Sunteți pe pagina 1din 15

ENTORSE LUXATII RUPTURI LIGAMENTE SI TENDOANE

TRAUMATISME MUSCULARE SI TENDINOASE


Cand traumatismul actioneaza asupra aparatului capsuloligamentar al unei articulatii,
aceasta este supusa unor forte divergente care tind sa deplaseze epifizele dincolo de
limitele lor de miscare, producand, in acest mod, leziuni de desirare, de distensie sau de
smulgere.
Aceste leziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci cand nu ingaduie
deplasarea permanenta a epifizelor osoase;
dar cand, prin gravitatea lor conduc la pierderea permanenta a contactului suprafetelor
articulare, produc luxatia.
Autorii clasici faceau din entorsa, primul stadiu al luxatiei, numind-o luxatia oprita la
primul grad" (A. Par) sau luxatia temporara" (Vidal de Casis).
Entorsa este o leziune traumatica obisnuita, ce apare ca expresie a unei tulburari
functionale determinata de traumatizarea aparatului nervos, atat de bogat reprezentat la
nivelul ligamentelor si, pe de alta parte, a unei distorsiuni articulare mecanice, mergand
de la alungirea pana la ruptura ligamentelor fara pierderea contactului permanent
intre suprafetele articulare.
Frecventa
cea mai mare este intalnita la barbatii adulti, in special la sportivi.
Este rara la batrani, la care epifizele sunt fragile si expuse mai curand la fracturi, precum si la
copii, care au ligamentele suple si elastice.
Localizarea
mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul.
Celelalte localizari: articulatia mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor, sunt mai rare
Traumatismul actioneaza, printr-o rasucire indirecta a aparatului ligamentar, produsa
prin intermediul unuia din bratele de parghie articulare:
se produce fie o exagerare a unei miscari normale eversiune fortata
fie o miscare anormala inversiune.
Daca traumatismul este mai violent, atunci leziunea se produce la nivelul insertiei
ligamentare osoase si apare fractura.
Leziunille ligamentare:
alungirea, care se manifesta printr-o relaxare si o extensibilitate crescuta a ligamentului
lezat.
ruptura sau dezinsertia poate sa fie totala sau partiala, cand ligamentul apare zdrentuit;
ruptura poate sa fie neta sau neregulata, putand interesa fibrele ligamentare la diferite
niveluri si in diferite planuri. Dezinsertia se face, de obicei, cu srnulgerea unui mic
fragment osos.
Leziunile articulare asociate.
Capsula articulara este deseori desirata, in special la nivelul la care ligamentul rupt adera
la aceasta..
Sinoviala, de asemenea, poate sa fie rupta la nivelul de tractiune maxima si sa se
insoteasca de producerea unei hemartroze.
Meniscurile, in cazul entorselor genunchiului, pot sa fie dezinserate, fisurate sau rupte,
contribuind la agravarea instabilitatii articulare.
Leziunile periarticulare.Tesutul subcutant prezinta numeroase rupturi vasculare, care
produc echimoze superficiale, ce apar rapid, precum si un edem, adesea voluminos, care
deformeaza articulatia.
ENTORSELE DE GENUNCHI




ETIOLOGIE
- FRECVENT LA SEXUL MASCULIN;
- APARE MAI DES LA ADOLESCENTI SI TINERI PRIN ACCIDENTE DE SPORT,
CIRCULATIE;
- LA FEMEI SUNT CAUZE PREDISPOZANTE: laxitatea artriculara, hipotrofia
musculara, genu valgum mai accentuat, incataminte cu toc;

MECANISM DE PRODUCERE
- INDIRECT, CEL MAI FRECVENT PRIN:
- Miscari fortate in valgus sau varus
- Hiperflexie sau hiperextensie
- Torsiunea
- FRECVENT: miscari combinate: abdutie, flexie si rotatie externa a gambei
- Intr-un prim timp se pun in tensiune formatiile capsulo-ligamenatere interne care daca se
rup produc o hiperrotatie externa care intinde ligamentul incrucisat anterior si il rupe.
- ANATOMIE PATOLOGICA CLASIFICARE
- ENTORSE USOARE: fisura sau elongari ale fibrelor ligamentare, ce nu duc la
instabilitate
- ENTORSE GRAVE: rupturi ale formatiunilor capsuloligamentare
- triada lui ODonoghue: ruptura ligamentului colateral intern, ruptura meniscului intern
si ruptura ligamentului incrucisat anteroextern (LIAE);
- pentada Trillat: ruptura unui ligament colateral, ruptura capsulei articulare, ruptura
calotei condiliene de aceeasi parte, ruptura meniscului si ruptura ligamentelor incrucisate.
SIMPTOMATOLOGIE
INSPECTIE:
- GENUNCHI TUMEFIAT CU GAMBA IN SEMIFLEXIE;
- DUREREA DUFUZA, PROFUNDA CE SE ACCENTUIAZA LA ORICE MISCARE A
ARTICULATIEI;
- ECHIMOZA PRECOCE.
PALPAREA: CAUTAREA PUNCTELOR DUREROASE:
CERCETAREA MISCARILOR ARTICULARE ANORMALE
FUNCTIONAL:
POZITIE PROCLIVA, GHEATA LOCAL
ANTIINFLAMATORII LOCAL SI PER-OS;
EVITAREA INCARCARII PE O PERIOADA DE 5-7 ZILE
IMOBILIZARE IN BANDAJ ELASTIC;
PUNCTIE ARTICULARA
tratatment
APARAT GHIPSAT GAMBOPODAL, IN FUNCTIE DE LEZIUNILE ADIACENTE:
- FARA LEZIUNI LIGAMENTARE: 2 SAPT.
- CU LEZIUNI LIGAMENTARE: 3 SAPT.
Entorse de glezna
- CELE MAI FRECVENTE
- MECANISM DE TORSIUNE:
- Miscare de inversiune fortata, adductie-supinatie:
- Miscare de eversiune fortata, abductie-pronatie.
- TABLOU CLINIC: DIFERIT DE MECANISM
- In entorsa prin inversiune: puncte dureroase inaintea si sub virful maleolei externe.
- In entorsa prin eversiune: durere sub si inapoia maleolei externe
-


