ANESTEZIA AMBULATORIE

LOCUL, PROCEDURILE ȘI SELECȚIA PACIENTULUI

- chirurgia ambulatorie are loc într-o varietate de medii (spitale, facilități
independente de satelit, cabinete medicale).
- procedurile adecvate pentru chirurgia ambulatorie sunt cele asociate cu
îngrijirea postoperatorie care sunt ușor de gestionat la domiciliu și cu rate
scăzute de complicații postoperatorii care necesită un control intensive al
medicului sau al asistentei medicale
- au fost dezvoltate sisteme de notare pentru a ajuta la determinarea
probabilitatii premergatoare a internarii in spital după o intervenție chirurgicală
ambulatorie:
= Sistemul index de scoruri care ajuta la identificarea pacientilor cu risc
crescut de a fi internati in spital dupa o interventie chirurgicala
ambulatorie=
 Pacienti cu varste ≥65 de ani
 Timp de funcționare mai mare de 120 min
 Diagnostice cardiace
 Boala vasculară periferică => cate 1 punct pentru fiecare
 Boală cerebrovasculară
 Malignitate
 HIV pozitiv
 Utilizarea anesteziei regionale
 Utilizarea anesteziei generale (2 puncte)

=> pacienții cu un scor de 3 => au șanse de 21 de ori decât cei cu scor de 0 sau
1
=> pacienții cu un scor> 3 au șanse de 32 de ori mai mult decât cei cu un scor
de 0 sau 1.

- multe facilități stabilesc o limită de 4 ore ca criteriu pentru efectuarea unei

procedure
- nevoia unei transfuzii => nu este o contraindicație pentru proceduri
ambulatorii.
=> unii pacienți care sunt supusi liposuctiei ambulatorii, primesc sange
autolog
- sugarii a căror:
- vârstă postconceptuală este < 46 săptămâni sau
- vârstă reală este < 60 săptămâni
=> trebuie monitorizati 12 ore după procedură => deoarece acestia sunt
expuse riscului de a dezvolta apnee chiar si fara antecedente de apnee
dezvoltând apnee chiar și fără antecedente de apnee.
- sugarii mai mari de 46 de săptămâni și mai mici de 60 de săptămâni
fără boală trebuie monitorizati timp de 6 ore după procedura

Ex:
- <46 săptămâni => monitorizare 12h
- 46–60 săptămâni: cu comorbiditate (boală pulmonară cronică, apnee
continua, boli neurologice sau Hct <30%) => monitorizare 12 h
- fără comorbiditate: monitorizare 6 ore

- doar vârsta avansată => nu este un motiv pentru a interzice intervenția

chirurgicală ambulatorie
=> cu toate acestea, vârsta afectează farmacocinetica medicamentelor.
- chiar și medicamentele cu acțiune scurtă, cum ar fi midazolam și propofol, au
=> un clearance scăzut la pacientii mai varstnici
- admiterea in spital, de la sine, nu este neapărat rea dacă are ca rezultat o mai
bună calitate a îngrijirii sau descoperă necesitatea unei intervenții chirurgicale
mai extinse.
=> cu o selecție adecvată a pacientului pentru proceduri ambulatorii, care
sunt de obicei elective, ar trebui să aibă loc o incidența scazuta a readmisiei
- majoritatea problemelor medicale pe care le pot avea persoanele în vârstă dupa
procedurile ambulatorii => nu sunt legate de varsta pacientului ci de disfunctia
organelor specifice
=> din acest motiv, toți indivizii, indiferent dacă sunt tineri sau bătrâni,
merită o examinare istorica si fizica preoperatorie atenta

- indiferent de vârsta => chirurgia ambulatorie nu mai este restricționată la

pacientii cu status fizic ASA I sau II
=> pacientii cu status fizic ASA III si IV => pot fi adecvati pentru
chirurgia ambulatorie, cu conditia ca bolile lor sistemice sa fie stabile dpdv
medical

- pacienții obezi reprezintă o situație special

=> acesti pacienti nu sunt mai susceptibili pentru reactii adverse, desi au
o incidenta mai mare de apnee obstructive de somn

- pentru pacienții care sunt prezinta un risc crescut de complicații perioperatorii

=> procedura nu ar trebui efectuata intr-o unitate de chirurgie ambulatorie
independentă.
= Proceduri recomandate in ambulator la pacientii cu apnee obstructive de
somn=
 Chirurgie superficială / anestezie locală sau regional – de acord
 Chirurgie superficială / anestezie generală - Echivocă
 Chirurgia căilor respiratorii (adult, de exemplu, UPPP) - nu sunt de acord
 Amigdalectomia la copii <3 ani - Nu sunt de acord
 Amigdalectomia la copii> 3 ani - Echivoc
 Chirurgie ortopedică minoră /anestezie locală sau regionala – de accord
 Chirurgie ortopedică minoră / anestezie general - echivoc
 Laparoscopie ginecologică - Echivocă
 Chirurgie laparoscopică, abdomen superior- Nu sunt de acord
 Litotrizia - de acord
- pacienții supuși unei intervenții chirurgicale ambulatorii => ar trebui să fie
insotiti de un adult care sa-I duca acasa sis a ramana alaturi de ei pentru a le
asigura ingrijire

- inainte de procedură, pacientul ar trebui să primească informații despre:

- procedura în sine
- unde va fi efectuată
- analize de laborator efectuate și
- restricții alimentare.
- pacientul trebuie să înțeleagă că va merge acasă în ziua operației
- pacientul sau o persoană responsabilă, trebuie să se asigure că toate
instrucțiunile sunt respectate
- odată ajuns acasă, pacientul trebuie să poată tolera durerea postprocedura
presupunând că se asigură o terapie adecvată a durerii
- anumite procedure precum - colecistectomia laparoscopică sau rezecția
transuretrală de prostate => ar trebui sa locuiasca aproape de clinica unde a fost
efectuata operatia ambulatorie, deoarece pot aparea complicatii postoperatorii
care necesita revuzuire prompta

