4.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MUȘCHILOR ȘI TENDOANELOR

TRAUMATISMELE MUȘCHILOR
PLĂGILE MUSCULARE
- cele mai frecvente traumatisme musculare
- etilogie : accidentală sau operatorie
- sunt diagnosticate prin evidențierea soluției de continuitate musculară și tegumentară
- plăgile chirurgicale sunt de obicei controlate și implicit ușor reparabile
- plăgile accidentale sunt contaminate, asociate de obicei cu contuzia părților moi învecinate = risc
crescut de infecție; uneori impun un tratament chirurgical secvențial
- evoluția e spre vindecare bună în cazul plăgilor în lungul fibrelor; spre cicatrice nefuncțională
dacă e în latul fibrelor
- tratamentul e diferențiat în funcție de localizare și dimensiuni :
o în funcție de acestea se practică sau nu sutura sau reinserția musculară
o cele mai dificile – plăgile transversale pe corpul muscular
o sutura se face cu fire în X sau U și implică ancorarea fibrelor musculare la fascia sau
aponevroza învecinată
o imobilizare 2-3 s cu membrul în poziție neutră sau intermediară pentru minimizarea
tensiunii la nivelul plăgii

CONTUZIILE MUSCULARE
- lipsește soluția de continuitate
- poate fi izolată / asociată cu alte leziuni musculare, osoase, toracice etc.
- mecanism : strivire / lovire
- anatomie patologică : leziuni ale fibrelor musculare (rupturi, necroză), hematom , edem
interfascicular : mușchiul e infiltrat, violaceu
- clinic : regiunea afectată e deformată de edemul și/sau hemoragia subiacentă, echimoză
tegumentară; durere + diverse grade de impotență funcțională
- tratament : în cele izolate - repaus în faza posttraumatică cu reluarea progresivă a activității până
la 3s + tratament medicamentos : antialgice, AINS, decontracturante, eventual anticoagulante
- evoluție :
o în formele ușoare e spre restitutio ad integrum
o severe :
 se poate dezvolta fibroza musculară, mușchiul își pierde elasticitatea, fibrele
musculare sunt atrofiate și retractate, se agravează impotența funcțională și pot
apărea redori articulare în poziții vicioase;
 pot să apară osificări heterotopice intramusculare (prin metaplazia hematomului)
– mai frecvent în contuziile m . cvadriceps
 cea mai redutabilă complicație apare în strivirile mari – crush syndrome (IRA prin
mioglobinurie – urgență maximă)

Crush syndrome = caracterizat prin soc hipovolemic cu hiperpotasemie, acidoza metabolica si

insuficienta renala acuta care este generat de rabdomioliza (distrugerea celulelor musculare) traumatica
secundara cresterii prelungite a presiunii intracompartimentale cu dezintegrarea tesutului muscular si
descarcarea consecutiva in circulatie a mioglobinei, potasiului si fosforului, precum si a altor produsi ai
necrozei tisulare.
1
 Fiziopatologie : Hipovolemia se datoreaza sechestrarii unui volum lichidian important care poate
ajunge la 12 l in 48 de ore in cazul unui adult de 75 de kg.
Insuficienta renala acuta se instaleaza atat datorita efectului toxic direct al mioglobinei cat si
deshidratarii cu hipoperfuzie renala consecutiva.
Paraclinic se constata cresterea valorilor mioglobinei urinare, CPK serice ( cel mai important
predictor al extensiei leziunilor musculare) precum si ale ureei si creatininei o data cu instalarea
insuficientei renale.
Tratamentul sindromului de reperfuzie tisulara consta in hidratarea parenterala urmata de
fortarea unei diureze cu alcalinizarea urinei (bicarbonat, acetazolamida), terapie cu manitol, allopurinol,
amilorid, benzamil.

