Recuperarea în bolile reumatologice

Curs 1

Introducere

Șef lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Agendă

1) Recuperarea – context general și specific

2) Clasificarea bolilor reumatologice

3) Principalele simptome si semne ale bolilor reumatologice

4) Principii ale evaluării clinico-funcționale

5) Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice

 Recuperarea

 este o specialitate medicală, cu metode, principii și obiective

definite de aplicare,

 care are ca scop menținerea / recâștigarea funcției unui

aparat/sistem sau a organismului în totalitate.

 reabilitare/recuperare = a reface capacitatea de a fi apt pentru a

desfăşura o viață în condiții optime.
 Dizabilitatea – termen generic
- se referă la aspectele negative ale interacțiunii dintre individ (cu o
boală) și factori contextuali (personali și de mediu) ai acelui individ;

- cuprinde 1) Afectarea/deteriorarea (Impairment), 2) Limitarea de

activitate, 3) Restricția de participare
 Dizabilitatea - afectarea/deteriorarea (impairment)

 reprezinta o problemă a funcției și/sau structurii corpului

Durerea
Deformarea articulară
Slăbiciunea musculară
Fatigabilitatea
 Dizabilitatea - limitarea de activitate

 este dificultatea pe care individul o are în efectuarea unei acțiuni

sau sarcini
Limitarea mobilității: dificultate la mers, urcatul scărilor, prinderea /ridicarea
 Dizabilitatea- restricția de participare

 este problema resimțită de către individ în timpul implicării acestuia

în situații de viață
Restricții ale vieții în comunitate, recreere, hobby-uri
 Agendă
1) Recuperarea – context general și specific

2) Clasificarea bolilor reumatologice

3) Principalele simptome/semne ale bolilor reumatologice

4) Principii ale evaluării clinico-funcționale

5) Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice

 Bolile reumatologice...
 “afecțiuni non-chirurgicale ale aparatului locomotor”

 “artrite şi alte afecţiuni ale articulaţiilor, muşchilor, oaselor şi structurilor

periarticulare”
>200 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice (etiopatogenie, tablou
clinic, prognostic şi tratament diferite !

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

 Clasificarea bolilor reumatologice
Structura anatomică Ținta procesului Boala
patologic
Sinoviala Artrita reumatoidă (AR)
osoase periarticu articulare

Articulația Cartilajul Artroza

Sinoviala + enteza Spondilartrite (SpA)

Patologia periarticulară /
Structuri periarticulare Tendoane, ligamente, abarticulară/
lare

capsulă sdr locoregionale locale și

generale
Osteoporoza
Osul Os trabecular și cortical Osteomalacia
Tumori
Lupus (LES), Sclerodermie (SSc),
colagenoze
conjunctiv

Articulație, mușchi, Sinoviala Sdr Sjogren

BII tes

organe/sisteme Mușchi striat Miopatii inflamatorii idiopatice

Mușchi neted Boala mixtă țes. conj (BMTC)
Vasculite sistemice
 Bolile articulare

Tip Ținta anatomică principală Boala

Sinoviala AR
inflamatorie Sinoviala + enteza SpA
etiopatogenie

degenerativă Cartilajul Artroza

Cavitatea articulară Artropatia gutoasă
microcristalină (sinoviala, cartilaj, os) Artropatia prin depunere de
pirofosfat de calciu
mecanică Disc intervertebral Patologia discală
Articulația Artrita septică
infecțioasă Disc intervertebral Discita
 Agendă
1) Recuperarea – context general și specific

2) Clasificarea bolilor reumatologice

3) Principalele simptome/semne ale bolilor reumatologice

4) Principii ale evaluării clinico-funcționale

5) Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice

Principalele simptome & semne osteo-musculo-articulare

 Durerea

 Redoarea articulară

 Tumefierea peri- / articulară

 Impotența funcțională
 Durerea - cel mai frecvent simptom

senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcută asociate cu o leziune

tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune (Merskey,
1986)

