B20. 1.

CONTUZIILE MUSCULARE PRIN STRIVIRE- CRUSH SYNDROM

 Reprezinta o forma clinica cu o gravitate deosebita, datorita multiplelor dezechilibre sistemice
pe care traumatismul le genereaza
 De la leziunea locala urmeaza o cascada de tulburari metabolice care se incheie de regula cu
insuficienta renala acuta ireversibila.
Evolutia contuziei prin strivire se face in 3 perioade, separate intre ele prin intervale de timp destul de
scurte:
 Prima perioada este perioada de strivire propriu-zisa
o Are o durata medie intre 10 si 12 ore, timp suficient pentru ca leziunile musculare sa
devina ireversibile
o Muschiul ca atare isi modifica culoarea in alb rosiatic comparat cu carnea de peste
 Perioada a 2-a este perioada de edem si soc
o Apare la cateva ore dupa degajarea victimei si suprimarea compresiunii
o Se manifesta initial prin aparitia unui edem local care este de consitenta dura
asemanator unei mingi de tenis
o Socul se instaleaza paradoxal dupa decomprimarea regiunii
 Perioada a 3-a este perioada fenomenelor renale
o Are urmatoarele faze :
 O faza reversibila , a insufic renale consecutive socului hipovolemic si a scaderii
perfuziei renale
 O faza in care se instaleaza insuficienta renala organica
 Tratamentul
o Este complex SI Se adreseaza :
 Combaterii socului
 Combaterii insuficientei renale, necesitand chiar hemodializa
 Combaterii leziunilor musculare ( tratament chirurgical de exereza a tesuturilor
devitalizate sau chiar amputatie)
2.TUMORI: DEF + CLASIF
Tumoarea- provine din latinescul tumor= cresteri tisulare realizate prin
multiplicarea celulelor.
Sisteme de clasificare a tumorilor:
I. In functie de evolutie: tumorile se impart in maligne si benigne
II. In functie de criteriul histogenetic avem tumori:
 Epiteliale
 Ale tesutului conjunctiv
 Alte tesuturi mezenchimatoase
 Ale tesutului hematopoetic
 Ale sist. Reticulohistiocitar
 Ale tesuturilor nervoase
 Asociate struct. Tisulare nervoase
 Ale tesutului melanogen
  Continand mai multe tesuturi
III. Criteriile histopatologice si citologice care aduc un plus de informatie in:
 Stabilirea tipului tumoral
 Al gradului de diferentiere
 Al altor particularitati morfopatologice

3.CONTRACTURA MUSCULARA:DEF, FORME:

Este o hipertonie musculara permanenta, ireductibila, determinata de o iritatie peritoneala intensa,
hipertonie care face imposibila palparea profunda si care se insoteste de cele mai multe ori si de
hiperestezie cutanata.
Poate fi :
o Localizata - si intereseaza de regula zona de proiectie a unui organ ce prezinta un proces
inflamator :
o Apendicita acuta- contractura in fosa iliaca dreapta
o Colecistita acuta- contractura in hipocondrul drept
o Diverticulita acuta – contractura in flancul si fosa iliaca stanga
o Colectii purulente-contractura a peretelui abdominal supraiacent
o Generalizata -care apare ca urmare a unei iritatii peritoneale din :
o Peritonita generalizata prin perforatia unui segment al tubului digestiv ( mai ales in
ulcerul duodenal perforat se realizeaza asa numitul abdomen de lemn)
o Hemoperitoneu – din rupturile traumatice ale viscerelor abdominale ( splina, ficat) sau
sarcina ectopica rupta
o Porfirie acuta
o Crize gastrice tabetice

