Caută după:

Noile anticoagulante orale și intervențiile

chirurgicale. Cum procedăm în practică?
Autori

Cristina Enciu, Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Nu de puţine ori pacientul care este în tratament cu unul din noile

anticoagulante orale (NACO) necesită o intervenţie chirurgicală, motiv pentru
care el ajunge la cardiolog pentru a lua o decizie legată de modalitatea de
administrare a acestuia în perioada periintervenţională. Faptul că principalul
neajuns al noilor anticoagulante orale rămâne riscul de sângerare, mai ales în
condiţiile în care nu este cunoscut un antidot specific, cardiologul este pus în
situaţia dificilă de a cântări între riscul imediat de sângerare şi riscul de
tromboză generat de boala pacientului.

Astfel, înaintea unei intervenţii chirurgicale elective sau de urgenţă, întreruperea

acestei medicaţii trebuie să ţină cont de 3 factori:

• Tipul de intervenţie (majoră /minoră) – în funcţie de riscul de

sângerare;
• Funcţia renală – înaintea unei intervenţii chirurgicale sau proceduri
invazive poate fi luată în calcul chiar determinarea nivelului plasmatic
al medicamentului, în condiţiile unei afectări renale preexistente
(clearance creatinină< 50 mL/min);
 • Riscul de tromboză asociat – pentru folosirea unei terapii
anticoagulante de tranziţie.

Intervenţii minore
Intervenţii minore sunt considerate procedurile cu durată mai mică de 45
minute – extracţii dentare, endoscopii, intervenţii oftalmologice de cameră
anterioară sau din sfera ORL, unele intervenţii de chirurgie plastică.

Dabigatran: pentru o funcţie renală bună (clearance creatinină ≥80 mL/min) ar

trebui oprit cu 24 ore înaintea intervenţiei conform recomandărilor
producătorilor, deşi experienţa clinică recomandă 48 ore; pentru clearance
creatinină 50-80 mL/min, producătorul recomandă oprirea cu 48 ore înaintea
intervenţiei iar valori de 30-50 mL/min obligă oprirea cu 2-3 zile preoperator (1).
În toate aceste cazuri, tratamentul cu Dabigatran va fi reluat în 24 ore.

Apixaban: în contextul unei funcţii renale păstrate (≥50 mL/min) va fi oprit cu 2

zile înaintea intervenţiei, iar pentru un clearance 30-50 mL/min cu 3 zile, cu
reluarea dozelor în 24 ore (2).

Rivaroxaban: pentru clearance creatinină ≥30 mL/min este întrerupt cu minim

24-48 ore preoperator cu reluarea tratamentului în ziua următoare şi cu 72 ore
pentru alterarea severă a funcţiei renale, caz în care va fi necesară o
anticoagulare alternativă (3).

Anestezia neuroaxială – montarea de catetere epidurale se va face când

concentraţia plasmatică a anticoagulantului este minimă, cu monitorizarea
directă a pacientului pentru apariţia de hematoame epidurale sau spinale şi
modificări neurologice.

Înlăturarea cateterelor se va face după dublul timpului de înjumătăţire (când

activitatea anticoagulantului este de 25%), cel puţin 18-22 ore pentru
Rivaroxaban si 26 ore pentru Apixaban conform experienţei clinice, mai ales în
puncţiile traumatice.

După orice procedură anestezică peridurală, Dabigatranul va putea fi

administrat la 2-4 ore şi apixabanul și rivaroxabanul la 4-6 ore.
Producătorii nu recomandă administrarea de Dabigatran şi doze mai mari de 10
mg de Rivaroxaban concomitent cu prezenţa de catetere.

Intervenţii majore
Intervenţii majore: ortopedice, urologice, cardiovasculare, digestive,
neurochirurgicale, oftalmologice de cameră posterioară cu durată peste 45
minute. La această categorie de pacienţi se recomandă luarea în considerare a
determinării preoperatorii a nivelului plasmatic de anticoagulant, având în
vedere riscul crescut de sângerare.

Dabigatran: în condiţiile unei funcţii renale bune (clearance creatinină ≥80 mL/
min) ar trebui oprit cu 48 ore înaintea intervenţii conform recomandărilor
producătorilor, deşi experienţa clinică recomandă 72 ore. Pentru clearance
creatinină 50-80 mL/ min, producătorul recomandă oprirea cu 48-72 ore
înaintea intervenţiei, în timp ce valori de 30-50 mL/min obligă oprirea cu 4 zile
preoperator. Reluarea anticoagulării cu Dabigatran se va face în 48-72 ore.

Apixaban: într-o funcţie renală păstrată(≥50 mL/min) va fi oprit cu 3 zile

înaintea intervenţiei, şi pentru clearance 30-50 mL/min cu 4 zile, cu reluarea
dozelor în 48-72 ore.

Rivaroxaban: pentru clearance creatinină ≥30 mL/min este întrerupt cu minim

48-96 ore preoperator cu reluarea tratamentului în 48-72 ore următoare şi cu 96
ore pentru alterarea severă a funcţiei renale, caz în care va fi necesară o
anticoagulare alternativă.

