Patologia articulară degenerativă

(artroza)
partea I

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
 Definiție

 afecțiune articulară degenerativă cronică,

 etiologie multifactorială și patogenie complexă:

 degradarea progresivă a cartilajului articular,

 remodelare osoasă periarticulară,

 variate reacții ale celorlate structuri articulare –

sinovială, menisc, capsulă.

 exprimată prin modificări clinice și imagistice caracteristice.

Web site
 Epidemiologie
 cea mai frecventă afecțiune articulară cronică
 incidența crește cu vârsta, fiind maximă între 55-75 ani
 > 50% din pac cu vârsta > 65 ani au artroză

 distribuția pe sexe:
 până la 55 ani, incidența este egală pe sexe,

 după 55 ani, este de 2x mai frecventă la F

 a 2a cauză de invaliditate > 50 ani, după boala ischemică

coronariană
Clasificare

Primitivă/ idiopatică Secundară

• nu are o cauză, doar factori • are o cauză locală sau

de risc sistemică
• debut după 45 ani • debut ≤ 45 ani
• bilaterală • unilaterală
• interesare articulară • umăr, cot, pumn, MCF, gleznă
preferențială – secundară !!!
Ariile articulare afectate în artroză

frecvent interesate

moderat afectate

respectate în artroza primitivă

Clasificare
Artroza primitivă / idiopatică

 Localizată:
 Periferică
 Genunchi (gonatroza)
 Șold (coxartroza)
 IFP și IFD (poliartroza)
 I artic C-MC (rizartroză)
 I artic MT-F
 Axială
 spondiloză, discartroză, artroză AIP

 Generalizată (sdr. Kellgren)

 afectează ≥ 4 arii articulare

web site
Clasificare

Artroza secundară
 cauze anatomice (malformatii congenitale),
 traumatisme (major, minore repetitive),
 cauze inflamatorii (artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita
psoriazică),
 cauze infecțioase,
 cauze metabolice (guta, condrocalcinoza, hemocromatoza),
 cauze endocrine (acromegalia, hiperparatiroidism, hipotiroidia, diabet
zaharat),
 cauze neurologice (artropatia Charcot),
 alte boli (osteonecroza aseptică, boala Paget).
Etiopatogenie
Cartilajul articular: țintă și protagonist
Țesut conjunctiv înalt diferențiat, paucicelular, avascular, aneural

 Celule: condrocite
 Matrice extracelulară:
 apa 75-80%
 reziduu uscat – fibre de colagen tip II, proteoglicani, proteine
necolagene, enzime, factori de creștere
Roluri:
 absorbție presiuni
 facilitarea mişcării – frecare minimă & adaptarea suprafețelor osoase

web site
 Factori de risc (1)

• Factori care determina o PREDISPOZITIE GENERALA

• Ereditatea – agregarea familiala, artroza IFD, DMO crescuta
• Varsta – senescenta cartilajului
• Sexul si statusul hormonal –feminin, de 2x mai frecvent , prevalența crește
după 55 ani și postmenopauză
• Hipermobilitatea
 Factori de risc (2)

• Factori care determina ANOMALII BIOMECANICE LOCALE

• Stress mecanic repetat
• Traumatism
• Obezitatea - apariția și agravarea gonartrozei și coxartrozei, asociată cu
artroza IFD, efect mecanic și prin adipokine
• Alterari secundare ale cartilajului dupa boli infectioase, inflamatorii,
metabolice, endocrine, neurologice
• Deficit motor periferic – neuropatie crural/ SPE
• Solicitari profesionale, activitati sportive
 Etiopatogenie
DEGRADAREA CARTILAJULUI
•initial lezarea retelei de colagen
•creste permeabilitatea matricei cu
inmuierea cartilajului
•scade rezistenta la compresiune
(condromalacie)
•creste sinteza enzimelor catabolice

REACTIE HIPERTROFICA OS
SUBCONDRAL
•osul subcondral - osteoscleroza
subcondrala, hipervascularizatie,
stimulare OB cu formare de osteofite
marginale

SINOVITA

REACTIE STRUCTURI PERIARTICULARE

(CAPSULA, LIGAMENTE, MUSCHI)
nature reviews | rheumatology
 Manifestări clinice (1)

