SPONDILARTRITELE

Șef lucrări dr. Luana Macovei

 DEFINIȚIE

grup de afecțiuni
de etiologie
neprecizată care
au în comun
caracteristici
etiopatogenice,
genetice, clinice
și radiografice
ENTITĂȚI CLINICE
Moll and Wright

Spondilita anchilozantă

Artrita psoriazică

Artrita reactivă (sdr Reiter)

Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (b. Crohn,

colita ulcerativă) = artrita enteropatică

Spondilartrita cu debut juvenil

Spondilartrita nediferențiată

Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208

Conceptul actual - ASAS

SPONDILARTRITE SPONDILARTRITE
PREDOMINANT AXIALE PREDOMINANT
(axSpA) PERIFERICE

• Spondilita anchilozantă • Artrita psoriazică

• Spondilartrita axială • Artrita reactivă (sdr
formă non-radiografică Reiter)
• Artrita enteropatică
• Spondilartrita cu debut
juvenil
• Spondilartrita
nediferențiată

asas.group.org
CRITERII COMUNE ALE
SPONDILARTRITELOR
 Oligoartrită (frecvent
Durere lombară joasă cu artic mari ale mb
Sacroiliită
caracter inflamator inferioare)

Dactilită (”sausage Afectare oculară

Entezită
finger”) (uveită)

Absența factorului
Prezența Ag HLA B27 Răspuns bun la AINS
reumatoid
 Criterii de clasificare a Spondilartritelor
Criterii Amor 1990

Criterii ESSG (European

Spondyloarthropathy Study Group) 1991

Criterii ASAS (Assessment in

SpondyloArthritis International Society)
2009
 CRITERIILE DE CLASIFICARE ASAS PT axSpA
Pacient cu vârsta < 45 ani și durere lombară joasă ≥ 3
luni

Sacroiliită (imagistic) Ag HLA B27

plus SAU plus
≥ 1 manifestări ale SpA ≥ 2 manifestări ale SpA
Manifestări SpA:
durere lombarăcu ritminflamator
artrită
entezită
Sacroiliită (imagistic)
dactilita
• Inflamație activă (acută)
vizibilă pe IRM
uveită
• Sacroiliită vizibilă pe Rgf psoriazis Sensibilitate
(conform crt New York) boală Crohn/colită 82,9%
ulcerativă Specificitate
răspuns bun la AINS 84,4%
istoric familial de SpA
prezența HLAB27
CRPcrescut RudwaleitM, Ann Rheum Dis 2009;
DUREREA LOMBARĂ CU RITM INFLAMATOR

Calin Rudwaleit ASAS

Vârsta de Redoare matinală
debut<40 ani > 30 min Debut < 40 ani
Durata > 3 săpt Ameliorare cu Debut insidios
Debut insidios exercițiul fizic, nu Ameliorare cu
în repaus exercițiul fizic
Redoare matinală
Durere nocturnă Lipsa ameliorării
Ameliorare cu în repaus
exercițiul Durere fesieră cu
caracter alternant Durere nocturnă

4 din 5 prezente
2 din 4 prezente
4 din 5 prezente

Calinet al, Jama, 1977; Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006;Sieper et al, Ann Rheum Dis 2009;www.asas-group.org
 SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ
 DEFINIȚIE

Boală sistemică inflamatorie

cronică progresivă, care
afectează în special
articulațiile SI și scheletul
axial, uneori cu interesare
periferică și manifestări
extra-articulare, care
evoluează spre anchiloză și
deformări.
 EPIDEMIOLOGIE
Prevalența 0,1 – 1% în populație (> țările din Europa N)

Bărbații – de 3 ori mai afectați decât femeile și prezintă

o afectare mai severă a coloanei și a ACF
Se dezvoltă între 15- 40 ani (debut < 16 ani=> debut
juvenil)

1-2% din cei cu Ag HLA B27 prezent dezvoltă SA

http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n8/images/nrrheum.2010.86-f3.jpg
 ETIOLOGIE