4.INJECTIA INTRAMUSCULARA
Scop:- administrarea de substanțe medicamentose, izotonice, uleioase și se suspensii.
Loc de administrare:
a) regiunea deltoidiană- în orice loc deasupra șanțului radial al humerusului;
b) fața antero-externă a coapsei în 1/3 medie- folosită mai mult la copii, se injectează în
m.cvadriceps sau în m. vaști externi.
La adult zona este cuprinsă între o orizontală ce trece la 3 laturi de deget sub trohanterul mare și alta
care trece la 4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.
c) Regiunea fesieră supero-externă - trebuie sa evite lezarea vaselor fesiere și a n. sciatic.
Cadranul supero-extern rezultă din împărțirea fesei prin 2 linii
1. una orizontală ce trece prin margine marelui trohanter până la șanâul interfesier
2. una verticală ce trece prin mijlocul fesei
Material și metodă:
- seringi de capacitate mai mare și ace de 20-25G și lungimi de peste 1-3inch și bizou ascuțit. Pentru
soluțiile vâscoase acele trebuie să fie mai groase
- Se efectuează toți pașii de la reguli generale
- Se dezinfectează zona după plasarea bolnavului în decubit ventral, lateral
- Cu mâna nondominantă se întinde tegumentul în timp ce mâna dominantă ține
seringa cu acul la 90°față de tegument
- Se aspiră verificându-se apariția sângelui. Dacă acesta apare se scoate acul iar
injecția se efectuază în altă parte
- Se injectează lent pentru a produce o distensie progresivă a mușchiului fapt ce
împiedică apariția durerii
- Se retrage rapid acul tot la 90°
- Se menține presiune cu tamponul cu alcool și se masează ușor zona
Accidente:
- durerea intensă este rezultatul interceptării unui filet nervos. Apare mai frecvent când nu se
respectă exact locul corect de injectare.
- Aspirarea de sânge în seringă impune extragerea acului, compresie locală și efectuarea injecției în alt
loc.
În cazul în care precauția aspirării înaintea efectuării injecției nu se realizează, apare riscul major al
injectării substanței în circulația sanguină cu risc mare de embolie.
- Hematomul post-injecțional apare prin lezarea unui vas
- Necroză aseptică cu apariția ulterioară a unui flegmon
- Acul atinge bazinul osos- nu are urmări grave dar se va retrage acul
- Ruperea acului impune extracție chirurgicală.
B21: 1.RUPTURA MUSCULARA:
Are ca mecanisme de producere :
 Contractia brusca a unui muschi
 Traumatismul direct
 Ruptura ”spontana” a unui muschi patologic
Intre capetele muschiului rupt se acumuleaza sange realizand un hematom.
Clinic:
 Durere violenta aparuta brusc in cursul unui efort muscular sau dupa un traumatism
 Impotenta functionala consecutiva
 Relativ repede apare:
o Tumefactie difuza rapid instalata
o Echimoza locala
 La palpare se poate simti o depresiune intre capetele retractate ale muschiului.
Evolutie:
 Netratat, are tendinta de a realiza o cicatrice sclero-fibroasa care se poate osifica
Tratament:
 Trebuie efectuat in regim de urgenta
 Consta in imobilizarea membrului
 Bandaj compresiv
  In rupturile musculare mari interventia chirurgicala este necesara si obligatorie si consta in :
o Incizie
o Hemostaza
o Miorafie
o Toaleta si drenaj al hematomului constituit
2.TRATAMENTUL IN DEGERATURI:
 Bolnavul va fi dezbracat complet mai ales de hainele care determina constrictia tegumentelor
 Va fi invelit cu materiale uscate si calduroase
 Se va evita pe cat posibil traumatizarea mai ales a zonelor insensibile
 Este interzis sa se faca masaj sau frectie
 Nu se va fuma in vecinatatea degeratului
 Nu se freaca zona degerata cu gheata sau zapada
 Nu se va practica debridarea flictenelor inainte de spitalizare
 Pacientul va fi transportat cat mai rapid la spital
 In pozitia culcat cu membrele afectate ridicate
 Incalzirea se va face in conditii terapeutice controlate prin mentinerea bolnavului la
temperatura ambianta de 37°C
 Singura metoda de diminuare a efectelor leziunilor celulare este incalzirea rapida prin imersie
in apa la temperatura de 40-42° C
 Dupa dezghetare, partea afectata trebuie spalata cu apa si sapun
 Intre degetele de la picioare sau maini se vor pune comprese pentru a se evita macerarea
 Se va face profilaxie antitetanica
 Flictenele cu continut clar, seros vor fi dezoperculate si debridate
 Flictenele cu continut serohematic vor fi evacuate prin punctie
 Intr-o prima etapa bolnavul va fi asezat in pat in repaus, cu segmentele afectate usor ridicate
 Se va incerca reluarea rapida a miscarilor in articulatiile afectate
 Concomitent se administreaza:
o Antialgice
o ATB inj
o Pe cale bucala aspirina sub protectie de pansament gastric
 Se administreaza :
o Perfuzii IV cu DEXTRAN cu molecula mica 500 ml /zi- in prize la 12 h/ zile in vederea
reducerii fenomenului de sludge
o HEPARINA adm concomitent cu HIDERGIN 4 fiole/zi in pev lente- pt
ameliorareacirculatiei capialre si combaterea fenomenelor de hipercoagulare si a
trombozelor
Tratamentul chirurgical consta in :
 Incizii de decompresiune atunci cand leziunile au caracter constrictiv
 Excizia tesuturilor necrotice superficiale
 Excizia escarei, mai ales in situatia in care sub aceasta escara se afla un proces infectios
 Necrotomia sau amputatia se practica numai dupa 2-3 luni, dupa demarcatia definitiva
 Degeraturile sunt afectiunile care lasa cel mai frecvent sechele ce constau in :
 o Dureri cronice
o Tulburari de sensibilitate
o Amorteli ale segmentelor afectate
 Acesti bolnavi raman inexplicabil cu o sensibiltate la expunerea la frig
 Cu recidive ale degeraturii la temperaturi la care un organism fara o astfel de leziune in
antecedente nu ar fi patit nimic
 Ca sechele mai apar:
o Modificari pigmentare a tegumentului
o Reducerea miscarilor articulare
o Edemul cronic
o Unghii incurbate
O parte din aceste sechele isi amelioreaza simptomatologia dupa o denervare simpatica
3.PERCUTIA ABD : MODIF PATOLOGICE:
– hipersonoritatea, cu sau fără dispariţia matităţii normale a organelor parenchimatoase
– se întâlneşte în:
 dilataţia acută de stomac;
 ocluzie intestinală;
 aerogastrie;
 aerocolie;
– matitate anormală
• întâlnită în zone în care în mod normal nu există organe parenchimatoase;
• o întâlnim în:
 tumori abdominale solide sau chistice;
 sarcină avansată
 ascită;
 peritonită;
4.HIPOCONDRUL STANG: DELIMITARE, VISCERE:
Se afla in etaju superior al abdomenului si corespunde unei portiuni a stomacului si splinei.
Localizare
- superior regiunea mamara si axilara;
- medial epigastru si regiunea sternala;
- inferior flancul stang
Proiectii ale organelor la nivelul hipocondrului stang
- stomacul (fornixul si cea mai mare parte a corpului);
- splina;
- colon transvers (portiunea terminala);
- flexura colica stanga;
- colon descendent (portiunea incipienta);
- pancreasul (coada);
- rinichiul stang.
B22: 1.HEMATOMUL:
 Hematomul= acumulare de sange in spatiul interstitial
 Se datoreaza rupturilor vasculare produse printr-un traumatism cu intensitate crescuta
 Poate reprezenta o acumulare de sange ce poate porni de la cativa ml pana la 1-2L ( in
fracturile de coapsa si de bazin )
 Hematoamele partilor moi pot fi :
o Superficiale -dezvoltate supraaponevrotic
o Profunde-dezvoltate subaponevrotic si in spatiile laxe
 Ca aspect hematomul apare :
o Ca o denivelare , o deformare locala
o De volum variabil
 La palpare
o Prezinta crepitatiile sanguine daca nu este prea vechi
 Cresterea rapida in volum sau chiar lenta dar constanta indica lezarea unui vas de calibru
important.
 Hematoamele pot fi :
o Difuze
o Circumscrise
 Evolutia lor poate sa mearga spre :
o Resorbtie si vindecare prin :
 Remaniere inflamatorie
 Apoi fibro-scleroasa
 Poate sa capete un caracter compresiv asupra elemnetelor vasculo-
nervoase din vecinatate
 Se poate infecta
 Caracterul compresiv asupra vaselor poate determina leziuni anoxice grave,
uneori ireversibile
o Instalarea leziunilor ireversibile este variabila ca timp in functie de tesutul afectat astfel
:
 Pt tegument leziunea anoxica devine ireversibila dupa 48h
 Pt muschi dupa 6h
 Pt nervi dupa 4h
o In aceste situatii interventia chirurgicala de urgenta este necesara si consta in :
 Incizie
 Evacuarea sangelui
 Toaleta
 Atunci cand este posibil hemostaza
 Drenaj
o Daca interventia se practica la mai mult de 12-24 h de la constitutia hematomului,
depistarea vasului lezat in scopul definitivarii hemostazei este dificila daca nu chiar
imposibila
o Hematoamele mici nu necesita un tratament deosebit , ci doar :
 Pansament compresiv
 Repaos
 Urmarirea bolnavului
 2.ETAPELE CANCEROGENEZEI:
Cancerul este un proces :
 Multistadial
 De lunga durata
 Cu 3 etape ale canccerogenezei : initierea, promotia, progresia
 Initierea- este procesul prin care la o celula se produce o alterare ireversibila a materialului
genetic.
Capata potentialul de a dezvolta o clona de celule neoplazice.
Se poate produce sub actiunea :
 Virusurilor cu ADN sau ARN
 A radiatiilor ionizante si ultraviolete
 A chimicalelor:
 Promotia- se altereaza expresia informatiei genetice a celulei initiate care duce la aparitia unei
sau mai multor celule neoplazice
o este un proces reversibil
o este capabil de modulare prin :
 regim alimentar
 factori de mediu
 factori hormonali
 Progresia
o Este ultimul stadiu al cancerogenezei
o Se caracterizeaza prin modificari ale materialului genetic

