Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTROPATII MICROCRISTALINE
Dr. SIMON SIAO-PIN
Clinica Reumatologie
GENERALITI
DEFINIIE
Depozite
a. asimptomatice
b. accese/atacuri inflamatorii acute
c. artropatii cronice
3 tipuri de microcristale:
a. monourat de sodiu (MSU monosodium urate) - gut
b. pirofosfat de calciu (CPPD calcium pyrophosphat dihydrate) artropatia prin depozite de pirofosfat / condrocalcinoz
c. hidroxiapatita (HA) - tendinita calcific (reumatism apatitic)
GENERALITI
MANIFESTRI CLINICE
3.
GENERALITI
INFLAMAIA ACUT
Cheia diagnosticului:
1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:
de MSU = fine, alungite, ascuite (aciculare)
sau de CPPD = scurte, ptrate, rectangulare sau romboide
2. negativitatea examinrilor bacteriologice (LS, hemoculturi)
3. radiografia convenional:
depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA)
condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)
GUTA
Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL pragul de saturaie
plasmatic
2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
=
exces de producie de acid uric i, mai ales, deficit de eliminare renal
Cristalele de MSU sunt responsabile de:
a. accesele articulare acute = guta acut
b. constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari,
intraosoi, subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic
A. Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ,
hipertrigliceridemie)
B. Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza
(hiperuricemie major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie
sindrom Lesh-Nyhan)
C. Secundar:
1. insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease)
2. tratament cronic cu diuretice tiazidice
3. hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
TABLOU CLINIC
Hiperuricemie asimptomatic
II.
Artrit acut
I. HIPERURICEMIE ASIMPTOMATIC
CLINIC:
1.debut brutal, exploziv, nocturn,
2.n cteva ore: articulaia afectat devine cald,
roie, tumefiat i extrem de dureroas
DIAGNOSTIC POZITIV
II. ARTRITA ACUT
Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei
cristalelor de urat monosodic (MSU) n lichidul sinovial
a. Examinare n lumina polarizat: cristale MSU strlucitoare (puternic birefringente),
aciculare i galbene (birefringen negativ
n situaia n care sunt paralele cu axul de
referin [])
b. Examinare n microscopie optic: cristale MSU
aciculare, intraleucocitare, scobitoare &
maslin
Noninflamat Inflamator
or
Septic
transparent
tulbure
tulbure
crescut
crescut
medie
sczut
L/mL
< 200
200-2000
200050.000
> 50.000
(> 100.000)
PMN (%)
< 25%
< 25%
> 50%
> 50%
Culturi
negative
negative
negative
pozitive n >
50%
Cristale
multe sau 0
Condiii
asociate
artroz
(traumatism)
Vscozit
ate
gut
artrit
pseudogut
septic
(non)gonococ
SpA, PR,
ic
Un nr. de leucocite > 50.000 este considerat
septic
pn la proba contrarie !
LES, Lyme
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
II. ARTRITA ACUT GUTOAS
Diagnostic
artrita gonococic
sarcoidoz
(hemartroz)
(fractur, leziuni ligamentare,
loose body)
SpA
ARTRIT SEPTIC
GONOCOCEMIE SISTEMIC
SARCOIDOZ
DIAGNOSTIC
(III. ATACURI ACUTE RECURENTE)
IV. GUT CRONIC TOFACEE
Modificri radiologice tipice tardive
artropatie uratic cronic (tofacee):
1.eroziuni epifizare
cu margini sclerotice i
overhanging edges
asociate cu osteofitoz marginal
2.Prezervarea ndelungat a interliniei
articulare
3.Absena osteoporozei juxtaarticulare
+/- calcifieri la nivelul tofilor
+/- anchiloz osoas (arareori)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
IV. GUT CRONIC - FORM
POLIARTICULAR
Poliartrita reumatoid
1. anamneza, examen obiectiv
!