EVALUAREA PREOPERATORIE SI REDUCEREA ANXIETATII

PACIENTULUI
- fiecare unitate ambulatorie ar trebui să-și dezvolte propria metodă de
screening preoperator care urmează să fie efectuat înainte de ziua intervenției
chirurgicale.
- pacientul poate vizita unitatea sau membrii personalului pot telefona pentru a
obține informațiile necesare despre pacient, inclusiv un istoric medical complet
al pacientului și medicamente pe care le ia acesta + problemele pe care
pacientul sau familia pacientului le-ar fi putut avea cu anesteziile anterioare
- pacienții cu screening pot avea mai puține șanse să anuleze intervenția
chirurgicală.
- procesul prevede si reaminitirea pacientilor de catre personalul medical cu
privire la:
- ora sosirii,
- ținută adecvată și
- restricții dietetice (de exemplu, când să încetați să mâncați sis a
va hidratati, fără bijuterii sau machiaj)
- membrii personalului pot stabili daca o persoana responsabila este disponibila
sa insoteasca pacientul la unitatea ambulatorie si inapoi acasa
- Screeningul => este momentul ideal pentru anestezist pentru a vorbi cu
pacientul
=> dar dacă acest lucru nu este posibil, anestezistul poate revizui
înregistrarea de screening pentru a determina dacă este necesară o evaluare
suplimentară de către alți medici și dacă trebuie obținute teste de laborator.

- inregistrarea automată a istoricului poate fi benefică în timpul screeningul

unui pacient
=> chestionare computerizate sau liste de verificare pot achiziotiona:
istoricul pacienților, zonele cu probleme de întârziere și sugestia pentru
efectuarea unor teste de laborator

 INFECTIILE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR

- pentru adulți => obstrucția fluxului de aer poate persista pana la 6
saptamani după infecțiile respiratorii virale
- din acest motiv => intervenția chirurgicală trebuie amanata daca un adult
prezinta o infectie de cale respiratorie superioara, pana dupa 6 saptamani
- in cazul copiilor => este discutabil dacă intervenția chirurgicală trebuie
amânată pentru acea perioadă de timp
=> desi un caz poate fi anulat daca un copil este simptomatic, copilul poate
dezvolta o alta infectie de tract respirator superior atunci cand procedura este
reprogramata
=> la copii, infectia de tract respirator superior nu a fost asociata cu o
- factorii de risc independenți pentru evenimente adverse ale căilor
respiratorii la copiii cu infectie de tract respirator superior include:
- utilizarea unui tub endotracheal (comparativ cu utilizarea unei masti
laringiene sau a măștii de față)
- istoric de prematuritate
- antecedente de boli reactive ale căilor respiratorii
- antecedente de fumat la parinti
- intervenția chirurgicală care implică căile respiratorii
- prezența de secretii si congestie nazală
- in general, dacă un pacient cu infectie de tract respirator superior => are un
apetit normal, nu are febră sau frecventa respiratorie crescuta => este probabil
sigur sa continuați cu procedura planificată.

 RESTRICTIONAREA ALIMENTELOR SI LICHIDELOR

INAINTE DE PROCEDURA CHIRURGICALA AMBULATORIE
- pentru a reduce riscul de aspirație a conținutului gastric => pacienții sunt
solicitati sa nu mănânce sau să bea nimic (non per os sau “nimic pe gura”) timp
de cel puțin 6 până la 8 ore înainte de operație.
- postul prelungit ar putea fi fi uneori daunator pentru pacient
- in 2011, ASA a revizuit orientările de practică pentru postul preoperator
- liniile directoare permit unui pacient:
- să ia o masa usoara cu cel putin 6 h inainte de procedura
- post pentru lichide limpezi de minim 2 h => cafeaua și ceaiul sunt
considerate lichide limpezi.
=> bautorii de cafea si ceai ar trebui să respecte orientările postului
=> dar ar trebui să fie încurajati să bea cafea înainte de procedura lor,
deoarece pot aparea semne fizice de retragere a cafelei (cefalee)

- pentru a vă asigura că pacienții sunt tratați medical în mod optim înainte de

interventia chirurgicala => pacientii ar trebuie sa fie incurajati sa-si ia
medicamentele cronice
= Sugestii ale ghidurilor pentru reducerea riscului de aspiratie a
continutului gastric=
 ALIMENTE
o Lichide limpezi - cel puțin 2 h
 Apă, suc de fructe fără pulpa, băuturi carbogazoase,ceai
limpede, cafea neagră
 Alcoolul nu este inclus
o Laptele matern - cel puțin 4 ore
o Formulă pentru sugari - cel puțin 6 ore
o Masă ușoară/ lapte neuman – cel putin 6 ore
 Luați în considerare suma și felul de mancare
o Alimente prăjite sau grase - cel puțin 8 ore

 MEDICAMENTE
o Stimulanți gastrointenstinali -de exemplu- metoclopramidă =>nu
se utilizează de rutină
o Blocanți ai secreției de acid gastric - adică antagoniști ai
receptorilor H2 => nu se utilizează de rutină
o Antiacide - de exemplu, citrat de sodiu, bicarbonat de sodiu sau
magneziu trislicat => nu se utilizeaza de rutina
o Antiemetice - droperidol sau ondansetron => nu se utilizează de
rutină
o Anticolinergice - atropină, scopolamină sau glicopirolat - nu se
utilizează
o Agenți multipli - fără utilizare de rutină

 REDUCEREA ANXIETATII
- unii pacienți care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale sunt
anxioși, și probabil că sunt anxioși cu mult înainte de a veni in zona ambulatorie
- anxietatea începe probabil de îndată ce chirurgul afirmă că pacientul are
nevoie de o operație și este posibil să nu se termine chiar și după externarea din
ambulatoriu
- motive pentru anxietate pot include:
- îngrijorări legate de familie
- îngrijorare pentru durerea de după procedura
- teama de complicații
- reasigurare preoperatorie din partea personalului non-anestezic și furnizarea de
broșuri cu informațiile despre procedură reduc și anxietatea preoperatorie => cu
toate acestea, utilizarea broșurilor este mai puțin eficientă decât un vizita
anestezistului preoperator
- unele operații pot sa genereze mai multe anxietate decat altele
=> dacă aveți dubii despre anxietatea pacientului, întrebați pacientul