RUPTURILE MUSCULARE
- raportul rupturi musculare / tendinoase e i.p. = musculare mai frecvente cu cât persoana e mai
tânără, tendinoasă – vârstnică
- mecanism : contractură violentă (cel mai frecvent); cădere sau lovitură directă a unui mușchi
contractat
- locurile de elecție : bicepsul brahial, tricepsul sural, cvadricepsul și adductorii
- pot să apară pe un mușchi supraantrenat / normal / patologic (spontan prin scăderea elasticității
musculare); factori favorizanți : tetanos, febră tifoidă, gripă
- anatomie patologică : rupturi complete / incomplete
- clinic : durere vie în momentul traumatic urmată de diverse grade de impotență funcțională;
obiectiv : deformație pseudotumorală (hematom + edemul postlezional) sau depresiune
palpabilă (când ruptura e importantă și retracția musculară e dominantă față de hematom); în
ambele situații palparea evidențiază depresiunea dintre capetele musculare; se adaugă semnele
leziunilor asociate (contuzii)
- paraclinic : în caz de suspiciuni – RMN sau ecografie de părți moi
- diagnostic diferențial : hernia musculară (în rupturi formațiunea crește și e ascensionată la
contracție cu accentuarea depresiunii); tumori; tromboflebite
- complicații : fibroza musculară (miopatia fibrozantă), osificări heterotopice (miopatia osifiantă),
dezvoltarea unui chist / pseudochist muscular, supurație, flebită
- tratament :
o frecvent sunt rupturi incomplete care nu necesită reparare chirurgicală : repaus,
imobilizare temporară 2-3s, antialgice, AINS, gheață + recuperare
o în caz de rupturi complete / defecte mari – debridarea capetelor, sutură (dificilă) în U la
fascia musculară profundă (sutura se poate arma cu fascia latta sau fire neresorbabile
profunde pe direcția fibrelor)
- rupturile tricepsului sural : localizate la joncțiunea musculo-tendinoasă; frecvent la atleți; diag dif
cu leziunile t. ahilean, plantar, tromboflebitele; tratament conservator
- rupturile adductorului lung : formațiune pseudotumorală pe fața internă a coapsei; conservator,
rar chirurgical
- rupturile bicepsului brahial : de obicei la joncțiunea musculo-tendinoasă, rar în corpul muscular;
recuperare slabă indiferent de tratament; ortopedic – Dessault 2-3s cu flexie peste 90°;
chirurgical – abord anterolateral (pentru evitarea aderențelor la tegument); sutură cap la cap,
eventual armare cu fascia latta (Gilcrest)
- rupturile tricepsului brahial : frecvent fractură-avulsie cu fragment olecranian; tratament –
sutură transosoasă
2
ÎNTINDERILE MUSCULARE
- apar prin suprasolicitarea unității mușchi-tendon
- frecvent la mm. biarticulari, mm cu nr crescut de fibre musculare tip II, mm mai slabi dintr-o
pereche agonist-antagonist
- factori favorizanți : oboseală, efort static cu tensiune mare
- tratament : AINS, gheață, imobilizare + recuperare

HERNIILE MUSCULARE
- afecțiune rară; e localizată cel mai frecvent la nivelul membrului inferior
- se produc printr-o breșă fascială / aponevrotică pe mușchi intens solicitați
- etiologie :
o posttraumatică accidentală sau chirurgicală prin ruptura sau secționarea fasciei
o spontană
o se întâlnesc preponderent la sportivi (de unde concluzia că o cauză poate fi
suprasolicitarea musculaturii cu hipertrofie musculară – mușchiul se destinde, teaca
fascială se slăbește și se poate rupe)
- herniile se pot produce și prin orificii naturale fasciale (pe unde trec pachetele v-n)
- în general sunt hernii de dimensiuni mici (sub 0,5cm); acestea sunt mai frecvente în porțiunea
antero-laterală a coapsei și anterioară a gambei (tibial anterior); cele mari sunt de regulă
posttraumatice și se găsesc frecvent la nivelul coapsei; herniile musculare gambiere sunt de
obicei mici, multiple și bilaterale
- clinic : durere de intensitate redusă și difuze la efort; formațiune pseudotumorală moale,
reductibilă total sau parțial la efort
- diagnostic diferențial : rupturi musculare, varice, angiomatoză
- tratament : frecvent conservator (reducerea efortului, bandaje elastice); cele mari, dureroase :
chirurgical – sutura / plastia fasciei - !!! atenție la tensionarea excesivă = sdr de compartiment

