(POLI)ARTRITA

REUMATOIDĂ

ȘEF LUCRĂRI DR. LUANA MACOVEI

 DEFINIŢIE
(Poli)artrita
reumatoidă (PR,AR)
este o boală
imunoinflamatorie
sistemică cronică, cu
etiologie necunoscută
şi patogenie
autoimună,
caracterizată prin
afectare articulară
simetrică cu evoluţie
progresivă,
deformantă şi
distructivă precum şi
prin manifestări
sistemice multiple.
 EPIDEMIOLOGIE

Cea mai frecventă boală reumatismală

Prevalenţă = 1%

Incidenţă= 3 cazuri la 10000 locuitori

F/B = 3/1

Incidenţă crescută = 35-50 ani

www.medscape.com
 ETIOLOGIE

incomplet cunoscută
multifactorială

FACTORI FACTORI
FAVORIZANŢI GENETICI
FACTORI FAVORIZANŢI
Sexul

 Boala este mai frecventă la femei

 Hormonii estrogeni –influențează sistemul imun; implicați
și în apariția altor afecțiuni autoimune
FACTORI FAVORIZANŢI
Agenții infecțioși
Bacterii (Mycoplasma arthritidis, Mycobacteria)

Virusuri (VEB, parvovirusul B-19, virusul rujeolei)

activează mecanismele
imunităţii înnăscute sau
dobândite
determină apariţia
mimetismului molecular și
a unui răspuns autoimun
împotriva unor structuri
endogene

Ag virale sau bacteriene

FACTORI FAVORIZANŢI
Fumatul

citrulinarea
proteinelor -
pacienții
implicarea lui – stimulată de
fumători - au
demonstrată în procesul
mai frecvent
studii inflamator
ACPA
cronic de la niv
căilor aeriene
FACTORI FAVORIZANŢI
Autoimuntatea
Răspuns imun aberant faţă de structurile self

FACTORUL REUMATOID (FR)

 autoAc direcționat împotriva porț Fc a IgG; izotipuri: IgM, IgG, IgA,

IgE
 favorizează fixarea complementului și apariția complexelor imune la
niv sinovialei

 contribuie la activitatea și cronicizarea bolii printr-un proces mediat

de complement
FACTORI FAVORIZANŢI
Autoimuntatea

Limfocite T și B Citokine proinflamatorii

Macrofage
TNFα IL-1 IL-6
Fibroblaști

distrucţie tisulară
FACTORI GENETICI

Susceptibilitatea genetică:
studiile de agregare familială
studii gemelare

Rata de concordanţă: gemeni monozigoţi = 14-24%; gemeni dizigoţi =

4%

Rudele gr I = risc x 1,5

Asociere cu: HLA-DR4, HLA-DR1 și HLA-DR14

Susceptibilitatea PR = asociată cu secvenţa de aminoacizi între

codonul 67 și 74 = “epitopul reumatoid” (”epitopul comun”)
 MORFOPATOLOGIE

MB SINOVIALĂ
1.Etapa exsudativă - primele săptămâni-luni
2.Etapa infiltrativ-proliferativă- hiperplazia intimei (celulele 1-2
straturi 10-20 straturi)
3.Procesul de angiogeneză – factori: VEGF (vascular endothelial
growth-factor), TNFα, IL-1, IL-8

sinoviala reumatoidă
sinovială normală
(hipertrofiată, cu 8-10 straturi)
 PATOGENIE
CASCADA INFLAMATORIE ÎN AR

Celulă B
• Activarea LyT determină o
Macrofag
serie de reacţii intercelulare
• Limfocitele,monocitele/macrof Celulă T
agele și fibroblaștii din mb
sinovială sunt stimulaţi să Panus articular
elibereze citokine
proinflamatorii
• Citokinele induc proliferare IL-1
sinovială și determină
eliberarea de enzime distructive TNFα
Cartilagiu articular

După Rosenberg AE. In: Cotran RS, et al, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;
1994:1213-1271; Choy EHS, et al. N Engl J Med. 2001;344:907-916; Goronzy JJ, et al. In: Klippel JH, ed. Primer on the Rheumatic
Diseases. 12th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation; 2001:209-217.
 Mecanismele distrucției tisulare în AR

osteoclastele
Distrucţia Distrucţia
osului articulaţiei

TNFα
sinoviocitele
IL-1

Ly T CD4+ macrofagele
TNF α Distrucţia Îngustarea
IL-1 cartilajului spaţiului
articular
condrocitele

Expresia adeziunii
celula endotelială moleculare

După Arend WP., Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Choy EHS
 ELEMENTE CELULARE ȘI UMORALE IMPLICATE ÎN
PATOGENIE

Celulele celulele sinoviale tip A (macrofag-like) și tip B

participante (fibroblastic-like)
la procesul
inflamator celule prezentatoare de Ag

limfocite T, B şi plasmocite

polimorfonucleare neutrofile

celule endoteliale vasculare

fibroblaști, osteoblaști, osteoclaști, condrocite

 ELEMENTE CELULARE ȘI UMORALE IMPLICATE ÎN
PATOGENIE

Sistemele sistemul complementului

biologice
umorale
leucotriene şi prostaglandine
participant
e la
procesul monokine, limfokine, proteinaze, factori de
inflamator creştere, Ig
PATOGENIA AR - ETAPE
leziuni microvasculare
edem
I. SINOVITA EXSUDATIVĂ proliferarea celulelor
sinoviale
vasodilataţie locală

II. SINOVITA INFILTRATIV

PROLIFERATIVĂ
activarea LyT CD4+
activarea și proliferarea cel sinoviale și endoteliale
recrutarea și activarea altor celule cu rol proinflamator
creșterea prod de citokine
activarea LyB => crește producţia de autoanticorpi

III. DISTRUCŢIE OSOASĂ ȘI formarea panusului și activarea

CARTILAGINOASĂ locală a osteoclastelor
 Susceptibilitate
genetică
Afectare
(MHC II) articulară

Stimulare
antigenică

LyTCD4+
Distrucţia osului și a
cartilajului
Citokine Fibroză, anchiloză
(TNF-α, INF-γ, IL-1)

activează activează activează Afectarea mb sinoviale,a vaselor

mici și a colagenului
LyB Celule Macrofage
endoteliale

Eliberarea Citokine Formarea cx imune,a celulelor

Ac anti-
moleculelor Proteaze inflamatorii și a panusului
IgG
de adeziune

După Harsh Mohan’s., Textbook of pathology

 ROLUL TNFα ÎN INFLAMAŢIE
Elib de citokine pro-inflamatorii
(IL-1, IL-6, IL-23)
Elib de chemokine Producerea de
Acumulare de leucocite hepcidină
Răspuns de fază
Activarea cel acută
endoteliale
Creșterea E-selectinei
Acumulare de leucocite Macrofag Producţie de
activat PGE2
Acumulare de
leucocite
Inducția/menținerea
expresiei HLA II Activarea OC
Angiogeneză Resorbție osoasă
Activarea
condrocitelor
Prod MMP
Distrucția cartilajului
dezechilibrul mediatorilor chimici

