Sunteți pe pagina 1din 37

CURS

ARTROPATII MICROCRISTALINE
Dr. SIMON SIAO-PIN
Clinica Reumatologie

GENERALITI
DEFINIIE

Boli caracterizate prin depozite intra- i/sau periarticulare de microcristale

Depozite
a. asimptomatice
b. accese/atacuri inflamatorii acute
c. artropatii cronice

3 tipuri de microcristale:
a. monourat de sodiu (MSU monosodium urate) - gut
b. pirofosfat de calciu (CPPD calcium pyrophosphat dihydrate) artropatia prin depozite de pirofosfat / condrocalcinoz
c. hidroxiapatita (HA) - tendinita calcific (reumatism apatitic)

GENERALITI
MANIFESTRI CLINICE

Caracteristici semiologice ale atacurilor inflamatorii acute articulare sau


periarticulare tipice:
a.
debut brutal
b.
durere i inflamaie local:
c.
apariie/agravare rapid a simptomelor
d.
rezoluie spontan n cateva zile/saptmni cu restaurarea ad integrum a
articulaiei

Situsuri de inflamaie caracteristice atacurilor acute:


n functie de boal:
1.
gut accese acute la nivelul art. MTF I (podagr) sau alt articulaie a
piciorului
2.

pseudogut (accesul acut prin depozie CPPD) artrit la nivelul genunchiului

3.

accese periarticulare (prin depozite de HA) umr (tendinit calcific)

GENERALITI
INFLAMAIA ACUT

= determinat de microcristale inflamaie local


poate produce simptome generale febr/frison
poate produce o reacie inflamatoare biologic leucocitoz, VSH/CRP ()
ARTRITA SEPTIC principalul diagnostic diferenial !

Cheia diagnosticului:
1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:
de MSU = fine, alungite, ascuite (aciculare)
sau de CPPD = scurte, ptrate, rectangulare sau romboide
2. negativitatea examinrilor bacteriologice (LS, hemoculturi)
3. radiografia convenional:
depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA)
condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)

GUTA
Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL pragul de saturaie
plasmatic
2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
=
exces de producie de acid uric i, mai ales, deficit de eliminare renal
Cristalele de MSU sunt responsabile de:
a. accesele articulare acute = guta acut
b. constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari,
intraosoi, subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic
A. Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ,
hipertrigliceridemie)
B. Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza
(hiperuricemie major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie
sindrom Lesh-Nyhan)
C. Secundar:
1. insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease)
2. tratament cronic cu diuretice tiazidice
3. hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.

TABLOU CLINIC

Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii:


I.

Hiperuricemie asimptomatic

II.

Artrit acut

III. Perioad intercritic / + atacuri acute recurente


IV. Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente

I. HIPERURICEMIE ASIMPTOMATIC

acid uric seric - hiperuricemie concentraia seric de acid uric > 7


mg/dL nivel de saturaie plasmatic
fr gut
a. fara simptome articulare
b. fara tofi
c. fara nefrolitiaz (urica)
majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii)
tendina de apariie a atacului acut ~ nivelul uricemiei
riscul de nefrolitiaz uric
~ nivelul uricemiei
~ magnitudinea uricozuriei/24 ore
durata (n general) = 10-15 de hiperuricemie susinut
la 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de
colici renale

II. ARTRITA GUTOAS ACUT


Primul atac acut de gut
a. la barbai: ntre 40 i 60 de ani
b. la femei: dup 60 ani
c. monoarticular (85-90%) I MTF
e. + in ordinea frecvenei: antepicior,
glezn, clci, genunchi, gtul minii,
degete, cot
f. NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale,
ATM
g. bursit: burs prepatelar i olecranian

CLINIC:
1.debut brutal, exploziv, nocturn,
2.n cteva ore: articulaia afectat devine cald,
roie, tumefiat i extrem de dureroas