3.DUREREA ABDOMINALA: LOCALIZAREA DURERII SI CAUZA

PRODUCERII
Durerea spontană abdominală – îşi poate avea originea în:
– peretele abdominal
– la nivelul viscerelor.
factorii declanşatori:
- alimentaţia:
- alcoolul+ grăsimile în pancreatită
- grăsimile în colica biliară
- trepidaţiile:
- în colica renală
- schimbarea poziţiei:
- în hernia hiatală
4.INJECTIA INTRAVENOASA
• Venele superficiale
• Venele profunde
Scop:
o diagnostic- pentru explorare anatomofuncțională a unor organe:urografie, colangiografie, CT,
RMN.
 o terapeutic-introducerea substanțelor hipertone sau pentru introducerea celor în cantitate
mare reprezentând o cale foarte bună de reanimare a bolnavilor aflați în șoc.
Avantaje pe care le oferă injecția i.v;
-substanța ajunge imediat în circuitul sanguin
-resorbție intergrală a medicamnetului
-acțiune rapidă în caz de urgență
-injectarea de substanțe hipertone care au efect necrozant asupra altor țesuturi
-explorări funcționale a diverselor organe.

Loc de administrare: - plica cotului la nivelul venelor medio-bazilică sau medio-cefalică

- Vene dorsale ale mâinii
- Venele antebrațului
Material și metodă: - poziția bonavului este în decubit dorsal cu membrul superior în abducție,
sprijinit.
- Se execută toți pașii de la reguli generale
- Deasupra plicii cotului se aplică un garou elastic
- Se dezinfectează zona cu un tampon cu alcool
- Cu acul paralel cu vena se puncționează tegumentul. Intrarea în lumenul venei dă senzația de
patrundere ”în gol”. După aceasta acul se introduce mai adânc în venă(se încarcă vena pe ac) pentru
ca bizoul să fie complet în lumen
- dacă acul este bine pătruns în venă la o ușoară aspirație sângele pătrunde în seringă
- se înlătură garoul și se injectează substanța lent sau rapid
- se scoate acul și se masează ușor zona pentru a evita formarea unui hematom
Accidente: - puncția nu reușește. Se încearcă alte zone.
- Injectare paravenoasă. Se constată apariția tumefacției însoțită de durere. Se stopează imediat și se
scoate acul.
-injectarea arterială – apariția de sânge arterial pulsatil, obligă la extragerea acului și compresiune 4-
5min pt hemostază.
-senzația de căldură impune reducerea ritmului de injectare
-Lipotimia sau sincopa obligă la măsuri de resuscitare.
-embolia produsă prin injectarea de aer sau substanțe uleioase
- tromboflebita- ca urmare a injectării repetate se subst. iritante
• Vena subclaviculară se puncționează cu un ac lung de 8cm, în șanțul delto-pectoral, la locul unde se
palpează prima articulație condrocostală. Bolnavul stă în decubit dorsal, cu capul rotat de partea
opusă. Acul pătrunde ooblic, ușor în sus și medial, urmând șanțul subclavicular sub un unghi de 45°
față de planul frontal al corpului. Nu se va puncționa cu acul izolat deoarece se poate aspira aer în
timpul diastolei atrialei(același mod și pt branulă)
• Vena femurală va fi puncționată după ce se rade și se dezinfectează zona inghinală.
Sub arcada femurală se reperează artera femurală care trece lateral de venă. La 1cm lateral
pătrundem cu acul oblic, în sus, în unghi de 60-70°, până ce simțim că am pătruns în venă. După
injectare se face compresie 1-2min.
• Vena jugulară se folosește pt perfuzii indelungate, mai ales la copii.
Injecția intravenoasă poate fi făcută și în mod continuu, sub formă de perfuzie( în picături), cu
ajutorul unui sistem special confecționat din material plastic și livrat steril în pungi. În acest mod se
pot injecta cantități mari de substanțe, pe o perioadă mai îndelungatată de timp.
B23 1.SEROMUL :
 Este un revarsat seros, limfatic
 Apare consecutiv ruperii vaselor limfatice
 Este produs prin actiunea tangentiala a unor forte care dau nastere unor miscari
de forfecare a tegumentului pe planurile subiacente
 Aceasta miscare produce ruperea vaselor limfatice care sunt friabile si mai putin a
vaselor de sange care sunt mai elastice
 Urmeaza firesc acumularea de limfa in spatiul virtual astfel creat
 Rezulta o colectie cu urmatoarele caracteristici :
La inspectie:
 Este turtita
 Nu bombeaza
La palpare :
 Este moale
 Nu prezinta crepitatii
La percutie:
 Poate reproduce semnul valului daca limfa acumulata este in cantitate
mare
Diagnosticul : Este certificat prin punctie care extrage lichidul serocitrin
Exemplul clasic de SEROM este reprezentat de Revarsatul serolimfatic Morel-
Lavallee
Acesta se poate produce :
 Pe fata antero-lat a abdomenului
 Pe coapsa
 In regiunea lombara
Mecanismul de producere : forfecarea vaselor limfatice dintre derm si planul
musculo-aponevrotic subiacent, in urma actiunii unui agent vulnerant.
Tratament:
 Se trateaza conservator prin pansament compresiv
 Cand este voluminos :
o Prin punctii evacuatorii in conditii perfecte de asepsie si antisepsie
o Urmat apoi de pansament compresiv
  Cand s-a infectat necesita interventie chirurgicala care consta in :
o Incizie larga
o Debridare
o Evacuare
o Lavaj
Pansament compresiv