 Sediul – unde?
 Caracterul – când?
 Durata – de când?
 Debutul - cum?
 Evoluția – ce s-a întâmplat?
 Factorii precipitanţi şi/sau agravanţi – ce?
 Factorii amelioranți – ce/ care?
 Sediul durerii

Sediul anatomic Tip durere

articular durere articulară
durere regională
periarticular →periarticulară
enteze → entezeală
nervi periferici → neuropată
viscere → referită

muscular durere musculară

osos durere osoasă
difuz durere generalizată
(generalizat)
 Durerea articulară
 ariile articulare periferice și/sau coloana vertebrală

Joint pain, web-site

 Durerea articulară periferică și vertebrală

 caracter mecanic - se exacerbează la mişcare şi se ameliorează în repaus

(artroză, patologia discală)

 caracter inflamator – se exacerbează în repaus şi se ameliorează cu mişcarea

(AR, colagenoze, artropatii microcristaline, SpA)

 caracter permanent sau mixt - este prezentă atât în repaus, cât și la mișcare,
uneori cu accentuare în repaus (nocturn) în afecțiunile de tip inflamator sau în
timpului mișcării în afecțiunile de tip degenerativ.
 Durerea articulară periferică
Numărul articulațiilor  o articulaţie (monoarticulară),
interesate  între 2-4 artic. (oligoarticulară),
 ≥5 artic. (poliarticulară).
Tipul de articulații  artic. mici simetric (MCF şi IFP în AR, LES; IFD în APs;
interesate IFP și IFD în poliartroză),
 artic. mici asimetric (în A.reactivă, gută),
 artic. mari și medii simetric (genunchi, glezne, umeri
în AR; genunchi, articulaţii CF în artroză),
 artic. mari și medii asimetric (în A.reactivă).
Durata sub 6 săpt. = durere acută + semne ale inflamaţiei
(rubor, calor, tumor, functio lesa) = artrita acută (în
artrita infecțioasă, artropatia microcristalină,
posttraumatică).
 peste 6 săpt. = durere cronică + tumefiere şi/sau
impotenţă funcţională = artrita cronică (AR, LES, SpA,
etc).
 Durerea articulară vertebrală

Sediul cervical, dorsal, lombar, lombo-sacrat, sacrat, coccigian

Iradierea  sistematizată (în conflictul disco-radicular)

 pe fața posterioară coapsă până la nivelul spațiului popliteu,
alternant (sciatica în basculă) în SpA;
 nesistematizată, fără respectarea unui dermatom.
Durata  < 4 săpt. = durere acută,
 5 -11 săpt. = durere subacută,
 > 12 săpt. = durere cronică,
 durere recurentă = episod nou după o perioadă asimptomatică de 6
luni.
Durerea articulară periferică și/sau vertebrală

Durata redorii  senzaţia de înţepenire articulară ce apare după o perioadă de

imobilizare.
 durată >30 minute în afecţ. de tip inflamator (în AR, SpA, etc)
 <15 minute în afecţ. de tip degenerativ (în artroză).

Debutul durerii  brusc în lombosciatică, gută, artrita infecţioasă,

posttraumatic;
 insidios în AR, artroză, colagenoze, etc.
Evoluția durerii  acut în artrita infecţioasă, gută;
 cronic în artroză, AR, SpA;
 intermitent în artropatii microcristaline, reumatism
palindromic;
 migrator în RAA, sarcoidoză formă acută, artrita virală,
artrita gonococică, boala Lyme.
 Durerea articulară periferică și/sau vertebrală

Factorii precipitanţi efortul fizic, frigul, umezeala, ortostatismul prelungit în

şi/sau agravanţi afecţ. de tip degenerativ și repausul în afecţ. de tip
inflamator

Factorii amelioranți repausul, AINS în afecţ. de tip degenerativ și mișcarea, AINS

și AIS în afecţ. de tip inflamator

AINS, antiinflamator nonsteroidian

AIS, antiinflamator steroidian
 Durerea periarticulară

 are origine în structurile din jurul articulației: tendon, bursă, ligament, capsulă
 are o distribuție locală și caracter mecanic
 palparea structurii afectate este dureroasă, iar tumefierea este relativ bine
localizată
 durerea este accentuată de mișcarea activă și rezistivă în timp ce mișcarea pasivă
nu o influențează