IN ENTORSELE USOARE, DE GRADUL I, PRIN DISTENSIA CAPSULEI
ARTICULARE,SE PREFERA O IMOBILIZARE ELASTICA, GHEATA LOCAL SI
ANTINFLAMATORII LOCAL SI PER-OS.
IN ENTORSELE MEDII ( GRADUL II);
-APARAT GIPSAT GAMBOPODAL 2 SAPT.
-ANTINFLAMATORII
IN ENTORSELE GRAVE (GRADUL III):
- APARAT GIPSAT 4 SAPT, FARA SPRIJIN, ANTIINFLAMATORII
- SUTURA CAPSULOLIGAMENTARA


Curs 4. Traumatisme cranio-cerebrale
Cutia craniana- invelisul rigid al encefalului, alcatuit din 8 oase. Encefalul unui adult cantareste
1.300-1.500kg si ocupa 80% din volumul total al creierului.
Desi cantareste 2% din greutatea corporala, consumul de O2 este de 20% din necesarul total al
organismului. Are 3 foite situate de la exterior
spre interior: - duramater
- arahnoida
- piamater
Mamagementul initial postTCC: CORECTAREA SI PREVENIREA
- Hipoxemiei (PaO2 <60)
- Hipotensiunii (TA<90mmHg)
- Anemiei(Ht <30%).
- Hipertermiei
- Evacuarea maselor intracraniene
TCC este considerat - sever la un SCG <9
- moderat la un SCG de 9-13
- usoar la un SCG de 14-15
Examinarea pupilei
La un pacient nonresponsiv:
- O singura pupula fixa si dilatata= hematom intracranian ipsilateral, necesitand
decompresie chirurgicala rapida
- Pupile fixe si dilatate = cresterea PIC, efect medicamentos, hipoxie.
- Pupile punctiforme = consum de opiu, leziune pontina.
Pacientii care prezinta: - coagulopatii
- consum de droguri sau alcool
- epilepsie
- varsta peste 60 ani
- proceduri neurochirurgicale in antecedente
Vor fi inclusi in grupa de risc inalt indiferent de prezentarea clinica.
Indicatii pentru CT:
- Fractura craniana sau inflamatie subaponevrotica de mare intindere
- SCG 13-14
- Asimetrie pupilara inexplicabila
- Leziuni care distrag atentia sau intoxicatii
- Coagulopatii


- Cefalee difuza continuu
- Amnezie
- Voma
Hematoamele epidurale sunt rezultatul acumularii de sange intre oasele craniene si duramater.
Majoritatea: - apar in zona temporala/temporoparietala
- apar dupa traumatismele nepenetrante
- asociate fracturii craniene
- Ruperea arterii meningee mijlocii.
- La CT hematoamele au aspect biconvex (minge de rugby).
- Hemoragia de mare presiune poate determina hernierea prin foramen magnum (gaura
occipitala) in interval de cateva ore de la leziune.
- Majoritatea pacientilor fie NU isi pierd deloc constienta, fie Nu o mai redobandesc dupa
leziune.
Tratament: trepanatie in urgenta, este singura indicatie , in cazul in care nu este disponibil
tratamentul neurochirurgical definitiv.

Hematom subdural
Cauzate de accelerarea decelerarea brusca a parenchimului cerebral.
- Ruperea venelor comunicante.
Se formeaza cheaguri intre duramater si arahnoida. Sangele are tendinta de a se acumula mai lent
(datorita originii venoase).
Dupa intervalul de timp la care apar:
- acute (apar simptome in primele 14 zile dupa leziune)
- subacute
-cronice (dupa 2 sapt., apar la alcoolici, varsnici, si au simptome vagi precum alterarea statusului
mental si a comportamentului), cel mai adesea acesti pacienti nu isi mai aduc aminte de
producerea unei leziuni.
Pacientul cu HSD acuta este adesea inconstient.
La CT : hematoamele acute au aspect de semiluna.
Hematoamele subacute sunt mai dificil de identificat ( se poate apela la substanta de contrast).

