MANAGEMENTUL PLAGILOR CRONICE

Managementul plagilor
-Ingrijirea plagilor cronice a devenit o un obiect de colaborare interdisciplinara intre
: pacient , medic, asistenta ,dietetic, psihoterapeut , personalul spitalului , de
asemenea educatia ,sprijinul ,alegerea unui tratament pe care pacientul si-l poate
permite,au un rol impoe\rtant in vindecarea plagilor cronice
Principalul scop al tratamentului plagilor cronice este de a facilita o vindecare
cosmetic acceptabila in cel mai scurt timp posibil
Principiul ce sta la baza tratamentului plagilor cronice este de a schimba mediul
patului plagii din cel al unei plagi cronice in cel al unei plagi acute,ceea ce va
ajuta la vindecarea plagii
Plaga Cronica- definitie
Plaga ce nu se vindeca sau nu incepe procesul de vindecare in 6-8
saptamani.
Alterarea echilibrului intr-o plaga cronica consta in cresterea nivelului local de
proteaza concomitent cu scadera nivelului factorilor de crestere
Rolul GF In Procesul De Vindecare
- folosirea factoriilor de crestere la plagiile

cronice greu vindecabile.

- folosirea de produse ce neutralizeaza

proteaze.
- folosirea produselor ce protejeaza
endogeni.

factoriilor de crestere

- inginerie genetica.

Procesul De Vindecare a Plagii

Evolutia naturala a unei plagi contine 4 etape succesive. Fiecare etapa se
poate intercala una cu cealalta, procesul nefiind limitat in timp concret.

1. Hemostaza.

2. Inflamatia.

3. Granulatia.

4. Remodelare.

1. Hemostaza:
- Timp: Imediat atunci cand se produce lezarea vasului sangvin.
- Se produce ca prima etapa in orce lezare.
Organismul
initeaza numeroase reactii succesive, prin urmare se formeaza
chiagul de sange.
- Chiagul format are rol de bariera mecanica in oprirea
- hemoragiei la nivelul leziuni.
- Celulele implicate in formarea chiagului secreta
- numeroase substante- printre care factori de crestere cu rol
asupra procesului de vindecare.
2. Inflamatia:
- Timp: primele 3- 10 zile.
- vasodilatatia: Etapa ce permite mobilizare de macrofage si celule albe la
nivelul tesutului lezat.
- Macrofagele au rol in fagocitare bacteriana si in
Proteaze.

eliberarea de enzime-

- Proteazele actioneaza la nivelul tesutului lezat. Au rol in pregatirea tesutului

lezat pentru formare de tesut nou in etapele ce urmeaza.
3. Proliferarea:
- Timp: ziua 3 cateva saptamani.
- Angiogeneza: Formare de neovase ce vor iriga tesutul nou format.
- Formarea retelei de colagen de catre fibroblaste.
- Colagenul este esential in formarea de tesutului nou.
Are efect asupra stabilizarii si elasticitatii tesutului format.
- Formarea tesutului de granulatie contine:
* fibroblaste.

* colagen.
4. Remodelare:
- Timp: 3 saptamani- 2 ani.
- Reorganizarea retelei de colagen:
* permite elasticitate maxima la nivelul cicatricei.
* de mentionat ca tesutul nou format nu e elastic si stabil ca tesutul de
origine.
- Cicatricea va fi lipsita de foliculi parosi, glande

sudoripare, etc.

Solutia
Intr-o plaga cronica excesul de proteaze neutralizeaza efectul factoriilor de
crestere. In acest fel se evita formarea de tesut nou sanatos.
Neutralizarea proteazelor va permite actionarea factoriilor de crestere. In acest
fel plaga se va vindeca
.
Prin aceste 4 etape trece orice plaga acuta sau cronica, independent de
etiologie:
- taieturi,
- ulcere venoase,
- ulcere diabetice,
- ulcere de decubit,
- diferite leziune ale pieli.
Scopul tratamentul plagiilor consta in facilitarea organismului pentru
autovindecare.
ULCER DE DECUBIT
DEFINITIE
DISTRUGERE TISULARA CE SE DEZVOLTA CIND TESUTUL MOALE ESTE COMPRIMAT
DE O SUPRAFATA DURA TIMP INDELUNGAT
Factori De Risc La Varsnici- 1
-

