Patologia articulară degenerativă

(artroza)
partea I

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
 Definiție

 afecțiune articulară degenerativă cronică,

 etiologie multifactorială și patogenie complexă:

 degradarea progresivă a cartilajului articular,

 remodelare osoasă periarticulară,

 variate reacții ale celorlate structuri articulare..

Web site
 Epidemiologie
 cea mai frecventă afecțiune articulară cronică

 incidența crește cu vârsta, maximă între 55-75ani

 > 50% din pac cu vârsta > 65 ani au artroză

 distribuție sexe: F = B până la 55 ani; 2F = B > 55 ani (postmeno)

 afectare clinică: la 10% >65 ani şi la 30% >75 ani

 modificări radiologice: la 30% >65 ani şi 80% >75 de ani.

 a 2a cauză de invaliditate > 50 ani, după boala ischemică coronariană

 Clasificare

Primitivă/
Secundară
idiopatică

• debut după 60 ani • factor etiologic local

• bilaterală / sistemic prezent
• interesare articulară • debut ≤ 45 ani
preferențială • unilaterală
• umăr, cot, pumn,
MCF, gleznă
Clasificare
Artroza primitivă / idiopatică

 Localizată:
 Periferică
 Genunchi (gonatroza)
 Șold (coxartroza)
 IFP și IFD (poliartroza)
 I artic C-MC (rizartroză)
 I artic MT-F
 Axială
 spondiloză, discartroză, artroză AIP

 Generalizată (sdr. Kellgren)

 afectează ≥ 4 arii articulare

web site
Clasificare
Artroza secundară

 cauze anatomice (boala Legg Calve Perthes, luxația congenitală,

displazii)
 traumatisme (major, minore repetitive)
 cauze inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă,
artrita psoriazică)
 cauze infecțioase
 cauze metabolice (guta, condrocalcinoza, hemocromatoza, ocronoza)
 cauze endocrine (acromegalia, hiperparatiroidism, hipotiroidia,
diabet zaharat)
 cauze neurologice (artropatia Charcot)
 alte boli (osteonecroza aseptică, boala Paget, osteopetroza)
Etiopatogenie
Factori de risc
 genetici: artroza IFD, DMO crescută
 vârsta: senescența cartilajului
 sexul
 feminin: de 2x mai frecvent , prevalența crește după 55 ani și postmenopauză
 obezitatea
 apariția și agravarea gonartrozei și coxartrozei
 asociată cu artroza IFD
 efect mecanic și prin adipokine
 factori mecanici:
 microtraumatisme repetate, traumatisme majore
 tulburare de ax
 hipermobilitate articulară
 displazie
 inflamația: IL-1 , TNF, IL-6
 diverși: fumatul, deficit vit D, Ca, C, E, K, seleniu
Etiopatogenie
Cartilajul articular: țintă și protagonist

Țesut conjunctiv înalt diferențiat,

paucicelular, avascular, aneural

 Celule: condrocite
 Matrice extracelulară:
 apa 75-80%
 reziduu uscat – fibre de colagen
tip II, proteoglicani, proteine
necolagene, enzime, factori de
creștere

Roluri:
 absorbție presiuni
 facilitarea mişcării – frecare minimă &
adaptarea suprafețelor osoase

web site
Etiopatogenie
Patogenie

cartilaj articular os subcondral sinoviala capsulă,

degradare reacție articulară ligamente,
progresivă hipertrofică sinovită mușchi

nature reviews | rheumatology

 Manifestări clinice

SIMPTOME SEMNE

 Durere de tip mecanic  Cracmente/crepitații

 Redoare de inactivitate ≤15 min  Tumefiere (reactivare)

 Limitarea mobilității  Limitarea mobilității active

și pasive
 Reducerea perimetrului de mers
 Deformare osoasă
 Mers instabil
 Instabilitate articulară
 Evaluare biologică

 Teste de rutină - normale

 Examen lichid sinovial

 lichid de tip neinflamator: 2000 cel/mm3 (PMN<25%),

 vâscozitate crescută, cheag de mucină ferm
 fragmente de cartilaj/microcristale
 Evaluare imagistică
RADIOGRAFIE CONVENȚIONALĂ

 îngustarea neuniformă a spaţiului articular,

 scleroză subcondrală, chiste subcondrale,
 osteofite
 +/-deformări, subluxaţii, anchiloze

nature reviews | rheumatology

 Evaluare imagistică

ULTRASONOGRAFIE
 Degradare cartilaj articular
 Modificări degenerative structuri artic: menisc, ligamente
 Osteofite
 Sinovită proliferativă fără semnal Doppler

web
 Evaluare imagistică

ARTROSCOPIE IRM

 diagnostic menisc, ligamente

 terapeutic afectare cartilaj: osteofite, chiste
periarticulare, edem osos
 corpi intraarticulari
afectare sinoviala intermitenta:
sinovita, lichid exces

nature reviews | rheumatology

 Forme clinice topografice

25%
Coxartroza

24%
Spondiloză
Discartroză

11%
Rizartroza
Poliartroza
Artroza
eroziva

27% 9%
Gonartroza
Artroza de genunchi (gonartroza)
 Artroza de genunchi (gonartroza)
Clasificare:
 primitivă: 43-57%
 secundară
 congenitale
 inflamatorii
 traumatice
 infecțioase
 metabolice
 endocrine
 altele: ONA, Paget

