SPONDILARTRITELE

PERIFERICE

Șef lucrări dr. Luana Macovei

ARTRITA PSORIAZICĂ
 DEFINIȚIE

artropatie
inflamatorie cronică
însoţită de
modificări
radiologice
caracteristice, ce
apar la bolnavi care
suferă de psoriazis
sau poate fi
premergătoare unui
psoriazis
tegumentar.
Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University Press, 2008
 EPIDEMIOLOGIE

prevalență 2% în populația generală

7-42% din pac cu psoriazis cutanat ➔ artrită psoriazică

afectează în mod egal ambele sexe, dar cu o predominanță la

bărbați

vârsta predominant afectată este cea a decadelor 4 şi 5 (35-45

de ani)
 ETIOPATOGENIE
• agregarea familială Factori infecţioși (streptococ β-
-prevalență crescută la
rudele de gradul I; hemolitic grup A, HIV)
-concordanță înaltă la Stres
gemenii monozigoți față de Traumatisme
dizigoți
• asocierea cu HLA-G38,
HLA-B39 (af periferică), I.FACTORI
HLA-DR4 (formă
poliarticulară), HLA-B27 GENETICI
(afectare spondilitică)

III.FACTORI II.FACTORI
IMUNOLOGICI DE MEDIU
 III. FACTORI IMUNOLOGICI
Principalele elemente implicate

Limfocitul T → activare și recrutare prin intermediul LFA-1 și ICAM-1

Citokine proinflamatorii: TNFα, IL-1, IL-8, IL-10, IL-15, IL-12, IL-23

VEGF (factor de creștere

vasculară)
Ang-2 (angiopoietina-2)
TNF α NEOANGIOGENEZĂ
LyT
PMN
Macrofage

MMP DISTRUCȚIE OSOASĂ ȘI

RANK/RANKL CARTILAGINOASĂ
 Patogenia afectării
entezei și a articulaţiilor
în APs
Originea inflamației la niv
articular și al entezelor este
multifactorială.

Stresul, infecțiile sau

traumatismele (fenomen
Koebner) + teren genetic

Sinoviocitele fibroblast-like (FLS) secretă citokine pro-inflamatorii și MMP → activează C3,C4

și scade expresia CD59
 crește prod de C5a și MAC (memb rane attack complex) -> liză celulară și recrutare de celule
imune
 FLS secretă MCP-1 (mococyte chemotactic protein-1) și IL-8 necesare pt recrutarea și
activarea macrofagelor
 Activarea policlonală a LyT CD4+ și a Th17 este consecința legăturii imunologice cu celulele
dendritice și a legării cu CD80/CD86 și CD28
 Activarea LyTCD4+ produce activarea RANKL și stimularea osteoclastelor (=> eroziuni
osoase) și a VEGF (vascular entothelial growth factor), răspunzătoare de activarea cel
endoteliale
 INFLAMAȚIE

SINOVITĂ, DISTRUCȚIE CARTILAGINOASĂ ȘI EROZIUNE OSOASĂ

DIZABILITATE lancet.com
 ASPECTE CLINICE SPECIFICE

ARTRITĂ
PSORIAZICĂ

DACTILITĂ ENTEZITĂ

Ritchlin C. J Rheumatol. 2006;33:1435–1438. Helliwell PS. J Rheumatol. 2006;33:1439–1441.

 DACTILITA

• ”sausage finger” = inflamația degetului în întregime (sinovită – MCF/MTF,

IFP, IFD și tenosinovită)
• se asociază cu formele erozive de boală
• una din principalele manifestări ale bolii (40%)
• sunt afectare în special picioarele

Brockbank J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:188–190.

Veale D, et al. Br J Rheumatol. 1994;33:133–38.
 ENTEZITA

• Enteza = locul de inserție al tendoanelor, liagmentelor și capsulei la

nivelul osului
• Entezita = inflamația entezei
• Entezita periferică izolată poate constitui uneori singurul semn
reumatismal la unii pacienți cu APs
• Frecvent interesate: tendonul achilian, fascia plantară

McGonagle D. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl II):ii58–ii60. Anandarajah AP, et al. Curr Opin Rheumatol. 2004;16:338–343.
Salvarani C. J Rheumatol. 1997;24:1106–1140: rheumtext.com.
 APs - caracteristici

CLINICE DE LABORATOR RADIOLOGICE

• psoriazis cutanat • FR și Ac anti-CCP • eroziune și

și ungheal absenți resorbție osoasă
• artrită periferică • VSH, CRP • pensarea
• afectarea IFD crescute spațiului articular
• dactilită • afectarea
• entezită entezelor
• formare de os
nou
• sindesmofite și
parasindesmofite
• sacroiliită