Hemoragia subarahnoida
Apare in context traumatic, in urma ruperii vaselor subarahnoidiene.
- Prezenta LCR -ului in spatiul subarahnoinian.
Pacientii cu HSAt prezinte: - cefalee
- fotofobie
- semne meningiene usoare.
- Mortalitate de 2 ori mai mare/ stare vegetativa/ dizabilitate severa.
Cantitatea de sange la pacientii cu HSAt este invers proportionala cu
SCG la prezentare.!Unele cazuri pot trece neobservate la CT efectuat precoce. In genetal CT
efectuate la 6-8 ore de la evenimentul traumatic detecteaza HSA. Din pacate, rezultatele pot fi
tarzii pentru unii pacientii.

Comotia cerebrala
Def: orice alterare a functiei cerebrale cauzate de o forta aplicata la
nivelul cutiei craniene, avand rezultat unul sau mai multe din
urmatoarele simptome: - pierderea constientei pe termen scurt
- ameteli, cefalee, greata, voma, anxietate.
- fotofobie, disfunctie cognitiva, insomnie
- disfunctii ale memoriei, tinitus, depresie


- dificultati de concentrare, amnezie.
-In 30% pana la 80% din cazuri pacientii au simptomatologia pana la 3 luni de la producerea
leziunii.
-In 15% din cazuri, simptomatologia persista 1 an(sindrom postcomotional). Dupa 1 an 90% din
pacienti revin la normal. Cei ramasi prezinta sindrom postcomotional persistent.
Tratament : amitriptilina. Este eficienta impotriva: cefaleei, depresie si insomniei.

Curs 5. Tumorile osoase
Tumorile osului - domeniu de patologie extrem de vast i dificil;
Capitol de patologie n plin schimbare n care apar permanent noi metode de diagnostic i
tratament.
Localizare
-cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul, oldul,bazinul,umrul
Tumora exoosoas - tumora cu punct de plecare la periost / placa diafizar (condrosarcomul,
sarcomul juxtacortical), ori invadarea prilor moi(osteosarcom, tumor Ewing);
Tumora endoosoas - epifizar, metafizar sau diafizar, n funcie de care se orienteaz
diagnosticul clinic i radiologic.
Clasificarea tumorilor
In functie de aspectul histologic si citologic al tesutului pe care il
reproduce tumora:
1. tumori cu difereniere osoas exclusiv sau predominant, benigne (osteom osteoid,
osteoblastom) sau maligne(osteosarcom);
2. tumori cu difereniere cartilaginoas exclusiv sau predominant, benigne (condrom,
condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom).
DIAGNOSTC
Diagnosticul tumorilor depinde nc mult de istoricul afeciunii i examinarea
clinic;
Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz informaii asupra
perioadei de evoluie a tumorii precum i date valoroase privind factorii etiologici;
Examenul fizic - informaii care nu pot fi evideniate de imagistic.
O tumor osoas se poate, schematic manifesta prin trei tipuri de
semne clinice:- asimptomatic,
- algic sau/i modificare de volum a membrului,
- fractur spontan.
Forme asimptomatice
Tumora este descoperit ntmpltor, n cursul
unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu
ocazia unui bilan al ansamblului scheletului,n cutarea
unor alte localizri a unei tumori deja cunoscute.
Leziunea plurifocala este foarte important
deoarece orienteaz diagnosticul:metastazele,
displazia fibroas (adult), displazia fibroas (copil).
Tumora se dezvolt la suprafaa osului determinnd apariia
unei formaiuni palpabile, evident n prile moi, pe care le
deformeaz.
Altdat ea comprim un pedicul vasculo-nervos sau jeneaz
culisarea unui tendon. Semiologia tumorii este n acest caz de


mprumut. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie
secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat unor
microfracturi.
tumori simptomatice
prin fractura spontana
pe leziuni litice
endoosoase care
fragilizeaza osul.

Radiografia - date privind originea tumorii: epifizar, metafizar sau diafizar.
Tumorile epifizare sunt, de regul, benigne (condromul, condroblastomul la copil,
tumora cu celule gigante la adult);
Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul);
Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign;
Criterii de diferentiere maligne / benigne
vrsta,
localizarea tumorii (n care os i n ce zon anume din os),
aspectul radiografic.

Computer-tomograful are cea mai bun indicaie n leziuni mai mici care afecteaz
corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i osteoblastomul scheletului axial.
n cazurile care intereseaz cu preponderen prile moi, RMNul este superior CT-ului.
Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n
plan axial. El poate evidenia anatomia prilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de
arteriografie i mielografie.
Biopsia tumoral
Este ultima investigaie naintea stadializrii, deoarece ea poate influena imagistica, n special
RMN-ul.
n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n alegerea celui mai bun loc pentru biopsie,
adic a celui mai bun esut pentru diagnostic care se gsete la periferia tumorii, la limita cu
esutul normal.
Tratamentul tumorilor osoase benigne
-este n ntregime apanajul chirurgului ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau
radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc tratament.
Conduita:examen radiologic de rutin ce poate descoperi tumora;examen radiografic anual, cu
supraveghere medical a tumorii,pentru a nu rata momentul unei eventuale diferenieri spre
malignizare (condrom-condrosarcom).
*Cnd tumora este suficient de mare, determin jen funcional, este dureroas sau fragilizeaz
osul cu risc de fractur patologic, atitudinea chirurgical se impune.