- Boala coronariana acuta

- Depresie

- Demente

- Insuficienta cardiaca cronica

- Incontinenta uro- fecala

- Boala Altzheimer

- Diabet zaharat

- Paralizii ( CVA )

- Insuficienta vasculara periferica

Factori De Risc La Varsnici- 2

- Diaree
- Deficit senzorial- paralizii
- Agitatie psiho- motorie
- Amenie:- deficit de B-12
- carenta de fier

- Reactii adverse la polimedicatie

- Senilitate
Populatie tanara:

- Accidente rutiere/ de munca

- Operatii ortopedice

- Cancer

- Boli degenerative

- Retard psiho motor

Varsnici:

- Multiple boli cronice

- Scadere in capacitatea functionala

- Proces de degenerare a pielii

- Imobilizare prelungita

- Cancer

Escarele
masuri complexe de ngrijire care sa previna aparitia escarelor
mobilizarea frecventa si schimbarea pozitiei n pat n limitele permise
de boala de baza;
asternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde
urinare n caz de incontinenta), bine ntins, fara firimituri sau alte
resturi alimentare;
igiena riguroasa a pielii prin spalare zilnica cu apa si sapun (pe
portiuni), uscarea cu un prosop moale si pudrarea cu talc;
Escarele
sub zonele de sprijin predispuse la escare se vor pune colaci umpluti
moderat cu aer;
masajul regulat ajuta la revigorarea circulatiei si implicit la tonifierea
tegumentului expus presiunii ndelungate;
mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apa sau cu rulouri
orizontale, saltele electrice pe suport de nisip sau saltele pe baza de
perne de aer.
Escarele
Cum pot fi tratate escarele odata aparute?
Odata aparuta escara, trebuie revazute masurile de preventie amintite
mai nainte si aplicate cu mai mare atentie, pentru a preveni
extinderea lor sau aparitia si n alte zone.
O escara simpla neinfectata va fi acoperita cu pansamente sterile,
schimbate zilnic.
O escara suprainfectata (fapt certificat de aparitia puroiului) necesita o
miniinterventie chirurgicala, care sa ndeparteze pielea necrozata
(moarta).
Escarele
Spalare abundenta si repetata cu substante dezinfectante.

 Antibioterapie pe cale generala, pentru ca dupa un timp sa se ncerce

realizarea unei interventii chirurgicale de acoperire a escarei.
Succesul tratamentului chirurgical depinde n primul rnd de
ameliorarea starii de nutritie a pacientului, fapt care se poate realiza
printr-o alimentatie completa si diversificata.
Escarele
Profilaxie
vizeaza calitatea lenjeriei, mentinerea acesteia uscata, prin schimbare
frecventa,
igiena riguroasa a pielii,
alimentatie corecta.
combaterea decubitului prelungit,
se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore,
protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne
sau saltea extramoi.
Escarele
Profilaxie
pielea, tegumentele se spala de mai multe ori pe zi, cu sapun si apa
calda, si se usuca.
se aplica lotiuni sau creme, se pune pudra fina de talc, in zonele
umede, dupa uscare,
o atentie speciala se acorda incontinentei urinare si anale, prin spalare
constiincioasa cu sapun si apa si uscare.
se practica zilnic frectii si masaje usoare.
alimentatia va fi completa.
Escarele
Tratamentul curativ urmareste:
diminuarea presiunii planurilor dure;
indepartarea detritusurilor necrotice;

 combaterea infectiei, cu sterilizare (B.Proteus si B.Piocianic sunt

rezistente)
indepartarea puroiului, administrarea de antibiotic;
stimularea locala a epitalizarii (Jecozinc, Cutaden, insulina, pantotenat
de sodiu, anabolizante, vitamina A).
Piciorul diabetic
importanta ingrijirii picioarelor la persoanele diabetice
leziuni ale nervilor periferici (neuropatia diabetica) cu diminuarea
sensibilitatii la nivelul piciorului.
leziunile vaselor sanguine (micro si macroangiopatia diabetica), scad
in timp fluxul sanguin la nivelul piciorului, astfel ca leziunile, bataturile,
unghiile incarnate, au un risc crescut de infectie
scaderea imunitatii, cu perturbarea mecanismului imun de lupta
impotriva infectiilor
Piciorul diabetic
inspectia zilnica a picioarelor

pastrarea unei igiene corespunzatoare a picioarelor si ingrijirea atenta a

leziunilor care apar la acest nivel.