Incomplet elucidată

Factori de mediu Factori genetici

• Klebsiella pneumoniae - • Ag HLA B27 – 90% din
titruri crescute Ac anti pac cu SA prezintă Ag
Klebsiella la pacienți cu HLA B27
axSpA
• Enterobacteriaceae
(Salmonella, E.coli,
Yersinia pestis)
Ag HLA B27 în patogenia SA

Acționează la niv Teoria mimetismului

Rol de prezentare a
timusului, permițând molecular (între HLA
peptidelor bacteriene
selecția celulelor T B27 și peptidele de la
LyT CD8+
artritogene niv Ag patogene)

Structură:
 Lanț greu - 3
domenii α
 β 2 microglobulină

http://journals.cambridge.org/fulltext_content/ERM/ERM1_16/S1462399499001118sup011.gif
Ag HLA B27 - AFECȚIUNI ASOCIATE

Spondilita
anchilozantă

Artrita
Uveita idiopatică
juvenilă

Artrita legată
Artrita reactivă de boala Crohn
(sdr Reiter) sau de colita
ulcerativă
Artrita
psoriazică
ProPowerPoint.Ru
 Spondilartritele și Ag HLA B27

Spondilita anchilozantă 92%

Artrita reactivă 60-80%

Artrită psoriazică 60%

Afecțiuni inflamatorii 60%

intestinale
Uveită anterioară acută izolată 50%

Spondilartrită nediferențiată 20-25%

medscape.com
 MORFOPATOLOGIE

• leziunile de tip inflamator:

• entezita, sinovita, osteita osului subcondral
adiacent leziunilor de entezită;
• porțiunea fibrocartilaginoasă și calcificată a
principalele tendonului/capsulei este distrusă și înlocuită
tipuri de cu țesutul de granulație subcondral
(limfocite, plasmocite,
leziuni mastocite/macrofage, condrocite) =>
erodarea cartilajului, osteocondensarea
subcondrală, erodarea marginilor articulare
• regenerarea fibrocartilajului prin osificare și
anchiloză
 PATOGENIE

2 teorii:
1. Teoria receptorilor - HLA B27 poate fi receptor pt factori etiologici => complex ce
determină producerea de LyT citotoxice => distrucția celulelor care conțin molecula
HLA B27.
2. Teoria mimetismului molecular – Ag bacterian (sau un alt factor declanșator)
legat de o altă moleculă de HLA => proprietăți similare HLA B27 (este recunoscut de
LyT citotoxic ca fiind HLA B27) sau determină scăderea reacției imune la peptidele
patogene (toleranță imună).

PROCES PATOGENIC AUTOIMUN

 Inflamația în SA
AFECTARE SCHELETALĂ
Structuri axiale (articulații
sacroiliace, coloană vertebrală, cutie
ACUTĂ/CRONICĂ toracică, umăr, şold)
Articulații periferice mari, în special
la membrele inferioare (oligoartrită)
Entezite

AFECTARE EXTRASCHELETALĂ
AFECTARE Tractul uveal anterior
SCHELETALĂ/ Rădăcina aortei, valvele aortice,
EXTRASCHELETALĂ septul mb
Colon, valvă ileo-cecală
Lob superior pulmonar
SNC
Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208; Elewaut D & Matucci Rinichi
MC. Rheumatology. Epub 2009 Jun 26
 TNF α și inflamația în SA

Stimularea celulelor endoteliale pt a exprima molecule de

adeziune

Recrutarea leucocitelor la niv sinovialei inflamate și

tegumentului

Stimularea producerii de citokine pro-inflamatorii (IL-1,

IL-6)

Stimularea eliberării colagenazelor de către cel sinoviale

Inducerea resorbției osoase și cartilaginoase

Stimularea proliferării fibroblastice

11
TNF α în patogeneza distrucției articulare
Macrofage: TNFα
cresc citokinele
proinflamatorii STIMULEAZĂ INFLAMAȚIA
cresc chemokinele

