Investigații pacientului cu

sindrom articular, interpretarea

rezultatelor clinice și paraclinice

Capanji Veronica M1730

Pacienții cu acuze musculo-sceletale trebuie evaluați într-o manieră logică și uniformă
folosind un istoric detaliat, o examinare fizică completă și, dacă este necesar, teste de
laborator

Scopurile examinatorului inițial sunt de a determina dacă acuzele sunt:
 origine articulară sau nearticulară;
1De
2De natură inflamatorie sau neinflamatorie;
3Acute sau cronice;
4 Localizate, diseminate sau sistemice
 Febra reumatismală
Febra reumatismală acută este o afecţiune inflamatorie nesupurativă a ţesutului
conjunctiv. Este o consecință tardivă (perioadă de latență de 3 săptămîni) a infecției
faringiene cu streptococ beta-hemolitic de grup A
Morfopatologic, se caracterizează prin alterarea fibrelor de colagen și a substanței
țesutului conjunctiv
Leziunile infamatorii afectează mai multe organe: articulații, inimă, tegumente, țesut
celular subcutanat și sistem nervos central
Determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, cu modificarea cronică a
hemodinamicii cardiace.
 Febra reumatismală - tabloul clinic:

Specific Nespecific
tablou infecţios  febră
+
manifestări clinice specifice  artralgii
 poliartrita,  epistaxis
 cardita,
 noduli subcutanați
 durere abdominală
 eritem marginat
 chorea minor
Febra reumatismală - tabloul clinic:
1. Artrita reumatismală
Se întîlneşte în 75% cazuri, şi se caracterizează prin:
 este o poliartrită acută migratorie
 afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi ocazional a celor mici
 cel puţin două articulaţii
 Febra reumatismală - tabloul clinic:
2.Cardita reumatismală
Se întîlnelte în 45-50% cazuri.
Poate fi manifestată printr-o inflamaţie inaparentă clinic pînă la miocardită severă

Diagnosticul de cardită reumatismală:

• apariţia/modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificați e mai des întîlnite
sunt:
 suflul sistolic apical de regurgitare mitrală
 suflul mezodiastolic
 suflul diastolic de regurgitare aortică
• creșterea dimensiunilor cordului (Rx şi/sau eco)
• auscultativ - frecătură pericardică
• revărsat pericardic - evidentiat prin ecocardiografie
• semne de insuficienţă cardiacă congestivă
Febra reumatismală - tabloul clinic:
3. Nodulii subcutanaţi
Se întîlnesc în < 5% cazuri.
 dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi!
 localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia pumnului,
cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei
şi a proceselor spinoase vertebrale.
Febra reumatismală - tabloul clinic:
4. Eritemul marginat
Se întîlnesc în <10% cazuri, şi
se caracterizează
 erupţie tranzitorie
 localizare: în zona
proximală a extremităţilor
 erupția este
nepruriginoasa, migratoare
şi poate fi accentuata sau
evidenţiata prin aplicarea
căldurii locale
Febra reumatismală - tabloul clinic:
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
Se întîlneşte în 15% cazuri, mai des la
femei. Se caracterizează prin:
 o perioadă de latenţă, de cîteva luni
de la infecţia streptococică
 afectarea sistemului nervos central
 tabloul clinic se instalează treptat:
iniţial apare nervozitate, dificultate
munci manuale, mers greoi,
împiedicat; apoi mişcări spasmodice,
involuntare, necoordonate, haotice
ale membrelor, devin deosebit de
violente, + hipotonie musculară; cu
caracter autolimitat
 se vindecă fără sechele în 1-3 luni.
 Febra reumatismală - investigaţii paraclinice

Nu există nici un test de laborator specific

Teste de laborator
• reactanţii de fază acută (se determină proteina C reactivă)
• izolarea streptococului de grup A din cultura faringiană (sensibilitate testului 25-
40%)
• detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO (sensibilitatea testului 80%*).
Valorile patologice se consideră
la adulți >240 U
la copii >320 U Pozitivitatea reacţiei semnifică prezenţa în antecedente ai nfecţiei
streptococcice.
 Febra reumatismală - investigaţii paraclinice

1. La electrocardiogramă se evidenţiază:
– tahicardie sinusală
– bloc atrio-ventricular de gradul I cu interval prelungit
– bloc atrio-ventricular de gradul I si III, care se remit o dată cu
evoluţia bolii
– in pericardita acută apare supradenivelarea S1 in derivaţiile II, III,
aVF și V4-V6
– pacienţii cu dilatare atrială stîngă pot dezvolta fibrilaţie atrială,
flutter atrial, tahicardie atrială multifocală.
2. Ecocardiografia evidenţiază pancardită reumatismală.
 Febra reumatismală - diagnostic pozitiv