The victim goes to bed and sleeps in good


health. About two oclock in the morning he is
awakened by severe pain in the great toe; more
rarely in the heel, ankle or instep. This pain is
like that of dislocation . . . Then follows chills and
shivers and a little fever. The pain, which was at
first moderate, become more intense . . . So
exquisite and lively meanwhile is the feeling of
the part affected, that it cannot bear the weight
of bedclothes nor the jar of a person walking in
the room . . .
Thomas Sydenham (1624 1689)

Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH


Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri)
Evoluia (spontan): variabil
a. atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile
b. atacuri severe, cu durat de zile/sptmni
c. n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea
tegumentului suprajacent

III. GUTA INTERCRITIC

a. termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut


b. majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni 2 ani
c. atacurile recurente:
debut mai puin brutal
poliarticulare
mai severe
dureaz mai mult
rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet
! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa
chiar n absena tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi
la cei cu hiperuricemie important i atacuri acute frecvente

IV. GUTA CRONIC TOFACEE


Faza cronic
prezena tofilor gutoi
afectare poliarticular (cu durere cvasicontinu/fr
perioade intercritice nete)
a.Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor gutoi
i/sau a artritei cronice = 11.6 ani
b.Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i
durata hiperuricemiei
c.Localizarea tofilor: variabil
d.Evoluia tofilor:
cretere insidioas n dimensiune + pusee de
inflamaie acut n jurul lor
distrucii extensive la nivelul structurilor osteoarticulare i depozite tofacee subcutanate
impresionante (n special la nivelul minilor i
picioarelor)

DIAGNOSTIC POZITIV
II. ARTRITA ACUT
Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei
cristalelor de urat monosodic (MSU) n lichidul sinovial
a. Examinare n lumina polarizat: cristale MSU strlucitoare (puternic birefringente),
aciculare i galbene (birefringen negativ
n situaia n care sunt paralele cu axul de
referin [])
b. Examinare n microscopie optic: cristale MSU
aciculare, intraleucocitare, scobitoare &
maslin

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL


Normal
Claritate transpare
nt

Noninflamat Inflamator
or

Septic

transparent

tulbure

tulbure

crescut

crescut

medie

sczut

L/mL

< 200

200-2000

200050.000

> 50.000
(> 100.000)

PMN (%)

< 25%

< 25%

> 50%

> 50%

Culturi

negative

negative

negative

pozitive n >
50%

Cristale

multe sau 0

Condiii
asociate

artroz
(traumatism)

Vscozit
ate

gut
artrit
pseudogut
septic

(non)gonococ
SpA, PR,
ic
Un nr. de leucocite > 50.000 este considerat
septic
pn la proba contrarie !
LES, Lyme

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
II. ARTRITA ACUT GUTOAS

Istoric & examen clinic

Diagnostic

imunosupresie, droguri i.v. /


corticoterapie recent

artrita septic / necroza aseptic

uretrit, conjunctivit, rash

SpA - artrita reactiv

psoriazis cutanat, leziuni unghiale

SpA - artrita psoriazic

durere lombar joas inflamatorie,


uveit

SpA - spondilita anchilozant

poliartralgii migratorii, tenosinovit


mini i picioare, leziuni cutanate
tipice

artrita gonococic

eritem nodos, adenopatie hilar


(coagulopatie, anticoagulante)
(traumatism)

sarcoidoz
(hemartroz)
(fractur, leziuni ligamentare,
loose body)

SpA
ARTRIT SEPTIC

GONOCOCEMIE SISTEMIC

SARCOIDOZ

DIAGNOSTIC
(III. ATACURI ACUTE RECURENTE)
IV. GUT CRONIC TOFACEE
Modificri radiologice tipice tardive
artropatie uratic cronic (tofacee):
1.eroziuni epifizare
cu margini sclerotice i
overhanging edges
asociate cu osteofitoz marginal
2.Prezervarea ndelungat a interliniei
articulare
3.Absena osteoporozei juxtaarticulare
+/- calcifieri la nivelul tofilor
+/- anchiloz osoas (arareori)