TGF
IL-1Ra IL-10
IFN IL-4/IL-13
IL-6
IL-8
IL-1
TNF

Arend.Arthritis Rheum 2001

 ARTICULAŢIA NORMALĂ VS. ARTICULAŢIA DIN AR

NORMAL AR
Mb sinovială Mb sinovială
inflamată

LyT
Macrofage
Panus Fibroblaști
Cartilagiu articular Plasmocite
articular Endoteliu
Celule
dendritice

Lichid Neutrofile
Capsula sinovial
articulară

Subţierea cartilajului
articular

După Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440.

 TABLOU CLINIC

DEBUTUL BOLII

vârste tinere (decadele 3-5); boala poate debuta la orice

vârstă

insidios (65-70%) acut/subacut (15-20%)

 I. MANIFESTĂRI ARTICULARE

• artralgii cu caracter inflamator

SIMPTOME • tumefacţie articulară
ARTICULARE • redoare matinală>60min
• impotenţă funcţională

• Umeri
• Coate
• Pumni
• MCF
ARTICULAŢII • IFP
AFECTATE • Șolduri
• Genunchi
• ATT
• MTF
• Coloană cervicală
 caracteristicile afectării articulare

Simetria - afectarea unei articulații este

urmată de afectarea articulației simetrice, într-
un interval mai mic de 3 luni
Aditivitatea - o nouă articulație este afectată
înainte ca afectarea celei precedente să fie
ameliorată
Evolutivitatea - afectarea articulară evoluează
cronic spre eroziuni, deformări, anchiloze

Interesare
centripetă
 EXAMEN OBIECTIV

mâna reumatoidă

cotul reumatoid

umărul reumatoid

piciorul reumatoid

genunchiul reumatoid

coxita reumatoidă

subluxaţia atlanto-axoidiană
 EXAMEN OBIECTIV
mâna reumatoidă

 tumefiere artic RC, MCF, IFP

(deget “fuziform”)

 atrofie interosoși dorsali +

tumefiere RC,MCF = aspect de
mână în “spate de cămilă”

 tenosinovită extensori degete +/-

chist sinovial

images.rheumatology.org
 EXAMEN OBIECTIV

 deviere radială a carpului mâna reumatoidă

(acțiunea preponderentă a mș
radiali)
 deviere cubitală a degetelor
(lezarea inserției tend
extensori,alunecarea lor în
șanțurile interMC)

images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com, Wikimedia Commons

 EXAMEN OBIECTIV
mâna reumatoidă
Deformările policelui:

 police “în baionetă”

(MCF în hiperextensie + IF
în flexie)

 police “în Z” (adducția I

MC + flexia MCF +
hiperextensia IF)

images.rheumatology.org,
 EXAMEN OBIECTIV
mâna reumatoidă
Deformările degetelor 2-5:

 Deget în ”gât de lebădă” (flexia

IFD + hiperextensia IFP)
 Deget în “butonieră”
(hiperflexia IFP cu hiperextensia
IFD)

images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com
 EXAMEN OBIECTIV
cotul reumatoid

 frecvent interesat în formele avansate

 atitudine vicioasa în flexum (deficit
extensie)
 bursita olecraniană
 nodulii reumatoizi

bursită olecraniană
noduli reumatoizi

images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com
 EXAMEN OBIECTIV
Antepicior triunghiular:
piciorul reumatoid
 hallux valgus
 quintus varus
 degetele 2-4 ”în ciocan”

Antepicior rotund:

 convexitate în plan transversal și

sagital, capul MT I și V și degetele
pierd contactul cu solul;
 presiune pe capul MT mijlocii 
durioane plantare
images.rheumatology.org, eastpennfoot.wordpress.com
 EXAMEN OBIECTIV
genunchiul reumatoid
 tumefiat
 deformat - genu flexum
 chist Baker

images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com, Wikimedia Commons

 EXAMEN OBIECTIV
coxita din AR
 durere – inghinală, fesieră,
laterală
 limitarea abducției, rotației
interne, extensiei
 falsă scurtare a membrului
inferior

slideplayer.com
 EXAMEN OBIECTIV
subluxaţia C1-C2
 rară
 inflamația bursei dintre axis şi
ligamentul transvers al atlasului =>
subluxaţie atlanto-axoidiană • ştergerea lordozei cervicale
+ proeminența apofizei C2
• dificultate de ridicare a
capului
• durere la nivel occipital
• parestezii la nivelul mâinilor
şi picioarelor
• retenție urinară /
incontinență
• spasme musculare
spineuniversecom
slideplayer.com
involuntare
 EXAMEN OBIECTIV
alte articulaţii afectate

 Artrită temporo-mandibulară → dificultăți în alimentație

 Artrită crico-aritenoidiană → disfonie, dispnee
 Artrită artic. oaselor urechii medii → hipoacuzie
 Artrită sterno-claviculară
 Artrită acromio-claviculară

drknight-kinesiology.blogspot.com,mayoclinic.com
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

nodulii reumatoizi

• Criteriu de diagnostic şi prognostic (ACR,1987)

• 20%, în forme severe de boală
• Localizare - S de presiune (ulnă, olecraniu, tendon achilian) sau la
niv organelor (plămâni, cord, ochi, laringe)
• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroşi; se pot infecta şi
pot fistuliza

images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com, Wikimedia Commons

 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

vasculita reumatoidă

• Purpură palpabilă
• Infarcte
periungheale
• Ulcerații cutanate
• Eritem palmar

images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com, Wikimedia Commons

 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectare oculară

• Sclerită

• Episclerită

• Scleromalacia perforans

• Keratoconjunctivită sicca
images.rheumatology.org, sciencephotolibrary.com, Wikimedia Commons
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectare cardio-vasculară

• Pericardita: 50% pe piesele necroptice (rar clinic)

• Miocardita (granulomatoasă/interstițială): tulburări de
ritm/conducere
• Endocardita: stenoză/insuficiență valvulară (aortică)
• Vasculita coronariană: angină pectorală/infarct
miocardic
• Ats precoce
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectarea pulmonară

