ONCOLOGIE ȘI NURSING SPECIFIC

NURSING ÎN ONCOLOGIE
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI ONCOLOGIC (continuare)
Aplicarea planului de îngrijire- intervenții proprii și delegate
19. Participarea la examenul clinic:
-asigurarea condițiilor de mediu necesare examinării
-pregătirea documentelor medicale
-pregătirea materialelor și instrumentelor necesare
-pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru examinare
-servirea medicului cu instrumentele solicitate
-transportul pacientului în salon
-reorganizarea locului de muncă

20. Recoltarea probelor biologice și patologice pentru examenele de laborator:

a. recoltări sangvine:
- hemoleucograma
- teste funcționale hepatice (hipoproteinemie în cancerul gastric)
-testele de inflamație (VSH crescut în CBP, gastric)
-amilazemie crescută în cancerul pancreatic
-FA, GGT crescute în metastaze hepatice
-markeri tumorali crescuți
Markerii tumorali sau antigenele asociate cancerului (CA)
Sunt molecule a căror apariție și acumulare este asociată cu prezența și dezvoltarea tumorilor
maligne. Recoltarea sângelui se efectuează în vacutainerul galben cu gel separator sau in cel
roșu.
Pot fi:
-proteine: CEA, AFP, HCG, imunoglobuline
- hormoni: PSA, tiroglobulina
- enzime: gama GTP
- alte antigene neoplazice: CA15-3, CA19-9, CA125
Rolul markerilor tumorali:
- diagnostic: imunoglobulinele în mielomul multiplu
- depistare precoce: PSA
- urmărire a răspunsului la tratament:AFP în cancerul de testicul tratat cu
chimioterapice
- prognostic: valori foarte mari în momentul diagnosticului se asociază cu un
prognostic nefavorabil
- depistarea recidivei pe termen lung
 b. recoltări de urină: sumar de urină, proba Addis-Hamburger (hematuria în cancerul de
vezică), urocultură (excluderea infecției)
Recoltarea de urina pentru proba Addis:
- cu o zi înainte se recomandă consum scăzut de lichide
- dimineața, pacientul urinează și se aruncă urina
- se notează ora la care a avut loc micțiunea
- din acel moment bolnavul nu mai bea nimic și rămâne culcat 100 sau 180 minute
- se pregătesc materiale pentru toaleta organelor genitale și materiale sterile pentru
recoltare, ca și pentru examenul bacteriologic al urinei
- după 100 sau 180 minute se face toaleta organelor genitale cu apă și săpun
- se recoltează întreaga cantitate și se măsoară volumul
- recoltarea se face din jet, prin emisiune spontană sau prin cateterism vezical
- se trimite la laborator, notându-se exact intervalul de timp între cele două micțiuni și
volumul urinei de la a doua micțiune.
c. recoltări de materii fecale: testul hemoragii oculte (poate fi pozitiv în cancerul
colorectal). Pacientul este instruit ca cel puţin 3 zile înainte să nu consume carne roşie, sfeclă
roșie, spanac, să nu ia medicamente pe baza de fier. Pentru evitarea reactiilor fals positive
pacientul va respecta, cu 3 zile inaintea recoltarii probei, un regim de lapte si fainoase „ regim
alb”. Se obţin informaţii dacă pacientul a prezentat gingivoragii, extracţii dentare, epistaxis.
d. recoltarea sputei: pentru examen citologic (determinarea celulelor maligne în cancerul
bronhopulmonar) se recoltează trei probe.
e. recoltarea secrețiilor vaginale: citologia cervico-vaginală pentru cancerul de col uterin
Testul citologic Papanicolau (numit si Babes- Papanicolau dupa numele doctorului roman
Aurel Babes, care a initiat depistarea precoce a cancerului genital feminin prin examinarea
frotiului citovaginal) ,este o analiza obtinuta prin recoltarea prin periere a celulelor din endocol,
exocol și secreție vaginală. Înainte de efectuarea testului, pacienta va trebui invatata sa nu faca
spalaturi vaginale cu 48 de ore ininte si sa nu foloseasca ovule vaginale (repaus sexual) ;
recoltarea poate avea loc cu 5-6 zile inainte de menstruatie sau la 1 saptamana dupa.
Interpretarea rezultatelor :
- clasa I-celule normale
- clasa II-citologie atipică fără evidență de malignitate
- clasa III-citologie sugestivă neconcludentă pentru malignitate
- clasa IV-citologie puternic sugestivă pentru malignitate
- clasa V-citologie concludentă pentru malignitate

21. Participarea la investgații paraclinice:

-radiografia toracică: oferă informații despre modificările pulmonare, inclusive eventualele
metastaze
-examenul radiologic baritat este esential în depistarea cancerului gastric sau în cancerul
esofagian
-mamografia permite depistarea unei tumori la nivelul sânului
-ecografia (sonografia): aduce informații complementare legate de natura tumorii și evidențiază
apariția metastazelor
-irigoscopia, clisma baritată: performanțe reduse la nivelul rectului și sigmoidului, utilă în
investigarea colonului supraiacent unei stenoze (porțiune neabordabilă cu colonoscopul)
-computertomografia: localizează tumora și estimează gradul ei de extindere
-biopsii:se prelevează probe de țesut, analizate la microscop din punct de vedere histologic: prin
puncție aspirativă cu ac subțire sau gros, precum și prin endoscopii (bronhoscopie în CBP,
colonoscopie în cancerul de colon, rectosigmoidoscopie în cel rectal, esofagoscopia în cancerul
esofagian, gastrofibroscopia în cancerul gastric, cistoscopia în cancerul vezical)
-scintigrama (explorarea cu izotopi radioactivi) este indicata în afecțiuni ale tiroidei, ficatului,
stomacului și permite depistarea unor formațiuni patologice ( tumoră, metastaze)