Helliwell PS & Taylor WJ. Ann Rheum Dis 2005;64(2:ii)3-8 ; Fitzgerald ―Psoriatic
Arthritis‖ in Kelley’s Textbook of Rheumatology, 2009
 TABLOU CLINIC
DEBUT

¤ insidios (excepție HIV+)

¤ raport temporal între afectarea cutanată și cea articulară:
❖ Afectare cutanată → afectare articulară = 75%

❖ Afectare cutanată și afectare articulară = 15%

❖ Afectare articulară → afectare cutanată = 10%

¤ debut mono-/oligo-/poliarticular
asas-group.org
 TIPURI DE ARTROPATIE PSORIAZICĂ

Tip Caracteristici clinice Incidență

Afectarea ≤ 4 articulaţii cu
Oligoartrită asimetrică 40%
distribuţie asimetrică

Afectarea simetrică asemănătoare

Poliartrită simetrică 25%
PR, dar cu FR absent
Durere lombară joasă, sacroiliită și
Spondilitică afectare axială; 50% prezintă HLA- 20%
B27

Cu afectarea IFD Afectare unghială și a artic IFD 15%

Formă distructivă de artrită, cu

Artrită mutilantă degete telescopate, distrucţie <5%
articulară
 Artropatia psoriazică cu afectarea IFD

8-16% pacienți
De regulă asociată cu afectarea psoriazică a unghiilor
Poate fi unica localizare a procesului patologic
 Forma oligoarticulară asimetrică

Una din cele mai frecvente forme de AP

Afectarea asimetrică a art. MCF, IFP și artic. IFP şi IFD mâini și picioare
Asocierea unei tenosinovite a flexorilor realizează aspectul de deget
“în cârnat” (dactilită)
Afectarea cutanată și unghială sunt minime
Poate evolua spre formă poliarticulară
 Forma poliarticulară simetrică

Mai frecventă la femei

Afectează simetric artic mici cu aspect de ”rază” (RCC → anchiloza
pumnului; IFD)
Este mai puțin extensivă şi mai puțin deformantă decât poliartrita
reumatoidă
 Forma axială (spondilitică)

Mai frecventă la bărbat

Se poate asocia cu afectare periferică oligoarticulară
Sacroiliită asimetrică + parasindesmofite
Se asociază cu evoluția gravă a psoriazisului
 Forma mutilantă
Sunt caracteristice leziunile osteolitice ale artic IFP și IFD mâini
(”degete telescopate”) și picioare MCF și MTF
Osteoliză masivă, telescopare și piele rămasă în exces care
formează falduri
Este adeseori asociată cu sacroiliita
 Principalele caracteristici clinice și frecvenţa lor

Afectarea segm axial (50%)

Afectare cutanată
La aprox 70% din pacienţi lez
Afectarea IFD (39%) cutanate pot precede
afectarea articulară, iar în 20%
artrita apare înaintea lez
cutanate; în 10% apar
concomitent.

Afectarea ungheală
(80%) Dactilită (48%)

Entezită (38%) Gladman D et al. Arth & Rheum 2007;56:840; Kane. D et al. Rheum 2003;42:1460-1468
Gladman D et al. Ann Rheum Dis 2005;64:188–190; Lawry M. Dermatol Ther 2007;20:60-67
DIP: Distal interphalangeal Jiaravuthisan MM et al. JAAD 2007;57:1-27; Yamamoto Eur J Dermatol 2011;21:660-6
 Manifestări extra-articulare

Afectarea cutanată

PSORIAZIS vulgar
pustulos
”în plăci”
eritrodermic
inversat
 Manifestări extra-articulare
Afectarea unghială

Modificări de culoare ale unghiei

Pitting
Hiperkeratoză
Striații longitudinale
Onicoliză
 Manifestări extra-articulare

Afectarea oculară

Conjunctivită
Uveită anterioară
 Manifestări extra-articulare

Afectarea cardiacă

Leziuni ale valvei insuficiență aortică

aortice
aortită

Alte afectări extra-articulare: amiloidoză renală, uretrită, BII

 Manifestări extra-articulare
S – sinovită Sindromul SAPHO
A – acnee chistică
P – psoriazis pustulos
H – hiperostoza peretelui toracic anterior (afectare
sternoclaviculară)
O – osteită (simfiză pubiană, spondilodiscită, sacroiliită)
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

De laborator
Reactanţi de fază acută (VSH, CRP ) – pot fi crescuţi; se coreleaza cu
activitatea bolii (f poliarticulară)

Anemie inflamatorie

Hiperuricemie (metab nucleoproteinelor)

