TRAUMATISMELE COMPLEXE ALE EXTREMITATILOR

DEFINITIE

Reprezinta entitati clinico-evolutive grave, cu elemente definitorii precise

etiopatologice, clinice si terapeutice.

Presupun lezarea a doua sau mai multe elemente anatomice diferite.

POLITRAUMATISM = asocierea a doua sau mai multe modalitati de reactie a

organismului.

TRAUMATISME ETAJATE = PLURIFOCALE = aceeasi structura anatomica este lezata la

mai multe nivele.

TRAUMATISM COMPLICAT = isi schimba caracterul in timpul evolutiei.

ETIOLOGIE

Accidente rutiere
Accidente de munca
Electrocutii
Plagi muscate
Plagi impuscate
Caderi de la inaltime, etc

FORME CLINICE

I. Leziuni prin compresie (strivire):

- simple mana tamponata, eclatata, lata

- complexe mana calandrata; asocierea compresiei cu efectele agravante ale

temperaturii inalte

II. Avulsiile:

- simple numai tegumentare

- complexe leziuni de parti moi +/- leziuni vasculonervoase sau osteoarticulare

III. Amputatii prin torsiune, smulgere sau strivire la diverse nivele

IV. Altele:

- plagi muscate

- plagi impuscate

- electrocutii
CARACTERISTICI DEFINITORII

Traumatisme cu etiologie complexa, reprezentata de insumarea mai multor

factori strivire, avulsie, torsiune
Leziuni multiple, cu caracter asociat, atat la nivelul focarului lezional (leziuni
directe), cat si la distanta de acesta (leziuni indirecte)
Asocierea obligatorie a leziunilor vasculare indiferent de mecanism
Diagnostic precoce de multe ori dificil leziuni mascate la prima vedere
Tablou clinic polimorf si heterogen
Traumatisme cu caracter evolutiv grav

MANIFESTARI CLINICE

I. TEGUMENTUL:

In general este afectat.

Maxim lezata este zona de impact plagi intinse si profunde.

Gradul de afectare tegumentara - direct proportional cu tipul si intensitatea

traumatismului.

Tegumentele pot fi intens poluate, impregnate cu corpi straini, pulberi.

Distrugerea conexiunilor vasculare tegumentare pe arii extinse produce

decolari tegumentare, care, in functie de particularitatile anatomice
regionale, pot fi adesea dublate de tesut celular subcutanat, groase, cu
pediculi largi, cu aparenta de viabilitate.

Decolarile tegumentare pot depasi cu mult regiunea direct implicata in

traumatism, realizand adevarate denudari.

Afectarea tegumentara nu este obligatorie, insa absenta solutiei de

continuitate la nivel tegumentar mascheaza deseori caracterul grav al
traumatismului.

II. LEZIUNILE MUSCULO-TENDINOASE:

Masele musculare profunde, in contact cu osul, sunt mai grav afectate decat
cele superficiale.

La nivelul zonei de impact sunt prezente striviri, triturari, eclatari musculare.

La distanta apar smulgeri ale maselor musculare de la nivelul insertiilor.

 In ansamblu, masa musculara este dezorganizata de catre hematoame
profunde disecante si ischemiata prin compresiunea exercitata intr-un spatiu
inextensibil de catre edem sau hematom.

Chiar si in masele musculare aparent indemne sunt prezente numeroase

focare de infarctizare.

Integritatea fasciei nu denota absenta leziunilor musculare.

Prezenta factorilor patogeni locali favorizeaza suprainfectia cu anaerobi

Clostridii.

Tendoanele pot fi smulse de la nivelul jonctiunilor musculare sau insertiilor

osoase, pot fi dilacerate sau denudate de paratenon.

III. LEZIUNILE VASCULO-NERVOASE:

Vasele mici sunt constant afectate.

Alte leziuni vasculo-nervoase:

- elongatii

- sectiuni

- rupturi

- smulgeri

- defecte de substanta

contuzii grave cu intreruperi pur functionale in prezenta aparentei continuitati

macroscopice.

Aceste leziuni reprezinta factori de agravare a prognosticului functional.