2.DEOSEBIRI TUMORI MALIGNE SI BENIGNE:CARACTERE GENERALE MALIGNE

Benigne Maligne
Circumscrise si frecv. incapsulate Infiltrative si
neincapsulate
Crestere lenta Crestere rapida
nemetastazante Metastazante
Rata mitotica joasa Rata mitotica inalta

Caractere generale ale tumorilor maligne :

 Diseminarea celulelor neoplazice
 Formarea metastazelor
 Cresterea invaziva
In formarea unei tumori maligne se recunosc urmatoarele etape :
 Etapa de inductie a tumorilor: intre 15-30 ani
 Etapa de tumora in situ
 Etapa de tumora invaziva
Pragul de detectie al unei tumori este de 109 nr celule
Corespund unei mase de tesut de : 1gr=1ml=1 cm3
3.SEMNUL BLUMBERG, SEMNUL MANDEL.
Semnul Blumberg
Durere la decompresiune:
 Prin ridicarea brusca a mainii ce apare dupa o palpare progresiva si profunda
 Are semnificatia iritatiei peritoneale si trebuie facuta dupa ce bolnavul este avizat asupra
manevrei pe care urmeaza sa o efectuam pentru a evita elementul surpriza
 In iritatia peritoneala, paradoxal, durerea la decompresiune este mai violenta decat la
palparea profunda
 Semnul Blumberg pozitiv mai poate sa apara si in situatia unor anse intestinale destinse
Semnul clopotelului sau semnul Mandel
 Se mai numeste si semnul percutiei bruste Porges
 Consta in aparitia durerii la lovirea cu varful degetelor a peretelui abdominal, intr-o anumita
zona.
4.DRENAJELE: INDICATII:
  Colecții septice sau hematice ale părților moi
 Colecții septice ale cavităților seroase, organelor parechimatoase, sau spațiilor
adipoase
 Revărsate peritoneale în cazul perforațiilor de organ cavitar
 Intervenții chirurgicale pe organe cu inflamații acute și conținut purulent (în
intervenții pentru pancreatită acută)
B24 1.HERNIA MUSCULARA:
 Este produsa prin ruptura fasciei de invelis a unui muschi
 Apare ca o tumora moale nedureroasa cand muschiul este relaxat
 Dispare cand muschiul se contracta
 Apare cel mai frecvent la :
o Bicepsul brahial
o Tricepsul sural
o Gambierul anterior
 Tratament
o Necesita interventie chirurgicala
o Se va practica sutura fasciei urmata de imobilizarea segmentului in pozitie relaxata a
muschiului
2.HIPOTERMIA: DEFINITIE, FAZE PROGRESIVE.
Hipotermia= ansamblul tulburarilor sistemice aparute in urma scaderii temperaturii intregului corp
sub 35°C
o Este cea mai severa forma de agresiune prin frig
o Este folosita si in medicina sub numele de hipotermie controlata mai ales in transplantul de
organe
o In timpul ei apar modificari fiziopatologice caracteristice :
 Concentrarea fluidelor intravasculare
 Agregarea eritrocitara intravasculara ( sludge)
 Cresterea vascozitatii sangelui
 Modificari ale SNC
Sunt 3 faze progresive ale hipotermiei:
o Pana la 32 °C temperatura intrarectala se produce o crestere:
 A metabolismului energetic
 A pulsului
 A tensiunii arteriale
o Intre 32°C si 24 °C temperatura rectala , scad :
 Metabolismul
 Pulsul
 TA
 Respiratia
La o temperatura sub 24 °C termoreglarea inceteaza complet
3.EXPLORAREA P-CLINICA A ABD: PUNCTIA ABDOMINALA
 Se mai numeste si punctia peritoneala sau paracenteza si poate fi facuta :
 o In scop explorator(diagnostic)
o In scop terapeutic
 Punctia in scop terapeutic se practica mai ales in ascitele sub tensiune, care
necesita evacuare in scopul degajarii peritoneului
 Punctia in scop explorator este practicata ori de cate ori banuim prezenta unei
colectii lichidiene intraperitoneale si are rolul de a confirma aceasta si de a
preciza :
o Macroscopic: tipul de lichid :Sange,Lichid serocitrin,Lichid
purulent,Continut digestiv,Urina,Bila
o Microscopic -prin teste biochimice si bacteriologice
Punctia peritoneala se poate efectua :
 In orice cadran al peretelui abdominal
 Este preferata punctia in cadranul infero-ext stang, deoarece se considera ca
acest loc este cel mai departat de un organ cavitar, scazand riscul de perforatie pe
care il impune aceasta manevra oarba.
 Punctia peritoneala este semnificativa cand este pozitiva.
 Punctia negativa nu exclude prezenta lichidului in cavitatea peritoneala, obligand
fie la repetarea acesteia in diferite cadrane sau /si dupa un anumit interval de
timp, fie la punctia lavaj peritoneal.
Punctia peritoneala este contraindicata in :
 Ocluzie intestinala
 Abdomen cicatricial la care banuim un sdr aderential postoperator subombilical
 Tulburari de coagulare ce pot tine de o boala hematoogica sau de tratament
anticoagulant cronic pe care bolnavul l-a primit
 Sarcina in luna mare (peste 3 luni )
4.FLANCUL DREPT: DELIMITARE, VISCERE.???
Flancul drept corespunde colonului ascendent
regiunea laterală dreaptă (flanc drept) se proiectează rinichiul drept şi regiunea mezogastrică:
constipaţie, ocluzie, cancer, echilibrare hidroelectrolitică - regiunea laterală stângă
B25. 1.TRAUMATISMELE DESCHISE: DEF, CLASIF:
 plaga (lat. plaga = rană) = o soluţie de continuitate la nivelul ţesuturilor în care este interesat
obligatoriu tegumentul
 plăgile pot fi determinate de o multitudine de agenţi vulneranţi
 după timpul scurs de la producere pot fi clasificate în:
- plăgi recente (maximum 6-8 ore de la producerea accidentului) şi care se
consideră neinfectate;
- plăgi vechi sau infectate care depăşesc acest număr de ore.
 după profunzime, raportul cu cavităţile seroase şi organele conţinute în aceste cavităţi pot fi :
- nepenetrante, dacă nu au atins şi străpuns o seroasă;
- penetrante, când au traversat o seroasă;
 - perforante, când după traversarea seroasei au lezat un organ
intracavitar;
 după mecanismul de producere, pot fi:
- mecanice:tăiere, înţepare, iatrogene, arme de foc, contuzie, zdrobire,
smulgere, muşcătură,
- termice: prin frig ,căldură, curent electric;
- chimice;
- prin agenţi ionizanţi.
 după circumstanţele de producere pot fi:
- accidente de muncă;
- accidente de circulaţie;
- accidente casnice;
- intenţionale: agresiune, suicid,
- iatrogene.
2.TUMORI : DIAGNOSTIC DE MALIGNITATE
Semne directe
o Formatiuni tumorale care pot fi descoperite de bolnav :
 Tumori primitive
 Adenopatie
 Metastaze
Semne indirecte
o Scurgeri anormale
o Semne de compresiune :
o La nivelul mediastinului se manifesta cu :
 Edem facual
 Edem cervical
 Circulatie colaterala
 Jugulare turgescente
 Tuse
 Dispnee
o La nivelul tubului digestiv :
 Tulburari de tranzit
 Scaderea apetitului
 Anorexie selectiva pentru carne
 Meteorism abdominal
 Lichid de ascita
 Hemoragie digestiva
 Fenomene ocluzive
o La nivelul aparatului urinar :
 Hematurie
 IRC
 Hidronefroza
Paraneoplaziile manifestate prin :
 o Astenie fizica si psihica
o Pierdere ponderala
o Anemie
o Poliglobulie
o Tromboflebite migratorii
o Tromboflebite recidivante
Semne generale nespecifice :
o Scaderea in greutate
Febra de cauza neprecizata
3.DIAREE: DEF, MECANISM, CAUZE
Diareea este definita :
 Prezenta unor scaune frecvente ( >3 /zi )
 De consistenta lichida sau semilichida