DURERE ARTICULARĂ și IMPOTENȚA FUNCȚIONALĂ – simptome principale

Stadiul artrozei Simptome

artroza latentă absente
artroza manifestă durere articulară cu caracter mecanic, meteosensibil
redoare articulară cu durată sub 15 minute
limitarea mobilității articulare
artroza (re)activată durere articulară cu caracter permanent
redoare articulară cu durată 20-30 minute
tumefiere articulară
limitarea mobilității articulare
artroza durere articulară cu caracter permanent
decompensată limitarea severă a mobilității articulare
 Manifestări clinice (2)

SEMNE CLINICE:

 mărirea de volum a articulației

 deformare osoasă,
 tumefiere articulară în caz de reactivare;
 durere la palparea interliniului articular;
 cracmente/crepitații la mobilizare;
 limitarea mobilității active și pasive;
 instabilitate articulară;
 atrofie musculară.
 Sursele durerii din artroză

sursă mecanisme

os subcondral hipertensiune intramedulară,

microfracturi
osteofite interesare term nv periost

ligamente întindere
enteză inflamație
capsula articulară inflamație, distensie

mușchi contractura
periarticular
sinovială inflamație

web
 Evaluare biologică

 Teste biologice de rutină - normale

 Examen lichid sinovial

 lichid de tip neinflamator: 2000 cel/mm3 (PMN<25%),

 vâscozitate normala, cheag de mucină ferm
 fragmente de cartilaj/microcristale
 Evaluare imagistică
RADIOGRAFIE CONVENȚIONALĂ

 îngustarea neuniformă a spaţiului articular,

 scleroză subcondrală, chiste subcondrale,
 osteofite
 +/-deformări, subluxaţii, anchiloze

nature reviews | rheumatology

 Evaluare imagistică

ULTRASONOGRAFIE
 Degradare cartilaj articular
 Modificări degenerative structuri artic: menisc, ligamente
 Osteofite
 Sinovită proliferativă fără semnal Doppler

web
Evaluare imagistică

ARTROSCOPIE IRM

 diagnostic menisc, ligamente

 terapeutic afectare cartilaj: osteofite, chiste
 corpi intraarticulari periarticulare, edem osos
afectare sinoviala intermitenta:
sinovita, lichid exces

nature reviews | rheumatology

Forme clinice topografice

Coxartroza

Spondiloză
Discartroză

Rizartroza
Poliartroza
Artroza
eroziva

Gonartroza
Artroza I artic MT-F
Artroza de genunchi (gonartroza)
Gonartroza = Artroza genunchi

cea mai frecventă artroză

poate evolua izolat ( F-P sau F-T) sau în asociere (F-P + F-T)
afectează de 3-4 ori mai frecvent F decât B
 asociată cu impotenţă funcţională progresivă și afectarea calităţii vieţii
 Gonartroza - forme clinice
 gonartroza primitivă
 debutează între 40-50 ani,
 în special la femei în postmenopauză, cu obezitate și insuficiență
venoasă cronică
 este bilaterală;

 gonartroza secundară
 debutează precoce și este frecvent unilaterală
 cauze: congenitală, inflamatorie, traumatică, infecțioasă, metabolică,
endocrină, altele (osteonecroza aseptică condil femural sau platou
tibial, boala Paget)
 Gonartroza - simptome
 Durere articulară
 caracter mecanic sau permanent în puseu (reactivare) sau în stadiul
avansat;
 localizată la nivelul interliniului femuro-patelar extern (în artroza femuro-
patelară) si/sau la întreaga interlinie articulară (în artroza femuro-tibială)

 Redoare articulară, de inactivitate - durată de câteva minute până la 15

minute;

 Derobare de la genunchi - rezultat al insuficienței cvadricepsului și/sau al

afectării ligamentare;

 Limitarea perimetrului de mers, în fazele avansate de boala.