Criterii majore Criterii minore

1. Cardită. - artralgii
2.Poliartrită - febră

3. Chorea minor Paraclinice

- creșterea reactanților de
4. Eritem marginat fază acută: proteină C-
5. Noduli subcutanaţi reactivă, VSH
- prelungirea intervalului
PR pe ECG
 Poliartrita reumatoidă
Poliartrita reumatoida este o boala inflamatorie cronica, ce va poate afecta mai
mult decat articulatiile. La anumite persoane, poliartrita reumatoida poate afecta
ochii, pielea, plamanii sau vasele de sange.

Are un debut mai lent, sunt afectate aproape întodeauna articulațiile mici,
simetric + redoarea matinală ca simptom foarte precoce (care durează mai mult
de o oră)


 Poliartrita reumatoida - semne si
simptome :
 articulatii umflate, calde, dureroase spontan si la atingere
 rigiditate articulara (redoare, “intepenire”), ce apare in special dimineata,
sau dupa inactivitate
 semne generale : oboseala, astenie fizica, subfebra / febra
Artrita reumatoida precoce are tendinta sa afecteze intai articulatiile mici ale
mainii si piciorului, iar pe masura ce boala progreseaza simptomele se
raspandesc la pumn, genunchi, glezna, coate, solduri, umeri. Adesea,
simptomele apar simetric : afecteaza aceeasi articulatie, de ambele parti
ale corpului. 40 % din pacienti experimenteaza pe parcursul evolutiei bolii
si simptome non-articulare, boala putand afecta practic orice organ (piele,
ochi, plamani, inima, vase de sange, rinichi, glande salivare).
 Poliartrita reumatoida - diagnostic
Examinările de laborator

 Hemoleucograma

 Examene imunologice: factorul reumatoid, anticorpi-antiCCP (anti-peptid ciclic citrulinat)

 Examene biochimice: proteina C-reactivă, fibrinogenul, gama-globulinele, ALT

(alaninaminotranferaza), AST (aspartataminotransferaza), bilirubina, ureea, creatinina,
lipidograma, ionograma

Examinările imagistice

 Radiologia articulară

 Ultrasonografia articulară
Poliartrita reumatoida - criteriile de
diagnostic
1. Redoarea matinală - articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră

2. Artrita a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefierea din contul țesuturilor moi, depistată prin
observație

3. Artrita articulatiilor minii, ce include articulațiile metacarpofalangiene, interfalangiene

proximale, radiocarpiene

4. Artrita simetrică: includerea simultană a ariilor articulare similare bilateral

5. Nodulii reumatoizi: localizați în regiunea proeminentelor osoase pe suprafaţa extensoare sau în

apropierea articulațiilor

6. Factorul reumatoid în serul sanguin

7. Modificări radiologice caracteristice
 Osteoartoza deformantă (OA)
grup de boli cu consecințe anatomice, clinice și
biologice similare (degradarea cartilajului articular,
osului subcondral, etc.) care conduc la insuficiența de
organ a articulației.
 Osteoartoza - tabloul clinic
Semne clinice subiective:
• Durerea de tip "mecanic", durere nocturnă și
durere acutizată (cu substrat sinovitic)
• Redoare de inactivitate (de scurtă durată < 30
min.) cauza: îngroșarea capsulei și a membranei
sinoviale.
• Limitarea mobilității (se datorează îngroșării
capsulei precum și intervenției condrofitelor sau
osteofitelor marginale).
• Instabilitate articulară sau senzația că articulația
te părăsește (se explică mai probabil prin
scăderea forței musculare).
Semne clinice obiective:
• Sensibilitatea pe linia articulară
• Tumefierea dur-elastică ("osoasă") datorată
hipertrofiei capetelor osoase și osteofitelor
marginale (ex. nodulii Heberden sau Bouchard
din artroza interfalangiană)
• Hidrartroza
• Chisturile mucoide, din vecinătatea articulațiilor
superficiale
• Crepitațiile și cracmentele, produse de frecarea
suprafețelor articulare neregulate sau denudate
de cartilaj, evidențiate prin palpare dar și
audibile în timpul mobilizării pasive sau active
• Limitarea mobilității articulare
• Blocarea mișcării prin corpi reziduali ("œșoareci
articulari") (fragmente de menisc, condrofite sau
de sinovială cu metaplazie condroidă) interpuși
între suprafețele articulare.
• Dezaxarea, datorată remodelării și distrugerii
capetelor osoase și slăbirii aparatului capsulo-
ligamentar.
 Osteoartoza - diagnostic
Examen paraclinic
 Pentru excluderea procesului inflamator sau determinarea gradului de activitate a
puseului inflamator reactiv
Hemoleucograma
VSH
Proteina C-reactivă
Fibrinogenul
 Urograma (pentru excluderea afectărilor renale ca şi cauză a acutizării durerilor
articulare)
 Factorul reumatoid (pentru diagnosticul diferential)

