CURS ARTROPATII MICROCRISTALINE

Dr. SIMON SIAO-PIN Clinica Reumatologie

GENERALITI DEFINIIE
Boli caracterizate prin depozite intra- i/sau periarticulare de microcristale Depozite a. asimptomatice b. accese/atacuri inflamatorii acute c. artropatii cronice 3 tipuri de microcristale: a. monourat de sodiu (MSU monosodium urate) - gut b. pirofosfat de calciu (CPPD calcium pyrophosphat dihydrate) - artropatia prin depozite de pirofosfat / condrocalcinoz c. hidroxiapatita (HA) - tendinita calcific (reumatism apatitic)

GENERALITI MANIFESTRI CLINICE

Caracteristici semiologice ale atacurilor inflamatorii acute articulare sau periarticulare tipice: a. debut brutal b. durere i inflamaie local: c. apariie/agravare rapid a simptomelor d. rezoluie spontan n cateva zile/saptmni cu restaurarea ad integrum a articulaiei

Situsuri de inflamaie caracteristice atacurilor acute: n functie de boal: 1. gut accese acute la nivelul art. MTF I (podagr) sau alt articulaie a piciorului
2. 3. pseudogut (accesul acut prin depozie CPPD) artrit la nivelul genunchiului accese periarticulare (prin depozite de HA) umr (tendinit calcific)

GENERALITI INFLAMAIA ACUT

= determinat de microcristale inflamaie local poate produce simptome generale febr/frison poate produce o reacie inflamatoare biologic leucocitoz, VSH/CRP () ARTRITA SEPTIC principalul diagnostic diferenial !

Cheia diagnosticului: 1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor: de MSU = fine, alungite, ascuite (aciculare) sau de CPPD = scurte, ptrate, rectangulare sau romboide 2. negativitatea examinrilor bacteriologice (LS, hemoculturi) 3. radiografia convenional: depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA) condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)

GUTA
Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL pragul de saturaie plasmatic 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie: = exces de producie de acid uric i, mai ales, deficit de eliminare renal Cristalele de MSU sunt responsabile de: a. accesele articulare acute = guta acut b. constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari, intraosoi, subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic A. Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ, hipertrigliceridemie) B. Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie sindrom Lesh-Nyhan) C. Secundar: 1. insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease) 2. tratament cronic cu diuretice tiazidice 3. hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.

TABLOU CLINIC

Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii: I. II. Hiperuricemie asimptomatic Artrit acut

III. Perioad intercritic / + atacuri acute recurente IV. Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente

I. HIPERURICEMIE ASIMPTOMATIC
acid uric seric - hiperuricemie concentraia seric de acid uric > 7 mg/dL nivel de saturaie plasmatic fr gut a. fara simptome articulare b. fara tofi c. fara nefrolitiaz (urica) majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii) tendina de apariie a atacului acut ~ nivelul uricemiei riscul de nefrolitiaz uric ~ nivelul uricemiei ~ magnitudinea uricozuriei/24 ore durata (n general) = 10-15 de hiperuricemie susinut la 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de colici renale

II. ARTRITA GUTOAS ACUT

Primul atac acut de gut a. la barbai: ntre 40 i 60 de ani b. la femei: dup 60 ani c. monoarticular (85-90%) I MTF
e. + in ordinea frecvenei: antepicior, glezn, clci, genunchi, gtul minii, degete, cot f. NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale, ATM g. bursit: burs prepatelar i olecranian

CLINIC: 1. debut brutal, exploziv, nocturn, 2. n cteva ore: articulaia afectat devine cald, roie, tumefiat i extrem de dureroas

The victim goes to bed and sleeps in good health. About two oclock in the morning he is awakened by severe pain in the great toe; more rarely in the heel, ankle or instep. This pain is like that of dislocation . . . Then follows chills and shivers and a little fever. The pain, which was at first moderate, become more intense . . . So exquisite and lively meanwhile is the feeling of the part affected, that it cannot bear the weight of bedclothes nor the jar of a person walking in the room . . . Thomas Sydenham (1624 1689)

Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri) Evoluia (spontan): variabil a. atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile b. atacuri severe, cu durat de zile/sptmni c. n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent

III. GUTA INTERCRITIC

a. termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut b. majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni - 2 ani c. atacurile recurente: debut mai puin brutal poliarticulare mai severe dureaz mai mult rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet ! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa chiar n absena tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu hiperuricemie important i atacuri acute frecvente

IV. GUTA CRONIC TOFACEE

Faza cronic prezena tofilor gutoi afectare poliarticular (cu durere cvasicontinu/fr perioade intercritice nete) a. Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor gutoi i/sau a artritei cronice = 11.6 ani b. Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i durata hiperuricemiei c. Localizarea tofilor: variabil d. Evoluia tofilor: cretere insidioas n dimensiune + pusee de inflamaie acut n jurul lor distrucii extensive la nivelul structurilor osteo-articulare i depozite tofacee subcutanate impresionante (n special la nivelul minilor i picioarelor)

