TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

2010

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Traumatismul agresiune asupra organismului, prin care se realizeaza un transfer brutal de energie a agentului vulnerant asupra acestuia

include ansamblul manifestarilor locale si generale produse asupra organismului mecanice, termice, electrice variabilitatea leziunilor natura si forta agentului vulnerant/rezistenta tesuturi impactate

Traumatisme inchise contuzii leziuni tisulare +/viscerale, fara a exista solutii de continuitate ale tegumentului

absenta contaminarii microbiene

Traumatisme deschise - leziuni tisulare +/- viscerale, caracteristic fiind existenta unei plagi - solutie de continuitate a tegumentului

contaminare microbiana complicatii supurative

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Traumatisme inchise

Contuzii pastrarea integritatii tegumentare

Mecanism de producere

variat

segmente ale corpului lovite sau se lovesc de corpuri dure, contondente/ jet de lichid sub presiune, suflul unei deflagratii tesuturile zdrobite de compresia intre agentul vulnerant si planul scheletic sau sol

Leziunea de intindere si profunzime variabila determinate de intensitatea

si directia agentului vulnerant

Perpendicular leziuni limitate, dar potential mai profunde Tangential leziuni mai extinse in suprafata si mai putin profunde Nu exista proportionalitate intre gravitatea leziuni superficiale si cele profunde/intensitatea fortei agentului si efecte profunde asupra viscerelor

Morfopatologic - pastrarea integritatii tegumentare

Marca de suprafata a agentului vulnerant escoriatii, mici hematoame Absenta contaminarii microbiene Necroza unor zone tegumentare prin suprimarea microvascularizatiei posibila poarta de intrare germeni suprainfectia leziuni profunde Distrugerea travee conjunctive subcutane, disrupere vase hematoame/seroame Profunzime structuri nervoase, pachete vasculare mari, oase, tendoane,organe cavitare sau parenchimatoase

Contuzii superficiale sau profunde

Contuzii superficiale

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Echimoza leziuni ale capilarelor subtegumentare, cauzate de un agent vulnerant de mica intensitate

Dilacerarea capilarelor, imbibarea tesutului subcutanat Pata violacee, bine delimitata, cu intindere variabila Aparitia precoce posttraumatic- denota superficialitatea contuziei Aparitie tardiva sugestiva pentru o contuzie profunda, element de diagnostic si gravitate Aparitia la distanta de zona de impact denota o trauma osoasa sau musculara
Echimoza brahio-pectorala fractura col humeral Echimoza palpebrala fractura de baza craniu Echimoza retromastoidiana fractura stancii temporalului

Nu necesita tratament specific, se resorb spontan in 21-24 zile rosiatica/violacee, albastru verzui, galben verzui degradarea hemoglobinei

Seromul

forma rara anatomo-clinica, agentul actioneaza tangential si cliveaza tesutul subcutan de aponevroza, fara leziuni ale vaselor
Acumulare de limfa colectie bine delimitata, nedureroasa Punctia leziunii lichid sero-citrin limfatic

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuzii superficiale

Hematomul supraaponevrotic acumulare de sange in tesuturi, prin ruperea unor vase de calibru mai mare, consecinta unor traumatisme mai puternice

Clinic se prezinta ca o masa superficiala, fluctuenta, moderat sensibila la palpare, relativ circumscrisa

Hematomul se extinde pana cand presiunea din cavitatea unde este colectat depaseste presiunea din vasele lezate Se poate insoti de aparitia unei echimoze de vecinatate La palpare se poate decela prezenta de crepitatii, datorate cheagurilor de sange; vas mare hematom pulsatil Absorbtia produsilor de degradare a hemoglobinei poate genera subfebrilitate si subicter pasager Punctia cu ac gros lichid hematic sange lacat sau sero-hematic Tratament functie de volumul hematomului

Bine delimitat daca tesutul subcutan este compartimentat prin tracturi fibroconjunctive Tendinta de a se extinde pe traiectul pachetelor vasculo-nervoase si a se extravaza in interstitii daca tesutul subcutan este lax- hematom difuz

Volum redus imobilizarea segment si pansament compresiv, cu resorbtie progresiva Volum mare sau evolutie nefavorabila sub tratament conservator drenarea chirurgical, cu evacuare, lavaj, drenaj, mesaj, hemostaza vas afectat

