NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

SCOALA POSTLICEALĂ F.E.G.

CURSUL NR. IV

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA INVESTIGAȚII

PARACLINICE ÎN AFECȚIUNILE APARATULUI DIGESTIV

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA

EXAMENE ENDOSCOPICE

Aspecte generale

Examenele endoscopice reprezintă vizualizarea şi examinarea directă a

organelor sau cavităţilor cu ajutorul endoscoapelor – aparate cu fibre optice şi un
sistem de lentile ataşate unui tub flexibil sau rigid.

Endoscopiile sunt de competenţa medicului.

SCOP/INDICAȚII

 examinarea cavităţilor şi organelor pentru stabilirea diagnosticului;

 efectuarea unor manevre/intervenţii chirurgicale;
 recoltarea unor fragmente de tesut in vederea biopsiei;

TIPURI DE EXAMENE:

 esofagogastroduodenoscopia (endoscopia digestivă superioară)

 colonscopia
 rectosigmoidoscopia;
 ERCP – Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

RESPONSABILITĂȚI:

Medicul:

 stabileşte indicaţiile;
 identifică eventuale contraindicaţii;
 explică pacientului derularea examinării;
 obţine consimţământul informat;
 efectuează examinarea.

Asistentul medical:

 pregătește materialele pentru examen;

 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 participă la pregătirea pacientului;

 însoţeşte pacientul la laboratorul de endoscopie;
 asigură poziţia pacientului în timpul examenului;
 supraveghează starea pacientului şi informează medicul cu privire la
modificările observate;
 preia produsele recoltate (dacă este cazul) le etichetează şi le înaintează
laboratorului;
 îngrjieşte şi supraveghează pacientul după examen.

OBSERVAȚII

În funcţie de organizarea serviciului unele sarcini sunt îndeplinite de

asistentul din secţia cu paturi, altele de cel care lucrează la laboratorul de
endoscopie.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA

ESOFAGOGASTODUODENOSCOPIEI

Esofagogastroduodenoscopia este examinarea endoscopica a porţiunii

superioare a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden).

Poate fi examinată numai o porţiune (esofagoscopie, gastroscopie,

duodenoscopie) sau toate cele 3 segmente.

SCOP/INDICAȚII:
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 stabilirea diagnosticului în tumori benigne sau maligne, hernia

hiatală, esofagită, gastrită, duodenită, varice esofagiene;
 diagnosticarea infecţiei cu helicobacter pylori;
 biopsia formațiunilor suspecte;
 evaluarea după digestia de substanţe corozive;
 identificarea sursei de sângerare;
 intervenţia chirurgicală cu ajutorul laserului (ex. Excizia unui
polip).

MATERIALE NECESARE

 fibroscop lung flexibil prevăzut cu 3 canale (un canal pentru

vizualizare, unul pentru insuflare de aer, şi aspirare de lichid, și al
treilea pentru introducerea diverselor anexe sau instrumente);
 anexele fibroscopului;
 recipiente pentru recoltări;
 flacoane cu soluţie conservantă daca se face biopsie;
 medicamente pentru anestezie şi pentru combaterea accidentelor
conform recomadării medicului: xilocaina spray, stomacaina spray,
novocaina 1%, xilina pentru badijonare locală;
 material de protecţie: maşti, ochelari, şorturi impermeabile;
 comprese sterile;
 manuşi sterile;
 tăviţă renală.
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

PREGĂTIREA PACIENTULUI

 începe din momentul anunţării necesitătii examenului;

 se încurajează pacientul, se lămuresc unele temeri;
 se explică modul de derulare a procedurii şi de cooperare;
 dacă se recoltează pentru biopsie este necesar un bilanţ al
hemostazei (TS,TC);
 medicul trebuie să se asigure că pacientul nu ia anticoagulante sau
antiagregante;
 se obţine consimţământul;
 pacientul este anunţat că în seara dinainte şi în dimineaţa
examenului să nu mănânce;
 dacă funcţia evacuatorie a stomacaului este încetinită, în seara
premergătoare examenului se face o spălătura gastrică;
 se administrează medicaţie preprocedurală la pacientul axios (seara
şi dimineaţa) conform indicaţiei medicului.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA PROCEDURĂ

 examinarea se face în laboratorul de endoscopie;

 pacientul este aşezat pe masă în decubit lateral stâng;
 se servesc medicului materiale necesare pentru anestezie;
 se introduc fibroscopul încet până în stomac;
 pentru vizualizarea cavităţilor digestive se insuflă aer;
 se explorează fiecare segment;
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 la sfârşitul procedurii se aspiră excesul de aer şi secreţiile

gastrointestinale;
 produsele recoltate se pregătesc pentru laborator.