DIAGNOSTIC POZITIV II. ARTRITA ACUT

Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei cristalelor de urat monosodic (MSU) n lichidul sinovial a. Examinare n lumina polarizat: cristale MSU strlucitoare (puternic birefringente), aciculare i galbene (birefringen negativ n situaia n care sunt paralele cu axul de referin []) b. Examinare n microscopie optic: cristale MSU aciculare, intraleucocitare, scobitoare & maslin

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

Normal Claritate Vscozitate L/mL PMN (%) transparent crescut < 200 < 25%

Noninflamator transparent crescut 200-2000 < 25%

Inflamator tulbure medie 2000-50.000 > 50%

Septic tulbure sczut > 50.000 (> 100.000) > 50%

Culturi
Cristale Condiii asociate

negative
-

negative
artroz (traumatism)

negative
multe sau 0 gut pseudogut SpA, PR, LES, Lyme

pozitive n > 50%

artrit septic (non)gonococic

Un nr. de leucocite > 50.000 este considerat septic pn la proba contrarie !

DIAGNOSTIC DIFERENIAL II. ARTRITA ACUT GUTOAS

Istoric & examen clinic imunosupresie, droguri i.v. / corticoterapie recent uretrit, conjunctivit, rash psoriazis cutanat, leziuni unghiale durere lombar joas inflamatorie, uveit poliartralgii migratorii, tenosinovit mini i picioare, leziuni cutanate tipice eritem nodos, adenopatie hilar (coagulopatie, anticoagulante) (traumatism)

Diagnostic artrita septic / necroza aseptic SpA - artrita reactiv SpA - artrita psoriazic SpA - spondilita anchilozant artrita gonococic sarcoidoz (hemartroz) (fractur, leziuni ligamentare, loose body)

SpA

ARTRIT SEPTIC

GONOCOCEMIE SISTEMIC

SARCOIDOZ

DIAGNOSTIC (III. ATACURI ACUTE RECURENTE) IV. GUT CRONIC TOFACEE

Modificri radiologice tipice tardive artropatie uratic cronic (tofacee): 1. eroziuni epifizare cu margini sclerotice i overhanging edges asociate cu osteofitoz marginal 2. Prezervarea ndelungat a interliniei articulare 3. Absena osteoporozei juxtaarticulare

+/- calcifieri la nivelul tofilor +/- anchiloz osoas (arareori)

Ecografia, RMN si CT demonstreaz prezena tofilor

DIAGNOSTIC DIFERENIAL IV. GUT CRONIC - FORM POLIARTICULAR

Poliartrita reumatoid 1. anamneza, examen obiectiv ! 2. distribuie 3. radiologic Artroza eroziv (femei n postmenopauz cu tratament diuretic - tofii gutoi au tendina de a se forma la nivelul articulaiilor artrozice digitale)

GUT
MTF I, IF I, T-MT + monoarticular, bilateral asimetric

ARTRIT REUMATOID
MCF (II, III), IFP, RC + bilateral, simetric

Pseudoguta

EROZIUNI: epifizare, scleroz marginal, overhanging edge, osteofitoz marginal, fr ngustare de spaiu, fr osteoporoz juxtaarticular

EROZIUNI: marginale, fr scleroz/osteofitoz, cu ngustare de spaiu articular, cu osteoporoz juxtaarticular

ARTROPATIA PRIN DEPOZITE DE PIROFOSFAT (CONDROCALCINOZA)

= depozitare la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin i fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD Prevalena crete cu vrsta (predominana feminin scade cu vrsta) Forme de MANIFESTARE CLINIC asimptomatic (descoperire radiologic) monoartrit acut recurent (pseudoguta) ndeosebi la genunchi, la vrstnici ndeosebi la genunchi i gtul minii (v. dup injectare i.a. de hyaluronan pseudoseptic) atingere aditiv i succesiv art. gtului minii, MCF, glezn, umr sedii multiple, femei vrstnice, n special la old i/sau umeri ndeosebi la genunchi

forma cronic de poliartrit inflamatorie simetric (pseudopoliartrit reumatoid) forma cronic degenerativ (pseudoartrozic) forma distructiv (pseudoneuroartropatic) hematroz acut recurent

CONDROCALCINOZ ETIOLOGIE
Etiologie Prevalent nalt idiopatic, asociat vrstei (cea mai frecvent) complicaie a artrozei primitive consecin ndeprtat a traumatismelor / meniscectomiei (genunchi) Prevalen moderat (forme secundare) hiperparatiroidism osteodistrofie renala (CKD/dializa) hemocromatoz hipomagneziemie

Prevalen sczut (cazuri individuale)

rahitism hipofosfatemic X-linkat, ocronoz, amiloidoz, artropatie neuropat, gut, hipotiroidism, boala Wilson etc.