Conduita terapeutic de elecie:
-abordarea tumorii prin trepanaie osoas,
-chiuretaj al esutului tumoral,
-plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas .
Cand tumora este:
-situat la o extremitate osoas (falanga unui deget, capul
peroneului);
- Este mare, inestetic;


-determin jen funcional (compresiune pe vase, nervi);
-prezint semne clinice i radiologice de nelinite celular i tendin spre difereniere tumoral

Amputaia extremitii osoase afectate.
Tumori maligne
Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil domeniu sunt:
chimioterapia,
radioterapia i
chirurgia,

Chimioterapia
Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint actualmente unul din pivoii
centrali ai terapiei n tumori.
Polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de tratament n
fiecare lun timp de 6-12luni.
Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n funcie de coal sau
experien n domeniu.

Radioterapia
Radioterapia n tratamentul tumorilor maligne secundare
(metastaze osoase) este absolut esenial. Ea are un efect
-antalgic,
-de recalcifiere
-de decompresie medular.
Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup tumor de sn, prostat, plmn.
Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i poate gsi uneori
locul n tratamentul anumitor forme i localizri: angiomul vertebral, anumite chisturi
anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele tumori cu celule gigante, benigne.

Curs 6. Diformitile genunchiului (genu varum i genu valgum)
Genu varum este o deformaie arcuit a membrelor inferioare cu deprtarea genunchilor cnd
picioarele sunt n contact/ortostatism.
Rahitismul poate fi una dintre cauze, evoluia putnd fi benign cu normalizare ctre vrsta de
4 ani.
Genu valgum reprezint deformaia invers: cnd genunchii se ating, picioarele rmn
deprtate.
Normalizarea are loc, de regul, ctre vrsta de 5 ani.
Piciorul strmb congenital -varus equinus
Reprezint o diformitate fix sever a piciorului care se caracterizeaz prin flexie plantar fix
(equin), inversiune irotaie axial intern a articulaiei talo-calcaneene (varus), subluxaie
medial a articulaiilor calcaneo-cuboidiene i astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate
asocia i un cavus sever.
Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic i inversarea plantei care n unele
cazuri privete intern i superior.El se asociaz ntotdeauna i cu amiotrofia gambei cu reducerea
circumferinei sale datorat fibrozei musculare.
Piciorul varus equin poate fi depistat nc din faza intrauterin prin examen ecografic prenatal.
Dup natere, examenul radiografic este important n planning-ul preoperator sau cnd copilul
are vrsta la care ar putea merge i trebuie luat o decizie n acest sens.



Pe radiografie, se remarc: flexia plantar a piciorului, deplasarea dorsal a scafoidului pe
astragal, subluxaie medie rezidual sau deplasarea scafoidului pe astragal i a cuboidului pe
calcaneu.
La natere piciorul este n dorsi-flexie marcat, astfel nct faa dorsal a piciorului privete
faa anterioar a tibiei.

Displazia de sold
Displazia de old are o inciden de aproximativ 1 la mia de nounscui,preponderent la sexul
feminin (pn la 3
o
/
oo
).Este mai frecvent n prezena unor factori de risc reprezentai de
ereditatea familial, prezentaia pelvin i naterea prin operaie cezarian, sexul feminin, ft
mare, primul nscut. Poate fi bilateral ns mai frecvent unilateral, de partea stng.
Prognosticul dispalziei de old depinde esenial de depistarea sa precoce care se poate realiza att
clinic ct i imagistic.
Clinic exist o serie de manevre specifice care pot pune n eviden oldul luxat sau subluxat.
Acest tip de articulaie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form minor de displazie,
responsabil de o artroz prematur a oldului.
Au fost imaginate i sunt descrise numeroase teste clinice i manevre care pot pune n eviden
displazia oldului, cum ar fi:
-testarea asimetriei pliurilor cutanate.etc