Ecografia, RMN si CT demonstreaz


prezena tofilor

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
IV. GUT CRONIC - FORM
POLIARTICULAR
Poliartrita reumatoid
1. anamneza, examen obiectiv
!
2. distribuie
3. radiologic
Artroza eroziv
(femei n postmenopauz
cu tratament diuretic - tofii
gutoi au tendina de a se
forma la nivelul articulaiilor
artrozice digitale)

Pseudoguta

GUT

ARTRIT
REUMATOID

MTF I, IF I, T-MT +

MCF (II, III), IFP, RC +

monoarticular,
bilateral asimetric

bilateral, simetric

EROZIUNI: epifizare,
scleroz marginal,
overhanging edge,
osteofitoz marginal,
fr ngustare de
spaiu, fr
osteoporoz

EROZIUNI:
marginale, fr
scleroz/osteofitoz,
cu ngustare de spaiu
articular, cu
osteoporoz
juxtaarticular

ARTROPATIA PRIN DEPOZITE DE PIROFOSFAT


(CONDROCALCINOZA)

= depozitare la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin i fibrocartilaj) a


cristaleleor de CPPD
Prevalena crete cu vrsta (predominana feminin scade cu vrsta)
Forme de MANIFESTARE CLINIC
asimptomatic (descoperire
radiologic)

ndeosebi la genunchi, la vrstnici

monoartrit acut recurent


(pseudoguta)

ndeosebi la genunchi i gtul minii


(v. dup injectare i.a. de hyaluronan
- pseudoseptic)

forma cronic de poliartrit


inflamatorie simetric
(pseudopoliartrit reumatoid)

atingere aditiv i succesiv

forma cronic degenerativ


(pseudoartrozic)

art. gtului minii, MCF, glezn,


umr

forma distructiv
(pseudoneuroartropatic)

sedii multiple, femei vrstnice, n


special la old i/sau umeri

hematroz acut recurent

ndeosebi la genunchi

CONDROCALCINOZ
ETIOLOGIE
Etiologie
Prevalent nalt

idiopatic, asociat vrstei (cea


mai frecvent)
complicaie a artrozei primitive
consecin ndeprtat a
traumatismelor / meniscectomiei
(genunchi)

Prevalen moderat
(forme secundare)

hiperparatiroidism
osteodistrofie renala
(CKD/dializa)
hemocromatoz
hipomagneziemie

Prevalen sczut (cazuri


individuale)

rahitism hipofosfatemic X-linkat,


ocronoz, amiloidoz, artropatie
neuropat, gut, hipotiroidism, boala
Wilson etc.

CONDROCALCINOZ
DIAGNOSTIC
A. evidenierea cristalelor de
CPPD in LS
B. evidenierea calcifierilor la
nivelul cartilajului hialin
i/sau fibrocartilajului
3 SEDII de ELECIE
genunchi
gtul minii (ligament
triunghiular al carpului)
simfiza pubian

DIAGNOSTIC

Cristale CPPD (n lumin polarizat)


a. birefringen (pozitiv,
albastru)
b. dimensiune
c. numr
d. forma romboidal

REUMATISMUL APATITIC
(TENDINITA CALCIFIC)

datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatit (HA), n principal la nivelul


structurilor periarticulare: tendoane i burse
depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecie
a. la nivelul umrului (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m.
subscapular, burse) i
b. oldului (regiunea peritrohanterian i/sau paraacetabular)

poate fi asimptomatic (descoperire radiologic)


poate determina accese inflamatorii acute (mai rar cronice)
arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase de vecintate + artrit
acut
(diagnostic dificil deoarece cristalele de HA sunt prea mici pentru a
fi vzute la microscopul optic i nu sunt birefringente !)

TENDINITA CALCIFIC
a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul
b. cel mai adesea sunt hiperalgice
c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului
superior (foarte greu de examinat !)
d. +/- reacie febril
e. evoluie auto-limitat, recurent

DIAGNOSTIC
1. anamnez : atacuri recidivante
2. radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul
tendoanelor calotei rotatorilor (m. supraspinos, m.
infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromiodeltoidiene
! opacitile calcare se pot rezorbi n cursul atacului
acut
v. umr contralateral i/sau olduri

TRATAMENT
A. GUT
3 OBIECTIVE TERAPEUTICE
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenelor
3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor de MSU
Screening-ul persoanelor asimptomatice, pentru detectarea hiperuricemiei NU se
recomand !
Terapia hipouricemianta NU se recomanda pentru tratamentul hiperuricemiei asimptomatice !
se trateaz factorii de risc asociai acesteia:
a. obezitate
b. hipertrigliceridemie
c. hipertensiune arterial
d. consum alcool etc.

