Escarele –

EVALUARE - MANAGEMENT
Escarele de decubit

 Zone localizate de tesut mort

 Sunt rezultatul tulburarilor circulatiei sanguine si

limfatice la nivelul pielii si tesuturilor subiacente
ca urmare a compresiei si a forfecarii
 Incidenta escarelor
Doreen Norton – primul studiu despre ingrijirea escarelor
 Incidenta aparitiei escarelor dupa admisie: 24%
 11% dintre pacientii externati au avut escare

 54% dintre pacientii decedati au avut escare

 70% dintre escare au aparut in primele 2 saptmani

 7% pacienti fara incontinenta

 59% pacienti incontinenti

 Rata mortalitatii a fost

de 5 ori mai mare la pacientii cu
escare, comparativ cu grupul fara escare
Factori predispozanti:
factori intrinseci
 varsta inaintata
 deficit neurologic
 afectiuni vasculare
 deficiente nutritionale, deshidratare
 cancer, diabet, septicemii
 obezitatea, casexia
 sedarea
Factori predispozanti:
factori extrinseci
 compresia
 fortele de forfecare (cutare)
 incontinenta
 transpiratia
 imobilizarea
 tehnici defectuoase de mobilizare
 igiena precara (tegument, asternut)
 umezeala (folii de plastic sau musama)
 medicatia
 imbracamintea improprie
 pozitia inadecvata a pacientului in pat
Presiunea (compresia)

 Este rezultatul fortei de gravitatie

 Presiunea excesiva poate comprima vasele de
sange in punctul de contact

provocand ischemie,
inflamatie si
necroza tesutului.
 Fortele de forfecare
 Prin pozitia sezand a pacientului, tesutul cutanat
ramane pe loc, iar tesutul subcutanat (grasime,
muschi) se aduna, se cudeaza.

Aceasta deplasare diminueaza

aportul sangvin din zona
provocand hipoxie,
ischemie, inflamatie si
necroza.
Escarele de decubit apar în primul
rând în regiunile unde
proeminențele osoase sunt acoperite
direct de piele.
Gradele de evolutie ale escarelor
 Gradul 1 eritem tegumentar, microcirculatia intacta

 Gradul 2 eritem, microcirculatie afectata, escoriatii

superficiale, vezicule

 Gradul 3 pierdere de substanta in grosimea pielii

si subcutanat, exudat

 Gradul 4 afectarea fasciei profunde, distrugere

musculara, pana la os, exudat, necroza

 Gradul 5 fistule
Gradul 1 eritem tegumentar, microcirculatia intacta
Gradul 2 eritem, microcirculatie afectata, escoriatii
superficiale, vezicule
Gradul 3 pierdere de substanta in grosimea pielii si
subcutanat, exudat
Gradul 4 afectarea fasciei profunde, distrugere
musculara, pana la os, exudat, necroza
 Evaluarea escarelor
 Istoric - durata, eficacitatea tratamentului precedent
 Localizarea, dimensiunile, gradul escarei
 Prezenta exudatului, hemoragiei, necrozei
 Durerea, semne de infectie
 Factori care influenteaza negativ evolutia - RT, subnutritie,
tratament steroidian, alte boli
 Prezenta/ absenta tesutului de granulatie
 Impactul psihologic - anxietate, depresie, imagine corporala
alterata, izolare
Obiectivele tratamentului

 Mentinerea calitatii vietii

 Vindecarea escarelor
 Prevenirea agravarii escarelor
 Controlul durerii si al disconfortului
 Prevenirea infectarii escarelor
 Controlul mirosului si al exudatului
 Reducerea hemoragiei
 Fiziologia vindecarii plagilor
1. Faza acuta inflamatorie – eliberarea histaminelor din
celulele lezate si migratia leucocitelor (macrofage si
polimorfonucleare) catre locul afectat.

2. Faza de distrugere – eliminarea tesutului mort de catre

macrofage si polimorfonucleare

3. Faza proliferativa – infiltrarea plagii cu noi vase de

sange, sprijinite de tesut conjuctiv

4. Faza de maturizare – reepitelizare, contractia

marginilor plagii si reorganizarea tesutului conjuctiv
Vindecarea plagilor
 Primara - la plagile chirurgicale cand cele doua
buze sunt tinute apropiate si vindecarea se
produce ca prima intentie.

 Secundara - la plagile cu lipsa de substanta

unde tesutul de granulatie, hranit de capilare
noi, dezvolta la marginile plagii celule epiteliale
ce migreaza catre centrul plagii.
Factori care intarzie vindecarea
 Hipoxia  Edemul, inflamatia
 Deshidratarea  RT
 Exudatul in exces  CHT
 Scaderea temperaturii  Steroizi (doze mari /
locale timp indelungat)
 Prezenta necrozei  Deficit de nutritie,
 Corpi straini circulatie
 Noi traume  Tehnici deficitare si
 Infectii, secretii materiale nepotrivite
purulente
Factori care intarzie vindecarea
Scaderea temperaturii:
 expunerea indelungata a plagii la temperatura
ambianta in timpul efectuarii pansamentului
 irigarea (spalarea) plagii cu solutii sub temperatura
corpului (37oC)
Deshidratarea – prin expunerea plagii la aer
 Migrarea celulelor epiteliale in plaga este
impiedicata intr-un mediu uscat
 Procesele vindecarii incetinesc sau inceteaza
total timp de 3 – 8 ore
 Principiul vindecarii in mediu umed
 Fluidul produs de plaga este cunoscut sub numele
de exudat.
 Exudatul spala continuu plaga mentinand-o umeda;
in acelasi timp asigura necesarul de glucoza,
proteine si electroliti.
 Mediul umed ofera conditii optime pentru migrarea si
mitoza celulelor epiteliale.
 Exudatul, datorita continutului de leucocite, lupta
impotriva bacteriilor.
Vindecarea in mediul umed

Vindecarea plagii are loc

de trei ori mai repede
intr-un mediu umed fata de unul uscat.
Metode de curatire a plagii
Folosirea tampoanelor
 are drept rezultat redistribuirea bacteriilor pe
suprafata plagii si nu indepartarea lor din plaga!
 poate cauza noi traume, distrugand tesutul de
granulatie!
 lasa in plaga fibre fine care actioneaza
precum corpii straini si intarzie vindecarea
(mentin inflamatia)!
 Metode de curatire a plagii
Irigarea plagii

 Irigarea sub presiune, folosind o seringa de 20-30 ml

cu ac 18-20 G
 Indeparteaza microorganismele si corpii straini

 Presiune redusa in cazul plagilor curate, neinfectate

 Fluidele incalzite (ser fiziologic, apa) la temperatura
corpului
 Folosirea antisepticelor !
 Solutii pe baza de clor: citotoxice, inhiba circulatia in
capilare, toxice pentru tesutul de granulatie, mentin
inflamatia plagii, irita pielea sanatoasa.

 Apa oxigenata: distruge tesutul de granulatie,

macereaza pielea sanatoasa, risc de embolie la
irigarea plagilor cavitare inchise, poate cauza durere
la contact.

 Povidone iodat: poate intarzia vindecarea si da risc

de toxicitate la iod daca este folosit in plagi mari.
Criteriile unui pansament ideal
 Sa permita indepartarea exudatului in exces si a
compusilor toxici
 Sa fie non-aderent
 Sa mentina umiditatea
 Sa permita schimburile gazoase
 Sa fie impermeabil pentru bacterii
 Sa fie un bun izolator termic
 Sa nu aiba efect toxic
 Sa nu deranjeze si sa fie comod pentru pacient
 Sa protejeze plaga de alte traumatisme
Tipuri de pansamente
 PANSAMENTE- HYDROCOLOID
(GRANUFLEX)
 PANSAMENTE- HYDROGEL
(INTRASITEGEL)
 PANSAMENTE- ALLEVYN
 PANSAMENTE- ALGINATE
(KALTOSTAT, SORBSAN)
HYDROCOLOID
HYDROGEL
ALLEVYN
ALGINATE
 TERAPIA CU PRESIUNE NEGATIVĂ A
PLĂGILOR.