Deformari ale colonei vertebrale
Cifozele pot fi congenitale, traumatice dobndite.
Unii pacieni nu au nevoie de nici un tratament n timp ce alii necesit un tratament ortopedic
sau mai ales chirurgical adecvat.Din aceast cauz, orice cifoz progresivcongenital trebuie
tratat chirurgical pentru a preveni complicaiile neurologice, indiferent de vrsta copilului.
Cifoza congenital reprezint un grup important de boli care, ca i scolioza congenital poate
fi determinat de eecul formrii vertebrelor (hemivertebr) sau eec al segmentrii embrionare.
n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s determine o cretere inegal, astfel nct cifoza se
agraveaz odat cu creterea coloanei.
Aceasta poate produce inflexiunea mduvei spinrii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei.
Cifoza traumatic reprezint o compresiune traumatic a vertebrelor care poate conduce la o
cifoz simptomatic sau cu implicaii cosmetice.
Aceasta poate fi prevenit prin stabilizare chirurgical precoce a leziunilor traumatice spinale
instabile.
Cifoza infecioas este determinat de distrucia septic a corpilor vertebrali.n special TBC
vertebral poate produce cifoze grave i paraplegie n timp ce infecia bacterian cu germeni
banali determin diformiti i consecine mai puin grave.
Cifoza postural reprezint o variaie a posturii normale i este, de cele mai multe ori, o
problem cosmetic.n aceste cazuri nu se constat nici o alt afeciune asociat, coloana fiind
supl i capabil de hiperextensie.De multe ori nu este nevoie sau nu rspunde la nici un
tratament.
Cifoza Scheuermann este o tulburare de cretere la nivelul nucleilor de cretere vertebrali care
afecteaz adolescenii n special bieii i produce o curbur anterioar progresiv i rigid a
coloanei toracice.Mai rar afecteaz coloana lombar, determinnd diminuarealordozei lombare.
Cel mai adesea, este moderat dureroas i cu jen funcionalminim.
Examenul radiografic evideniaz comprimarea n form de pan a corpilor vertebrali,
neregulariti ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) i cifoz




Scolioza reprezint curbura lateral a coloanei vertebrale, care se produce, n plan frontal,
pus n eviden la examenul clinic din spatele bolnavului i pe radiografii n incidene standard.
Curbura poate fi unic sau pot exista curburi multiple, descrise
dup direcia deplasrii lor n convexitate (dextroconvexe sau
levoconvexe). A=scolioza, B= cifoza, C= lordoza

Curs 7. (I)Traumatisme vertebro-medulare
Coloana vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre: 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrate
(fuzionate pentru a forma sacrul), 4 cocigiene care sunt de obicei sudate.
Maduva spinarii este o structura cilindrica care incepe de la gaura occipitala, unde se continua cu
bulbul rahidian .
Maduva spinarii da nastere la 31 de perechi de nervi spinali.
Mecanismul traumatic
- Accidentele auto sunt principala cauza a leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale.
Apoi urmeaza : caderile de la inaltime, plagile impuscate, leziunile secundare sporturilor ,
plonjatul in apa.
- Fracturile pot fi impartite in minore si majore.
Minore : - includ fracturile izolate ale proceselor transversale si apofizelor spinoase.
Majore : - include fracturile prin tasare, fracturile cominutive, fractui/luxatii, fracturi prin flexie-
extensie.

(II)Traumatisme inchise
1.Leziuni asociate autoturismelor.
Apar leziuni prin mecanism accelerare-decelerare. Coloana cervicala este cea mai susceptibila,
dar si regiunile toracica si lombara sunt expuse.
Pacientii se plang de dureri la nivel cervical posterior si al spatelui.
Deficientele neurologice evidente fac obligatoriu tratamentul de urgenta pentru o leziune
instabila. Cand exista dubii, este mai bine initial sa se supratrateze si sa se supraexploreze pentru
a evita ca o leziune semnificativa sa fie trecuta cu vederea.
2. Caderile de la inaltime sunt asociate cu fracturi ale extremitatilor
-inferioare,
-pelvisului
-coloanei vertebrale ( jonctiunea toraco-lombara).
3.Leziuni sportive : in sporturile de contact, majotitatea sunt leziuni autolimitate ale tesuturilor
moi. Majoritatea leziunilor osoase nu sunt asociate tulburarilor neurologice.

(III)Traumatisme penetrante
-majoritatea sunt provocate de plagi impuscate. Plagile intepate pot fi provocate de: cutite,
topoare, etc.
ASPECTE CLINICE
Initial apare hemoragia medulara si formarea edemului la locul leziunii si in regiunea adiacenta.
-trebuie sa se faca distinctie intre leziunile complete/incomplete.
Completa=absenta functiei motorii si senzoriale mai jos de leziune.Soc spinal =pierderea tuturor
reflexelor. Acestea se remit pe parcursul a 24-48 ore.
Pacientii cu leziune incompleta sunt susceptibili de recuperare intr-o oarecare masura.







Abordare generala
Asistenta medicala prespitaliceasca
Toti pacientii care au simptome de durere de gat, de spate, trebuie presupusi ca avand leziuni de
coloana vertebrala pana la proba contrarie.
Simptome : pot merge de la furnicaturi si amorteli pana la paraplegie.Pacientii pot fi
asimptomatici sau pot sa fi suferit un TCC concomitant care ii face incapabili sa-si descrie
leziunile.
Leziuni spinale cervicale se produc de obicei prin:
-Accidente de masina la viteza mare sau prin rasturnare
-Precipitarile de la inaltime substantiala
-Accidentele de la sarituri in apa.
Ingrijirea prespitaliceasca= imobilizarea intregii coloane vertebrale si terapia fluidica
initiala.
Coloana cervicala se imobilizeaza cu guler cervical rigid
Coloana vertebrala toracica si lombara = targa metalica.
TA medie trebuie mentinuta la 65-70mmHg.
Stabilizarea in departamentul de urgenta
1.Controlul cailor aeriene superioare . Orice pacient cu leziune la C5 (vertebra cervicala), sau
mai sus trebuie intubat.
2. Puls, respiratie, saturatie, TA.
3. Nivel de constienta
4. Imobilizare
5. Trebuie stiut mecanismul leziunii si cantitatea de sangele pierduta.