- la fel ca adulții, copiii ar trebui să aibă o idee la ce să se aștepte în timpul unei

procedure
=> o mare parte din anxietatea unui copil înainte de operație privește
separarea de un părinte sau de părinți
=> părinții și copiii au nevoie să fie implicați în unele discuții
preoperatorii împreună astfel încât anxietatea părinților sa nu se transmita
copilului
=> transmiterea anxietatii este cel puțin la fel de problematică ca și
separarea în sine (de exemplu, experiențele în care copiii au fost lăsați cu
bebeluși).
=> dacă părinții sunt calmi și pot gestiona in mod eficient transferal fizic
catre un anestezist sau un asistent medical cald și jucăuș => premedicația nu
este necesara
=> semi-sedarea poate fi incomodă și recuperarea după
premedicație poate fi prelungită
=> dacă copilul este însoțit de un părinte în timpul inițierii anesteziei =>
anxietatea copilului poate fi redusă => unii părinți se pot supari vazandu-si
copilul anesteziat, care pare a fi decedat desi respira si ii bate inima
- pacienții cu anxietate redusa:
- au prezentat simptome mai putin severe de delir
- au avut nevoie de mai puțin fentanil postoperator,
- au fost externati mai devreme
- două componente importante din această tehnică sunt:
- practicarea copilului cu masca de anestezie acasa
- distragerea atentiei în ziua intervenției chirurgicale

GESTIONAREA ANESTEZICA: PREMEDICATIA

- ambulatoriul nu este atât de diferit de interventia chirurgicala la un pacient
internat
=> in ambele, premedicația este utilă pentru a controla:
- anxietatea
- durerea postoperatorie
- greață și vărsături și
- pentru a reduce riscul de aspirație în timpul inducerii
anesteziei
- pentru că pacientul din ambulator merge acasă în ziua operației, =>
medicamentele administrate înainte de anestezie ar trebui sa nu impiedice
- majoritatea medicamentelor premergătoare nu prelungesc recuperarea atunci
când sunt administrate în doze adecvate pentru indicații adecvate, deși efectele
medicamentelor pot fi evidente chiar și după externare

 Benzodiazepine
- benzodiazepinele sunt în prezent cele mai frecvente medicamente utilizate
=> Midazolamul este cea mai frecventa benzodiazepine utilizata
preoperator
- midazolam: poate fi utilizat intravenos și oral
- la adulți, poate fi utilizat pentru:
- a controla anxietatea preoperatorie și
- în timpul procedurii – administrat singur/ combinatie cu alte
medicamente, pentru sedare IV
- la copii => midazolam oral în doze cât mai mici – deoarece 0,25 mg / kg
produce sedare eficientă și reduce anxietatea
=> cu această doză, majoritatea copiilor pot fi separați eficient de parinti
dupa 10 minute si produce o sedare satisfacatoare mentinuta timp de 45 minute
=> unii copii, în special copiii mai mici si mai anxiosi => chiar și atunci
când primesc o doza de midazolam de 0,5 mg / kg, prezintă semne de suferință
=> descărcarea poate fi întârziată când se administrează midazolam
înainte de o scurtă procedură

- Diazepam oral este util:

- pentru a controla anxietatea la pacienții adulți, fie inainte de operatie, fie
inainte de insertia unei linii venoase

- oboseala/ fatigabilitatea asociată cu efectele anxioliticelor => poate întârzia

sau preveni externarea pacienților în ziua operației, desi mai frecvent pacienții
nu sunt externați din cauza efectelor interventiei chirurgicale
- in ceea ce privește efectele anesteziei => pacienții raman in mod normal in
unitatea ambulatorie nu pentru că sunt prea somnoroși => ci din cauza
GRETURILOR
- la adulți => în special atunci cand midazolamul este combinat cu fentanil, =>
pacienții pot rămâne somnoroși până la 8 ore
- la doze adecvate => nici midazolam, nici diazepam nu plasează pacientii la un
risc suplimentar pentru depresie cardiorespiratorie
=> a fost raportată scăderea saturației cu oxigen după injectarea
midazolamulu
=> administrarea de rutină a O2 suplimentar cu/ fara monitorizare continua a
oxigenarii arteriale => SE RECOMANDA ORI DE CATE ORI SE
FOLOSESTE BENZODIAZEPINA IV
=> această precauție este importantă nu numai atunci când midazolamul este
administrat ca premedicant, dar și atunci când este utilizat singur sau cu alte
medicamente pentru sedare conștientă

- potentialul pentru amnezie după premedicație este o altă preocupare, în

special pentru pacienții supuși unei operații ambulatorii
=> cu siguranta apare amnezie anterogradă
=> deși benzodiazepinele facilitează amnezia retrograde (într-un studiu
nu a existat amnezie retrograda imediata după midazolam intravenos, 2 până la
10 mg)
- pentru benzodiazepine, efectele asupra memoriei sunt separate de efectele
asupra sedarii
=> in plus, amnezia nu este pur și simplu un efect al administrarii
medicamentului dar, printre alți factori, este și o funcție a intensitatii stimulului

 Opioidele si antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS)

- opioidele pot fi administrate:
- preoperator la sedarea pacienților,
- controlează hipertensiunea în timpul intubației traheale și
- scade durerea înainte de operație
- Meperidina (dar nu morfina sau fentanilul) => este uneori utila în
combaterea frisonului sala de operatie sau in unitatea de ingrijire
postanestezica => deși tratamentul este de obicei instituit în momentul
tremurului și nu în așteptarea evenimentului.

- opioidele sunt utile în controlul hipertensiunii în timpul intubatiei traheale

 => premedicația opioidă => previne creșterea tensiunii sistolice într-un
mod dependent de doză.
=> după intubația traheală, uneori presiunea arterială sistolică, diastolică
și medie scad sub valorile inițiale.
- administrarea preoperatorie de opioide sau medicamentele antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) => pot fi utile pentru controlul durerii în perioada
postoperatorie timpurie.
- Ibuprofen sau acetaminophen (paracetamol) => pot fi administrate rectal
copiilor in jurul timpului de inductie
=> la copii, timpul pentru salvarea analgeziei este mai care dacă se
administreaza rectal spre deosebire de acetaminofen intravenos
=> la copii, este adecvată o doză de încărcare inițială de 40 mg / kg
=> atunci când acetaminofenul rectal preoperator este combinat cu
AINS - în special pentru proceduri mai dureroase, durerea postoperatorie
este mai mică decât atunci când se administrează oricare dintre
medicamente individual

- sedarea preoperatorie nu este necesară pentru fiecare pacient.