 Impotenţa funcţională progresivă → deteriorarea calităţii vieţii

 Artroza de genunchi (gonartroza)

Simptome durere mecanică

sediul antero-intern şi posterior
redoare de inactivitate ≤ 15 min
reducerea perimetrului de mers
Examen clinic  dezaxare: valgum, varum
 mărire de volum (deformare osoasă
&lipartroză)
 semnul rindelei ; cracmente
 instabilitate
 limitarea mobilității articulare
Evaluare index funcţional Lequesne
funcțională

web site
 Artroza de genunchi (gonartroza)
– evaluare radiologică
Clasificarea radiografică Kellgren-Lawrence

ÎNDOIELNICĂ MINIMĂ MODERATĂ SEVERĂ

Osteofite mici, Osteofite mari, Îngustare Îngustare severă

semnificaţie spaţiu articular moderată a a spaţiului
îndoielnică normal spaţiului articular articular cu
scleroza osului
subcondral

web
 Artroza de genunchi (gonartroza) – diagnostic

Criterii de clasificare ACR

Durere la nivelul genunchiului + 5 din următoarele 9:

1. Vârsta peste 50 ani

2. Redoare matinală sub 30 minute
3. Cracmente la mobilizare
4. Durere osoasă locală
5. Deformări osoase
6. Temperatură locală normală
7. VSH sub 30 mm/1h
8. Analiza lichidului sinovial cu aspect tipic pentru artroză
9. Factor reumatoid negativ

anamneza & ex clinic & ex paraclinice

 Tratament

Obiective
 educația pacientului
 ameliorarea durerii
 optimizarea funcției
 limitarea progresiei distrucției articulare

Non-farmacologic, farmacologic, chirurgical

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
Tratament

web site
 Tratamentul non-farmacologic

 educația pacientului
 respectarea normelor de igienă articulară
 scădere ponderală
 folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a
aparatelor de sprijin şi ambulaţie
 corectarea deficitelor de lungime a
membrelor inferioare
 utilizarea unei încălţăminte comode cu
talpă moale
 aplicarea de măsuri ergonomice la locul
de muncă
 adoptarea de posturi corecte în statică şi
dinamică

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
 Tratamentul farmacologic

simptomatice cu acțiune sistemice Acetaminofen

rapidă (po,im) AINS
Duloxetina
Opioide

topice AINS
Capsaicina
patch lidocaina
injectabile Corticosteroid
Acid hialuronic

simptomatice cu acțiune lentă Glucozamina, condroitina

(SYSADOA) Diacereina
Ulei nesaponificabil de soia si
avocado
 Tratamentul recuperator în gonartroză
Obiective:
1. Reducerea durerii ± inflamației
2. Conservarea/refacerea amplitudinii de mișcare
3. Reechilibrarea tonusului muscular prin
 Tonizarea mușchilor hipotoni
 Decontracturarea mușchilor aflați în contractură antialgică
4. Conservarea/refacerea forței și rezistenței musculare
5. Conservarea/refacerea stabilității articulare
6. Conservarea/refacerea coordonării și abilității articulare
7. Reeducarea propriocepției
8. Scăderea încărcării articulare
9. Ameliorarea circulației sangvine la nivelul MI
10. Creșterea nivelului de activitate și participare
11. Creșterea rezistenței generale la efort
 Kinetoterapia
 Elementul central al tratamentului
 Include tehnici pentru:
 reducerea durerii,
 refacerea mobilității articulare,
 reechilibrare tonică musculară,
 refacerea forței și rezistenței musculare,
 refacerea stabilității,
 refacerea coordonării și abilității,
 ameliorarea circulației,
 creșterea rezistenței la efort

Aplicarea se face diferențiat în funcție de prezența și intensitatea

fenomenelor inflamatorii
 Kinetoterapia în reactivările inflamatorii
A. Tehnici pentru reducerea durerii
 Relaxare musculară locală
 Tehnica Jacobson
 Tehnică de refacere a jocului articular
 Stretching
 Posturare antialgică: pacientul va fi educat să nu păstreze
timp îndelungat poziția de flexie
 Reducerea încărcării articulare prin purtarea bastonului
B. Tehnici de conservare/creștere a mobilității articulare
 Tehnici de refacere a jocului articular
 Ex de mobilizare active libere cu descărcare, autopasive,
pasive, pasivo-active,
 Tehnici de inhibiție activă pentru mș contracturați
 Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)
 Hidrokinetoterapie
 Kinetoterapia în reactivările inflamatorii
C. Tehnici de decontracturare musculară (ischiogambieri, triceps
sural, cvadriceps)
 Inhibiția activă: C-R, C-R-C, C agonistului
 Tehnici de relaxare musculară locală
 Teh FNP