Definiție
Terapia prin presiune negativă este o metodă de tratament
neinvazivă ce constă in expunerea plăgilor la presiune
subatmosferică controlată realizată cu ajutorul unei pompe de
aspiraţie.
Avantajele metodei.
reduce durata internării, .n cazuri selectate tratamentul putƒ
and
fi efectuat in sistem ambulator
 reduce frecvenţa pansamentelor plăgii (schimbarea
pansamentului la 36 – 72 ore)
 avantajele unui pansament ocluziv in ceea ce priveşte izolarea
plăgii
 reduce contaminarea bacteriană a plăgii prin aspiraţia continuă
a secreţiilor
 pregăteşte plaga pentru o grefă de piele prin favorizarea granularii
Profilaxia escarelor
 Igiena generala
 Mentinerea integritatii tegumentului
 Reducerea presiunii, forfecarii
 Mobilizarea pacientului
 Ameliorarea starii de nutritie, hidratare
 Controlul durerii
 Evaluarea si tratarea incontinentei
 Observarea regulata a punctelor de presiune
 Educarea pacientului si a familiei
 Profilaxia escarelor
Ingrijirea pielii

 Evitarea traumei asupra tegumentului: evitarea

frictiunilor cu prosopul, a sapunarilor dese, a
frictiunilor cu alcool, a pudrei de talc, a masajelor
riguroase.

 Aplicarea zilnica a unei creme in zonele de risc sau

crema pe baza de zinc pe zonele afectate de
incontinenta.
Profilaxia escarelor
Evitarea presiunilor

 Mobilizare pasiva la doua ore

 Folosirea unor saltele
si dispozitive speciale
 Evitarea colacului
de cauciuc
 Blana de oaie
Prevenirea escarelor de decubit
Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o îngrijire și supraveghere conștiincioasă a
bolnavului:
– pat bine făcut, evitarea cutelor lenjeriei de pat;
– saltea antidecubit,perne de diverse dimensiuni şi forme (pentru genunchi,
tendonul lui Achile), colaci de cauciuc ;
– schimbarea periodică a poziției – se face la 2-3 ore sau mai des, la nevoie;
Este necesară o foaie de supraveghere a escarelor în care să se noteze ora de
schimbare și poziția, aspectul cutanat, zona de masaj.
– igienă – spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii,
ştiut fiind faptul că pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată
(în caz de incontinenţă, se apelează la sonda Foley).
– corpul bolnavului va fi menținut uscat; după micțiune sau defecare va fi spălat, uscat
și pudrat cu talc; lenjeria udată va fi schimbată imediat.
– alimentație și hidratare echilibrată – alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine –
pentru a favoriza cicatrizarea – şi în vitamine, ţinând cont însă de vârsta şi greutatea
bolnavului. În ceea ce priveşte hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu
1,5 – 2 l la 24 de ore.
– masaj pentru favorizarea vascularizației în zonele predispuse escarelor. Se face pe
pielea curată, cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în
sus, iar la ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior. Masajul se face se
face timp de aproximativ 15 minute pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată și
nu trebuie să fie dureros.
DE RETINUT!
 Escarele = rezultatul tulburarilor circulatiei
sanguine si limfatice la nivelul pielii si tesuturilor
subiacente
 O serie de factori pot intarzia vindecarea
escarelor – evaluati!
 Nu folositi tampoane in ingrijirea escarelor!
 Da - irigarea plagii este indicata! Folositi SF
0,9%.
 Limitati folosirea solutiilor antiseptice !
 Profilaxie inainte de toate!
Ingrijirea stomelor si fistulelor
Continut

 Definitie & clasificare

 Patologie & tehnici chirurgicale
 Pregatire preoperatorie
 Pozitionare
 Materiale de protezare
 Schimbarea pungii
 Complicatii
 Educatie pt. autoingrijire
Definitii

 Stoma: - deschidere creata chirurgical

intre un organ cavitar si suprafata
tegumentului

 Fistula- comunicare anormala intre

doua organe cavitare sau intre un organ
cavitar si tegument (externa) creata in
mod natural
Clasificare in functie de:

1. Localizare
2. Scop
3. Cat timp se vor mentine
4. Modul de functionare
STOMATERAPIA Are un rol foarte important

Asistent medical cu competenţă în

stomaterapie
Stiinţa şi
arta de a
Răspunsul la îngriji Consiliază pre- şi postoperator pacientul
nevoia de pacientul purtător de stomă
ajutor al stomizat
pacientului
stomizat Marchează situarea stomei
preoperator împreună cu medicul

Asistă pacientul pentru recuperarea

STOMATERAPEUTUL postoperatorie

Educă pacientul pentru a deveni

independent în îngrijirea stomei
Ansamblul
demersurilor tehnice
şi relaţionale care au Contribuie la implicarea familiei în
menirea de a recuperarea postoperatorie a pacientului
ameliora viaţa unui
pacient stomizat
Îşi desfăşoară activitatea în spital şi în
comunitate

Acordă îngrijiri speciale pacienţilor cu

fistule, escare, ulceraţii, plăgi supurate
 PRINCIPIILE PROTEZARII
EFICIENTE A UNEI STOME:
Protejarea tegumentului peristomal de factori :

 chimici (aciditatea enzimelor, componente chimice ale

dispozitivului la care pacientul e alergic sau flanşe
adezive nonhidrocoloide)

 fizici (traumatisme – schimbarea frecventa a pungii,

sistem rigid nepotrivit, contururi neregulate/rigide ale
flansei)

Protejarea stomei
 de traumatisme fizice directe/ indirecte
 acute/ cronice (lovituri, contactul cu margini taioase si
rigide ale flansei, purtarea incorecta a unei centuri
abdominale)
Obiectivele ingrijirii pacientului cu
stoma/ fistula

 Contentia eliminarilor,
 Protejarea tegumentului,
 Controlul mirosului
Traheostomie
TRAHEOSTOMIA
 Istoric 1
 traheostomie – lb. greaca, “trache arteries“-
“artera aspra” stoma “deschidere”sau“gura”.
 1500 i.Hr. - prima referinta legata de acesta
procedura, in cartea hindusa de medicina “Rig
Veda”;
 800 i.Hr., Homer spune despre Alexandru cel
Mare, ca “punctiona traheea soldatilor cu varful
sabiei pentru a preintampina sufocarea”.
Istoric 2
 400 i.Hr., Hippocrates condamna
trahoestomia de teama atingerii
arterei carotide.
 100 i.Hr. Asclepiades din Bithynia face
prima traheostomie selectiva, dar
pacientul nu supravietuieste.
 100 i.Hr., Antyluss si Galen descriu
efectuarea inciziei intre inelele 3 si 4.
 1546 Antonio Musa Brasavolo face prima
traheostomie cu succes.
Istoric 3
 1909, dr. Chevalier Jackson, instituie
ghiduri de efectuare a traheostomiei si
descrie o incizie lunga de evitarea a
cricoidului, diviziunea istmului, chirurgia
sigura si lenta, precum si ingrijirea
postoperatorie.
 1957 Shelton si colaboratorii descriu
prima traheostomie percutana, publicata
in JAMA, in care se foloseste un trocar
introdus in trahee.
Istoric 4

 1953-SELDINGER- tehnica de cateterism percutan

arterial cu un fir ghid introdus pe acul de punctie
arteriala, urmat de introducerea coaxiala a unui
cateter de calibru mai mare decit acul;
Metoda sta la baza tuturor metodelor de abord
interventional percutan, atat vascular cat si
non-vascular
 1985 - Pasquale Ciaglia publica “Traheostomia
Percutana Dilatativa”prin tehnica Seldinger in revista
“Chirurgia”.
 1989 - Paul si colaboratorii descriu prima
traheostomie percutana sub control bronhoscopic.
Traheostomie

Definitie:
 Interventia chirugicala ce are drept
scop deschiderea traheei cervicale.