Ex:
- pentru pacientul care a fost văzut cu cel puțin 24 de ore înainte de o
procedură programată și care isi exprimă dorința de medicamente pentru
ameliorarea anxietatii, care nu poate fi ameliorate cu confort => diazepam oral,
de 2 până la 5 mg la 70 kg greutate corporală => este prescris pentru noaptea
anterioara si dimineata la 6 in ziua interventiei (chiar dacă intervenția
chirurgicală este programată pentru ora 13 sau mai târziu)
- pentru pacienții văzuți pentru prima dată în zona de exploatare
preoperatorie care pare ca ar avea nevoie de medicamente => midazolam, 0,01
mg / kg, se administrează intravenos, sau pacientul este adus în sala de operatie
și se administreaza IV propofol,0,7 mg / kg
- pentru copii, atunci când este necesar: midazolam oral, 0,25 mg / kg, se
administrează preoperator
- când copilul doarme => se administreaza acetaminofen, 40 mg / kg
rectal și ketorolac, 0,5 mg / kg intravenos - înainte de inițierea intervenției
chirurgicale
MANAGEMENTUL INTRAOPERATOR: ALEGEREA METODEI
ANESTEZICE
- există mai multe opțiuni între metodele anestezice: anestezia generala,
anestezie regională și anestezie locală
- anestezia regionala și locală poate fi utilizată cu sau fără sedare
- cu exceptia cazurilor obstetricale - pentru care anestezia regională poate fi
mai sigură decât anestezia general => toate cele trei tipuri sunt la fel de sigure
- in orice caz, chiar și pentru anesteziștii cu experiență, există o rată de eșec
asociata cu anestezia regională.
=> unele proceduri sunt posibile numai prin anestezia generala
- pentru alții => preferința pacienților, a chirurgilor sau anestezistilor pot
determina alegerea metodei danestezie
- timpul până la recuperare poate influența => alegerea metodei anestezice
- cu anestezie regională sau sedare => unele dintre efectele secundare ale
anesteziei generale pot fi evitate => desi nu există nicio formă de îngrijire
medical fără efecte secundare
- ori de câte ori se administrează medicamente care afectează memoria =>
pacienții s-ar putea plânge că nu-și amintesc evenimentele care apar după
procedură
- un efect advers asociat cu anestezia spinala => este cefaleea, dar durerile de
cap pot aparea si la pacientii aflati dupa anestezie generala
- pacienții pot prezenta dureri ale coloanei vertebrale dupa anestezia spinala =>
desi durerile de gat si greata sunt mai mari dupa anestezia generala decat dupa
anestezia spinala
  TEHNICILE REGIONALE
- anestezia locală și anestezia regional => au fost folosite de mult timp pentru
chirurgia ambulatorie
- tehnicile regionale utilizate în mod obișnuit pentru chirurgia ambulatorie, pe
langa anestezia spinală și epidurală, include:
- infiltrarea locală
- plexul brahial și alte blocuri nervoase periferice
- anestezie regională intravenoasă
- anestezia generala poate fi suplimentata și cu blocuri nervoase regionale.
- efectuarea unui bloc durează mai mult decât inducerea anesteziei generale, iar
incidența eșecului este mai mare
=> intârzierile inutile pot fi inlaturate prin efectuarea prealabilă a blocului
într-o zona de exploatare preoperatorie
- controlul durerii postoperator => este cel mai bun cu tehnicile regionale
- ocazional, un pacient poate prezenta sincopă atunci când acul pentru blocul
regional este inserat
=> când sedarea insoteste injectia de anestezic local => incidența sincopei
este redusa
- pacienții au de obicei mai puțina durere postoperatorie atunci când a fost
utilizată anestezia locală sau regional
- pacienții pot avea in continuare încă o extremitate amorțită (de exemplu, după
un bloc de plex brachial) => astfel, acestia trebuie avertizati cu privire la
extremitatea inca amortita, pentru a se proteja impotriva leziunilor deoarece nu
au senzatii normale care sa-i avertizeze asupra vulnerabilitatii
=> trebuie sa se ofere linistire si asigurarea sa simtul se va intoarce
  ANESTEZIA SPINALA
LA COPII:
- anestezia spinală este utilizată în unele centre, în special la copii pentru
repararea herniei inghinale
- relaxarea musculară data de aceasta tehnica a fost excelentă.

LA ADULT:
- utilizarea acelor pencil point si acelor cu vârfuri fara taiere pentru efectuarea
anesteziei spinale => a determinat o reapariție a anesteziei coloanei vertebrale
pentru intervenții chirurgicale ambulatorii la adulți, deși aceste ace au fost de
fapt descoperite acum mai bine de 100 de ani
- anestezia spinală este potrivită pentru:
- pelvis
- chirurgia abdominală inferioară și
- chirurgia membrelor inferioare

- cu siguranță, pacienții cu patologie preexistenta a coloanei vertebrale => au o

incidență mai mare a complicațiilor după blocada neuraxială
- blocul motor al picioarelor => poate întârzia capacitatea pacientului de a
merge.
=> cu toate acestea, utilizarea unui anestezic local cu acțiune scurtă va
reduce la minimum această problem
- greața => este mult mai puțin frecventă după anestezia epidurală sau spinala
decat după anestezie generală.
- diferite medicamente și concentrații de medicamente au fost utilizate pentru
anestezia spinala:
 - Lidocaina și mepivacaina => sunt ideale pentru interventiile
ambulatorii din cauza duratei lor scurte de acțiune, desi consumul de lidocaină a
fost problematic din cauza simptomatologiei neurologice tranzitorii
=> simptomele neurologice tranzitorii pot fi observate după alte anestezice
locale, dar riscul este de 7 ori mai mare după lidocaine intratecal decât după
bupivacaină, prilocaină sau procaină.

- anestezia spinala cu cloroprocaină are debut și compensare rapidă. =>

timpii de descărcare când se utilizează 2-cloroprocaină pentru anestezia spinala
sunt cu peste 60 de minute mai rapide comparativ cu utilizarea de bupivacaine
hiperbara 0,75%
- atât ropivacaina cât și bupivacaina au fost utilizate pentru proceduri
chirurgicale ambulatorii, dar timpul de recuperare este relativ lung

- deși cefaleea => este o complicație obișnuită a punctiei lombare => acele de
dimensiuni mai mici duc la scaderea incidentei cefallei postpunctie
- dacă durerea de cap nu răspunde la:
- repaus la pat
- analgezice și
- hidratare orală,
=> pacientul trebuie să se întoarcă la spital pentru un terapie cu cofeină
intravenoasă sau un patch epidural de sânge.
- anestezia spinala nu trebuie evitată în chirurgia ambulatorie, pur si simplu
pentru ca pacientii pot fi mai activi postoperator decât pacienții internați.
- repausul la pat nu reduce frecvența cefaleei
=> intr-adevăr, ambulația timpurie poate reduce incidența.