COLONOSCOPIA

Definiție: examenul vizual direct al colonului sigmoid, descendent, transvers și ascendent până
la cec, cu ajutorul colonoscopului ,cu posibilitatea recoltării de probe bioptice.
Pregătirea pacientului
- după informarea completă pacientului i se va cere sa semneze consimţământul informat
- cu două zile înainte de intervenţie va fi supus unui regim alimentar fără reziduuri
(brânzeturi, lapte, iaurt, creme, supe, etc.), pâinea şi alimentele cu conţinut de fibre vegetale vor
fi oprite în alimentaţie.
- pregătirea colonului se va face prin oprirea temporară a alimentaţiei orale şi administrarea unor
purgative drastice, special concepute pentru pregătirea colonului (Fortrans, Picoprep); acestea se
vor administra de preferat în ziua precedentă investigaţiei. Astfel, 4 plicuri de Fortrans se dizolvă
în 4 l de apă și vor fi consummate în 4 ore. Este urmată de apariția unei diarei apoase ce va
permite eliminarea tuturor materiilor fecale din colon. De regulă, pregătirea începe la ora 14, iar
la ora 22 este completă.
- pacientul va fi informat să nu mai consume alimente solide după efectuarea pregătirii până la
investigaţie (poate consuma apă)
- dacă pacientul este anticoagulat oral se va trece pe anticoagulare cu heparine fracţionate cu 3
zile înainte de procedură sub controlul parametrilor de coagulare iar după procedură se va reveni
la anticoagularea orală
- dacă pacientul primeşte antiagregante plachetare acestea se vor întrerupe cu 7 zile înaine
(aspirina) sau cu 3-4 zile înainte (clopidogrelul) iar după procedură se vor relua în dozele
anterioare
- dacă pacientul este anxios se va administra în seara precedentă un anxiolitic la recomandarea
medicului
Participarea asistentului medical la colonoscopie
- linisteste pacientul, il solicita sa coopereze si, pe cat posibil, sa se relaxeze (informarea
anterioara il face mai cooperant si mai tolerant fata de efectele neplacute ale tehnicii)
- masoara si urmareste functiile vitale ale pacientului
- il aseaza in decubit lateral stang, cu genunchii flectati, si este acoperit cu un camp steril,
prevazut cu un orificiu central (in timpul examinarii, la solicitarea medicului, pozitia
pacientului poate fi schimbata dintr-un decubit in altul, pe masura ce sonda inainteaza)
- verifica colonoscopul, asigurandu-se ca este adaptat corect la sursa de lumina si ca are insuflatia
si aspiratia buna
- lubrifiaza varful tubului (colonoscopului) cu vaselina, având grija sa nu ajunga vaselina pe
lentila, fapt care ar impiedica vizibilitatea;
- pe masura ce medicul are vizibilitatea traiectului lumenului colonic stang, asistenta, la
solicitarea acestuia, avanseaza tubul incet, in lumenul colonului;
- efectueaza toaleta regiunii anale, imediat dupa indepartarea tubului, indepartandu-se
mucozitatile si resturile substantei lubrifiante
- transporta pacientul la salon, la patul sau
- daca s-au facut insamantari bacteriologice, se pregatesc materialele pentru laborator (se
completeaza buletinul de recoltare cu datele de identitate ale pacientului si examenul cerut)
si se transporta imediat la laborator.
- după colonoscopie pacientul va fi informat că nu trebuie să consume alimente un timp scurt,
până la evacuarea corespunzătoare a gazelor din intestin (în caz contrar sunt şanse mari să aibă
colici abdominale)
Incidente și accidente:
- sângerare
- dureri abdominale violente, care opresc investigația
- perforație
- tahicardie, stop cardiac
 BRONHOSCOPIA/ FIBROBRONHOSCOPIA
Definiţie
Bronhoscopia =investigatie medicală care permite vizualizarea directă a mucoasei laringiene şi
traheo-bronşice, cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre optice (fibrobronhoscop).
Când este efectuată în scop diagnostic se va efectua recoltarea prin aspiraţie a sputei pentru
examene citologice sau recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisulare din zona
macroscopic modificată (suspectă) pentru diagnostic anatomopatologic.
Pregătirea bolnavului:
-i se va explica pacientului manevra ce urmează să fie efectuată (scop, beneficiu diagnostic
şi/sau terapeutic, pregătirea şi desfăşurarea explorării). Se va sublinia importanţa cooperării
pacientului în cursul investigaţiei (minimalizarea riscurilor şi realizarea explorării în condiţii
tehnice optime);
- se va obţine consimţământul scris al pacientului înainte de efectuarea explorării;
- este interzisă alimentaţia orală cu 6-8 ore înaintea procedurii (minimalizarea riscului de
aspiraţie în timpul explorării);
- pacientul îşi va efectua riguros igiena orală înaintea explorării;
- se îndepărtează protezele dentare (prevenirea deteriorării acestora sau a instrumentarului şi
prevenirea aspirării protezei în cursul explorării);
- premedicaţia prescrisă de medic va fi administrată cu 30 min. înaintea explorării (Atropină s.c.,
antitusive şi/sau sedative – pentru reducerea riscului de aspiraţie, inhibarea reflexului faringian şi
a celui de tuse, a reflexelor vagale şi reducerea anxietăţii).
Executia tehnicii:
-pacientului i se asigură confortul termic şi poziţional (plasare în poziţie şezândă pe scaun sau în
decubit dorsal pe masa de explorare) în sala de bronhoscopie/operaţii
- medicul va efectua anestezia locală a nazo- şi orofaringelui (prevenirea laringospasmului,
deprimarea reflexului faringian, reducerea disconfortului explorării pentru pacient);
- pacientul efectuează gargară cu anestezicul local (Xilină 2-4%, lidocaină 2-4%), fără a-l
înghiţi;
- se pregăteşte seringa laringiană cu anestezic;
- pacientul expune limba, care este menţinută în afara cavităţii bucale, cu ajutorul unei
comprese, respirând liniştit pe nas;
- medicul administrează anestezicul orolaringian, prin instilare lentă cu ajutorul seringii
laringiene. Pacientul va fi rugat să nu înghită anestezicul, să expectoreze şi să scuipe într-o tăviţă
renală;
- se practică extensia regiunii cervicale pentru a facilita răspândirea anestezicului;
- se aşteaptă câteva minute instalarea efectului anestezic;
- medicul efectuează bronhoscopia;
- în cazul în care în cursul explorării bronhoscopice se recoltează spută sau fragmente de
mucoasă prelevate prin biopsie, produsele biologice vor fi etichetate corespunzător şi trimise la
laboratoarele de specialitate în cel mai scurt timp după finalizarea explorării;
 - pe toată durata explorării asistenta medicală asigura menţinerea posturii bolnavului şi
urmărirea stării generale a pacientului;
- la sfârşitul explorării medicul extrage bronhoscopul.
Supravegherea bolnavului după bronhoscopie:
- postprocedural pacientul va fi supravegheat clinic, prin urmărirea funcţiilor vitale şi a statusului
respirator (sesizarea la timp a eventualelor complicaţii: sângerare, hipoxie);
- se va urmări caracterul şi cantitatea expectoratiei (postprocedural pot surveni spute
hemoptoice, care impun anunţarea imediată a medicului);
- pacientul nu se va alimenta şi nu va bea în următoarele 1-2 ore după explorare (evitarea
deglutiţiei până la restabilirea reflexului faringian, pentru prevenirea aspiraţiei).
Incidente si accidente:
- dureri toracice, disfagie;
- tuse, expectoraţie, spute hemoptoice;
- subfebrilitate.
- perforaţii traheo-bronşice (pneumotorax, pneumomediastin);
- hemoptizii medii sau mari

ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA
Esofagogastroduodenoscopia reprezinta examinarea endoscopica a porţiunii superioare a
tubului digestiv (esofag, stomac, duoden). Pentru stabilirea diagnosticului în tumori benigne sau
maligne, se va efectua biopsia formațiunilor suspecte;
Pregătirea pacientului
-se explică modul de derulare a procedurii şi de cooperare;
-dacă se recoltează tesut pentru biopsie este necesar un bilanţ al hemostazei;
-medicul trebuie să se asigure că pacientul nu ia anticoagulante sau antiagregante;
-se obţine consimţământul informat si scris;
-pacientul este anunţat că în seara dinainte şi în dimineaţa examenului să nu mănânce;
-dacă funcţia evacuatorie a stomacaului este încetinită, în seara premergătoare examenului se
face o spălătura gastrică;
-se administrează medicaţie preprocedurală la pacientul anxios (seara şi dimineaţa) conform
indicaţiei medicului (alprazolam 0,5/1mg seara).
Participarea asistentului medical la procedură
-examinarea se face în laboratorul de endoscopie, pacientul este aşezat pe masă în decubit lateral
stâng;
-se efectuează anestezie la nivelul faringelui, se fixează piesa bucală, apoi se introduce
fibroscopul încet până în stomac;
-produsele recoltate se pregătesc pentru laborator.
Îngrijirea pacientului după procedură
-pacientul nu mănâncă, nu bea 2 ore până la restabilirea reflexului de deglutiţie;
-se evită alimentele și lichidele fierbinți dacă s-a recoltat biopsie
-este posibil să acuze uşoară disfagie şi disfonie; este informat că manisfestările dispar, se
recomandă gargară şi inhalaţii cu mentol;
-senzaţia de balonare este normală după esofagogastroduodenoscopie. Daca nu dispare,iar
pacientul nu elimină mucusul şi aerul si acuză dureri se anunţă medicul care poate să recomande
aspiraţie cu sonda gastrică;
-dacă apar sângerare, febră sau dureri abdominale se anunţă medicul (incidente).