Grupul de lucru privind Hemostaza Perioperatorie şi Grupul de Studiu Francez

asupra Trombozei şi Hemostazei au publicat în 2011 o serie de recomandări
privind managementul perioperator al pacienţilor aflaţi în tratament cu noile
anticoagulante orale. Se recomandă oprirea cu minim o zi (de 2 ori timpul de
înjumătăţire) şi reluarea peste 24 ore în condiţiile unui risc scăzut de sângerare
şi 5 zile preoperator în intervenţiile majore, deşi pentru o mare parte din
pacienţi ar fi suficiente 48 ore (de 3 ori timpul de înjumătăţire). Se consideră că
atât timp cât nu este cunoscut un antidot, concentraţia reziduală a
anticoagulantului trebuie să fie aproape de 0 pentru siguranţa procedurii: timp
de trombină identic cu al controlilor şi inhibitor de factor Xa <0.1 U/mL.
Readministrarea postoperatorie se va face când riscul de sângerare
postoperator şi legat de tehnicile de anestezie este minim, având în vedere
instalarea rapidă a efectului anticoagulantului – în câteva ore spre deosebire de
Warfarină.

Intervenţiile de urgenţă
Intervenţiile de urgenţă – în acest caz este important să fie cunoscut
momentul ultimei administrări a anticoagulantului. Intervenţia ar trebui amânată
cât mai mult posibil (perioadă superpozabilă şi cu reechilibrarea hidro-
electrolitică minimă preoperatorie) cel puţin echivalentul a 1-2x timpul de
înjumătăţire. Administrarea de antagonişti nespecifici (plasmă proaspătă
congelată, factor VIIa recombinat) nu se face pentru profilaxie, ci doar în cazul
sângerărilor ce nu pot fi controlate. Tehnicile de hemodializă sunt dificil de
implementat, deşi ar constitui o alternativă viabilă. Sunt interzise tehnici de
anestezie neuraxială.

Pacienţii cu risc crescut de tromboză includ pe cei cu istoric recent, în ultimele

3 luni, de tromboză venoasă profundă proximală cu sau fără embolie
pulmonară, cei cu trombembolism recurent idiopatic şi pacienţii cu fibrilaţie
atrială. În acest caz nu poate fi vorba de fereastră terapeutică de câteva zile,
fiind necesară continuarea terapiei cu heparine cu greutate moleculară mică sau
heparină nefracţionată în doze curative cu ultima administrare cu 12 respectiv
24 ore înainte de intervenţie. Producătorii sugerează iniţierea heparinei cu
minim 12 ore de la ultima doză de Dabigatran/Apixaban cu administrare de 2
ori/zi şi cu minim 24 ore după ultima doză de Rivaroxaban administrare unică
zilnic. Pentru pacienţii cu afectare renală se recomandă administrarea
heparinelor cu 24 ore preoperator, în doze înjumătăţite față de administrarea
zilnică. Postoperator se continuă cu terapia de tranziţie, urmând ca reluarea
anticogulantelor orale să fie făcute în momentul de risc minim (de obicei o zi
pentru intervenţiile minore şi 48-72 ore pentru cele majore) la 12 ore după
administarea ultimei doze de heparină subcutanat, niciodată simultan datorită
instalării rapide a efectului pentru noile anticogulante.

Pacienţii cu risc moderat de tromboză precum cei ce primesc tratament

anticoagulant pentru tromboze venoase profunde distale în context de factor
de risc tranzitor (post intervenţie ortopedică) ce urmează a fi supuşi unor
intervenţii chirurgicale minore laparoscopice, artroscopii – terapia de tranziţie
este considerată opţională, de obicei preferată când nu se pot administra terapii
orale, după controlarea riscului imediat de sângerare.
Mesajul StetoscopCardio
Judecata cardiologului în aprecierea opririi tratamentului NACO înaintea
intervenţiilor trebuie să tină cont de tipul intervenţiei şi al anesteziei, de funcţia
renală şi de riscul de tromboză asociat

Terapia anticoagulantă de tranziţie cu heparină cu greutate moleculară mică

trebuie folosită la pacienţii cu risc trombotic crescut după oprirea NACO şi până
la reluarea acestuia
Spre deosebire de anticoagulantele cumarinice, NACO au o farmacokinetică mai
prietenoasă, cu timp de înjumătăţire mai scurt şi acţiune mai rapidă ceea ce
conferă practicianului o capacitate mai bună de mânuire în perioada
perioperatorie sau periprocedurală.

Bibliografie

1. Boehringer Ingelheim Canada Ltd. Pradaxa product monograph.

Burlington; 2013
2. Pfizer Canada, Inc. Eliquis product monograph. Kirkland (ON); 2012.
3. Bayer, Inc. Xarelto product monograph. Toronto (ON); 2013.
4. Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der
Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P;
Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on
Thrombosis and Haemostasis:Surgery and invasive procedures in
patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants:
Thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working
Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on
Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:669–76