SINDROMUL DE COMPARTIMENT / MIOZITA ISCHEMICĂ

Sindromul de compartiment reprezinta cresterea presiunii hidrostatice intr-un spatiu inchis
osteofascial de la nivelul membrelor si toate consecintele nefavorabile asupra microcirculatiei locale cu
disfunctie mioneurala si ulterior necroza tisulara la acest nivel, fenomene direct proportionale cu durata
si magnitudinea fenomenelor. Cu alte cuvinte, presiunea datorata leziunilor in dezvoltare provocate de
traumatismul initial creste intr-un spatiu inchis pana la punctul la care viabilitatea tes este compromisa.
Presiunea intracompartimentala critica la care apare sindromul de compartiment este in valori
absolute definita de intervalul 30-45 mm Hg sau, conform teoriei lui Whiteside, diferenta dintre TA
diastolica si presiunea intracompartimentala mai mica de 20 mm Hg.
Atingerea acestor valori de catre presiunea intracompartimentala stabileste indicatia chirurgicala
de fasciotomie de urgenta. Presiunea intracompartimentala poate fi masurata prin metodele
manometrice ale lui Claude sau Moed-Thorderson. Sunt insa studii care demonstreaza ca decompresia
compartimentului prin fasciotomie trebuie realizata dupa criterii clinice, indiferent de presiunea
masurata, atitudinea conservatoare fiind deseori defavorabila in contextul agravarii starii clinice.
Sindromul de compartiment are o incidenta crescuta la nivelul gambei si antebratului.
Sindromul de compartiment al gambei are o incidenta crescuta in fracturile inchise (pana la 20%) dar
poate surveni si in cazul fracturilor deschise ale gambei. In majoritatea cazurilor, succesiunea cresterii
presiunii intracompartimentale este dinspre compartimentul post profund spre cel superficial si ulterior
spre compartimentele ant si lat cu un maxim la nivelul unei arii cu raza de 5 cm din proximitatea fr.
3
 Simptomatologia sindromului de compartiment poate debuta pana la 24 de ore de la traumatism
(au fost descrise si sindroame de compartiment silentioase precum si cronice). Subiectiv se descrie
aparitia unor dureri vii la nivelul moletului exacerbate de mobilizarea activa sau pasiva a articulatiilor
adiacente si chiar la distanta ( caracteristica este durerea exacerbata la miscarile de flexie-extensie a
degetelor). Pacientul acuza parestezii pana la paralizie in teritoriile afectate. La inspectie se pot constata
paloarea si eventualele leziuni ischemice tegumentare ( flictene). Se remarca de asemenea pozitia
antalgica intr-un grad de flexie a gambei ( pozitie care relaxeaza structurile fasciale).
Pulsul este in general prezent la nivelul arterelor tibiala post si pedioasa dar poate fi diminuat.
Testul diagnostic este reprezentat de masurarea presiunii intracompartimentale. In lipsa
aparaturii necesare masurarii acestei presiuni, decizia se ia pe criterii clinice, preferandu-se o atitudine
mai agresiva (chir) atitudinii expectative care poate duce la depasirea mom optim pentru interventie.
Evolutia sindromului de compartiment netratat este fie spre necroza extensiva cu gangrena si
suprainfectie, fie, mai frecvent, spre sindromul de retractie ischemica cu fenomene de miozita
degenerativa, nevrita si perinevrita (disfunctii neurologice) care apar preponderent la nivelul nervului
tibial) fenomen cunoscut ca sindrom Volkmann al piciorului.
Tratamentul sindromului de compartiment are o componenta medicamentoasa adjuvanta ( AIS,
AINS, anticoagulante) si o componenta chirurgicala obligatorie care consta in fasciotomia larga bilaterala
a gambei cu deschiderea larga a tuturor lojelor. Ambele incizii vor fi lungi de la nivelul articulatiei
genunchiului pana la nivelul gleznei. Suturile secundare si eventualele grefe tegumentare pot fi
efectuate la 5-7 zile de la prima interventie.