TERAPIA DURERII ÎN CANCER

Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi psihologiei

pacientului cu cancer. O definiţie mai practică este: „durerea este ceea ce pacientul
spune că îl doare, fiind ceea ce pacientul descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi.”
Circa 1/3 din pacienţii oncologici cu terapie activă şi 60-90% din pacienţii cu boală
avansată prezintă durere. Majoritatea pacienţilor cu cancer în stadii terminale necesită
tratament specializat al durerii, aceasta fiind de asemenea o problemă pentru numeroşi
pacienţi în stadii iniţiale de boală. Calitatea vieţii unor pacienţi cu speranţă de viaţă de
luni-ani poate fi compromisă de durerea insuficient controlată.
Tipurile de durere
a)Durerea nociceptivă apare când nociceptorii sunt activaţi de stimuli nociceptivi (ex.
leziuni, boală); este durerea bine localizată, surdă, sfredelitoare (ex. durerea osoasă, a
ţesuturilor moi). Poate fi:
a) durere viscerală: profundă, difuză, severă, posibil transmisă (ex. distensia
capsulei hepatice). Implicarea organelor profunde determină
caracterul: spastică, colicativă etc.
b) durere somatică: este cel mai frecvent tip de durere ce poate apare la nivelul
suprafeţelor cutanate sau ţesuturilor profunde (ex. metastazele
osoase)
b)Durerea neuropatică: datorită lezării nervilor (ex. tumori infiltrative în plexul
brahial, neuropatii induse de CHT); bruscă, fulgurantă („descărcare electrică”),
asociată cu parestezii / disestezii („ arsură”).
c)Durerea psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără
informaţii asupra sediului exact, torturantă, distructivă.
Clasificarea durerii
Durerea canceroasă poate fi determinată de boală (ex. invazia tumorală, compresiunea
nervilor) sau de tratament (ex. biopsie, chimioterapie, chirurgie,radioterapie). Poate fi acută
sau cronică în natura sa.
-durerea acută- obişnuit este nociceptivă, cu o cauză cunoscută şi asociată cu
semne subiective şi obiective, cu activarea sistemului nervos autonom (SNV).
- durerea cronică continuă şi după încetarea stimulului. Poate fi nociceptivă şi/sau
neuropată. Pacienţii nu par „în suferinţă”.
Cauzele durerii în boala canceroasă
-invazia tumorală directă – 70% din cazuri
-tratamentele oncologice (sau durerea persistentă post-tratament) – 20%
-debilitatea (durerea complexă, cronică) – < 10%
Scopul tratamentului durerii
 Controlul durerii
  Prevenirea sau minimalizarea efectelor secundare
 Creşterea calităţii vieţii pacientului
Evaluarea durerii
Durerea este un simptom subiectiv, în consecinţă nu poate fi măsurată prin metode obiective.
Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi cuprinde
şase principii de bază:
1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav
2. durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi
paraclinice
3. trebuie investigată fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient
4. trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase
5. trebuie investigaţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali, culturali,
spirituali
6. periodic, durerea trebuie reevaluata
Utilizarea scalelor de apreciere a durerii facilitează comunicarea gradului de
durere şi a modificărilor acesteia în timp.
Intensitatea durerii se poate măsura în termenii numerici (0-10), prin metoda
analogică vizuală (Visual Analog Scale – VAS) sau în termeni semantici (durere absentă,
minoră, moderată, puternică, foarte intensă). Alte scale folosite sunt: scala numerică
simplă, scala verbală, scala descriptivă, scala picturală (mimica feţei) şi scale mixte.

Alături de intensitatea durerii se va insista asupra sediului de apariţie, a condiţiilor de

dispariţie a durerii, a caracteristicilor temporale (continuitate, caractere, ritm diurn).
Se va preciza impactul durerii asupra calităţii vieţii, ca indicatori fiind folosiţi:
 numărul orelor de somn necesare
 posibilitatea desfăşurării unor activităţi
 interferenţa durerii cu - activitatea profesională
- obiceiurile
- activitatea socială.
Tratamentul durerii
Administrarea analgezicelor pentru a obţine controlul durerii este una dintre
activităţile uzuale ale asistentelor medicale, care trebuie să stăpânească cunoştinţe
adecvate despre farmacologia analgezicelor.
Principiile tratamentului durerii în cancer formulate de O.M.S. încă din 1986 sunt:
 -Durerea în cancer se poate şi trebuie tratată.
-Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă.
-Prima treaptă de abord constă în cunoaşterea detaliată a istoricului durerii, examinarea
atentă a pacientului şi stabilirea cauzelor acesteia.
-Tratamentul începe cu informarea pacientului şi combinarea metodelor fizice şi
psihologice, folosind atât opţiunile farmacologice cât şi tratamente nemedicamentoase.
-Motivaţiile tratamentului sunt prelungirea perioadei de somn fără durere şi
calmarea durerii când pacientul se odihneşte / este activ;
-Medicamentele care asigură analgezie adecvată în durerea canceroasă trebuie
administrate în doza adecvată, individualizat şi la intervale potrivite.
-Este de preferat calea de administrare orală, inclusiv pentru morfină.
-Administrarea antalgicelor pentru calmarea durerii persistente trebuie efectuată
„după ceas” (adică la ore fixe), şi nu „la nevoie” sau „la cerere”.
-Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei
-Individualizarea dozei (adică „doza potrivită calmează durerea”). De exemplu, doza
morfinei orale se creşte treptat de la 5mg la 1000 mg (nu este doză maximă pentru morfină
!).
-La nevoie se asociază medicaţia adjuvantă.
-Alegerea tratamentului depinde de tipul şi severitatea durerii, fiecare prezentând un
tratament specific. Este de asemenea necesar ca durerea să fie adusă sub control cât mai
repede posibil, de aceea se iniţiază tratamentul cu antalgice puternice, după care pacientul
este trecut pe un analgezic mai uşor.
Scara de analgezie OMS:

Treapta I: Analgetice non-opioide şi antiinflamatoare pentru combaterea durerilor uşoare