Endoteliu
cresc moleculele de
adeziune CREȘTE INFILTRAREA
CELULARĂ

Sinoviocite
crește sinteza MMP STIMULEAZĂ DEGRADAREA
CARTILAJULUI ARTIC ULAR
Osteoclaste
crește expresia
RANKL DETERMINĂ EROZIUNI
OSOASE
ENTEZITA
Enteza = locul de inserție al Entezita = inflamația entezei
tendoanelor, ligamentelor și (debut la niv fibrocartilajului)
capsulei la niv osului
• tendon Achilian
• fibrele externe ale inelului
fibros al discului
intervertebral
• creasta iliacă
• marele trohanter
• tuberculul tibial
• tuberozitatea ischiatică
• artic costo-condrale, sterno-
condrale
• epicondilul lateral
• fascia plantară
Complexul sinovio-entezeal în patogeneza SA
J Rheum Dis. 2015 Apr;22(2):61-68.http://dx.doi.org/10.4078/jrd.2015.22.2.61
Rolul citokinelor inflamatorii în producerea entezitei

Macmillian Publishers Ltd: Nature Med 17, 1055–1056 (2011)

 formare de os nou
injurie mecanică vasodilatație inflamația entezei

Modificările microanatomice din entezită

nature.com
SACROILIITA
 Manifestare precoce a SA

Osul subcondral – infiltrat inflamator (macrofage, limfocite, plasmocite)

Eroziuni ale suprafețelor osoase marginale (iliace și sacrate)

Proces reparator (osteoscleroză subcondrală)

Metaplazie cartilaginoasă (anchiloză)

 REMODELAREA
ȚESUTULUI
INFLAMAȚIE MOALE

REMODELARE
OSOASĂ
 TABLOU CLINIC

MANIFESTĂRI CLINICE
SCHELETALE

axiale (ASI, coloana oculare

vertebrală cervicală, cardiovasculare

EXTRA- SCHELETALE
dorsală, lombară,
centuri – ACF) gastrointestinale
cutanate
periferice (genunchi, pulmonare
glezne – interesare renale
asimetrică)
 DUREREA ÎN SA
Lombară sau fesieră, cu caracter inflamator (75% din pacienți) – apare în repaus, dimineața
sau în a doua parte a nopții; se asociază cu redoare matinală > 30 min; se ameliorează cu
efortul fizic; poate iradia în reg fesieră sau pe fața post a coapselor (”sciatică în basculă”)

Caracter ascendent
(dorsal,cervical) –
fazele tardive

Durere toracică
(toracodinii) +/- limitarea
expansiunii cutiei toracice

Interesarea centurilor:
umeri, șolduri (precoce
=> factor de pgn negativ)

Artrite periferice
(oligoartrite, în special la niv
mb inferioare, asimetric)

Entezită
EXAMENUL FIZIC afectarea artic sacroiliace

Palparea
directă a
ASI

• manevre de forfecare
• decubit dorsal  presiune pe
Manevrele spinele iliace antero-superioare
de • decubit lateral  presiune pe
provocare creasta iliacă; manevra Mennell
• decubit ventral  presiune pe
sacrum
EXAMENUL FIZIC afectarea coloanei vertebrale

CERVICAL:
Flexie – indice menton- stern
Extensie – indice occiput-perete
Lateroflexie – indice tragus - acromion
Rotație – indice menton - acromion

DORSAL:
Flexie – indice Ott
Indice inspir-expir (expansiunea toracică)

LOMBAR:
Flexie – indice deget-sol și testul Schober
Lateroflexie
FAZELE AVANSATE – POSTURA ” DE SCHIOR” (” SEMN DE
ÎNTREBARE”)

Pierderea lordozei lombare

Hipercifoză
Proiecția anterioară a extremității cefalice
Torace aplatizat
Abdomen protruzionat
Șolduri în flexie
 EXAMENUL FIZIC afectarea centurilor

Umeri
Șolduri => coxită

Durere la palparea
interliniului articular și artritele periferice
al pct topografice +/-
tumefacție articulară
Genunchi
Mobilitatea limitată
ATT

entezitele
Tumefacție și durere la palparea apofizelor
spinoase, cresteor iliace, marelui trohanter, artic
costo-condrale,manubrio-sternale
Talalgii
 Manifestări extra-scheletale

Pulmonare
(fibroză)
Neurologice
Gastrointesti
nale (colită, (Sublux C1-
enterită) C2, Sdr de
Cardiovascul coadă de cal)
are (IAo,
miocardită,
bloc AV)
Oculare
(uveită Renale
anterioară) (amiloidoză)