 Localizarea durerii
Tendinita cvadriceps

Sdr dureros patelo-femural

Condromalacie
Artroza FP
LCL
Menisc lateral
LCM
Artroza Menisc medial
Sdr bandeletei ilio-tibiale
Artroza

Tendinita pes anserinius

Tendinita patelara
 Gonartroza - semne clinice (1)

 tulburare de statică (dezaxare) în valgum sau varum

 mărire de volum a articulației - deformare osoasă, lipartroză sau
hidartroză
 chist Baker
Genu valgum
 durere la palparea interliniului articular medial și/sau lateral,
pe fața anterointernă a tibiei;
 durere și cracmente (semnul rândelei) în artroza femuro-
patelară;
 cracmente la mobilizarea pasivă (flexie-extensie) în artroza
femuro-tibială;
 instabilitate antero-posterioară / latero-laterală
 limitarea mobilității active și pasive în articulațiile femuro-
patelară și femuro-tibială;

Genu varum
 Gonartroza - semne clinice (2)

 durere pe fața antero-internă a tibiei exacerbată de flexia activă a gambei contra

unei rezistențe în tendinita labei de gâscă;

 durere pe fața anterioară a genunchiului exacerbată de extensia activă a gambei

contra unei rezistențe în tendinita cvadricepsului;

 durere la nivelul condilului femural medial exacerbată de adducția coapsei contra

unei rezistențe în tendinita marelui adductor;

 durere la nivelul capului peroneului accentuată de flexia activă a gambei contra

unei rezistențe în tendinita bicipitală.
 Artroza de genunchi (gonartroza)
– evaluare radiologică
Rgf genunchi bilateral fata, profil, incidenta axiala 30, 60, 90

îngustarea neuniformă a spaţiului articular,

 scleroză subcondrală, chiste subcondrale,
 osteofite
 +/-deformări, subluxaţii, anchiloze
 Artroza de genunchi (gonartroza)
– evaluare radiologică
Clasificarea radiografică Kellgren-Lawrence

ÎNDOIELNICĂ MINIMĂ MODERATĂ SEVERĂ

Osteofite mici, Osteofite mari, Îngustare moderată Îngustare severă a

semnificaţie spaţiu articular a spaţiului articular spaţiului articular
îndoielnică normal cu scleroza osului
subcondral

web
Artroza de genunchi (gonartroza) – diagnostic
Indexul functional Lequesne
Tratament
Obiective
 educația pacientului
 ameliorarea durerii
 optimizarea funcției
 limitarea progresiei distrucției articulare

Non-farmacologic, farmacologic, chirurgical

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
 Tratamentul non-farmacologic

 educația pacientului
 respectarea normelor de igienă articulară
 scădere ponderală
 folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a
aparatelor de sprijin şi ambulaţie
 corectarea deficitelor de lungime a
membrelor inferioare
 utilizarea unei încălţăminte comode cu
talpă moale
 aplicarea de măsuri ergonomice la locul de
muncă
 adoptarea de posturi corecte în statică şi
dinamică

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
 Respectarea regulilor de igiena ortopedica a
genunchiului

• Greutate corporala normala

• Evitarea ortostatismului prelungit
• Evitarea mersului pe teren accidentat
• Mers cu sprijin in baston – tinut in mana opusa genunchiului afectat
• Evitarea pozitiilor de flexie maxima
• Evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului
• Miscari libere de F-E dupa repaus prelungit si inainte de trecerea in ortostatism
• Corectarea cu talonet a piciorului plat
• Evitarea tocurilor inalte
• Evitarea traumatismelor directe – lovituri, stat in genunchi
 Tratamentul farmacologic

simptomatice cu acțiune sistemice Acetaminofen

rapidă (po,im) AINS
Duloxetina
Opioide

topice AINS
Capsaicina
patch lidocaina

injectabile Corticosteroid
Acid hialuronic

simptomatice cu acțiune lentă Glucozamina, condroitina

(SYSADOA) Diacereina
Ulei nesaponificabil de soia si
avocado
 Tratamentul recuperator în gonartroză

Obiective:

1. Reducerea durerii ± inflamației

2. Conservarea/refacerea stabilității articulare
3. Conservarea/refacerea amplitudinii de mișcare
4. Reechilibrarea tonusului muscular prin
 Tonizarea mușchilor hipotoni
 Decontracturarea mușchilor aflați în contractură antialgică
5. Conservarea/refacerea forței și rezistenței musculare
6. Creșterea nivelului de activitate și participare
7. Cresterea calitatii vietii
 Mijloace tratament recuperator

1) Electroterapie cu rol antalgic

2) Kinetoterapie
3) Terapie ocupațională
4) Termoterapie
5) Ortezare
6) Masaj
7) Balneoterapie