Evaluarea primara: leziunile cele mai rapid letale sunt ingrijite pe masura ce sunt identificate.
Curatarea cailor respiratorii : ridicarea barbiei, aspiratie, controlul manual al cavitatii bucale.
Aplicarea de presiune la nivelul plagilor cu hemoragie semnificativa.
Asigurarea ca au fost stabilite 2 linii venoase inca din timpul transportului.
Evaluarea statusului volumului sangvin : pulsul, TA.
HIPOVOLEMIA: dupa administratrea a 2 L de solutii cristaloide se incepe transfuzia de sange,
(grupa O-) daca pacientul este inca hipovolemic.
Scurta examinare neurologica: dimensiunea pupilelor si reactivitatea lor, scorul de coma
Glasgow, miscarea membrelor.
Dezbracarea pacientului (completa) si intoarcerea in decubit lateral pentru a inspecta spatele

Evaluare secundara radiografii seriate pentru traumatisme:
- Coloana cervicala (fata si profil),Totacica si pelvina.
- Ecografie abdominala, radiografie toracica.
Examinarea si palparea din varful capului pana la picioare; controlarea rapida a problemelor pe
masura ce sunt descoperite. Se pot descoper: sangerare la nivelul scalpului, hemotimpan,
epistaxis, dinti avulsionati, maxilar rupt, leziuni penetrante, distensie sau sensibiliatate
abdominala, hematom perineal, sange la nivelul meatului urinar, deformari de segmente sau
fracuturi deschise
Inserarea sondei urinare , test de sarcina, inserarea sondei gastrice.
Imobilizarea fracturilor/dislocarilor instabile.
Asigurarea profilaxiei antitetanice.
Dupa toate acestea se ia legatura cu chirurgul pentru inceperea testelor ulterioare sau se ia in
calcul necesitatea interventiei chirurgicale.




Hipotensiunea
Dupa stabilizarea cailor respiratorii, stabilizarea hemodinamica este preocuparea cea mai
presanta.
Terapia fluidica este in general tratamentul preferat pentru a sprijini functionalitatea cardio-
vasculara.
Pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii se prezinta adesea cu hipotensiune
Trebuie facuta diferenta intre originea hipotensiunii :
- Pierderea de sange
- Leziune cardiaca
- Leziune maduva
Pierderea sangvina trebuie presupusa a fi cauza hipotensiunii
pana la proba contrarie. La toti pacientii trebuie efectuata o cautare
rapida pentru potentialele pierderi de sange.
- Radiografia toracica (hemotorax).
- Ecografie abdominala: depisteaza hemoragia retroperitoneala, care poate proveni de la
fracturi pelvine.
In urma acestei hemoragii, abdomenul este marit de volum si dureros.
Examinarea neurologica
Odata ce pacientii sunt stabilizati si alte leziuni amenintatoare de viata au fost excluse sau tratate,
trebuie efectuata o examinare neurologica detaliata. Detaliile anamnezei aduc informatii cu
privire la existenta sau nu a unei pierderi de constienta.
Prezenta durerilor de gat sau de spate, incontinenta urinara sau fecala = pacient cu risc de
leziune de maduva spinala.
Trebuie testate reflexele tendinoase, reflexul cremasterian, etc.

Radiografiile simple sunt nesatisfacatoare pentru studierea vertebrelor C1 si C2. Sigurul
avantaj este vizualizarea hematomului prevertebral si a proceselor spinoase.
Pacientii siguri, fara mecanism substantial de leziune, cu durere persistenta, dar radiografii
normale pot fi externati intr-un guler cervical rigid cu urmarire ambulatorie in 3-5 zile.
Pacientii nesiguri, sau cu factori de risc, trebuie sa efectueze RMN.

RMN
Nu este la fel de sensibila ca si CT pentru detectarea sau conturarea leziunilor osoase. RMN este
extrem de utila pentru detectarea :
- Leziunilor neurologice
- Leziunilor musculare
- Leziunilor de tesuturi moi.
- Leziunilor ligamentare.

Scanarea CT ofera o imagine tridimensionala completa a structurilor osoase, arata gradul de
comprimarea al canalului de catre fragmentele osoase.
Este recomandata la aproape toti pacientii cu :
-leziune osoasa, luxatii de coloana dovedita radiologic,
-deficiente neurologice fara anomalii pe radiografiile simple,
-dureri de spate, gat, dar cu radiografii normale,
-se recamanda atunci cand coloana inferioara nu poate fi vazuta adecvat la radiografiile simple
datorita tesuturilor moi suprapuse.
Tratament
Trebuie mentinuta imobilizarea coloanei vertebrale , pana la consultul si tratamentul
neurochirurgical.