Îngrijirea pacientului după procedură

 pacientul rămâne sub supraveghere la laboratorul de endoscopie 30

minute;
 nu mănâncă, nu bea 2 ore până la restabilirea reflexului de
deglutiţie;
 este posibil să acuze uşoară disfagie şi disfonie;
 este informat că manifestările dispar, se recomandă gargară şi
inhalaţii cu mentol;
 senzaţia de balonare este normală dup esofagogastroduodenoscopie.
Daca nu dispare, pacientul nu elimină mucusul şi aerul, acuză
dureri se anunţă medicul care poate să recomande aspiraţie cu
sonda gastrică;
 se supraveghează scaunul;
 se măsoară temperatura;
 se observă respiraţia;
 dacă apar sângerare, febră sau dureri abdominale se anunţă
medicul.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA

COLONOSCOPIEI
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

Colonoscopia este examenul vizual direct al colonului cu ajutorul unui

coloscop flexibil, lung de 135-185 cm care permite observarea/vizualizarea
colonului sigmoid, descendent, transvers şi ascendent până la cec.

SCOP/INDICAȚII:

 stabilirea diagnosticului în suspiciune de cancer de colon, polipi

colonici, hemoroizi;
 boli intestinale inflamatorii (Boala Crohn, Rectocolita ulcero-
hemoragică).
 rectoragii;
 excizia polipilor colonici;
 obţinerea biopsiilor tisulare.

MATERIALE NECESARE:

 materiale de protecţie: aleză, muşama, mănuşi de unică folosinţă

 materiale pentru colonoscopie:
 colonoscopul cu anexe în funcţie de scopul examenului;
 pensa pentru biopsie;
 eprubete, recipiente cu soluţii conservatoare pentru materialul
recoltat;
 materiale pentru anestezie sau medicamente pentru reducerea
sensibilităţii şi anxietăţii;
 vaselină sterilă pentru lubrifiere;
 materiale pentru asepsie şi antisepsie:
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 soluţii dezinfectate cerute de medic;

 câmpuri sterile prevăzute cu deschidere centrală;
 comprese sterile.

PREGĂTIREA PACIENTULUI

 se explică pacientului necesitatea examenului şi modul

de colaborare;
 este informat asupra senzaţiilor neplăcute (durere,
presiune) pe care le poate avea la introducerea şi
înaintea colonoscopului;
 dacă examenul este însoţit de intervenţie chirurgicală
(biopsie, rezecţie de polipi) se face un bilanţ al
hemostazei (TS, TC, HLG);
 rezultatul examenului depinde în mare măsură de
pregătirea/curăţirea colonului care se realizează
prin:
- regim alimentar fără reziduri 3 zile înainte de
examen: se evită legumele (conţin fibre şi cresc
deşeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele,
brânza fermentată, sosurile;
- regim alimentar recomandat: produse lactate, carne
albă (peşte, pasăre fără sos, făinoase, pâine veche,
biscuiţi, produse dulci şi produse grase);
 se administrează purgativ – FORTRANS – care se
prezintă sub formă de pudră solubilă (4 plicuri care se
dizolvă în 4 litri de apă).
 Soluţia este ingerată în priza unică, 4 litri cu o seara
înainte în 4 ore, sau fracţionat 2 litri seara şi 2 litri
dimineaţa. Se recomandă ca ultimul pahar să fie băut
cu 3-4 ore înainte de examen.
 Pacientul este atenţionat că soluţia are un gust foarte
dulce, poate produce grețuri şi vărsături.
 cu o seară înainte pacientul poate poate servi o masă
foarte uşoară – să nu mănânce cel puţin 4 ore înainte
de examinare;
 este atenţionat să nu ia fier sau cărbune timp de 8 zile
înainte de examinare;
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 după ce pacientul este informat asupra riscurilor se

obţine acordul scris;
 dacă examinarea este asociată cu intervenţia
chirurgicală se consultă un anestezist, se montează o
linie venoasă;
 se îndepartează proteza dentară dacă se face anestezie
generală;
 examinarea nu se face, nefiind concludentă, dacă
pacientul a facut un examen cu sulfat de bariu în
ultimele 48 ore.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA PROCEDURĂ