Înainte de a se ajunge la durerea severă, se începe prescrierea medicaţiei non-
opioide, ajustând doza până la dozele maxime permise. Din cadrul grupului
analgeticelor non-opioide sunt utilizate cel mai frecvent analgeticele antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS), Paracetamol sau Acetaminofen (Algocalmin). În durerea
canceroasă sunt demonstrate ca eficace: Diclofenac, Indometacin şi Naproxen. Utilizate
în asociaţie cu opiaceele, AINS permit obţinerea unui potenţial analgetic cu efecte
minore secundare.
Treapta II: Opioizi slabi pentru tratamentul durerii medii, moderată spre severă
 Când medicaţia non-opioidă prescrisă pe treapta I nu calmează suficient durerea,
se asociază şi un opiod slab, de exemplu Codeina (Metil-morfina), un alcaloid natural de
opium, care reprezintă analgeticul standard al durerii de intensitate redusă. Determină
efect antalgic 1/10 din cel al Morfinei. Codeina este în general administrată în asociaţie
cu Paracetamol, conform posologiei: Codeină 30 mg + Paracetamol 500 mg. Această
asociaţie are totuşi un inconvenient, datorat limitelor de dozare a Paracetamol (600
mg/zi) ce comportă utilizarea unor doze maxime de Codeină de 360 mg/zi.
100 mg Codeină = 10 mg Morfină
Dihidrocodeina (DHC) este un analog semisintetic de Codeină, cu efecte
similare analgezice. Potenţialul său antalgic este similar sau uşor mai crescut (după
unele studii) faţă de Codeină. Dihidrocodeina determină un număr mai mare de efecte
secundare. Se utilizează în combinaţie cu Paracetamolul, în doză maximă de 260/390
mg/zi.DHC Continuus® este condiţionat în comprimate cu sistem de eliberare modificată
de 60, 90 şi 120 mg. Este un derivat opioid semisintetic de 6 ori mai slab decât Morfina,
cu administrare orală la 8-12 ore, fiind un antialgic foarte bun şi în durerile cronice
necanceroase.
Propoxifen este folosit pentru calmarea durerii de intensitate medie, fiind de 1,5
ori mai puternic decât Codeina. Se recomandă prudenţă la pacienţii cu suferinţă renală
sau hepatică; potenţează efectul anticoaglutininelor orale.
Dextropropoxifen este un derivat sintetic de Metadonă, fiind un izomer al
acesteia. Este utilizat în asociaţie cu Paracetamol, în doze zilnice maxime de 260/390
mg.
100 mg Dextropropoxifen = 10 mg Morfină
Tramadol (Tradolan, Mabron) este un opioid cu acţiune centrala. Determină
efecte de greaţă, constipaţie, disforie, sedare, cefalee şi depresie respiratorie mai reduse
faţă de opioizii convenţionali. La pacienţii cu cancer, se poate utiliza în tratamentul
durerii de intensitate redusă sau medie, cu eficacitate egală cu a Petidinei (Mialgin) sau
pentru o durere asemănătoare (dureri postoperatorii, dureri după muncă). Tramadol este
mai uşor disponibil decât alţi opioizi. Doza zilnică este de 50-100 mg la fiecare 4-6 ore.

Opioizii slabi se pot combina cu Paracetamol şi AINS, dar:

- nu se schimbă între ei
- nu se combină între ei
- nu se administrează alternând cu Morfina.
Opioizii slabi prezintă dezavantajul efectului-plafon (ex. la doze de 400 mg Tramadol saturează
receptorii pe care acţionează), deci prin creşterea dozei în continuare nu se va obţine efectul calmant al durerii.

Treapta III: Opioizii puternici, ce calmează durerea severă, foarte severă şi insuportabilă
Opioizii au fost descrişi ca medicaţia principală a bolii canceroase (O.M.S.,
1986). Utilizarea lor practică trebuie să ţină cont de o serie de aspecte importante:
 responsivitatea durerii neuropatice la opioizi
 fenomenul de toleranţă
 fenomenul de dependenţă (adicţie) fizică şi psihică
 timpul de administrare
 alternativele existente la Morfină
Clasificarea opioizilor
Morfina este cel mai cunoscut opioid major utilizat pe scară largă. Acesta
rămâne “standardul de aur”, termenul de comparaţie pentru celelalte opioide. Morfina
este alcaloidul natural al opiului şi este disponibilă pentru utilizarea terapeutică ca:
sulfat, tartrat, hidroclorid, în 3 forme orale (elixir, rapidă şi retard) şi intravenos.
Din punct de vedere al acţiunii opioizii se clasifică în:
 agonişti: Morfina
Hidromorfon
Meperidina
Levorfanol
Metadona
Codeina
 agonişti parţiali: Buprenorfina
 agonişti-antagonişti: Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
 antagonişti: Naloxon

Reguli de administrare a morfinelor

Se va ţine cont de cele 5 recomandări majore ale administrării opioizilor:
 administrarea orală (by the mouth) este de preferat
 administrarea la ore fixe (by the clock), şi nu la cerere
 individualizarea dozelor (for the individuals). Clasic, posologia de
plecare variază între 0,5 mg/kg până la 1 mg/kg pe zi; nu se recomandă a
se depăşi dozele de 260-300 mg/zi
 utilizarea medicaţiei adjuvante (AINS în durerile osoase sau corticoizi în
sindroamele de compresiune), când este necesar
 abordarea durerii “în trepte”
-la pacienţii care au fost trataţi anterior cu morfine injectabile se poate iniţia
tratamentul cu morfine orale retard (MST Continuus ®, Vendal®) 30 mg la fiecare 12
ore; la pacienţii vârstnici ce nu au primit opiacee în antecedente se poate iniţia
tratamentul cu Morfină retard 10 mg la 12 ore
-dacă pacientul se află deja în tratament cu un opioid major este necesară utilizarea
unei doze analgezice echivalente de Morfină
-dacă după 24 ore nu se obţine o reducere semnificativă a durerii, este necesară
creşterea dozei cu 50%. În cazul lipsei de răspuns, doza va fi crescută în continuare
până la dispariţia durerii sau până la apariţia fenomenelor secundare; în această
ultimă situaţie se schimbă medicamentul sau se alege o altă cale de administrare
-utilizarea opioizilor cu acţiune imediată în prezenţa “break-through pain”
-utilizarea laxativelor (de la cele uşoare, osmotice, până la cele mai active) ca
profilaxie a constipaţiei; dacă este necesar se va face clismă.
-recunoaşterea şi tratarea efectelor colaterale (greţuri, vărsături, depresie respiratorie)
-a se face deosebirea între toleranţă, dependenţa fizică şi cea psihologică