Administrarea de corticosteroizi in primele 8 ore de la leziune.
Pacientii care se prezinta cu plagi intepate in zona coloanei cervicale trebuie sa primeasca
antibiotice.

Curs8
Traumatisme toraco-abdominale
Traumatisme toracice
-inchise contuziile peretelui toracic, fracturi si luxatii ale scheletului toracic
- plagi plagi nepenetrante, plagi penetrante, plagi ale organelor mediastinale

In cazul unui traumatism toracic, este importanta descoperirea si rezolvarea temporara a
leziunilor cu risc vital imediat: obstructia respiratorie, volet costal, pneumotoraxul deschis,
pneumotoraxul compresiv ( cu supapa), hemotoraxul masiv, tamponada cardiaca, plagile
cardiace. In fata unui astfel de pacient, intr-o prima etapa se verifica ABC-ul: permeabilitatea
cailor respiratorii, fluxul respirator, pulsul.

Voletul costal
Fracturi segmentare (adica fracturile in doua sau mai multe locuri ale aceleasi coaste) a trei sau
mai multe coaste adiacente, in portiunea anterioara sau laterala, au drept rezultat un perete
toracic instabil.
Aceasta leziune se caracterizeaza printr-o miscare paradoxala dinspre exterior spre interior a
peretelui toracic in inspirul spontan si o miscare dinspre interior spre exterior in timpul
expirului.
Principala cauza a hipoxiei este data de contuzia pulmonara subiacenta, asociata cu scaderea
eficientei ventilatiei pulmonare.
Tratament
1. Ameliorarea durerii prin administrarea de analgezice
2. Stimularea tusei si fizioterapie respiratorie
3. Restrictia perfuzarii de fluide I.V. (supraincarcare volemica)
Fixarea chirurgicala a coastelor fracturate , pentru a reduce necesitatea ventilatiei asistate
(metoda controversata in Statele Unite)

La nivelul toracelui se efectueaza:
Inspectia: se vor cauta : tipul si rata respiratiei, efortul respirator, asimetrii de mobilitate ale unui
hemitorace, deformarea toracelui, respiratia paradoxala, echimoze, excoriatii, plagi care vor fi
analizate atent in ceea ce priveste profunzimea si nivelul lor.
Palparea: reliefului osos al claviculelor, coatelor si sternului, se cauta crepitatii osoase (apar in
fracturile costale), emfizem subcutanat.
Percutia : hipersonoritate in pneumotorax sau matitate in cazul revarsatelor intratoracice.
Ascultatie: absenta murmurului vezicular in cazul hemotoraxului.
Leziunile toracice potential letale: -ruptura traheo-bronsica
- contuzie pulmonara
- contuzie miocardica
- anevrism de aorta
- ruptura de diafragm
- ruptura de esofag.
Aceste leziuni pot fi evaluate si monitorizate prin investigatii specifice, din care nu trebuie se
lipseasca CT (cu substanta de contrast), enzimele cardiace, angiografia pentru disectia
traumatica de aorta, radiografiile, EKG cu 12-18 derivatii, bronhoscopia.



8 entitati in mod curent neletale din trauma toracica:
- Fracturi costale
- Fractura de clavicula
- Fractura de stern
- Luxatia sterno-clavicluara
- Pneumotoraxul minor
- Fractura scapulara
- Contuzia toracica simpla
- Asfixia traumatica.
Acestea se trateaza in functie de contextul traumatic si necesita intotdeauna cel putin o minima
analgezie.
-in caz de insuficienta respiratorie prin obstructia cailor aeriene aceasta poate fi data de
inundarea cailor aeriene cu -sange,
- cu secretii,
-corpi straini; se indeparteaza
obstacolele prin tuse (secretii) sau prin aspiratie, instalarea pipei Guedel sau intubatie la comatosi
si oxigenoterapie
-in caz de insuficienta respiratorie prin instabilitate toracica se produce prin fracturarea unui
numar mare de coaste, volete costale; pacientul prezinta
-cianoza,
-tahipnee
- durere;
se aseaza pacientul in pozitie semisezanda, se calmeaza durerea cu algocalmin sau infiltratii cu
novocaina sau xilina, se incearca imobilizarea fracturilor si voletului (inhiba expansionarea
toracelui si de aceea agraveaza atelectazia pulmonara) nu este recomandata, se administreaza
oxigen, se combate socul prin reumplere volemica.

