SÎRBU ELENA

SZASZ SIMONA

PATOLOGIA ȘI RECUPERAREA IN AFECȚIUNILE

REUMATISMALE

Editura
Presa Universitară Clujeană
 ABREVIERI

ASLO - titrul anticorpilor antistreptolizină O;

C.M.C - articulaţia carpometacarpiană;
E.C.G - electrocardiograma;
F.R. - factor reumatoid;
H.L.A. - antigene de histocompatibilitate;
I.C. - insuficienţa cardiacă;
I.F. - articulaţii interfalangiene;
I.F.P. - articulaţii interfalangiene proximale;
I.F.D. - articulaţii interfalangiene distale;
Ig M - imunoglobulina M;
Ig A - imunoglobulina A;
Kt - kinetoterapeut;
L.S. - lichid sinovial;
L.E.S. - lupus eritematos sistemic;
M.C.F. - articulaţia metacarpofalangiană;
M.S. - membrul superior;
M.I. - membrul inferior;
M.T.F. - articulaţiile metatarsofalangiene;
P. - pacient;
P.R. - poliartrita reumatoidă;
P.S.H. - periartrita scapulohumerală
R.X. - examen radiologic;
R.A.A. - reumatism articular acut;
R.C. - articulaţie radiocarpiană;
S.A. - spondilită anchilozantă;
S.N.C. - sistem nervos central;
T.M.T. - articulaţii tarsometatarsiene;
V.S.H. - viteza de sedimentare a hematiilor;

CUPRINS – de refacut la sfarsit

I. Examenul clinic al bolnavului reumatic 5
I.1. Examenul clinic în bolile reumatice 5
1
I.2. Explorarea paraclinică 10

II. Evaluarea funcţională a bolnavului reumatic 12

II.1. Evaluarea analitică 12
II.1.1. Bilanţul articular 12
II.1.2. Bilanţul muscular 14
II.2. Evaluarea globală 15

III. Clasificarea bolilor reumatismale 19

IV. Boli reumatice sistemice 21

IV.I. Poliartrita reumatoidặ 21
IV.I.1. Anatomie funcţională / biomecanică
IV.I.2. Etiologie
IV.I.3. Examenul clinic şi paraclinic
IV.I.4. Diagnostic pozitiv
IV.I.5. Diagnostic diferenţial
IV.I.6. Tratament
IV.I.6.1. Tratamentul medicamentos
IV.I.6.2. Fizioterapia
IV.II. Lupus eritematos sistemic 31
IV.III. Scleroza sistemicặ 36
V. Spondilartritele seronegative 43
V.1. Spondilartrita anchilozantặ 43

VI. Boala artrozicặ 52

VI.1. Clasificare
VI.2. Prevalenţa şi etiologia
VI.3. Examenul clinic
VI.4. Explorari paraclinice
VI.5. Forme clinice ale artrozei
VI.5.1. Coxartroza
VI.5.2. Gonartroza

VI.5.3. Artrozele coloanei vertebrale (Spondilartroze,

Discartroze)

VII. Reumatismele abarticulare 72

2
VII.I. Periartrita scapulohumeralặ
VII.I.1. Etiopatogenie
VII.I.2. Examen clinic
VII.I.3. Diagnostic diferenţial
VII.I.4. Tratament kinetic şi de recuperare
VII.II. Afectarea periarticularặ a cotului

VIII. Manifestặri reumatice asociate cu boli metabolice- 81

Guta

IX. Kinetoterapia în principalele sindroame reumatologice 87

IX.1. Kinetoterapia în patologia umặrului reumatismal
IX.2. Kinetoterapia în patologia cotului reumatismal
IX.3. Kinetoterapia în patologia mâinii reumatoide
IX.4. Kinetoterapia în patologia coloanei vertebrale
IX.5. Kinetoterapia în patologia genunchiului
IX.6. Kinetoterapia în patologia gleznei şi piciorului

Bibliografie

ANEXE 1-6: bilanţ articular, evaluarea activitaţii ṣi indici

funcţionali

3
 CAPITOLUL I
EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

Semnele şi simptomele întălnite frecvent în patologia reumatismală sunt : durerea,

redoarea articulară, tumefierea, impoten ța funcţională , simptome generale
1. Durerea musculoscheletică este cel mai frecvent simptom întâlnit în practica
reumatologică. Este important de ştiut dacă durerea interesează una sau mai multe
articulaţii, felul debutului (acut sau cronic), durata durerii, intensitatea, iradierea,
migrarea, factorii de agravare sau de ameliorare, caracterul durerii.
Uneori pacien ții descriu durerea ca fiind ascuţită, lancinantă, de obicei în teritoriul de
distribuţie al unui nerv, și atunci de cele mai multe ori susupectăm o neuropatie
compresivă. Alteori, durerea este atroce ș i pacien ții nu suportă “nici măcar atingerea
unui cearṣaf” (ex: guta).
O altă precizare importantă este cea legată de caracterul durerii care poate fi de tip
mecanic sau de tip inflamator. Durerea de tip mecanic se accentuează cu mișcarea și se
ameliorează în repaus. Durerea de tip inflamator apare în repaus și se calmează cu
mișcarea. Un tip particular de durere este cea neoplazicặ, cu evoluţie progresivặ,
cvasipermanentặ, accentuatặ nocturn.
2. Redoarea articulară reprezintă senzaţia subiectivă de rezistenţă la mobilizarea
unei articula ții. Are o durată variabilă: durează minute, în bolile degenerative, şi ore, în
cele inflamatorii cronice.
3. Tumefierea poate fi însoţită de durere, parestezii, căldură sau roşeaţă a
articulaţiei. Poate dura ore (reumatismul palindromic) sau perioade mai lungi de timp.
4. Impoten ța func țională poate fi:
- parţială permiţând o oarecare mobilizare, care se face însă cu dificultate
(artroze),
- totală, imobilizând complet bolnavul (artrite acute).
Poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe membre.
5. Simptome generale: febră, inapetenţă, scădere în greutate, fatigabilitate,
astenie, anxietate şi depresie.
Examinarea clinică completă este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului.

I. 1. EXAMENUL OBIECTIV

EXAMENUL GENERAL

Examenul general precede în mod obligatoriu examenul aparatului osteoarticular.

Astfel, tipul constituţional, constituţia endocrină ne pot explica diversele forme
clinice. Paloarea tegumentară ne poate orienta către o metastază osoasă, după cum
nodulii subcutanaţi, periolecranieni, bursita olecraniană sau tofii pot susţine diagnosticul
de poliartrită sau de gută.
Examenul pe aparate şi sisteme: vom reţine existenţa unei cardiopatii, nefropatii,
splenomegalii, limfadenopatii.

4
 EXAMENUL ARTICULAR

Examenul articular, indiferent de articulaţie, va păstra aceeaşi metodologie:

inspecţie, palpare, mobilitate articulară activă şi pasivă.

Inspec ția ș i palparea se fac, de obicei, concomitent.

Bolnavul, aşezat în decubit dorsal, este examinat, începând cu membrele
superioare, în mod centripet: mâini, coate, umeri, cutia craniană, faţa; urmează în ordine:
articulaţiile temporomandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul
lombar, articulaţiile sacroiliace, sacrul, coccisul.
Membrele inferioare sunt examinate în mod centrifug: şold, genunchi, picior.
La examenul obiectiv se pot constata următoarele modificări:
- modificări tegumentare/subcutanate: modificări de culoare, căldura locală
(reflectă prezenţa inflamaţiei), nodulii subcutanaţi
- tumefierea articulară/periarticulară:
 poate fi consecin ța unei colecţii intraarticulare (hidartroza), hipertrofiei
sinovialei şi a capsulei articulare sau a structurilor juxtaarticulare
(tendoane şi burse);
 tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale cu aspect fusiform este
un aspect frecvent întălnit în poliartrita reumatoidă incipientă;
- tumefiere în regiunea suprapatelară şi în jurul rotulei semnifică colecţie
intraarticulară la nivelul genunchiului, sensibilitatea la palpare şi mobilizare a unei
articulaţii sau a unor zone periarticulare, deformare osteo-articulară produsă prin
distrucţii ligamentare, măriri osoase,subluxaţii şi dislocări: definesc pierderea parţială
şi respectiv completă a contactului între suprafeţele articulare;crepitaţiile articulare şi
tendinoase sunt sunete palpabile care apar în cursul mobilizării structurilor afectate.
Crepita țiile fine sunt date de frecarea suprafeţelor articulare ce prezintă eroziuni
superficiale ale cartilajului şi ale ţesutului de granulaţie (artrite, tenosinovite), iar cele
groase sunt produse de modificări profunde ale structurii cartilajului (artroze);
instabilitate articulară, cu mişcări posibile în alte planuri decât în cele fiziologice;
scăderea forţei musculare (scăderea forţei de prindere, cu scăparea obiectelor din
mână).
- capacitatea func țională a unor articulaţii poate fi apreciată în timpul unor activităţii
normale din via ța zilnică;

Mobilitatea articulară
Examinarea mobilităţii articulare se face prin mişcări active şi pasive, comparativ
pentru toate articulaţiile.
Limitarea mobilită ții articulare poate fi determinată de:
- cauze intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular, cu prezenţa de corpi străini
intraarticulari – osteofite hipertrofice, sinovite proliferative sau bogat exudative);
- cauze extraarticulare (scurtări tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare);
În cazul hipermobilităţii articulare se constată creşterea amplitudinii mişcărilor
pasive care depăşesc limitele maxime fiziologice.
În bolile articulare sunt reduse mişcările active şi pasive în majoritatea
articula țiilor în toate planurile de mişcare. Leziunile periarticulare afectează mobilitatea

5
într-un singur plan, mişcările pasive fiind reduse într-o mai mare măsură decât cele
active.
Testarea mobilită ții articulare se face cu ajutorul goniometrului.
 Examenul mâinii are o mare valoare orientativă, patologia de tip inflamator,
degenerativ şi abarticular fiind bine distinctă la acest nivel.
La degete trebuie evaluat aspectul şi mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi
metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare, ca şi aspectul unghiilor şi al zonei
periunghiale. La inspec ția putem observa eritem localizat, noduli subcutana ți sau
tumefiere articulară. Se pot observa deformări articulare la nivelul articula țiilor
interfalangiene distale (noduli Heberden) (Figura 1) sau proximale (noduli Bouchard)
(Figura 2).

Figura 1. Noduli Heberden Figura 2. Deformarea în butonieră

Durerea provocată de comprimarea laterală a întregului şir de articulaţii

metacarpofalangiene este reprezentativă pentru sinovita din poliartrita reumatoidă
(semnul Gaenslen)
La pacientul cu poliatrită reumatoidă la nivelul mâinii pot fi observate deformări
complexe, ș i anume: devierea cubitală a mâinilor ș i degetelor (mâna„în labă de
cârtiţă”), degetele „în gât de lebădă”, deformare „în butonieră” (Figura 2).
De asemenea, trebuie urmărit dacă apar parestezii în degete și care este
distribu ția acestora. Percutarea nervului median la locul compresiunii produce durere şi
parestezii în teritoriul de distribuţie al acestuia = sindromul de canal carpian (semnul
Tinel).
 Examenul pumnului
Inspecţia şi palparea se fac după tipul obişnuit. Mobilitatea este 70˚, pentru flexia
dorsală, şi 80˚, pentru flexia palmară. Deviaţiile radiale şi cubitale sunt în jur de 60˚.
Dacă pumnul opus este neafectat, acesta foloseşte drept termen de comparaţie.
 Examenul cotului
Olecranul este locul de elecţie al nodulilor şi al bursitei. Flexia se face între 45˚-
180˚. Supinaţia şi pronaţia este în jur de 140˚. Valorile mari se explică prin participarea
atât a articulaţiei humeroradiale, cât şi a celei radiocubitale şi a pumnului. Anchiloza se
măsoară prin unghiul format de cubitus şi humerus, în mod comparativ.

6
 Examenul umărului are cea mai mare mobilitate. Mişcările posibile în această
articulaţie sunt: flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie internă, rotaţie externă
şi circumducţie.
Durerea apărută la abducţia braţului între 60-120º este caracteristică pentru
leziunile calotei rotatorilor (arc dureros mijlociu).
 Articulaţia temporomandibulară
Palparea poate descoperi crepitaţii, tumefacţii. Mobilitatea se apreciază măsurând
distanţa dintre arcade la deschiderea maximă a gurii. Uneori se observă existenţa unei
anchiloze sau tendinţa luxantă a mandibulei.
 Examenul coloanei vertebrale
În poziţie ortostatică are o proiecţie rectilinie. În plan sagital i se identifică
curburi fiziologice (lordoza cervicală, cifoza toracală, lordoza lombară).
Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permiţind o
anteflexie de 60˚-70˚, o extensie de 30˚- 45˚, o rotaţie de 60˚- 90˚ şi o flexie laterală de
40˚-45˚. În practica medicală se măsoară mai mul ți indici: menton-stern, occiput-perete
și tragus-acromion.
Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se explorează în plan frontal (flexia
laterală a trunchiului) prin aprecierea mişcărilor de torsiune cu şoldul fixat şi, indirect,
prin măsurarea expansiunii cutiei toracice între expir forţat şi inspir forţat (diferenţa
normală între circumferinţe este de peste 5 cm).
La coloana vertebrală lombară se examinează păstrarea, ştergerea sau
accentuarea lordozei, ca şi mobilitatea în această zonă.
Testarea funcţională a coloanei vertebrale:
 Semnul Schober (coloana lombară): se marchează pe tegument un punct în
dreptul L5 (apofiza spinoasă) şi altul la 10 cm mai sus. În mod normal, la
aplecarea înainte distanţa dintre cele doua puncte creşte cu 5cm.

Figura 3. Testul Schober

7
 Semnul Ott (colona toracică): se marchează pe tegument un punct, aflat în dreptul
apofizei spinoase C7 şi altul la 30 cm mai jos. Punctele cutanate se depărtează în
mod normal la aplecarea înainte cu 3 cm.
 Observarea distanţei dintre degetele mâinii şi sol, la aplecarea înainte; este o
metodă de apreciere a mobilităţii coloanei vertebrale.
 Manevra Lasegue: flexia coapsei pe şold cu genunchiul întins provoacă dureri pe
traiectul nervului sciatic (Figura 4).

Figura 4. Manevra Lasegue

 Examenul şoldului: se observă mersul, se măsoară cele două membre inferioare,

se apreciază simetria celor două fese şi a celor două coapse, se măsoară mişcările
posibile în articulaţie (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie internă şi externă).
Se apreciază sensibilitatea burselor trohanteriene (mişcările de rotaţie internă şi
flexie dureroasă), iliopectinee (adducţia cu flexia coapsei, ca şi flexia sau extensia sunt
dureroase), ischiogluteală (poziţia şezândă este dureroasă).
 Examenul genunchiului: se observă mişcările de flexie, extensie.
Se apreciază orientarea gambei faţă de coapsă – angulaţie laterală (genu varum),
medială (genu valgum) sau retroversia genunchiului (subluxaţia posterioară a tibiei fată
de femur).
Mobilitatea rotulei se apreciază prin semnul rindelei care constă în mobilizarea
rotulei în sens craniocaudal.
Se examinează prezenţa unei colec ții lichidiene la nivelul genunchiului prin
testul șocului rotulian: balotarea rotulei în ax vertical cu indexul examinatorului,
consecutiv comprimặrii fundurilor de sac laterale, genunchiul fiind în extensie.
 Examenul gleznei ș i piciorului se face prin cercetarea mişcărilor active şi pasive
posibile în articulaţie. La picior examenul clinic vizează observarea boltei plantare,
sensibilitatea articulaţiei metacarpofalangiene, orientarea şi forma degetelor (haluce
deformat – hallux valgus, guta), ca şi palparea plantei, mai ales în zona de inserţie a
tendonului ahilean.
Mișcările de flexie dorsală și flexie plantară au loc în articula ția gleznei, iar
cele de inversie și eversie – în articula ția subtalară (subastragaliană). În articula ția
mediotarsiană au loc mișcări de abduc ție ș i adduc ție a piciorului.

I.2. EXPLORAREA PARACLINICĂ

8
 I.2.1. ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL (LS)

Lichidul sinovial (LS) este limpede, clar, vâscos, de culoare galben-deschis şi nu

coagulează.
Diferitele boli reumatolgice pot modifica aspectul L.S.:
- lichid tulbure: proces inflamator cu celularitate crescutặ sau cu multă fibrină;
- lichid de culoare maronie: sinovitặ vilonodulară;
- lichid de culoare albicioasă: depuneri de apatită sau gută.

I.2.2. EXAMENE RADIOGRAFICE

Examenul radiografic reprezintă o foarte importantă metodă de diagnostic în

patologia osteoarticulară. El oferă informaţii asupra structurilor osoase, dar şi asupra
ţesuturilor moi.
În cazul structurilor osoase trebuie urmărite mai multe elemente:
 Modificări de densitate osoasă:
- osteopenia (osteoporoza), ca rezultat al scăderii masei osoase;
- osteocondensările: metastazele osteocondensante (neoplasm de prostată),
mieloscleroză, boala Paget, leziuni osteolitice (tumori osoase primare/secundare,
boala Paget).
 Modificări ale osului cortical:
- resorbţii corticale întâlnite în sclerodermie, artrită psoriazică, artrită neuropaticặ,
degerătură;
- eroziuni ce apar în diverse zone ale osului (diafiză, epifiză, os subcondral);
- osteofite, ce reprezintă os nou apărut în urma unor solicitări mecanice repetate
sau a degenerării de cartilaj;
- reacţie periostală – îngroşarea şi stimularea osteoblastică a acestuia, urmare a
desprinderii sale de pe os prin edem, infecţii, tumoră;
- osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de scleroză
sau de creştere a transparenţei;
- spaţiul articular îngustat, semnificând distrugerea de cartilaj articular (poliartrita
reumatoidă, guta, artroza). Obliterarea sa totală dă anchiloza.
Examenul radiografic permite şi observarea structurilor moi periarticulare, care
adesea ajută la diagnosticul:
- nodulilor subcutani (cei reumatoizi nu erodează osul şi nu calcifică, cei din gută
pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale);
- calcificărilor subcutane;
- tumefierilor părţilor moi (mai ales la degetele mâinii);
- calcificărilor capsulei articulare.

I.2.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

9
 Tomografia computerizată are unele avantaje faţă de radiografie, mai ales în ceea
ce priveşte detectarea foarte precoce a leziunilor.
Este utilă:
- în diagnosticarea precoce a suferinţelor sacroiliace de tip inflamator nesesizabile
la radiografiile obişnuite;
- pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale;
- pentru identificarea îngroşărilor sinoviale, în patologia lombară prin herniere
discală;

I.2.4. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

Rezonanţa magnetică nucleară este sensibilă în detectarea leziunilor mici, ce

reflectă alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce
a osteonecrozei aseptice vasculare, are valoare în diagnosticarea leziunilor discale şi în
patologia colonei vertebrale.
Ca şi în T.C. poate identifica ingroşări sinoviale, chiste subcondrale şi alte
modificări morfologice, care la RX. nu sunt vizibile.

I.2.5. SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARĂ

Scintigrafia folosită în prezent este cea cu 99mTc şi joacă un rol însemnat în

identificarea precoce a unor procese care la RX. convenţională se observă tardiv. Astfel,
sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza avasculară, distrofia simpatică reflexă,
tumorile scheletice.

I.2.6. ARTROSCOPIA şi BIOPSIA SINOVIALĂ

Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale. Articulaţia cea mai expusă

acestei explorări este genunchiul. Utilitatea diagnostică a artroscopiei este mai ales în
cazul sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei.
Biopsia sinovială este utilă în cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai
ales când se suspectează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Ea se practică în timpul
artroscopiei, prin intervenţii chirurgicale sau cu un ac special.

I.2.7. ECOGRAFIA MUSCULO-SCHELETALĂ

Ecografia musculo-scheletală: faţă de explorarea radiologică, are avantajul de a

vizualiza leziunile in mai multe planuri, ca si de a vizualiza patologia părtilor moi
periarticulare.

I.2.8. INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR

În ser se pot determina:

- reactanţii fazei acute a inflamaţiei: VSH, proteina C reactivă, alfa - 2 - globulina;
- fibrinogenul plasmatic;

10
 - complementul hemolitic;
- crioglobulinele serice.
În bolile reumatice se pot detecta o multitudine de tipuri de anticorpi cu
specificitate faţă de componentele “self” ale organismului .
Cei mai studiaţi sunt anticorpii antinucleari:
- anticorpii anti ADN sunt markeri pentru lupusul eritematos sistemic, mai ales în
forma activă;
- anticorpii antihistone se întîlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos.
Factorul reumatoid este o imunoglobulină care se comportă ca un anticorp faţă de
Ig G serică.
Factorul reumatoid este un marker nespecific ș i se poate detecta la bolnavii cu
poliartrită reumatoidă, sindrom Sjogren, la bolnavii cu lupus.

CAPITOLUL II
EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A BOLNAVULUI REUMATIC

O etapă esenţială în procesul asistenţei de recuperare funcţională o reprezintă

evaluarea bolnavului reumatic.
Această evaluare este necesară nu numai pentru aprecierea deficitului ce urmează
a fi recuperat, ci şi pentru stabilirea restantului funcţional pe care se bazează capacităţile
şi activităţile pacientului. În final, evaluarea apreciază rezultatele obţinute prin aplicarea
programului de recuperare şi concluzionează asupra măsurilor care se mai impun,
eventual, în continuare.
Evaluarea poate fi generală, globală, poate să aibă în vedere individul cu toate
activităţile de viaţă ale acestuia, sau doar analitică, adică să se adreseze unui segment,
organ, căruia să-i stabilească infirmitatea.

II.1. EVALUAREA ANALITICĂ

II.1.1. BILANŢUL ARTICULAR

Bilanţul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii, pe
toate direcţiile de mişcare.

A. Modalităţi de măsurare a amplitudinii de mişcare

Există câteva posibilităţi de apreciere al unghiului maxim al unei mişcări:
a. Prin evaluare directă, subiectivă: În acest sens se trasează un unghi drept (90º)
imaginar şi bisectoarea lui (45º); se apreciază unghiul făcut de această bisectoare cu una
din laturi (135º) şi se evaluează, faţă de aceste linii virtuale, poziţia segmentului care se
mişcă.
b. Măsurarea unghiului de mişcare cu un goniometru.
c. Prin măsurarea distanţei dintre două puncte rotate pe cele două segmente care
alcătuiesc unghiul de mişcare.
d. Prin măsurarea cu ajutorul “firului de plumb” (poziţia pendulului fixează
verticalitatea, iar unghiul măsurat semnifică deplasarea maximă a segmentului de la
verticalitate).

11
 e. Executarea a două radiografii la nivelul deplasărilor maxime ale unei mişcări,
permite de asemenea măsurarea amplitudinii acestei mişcări.

B. Reguli generale ale tehnicii bilanţului articular

a) Subiectul de testat trebuie să fie relaxat, aşezat confortabil, să fie instruit asupra
manevrelor care vor urma. Starea de contractură, teama, limitează amplitudinile de
mişcare pasivă, iar necooperarea, pe cele de mişcare activă.
b) Segmentul de testat trebuie corect aşezat pentru obţinerea posturii 0º, dar şi
într-o poziţie preferenţială pentru desfăşurarea mişcării şi aplicarea gonimetrului.
c) Goniometrul va fi întotdeuna aşezat pe partea laterală a articulaţiei, cu câteva
excepţii (de exemplu, la măsurarea supinaţiei).
d) Braţele goniometrului trebuie poziţionate în paralel cu cele longitudinale ale
segmentelor care formează articulaţia şi a căror proiecţie corespunde cel mai bine axelor
de mişcare articulară.
e) Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uşor, pentru a nu
împiedica mişcarea.
f) Pentru măsurarea amplitudii mişcărilor articulare în direcţii opuse (flexie-
extensie), se va măsura fiecare în parte, apoi se va nota şi suma lor, care reprezintă gradul
de mişcare al unei articulaţii într-un anumit plan.
g) Gradul de mişcare a unei articulaţii este egal cu valoarea unghiului maxim
măsurat al acelei mişcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziţia zero. În cazuri
patologice, scăzând din valoarea acestui unghi valoarea unghiului, de la care porneşte
mişcarea, obţinem gradul de mobilitatea al acestei articulaţii.
h) Genunchiul şi cotul nu au mişcare de extensie, deoarece poziţia de extensie
maximă a lor este considerată poziţie zero. Se măsoară însă deficitul de extensie care,
scăzut din unghiul maxim de flexie realizat, ne dă gradul de mobilitate a cotului sau a
genunchiului.

C. Sisteme de înregistrare a amplitudinii de mişcare

Marea majoritate a autorilor utilizează la ora actuală sistemul de exprimare
numerică a mişcării bazat pe principiul “0-180º”.
Poziţia de 0º este cea a corpului în ortostatism, cu braţele pe lângă corp, palmele
înainte, coatele extinse, mâinile în supinaţie, degetele (inclusiv policele) extinse,
membrele inferioare apropiate, genunchii extinşi, picioarele în unghi drept pe gambe,
călcâiele apropiate, vârfurile apropiate sau depărtate la unghi de maxim 45º.
Orice mişcare porneşte de la 0º spre 180º, valoare ce nu poate fi depăşită de tipul
respectiv de mişcare.

D. Interpretarea valorilor goniometrice

Valoarea unghiului unei mişcări poate fi apreciată în comparaţie cu unghiul
aceleaşi mişcări al segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime
de mişcare articulară. Aceste valori “normale” au fost stabilite pe baza mediilor valorice
ale populaţiei sănătoase de ambele sexe şi la diverse vârste.
Exprimarea limitării mobilităţii se face în procente astfel:
- limitare 0 - amplitudine de mişcare maximă,
- limitare minimă - scăderea cu 1-33% din valoarea maximă,

12
 - limitare moderată - scăderea cu 33-66% din valoarea maximă,
- limitare maximă - scăderea cu 66-100% din valoarea maximă.
Amplitudinile maxime ale mişcărilor în diverse articulaţii sunt utilizate rar în cursul
activităţilor noastre obişnuite. De obicei sunt folosite unghiurile din imediata vecinătate a
poziţiei de repaus articular, ceea ce reprezintă aşa numitul “sector util de mobilitate”.
Pornind de la valoarea functională a fiecărui sector de amplitudine, Rocher a elaborat o
serie de coeficienţi funcţionali de mobilitate (vezi anexa 1). Amplitudinea fiecărei
mişcări a articulaţiilor afectate se înmulteşte cu coeficientul Rocher, apoi se totalizează şi
se raportează la 100, evaluând astfel global capacitatea functională restantă a articulaţiilor
afectate (coeficientul global funcţional).

II.1.2. BILANŢUL MUSCULAR

Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen
manual pentru evaluarea fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare.
Scopul bilanţului muscular este multiplu:
1. Ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la
precizarea nivelului lezional al bolii neurologice.
2. Stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi stabileşte, secvenţial,
rezultatele obţinute prin aplicarea acestui program.
3. Determină tipul unor intervenţii chirurgicale de transpoziţii tendomusculare.
4. Conturează deseori prognosticul funcţional al pacientului.
Pentru executarea unui bilanţ muscular corect trebuie respectate
câteva condiţii:
1. Kinetoterapeutul trebuie să fie un bun cunoscător al anatomiei funcţionale a
sistemului muscular şi să fie bine antrenat în aceste manevre.
2. Bilanţul muscular este prin definiţie un proces activ, deci este necesară o bună
colaborare din partea pacientului.
3. Va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, deoarece starea articulaţiei
(redoare, dureri) poate influenţa precizia bilanţului muscular.
4. Să nu obosească bolnavul (se fac şedinţe succesive).
5. Să fie executat în condiţii de confort (cameră caldă, linişte etc).
6. Retestările să fie executate de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul
de subiectivism pe care-l implică orice bilanţ muscular.
7. Înregistrarea rezultatelor testului muscular să fie exprimată într-un sistem de
cotare internaţional (la noi în ţară sistemul cotat de la 0 la 5).

Forţa Descriere
musculară
0 Nu se observă/nu se palpează nici o contracţie musculară.