 Orificiul traheal mentinut deschis

mai mult de 7 zile, prin introducerea
unei canule traheale.
 Traheostomia percutana-un loc
important in managementul cailor
aeriene ale pacientului critic.
 Tehnologia actuala: kituri speciale
pentru traheostomie percutana.
 Traheostomia chirurgicala versus
traheostomie percutana

Traheostomia chirurgicala
-traheostomie de urgenta
Indicatii:
- dificultate in palparea reperelor anatomice:
- pacienti obezi
- gat scurt
- hipertrofie tiroidiana
- cartilaj cricoid nepalpabil
- deviatie majora a trahee
- risc de infectii la nivelul locului de insertie;
 Traheostomia chirurgicala versus
traheostomie percutana (cont.)

Indicatii:
- Pacienti de varsta pediatrica – trahee cu
complianta mai mare, tendinta la colaps in
momentul exercitarii presiunii cu dilatatorul
- Operatii la nivelul gatului in antecedente
- Fracturi instabile ale coloanei cervicale
- Tumori la nivelul locului de insertie
- Coagulopatii necontrolate
 Traheostomiei percutane versus
traheostomie chirurgicala

Traheostomia percutana
 1. Tehnica relativ simpla pentru personal
medical antrenat
 2. Nu necesita transferul in blocul operator,
putand fi efectuata la patul bolnavului
 3. Sangerare minima
 4. Rata infectiilor mai mica (3,3% fata de
36%)
 5. Rata stenozelor traheale mai mica
 6. Cicatrice posttraheostomie mai discreta
 Traheostomiei percutane versus
traheostomie chirurgicala
Indicatiile traheostomiei percutane:
1. Ventilatie mecanica prelungita
2. Obstructia cailor aeriene
3. Necesitatea imbunatatirii toaletei
pulmonare
4. Profilactic (chirurgia capului si gatului cu
extensia acestora)
5. Sindrom de apnee in somn(necontrolat)
 Contraindicatiile traheostomiei
percutane

 Absolute :
- pacienti cu varsta sub 8 ani;
- alterari majore ale anatomiei gatului;
- hematom;
- tumori;
- gusa;
- trunchi brahio-cefalic inalt situate
 Contraindicatiile traheostomiei
percutane (cont.)

 Relative:
- pacienti obezi cu gat scurt;
- diateze hemoragice,
necorectabile medical;
- trombocitopenie < 50.000/ml
- timp de sangerare mai mare de
10 minute
- infectie la locul de insertie;
 Îngrijirea ulterioară a pacientului
traheostomizat

 Prevenirea infectării şi lezării

tegumentului,
 Igiena zilnică a canulei,
 Aspirarea secreţiilor,
 Particularităţi ale ventilaţiei şi nutriţiei.
Îngrijirea ulterioară a pacientului
traheostomizat (cont.)

 Tegumentul din jurul stomei - toaletat zilnic,

 Schimbarea pansamentului
 Canulele interioare se spală şi se curăţă < 15
minute.
 Aspirarea secreţiilor:
- respiraţie zgomotoasă;
- barbotarea mucusului la capatul canulei;
- semne de insuficienţă respiratorie (tahipnee,
scăderea , Pa O2, modificări de puls şi TA,
nelinişte, agitaţie, cianoză).
 Îngrijirea ulterioară a pacientului
traheostomizat (cont.)
 aspirarea blândă - să nu depaşească
lungimea canulei (!! lezarea peretelui
traheal),
 aspiraţii superficiale, la nivelul orificiului
canulei traheale (când pacientul tuşeşte
eficient),
 aspiraţii profunde, ce depaşesc
lungimea canulei,
 aspirarea cu fibroscopul.
Tipuri de canule endotraheale

Cu balonas Fara balonas

Nutriţia bolnavului traheostomizat

 La cei ventilaţi mecanic, nutriţia pe sonda

jejunală sau nazo-gastrică scade riscul de
aspiraţie traheo-bronşică.
 Dupa imbunătaţirea reflexului de
deglutiţie, se testează alimentarea orală
cu semisolide şi lichide, în paralel cu cea
enterală, până la reluarea completă a
alimentaţiei orale.
 Aspirarea secreţiilor înaintea meselor,
(reflexele de tuse şi vomă pot favoriza
aspirarea traheo-bronşică).
Aspectele psihologice ale îngrijiri
pacientului traheostomizat.

 Prezenţa cicatricei de traheostomie

într-o regiune vizibilă a corpului.

 Pacientul conştient va fi informat

asupra tuturor manevrelor ce i se
vor efectua şi va fi încurajat să se
exprime (comunicare scrisă pentru
bolnavul traheostomizat).
Complicaţiile traheostomiei
 decanularea accidentală,
 obstrucţia canulei,
 infectarea locală sau respiratorie,
 sângerarea din stomă şi din mucoasa
traheală,
 crearea de fistule arterio-traheale sau
traheoesofagiene (în cazul canulelor cu
balonaş).
 tardive:granulomul traheal, formarea de
pinteni traheali, ce împiedică decanularea
ulterioară sau dehiscenţa stomei, cu
imposibiltatea închiderii acesteia.
Stome cutanate abdominale.
 Gastrostome (deschiderea stomacului la
piele)
 Colostome (anus contra naturii sau anus
iliac, fiind realizate pe intestinul gros),
 Ileostome (realizate pe intestinul subtire)
 Urostome, ureterostome (realizate pentru
diversia urinei).
 Nefrostome-drenaj al unui rinichi prin
intermediul unei sonde plasate in bazinet
sau in calice.
 Cistostoma- deschidere a vezicii urinare la
piele
GASTROSTOMA


Gastrostoma definitie:

 Etimologie: gastros [gr.] = stomac

stoma [gr.] = orificiu
 Intervenţie chirurgicală care constă
în deschiderea şi fixarea operatorie
a stomacului la piele, în scopul de a
se permite alimentarea printr-o
sondă, în cazul în care calea
esofagiană este întreruptă.
 :

 Dezideratele gastrostomiei :
- contenţie
- rezervor
- permeabilitate
INDICATII :
 Administrarea medicației si alimentației la
pacienții care nu se pot hrăni singuri
 Alimentarea pacienților care prezintă un
obstacol digestiv înalt cu imposibilitatea
pacientuluide a se alimenta( ex :cancer
esofagian, malformații congenitale ale
esofagului, ale cavității bucale)
 Drenajul stomacului
OBIECTIVE

 Pacientul să fie echilibrat nutrițional

 Pacientul să fie echilibrat psihic
 Tegumentele să fie curate, integre,
fără leziuni în jurul fistulei
 Familia să fie implicată în îngrijirea
pacientului.
Complicatii

 Iritarea pielii din jurul tubului

 Sângerare
 Vărsături
 Diaree
 Balonare
 Desprinderea sau funcționarea
necorespunzătoare a tubului
Alimentatia pe gastrostoma
 Precautii

Observati:
· Semnele de infectie locală-edem, infiltrarea,
roseata tegumentului din jurul inciziei
· Dureri abdominale, greatã, vãrsãturi, diaree

Puneti capacul la PEG (percutaneous

endoscopic gastrostomy) si adaptoarele dacã
nu au fost folosite
· Tubul sã fie mentinut în pozitie fixã - veti
urmãri linia de reper
· Nu întepati sau clampati cateterul de
alimentare
 Metode de nutritie eficiente
1. Metoda pompei – mici cantitãti de lichid în
flux constant

2. Metoda bolusului - o seringã cu care se

injecteazã cantitãtile prescrise
Tubul de alimentare va fi spãlat cu 30 - 50ml
de apã la fiecare 8 ore/ dacã nu sunt
contraindicatii - diaree/vomã.
Ileostomie

ileostomie
Ileostomie si
colostomie
Tip stoma Volumul zilnic Frecvenţă Consistenţă Mirosul

Ileostoma 500 - 800 ml, Continuă Fluidă, bogată Slab

postop. în enzime reprezentat
1000- 1500 ml digestive
Colostoma Până la 500 ml Aproape Semilichide Intens
ascendenta continuă neplăcut
Colostoma Câteva sute de ml Aproape Cremoase Intens
transvers continuă neplăcut
Colostoma Acelaşi ca la 1-2 pe zi Scaun format De scaun
sigmoid scaunul fiziologic normal
Template copyright 2005
www.brainybetty.com 48
Ileostomie