CONDROCALCINOZ DIAGNOSTIC
A. evidenierea cristalelor de CPPD in LS B. evidenierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin i/sau fibrocartilajului 3 SEDII de ELECIE genunchi gtul minii (ligament triunghiular al carpului) simfiza pubian

DIAGNOSTIC

Cristale CPPD (n lumin polarizat) a. birefringen (pozitiv, albastru) b. dimensiune c. numr d. forma romboidal

REUMATISMUL APATITIC (TENDINITA CALCIFIC)

datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatit (HA), n principal la nivelul structurilor periarticulare: tendoane i burse depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecie a. la nivelul umrului (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse) i b. oldului (regiunea peritrohanterian i/sau paraacetabular)

poate fi asimptomatic (descoperire radiologic) poate determina accese inflamatorii acute (mai rar cronice) arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase de vecintate + artrit acut (diagnostic dificil deoarece cristalele de HA sunt prea mici pentru a fi vzute la microscopul optic i nu sunt birefringente !)

TENDINITA CALCIFIC
a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul b. cel mai adesea sunt hiperalgice c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului superior (foarte greu de examinat !) d. +/- reacie febril e. evoluie auto-limitat, recurent DIAGNOSTIC 1. anamnez : atacuri recidivante 2. radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor (m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromio-deltoidiene ! opacitile calcare se pot rezorbi n cursul atacului acut v. umr contralateral i/sau olduri

TRATAMENT A. GUT

3 OBIECTIVE TERAPEUTICE 1. remisiunea atacului acut 2. prevenirea recurenelor 3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor de MSU Screening-ul persoanelor asimptomatice, pentru detectarea hiperuricemiei NU se recomand ! Terapia hipouricemianta NU se recomanda pentru tratamentul hiperuricemiei asimptomatice ! se trateaz factorii de risc asociai acesteia: a. obezitate b. hipertrigliceridemie c. hipertensiune arterial d. consum alcool etc.

TRATAMENT I. GUT ACUT

4 opiuni terapeutice: 1. AINS (terapia preferat) 2. colchicin 3. corticosteroizi 4. analgezice AINS

doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile precocitatea este mai important dect tipul (AINS) n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile ! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din perspectiva efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare) (v. AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective)

COLCHICINA p.o. 0.5 mg la 1h ameliorare efecte secundare doza maxim 4 6 mg/24h - 80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi, diaree), la doze terapeutice - n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist deja de cteva zile

CORTICOSTEROIZI - administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o. administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS); efecte secundare/sistemice = minimale administrare p.o. a. prednison 0.5 mg/kg - n prima zi b. cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare c. efecte adverse: retenie hidric, etc. (n asociere cu AINS: toxicitate GI)

TRATAMENT II. GUT INTERCRITIC

I. Colchicina a. doze mici, profilactice (0.6 1.2 mg/zi) b. administrat concomitent cu iniierea terapiei hipouricemiante !!! c. durata administrrii concentraia serica a acidului uric stabil, < 6 mg/dL OT (obiectiv terapeutic) ! pacientul este fr atacuri acute timp de 3 - 6 luni dac pacientul nu tolereaz colchicina, putem administra doze mici de AINS (profilactic)

II. TERAPIE HIPOURICEMIANT Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati: hiperuricemie secundar creterii sintezei de acid uric (uricozurie 800 mg/24 h) determin o scdere decelabil a uricemiei in primele 24 h de la administrare /reducerea maximal este obinut n aproximativ 2 sptmni de la iniierea terapiei

doze: a. ncepem cu 50 (100) mg/zi b. cretem progresiv pn atingem OT: acid uric seric 6 mg/dL c. doza uzual: 200 - 300 mg/zi indicaii: a. artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee b. hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne) c. guta complicat cu litiaz renal efecte adverse: - rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de hipersensibilizare severe

TRATAMENT B. CONDROCALCINOZ

a. atac acut: algoritm de tratament similar cu cel pentru artroz (OA, osteoarthritis) antialgice (simple) AINS corticosteroizi i.a. b. profilaxia recurenelor: colchicina i/sau AINS c. chirurgie artroscopic debridare a depozitelor superficiale de CPPD d. tratament chirugical (pentru artroza asociat) debridare, condroplastie, osteotomie etc. n final, artroplastie total

TRATAMENT C. TENDINIT CALCIFIC

Tratament conservativ AINS/antialgice corticosteroizi local Alternative a. litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament specializat) b. aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei) Tratament chirugical - ultima opiune

MESAJE PENTRU ACAS

1.

Diagnosticul de artropatie microcristalina se bazeaz n principal pe demonstrarea prezentei microcristaleleor n LS Cel mai important diagnostic diferenial al artritelor microcristaline acute este reprezentat de artrita septic

2.

3.

n caz de artropatie acut microcristalin, diagnosticul de condrocalcinoz se bazeaz pe prezena microcristaleleor de CPPD n LS i a calcifierilor articulare radiologice caracteristice
O hiperuricemie izolat (sau chiar un prim acces de gut) nu justific iniierea tratamentului hipouricemiant Tratamentul hipouricemiant de referin este cel cu alopurinol; acesta trebuie asociat, la nceput, cu colchicina sau AINS

4.

5.