MIOPATIA FIBROZANTĂ / FIBROZA MUSCULARĂ

MIOPATIA OSIFIANTĂ / OSIFICĂRILE HETEROTOPICE osificarea heterotopica este formarea de os
lamelar matur in tesut non-osos, iar miozita osificanta este un tip specific de osificare heterotopica care
apare in muschii inflamati. Ambele procese sunt exemple de osificare ectopica si pot coexista, desi sunt
diferite de calcificarea periartic, care este o depozitare de pirofosfati in tesuturile care inconjoara artic.
Osificarea traumatica apare la 20% dintre pacientii predispusi. Dupa artroplastia totala de sold si
chirurgia pentru fractura acetabulara, incidenta este de 2-63%. Boala nu pare a complica tratamentul
nonoperativ al fracturilor acetabulare. Dupa artroplastia cu cimentare a soldului incidenta este de 8-
90%, desi multe cazuri sunt asimptomatice. Pentru fracturile distale de humerus si artroplastia proximala
de humerus incidenta este de 10-90%.
Impactul clinic al osificarii heterotopice depinde de extinderea bolii. O singura leziune determinata de un
traumatism este stabila si poate regresa. Osificarea legata de leziunile cerebrale sau ale maduvei spinale
nu regreseaza si determina durere si imobilizarea articulatiilor afectate, cu anchiloza completa si
dizabilitate severa. Printre pacientii cu deficite neurologice, 10% au limitari functionale severe prin
osificare heterotopica. Extinderea afectarii este asociata cu prognostic negativ pentru recuperarea
pacientilor cu leziuni cerebrale. Degenerarea maligna s-a raportat dar este foarte rara.
Diagnostic
Studii de laborator:
-testarea creatin kinazei nu este specifica pentru osificarea heterotopica dar este de valoare pentru
determinarea severitatii afectarii musculare si in planificarea tratamentului
- proteina react C este crescuta in stadiul initial al bolii cand exista un raspuns inflamator activ
- osteocalcinul este un marker al activitatii osteoblastice
- fosfataza alcalina ridicata este nespecifica deoarece este asociata si interventiilor chirurgicale si
leziunilor scheletice.
Terapia de recuperare:
4
Terapia chirurgicala:
In cazul osificarilor heterotopice chirurgia pentru inlaturarea osului ectopic este necesara doar
pentru scopuri functionale, cum este ameliorarea pozitiei sau ambulatiei sau pentru posibilitatea
ingrijirii personale. In general chirurgia nu este efectuata mai devreme de 18 luni de la leziunea
declansatoare. Excizia trebuie considerata la pacientii a caror miscari ale umarului sunt limitate, pentru
limitarile functionale ale cotului, diferitelor articulatii. Se indica daca masa osoasa determina ulcere prin
presiune. Este contraindicata la pacientii care demonstreaza clinic, radiologic si prin teste de laborator
activitate metabolica osoasa. Se va astepta maturarea osoasa pentru 1-2 ani. Rezectia osului imatur
duce la recurenta 100%. Hemoragia este o problema importanta in operatie. Infectia postchirurgicala
conduce la amputatie. Osul ectopic trebuie excizat cand limiteaza miscarile articulare si recuperarea pac.

TRAUMATISMELE TENDOANELOR
PLĂGILE TENDOANELOR...........................................................................................................
- leziuni traumatice cu soluții de continuitate la nivelul tendoanelor și tegumentelor supraiacente
- în funcție de mecanism : contuze sau tăiate
- diagnostic : corelarea plăgii cu testarea impotenței funcționale specifice unui anumit tendon;
uneori ușor – în plăgi importante la inspecție
- tratament : sutură urmată de imobilizare în poziții care elimină tensiunea din focar (t ahilean) sau
cu începerea imediată a mișcărilor active pe fondul controlării amplitudinii care să evite
tensionarea focarului (tendoanele flexoare ale degetelor); în funcție de timpul scurs de la
traumatism : sutură primară sau în 2 timpi

TENDINITA ȘI TENOSINOVITA
- afecțiuni degenerative și inflamatorii ale tendoanelor
- sunt produse de suprasolicitări / microtraumatisme repetate
- sunt favorizate de vascularizația slabă a tendoanelor și de diminuarea acesteia în timp; sunt
întâlnite și ca manifestări ale unor boli reumatice (PR, lupus) sau metabolice sistemice (gută,
diabet); uneori au cauză infecțioasă (tenosinovita tendoanelor flexoare ale degetelor după
panariții / plăgi digitale)
- anatomie patologică : în cele neinfecțioase – leziuni degenerative (chisturi, calcificări,
degenerescență hialină sau fibrinoidă a fibrelor de colagen; în cazul tendoanelor acoperite de
sinovială parțial / total – acumulări de sinovie cu destinderea tecilor
- clinic : dureri și oboseală la solicitări din ce în ce mai mici; obiectiv : tumefacție tendinoasă; cele
cu teci sinoviale – crepitații la mobilizarea tendonului; evoluția acestor fenomene e ciclică cu
exacerbări inflamatorii; perioadele de acalmie sunt asimptomatice și în cadrul lor se pot ameliora
modificările degenerative (liza calcificărilor); datorită evoluției naturale a bolii sau suprapunerii
unui episod traumatic tendonul se poate rupe
- tratament : imobilizarea până la dispariția procesului inflamator (ghips, orteze speciale mai ales
la entezite) + antialgice / AINS; profilaxia rupturilor prin evitarea suprasolicitărilor; tratatamentul
afecțiunilor sistemice reumatice / metabolice; tenosinovite septice : drenaj, antibioterapie