 Operatie chirurgicala constand in

legarea ileonului (partea terminala a
intestinului subtire) la un orificiu
practicat pe piele.
 Interventii frecvent intalnite
Ileostomie
 Ileostomii temporare in continuitate/biorificiale

 Indicatii:
- pentru protectia anastomozelor situate distal
- punerea in repaus a tractului colic
Interventii frecvent intalnite(cont)

Colostomia
 Excizia abdomino-perineala a
rectului (amputatie rect)=
Colostoma terminala definitiva
 Indicatii: cancer ano-rectal
Interventii frecvent intalnite(cont)

Colostomia
 Procedeul Hartmann= Colostoma
terminala definitiva / temporara
 Indicatii: cancer sigmoidian
Pregatirea preoperatorie

 Pregatirea emotionala
 Pregatirea fizica
 Generala
 Locala
Pozitionarea stomei

 “Reprezinta selectarea celui mai

potrivit loc pe suprafata abdominala
pentru plasarea chirurgicala a
stomei”
(Erwin Toth si Barrett 1997)
“Alegerea locului potrivit pentru stoma este
primul pas pentru a asigura o calitate a
vietii optima pentru pacient.
O stoma prost situata poate fi cauza
problemelor fizice si emotionale,
ingreunand procesul de ingrijire”

Rutledge si altii 2003

Pregatirea preoperatorie

 Culegere date,
 Evaluare holistica,
 Informatii, explicatii,
 Consimtamant informat,
 Pregatire digestiva+ cutanata
Marcare versus nemarcare
Locul stomei este stabilit impreuna
cu pacientul si chirurgul
Template copyright 2005
www.brainybetty.com 57
 Este necesara pozitionarea
pacientului in clinostatism, sezand si
in ortostatism
Se va tine cont de obiceiurile
pacientului si eventualele handicapuri
-Tehnica operatorie in intentie,
viitoarea plaga operatorie
-Localizarea muschilor drepti
abdominali
-Identificarea unei suprafete netede
(libere)
 Creasta iliaca
Rebordul costal
- Dermatita severa pe
intreg hemiabdomenul
dr. dupa o pozitionare
a ileostomiei prea
aproape de creasta
iliaca
-Simfiza pubiana
-Linia mediana

Prolaps al unei ileostomii

situata pe incizia
mediana si prea aproape
de simfiza pubiana
-Ombilicul
- Pliurile
cutanate

colostomie
terminala situata
intr-un pliu
tegumentar
Nu se va pozitiona
niciodata pe plaga
chirurgicala!

Posibile complicatii:
dificultate in protezare,
contaminarea plagii, eventratie,
dehiscenta, evisceratie)
Colostomie pe
transvers situata
pe plaga
chirurgicala
- Linia de centura
- Cicatricile vechi
- Zonele afectate de
boli dermatologice
- Regiune greu
vizibila sau
neaccesibila

dermatita severa
difuza; ileostomie
situata pe linia de
centura
 Zonele
acoperite de
sanii mari ai
pacientei

Template copyright 2005

Template copyright 2005
6/18/2015 www.brainybetty.com www.brainybetty.com 66
66
Ingrijirea postoperatorie

 Evaluarea
 Generala
 Locala
 Emotionala
 Tehnica schimbarii pungii
 Materiale folosite
 Complicatii
Evaluarea postoperatorie
 Din fisa :
 Tipul stomei
 Cand a fost operat?
 Motivul pentru care a fost operat
 Tehnica operatorie folosita
 La pacient:
 Ce stie pacientul? E corect ce stie?
 Cat vrea sa stie?
 Examinarea clinica generala :
 hidratare, in special in cazul ileostomizatilor,
hepatomegalie, aspectul perineului
 tratamente complementare
Caracteristicile unei stome
ideale
 Diametru, culoare, grad de protruzie
 Localizarea lumenului in apex
 Culoarea rosu viu
 Forma rotunda
 Localizare pe o suprafata plana, sub linia
de centura, vizibila de catre p. , discreta
 Aspectul tegumentului peristomal
 Palpare, tuseu (eventratie, stenoza,
prezenta sangelui)
 Evaluarea continutului pungii, flansei
adezive dupa dezlipire
 Intrebari deschise despre cum se descurca
pacientul cu stoma
 Pungi

 Accesorii

Template copyright 2005

www.brainybetty.com 71
Template copyright 2005
www.brainybetty.com 72
 Ce tip de stoma are pacientul?
 Care e natura emisiilor pe stoma?
 Pacientul are control deplin asupra
capacitatilor lui (auz, vaz, abilitati
mentale)?
 Dar dexteritatea lui manuala, ce probleme
poate ridica?
 Care este stilul de viata al pacientului?
 Care e situatia tegumentului parastomal?
 Cum a fost situata stoma, e intr-un loc
potrivit?
 Ce preferinte are pacientul?

Template copyright 2005

www.brainybetty.com 73
Urostomia
Ingrijirea urostomei
 Urostoma NU este sterila!
 Se poate face baie sau dus cu punga aplicata sau fara
punga.
 Evitatarea folosirii uleiurilor sau cremelor pentru baie,
 Firele de par de la nivelul pielii peristomale trebuie rase
periodic
 ATENTIE! Se beau multe lichide zilnic - 6-8 pahare de apa
 Resturile de mucus in urina sunt ceva NORMAL
 Momentul optim pentru schimbarea pungii este dimineata
 Pungile colectoare trebuiesc golite cand sunt pline o
treime!
Complicatii frecvent intalnite
 Granuloamele de fir
 Dermatita chimica
 Eventratia parastomala
 Retractia
 Prolapsul
 Stenoza

 Important!!!
Examinarea pacientului in pozitii diferite
Nevoi speciale ale stomizatilor

 Pregatire preoperatorie
 Sprijin postoperatoriu, incurajarea
independentei, educatie
 Reevaluare regulata
Abordare holistica

 Ingrijire generala si locala

 Nutritie si tratament medicamentos
 Sprijin psihologic
 Sprijin social
 Consiliere spirituala
Fistule
 Management
(Thompson, 2007)
 Diagnostic & recunoastere
 Stabilizare & investigare pentru a preveni
complicatiile, malnutritia, sepsisul
 Ingrijire in vederea inchiderii

copyright 2006
www.brainybetty.com; All Rights
6/18/2015 Reserved. 81
 Alte interventii
- ingrijire si tratament-

 Reechilibrare HE (Forbes, 2001)

 Nutritie total parenterala
 prognostic imbunatatit (Budrick si colab,
1999)
 eliminarile fistuloase cu 30- 50%
(Loyd si colab, 2005)

 Scadere medicamentoasa a
debitului (somatostatin, loperamid)
(Thompson, 2007)

 Neutralizare eliminarilor
(medicamentos, irigare)
copyright 2006
www.brainybetty.com; All Rights
6/18/2015 Reserved. 82
 Ingrijire locala- optiuni
 Aspiratie continua
 Debit mare, nevascos, lichid
 Scurgeri frecvente, macerare, tehnic dificil,
inconfortabil
 Pansament
 Debit<100ml/ 24h, nemirositor, localizare dificila
 Absorbtie limitata, schimbare frecventa,
protectie tegument, cost
 Protezare cu punga
 Orice tip de fistula daca e posibil, debit mic
crescut, ambulator/spital / suprafata
 Aplicarea pungii limitata de localizare/ suprafata
6/18/2015 83
URGENŢE ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE

URGENŢE ÎN ÎNGRJIRI PALIATIVE

Introducere.

Pacienţii din IP pot prezenta deteriorări subite datorită bolii

de bază sau datorită unor acutizări medicale sau chirurgicale.

Managementul depinde de speranţa de viaţă a pacientului,

de nivelul de intervenţie necesar, evaluarea riscurilor,
a beneficiilor, efectelor secundare şi rezultatul probabil.

Controlul simptomelor şi tratamentul suportiv poate fi

cel mai recomandat management dacă pacientul este terminal.
 Discutaţi opţiunile de tratament cu pacientul şi familia.
Dacă este posibil discutaţi în avans dorinţele pacientului
inclusiv despre resuscitare, internarea în spital şi
transferul la o secţie de ATI.