• Pleurezie – rar clinic

• Fibroză interstiţială difuză
• Noduli pulmonari - unici/multipli
• Pneumotorax
• Bronșiolită
• Arterita vaselor pulmonare
=>HTAP
• Sdr Caplan (pneumoconioză +PR)

radiopaedia.org; learningradiology.com
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectarea renală

• Glomerulonefrită mezangială / membranoasă – fără expresie

clinică uneori
• Amiloidoză secundară (în PR cu evoluție îndelungată, forme
severe)
• Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au, D-
penicilamină, ciclosporină, AINS), a vasculitei sau consecința
prezenței nodulilor reumatoizi
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectarea neurologică

• Vasculită vasa nervorum  polinevrită senzitivo-motorie

(parestezii, areflexie, amiotrofii, deficit motor)
• Sdr compresive  sdr de canal carpian (parestezii fața palmară
degete 1,2,3; semn Tinel/Phalen +; amiotrofie loja tenară),
subluxație atlanto-axoidiană
• Vasculită SNC -rar

SUBLUXAŢIE C1-C2
SDR CANAL CARPIAN
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectarea digestivă

• Vasculită (mezenterică, hepatică) - rar

• AINS, CS, DMARD’s (MTX, LEF)
• Complicații: G-D, UG/UD (ulcerații int, hg digestive)

afectarea hematologică

• Anemie cronică inflamatorie/macrocitară ( MTX)

• Trombocitoză
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

afectarea osoasă

• Osteoporoză juxtaarticulară, eroziuni subcondrale (marginale

sau focale), osteoporoză generalizată

osteoporoză juxta-articulară afectarea musculară

• Atrofie musculară
• Miozită inflamatorie
• Miopatie cortizonică
 II. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE

Sdr Felty

• AR
• SPLENOMEGALIE
• NEUTROPENIE
• +/- anemie, trombocitopenie, hepatomegalie, adenopatie

Cauză – hipersplenism
AR cu evoluție îndelungată
Tratament - splenectomie
EXPLORĂRI PARACLINICE
INVESTIGAȚII DE LABORATOR

A. Manifestări hematologice

anemie normocromă, normocitară

leucocitoză – forme
agresive/corticoterapie/infecţii
leucopenie – sindromul Felty sau consecinţa
tratamentului imunosupresor

trombocitoză reactivă
SINDROMUL ANEMIC

anemie hemolitică anemia din

Tipuri autoimună – rar sindromul Felty

anemie anemie aplastică

inflamatorie – (tratament cu
normocromă, DMARDs și IS -
normocitară, MTX, LEF, SSZ,
hiporegenerativă AZA)

anemie
hipocromă, anemie
microcitară, macrocitară (MTX)
feriprivă
Frecvenţă mare
Ușoară/moderată
Se corelează cu
activitatea bolii
 B. Sindromul inflamator

VSH CRP
crescut (>30 se corelează mai
mm/h) - 90% din bine cu
cazuri activitatea bolii

valoare
N - 10% din prognostică (o
cazuri: nu exclude valoare scăzută a
dg este asociată cu o
probabilitate mai
mică de apariţie a
eroziunilor
reflectă osoase)
activitatea bolii în
ultimele reflectă
săptămâni activitatea bolii
pe termen scurt
 FACTORUL REUMATOID (FR)

 Ac anti- porțiunea Fc a IgG

 pot fi de tipul IgM , IgG , IgA
 nespecific
 pozitiv la debutul bolii la 30% pacienți; pozitiv pe
parcursul bolii la 75-80% pacienți
 marker diagnostic și prognostic (doze mari  pgn
negativ și afectare extraarticulară)
 se corelează cu activitatea și severitatea bolii
 FACTORUL REUMATOID (FR)

• Sdr Sjögren
• Sarcoidoză
• Colagenoze (LES, SS, DM/PM,
BMŢC)
• Crioglobulinemie
• Hepatite cronice cu VHB/VHC
• Infecţii: tbc, mononucleoză, sifilis,
leishmanioză, HIV
• Endocardită bacteriană
• Tumori
• Vârstnici (>70 ani)
 ANTICORPII ANTINUCLEARI ANTICORPII ANTI-CCP (ACPA)
(ANA)

 20-30%
 preced debutul clinic al bolii cu
 asociați cu forme severe de PR aprox 10 ani  diagnostic
precoce
 specificitate înaltă (96-98%)
 sensibilitate crescută (65-75%)
 asociat cu forme erozive, rapid
COMPLEMENT SERIC progresive
 marker diagnostic și prognostic
 normal
 vasculită - scăzut
 D. Lichidul sinovial

celularitate bogată(10-50000 celule/mm3,

PMN=75%)
serocitrin, ușor opalescent,cu caracter de
exsudat
ragocite (PMN cu granulații ce înglobează
CI, FR, gamma-globuline, fracțiuni
complement)
C3 scăzut, glucoză scăzută
FR pozitiv
 EXPLORĂRI PARACLINICE
INVESTIGAȚII IMAGISTICE

Radiografia

Radiografia de mâini și antepicior  diagnostic tardiv

• tumefacția părților moi periarticulare

• osteoporoză juxta-articulară
• chisturi/geode intraosoase
• eroziuni marginale
• pensare uniformă/simetrică a spațiului articular
• subluxații/ luxații și anchiloze
 eroziuni marginale
la interfața os-cartilaj
prost delimitate
dimensiuni variabile

geode și microgeode
zone de liză osoasă la
niv osului subcondral
nedelimitate de un
lizereu scleros

luxații și subluxații

anchiloze

radiopaedia.org; learningradiology.com
 STADIALIZAREA RADIOLOGICĂ

STADIUL I tumefacția părților moi periarticulare

osteoporoză juxtaarticulară

STADIUL II + geode/ chisturi intraosoase

+ pensare uniformă a spațiului articular

STADIUL III + eroziuni marginale

+ pensare semnificativă a spațiului
articular

STADIUL IV + anchiloze, luxații/subluxații

 Ecografia musculo-scheletală

Indicaţii

• DIAGNOSTIC PRECOCE
• MONITORIZAREA ACTIVITĂȚII BOLII
• APRECIEREA RISCULUI DE APARIȚIE A DISTRUCȚIILOR

sinovită și
eroziuni marginale lichid intra-articular
tenosinovită

sensibilitate superioară examenului clinic în evaluarea și cuantificarea

structurilor articulare și abarticulare
 nodul reumatoid
eroziune

hipertrofie
sinovială

tendinită

tenosinovită
radiopaedia.org; learningradiology.com
 Rezonanța magnetică nucleară

gold- standard în stabilirea dg precoce AR

dezavantaje: cost crescut, disponibilitate limitată;