ENTEZITELE
- forme particulare ale tendinitelor = tendinite de inserție
- provocate de suprasolicitare
- anatomie patologică : leziunile de tendinită + afectarea periostului (datorită localizării) care
poate determina apoziții și decolări periostale
5
 - localizări frecvente : cot – epicondilită (tenis elbow = bursită, degenerarea lig. anular, enetezită),
abductorii și extensorii policelui, pes anserinus, t. ahilean
- clinic : durere la inserția tendonului accentuată de efort + impotență funcțională
- tratament – similar cu tendinitele; excepțional în unele localizări (epicondilită) cu dezvoltarea
inflamației într-un spațiu relativ închis = degajare chirurgicală

RUPTURILE TENDOANELOR
- se pot rupe în urma unor traumatisme obișnuite sau de intensitate mare
- frecvent la pacienți de vârstă medie 30-50 ani
- în majoritatea cazurilor ruptura se face în mijlocul substanței acestora care prezintă modificări
degenerative determinate de alterări ale circulației intratendonale (ahilean) sau de fricțiuni
mecanice repetate (supraspinos); o altă cauză – microtraumatismele repetate cu vindecare
incompletă (sportivi – tendonul rotulian / cvadricipital la săritorii în lungime – microtraumatism
la aterizare); avulsia unui tendon e aproape întotdeauna traumatică
- factori favorizanți : boli reumatice (PR, lupus), alte boli cu afectarea țesutului conjunctiv
(hiperparatiroidism, hiperbetalipoproteinemie, IRC), admin locală (infiltrații) sau gen de steroizi
- diagnostic : relativ ușor – modificare caracteristică a formei exterioare a segmentului afectat în
funcție de leziune; debutul e dureros de obicei; diagnosticul e confirmat de imposibilitatea
efectuării mișcărilor active ale mușchilor implicați (se exclude gravitația și mișcările produse de
restul musculatorii agoniste) și frecv de evidențierea palpatorie a defectului (sdr de întrerupere)
- ruptura în teaca sinovială cicatrizează greu; în afara tecii cicatrizează ușor dar cu aderențe
- tratament :
o de elecție chirurgical : explorare și disecție bună cu excizarea porțiunilor degenerate din
focar, tenorafie, reinserție, tenodeză, artrodeză în funcție de particularități; imobilizare
sau menținerea mobilității cu controlarea amplitudinii
o în rupturile vechi – dificil; retracție fixată a porțiunii proximale + țesut cicatriceal la nivelul
capetelor

RUPTURILE TENDONULUI AHILEAN

- e cel mai mare tendon al organismului
- nu are o teacă sinovială adevărată ci un paratenon cu 2 foițe viscerală și parietală care permit o
alunecare de apx 1,5 cm
- vascularizația e asigurată de 3 surse : joncțiunea musculotendinoasă, inserția osoasă și de
multiple vase de la nivelul mezotenonului anterior (atenție la disecție anterior); vascularizația e
minimă între 2-6 cm de la inserția calcaneană și scade cu vârsta
- mecanism de producere : traumatic și degenerativ (vezi mai sus factori favorizanți etc)
- clinic :
o subiectiv : durere bruscă și violentă asociată cu o slăbiciune la nivelul gleznei sau 1/3
postero-inferioare a gambei
o obiectiv :
 durere la palpare (în cele incomplete)
 întreruperea reliefului normal (complete)
 imposibilitatea efectuării flexiei plantare :
 testul Thompson (decubit ventral; genunchii îndoiți; se strânge gamba),
Simmonds (decubit ventral, genunchi în extensie cu piciorul la marginea