Tratamentul de urgenţă poate fi administrat şi la un

pacient inconştient aflat sub tratament …….
Factori de luat în considerare: natura urgenţei,
starea generală a pacientului,
stadiul bolii şi speranţa de viaţă,
patologia concomitentă,
simptome,
eficacitatea tratamentului
(inclusiv efectele secundare sau chiar toxicitatea lui),
tratamente disponibile,
dorinţa pacientului şi a aparţinătorilor.
Întrebări de pus când se ia în considerare managementul unei
urgenţe apărute la un pacient cu o boală cronică avansată:
Care este problema?
Este una reversibilă?
Care simptom este reversibil din cele prezentate de pacient?
Care este judecata ta medicală?
Ce doreşte pacientul?
Ce doresc aparţinătorii?
Poate un alt tip de tratament să îmbunătăţească calitatea
vieţii pacientului ?
Principalele urgenţe în IP:
Hipercalcemia.
Obstrucţia de venă cavă superioară.
Compresia de nerv spinal.
Fracturile de os.
Hemoragiile.
Depresia acută.
Anxietatea acută.
Sepsis la un pacient neutropenic.
Convulsiile.
Hipercalcemia.

Creşterea calciului seric peste limita normală

(valori normale: 2,2-2,6 mmol/l = 9-10 mg/dl)
Valoarea calciului total seric variază în funcţie
de nivelul albuminei serice.
Efectul biologic al calciului este determinat de nivelul
calciului ionic, nu de cel al calciului total.
Valorile normale ale Ca ionic =
1,1 – 1,4 mmol/l = 4,5 – 5,5 mg/dl
Nivelul Ca ionic nu variază cu nivelul albuminei.
(pt a transforma Ca seric exprimat în mg/dl în mmol/l,
multiplicaţi cu 0.2495).
Calciu total corectat (mmol/l) =
= Ca total măsurat (mmol/l) + 0,02 x (40-albumina g/l),
unde 40 = nivelul mediu al albuminei în g/l.
→ pt 1g/l albumină plasmatică sub valoarea normală,
se adaugă 0,02 mmol/l la concentraţia tot.a calciului.
SAU
Calciu total corectat (mg/dl) =
= Ca total măsurat (mg/dl) + 0,8 (4,0 – albumina g/dl),
unde 4,0 = nivelul mediu al albuminei în g/dl.
Hipercalcemia este cea mai frecventă urgenţă metabolică
întâlnită in IP.
Incidenţa variază în functţe de boala malignă dar este întâlnită
frecvent în mielomul multiplu şi cancerul de sân în proporţie
de 40-50%. se mai întâlneşte în cancerul pulmonar cu celule
mici, cancerul colo-rectal.
Este important de reţinut că există o serie de cauze
non-maligne care pot cauza hipercalcemie şi anume,
în particular, hiperparatiroidismul primar.
Manifestari clinice.
Simptomatologia nu este corelată cu nivelul calcemiei!!
Poliurie, polidispie, sete excesivă, slăbiciune musculară
importantă, dureri abdominale, prurit, tulburări de vedere,
bradicardie, modificări ECG (alungirea intevalului PR,
scurtarea intervalului QT, largirea undei T), aritmii atriale
sau chiar ventriculare.
In forma moderată pacientul prezintă oboseală,
slăbiciune musculară, letargie, incavapacitate de concentrare,
inapetenţă, constipatie, sete.
In forma severă: stare generală alterată, greaţă, vărsături,
deshidratare şi chiar colaps cardio-vascular, ileus, somnolenţă,
delir, comă.
Diagnostic.
Suspiciunea clinică.
t Teste sanguine> Ca seric total, Ca ionic, uree, creatinina,
echilibru A-B, electroliţi, proteinograma.
Management.

Hipercalcemia cu valori medii (sub 3mmol/l) este uzual

asimptomatică şi tratamentul este recomandat doar la
pacientii simtomatici. În cazul unei hipercalcemii severe
tratamentul trebuie evaluat in funcţie de pacient
(s-ar putea să nu mai fie necesar la cei terminali).
Interventia promptă este indicată când:
Calcemie corectată este mai mare de 2,6mmol/l (peste 12mg/dl).
Simptome secundare hipercalcemiei.
Prim episod lung sau interval lung între acesta şi unul anterior.
Calitate bună a vietii anterior de acest episod.
Aprecierea unui efect de durată.
Dorinţa pacientului de a i se administra tratament i.v. si de
a face teste sanguine.
Funcţie renală şi hepatică bună.
Consideraţii etice.

Aveţi o justificare în corectarea nivelului calcemiei în:

-pacient în stare terminală?
-pacientul nu doreşte intervenţia?
-crize de hipercalcemie frecvente?
-În general pacientul preferă să ia o decizie împreună cu
medicul. Dacă tratamentul este inoportun, este important să
controlăm greaţa, vărsăturile, constipaţia, setea, gura uscată.
Pacient asimptomatic:
Hidratare (3 l/ zi, PO) +/- diuretic de ansă
Mobilizare
Încetarea medicaţiei ce determină hipercalcemie
Dexametazonă 8mgx1/zi, Prednisolon 60mg/zi
(cancer mamar, renal, mielom, limfom).
AINS dacă se bănuieşte sinteza de PG
Pacient simptomatic:
Rehidratare IV cu SF 0,9% (minim 2l - cantitatea de lichide
şi rata de administrare depind de statusul clinic şi
cardiovascular + U&E’s) +
 furosemid 20-40mg +
bifosfonaţi.
(SF 0,9% IV singur ↓ c%Ca++ plasmatic cu 0,2-0,4 mmol/l).
Bifosfonatii.
Se leagă de cristalele de hidroxiapatită şi previn
resorbţia osoasă
Inhibă recrutarea şi diferenţierea precursorilor osteoclastelor
Inhibă osteoclastele (direct sau mediat de citokine)
Tratament de urgenţă dar şi tratament de întreţinere
(prevenirea recăderilor hipercalcemiei).
Pamidronat disodic (Aredia):
•doza 30-90mg
•în sol.salină 0,9% , IV lent
•răspuns în decurs de 3 zile, efect max. la 5 - 7 zile
•pentru întreţinere se repetă la 3-4 săptămâni
•ca putere antiresorbtivă de 10 ori mai potent ca Clodronatul
şi de 100 ori mai potent ca Etidronatul

Pamidronat: doze pentru hipercalcemie

Calciu plasmatic corectat (mmol/l) doza (mg)
<3 (<12 mg%) 15-30
3-3,5 (12-14 mg%) 30-60
3,5-4 (14-16 mg%) 60-90
>4 (> 16 mg%) 90
Clodronat sodic (Bonefos):
Doza 1500 mg.
În soluţie salină 0,9% 500ml, IV, rata perfuziei →400 mg/h
( →200 mg/h la pacienţii cu IR).
sau SC, la 6 – 12 h (eritem, echimoză sau transpiraţie pot să
apară la ~ 25% pacienţi)
Răspuns în decurs de 2 zile, efect max. la 3-5 zile
Durata efectului 10-15 zile
Întreţinere po 1600mg/zi

Acidul zoledronic (Zometa):

•4 mg IV în 15 min
•la interval de 3-4 săptămâni
•de 200 ori mai potent ca putere antiresorbtiva decât Aredia

Etidronat/ Ibandronat
De reţinut!
Administrarea intravenoasă a bifosfonaţilor se face
de obicei în spital. Preparatele orale au
dezavantajul că au o absorbţie la nivel digestiv
destul de redusă şi trebuie administrate cu cel
puţin o oră după mesele principale.
 Calcitonina:
-inhibă atât activitatea osteoclastelor cât şi reabsorbţia
-renală a Ca++.
- 2-8 UI/kg SC sau IM la 6 -12 ore
-efect în 2-4 ore, de scurtă durată (2-3 zile)
-utilizare în combinaţie cu un bifosfonat în scopul obţinerii
unui răspuns rapid.