1 Se observă/se palpează contracţia musculară, dar nu există mişcare la

nivel articular.
2- Contracţia musculară determină mişcare redusă la nivel articular, pe
amplitudine incompletă, în poziţie fără gravitaţie.
2 Contracţia musculară determină mişcarea la nivel articular, pe
amplitudine completă, în poziţie fără gravitaţie.

13
 2+ Contracţia musculară determină mişcare redusă la nivel articular, pe
amplitudine incompletă (<50%), în poziţie antigravitatională.
3- Contracţia musculară determină mişcare la nivel articular, pe >50% din
amplitudine, în pozitie antigravitaţională.
3 Contracţia musculară determină mişcare la nivel articular, pe amplitudine
completa, în poziţie antigravitatională.
3+ Contracţia musculară determină mişcare la nivel articular, pe amplitudine
completă, în poziţie antigravitaţională şi cu uşoară rezistenţă.
4 Contracţia musculară determină mişcare la nivel articular, pe amplitudine
completă, în poziţie antigravitaţională şi cu rezistenţă moderată.
5 Contracţia musculară determină mişcare la nivel articular, pe amplitudine
completă, în poziţie antigravitaţională şi cu rezistenţă mare, dar care
permite derularea mişcării.

II.2. EVALUAREA GLOBALĂ

Testele globale reprezintă aprecieri sintetice, gestuale, ale stării aparatului

neuromioartrokinetic. De regulă această evaluare trebuie să înregistreze deficite în
activităţi umane, deci la nivel de individ.
Evaluarea globală poate fi generală sau specială (în funcţie de boală).
Testările utilizează sistemul „scalelor”, în care sunt listate o serie de activităţi ce
vor primi coeficienţi în funcţie de capacitatea individului de a le performa.
Sistemul “scalelor”, introdus în 1957 de Rankin, s-a dezvoltat rapid, existând azi
zeci, sute de astfel de scale, dar, bineînţeles, doar câteva dintre ele şi-au câştigat o
recunoaştere mai largă. Sistemul se bazează pe realizarea unor scoruri sau grade care
reies din notarea fiecărei întrebări sau a fiecărui element al scalei, iar scorul total ne
orientează rapid asupra stării de incapacitate fizică.

II.2.1. EVALUAREA GLOBALĂ GENERALĂ

a) Estimarea globală a fenomenului algic este indispensabilă în vederea

realizării unui program terapeutic adaptat şi personalizat. Astfel, se utilizează mai multe
categorii de teste, scale sau chestionare pentru a avea posibilitatea aprecierii evoluţiei
durerii şi a răspunsului faţă de diferite programe terapeutice. În principiu, evaluarea
durerii are la baza comunicarea verbală sau non-verbală cu pacientul.

In practică se folosește scala VAS (scala vizual analogă) care reprezintă scorul
cantitativ al senzaţiei de durere. Este o scală subiectivă cu 10 diviziuni pe care pacientul
îşi va cota singur intensitatea durerii (Figura5).

14
 Figura 5. Scala VAS

Se mai utilizează și indexul calitativ al senzaţiei subiective a durerii :

Gradul 5 – durere absentă
Gradul 4 – durere absentă cu senzaţie locală de “mă ţine ceva”
Gradul 3 – durere discontinuă cu impotenţă funcţională temporară
Gradul 2 – durere moderată dar continuă, însoţită de redoare locală
şi mobilitate constant diminuată
Gradul 1 – durere puternică şi continuă cu redoare şi contractură
marcată, ce limitează foarte mult mobilitatea
Gradul 0 – durere intensă cu impotenţă funcţională totală ce obligă
repausul la pat
Scorul (gradul) =

b) Măsurarea independenţei funcţionale (Functional Independence Measure –

scala FID) este frecvent utilizată în diverse studii. Ea stabileşte starea de dependenţă a
unui bolnav, dacă necesită asistenţă sau nu.
Scala FID are 18 elemente de apreciere, din care 3 comportă mişcare, iar 5 sunt
elemente cognitive. Cele 18 elemente sunt împărţite în 6 grupe (vezi anexa 2).
Gradarea făcută de scala FID se prezintă astfel:
1 – individ cu dependenţă completă prin asistenţă totală (100%);
2 – individ cu dependenţă completă prin asistenţă maximală (75%);
3 – individ cu dependenţă modificată, necesită ajutor moderat (50%);
4 – individ cu dependenţă modificată, necesită ajutor minim (25%);
5 – individ cu dependenţă modificată prin supraveghere;
6 – individ cu independenţă modificată (are nevoie de aparate, baston, ochelari
etc.);
7 – individ complet independent.
Este evident că scorurile cu cât sunt mai mari, cu atât individul este mai sănătos,
fără fenomene disfuncţionale.

c) Evaluarea activităţilor vieţii zilnice (activities of daily living) prin fişa ADL
Activităţile umane zilnice (ADL) sunt acele acţiuni obişnuite ale fiecăruia dintre
noi, pe care le facem pentru propria îngrijire şi viaţă.
Activităţile vieţii zilnice au fost împărţite în ultimul timp în două categorii:
- ADL-urile propriu-zise, care sunt activităţile de bază personale (autoîngrijire,
mobilitate, comunicare etc.).
- ADL-urile instrumentale, care reprezintă activităţi mai elaborate, ce utilizează
aparatură, se referă la îngrijirea sănătăţii, la activităţile comunitare sau sociale etc.
În general, testarea propriu-zisă, se face pe etape, urmărindu-se:
15
 - testarea abilităţilor personale,
- testarea abilităţilor pentru timp liber,
- testarea posibilităţilor de comunicare,
- testarea pentru activităţi lucrative personale,
- testarea posibilităţii de transport,
- testarea activităţilor în favoarea altora (îngrijire, casă, copii etc.),
- testarea abilităţilor educaţionale, a capacităţii de gândire, a corectitudinii de
pricepere etc.
Rezultatele sunt scalate, dându-se un punctaj pentru fiecare activitate. Iată o
apreciere pe grade de independenţă şi de dependenţă:
A. Grade de independenţă:
1. performanţă normală;
2. performanţă adecvată, dar dependentă de aparate, instalaţii – amenajări
speciale;
3. necesită supraveghere pentru îndeplinirea activităţilor.
B. Grade de dependenţă:
1. necesită asistare;
0. activitate imposibilă.
De asemenea, mult mai utilizată este şi următoarea scală de apreciere:
1. Independent.
2. Supravegheat (poate performa singur activităţile, dar necesită o persoană de
protecţie).
3. Asistenţă minimă (necesită supraveghere şi o asistenţă de cca 20%).
4. Asistenţă moderată (necesită asistare de 20-50%).
5. Asistenţă maximală (asistenţă de 50-80%).
6. Dependent (poate performa câteva activităţi, dar oboseşte uşor, activează
încet, are nevoie de echipamente şi amenajări, dar în marea majoritate a
cazurilor are nevoie de peste 80% asistare).
La ora actuală cea mai utilizată scală pentru evaluarea ADL-urilor a
fost propusă de Universitatea Illinois din Chicago (vezi anexa 3).

d) Calitatea vieţii şi statusul funcţional sunt frecvent apreciate prin

chestionarul de evaluare a sănătăţii, HAQ (Health Assessment Questionaire). HAQ
cuprinde doi indicatori: dizabilitatea (invaliditatea, incapacitatea) şi disconfortul.
Indicele de incapacitate (dizabilitate) evaluează opt domenii: îmbracarea şi
autoîngrijirea, ridicarea, alimentaţia, deplasarea (mersul), igiena, aplecarea (pentru a
ajunge la un obiect), apucarea (prehensiunea) şi activităţile cotidiane. Pentru fiecare
compartiment funcţional există cel puţin o întrebare relevantă şi fiecare răspuns este notat
de la 0 la 3. Indicele de dizabilitate se calculează cu ajutorul celor opt parametri
funcţionali, efectuând fie media aritmetică a acestora, fie suma celor opt.
Disconfortul este determinat de prezenţa durerii, măsurate cu ajutorul unei scale
vizuale analoage (SVA). Pacientul este rugat să precizeze “nota” pe care o are durerea
lui pe o scală de la 1 la 10, unde 0 înseamna durere absentă şi 10, durere maximă.

Domeniu Evaluare
1.Incapacitatea(dizabilitatea) = Indexul de 3 - fără dificultate,

16
 incapacitate HAQ-DI: 2- cu dificultate,
 îmbracatul, 1- foarte greu,
 ridicatul (transferul din decubit în 0 – imposibil.
şezând sau ortostatism),
 alimentarea,
 mersul,
 igiena personală,
 prinderea (ajungerea la un obiect),
 apucarea,
 rutina zilnică şi activităţile casnice.
2. Disconfortul 0_____________________________10
Se apreciază parametrul durere cu ajutorul Durere
scalei analoge vizuale (SAV). Durere
absentă
maximă

e) Evaluarea mersului
Evaluarea mersului este o apreciere global-analitică, căci poate furniza date
importante, atât analitice pe segmente limitate, cât şi globale asupra unui complex
funcţional neuromioartrokinetic static şi dinamic, aspecte extrem de importante ale
echilibrului.
Importanţa evaluării mersului este triplă. Pe de o parte, pentru că mersul poate
reprezenta exteriorizarea unei afecţiuni, punând în unele cazuri chiar diagnosticul.
În al doilea rând, analiza mersului reprezintă înregistrarea deficienţelor articulare,
musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare, asupra cărora se va
concentra planul de recuperare. În al treilea rând, nu trebuie uitat că mersul este una din
principalele metode kinetice în recuperarea multor deficite.
Evaluarea mersului se face, în principal, prin observaţia testatorului, care
analizează tipul de mers al pacientului.
Se urmăresc o serie de aspecte, precum: echilibru, simetria, poziţia piciorului,
comportarea lanţului kinematic al membrului inferior, mişcările membrelor superioare,
mişcările bazinului şi ale trunchiului.
Având în vedere importanţa socială a mersului, i-au fost atribuite patru trepte
valorice în felul următor:
 0 – impotenţă totală,
 1 – mers susţinut activ de ambele părţi,
1A – mers susţinut activ de o singură parte,
1B – mers susţinut pasiv de partener sau de bare paralele,
 2 – mers asistat,
 3 – mers autonom pe distanţe scurte,
 4 – mers autonom, inclusiv coborâre trepte.
Cele mai utilizate teste sunt testul de mers Tinetti şi scala evaluării mersului
(anexa 4).
Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale

17
mersului, care se poate face şi la viteza obişnuită a pacientului sau/şi la o viteză crescută.
La acest test gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
Scala evaluării mersului este mai complexă decât testul de mers Tinetti, căci
introduce o serie de mişcări automate din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi
ale membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3, în care însă 0 este
normalitatea şi 3 este aspectul cel mai grav.

CAPITOLUL III
CLASIFICAREA BOLILOR REUMATISMALE

Cea mai acceptată clasificare este cea propusă de Asociaţia Americană de

Reumatologie (ARA):

Boli reumatice sistemice (Colagenoze)

Poliartrita reumatoida (PR)
Lupus eritematos sistemic (LES) si lupusul medicamentos
Sclerodermia sistemica (ScS)
Boli inflamatorii musculare dermato/polimiozita (DM/PM)
Boala mixta de tesut conjunctiv (BMTC)
Sindromul Sjögren (SSj)
Sindromul antifosfolipidic (SAPL)
Boala Still a adultului
Spondilatropatii “seronegative” (SASN)
Spondilita anchilozanta (SA)
Sindromul Reiter si artitele reactive
Manifestari reumatice in bolile enterale inflamatorii (artrite enterale)
Manifestari reumatice in psoriazis (artrita psoriazică)
Artrite asociate cu infec ții
Artrite septice
Boala Lyme
Infectii micobacteriene si fungice
Artrite virale
Manifestari reumatice în SIDA
BoalaWhipple
Reumatismul articular acut (RAA)
Boli osoase ș i cartilaginoase
Artroza
Boala Paget
Osteonecroza

Boli non-articulare/abarticulare și regionale

Lombalgia
Cervicalgia
Reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, epicondilite
Neuropatii de compresie
Fibromialgia

18
Sindroame dureroase regionale sau sindroame miofasciale
Distrofia simpatica reflexa (sindrom dureros regional complex)
Manifestări reumatice asociate cu boli metabolice, endocrine, renale și hematologice
Guta
Artrite microcristaline: calcium pirofosfat, hidroxiapatita, etc
Endocrine (diabetul zaharat, hiperparatiroidismul, hipoparatiroidismul, hipertiroidismul,
hipotiroidismul etc.)
Hematologice: hemofilia, siclemia
Renale???
Vasculite sistemice și boli înrudite
a) Vasculite de vase mari
Polimialgia reumatică (PMR) și arterita gigantocelulară (AGC)
Boala Takayashu
b) Vasculite de vase medii
Panarterita nodoasă (PAN)
Tromangeita obliterantă (TAO )
Granulomatoza Wegener (GW)
Sindromul Churg Strauss
c) Vasculitede vase mici
Crioglobulinemia
Boala Behçet
Policondrita recidivantă
Boli ereditare, congenitale și erori înăscute de metabolism asociate cu manifestặri
reumatice
Boli ereditare de colagen: Marfan, Ehlers-Danlos
Displazii osoase ș i articulare
Osteocondoplazii
Neoplasme și tumor-like
Tumori maligne osoase primare/secundare
Tumori osoase benigne
Manifestări reumatice paraneoplazice

CAPITOLUL IV
BOLI REUMATICE SISTEMICE

IV.I. POLIARTRITA REUMATOIDĂ

19
 Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie sistemică cronică cu
etiologie necunoscută şi patologie autoimună, caracterizată printr-o artropatie cu evoluţie
deformantă şi distructivă, dar şi manifestặri sistemice multiple.
PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, respectiv 10% din totalul
bolilor reumatice, afectând aproximativ 1% din populaţia generală. Boala apare mai
frecvent la femei, în intervalul de vârstă 25 – 40 de ani. Femeile fac această boală de 2-3
ori mai des ca bărbaţii.
Din punct de vedere clinic, se exprimă prin artrită prezentă la mai multe
articulaţii, de unde şi numele de poliartrită.
În lipsa tratamentului evolu ția este spre distrucţie articulară progresivă,
ireversibilă, cu deformări articulare permanente și anchiloza articulară.

IV.I.1.Etiologie

Nu există o singură cauză care să genereze boala, ci există o multitudine de

factori de risc care ac ționează pe un teren genetic predispozant ș i care atunci când apar
pot declanșa boala.

Factori favorizan ți
Sexul. Boala este mai frecventă la femei, iar raportul F/M este de 2:1 – 4:1.
Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică problema rolului factorilor endocrini în geneza
suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala.
De asemenea în timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Agenţii infectioşi implicati în etiologia PR sunt: clostridium perfringens,
micoplasme, virusuri (virusul Epstein – Barr, parvovirusuri etc.).
Fumatul este considerat un factor de risc important; asocierea PR cu fumatul este
direct proportională cu numărul de ț igări fumate ș i anii în care pacientul a fumat.
Fumatorii par sa aibă o formă mai agresivă de PR și cu răspuns mai slab la tratament.
Numeroase studii au atras aten ția asupra implicării colagenului de tip II în
procesul de autoimunitate ș i asupra implicării imunită ții de tip celular. Cele mai multe
date de la oameni sugerează insă că PR nu este produsă prin autoAc fată de colagenul de
tip II, dar ca ei pot amplifică raspunsul inflamator.
În ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de
producere al bolii proteinele de soc termic (PST). Aceste proteine sunt produse de celule
ca răspuns la stres.Unii pacienţi cu PR au nivele crescute de PST mycobacterian ă, mai
ales în lichidul sinovial.
O altă dovadă a interven ției autoimunită ții în etiopatogeneza bolii este
reprezentatặ de prezen ța în serul bolnavilor a factorului reumatoid (FR) care face parte
din clasa imunoglobulinelor de tip M. Acești anticorpi sunt produși de sistemul
imunitar cu scopul de a distruge și elimina bacteriile ș i virusurile din organism, precum
și alte microoorganisme străine. În PR acești anticorpi de factor reumatoid se alipesc
ţesuturilor din organism, provocând leziuni ale acestora.

Factori genetici:
Contribuţia genetică în etiopatogeneza PR este în jur de 15-20%, riscul apari ției
PR la rudele de gradul I ale pacienţilor fiind practic dublu faţă de riscul populaţiei
20
generale. Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu
antigenele de histocompatibilitate (HLA. În ceea ce priveste HLA, tipurile DR4 şi DR1
se întalnesc mai frecvent la bolnavi.

IV.I.2. Examenul clinic şi paraclinic

Debutul bolii este insidios la aproximativ 2/3 din bolnavi şi se manifestă prin
oboseală, pierdere ponderală, mialgii, redoare matinală prelungită, poliartralgii.
Mai rar debutul bolii este acut, cu dezvoltarea rapidă a unei poliartrite acute, însoţită de
febră, adenopatii şi, uneori, splenomegalie.
a) Manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale şi se exprimă
clinic prin tumefacţie, durere şi limitarea mişcărilor.
- Tumefacţia articulară este rezultatul iniţial al sinovitei exudative, cu
acumularea de lichid sinovial şi, ulterior, al sinovitei proliferative, cu hipertrofia
sinovialei şi îngroşarea capsulei articulare.
- Durerea este cauzată de distensia capsulei articulare.
- Limitarea mişcărilor este cauzată iniţial de durere, iar apoi de fibroză, de
anchiloza osoasă sau de contractura părţilor moi.
Faptul că sinovita este elementul cheie al suferinţei face ca articulaţiile
cu sinovială mare şi cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever
afectate. Articulaţiile sunt afectate simetric.
Mâna este cel mai frecvent afectată. Apar dureri şi tumefacţii la nivelul
articula țiilor metacarpofalangiene (MCF) ș i interfalangiene proximale (IFP), slăbiciune
musculară şi afectarea funcţiei de prehensiune. Articulaţiile interfalangiene distale nu
sunt afectate. Tumefacţia IFP şi lipsa afectării celei distale duce la apariţia degetelor
“fuziforme”, iar atrofia muşchilor interosoşi duce la apariţia “mâinii în spate de cămilă”.
La nivelul degetelor pot apărea mai multe modificări:
- deformări în “gât de lebada” = flexia IFD şi MCF + hiperextensia IFP (datorita
scurtării tendoanelor şi muşchilor interosoşi);
- deformare in butoniera – tendonul extensorului comun al degetelor se rupe
longitudinal, prin ruptură herniind IFP, iar IFD rămâne în hiperextensie;
Articulaţia radiocarpiană (RC): Inflamaţia carpului şi lipsa elasticitaţii
ligamentului transvers al carpului provoacă compresia nervului median generând
„sindromul de canal carpian”. Acesta se caracterizează prin dureri şi parestezii în
teritoriul nervului median (degetele I,II,III şi jumate din IV), dureri ce pot fi exacerbate
de percuţia pe faţa palmară a carpului (semnul Tinel), iar în timp apare atrofia eminenţei
tenare.
Slăbiciunea muşchiului extensor ulnar al carpului duce la rotarea oaselor carpiene, primul
rând în sens ulnar, iar al 2-lea în sens radial. Ca urmare, degetele sunt deviate ulnar şi
apare o deformarea in “zig-zag” (deviere ulnara a MCF + radiala a RC) pentru a menţine
tendoanele ce se inseră pe falange în linie dreaptă cu radiusul.

21
 Figura 6 a Figura 6 b

Progresia PR la nivel RC determină pierderea spatiului articular respectiv anchiloza

pumnului.
Cotul: bursitele olecraniene sunt cele mai frecvente manifestări. Una dintre
primele modificari care apar este pierderea extensiei complete dar aceasta poate fi
compensată de mişcările umărului şi ale articulaţiei RC.
La nivelul umerilor sunt afectate: articulaţia gleno-humerală (AGH), 1/3 distală a
claviculei, bursele, coafa rotatorilor, musculatura cervicală şi a peretelui toracic.
Afectarea umerilor este frecvent bilaterală şi duce la insomnii, bolnavii neputînd să-şi
găsească o poziţie antalgică.
Tumefierea regiunii anterioare a umărului este dată de obicei de bursita subacromială şi
mai rar de afectarea articulaţiei gleno-humerale. Bursita nu este asociatặ cu scaderea
amplitudinii mişcărilor.
Afectarea coafei rotatorilor este o cauză importantă de morbiditate, duce la subluxaţia
superioară a capului humeral.
Coloana cervicală este singurul segment al coloanei vertebrale interesat în PR.
Cel mai frecvent afectată este articulaţia atlanto-axială. Subluxaţia cervicală se manifestă
prin durere iradiată ascendent spre occiput, parestezii la nivelul umerilor şi braţelor
apărute la mişcările capului, sau în cazuri severe, tetrapareză spastică lent progresiva,
frecvent cu pierderea sensibilitatii dureroase in maini.
La examenul clinic se observă pierderea lordozei occipito-cervicale, rezistenţă la
mobilizarea pasivă şi o protruzie anormală a arcului axoidian pe peretele faringian
posterior (poate fi simţit de cặtre degetul examinatorului).
Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii, simultan cu cele ale
mâinii. Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene, astragalocalcaneană,
astragaloscafoidiană.
Subluxatia capetelor metatarsienelor survine relativ rapid dupa afectarea MTF, cu
deformari consecutive ale articulatiilor IFP (“cock-up” deformity sau degete in
“ciocan”);
Genunchii sunt frecvent afectaţi, sinovita fiind la început exudativă şi apoi
proliferativă. Clinic pacien ții prezintă durere, tumefierea genunchiului şi şocul rotulian
(expresie a acumulării de lichid sinovial).
Artrita şoldului este mai rară. Se manifestă prin durere la nivel fesier inferior
(poate sugera sinovita şoldului), iar durerea apărută în regiunea laterală a şoldului

22
sugerează mai degrabặ bursita trohanteriană. Clinic apare limitarea rotatiei interne care se
coreleazặ foarte bine cu modificặrile radiologice.
Artrita temporo-mandibulară este frecventă. În acest caz apar dureri exacerbate
de masticaţie, afectarea mobilităţii (dificultate la închiderea gurii), creptaţii.

b) Manifestarile extraarticulare:

Nodulii reumatoizi reprezintă cea mai frecventă manifestare extra-articulară. Sunt

localizaţi cel mai des pe suprafeţele de extensie (olecran, ulna proximală), de presiune,
burse, tendoane şi în vecinatatea articulaţiilor afectate. Nodulii reumatoizi sunt situaţi
subcutan, au o consistentă variabilă (de la moale la elastică), pot fi mobili sau aderenţi la
periost sau tendoane. Se pot infecta sau pot fistuliza uneori.
Vasculita reumatoidă este o complicaţie de temut la pacienţii cu PR dar in ultima
decadặ a înregistrat o frecvenţă redusă, datorita noilor terapii disponibile. Se cunosc
următoarele forme clinice:
- arterita distală cu eroziuni, ulceraţii punctiforme sau chiar gangrene;ulceraţii
cutanate; purpura palpabilă;neuropatie periferică;arterite viscerale.
Manifestările cardiovasculare sunt rare; pot să apară:
- pericardita;
- miocardita; nodulii reumatoizi localizaţi la nivel miocardic pot genera tulburări de
ritm sau conducere;
- endocardita (afectarea valvei mitrale anterioare, a valvei aortice);
- vasculita coronară poate duce la angină sau chair la infarct miocardic la pacien ții
cu PR severă;
Manifestările pleuropulmonare se pot manifesta în mai multe moduri:
- colec ția pleurală (pleurezia) determină dispnee;
- pneumonia intersti țială/fibroza interstiţială;
- nodulii pulmonari: unici sau multipli, diagnosticul lor diferenţial impunând
biopsia lor;
- pneumotoraxul;bronşiolita: poate duce la insuficienţa respiratorie severă;
- arterita de vase pulmonare poate duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
- obstrucţia respiratorie înaltă;
Manifestările neurologice sunt urmarea vasculitei vasa nervorum (parestezii,
paralizii, areflexie, amiotrofie), a proceselor compresive (sindromul de canal carpian,
compresie medulară ca urmare a subluxaţiei atlanto-axiale) sau a infiltrării meningelui.
Manifestările oculare includ episclerita, sclerita, keratoconjunctivita sicca,
scleromalacia perforans (localizarea unui nodul reumatoid sub sclera, cu perforarea
acesteia şi hernierea nodulului în afara globului ocular) În episclerită ochiul devine
roşu, apare lăcrimarea şi senzaţia de discomfort sau durere uşoară. Sclerita se manifestă
prin durere oculara severă, localizată, superficial sau generalizată.
Manifestările osoase includ modificări ale densitatii osoase (osteopenie/
osteoporoză), eroziuni subcondrale.
Manifestări musculare (atrofia fibrelor musculare, miozita nespecifică)
Astenia musculara si atrofia sunt comune în PR, dar pot să apară și dureri musculare. În
puseele de boală durerea musculară este intensă, apare impotenţa functională marcată.

23
 c) Examenul paraclinic:

1. Testele de inflamaţie
- Sindrom biologic inflamator nespecific: creşterea VSH, proteinei C reactivă, -
globulinelor;
- Manifestări hematologice: anemie normocitară normocromă, leucocite în limite
normale, uneori leucocitoză, trombocitoză (în forme active de boală).
2. Explorările imunologice:
- Factorul reumatoid (FR) este prezent la 70-80% dintre bolnavi. Prezenţa
factorului reumatoid nu stabileşte diagnosticul de PR, dar poate stabili
prognosticul bolii, deoarece pacienţii cu titruri crescute au o evoluţie severă şi
manifestări frecvente extraarticulare. FR este o investiga ție nespecifică întrucât
poate fi întâlnit şi în alte boli (LES, hepatita autoimună, tuberculoză, sarcoidoză).
- Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 30-50% din bolnavi.
- Complementul seric este normal sau uşor crescut.
- Anticorpi anti peptide ciclic citrulinate (ac. AntiCCP) au specificitate de
aproximativ 95% pentru PR. Apar precoce în evoluţie, se gasesc în titruri crescute
în formele severe de boală şi sunt markeri imunologici importanţi în diagnosticul
precoce al acestei afecţiuni.
3. Examenul lichidului sinovial evidenţează leucocite polimorfonucleare, ragocite.
4. Biopsia sinovială este indicată în cazul unor afectări mono- sau oligoarticulare,
pentru a exclude alte suferinţe, ca sarcoidoza, tuberculoza articulară.
5. Explorarea radiologică evidenţează:
- tumefacţia de părţi moi periarticulare în special în jurul articulaţiilor IFP, RC și a
genunchilor;
- osteoporoza juxtaarticulară, epifizara şi ulterior difuză;
- distrucţia cartilajului articular, cu îngustarea spaţiilor articulare;
- eroziunile marginale (cel mai caracteristic semn), geode şi microgeode;
- deformarea articulară, subluxa ții, anchiloza;
6. Ecografia articulară este o tehnică neivazivă care evidenţiază inflama ția
sinovialei, colecţia lichidiană ș i eroziunile osoase. Ecografia poate evidenţia şi
modificări nespecifice cum ar fi: tendinitele, tenosinovitele, bursitele, chistele (Baker) şi
mai ales permite ghidarea puncţiei articulare, în scop diagnostic sau terapeutic.
7. Rezonanta magnetică nucleară permite o vizualizare foarte bună a părţilor moi
şi a structurilor osoase (eroziuni), cu evidenţierea precoce a semnelor de inflamaţie
(edem osos, sinovite minime, colecţii foarte mici).