 se identifică pacientul;
 se verifică recomandarea medicală;
 se verifică dacă pacientul a respectat indicaţiile privind curăţirea
colonului;
 se aşează pacientul în decubit lateral stâng cu genunchii flectaţi;
 se acoperă zona ano-perineală cu un câmp steril prevăzut cu
deschidere centrală;
 se lubrifiază vârful tubului cu vaselină sterilă şi se introduce încet
prin anus cu mişcări uşoare de rotaţie;
 tubul colonoscopului este introdus încet sub controlul monitorului
de care este legat;
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 pentru destinderea pereţilor colonului în vederea examinării se

introduce aer;
 în timpul examinării asistenta linişteşte pacientul, îi recomandă să
se relaxeze și să colaboreze;
 urmăreşte funcţiile vitale;
 schimbă poziţia pacientului dacă medicul solicită;
 serveşte medicului piesele anexe în funcţie de scopul şi indicaţia
examenului;
 primeşte materialele extrase şi le pregăteşte pentru expedierea la
examene de laborator.

Îngrijirea pacientului după colonoscopie

 dacă s-a făcut anestezie generală, pacientul rămâne în sală până la

trezire;
 se supraveghează pulsul, TA, temperatură, apariția eventualelor
dureri abdominale;
 se hidratează pacientul dacă acuză slăbiciune;
 pot apărea: dureri abdominale, febră, frisoane, scaun cu sânge,
situaţii în care este necesară continuarea spitalizării;
 senzaţia de balonare determinată de introducerea aerului dispare
treptat.
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA

RECTOSIGMOIDOSCOPIEI

Rectosigmoidoscopia este endoscopia porţiunii inferioare a intestinului

gro

SCOP/INDICAȚII:

 vizualizarea de hemoroizi, polipi intestinali, colită ulceroasă, boala

Crohn, sindromul colonului iritabil;
 recoltarea unor fragmente pentru biopsii.

MATERIALE NECESARE

 rectosigmoidoscopul;
 vaselină sterilă;
 tampoane de vată;
 mănuşi sterile;
 câmp steril cu orificiu central;
 soluţie saturată de MgSO4;
 mediu de cultură pentru examene bacteriologice;
 pensă pentru biopsie;
 pensă anatomică;
 flacon cu formol pentru fragmentul de biopsie.
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

PREGĂTIREA PACIENTULUI

 pacientul consumă un regim alimentar fără reziduri: se evită

legumele (conţin fibre şi cresc deşeurile fecale), fructele crude sau
uscate, cerealele, brânza fermentată, sosuri;
 se face clisma evacuatorie înaltă;
 cu 2-3 ore înaintea examenului se face o nouă clismă înaltă sau prin
sifonaj pentru a îndepărta complet resturile de materii fecale şi
exudatele patologice;

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA PROCEDURĂ

 se dezbracă regiunea inferioară a corpului;

 se aşează pacientul în poziţie genupectorală cu uşoară lordoză a
regiunii lombare;
 se acoperă pacientul cu un câmp steril cu deschidere centrală în
zona anusului;
 se unge tubul rectoscopului cu vaselină;
 se oferă medicului mănuşi sterile pentru a efectua un tuseu rectal,
apoi se oferă alte mănuşi sterile pentru a manevra rectoscopul;
 medicul introduce rectroscopul după ce a fost lubrefiat;
 se insuflă aer dacă medicul solicită;
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 se pregătesc tampoane cu sulfat de magneziu şi se oferă medicului

şi dacă le solicită în vederea combaterii spasmelor din zonele
examinate;
 dacă este nevoie, resturile de materii fecale sunt îndepărtate cu
tampoane uscate;
 se preiau produsele recoltate şi se pregătesc pentru a fi trimise la
laborator.

Îngrijirea pacientului după procedură

 se face toaleta regiunii anale;

 se îndepărtează mucozitățile și resturile de substanță lubrifiantă;
 dacă s-a efectuat biopsie, este posibil să se observe o ușoară
sângerare;
 se anunță medicul în caz de sângerare, febră sau durere mare.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) este o tehnică

endoscopică intervențională ce are ca scop diagnosticul și tratamentul unor
afecțiuni pancreatice și biliare.

Indicații:

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică  este o

procedură invazivă și se realizează doar de către cadre medicale cu experiență
în realizarea acesteia, cu consimțământul informat al pacientului.
Inițial, ERCP era o procedură folosită cu scop diagnostic și terapeutic.
Actualmente, datorită dezvoltării unor tehnici imagistice avansate care pot
diagnostica non-invaziv afecțiunile căilor biliare și pancreatice (imagistica prin
rezonanță magnetică - IRM, colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică
(MRCP), computer tomografia (CT), ultrasonografia endoscopică (EUS)),
ERCP are în principal indicații terapeutice, indicația diagnostică rămânând
valabilă doar în cazul eșecului celorlalte metode imagistice, non-invazive.