Osoase
(Osteoporoz
ă)
 EXPLORĂRI PARACLINICE

de laborator

Sindrom inflamator (VSH, CRP)

Bilanț hematologic - anemie normocromă, normocitară

Funcția hepatică (TGO, TGP, GGT, FAL)

Funcția renală (uree, creatinină, acid uric, sumar urină +/- urocultură)

Funcția metabolică (glicemie, colesterol total, HDL-col, LDL-col,

trigliceride)
Teste genetice – Ag HLA B27
 EXPLORĂRI PARACLINICE

imagistice A. RGF. CONVENȚIONALĂ

1. Rgf bazin pt ASI => sacroiliita (bilaterală, simetrică)

CRT. NEW YORK 1984 – 5 GRADE

Grad 0 = absența
modificărilor

radiopaedia.org
 Grad 1 = eroziuni ale osului
subcondral și neregularități
ale mg osoase (suspiciune de
sacroiliită)

Grad 2 = eroziuni
osoase și minimă
scleroză pe ambii
versanți artic, cu
pseudolărgirea sp
articular (sacroiliită
minimă)

radiopaedia.org
 Grad 3 =osteocondensare
(scleroză) pe ambii versanți
artic, cu îngustarea spațiului
artic (sacroliită moderată)

Grad 4 = fuziune osoasă și

dispariția spațiului articular
(anchiloză)

radiopaedia.org
 GRAD 1 GRAD 2 GRAD 3 GRAD 4

slideshare.net
2. Rgf joncțiune dorsolombară (față+profil)

Shiny corners

Vertebra pătrată a lui Romanus

researchgate.com
 Firul electric

Sindesmofitul Șina de tramvai

Coloana de bambus
http://radiopaedia.org/images/564392
3. Rgf bazin pt ACF => coxită

slideplayer.com
 EXPLORĂRI PARACLINICE

imagistice B. ECOGRAFIA MUSCULO-

SCHELETALĂ

metodă sensibilă de
investigare și diagnosticare a
manifestărilor periferice
(entezita) și de evaluare a
modificărilor în activitatea
inflamatorie a acestora în
timpul tratamentului

entezita achiliană
 EXPLORĂRI PARACLINICE

imagistice C. IRM

 detectarea
inflam artic
sacroiliace
înaintea
radiografiei
convenționale
 permite un
diagnostic
precoce

•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; Rudwaleit M, et al.
Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.
 IRM - leziuni la niv articulațiilor sacroiliace

Leziuni inflamatorii ACUTE:

• osteită (edem medular osos)
• capsulită
• sinovită
• entezită

Leziuni inflamatorii CRONICE:

• scleroză
• eroziune
• depunere de grăsime periarticular
• anchiloză (punți osoase)
 DIAGNOSTIC POZITIV

CRITERIILE ASAS CRITERIILE NEW

PENTRU YORK
SPONDILARTRITA MODIFICATE 1984
AXIALĂ PT SA
CRITERIILE ASAS PENTRU
SPONDILARTRITA AXIALĂ
CRITERIILE NEW YORK
MODIFICATE 1984
 CRITERII CLINICE

• durere lombară joasă și redoare matinală cu durată mai mare

de 3 luni care se ameliorează cu exercițiul fizic, dar nu se
ameliorează cu repausul
• limitarea mobilității coloanei vertebrale lombare în plan
frontal și sagital
• limitarea expansiunii cutiei toracice (valori corectate în
funcție de sex și vârstă)

CRITERII RADIOLOGICE

• Sacroiliită bilaterală grad II sau unilaterală grad III sau IV

SA definită: ≥ 1 criteriu clinic plus criteriul radiologic

SA probabilă: 3 criterii clinice sau criteriul radiologic și niciun criteriu
clinic
van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27; 361
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Alte spondilartrite (artrită reactivă, artrită enteropatică)

 Poliartrită reumatoidă (în formele cu debut periferic)