Diareea recunoaste mai multe cauze care au ca mecanism comun accelerarea tranzitului intestinal :
 Printr-o accentuare a miscarilor peristaltice intestinale ± hipersecretie intestinala si deci un
contact scazut cu mucoasa intestinala, fapt ce nu permite absorbtia șichidelor aflate in exces.
Cresterea peristalticii intestinale de origine:
 Central nervoasa:
o Bolile neurologice
o Stari emotionale
o Cauze endocrine
 Bolile inflamatorii ale peretelui intestinal :
o Enterocolite
o Rectosigmoidite
o Excitare mecanica sau chimica a peristalticii intestinale
4.DRENAJELE: INCIDENTE SI ACCIDENTE.
 dren nefuncțional, prin viciu de poziționare, izolare de către organele înconjurătoare,
obstruare prin cheag ; necesită repoziționare sau dezobstrucție prin spălare cu seringa Guyon
(seringă cu volum mare, de circa 100-250 ml);
 ieșirea drenului din cavitate (viciu de fixare sau smulgere de către pacient); necesită
repoziționare, uneori posibilă prin împingere de la exterior pe același traiect;
 compresii sau leziuni ale unor vase sau nervi de vecinatate; necesită recunoaștere a lor și
corectare promptă;
 intrare a drenului în cavitate (prin viciu de fixare sau necunoaștere a tehnicii de extragere).
B26. 1.PLAGILE CONTUZE:
o sunt plagi cu margini neregulate, anfractuoase si tesuturi zdrobite, devitalizate
o sunt produse prin efecte mecanice combinate:
 de strivire intre 2 planuri dure
 tractiune
 torsiune
o au un risc major infectios datorita devitalizarilor tisulare ce se constituie intr-un mediu de
cultura pentru germeni mai ales anaerobi
 o de cele mai multe ori in interiorul plagii sunt imprastiate fragmente de corpi straini (tesaturi de
haine, praf, pamant) care cresc riscul infectios.
Reprezinta cea mai frecventa cauza a:
o fasceitei necrozante
o gangrenei gazoase
o tetanosului
o miozitei
2.TUMORI- CAI DE DISEMINARE :
a. Pe cale limfatica -cel mai frecvent disemineaza carcinoamele realizand :
 Limfangita neoplazica
 Adenopatii
b. Pe cale sanguina- mai frecvent disemineaza sarcoamele pe aceasta cale
c. Diseminarea directa :
 Diseminarea la nivelul seroaselor
 Implantarea de celule neoplazice in structura organelor vecine
 Se poate produce si in timpul interventiilor chirurgicale
3.MANEVRA ROWSING, SEMNUL MELZER.
Manevra Rowsing:
 Durere in fosa iliaca dreapta provocata prin palparea profunda si continua, ascendenta,
incepand din fosa iliaca stanga
 Care are ca drept scop impingerea gazelor din zona colonului sigmoid si descendent catre cec,
durerea fiind determinata de punerea in tensiune a zonei ceco-apendiculare inflamate
Semnul Melzer:
 Consta in durerea provocata prin manevra Yavrosky-Lapinsky
 Manevra se efectueaza prin compresiunea blanda, progresiva dar ferma a abdomenului in fosa
iliaca dreapta, in timp ce pacientul ridica activ membrul inferior drept la un unghi de 45-90°
 Semnul este pozitiv , in cazul apendicitei acute, mai ales cu localizare retrocecala
4.DRENAJELE:MATERIALELE NECESARE
 tuburi de cauciuc sau material plastic (polietilenă);
avantaj: permit drenaj eficient, de profunzime;
dezavantaje: permit contaminarea din afară, produc reacție de izolare din partea țesuturilor, pot
produce leziuni de decubit ale organelor vecine, sunt ușor compresibile, sunt iritante pentru țesuturi;
 lame din cauciuc sau material plastic, netede sau ondulate;
 meșe din tifon; avantaje: asigură drenajul secrețiilor acumulate prin fenomen de capilaritate,
având în plus și rol hemostatic prin tamponament; dezavantaj major: pot funcționa ca un dop,
blocând evacuarea la exterior a colecției lichidiene, cu favorizare consecutivă a apariției
infecției;
 fire de setolină: utile în special în drenajul subcutanat;
 recipiente colectoare;
 tubulatură pentru interconectare;
 sistem aspirator (pompa de vid).
B27: 1.PLAGILE PRIN ARME DE FOC:
 Sunt determinate de actiunea distructiva a unui proiectil.
  Forta de actiune a proiectilului este direct proportionala cu patratul vitezei sale
 Realizeaza distructii tisulare mai mari decat dimensiunile lui
Pot sa fie :
 Unipolare=oarbe=cu retentia proiectilului
 Bipolare-care au :
o Un orificiu de intrare
o Un orificiu de iesire , care este de 5-6 ori mai mare decat cel de intrare
o Un traiect
 Cand traiectul plagii nu depaseste planul aponevrotic= plaga in situ
 Cand depaseste planul aponvrotic este o plaga transfixianta
 In traiectul sau plaga transfixianta poate determina leziuni :
o Vasculare
o Sau/si a organelor parenchimatoase
o Sau /si a organelor cavitare
o Sau /si ale oaselor
 Traiectoria proiectilului nu este una rectilinie
2.TRATAMENT CHIRURGICAL IN TUMORI :
 Chirurgia are rol:
♦ de diagnostic - recoltarea de ţesuturi necesare examenului histopatologic;
♦ terapeutic:
- chirurgia radicală;
- chirurgia reducţională – “debulking” indicată în principal în cancerul ovarian;
chirurgia metastazelor;
- chirurgia paliativă pentru creşterea calitaţii vietii (mastectomiile de curăţire, derivaţii
digestive);
- chirurgia de reconstrucţie (reconstrucţia sânului după mastectomie);
   - chirurgia urgenţelor oncologice (de exemplu laminectomia decompresivă în
metastazele osoase cu sindrom de compresie medulară);
 chirurgia singură poate asigura vindecarea  numai  daca  cancerul este în stadiu
incipient;
3.EXPLORAREA P-CLINICA A ABD-PUNCTIA,LAVAJ PERITONEAL
Punctia abdominala
 Se mai numeste si punctia peritoneala sau paracenteza si poate fi facuta :
o In scop explorator(diagnostic)
o In scop terapeutic
 Punctia in scop terapeutic se practica mai ales in ascitele sub tensiune, care
necesita evacuare in scopul degajarii peritoneului
  Punctia in scop explorator este practicata ori de cate ori banuim prezenta unei
colectii lichidiene intraperitoneale si are rolul de a confirma aceasta si de a
preciza :
o Macroscopic: tipul de lichid :
 Sange
 Lichid serocitrin
 Lichid purulent
 Continut digestiv
 Urina
 Bila
o Microscopic -prin teste biochimice si bacteriologice care pot face
urmatoarele precizari :
 Pot diferentia exudatul de transudat prin reactia Rivalta (pozitiva in
exudat)
 Prezenta enzimelor pancreatice prin dozari enzimatice in cazul unei
peritonite dintr-o pancreatita acuta sau fistula pancreatica
 Depistarea proceselor infectioase peritoneale prin examenul
bacteriologic direct sau prin cultura
Punctia peritoneala se poate efectua :
 In orice cadran al peretelui abdominal
 Este preferata punctia in cadranul infero-ext stang, deoarece se considera ca
acest loc este cel mai departat de un organ cavitar, scazand riscul de perforatie pe
care il impune aceasta manevra oarba.
 Punctia peritoneala este semnificativa cand este pozitiva.
 Punctia negativa nu exclude prezenta lichidului in cavitatea peritoneala, obligand
fie la repetarea acesteia in diferite cadrane sau /si dupa un anumit interval de
timp, fie la punctia lavaj peritoneal.