Indicații terapeutice:
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

 suspiciune de icter obstructiv (mecanic) cu date clinice, biologice sau

imagistice care sugerează o afecțiune pancreatică sau biliară
 pancreatită acută de cauză biliară cu colagită sau obstrucție biliară
concomitentă
 leziuni ale căilor biliare sau pancretice ce pot fi cauzate de traumă sau
intervenții chirurgicale (colecistectomie, transplant hepatic, intervenții
chirurgicale pancreatice, etc.) sau apărute ca și complicații ale pancreatitei
acute necrotico-hemoragice.
 sfincterotomie endoscopică pentru:
 litiază coledociană
 disfuncție de sfincter Oddi tip 1 sau 2
 stenoză papilară
 sfincteroplastia (dilatația cu balon a papilei duodenale)
 dilatarea stricturilor intrabiliare
 ampulectomia (pentru leziuni adenomatoase de la nivelul papilei duodenale)
 plasarea de stent pentru stricturi benigne/ maligne sau fistule
 drenarea unui pseudochist pancreatic (în anumite situații)

Indicații diagnostice:
 evaluarea unei pancreatite de cauză necunoscută (după realizarea
investigațiilor non-invazive)
 evaluarea manometrică a sfincterului Oddi la pacienții cu suspiciune de
disfuncție de sfincter Oddi tip 2 (când MRCP sau EUS nu identifică cauza și
după excluderea altor etiologii ale durerii abdominale superioare la femei cu
modificări ale enzimelor pancreatice sau hepatice, întrucât disfuncția
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

sfincterului Oddi se asociază cu un risc crescut de complicații ale ERCP, iar

intervenția terapeutică - sfincterotomia are eficacitate variabilă)
 evaluarea preoperatorie a pacientului cu pancreatită cronică
 în caz de suspiciune de cancer de cap de pancreas sau IPMNs
(intraductalpapillary mucinous neoplasm), se poate realiza ERCP cu periaj
intraductal și biopsiere.

Contraindicații

 refuzul pacientului
 boli cardiovasculare sau pulmonare decompensate
 perforație digestivă preexistentă
 anomalii structurale ale tractului digestiv superior (contraindicație relativă)
 evaluarea durerilor abdominale de cauză necunoscută în absența documentării
unei afectări pancreatice sau biliare
 confirmarea unui cancer pancreatic diagnosticat, în absența necesității unei
proceduri terapeutice (ex. plasare de stent)
 realizarea ERCP înaintea colecistectomiei laparoscopice în caz de litiază
veziculară fără semne de litiază biliară
 evaluarea sau tratamentul disfuncției sfincterului Oddi tip 3
 risc crescut de hemoragie post-sfincterotomie (tratament anticoagulant în
ultimele 3 zile, coagulopatii).

Complicații

Complicații nespecifice:
Reacții adverse ale medicației folosite  (utilizarea benzodiazepinelor și
analgezicelor opioide pot produce efecte adverse respiratorii, anticolinergicele
folosite pentru reducerea activității secretorii și motorii a tractului digestiv pot
produce efecte adverse cardiace).
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

Reacții adverse ale substanței de contrast precum reacții anafilactice (la

pacienții cu alte alergii cunoscute se pot folosi măsuri profilactice precum
folosirea de substanțe de contrast nonionice, hipoosmolare (ex. gadolinium) și
premedicația cu corticosteroizi per os cu o zi înainte de procedură sau intravenos
în ziua procedurii).
 
Manifestări cardio-pulmonare ce includ hipoxie, hipotensiune, aritmii cardiace,
aspirație pulmonară, evenimente asociate cu sedarea, ce apar în 4-16% din
cazuri.

Complicații specifice:
Pancreatită acută - este cea mai frecventă complicație, apare în medie la
0,4-5,4 % din cazuri; poate fi ușoară, cu amilaze de 3x normal la peste 24 ore
după procedură, ce necesită internare 2-3 zile, moderată, ce necesită spitalizare
4-10 zile sau severă, cu spitalizare peste 10 zile.