D. Tehnici de conservare a FM pentru cvadriceps în principal dar și

pentru ischiogambieri, triceps sural, fesieri
 Ex de tonizare de tip izometric, teh ERSIZ sau EUSIZ
 Teh FNP

ERSIZ ex repetitive, scurte, izometrice, zilnice

EUSIZ ex unic, scurt, izometric, zilnic
 Kinetoterapia în perioada intercritică
A. Tehnici pentru reducerea durerii
 Relaxare musculară locală
 Tehnica Jacobson
 Tehnică de refacere a jocului articular
 Stretching
 Reducerea încărcării articulare prin purtarea bastonului în std
medii și avansate, ortezarea în devierile articulare importante
asociate cu un grad de instabilitate
 Reducerea încărcării și a șocului mecanic prin purtarea de
suporturi plantare
B. Tehnici de conservare/creștere a mobilității articulare
 Tehnici de refacere a jocului articular
 stretching
 Ex de mobilizare active libere , autopasive, pasive, pasivo-
active,
 Tehnici de inhibiție activă
 Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)
 Hidrokinetoterapie
 Kinetoterapia în perioada intercritică
C. Tehnici de decontracturare musculară (ischiogambieri,
triceps sural, cvadriceps)
 Inhibitie activă (C-R, C-R-C, C agonistului)
 Tehnici de relaxare musculară locală
 Teh FNP
 Stretching

D. Tehnici de creștere a FM pentru mș ischiogambieri, triceps

sural, cvadriceps – vor fi aplicate doar după ce mușchii au fost
aduși la lungimea normală prin mobilizări articulare și stretching
muscular
 Ex de tonizare de tip izoton, cu rezistență progresivă, în lanș kinetic
închis și deschis
 Ex de tonizare de tip izometric- tehnica ERSIZ sau EUSIZ
 Ex de tonizare de tip izokinetic
 Teh de FNP
 Kinetoterapia în perioada intercritică
E. Tehnici de creștere a stabilității articulare
 Ex în lanț kinetic închis
 Ex de cocontracție pt mș stabilizatori
 Teh FNP
 Reeducare proprioceptivă

F. Tehnici pt refacerea coordonării și abilității

 Ex de mobilizare articulară și poliarticulară
 Ex pt gestualitate coordonată: reeducarea mersului pe teren
plat și teren denivelat
 Ex. pt educarea coordonării paleative – gestualitatea în
condițiile purtării de orteze, baston
 Reeducare proprioceptivă
 Terapie ocupațională
 Terapia ocupațională
Obiective:
 Protecția articulară
 Refacerea funcțională

1. Evitarea activ. din poziții cu potențial de deformare

articulară și efectuarea activ. din poz. corectă
2. Evitarea activ. prelungite din aceeași poziție
3. Alternarea per. de activitate cu repausul articular
4. Alternarea activ. grele cu cele ușoare
5. Simplificarea activităților
6. Evitarea păstrării îndelungate a genunchilor în poziție
flectată
7. Purtarea pantofilor cu toc joc, cu o suprafața de sprijin
suficient de mare pentru a asigura o stabilitate bună
8. Reeducarea mersului cu sprjin in baston
 Ortezarea
 Prevenirea devierilor articulare pentru a proteja artic de
suprasolicitare în mers → reducerea durerii
 Suporturi plantare → reduc încărcarea și șocurile mecanice în
mers
 cu modulare cu inaltarea marginii laterale si arc de sustinere
medial care reduc incarcarea pe compartimentul intern
 cu inaltarea marginii laterale la cei cu genum valg
Termoterapia
 Impachetări cu parafină
 Impachetari cu nămol
 Băile calde

 Termoterapia rece locala

Electroterapia
 TENS
 Crt interferențial
 US
 LASER
Balneoterapia
 Ape sărate
 Ape sulfuroase
 Ape cu CO2
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) 333–339
 Tratament chirurgical

tratamentul ortopedico-chirurgical
osteotomie;
debridare artroscopică;
artrodeză;
artroplastie;

chirurgia “biologică”
grefă osteocondrală;
“inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe sau de
celule mezenchimale nediferenţiate

web site
 Bibliografie

 R. Ionescu, Reumatologie, 2017

 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition

 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition

 G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie,

1999

 I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților

cu patologie reumatologică, 2015