Corticosteroizi (Dexametazonă 8-16 mg/zi sau

Prednisolon 60 mg/zi; timpul de latenţă pentru apariţia efectelor
trat: 3-5 zile)
Mitramycina (Plicamicyn)
Nitrat de galiu
Octreotid
Fosfaţi.
Pentru prevenirea revenirii simptomelor:

Trataţi boala malignă de bază, dacă este posibil sau

Menţineţi tratamentul cu bifosfonaţi şi monitorizaţi calciul
seric la 3 săptămâni sau
Monitorizaţi calciul seric la 3 săptămâni
(sau mai puţin dacă pacientul este simptomatic) şi repetaţi
infuzia de bifosfonaţi după necesitate.
De reţinut!!

Aproximativ 80 % din pacienţi mor în mai puţin de

un an pentru că apare când boala este într-un stadiu
avansat.
Tinde să reapară chiar cu tratament.
 Atenţie la monitorizarea calciului.
Suspiciune!
Sindromul de venă cavă superioară.

Vena cavă superioară (formată din unirea venelor

brahiocefalice dreapta şi stânga; dreneayă sg. din cap, gât,
m.superioare şi perete toracic) este vulnerabilă datorită
pereţilor subţiri şi presiunii scăzute ale sângelui.

Cauze de obstrucţie:Compresie externă, invazie tumorală

directă, tromboză endoluminală.
cauze maligne: 65-80% din cazuri se datorează unui
cc. pulmonar.
10-15% unui limfom.
TU metastatice (cc. mamar, testicular,
colo-rectal, esofagian)- 10%.
Non-maligne: alte cazuri rare includ guşă, anevrism aortic,
sdr. trombotic sau folosirea unor catetere intravasculare,
radioterapie, mediastinite cronice, tuberculoza, silicoza, sifilis,
traumatisme.
Semne şi simptome.
Se datorează hipertensiunii venoase:
-dispnee, uneori cu ortopnee, datorită edemului laringian sau
traheal sau prin compresie bronşică.
-cefalee datorită stazei venoase sau unui posibil edem cerebral.
-tulburări vizuale.
-transpiraţii în psecial la faţă, gât, braţe.
-disfonie.
-disfagie.
-somnolenţă, ameţeli, halucinaţii, convulsii.
-senzaţie de presiune în cap sau faţă.
Semne clinice.
Includ:-edem palpebral, edem al feţei şi gâtului.
-hiperemie conjunctivală.
-dilatarea venelor superficiale din jumătatea superioară
a corpului.
-tegumente transpirate.
-cianoza feţei.
-tahipnee.
-uneori revărsat pleural, în special în partea dreaptă.
Diagnostic şi investigaţii.
În general la un pacient aflat în IP diagnosticul este cunoscut.
Confirmarea diagnosticului se face în general cu un CT.
Management.

Trebuie considerat ca o urgenţă.

Dexametazona 16 mg/zi, po/sc + diuretic

(Furosemid 40 mg po/iv) +O2+ profilaxia convulsiilor.
Frecvent apar simptome ca dispneea şi anxietatea pentru care
se pot avea în vedere tratamentul opioid şi benzodiazepinele.
Alte intervenţii pot include:
Radioterapie (trat standard in CBP non-microcelular
cu SVCS)
Chimioterapie +RT (CBP microcelular, limfoame,
tu cu celule germinale)
Stent vascular – inserţie de stent metalic
autoexpandabil în caz de SVCS rapid evolutiv,
când nu se cunoaşte şi se aşteaptă rezultatul ex histopatologic.
In cazul SVCS secundar trombozei
– inlaturarea cateterelor + trat anticoagulant sau trombolitic.
De retinut!
Explicatii si sprijin = vitale pentru pacient si familie;
posibilitati de tratament, beneficii /riscuri trebuie discutate
cu pacientul si familia - alegere bazata pe informatie.
Scopul este optimizarea calitatii vietii!
Prognosticul acestor pacienţi este destul de rezervat,
aproximativ 17% din ei supravieţuiesc după un an de la
diagnostic.60% din ei au o durată de viaţă în medie de 3 luni.
Sindromul de compresie medulară

Întâlnit în 5% la pacienţii cu cancer. Mai frecvent în cancerul

de sân, bronho‐pulmonar, renal,prostată, mielom.
•Mai rar în cancerul colo‐rectal, gastric, sarcoame,limfoame.

DEFINIŢIE:
compresia măduvei spinării de către tumori,
fragmente osoase, discuri intervertebrale lezate
etc.
Peste L1 ‐ L2 = Compresie medulară reală
Sub L1 ‐ L2 = Compresie de Coadă de Cal

CAUZE:
• metastază vertebrală + / ‐ colaps vertebral (85%)
• tumoră extravertebrală (ex: limfom sau neuroblastom
‐extensie prin găurile de conjugare)
• tumoră intramedulară primitivă (ex.ependimom)
• tumoră intradurală (ex: neurinom, meningiom)
• metastaze epidurale sau medulare – f.rar
Alte cauze: abcese epidurale, hemoragii, discuri herniate,
lipomatoza epidurală, focare de hematopoeză extramedulară.
10% cervicale
_ 70% toracice
_ 20% lombosacrate
_ pot avea mai multe localizări
_ Principala problemă în practica clinică este insuficienta
recunoaştere a semnelor şi simptomelor de compresie
medulară ! Nu este neobişnuit ca un pacient să atribuie,
de exenmplu, slăbiciunea din picioare debilităţii generale
datorită bolii de bază sau simptomatologia urinară sau
intestinală să fie atribuită medicaţiei primite.
Semne şi simptome.
Debutul compresiunii medulare este progresiv,cu dureri
uni‐ sau bilaterale, localizate la
baza toracelui, cu caracter constrictiv, de corset, care se
amplifică la tuse,strănut, efort de defectaţie sau în cursul
nopţii, fiind determinate de iritaţia rădăcinii spinale de către
procesul tumoral.

Faza de compresiune spinală parţială se instalează treptat

realizând sindromul
Brown‐Sequard: _ monopareza crurala/hemipareza,
semn Babinki prezent,
ROT mărite de partea tumorii
anestezie termo‐algică de partea opusă.
Faza de compresiune spinală totală
(dublu sindrom Brown‐Sequard):
parapareză sau tetrapareză
mers paraparetic, cu bază lărgită
tulburări de sensibilitate obiectivă bilaterale
tulburări sfincteriene şi genitale
tulburări vegetative
 Semne neurologice pentru leziune de neuron motor
înaltă şi joasă:

leziune de nerv leziune de nerv

motor înaltă motor joasă
(sub. L1)
forţă redusă/absentă redusă/absentă
tonus crescut scăzut
sensibilitate scădere/pierdere scădere/pierdere
reflex plantar accentuat/exage absent/redus
rat
Sindromul de compresie medulară -particularităţi
Sindromul de coadă de cal:
Durere severă, nou apărută, la nivel lombo‐sacrat,
fesier, perineal, al coapselor, picioarelor
Pierderea sensibilităţii, adesea cu parestezii,amorţeală,
la acest nivel.
Slabiciune a membrelor inferioare, adesea asimetrică
Disfuncţie sfincteriană şi sexuală ce apare mai devreme
decât în SCM; pierderea reflexului anal.
Diagnostic.

Nu aşteptaţi până când există leziuni de neuron motor sau

senzitiv. Semnele şi simptomele pot fi uneori greu de observat.

Suspiciune!!
Istoric şi examinare neurologică.
Examinaţi dacă există o pierdere de sensibilitate sau reflexe
diminuate sau abolite (frecvent pacientul relatează că simte
picioarele mişcându-se singure sau prezintă furnicături).
Examinaţi forţa musculară la membrele inferioare.
La examenul clinic: durere la percuţia vertebrei implicate.
contractură paravertebrală.
ROT anormale.
babinski pozitiv sau negativ (SCM+ şi SCC-).
Tulburari senzoriale.
Tardiv: glob vezical, tonus rectal diminuat, tulburări motorii
(parapareză obişnuit flască, ±semne piramidale).
Examinări paraclinice.