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde forme anatomo-clinice diferite in functie de severitatea leziunilor si a structurilor afectate Contuziile musculare Hematomul profund subaponevrotic dezvoltat in interiorul unei loji musculare Strivirea sau ruperea partiala a fibrelor musculare si lezarea vaselor de sange Tumefactie difuza, imprecis conturata, cu impastare profunda si mobilitate redusa contractia musculaturii fixeaza masa pseudotumorala Clinic durere locala spontana, intensa in repaus, exacerbata de palparea sau contractia musculaturii interesate Punctie exploratorie lichid hematic Echimoza tardiva la 2-3 zile, regionala sau la distanta, difuziune prin comunicatiile cu lojele vecine Insamantare cu germeni din torentul circulator sau focar de vecinatate supuratii profunde, flegmoane, fasceita necrozanta, gangrena gazoasa Pot genera prin volum compresii pe vase tromboflebita, ischemie periferica acuta prin tromboza, decompensarea unei arteriopatii periferice impune interventie de urgenta

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde - Contuziile musculare

Hematomul profund subaponevrotic

Tratament de urgenta incizie de degajare, evacuare, hemostaza chirurgicala, lavaj, drenaj, mesaj Reparatia posttraumatica a rupturii de fibre musculare tesut conjunctivo-fibros, nefunctional, cu scaderea performantelor musculaturii, si constituirea de zone slabe perete abdominal eventratie posttraumatica Contuziile abdominale, toracice leziuni ficat, splina, plaman pneumotorax, hemoperitoneu explozii viscere cavitare colon, vezica Ex. Clinic si imagistic complet monitorizare 24-48 h

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom descris in 1941 de Bywaters

Cauzat de forta mare de compresie sau strivire, suficienta sa interfere cu functionarea metabolismului normal si sa provoace leziuni tisulare

Prabusiri de diverse structuri pe segmente ale corpului uman Forte compresive exercitate pe segmente diverse Compresie prelungita

Se poate asocia cu leziuni directe de organ, cu fracturi severe Tegumentele pot ramane intacte Sangerare externa minima, dar pot apare hemoragii interne grave\

Conduce la aparitia unei forme particulare de soc, cu multiple dezechilibre sistemice, predominant metabolice care culmineza cu IRA.

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom

Etapa de compresie

trebuie sa dureze 8-10 h, cu constituirea devitalizarilor maselor musculare, cu acumulare de cataboliti rezultati din metabolismul anaerob si hipoperfuzie - mioglobina

Suferinta tisulara determina :

rhabdomioliza anomalii electrolitice anomalii acido-bazice hipovolemie Insuficienta renala acuta

Rapiditatea si gravitatea instalarii sindromului direct proportionala cu volumul maselor musculare afectate

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom

Etapa de compresie

Rhabdomioliza fiziopatologie

Distructie musculara Lichidele extracelulare intra in celulele musculare Lichidele intracelulare musculare migreaza in fluidele extracelulare
Acid lactic Mioglobina K, fosfati Tromboplastina, Creatin- kinaza si Creatinina Creste concentratia de H20, NaCl, Calciu

Rhabdomioliza - complicatii

Hipovolemia Hipocalcemia Hiperkalemia Acidoza metabolica Hiperuricemia Hiperfosfatemia

Cardiotoxicitate

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom Etapa de decompresie
eliberarii corpului, evolueaza in 3 etape:

postcontuzionala declansata in momentul

Etapa de revascularizare a segmentului strivit faza de edem aparitia unui edem masiv, dur, putin elastic, ce infiltraza tesutul conjunctivo-grasos, interstitiile musculare, pe care le disociaza, cu sechestrare lichidiana majora(5-6litri) Etapa insuficientei renale potential reversibile determinata de prezenta socului hipovolemic, generat de edem, deshidratare, vasodilatatie, cu scaderea perfuziei renale, precum si aparitia nefropatiei mioglobinice pacient palid, extremitati reci, periferia inchisa Etapa insuficientei renale organice determinata de concentratia mioglobinei serice, amploarea socului hipovolemic si rapiditatea tratamentului oligoanurie, hiperpotasemie, mioglobinurie

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom - Etapa de decompresie

Sindromul de Compartiment

Ischemie musculara evidenta Determinat de fortele compresive aparute in spatii inchise tegument si fascii musculare Presiunea osmotica tisulara > presiunea hidrostatica capilara Aparitia ischemiei musculare Aparitia edemului celulelor musculare Prelungirea ischemiei (>6-8 h) determina hipoxie tisulara si moarte celulara Traumatismul direct al partilor moi se adauga la edem si ischemie

Fenomenul de reperfuzie Efectele sistemice apar dupa reperfuzia tesuturilor afectate Aparitia radicalilor de oxigen liberi dupa distructia musculara Cresterea concentratiei intracelulare de calciu Insuficienta renala Hipovolemie Distructia tubilor renali Prezenta de agenti nefrotoxici

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde

Contuziile prin strivire crush sindrom - Etapa de

decompresie

Diagnosticul instalarii sindromului de compartiment

Semne precoce de aparitia a sindromului de strivire

Paralizia si pierderea sensibilitatii ariei afectate Rigiditatea articulatiilor distale masei musculare afectate Durere, modificari senzoriale, tumefactie, pierderea tonului muscular Poate persista pulsul si piele calda