TRATAMENT
I. GUT ACUT
4 opiuni terapeutice:
1.
AINS (terapia preferat)
2.
colchicin
3.
corticosteroizi
4.
analgezice
AINS

doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet


reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile
precocitatea este mai important dect tipul (AINS)
n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile
! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din
perspectiva efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare)
(v. AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective)

COLCHICINA
p.o. 0.5 mg la 1h
ameliorare
efecte secundare
doza maxim 4 6 mg/24h
- 80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi,
diaree), la doze terapeutice
- n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist
deja de cteva zile

CORTICOSTEROIZI
- administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.
-

administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS);


efecte secundare/sistemice = minimale

administrare p.o.
a. prednison 0.5 mg/kg - n prima zi
b. cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare
c. efecte adverse: retenie hidric, etc.
(n asociere cu AINS: toxicitate GI)

TRATAMENT
II. GUT INTERCRITIC

I. Colchicina
a. doze mici, profilactice (0.6 1.2 mg/zi)
b. administrat concomitent cu iniierea terapiei hipouricemiante !!!
c. durata administrrii
concentraia serica a acidului uric stabil, < 6 mg/dL OT (obiectiv
terapeutic) !
pacientul este fr atacuri acute timp de 3 - 6 luni
dac pacientul nu tolereaz colchicina, putem administra doze mici de AINS
(profilactic)

II. TERAPIE HIPOURICEMIANT


Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati:
-

hiperuricemie secundar creterii sintezei de acid uric (uricozurie 800 mg/24 h)


determin o scdere decelabil a uricemiei in primele 24 h de la administrare
/reducerea maximal este obinut n aproximativ 2 sptmni de la iniierea
terapiei

doze:
a. ncepem cu 50 (100) mg/zi
b. cretem progresiv pn atingem OT: acid uric seric 6 mg/dL
c. doza uzual: 200 - 300 mg/zi
indicaii:
a. artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee
b. hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne)
c. guta complicat cu litiaz renal
efecte adverse:
- rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de
hipersensibilizare severe

TRATAMENT
B. CONDROCALCINOZ

a. atac acut: algoritm de tratament similar cu cel pentru artroz (OA,


osteoarthritis)
antialgice (simple)
AINS
corticosteroizi i.a.
b. profilaxia recurenelor: colchicina i/sau AINS
c. chirurgie artroscopic
debridare a depozitelor superficiale de CPPD
d. tratament chirugical (pentru artroza asociat)
debridare, condroplastie, osteotomie etc.
n final, artroplastie total

TRATAMENT
C. TENDINIT CALCIFIC
Tratament conservativ
AINS/antialgice
corticosteroizi local
Alternative
a. litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament
specializat)
b. aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de
administrarea local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)
Tratament chirugical - ultima opiune

MESAJE PENTRU ACAS

1.

Diagnosticul de artropatie microcristalina se bazeaz n principal pe


demonstrarea prezentei microcristaleleor n LS

2.

Cel mai important diagnostic diferenial al artritelor microcristaline acute


este reprezentat de artrita septic

3.

n caz de artropatie acut microcristalin, diagnosticul de condrocalcinoz


se bazeaz pe prezena microcristaleleor de CPPD n LS i a calcifierilor
articulare radiologice caracteristice

4.

O hiperuricemie izolat (sau chiar un prim acces de gut) nu justific


iniierea tratamentului hipouricemiant

5.

Tratamentul hipouricemiant de referin este cel cu alopurinol; acesta


trebuie asociat, la nceput, cu colchicina sau AINS