RMN- standardul de "aur". (în anumite spitale accesul la

ex. RMN este restricţionat pentru anumiţi medicii specialişti,
de aceea comunicarea este importantă).
Mielografie.
CT- în special la cei cu contraindicaţii RMN
(evidenţiază extensia din ţesuturile moi).
Rtg. coloană vertebrală: pot arăta leziuni osteolitice,
osteocondensante, tasări vertebrale, fracturi 8dar rtg. simple
şi ex.CT pot să nu surprindă compresia).
Scintigrafie osoasă (pentru bilanţul leziunilor osoase).
PET.
Există o serie de indicatori de prognostic nefavorabil:

-paraplegia.
-pierderea controlului sfincterian.
-evoluţia rapidă a simptomatologiei
(ex. instalarea rapidă a paraplegiei- 24-48h care are un
prognostic slab- pentru că este aproape întotdeauna secundară
compresiei tumorale şi/sau trombozei unei artere spinale).
MANAGEMENT.

Căi de urmat:
pe scurt:
Odată ce diagnosticul este suspicionat:
Un tratament de decompresie medulară trebuie efectuat în
următoarele ore.
Administraţi dexametazonă 8mg şi continuaţi cu 16mg în
următoarele zile.
Contactaţi serviciul de radiologie oncologică pentru a efectua
rapid un RMN şi pentru managementul interdisciplinar.
MANAGEMENTUL COMPRESIEI
_ Diagnosticul şi tratamentul rapid îmbunătăţesc semnificativ
răspunsul terapeutic funcţional!
_ 70% dintre pacienţii care puteau merge înainte îşi menţin
mobilitatea
_ Doar 5% dintre cei complet paraplegici
recuperează mobilitatea
_ Numai 21% dintre cei care au necesitat cateter urinar îşi
vor recăpăta controlul sfincterian
_ Sunt mai multe şanse de recuperare la nivelul
leziunilor de coadă de cal.
OBIECTIVE:
• recuperarea şi menţinerea funcţiei neurologice normale
• controlul durerii
• stabilizarea coloanei vertebrale
• controlul local al tumorii

_ Echipă interdisciplinară!

_ Explorare imagistică de urgenţă!

Practic:
MANAGEMENTUL SCM
1. DEXAMETAZONĂ 16‐24 mg/zi
2. a.RADIOTERAPIE paliativă – tratament standard
_ Indicaţii:
‐ dg clar de malignitate
‐ tumori radiosensibile
‐ zona afectată neiradiată anterior
‐ coloană vertebrală stabilă
‐ scop strict antialgic! → mai mult de 72 h de la instalarea
paraliziei sau paralizie completă şi rapid instalată
(1 fracţie– 8 Gy.
RADIOTERAPIA
_ 8 Gy / 1 fr
_ 20 Gy / 5 fr
_ 30 Gy / 10 fr
_ Câmpul de iradiere include 1‐2 vertebre
deasupra şi sub zona afectată
_ Intervalul de timp până la debutul RT
are importanţă prognostică!
_ Ameliorare simptomatică 70% cazuri
b. INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ
Indicaţii:
‐instabilitate spinală (+RT)
‐paralizie recent instalată (24 ‐ 48 h)
‐tumoră primitivă (necesitatea confirmarii histologice)
sau metastază solitară (intenţie curativă)
‐radioterapie în antecedente la nivelul zonei afectate
‐progresia compresiunii medulare în ciuda tratamentului cu
steroizi şi radioterapie ‐tumori radiorezistente.
Opţiuni chirurgicale: rezecţia corpului vertebral cu stabilizarea
spinală anterioară – operaţia de elecţie!
laminectomie posterioară (poate duce la deteriorare deoarece
compresia medulară este adesea anterioară→
foarte posibil să exacerbeze instabilitatea spinală şi
lezarea medulară).
 c. CHIMIOTERAPIE
‐ ca prim tratament, urmată de RT de consolidare la pacienţi
cu status neurologic foarte bun şi tumori foarte
chimiosensibile (limfoame, tumori germinale, carcinom
bronhopulmonar microcelular).
‐ la pacientii cu tumori chimiosensibile la care nu se poate
face/ nu doresc RT.

CONTROLUL SIMPTOMELOR + ÎNGRIJIRE

La cine?
La toţi pacienţii cu SCM în paralel cu RTE/ CHT/chirurgie
La pacienţii terminali sau la pacienţii la care RT sau orice altă
metodă terapeutică a eşuat.
DE REŢINUT!
Managementul se stabileşte funcţie de:
• starea pacientului
• tipul neoplaziei
• stadiul bolii
• localizarea la nivelul coloanei vertebrale
• stabilitatea coloanei
• tratamentul anterior
Pacientii imobilizati la pat au nevoie de ajutor pentru:
• reducerea deficitului de igienă proprie
• îngrijirea incontinenţei urinare
• asigurarea tranzitului intestinal (constipaţie,incontinenţă)

Atenţie!
• aport de alimente si lichide alterat secundar
distensiei abdominale
• funcţie respiratorie alterată
• disconfort datorat durerilor sau spasticitătii
• potenţial de rănire datorat alterării sensibilităţii
• măsuri necesare de prevenire a escarelor
• suport psihologic necesar (dependenţă, alterarea
imaginii corporale, disfuncţie sexuală)
 • Explicaţii şi sprijin pt pacient şi familie.
• Evaluare şi control al durerii +/‐ alte simptome.
• Consiliere psihologică şi spirituală
• Terapie ocupaţională, fizioterapie

CONCLUZII
Peste L1 ‐ L2 = Compresie medulară reală.
Mai frecvent în cancerul de sân, CBP, renal, prostată, mielom
70% toracice , 20% lombosacrate, 10% cervicale, pot avea mai
multe localizări.
Semne si simptome: durere, slăbiciune musculară, tulburări
motorii, tulburări de sensibilitate, tulburări sfincteriene.
Pacientul nu menţionează întotdeauna simptomele!
SUSPICIUNE!
_ RMN – de elecţie pt diagnostic
_ Management: Dexametazonă →RT/ CHT/ CHIRURGIE +
CONTROL SIMPTOME + ÎNGRIJIRE
Convulsiile.

Cauze comune întâlnite în IP:

Tumori cerebrale (principale sau secundare).
Dezechilibre electrolitice (ex. hiponatremia severă).
AVC recente sau vechi.
Epilepsia de lungă durată.
 Convulsii izolate de tip tonico-clonic pot apare uneori dar
foarte rar ţin mai mult de câteva minute. Tratamentul nu este
indicat în acest caz şi de obicei nu deranjează pacientul.
În schimb convulsiile mai puternice şi cu durată mai mare
de timp trebuie prompt tratate pentru că sunt o sursă
importantă de inconfort şi generator de senzaţii neplăcute
(teamă, anxietate) pentru familie şi pentru pacient.
Prin urmare este necesar un tratament eficient.
Tratament.

Midazolam (Dormicum) 5mg p.o. sau s.c. sau lent i.v.

(diluat 10mg în 10ml apă distilată) şi repetat după 15 sau
30 minute dacă rezultatul nu este satisfăcător.
Midazolamul nu este recunoscut ca şi anticonvulsivant ca
atare dar este folosit uzual în IP.
Alte benzodiazepine care se pot folosi sunt:
Lorazepam, 4mg lent i.v. sau s.l.
Diazepam 10mg
Clonazepam 1 mg lent i.v.

Dacă pacientul nu răspunde la tratamentul de mai sus,

la doze repetate, sau convulsiile se repetă frecvent
se poate lua în considerare şi :
Fenobarbital 100mg s.c. sau 100mg în 100ml SF lent i.v.
în 30 de minute.
Notă generală: Pentru pacienţii cu tumori intracerebrale
consideraţi de primă alegere sau, la nevoie de revizuire,
corticoterapia.
Amintiţi-vă că un asemenea pacient are
restricţii la şofat şi anunţaţi poliţia teritorială.
Aveţi în vedere tratamentul cu thiamină în caz de
suspiciune de alcoolism.
Nu uitaţi de hipoglicemie.
Ţineţi seama de eventuale interacţiuni medicamentoase care
ar putea modifica tratamentul anticonvulsivant
(ex. trat. Steroidian).
Iníțierea tratamentului anticonbulsivant.
Frecvent se inițiază tratamentul anticonvulsivant după un
prim episod de convulsii la un pacient terminal.
Unele guidline-uri recomandă inițierea tratamentului cu
valproat de sodiu pentru cele mai multe tipuri de convulsii,
inclusiv cele focale sau parțiale precum și cele cauzate de
tumori intracraniene.
Carbamazepine sau fenitoinul sunt de asemenea alternative
viabile.
Pacienți la care nu se poate administra tratament oral.