bataturile, taieturile sau escoriatii, necesita o ingrijire speciala care obliga

la folosirea antisepticelor.
este recomandata taierea atenta si regulata a unghiilor, pentru evitarea
leziunilor si infectiilor (in special fungice - onicomicoze) cu localizare
periunghiala
Piciorul diabetic
protectia corespunzatoare a picioarelor, de la purtarea unei incaltaminti
comode pana la evitarea leziunilor cu aceasta localizare
evitarea folosiri metodelor pentru incalzirea picioarelor, bailor fierbinti,
aparatelor electice, radiatoarelor, etc
consult medical care sa includa si examinarea picioarelor ori de cate ori se
reevalueaza si evolutia diabetului zaharat.

 orice leziune aparuta la nivelul piciorului, chiar si minora, necesita tratament

medical de specialitate.
Piciorul diabetic
n functie de categoria de risc se va face managementul piciorului diabetic.
Categoria de risc 0 (picior far leziune, sensibilitate pstrat, far
semne de ischemie): educatia pacientului, ncltminte larg, control
medical de 3 ori pe an;
Categoria de risc 1 (picior fr sensibilitate): la fel ca la categoria 0;
Categoria de risc 2 (picior fr sensibilitate, cu deformri): consult
ortopedic, interventii de corectie a punctelor de maxim presiune;
Categoria de risc 3 (picior fr sensibilitate, cu deformri, cu istoric de
ulceratie): la fel ca la categoria 2 si control medical mai frecvent;
Piciorul diabetic
Categoria de risc 4 (ulceratie neuropat fr infectie): pansamente
locale, la nevoie debridare;
Categoria de risc 5 (picior neuropat cu infectie): tratament complex
chirurgical si medical (antibioterapie, vasodilatatoare, antiinflamatoare,
antiagregante);
Categoria de risc 6 (picior ischemic cu infectie): tratament complex
chirurgical (reconstructie vascular, debridare, amputatii
conservatoare, amputatii nalte) si medical.
Acute wounds

Fazele evolutive ale plagilor cronice

Necroza

Granularea

Vindecarea prin epitelizare

Importanta debridarii

Indepartarea tesuturilor necrotice

Initializarea granularii si epitelizarii

Debridarea plagilor cronice

 Mecanic

Chimic

Chirurgical

Autolitic - natural
- stimulat

Debridarea mecanica ,chimica si chirurgicala

Dureroasa
Indeparteaza si tesuturile viabile

Maresc suprafata plagii

Debridarea autolitica

Sigura
Protejeaza tesuturile sanatoase

Naturala

Nedureroasa

Controleaza riscul de infectie

Debridarea autolitica clasica

Nedureroasa

Termen lung
Respecta tesuturile sanatoase

Nu controleaza factorii de risc

Debridarea autolitica stimulata

Tratamentul modern al plagilor

Mentine umezeala optima in plaga

Accelereaza debridarea , granularea si epitelizarea plagilor

Tine sub control riscul de aparitie al infectiilor

 Bariera externa impotriva contaminarii bacteriene

Neaderent

Pansamentele moderne

Usor de schimbat

Raport cost eficienta foarte bun

Se schimb rar

Pansamentele se pot schimba si in ambulator

- Alegerea tipului de pansament in functie de :

Faza evolutiva

Boli asociate

Infectii asociate

In functie de faza evolutiva

Necroze uscate Gel

Simplu - Normgel
- Hypergel
- Suprasorb G

Activ - Nugel
- Imval
- Normval

Poliacrilat - Tender-wet

Dry necrosis
Gel- HIDROGEL:

- continut bogat in apa si diferite produse de coagulare.

- indicatii: plagi uscate cu crusta, secretii scazute.

- hidrateaza plaga.

- pot produce maceratie.