6
 patului; sunt pozitve dacă nu poate efectua flexie plantară / sau e mai
redusă decât controlateral;
 se mai poate folosi testarea flexiei plantare împotriva unei rezistențe : decubit
ventral, se prinde călcâiul cu mână și e rugat pacientul să efectueze flexia plantară;
dacă e indemn = învinge ușor rezistența
 testul O’Brien – un ac în tendon la apx 10 cm de inserția calcaneană; dacă se mișcă
la flexia plantară / dorsiflexia pasivă = tendon intact
 uneori diagnosticul e un pic mai dificil (de obicei după 24h) – hematom important
care maschează întreruperea sau test Thompson fals negativ (sunt strânși și ceilalți
flexori plantari – tibialul posterior, peronierii, flexorii lungi ai degetelor și
halucelui; sau plantarul); totuși aceștia nu pot face flexia dacă se opune rezistență
- paraclinic – de elecție ecografia de părți moi
- diagnostic diferențial : ruptura musculară a solearului, tendinite, bursite
- tratament :
o ortopedic – indicat la vârstnici, cei cu risc (infecție etc); dezavantaje : risc mai mare de
recidivă; alungirea tendonului determină un grad de insuficiență al tricepsului sural (apare
și după cel chirurgical); trebuie realizat în primele 24-48h; nu se ia în considerare la 3-4
zile; rupturi incomplete – ap gipsat FP în equin 4s; complete – FP în equin 4-6s apoi cizmă
de mers 3-4s cu reducerea progresivă a equinului; încă 3-4 luni se rec încălțăminte cu toc
o chirurgical :
 avantaje : asigură o aproximare exactă a capetelor tendonului; asigură o creștere a
forței tendonului după vindecare cu 30% comparativ cu tratamentul ortopedic;
scade riscul de reruptură
 dezav – complicațiile postop (dehiscențe, necroze, infecții); și el necesită imob
 abord deschis sau minim invaziv percutan (dezavantaje – risc de prindere a n.
sural, prindere inadecvată a tendonului se folosesc dispozitive speciale pentr
trecerea suturilor; sau tehnica Ma și Griffith )
 indicat la pacienți tineri cu rupturi complete
 disecție atentă a paratenonului; atenție la n. sural și la vasc ant mezotenonică
 tenorafia capetelor cu suturi neresorbabile – tehnica Savage pentru tendoanele
flexoare (4 fire) sau Krackow; există multiple tehnici
 sutura poate fi întărită prin mai multe metode :
 Lynn – folosește tendonul plantarului lung care e laminat (lățit) prin strivire
cu pensa și suturat peste ahilean
 Baciu – sutura tedonului cu t. plantarului bobinat în jurul leziunii; se
acoperă apoi cu o autogrefă liberă de t. ahilean recoltată idn proximal
 Sutura se poate face și cu sârmă f subțire care trece transcalcanean și prin
joncțiunea musculo-tendinoasă; McLaughlin folosește șurub transvers în
calcaneu pe care prinde sârma (pt calcaneele osteoporotice)
 Lidholm – întărește sutura tendonului cu 2 benzi luate din tendonul ahilean
proximal și aponevroza gastrocnemianului(L=7-8cm, l=1cm)
 Gerdes – folosește o singură bandă medială răsturnată
- leziunile vechi :
o capetele sunt retractate; distanța dintre ele poate fi refăcută folosind langhete / benzi
fasciale sau tendonale din t. ahilean, peronierul scurt (tehnica Teuffer) sau plantar sau
tehnica lamboului VY (Abraham – la originea aponevrozei):
7
  Bugg-Boyd : folosesc 3 benzi de 1cm din fascia latta
 Bosworth : folosește un lambou median din t. ahilean proximal pe care îl trece
transversal de ori prin fiecare capăt al tendonului lezat
 Teuffer : t. peronierului scurt dezinserat e trecut printr-un tunel realizat în
tuberozitatea calcaneană și apoi transversal prin segmentul proximal al t. ahilean
și apoi suturat la el însuși; defectul de t. ahilean e umplut cu plantarul lung
 Postop: ap gipsat FP cu genunchi în flexie 30° și flexie plantară 20° 6s, apoi cizmă
de mers 4-6, apoi orteză care împiedică dorsiflexia peste poziția neutră 3 luni

RUPTURILE MECANISMULUI EXTENSOR AL GENUNCHIULUI

- sunt produse cel mai frecvent de fracturile de rotulă; următoarele ca frecvență sunt rupturile
tendonului rotulian și cvadricipital; rupturile și avulsiile tendonului rotulian sunt mai frecvente la
tineri sub 40 ani frecv sportivi, rupturile t. cvadricipital – la vârstnici (degenerare, afecțiuni sist)
- mecanism : solicitare excentrică excesivă a mecanismului extensor cu genunchiul în flexie și
piciorul în flexie plantară
- clinic : tumefacție, durere, impotență funcțională; palparea defectului; deficit de extensie