 ANESTEZIA EPIDURALA SI CAUDALA

- anestezia epidurală durează mai mult decât anestezia spinala
- debutul cu anestezie spinală este mai rapid => deși recuperarea poate fi
aceeasi pentru oricare dintre tehnici
- unele studii sugerează că bicarbonatul poate să fie adăugat solutiilor pentru
apariția mai rapidă a anesteziei epidurale

- un avantaj al blocului epidural este că poate fi efectuata in afara salii de

preanestezie sau după finalizarea procedurii chirurgicale, iar problema durerii
de cap cu puncție postdurală este de obicei evitată

- anestezia caudală => este o formă de anestezie epidurală frecvent utilizata la

copii înainte de intervenția chirurgicală subombilica ca supliment la
anestezie generală și la controlul durerii postoperatorii.
=> poate fi utilizata:
- Bupivacaina - 0,175% la 0,25%, sau
- ropivacaina, 0,2%
=> într-un volum de 0,5 până la 1 mL / kg, poate fi utilizata
=> o doză maximă sigură este de 2,5 mg / kg.
- epinefrină - 1: 200.000, atunci când este adăugată la soluția anestezică =>
poate permite detectarea mai devreme a injectarii intravenoase
- alți aditivi utili, deși controversați, pentru creșterea duratei blocului caudal
include:
- opioide
- ketamină,
- clonidină și
- neostigmine

- blocul poate fi mai dificil la copii, în special la cei care cântăresc> 10 kg și

sunt obezi, dacă reperele blocului sunt dificil de localizat
- blocul este de obicei administrat în timp ce copilul este anesteziat
- după injectare, profunzimea anesteziei generale poate fi redusă
- din cauza unui control mai bun al durerii dupa blocul caudal => copiii pot de
obicei să fie mai activi mai devreme și să fie externati mai devreme decât fără
un bloc caudal
- controlul durerii și timpul de evacuare nu difera indiferent dacă blocul caudal
este plasat înainte de operație sau după finalizare

 BLOCURILE NERVOASE
- blocurile nervoase îmbunătățesc satisfacția pacientului postoperator iar
durerile postoperatorii sunt mai mici
- costurile sunt, de asemenea, mai mici
- blocurile nervoase folosind catetere care pot fi utilizate pentru a furniza
analgezie după operație pot fi plasate inainte de interventia chirurgicala
- blocul nervului somatic paravertebral poate fi utilizat pentru chirurgie
mamară, urmată de o perfuzie perineurală continuă de anestezic local acasă timp
de 24 până la 48 de ore
- catetere perineurale în nervul sciatic prin fosa poplitee pot fi utilizate
pentru a controla durerea după intervenția chirurgicală la picior atât pentru
adulți, cât și pentru copii.
- cateterele nervoase femurale ramase timp de aproximativ 2 zile după
interventia chirurgicala de reconstrucție a ligamentului încrucișat după
externarea pacienților => scade durerea postoperatorie pana la 4 zile dupa
operatie
- catetere perineurale interscalenice, păstrate în timp de 4 zile după operație,
au fost utilizate pentru pacienții supuși operatiei moderat dureroasa a umarului
- blocul paravertebral cervical continuu poate fi, de asemenea, util pentru
analgezie dupa operatia la nivelul umarului
- catetere poplitee au fost utilizate pentru chirurgia extremităților inferioare,
cum ar fi intervenția chirurgicală pentru hallux valgus.
- pacienții care merg acasă cu catetere inserate:
- trebuie să fie învățați despre funcția pompei
- sa înțeleaga semnele toxicității anesteziei locale,
- să aibă pe altcineva acasă care poate oferi asistență.
- pacienții trebuie să poată comunica cu cineva prin telefon.
  SEDAREA SI ANALGEZIA
- mulți pacienți supuși unei intervenții chirurgicale cu anestezie locală sau
regionala preferă să fie sedati și să nu-și amintească de procedură
- sedarea este importantă deoarece:
- injectarea anestezicelor locale poate fi dureroasa
- intinderea / decubitul dorsal pe o masa dura poate fi inconfortabila
- nivelurile de sedare variază de la sedare minima – timp in care constiinta
pacientului este minim deprimata – la sedare profunda, în care reflexele de
protecție sunt parțial blocate și răspunsul la stimulare fizică sau comandă
verbală pot sa nu fie adecvate
- când pacienții nu sunt potriviți pentru anestezia generala ambulatorie =>
interventia chirurgicala poate fi adesea efectuată in anestezie locala/ regionala
completata cu sedare constienta
- copiii care urmeaza sa fie operati => nu vor ramane nemiscati decat cu sedare
profunda/ anestezie generala
- pentru adulți, doza adecvată ar putea fi selectată prin controlul dozei de catre
pacient
=> cu toate acestea, cel puțin pentru chirurgia ambulatorie, sedarea
controlata de pacient nu este populara