scoruri nevalidate
radiopaedia.org; learningradiology.com
 DIAGNOSTIC POZITIV

Criteriile de diagnostic ACR pentru

(poli)artrita reumatoidă 1987

Criteriile de clasificare EULAR/ACR pentru

(poli)artrita reumatoidă precoce 2010
CRITERII ACR 1987
1. REDOARE MATINALĂ
2. ARTRITĂ ÎN CEL PUŢIN 3 ZONE
ARTICULARE
3. ARTRITĂ A ARTICULAŢIILOR
MÂINILOR
4. ARTRITĂ SIMETRICĂ
la nivelul şi în jurul articulațiilor, cu
durată de minim o oră înainte de
momentul ameliorării maxime;
minim 3 zone articulare prezentând
simultan tumefacție de țesuturi moi
sau acumulare de lichid sinovial
observată de medic (hipertrofiile
osoase izolate nu satisfac acest
criteriu). Cele 14 zone articulare
posibil afectate sunt: artic IFP, MCF,
RCC, coate, genunchi, TT, MTF.
cel puţin o zonă articulară
tumefiată (conform definiției de la
criteriul 2) la nivelul RCC, MCF, IFP.
afectarea simultană bilaterală a
aceloraşi arii articulare (definite ca la
criteriul 2): afectarea bilaterală a IFP,
MCF și MTF este acceptabilă fără
simetrie absolută;
 5. NODULI REUMATOIZI subcutanați, dispuşi deasupra
proeminențelor osoase, suprafețelor
de extensie sau regiunilor juxta-
articulare, observați de medic;

6. FACTOR REUMATOID evidențierea unei cantități anormale

7. MODIFICĂRI RADIOLOGICE
de FR seric, prin orice metodă care dă
rezultate pozitive la mai puțin de 5%
dintr-o populație martor de subiecți
sănătoşi;
leziuni tipice pentru PR evidențiate
pe radiografia postero-anterioară de
mâini, respectiv: eroziuni sau
osteoporoză clară ,localizată la sau
mai evidentă în jurul articulațiilor
afectate.

Criteriile 1- 4 trebuie să fie prezente pe o perioadă de minim 6 săptămâni.

Pentru a stabili diagnosticul de AR este necesară prezenţa a minim 4 din cele 7
criterii.
CRITERIILE ACR/EULAR 2010
numărul și tipul ariilor articulare implicate (scor 0-5)

anomalii serologice (scor 0-3)

creșterea reactanților de fază acută (scor 0 -1)

durata simptomelor (scor 0-1)

I.DOMENIUL ARTICULAR

o articulaţie mare 0 puncte articulație mare: umeri,

coate, șolduri, genunchi,
glezne;
2-10 articulaţii mari 1 punct
1-3 articulaţii mici 2 puncte articulație mică: MCF,
+/- o articulaţie mare IFP, MTF 2-5, IF police,
RCC;
articulație mică
adiționala:
temporomandibulară,
acromio- claviculară,
sterno-claviculară;
4-10 articulaţii mici 3 puncte
+/- o articulaţie mare
10 articulaţii 5 puncte articulații excluse: IFD,
(cel puţin o articulaţie prima articulație C-MC,
mică) prima articulație MTF;
 II.DOMENIUL SEROLOGIC

FR negativ și Ac anti- 0 puncte negativ = valori mai mici

CCP negativ sau egal cu limita
superioară a normalului
(UI);
Factor reumatoid
determinare calitativă:
rezultat pozitiv
echivalent cu ușor
pozitiv;
FR ușor pozitiv sau Ac 2 puncte ușor pozitiv: sub 3 ori
anti-CCP ușor pozitivi valoarea normală;

FR intens pozitiv sau Ac 3 puncte intens pozitiv: mai mare

anti-CCP intens pozitivi de 3 ori valoarea
normală;
 III.DOMENIUL REACTANŢILOR DE FAZĂ
ACUTĂ
proteina C reactivă (CRP) titru 0 puncte
normal și viteza de
sedimentare a hematiilor
(VSH) normală

CRP titru anormal sau VSH 1 punct

normală

IV.DOMENIUL DURATĂ

mai puţin de 6 săpt 0 puncte

cel puţin 6 săpt 1 puncte
 Clasificarea clinico-funcţională
(Steinbroker)

clasa I: activitate fizică normală, capacitate nealterată de

efectuare a tuturor activităţilor zilnice;

clasa II: activităţile zilnice sunt efectuate cu durere și cu

reducerea mobilităţii articulare;

clasa III: capacitate funcţională limitată la autoîngrijire;

clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate

de autoîngrijire.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 artrita din AR vs. artrita din LES
ARTRITA REUMATOIDĂ
• cauza: sinovita proliferativă, invazivă, distructivă
• clinic: mâna reumatoidă
• Rgf: osteoporoză juxtaartic+eroziuni marginale + geode +
îngustarea sp articular + subluxații/luxații

LES=ARTROPATIA JACCOUD
• cauza: inflamație tendoane, ligam, capsulă
• clinic: mâna cu aspect de mână reumatoidă
• Rgf: deviere cubitală degete + subluxații MCF, fără eroziuni
marginale și fără îngustarea spațiului articular
 RAA
•antecedente de angină streptococică
•artrită migratorie
•afectarea articulaţiilor mari
•semne de cardită, coree, eritem
marginal,modificări EKG
•titrul ASLO ridicat

Guta- forma pseudoreumatoidă

• atacuri de gută în antecedente

• tofi gutoşi
• hiperuricemie
• test terapeutic la colchicină
pozitiv
 Artropatia psoriazică
•leziuni psoriazice cutanate
şi ungheale
•afectare preferenţială de
IFD
•liză osoasă importantă:
radiologic aspect de ”toc în
călimară”

SA cu debut periferic

•afectare articulară asimetrică

•preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare
•HLA B27 pozitiv
•sacroiliită bilaterală, simetrică  criteriu obligatoriu
 Artrita reactivă

•antecedente de uretrită, conjunctivită şi

diaree
•artrită de articulaţii mari
•preferinţă pentru membrele inferioare

Polimialgia reumatică

•boală a vârstnicilor
•febră
•impotenţă funcţională în centuri
•VSH > 100 mm/oră
•răspunde la doze mici de cortizon
 Artroza
•Pacienţi vârstnici
•Redoare < 30 min
•Accentuarea durerii după efort
•Afectare asimetrică
•Lipsa sdr inflamator și a FR
•Aspect radiologic: osteofite, scleroză
subcondrală
 Alte afecţiuni