Punctia peritoneala este contraindicata in :

 Ocluzie intestinala
 Abdomen cicatricial la care banuim un sdr aderential postoperator subombilical
 Tulburari de coagulare ce pot tine de o boala hematoogica sau de tratament
anticoagulant cronic pe care bolnavul l-a primit
 Sarcina in luna mare (peste 3 luni )
4.MEZOGASTRU : DELIMITARE, VISCERE.
Sau zona ombilicala, este situata in cadranul mijlociu in etajul mijlociu in care se
proiecteaza :
 Ansele intestinului subtire
 Colonul transvers
B28 : 1.ECHIMOZA : Reprezinta o forma simpla de contuzie
 Apare dupa actiunea unei forte de intensitate mica
 Se produce prin efractia capilarelor sanguine
 Are ca rezultat acumularea de sange in tesuturile superficiale
 Acumularea de sange poate sa apara
o Dupa Loc :
 La nivelul zonei de impact
 La distanta
o Dupa momentul aparitiei:
 Imediat dupa traumatism
 Mai tarziu
 Echimozele aprute imediat si la locul impactului sugereaza :
o Leziuni superficiale
o Leziuni de gravitate mica
 Echimozele care apar mai tarziu si /sau la distanta de locul impactului sugereaza :
o O profunzime mai mare a contuziei
o O leziune tegumentara cu o coafectare osoasa sau parenchimatoasa
o EX: echimoza palpebrala bilaterala (echimoza in ochelari )-sugestiva pt fractura de
baza de craniu
o Echimoza brahipectorala- sugestiva pentru fractura de col humeral
 Echimoza nu necesita in general tratament specific
 Se resoarbe spontan intr-un interval de 21-24 zile
 In acest interval isi modifica treptat culoarea
 Trece prin diferite nuante de la rosu→galben verzui -modificarile de culoare sunt
determinate de degradarea hemoglobinei si reprezinta elemente importante de analiza
medico-legala
2.TUMORI ( METODE DE DIAGNOSTIC):
A. Clinice : Anamneza ,Examenul fizic al aparatelor si sistemelor
B. Examenele p-clinice presupun :
1. Ex radiologic
 Este unul din cele mai bune mijloace de depistare
 Poate fi :Fara subst de contrast : torace, schelet, parti moi
Cu subst de contrast : tub digestiv, cai biliare, cai limfatice