Semne ce indica instalarea sindromului de compartiment - 6 P

pain, paresthesia, pallor, pressure, pulselessness polar

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde - Contuziile prin strivire crush sindrom - Tratament

Obiective :

Tratamentul starii de soc Tratamentul leziunilor traumatice Prevenirea si tratamentul insuficientei renale

Tratamentul starii de soc :

Refacere volemiei solutii hidro-electrolitice si plasmexpanderi Administrarea de spasmolitice si ganglioplegice pentru diminuarea vasoconstrictiei Administrare de antihistaminice, pentru scaderea permeabilitatii capilare Alkalinizarea urinii : pH urinar > 6.5; administrare NaHCO3: 50 mEq la 1 litru fluid Controlul hiperkalemia si acidozei pentru prevenirea mioglobinuriei acute renale Mentinerea debitului urinar : Diureza de minim 300 ml/h; administrare de manitol Alte terapii Administrare de insulina/glucoza pentru hiperkalemie severa Hemodializa

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Contuziile profunde - Contuziile prin strivire crush sindrom - Tratament

Tratamentul leziunilor traumatice :

Antibioterapie profilactica si terapeutica Excizia tesuturi devitalizate, debridarea si drenajul plagilor Fasciotomiile precoce pentru a preveni contractura Volkmann Amputatiile distrugeri tisulare intinse cu compromiterea lor Tratament cu Oxigen Hiperbaric

Scade necroza tisulara Inhiba formarea radicalilor de oxigen liber Scade edemul muscular

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Traumatisme deschise actiunea agentului vulnerant se soldeaza

cu o solutie de continuitate tegumentara plaga ca leziune obligatorie Clasificarea plagilor in functie de profunzime Plagi nepenetrante nu deschid cavitati seroase Plagi penetrante realizarea unei solutii de comunicare cu exteriorul a cavitatii peritoneale, pleurale, pericardice

plagi perforante leziuni ale viscerelor cavitare sau parenchimatoase intepate taiate contuze muscate prin arme de foc

Clasificarea plagilor dupa mecanismul de producere

Plagi Plagi Plagi Plagi Plagi

Solutia de continuitate tegumentara expune tesuturile subiacente la contaminare, infectie si se asociaza cu posibile leziuni grave si fracturi

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Clasificarea plagilor dupa tipul de leziune

Abraziune Dilacerare Avulsie Intepatura/penetranta Amputatie Contuza

Abraziune :

Pielea lezata prin razuire, forfecare, realizandu-se o leziune superficiala Dureroasa prin afectarea terminatiilor nervoase si sangeranda prin afectarea capilarelor Potential de infectare, contaminare si leziuni subiacente

Dilacerarea :

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Leziune a pielii de profunzime diferita, lineara sau stelata, cu margini suple sau neregulate. Determinata de un impact cu un obiect ascutit Sangerarea poate fi severa Lezate frecvent si structurile profunde

Avulsia:

Lambouri de piele din marginea plagii desprinse aproape complet. Reaplicarea cu grija a lamboului si realizarea unui pansament compresiv Lambou complet mobilizat reaplicat sau transportat steril, in mediu rece, impreuna cu pacientul

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Amputatia:
Implica extremitatile corpului Sangerarea poate fi masiva Marginile plagii piele si oase - neregulate 3 tipuri : completa, partiala, in manusa

Intepatura/Penetranta
Determinata de obiecte ascutite cu varf Poate evolua fara sangerare externa, dar cu hemoragie interna masiva penetranta sau perforanta Marca externa orificiu tegumentar mic, punctiform Plaga de arma de foc orifiu de intrare distrugere minima, urmata de o unda de soc ce realizeaza un veritabil con de penetratie, orificiu de iesire mare si anfractuos uni/bipolara Plaga injunghiata Plaga produsa prin intepaturi de artropode sau muscatura de sarpe edem, eritem, flictene hemoragice, echimoze masive enzime faciliteaza difuziunea, necroza tisulara

Risc infectios mare agentul vulnerant retinut in plaga

Clinic astenie, greturi, varsaturi, hipotensiune, parestezii, paralizii, dispnee, soc hipovolemic, insuficienta renala, respiratorie

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Plagi contuze:

Margini tegumentare neregulate, anfractuoase, cu lambouri devitalizate

Tesuturile subiacente prezinta leziuni importante de zdrobire

Mecanismele de producere combinatie de torsiune, tractiune, strivire intre 2 planuri dure Risc infectios major profunzimii si anfractuozitatii cu implicare frecvent de anaerobi Frecvent cauzate de proiectile de razboi

Zona de distrugere tunelul provocat de proiectil ce cuprinde tesuturi zdrobite, sange, resturi telurice
Zona de contuzie tesuturi devitalizate prin ischemie si infectie