-in caz de insuficienta respiratorie prin pneumotorax deschis cel mai important este acoperirea
plagii prin orice mijloace: comprese sterile, apoi vata sau chiar bucati de panza curata si apoi un
strat impermeabil, la spital urmand sa se faca sutura plagii
-in caz de insuficienta circulatorie si respiratorie prin hemotrax masivse produce prin ruperea
unor vase din plamani, pleura, vase mamare, vase intercostale; apar fenomene de insuficienta
circulatorie acuta (hTA, puls filiform, stare lipotomica) si insuficienta respiratorie acuta; se
punctioneaza cavitatea pleurala si se dreneaza sangele, se instituie perfuzie pt inlocuirea
pierderilor, se transporta de urgenta la spital
-in caz de tamponada cardiaca acumularea sangelui in pericard; accidentatul este palid-
cianotic, puls filiform, TA prabusita, zgomote cardiace asurzite; se face punctie pericardica
pt evacuare

Traumatisme abdominale
Traumatismele toracice situate sub coacta C6 se considera traumatisme toraco- adbominale
si trebuie tratate in mod special.
-inchise: acestea pot duce la lezarea organelor interne (ficat, splina), leziuni ale peretelui
(echimoze, hematoame) sau leziuni ale organelor abdominale (abdomen acut chirurgical inchis
traumatic).
-penetrante: plagi injunghiate, leziuni prin impuscare.
Leziunile organelor parenchimatoase provoaca de obicei simptome prin pierderea de sange.
Pacientii dezvolta adesea hipovolemie.
Unii pacienti dezvolta tahicardie, modificari cutanate, confuzie mentala, impreuna cu pierderea
sanguina.


Sensibilitatea abdominala, distensia si/ timpanismul pot sa nu fie prezente pana cand pacientul nu
a exanguinat aproape complet in abdomen.
Unii pacienti dezvolta sensibilitate abdominala precoce in caz de hemo-peritoneu.
Leziuni gastro-intestinale
Leziunile viscerale cavitare provoaca simptome datorita combinatiei dintre pierderea de sange si
contaminarea peritoneala.
Perforarea stomacului, a intestinului subtire / colon, pancreas produc leziuni clinice precoce.
1.Leziunile gastrice provoaca simptome prin iritarea chimica atunci cand in cavitatea abdominala
este varsat continutul acid al stomacului.
2.Leziunile colonului si intestinului subtire: produc peritonita supurativa,care poate apare intre 6-
8 ore de la leziune. Trebuie administrat precoce antibiotic cu spectru larg.
3. Leziunile pancreasului: leziunile cauzate de decelarea brusca, determina scurgerea enzimelor
pancreatice, care determina autodigestia organelor retroperitoneale.
Organe retroperitoneale: pancreas, duoden, colon, rect, rinichi, vase mari ( aceste organe nu
sunt in totalitate retroperitoneale).

Examenul clinic
Abdomenul trebuie examinat pentru semne de leziune, excoriatiisi contuzii.
Simptome generale:-paloare intensa, transpiratii reci, sete intensa
- puls rapid si slab, TA scazuta
- tahipnee si respiratii superficiale
locale: - durere moderata pana la violenta
- aparare musculara si contractura musculara
- varsaturi, sughit, meteorism, pneumoperitoneu, hematurie.
Pacientul se examineaza la fiecare 30 min. in primele 4 ore, si trebuie tinut sub observatie in
primele 24 ore.Trebuie facute determinari frecvente ale hematocritului si masurarea semnelor
vitale.
Se efecrtueaza : rgf. abdominala simpla (+/-), radiografie toracica (arata existenta aerului sub
diafragm in caz de perforatie de organ cavitar), ecografie, CT, laparoscopie diagnostica.

Care pacienti trebuie evaluati?
1. Prezenta durerii, sensibilitatii sau distensiei abdomniale.
2. Leziune a totacelui inferior/ pelvina.
3. Coliziune de mare viteza (nu a purtat centura de sigurante).
4. Accidente auto soldate cu morti.
5. Persoane in varsta cu boli cronice asociate.
6. Prezenta leziunilor evidente.
7. Medicamente care acopera durerea ( etanol, opiacee).
Traumatismul splinei
Pe masura ce inaintam in varsta capsula splinei si a ficatului slabeste.Splina poate suferi: un
hematom subcapsular, fara tendinta de expansiune; hematom subcapsular cu ruptura si
sangerare activa, laceratie cu interesarea vaselor determinand devascularizatie majora, splina
complet zdrobita, ruptura de splina in doi timpi.

Traumatisme genitourinare
Examen clinic: prerzenta sangelui in meatul urinar este asociata cu
leziuni uretrale (aproape exclusiv la barbati).
!cand se observa o sangerare a meatului NU trebuie introdusa sonda.




Hematuria: -initiala: sugereaza leziune de uretra sau prostata
- terminala: sugereaza leziunea colului vezical
- continua : leziune vezicala, ureter, rinichi.
-Leziunile renale sunt: contuzie renala, laceratie, ruptura, ruptura de pedicul vascular, ruptura de
pelvis renal.
- Leziunile pedicolului renal sunt de obicei asociate cu leziuni multiple, amenintatoare de viata,
iar cea mai sigura optiune chirurgicala este nefrectomia.
-Contuzia renala se vindeca aproape intotdeauna fara sechele, cu exceptia cazurilor in care exista
o leziune renala preexistenata: hidronefroza, chist sau tumora renala.