Boala mixtă de țesut conjunctiv

Sdr Sjögren
Artrita TB
Artrite virale
Artrite septice
Sindromul reumatoid din
sclerodermie,vasculite,sarcoidoză,boli inflamatorii
intestinale
Neoplazii: limfoame, leucemii
Hipo / Hipertiroidie
Fibromialgia
Artropatia hemofilică
Boala Still a adultului
 EVALUAREA PACIENTULUI CU AR

ACTIVITATEA BOLII
DAS28 (Disease CDAI (Clinical Disease SDAI (Simplified
Activity Score) Activity Index) Disease Activity Index)

STATUS FUNCŢIONAL

HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire)

RĂSPUNS TERAPEUTIC
criterii de răspuns ACR (ACR20 /
criterii de răspuns EULAR
ACR50 / ACR70)
 4 variabile:
DAS28
NAD = nr. articulații dureroase
NAT = nr. articulații tumefiate
evaluarea activităţii bolii de
către pacient pe VAS (0-100)
VSH la 1h / CRP

DAS 28 < 2,6 = > remisiune

2,6 ≤ DA S 28 < 3,2 = > activitate scăzută
3,2 ≤ DA S 28 ≤ 5,1 = > activitate
moderată
DA S 28 > 5,1 = > activitate înaltă

D A S 2 8 = 0.56 √ N A D + 0.28√ N A T + 0.70ln V S H + 0.014xevaluare globală pacient( VA S 0 – 100 m m )

CDAI CDAI (NAD 28+ NAT28+
+Ghpacient+Ghmedic)

SDAI (NAD 28 + NAT 28+

SDAI CRP+ Ghpacient+Ghmedic)
HAQ-DI

impotență funcțională ușoară 0-1

impotență funcțională moderată 1-2
impotență funcțională severă 2-3 medscape.com
 RĂSPUNS EULAR

Bun • ameliorare > 1,2 față de nivelul bazal

Moderat • ameliorare > 0,6 ≤ 1,2 față de nivelul bazal

Nesatisfăcător • ameliorare ≤ 0,6 față de nivelul bazal

RĂSPUNS ACR
NAD - ameliorare 20%, 50% sau 70%
NAT - ameliorare 20%, 50% sau 70%
VSH - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea globală al activităţii bolii de către pacient (VAS) - ameliorare 20%,
50% sau 70%
Aprecierea globală al activităţii bolii de către medic (VAS) - ameliorare 20%,
50% sau 70%
Durata redorii matinale - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea durerii (VAS) - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Gradul impotenţei funcţionale - ameliorare 20%, 50% sau 70%
 CRITERII DE REMISIUNE ACR

5 sau > dintre următoarele criterii

trebuiesc îndeplinite cel puțin 2 luni
consecutiv

Redoare matinală < 15 minute

Fără astenie
Fără dureri articulare
Fără sensibilitate sau durere la mobilizare
Fără tumefacție de părți moi sau la nivelul tecilor tendinoase
VSH normal
 FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV

• genul feminin;
• vârsta avansată la debut;
• terenul genetic (Ag HLA DR1, DR4);
• interesarea > 12 articulații (mici şi mari);
• deficit funcțional important (HAQ > 1 la un an de la debut);
• manifestări extra-articulare (noduli subcutanați,ulcerații
cutanate, rash vasculitic, neuropatie, sclerită, etc);
• eroziuni precoce, decelabile radiologic (< 2 ani de la debut);
• titru crescut FR (ELISA) și anticorpi anti-CCP;
• creșterea reactanților de fază acută;
• nivelul educațional și statusul socio-economic scăzut
 TRATAMENTUL AR

Obiective:
– reducerea inflamației şi a durerilor articulare
– oprirea leziunilor distructive la nivel articular
– menținerea funcției articulare

Principii de tratament T2T (treat-to-target):

• diagnostic precoce
• tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”)
• terapie de fond agresivă / combinată
• terapie biologică anticitokine precoce la non-responderi (3 luni)
• remisiune sau activitate redusă a bolii, monitorizare răspuns la
tratament și evenimente adverse
 Tratamentul  precoce și agresiv

DE CE?

Rată mare a mortalității (35% la 20 ani)

Declin rapid al statusului funcțional (6 ani)-
prevenirea dizabilității
Modificări radiologice precoce (2 ani)
Costuri economice mari pe termen lung
Terapia de fond/ biologică poate schimba cursul
natural al bolii
Tratamentul precoce și agresiv are beneficii pe
termen lung
TERAPIA FARMACOLOGICĂ
GRUPELE DE MEDICAMENTE
SMARDs (symptom modifying antirheumatic drugs)
• Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
• Corticosteroizi (CS)

DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs)

• Metotrexat
• Leflunomid
• Sulfasalazină
• Săruri de aur
• Antimalarice de sinteză (Hidroxicloroquina, Cloroquina)
• D-Penicilamină
• Ciclosporină A
• Ciclofosfamidă
• Azatioprina

Terapie biologică
SMARD
Antiinflamatoarele non-steroidiene
(AINS)
• Reduc durerea şi inflamația
• Nu modifică progresia eroziunilor articulare
• Nu influențează apariția manifestărilor extra-articulare
• Au efectul pur simptomatic şi se manifestă numai pe durata
tratamentului
• Atenție la adm cronică (de lungă durată)
• Cel mai frecvent EA = GI
Inhibitori neselectivi COX-1, COX-2
Diclofenac, Ketoprofen, Piroxicam, Tenoxicam,
Ibuprofen,Naproxen
Inhibitori selectivi COX-2
Meloxicam, Nimesulid
Inhibitori specifici COX-2 (Coxibi)
Etoricoxib, Celecoxib
SMARD
Factori de risc pentru toxicitatea AINS

vârstă înaintată

istoric de ulcer (± H. pylori)

utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante

trombocitopenie / anomalii plachetare

sarcină

insuficiență cardiacă / ciroză / insuficiență renală

astm / polipoză nazală

alergii
SMARD CORTICOTERAPIA ÎN AR
doze scăzute sau moderate
parenteral/oral/local (intraarticular)

Local: ameliorarea simptomelor pe termen scurt

(monoartrită/oligoartrită)
Sistemic: efect simptomatic cu instalare relativ rapidă
(< AINS, > DMARDs)