Căile de administrare a opioizilor

Opioizii trebuie administraţi alegând calea cea mai adecvată pentru obţinerea unui
control deplin al durerii. Căile de administrare ale opioizilor pot fi împărţite în 2 grupe
distincte:
- căile non-invazive: orală, rectală, transcutană, transmucoasă şi sublinguală
- căile invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutan, peridurală şi subarahnoidiană.
Dintre căile non-invazive, calea orală este cea mai utilizată şi mai acceptată de
pacienţi. Căile alternative vor fi luate în consideraţie numai când sunt prezente obstrucţii
orofaringiene şi ale tractului gastrointestinal sau în cazul creşterii toleranţei la antalgice,
cu reducerea efectului analgezic. Astăzi sunt disponibile preparate morfinice cu
eliberare lentă: Morfină sulfat (MST Continuus® - 10, 30, 60, 100 şi 200 mg/cp) şi
Morfină hidroclorid (Vendal® - 10, 30, 60 şi 100 mg/cp). Acestea prezintă indicaţia
optimă pentru administrare în ambulator, fiind comode şi bine tolerate. Pentru a întreţine
sistemul de eliberare lentă-controlată a substanţei active, nu este permisă sfărâmarea
tabletei, ci înghiţirea acesteia. Pe lângă Morfină, Oxicodone poate fi administrat sub
formă de comprimate 30mg la fiecare 8 ore.
Calea rectală trebuie considerată ca o alternativă a căii orale. Morfina este absorbită la
nivel rectal cu aceeaşi eficacitate, cu avantajul unei acţiuni mai rapide. Între altele, calea
rectală este recomandată când capacitatea de absorbţie gastro-intestinală este scăzută.
În ceea ce priveşte calea transdermică, Fentanil este opioidul care este frecvent
administrat în supozitoare de 25, 50, 75 şi 100 mg/h transdermic. După îndepărtarea
patch-ului transdermic, acţiunea Fentanil continuă timp de 72 ore.
Calea transmucoasă este azi utilizată pentru administrarea Buprenorfinei la o doză de
0,4 mg la fiecare 8 ore. Deoarece este un agonist parţial, nu se va depăşi doza de 3-5
mg/zi.
Actual sunt în studiu şi alte căi de administrare ale morfinei (sub formă de
Morfină citrat) – pe cale transcutană prin ionoforeză, sublinguală etc.
Administrarea parenterală este indicată la acei pacienţi la care este necesar un
control rapid al durerii sau la care sunt necesare doze mult mai crescute de opioizi.
Se recurge la calea subcutanată când greaţa şi vărsăturile fac administrarea orală inutilă
sau când controlul analgeziei pe cale orală este insuficient.
Calea intramusculară este justificată numai în caz de urgenţă, când nu se poate apela
la altă cale. Perfuzia continuă endovenoasă de opioizi poate fi cea mai adecvată, când
este necesară administrarea unui volum crescut de lichid sau când se utilizează
Metadona (Sintalgon) injectabilă.Dacă este necesară o analgezie pe termen lung, se
recomandă amplasarea unui cateter venos central conectat la un porth sau rezervor
subcutanat.

Fenomenul de toleranţă
Este acea situaţie în care pentru obţinerea efectului antalgic al medicaţiei este necesară
creşterea progresivă de la doza iniţială la una cu mult mai mare, cu care organismul nu a
fost obişnuit. Fenomenul de toleranţă se poate dezvolta şi după numai o săptămână de
administrare, şi uneori se asociază cu fenomenul de dependenţă fizică, dar nu implică
dependenţa psihologică. Pentru evitarea apariţiei toleranţei se pot asocia narcoticele cu
non-narcotice, sau se poate trece la administrarea de narcotice alternative, pentru care
fenomenul de toleranţă încrucişată este mult mai rar, sau se preferă administrarea orală
faţă de cea parenterală.
Dependenţa fizică – pacientul dependent
 Dependenţa (adicţia) fizică/psihica se manifestă odată cu întreruperea
medicaţiei pe care pacientul o necesită temporar (după un interval de cel puţin 2
săptămâni) sau prin utilizarea unui antagonist, cu apariţia unui sindrom de abstinenţă
(sevraj) caracterizat prin: anxietate, nervozitate, instabilitate, frisoane, alternând cu
hiperpirexie, lăcrimare, salivaţie, rinoree, piloerecţie, greaţă, vărsături, crampe
abdominale, insomnie, mioclonie focală. Acesta poate fi evitat prin reducerea treptată a
dozelor de opioid administrat cronic (25% din doza administrată în ziua precedentă este
suficientă pentru a preveni criza).
Dependenţa psihologică (toxicodependenţa) este situaţia în care pacientul caută
să consume analgezice în mod obsesiv, în scopuri diverse, altele decât combaterea
durerii. Datele actuale disponibile şi experienţa clinică indică faptul că riscul de
toxicodependenţă iatrogenă este mult mai redus, dacă nu practic absent. Dependenţa
psihologică se manifestă în relaţie cu multipli factori medicali, sociali şi economici.