Web site
 Kinetoterapia
 Elementul central al tratamentului
 Include tehnici pentru:
 reducerea durerii,
 refacerea mobilității articulare,
 reechilibrarea tonusului muscular,
 refacerea forței și rezistenței musculare,
 refacerea stabilității,
 refacerea coordonării și abilității,
 ameliorarea circulației,
 creșterea rezistenței la efort

Aplicarea se face diferențiat în funcție de prezența și intensitatea

fenomenelor inflamatorii
 Kinetoterapia în reactivările inflamatorii

A. Tehnici pentru reducerea durerii

 Relaxare musculară locală

 Tehnica Jacobson
 Tehnică de refacere a jocului articular
 Stretching
 Posturare antialgică: pacientul va fi educat să nu păstreze
timp îndelungat poziția de flexie
 Reducerea încărcării articulare prin purtarea bastonului
 Kinetoterapia în reactivările inflamatorii

B. Tehnici de conservare/creștere a mobilității articulare

 Tehnici de refacere a jocului articular

 Ex de mobilizare active libere cu descărcare, autopasive,
pasive, pasivo-active,
 Tehnici de inhibiție activă pentru mș contracturați
 Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)
 + Hidrokinetoterapie
 Kinetoterapia în reactivările inflamatorii
C. Tehnici de decontracturare musculară (ischiogambieri, triceps
sural, cvadriceps)
 Inhibiția activă: C-R, C-R-C, C agonistului
 Tehnici de relaxare musculară locală
 Teh FNP

D. Tehnici de conservare a FM pentru cvadriceps în principal dar și

pentru ischiogambieri, triceps sural, fesieri
 Ex de tonizare de tip izometric, teh ERSIZ sau EUSIZ
 Teh FNP
ERSIZ ex repetitive, scurte, izometrice, zilnice
EUSIZ ex unic, scurt, izometric, zilnic
 Kinetoterapia în perioada intercritică

A. Tehnici pentru reducerea durerii

 Relaxare musculară locală

 Tehnica Jacobson
 Tehnică de refacere a jocului articular
 Stretching
 Reducerea încărcării articulare prin:
 purtarea bastonului în std medii și avansate,
 ortezarea în devierile articulare importante asociate cu un grad de
instabilitate
 Reducerea încărcării și a șocului mecanic prin purtarea de
suporturi plantare
 Kinetoterapia în perioada intercritică

B. Tehnici de conservare/creștere a mobilității articulare

 Tehnici de refacere a jocului articular

 Stretching
 Ex de mobilizare active libere, autopasive, pasive, pasivo-
active,
 Tehnici de inhibiție activă
 Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)
 +Hidrokinetoterapie
 Kinetoterapia în perioada intercritică
C. Tehnici de decontracturare musculară (ischiogambieri, triceps sural,
cvadriceps)
 Inhibitie activă (C-R, C-R-C, C agonistului)
 Tehnici de relaxare musculară locală
 Teh FNP
 Stretching

D. Tehnici de creștere a FM pentru mș ischiogambieri, triceps sural, cvadriceps –

vor fi aplicate doar după ce mușchii au fost aduși la lungimea normală prin
mobilizări articulare și stretching muscular
 Ex de tonizare de tip izoton, cu rezistență progresivă, în lant kinetic închis și deschis
 Ex de tonizare de tip izometric- tehnica ERSIZ sau EUSIZ
 Ex de tonizare de tip izokinetic
 Teh de FNP
 Kinetoterapia în perioada intercritică
E. Tehnici de creștere a stabilității articulare
 Ex în lanț kinetic închis
 Ex de cocontracție pt mș stabilizatori
 Teh FNP
 Reeducare proprioceptivă

F. Tehnici pt refacerea coordonării și abilității

 Ex de mobilizare articulară și poliarticulară
 Ex pt gestualitate coordonată: reeducarea mersului pe teren plat și teren
denivelat
 Ex. pt educarea coordonării paleative – gestualitatea în condițiile purtării de
orteze, baston
 Reeducare proprioceptivă
 Terapie ocupațională
 Electroterapie cu rol antalgic