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Complicatiile si evolutia bacteriologica a plagilor

Socul traumatic Anemia grava cu sau fara soc hipovolemic Stari toxemice sau anafilactice grave prin muscaturi de serpi sau intepaturi de insecte Transmiterea unor boli grave - turbarea

Orice plaga este considerata suspecta de infectie

In primele 6 ore aflux leucocitar si edem proces de autoliza a tesuturilor devitalizate Germeni prezenti, plaga contaminata, dar nu supurata Dupa 12 ore produse de degradare proteica, mediu de crestere a germenilor ce antreneaza distrugerea tisulara Flora mixta aeroba si anaeroba stafilococ, streptococ, clostridium

Suprainfectarea plagilor :
Prezenta germeni numar, virulenta, timp de contaminare Scaderea puterii de aparare a organismului Caracteristicile plagii anfractozitate, profunzime, devitalizari, prezenta corpi straini, tip tesut afectat sinoviala, pleura, tendoanele, tesut conjunctivo-grasos

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Factori ce influenteaza vindecarea plagilor

Varsta deficit de fibroblasti la copii <1 ani si varstnici, angiogeneza si

sinteza colagenului reduse

Malnutritia aport insuficient, pierderi exagerate, tulburari in sinteza

albuminei

Vascularizatia Oxigenarea tisulara Hipoproteinemia, hipovitaminoze A,B1,B2, B6, C si deficitul de oligominerale Diabetul zaharat si obezitatea inhibitia reactiei inflamatorii initiale,
sinteza proteica scazuta, putere de aparare scazuta fata de germeni

Iradierea precoce efect inhibitor in procesul de regenerare si

cicatrizare

Administrarea steroizilor antiinflamatori, anticoagulantelor Sepsisul local

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Principii de tratament a plagilor

Terapie diferentiata in functie de caracteristicile anatomo-clinice ale plagii

Plagi cu rasunet general soc traumatic sau hemoragic cu mentinerea functiilor vitale A(irway), B(reathing), C(irculation)
Reechilibrare volemica Combaterea durerii Antibioterapie masiva Profilaxia antitetanica profilaxia tetanosului, prin revaccinare cu ATPA/ cu ser antitetanic la persoanele nevaccinate

Tratament chirurgical obiective

Toaleta locala a plagii Explorarea plagii Hemostaza Excizia tesuturi devitalizate Tratamentul leziunilor asociate Sutura plagii

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Principii de tratament a plagilor tratament chirurgical Toaleta locala

Antiseptizarea plagii cu solutii de betadina, cloramina Indepartarea tesuturi devitalizate indepartarea corpi straini din plaga Lavaj abundent cu apa oxigenata, ser fiziologic

Explorarea plagii sub anestezie sau dupa un analgezic puternic inventarierea completa a leziunilor posttraumatice Realizarea hemostazei chirurgicale

Excizia tesuturilor devitalizate inlaturarea tesut subcutan necrozat, a muschilor si fasciilor compromise pana la limita infiltratiei hematice
Desfiintarea fundurilor de sac, a recesurilor posttraumatice Presupun un sepsis mai redus Creaza conditiile unei granulari adecvate si contractiei plagii

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Principii de tratament a plagilor tratament chirurgical

Tratamentul leziunilor asociate

Suturi nervoase, vasculare, tendinoase, capsulo-articulare Rezolvarea leziunilor osoase

Sutura plagii sub anestezie

Per primam in plagile recente de cel mult 6 ore, putin profunde, fara tesuturi zdrobite, cu conditii de contaminare reduse Per secundam pentru plagi puternic contaminate, infectate sau supurate sau plagi recente care prezinta contuzii intense, delabrari masive

Plaga lasata initial deliberat deschisa, cu aseptizare progresiva si eliminare treptata a detrisurilor tisulare, sfacelurilor, puroiului Aparitia granulatiei plagii din profunzime in suprafata, constituie momentul favorabil suturii in medie la 3-5 zile posttraumatic

TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI

Principii de tratament a plagilor

Plagi muscate de serpi sau alte animale

Asezarea in decubit dorsal, cu zona afectata plasata decliv, la un nivel inferior cordului Aplicarea unui garou de compresie moderata limfatica, la cel mult 5 cm deasupra plagii Efectuarea unei succtiuni puternice de minim 10 min asupra zonei muscate Excizia larga a zonei afectate, pana la fascia de invelis Transport rapid la spital terapie antiveninoasa, suportul functiilor vitale, prevenirea/combaterea tulburarilor de coagulare

Plagile cu pierderi mari tegumentare grefa de piele Plagile muscate de animale plagi cu posibilitate de infectare rabica
Local excizie margini plaga, toaleta, aseptizare General antibioterapie, terapie antitetanica si vaccinare antirabica