CURS 5

Dr. Roxana Ciobotaru

Pacientul cu stent coronarian
Anatomia coronariana
• https://www.youtube.com/watch?v=e13TGGccvT4
• https://www.youtube.com/watch?v=uerMJMjo9_E&index=2&list=PL4
BPHN4r1ZiiMDgTzqrJaBvKiBshDX35j
• https://www.youtube.com/watch?v=n5JvD-
trHok&list=PL4BPHN4r1ZiiMDgTzqrJaBvKiBshDX35j
• https://www.youtube.com/watch?v=pSbln3qgZ2A
Tratament medicamentos
• Dubla anitiagregare plachetara:
• Aspirina (100mg) +
• blocanti ai receptorilor de adenozin difosfat:
• Clopidogrel = Plavix 75 mg/zi
• Ticagrelor = Brilique 90 mg x 2/zi

• De preferinta NU se opresc cel putin 3 luni (pentru steturile active = DES de

generatie 2) sau 1 luna (pentru stenturile metalice)
• Indicatia de Ghid – dubla antiagregare plachetara pentru 1 an
postimplantare de DES
• Pentru preventia sangerarilor – utilizare de Gelaspon
 Impartirea interventiilor chirurgicale in
functie de riscul de sangerare
o cu risc scăzut de sangerare (<1% - mortalitate sau IM la 30 de zile)
 trebuie depus toate eforturile pentru a nu întrerupe DAPT perioperativ
o cu risc intermediar de sangerare (1-5% mortalitate sau IM la 30 de zile)
 pacienții trebuie menținuţi pe aspirină, în timp ce tratamentul cu inhibitori ai
P2Y12 trebuie întrerupt ori de câte ori este posibil
o cu risc ridicat de sangerare (> 5% mortalitate sau IM la 30 de zile)
 Este nevoie de o decizie mai dificilă în rândul pacienților cu DAPT care suferă
intervenții chirurgicale non-cardiace cu risc crescut de sângerare, inclusiv
reconstrucții vasculare, proceduri complexe viscerale, neurochirurgie și operații
transbronchiene. În aceste cazuri, trebuie acordată o atenție deosebită întreruperii în
timp util a terapiei cu inhibitor P2Y12 pentru a reduce la minimum perioada
terapeutică înaintea intervenției chirurgicale.
 Oprirea inhibitorilor de P2Y12 ar trebui sa se ia in consideratie
inainte de operatie:
- 3 zile pentru ticagrelor
- 5 zile pentru clopidogrel
- 7 zile pentru prasugrel

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2017) 0, 1–48
Terapie dublă antiplachetară la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective non-cardiace
Recomandari Clasa Scor
Este recomandat sa se continue aspirina perioperator daca riscul de sangerare permite, si sa se
reia terapia DAPT cat mai curand posibil postoperator I B

Dupa angioplastie cu stent, chirurgia electiva necesita intrerupere de inhibitor de P2Y12, ar IIa B
trebui considerata dupa 1 luna, indeferent de tipul stentului, daca aspirina poate fi mentinuta
pe perioada perioperatorie

Oprirea inhibitorilor de P2Y12 ar trebui sa se ia in consideratie inainte de operatie:

- 3 zile pentru ticagrelor
- 5 zile pentru clopidogrel IIa B
- 7 zile pentru prasugrel

O echipa multidisciplinara ar trebui considerata pentru evaluarea preoperatorie la pacientii cu IIa C

indicatie de DAPT inainte de operatie

La pacientii cu risc ischemic rescut care necesita DAPT, chirurgia electiva ar putea fi luata in IIb C
consideratie dupa 6 luni

Daca ambele antiagregante plachetare nu pot fi intrerupte, o terapie de punte cu antiagregante

plachetare intravenoase ar putea fi luata in consideratie, mai ales daca interventia chirurgicala IIb C
trebuie realizata in prima luna dupa implantarea stentului

Nu se recomanda intreruperea DAPT in prima luna de tratament la pacientii propusi pentru III B
interventie chirurgicala electiva
NOILE ANTICOAGULANTE ORALE
• Noile anticoagulante orale (NOAC) au avantajul:
1. unui debut rapid al acţiunii nefiind necesară suprapunerea cu
heparina,
2. un efect coagulant predictibil fără a fi necesară monitorizarea
periodică a coagularii,
3. un risc scăzut de efecte adverse ca urmare a acţiunii la nivelul
ezimelor specifice din cascada coagulării,
4. un risc mult diminuat de interacţiuni medicamentoase sau
alimentare.
• Principalele dezavantaje sunt:
1. legate de costul medicamentelor faţă de acenocumarol (trombostop,
sintrom) şi
2. absenţa unui antidot specific în cazul unei hemoragii necontrolate (cu
excepţia dabigatranului – antidote = idarucizumab).
 • INTEERVENTII CONSIDERATE CU RISC MINOR DE
SANGERARE
• Interventiile dentare
• Extractia a 1-3 dinti
• Operatii in sfera paradontala
• Incizia unui abces
• Pozitionarea unui implant

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-
vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
• Chirurgia dentară = o procedură cu risc minor de sângerare și cu
posibilitatea unei hemostaze locale adecvate.
• Se recomandă să NU se suspende tratamentul cu NOAC și să se evite utilizarea
AINS.
• Extracția dentară poate fi efectuată în general în condiții de siguranță în
ambulatoriu prin aplicarea unor măsuri hemostatice locale
• fără a întrerupe anticoagularea sau
• doar sărind peste doza de dimineață a NOAC.
• Managementul periprocedural include tehnici hemostatice specifice,
inclusiv utilizarea celulozei oxidate sau burete de gelatină absorbantă,
acidul tranexamic sau tifon compresiv înmuiat în acid tranexamic