2. Metodele radioizotopice
o Sunt foarte utile in neoplasemele de:tiroida, ficat, pancreas, rinichi si in
detectarea metastazelor osoase
3. Endoscopia :
 Permite explorarea : Cailor aeriene: nas, gat, trahee, bronhii ,Cai urinare, Tub
digestiv
 Permite descrierea leziunilor
4. Ecografia:
 Se bazeaza pe absorbtia diferentiata a undelor ultrasonice
  Are valoare de orientare in diagnostic
 Are valoare in dtectarea unor neoplasme ale organelor profunde cum ar
fi :ovarul, ficatul, pancreasul, retroperineul
5. Metode de laborator :
o Hematologice : VSH ↑- o forma avansata de cancer
o Enzimatice:
o Antigenice - ↑ in cancere digestive :
o Hormonale
o Imunologice
6. Examenul citologic -este de 2 feluri :
 Citologia prin punctie aspiratie
 Citologia exfoliativa :
 Ex Babes-Papanicolau
 Biopsia se obtine prin :
o Prelevarea prin punctie directa
o Prin interventie chirurgicala
3.EXPLORAREA PARACLINICA A ABD-RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA:
- în explorarea suferinţei cavităţii abdominale este de preferat să fie efectuată cu bolnavul în
ortostatism. Imposibilitatea efectuării acestei explorări în ortostatism datorită stării generale a
bolnavului, nu exclude şi poziţia decubit dorsal, la care însă riscul de eroare creşte substanţial.
 - Există următoarele posibilităţi de imagini patologice în cazul radiografiei abdominale simple:
 pneumoperitoneul:
 constând în imagine semilunară, transparentă, net delimitată, sub cupola
diafragmatică;
 sugerând acumularea gazului în această regiune datorită diferenţei de greutate faţă de
anse şi lichid;
 apare în perforaţii ale organelor cavitare (esofag, stomac, duoden, intestin subţire,
intestin gros), în plăgi penetrante abdominale
 imaginile hidroaerice – aşa numitele cuiburi de rândunică sau "orga morţii" sunt semne
radiologice patognomonice pentru ocluzia intestinală;
 ansa opacă – în zona de proiecţie a unghiului Tritz, este corespondentul radiologic al
ansei santinelă din pancreatita acută, însoţită de regulă cu reacţie lichidiană la baza
stângă;
 distensia aerică enterocolică
 ştergerea umbrelor muşchilor Psoas
 prezenţa de imagini aerice de tip intestinal
 sau alte substanţe radioopace:
  dă relaţii asupra esofagului, stomacului şi duodenului;
 dacă această radigrafie o repetăm din oră în oră, pe parcursul unei zile (24 de ore), poate da
relaţii grosiere despre intestinul subţire, segment care de altfel este greu de explorat imagistic;
 examenul poate decela leziuni de tip ulceros, neoplazii, defecte de peristaltică, defecte de
evacuare, compresiuni extrinseci, e.t.c..
4.DRENAJUL BILIAR TRANSCISTIC.
Pentru a executa modalitatea de drenaj este necesar de un canal cistic permeabil, cu un lumen care să
permită introducerea sondei de drenaj
Odată asigurată permeabilitatea la un diamentru corespunzător unei sonde Nellaton 9.10.11 se poate
executa drenajul. Sonda introsusă prin canalul cistic va trebui sa depășească joncțiunea
cistococoledocian, dar nu prea mult existând riscul de a ajunge în duoden. Odată ajunsă sonda va
fixată printr-o ligatură cirlulară la canalul cistic. Tubul de dren va fi exteriorizat prin contraincizie și
fixat la perete. Alături de sonda de drenaj transcistic va fi introdus și un tub de gardă. La fel ca la
drenajul Kehr tubul va fi extras la 9-10 zile postoperator, după executarea unei colangiografii de
control.
Indicații:
o În papilo-sfincterotomie
o În odditele funcționale secundare litiazei
o După coledocorafie
o În pancreatita acută
B29. 1.Scala Glasgow si utilitatea acesteia la pacientul politraumatizat
o Deschide ochii :
 Spontan 4pct
 La stimul verbal 3 pct
 La stimul dureros 2 pct
 Nu ii deschide 1 pct
o Raspuns verbal :
 Orientat temporo spatial 5 pct
 Confuz 4 pct
 Cuvinte nepotrivite 3 pct
 Sunete neinteligibile 2 pct
 Nu raspunde 1 pct
o Raspuns motor :
 Asculta comanda 6 pct
 Durere localizata 5 pct
 Retrage la stimul dureros 4 pct
 Flexie anormala la durere 3 pct
 Extensie anormala la durere 2 pct
 Nu raspunde 1 pct
Interpretarea scalei Glasgow:
 o 13-15 pct injurie usoara
o 9-12 pct injurie moderata
o < 8 pct injurie severa
Diagnosticul de coma corespunde unui punctaj <8 pct
Coma grad 1- 8 pct
Coma grad 2 -7-6 pct
Coma grad 3- 5-4 pct
Coma grad 4- 3 pct ( depasita )