Efectele secundare ale opioizilor

Există un număr de efecte secundare asociate cu opiaceele, care depind de
circumstanţe multiple. Mecanismul de acţiune al acestor efecte este parţial înţeles,
depinzând de o serie de factori precum vârsta pacientului, extensia bolii, anumite
disfuncţii de organ, administrarea crescută a anumitor medicamente, expunerea
prealabilă la opioizi şi calea de administrare. Este important de reţinut că efectele
secundare ale opioizilor trebuie cunoscute şi aplicate măsuri de tratament profilactic.
Majoritatea pacienţilor dezvoltă toleranţă la efectele secundare mai rapid decât la
efectele analgezice ale opioizilor. Cele mai frecvente efecte secundare întâlnite în
practică sunt sedarea, depresia respiratorie, constipaţia, greţurile şi vărsăturile, retenţia
urinară, mioclonusul multifocal, hipotensiunea posturală, mioza, uscăciunea gurii şi
pruritul.
Tratamentul efectelor secundare ale opioizilor
a. Sedarea – opioizii analgezici determină sedare şi somnolenţă. În anumite
circumstanţe, acest efect este util, ca parte a premedicaţiei, înaintea anesteziei. Sedarea
este prezentă în primele zile de administrare, când opioizii sunt introduşi gradat. Dacă
durerea este calmată, este posibilă scăderea dozei cu 25%, ceea ce determină abolirea
sedării. Sedarea poate fi combătută prin scăderea nivelelor de opioid pe doză şi
creşterea frecvenţei dozelor. Depresia SNC de către opioizi este mai accentuată la
consumatorii cronici de alcool sau de benzodiazepine.
b. Depresia respiratorie – reprezintă, potenţial, cea mai serioasă complicaţie a
opioizilor puternici. Opioizii acţionează direct asupra centrului respirator, producând o
depresie dependentă de doză, până la apnee. Moartea celor care primesc o supradoză de
morfină este întotdeauna determinată de blocarea respiratorie. Totuşi, în practica clinică,
depresia este foarte rară, şi opioizii nu trebuie contraindicaţi datorită efectelor
respiratorii, mai ales la pacienţii terminali. La doze echianalgezice toţi derivaţii de
Morfină determină un acelaşi grad de depresie respiratorie. Din aceste motive, pacienţii
cu afecţiuni respiratorii, în primul rând cu astm bronşic, sunt predispuşi la probleme
respiratorii după administrarea de opioizi analgezici. Atunci când totuşi apare, depresia
respiratorie poate fi controlată cu Naloxon.
 c. Constipaţia – este cel mai frecvent efect secundar al opioizilor, datorat sumării
intervenţiei mai multor mecanisme, la diferite nivele ale tractului gastro-intestinal,
precum scăderea secreţiei gastro-intestinale, scăderea peristaltismului etc. Constipaţia
este mai severă la vârstnici şi la cei cu diete sărace în fibre vegetale. Deoarece
constipaţia este previzibilă, fiind prezentă la toţi pacienţii, se vor administra profilactic
laxative la cei ce primesc o terapie pe termen lung. Laxativele includ lubrefiante simple,
stimularea chimică, agenţii osmotici şi hidratanţii de fecale. Cel mai frecvent lubrefiant
utilizat este parafina lichidă (nu poate fi administrată mult timp, deoarece interferă cu
absorbţia vitaminelor liposolubile). Medicaţia de stimulare chimică include: senna,
Bisacodyl şi Fenolftaleina. Dozarea acestor agenţi va trebui crescută gradat, în funcţie
de necesităţile pacienţilor. Acţiunea laxativelor se instalează în decurs de 2-8 ore.
Agenţii osmotici cresc retenţia de apă în intestin şi volumul materiilor fecale din colon.
Ingestia de lichide trebuie crescută pentru a compensa această acţiune. Sărurile de
magneziu nu vor fi administrate la pacienţii cu funcţie renală perturbată, iar agenţii care
conţin sodiu nu vor fi administraţi la cardiaci sau la cei cu boli inflamatorii intestinale.
Se recurge la clisme în caz de rezistenţă la medicaţia menţionată. Clismele sunt totuşi
dezagreabile pentru pacienţi şi determină alte simptome, precum durerea abdominală
sau inconsistenţa fecală, deci nu vor putea fi utilizate mult timp.
d. Greaţa şi vărsăturile – pot apare la 50% din pacienţii ce sunt trataţi cu
Morfină orală. Aceste efecte secundare pot fi variabile în intensitate şi sunt uşor de
controlat cu antiemetice, deşi unele pot fi severe, determinând renunţarea la opioizi.
Greţurile şi vărsăturile dispar de obicei după câteva zile de la administrarea opioidului.
Antiemetice precum: Proclorpromazina, Clorpromazina (30mg/zi) sau Haloperidol (1-2
mg/zi), pot fi administrate profilactic la pacienţii cu tratament de tip morfinic. Când
vărsăturile sunt legate de mişcări se poate administra Scopolamină sau antihistaminice.
Emeza indusă de tratamentele chimio-radioterapice poate fi controlată cu
Metoclopramid (30 mg/zi, cu sau fără Dexametazonă). Dacă greaţa şi vărsăturile nu pot
fi controlate, atunci se recomandă schimbarea cu alt opioid, în doze echivalente sau se
schimbă calea de administrare.
e. Retenţia urinară – opioizii pot acţiona prin creşterea tonusului sfincterului
vezical, ceea ce provoacă retenţia urinară. Aceasta este mai frecventă la pacienţii
vârstnici. Sondarea vezicală poate fi necesară pentru a trata această problemă
tranzitorie.
f. Mioclonusul focal – se referă la spasmele musculare precoce, asociate tipic cu
mişcări ale extremităţilor. Opioizii analgezici pot determina mioclonus multifocal.
Acesta este un semn de toxicitate şi poate indica necesitatea de reducere a dozelor.
Simptomele sunt mult mai pronunţate după administrarea unor doze repetate de Mialgin
pe cale parenterală. Mioclonusul poate fi tratat cu benzodiazepine, cel mai frecvent
Clonazepam. În absenţa remisiunii simptomelor clinice, la un număr mic de pacienţi se
va trece la utilizarea altui opioid.
g. Hipotensiunea posturală – este un efect secundar rar. Morfina şi opioizii
similari acţionează asupra centrului vasomotor inducând un răspuns fiziologic presor,
care asociat cu vasodilataţia periferică se concretizează în apariţia hipotensiunii
posturale. Morfina poate determina bradicardie.
h. Mioza – opioizii pot determina constricţii pupilare cu mioză. Aceasta poate fi
semnul unei supradoze de opioizi şi poate complica examinarea neurologică.
 i. Uscăciunea gurii (xerostomia) – nu este întotdeauna recunoscută ca efect
secundar, deşi se poate întâlni în 60% cazuri. Xerostomia poate fi tratată prin consumul
de alimente cu conţinut lichidian crescut. Sunt indicate spălăturile bucale, dar fără
soluţii care conţin alcool.
j. Pruritul – poate fi considerat un efect secundar mai frecvent după
administrarea epidurală şi spinală. Este frecvent localizat pe faţă şi mai ales pe nas. Deşi
nu este o problemă medicală serioasă, pruritul este un eveniment neplăcut în contextul
unei suferinţe mai complexe. Tratamentul cu antihistaminice poate fi util.
k. Confuzia şi delirul – odată cu începerea tratamentului cu opioizi sau la
creşterea dozelor pot apare stări confuzionale şi chiar delir, care se pot remite în curs de
câteva zile. Confuzia persistentă atribuită opioizilor este rară. La pacienţii ce prezintă
deja confuzie şi delir, opioizii pot contribui la agravarea acestor stări. În asemenea
cazuri, dozele de opioizi pot fi reduse dacă analgezia este adecvată sau se recurge la
administrarea altor opioizi.
i. Alergia la morfină şi la alţi opioizi puternici – se poate produce prin
eliberarea histaminei, care poate contribui la producerea astmului şi urticariei, la
pacienţii alergici. Histamina poate determina aspectul de “ochi roşii”, roşeaţa feţei sau
flush cutanat. Destul de frecvent, unii pacienţi renunţă la tratamentul cu Morfină,
datorită alergiei sau a efectelor secundare asociate cu efectele antalgice (precum sedarea,
greaţa, vărsăturile).
m. Halucinaţiile şi confuzia – sunt relativ neobişnuite, dar pot apare particular
la vârstnici. Mai puţin menţionate sunt tremurăturile şi secusele musculare, transpiraţiile
şi scăderea libidoului.
n. Reacţiile alergice – survin puţin frecvent după administrarea de opioizi.
Totuşi, frecvent sunt descrişi pacienţi “alergici” la opioide. Acest fapt rezultă ca un
deficit de interpretare (de către pacient sau terapeut) a simptomele secundare frecvente
la opioizi precum greaţa, vărsăturile sau transpiraţiile. În majoritatea cazurilor discuţia
cu pacientul este suficientă pentru a clarifica acest subiect.