IV.I.3. Diagnosticul pozitiv

Pentru diagnosticul de PR se aplică criteriile ACR&EULAR 2010(se adună scorurile de

la categoriile A-D)
Un scor de ≥6/10 este necesar pentru încadrarea pacientului ca având PR definită
A. Afectare articulară

24
1 articulaţie mare 0
2−10 articulaţii mari 1
1−3 articulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari) 2
4−10 articulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari) 3
>10 articulaţii (cel puţin una mică) 5
B. Serologie (cel puţin un test necesar pentru clasificare)
FR negativ şi CCP negativi 0
FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2
FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3
C. Reactanţi de fază acută (cel puţin un test necesar pentru clasificare)
CRP normal şi VSH normal 0
CRP anormal sau VSH anormal 1
D. Durata simptomelor
< 6 săptămâni 0
≥ 6 săptămâni 1

IV.I.4.Diagnosticul diferenţial

1. Afectarea iniţială a unor articulaţii ale membrelor inferioare poate sugera

uneori debutul periferic al unei spondilartrite anchilozante (SA), mai ales dacă suferinţa
apare la un bărbat tânăr. Artritele periferice sunt localizate mai ales la membrele
inferioare ș i sunt asimetrice. În plus, radiografiile articulaţiilor sacroiliace, ale coloanei
vertebrale dorso-lombare pot arăta modificări sugestive pentru diagnosticul de SA, iar FR
sunt absenţi.
2. Reumatismul articular acut poate fi confundat cu PR. Afectarea articulară este
localizată în special la articula țiile mari ale membrelor inferioare, este asimetrică și
migratorie. Cointeresarea cardiacă ș i neurologică, evoluţia ulterioară a simptomelor,
titrul ASLO crescut şi lipsa FR îndreaptă diagnosticul spre RAA.
3. Artroza erozivă a fost descrisă frecvent la femeile de vârstă medie şi se
caracterizează prin inflamaţie, distrucţie articulară si anchilozặ. Elementele care
deosebesc cele două afecţiuni sunt: caracterul durerii (în artroză dispare după repaus),
numărul mic de articulaţii intresate, lipsa de simetrie a artropatiilor, respectarea
articulaţiilor metacarpofalangiene (excepţie fac cele ale degetelor 1 şi 2). Examenul
radiologic arată prezenţa osteofitelor marginale.
4. Guta /pseudoguta pot fi asemănătoare PR. Manifestările clinice care pot mima
o PR sunt: poliartrita simetrică, degetele fuziforme ș i prezen ța tofilor gutoși greu de
diferen țiat de nodulii subcutanaţi.Examenul lichidului sinovial permite tranşarea
diagnosticului.
5. Artrita psoriazică este pauciarticulară şi asimetrică; interesează articulaţiile
interfalangiene distale. Se asociază manifestări cutanate şi unghiale. Factorul reumatoid
este negativ, iar radiografia poate arăta resorbţia totală a ultimei falange.
6. Manifestările articulare ini țiale din lupusul eritematos sistemic sunt
asemănătoare celor din PR. Artropatia din LES nu are un caracter deformant şi
distructiv, iar eroziunile osoase sunt rare. Inflama ția musculară sau a ț esuturilor moi

25
poate determina subluxa ții reversibile ale IFP, MCF cu deviere ulnară. Serologia
specifică şi afectarea majoră a diferitelor organe orientează diagnosticul spre LES.
.
CLASIFICAREA CLINICO – FUNCŢIONALĂ
Clasa I – capacitatea nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice;
Clasa II – activităţile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu reducerea
mobilităţii articulare;
Clasa III – capacitatea de a se îngriji singur;
Clasa IV – imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi incapacitatea de a se îngriji
singur.

CLASIFICAREA ÎN FUNCŢIE DE STAREA ANATOMICĂ

Stadiul I (precoce):
- lipsa radiografică a leziunilor erozive, dar posibila prezenţă a osteoporozei;
Stadiul II (moderat):
- osteoporoza vizibilă radiologic, cu posibilă deteriorare a cartilajului;
- absenţa deformărilor articulare;
- atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiei;
- leziuni ale părţilor moi extraarticulare (noduli, tenosenovite).
Stadiul III (sever):
- osteoporoza şi distrucţiile osului şi ale cartilajului sunt vizibile radiografic;
- deformare articulară cu subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie, dar fără
fibroză sau anchiloză osoasă;
- atrofie musculară marcată şi extinsă;
- prezenţa de noduli şi tenosinovite.
Stadiul IV (terminal):
- criteriile stadiului III, fibroză articulară şi anchiloză.

IV.I.5. Monitorizarea activităţii bolii

Parametrii luaţi in calcul pentru evaluarea gradului de activitate a bolii sunt: numărul
de articulaţii dureroase (NAD), numărul de articulaţii tumefiate (NAT), evaluarea
funcţională (HAQ), durerea, evaluarea globală a activităţii bolii (de către pacient şi
medic), evaluarea funcţională, reactanţii de fază acută (VSH, PCR).
Pentru cuantificarea durerii se folosesc scalele vizuale: analogă (SVA 100 mm) sau
numerică (1-10), care au fost prezentate la capitolul de evaluare. Scale vizuale sau
numerice sunt utilizate şi pentru evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient şi
evaluator.
Pentru aprecierea activită ții bolii, în practica curentă, se folosește indicele de
activitate a bolii (disease activity score = DAS). Acesta este un scor care se bazează pe
evaluarea unui număr de 28 de articulaţii permiţând aprecierea activităţii bolii. De
asemenea, acest scor permite şi aprecierea eficacităţii tratamentului.
Vor fi evaluate următoarele aticulaţii:
- articulaţiile interfalangiene distale şi proximale ale mâinii,
- articulaţiile radio-carpiene bilateral,
- cotul bilateral,

26
 - umerii bilateral,
- genunchii bilateral;
De asemenea, în stabilirea scorului vor fi luate în consideraţie şi probele
biologice de inflamaţie (VSH/ PCR), precum şi scorul cantitativ al senzaţiei de durere (se
va utiliza o scală cu 10 diviziuni pe care pacientul îşi va cota singur durerea).

Fig.12 DAS28

Pacientul marcheză pe scala vizuală analogică nivelul de durere sau discomfort

simţit în ziua consultului.
Putem obţine următoarele rezultate:
- DAS 28:2,6 = remisiune,
- DAS 28:2,6-3,2 = activitate redusă,
- DAS 28:3,2-5,1= activitate medie,
- DAS 28:> 5,1 = activitate intensă.

IV. I.6. Tratament

Tratamentul medicamentos

Abordarea terapeutică optimă în PR presupune asocierea terapiei medicamentoase

cu tratamentul balneofizical și kinetoterapic.
Principalele obiective:
- ameliorarea simptomelor (diminuarea durerilor, reducerea tumefacţiilor),
- prevenirea procesului distructiv articular şi a deformărilor,
- păstrarea funcţiei articulare,
- men ținerea sau refacerea mobilită ții articulare ș i a for ței musculare,
- ameliorarea calităţii vieţii,
- prevenirea handicapului fizic şi a riscului de deces prematur.
În tratamentul medicamentos, considerat baza abordării terapeutice în PR, este
necesar să respectăm câteva principii:
- introducerea precoce a tratamentului de fond (Methotrexatul, Leflunomidul ș i
Sulfasalazina sunt considerate medicamente de primă-linie ),

27
 - utilizarea cu precădere a medicamentelor active cu acţiune rapidă,
- asocierea medicaţiilor de fond,
- aplicarea unor terapii biologice, eventual în asociere cu o medicaţie de fond,
- recurgerea la pulsterapie cortizonică şi imunosupresoare,
- introducerea unor imunosupresoare active şi cu înaltă
specificitate(Ciclosporina).
În tratamentul PR dispunem de două clase mari de medicamente:
A) Tratamentul simptomatic (antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene,
analgezice)
Antiinflamatoarele nesteroidiene: diclofenac, indometacin, aspirina, naproxenul,
ibuprofenul, piroxicamul.
Antiinflamatoarele steroidiene: prednison, prednisolon.
Deşi foarte eficace în ameliorarea simptomatologiei clinice şi biologice, ele
trebuie evitate pentru că nu influenţează evoluţia bolii (distrucţiile cartilajului şi ale
osului), iar fenomenele secundare sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a
osteoporozei.
Se asociază medicamente de protecţie gastrică; pentru prevenirea osteoporozei se
recomandă administrarea suplimentară de anabolizante, săruri de calciu, vit. D.
Pentru protejarea funcţionalităţii axului hipofizosuprarenalian, se practică
administrarea alternantă a prednisonului, dublul dozei zilnice administrat la 48 ore.
Analgezicele (paracetamolul, dextropropoxifena, codeina, tramadolul etc) pot fi
utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii pentru
AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc). Ele sunt in general mai
putin eficiente decat AINS.
B) Tratamentul remisiv (”de fond”) trebuie ini țiat precoce şi continuu.
Agenţii remisivi au un efect terapeutic mai amplu decât cel al antiinflamatoarelor,
întrucât ei influenţează evoluţia bolii, efectul lor nefiind prezent numai în timpul
administrării, ca cel al antiinflamatoarelor, ci persistent, determinând adesea o adevărată
remisiune clinică şi biologică. Aceste medicamente sunt extrem de eficiente întrucât ele
reduc inflamaţia, amelioreză funcţia articulară, opresc distrucţia şi degradarea articulară.
Medicamentele folosite sunt: methotrexat, leflunomid, sulfasalazina,
hidroxiclorochina, azatioprina şi ciclofosfamida.

Fizioterapia

Fizioterapia, cu rezultate modeste, poate să fie utilă în asociere cu alte metode.

Aceasta se recomandă doar când pacientul este în remisiune. Procedeele fizioterapice
acţionează prin favorizarea circulaţiei locale şi a metabolismului celular, cu eliminarea
produşilor de catabolism (acid lactic), intervenind în cercul vicios al durerii.
Se utilizează:
- electroterapia: băi galvanice, ionogalvanizări (cu substanţe antiinflamatoare
sau cu calciu), curenţi de joasă frecvenţă (diadinamici, TENS), şi medie
frecvenţă (curenţi interferenţiali), în scop analgetic, decontracturant sau
excitomotor;
- termoterapia, superficială sau profundă, generală sau locală (duşuri şi băi
calde, aplicaţii de parafină, infraroşii, diatermia cu unde scurte şi microunde,
28
 ultrasunete); este indicată pentru combaterea durerilor şi a redorii locale şi ca
etapă pregătitoare pentru kinetoterapie;
- crioterapia: scade durerea articulară şi spasmul muscular (pungi cu gheată,
spray-uri etc).

Tratamentul kinetic şi de recuperare:

Se vor urmări următoarele obiective:

- refacerea mobilităţii articulare (prin adoptarea unor posturi, prin mobilizări
pasive sau autopasive, prin metode facilitatorii);
- refacerea forţei musculare;
- refacerea abilităţii.
- recuperarea mersului şi ortostatismului prin reducerea flexumului de genunchi
și asigurarea stabilitaţii genunchiului.
Mijloacele și tehnicile prin care se pot realiza aceste obiective sunt redate pe larg
la capitolul IX, subcapitolul IX.3

Terapia ocupaţională
Are ca obiective refacerea mobilită ții şi creşterea contolului motor şi abilităţilor.
Se indică ergoterapia analitică sau globală, sporturile terapeutice, reeducarea ADL-urilor,
reamenajarea spaţiului casnic în funcţie de restantul funcţional al pacientului, etc.

IV.II. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afec țiune multisistemică inflamatorie

cronică de cauză necunoscută, asociind apariţia fenomenelor autoimune şi prezenţa unei
game largi de autoanticorpi, anticorpii antinucleari (ANA) fiind cei mai reprezentativi.
Manifestarile clinice şi biologice ale bolii se datoreazặdistrugerilor celulare şi tisulare
induse de autoanticorpi.
Prevalenţa lupusului este aproximativ aceeaşi în toată lumea (50 – 100 de cazuri
la 100.000 din populaţia generală); această condiţie pare a fi comună în China şi Asia de
Sud Est, precum şi în populaţia neagră caraibiană. Cea mai mare frecven ță a bolii lupice
a fost constatată la asiaticii din Hawai, negrii şi la anumite grupuri de americani nativi .
LES apare mai frecvent la femei, cu un raport de 8:1 – 13:1, la adulţi. Este de
trei ori mai frecvent la femeile afro-americane decât la femeile albe din SUA.
LES afectează în special sexul feminin (raport femei:bărbaţi de 8:1), cu vârsta
între 15 şi 45 de ani. Femeile sunt mai predispuse la LES în anii lor fertili.

IV.II.1. Etiologie
Etiologia bolii este multifactorială, iar apari ția dereglărilor imune este
consecin ța asocierii factorilor genetici, hormonali, imuni cu anumi ți factori de mediu.
La pacintele cu LES s-au observat nivele crescute de prolactinặ, ale metaboliţilor
estrogenilor şi o metabolizare acceleratặ a testosteronului.
Factorii de mediu implicaţi sunt: razele ultraviolete, în special de tip B, dar şi de
tip A, virusurile, superantigenelemicrobiene şi medicamentele.

29
 IV.II. 2 Examenul clinic și paraclinic
Manifestări generale includ: febra, limfadenopatie (uneori impresionantặ),
alterarea starii generale, anorexie, scadere in greutate.
Manifestările musculoscheletale
Articulaţiile sunt frecvent implicate în lupus şi sunt adesea prima caracteristică a
bolii. 90% din pacienţi au artralgii, iar 50% dintre ei se prezintă cu artrită inflamatorie.
Artrita este simetrică, cu tipar reumatoid, neerozivă, nondeformantă ș i prinde
articulaţiile mici ale mâinii (MCF, IFP, RC), umeri, genunchi.
Uneori, la nivelul articula țiilor mici pot surveni deformări articulare similare celor din
poliartrita reumatoidă (PR) datorate leziunilor capsulo-ligamentare (artropatia
deformanta non-eroziva Jaccoud); spre deosebire de PR, deformările nu sunt asociate cu
hipertrofia sinovialei sau cu eroziuni osoase.
Tenosinovita este o manifestare precoce în LES; au fost raportate rupturi
tendinoase în mai multe regiuni (la nivelul patelei, a tendonului lui Ahile, capului lung al
bicepsului, tricepsului și tendoanelor extensoare ale mâinilor). Sinovita pumnului este
răspunzătoare de sindromul de tunel carpian, care poate fi manifestarea ini țială a LES
sau lupusului medicamentos.
Mialgiile sunt frecvente, iar miozita – rară. Miopatia poate fi inflamatorie (în
timpul perioadelor de activitate ale bolii) sau secundară tratamentului.
În schimb, afectarea osoasă este mai rară. Necroza aseptică de cap femural este
descrisă la 10% dintre bolnavi și este urmarea corticoterapiei prelungite ș i/sau
vasculitei
Manifestările cutanate se întălnesc frecvent la pacienţii cu lupus.
Manifestarea clasică este apariţia unui rash eritematos “in fluture” (rash malar) care se
manifestă ca o erup ție eritematoasă, dispusă pe emine țele malare ș i piramida nazala
cu respectarea șan ț u lui nazo-labial; de obicei, precipitată de expunerea la soare. Eruptia
poate dura zile sau săptămâni și poate fi înso țită de alte manifestări inflamatorii ale
bolii. Mai poate apărea și o eruptie difuză cu leziuni maculopapulare (pe pielea expusa
la soare si pe pielea interarticulara de la nivelul mainilor).
Alte leziuni cutanate întâlnite includ: erupţie eritemo-maculo-papuloasă, leziuni discoide,
fenomen Raynaud, vasculite, alopecie, leziuni la nivelul mucoaselor orale şi la nivelul
septului nazal (peteşii, ulceraţii). purpură şi echimoze
Fotosensibilitatea reprezintă a altă caracteristică a acestor pacienţi, expunerea la
soare inducând o reacţie eritematoasă intensă.
Poliserozita, inflamatia concomitenta a mai multor seroase, este reprezentată de
pleurezie, pericardită şi peritonită.
Pericardita este cea mai frecventă manifestare (la un sfert din pacien ți), fiind o
constatare primară în sistemul cardiovascular. Exsudatul pericardic, ușor până la
moderat, este adesea asimptomatic și se depistează numai ecocardiografic. Pleurezia este
de regulă bilaterală, cu exudat pleural în cantitate mică şi rar masiv. Clinic se manifestă
prin dureri toracice, frecături pleurale şi sindrom pleural. Peritonita apare foarte rar.
Afectarea renală se manifestă clinic prin prezenţa proteinuriei şi a hematuriei.
Proteinuria persistentă este semnul cel mai frecvent de nefrită lupică. În cazuri
selec ționate, pentru clasificarea afectării renale este necesară efectuarea unei biopsii
renale.

30
 Manifestările cardiovasculare sunt secundare afectării valvulare, miocardice,
sistemului de conducere și pericardului. Implicarea miocardică este rară (<5% din
cazuri) ș i pacien ții pot prezenta febră, dispnee, tahicardie sau alte tulburări de ritm si
insuficienta cardiacă congestivă. Endocardita Libmann Sacks interesează de regulă valva
mitrală şi valva aortică şi este recunoscută după sufluri, dar cel mai frecvent este
depistată eco cardiografic. Boala arterelor coronariene cauzată de ateroscleroză este
întâlnită în rândul tinerilor, în special cei cu LES de lungă durată, iar infarctul de
miocard reprezinta o cauză importantă de deces.
Manifestările trombotice variază de la modificări minime cerebrale până la embolii
pulmonare masive severe. Trombozele venoase afectează de regulă venele profunde ale
membrelor inferioare ș i mai rar venele axilare, renale, cave, hepatice sau retiniene.
Afectarea pulmonară
Pleurita şi efuziunile pleurale sunt cele mai obişnuite descoperiri pulmonare, care
afectează aproape 50% dintre pacienţii cu LES. Colec țiile pleurale sunt de obicei
bilaterale, dar pot fi și unilaterale, de tip exudativ.
Pneumonita lupică acută, cauză frecventă de mortalitate, se manifestă prin febră,
dispnee, tuse, durere pleuritică și uneori hemoptizii. Pneumonia cronică este urmarea
afectării difuze a interstiţiului pulmonar și se exprimă prin: dispnee la efort, tuse,
cianoză, raluri.
Hemoragia pulmonară este o complicatie rară, dar catastrofică. Se exprimă clinic
nespecific cu dispnee, anemie, hipoxemie și infiltrate alveolare difuze.
Afectarea sistemului nervos reprezintă o cauză majoră de morbiditate ș i
mortalitate în LES. Poate fi afectat atât sistemul nervos central, cât și cel periferic.
Dintre manifestările neurologice amintim: convulsiile, cefaleea severă, afectarea nervilor
cranieni, neuropatiile periferice, meningita aseptică, sindroamele demielinizante,
accidentele vasculare cerebrale etc.
Tulburările psihice includ: psihoze, tulburări cognitive (inteligen țặ, aten ție,
învatare, gândire, memorie, percep ție). tulburări ale dispozi ției (anxietate).
Alte manifestări clinice: simptome gastrointestinale (anorexie, greaţă, vărsături,
dureri abdominale, pancreatită etc), hepatomegalia, splenomegalia, manifestări oculare
(vasculită retiniană, keratoconjunctivita sicca) etc.

Explorări paraclinice
Cele mai frecvente anomalii hematologice întâlnite în lupus sunt anemia
(normocromă, normocitară sau hemolitică autoimună), leucopenia cu limfopenia sau
neutropenia şi trombocitopenia .
Anomaliile coagulării sunt exprimate printr-o prelungire a timpului parţial de
tromboplastină care nu se corectează după administrarea de plasmă proaspătă.
Dintre testele de inflamaţie, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este
frecvent crescută în perioadele de activitate ale bolii.
Anomaliile serologice se exprimă prin prezenţa a mai multor tipuri de
autoanticorpi: antinucleari (ANA), anti acid dezoxiribonucleic dublu catenar (ADNdc
specific pentru LES activ), anti-Smith (anti Sm), anti Ro (SS-A) şi anti-La (SS-B).

IV.II. 3 Diagnostic pozitiv

31
 Diagnosticul pozitiv al LES impune prezenţa succesivă a cel puţin 4 din cele 11
criterii ACR (revizuite în 1997), și anume:
1. Rash malar: eritem fix, macular/papular, la nivelul eminentei malare, fara afectarea santului
nazolabial;
2. Rash discoid: plăci eritematoase cu cruste keratozice aderente; cicatrici atrofice;
3. Fotosensibilitate: erup ție exagerată la razele solare (observata de catre pacient sau medic);
4. Ulceratii orale: ulceratii bucale / nazofaringiene, de obicei nedureroase, observate de medic;
5. Artrita: artrita non-eroziva a minim 2 articulatii periferice caracterizată prin durere, tumefiere,
colectie articulara;
6. Serozita – a) sau b)
a) pleurita – istoric de durere sau frecatura pleurală auscultată de medic sau evidentierea
pleureziei ;
b) pericardita – documentata prin EKG sau frecatura pericardică sau evidentierea colectiei
pericardice
7. Afectare renala – a) sau b)
a) proteinurie persistenta > 0.5 g/zi sau >3+ dacặ nu se poate determina cantitativ
b) cilindri celulari hematici, granulari, tubulari sau micsti
8. Afectare neurologica – a) sau b)
a) crize epileptice – in absenta unor medicamente cauzatoare sau a unor dereglari metabolice
cunoscute
b) psihoza – in absenta unor medicamente cauzatoare sau a unor dereglari metabolice cunoscute
9. Afectare hematologica – a) sau b) sau c) sau d)
a) anemie hemolitica cu reticulocitoza,
b) leucopenie < 4000 /mmc la doua sau mai multe determinări,
c) limfopenie < 1500 /mmc la doua sau mai multe determinări,
d) trombocitopenie < 100 000 /mmc in absenta unor medicamente ce o pot induce,
10. Tulburări imunologice – a) sau b) sau c)
a) anti ADN dc in titru anormal,
b) antiSm pozitivi,
c) anticorpi antifosfolipidici eviden ția ț i prin: nivel anormal anticorpi anticardiolipinặ IgG sau
IgM; test pozitiv anticoagulant lupic; test fals pozitiv pentru lues de cel puţin 6 luni confirmat
prin imobilizare sau fluorescenţa Treponema pallidum;
11. Titru anormal de anticorpi AAN determina ți prin IF sau orice altă tehnică echivalenta, in
absenta medicamentelor care ar putea induce lupus

IV. II.4. Tratament

Managementul bolii cuprinde tratamentul bolii fără implicarea majoră de organ ș i

tratamentul afectărilor de organ.
Obiective :
- inducerea remisiunii: controlul rapid al activitaţii bolii pe perioade cât mai lungi;
- tratamentul de întreţinere vizează menţinerea remisiunii si prevenirii puseelor de boalặ;
- tratamentul comorbiditaţilor vizează reducerea reac țiilor adverse ale medicamentelor
utilizate, controlul altor afectiuni asociate (DZ, HTA etc) si minimalizarea distructiilor
tisulare.
Recomandări generale:

32
 1. Evitarea expunerii la soare sau raze UV și folosirea cremelor protectoare cu factor de
protec ție 30;
2. Evitarea medicamentelor care pot induce fotosensibilitate (sulfamide, peniciline) ș i a
unor alimente care cresc sensibilitatea pielii la RUV (pătrunjel, ț elină);
3. Stilul de viaţă trebuie adaptat pentru a asigura odihnă suficientă, exerciţiu fizic cu
măsură şi o dietă echilibrată
4. Se recomandă vaccinarea antigripală ș i antipneumococică a pacien ților; sunt
contraindicate vaccinurile cu virusuri vii atenuate;
5. Sarcina este contraindicată în perioada de activitate a bolii; evitarea
anticoncep ționalelor

Terapia fizicală este adesea benefică pentru pacienţii cu LES. Rolul terapeutului
fizic este de a evalua fiecare pacient şi de a stabili un plan eficient de îngrijire pentru a
ajuta la reducerea durerii, a rigidităţii, precum şi, pentru a imbunătăţi gama de mişcare şi
mobilitate funcţională. Atunci când dezvoltăm un program de recuperare, trebuie să
ţinem cont de următoarele principii:
- Exerciţiile trebuie să fie individualizate, pentru pacienţii la care predomină
artrita sau artralgiile;
- Exerciţiile aerobe pot îmbunătăţi capacitatea aerobă a pacienţilor cu formă
uşoară de lupus;
- Se pot introduce exerciţii izometrice la pacienţii cu articulaţii inflamate, în
special pentru şold şi genunchi (pentru a ajuta la menţinerea stabilităţii);
- Exerciţiile izotonice pot fi utilizate atunci când inflamaţiile articulaţiilor sunt
reduse sau absente;
- Mișcările active sunt importante pentru menţinerea mobilităţii;
- Exerciţiile de tonifiere sunt iniţiate atunci când este cazul;
- Oboseala poate împiedica programul la unii pacienţi;
- Dacă se constată apari ția durerii, regimul de exerciţii ar trebui să fie redus ca
intensitate şi/sau durată;
- Exerciţiile efectuate în timpul inflamaţiei pot induce durere;
- Posturarea corectă poate împiedica contracturile articulare la pacienţii cu LES (!
nu se poziţionează o pernă sub un genunchi dureros);
- Apa este un mijloc excelent ce poate fi folosit în cazul articulaţiilor inflamate
datorită flotabilităţii apei (oferă descărcarea articulaţiei) şi o stare de relaxare;
- Exerciţiile de respiraţie sunt utile atunci când apar probleme cardiace şi
pulmonare;
- Obiectele ajutătoare sunt utile (bastonaşe, mingi etc ).

Ergoterapia
Rolul ergoterapeutului este de a-l ajuta pe pacient să îşi restabilească cât mai mult
independenţa funcţională în ciuda problemelor cauzate de boală. Principiile terapiei
ocupaţionale pentru pacienţii cu LES includ următoarele:
- Activităţile vieţii zilnice (ADL) sunt încurajate şi pot necesita acţiuni de formare
cu echipamente speciale, tehnici şi proceduri. Activităţile ADL includ mâncatul,
îmbrăcatul, duşul, toaleta şi menajul;

33
 - Echipamentul adaptat poate fi folosit de unii pacienţi pentru îndeplinirea ADL-
urilor (de exemplu: scaun de toaletă ridicat, atele, prinzători, uneltele cu mânere);
- Este necesară educarea pacientului să apeleze la tehnici de conservare a
articulaţiilor pentru a le proteja împotriva deteriorării;
- Oboseala este simptom frecvent care are repercusiuni asuprea desfășurării în
bune condi ții a programului de recuperare. Ergoterapeutul poate fi de ajutor în educarea
pacientului să-și conserve energia folosind frecvent echipament adaptat;
- Ergoterapeutul poate oferi recomandări pentru folosirea unui echipament adaptat
(cupa de tejghea, scaunul de toaletă ridicat) în vederea creşterii independenţei pacientului

IV.III. SCLEROZA SISTEMICA (SSc)

Scleroza sistemică sau sclerodermia (SSc) este o boală de ţesut conjunctiv, de

cauză necunoscută, caracterizată prin fibroză şi leziuni degenerative ale pielii şi organelor
interne (inima, plămâni, rinichi, tract gastrointestinal).
Sclerodermia, o afecţiune relativ rară, apare frecvent între 30-50 de ani, fiind de 3
ori mai întâlnită la femei decât la bărbaţi (risc maxim la femeile cu potenţial fertil). Se
caracterizează printr-o heterogenitate remarcabilă atât din punct de vedere al afectării
cutanate, cât şi din punct de vedere al afectării organelor interne.
În ultimii ani, marea majoritate a cercetătorilor au clasificat sclerodermia pe baza
criteriilor lui Le Roy în două subtipuri: scleroză sistemică limitată şi scleroză sistemică
difuză.

IV.III.1. Etiologie
Factorii genetici au rol important în producerea bolii, iar interven ția acestora
este susţinută de următoarele argumente:
- rata concordaţei bolii la gemenii monozgioţi este de <5%.
- agregarea familială – SSc apare in mod semnificativ mai frecvent în familiile cu
SSc (1,6%) decât în popula ția generală (0.026%). Istoricul familial pozitiv reprezintă un
factor de risc puternic pentru SSc, indicând rolul important al eredităţii în
susceptibilitatea bolii. Rudele de gradul întâi ale pacienţilor cu SSc au frecvent AAN+.
- cercetarea antigenelor HLA nu a evidenţiat asocieri semnificative, deşi HLA
DR1 este mai frecvent în formele limitate de SSc, iar HLA DR5 şi DR2 este mai frecvent
la pacienţii cu forme difuze;
Virusurile
- infecţia cu citomegalovirus (CMV) are rol declanșator al bolii; numeroase
studii au descris prezen ța anticorpilor anti-CMV în serul pacien ților cu SSc.
- infec ția cu parvovirusul B19 a fost, de asemenea, descrisă la pacien ții cu SSc;
Factorii de mediu au rol declanşator al bolii la persoanele predispuse genetic.
Dintre factorii de mediu, cei mai stuia ți au fost cei chimici. S-a observat că
expunerea profesională la anumite substanţe chimice poate determina modificări organice
similare celor din SSc. Aceste substanţe sunt: pulberile de siliciu, siliconul (implantul de
silicon), policlorura de vinil, materialele plastice ca rezinele epoxy, solvenţii organici

34
 (toluen, benzen, tricloretilena etc), medicamente (bleomicina, amfetamine, pentazocin,
cocaina).
Utilizarea de fenfluramină folosită pentru suprimarea poftei de mâncare ar fi
răspunzătoare de dezvoltarea unei hipertensiunii pulmonare din sclerodermie. SSc dar şi
exacerbarea fibrozei întălnită frecvent la pacien ții cu SSc a fost întălnită la pacienţii cu
tumori maligne supuşi radioterapiei.