 ANESTEZIA GENERALA
- medicamentele selectate pentru anestezie generală determină cât timp pacienții
rămân în salonul postanestezic după operație și, pentru unii pacienți, daca pot fi
externati la domiciliu
Inducerea anesteziei generale:
- popularitatea propofolului ca agent de inducție pentru chirurgia
ambulatorie se referă la timpul său de înjumătățire:
 - timpul de înjumătățire prin eliminare al propofolului: 1- 3 h - mai scurt
decât cel al metohexitalului (6 până la 8 ore) sau tiopental (10-12 ore)
- deși efectul medicamentelor date pentru inducție pare a fi tranzitorie, aceste
medicamente pot deprima psihomotor timp de cateva ore
- după dozele de inducție de propofol sau thiopental => afectarea după tiopental
poate fi evidentă până la 5 ore, dar numai 1 oră după propofol.
- durerea la injecție poate fi o problemă cu propofol
=> durerea este mai probabila la injectare în venele dorsale ale mâinii și
este minimizata dacă sunt utilizate venele antebrațului saule vene antecubitale
mai mari
=> unii pacienti totusi experimenteaza durere chiar daca medicamentul
este injectat in venele proximale mari
=> cu toate acestea, tromboflebita nu pare să fie o problemă după
administrarea intravenoasă a acestui agent.
- au fost incercate unele tehnici precum:
- ketamina, 0,1 mg / kg, imediat înainte de propofol
- lidocaină, 20 mg, plus metoclopramide -10
=> când se amestecă mai mult de 20 mg lidocaină cu 20 ml propofol,
picăturile de ulei se pot coagula și apoi pot emboliza
- multi pacienti care suferă de durere în timpul inducerii anesteziei atunci când
se injecteaza propofolul => nu isi amintesc durerea respective dupa operatie
- copiii și unii adulți => preferă să nu aibă un cateter IV inainte de inceperea
anesteziei
- sevoflurane => are un coeficient relativ scăzut de partiție sânge-gaz și
viteza de inducție este similară, deși oarecum mai lentă decât cea a propofolului.
=> inducția cu sevofluran poate fi grăbită atunci când pacientului I se
spune sa respire pana la volumul residual, sa respire capacitatea vitala printr-un
circuit de anestezie amorsat si apoi sa-si tina respiratia

- pentru proceduri scurte, este posibil ca unii pacienți să nu necesite

medicamente blocante neuromusculare => alții pot avea nevoie de o scurtă
paralizie (de exemplu, cu succinilcolină) pentru a facilita intubația traheală.
- blocantele neuromusculare non-depolarizante pot fi utilizate pentru:
- a facilita intubația
- in timpul procedurii pentru realizarea relaxarii musculare
- medicamentele nedepolarizante, cum ar fi rocuroniul - au perioade de debut
rapide, similare cu ale succinilcolinei
- paralizia nu este necesară pentru a introduce un tub endotracheal
=> combinații de medicamente precum: propofol, alfentanil sau
remifentanil, cu sau fără lidocaina elimină necesitatea paraliziei.
- Succinilcolina => PRECAUTIE LA COPII din cauza posibilitatii de stop
cardiac legat de hipertermie maligna, distrofie musculara nediagnosticata
precum distrofia musculara Duchenne

MENTINEREA ANESTEZIEI:
- deși mulți factori afectează alegerea agenților pentru întreținerea anesteziei, 2
preocupari principale sunt pentru anestezia ambulatorie:
- viteza trezirii pacientului
- incidenta greturilor si varsaturilor postoperatorii

 Mentinerea anesteziei si timpii de trezire

- timpul până la recuperare poate fi măsurat prin diferite criterii
=> cu toate acestea, pentru un centru ambulator, un pacient poate fi
considerat treaz atunci cand acesta poate parasi clinica
- timpul necesar inainte ca un pacient sa poate fi preluat din sala de operatie
dupa finalizarea interventiei chirurgicale sau capacitatea unui pacient de a sari
peste etapa de a ramane in salonul de post anestezie si de a merge direct la faza
II => poate fi legata direct de anestezie si poate duce la economii asupra
costurilor institutiei
- Propofolul, desfluranul și sevofluranul => au caracteristici ideale pentru
mentinerea anesteziei in chirurgia ambulatorie
 - Propofolul are un timp de înjumătățire scurt și, atunci când este utilizat
ca agent de întreținere => are ca rezultat o recuperare rapidă și câteva efecte
secundare.
- Desfluran și sevofluran - anestezice cu eter halogenat cu coeficienti
scazuti de partitie sange-gaz => ideali pentru anestezia generala pentru chirurgia
ambulatorie
- Sevofluranul, spre deosebire de desfluran => facilitează o inducere lină
a inhalării anesteziei, tehnica preferată pentru a asigura recuperarea rapidă a
copiilor în centrele de chirurgie ambulatorie

- este important să se facă distincția între timpul de trezire și timpul de

externare
=> pacienții pot ieși din anestezie cu desfluran și oxid de azot
semnificativ mai rapid decât după propofol sau sevofluran și oxid de azot, deși
capacitatea de a se ridica, ramane in picioare si tolera lichidele si timpul necesar
pentru externare nu sunt foarte diferite

- când se foloseste indicele bispectral (BIS) sau alt ghid al profunzimii

anestezice => diferenta dintre medicamente si timpii de trezire pare sa nu fie la
fel de mare

 Managementul intraoperator al greturilor si varsaturilor

postoperatorii
- Greața, cu sau fără vărsături => este probabil cel mai important factor care
contribuie la o întârziere a externării pacienților și o creștere a internărilor
neprevăzute atât a copiilor, cât și adulți după o intervenție chirurgicală
ambulatorie
- pacienții urăsc vărsăturile
- femeile, în special cele care sunt însărcinate, au o incidență mai mare a
greturilor si varsaturilor postoperatorii
- alți factori de risc include:
- antecedente de boala de miscare sau emeză postanestezică
- intervenție chirurgicală în decurs de 1 -7 zile de la ciclul menstrual
 - fără fumat și
- proceduri precum: laparoscopie, litotritie, chirurgie majoră a sânului și
chirurgia urechii, nasului, gatului
=> cu cât numarul de factori de risc este mai mare => cu atata este mai mare
riscul de greturi si varsaturi postoperatorii

= Riscul de greturi si varsaturi postoperatorii in functie de pacient,

procedura si tipul anesteiziei=
 IN FUNCTIE DE PACIENT
o Femeile, mai ales dacă sunt însărcinate
o Antecedente de boala de miscare sau greturi si varsaturi
postoperatorii
o Chirurgie în decurs de 1-7 zile de la ciclul menstrual
o Nefumători
o Genetica
 IN FUNCTIE DE PROCEDURA
o Laparoscopie
o Litotritie
o Chirurgie majoră a sânilor
o Chirurgie la ureche, nas sau gât
o Strabism și alte intervenții chirurgicale la ochi
 IN FUNCTIE DE TIPUL DE ANESTEZIE
o Agenți de inhalare
o Analgezice opioide
o Oxid de azot