În această categorie intră pecienți care prezintă disfagie,

vărsături sau cei în stadii terminale.
Datorită faptului că anticonvulsivantele au timp de acțiune
lung, tratamentul parenteral trebuie inițiat după 24 sau chiar
48h după ultima doză orală administrată.
Fenobarbital. Se poate folosi la orice tip de convulsii.
Experiența sugerează o doză de aproximativ 280mg/24h.
Este incompatibilă cu multe medicamente injectabile în
aceeași seringă. Se administrează frecvent separat în altă
seringă. Uzual se începe cu 100mg s.c.
Midazolam. Este folosit mai mult ca sedativ decât ca şi
anticonvulsivant. Nu se cunoaşte exact doza optimă pentru
convulsii dar experienta a sugerat doze de 20-30mg/24h
minimum.
Dacă există un risc mic de convulsii şi midazolamul
este indicat la pacienţi terminali agitaţi, atunci cel mai probabil
că nu este nevoie asociarea cu un alt anticonvulsivant.
Daca există risc crescut de convulsii se poate asocia fenobarbital.
Clonazepam (Rivotril). Un avantaj al acestui medicament
este faptul că se poate asocia cu multe alte medicamente.
Dozele recomandate sunt de 2-4mg/24h până la 4-8mg/24h.

Carbamazepine sau valproat de Na supozitoare.

Managementul convulsiilor la domiciliu.
Majoritatea convulsiilor cu apariție rară sau de intensitate
mică necesită doar tratament suportiv.

Tratamente indicate la domiciliu:

Diazepam. Adm. sub formă de supozitoare PR(10mg),
administrat de personalul medical sau aparținători.
Midazolam 5mg s.c. (sau preferabil i.m.) administrat de
personalul medical. Midazolamul se preferă cu administrare
orală dacă administrarea de Diazepam intrarectal sub formă
de supozitor nu este acceptată. Are o acțiune mai rapidă
decât diazepamul dm. intrarectal.
Sepsisul la pacientul neutropenic.

Personalul medical trebuie să fie conştient că există un risc

serios şi chiar potenţial letal la pacienţii care devin
neutropenici şi febrili aflaţi dub tratament oncologic.

Un asemenea tip de pacient trebuie internat în spital pentru

efectuarea investigaţiilor şi începerea tratamentului
antibiotic intravenos.

Tratamentul empiric antibiotic trebuie început imediat şi

dacă este posibil cu colaborarea medicului infecţionist.
Exemple de regimuri antibiotice folosite în spitale:
Tazocin 4g/zi plus Gentamicin 5mg/kgc.
sau
Ceftazidime 2g/zi plus Gentamicin 5mg/kgc.
sau
dacă pacientul este febril după 48h se poate adăuga
vancomicin 1g/zi.

Dacă pacientul este febril şi după 96-120h:

-se scot tazocinul şi gentamicinul şi se introduc
400mg şi se poate adăuga, în caz de suspiciune de infecţie cu
fungi, amfotericin 0,74mg/kgc/zi (în special la pacienţii de
pe secţiile de hematologie).

Tratamentul durează minimum 7 zile şi se continuă până când

numărul de neutrofile începe să crească cel puţin până la
5000/mmc.
Fracturile osoase.

Metastazele osoase pot fi prezente destul de frecvent în

cancerul avansat. Fracturile osoase pot apare datorită
osteoporozei sau anumitor traume fizice. Ele se pot prezenta
în variate forme inclusiv cu satus acut confuzional.
Management.
Dacă fractura interesează un os lung, dar care are corticala
prezentă, fixarea osului respectiv poate fi luată în considerare.
Odată ce fractura osului a fost stabilită cu certitudine, în
funcţie de zona în care s-a produs şi starea generală a
paciemntului se poate lua în considerare o fixare externă
sau internă.
Radioterapia se poate de asemenea lua în considerare
în încercarea de a "grăbi" vindecarea şi pentru a prevenii
progresia metastazelor osoase
Există dovezi în sprijinul faptului că combinaţia de
terapie oncologică în majoritatea tumorilor solide şi
tratamentul oral cu bifosfonaţi pot reduce morbiditatea
datorită afectării osoase (hipercalcemia,
fracturile de vertebră şi ,uneori, radioterapia paliativă).
Hemoragiile.
Hemoragiile cauzate de cancerul avansat reprezintă un
factor major de stress pentru pacient, aparţinători şi
personalul medical.
Hemoragiile acute şi severe sunt relativ rare la
pacienţii terminali deşi situaţiile care pot duce la diferite
grade de sângerare sunt relativ frecvente la asemenea
pacienţi.
Un episod limitat, minor, de sângerare poate preceda
un episod major.
 Sângerări importante din punct de vedere clinic se întâlnesc
într-o proporţie de 6 până la 10% din pacienţii cu cancer
avansat. Cam 3% din pacienţii cu cancer pulmonar prezintă
hemoptizii masive terminale.
Este important de a prevedea şi a avea un plan de acţiune
în cazul unei hemoragii şi de a avea o bună comunicare cu
aparţinătorii şi pacientul.
În cazul când pacientul are o hemoragie severă el nu
trebuie lăsat singur!!
Cauze.
Tumori: cc. de cap ţio gât; ulceraţiile maligne de la nivelul
gâtului pot eroda o arteră majoră.
Cc. pulmonmar. hemoptizie.
Cc. gastro-intestinale: hematemeză, melenă.
Din sfera urologică: hematurie, prezenţă de cheag de sânge.
Tumori din sfera ORL.
Fenomene tromboembolice.
Complicaţiile anticoagulării.
Sîngerări datorită tratamentelor: tratamente cu
antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene.
Chimioterapia ce induce trombocitopenie.
Primele măsuri.
Presiune pe zona respectivă.
Adrenalină 1:1000 pe pansamente.

Pentru prevenţie:
Radioterapie.
Acid tranexamic 1mg de 3x/zi poate fi eficace.
În cazul afectării mucoasei gastrice se poate folosi
sucraflfat în combinaţie cu un inhibitor de pompă de
protoni ±octreotide (perfuzie de 25microgr/ oră,
până la 2-3 zile).
La pacienţii terminali.
Când este identificat un risc crescut de sângerare severă şi
pacietul este terminal, sedrea pacientului este o opţiune
valabilă pentru ca pacientul să evite anxietatea şi stress-ul
atunci când evenimentul se poate produce.
Medicaţia se va administra intramuscular sau i.v. dacă
administrarea subcutanată este împiedicată de prezenţa
vasoconstricţiei periferice datorită şocului.
Dacă pacientul este opioid naiv:
10mg morfină împreună cu 10mg Midazolam ca sedativ
sau Clonazepam 1mg este în mod obişnuit suficient pentru
început şi se poate repeta la 10 monute interval la nevoie
(până ce pacientul se linişteşte).

Dacă pacientul este deja pe morfinice:

O doză dublă faţă de doza de breackthrough împreună cu
un sedativ se recomandă a se administra.

La un pacient aflat in faza terminală hemoragia va fi

privită ca un eveniment terminal şi nu se vor încerca
manevre de resuscitare ale bolnavului!
Familie şi pacient.
Este pregătirea din timp a pacientului şi în special al
aparţinătorilor pentru a reduce pe cât posibil stress-ul şi
anxietatea produsă de o hemoragie severă acută în momentul
apariţiei ei.
Trebuie explicat familiei şi aparţinătorilor că la apariţia
evenimentului este suficient timp pentru a acorda pacientului
medicaţia sedativă.
Sunt discuţii la care trebuie să fim atenţi cu aparţinătorii
(la pacienţii de la domiciliu) în special dacă există medicaţie
lasată acasă la pacient şi trebuie explorat dacă unul din
aparţinători poate administra medicaţia.
Alte consideraţii:
Prezenţa unui prosop de culoare roşie.

Confort.
menţinerea unei temperaturi de confort.

Menţinerea poziţiei pentru o respiraţie cât mai comodă.