INDICAŢII
• puseele evolutive severe ale bolii
• vasculită sau alte tipuri de manifestări sistemice ale bolii (afectare pulmonară)
- puls-terapie;
• formele cu manifestări clinice severe, febră, astenie fizică importantă;
• posibilă adm sub formă de monoterapie în timpul sarcinii;
• administrarea în doze mici şi pe termen scurt, la iniţierea terapiei remisive,
până la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy) timp de 6-8 săpt
CORTICOTERAPIA- EFECTE ADVERSE SISTEMICE

dependente de doză Amenoreea

Diabetul steroidic
Faciesul cushingoid

Hirsutismul Ulceraţii şi sângerări gastroduodenale

Obezitatea tronculară Osteoporoza

Flatulenţa şi alte simptome
gastrointestinale Osteonecroza aseptică
Retenţia hidrosalină cu
hipopotasiemie
Miopatia cortizonică
Hipertensiunea arterială

Infecţiile recurente Cataracta subcapsulară

Tulburările psihice
DMARDs CLASIFICARE

DMARDs sintetice DMARDs biologice

(sDMARDs) (bDMARDs)

originale -
convenţionale - boDMARDs (anti-
csDMARDs (MTX, TNFα, anti-IL6,
LEF, SSZ) anti-IL1, anti-
CD20,inhibitori de
co-stimulare)
ţintite -
tsDMARDs
(Tofacitinib,
biosimilare -
Baricitinib)
bsDMARDs
DMARDs sintetice convenţionale

Frecvent utilizate Mai putin utilizate

Metotrexat Cloroquină

Hidroxicloroquină Săruri de Aur

Sulfasalazină Ciclosporină A

Leflunomid D-Penicilamină

Azatioprină,Ciclofosfamidă,
Clorambucil
 • Intră în
A • Încetinesc acțiune în
progresia bolii săpt-luni
v • Îmbunătățesc L • Remisiunea
D D indusă, în
a dizabilitatea i
M funcțională M multe cazuri,
n m este parțială
A • Ameliorează A
t durerea i • Efectele
R • Interferă cu
R adverse pot fi
a t importante și
D procesul D necesită
j inflamator e monitorizare
’ ’
e • Temporizează l atentă
s apariția s • Au tendința
l eroziunilor e de a-și pierde
e osoase efectul în
timp
DMARDs sintetice convenţionale METOTREXAT
“STANDARDUL DE AUR” în
terapia AR; prima opţiune Efecte adverse
terapeutică în tratam acestei Frecvente:
afecţiuni Citoliză hepatică
Gastro-intestinale
Mecanism de Stomatită
acţiune Anemie
Monoterapie/terapie
antagonist al DHFR Leucopenie
combinată
Doze Trombocitopenie
(MTX+ LEF, MTX+
15-25 mg/săpt Mai puțin frecvente:
CICLOSPORINA A,
Adm CNS
MTX+ SSZ,
doză unică, Alopecie
MTX+HCQ,
săptămânală Pneumonie
MTX+SSZ+HCQ)
Efect Infecții
după 6 - 8 sapt Noduli sc

suplimentare cu acid folic sau acid

folinic
Monitorizarea tratamentului cu MTX

 GHIDUL ACR - monitorizarea toxicității hepatice:

(enzime hepatice, FAL, bilirubină)
Dozare TGO, TGP – lunar (în primele 6 luni), apoi la 1-2 luni

↑ TGO, TGP < 2x N => repetarea analizelor la 2-4 săpt

↑ TGO, TGP > 2x N => ↓ dozelor de MTX
↑ TGO, TGP > 3x N => întreruperea tratamentului
(eventual PBH)

 Afectarea hematologică:
-Hemograma tb efectuata lunar!
-↑ VEM > 100 fl => deficiența de folați și risc de supresie medulară
- Întrerupem tratamentul dacă: L < 1500 / mm3; Tr < 75000 / mm3
DMARDs sintetice LEFLUNOMID
convenţionale
Doze
doza de încărcare: 100 mg/zi
Mecanism de acţiune 3 zile
Inhibă sinteza de pirimidine doza de menţinere: 20 mg/zi
sau 10 mg/zi
Efecte adverse
hepatice (creștere
Efecte transaminaze)
vizibile dp 4-6 săptămâni de hematologice (leucopenie)
tratament continuu digestive (diaree)
HTA
pneumonită
Monoterapie sau terapie
combinată cu MTX, SSZ, HCQ teratogenicitate
DMARDs sintetice SULFASALAZINĂ
convenţionale
Doze
Mecanism de acţiune 2-3 g/zi (creștere
• ↓ Ly T circulante active (dp 12 săpt progresivă: 500 mg/zi, o
de tratam) săpt, apoi creștere cu câte
• inh activarea Ly B 500 mg în fiecare săpt)
• scade citotoxicitatea cel NK
• inh proliferarea fb-blaștilor
• inh fluxul mesagerilor secunzi Efecte adverse
(Ca, DAG, IP3) cutanate
digestive
hepatice
Efecte
hematologice
după 6-8 săpt (neutropenie, anemie
hemolitică,trombocitope
Monoterapie sau terapie nie)
combinată cu MTX, LEF, sdr lupus-like
neuropsihice
HCQ
DMARDs sintetice HIDROXICLOROQUINĂ
convenţionale
Mecanism de acţiune Doze
imunomodulator Doză inițială = 400 mg/zi
seara
Doză de întreținere = 200
Efecte
mg/zi seara
după 8-12 sapt (2-3 luni)

Monoterapie sau terapie Efecte adverse

combinată cu MTX, LEF, SSZ oftalmologice
gastrointestinale
cutanate
Monitorizare
neuro-musculare
Control oftalmologic la 6-12
luni
DMARDs sintetice SĂRURI DE AUR
convenţionale
po (Auranofin) sau im (Tauredon)
Monitorizarea tratamentului
instalare lentă a efectului terapeutic GA, GR, Tr, sumar de urină :
(2-3 luni)
frecvență mare a reacțiilor adverse  primele 4 sapt – săptămânal
epuizarea în timp a efectelor  până sapt 20 – de 2x/săpt
terapeutice  până la săpt 52 – de 3x/săpt
 dp săpt 52 – dp 4-8 adm