2.Tumori(stadializare si prognostic)
Stadializarea cancerului :
 Este procesul prin care se stabileste extinderea reala anatomica cu includerea pacientului intr-
un grup pt care tratamentul si prognosticul sunt similare.
Stadializarea este : Clinic initiala si Postoperatorie
Stadializarea dupa sist TNM descrie boala in cele 3 compartimente:
 T-Tumora primara
 N-adenopatia regionala
 M-metastaze la distanta
Evaluarea tumorii primare se face pe :
 Criterii dimensionale ( daca se pot masura)
 Profunzimea invaziei in peretele organelor cavitare
 Numarul de structuri anatomice afectate
Criteriile T, N, M sunt specifice fiecarui tip de tumora.
Este bine ca stadializarea sa fie facuta de 2 observatori.
Prognosticul :
 Factorii prognostici trebuie cunoscuti pentru ca tratamentul sa fie adaptat agresivitatii
cancerului
 Factorii ce tin de tumora :
o Tipul histopatologic
o Gradingul de diferentiere
o Stadiul bolii
 Factori ce tin de bolnav :
o Indicele de performanta
o Prezenta comorbiditatilor : Diabet, Ateroscleroza si interventii chir anterioare
 Factori ce tin de tratament :Doza de radiatii primita,de citostatice si Radicalitatea interventiei
chirurgicale
Stabilirea conduitei si secventialitatii terapeutice se face dupa efectuarea bilantului preterapeutic.

3.Explorarea paraclinica a abd – radiografia cu subst de contrast

-radiografia esogastroduodenală- aşa numitul tranzit baritat, poate fi efectuat cu: bariu; cu
gastrografin; sau alte substanţe radioopace:
 dă relaţii asupra esofagului, stomacului şi duodenului;
 dacă această radigrafie o repetăm din oră în oră, pe parcursul unei zile (24 de ore), poate da
relaţii grosiere despre intestinul subţire, segment care de altfel este greu de explorat imagistic;
 examenul poate decela leziuni de tip ulceros, neoplazii, defecte de peristaltică, defecte de
evacuare, compresiuni extrinseci, e.t.c..
-irigografia: este explorarea radiologică cu substanţă de contrast a ultimei porţiuni a tubului
digestiv, reprezentată de recto-colon, până la nivelul cecului, uneori chiar şi a ultimei anse
ileale, obţinută prin explorarea radiologică a abdomenului în timpul efectuării unei clisme cu
substanţă radioopacă (bariu sau gastrografin);
metoda decelează formaţiuni tumorale care apar ca minusuri de substanţă de
contrast sau diverticuli şi mai rar ulceraţii, care apar ca plusuri de substanţă de contrast;
- colecistografia – reprezintă explorarea radiologică, morfologică, dar şi funcţională a
colecistului, după administrarea pe cale bucală a unei substanţe radioopace pe bază de iod,
care se elimină exclusiv pe cale biliară şi prin acumulare în vezicula biliară, evidenţiează
prezenţa calculilor radiotransparenţi şi gradul de evacuare după un prânz colecistochinetic, aşa
numitul prânz Boyden.
- colecistocolangiografia
- colangiografia retrogradă endoscopică transpapilară
- angiografia selectivă : această metodă este deosebit de utilă în urgenţele traumatice sau
netraumatice abdominale şi în ţările în care radiologia intervenţională este bine dezvoltată
4.Principiile drenajului
Sa fie decliv(poziția capătului intern al tubului în punctul de colectare al secrețiilor sub
acțiune gravitațională)
 Să fie direct (traiect scurt al tubului până la tegument)
 Să fie eficient(tub cu lumen corespunzător naturii secrețiilor și volumului acestora)
Să fie fixat în siguranță la tegument(pt a putea fi menținut pentru o perioadă de timp suficient
de lungă pt atingerea scopului său)
30. 1. Plăgile muşcate
 pot fi plăgi muşcate de:animale domestice, animale sălbatice om;
 sunt plăgi complexe, rezultate din implicarea mai multor mecanisme: înţepare; tăiere,
zdrobire;
 la gravitatea leziunilor mecanice se adaugă riscul mare infecţios pe care îl prezintă saliva
animalului care produce muşcătura;
 varietatea florei microbiene din cavitatea bucală a agresorilor este foarte
mare:stafilococ,streptococ,bacteroides, enterobacteriacee, virusul rabic;
 având în vedere marele potenţial septic al acestor plăgi de regulă cu caracter polimicrobian,
tratamentul chirurgical e bine să nu se încheie cu sutură sau cel mult cu cu sutură de dirijare
după o prelucrare minuţioasă cu excizia ţesuturilor devitalizate;
 excizia trebuie făcută până în zonă sângerăndă
 este de preferat să se lase plaga să sângereze pentru a reduce numărul de germeni pătrunşi în
torentul sanguin;
 profilaxia antitetanică şi antirabică este obligatorie
2.Tumori – Radioterapia:
 utilizează ca agent terapeutic radiaţiile ionizante;
 este un tratament cu acţiune locoregională;
 este utilizat fie cu intenţie curativă => urmăreşte vindecarea;
 fie cu intenţie paliativă;
 în rap cu poz sursei faţă de tumora : 1. radioterapie externă - sursa de iradiere situată la
distanţă de tumoră;
2. brahiterapie - sursele de radiaţii sunt în contact cu
tumora;
 în funcţie de nivelul de energie  se utilizeaza : radioterapie superficială; radioterapie de contact
 radiaţiile determină leziuni celulare: directe(actiune asupra ADN) si indirecte prin: acţiunea
radicalilor liberi
 răspunsul la iradiere  este determinat de mai mulţi factori  ce ţin:de tumoră; de organism,
vârstă,stare de nutriţie, afecţiuni cronice, starea sistemului imunitar; de tehnica de iradiere;
 radioterapia se utilizează: preoperator cu scopul: de a reduce dimensiunile tumorale;de a
diminua viabilitatea celulelor tumorale;de a cicatriza leziunile ulcerate;
: postoperator singur sau concomitent cu chimioterapia:cu scopul
de a reduce rata recidivelor locoregionale;
3. Examenul clinic obiectiv – tipul constitutional
 tipul constituţional hiperstenic dezvoltă mai des: suferinţe biliare, boli pancreatice şi mai ales
pancreatita acută, ulcer duodenal.
 - tipul constituţional astenic se asociază mai frecvent cu: ulcer gastric;colon iritabil; constipaţie
cronică;
4.Aspiratia nazo-gastrica
Are la început rol în decomprimarea gastrică şi evitarea vărsăturilor, apoi are rol în alimentarea
precoce pentru a evita ulcerul de stress(tratament arsuri)