- agentii inhalatori => sunt asociați cu un risc crescut de greturi si varsaturi

postoperatorii - în special în stadiile incipiente ale recuperării
- utilizarea narcotica postoperatorie => asociata cu greturi si varsaturi la 2 h
dupa operatie

- tratamentul greturilor si varsaturilor postoperatorii s-a bazat pe locurile si

caile din creier care sunt asociate cu greturi si varsaturi postoperatorii
 - antagoniștii receptorilor - în mod specific antagoniști selectivi ai serotoninei
(ondansetron, dolasetron, și granisetron) => s-au dovedit că au o eficacitate
similară pentru ameliorarea greturilor si varsaturilor postoperatorii
- antagoniștii dopaminei
- antihistaminice,
- medicamentele anticolinergice => sunt utile și sunt în general mai puține
costisitoare, dar sunt asociate cu efecte secundare extinse
- antagonistii receptorilor de neurokinina => utili pentru combaterea
greturilor si varsaturilor postop
- terapiile utile în controlul greturilor si varsaturilor postop include:
- acupunctura sau presopunctură
- terapie suplimentară cu fluid (deși tipul de fluid nu pare a fi important)
- clonidine (poate parțial pentru că scade necesarul de anestezie)
- dexametazona
- terapia combinată este probabil cel mai eficient mod de a controla greturile si
varsaturile postop
=> terapia include:
- evitarea oxidului de azot;
- evitarea agenților de inhalare
- evitarea inversarii relaxantului neuromuscular – daca este indicate
clinic
- evitarea stupefiantelor
- hidratarea cu fluide
- administrarea unui antagonist 5-HT3, un antiemetic dintr-o altă
clasă de medicamente și dexametazonă

- datorită capacității sale de a reduce greturile si varsaturile postoperatorii =>

propofolul este cel mai bun anestezic general pentru intretinerea anesteziei
ambulatorii
- utilizarea oxidului de azot pentru anestezia ambulatorie este o problem
deoarece incidența emezei poate fi mai mare decat dupa agentii inhalatori
puternici
=> deși multe studii au arătat că oxidul de azot poate fi utilizat cu succes
pentru anestezia ambulatorie => exista dovezi ca oxidul de azot trebui
EVITAT, cu exceptia inducerii anesteziei prin inhalare

- nu toate tahicardile și hipertensiunea intraoperatorie se datorează durerii

=> se recomanda minimalizarea consumului intraoperator de opioide
pentru minimalizarea greturilor si varsaturilor postoperatorii => opioidele se
recomanda a fi administrate doar daca durerea este reala

 Paralizia
- paralizia musculară pentru anestezia ambulatorie se extinde dincolo de timpul
de paralizie pentru intubație, în special atunci când se utilizeaza medicamente
blocante neuromusculare non-depolarizante
- durata de actiune a rocuroniumului, vecuronium, rapacuronium și atracurium
variază de la 25 – 40 minute
- trebuie utilizați agenți de inversare, cu excepția cazului în care nu exista nici
o indoiala ca relaxarea musculara a fost complet inversata
- nevoia de inversare a blocadei neuromuscuare este mai mică atunci când
acceleromiografia este utilizată intraoperator pentru monitorizarea gradului
de paralizie

 Managementul intraoperator al durerii postoperatorii

- opioidele, atunci când sunt administrate intraoperator, sunt utile pentru
completarea analgeziei intraoperatorii, cât și postoperatorie
- Fentanilul este probabil cel mai popular medicament, deși toate celelalte
narcotice disponibile au fost incercate
- toate stupefiantele pot provoca:
- greață
- sedare
 - amețeli, care pot întârzia externarea pacientului

- AINS - nu sunt eficiente ca suplimente în timpul anesteziei generale, deși

sunt utile în controlul durerii postoperatorii, mai ales atunci când sunt
administrate înainte de incizia pielii
- pentru controlul durerii postoperatorii => terapia combinata este cea mai
utila

 Adancimea anesteziei
- utilizarea BIS și a entropiei sau a potențialelor monitoare evocate auditiv
=> poate scădea necesarul de anestezie fără a sacrifice amnezia în timpul
anesteziei generale
- deoarece se utilizează mai puțină anestezie, titrarea anesteziei cu aceste
monitoare => are ca rezultat o trezire si recuperare mai buna dupa anestezie
- medicamentele simpatolotice, în loc de anestezie => pot fi utilizate pentru
controlul raspunsului autonom la anestezie
=> de fapt, recuperarea este mai rapidă și efectele secundare sunt mai
putine la pacientii ambulatori a căror tensiune arterială este controlată prin
simpatolitice în loc de agenți de inhalare
- entropia, potențial evocat auditiv și monitoarele cerebrale sunt similare cu BIS
=> deoarece aceste monitoare au ca rezultat utilizarea mai putin a
anesteziei => exista posibilitatea ca constientizarea intraoperatorie si ischemia
miocardica sa fie crescute

 Caile aeriene
- utilizarea unei masti laringiene sau a altui tip de adjuvant al caii respiratorii –
ofera mai multe avantaje pentru a permite unui pacient să revină la starea
inițială mai repede
- relaxantele musculare necesare pentru intubație pot fi evitate
- tusea este mai putin frecventa decât în cazul intubației traheale
- cerintele anestezice sunt reduse
- răgușeala și durerea în gât sunt reduse
=> in general, costurile sunt reduse prin prin utilizarea mastilor laringiene
- din cauza insuflației gastrice, totuși, pot aparea mai frecvent greață și
vărsături
- utilizarea mastii laringiene a fost descrisa si in cazul procedurilor
laparoscopice => desi exista un risc crescut de aspiratie gastrica din cauza
abdomenului inflat din timpul laparoscopiei

MANAGEMENTUL INGRIJIRII POSTANESTEZICE

- cele trei motive cele mai frecvente pentru întârzierea externării pacientului din
salonul de postanestezie sunt:
- somnolență
- greață și vărsături și
- durere
=> toate cele trei sunt o funcție a managementului intraoperator, dar greață,
vărsături și durerea pot fi tratate in salonul de postanestezie