Doze
Efecte S1 : 10 mg
S2 : 25 mg
după 2-3 luni Săpt : 50 mg (adm la 2 sapt; uneori la 3-4
sapt)
Stop tratam : când se atinge doza
cumulativă de 1000 mg, când apare
ameliorarea sau obținerea ef secundare
DMARDs sintetice
convenţionale
Mecanism de acţiune
• Inh activarea C
• Scade sinteza ADN Ly
• Nu are propr antiinflam; indirect,
↑ sinteza PG, inh chemotactismul
PMN, act anti-oxidantă, chelarea
Fe din depoz sinoviale
• Chelarea cationilor bivalenți
• Interferența cu ionii de Cu
• Act anti - vit B6
D-PENICILAMINĂ
Doze
250 mg/zi (4-8 săpt)  ↑ cu 250
mg/1-3 luni => max 1000 mg/zi
Efecte adverse
Sg: L ↓, Eo ↓, Tr ↓, anemie
aplastică
Renale: GNF membranoasă
Cutanate: prurit, rash, ulcerații
aftoase, stomatită,dermatită
buloasă, urticarie, alopecie
DMARDs sintetice CICLOSPORINA A
convenţionale
Mecanism de acţiune
Doză
 efect depresor pe cel T CD 2,5-5 mg/kgc/zi
4+ => blocarea prod de IL-2
si IFNγ și expresia CD40L
 impiedică Ly T să trimită
semnale CD40L – dep spre
Ly B
Efecte adverse
renale
hepatice
hematologice
DMARDs sintetice CICLOFOSFAMIDA
convenţionale

 agent alchilant
 inh sinteza ac nucleici (efect depresor asupra Ly T și Ly B)
 doză: puls-terapie, 1g/m2/lună (doza totală = 10 g)
DMARDs sintetice AZATIOPRINĂ
convenţionale

 derivat purinic
 inhibă sinteza acizilor nucleici
 monoterapie/ combinații
 doză: 1,5 – 2,5 mg/kgc/zi
 EA: hematologice (mielosupresie), gastrointestinale,
neoplazii, alergice
DMARDs sintetice ţintite TOFACITINIB

Inhibitor sintetic de Janus-kinaze

Indicat în caz de eșec al terapiilor biologice
Monoterapie sau asociere cu MTX sau alte DMARDs (nu ciclosporină,
azatioprină, remisive biologice)
Doza: 5 mgx2/zi

BARICITINIB

Aprobat FDA pt tratamentul PR cu activitate moderată/severă la

pac care nu au răspuns la 1 sau > terapii biologice anti-TNFα
Doza: 4 mg/zi po
TERAPIA BIOLOGICĂ
Anticorpi monoclonali

Antagoniști de
receptori

Macrofag

Receptori solubili
TERAPIA BIOLOGICĂ TNFα
• Etanercept
Funcţie de ţintele • Adalimumab
atacate • Infliximab
• Golimumab
• Certolizumab pegol
agenți
biologici IL-6
împotriva unor • Tocilizumab
ținte citokinice IL-1
agenți biologici • Anakinra
împotriva unor
ținte non- Celule T
citokinice • Abatacept

Celule B
• Rituximab
 Caracteristicile terapiei biologice
Etanercept Infliximab Adalimumab Anakinra Abatacept Rituximab Tocilizu
mab

Receptor Activarea IL-6

Ţintă TNFα TNFα TNFα Ly B
IL-1 Ly T
dep de
Timp de 13-16 zile concentr
1/2 3-5 zile 8-10 zile 10-20 zile 4-6 ore 19 zile atie (iv),
12 zile
(sc)

Compozi uman
uman chimeric uman uman uman chimeric
Ţie

1 sau 2 la 8 sapt 1 /2sapt 1/zi 1/lună 2pev/6 luni 1/săpt sc,

Doze ori/săpt 1/luna iv

Cale de sc iv sc sc iv iv sc/iv
adm
TNFα
Rolul TNFα în inflamaţie

medscape.com
 Inhibitorii de TNFα
Medicaţia Clasa Doza Frecvenţa
INFLIXIMAB Inhibitor de TNFα pev, 3 mg/kg iv săpt. 0,2,6, apoi la
fiecare 8 săpt

ADALIMUMAB Inhibitor de TNFα 40 mg sc 40 mg sc la 2 săpt

ETANERCEPT Inhibitor de TNFα 50 mg sc săptămânal

CERTOLIZUMAB Inhibitor de TNFα 400 mg sc, 400 mg sc în săpt

apoi 200 mg sc 0,2 si 4, apoi 200
mg sc la fiecare 2
săpt
GOLIMUMAB Inhibitor de TNFα 50 mg sc lunar
 TERAPIA BIOLOGICĂ ÎN AR

Receptor
Anticorp Anticorp Anticorp Fragment recombinant
chimeric monoclonal uman Fabumanizat umanizat/proteină
monoclonal umanizat recombinant de fuziune Fc
VL VH

Fab Ck CH1 TNFR2(p75)

CDR

Fc
Certolizumabpegol

Infliximab Etanercept
Tocilizumab Adalimumab
Rituximab
Golimumab
reg murinică
reg umanizată
CDR=Complementarity-determining region
PEG=Polyethyleneglycol Adapted from Keystone E and Ware C. J Rheum 2010;85:27-39. Adapted
from Feldmann M. Nature 2002; 2(May):364-71.
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-TNFalfa

INFLIXIMAB

•Anticorp monoclonal chimeric anti-TNFα (25% murinic, 75%

uman) de tip IgGl
•Doza: 3 mg/kgc/pev la 0,2,4 apoi la fiecare 8 săpt; în caz de
răspuns insuficient:
•Se administrează în combinație cu DMARDs (MTX)
•Reacţii adverse:
-urticarie, somnolență, astenie, prurit, febră, cefalee, vertij,
greață
-pot apare Ac anti-ADNdc , cu sau fără sindrom lupus-like
-există riscul de apariție a infecției tuberculoase sau a
reactivării unei tuberculoze (pulmonare sau extra-pulmonare)
=> monitorizare atentă a pacienților

medscape.com
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-TNFalfa

ADALIMUMAB

 Ac monoclonal anti- TNF α în

întregime umanizat
 Nu se deosebește structural și
funcțional de Ig G1 umană
 Are mare afinitate și specificitate
pentru TNFα, blocându-l și
împiedicând legarea sa de
receptorii celulari specifici
 Doză: 40 mg sc la fiecare 2
săptămâni
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-TNFalfa

GOLIMUMAB

 Ac monoclonal umanizat anti-TNFα IgG1 care se leagă atât de

porțiunea transmembranară,cât și de cea solubilă a TNFα
aprobat de FDA în aprilie 2009 pt tratam PR moderate sau severe
 Doza:50 mg sc /lună
 Efecte secundare: infecții ale tractului respirator superior,
nazofaringite
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-TNFalfa