IV.III.2. Manifestări clinice

1. Sindromul Raynaud reprezintă cea mai tipică manifestare a SSc, frecvent

prima manifestare a bolii (uneori cu ani înaintea altor manifestări de boală). Este definit
ca un sindrom vasomotor paroxistic declanşat de frig, anxietate sau de stress emoţional.
După expunerea la rece, tegumentul devine palid, cu aspect cadaveric; această fază
durează câteva minute şi este urmată de cianozarea tegumentului şi ulterior apare
hiperemia de reperfuzie. Albirea şi cianoza continuă sau durerea nu se întălnesc la
fenomen Raynaud. De obicei, apare la nivelul degetelelor mâinii, picioarelor, urechilor,
nasului şi buzelor. Complica țiile fenomenului Raynaud sever includ ischemia critică
digitală și ulcera țiile.
2. Afectarea cutanată variază în func ție de forma clinică de boală:
- în SSc limitată: modificarile cutanate pot fi restrânse la degete, mâini, fa ță și
se pot extinde la gât şi antebraţe, fiind precedată de fenomenul Raynaud;
- în SSc difuză: modificările de la nivelul degetelor mâinii se generalizează rapid
și afectează fa ța, antebra țele, bra țele, trunchiul etc;
Modificările cutanate progresează proximal, centripet (torace, braţe, coapse etc).
Există 3 faze în evoluţia interesării cutanate:
 Faza precoce (edematoasă) este greu de diagnosticat mai ales cand singurul aspect clinic
este tumefierea mâinilor şi picioarelor care apare în special dimineata la trezire;
 Ulterior pielea devine întinsă, fermă, indurată, proximal de articulaţiile MCF sau MTF,
cu pierderea elasticităţii, ştergerea pliurilor şi aderarea la planurile profunde (tendoane,
articulaţii) limitând mobilitatea lor; ingroșarea pielii in SSc incepe la nivelul degetelor si
mainilor in majoritatea cazurilor;
 Epiderma se subţiază, cutele pielii dispar, apare hipopilozitatea şi hiposudoraţia. Apar
teleangiectazii şi anomalii de pigmentaţie (aspect de „sare şi piper“). Modificặrile
tegumentare de la nivelul feţei cu dispariţia cutelor, ştergerea ridurilor, limitarea
mişcặrilor mimicii dau un aspect inexpresiv „de icoanặ bizantinặ“. În formele avansate,
datoritặ retracţiei dermului, buzele devin subţiri cu cute radiare peribucale („semnul
pungii de tutun“), nasul este aplatizat şi coroiat („în cioc“), gura nu se deschide complet
(microstomie, datoritặ fibrozei peribucale, retracţiei buzelor şi interesặrii articulaţiei
temporo-mandibulare), modificặri care în ansamblu determinặ faciesul sclerodermiform
(de „pasặre de pradặ“ sau „de şoarece“), iar mainile capatặ aspectul de ghearặ.
 În faza atroficặ, pielea îngroşatặ se „înmoaie“ şi, fie revine la grosimea normalặ, fie chiar
se subţiazặ. În aceastặ etapặ, pielea este aderentặ de ţesuturile subjacente şi de grặsimea
subcutanatặ, ceea ce poate da falsa senzaţie de indurare. La inspecţie, pielea poate pặrea
normalặ, dar palparea evidenţiazå aderenţa acesteia la planurile profunde.
Afectarea digestivă reprezintă cea mai frecventă afectare viscerală (75-90%),
apare în ambele forme de SSc.

35
 1. Se produce diminuarea aperturii bucale, strângerea buzelor. Aceste modificări
duc la compromiterea igienei dentare, boli dentare și gingivale, gură uscată.
2. Dismotilitatea esofagiană, disfuncţia sfincterului esofagian inferior și refluxul
gastroesofagian apar frecvent în SSc. Esofagita de reflux se exprimă clinic prin disfage
mai ales pentru solide, dureri retrosternale, greaţă, pirozis, vărsături agravate de decubit.
Complicaţile refluxului gastroesofagian cronic sunt: esofagita erozivă cu sângerări,
esofagul Barrett, stricturi esofagiene inferioare. Afectarea esofagului este evidenţiată
radiologic, unde apare aspectul de „tub de sticlă” (diminuarea undelor peristaltice).
3. Afectarea gastrică se manifestă prin senzaţia de sa țietate precoce, greaţă,
dureri epigastrice ce apar ca urmare a peristalticii scăzute şi uneori a producerii de ulcere.
Evacuarea conţinutului gastric este întărziată şi se produce balonarea posprandială şi
vărsături. La nivelul mucosei gastrice pot apare ectazii vasculare gastrice antrale
(watermelon stomach sau stomac în pepene) responsabie de sângerările gastrointestinale
(HDS) şi anemie.
4. Afectarea intestinului subtire se întălneşte în SSc cu evolu ție indelungată şi
reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate;
Pacienţii acuză dureri abdominale, meteorism, încetinirea tranzitului, simptome
ce pot sugera o obstrucţie sau pot preznta episoade diarice.
Suprapopularea bateriană la nivelul intestinului sub țire secundară hipomotilităţii
determină diaree și balonare recurentă; în cazuri severe conduce la malabsorbtie,
pierdere în greutate, malnutritie ș i cașexie.
5. Afectarea colonică este prezentặ la majoritatea pacientilor, dar se manifestă rar
clinic. Se manifestă prin constipaţie, incontinenţă ano-rectală (prin fibroza sfincterului
anal).
Afectarea musculoscheletală
Procesul de fibroză, caracteristic sclerodermiei, poate interesa tendoanele
(cauzând frecături tendinoase), ligamentele şi capsula articulară. Frecăturile tendinoase
apar frecvent la nivel radiocarpian, glezne, genunchi, dar şi, in bursa subscapulară sau la
nivelul coapsei. Interesarea tendoanelor poate cauza dureri severe și contribuie la
dezvoltarea contracturilor tendinoase. Inflamaţia tendoanelor ș i a ț esuturilor moi de la
încheietura mâinii duce la compresia nervului median şi la apariţia sindromului de tunel
carpian.
Îngroşarea tegumentelor degetelor mâinii (contractura degetelor) este un semn
distinctiv al sclerodermiei; se poate dezvolta rapid şi are un impact semnificativ asupra
funcţiei mâinii. Obiectiv se constată diminuarea flexiei articulaţiei metacarpofalangiene
(MCF), a extensiei articulaţiei interfalangiene proximale (IFP) şi abducţia scăzută a
policelui Mai pu țin frecvent, contracturile pot afecta articula țiile mari.
Afectarea articulară se manifestă prin artralgii/artrite interesând în special
articula țiile mici ale mâinilor. Prezenţa lor determină, de multe ori, probleme de
diagnostic (artralgii generalizate si redoare matinala pot fi confundate cu PR);
Poliartrita simetrică, de obicei, seronegativă, fără noduli şi neerozivă, poate fi prima
manifestare clinică de prezentare a pacien ților care ulterior vor dezvolta SSc;
Aproximativ 20% din pacien ți prezintă dureri ș i astenie musculară ușoară proximală.
Afectarea pulmonară reprezintă principala cauză de mortalitate, aproximativ 25-
30% din cauzele de deces.

36
 Pneumopatia interstiţială fibrozantă şi hipertensiunea pulmonară (HTP) sunt
manifestările pulmonare cele mai întălnite în sclerodermie.
În pneumopatia intestiţială debutul este insidios; cele mai frecvente simptome
sunt: astenia, dispneea progresivă de efort şi tusea uscată. Durerea toracică şi hemoptizie
sunt rare şi mai puţin tipice, iar prezen ța oricăreia dintre ele indică posiblilitatea
asocierii unei alte afecţiuni.
La examenul fizic se constată: raluri crepitante bilaterale, inspiratorii, la bazele pulmonare.
Efectuarea unei radiografii pulmonare, a probelor funcţionale respiratorii și a tomografiei
pulmonare permite evaluarea extensiei şi monitorizarea bolii.
HTP este definită prin creșterea presiunii medii în artera pulmonară, în repaus, peste
25 mm Hg. Poate fi izolată sau apare în asociere cu fibroza interstiţială difuză. În forma difuză
apare foarte rar, iar în forma limitată apare ca şi complicaţie tardivă având prognostic
nefavorabil.
Pacienţii cu HTP rămân asimptomatici mult timp; simptomele initiale includ
dispnee de efort, dureri toracice sau sincopă. Capacitatea de efort se apreciază prin testul
6 min walking test care are implicaţii prognostice.
Afectarea cardiacă este depistată la 50% dintre bolnavi doar la autopsie ș i se
manifestă clinic numai la 7-15% dintre aceştia.
Fibroza miocardică favorizează tulburările de ritm şi de conducere. Pericardul şi miocardul
sunt frecvent afectate. Pericardita este neobișnuită și se detectează, de obicei, ecografic.
Endocardul nu este de obicei afectat.
Majoritatea pacien ților prezintă o ateroscleroză coronariană prematură.
Afectarea renală din sclerodermie mai este cunoscută și sub numele de criză
renală sclerodermică. Afectarea renală apare precoce, cel mai frecvent în primii 5 ani de
la debutul bolii.
Modificările vasculare renale din SSc se dezvolta rapid, din cauza valorilor ridicate ale
tensiunii arteriale sistemice, comparativ cu cele din circulatia pulmonară
Criza renala sclerodermică se caracterizează prin debutul brusc al unei hipertensiuni
arteriale sistemice cu caracterul hipertensiunii maligne (HTA gradul III sau IV) ce
implică deteriorarea rapidă a funcţiei renale (insuficien ță renală rapid progresivă).

IV.III.3. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeazǎ pe îndeplinirea unui criteriu major şi douǎ criterii

minore dintre cele propuse de ACR (1980) şi sunt reprezentate de:

Criteriu major:
• Sclerodermie proximală:
– îngroşare, aderenţă şi indurare cutanată simetrică a degetelor şi tegumentelor proximal
de MCF/ MTF. Modificările pot afecta membrul în întregime, faţa, gâtul şi trunchiul
(torace sau abdomen);
Criterii minore:
– Sclerodactilie: modificări cutanate limitate la degete;
– Ulceraţii digitale sau lipsa de substanţă la nivelul pulpei degetelor (muşcătura de
şobolan) ca expresie a ischemiei;
– Fibroză pulmonară bibazilară

37
 Pentru diagnostic: 1 criteriu major sau 2 criterii minore

Aceste criterii au o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 98%. Majoritatea pacienţilor

(91%) îndeplinesc criteriul major, cel cutanat.

IV.III.4. Tratament

Terapia medicamentoasă (terapia modificatoare de boală) trebuie sa creasca

supravie țuirea, să reducă dizabilitatea ș i comorbidită țile, să prevină afectarea de
organe interne, să oprească/încetinească disfunc ția organelor deja afectate, să
amelioreze funcţia organelor deja afectate (inclusiv pielea).

Terapia de reabilitare în sclerodermie

În literatura de specialitate există puţine studii clinice care se adresează eficacităţii
tehnicilor de reabilitare în scleroza sistemică. În plus, aceste studii au inclus un număr
mic de pacienţi, iar programul de reabilitate a fost monitorizat pe o perioadă scurtă de
timp.
Recent a fost evaluată eficacitatea combinării masajului ţesutului conjunctiv cu
manipularea articulaţiilor mânii (manipularea Mc Mennell). Masajul ț esutului
conjunctiv este o tehnică manuală care ameliorează circula ția sanguină locală,
elasticitatea structurilor ţesutului conjunctiv și permite mobilizarea acestuia prin
întinderea lui. Înaintea începerii masajului este necesar o examinare atentă a
tegumentelor pentru a verifica dacă există semne ale prezen ței fenomenului Raynaud
sau ulcere digitale. De obicei, se începe cu masajul antebra țului ș i al mâinii care
durează aproximativ 10 minute/segment (11,12).
Manipulările articulare Mc Mennell reprezintă o tehnică manuală care permite refacerea
”jocului articular”. Această tehnică se referă la mişcările de alunecare, rulare sau răsucire
care au loc în mod normal între suprafeţele articulare şi care sunt necesare pentru
realizarea mobilită ții voluntare (11). Se începe cu manipularea articula țiilor
radiocarpiene (RC), apoi se continuă cu cea a articula țiilor metacarpofalangiene (MCF)
și interfalangiene.
S.M. Bongi şi colab au studiat eficacitatea combinării masajului ţesutului
conjunctiv cu manipularea articulaţiei mâinii la un grup de 40 de subiecţi cu sclerodermie
constatând ameliorarea mobilităţii şi funcţionalităţii mâinii (testul HAMIS, indicele
Cochin), precum şi, a calităţii vieţii (SF-36, HAQ) (11).
De asemenea, autorii au indicat exerci ții active zilnice ale degetelor în toate
planurile de mişcare, efectuarea penselor terminale şi subterminale, precum şi, mişcări de
opoziţie a policelui, Au recomandat mișcări de flexie, extensie, devia ție ulnară și
radială a articula ției pumnului, dar şi, prona ția și supina ția antebra țului (11).
In sclerodermie afectarea feţei cauzează nu numai probleme de funcţionalitate ci
şi modificări estetice care sunt greu acceptate de către subiecţi. Îngroşarea tegumentului
de la nivelul feţei dă acesteia un aspect inexpresiv „de icoanặ bizantinặ“, cu dispariţia
cutelor, ştergerea ridurilor, nas subţiat, buze strânse ce împiedică deschiderea largă a
gurii (microstomie).
In acest context masajul ţesutului conjunctiv va fi aplicat nu numai la nivelul feţei
ci poate fi extins şi la nivelul gâtului şi a regiunii adiacente.

38
În vederea stimulării muşchilor oro-faciali (orbiculari ai ochilor şi gurii, zigomatici,
nazal, buccinatori, ridicători ai buzelor) s-a propus aplicarea metodei Kabat. Metoda
Kabat, o tehnică de recuperare neuromotorie, foloseşte scheme globale de mişcare care
se execută pe traiectul unor diagonale în raport cu axul vertical al corpului in asociere cu
întinderea muşchilor, aplicarea unor rezistenţe maxime şi cu alte tehnici de facilitare
proprioceptivă.
Un alt studiu a analizat eficien ța unui program combinat de recuperare bazat pe
asocierea tehnicii Kabat cu masajul ț esutului conjunctiv facial ș i cu exerciţii specifice
de kinetoterapie la pacien ții cu SSc. Kinetoterapia specifică a inclus exerciţii active şi
pasive la nivelul articulaţiei temporomandibulare, care vizau ameliorarea mobilităţii
acesteia. Toţi pacienţii au beneficiat şi de un program de exerciţii zilnice la domiciliu
(deschideri şi întinderi ale gurii), exerciţii de mimică pentru muşchii faciali. În urma
acestui studiu s-a constatat că toţi pacienţii au obţinut o îmbunătăţire semnificativă în
deschiderea gurii, ameliorarea scorului Rodnan şi a scalei MHISS (Mouth Handicap in
Systemic Sclerosis). S-a înregistrat ameliorarea calităţii vieţii, respectiv, îmbunătăţirea
scorurilor SF36 şi HAQ (13, 14).
Alte studii au luat în discuţie efectul exerciţiilor aerobe asupra creşterii capacităţii
cardio-respiratorii de efort la bolnavii cu sclerodermie. Majoritatea sunt studii izolate
efectuate pe un număr redus de pacienţi, iar rezultatele nu sunt semnificative. Exerciţiile
de tip aerob au cuprins mai multe activităţi precum: mersul pe jos sau pe covorul rulant,
mersul pe bicicleta ergometrică, urcatul şi coborâtul scărilor, înotul şi dansul aerobic.
Capacitatea de efort aerob depinde de captarea, transportarea şi utilizarea oxigenului de
către muşchi, nivelul acestor factori fiind oglindit fidel de consumul maxim de oxigen
(VO2 max). Factorul limitativ al efortului aerob nu constă în volumul de oxigen captat şi
transportat la mitocondrii, ci tocmai în capacitatea redusă a muşchilor de a utiliza o
cantitate mare de oxigen la nivel tisular.
Antonioli et al. au propus un program individualizat alcătuit din exerciţii de tip
aerob, exerciţii respiratorii şi întinderi pasive ale mîinii. În urma acestui program s-a
constatat o toleranţă mai bună la efort care a fost sugerată de reducerea ritmului cardiac şi
a ratei dispneei evaluată prin testul de mers. .S-a constatat ameliorarea mobilităţii mâinii
şi nu în ultimul rând a calităţii vieţii (15).
În plus, Oliviera et al. au demonstrat că antrenamentul aerob desfăşurat pe o
perioadă de 8 săptămâni determină creşterea valorilor VO2 max faţă de grupul de control,
dar această ameliorare nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (16).

V. SPONDILARTRITELE “SERONEGATIVE” (SASN)

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Spondilartritele seronegative sunt reprezentate de un grup de artropatii

inflamatorii distincte faţă de poliartrita reumatoidă. Prefixul spondil indică afectarea
frecventă a coloanei vertebrale, iar termenul seronegativ  implică absenţa factorului
reumatoid. În această categorie de afecţiuni sunt incluse: spondilita anchilozantă, artritele

39
reactive, artrita psoriazică, artritele din bolile inflamatorii intestinale, spondilartritele cu
debut juvenil.
Spondilita anchilozantă (SA) este o boală inflamatorie cronică care afectează
predominant coloana vertebrală, dar şi articulaţiile periferice, caracteristică majoră a bolii
fiind afectrarea precoce a articulaţiilor sacroiliace. Boala evoluează spre fibroză, osificare
şi anchiloza coloanei vertebrale (spondilos  “vertebră” şi anchilos  “strâmb”).
Este mai frecventă la bărbaţi decât la femei, în special la cei tineri între 20 și 40
de ani.

V.1. ETIOPATOGENIE

Etiologia bolii este necunoscută. Procesul inflamator cronic din SA este localizat
la nivelul articulaţiilor axiale, periferice dar şi entezelor. Poate afecta fibrocartilajul dar şi
osul subcondral.
Factorii genetici joacă un rol important în etiologia bolii. S-a constatat prezenţa
antigenului de histocompatibilitate HLA B27 la 90-95% din bolnavii cu SA, incidenţa
HLA B27 în populaţia generală fiind de 8%.
Rudele de gradul întâi ale bolnavilor cu spondilită anchilozantă au într-un procent de
10%-20% simptome clinice şi radiologice de boală. Pe lângă factorii genetici, un rol
important se acordă factorilor de mediu, respectiv infecţiilor. S-a sugerat rolul
infecţiilor enterale cu Klebsiella pneumoniae în apari ția bolii. Un argument în favoarea
acestei teorii îl constituie prezen ța, în serul pacien ților cu SA a unui titru crescut de
anticorpi anti-Klebsiella (Ig G sau A) comparativ cu popula ția sănătoasă

V.2. MANIFESTĂRI CLINICE

Boala afectează adolescentul sau adultul tînăr. Debutul poate fi de tip central,
manifestându-se prin dureri lombosacrate, de tip periferic, prin afectarea articulaţiilor
periferice, sau de tip mixt.
Manifestari scheletale
Durerea lombară este întălnită în special la adulţii tineri sub 40 de ani, în
aproximativ 80% din cazuri.
În fazele precoce poate fi severă, localizată la nivelul articula țiilor sacro-iliace;
ocazional iradiază spre creasta iliacă, marele trohanter sau spre coapsa posterioară.
Adesea poate iradia alternativ, de o parte şi de alta, realizând sciatica în „basculă” sau
sciatica bilaterală. La început este unilaterală sau intermitentă, apoi devine persistentă şi
bilaterală în câteva luni, iar regiunea lombară inferioară devine rigidă şi dureroasă;
Durerile au caracter inflamator, apar de regulă în a doua jumătate a nopţii, trezind
bolavul din somn. Dimineaţa, la sculare, durerile sunt prezente şi se însoţesc de redoare
matinală prelungită ce poate dura pâna la 3 ore. Durerea se ameliorează după exerciţiu
fizic şi se agravează după repaus prelungit. Durata perioadei dureroase în spondilită este
mare, de obicei peste 3 luni.
O altă formă de debut poate fi afectarea articulaţiilor periferice . Este vorba de o
oligoartrită subacută sau cronică, asimetrică cu afectarea predominantă a membrelor
inferioare (artrita genunchiului, artrita tibiotarsiană), dar și superioare (umăr) și pot
apărea în orice moment al evoluţiei bolii, fiind un indicator de boală activă.

40
 Articulaţiile centurilor (şold, umeri) sunt cele mai frecvente articulaţii extraaxiale
afectate în SA (pana la 35%) fiind uneori manifestări iniţiale ale bolii.
Afectarea coxofemurală este o manifestare frecventă de debut dacă boala începe în
copilarie (SA juvenilă). Apare mai ales baieţi (8-10 ani), majoritatea HLA-B27 pozitivi.
Afectarea şoldului poate să ducă la dizabilită ți importante. Hidartroza intermitentă a
genunchiului este, de asemenea, o formă de debut juvenil a SA.
Durerea toracică survine datorită afectării articulaţiilor costovertebrale,
costotransverse şi a entezitei costosternale sau manubriosternale; este accentuată de tuse,
și de strănut.
Uneori, în stadiile precoce de boală se constată reducerea moderată / ușoară a
expansiunii toracice.
Durerea cervicală şi redoarea indică afectarea segmentului cervical.
Durerea extraarticulară (entezita)
Enteza reprezintă locul de inserţie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, fiind
adesea afectată de procesul patologic din SA. Entezitele sunt responsabile de apariţia
sensibilităţii dureroase la nivelul joncţiunii costosternale, proceselor spinoase, crestei
iliace, marelui trohanter, tuberozităţii ischiatice şi călcâielor (tendinita achiliana sau
fasciita plantara).

Manifestari extrascheletale
Semnele generale: astenie, subfebrilită ți, pierdere ponderală, transpiraţii
nocturne.
Afectările oculare (irită sau iridociclită)
Uveita acuta anterioara (iridociclita) este cea mai frecventă manifestare
extraarticulară în SA (25-30%).
Este frecvent unilaterală cu tendinţa la recurenţe, care pot regresa spontan sau pot duce la
orbire. De obicei debut acut, unilateral dar atacurile pot fi alternative. Ochiul este roşu,
dureros cu afectarea acuitatii vizuale; apare fotofobia şi hiperlacrimaţia Se produce
congestia corneei, irisul este edemaţiat şi apare decolorat, comparativ cu cel contralateral.
Pupila este mică şi poate apărea uneori neregulată, mai ales dacă apar sinechii.
- Afectarea cardiovasculară este relativ rară. Se poate manifesta prin insuficienţă
aortică, tulburări de conducere (blocuri atrio-ventriculare). Modificarea histologică
majoră este reprezentată de aortita inflamatorie, care determină insuficienţa sigmoidelor
aortice.
- Afectarea pulmonară se exprimă prin fibroza pulmonară localizată mai ales la
nivelul lobului pulmonar superior. Poate fi silenţioasă clinic sau se poate manifesta prin
dispnee şi tuse productivă. Leziunile devin in final chistice iar infectarea acestora cu
germeni sau fungi poate determina hemoptizii.
- Afectarea renala
Nefropatia cu IgA a fost descrisă la mulţi pacienţi cu SA . Amiloidoza secundară
este o complicaţie rară.
- Manifestările neurologice sunt consecin ța fracturilor spinale, instabilită ții ș i
compresiunilor nervoase. Cel mai frecvent se constată afectarea la nivel C5-C6 si C6-C7.
Subluxaţia atlantoaxoidiană (SAA), atlanto-occipitală şi subluxaţia verticală a
axisului pot surveni datorită instabilitătii determinata de procesul inflamator. SAA apare

41
la 2% din pacienti, cu sau fara semne de compresiune medulara, mai frecvent la cei cu
afectare periferică.
Sindromul de „coadă de cal” este rar, dar sever (apare în SA cu evolu ție
îndelungată) și este caracterizat prin impotenţă sexuală, incontinenţă urinară, hipoestezie
perineală, abolirea reflexelor achiliene.

Examenul fizic
Examenul fizic începe cu cercetarea sensibilităţii articulaţiei sacroiliace, prin
exercitarea unei presiuni directe sau manevre care solicită articulaţia. Pentru evidenţierea
acesteia, pacientul este aşezat pe un plan dur, fie în decubit lateral şi se apasă pe aripa
iliacă (manevra Volkmann), fie în decubit ventral şi se apasă cu podul palmei asupra
sacrului (manevra Illouz-Coste). Uneori durerea sacroiliacă poate fi provocată prin flexia
maximă, abducţia şi rotaţia externă a coapsei.
Expansiunea toracică se calculează prin măsurarea în expir şi inspir for țat a
circumferinţei toracice, la nivelul spaţiului IV intercostal; diferenţa între cele două valori
este în mod normal mai mare de 5cm. Este uşor sau moderat scăzută in stadiile precoce
de boală.
Examinarea mobilităţii: Diminuarea mobilităţii coloanei lombare este
determinată la debutul bolii de contractura paravertebrală, secundară procesului
inflamator, iar tardiv – de fuziunea corpilor vertebrali. Limitarea anteflexiei coloanei
lombare este evaluată prin măsurarea indicelui “degete-sol” şi prin testul Schober:
 Distanţa deget-sol se măsoară cerând bolnavului să facă flexia
coloanei lombare, genunchii fiind în extensie; în cazul subiectului normal, distanţa dintre
vârful degetelor şi sol este zero; dacă flexia anterioară este limitată, distanţa deget-sol
creşte.
 Testul Schober: se fixează pe linia mediană un punct la joncţiunea
lombosacrată şi un al doilea punct la 10 cm superior de acesta. Apoi se recomandă
bolnavului să execute o flexie maximă la nivelul coloanei lombare. La individul normal
distanţa dintre cele două puncte nu creşte cu mai mult de 5cm; în cazul unor suferinţe ale
coloanei lombare, distanţa rămâne nemodificată sau creşte cu mai puţin de 3 cm.
Flexia laterală este limitată şi dureroasă. În timp, coloana se rigidizează, iar
lordoza lombară se şterge. Limitarea flexiei laterale dorso-lombare este evaluată prin
testul Moll I. Se notează două puncte pe linia axilară medie, unul inferior pe creasta
iliacă superioară şi altul superior, la intersecţia liniei axilare medii cu linia orizontală ce
trece prin apendicele xifoid. Prin înclinarea laterală, această distanţă scade în mod
constant cu peste 50%. La pacienţii cu SA, această distanţă se modifică puţin.
Pacientul tinde să-şi amelioreze durerile adoptând o poziţie antalgică în
anteflexie, iar segmentul toracic capătă o poziţie cifotică. Afectarea articulaţiilor
costovertebrale determină atât dureri toracice, cât şi diminuarea expansiunii cutiei
toracice; pacienţii au o respiraţie de tip abdominal, iar abdomenul este protuberant.
Afectarea coloanei cervicale face ca, în final, capul să capete o poziţie flectată,
cu privirea îndreptată spre pământ.
Pentru evidenţierea limitării mobilităţii acestei zone, se efectuează manevrele bărbie-
stern, occiput-perete, înclinări laterale şi rotaţii ale capului.

42
 Dupa multi ani de evoluţie postura devine anormală cu ştergerea lordozei
lombare, aplatizarea toracelui şi bombarea abdomenului, cifoză dorsală înaltă şi protruzia
capului.

V.3. EXPLORĂRI PARACLINICE

Nu există teste de laborator specifice care să susţină diagnosticul de SA.