RUPTURILE TENDONULUI ROTULIAN

- mec traumatic indirect (contracție violentă) sau direct – traum la niv tendon; mai rar degenerativ
- frecvent la nivelul polului inferior al rotulei
- imposibilitatea efectuării extensiei active; rotula e ascensionată
- tratament : chirurgical
o rupturi recente :
 sutură simplă în U – când ruptura e la mijlocul tendonului
 pt întărire se folosesc mai multe metode :
 Muller : un cerclaj în 8 de sârmă trecut printr-un tunel transrotulian și
ancorat distal de un șurub trecut transversal prin tuberozitatea tibială ant
 sau cu fire transosoase trecute prin 2-3 tunerile verticale în rotulă și unul
transvers prin tuberozitate; sau doar prin rotulă și tendon (în rupturile
situate la nivelul polului inferior)
 în caz de avulsii patelare – fixare cu șurub, hemicerclaj sau patelectomie
polară inferioară; avulsie tibială – fixare cu șurub
 cadru McLaughlin
 postoperator : ap gipsat 6s în extensie; apoi orteză ce permite flexia 45° 6s, cu
creșterea progresivă a flexiei 10-15° săptămânal
 se recomandă tensionarea firelor astfel încât să permită o flexie pasivă de 90-100°;
atenție la poziționarea rotulei în plan sagital – patella alta / baja
o rupturi vechi :
 patela retractată proximal necesită release extins cu sau fără cvadricepsoplastie
Thompson, eventual tracțiune preoperatorie cu o broșă K transrotuliană
 pentru refacerea tendonului se folosesc diverse materiale pentru plastie : fascia
latta / piele conservată, semitendinos, alogrefă de tendon; procedeul Șora
(tendonul bicepsului femural cu pastilă osoasă de la nivelul capului fibulei)
 e important ca ligamentul realizat să fie de lungime adecvată (raportul
INSALSALVATI – lungimea ligamentului rotulian să fie apx egală cu L rotulei)
 materialul folosit poate fi fixat în os sau tendon propriu-zis
8
RUPTURILE TENDONULUI CVADRICIPITAL
- de obicei e vorba de o ruptură transversă la nivelul joncțiunii musculo-tendinoase ca urmare a
unei contracturi violente a cvadricepsului (de obicei sunt vârstnici cu leziuni degenerative) sau a
unui traumatism direct
- imposibilitatea extensiei; complete – șanț transversal deasupra rotulei; rotula e situată mai jos cu
mobilitate laterală crescută; hemartroză; incomplete – semne discrete
- tratament :
o incomplete – se poate și tratament ortopedic FP în extensie 6s la vârstnici
o complete – chirurgical
 cât mai repede primele 24-48h, după 72h avem deja retracție – crește tensiunea la
nivelul suturilor
 sutură directă cu fire separate în U neresorbabile întărite cu fir metalic; întărire cu
fir trecut prin rotulă; sau sutură în șiret a tendonului cu trecere prin tunel
transrotulian; procedeul Scuderi (sutură simplă cap la cap întărită cu un lambou
reflectat din cvadriceps protejat de fire metalice pull-out exteriorizate) sau Bunnel
o vechi – diferite tehnici de plastie

RUPTURILE TENDONULUI PROXIMAL AL BICEPSULUI BRAHIAL

- etiopatogenie : vezi mai sus (degenerativ – PSH / ruptura coafei – suprasolicitare)
- peste 50% afectează capul lung al tendonului; rupturile se produc la nivelul joncțiunii musculo-
tendinoase sau la inserția pe tuberculul supraglenoidian
- clinic : durere; retracția distală a musc = proeminență în porțiunea mijlocie a brațului (Popeye);
reducerea flexiei antebrațului (puțin vizibilă fiind suplinită de brahial) și o reducere a supinației
antebrațului; dacă coafa e ruptă = AB imposibilă; ridicarea brațului e posibilă în supinație cu
brațul în AD prin intermediul flexorilor; dacă și bicepsul e rupt = se pierde și această posibilitate
- tratament :
o chirurgical – nu e necesar dar e de dorit pentru funcție / estetică; mai ales la tineri,
persoane active
o sutura cap la cap : se suturează capul lung la cel scurt (rar posibilă, de obicei la tineri);
o rezecția porțiunii intraarticulare cu atașarea porțiunii distale la coracoidă (Gilcrest) sau la
nivelul șanțului bicipital (Sage sau Froimson-Oh)
- rupturile capătului scurt sunt excepționale (sub1%)