2. distribuie
3. radiologic
Artroza eroziv
(femei n postmenopauz
cu tratament diuretic - tofii
gutoi au tendina de a se
forma la nivelul articulaiilor
artrozice digitale)
Pseudoguta
GUT
ARTRIT
REUMATOID
MTF I, IF I, T-MT +
monoarticular,
bilateral asimetric
bilateral, simetric
EROZIUNI: epifizare,
scleroz marginal,
overhanging edge,
osteofitoz marginal,
fr ngustare de
spaiu, fr
osteoporoz
EROZIUNI:
marginale, fr
scleroz/osteofitoz,
cu ngustare de spaiu
articular, cu
osteoporoz
juxtaarticular
forma distructiv
(pseudoneuroartropatic)
ndeosebi la genunchi
CONDROCALCINOZ
ETIOLOGIE
Etiologie
Prevalent nalt
Prevalen moderat
(forme secundare)
hiperparatiroidism
osteodistrofie renala
(CKD/dializa)
hemocromatoz
hipomagneziemie
CONDROCALCINOZ
DIAGNOSTIC
A. evidenierea cristalelor de
CPPD in LS
B. evidenierea calcifierilor la
nivelul cartilajului hialin
i/sau fibrocartilajului
3 SEDII de ELECIE
genunchi
gtul minii (ligament
triunghiular al carpului)
simfiza pubian
DIAGNOSTIC
REUMATISMUL APATITIC
(TENDINITA CALCIFIC)
TENDINITA CALCIFIC
a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul
b. cel mai adesea sunt hiperalgice
c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului
superior (foarte greu de examinat !)
d. +/- reacie febril
e. evoluie auto-limitat, recurent
DIAGNOSTIC
1. anamnez : atacuri recidivante
2. radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul
tendoanelor calotei rotatorilor (m. supraspinos, m.
infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromiodeltoidiene
! opacitile calcare se pot rezorbi n cursul atacului
acut
v. umr contralateral i/sau olduri
TRATAMENT
A. GUT
3 OBIECTIVE TERAPEUTICE
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenelor
3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor de MSU
Screening-ul persoanelor asimptomatice, pentru detectarea hiperuricemiei NU se
recomand !
Terapia hipouricemianta NU se recomanda pentru tratamentul hiperuricemiei asimptomatice !
se trateaz factorii de risc asociai acesteia:
a. obezitate
b. hipertrigliceridemie
c. hipertensiune arterial
d. consum alcool etc.
TRATAMENT
I. GUT ACUT
4 opiuni terapeutice:
1.
AINS (terapia preferat)
2.
colchicin
3.
corticosteroizi
4.
analgezice
AINS
COLCHICINA
p.o. 0.5 mg la 1h
ameliorare
efecte secundare
doza maxim 4 6 mg/24h
- 80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi,
diaree), la doze terapeutice
- n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist
deja de cteva zile
CORTICOSTEROIZI
- administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.
-
administrare p.o.
a. prednison 0.5 mg/kg - n prima zi
b. cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare
c. efecte adverse: retenie hidric, etc.
(n asociere cu AINS: toxicitate GI)
TRATAMENT
II. GUT INTERCRITIC
I. Colchicina
a. doze mici, profilactice (0.6 1.2 mg/zi)
b. administrat concomitent cu iniierea terapiei hipouricemiante !!!
c. durata administrrii
concentraia serica a acidului uric stabil, < 6 mg/dL OT (obiectiv
terapeutic) !
pacientul este fr atacuri acute timp de 3 - 6 luni
dac pacientul nu tolereaz colchicina, putem administra doze mici de AINS
(profilactic)
doze:
a. ncepem cu 50 (100) mg/zi
b. cretem progresiv pn atingem OT: acid uric seric 6 mg/dL
c. doza uzual: 200 - 300 mg/zi
indicaii:
a. artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee
b. hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne)
c. guta complicat cu litiaz renal
efecte adverse:
- rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de
hipersensibilizare severe
TRATAMENT
B. CONDROCALCINOZ
TRATAMENT
C. TENDINIT CALCIFIC
Tratament conservativ
AINS/antialgice
corticosteroizi local
Alternative
a. litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament
specializat)
b. aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de
administrarea local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)
Tratament chirugical - ultima opiune
1.
2.
3.
4.
5.