Investigaţii biologice:
- anemie normocromă normocitară;
- accelerarea VSH;
- proteina C reactivă– prezentă;
- fibrinogen crescut;
- antigenul de histocompatibilitate HLA B27 este pozitiv la peste 90% din pacienţi.
Poate fi util la începutul bolii în caz de diagnostic incert.

Examenul radiologic permite eviden țierea modificărilor prezente la nivel

sacroilac (sacroiliita):
În funcţie de stadiul de evoluţie, se descriu 4 grade de sacroiliită:
 gradul 0: articulaţiile sacroiliace sunt normale;
 gradul I: suspiciunea de sacroiliită cu aspectul mai înceţoşat al articulaţiei;
 gradul II: sacroiliită minimă, caracterizată prin pseudolărgirea spaţiului articular
datorită eroziunilor subcondrale;
gradul III: sacroiliită moderată, caracterizată prin scleroză periarticulară
(osteocondensare) cu diminuarea interliniului articular;
 gradul IV – anchiloza articulaţiilor sacroiliace (punţi osoase între osul sacru şi
osul iliac cu fuziunea completă şi dispariţia spaţiului articular).
Dintre modificările prezente la nivelul coloanei vertebrale sunt de menţionat:
- prezenţa sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros şi formarea de
punţi între vertebre;
- aspectul pătrat al vertebrelor pe radiografia lombară de profil, datorită
pierderii concavităţilor prin eroziunea marginilor anterioară, superioară şi
inferioară a corpilor vertebrali;
- hipertransparenţa corpilor vertebrali (osteoporoza);
- scleroza marginală nedistructivă a corpilor vertebrali în zona de inserţie a
inelului fibros „vertebra cu colţuri luminoase”;
- rectitudinea coloanei lombare.
În fazele avansate apare imaginea de coloană ‘‘de bambus” ș i se datoreazặ
anchilozei articulatiilor interapofizare, osificării ligamentelor adiacente ș i prezen ței
sindesmofitelor. Tardiv pe radiografie mai pot fi evidenţiate şi fracturi vertebrale.
Entezita se exprimă RX prin spiculi osoşi la nivelul crestei iliace, ramurii
ischiopubiene, marelui trohanter şi calcaneului.
Afectarea umărului sau soldului implică ingustarea simetrică, concentricặ a
spatiului articular, neregularitặti ale osului subcondral cu scleroza subcondrală, formarea
de osteofite marginale și anchiloza osoasă.
Dezavantajul radiografiei este, însă, lipsa de sensibilitate în stadiile precoce de
boală.

43
 Examinarea RMN este cea mai sensibilă metodă pentru evidenţierea
modificărilor inflamatorii precoce de la nivelul articula țiilor sacroiliace sau a coloanei
vertebrale. Este deosebit de utilă pentru depistarea capsulitei sau a sinovitei.

V. 4. DIAGNOSTIC POZITIV

Acesta se face ţinând cont de următoarele aspecte:

- durere inflamatorie de spate (debut sub 40 de ani, insidios, persistenta mai mare
de 3 luni, redoare matinala, ameliorare cu exercitiul);
- durere toracică;
- durere fesieră alternantă;
- uveita acută anterioară;
- sinovită (asimetrică, predominantă pe membrele inferioare);
- entezita (calcaneană, plantară);
- sacroiliita radiologică;
- istoric familial pozitiv de SA, psoriazis, boli inflamatorii intestinale.

Este important diagnosticul in stadii precoce. Două aspecte ale istoricului sunt
deosebit de importante: (a) prezenta lombalgiei inflamatorii si a redorii şi (b) istoric
familial pozitiv de SA.

Criteriile New York 1984 pentru diagnosticul spondilitei anchilozante:

Diagnosticul se stabileşte pe baza criteriilor clinice combinate cu modificările
găsite pe radiografia standard.

1. Clinice:
 durere lombară joasă şi redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreză cu
efortul şi nu dispare în repaus;
 limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
 limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corecte.
2. Radiologice:
- Sacroiliită bilaterală de gradul 2-4;
- Sacroiliită unilaterală de gradul 3-4.
I. Spondilită anchilozantă este definită dacă criteriul radiologic se asociază cu cel
puţin un criteriu clinic.
II Spondilita este probabilă dacă:
- Sunt prezente trei criterii clinice;
- Criteriul radiologic este prezent fără nici un semn sau simptom
inclus în criteriile clinice.
Aceste criterii au o specificate mare, dar o sensibilitate redusă ș i nu poti fi
folosite pentru diagnosticul precoce de SA.
Recent, Societatea Interna țională pentru Spondiloartrite (ASAS) a publicat noile
criterii de clasificare a spondilartritelor axiale* sau periferice** (SpA):

sau
Sacroiliită imagistic HLA B27 Artrită/entezită/dactilită
+ > 1 manifestare de SpA + > 2 manifestari de SpA plus
44
 Manifestări de SpA + > 1 manifestare de SpA•
• lombalgie inflamatoare uveită
• artrită periferică • psoriazis
• entezită (calcaneană) • Crohn/colită
• dactilită • infec ție în antecedente
• psoriazis • HLA B27
• Crohn/colită • sacroiliita imagistic
• răspuns bun la AINS
• istoric familial de SpA
+ > 2 manifestare de SpA
• proteina C-reactivă ↑
• artrita periferică
*La pacienți cu durere lombară >3 luni și • entezită
vârsta de debut < 45 ani • dactilită
• lombalgie inflamatorie în
antecedente
** Pacien ț i doar cu manifestări clinice periferice • istoric familial de SpA

V. 5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. Discopatia lombară apare mai frecvent în deceniul al 5-lea de viaţă, când

incidenţa spondilitei este cu mult mai rară. VSH normală şi articulaţiile sacroiliace
nemodificate reprezintă argumente împotriva spondilitei anchilozante.
2. Hernia de disc se poate preta la confuzie cu SA, dacă nu se ţine seama de faptul
că are un debut brusc, cu apariţia scoliozei antalgice şi a lombosciaticii unilaterale, la un
bolnav care are în anamneză şi un traumatism vertebral, elemente care lipsesc în SA.
Radiografia sacro-lombară ca şi VSH tranşează diagnosticul.
3. Boala Scheuermann (spondiloza juvenilă) reprezintă o afecţiune pe care trebuie
să o diferenţiem de SA. Această boală debutează la nivelul coloanei dorsale, este
nedureroasă până la 18 ani şi nu se întâlnesc manifestări de ordin general. VSH este
normală, iar radiografia arată prezenţa unor vertebre neregulate, de aspect cuneiform,
discul intervertebral apre turtit, platourile prezintă neregularităţi. Concomitent se
evidenţează hernii intraspongioase (noduli Schmorl). Importantă pentru diferenţierea de
SA este absenţa modificărilor sacroiliace.
4. Spondiloza hiperostozantă Forestier-Rotes-Querrol
Această boală apare între 50 şi 75 de ani, prezintă VSH normală, iar articulaţiile
sacroiliace integre. Existenţa osteofitelor exuberante la nivelul segmentului vertebral
toracal, cu formarea unui “culeu continuu”, dându-i aspect de „lumânare pe care se
prelinge ceara” constituie un semn radiologic patognomonic.
5. În morbul Pott fenomenele dureroase sunt predominant lombare, se manifestă o
sensibilitate la presiunea pe una sau două apofize spinoase, se semnalează existenţa
gibozităţii, iar durerile sunt calmate de repaus. În SA durerile sunt de predilecţie la
nivelul articulaţiilor sacroiliace.

45
 La examenul radiologic se constată prezenţa leziunilor distructive la nivelul
corpului vertebral cu tasare consecutivă şi pensarea discului intervertebral.
6. Coxartroza trebuie diferenţiată de SA, care debutează coxofemural, prin coxită
bilaterală, mai ales în preajma vârstei de 40 de ani.
Coxartroza se diferenţiază prin aceea că începe frecvent monolateral, iar
bilateralizarea se produce după mai mulţi ani de evoluţie. De asemenea, în coxartroză
impotenţa funcţională poate constitui unul dintre simptomele importante, după durere, iar
VSH este de cele mai multe ori normală.

V. 6. TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic:

- Activitatea fizică este permisă în funcţie de forma clinică şi de stadiul bolii.

- Repausul la pat este variabil, în funcţie de forma clinică (uşoară, moderată,
severă).
- Bolnavii se vor odihni pe paturi plane, tari, fără arcuri şi nu vor folosi perne.
- Scăderea greutăţii corporale sub greutatea ideală este corespunzătoare sexului şi
vârstei.
- Dieta trebuie să fie hipercalorică, cu vitamine din abundenţă; ea va fi
hiposodată în cazul bolnavilor care fac tratament cu antiinflamatoare.
Se recomandă următoarele exerciţii posturale Forrestier, intercalate între
activităţile zilnice:
- DD cu mâinile sub cap: la inspirul profund se apasă cu coatele şi capul pe pat
(se determină extensia integrală a coloanei vertebrale);
- DV cu mâinile sub cap, iar la inspirul profund, pacientul ridică capul şi umerii
de pe pat (determină extensia coloanei cervicodorsale);
- DV cu mâinile la spate, iar la inspirul profund pacientul ridică capul, umerii şi
toracele de pe pat ( determină extensia coloanei dorsolombare);
- DV cu mâinile la spate, iar la inspirul profund pacientul ridică membrele
inferioare de pe pat (determină extensia coloanei lombosacrate).

Adoptarea unor posturi în activităţile zilnice (ADL)

Adoptarea unor posturi în activităţile zilnice (ADL - activities of daily living) se

referă la:
- decubit dorsal pe pat tare cu şoldurile şi genunchii extinşi pe pat;
- statul pe scaun cu spătar înalt şi realizarea permanentă al contactului spătarului
cu spatele până la spinele omoplaţilor;
- masa de lucru la nivelul pieptului, iar antebraţele pe masă;
- evitarea unei şederi îndelungate în fotoliu sau scaun;
- în ortostatism, menţinerea unei distanţe maxime între pube şi apendicele xifoid.

Tratamentul medicamentos

46
 Medicamentele antiinflamatoare diminuă inflamaţia şi durerea, permiţând
bolnavilor să efectueze programul de kinetoterapie.
Cele mai utilizate sunt antiinflamatoriile nesteroidiene: indometacina, meloxicam,
naproxem, diclofenac, etoricoxib. Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă baza
tratamentului în formele axiale de SA. Sulfasalazina şi-a dovedit eficienţa în SA cu
artrite periferice. Terapia cu agenţi biologici reprezintă o nouă soluţie terapeutică, atât în
SA axială cât şi în cea periferică, dacă pacientul are o formă activă de boală sub terapii
cu antiinflamatoare nesteroidiente şi/sau sulfasalazina.
Corticosteroizii pot fi utilizaţi în administrare locală intraarticular în artritele
periferice, intralezional în entezite. Per os au o eficacitate scăzută

Tratamentul fizical-kinetic

Fizioterapia

Procedeele fizicale pregătesc terenul pentru programul kinetic. În acest sens sunt
indicate următoarele procedee:
- Hidrotermoterapia cu efect analgezic, decontracturant, precum şi
cu efect de stimulare a mecanismelor antipiretice, a fibrinolizei şi a circulaţiei locale.
Sunt recomandate: băile cu bule, băile kinetice, hidrokinetoterapia, împachetările cu
parafină sau cu nămol cald etc.
- Electroterapia cu efect analgezic, excitomotor şi de stimulare a
circulaţiei locale. În acest scop se utilizează: ionizarea, băile galvanice, curenţi de joasă
frecvenţă (diadinamici, Trabert, TENS), curenţi de medie frecvenţă (interferenţiali),
ultrasunete (cu hialuronidază – pentru efectul fibrinolitic), unde scurte etc.
- Fototerapia cu infraroşii, lumină şi ultraviolete determină
remineralizarea şi creşterea circulaţiei locale.

Kinetoterapia

Kinetoterapia are rolul de a creşte tonusul muşchilor extensori, mai mult decât al
flexorilor, pentru a contracara potenţialele deformări articulare.
Tratamentul kinetic presupune următoarele obiective:
- combaterea durerii;
- combaterea poziţiilor vicioase;
- îmbunătăţirea mobilităţii articulare;
- menţinerea unui tonus bun al erectorilor;
- posturarea unei verticalităţi toracice cât mai ample pentru asigurarea volumelor
pulmonare în limite cât mai normale.
Menţionăm, în continuare, principalele etape ale tratamentului kinetic.

a) Menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului

Pacientul cu SA prezintă: flexia cervicală cu sau fără înclinare

47
laterală, cifoză dorsală, delordozare lombară, cu bascularea înainte a bazinului, flexumul
şoldurilor, cu sau fără flexia compensatorie a genunchilor. Se va urmări prevenirea şi
combaterea acestor deposturări prin diverse modalităţi:
Adoptarea unor posturi corecte în activităţile zilnice, ce sunt
executate de câteva ori pe zi, menţinându-se cât mai multe minute în funcţie de tipul
posturii:
1. Bolnavii se vor odihni pe un pat tare, fără pernă sub cap, cu şoldurile şi
genunchii întinşi, şi cu o perniţă sub lombe.
2. Trebuie să existe un contact permanent al spatelui cu spătarul scaunului până la
spinele scapulei.
3. Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebraţele pe masă, ochii la
distanţă de 30-40 cm de lucrul de pe masă, condiţii ce favorizează menţinerea corectă a
trunchiului.
4. Se va evita şederea îndelungată pe fotoliu sau pe scaun.
5. În ortostatism, se caută permanent menţinerea distanţei maxime între xifoid şi
pube.
6. Decubitul dorsal se va face pe un pat tare, fără pernă sau cu o singură pernă sub
coloana dorsală, mâinile fiind sub ceafă, astfel încât coatele să atingă patul.
7. Decubitul ventral se va face în sprijin pe antebraţe (“poziţia sfinxului”).
8. Decubit ventral cu perna sub piept, fruntea se sprijină de o perniţă. Pe coloana
dorsală şi pe bazin se pun saci de nisip.
Exerciţii corectoare şi de conştientizare posturală:
1. În ortostatism, călcâiele la 15 cm de perete, se ia contact cu zidul
prin sacru, apoi cu omoplaţii, apoi cu occiputul; se menţine această poziţie 1-2 minute,
apoi se revine la poziţia iniţială şi se reface postura.
2. La bolnavii cu artrite periferice este important să fie menţinută poziţia
funcţională a tuturor segmentelor.
3. Se vor evita pernele mari, moi, înalte, patul moale, care se mulează după
conformaţia corpului şi permit flexia genunchilor şi a şoldurilor.
4. În poziţia şezând pe un taburet, cu spatele la perete, se caută contactul prin trei
puncte (sacru, omoplaţi, occiput), derulând coloana de-a lungul zidului de jos în sus.
5. Din poziţia “patrupedă”, cu braţele flectate, nasul înspre sol, se lordozează,
apoi se cifozează coloana pentru conştientizarea poziţiei.
6. Când au apărut atitudini vicioase şi cu tendinţă la fixare, aceste posturi nu se
pot aplica uşor; accentul cade pe curele posturale şi se aplică mijloace mecanice de suport
sau de corecţie, destinate să redea segmentelor o poziţie spaţială cât mai apropiată de cea
fiziologică.

b) Kinetoterapia activă

Prin kinetoterapia activă se urmăreşte:

- asigurarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor centurilor;
- menţinerea poziţiei corecte şi prevenirea atitudinilor vicioase;
- tonifierea musculaturii antigravitaţionale şi posturale;
- prevenirea contracturilor;
- menţinerea mobilităţii şi a elasticităţii cutiei toracice;

48
 - stimularea activităţii aparatului respirator şi circulator;
- îmbunătăţirea circulaţiei generale;
- asigurarea tonusului psihic pozitiv.
Se vor recomanda exerciţii de asuplizare a coloanei vertebrale cervico-dorso-
lombare, de corectare a tonusului muscular şi de recâştigare a sincronismului musculo-
articular.

CAPITOLUL VI
BOALA ARTROZICĂ

Artrozele sunt afecţiuni neinflamatoare ale articulaţiilor mobile (diartrodiale),

caracterizate prin deteriorarea şi abraziunea cartilajului articular, precum şi prin leziuni
hipertrofice ale extremităţilor osoase.
Monoarticulare (uneori biarticulare) sau poliarticulare, artrozele cresc ca
frecvenţă paralel cu vârsta; neînsoţite de semne generale şi nici de leziuni extraarticulare.
Clinic se traduc prin dureri, impotenţă funcţională şi prin deformări articulare, iar
radiologic prin pensarea spaţiului articular, osteofitoză, osteoscleroză subcondrală şi,
uneori, prin zone circumscrise de osteoporoză.

VI.1. CLASIFICARE

 Artroze primare (idiopatice);

 Artroze secundare ce apar în diverse condiţii etiopatogenice:
- tulburări congenitale sau dobândite de formare şi de congruenţă (luxaţia
congenitală de şold, coxa vara, displazia coxo-femurală, genu valgum, genu
varum);
- traumatisme sau microtraumatisme repetate, profesionale sau sportive,
- artrite inflamatorii (PR, SA, Artrita psoriazică),
- boli de sânge (hemartroze recidivante),
- boli neurologice (neuropatii),
- boli metabolice (diabet, hemocromatoză, guta),
- boli endocrine (hipotiroidism, hipercorticism iatrogen, acromegalie, tulburări
ale hormonilor sexuali),
- boala Paget, osteonecroza aseptică,
- depuneri de cristale (urat, pirofosfat, hidroxiapatită).

VI.2. PREVALENŢA ŞI ETIOLOGIA

Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni articulare, fiind o cauză majoră
de suferinţă cronică şi de invaliditate în ţările dezvoltate.

49
 Ea afectează majoritatea persoanelor peste 65 de ani, prevalenţa crescând cu
vârsta (la 80% din persoanele peste 65 de ani).
Repartiţia pe sexe este aproximativ egală în jurul vârstei de 45-55 de ani. Peste 55
de ani creşte prevalenţa bolii la femei, cu excepţia localizării de la sold, singura
considerată mai frecventă la bărbaţi. De asemenea, afectarea articulaţiilor IFD şi IFP de
la nivelul mâinii (nodulii Heberden şi respectiv Bouchard) este mai frecventă la femei.
În producerea leziunilor cartilaginoase caracteristice artrozelor sunt incriminaţi
următorii factori:
1) Factorii mecanici
Alterarea cartilajului poate fi produsă de o suprasolicitare, datorită
unei repartiţii anormale a presiunilor articulare, cu o hiperpresiune în anumite puncte.
Obezitatea constituie un factor favorizant al artrozelor, prin mărirea sarcinii
suportate de articulaţiile membrelor inferioare şi ale coloanei lombare.
2) Factorii traumatici
Microtraumatismele au rol în producerea distrucţiilor suprafeţelor
cartilaginoase. Traumatismele importante ce determină fracturi, luxaţii sau subluxaţii,
antrenează alterări ale cartilajului.
3) Factorii endocrini şi metabolici
Artrozele sunt frecvente în anumite boli endocrine.
În acromegalie, hormonul de creştere, secretat în exces, induce o
hipertrofie cartilaginoasă care se însoţeşte de o nutriţie proastă şi de o degenerescenţă
secundară. Procesele proliferative osoase sunt de asemenea stimulate de hormonul de
creştere.
Mixedemul se însoţeşte frecvent de artroze, întrucât diminuarea hormonilor
tiroidieni determină un deficit metabolic generator de leziuni ale cartilajului.
În cursul menopauzei apar uneori artroze cu alură evolutivă deosebită, desemnate
sub denumirea de artroză hipertrofică generalizată sau de poliartroză. În momentul
instalării menopauzei are loc un dezechilibru hormonal (o hipersecreţie de hormon STH
şi o secreţie scăzută de estrogeni) ce favorizează leziunile de tip artrozic.
Dislipidemiile pot contribui la producerea leziunilor din artroze.
4) Îmbătrânirea
Odată cu înaintarea în vârstă se produc perturbări endocrine, care nu sunt
compatibile cu o activitate metabolică echilibrată a cartilajului. În aceste condiţii apariţia
artrozei este marcată, la aceasta contribuind şi o vascularizaţie redusă.
5) Factorii inflamatori cronici
După unele inflamaţii sau infecţii, cartilajul articular poate fi alterat,
dezorganizat, înlocuit printr-un ţesut cicatricial fibros, ce antrenează şi alterări osoase. Se
produc astfel artrozele secundare.

VI.3. EXAMENUL CLINIC

Artrozele cele mai frecvente sunt cele ale articulaţiilor care au suportat sarcini
mari: articulaţiile membrelor inferioare (genunchi, şold) şi articulaţiile coloanei lombo-
sacrate; sunt frecvent întâlnite artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) şi cele
ale coloanei cervicale. Mai rar afectate sunt articulaţiile interfalangiene proximale şi
articulaţia metatarsofalangiană.

50
 Durerea articulară, de obicei de intensitate moderată, este mai vie în artrozele
activate. Ea apare în special după efort fizic (durere mecanică) şi poate să se atenueze
prin repausul articulaţiei. Odată cu progresia bolii poate să apară şi în repaus. Frigul şi
vremea umedă pot să agraveze durerea (meteorodependentă). Cartilajul nefiind inervat,
durerea se naşte în alte structuri intra- şi periarticulare. Ea ar putea fi produsă prin
ridicarea periostului de către proliferarea osului şi cartilajului, sau de către
microfracturile osului subcondral sau de către sinovială. Apariţia sinovitei produce durere
prin inflamaţie.
Redoarea articulară este matinală sau apare după imobilizarea articulară
îndelungată. Este de scurtă durată 5-30 min şi de obicei dispare după 10-15 min de
mobilizare a articulaţiei.
Mişcările active şi pasive pot fi limitate datorită redorii sau fibrozării ţesuturilor
moi articulare şi periarticulare (capsulă, tendoane etc).
Limitarea funcţiei articulare duce la o impotenţă mai mult sau mai puţin
importantă şi care este determinată de contractura musculară reflexă şi de modificările
extremităţilor osoase.
Se poate vorbi de o stadializare a artrozei în funcţie de simptomatologia clinică:

Stadiu de artroză Simptomatologie

Artroză latentă Manifestări clinice absente
Artroză manifestă Artralgii, redoare articulară, limitarea mişcărilor
Artroză activată Artralgii, redoare articulară, limitarea mişcărilor,
semne de inflamaţie
Artroză decompensată Disfuncţie cu limitarea marcată a mobilităţii articulare,
dureri periarticulare

La examenul obiectiv se poate constata existenţa crepitaţiilor fine şi mai târziu a

cracmentelor determinate de mobilizarea activă sau pasivă a articulaţiei interesate;
cracmentele se datoresc neregularităţilor suprafeţelor articulare care vin în contact şi
calităţii necorespunzătoare a cartilajului, care nu asigură alunecarea suprafeţelor
articulare.
La palpare se constată sensibilitate/durere şi mărirea de volum a articulaţiei, care
sunt determinate de proliferările osteocartilaginoase exuberante şi de asocierea unei
hidrartroze, datorită iritaţiei sinoviale, chiar şi în prezenţa unui revărsat sinovial. Se mai
poate constata şi o discretă tumefiere a părţilor moi.
În stadiile avansate se observă limitarea mişcărilor active şi pasive, deformări
articulare, subluxaţii şi chiar anchiloze.

VI.4. EXPLORĂRI PARACLINICE

1. Examene de laborator:
Testele biologice de inflamaţie sunt negative:
- V.S.H., fibrinogen, proteina C reactivă;
- ASLO – normal;
- testul Waaler-Rose, testul fixării latexului – negative;

51
 - anticorpii antinucleari, lipsesc.
2. Examenul radiologic al articulaţiei este cea mai comună explorare şi are cea
mai mare importanţă pentru diagnostic. Se pot evidenţia:
- îngustarea spaţiului articular ca urmare a deteriorării cartilajului;
- osteoscleroza subcondrală;
- prezenţa de chiste osoase subcondrale;
- osteofitoza marginală;
- osteoporoza epifizară inconstantă şi necaracteristică;
- subluxaţii (prin interpoziţia progresivă a osteofitelor sau prin laxitatea aparatului
capsulo-ligamentar);
- dezaxări (genunchi, degete).
3. Examenul lichidului sinovial arată un lichid clar sau uşor opalescent,
neinflamator, cu celularitate mică şi culturi sterile. Analiza lichidului articular ajută la
diagnosticul diferenţial cu alte suferinţe reumatice sistemice (de ex.: PR, artritele septice,
guta, pseudoguta, sinovita vilonodulară).
4. Artroscopia este des utilizată pentru a exclude o artropatie inflamatorie, o
infecţie, o artrită indusă de microcristale (guta), sau în cazul unor leziuni traumatice
(rupturi de menisc).
5. Alte explorări imagistice: CT, IRM, ecografia, scintigrafia.

VI.5. FORME CLINICE ALE ARTROZEI

Formele clinice ale artrozelor depind de localizarea predominantă a procesului

degenerativ articular (coxartroză, gonartroză, spondiloză).

VI.5.1. COXARTROZA

Coxartroza (artroza coxofemurală) este localizarea reumatismului degenerativ la

articulaţia şoldului. Este singura localizare mai frecventă la bărbaţi. Ea poate fi primară,
dar deseori este secundară, indeosebi malformaţiilor de şold.

Etiologie:

a) Coxartroza primitivă idiopatică:

- debutează în jurul vârstei de 40-60 ani;
- are ca factori predispozanţi: obezitatea, menopauza, senescenţa;
- are o evoluţie lentă în general;
- beneficiază de obicei de un tratament conservator.
b) Coxartrozele secundare:
- debutează la vârste mai tinere (<40 ani);
- pot fi favorizate de:
→ traumatisme generatoare de fracturi de col femural, luxaţii;
→ malformaţii congenitale ale şoldului: subluxaţie şi displazia congenitală,
protruzie acetabulară, coxa plana;

52
 → coxite reumatismale vechi;
→ osteonecroza aseptică a capului femural (primitivă sau secundară);
→ boala Paget;
- necesită frecvent tratament chirurgical, dar şi tratamentul bolii de fond.

Aspecte clinice:

1. Durerea, apare iniţial insidios ca o fatigabilitate, ulterior având o intensitate crescută.

Are următoarele caracteristici:
 sediu:
- în regiunea inghinală (iradiere pe faţa anterioară a coapsei);
- pe faţa externă a regiunii trohanteriene (iradiere pe faţa externă a coapsei);
- în regiunea fesieră (iradiere pe faţa posterioară a coapsei);
 durerea izolată a genunchiului, este o durere proiectată (! Orice durere a genunchiului
de cauză neprecizată trebuie să ne determine să examinăm cu atenţie şoldul);
 durerea este de tip mecanic, agravată de mers, sprijin, de mişcare, de
oboseală,“durere de sfârşit de zi” şi calmată de repaus;
 în fazele de acutizare, durerea creşte în intensitate, determinând eschiva pasului de
partea afectată şi schiopătare cu instabilitatea şoldului şi a bazinului la mersul pe
distanţe mari, determinând folosirea unui baston.
2. Limitarea treptată a mişcărilor în articulaţia şoldului: mai întâi flexia-adducţia şi
rotaţia internă, datorită fibrozei capsulare şi/sau osteofitelor. Mişcarea de flexie este
mult timp conservată, dar pierderea rotaţiei interne apare precoce.
3. Impotenţa funcţională este de intensitate variabilă: iniţial dificultate la mers, la
urcatul şi coborâtul scărilor, ș chiopătare. Bolnavul nu poate să-şi lege şireturile la
încălţăminte (“semnul pantofului”), nu poate să-și încrucişeze picioarele şi nici să
men țină poziţia picior peste picior. Uneori, la sprijinul unipodal se observă
coborârea bazinului de partea membrului inferior ridicat, datorită insuficienţei
fesierului mijlociu (semn Trendelenburg pozitiv).