 INVERSAREA EFECTELOR MEDICAMENTELOR

- uneori poate fi necesara antagonizarea opioidelor
- Flumazenil - un antagonist al receptorilor benzodiazepinelor, a fost utilizat în
primul rând pentru a inversa efectele sedării după endoscopie și anestezie
spinală.
=> inversarea afectării psihomotorii cu flumazenil nu este completă,
iar experiența subiectivă a sedarii nu este neapărat atenuată
=> inversarea amneziei cu flumazenil este doar parțial și durata
efectului de inversare s-ar putea să nu fie suficient de lung pentru a fi
semnificativ clinic
=> Flumazenil nu trebuie utilizat în mod obișnuit ca antagonist al
benzodiazepinelor, dar poate fi utilizat atunci când sedarea pare a fi excesivă.
 - in plus, inversarea sedării induse de benzodiazepine de către flumazenil
nu trebuie să înlocuiască asistența ventilatorie adecvată și, dacă este necesar,
plasarea unui tub endotraheal.
 GRETURILE SI VARSATURILE
- Greața și vărsăturile => sunt cele mai frecvente motive atat pentru copii, cat
si pentru adulti pentru intarzierea prelungita a externarii din salonul de
postanestezie
- antagoniștii 5-HT3 par deosebit de eficienți.
- dexametazona, 8 mg => administrată împreună cu alte antiemetice poate
imbunatati greata si varsaturile postperatorii
- toți antagoniștii seratoninei => eficienți în tratarea greturilor si varsaturilor
postop
- anticolinergicele - în special scopolamina transdermică sunt eficienti (poate
da uscaciunea cavitatii bucale)
- Midazolam și propofol => deși sunt mai des utilizate pentru sedare
=> au efecte antiemetice care au o durată mai mare decât efectele lor
asupra sedării
- benzile de presopunctură sau stimularea în regiunea punctului de acupunctură
P6 => poate ajuta la reducerea greturilor si varsaturilor postoperatorii
- dacă pacienții au primit deja o doza profilactica cu ondansetron în sala de
operatie și apare greata in salonul de postanestezie => repetarea dozei ar putea
sa nu fie eficienta

 DUREREA
- Durerea post-chirurgicală trebuie tratată rapid și eficient
- este important ca medical sa diferentieze durerea postchirurgicala de:
- disconfortul hipoxemiei
- disconfortul hipercapniei sau
- disconfortul vezicii urinare pline.
- medicamentele pentru controlul durerii trebuie administrate pe cale
intravenoasă in doze mici:
 - morfina: 1 - 3 mg / 70 kg
- fentanyl: 10 - 25 μg / 70 kg
- injecția intramusculară de opioid pentru controlul durerii în salonul de
postanestezie probabil nu este necesara
- debutul acțiunii medicamentelor este mai rapid după administrarea
intravenoasă decât după administrarea orală.
- controlul durerii postoperatorii poate include:
- administrarea de analgezice opioide
- AINS => care nu sunt asociate cu depresie respiratorie, greață sau
vărsături.
- Fentanilul => este narcoticul utilizat frecvent pentru controlul durerii
postoperatorii din chirurgia ambulatorie, desi efectele morfinei si hidromorfinei
dureaza mai mult
- pacienții care primesc fentanil pentru controlul durerii => pot necesita injecții
suplimentare și nu pot merge acasa mai devreme decat pacientii care primesc
morfina

- Tramadol / paracetamol oral (TP 37,5 / 325 mg) => administrat după
operație și apoi câte 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 48 de ore este o
combinatie eficienta de medicamente pentru controlul durerii dup ace pacientul
pleaca acasa
- AINS: ketorolac sau ibuprofen => pot controla eficient durerea
postoperatorie și, în comparație cu narcoticele, poate ameliora durerea pentru o
perioadă mai lungă și sunt asociate cu mai puține greață și vărsături
=> AINS pot creste riscul de sangerare, deși nu există dovezi în acest
moment de un astfel de pericol pentru majoritatea procedurilor chirurgicale
ambulatorii
=> cand durerea si edemul postoperator sunt problematine => AINS pot
fi mai eficiente decat opioidele pentru tratarea acestor probleme

- gestionăm durerea atât la adulți, cât și la copii => inițial fie cu un analgezic
opioid cu acțiune scurtă, cum ar fi fentanil (25 μg / 70 kg) sau cu o injecție de
ketorolac, 30 - 60 mg / 70 kg intramuscular sau intravenos
- Fentanilul => se repetă la intervale de 5 minute până la durerea este
controlata
- pentru copii => se foloseste un elixir de acetaminophen care conține
codeină (120 mg acetaminofen și 12 mg codeină, în fiecare 5 mL de soluție).
=> 5 ml => copiii între 3 și 6 ani și
=> 10 ml => copii între vârsta de 7 și 12
=> Copiii sunt readuși în ingrijirea parintilor odata ce sunt trezi
=> sugarii > 6 luni trebuie de obicei sa se intoarca mamelor pentru alăptare
sau hrănire cu biberonul după o procedură care nu este asociată cu dureri severe
=> pentru sugarii mai mari și copiii mici din salonul de postanestezie =>
acetaminofen, 60 mg/ an ca si varsta (administrat pe cale orală sau rectală)
=>este utilizat în mod obișnuit pentru ameliorarea durerii ușoare
- fentanil intravenos (până la o doză de 2 μg / kg) este preferată pentru dureri
mai severe.
- Meperidină (0,5 mg / kg) și codeină (1 până la 1,5 mg / kg) pot fi
administrate intramuscular daca nu s-au administrat IV

 Pregatirea pentru externarea pacientului

- pe lângă salonul de postanestezie, multe centre de chirurgie ambulatorie au o
cameră de recuperare de fază II, unde pacienții pot ramane până când sunt
capabili să tolereze lichide, să meargă și să vorbeasca
- pacienții care sunt supuși procedurilor de ingrijire anestezica monitorizata pot
merge de obicei direct in zona de faza II din sala de operație
- au fost create câteva criterii pentru externarea la domiciliu fără bază științifică.
- un criteriu => este abilitatea de a tolera lichidele inainte de externare
- greata postoperatorie poate fi mai mare dacă pacienții trebuie să bea
lichide înainte de externare
- pacienții se pot simți bine după ce părăsesc spitalul, dar ar trebui să fie sfătuiți
să nu conducă cel puțin 24 de ore după o procedură
- pacienții trebuie, de asemenea, informați că pot experimenta durere, cefalee,
greață, vărsături sau amețeli și, daca s-a administrat Succinilcolina => dureri
musculare și dureri în afară de incizie timp de cel puțin 24 de ore.