Factorii de risc pentru pancreatita acută post-procedurală sunt:

 vârsta tânără și sexul feminin
 pancreatită acută sau durere cu caracter biliar în antecedentele personale
patologice
 disfuncție de sfincter Oddi tip 3
 canulare dificilă a ampulei Vater
 litiaza biliară
 nivel normal al bilirubinei serice
 canularea ductului pancreatic și injectarea substanței de contrast în ductul
pancreatic
 periajul intraductal sau biopsierea
 ampulectomia
 
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

Hemoragie după sfincterotomie - apare la 1,2-1,5% din cazuri; poate

fi ușoară, ce nu necesită tranfuzii de sânge, moderată, cu necesar de transfuzii
sub 4 unități sau severă, cu necesar de transfuzii peste 5 unități sau tratament
intervențional sau chirurgical.
 
Infecție - apare în mai puțin de 1% din cazuri, mai frecvent după
dezobstrucția biliară sau pancreatică decât prin contaminarea exogenă; poate
fi ușoară, cu temperatura peste 38°C pentru 24-48 ore, moderată cu necesitatea
spitalizării pentru mai mult de 3 zile sau tratament intervențional, sau severă, cu
șoc septic sau tratament chirurgical.
Perforația duodenală - apare în 0,1-0,6% din cazuri, mai frecvent după
sfincterotomie; mai rar poate apărea perforația altor segmente digestive prin
defecte de tehnică sau teren deficitar (esofagită, rezecții gastrice, stricturi, etc.);
poate fi ușoară, ce necesită doar tratament conservator cu fluide și aspirație
pentru mai puțin de 3 zile, moderată, ce necesită tratament medicamentos pentru
4-10 zile sau severă, ce necesită tratament medicamentos pentru peste 10 zile
sau tratament intervențional/ chirurgical. (1, 2, 6, 8, 9)

Pregatirea pentru ERCP

 Pacienții cu terapie anticoagulantă (clopidogrel, aspirină, dabigatran,

apixaban, etc.) vor trebui să oprească medicația inaintea procedurii cu
minimum 3 zile.
 Nu se consumă alimente cu 6-12 ore înainte de procedură.
 Profilaxia pancreatitei acute post-procedurale la pacienții cu factori de
risc se face cu antiinflamatoare non-steroidiene (Indometacin)
intrarectal.
 Profilaxia infecțiilor se face cu antibiotice (ex. Ciprofloxacină 750 mg
per os cu o oră înaintea procedurii).
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

Tehnica ERCP

 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică se realizează fie

cu sedare conștientă (cel mai frecvent), fie cu anestezie generală.
Medicația standard pentru sedarea conștientă
include meperidină sau fentanil și midazolam.
 Anestezia generală se realizează cu propofol și este indicată în cazuri
ce implică proceduri mai complexe, la copii sau la pacienții anxioși.
Pentru relaxarea duodenului și facilitarea canulării papilei duodenale
se administrează și miorelaxante intravenos precum buscopan.
 Pe parcursul procedurii  se monitorizează tensiunea arterială,
frecvența cardiacă, saturația oxigenului și aspectul
electrocardiografic.
 Pacientul este așezat în decubit lateral pe partea stângă sau decubit
ventral, se plasează o piesă bucală, după care se introduce
duodenoscopul progresiv prin cavitatea bucală, esofag, stomac, până
la nivelul porțiunii a doua a dunodenului, timp în care i se cere
pacientului să înghită.
 Se introduce un cateter pe canalul de lucru al duodenoscopului, după
care se canulează papila duodenală mare, se injectează substanța de
contrast și se examinează radiologic arborele biliar și pancreatic.
 În funcție de afecțiunea diagnosticată, se realizează ulterior o serie de
proceduri precum sfincterotomie (sau papilotomie) și extragerea
calculilor (în cazul calculilor mari se poate folosi adițional litotriția
mecanică), plasare de stent, dilatație cu balon, biopsiere, etc.
 NURSING IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

Durata procedurii este de 20-90 minute, în funcție de patologia

prezentă și procedurile terapeutice folosite.
După ERCP, pacientul este monitorizat pentru câteva ore. Pot apărea stări
de greață, tuse uscată sau senzație de gât uscat. Alimentația se poate relua după
dispariția efectelor sedării și restabiliarea funcției de deglutiție și nu sunt
restricții de dietă majore.
După externare, pacientul trebuie sa se adreseze medicului  în caz de 
melenă (scaun negru), febră, dureri abdominale, durere toracică,
dispnee, disfagie, vărsături, în special vărsături cu sânge sau cu aspect de zaț de
cafea.