Examenul obiectiv.
La examenul obiectiv, în timpul mersului putem constata :
- şchiopătarea sau legănarea (insuficienţa abductorilor);
- o atitudine vicioasă, cu membrul inferior în uşoară flexie, addus şi rotat extern;
- coborârea pliului fesier, atrofie musculară.
Examinând bolnavul în decubit dorsal, constatăm o limitare a mişcărilor, cu
durere, limitarea flexiei coapsei pe bazin, abducţiei şi rotaţiei.
În decubit ventral, bolnavul nu poate ridica coapsa de la planul patului (în mod
normal, se poate realiza o hiperextensie de aproximativ 15°).

a) Testarea mobilităţii active

 Flexia
Se cere pacientului să-şi flecteze coapsa pe trunchi şi să-şi aducă genunchii la
piept. În nod normal această mişcare este de aproximativ 135º, fără ca pacientul să-şi
flecteze trunchiul.
53
  Extensia
Pacientul este aşezat pe scaun şi i se cere să facă extensia trunchiului şi să se
ridice de pe scaun.
 Abducţia şi adducţia
Pacientul aflat în poziţie verticală este rugat să-şi îndepărteze membrul inferior
(MI) lateral cu maximum de amplitudine. Normal este cel puţin 45º.
Din poziţia de abducţie se cere pacientului să-şi apropie MI de celălalt şi să treacă
peste el. Valoarea amplitudinii de adducţie este de cel puţin 20º.
 Rotaţia internă şi externă
Nu există teste specifice pentru gradul de rotaţie internă sau/şi externă a coapsei.
Ele vor fi adaptate în funcţie de necesităţi.

b) Testarea mobilităţii pasive

 Flexia (150º)
Pacientul este în DD; kinetoterapeutul, homolateral de pacient, cu o
mână stabilizează pelvisul şi realizează contrapriza la nivelul feţei laterale a osului coxal.
Cealaltă mână, trece pe sub gamba pacientului şi realizează priza la nivelul spaţiului
popliteu. Se execută pasiv flexia coapsei. În mod normal coapsa în flexia maximă,
atingând peretele anterior al abdomenului, aproape că atinge şi toracele. Cu cât
abdomenul este mai proeminent (la obezi), flexia coapsei este mai mică fiind limitată de
abdomen.
 Extensia (30º)
Pacientul este în decubit ventral; kinetoterapeutul, homolateral de acesta, cu o
mână realizează contrapriza, prin plasarea palmei mâinii la nivelul tuberozităţii
ischiadice, degetele fiind orientate spre osul sacru al pacientului. Priza se efectuează cu
cealaltă mână, care apucă dinspre medial coapsa în extremitatea distală şi ridică coapsa în
sus.
 Abducţia (70-80º)
Pacientul este în DD cu membrele inferioare în poziţie neutră. Kinetoterapeutul,
homolateral de pacient, stabilizează pelvisul acestuia, aşezând antebraţul său pe spina
iliacă antero-superioară heterolaterală. Se prinde apoi glezna pacientului şi se face
abducţia membrului inferior la amplitudinea maximă permisă de articulaţie.
Abducţia este cel mai adesea limitată de cauze patologice (coxartroza, lombosciatica
etc.).
 Adducţia (20-30º)
Cu pacientul în DD, cu aceeaşi manevră de stabilizare a pelvisului ca
mai sus, se prinde cu o mână glezna acestuia şi se face adducţia, trecând peste membrul
inferior opus până la amplitudinea maximă.
 Rotaţia internă (20º)
 Rotaţia externă (40º)
Pacientul în DD, kinetoterapeutul, homolateral de acesta, realizează aceleaşi prize
ca şi cele utilizate la flexia coapsei pe abdomen şi execută lent rotaţia internă şi externă.
Este bine ca amplitudinea rotaţiei femurale să fie testate atât cu coapsa în
extensie, cât şi în flexie. Astfel, cu pacientul culcat în DD şi coapsa în extensie,
kinetoterapeutul apucă extremitatea inferioară a gambei şi o roteşte extern sau intern.

54
 Aspecte paraclinice:

Examenul radiologic poate evidenţia:

- pensarea inerliniului articular, pensarea supero-externă, medială, internă sau
concentrică;
- osteofitoză (pe zonele marginale ale capului femural, pe sprânceana cotiloidă
sau pe partea interioară a cotilului, la nivelul fosetei de inserţie a ligamentului rotund);
- osteocondensare subcondrală;
- osteoporoza (sub forma de macrogeode, atât în capul femural cât şi în cotil);
- deformări ale capului, ale cotilului sau subluxaţii.

Diagnosticul pozitiv:

Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele anamnezei, ale examenului obiectiv şi

examenului radiologic. Uneori coxartroza se poate traduce numai printr-o durere izolată a
genunchiului. Pentru precizarea diagnosticului, pensarea interliniului nu este absolut
necesară, osteofitoza fiind net suficientă.
Trebuie să se precizeze dacă coxartroza este primitivă sau secundară, deoarece în
cazul unei coxartroze secundare este posibilă o intervenţie chirurgicală.
Evaluarea funcţională

Aprecierea statusului clinico-funcţional la pacienţii cu coxartroză utilizează

diverse scale dintre care amintim:
- scala Merle d’Aubigné: apreciază funcţionalitatea şoldului, luând în consideraţie
elemente precum durerea, mobilitatea şi mersul pacientului (anexa 5);
- scala Womac: se bazează pe 24 de întrebări, fiecare element fiind cotat de la 0
la 4. Scorul final al scalei se obţine prin însumarea scorurilor componente, iar exprimarea
acestuia se face procentual. Scorul poate fi cuprins între 0 (status funcţional optim) şi 96
(status funcţional minim) (anexa 5);
- indexul funcţional Lequesne: are ca elemente componente parametrul durere şi
aspectele funcţionale legate de posibilitatea sau dificultatea desfăşurării diferitelor
activităţi cotidiene (anexa 6).

Tratament:

Tratamentul coxartrozei beneficiază de mijloace non-farmacologice,

medicamentoase(sistemice, topice sau intraarticulare), fizioterapice, crenoterapice şi
chirurgicale.

a) Mijloace non-farmacologice constau în reducerea sprijinului şi în

mobilizarea şoldului pentru a-i conserva funcţia.
 Reducerea sprijinului este absolut necesară, întrucât exercitarea
unei presiuni pe zonele patologice accelerează producerea leziunilor anatomice. În acest
sens, recomandăm bolnavului:
- să evite mersul, mai ales pe teren accidentat;

55
 - să folosească un baston, pe care să-l ţină de partea opusă şoldului afectat, care
este astfel uşurat de greutatea preluată de acest mijloc de sprijin;
- să evite ortostatismul prelungit şi să se aşeze pe scaune înalte, ceea ce va evita
înţepenirea în flexie şi va diminua durerile de mobilizare;
- regimul hipocaloric (obezitatea constituie o suprasarcină pentru articulaţiile de
sprijin bolnave).
 Reeducarea urmăreşte să menţină o funcţie articulară
satisfăcătoare, vizând împiedicarea instalării unor atrofii musculare şi corijând atitudinile
vicioase. În acest sens, se recomandă masaj, care are efect calmant şi decontracturant,
ameliorând şi circulaţia locală.
Pentru reeducarea funcţională de o mare utilitate este mobilizarea activă fără sprijin, căci
astfel se întreţine o bună musculatură, necesară unei bune funcţii articulare (bicicleta
ergometrică). Se va efectua mobilizarea activă în piscina caldă.
b) Fizioterapia constituie un mijloc important în cadrul tratamentului
complex al coxartrozei, căci ea are o acţiune antalgică, decontracturantă şi
antiinflamatoare.
Recomandăm căldura sub diverse forme: împachetări cu parafină, helioterapie,
infraroşii, ultrasunete. Ultrasunetele acţionează, prin căldura pe care o produc, în
interiorul ţesuturilor; se aplică 10 – 15 şedinţe de câte 15-25 de minute zilnic sau la două
zile.
Este indicată electroterapia în scop analgezic, miorelaxant sau, dimpotrivă,
excito-motor şi, eventual, vasculotrofic. În acest sens, recomandăm: curentul galvanic,
curentul de joasă frecvenţă (diadinamic, TENS, Trabert, curenţi dreptunghiulari şi
triunghiulari) şi de medie frecvenţă (interferenţiali), diatermie cu unde scurte sau
microunde, terapia cu câmpuri magnetice pusatile şi laserterapia.
Crenoterapia reprezintă un excelent mijloc de tratament; pot fi folosite ape
hiperterme, ape sulfuroase, nămoluri. Tehnicile termale sunt foarte variate: aplicaţii
locale, băi de nămol, băi de apă, băi de vapori, duşuri-masaj etc. Ele au un efect sedativ,
antispastic, dar şi tonic, stimulant.

c) Tratamentul kinetoterapeutic
Tratamentul kinetoterapeutic urmăreşte:
- combaterea durerii;
- refacerea stabilităţii şoldului;
- tonifierea musculaturii;
- refacerea mobilităţii;
- reluarea mersului.

VI.5.2. GONARTROZA

Genunchiul este cea mai voluminoasă articulaţie a organismului şi, fiind o

articulaţie superficială, neprotejată, este şi cea mai expusă. Este dominată de artroze,
artrite şi de afectarea meniscurilor, tendoanelor periarticulare şi a burselor seroase.
Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la articulaţia genunchiului.
Pot fi afectate articulaţiile femurotibială sau femuropatelară (mai frecvent).

56
 Etiologie:

Gonartroza poate fi primitivă sau secundară.

I. Gonartroza primitivă – mai frecventă la femeie decât la bărbat, apare la vârste
de 40-70 de ani.
Sunt incriminaţi următorii factori:
- factori endocrini;
- obezitatea;
- tulburări venoase (40% dintre bolnavii cu gonartroză au varice).
II. Gonartroze secundare:
- traumatisme (fracturi de femur sau tibie, luxaţii sau entorse grave, rupturi de
menisc);
- tulburări de statică (genu varum, genu valgum);
- secundare: boala Paget, osteocondromatoza, osteocondrita disecantă.

Aspecte clinice şi paraclinice:

Examenul clinic al genunchiului trebuie efectuat sistematic şi comparativ între cei
doi genunchi.
a) În ortostatism, la inspecţie se poate evidenţia un genu-valgum sau
un genu-varum. Din profil putem depista genu-flexum sau un genu-recurvatum.
Din spate observăm dacă fosele poplitee sunt la acelaşi nivel. Se studiază
staţiunea bipodală, unipodală şi mişcarea de genuflexie.
b) În decubit dorsal se fac măsurători comparative ale perimetrului
gambelor şi ale perimetrului coapselor.
Se face mobilizarea rotulei, atât în sens longitudinal, transversal, cât şi antero-
posterior. Se palpează inserţia tendoanelor “ labei de gâscă” şi se explorează zona
poplitee.
c) Examenul mobilităţii
 Flexia activă a genunchiului este de 120°, dacă şoldul este în extensie, şi
de 140°, dacă şoldul este în flexie. Flexia pasivă este de 160°. Retracţiile
capsulare ale genunchiului şi ale cvadricepsului limitează flexia.
 Extensia activă este de fapt o extensie relativă, care porneşte de la poziţia
de flexie maximă a gambei. O hiperextensie a gambei de peste 5°-10° este
patologică, realizând aşa numitul – genu recurvatum.
 Rotaţiile gambei în jurul axei sale longitudinale nu pot fi efectuate decât
cu genunchiul flectat. Astfel, rotaţia externă activă (40°) este însoţită şi de
abducţia piciorului, iar rotaţia internă activă (30°) – şi de adducţia
piciorului.
 Mişcările de lateralitate ale genunchiului sunt în strânsă dependenţă de
cele două ligamente colaterale. În extensie cele două ligamente sunt
întinse, împiedicând în mod normal orice mişcare de lateralitate; în flexie
de 30-50° ligamentele se destind uşor, permiţând o uşoară instabilitate
laterală.
d) Testarea stabilită ții articulare
Articulaţia genunchiului îşi datorează stabilitatea unei capsule articulare

57
puternice şi largi, ligamentelor colaterale, ligamentelor încrucişate, tendoanelor şi
muşchilor din jurul articulaţiei. Se verifică dacă există mişcări anormale de lateralitate,
apoi se verifică stabilitatea antero-posterioară a genunchiului.
Următoarele teste evaluează forţa şi integritatea acestor structuri Teste pentru
ligamentele colaterale
Se cere pacientului să se culce dorsal, cu membrele inferioare în uşoară flexie.
Pentru a testa ligamentul medial colateral, se fixează cu o mână glezna, în partea internă,
şi genunchiul cu cealaltă mână, în partea externă. Apoi se împinge genunchiul medial şi
glezna în afară, pentru a deschide articulaţia genunchiului în partea internă. Se palpează
interlinia articulară internă a genunchiului, pentru a observa dacă se deschide. Dacă se
deschide, ligamentul colateral medial nu este integru.
Pentru a testa ligamentul colateral extern, se procedează în acelaşi fel, dar presiunea pe
genunchi şi gleznă va fi aplicată invers.
Pentru a palpa mai uşor interlinia articulară a genunchiului, se poate fixa glezna, fie în
axilă, fie între gleznele examinatorului.

Teste pentru ligamentele încrucişate

Ligamentele încrucişate anterior şi posterior sunt elementele fundamentale în
prevenirea luxaţiei anterioare şi posterioare a femurului şi a tibiei. Aceste ligamente sunt
intracapsulare, au originea pe tibie şi inserţie pe faţa internă a condililor femurali.
Pentru a testa integritatea ligamentului înrucişat anterior, pacientul va sta în
decubit dorsal, cu genunchiul în flexie de 90°. Laba piciorului pacientului va fi fixată de
examinator, acesta şezând pe ea. Examinatorul îşi va plasa mâinile pe laturile
genunchiului, degetele spre fosa poplitee şi policele pe interlinia articulară, bilateral. În
acest moment, cu o mişcare se trage tibia spre anterior. Dacă platoul tibial alunecă
anterior (semn pozitiv), ligamentul încrucişat poate fi rupt sau întins.
Când semnul este pozitiv, se va repeta mişcarea cu piciorul în rotaţie internă şi externă.
Rotaţia externă a piciorului întinde porţiunea postero-medială a capsulei
articulare; normal, va trebui sa scadă deplasarea anterioară a platoului tibial, chiar dacă
ligamentul încrucişat anterior este rupt. Astfel, dacă deplasarea tibială cu piciorul în
rotaţie externă este egală cu cea a piciorului în poziţie neutră, sunt lezate atât ligamentul
încrucişat anterior, cât şi porţiunea postero-medială a capsulei (posibil, şi ligamentul
colateral medial).
Rotaţia internă întinde structurile zonei postero-laterale ale genunchiului normal,
mişcarea ar trebui să fie redusă spre anterior, chiar dacă ligamentul încrucişat anterior
este rupt.Testul mişcării de rotaţie externă este următorul: se notează un punct pe rotulă şi
un punct pe tuberozitatea tibială, cu genunchiul flectat, cele două puncte fiind pe o linie
dreaptă. Se cere pacientului să facă extensia completă a genunchiului. Tuberculul tibial se
va roti lateral de la nivelul punctului fixat iniţial. Ruptura meniscului poate bloca această
mişcare de rotaţie externă, blocând extensia genunchiului.
Rotaţia externă şi internă
Se cere pacientului să facă o rotaţie internă şi externă a labei piciorului. În mod
normal, acesta este capabil să facă o mişcare cu amplitudine de 10° de fiecare parte.
Leziune de menisc
Pentru o eventuală leziune meniscală se efectuează manevra Mac Murray (cu
degetele de la o mână se apasă pe interlinia articulară, în timp ce cu cealaltă mână

58
flectăm pasiv gamba, imprimându-i mişcări de rotaţie). Senzaţia de resort evidenţează o
fisură de menisc.
Simptome subiective:
- durere de mică intensitate, localizată pe faţa anterioară sau antero-internă a
genunchiului, în fosa poplitee, cu iradiere posibilă pe gambă; durerea se accelerează la
urcarea şi coborârea scărilor, mers pe teren accidentat;
- redoarea articulară nu are amploarea şi nici durata celei din PR;
- cracmente articulare la mobilizare;
- instabilitate articulară (în formele avansate);
- blocarea genunchiului în mers apare, uneori, ca o consecinţă a prinderii unui
corp străin între cele două suprafe țe articulare;
- impotenţă funcţională.
Semne obiective:
- genunchii pot fi deformaţi (în varus sau în valgus), măriţi de volum;
- semnul rindelei: ţinând membrul inferior întins, se mobilizează rotula, atât
transversal, cât şi cranio-caudal, apăsând-o pe planul osos profund al condililor femurali;
în artroza prin această manevră se provoacă crepitaţii perceptibile la palpare, iar bolnavii
acuză dureri vii;
- prin mobilizarea articulaţiei (mişcări de flexie şi extensie), la palparea ei se
produc crepitaţii; flexia forţată este dureroasă; limitarea extensiei este invalidantă şi
tardivă;
- şocul rotulian prezent – hidartroză.
Examenul clinico-funcţional prin radiografia genunchiului (faţă şi profil), prin
artroscopie, ecografie musculo-scheletală, CT, IRM.
Examenul radiografic:
- de profil: osteofitoză discretă la nivelul unghiului superior şi inferior al rotule;
- de faţă:
- osteofite pe spina tibială externă sau internă, la marginea platoului tibial;
- pensarea interliniului articular femurotibial;
- osteoscleroza suprafeţelor osoase;
- geode.

Tratament:

Gonartroza se poate prezenta clinic sub trei stadii, stadializare esenţială în

recuperare:
A. Stadiul iniţial:
- dureri în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidentat, mai ales
la coborârea unei pante;
- uşoară hipotonie şi hipotrofie a cvadricepsului, crepitaţii moderate.
B. Stadiul evoluat:
- dureri intense care apar repede în ortostatism şi mers;
- limitarea mobilităţii până la maximum 90°;
- creşterea de volum a genunchiului, crepitaţii intense;
- uşor flexum;
- hipotrofie şi hipotonie accentuată a cvadricepsului;

59
 - instabilitate activă, de obicei există şi deviaţii laterale;
- radiografia arătă reducerea spaţiului articular.
C. Stadiul final:
- dureri în repaus, frecvente “reâncălziri” inflamatorii;
- mobilitatea redusă sub 90°;
- deformarea articulaţiei;
- insuficienţă musculară severă, deficit motor important;
- flexum;
- mersul se face cu baston;
- deviaţie în plan sagital sau frontal;
- examenul radiologic arată spaţiul articular mult îngustat.

a) În toate cazurile este necesar un tratament

care îşi propune să reducă încărcarea articulară şi să-i menţină funcţia.
Bolnavul trebuie sfătuit să-şi menajeze genunchiul, să evite mersul excesiv, în
special pe teren accidentat, ca şi ortostatismul prelungit.
Bolnavilor obezi trebuie să li se prescrie un regim dietetic hipocaloric, căci
excesul ponderal constituie o suprasolicitare permanentă pentru articulaţiile portante,

b) Fizioterapia poate fi folosită însă cu prudenţă în caz de revărsat

sinovial sau de pulseu inflamator, deoarece ultrasunetele pot produce exacerbări ale
suferinţelor bolnavului.

c) Crenoterapia poate aduce ameliorări evidente, ca şi în celelalte

artroze, prin băile de vapori, de nămol, duşuri, masaje şi reeducare în piscină.

d) Terapia kinetică şi de recuperare cuprinde:

 Posturările – evitarea flexumului. Pentru deviaţiile posibile în plan
frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare
pentru mers a piciorului prin “pene” taloniere are valoare.
 Tonifierea musculaturii – cvadricepsul în principal, dar şi ischiogambierii. O
atenţie deosebită se va acorda şi rotatorilor, care vor fi antrenaţi selectiv; se va
urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20°.
 Mobilizarea articulară – în primul rând pentru recâştigarea extensiei complete,
apoi pentru mărirea flexiei (se vor utiliza toate tehnicile cunoscute).
 Refacerea stabilităţii genunchiulu – atât prin exerciţii de tonifiere
musculară analitice, cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis. Se va urmări şi refacerea
rezistenţei la efort a aparatului extensor.
 Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare,
echilibru, abilitate).
 Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice, atât la nivelul
articulaţiilor adiacente, cât şi la membrul opus.
 Respectarea regulilor de profilaxie secundară:
- greutate corporală normală;
- evitarea ortostatismului şi mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;

60
 - mersul cu sprijin în baston;
- evitarea poziţiilor de flexie maximă;
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului;
- mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de
trecerea în ortostatism;
- corectarea cu susţinătoare plantare (talonete) a piciorului plat;
- evitarea tocurilor înalte;
- evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi).
 Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama de evitarea
ortostatismului. Ca sporturi indicate menţionăm înotul, ciclismul, canotajul.

VI.5.3. ARTROZELE COLOANEI VERTEBRALE (SPONDILARTROZA,

DISCARTROZA)

Spondiloza (spondilartroza) este afec țiune cronică caracterizată prin modificări

degenerative localizate la dferite nivele ale coloanei vertebrale, dar mai ales în zonele de
mobilitate maximă (C5, T8, L3, L4, L5), Procesul degenerativ poate interesa atât
articula țiile disco-vertebrale (durerea apare la flexia coloanei), dar și la articula țiile
interapofizare (durerea apare la extensia coloanei).
Artroza discovertebrală debutează prin degenerarea nucleului pulpos ș i a inelului
fibrocartilaginos. Artroza interapofizară poate produce o uşoară alunecare a corpilor
vertebrali (spondilolistezis). Degenerarea discului intervertebral duce, în final, la
protruzia ș i hernierea laterală a nucleului pulpos.

SPONDILOZA CERVICALĂ

Spondiloza cervicală, cervicartroza sau spondilartroza cervicală sunt termeni ce

definesc prezenţa procesului degenerativ, artrozic, la nivelul coloanei cervicale.
Afectează articula țiile disco-vertebrale (mai frecvent C5-C8), interapofizare
(C2-C3 şi C3-C4) și unco-vertebrale (C2-C3)

Etiopatogenie:

Artroza cervicală recunoaşte aceiaşi factori, care contribuie la apariţia procesului

degenerativ, în general. Vârsta care favorizează procesul de uzură, tulburările de statică,
malformaţiile congenitale, surmenajul profesional şi sportiv, afecţiunile inflamatorii sunt
cauzele cele mai importante.
Artroza vertebrală afectează articulaţiile discovertebrale şi articulaţiile
interapofizare posterioare; aparatul transvers, spinos şi ligamentar prezintă şi el
modificări de tip hipertrofic sau calcificări cu repercusiuni clinice şi funcţionale.
La producerea semnelor şi simptomelor clinice participă mai mulţi factori:
discopatia degenerativă (cu protruzie discală posterioară centrală sau cu protruzie
laterală), apariţia de osteofite compresive (îngustarea congenitală sau dobândită,
osificarea ligamentului vertebral posterior, hernie discală) a canalului vertebral şi
modificări ischemice la nivelul măduvei sau al rădăcinilor nervoase. Ca o consecinţă a

61
acţiunii izolate sau mai des asociate a acestor factori apar manifestări clinice de
medulopatie sau radiculopatie, care pot îmbrăca diferite forme.
Protruzia discală posterioară centrală este mai frecvetă la nivelul discurilor C4-
C5, C5-C6 şi C6-C7 şi are ca urmare apariţia unei mielopatii de compresiune.
Protruzia discală laterală, mai frecventă la nivelul C7, produce o durere de tip
radicular în miotomul afectat şi o tulburare de sensibilitate (parestezii) în dermatomul
corespunzător.

Examenul clinic:

Evoluţia spondilartrozei cervicale este lentă, întretăiată de puseuri acute

determinate de expunerea la efort, purtarea de greutăţi, traumatisme.
Simptomatologia se manifestă local şi la distanţă, în formele avansate putând
exista un răsunet radicular şi medular.
Simptomul dominant al artrozei intervertebrale cervicale este durerea care se
însoţeşte în grade variate de impotenţă funcţională. Periodic pot apărea crize dureroase cu
limitarea mobilităţii şi chiar blocare segmentară.
În cadrul examenului clinic se recomanda testarea mobilită ții active ș i pasive
dupa cum urmează:
a) Testarea mişcărilor active
 Flexia şi extensia
Pentru a testa flexia şi extensia activă a gâtului se cere pacientului să-şi apropie
bărbia de torace ca la afirmaţia “DA”. Pacientul este capabil în mod normal să atingă
toracele cu bărbia (în flexia normală) şi să privească în tavan deasupra capului său (în
mişcarea normală de extensie).
 Rotaţia
Se cere pacientului să-şi rotească stânga-dreapta capul cu maximum de
amplitudine. Normal, mişcarea este atât de amplă, încât bărbia este în linie cu umărul de
fiecare parte. Se va observa dacă mişcarea este completă bilateral şi efectuată cu uşurinţă.
 Înclinarea laterală
Se cere pacientului să-şi încline capul lateral spre umăr până atinge cu urechea,
umărul, fără a compensa lipsa de mobilitate a gâtului prin ridicarea umărului. În mod
normal individul este capabil de o mişcare de aproximativ 45° lateral spre fiecare umăr.
b) Testarea mişcărilor pasive
 Flexia şi extensia
Pacientul este în DD, capul fiind în afara suprafeţei de sprijin; kinetoterapeutul,
lateral de pacient, cu o mână realizează priza sub mandibulă, iar cealaltă mână este
plasată la nivelul regiunii occipitale. Se realizează pasiv flexia şi extensia capului.
Mişcarea normală de flexie este până la atingerea toracelui cu bărbia, iar mişcarea
de extensie maximă este în momentul în care pacientul poate privi tavanul de deasupra
capului său. Capul nu poate face extensia până la atingerea apofizelor spinoase ale
vertebrelor cervicale între ele.
 Rotaţia
Pacientul este în DD, capul fiind în afara suprafeţei de sprijin;
kinetoterapeutul, lateral de pacient, cu o mână realizează priza la nivelul regiunii
temporale superioare, iar contrapriza în partea opusă a feţei, pe bărbie. Pentru a testa

62
rotaţia se pune capul în poziţie neutră şi apoi se roteşte lateral. În mod normal, bărbia
ajunge până aproape de linia umărului. Gradul de rotaţie se va aprecia de fiecare parte.
 Înclinarea laterală
Kinetoterapeutul, folosind aceleaşi prize ca şi cele utilizate în cazul mişcării
pasive de rotaţie a capului, înclină lateral capul pacientului spre umărul acestuia. O
amplitudine normală a înclinării laterale este de aproximativ 45° .

Forme clinice:
1) Cervicalgia cronică reprezintă forma clinică cea mai frecventă.
Durerea poate iradia cefalic, când cervicalgia are la bază leziunea rahisului
superior, sau spre regiunea supraspinoasă, interscapulară şi brahială, dacă leziunea
interesează segmentul inferior. Durerea poate fi exacerbată de oboseală fizică şi
intelectuală.
Uneori tabloul clinic mai cuprinde: ameţeli, acufene, tulburări oculare şi
laringofaringiene, insomnii, stări depresive. Aproape totdeauna simpomele se asociază şi
cu tulburări de tip nevrotic.
2) Cervicalgia acută , torticolisul acut
Cervicalgia acută, însoţită sau nu de torticolis, se instalează brusc şi este de scurtă
durată. Durerea poate iradia ocular, auricular sau facial.
Torticolisul acut se defineşte printr-o înclinare laterală a capului involuntară,
dureroasă, de apariţie brutală, cu blocarea mişcărilor de rotaţie şi lateroflexie.
El se manifestă printr-o contractură a unor muşchi ai gâtului
(sterocleidomastoidian sau trapez), cel mai frecvent unilaterală, care se însoţeşte la cea
mai mică mişcare de o durere acută ce împiedică aproape total orice deplasare a capului.
Durerea sa este de câteva zile. Uneori se poate însoţi de o scolioză compensatorie.
3) Cefaleea cervicală – se descriu trei forme clinice:
a) Forma occipitală: durerea corespunde teritoriului ramului posterior al nervului
C2 şi C3; pot apărea paroxisme cunoscute sub numele de “nevralgie Arnold”.
b) Forma occipitotemporomaxilară: durerea ocupă regiunea parietală, auriculară
şi unghiul inferior al mandibulei; se datoreşte iritării ramului anterior a nervului C2 şi
C3.
c) Forma supraorbitară este cea mai frecventă, reprezentând 67% din totalul
cazurilor de cefalee de origine cervicală.
Cefaleea poate fi episodică sau continuă, uşoară sau severă şi este declanşată de
poziţiile vicioase şi eforturile fizice. Acest fenomen poate fi explicat prin conexiunile
nervului trigemen cu măduva cervicală, filetele C1, C2, C3 participând la formarea
contingentului oftalmic al nervului V.
4) Migrena cervicală este un sindrom paroxistic caracterizat prin cefalee, greţuri,
vărsături, tulburări oculare şi neurovegetative.
5) Sindromul cervical este un sindrom datorat iritării filetelor simpaticului
cervical posterior de către osteofitele vetebrale.
Sindromul cuprinde elemente clasice: cervicalgii, cefalee occipitală, vertij,
acufene, scotoame, parestezii, greţuri, vărsături, sindroame nevrotice. Simptomatologia
se accentuează la mişcările de lateralitate ale capului şi este frecventă la persoanele de
sex feminin cu o structură stabilă.