RUPTURILE TENDONULUI DISTAL AL BICEPSULUI BRAHIAL

- cauză favorizantă : existența unei proeminențe la nivelul marginii anterioare a tuberozității
radiale care apasă pe tendon în timpul prono-supinației = uzura tendonului
- se produce de obicei la bărbați de vârstă medie la ridicarea unor greutăți cu cotul flectat la 90°
- clinic : în momentul traumei se aude o pocnitură urmată de durere, tumefacție și echimoză la
nivelul fosei antebrahiale; migrarea proximală a musculaturii puțin vizibilă; reducerea flexiei și
supinației; în rupturile incomplete e încă posibilă palparea tendonului bicepsului; pt elucidarea
diagnosticului – RMN (exclude o tendinită, contuzie, hematom)
- tratament :
o de elecție chirugical (îmbunătățește cu 50% supinația față de cel conservator)
o majoritatea autorilor susțin reinserarea tendonului pe tuberozitatea radială pentru a
restabili puterea de supinație a antebrațului

9
 o abord anterior : se reinseră cu șurub (Campbell), sau se despică în 2 tendonul – o
porțiune se trece printr-un tunel osos și suturată la cealaltă (Fischer)
o se suturează la tendonul brahialului (vârstnici)
o Boyd-Anderson : folosesc 2 incizii (evită abordul anterior care riscă să lezeze frecvent n.
radial) – o incizie curbă la nivelul feței anterioare a cotului pentru explorare și fixarea cu
fire a tendonului distal și a 2-a pe partea externă (??Kocher) pentru evidențierea capului,
colului și tuberozității radiale; capul e fixat prin fire trecute printr-un tunel osos
o postoperator – imobilizare în flexie 110° cu antebrațul în semipronație 3-4s
o leziuni vechi – atașarea tendonului la brahial / proces coronoid; dacă e prea scurtat –
plastie în Z sau grefe din semitendinos, fascia lata

LUXAȚIILE TENDOANELOR PERONIERILOR

- tendoanele peronierilor glisează într-un șanț situat pe fața posterioară a maleolei peroniere care
e transformat de ligamentele retromaleolare superior și inferior intr-un tunel osteofibros
- frecvent în urma unor activități sportive intense (schi frecvent, dansatori)
- factori favorizanți : laxitatea sau degradarea tecii fibroase, teșirea crestei peroniere, congenitale
– hipoplazia șanțului retromaleolar, aplazia tecii fibroase, lipsa crestei peroniere (în luxațiile
congenitale)
- mecanism : dorsiflexie exagerată și inversiune cu contractură opusă a peronierilor
- clinic : durere vie (localizată postero-extern și nu la nivelul lig talofibular anterior) în urma
traumatismului asociată uneori cu un cracment în regiunea postero-externă a gambei; impotență
funcțională totală, echimoză; înainte de apariția edemului se pot vedea tendoanele ca niște corzi
anterior de maleola peronieră; ușor reductibile, dar frecvent recidivează; testul sertarului
anterior = negativ
- tratament :
o luxația recentă redusă și stabilă = tratament ortopedic – imobilizare în aparat gipsat cu
piciorul în equin și moderată inversiune (pentru a relaxa retinaculu superior peronier și
menținerea reducerii în spațiul retrofibular), cu maleola peronieră bine modelată
o de obicei recidivează – frecvent tratamentul e chirurgical
o Lannelongue – din periostul peronier se prelevă un lambou fibros care se răstoarnă peste
tendoanele repuse și se suturează de teaca peritendinoasă
o Alte metode : folosirea tecii t. ahilean, osteotomie de peroneu și crearea unui șanț mai
adânc, repoziționarea tendoanelor peoniere pe sub lig calcaneo-fibular sau simpla
refacere a retinaculului superior peonier cu relocarea tendoanelor
o Postoperator – imobilizare în flexie plantară și ușoară inversiune; sprijin la 6s

10