IV. LEZIUNILE OSTEO-ARTICULARE:

LEZIUNILE ARTICULARE:

Aspecte si gravitati diferite.

Deschiderea articulatiei prin ruperea sau desirarea elememtelor capsulo-

ligamentare.

Fracturi grave intraarticulare cu distrugerea invelisului cartilaginos de la

nivelul suprafetelor osoase.

CLASIFICAREA GUSTILO-ANDERSON
 V. STAREA GENERALA:

Afectata direct de gravitatea leziunilor locale.

Majoritatea sunt in soc traumatic, hemoragic.

Evolutia este imprevizibila si grava si depinde de corectitudinea si

precocitatea tratamentului.

PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratament general
Tratament chirurgical local
Principiul urgentei amanate
Tratamentul reparator secundar

TRATAMENTUL GENERAL

Reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica

Temporizarea interventiei chirurgicale pana in momentul in care starea
generala permite efectuarea ei
Seroprofilaxia antitetanica
Antiagregante, anticoagulante
Antibioterapia profilactica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Se efectueaza in urgenta
Minim 2 timpi operatori
Anestezie generala
Principiul urgentei amanate

TIMPUL I

Rezolvarea problemelor circulatorii si asigurarea oxigenarii

Umplerea patului vascular cu sange transfuzii
Refecerea continuitatii axelor arterio-venoase arteriorafii si venorafii
primare sau cu grefoane
Incizii de decompresiune pentru a impiedica tulburarile circulatorii de
intoarcere si a preveni complicatiile ischemice si septice
Fasciotomii si fasciectomii

TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA

Fara banda hemostatica

Spalari repetate cu apa oxigenata si ser fiziologic
Indepartarea corpilor straini si cheagurilor
 Excizia tesuturilor devitalizate
Hemostaza minutioasa
Reaplicarea lambourilor tegumentare avulsionate dupa prelucrarea lor ca
grefa PLD
Explorarea dupa fasciotomie a maselor musculare, magistralelor vasculare,
nervilor si bilantul lezional.

REFACEREA CONTINUITATII OSOASE

Se poate face in prezenta unor parti moi de calitate si a unui invelis cutanat
bun
Fracturile vor fi reduse, asigurandu-se contentia acestora cu cat mai putin
material strain in focar si cat mai atraumatic fixatoare externe, tije
centromedulare.

TIMPUL II

La 24-72 de ore
Reexcizii daca este cazul
Refacerea invelisului tegumentar
Acoperirea integrala a defectelor
Metode: sutura, grefe de piele, lambouri locale sau la distanta, transfer liber
Refacere tendinoasa si nervoasa
Drenaj aspirativ activ obligatoriu

PROCEDURI REPARATORII SECUNDARE

Grefoane osoase
Osteotomii de corectie
Reconstructie articulara
Grefe de nervi
Reconstructie senzoriala
Transferuri tendinoase
Transferuri musculare functionale
Reconstructia partilor moi
Transfer de haluce
Tenolize
Capsulotomii
Relaxarea contracturilor

COMPLICATII

Debridare insuficienta infectii grave de parti moi, amputatii, sepsis

generalizat, exitus
Tromboza vaselor reparate
Infectii ale tesuturilor moi
 Osteomielite
Osteite cronice
Cicatrici hipertrofice
Artroze
Aderente tendinoase
Nevroame
Ulceratii cronice ale partilor moi

AMPUTATIA

DISTRUGEREA IREPARABILA A AXELOR VASCULARE

Traumatisme asociate
Leziuni supraetajate
Fracturi cu defecte osoase impresionante
Distructii tisulare masive
Sindrom de reperfuzie
Membru inferior
Imposibilitatea asigurarii functiei segmentului respectiv in ciuda efortului
reparator
Nu exista nici un scor de severitate lezionala ca ghid in cazul traumatismelor
grave ale membrului superior!

TRATAMENTUL POSTOPERATOR

Masuri generale si locale

Imobilizarea si elevarea extremitatii
Antibioterapie
Anticoagulante
Preventia complicatiilor sau tratarea lor
Wrist Replantations
Foot replantation