63
 S-a constatat că de fapt simptomatologia este expresia tulburărilor circulatorii din
sistemul vertebrobazilar. Numeroşi autori apreciază în prezent că acest ansamblu clinic
este datorat leziunilor rahisului cervical, denumindu-l “sindrom cervical”.
6) Nevralgia cervicobrahială se caracterizează printr-o durere cervicală şi a
membrului superior, apărută în urma iritaţiei sau compresiunii unui ram nervos de la C5
la C8. Durerea are debut progresiv şi se manifestă cervical, interscapular, precordial şi
brahial. Se accentuează nocturn, la mobilizări şi la efort, şi poate îmbrăca aspecte
hiperalgice. Brahiagia este unilaterală sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, are
topografie mono- sau pluriradiculară şi se însoţeşte de parestezii distale.Tulburările
neurologice sunt mai rar întâlnite.
7) Mielopatia cervicartrozică include manifestările ce apar ca urmare a
compresiunii măduvei cervicale de către elementele de hiperproducţie osoasă.
Simptomatologia apare progresiv cu manifestări iritative de tip algii difuze sau cu traiect
radicular în membrele superioare însoţite de parestezii. Bilateralitatea şi recrudescenţa
nocturnă este caracteristică. La nivelul membrelor inferioare bolnavul acuză
fatigabilitate, uneori dificultate în mers.
Examenul obiectiv al coloanei cervicale este în general sărac. Se pot constata
modificări ale curburii fiziologice, contractură musculară paravertebrală şi afectarea
mobilităţii segmentare şi globale.

Examenul radiologic:

La examenul radiologic se poate constata:

- modificarea lordozei cervicale;
- pensarea spaţiului discal cu reacţia condensată a platourilor;
- osteofitoza peridiscală;
- îngustarea spaţiului şi reacţia artrozică.

Diagnostic diferenţial:

Spondiloza cervicală trebuie diferenţiată de următoarele entităţi:

- spondilita infectioasă sau anchilozantă;
- tumorile vertebrale;
- sindromul de coastă cervicală.
În prezenţa unei compresiuni medulare cu dureri cervicale reduse sau absente
trebuie luate în discuţie şi alte afecţiuni ca: scleroza multiplă, scleroza laterală
amiotrofică etc.

Tratament:

Tratamentul profilactic se adresează factorilor de risc, tulburărilor de statică şi de

echilibru între diferitele grupe musculare, surmenajului profesional şi sportiv.
a) Tratamentul igienic constă din repausul prelungit în perioadele
algice, evitarea eforturilor fizice şi a purtării de greutăţi.
b) Tratamentul medicamentos se adresează etapelor algice, când se
recurge la o terapie antalgică şi antiinflamatorie.

64
 În acest scop se folosesc antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pe cale generală,
cum sunt:indometacin, diclofenac, naproxenul, piroxicamul etc. Ca medicaţie antalgică
se recurge la Algocalmin, Paracetamol, Tramal, în posologii diferite.
Terapia decontracturantă şi miorelaxantă vizează combaterea contracturii
musculare şi a spasmelor musculare (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan, Neuriplege
etc).
c) Tratamentul fiziokinetic
Fiziokinetoterapia are următoarele obiective:
- relaxarea şi protecţia regiunii cervicale (în faza acută),
- ameliorarea durerii şi a spasmului,
- ameliorarea mobilităţii regiunii cervicale,
- creşterea forţei musculare,
- corectarea celorlalte deviaţii ale coloanei cervicale.
d) Masajul asigură bolnavului o bună relaxare şi efect antalgic. Cele
mai utilizate procedee de masaj sunt: netezirile, rulările, presiunile combinate cu
vibraţiile.
e) Electroterapia are la bază folosirea curentului electric, a energiei
cuantice şi a undelor electromagnetice în scop profilactic, curativ şi de recuperare.
În acest scop se pot folosi:
- curentul galvanic,
- curenţi de joasă frecvenţă (diadinamici),
- curenţi de medie frecvenţă (interferenţiali),
- curenţi de înaltă frecvenţă,
- ultrasunetele, câmpuri magnetice de joasă frecvenţă.
f) Kinetoterapia
Kinetoterapia urmăreşte:
- îmbunătăţirea nutriţiei locale,
- îmbunătăţirea circulaţiei locale,
- ameliorarea durerii,
- îmbunătăţirea elasticităţii părţilor moi ale coloanei cervicale, precum şi a
părţilor moi învecinate,
- creşterea amplitudinii mişcărilor coloanei cervicale şi a capului cu obţinerea
unei mobilităţi mai bune,
- îmbunătăţirea kinesteziei,
- creşterea forţei musculare.
Cele mai importante tehnici folosite sunt:
- tehnicile pasive (elongaţiile, întinderile, tehnicile de manipulare vertebrală);
- tehnicile active (exerciţii de creştere a amplitudinii, exerciţii de creştere a forţei
musculare, tehnici de facilitare neuroproprioceptivă).

VI.5.4. SPONDILOZA DORSALĂ și LOMBARĂ

Boala reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale

şi/sau lombare atât în sectorul discosomatic cât şi interapofizar.
Spondiloza dorsală poate fi primitivă (mai rar) sau poate fi secundară unor modificări de
statică vertebrală, iar la tineri de boala Scheuermann.

65
Spondiloza lombară este o afec țiune frecventă a coloanei lombare, durerea vertebrală
fiind principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia pe
traseul diferitelor rădăcini nervoase (lombosciatică).

Examenul clinic şi paraclinic în spondiloza dorsală

Manifestările clinice se concretizează în sindroame locale şi radiculare.

1. Dorsalgia cronică – apare la sexul feminin creând o stare de disconfort toracic
posterior. Segmentul interscapular este cel mai afectat.
Dorsalgia cronică mai poate avea şi origini musculare (scaleni, trapezi, romboizi),
ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale.
Examenul fizic poate evidenţia o deviaţie în plan frontal sau sagital de
amplitudine mică, adesea ireductibilă. Palparea remarcă zone de sensibilitate, de
contractură limitată sau atrofii ale muşchilor paravertebrali.
2. Dorsalgia acută – se manifestă prin dureri acute, cel mai adesea în zona medie,
cu un pronunţat caracter mecanic. Examenul fizic subliniază durere la presiune pe
spinoasele T5-T6 şi T9-T10. Apare întotdeauna după un efort deosebit sau după o
mişcare bruscă, fiind sigur că la un anumit nivel al coloanei vertebrale dorsale s-a produs
o hernie de disc.
3. Nevralgia intercostală. Hiperproducţiile discoosteofitice şi interapofizare pot
irita nervii intercostali, generând o simptomatologie de tip nevralgic.

Examenul radiologic
Explorarea radiologică poate evidenţia:
- osteofite pe segmentul T5-T9;
- pensarea discului intervertebral şi reacţia condensată a platourilor;
- calcificări ale nucleului;
- artroză interapofizară.

Examenul clinic şi paraclinic în spondiloza lombară

1. Lombalgia cronică este expresia leziunii degenerative a fibrocartilajului discal

intervertebral, cu fisurarea inelului fibros.
Durerea este accentuată de efort, iradiază în regiunea fesieră sau spina iliacă
posterosuperioară, cedează la repaus şi în poziţie de relaxare în cifoză lombară şi se
însoţeşte de redoare şi dificultate de redresare.
La examenul obiectiv se constată contractură musculară paravertebrală cu
palparea dureroasă a apofizelor spinoase la 1,5 cm de linia mediană în decubit ventral.
2. Lombalgia acută apare brusc cu contractură musculară, blocaj lombar, scolioză
antalgică. Ea se produce prin fisurarea incompletă a inelului fibros discal, cu inclavarea
parţială a nucleului pulpos.
3. Afectarea radiculară se produce prin compresiune, datorită unei protruzii sau
hernii de disc. Debutul este brusc, declanşat de efort, mişcări greşite. Este mai frecventă
la nivelul L5-S1 şi mai rară la nivelul L3-L4.

66
 Nevralgia sciatică (L5-S1) se insoţeşte de lombalgii cu atitudine antalgică în
flexie contralaterală leziunii. Mobilitatea coloanei vetebrale în flexie-extensie este redusă,
rotaţia laterală fiind posibilă.
Durerea se accentuează la toate mişcările şi la presiunea punctelor lui Valleix:
- punctul lombar, în unghiul sacrovertebral;
- punctul sacroiliac, la nivelul articulaţiei sacroiliace (este punctul cel mai
constant);
- punctul fesier, la nivelul marii incizuri sciatice; presiunea trebuie să fie
puternică, deoarece nervul este profund la acest nivel;
- punctul trohanterian, în şanţul ischiotrohanterian;
- punctul peroneotibial, la nivelul gâtului peroneului.
În compresiunea L5 durerile iradiază pe partea postero-externă a coapsei, faţa
externă a gambei, dosul piciorului, haluce, cu deficit senzitiv, iar tulburările motorii apar
la extensorul comun al degetului şi peronierii laterali. Mersul pe călcâie este dificil.
În compresia S1 durerea iradiază pe faţa posterioară a fesei, coapsei, gambei şi în
planta piciorului, cu deficit senzitiv al plantei şi degetului V şi tulburări motorii la nivelul
tricepsului sural. Mersul pe vârfuri este dificil şi reflexul ahilian – abolit.
Nevralgia crurală apare brusc după eforturi, predomină la bărbaţii între 40 şi 60
de ani, cu paroxisme nocturne şi redoare vertebrală.
În afectarea rădăcinii L2 durerea iradiază în porţiunea superioară a coapsei
anterior, medial şi lateral.
Ea este localizată (L3) pe faţa externă a fesei şi faţa anterioară a coapsei, se
însoţeşte de parestezii, hipoestezie şi este intensificată prin hiperextensia membrului
inferior întins pe bazin (Lasegue inversat).
Deficitul motor se observă la nivelul muşchiului cvadriceps, care devine
hipotrofic şi chiar atrofic. Reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Nevralgia L4 – durerea iradiază pe faţa externă a coapsei, marginea anterioară a
gambei până la gleznă. Deficitul motor, dacă există, interesează gambierul anterior.
Reflexul rotulian este în general diminuat.

Examenul radiologic:
În stadiul de debut se constată “fenomenul de vid”, care se
caracterizează prin apariţia unei clarităţi aerice, adesea liniare, corespunzând acumulării
de gaz (90% azot) în fantele discale. Fenomenul de vid apare prin întinderea discului,
care se obţine prin extensia coloanei lombare.
În stadiile avansate se constată modificări ale corpurilor vetebrale:
a) scleroza platourilor discale, care se însoţeşte de pensare cu apariţia
de geode – noduli Schmorl (hernii intraspongioase);
b) osteofitoză vertebrală, care poate apărea pe marginea anterioară şi
laterală a corpurilor;
c) osificări în discul vertebral;
d) calcificări discale sau în ţesutul herniat (intercanaliculare,
subligamentare), reprezentând un indice de protruzie sau hernie discală veche.
Ligamentele şi tendoanele perivertebrale participă la deteriorarea degenerativă prin
osificări şi calcificări, osteoporoză şi tasare vertebrală.
e) degenerescenţa discului intervertebral (protruzie sau hernie

67
discală), care se evidenţiază prin diminuarea înălţimii spaţiului intervertebral, posterior
sau lateral.

Tratament:

Tratamentul se realizează prin mijloace ortopedice, medicamentoase,

balneofizioterapice şi kinetice.
a) Tratamentul medicamentos se adresează etapelor algice, când se
recomandă repausul prelungit pe pat semidur, combaterea durerii şi a contracturii prin
AINS, decontracturante şi infiltraţii cu corticoizi retard.
b) Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul
electroterapiei, termoterapiei şi balneoterapiei.
Electroterapia este folosită sub diferite forme:
- curenţi de joasă frecvenţă – galvanizări; ionizări cu novocaină, clorură de
calciu, histamină; curenţi diadinamici;
- curenţi interferenţiali de frecvenţă medie.
Ultrasunetele au efecte deosebite în artroze, acţionând asupra fibrelor de colagen
prin combaterea fibrozei şi sclerozei capsulei articulare.
Curenţii de înaltă frecvenţă (unde scurte, microunde) au efect de termoterapie de
conversie în profunzime.
Căldura superficială (radiaţii infraroşii) sau termoterapie prin împachetări cu
parafină ori nămol exercită efecte sedative locale asupra receptorilor cutanaţi şi profunzi,
producând vasodilataţie arterială cu creşterea fluxului capilar, creşterea aportului
energetic şi eliminarea de acid lactic din muşchi şi contribuind la decontracturarea
musculară.
c) Tratamentul kinetic presupune următoarele obiective:
- combaterea durerii;
- combaterea poziţiilor vicioase;
- îmbunătăţirea mobilităţii articulare;
- promovarea exerciţiilor de asuplizare a coloanei, de armonizare a curburilor
fiziologice;
- tonifierea musculaturii erectoare a coloanei vertebrale;
- posturarea unei verticalităţi toracice cât mai ample pentru asigurarea volumelor
pulmonare în limite cât mai normale.
Mobilizările pasive se aplică în artroza dureroasă, atunci când mişcarea activă este
imposibilă sau insuficientă, având drept scop combaterea stazei, edemului şi a retracţiilor
musculoligamentare.
Mobilizările active sunt indispensabile în reeducare, evitând atrofia musculară şi
crescând forţa şi volumul muşchiului normal sau atrofiat.
 În dorsalgiile acute, când nu apar simptome de compresiune
radiculară, posturarea corectă în poziţiile antalgice şi repausul la pat, câteva zile, sunt
suficiente. Apoi se trece la un program de exerciţii kinetice din poziţii de descărcare a
coloanei vertebrale şi apoi de încărcare a ei în mod treptat până la exerciţii active şi cu
rezistenţă în ortostatism.
Se va recomanda acelaşi program kinetic ca în spondilita anchilozantă –
porţiunea dorsală a coloanei vertebrale.

68
  În discopatiile lombare programele de recuperare prezintă o serie
de diferenţieri în funcţie de particularităţile anatomoclinice.
Lombalgiile cronice prin insuficienţă discală au ca specific mici leziuni incipiente
ale nucleului pulpos şi ale inelului fibros. Aceste leziuni diminuă mult capacitatea de
muncă prin apariţia durerilor şi a unei sensibilităţi crescute la efort.
Acestor bolnavi li se recomandă masaj combinat cu exerciţii de gimnastică
medicală. Sunt recomandate exerciţii de asuplizare articulară şi musculară în zona
lombară, fără încărcarea coloanei vertebrale, cu accent pe tonifierea musculaturii
paravertebrale şi abdominale.

CAPITOLUL VII
REUMATISMELE ABARTICULARE

Reumatismele abarticulare cuprind toate afecţiunile dureroase sau inflamatorii ale

părţilor moi periarticulare. Ele se manifestă prin durere, redoare şi impotenţă funcţională
la nivelul aparatului locomotor şi structurilor de vecinătate. Cuprind manifestări care nu
interesează articulaţiile, ci formaţiunile periarticulare (periartrita scapulohumerala sau
coxofemurala), suferinte ale partilor moi, precum muşchii, bursele, tendoanele,
ligamentele, capsulele, cartilajele sau meniscurile în context reumatismal sau
posttraumatic (rupturi, întinderi, entorse, luxatii, chist sinovial, bursite, fibrozite).

VII.I. PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ

Este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umărului şi prin redoare,
determinat de leziuni degenerative şi inflamatorii ale tendoanelor şi burselor articulaţiei
gleno-humerale.

VII1.1. Etiopatogenie

Periartrita scapulohumerală (PSH) este o boală frecvent întâlnită, mai ales la

indivizii de peste 40 de ani, repartiţia pe sexe fiind egală.
În această afecţiune are loc un proces de uzură a celei de-a doua articulaţii a
umărului, astfel încât au fost frecvent găsite leziuni degenerative ale tendonului
supraspinosului.
În accelerarea leziunilor degenerative şi producerea inflamaţiei au fost
incriminate:
- traumatisme, microtraumatisme,
- expunerea la frig,
- afecţiuni ale SNC (hemiplegie, boală Parkinson, traumatisme cerebrale,
sindroame talamice),
- afecţiuni ale SNP (nevralgia cervicobrahială, zona Zoster),
- afecţiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexă (angină pectorală, infarct
miocardic, tuberculoza pulmonară, intervenţii chirurgicale pe plămân).

69
 VII.I.2. Examen clinic
Din punct de vedere clinic, deosebim patru tablouri clinice: tendinita manșetei
rotatorilor, tendinita degenerativă, tendinita calcifică și bursita, capsulita adezivă ș i
ruptura coafei rotatorilor.

A) TENDINITA MANȘETEI ROTATORILOR. SINDROMUL DE IMPINGERE

(IMPINGEMENT)
Acest sindrom reprezintă cea mai frecventă durere de umăr netraumatică, putând fi acutặ
sau cronicặ.
Factorii favorizan ți al acestui sindrom pot fi:
- intrinseci: microtraumatisme repetate, suprasolicitările umărului, hipotonia
mușchilor calotei rotatorilor;
- extrinseci; varia țiile în forma, grosimea și angula țiile acromionului, distan ța
coracohumerală, artroza acromioclaviculară, factori vasculari etc. Se produce
datorită inflama ției ș i uzurii tendoanelor mușchilor manșetei rotatorilor ș i în
special a tendonului supraspinos în cursul sindromului de compresie acromială
sau impingement intre marea tuberozitate si arcul coracoacromial
Clinic:
- apar dureri moderate în umăr, mai ales cu ocazia unor mişcări (când se îmbracă,
când se piaptănă), sau când se solicită membrul superior, respectiv prin purtarea
unor greutăţi.
- mişcările umărului nu sunt limitate; rareori există o uşoară impotenţă funcţională.
La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activă şi pasivă a articulaţiei
umărului şi localizăm zonele sau punctele dureroase. In tendinita de supraspinos durerea
este localizată pe fa ța anterolaterală a umărului sau pe marginea anterioara a
acromionului Mobilitatea activă (mişcările de abducţie, rotaţie externă şi internă) sunt
posibile, dar sunt efectuate cu o oarecare reţinere din partea bolnavului, datorită durerilor
(testul arcului dureros). Mișcările pasive sunt normale.
In tendinita de biceps durerea este localizată în regiunea anterioară a umărului cu
iradiere în biceps ș i asociată cu sensibilitate localizată la palparea capătului lung al
tendonului în ș an ț ul bicipital.
Testele clinice utilizate în evaluarea sindromului de impingement: testul arcului
dureros, testul de impingement Neer, manevra Jobe, testul Hawkins.
Testul arcului dureros
Acest test realizează identificarea conflictului prezent între tendoanele muşchilor
coafei şi acromion şi constă în efectuarea abducţiei lente a braţului. Testul se consideră
pozitiv dacă pacientul acuză durere între 90 şi 120 de grade (arc dureros superior).
Testul Neer
Examinatorul se pozi ționează în spatele pacientului imobilizând scapula cu mâna
opusă părţii examinate a pacientului. În același timp, cu cealaltă mână duce bra țul
pacientului în rota ție internă și efectuează pasiv flexia anterioară maximă. Testul se
consideră pozitiv dacă pacientul acuză durere în timpul manevrelor.

70
 Figura 13 Testul Neer

Testul Hawkins
Examinatorului se plaseză lateral de pacient, imobilizându-i scapula, iar cu
cealaltă mână poziţionează braţul pacientului în flexie anterioară de 90 de grade ș i rota ție
internă, cotul fiind flectat. Se efectuează o rotaţie internă for țată a umărului. Testul este
considerat pozitiv dacă pacientul acuză durere. Din punct de vedere clinic are loc un conflict
între tendonul muşchiului supraspinos şi ligamentul coracoacromial.

Figura 14 Testul Hawkins

Testul Jobe
Se efectuează cu braţul pacientului abdus la 90 de grade în plan orizontal ș i în
rotaţie internă (policele este îndreptat în jos). Bra țele se deplasează spre înainte cu 30 de
grade în planul omoplatului pentru testarea specifică a omoplatului.
Pacientul este rugat să reziste forţei aplicate de către mâna examinatorului . Testul
se consideră pozitiv dacă pacientul nu se poate opune. Acest test efectuează evaluarea
integrităţii muşchiului supraspinos.

71
 Fig. 15 Testul Jobe

B) TENDINITA CALCIFICĂ
Tablou clinic:
Este consecinţa fie unei tendinite acute, în jurul unei calcifieri tendinoase, fie a
unei bursite subacromiodeltoidiană. Se datoreazặ depunerii cristalelor de hidroxiapatitặ la
nivelul tendonului supraspinos.
Forma acută debutează brusc sau după un efort/ traumatism minor, cu o durere
atroce şi impotenţă funcţională a membrului superior (membrul superior imobil în
adduc ție), sau poate fi consecinţa unui umăr dureros simplu.
Durerile sunt violente, se exacerbează în timpul nopţii, impiedicând bolnavul să doarmă.
Adesea, durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară şi, mai des, pe
marginea radială a membrului superior, către mână.
În forma cronică durerile sunt moderate (asemănător tendinitei degenerative). În
bursita subacromială durerea apare brusc și iradiază în 1/3 superioara a bratului, iar
mișcarea activă de abduc ție este limitată.
Se descriu trei faze: faza precalcifiantă (formativă) care, deobicei, este
nedureroasă; faza calcifiantă, de lungă durată ( luni-ani) ș i faza rezorbtivă
(postalcifiantă) dureroasă.
La examenul obiectiv se constată o creştere a temperaturii locale la nivelul
umărului, uneori cu o uşoară tumefacţie pe faţa antero-externă a umărului. Palparea
tendonului supraspinos, medial de insertia pe marea tuberozitate, provoacă o sensibilitate
dureroasă.
În forma acută orice mişcare activă este practic imposibilă, datorită durerii şi contracturii
musculare; se constată o oarecare mobilitate pasivă, dar de foarte mică amplitudine În
forma cronică sensibilitate la palparea supraspinosului si la abductia activặ, cu reducerea
abducţiei.
Mişcarea cea mai dureroasă şi, în acelaşi timp, cea mai limitată este abducţia, care
nu depăşeşte adesea 30º-40°. Abducţia combinată cu retropulsia şi cu rotaţia internă sau
externă este şi mai greu de realizat.
Evoluţia este uneori trenantă, durerile violente durând mai multe luni şi
nevrozând bolnavul; după câteva săptămâni durerile diminuează treptat în intensitate,
până ce dispar complet.

72
 C) CAPSULITA ADEZIVĂ
Umărul blocat este o suferinţă caracterizată prin dureri moderate ale umărului cu
exacerbări nocturne, redoare ș i cu evoluţie lentă către o limitare progresivă a mişcărilor
active și pasive în articula ția glenohumerală secundar unor modificări fibroadezive ale
capsulei articulare. Este rară înainte de 40 de ani, iar femeile sunt mai frecvent afectate.
Evoluează în trei faze:
- Faza dureroasă are un debut insidios, durerea apărând ini țial la mișcare și
ulterior în repaus sau în timpul nop ții. Asociat pacien ții acuză redoare. Durata
acestei faze este de 2-9 luni.
- Faza adezivă în care durerea scade în repaus și se accentuează la mișcare, iar
redoarea este mult accentuată, Cu timpul durerea dispare total, dar mobilitatea
articulaţiei scapulohumerale este complet sau aproape complet abolită,
realizându-se aspectul de umăr blocat. Bolnavul are dificultăţi mari în efectuarea
unor gesturi cotidiene (îmbrăcatul, pieptănatul). Această fază durează între 4-12
luni.
- Faza de rezolu ție în care se constată disparitia durerii și reluarea treptata a
miscarilor. Are o durată de 5-26 luni.
- Din punct de vedere etiopatogenic s-au descris:
a. Cauze intrinseci: cu aparitie in evolutia celorlalte forme de PSH (tendinita
calcifiantă, tendinita bicipitală, artrita glenohumerală)
b. Cauze extrinseci :
- Traumatisme,
- boli coronariene, tumori apicale pulmonare
- TBC, diabet zaharat, afectiuni ale coloanei cervicale
- Boli tiroidiene.

La examenul obiectiv se constată că atât mişcările active, cât şi cele pasive sunt
mult reduse. Este vorba de o limitare a mişcărilor, nu prin durere, ci prin leziuni ale
capsulei, care limitează în special abducţia şi rotaţia internă.

D) RUPTURA COAFEI ROTATORILOR

Este consecinţa rupturii întinse, spontane sau traumatice a tendoanelor muşchilor
rotatori. Forma acută aper la tineri după diferite traaumatisme (cădere pe umăr,
hiperabduc ția umărului, ridicarea de greută ți deasupra capului etc). Forma cronică
apare la vârstnici (microtraumatisme, solicitări mici sau medii repetate), la bolnavi cu
PR, după tratamente cortizonice.
Clinic: Bolnavii acuză durere în regiunea deltoidiană, reducerea importantă a
for ței musculare și hipotrofie musculară (după săptămâni/ani de evolu ție). Se constată
impotenţă funcţională, ridicarea activă la verticală a braţului este imposibilă, în contrast
cu păstrarea mişcărilor pasive. Această impotenţă funcţională persistă şi după ce durerea,
intensă iniţial, a diminuat spontan sau în urma tratamentului analgezic şi antiinflamator.
Testul drop arm eviden țează incapacitatea de a sus ține umărul ridicar pasiv la 90° ș i
semnifică ruptura completă.

VII.I.3. Diagnostic diferen țial

73
 Diagnosticul diferenţial are în vedere mai multe afecţiuni: artrita septică,
nevralgia cervicobrahială, artrita tuberculoasă, monoartrita reumatismală, procese
neoplazice.
1.Artrita septică poate fi uneori etichetată periartrită scapulohumerală acută, deşi
bolnavul are febră şi stare generală alterată, iar tabloul de “umăr acut” persistă mai mult
de două-trei zile (faza acută a PSH se prelungeşte numai excepţional peste 2-3 zile).
Efectuarea unei leucograme şi a unei puncţii articulare, cu examen citobacteriologic al
lichidului recoltat, permite precizarea diagnosticului şi alegerea antibioticului pentru
tratamentul general şi local.
2. În nevralgia cervicobrahială bolnavul acuză dureri ale umărului, dar el are,
în acelaşi timp, dureri în regiunea cervicală; durerea iradiază spre umăr, dar şi mai
departe pe braţ, ajungând la nivelul antebraţului şi mâinii.
Examenul clinic arată că umărul este nedureros, dar există în schimb o redoare
cervicală şi semne neurologice la nivelul membrului superior: scăderea reflexelor,
hipoestezie, deficit motor.
Examenul radiologic obiectivează artroza C5-C6 sau C6-C7.
3. Artrita tuberculoasă – Durerile sunt mai intense, se remarcă o impotenţă
funcţională importantă şi amiotrofia.
Pe radiografia umărului observăm: geode profunde ale capului humeral, distrucţia
parţială a glenei. În formele incipiente modificările radiologice sunt discrete: eroziuni
osoase superficiale, mici geode, lărgirea interliniului. În această situaţie sunt necesare alte
informaţii: antecedente tuberculoase, adenopatii satelite, VSH accelerată,
intradermoreacţii la tuberculină pozitive.
4. O monoartrită reumatismală, modalitate de debut a PR şi a SA, se însoţeşte
de obicei, de un sindrom inflamator clinic şi biologic, care lipseşte în PSH.
5. Un proces neoplazic primitiv sau secundar poate determina dureri similare
celor din PSH.

VII.I.4. Tratament kinetic și de recuperare

Tratamentul kinetic al PSH are următoarele obiective:

- calmarea durerii,
- refacerea mobilităţii în articulaţia centurii scapulare,
- refacerea forţei musculare,
- refacerea abilităţii, a mişcărilor controlate şi a stabilităţii umărului.