Joint web-site
 Durerea de la nivelul entezelor

 enteza = locul de inserţie a ligam., tendoanelor, capsulei articulare pe os

 caracter inflamator sau mecanic
 frecvent sunt interesate:
 creasta iliacă,
 spina iliacă,
 apofiza spinoasă L5,
 zona de inserție a tendonului Achile,
 prima și a șaptea joncțiune costo-condrală.

https://ard.bmj.com
 Durerea musculară
 localizată proximal, distal sau difuz

 + scăderea forţei musculare proximal şi/sau distal este întâlnită în miopatii

inflamatorii idiopatice (MII), miopatii metabolice sau toxice.

Polimiozită, Dermatomiozită Miozită cu incluziuni

muscle pain, web-site
Durerea osoasă
 are un caracter continuu, nocturn, profund, difuz,
 fără legătură cu mișcarea.
 este localizată frecvent la nivelul col.vertebrale (CV), pelvisului și segm.
proximale
 în tumori primitive sau secundare, osteoporoză, osteomalacie, boala Paget.

bone pain, web-site

 Durerea neurogenă
 determinată de compresiunea sau iritarea:

 unei rădăcini nervoase (în lombosciatică/lombocruralgie/cervicobrahialgie)

 nerv periferic (în sindromul de canal carpian sau ulnar).

 are distribuție la nivelul unuia sau mai multor dermatoame sau teritoriului unui nerv
periferic.

 examenul osteo-articular este normal,

 examenul neurologic obiectivează modificări tardiv,

 exacerbată de manevra Valsalva și/sau mobilizarea CV în patologia disco-radiculară sau

de semnul Tinel în cazul sdr de compresiune a nv. periferici (ulnar, median, SPE, tibial
posterior).
 Durerea generalizată (difuză)
 afectează diferite părți ale corpului difuz, imprecis, cu sau fără focalizare
articulară.
 are natură migratorie, accentuare după exercițiu fizic, descriere dramatică.
 evaluarea clinică și paraclinică sunt normale.

pain, web-site
 Durerea referită
 are o distribuție locală (regională) și un ritm necaracteristic,
 este simțită la distanță de originea anatomică,
 examenul ariei respective este normal.

Adaptat după Wiley

 Redoarea articulară

 senzația de rigiditate/intepenire articulară dureroasă sau nu, care

influențează abilităţile funcţionale ale pacientului,

 trebuie diferențiată de limitarea propriu-zisă a mobilității articulare,

 cuantificata din punct de vedere al duratei (min-ore) sau intensitatii (VAS)

 durata min 30 minute in patologia articulara inflamatorie / sub 15 min in

patologia articulara degenerativa/mecanica
 Impotența funcțională
 parţială - permite o oarecare mobilizare, dar cu dificultate (artroză),
 totală - imobilizare completă a bolnavului (artrita acută).

 poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe

membre.

 Cauze:
 Articulare
 Periarticulare
 Musculare
 Nervoase
 Osoase
 Agendă
1) Recuperarea – context general și specific

2) Clasificarea bolilor reumatologice

3) Principalele simptome/semne ale bolilor reumatologice

4) Principii ale evaluării clinico-funcționale

5) Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice

Evaluarea
 este modalitatea de apreciere cât mai corectă a unei situații atât de punct de
vedere calitativ, cât și cantitativ.

 tratamentul recuperator începe cu evaluarea, continuă pe parcursul

programului cu evaluarea și se termină cu evaluarea finala a programului
kinetic

Evaluare Evaluare
Evaluare
initiala finala
 Evaluarea precizează
 Starea de sănătate sau de boală