CERTOLIZUMAB PEGOL

 compus din fragmentul Fab al Ac monoclonal umanizat împotriva

TNFα conjugat cu polietilen- glicol
 nu conține porțiunea Fc de imunoglobulină
 atașarea polietilen-glicolului la Fab crește timpul de înjumătățire
plasmatică (14 zile)
 se leagă de partea solubilă a TNFα, inhibând acț proinflamatoare
 nu poate liza C sau lega de R Fc
 Doza: 400 mg sc în săpt 0, 2 și 4, apoi 200 mg sc la fiecare 2 săpt

medscape.com
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-TNFalfa

ETANERCEPT

 receptor solubil pt TNF α

 proteină de fuziune, formată prin
combinarea a 2 lanțuri identice ale
receptorului p75 al TNFα cu
fragmentul Fc al unei Ig G1 umane.
 Doza: 50 mg/săptămână sc

gabionline.net
 REACŢII ADVERSE LA TRATAM
ANTI-TNFα
infecţii bacteriene

infecţii oportuniste

reactivarea TBC

creşte riscul de limfoame şi neoplazii

demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă (regresează la oprirea

tratamentului)

reacţii alergice imediate şi la distanţă

sindrom lupus-like

efect teratogen
Ijbs.com
TERAPIA BIOLOGICĂ Anti-IL6

TOCILIZUMAB
• Ac monoclonal anti IL-6 umanizat
• Doza: 8 mg/kgc iv lunar sau 162 mg/săpt sc; în monoterapie sau în
asociere cu MTX
• Indicaţii: AR activă moderată sau severă, cu răspuns inadecvat la
DMARDs sau la antagoniști ai factorului de necroză tumorală
• Contraindicaţii: hipersensibilitate, infecții active, severe.
• Efecte adverse: infecții respiratorii, reacții alergice, herpes zoster,
neutropenie, leucopenie, cefalee, ulcerații bucale, dureri
abdominale, creșterea transaminazelor, conjunctivită.
 IL-1

medscape.com
TERAPIA BIOLOGICĂ Anti-IL1

ANAKINRA

 antagonist de receptor de IL-1 (IL-lra) =

antagonist natural care se leagă de
ambele tipuri de receptori de IL-1, tip I
şi tip II
 reacții adverse întâlnite au fost:
exacerbarea artritei, artralgii, dureri
abdominale, infecții de tract respirator
superior.
 Doza: 100 mg sc/zi
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-CD20
LyB

celulă celulă celulă

prezentatoare de producătoare de producătoare de
Ag Ac citokine

www.rituxan.com
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢII ANTI-CD20

RITUXIMAB

 Anticorpi monoclonali creați pentru a acționa asupra limfocitelor

B CD20 pozitive
-Regiune fixă, de origine umană
-Regiune variabilă de origine murină
 Doză: pev 1000 mg la 2 săpt, cicluri la interval de 24 săpt
 Efecte adverse: reacții în timpul pev (hipertensiune, greață,
erupție cutanată, febră, prurit, urticarie, iritație faringiană),
hipercolesterolemie, infecții (infecții cu VHB), tulburări cardiace
(angină pectorală, aritmii, IC, IM), reacții cutanate (alopecie),
neutropenie.
TERAPIA BIOLOGICĂ AGENŢI ANTI-CTLA4

ABATACEPT
 receptor solubil recombinat, complet umanizat , obținut prin
fuziunea domeniului extracelular al antigenului 4 asociat
limfocitelor T citotoxice (CTLA4) cu fragmentul Fc al IgG1
 CTLA4 se leagă de CD80 și de CD86 de pe celula prezentatoare de
antigen, blocând asfel activarea limfocitelor T prin CD28
CTLA-4 IgG-1

Abatacept

Extracelular

Membrana celulară
Intracelular

Fc modificat

Davis DM et al. J Rheum. In press. Golay et al. Blood. 2000 15; 95: 3900–8.
OBLIGATORIU ÎNAINTE DE INIȚIEREA TERAPIEI
BIOLOGICE  SCREENING:
T Quantiferon pozitiv sau TCT ≥ 5
1.TUBERCULOZĂ mm=> consult pneumologic +
chimioprofilaxie (6-9 luni);
 Anamneză, examen clinic iniţiere terapie biologică după 1
 Radiografie pulmonară lună
 Quantiferon TB Gold test sau
TCT
 Repetare teste după 1 an (doar
dacă sunt negative iniţial)

2. HEPATITE VIRALE
 Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc (IgG),
Ac anti-VHC
 Repetare periodică (1an)
CRITERII DE INCLUDERE
ALE TERAPIEI BIOLOGICE
1.Diagnostic cert de AR - criterii ACR/EULAR (2010)
2.
a)DAS > 5,1 (activitate înaltă a bolii)
b)(poli)artrită reumatoidă precoce (< 2 ani de la debut) + DAS28 >
3,2 + cel puţin 5 factori de prognostic nefavorabil
- ≥ 5 articulații dureroase și tumefiate
și 2 din următoarele 3 criterii:
-redoare matinală > 60 min
-VSH > 28 mm/h (> 50 mm/h pentru pct. 2b);
-CRP > de 3 xN (respectiv de 5 ori pentru pct. 2b)
3.Cazuri de AR care nu au răspuns la terapia remisivă sintetică
convenţională
- cel puțin 2 terapii remisive sintetice, minimum 12 săptămâni fiecare,
dintre care una este de obicei metotrexat
-AR precoce - o singură terapie remisivă sintetică, minimum 12
săptămâni, de obicei reprezentată de metotrexat
4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile biologice.
CRITERII DE EXCLUDERE
ALE TERAPIEI BIOLOGICE
 Infecții severe
 Infecții active cuVHB (cointraindicație) și VHC (prudență)
 Antecedente de hipersensibilitate la abatacept, adalimumab,
certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab,
tocilizumab, la proteine murine
 Sarcina, alăptarea
 Pac cu stări de imunodeficiență severă
 Adm concomitentă de vaccinuri cu germeni vii
 Afecțiuni maligne (prezente/în antecedente, fără avizul
oncologic)
 Lipsa/retragerea consimțământului de către pacient
Recomandări EULAR
FAZA I AR nou-diagnosticată

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715

Recomandări EULAR
FAZA II Răspuns inadecvat/toxicitate faza I

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715

Recomandări EULAR
FAZA III Răspuns inadecvat/toxicitate faza II

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715

 TERAPIA NON-
FARMACOLOGICĂ
 Fizio-kinetoterapie
 Evitarea pozițiilor vicioase
 Terapie ocupațională
 Regim bogat în vitamine, oligoelemente, acizi graşi
polinesaturați Omega-3, Omega-6
 Regim desodat (AINS, CS)
 Tratament chirurgical (sinovectomie, protezare
articulară)
 BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Ionescu - Esențialul în reumatologie, Ed. Amaltea,
2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014
3. Prof. dr. Ruxandra Ionescu – Ghiduri de diagnostic și
tratament în Reumatologie, Editura Amaltea
4. www.ms.ro - Protocol terapeutic în Poliartrita reumatoidă
privind utilizarea agenților biologici (iunie 2018) - www.ms.ro