 Ionogalvanizare
 TENS
 Crt interferențial
 US
 atentie: nu asociere cu alta procedura calda / sa nu fie urmata imediat de alta procedura/
nu succesiune masaj-US fara pauza
 + CDD
 LASER: densitate de putere 4-7W/cm2 in 5-6 puncte dureroase, 1-3
minute/punct
 Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa - + distonie neurovegetativa
 Bobina localizatoare la genunchi – 50Hz curent continuu 5 min si 100Hz curent continuu x
10 min
 Terapia cu unde scurte
 Doze mari – doza termica 75-100W sau doze hipertermice 110-180-250W, 20-30 min, zilnic
sau la 2-3 zile , 12 sedinte
 Termoterapia
 Impachetări cu parafină
 Impachetari cu nămol
 Băile calde

 Termoterapia rece locala – reactivare inflamatorie

 Masaj
• metode: efloraj, frictiuni, vibratii si tapotaj

• se aleg in functie de intensitatea manif algice, de severitatea

procesului inflamator, contractura/hipotonia musc periarticulare

• se recomanda masaj tonizant pe MI – cvadriceps si ischiogambieri –

in sensul circulatiei venoase, cu frictiuni si vibratii periarticulare,
cu mobilizari blande ale rotulei pe planurile profunde

• durata: 30-45 min

 Ortezarea
 prevenirea devierilor articulare pentru a proteja artic de suprasolicitare în
mers → reducerea durerii

 Suporturi plantare → reduc încărcarea și șocurile mecanice în mers

 Terapia ocupațională
Obiective:
 Protecția articulară
 Refacerea funcțională

1. Evitarea activ. din poziții cu potențial de deformare articulară și

efectuarea activ. din poz. corectă
2. Evitarea activ. prelungite din aceeași poziție
3. Alternarea per. de activitate cu repausul articular
4. Alternarea activ. grele cu cele ușoare
5. Simplificarea activităților
6. Evitarea păstrării îndelungate a genunchilor în poziție flectată
7. Purtarea pantofilor cu toc joc, cu o suprafața de sprijin suficient de mare
pentru a asigura o stabilitate bună
8. Reeducarea mersului cu sprjin in baston
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) 333–339
 Balneoterapia

 Apa – proprietati fizice (factor termic si de presiune) si pt caracteristicile

biochimice si terapeutice ale subst continute (apa sărata, apa sulfuroasa, apa
carbogazoasa)
 Exercitii de tip activ
 Scop: conservarea si refacerea mobilitatii articulare / exersarea musc deficitare
a genunchiului

 Apa sulfuroasa (Herculane, Calimanesti, Mangalia)

 Cloruro-sodice (Techirghiol, Eforie Nord, Lacu Sarat, Amara)
 Oligominerale (Felix,1 Mai, Geoagiu)
 Namol sapropelic, mineral, de turba (Techirghiol, Eforie Nord, Sovata, Vatra
Dornei)
 Tratament chirurgical

tratamentul ortopedico-chirurgical
osteotomie;
debridare artroscopică;
artrodeză;
artroplastie;

chirurgia “biologică”
grefă osteocondrală;
“inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe sau de
celule mezenchimale nediferenţiate

web site
 Artroplastia
• Unicompartimentala
• se protezeaza un singur compartiment,
• indicata in genu varum si de electie : ONA condil femural intern
• Bicompartimentala
• in artroza, fara afectarea componentei F-P
• Tricompartimentala
• fara stabilizare posterioara presupune pastrarea LIP,
• cu stabilizare posterioara se renunta la pivotul central
• Tricompartimentala superstabilizata
• supleeaza atat pivotul central, cat si ligamentele colaterale
• in revizie dupa artroplastii primare
• Indicatii: artroza primitiva/secundara, varstnici, sedentari
 De retinut
• Artroza este o boala complexa
• Artroza poate fi primitiva sau secundara
• Diagnosticul se stabileste in principal pe simptome si semne
• Evaluarea in artroza include – durerea, functia si distructia
structurala
• Educatia cu respectarea regulilor de igiena articulara au un rol
important
• Tratamentul recuperator – precoce, continuu, adaptat
 Bibliografie

1. C Ancuta, C Pomirleanu, Principii de diagnostic și tratament in

Reumatologie, 2019
2. Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
3. Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition
4. G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie, 1999
5. I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu patologie
reumatologică, 2015