 Gradul în care un organ sau o funcție se abate de la normal, cuantificand

prin teste specifice această abatere

 Modul în care evoluiază în timp o stare patologică

 Modul de răspuns la tratament a unei disfunctii

 Capacitatea de muncă sau de autoîngrijire

 Capacitățile vocaționale
 Evaluarea stabilește
 Obiectivele programului

 Tehnicile și metodele ce vor fi utilizate

 Prioritățile de lucru

 Durata programului

 Eficiența programului aplicat

 Necesitatea modificărilor în programul de recuperare

 Evaluarea clinico-funcțională (1)

 Date demografice
 vârsta, sexul, statusul funcțional prezent /anterior (profesia)
 Anamneză
 simptome, istoric familial și personal, debut, evoluție, medicație, explorări,....
 Examen clinic
 general: IMC, TA, FC, FR, etc
 aparat locomotor: postură, mers, bilanț articular, testing muscular, evaluare
neurologică
 Evaluarea clinico-funcțională (2)
 Evaluarea activității bolii
 NAD, NAT
 RM durată & intensitate - VAS
 EGP, EGM, EDP - VAS
 RFA (VSH/CRP)
 Scoruri/indici compoziți (DAS28, CDAI, SDAI, ASDAS, BASDAI, DAPSA, SLEDAI, BILAG)
 Evaluare funcțională:
 evaluarea activităților zilnice (ADL)
 HAQ-DI
 indici funcționali specifici
 BASFI, WOMAC, Lequesne
 Evaluarea durerii – durată, intensitate - VAS
 Evaluarea calității vieții
 SF36
 Evaluarea durerii
 Durată
 acută vs cronică (periferică) / acută vs subacută vs cronică vs recurentă (vertebrală)
 Caracter
 inflamator vs mecanic vs permanent
 arsura, profundă, lancinantă, etc
 Intensitate
 la debut vs prezent,
 repaus vs activitate,
 la începutul trat. vs la 2-3 zile vs la sfârșitul trat.

Web site
 Bilanțul articular - ”range of motion”
 măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii, în toate direcţiile

 Etape:
 măsurarea amplitudinii mişcărilor normale
 depistarea mişcărilor anormale
 punerea în evidenţă a eventualelor aspecte clinice asociate
 studiul radiologic al articulaţiei
 sinteza tuturor datelor obţinute
Bilanțul articular
MOBILITATEA ACTIVĂ

• pacientul face mișcarea fără ajutor

• testează muşchiul normal inervat şi tendoanele

MOBILITATEA PASIVĂ

• examinatorul execută mișcarea în timp ce pacientul este relaxat

• testează doar mobilitatea articulară

MOBILITATEA REZISTIVĂ

• pacientul execută mișcarea în timp ce examinatorul opune rezistență

• obiectivează interesarea structurilor periarticulare (tendoane, bursa)
 Testingul muscular manual
 reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea
forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare

 Reguli:
 cunoaşterea de către KT a datelor anatomo-funcţionale ale sistemului
muscular
 colaborarea totală între KT şi subiect
 va fi întotdeauna precedat de bilanţul articular
 testările intermediare ar trebui făcute de către acelaşi KT
 înregistrarea rezultatelor bilanţului muscular să fie exprimată într-un sistem
de cotare internaţional
 bilanţul muscular trebuie să se execute în condiţii de confort.
Testingul muscular manual