- necesita pansament secundar: hidrocoloid,

tifon.

hidropolimer, pansament de

- se poate aplica timp de 3 zile.

- exemple: PURILON GEL, HYDROSORB COMFORT,

NU-GEL COLAGEL.

Tipuri de pansamente

ALGE DE MARE- ALGINATE:

- pansament produs din alge de mare.

- indicatii: plagi cu secretii abundente.

- capacitate de absorbtie si hemostaza crescuta, prin mecanism de

schimb ionic ( Na/ Ca ) ce favorizeaza debridarea plagii.

- se pot activa cu ser fiziologic (pentru plagi slab exsudative)

- nu adera la plaga

- se indeparteaza prin spalare cu ser fiziologic.

- in contact cu un lichid (ser fiziologic, exudatul plagii) se

transforma in gel.

- necesita prezenta de pansament secundar: hidrocoloid,

hidropolimer, spuma poliuretanica.

- se pot decupa.
- in functie de cantitatea de exudat necesita schimbare dupa maxim
3 zile.
- exemple: sorbalgon, melgisorb, nu-gel.

Faza de granulare

Exudat intens

Bureti de poliuretan- mepilex ,sispur

Exudat moderat sau scazut

Hidrocoloid hidrosorb, granuflex, higicol

 Tipuri de pansamente
HIDROPOLIMER SI PANSAMENT CU SPUMA:

- indicatie: plagi si ulceratii cu sau fara tesut necrotic.

- permite trecerea de oxigen.

- evita atasarea pansamentului la plaga si pierderea de lichid.

- nu lasa fire in plaga.

- se pot aplica timp de 3- 4 zile in functie de de cantitatea de

secretii.
- exemple: TIELLE, MEPILEX, PERMAFOAM.

Tipuri de pansamente

HIDROCOLOID:

- indicatie: plagi si ulcere cu sau fara secretii.

- favorizeaza autodebridarea si/ sau proliferarea de tesut.

- nu permite intrarea de oxigen, se poate produce

suprainfectare bacteriana anaeroba.
- pot produce maceratia tesuturilor datorita excesului de
umiditate.

- pot produce iritatie atunci cand sunt schimbate.

- produc miros neplacut tipic, atunci cand sunt dezlipite.

- nu se pot decupa.

- pot fi aplicate pana la 5 zile in functie de cantitatea

secretiilor.
- exemple: GRANUFLEX, COMBIDERM, CONFEEL, HYDROCOLL.

Vindecare prin epitelizare

Tulle + silicon

+ parafina neutra
Mepitel
Sispur
Atruman
Pansament cu colagen:

- inhiba formarea de proteaze.

- furnizeaza elemente proteice, in acest fel favorizeaza regenerarea
celulara.
- favorizeaza procesul de granulare si epitelizarea.
- indicatii: plagi atone cu intarzierea proceselor de granulare si
epitelizare

- dezavantaje: * nu se pot folosi in plagile necrotice.

* nu se pot folosi ca autodebridante.

* capacitate de absorbtie scazuta.

* necesita pansament secundar:

hidropolimer,hidrocoloid, spuma poliuretanica.

- se pot decupa.

- exemple: FIBRACOL, PROMOGRAN.SILVERCELL,SUPRASORB-C

EPITELIZAREA

Infectii

Tulle
Tulle + betadine
Tulle + Ag.
Tulle + topice locale antibacteriene

Pansament Spongios Cu Argint- CONTREET+ SILVERCELL,AQUACELL

ARGINT :

- Indicatii: plagi infectate si cu risc crescut de infectare, cu secretii

abundente

- permite trecerea de oxigen.

- necesita schimbare la interval de 3- 4 zile.

- pot produce reactii alergice.

- exemple: CONTREET ADESIVE, SILVERCELL, AQUACELL ARGINT

Efectele terapeutice ale pansamentelor moderne

- Neutralizarea excesului de proteaze.

- Protejarea factorilor de crestere
vindecare.

in timpul procesului de

Concluzii:
Tratamentul plagilor cronice trebuie abordat interdisciplinar de catre o
echipa compusa din :
- dermatolog
- chirurg vascular
- chirur plastician
- diabetolog
- medicul de familie