VII.II. AFECTAREA PERIARTICULARĂ A COTULUI

Cotul trebuie examinat unilateral şi bilateral şi apoi trebuie evaluat în raport cu

umărul şi mâna. Cotul se examinează cel mai bine cu pacientul în poziţie şezândă sau
ridicată, cu braţul ridicat şi uşor abducţionat, cu cotul în flexie de 90º printr-o mână a
examinatorului fixată pe antebraţul pacientului. Examenul clinic se completează cu
examinarea cotului în extensie completă.
Examenul clinic al cotului oferă informaţii despre:
- sensibilitatea localizată;
- tumefierea articulară;

74
 - deformarea articulară;
- mobilitatea articulară.
Sensibilitatea localizată a cotului, la nivelul olecranului, poate orienta spre
bursita olecraniană, chiar în absenţa durerii de cot, iar la nivelul epicondililor – către
epicondilite.
Sensibilitatea localizată pe faţa posterioară a cotului, la palparea nervului ulnar, în gaura
ulnară, sugerează un sindrom de compresiune a nervului ulnar. Sensibilitatea localizată
pe faţa anterioră a cotului poate orienta către sinovita cotului.
Tumefierea cotului se întâlneşte rar la examenul clinic al cotului.
Tumefierea pe faţa anterioară a cotului, balotabilă de la o faţă laterală la cealaltă,
prin compresie cu podul palmei examinatorului, semnifică sinovita cotului. O tumefacţie
rotundă situată pe faţa anterioară a antebraţului poate sugera un chist sinovial de cot
migrat distal.
Tumefierea pe faţa posterioară a cotului este orientativă pentru bursita
olecraniană, care, având mare tendinţă de suprainfecţie, poate prezenta şi roşeaţă şi
căldură locală. Tumefierea pe faţa posterioară a cotului poate fi dată de traumatisme cu
subluxaţia posterioară a capului radial, de prezenţa tofilor gutoşi şi a nodulilor reumatoizi
situaţi în bursa olecraniană.
Deformarea articulară - cele mai frecvente tipuri de deformare articulară sunt:
- contractura în flexie: flexia cotului cu mai mult de 10°;
- cubitus recurvatum: hiperextensia cotului cu mai mult de 10°;
- cubitus valgus: devierea laterală a antebraţului pe braţ cu mai mult de 15°;
- cubitus varus: devierea medială a antebraţului pe braţ cu mai mult de 10°.
Cele mai frecvente afecţiuni ale cotului, generatoare de durerere, afectează
structurile periarticulare ale cotului şi sunt reprezentate de următoarele entităţi: bursita
olecraniană, epicondilita laterală, epicondilita medială, sindromul de compresiune a
nervului ulnar.

Bursita olecraniană
Bursa olecraniană are o localizare superficială între olecran şi pielea supraiacentă
pe faţa posterioară a cotului. Deoarece este supusă unor fricţiuni multiple în cursul unor
activităţi fizice impuse de anumite meserii sau sporturi (aruncător de suliţă), este frecvent
sediul unor inflamaţii cauzate de bursită olecraniană.
Există mai multe forme de bursită olecraniană: posttraumatică sau idiopatică,
inflamatorie aseptică şi septică.
În forma posttraumatică sau idiopatică pacienţii prezintă o tumefacţie la nivelul
feţei posterioare a cotului, de forma unei mingi de golf, elastică, sensibilă la palpare, dar
fără durere intensă şi cu păstrarea mobilităţii articulare. Cel mai frecvent durerea este
provocată de extensia cotului sau de flexia lui.
Tratamentul constă în protecţia cotului cu bandaj elastic, antiinflamatorii
nesteroidiene şi, eventual, aspirarea lichidului sinovial al bursei olecraniene. Injectarea
locală a unui glucocorticoid trebuie evitată, ea fiind răspunzătoare de suprainfecţia bursei
şi atrofia pielii.
Forma inflamatorie aseptică de bursită olecraniană are aceleaşi elemente clinice
ca şi forma posttraumatică. Este posibilă uneori, în această formă de boală, prezenţa de
lichid sinovial în cavitatea articulară.

75
 În această situaţie trebuie căutată întotdeauna limfadenopatia regională
(supraepitrochleană şi axilară).
Această formă de bursită apare în: PR, artrite induse de microcristale (gută şi
pseudogută) şi uremie.
Examenul lichidului sinovial al bursei arată un lichid de tip inflamator (leucocite
> 30000/mm³, vâscozitate scăzută).
Tratamentul constă în aspirarea lichidului sinovial al bursei şi în injectarea locală
a unui glucocorticoid.
În forma inflamatorie septică, dezvoltată la pacienţi cunoscuţi cu bursită
olecraniană posttraumatică, tabloul clinic se completează cu căldură şi roşeaţă locală,
celulită peribursală şi, uneori, febră. Această formă de bursită apare mai ales la pacienţii
imunodeprimaţi: DZ, infecţie cu HIV, corticoterapie prelungită, colagenoze.
Această formă este deosebit de severă, impunând analiza bacteriologică a
lichidului sinovial al bursei, datorită existenţei unei mari tendinţe de diseminare a
infecţiei (septicemie).
Tratamentul constă în administrarea de antibiotice rezistente la penicilinaze –
oxacilină – apoi administrarea de antibiotice după analiza lichidului sinovial al bursei.

Epicondilita laterală (“cotul tenismenului”)

Este cea mai frecventă suferinţă cauzatoare de durere de cot întâlnită la adulţii
tineri care îşi suprasolicită membrul superior în diferite activităţi fizice. Mai puţin de
10% din pacienţii cu epicondilită laterală sunt jucători de tenis.
Fiziopatologic se constată că boala este produsă prin degenerescenţa tendonului
mușchiului scurt extensor radial al carpului.la locul de inserţie pe epicondilul lateral.
Pacienţii prezintă sensibilitate dureroasă la nivelul epicondilului lateral. Apare
durere la nivelul epicondilului lateral în cazul unor activită ți, ș i anume: ridicarea unei
gen ți, strângerea mâinii.
Există două semne cardinale importante, cu rol de diagnostic orientativ:
- durere crescută pe faţa laterală a antebraţului la dorsiflexia pumnului împotriva
rezistenţei cu cotul extins;
- durere crescută pe faţa laterală a antebraţului la extensia cotului împotriva
rezistenţei cu pumnul flectat.
Gradul de mobilitate a cotului este păstrat şi numai câteva grade de extensie a
cotului pot fi pierdute, în special, în formele cronice produse prin intervenţia unor factori
suplimentari (exostoze, periostită, sindrom de compresie al nervului radial etc.)
Tratamentul este conservator: repaus relativ, evitarea suprasolicitării musculaturii
antebra țului, bandaj elastic, aplicaţii de gheaţă/caldură, antiinflamatorii nesteroidiene,
Fizioterapia (ultrasunete, terapia laser), acupunctura și infiltraţiile locale cu
glucocorticoizi pot fi eficiente. Formele cronice de boală, refractare la tratamentul
conservator, necesită tratament chirurgical.

Epicondilita medială (“cotul jucătorului de golf”)

Este de 15 ori mai puţin frecventă, comparativ cu epicondilita laterală. Se
datorează afectării tendonului mușchiului flexor radial al carpului.

76
Pacienţii prezintă sensibilitate dureroasă, localizată la nivelul epicondilului medial.
Durerea pe faţa medială a antebraţului la flexia forţată a pumnului cu cotul extins este
semnul cardinal care orientează diagnosticul.
Tratamentul este acelaşi ca şi pentru epicondilita laterală.

Tendinita inserţiei musculotendinoase a bicepsului:

Poate determina durere surdă în fosa anterocubitală olecraniană. La palpare se
constată durere și o tumefacţie ușoară. Tratament: repaus, caldură locală,
antiinflamatorii nesteroidiene, infiltraţii locale cu glucocorticoizi.

Sindromul de compresiune al nervului ulnar

Sindromul de compresiune al nervului la nivelul cotului poate produce parestezii
(amorţeli, înţepături) în teritoriul de distribuţie al nervului ulnar (degetul mic şi faţa
adiacentă a inelarului), cu slăbiciune la abducţia şi flexia degetului mic, la care se adaugă
durere pe faţa medială a cotului şi senzaţia de “mână grea”. Semnul Tinel, realizat prin
percuţia nervului ulnar la nivelul găurii ulnare, este pozitiv.
Cauzele sindromului de compresiune sunt multiple: fracturi, arterită etc.
Tratamentul constă în decompresie chirurgicală.

VII.III. AFECTAREA PERIARTICULARẶ A MÂINII

Tenosinovita de Quervain
Se produce prin activitặţi repetitive: mişcặri de apucare cu policele simultan cu
mişcarea pumnului. Sunt afectaţi muşchii scurt extensor şi lung abductor al policelui.
Apare durere deasupra stiloidei radiale, asociatặ sau nu cu tumefiere la acest nivel. Pentru
a evalua afectarea tendoanelor se va efectua testul Finkelstein: policele este flectat în
palmặ, celelalte degete fiind flectate pe acesta. Manevra declanşeazặ durere.
Tratament: antiinflamatorii nesteroidiene, infiltraţii locale cu glucocorticoizi. În
cazul persistenţei simptomatologiei peste 6 luni se indicặ decompresia chirurgicalặ.

CAPITOLUL VIII.
MANIFESTARI REUMATICE ASOCIATE CU BOLI METABOLICE -
GUTA

Este o suferinţă determinată de o anomalie înnăscută sau dobândită a

metabolismului purinic. Guta cuprinde un grup heterogen de boli care includ următoarele
caracteristici:
- Nivelul crescut seric al acidului uric (hiperuricemie) > 6mg/dl;
- Atacuri recurente de artrita acuta cu evidentierea cristalelor de urat monosodic
(UMS) in leucocitele din lichidul sinovial;
- Agregate de cristale de UMS (tofi) depozitate la nivelul articulatiilor sau
periarticular, determinand uneori deformitặti;

77
 - Boala renala afectând ţesuturile interstiţial, tubular, glomerular si vasele sanguine
- Urolitiază cu acid uric;

Etiopatogenie
Acidul uric, produs final al catabolismului purinelor, nu mai poate fi metabolizat,
deoarece organismul uman este lipsit de o enzimă specifică – uricaza. Acidul uric trebuie
eliminat din organism ca atare. Procesul se realizează prin excreţie urinară (2/3) şi pe cale
digestivă (1/3), prin secreţii biliare.
Există o asociere directă între consumul de alcool și prezenţa gutei. Riscul este
mai mare pentru băutorii de bere (bogată in purine) şi mai mic pentru cei care consumă
lichior, dar consumul moderat de vin nu pare să crească incidenţa gutei.
Consumul de carne sau de fructe de mare detemină creşterea nivelurilor sercice de uraţi;
de asemenea, consumul de fulgi de ovăz sau de legume bogate în purine (mazăre, fasoale
boabe, ciuperci, linte, spanac, conopidă) se asociază cu un risc crescut de gută.
Consumul de lapte sau de iaurt determină diminuarea nivelului seric de uraţi;
Incidenţa gutei variază între 1-15.3%; creşte cu vârsta şi cu creşterea nivelului
seric de uraţi.

Manifestări clinice
În evoluţia gutei se cunosc patru stadii: hiperuricemia asimptomatică, artrita
acută, perioada intercritică şi guta cronică tofacee.
In atac, artrita este foarte dureroasặ; primul atac este frecvent monoarticular,
asociat cu putine simptome generale.
Atacurile tardive sunt poliarticulare, asociate cu febra, survin la intervale mai mici de
timp, au o durată mai mare şi rezoluţia incompletă.

I. Faza de hiperuricemie asimptomatică se caracterizează prin valori crescute ale

uratului în sânge fără alte elemente clinice (artrita, nefrolitiază, tofi).
Majoritatea pacienţilor cu hiperuricemie pot ramane asimptomatici toata viata.
Tendinţa de atacuri acute creşte odată cu creşterea nivelului seric de acid uric, iar
riscul de litiaza urică creşte odata cu creşterea uricemiei şi a excretiei urinare de acid
uric;
Faza de hiperuricemie asimptomatica se termină odată cu survenirea primului atac de
artrită sau litiază urica (cel mai frecvent dupa 20 de ani);

II. Artrita acută gutoasă.

Atacul acut de gută poate fi declanşat de traumatisme, ingestie de
alcool, exces alimentar, unele medicamente, intervenţii chirurgicale, infecţii.
Mecanismul nu este pe deplin lămurit, sunt discutate două ipoteze:
- hiperuricemia îndelungată induce formarea de mici tofi (depozite cristaline de
urat de Na monohidrat) în sinovială;
- afinitatea mare a uraţilor faţă de proteoglicanii cartilajului.
Primul atac survine frecvent între 40-60 de ani la barbaţi şi dupa 60 de ani la
femei, dar debutul sub 25 de ani sugerează prezenţa unui defect enzimatic specific sau o
boalặ renala neobisnuită.

78
 În 85-90% din cazuri debutul clinic al atacului gutos este monoarticular,
articulaţia cea mai frecvent afectată fiind cea MTF a halucelui, sau poliarticular în 3-
14%.
Este o boală care afectează predominant articulaţiile membrului inferior, dar orice
articulaţie poate fi afectată.
În ordine descrescătoare a frecvenţei primul atac de gută se mai poate produce la
nivelul antepiciorului, gleznei, calcâiului, genunchiului, pumnului, degetelor mâinii şi
coatelor;
Rar afecteazặ umerii, şoldurile, coloana vertebrală, articulatiile sacroiliace,
sternoclaviculare, acromioclaviculare şi ATM. Pot surveni bursita acută gutoasă
(prepatelar sau olecranian), tendinite sau tenosinovite.
De obicei, atacurile au predilecţie pentru articulaţiile afectate anterior.
Atacul iniţial este exploziv, nocturn, trezind bolnavul din somn prin intensitatea durerii;
în câteva ore articulaţia se înroşeşte, se încălzeşte și se tumefiază fiind extrem de
dureroasă. Uneori, se pot asocia semne sistemice: leucocitoză, febră, VSH crescutặ.
Evoluţia atacului netratat este variabilă:
- atacurile uşoare se pot remite in cateva ore sau pot persista 1-2 zile,
- atacurile severe pot dura zile-saptamani; pielea se poate descuama după
remisiunea atacului;
Diagnosticul cert al gutei presupune aspirarea lichidului articular şi evidenţierea
cristalelor aciculare de UMS cu birefringenţă negativă în lumina polarizată.
Criterii de clasificare a atacului acut de gută sunt:

Prezenta cristalelor tipice in articulatie / tofi SAU 6 din urmatoarele criterii:

o Mai mult de un atac de artrita acută
o Inflamatie maximalặ dezvoltatặ intr-o zi
o Atac de artritặ monoarticularặ
o Eritem articular
o Articulatia MTF I dureroasặ sau tumefiată
o Atac unilateral ce implicặ articulatia MTF I
o Tof suspect
o Hiperuricemie
o Tumefiere asimetricặ a unei articulatii (RX)
o Chiste subcorticale fara eroziuni (RX)
o Cultura negativa din lichidul sinovial pentru microorganisme (in timpul atacului)

III. Perioda intercritică este intervalul de timp dintre atacurile acute de gută. Ea
are durată variabilă.
Aproximativ 2/3 dintre pacienţi prezintă un al doilea atac în primul an, care
survine în următoarele 6-24 de luni La bolnavii netrataţi, frecvenţa, durata şi intensitatea
perioadelor acute este mai mare. Unii pacienti nu mai prezintặ niciodatặ un al doilea atac
Atacurile recurente sunt mai pu țin explozive, pot fi poliarticulare, mai severe, durează
mai mult si se remit mai lent.
Uneori este posibil ca recuperarea bolnavilor între crize să nu mai fie completă,
aceasta mai ales când numărul crizelor este mare.

79
 IV. Guta cronică tofacee este urmarea acumulării progresive de acid uric în
organism, ceea ce duce la depuneri tisulare sub formă de tofi.
Intervalul de timp scurs de la atacul iniţial până apariţia aceastei faze este variabil (în
medie 11.6 ani). Rata de formare a depozitelor tofacee se corelează cu gradul şi durata
hiperuricemiei (de obicei > 9 mg%), severitatea bolii renale şi utilizarea anumitor
medicamente (diuretice).
Locurile de elecţie ale formării tofilor sunt: cartilajul, epifiza oasoasă, sinoviala,
tecile tendoanelor, ţesuturi moi etc.Localizarea clasică a tofilor este la nivelul helixului şi
antehelixului urechii, pavilionului urechii, la picioare, la degetele mâinilor, în bursa
olecraniană, tendonul lui Achille, precum şi la nivelul suprafeţei ulnare a antebraţului.
Niciodată nu sunt afectate ficatul, splina, pulmonii sau sistemul nervos central.
Tofii pot produce tumefieri neregulate, asimetrice ale degetelor, mainilor, genunchilor,
sau picioarelor; pot produce limitarea marcata a mobilitatii articulare (prin afectare
articulară sau tendinoasặ).
Dezvoltarea tofului în cartilajul articular duce la degenerarea acestuia, la
proliferare sinovială, uneori cu formare de panus ce amplifică distrucţia cartilajului şi a
osului subcondral, producând eroziuni asimetrice intra şi extraarticulare cu margine
sclerotică.
Pielea ce acoperă tofii superficiali este în tensiune. Ea se poate ulcera, permiţând
scurgerea unei substanţe albe păstoase, compuse din cristale de urat de Na monohidrat.
Odată cu apariţia tofilor şi cu progresia nefropatiei, atacurile de gută scad în intensitate şi
frecvenţă.

Examenul obiectiv al gleznei şi piciorului presupune:

Testarea mişcărilor active

Se cunosc mai multe teste rapide, deşi acestea nu sunt teste cu mişcări pure.
Pentru testarea flexiei plantare şi a mişcării degetelor se cere pacientului să
meargă pe vârful picioarelor; pentru a testa flexia dorsală se cere pacientului să meargă
pe călcâie. Pentru a testa supinaţia se cere să se meargă pe marginea laterală a
picioarelor. Pentru a testa pronaţia se cere pacientului să meargă pe marginea internă a
picioarelor.
Aceste teste rapide pot indica satisfăcător funcţia anormală, dar ele nu permit o
măsurare precisă sau o evaluare separată a mişcării.
Dacă pacientul este capabil să execute oricare din aceste mişcări, se va trece la
efectuarea testelor pasive, pentru a determina cauza şi gradul de limitare a mişcării.

Testarea mişcărilor pasive

a) Mișcarea gleznei
Flexia dorsală şi cea plantară au loc între astragal şi bolta formată de tibie şi
peroneu. În articula ția gleznei flexia dorsală este 20°, iar flexia plantară - 50°.
O linie trasă între mijlocul celor două maleole aproximează axul mişcării în
gleznă. Pacientul stă pe marginea mesei de consultaţie, cu picioarele atârnând. Când
genunchiul este în flexie, gemenii sunt relaxaţi şi este eliminată o posibilă restricţie a
flexiei dorsale. Se stabilizează articulaţia subastragaliană prin fixarea calcaneului. Pentru
a fi sigur că mişcarea este din gleznă şi nu este substituită cu mişcări din piciorul anterior,

80
se face supinaţia piciorului, pentru ca piciorul anterior să privească spre călcâiul
piciorului. Se fixează piciorul anterior şi se împinge piciorul ca o unitate în flexie dorsală
şi apoi în flexie plantară.
Când piciorul este flectat plantar, în mod normal există o mică mobilitate a
astragalului între maleole. Când glezna este în dorsiflexie, astragalul este ţinut fix între
cele două maleole, dar când glezna este în flexie plantară, porţiunea posterioară, mai
strâmtă, dintre maleole permite o slabă mobilitate laterală.
Mişcarea restrictivă a gleznei poate fi cauzată de un edem extraarticular. Edemul
intraarticular reduce, de asemenea, mişcarea gleznei prin umplerea capsulei articulare şi
contracţia ei.
b) Mișcarea subastragaliană (supina ția subastragaliană, pronaţia
subastragagliană).Aceste mişcări ajută piciorul să poată funcţiona chiar pe suprafeţe
accidentale. Mişcarea ia naştere la nivelul articulaţiilor astragalo-calcaneene, astragalo-
scafoidiene şi calcaneo-cuboidiană. Pentru a testa supinaţia şi pronaţia, pacientul stă la
marginea mesei de examinare şi tibia se fixează la extremitatea sa distală. Se prinde apoi
calcaneul şi se face pronaţia şi supinaţia alternativ. Pacientul cu artită subastragaliană,
secundară, probabil, unei fracturi calcaneene, poate avea dureri în timpul mişcării.
c) Articulaţia mediotarsiană (adducţia ș i abduc ția piciorului anterior )
Mişcările de adducţie şi abducţie ale piciorului anterior iau naştere în articulaţia
mediotarsiană, adică în articulaţia astragalo-scafoidiană şi în cea calcaneo-cuboidiană.
Pentru a testa aceste mişcări, se ţine piciorul pacientului cu o mână, de calcaneu,
stabilizându-i-se călcâiul în poziţie neutră în timpul testului şi mişcându-i-se apoi piciorul
anterior, medial şi lateral cu mâna liberă.
d) Articulaţia metatarsofalangiană unu (MTF I)
Pentru a testa această articulaţie, se fixează piciorul pacientului şi se mişcă
degetul mare în flexie şi extensie la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene. Extensia
normală a halucelui este de minimum 35° - 45°. Dacă mişcarea este redusă sau dacă
articulaţia este total ori parţial anchilozată (halus rigidus), pacientul are un mers
şchiopătat, evitând presiunea pe articulaţie, călcând mai mult pe marginea externă a
piciorului. Mersul este dureros, iar încălţămintea va avea o linie oblică faţă de cea
transversă, care este naturală.
În cazul halusului rigidus, orice încercare de a efectua o extensie, va produce
dureri locale. Uneori însă flexia poate fi normală.
Articulaţia interfalangiană a halucelui este capabilă numai de flexie, aproximativ
90º.
e) Mişcarea celorlalte degete
Flexia activă la celelalte degete are loc în articulaţiile interfalangiene proximale şi
distale; extensia activă are loc numai în articulaţiile metatarsofalangiene.
În mod normal, fiecare individ flectează degetele sale pentru a se sprijini pe talpa
încălţămintei, pentru a avea o mai mare stabilitate în timpul mersului.
Degetele “în cleşte” restrâng extensia în articulaţiile proximale şi distale
interfalangiene, în timp ce degetele “ în ciocan” restrâng flexia în articulaţia distală
interfalangiană şi extensia în articulaţia proximală interfalangiană, precum şi flexia în
articulaţia metatarsofalangiană.

Semne clinice

81
 Tumefierea este frecvent întâlnită la examenul clinic al piciorului dureros.
Tumefierea difuză a piciorului, unilateral sau bilateral, este dată cel mai frecvent
de edeme cu cauze diverse (insuficienţă cardiacă congestivă, hipoalbuminemie,
tromboflebită profundă etc.).
Tumefierea localizată a piciorului semnifică afectarea sinovială a articulaţiilor
piciorului, inflamaţia tecilor tendoanelor şi a burselor. Sinovita articulaţiei gleznei se
palpează cel mai bine cu piciorul în uşoară flexie plantară prin prinderea ei între degetul
mare şi celelalte degete ale mâinii examinatorului. Sinovita articulaţiei subtalare este
greu de diagnosticat clinic, spre deosebire de cea a articulaţiilor tarsometatarsiene
(TMT), metatarsofalangiene (MTF) şi interfalangiene (IF), care sunt uşor de evidenţiat.
Tenosinovita tendoanelor muşchilor care interesează glezna pe faţa laterală sau
medială produce tumefiere liniară, localizată în zona de distribuţie a tendonului respectiv.
Un aspect tipic este dat de tenosinovita flexorilor degetelor de pe faţa plantară,
producând o tumefiere caracteristică a degetului (“deget în cârnat”), tipică pentru
sindromul Reiter, artrita psoriazică şi sarcoidoza cronică.
Bursitele se caracterizează prin tumefieri rotunde, localizate cel mai frecvent la
nivelul piciorului posterior (bursita retrocalcaneană, bursita retroachiliană).

Sensibilitatea localizată
Sensibilitatea localizată la nivelul articulaţiei MTF a degetului mare, mai ales
atunci când se asociază cu tumefiere sau deformare, pune problema de gută sau artroză.
Sensibilitatea localizată la nivelul piciorului anterior, neînsoţită de tumefiere,
sugerează metatarsalgie, neurom Morton.
Sensibilitatea localizată la nivelul piciorului posterior ridică problema afectării
diverselor structuri anatomice existente la acest nivel: tendonul lui Achile
(tendinita/ruptura tendonului lui Achile, noduli reumatoizi sau tofi gutoşi), burse (bursita
retrocalcaneană şi retroachiliană) şi fascia plantară (fasciita plantară).
Sensibilitatea localizată pe marginea medială a piciorului şi a gleznei, asociată cu
înţepături şi dureri în talpă, este sugestivă pentru sindromul de tunel tarsian (compresia
nervului tibial posterior).
Sensibilitatea localizată pe marginea laterală a piciorului şi gleznei, mai ales când
se dezvoltă rapid posttraumatic şi se asociază cu tumefiere instalată rapid, pune problema
de întindere/ruptură a ligamentelor laterale ale gleznei şi de entorsă consecutivă.

La nivelul piciorului se pot întâlni următoarele deformặri articulare

 Piciorul plat se caracterizează prin aplatizarea arcului longitudinal
medial al piciorului, cu deplasarea plantară a navicularului şi capului talusului; în cazuri
severe piciorul este eversionat (valgus) şi abducţionat. Adesea se dezvoltă o calozită pe
capul talusului, producând degradarea precoce a încălţămintei pe marginea ei medială.
Este favorizat de hipotonia gambierului posterior şi a lungului peronier lateral, ca
şi de laxitatea marelui ligament plantar.
“Piciorul plat” poate fi asimptomatic sau simptomatic (oboseală a muşchilor
piciorului, durere şi intoleranţă la mers sau ortostatism prelungit),
 “Piciorul în gheară” sau Pes cavus se caracterizează printr-o mărire
neobişnuită a arcului longitudinal medial, uneori şi a arcului longitudinal lateral, având
ca rezultat scurtarea piciorului. Aceasta rezultă din scurtarea ligamentelor extensoare ale

82
degetelor, cu degete “în gheară”. Pes cavus este adesea asimptomatic, dar poate produce
oboseala muşchilor piciorului şi durere.
Formele uşoare şi medii de boală beneficiză de încălţăminte ortopedică şi de
exerciţii de extensie a degetelor piciorului; în cazuri severe se indică tratament ortopedic.
 Hallux-valgus este o deformare a piciorului caracterizată prin devierea
laterală a degetului mare, asociată cu deviere medială şi subluxaţie a primului
metatarsian.
Dacă deformarea este severă, degetul mare poate încăleca degetul II.
Deşi hallux valgus apare mai frecvent la femei, putând indica o predispoziţie
genetică, acest tip de deformare se întâlneşte mai frecvent în PR şi în artroză.
Hallux rigidus este o deformare a piciorului caracterizată prin flexia
articulaţiei IFP, cu orientare înspre în jos a vârfurilor degetelor.
Pacienţii prezintă durere intermitentă şi restricţie marcată a mişcării în articulaţia
MTF, mai ales la dorsiflexia degetelor. Degetul I este cel mai frecvet afectat.
Hallux rigidus poate fi congenital, manifestându-se mai frecvent la femei tinere,
sau dobândit, fiind prezent la persoane vârstnice cu artroză.
Hallux – flexus sau extensus sunt, de obicei, secundare unor artrite
evolutive metatarsofalangiene şi interfalangiene, însoţite de hiperkeratoze dureroase.
Ultimele patru degete pot suferi deformaţii “în ciocan” sau “grife”, ca
urmare a dezechilibrului dintre flexori şi extensori, hipotonia interosoşilor şi
lombricalilor, cu variante diferite (proximală, distală, totală, inversată etc.).

Reducerea mobilităţii articulare

Examinarea mobilităţii tuturor articulaţiilor piciorului prin cercetarea mişcărilor
posibile în aceste articulaţii (flexie plantară, flexie dorsală, adducţie, abducţie, eversie sau
pronaţie, inversie sau supinaţie) este absolut obligatorie în examenul clinic al piciorului
dureros.

83