Web site
 Evaluarea neurologică

 Echilibru

 Coordonare

 Sensibilitate

 Reflexe osteo-tendinoase

 Forța musculară

Web site
 Agendă
1) Recuperarea – context general și specific

2) Clasificarea bolilor reumatologice

3) Principalele simptome/semne ale bolilor reumatologice

4) Principii ale evaluării clinico-funcționale

5) Componente cheie ale recuperării în bolile reumatologice

 Componente cheie ale evaluării în bolile
reumatologice (1)
Boală Diagnostic
Activitate
Severitate
Comorbidități Cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale
Depresie
Deteriorare (afectare) Durere
(probleme de funcție /structură) NAD, NAT
Mobilitate
Forța musculară
Deformări
Distrucție structurală imagistic
Limitarea de activitate Intindere
(executarea unei sarcini sau acțiuni) Manipulare
HAQ-DI
WOMAC
BASFI
 Componente cheie ale evaluării în bolile
reumatologice (2)
Restricția de participare Autoîngrijirea
(implicarea în situații de viață) Viața cotidiană
Ocupație
Educație
Timp liber
Factori de mediu Mediul fizic la domiciliu
(trăsăturile externe ale aspectelor Aranjarea bancului de lucru
fizice, sociale și decizionale) Ustensile cu mâner lat/gros/mare
Dispozitive de asistare și ajutoare pentru
mobilitate
Mediul interpersonal
Sprijin social
Factori personali Ocupație
(trăsături individuale independente de Obiective
starea de sănătate) Stilul de cooperare
 Obiectivele recuperării în bolile reumatologice
precoce, la debutul bolii sau
în fazele acute de boală  Ameliorarea durerii
 Menținerea / creșterea mobilității articulare
recuperare medicală
(funcțională) :

 Prevenirea deformărilor
 Menținerea / creșterea forței musculare
 Menținerea ADL / reeducarea gesturilor
 Reeducarea echilibrului
 Educația pacientului
socio-profesională
(readaptare)
recuperarea

 Reintegrare socio-profesională – adaptare la restricțiile cauzate

de boală
 Scopul recuperării
 trebuie să fie centrat pe pacient
 conștientizat de către pacient
 acceptat de către pacient și membrii familiei

 stabilirea scopului – principiul SMART- Specific, Măsurabil, Atins, Realist, Timp util
Principiile recuperării (1)

1) Initierea precoce a tratamentului recuperator - PRECOCITATE

2) Conștientizarea și participarea activa a pacientului/specialistului –

PARTICIPARE ACTIVA, CONSTIENTA

3) Individualizarea programului de recuperare - INDIVIDUALIZAT

4) Complexitatea tratamentului recuperator - COMPLEX

Principiile recuperării (2)

5) Respectarea etapelor de recuperare - ETAPIZAT

6) Continuitate, succesivitate și progresivitate terapeutica până la

recuperarea integrală sau optimală posibilă – CONTINUU, PROGRESIV

7) Cooperare interdisciplinara - MULTIDISCIPLINARITATE

8) Evaluarea eficacității programului de recuperare la diverse etape și a

rezultatelor recuperarii finale (activității, participării) - EFICIENT
 Mijloace terapeutice
 MEDICAMENTOASE

 Electroterapie cu rol antalgic

 Termoterapie rece/caldă locală/generală
 Masaj
 Hidroterapie calda/rece locală/generală
 Kinetoterapie / hidrokinetoterapie
 Terapie ocupațională
 Balneoterapie (băi ape minerale, peloidoterapie)

 Psihoterapie
Echipă multidisciplinară !!!
 Chirurgical
 Echipa multidisciplinară

 selectează pacienții care vor urma programul complex de recuperare

 face evaluarea inițială completă

 stabilește obiectivele programului de recuperare

 asigură un program recuperator progresiv, adaptat fiecărui stadiu al bolii

 evaluează rezultatele, derularea și monitorizează pe termen lung programul

de recuperare
 De reținut...
 are ca obiectiv îmbunătățirea funcționalității

 folosește teste diagnostice și tratamente specifice afecțiunii

 include
 identificarea problemelor și nevoilor unei persoane

 efectuarea unor schimbări în mediul individului

 educarea persoanei cu dizabilitate pentru dezvoltarea cunoștințelor și aptitudinilor prin

care să se ajute pe sine

 are loc pentru o perioadă determinată

 poate implica intervenții unice / multiple ale unui singur individ / ale unei echipe
 Bibliografie

1. Codrina Ancuta, Cristina Pomîrleanu, Principii de diagnostic si tratament in

reumatologie, 2019

2. R Braddon, Medicină fizică și de Reabilitare, 2015

3. Cartea Albă a specialității de medicină fizică și de reabilitare în Europa, 2006

4. sub redactia Codrina Ancuta: Esentialul in Medicina Fizica si Recuperare Medicala, 2010

5. Cristina Pomîrleanu: Evaluarea clinică în reumatologie, 2016