Medicaţia adjuvantă a durerii

Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaţie asociată terapiei cu
opioizi sau alte medicamente antalgice, care nu are acţiune primară analgezică, dar are
rol de potenţare a efectului antalgic. Alegerea tipului de medicaţie adjuvantă depinde de
tipul de durere prezentă la pacient şi de eventualul simptom asociat durerii care trebuie
combătut. În ceea ce priveşte posologia, este bine cunoscut că, indiferent de doza
analgezică, iniţierea administrării se face cu doze joase, crescând ulterior până la
atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitând astfel apariţia efectelor colaterale
nedorite.
Medicaţia adjuvantă poate fi clasificată în funcţie de categoria farmacologică de
care aparţine sau după tipul de durere ce trebuie controlată:

Antidepresive Amitriptilină, Nortriptilină, Clonazepam, Imipramină,

Anticonvulsivante Carbamazepină, Clonazepam, Fenitoin
Steroizii Prednison, Dexametazonă, Metilprednisolon
Neuroleptice Flufenatină, Haloperidol
Anestezice orale locale Flecainidă, Tocainidă, Mexiletin
Relaxanţi musculari Clorzoxazonă
Antihistaminice Hidroxizin
Psihostimulante Cofeină, Metilfenidol, Dextroamfetamină
Blocanţi de canale de calciu Nifedipin
Medicaţie pentru durerea osoasă Calcitonină, Nitrat de calciu, Stronţiu89, Bisfosfonaţi