 Hiperostoză scheletală idiopatică difuză (Boala Forestier)
 Afectarea artic SI: iliită condensantă, tumori (primitive, mts), boală Paget, tbc,
gută, artroză
 Hernie de disc
 Spondilodiscită
 Ocronoză
 EVALUAREA PACIENTULUI CU SA
ASAS – recomandări evaluare în practica zilnică
Domeniu Instrumentul folosit
Funcția fizică BASFI sau Indexul funcțional Dougados
Durerea VAS în ultima săpt

Mobilitatea spinală IMS, IOP, IMA, ITA, expans toracică, indicele

Ott, indicele Schober, lateraloflexia lombară
Evaluarea globală a bolii de către VAS în ultima săpt
pacient
Redoarea matinală Durata RM în ultima săpt

Afectarea artic periferice și NAT, scoruri pt entezită (San Francisco,

entezitele Maastricht, or Berlin)

Reactanții de fază acută VSH, CRP

Fatigabilitatea VAS pt fatigabilitate (una dintre întrebările din
scorul BASDAI)
 EVALUAREA PACIENTULUI CU SA

BASDAI (Bath Ankylosing BASMI (Bath Ankylosing BASFI (Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Spondylitis Metrology Index)  Spondylitis Functional Index) 
Index)  activitatea bolii măsurarea mobilității axiale funcționalitatea

BASRI (Bath Ankylosing

ASDAS (Ankylosing Spondylitis
Spondylitis Radiology Index) 
Disease Activity Score)
evaluare radiologică
 FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV

Coxită
Absența factorilor
Dactilită de pgn negativ =>
evoluție ușoară a
Răspuns slab la AINS bolii
VSH > 30 mm/h
Coxită sau alți 3
Mobilitate lombară limitată factori prezenți =>
evoluție severă a
Oligoartrită bolii

Debutul bolii < 16 ani

 TRATAMENT

OBIECTIVE:
Controlul activității bolii
Ameliorarea durerii
Scăderea redorii matinale și a fatigabilității
Îmbunătățirea mobilității segmentului axial
Creșterea productivității și a ADL
Prevenirea distrucțiilor osoase și a manifestărilor
osteoproliferative
Creșterea calității vieții
Scăderea absenteismului la locul de muncă din cauza bolii
Scăderea nr de pac care se pensionează din cauza SA
TRATAMENT NON-
FARMACOLOGIC
Măsuri generale:

• pac sunt încurajați să rămână activi și să își păstreze

același ritm și aceleași activități zilnice
• menținerea posturii corespunzătoare în timpul
activităților
• efectuarea zilnică de exerciții care implică extensia
coloanei vertebrale
• înotul, dansul, gimnastica – forme de recreere zilnică
• imobilizarea pe termen lung - contraindicată
(accentuează redoarea matinală)
• exerciții de respirație (”gimnastică respiratorie”)
• oprirea fumatului
 TERAPIA FIZICALĂ

Hidroterapie
Fizioterapie
Kinetoterapie
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Osteotomie

 Artroplastie
 TRATAMENT
FARMACOLOGIC
 POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE

Terapie
biologică
AINS DMARDs CS (local)
(anti-TNFα,
anti-IL-17)
 RECOMANDĂRILE EULAR/ASAS PENTRU
MANAGEMENTUL SA
Antinflamatoare nonsteroidiene
(AINS)
P
R Educație, A C
terapie FORMA FORMA
O B n h
fizicală şi AXIALĂ PERIFERIC a
G O i
balneară Ă l r
R L reabilitare, g u
E I terapie de Sulfasalazină e r
grup z g
S I
i i
I Corticoterapia locală c c
A e a
l
Blocante TNF

Zochlin gJ, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.a

 AINS
tratament de primă linie în SA
pacienți cu boală activă => tratament continuu
ameliorează durerea și funcționalitatea pt o perioadă scurtă de timp
nu previn și nu încetinesc evoluția bolii
 Factori de risc asociați adm de AINS:
vârsta peste 65 ani
antecedente de ulcer, hemoragie digestivă superioară
asocieri cu anticoagulante,corticosteroizi, antiagregante
utilizarea prelungită la doze mari
consumul de alcool, fumatul
prezența H. pylori
comorbidități cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat

Diminuarea riscului apariției toxicității gastrointestinale

nu se vor
persoanele la asocierea
doze mici, pe utiliza
risc –> inhibitorilor
perioade cât coxibi concomitent
paracetamol de pompă
mai scurte mai multe
,opioizi protonică
AINS
 SULFASALAZINĂ

Acțiune: ameliorează formele periferice, nu și pe cele axiale

Doze : 2 -3 g/zi
Monitorizare: HLG, probe hepatice
 TERAPIA BIOLOGICĂ

Anti-TNFα

The role of DMARDs in reducing the immunogenicity of TNF inhibitors in chronic inflammatory diseases
Rheumatology (Oxford). 2013;53(2):213-222. doi:10.1093/rheumatology/ket260
 Criterii de includere a pacienților cu spondilită
anchilozantă în tratamentul biologic
1. Diagnostic cert de spondilită anchilozantă conform criteriilor New York
(1984), adaptate:
2. Boală activă și severă
- BASDAI > 6 la 2 evaluări succesive separate de cel puțin 4 săptămâni și ASDAS ≥
2,5 (boală cu activitate înaltă sau foarte înaltă)
- VSH > 28 mm/h și/sau proteina C reactivă (PCR) de peste 3 ori limita superioară
a normalului
3. Eșecul terapiilor tradiționale
a) cel puțin 2 AINS administrate continuu, cel puțin 6 săptămâni fiecare, la doze
maxim recomandate sau tolerate pentru pacienții cu forme axiale.
b) sulfasalazina în formele periferice, cel puțin 4 luni de tratament la doze maxim
tolerate (2-3 g/zi);
c) răspuns ineficient la cel puțin o administrare de glucocorticoid injectabil local
în artritele periferice și/sau entezitele active, dacă este indicată.
4. Prezența afectărilor articulațiilor coxofemurale și a manifestărilor extra-
articulare reprezintă factori adiționali ce permit administrarea terapiei anti-
TNFα la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI > 4 sau la un scor al
ASDAS între 2,1 și 2,5.
 TERAPIA BIOLOGICĂ
BLOCANȚI DE TNFα

INFLIXIMAB (original sau biosimilar) 5 mg/kgc/pev săpt 0,2,6,8

ADALIMUMAB (original sau biosimilar)
CERTOLIZUMAB PEGOL
GOLIMUMAB
ETANERCEPT (original și biosimilar)
40 mg/2 săpt sc
doza de încărcare = 400 mg (administrată a
câte 2 injecții sc a câte 200 mg fiecare) în
săptămânile 0, 2 și 4; doza de întreținere =
200 mg / 2 săptămâni sau 400 mg /lună
subcutanat
50 mg/lună sc
50 mg/săpt sc

BOCANȚII DE IL-17
150 mg/săptămână sc timp de 4 săptămâni (1
SECUKINUMAB injecție la săptămânile 0, 1, 2 și 3), ulterior de
150 mg/lună sc (1 injecție în fiecare lună
începând cu săptămâna 4).
RECOMANDĂRI ASAS-EULAR PT TRATAMENTUL ax SpA
 Criterii de excludere a pacienților cu spondilită
anchilozantă în tratamentul biologic
1. pacienți cu infecții severe
2. contraindicat la pacienții cu infecții active cu VHB și utilizat cu prudență la
cei cu infecție cronică VHC
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, certolizumab,
etanercept (original sau biosimilar), golimumab, infliximab (original sau
biosimilar), la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului
folosit;
4. sarcina/alăptarea;
5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
6. afecțiuni maligne prezente sau afecțiune maligne în antecedente fără
avizul oncologic;
7. orice contraindicații recunoscute ale terapiilor biologice;
8. pentru infliximab original sau biosimilar: readministrarea după un interval
liber de peste 16 săptămâni;
9. insuficiență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu excepția
etanercept la care se va consulta rezumatul caracteristicilor produsului;
10. pacienți cu lupus sau sindroame lupus-like, cu excepția etanercept la care
se va consulta rezumatul caracteristicilor produsului.
 BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Ionescu - Esențialul în reumatologie, Ed. Amaltea,
2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014
3. Prof. dr. Ruxandra Ionescu – Ghiduri de diagnostic și
tratament în Reumatologie, Editura Amaltea