Radiografie
 Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OA:
Ingustarea spatiului articular, datorat pierderii de cartilaj (subțierea, ulcerarea, disparitia)
Scleroza subcondrală, datorată îngroşării reparative osoase
Osteofitoza, datorată proliferării osoase şi cartilaginoase
Pseudochisturi sau geode, datorate microfracturilor subcondrale şi eruperii de lichid sinovial
 Semne radiologice neobligatorii: subluxaţii, condrocalcinoză, corpi reziduali,
metaplazie condroidă sinovială
 Criteriile de diagnostic pentru OA genunchiului (ACR, 1986)

• Dureri în genunchi majoritatea zilelor în

decurs de o lună
• Existența osteofitelor marginale în articulație
• Analiza lichidului sinovial caracteristică
pentru OAD
• Vîrsta >40 ani
• Redoarea matinală <30 min.
• Cracment articular la mișcări active
Criteriile de diagnostic pentru OA șoldului (ACR, 1991)

• Dureri în șold majoritatea zilelor

pe parcursul lunii
• Existența osteofitelor în șold
și/sau în acetabulus
• VSH <20 mm/oră
• Limitarea rotației externe a
șoldului
 Criteriile de diagnostic pentru OA mîinii (ACR, 1990)

• Durere în mînă, sensibilitatea la

durere sau mișcări limitate în
majoritatea zilelor pe parcursul lunii
precedente.
• Indurație dură 2 din 10 diferitor
articulații ale mîinilor.
• Tumefierea a mai puțin de 3
articulații metacarpofalangiene
• Tumefiere osoasă a țesuturilor a 2
sau mai multe articulații
interfalangiene distale
• Deformarea a 2 sau mai multe din
cele 10 articulații selectate ale
mîinilor
 Atrita idiopatică juvenilă
Artrita idiopatică juvenilă (AIJ) este o boală cronică
caracterizată prin inflamarea persistentă a
articulaţiilor; semnele tipice ale inflamaţiei
articulare sunt: durere, tumefiere şi limitarea
mişcării. „Idiopatică" înseamnă că nu ştim cauza
bolii şi "juvenilă", în acest caz, înseamnă că
simptomele apar, de obicei, înaintea vârstei de 16
ani
Evolueaza cu :
-febra
-afectare poliarticulară
-eruptie cutanată maculo-papuloasă
-poliserozita
-cresterea titrului ASLO (în 28-35% cazuri)
-artrita "fixă" si persistentă.
 Atrita idiopatică juvenilă
- diagnostic
Teste pentru determinarea activităţii Criterii de diagnostic al Artritei Juvenile
bolii şi pentru supravegherea evoluţiei Idiopatice
bolii:
-Artrita persistentă mai mult de 6
 Hemoleucograma, VSH, trombocite, săptămâni;
reticulocite, proteina C-reactivă,
-Debutul artritei înainte de vârsta de 16
fibrinogenul, fierul
ani;
seric, feritina.
-Excluderea altor afecțiuni asociate cu
artrită.
 Lupus eritematos diseminat
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boala cronica
autoimuna care apare atunci cand sistemul imunitar al
corpului ataca propriile tesuturi. Afecteaza articulatiile,
pielea, rinichii, inima, plamanii, creierul si celulele
sanguine. Este o boala in care perioadele de acalmie se
intrepatrund cu perioadele de acutizare, care se
manifesta adesea prin febra, oboseala si inflamatia
articulatiilor. Lupusul poate fi dificil de diagnosticat,
deoarece semnele si simptomele acestuia le imita
adesea pe cele ale altor afectiuni. Cel mai distinct semn
al lupusului - o eruptie faciala care seamana cu aripile
unui fluture care se intinde pe ambii obraji - apare in
multe, dar nu in toate cazurile de lupus. Nu se cunoaste
exact cauza. Unii oameni se nasc cu predispozitia de a
dezvolta boala care poate fi declansata de anumite
infectii, anumite medicamente sau de expunerea la
soare. Boala e mult mai frecventa la femei. Desi nu
exista un tratament care sa vindece lupusul,
medicamentele pot ajuta la controlul simptomelor.
 Lupus eritematos diseminat
- criterii de diagnostic
Criterii clinice Criterii imunologice
1. Lupus eritematos cutanat, acut/subacut 1. ANA
2. Lupus cutanat cronic 2. Ac anti-ADN dc
3. Ulcerații orale/nazale 3. Ac anti-Sm
4. Alopecie fără descuamare 4. Anticorpi pentru sindrom antifosfolipidic
5. Sinovita inflamatorie obiectivizată de medic, tumefierea a două sau mai (AL, test la sifilis fals pozitiv, anti CL, antibeta
multe articulații, 2 GP1)
redoare matinală 5. Titrul complementului scăzut: C3, C4, CH50
6. Serozite (pleurezie, efuzie pleurala sau frotatie pleurala; durere 6. Testul Coombs direct în absența anemiei
pericardicaca tipica, hemolitice
efuzie pericardiaca, frotatie pericardiaca sau pericardita la investigatii
paraclinice)
7. Afectarea renală: proteina/creatinina sau proteina în 24 h, reprezentînd Diagnosticul pozitiv al LES impune prezența
cel puțin 500 succesivă a cel puțin 4 din 11 criterii
mgde proteina în 24 h sau cilindri eritrocitari, granuloși, tubulari sau micști
8. Afectarea neurologica: convulsii sau psihoză, mononeurite multiple,
mielită, neuropatii
periferice sau craniene, cerebrite (status acut confuzional)
9. Anemie hemolitică
10. Leucopenia (<4000/L) sau limfopenie (<1.500/ mmc) cel puțin o dată
11. Tromocitopenia (<100000/L cel putin o data)
 Polimiozita/dermatomiozita
Se caracterizează prin:

Manifestări musculare: miastenie şi mialgii,

urmate de atrofia progresivă şi simetrică a
întregii musculaturi a centurilor (pelvină, apoi
scapulară), cu tulburări motorii și reflexe;

Manifestări articulare şi viscerale sunt mai

discrete;

Paraclinic, se manifestă prin creatinurie

pronunţată, creșterea în ser a enzimelor
musculare;

La electromiogramă se evidenţiază un "aspect

miopatic", cauzat de un potenţial de acțiune
cu microvoltaj şi polifazie;

Biopsie musculară evidenţiază degenerescenţa

fibrelor musculare.
 Sclerodermie
Este caracterizată prin manifestările cutanate:scleroza pielii, inițial la nivelul degetelor (fenomen numit
sclerodactilie), care se extinde progresiv lamîini, antebraț și braț, apoi la față, determinînd retracția pleoapelor,
îngustarea și subțierea nasului. Fața ia aspect de mască (i se mai spune “figura bizantină”)

Manifestările musculare, viscerale sunt mai discrete

Paraclinic se caracterizează prin creatinurie moderată, absența enzimelor musculare

Biopsia cutanată evidețiază distrugerea fibrelor elastice și dezvoltarea țesultului conjinctiv
 Sindromul Sjogren
Clinic se caracterizează prin asocierea a 3
sindroame:

1.sindromul articular, ce se caracterizează printr-

un aspect de poliartrită reumatoidă seropozitivă;

2.sindromul ocular sunt prezente xeroftalmia,

fotofobia, leziunile corneene,
blefaroconjunctivita;

3.sindromul salivar - ce se caracterizează prin

xerostomie, disfagie, necesitatea de a consuma
permanent lichide.

Pentru diagnosticul pozitiv: se evidenţiază triada

simptomatică (xeroftalmie, xerostomie,
poliartrită), la care se asociază sialografia. O
importanţă deosebită o are şi biopsia mucoasei
bucale.
 Poliatritele infecţioase (rubeola, Sdr.
Reiter)

Se caracterizează prin inflamaţia

aseptică a articulaţiilor mari care nu
răspund la salicilaţi;

Debutează după o infecţie

premergătoare cunoscută, alta decît cea
streptococică (rubeola, dizenterie).
 Artita reactivă poststreptococică se
caracterizează prin :

• inflamaţie articulară persistentă

• afectează mai des membrele
inferioare şi pumnul
• durează mai mult timp
• nu e însoţită de cardită
• nu cedează la antiinflamatoare
 Boala Lyme

Este prezentă:
o artrită acută intermitentă
• eritem anular cu sedii
multiple
Diagnosticul se pune in baza
anamnezei (muşcătura de
căpuşă), cît şi prin testele
serologice pentru Borrelia
burgdoferi.
MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!