FR negativ

ANA absenţi

HLA B27 + 60% pacienţi

Lichidul sinovial: exsudat, leucocite (PMN)

 INVESTIGAȚII PARACLINICE

Imagistice RADIOGRAFIA CONVENȚIONALĂ

Formele oligo - și poliarticulare:

▪ interesare asimetrică
▪ OP juxtaarticulară absentă
▪ interesarea IFD
▪ pseudolărgire, apoi pensare
a spațiului articular
▪ eroziuni marginale
▪ periostită
▪ ”toc în călimară” – osteoliza
extermității proximale a
falangei distale
▪ subluxații, telescopări
▪ anchiloză osoasă
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

Imagistice RADIOGRAFIA CONVENȚIONALĂ

Forma mutilantă:
▪ osteoliza regiunii
proximale a falangelor
▪ eroziuni
▪ subluxații
▪ telescopări ale degetelor
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

Imagistice RADIOGRAFIA CONVENȚIONALĂ

Forma spondilitică:
▪ sacroiliită asimetrică
▪ parasindesmofite
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

Imagistice REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

Mai sensibilă decât Rx în detectarea :

Sinovitei
Entezitei
Sacroiliitei

ECOGRAFIA MUSCULO-SCHELETALĂ

Entezopatii
Afectări articulare
Afectări periarticulare
 DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile CASPAR (ClASification criteria for
Psoriatic Arthritis)
modificări osteoarticulare inflamatorii (coloană, articulaţii, enteze)
PLUS
un scor de cel puţin 3 puncte din următoarele (toate au scor = 1, exc. psoriazisul curent)

1. psoriasis cutanat (unul/ mai multe din punctele a, b, c):

a. psorizis curent (scor = 2)
b. antecedente personale de psoriasis (scor 1)
c. antecedente familiale de psoriasis (rude de grad I/ II) (scor 1)
2. modificari unghiale psoriazice: distrofie unghială psoriatică tipică, incluzând
onicoliză, înţepături sau hiperkeratoză obs la examinarea curentă (scor 1)
3. factor reumatoid negativ: de preferat prin ELISA/ nefelometrie (scor 1)
4. dactilită: unul/ ambele din punctele a,b (scor 1)
a. dactilita curentă
b. dactilita în antecedente
5. radiologic: formare de os juxtaarticular - 3 osificări lângă marginile articulare
(excluzând formarea de osteofite) pe rgf ant-post de mâini / antepicior ( 1 punct)
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Spondilita
anchilozantă

Artrita reactivă,
Spondiloartrite
sindromul Reiter

Artrita Artrite
reumatoidă enteropatice

Artrita gutoasă

Poliartroza
 Factori de prognostic rezervat
al bolii

numărul mare de articulaţii tumefiate

VSH cu valori crescute

eșecul la terapii de fond anterioare

prezenţa leziunilor distructive articulare (clinic și
radiologic)
pierderea functionalităţii (scorul HAQ)

scăderea calităţii vieţii

Ritchlin, CT, Kavanaugh, A, Gladman, DD, et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;
68:1387.
Obiectivele tratamentului

▪ controlul durerii, reducerea activităţii procesului

inflamator, prevenţia distrucţiei articulare, creșterea
calităţii vieţii, scăderea mortalităţii
▪ inducerea remisiunii bolii sau a unei activităţi minime a
bolii

Gladman, DD, Hing, EN, Schentag, CT, Cook, RJ. Remission in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001; 28:1045
Ali, Y, Tom, BD, Schentag, CT, et al. Improved survival in psoriatic arthritis with calendar time. Arthritis Rheum 2007; 56:2708..
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
AINS CORTICOTERAPIA

controlul durerii și a redorii matinale de evitat corticoterapia orală pe

termen lung => risc de aparitțe a
psoriazisului pustular

de primă linie în afectarea ușoară

periferică sau axială administrarea intraarticulară → în
afectarea sacroiliacă ușoară, în
afectarea articulară periferică
ușoară, dactilită, entezite; tb
evitată injectarea prin placa
se va ţine cont de factorii individuali ai psoriazică.
pacientului (afecţuni
gastrointestinale, astm, afecţuni
hepatice, insuficienţă renală, boli
cardiovasculare)
Sarzi-Puttini, P, Santandrea, S, Boccassini, L, et al. The role of NSAIDs in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with
nimesulide. Clin Exp Rheumatol 2001; 19:S17.
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
DMARDs

forme moderate sau severe de boală ↔ medicație remisivă de la

început
tratamentul remisiv: trebuie început cât mai devreme de la stabilirea
diagnosticului (ideal în primele 6 săptămâni de la diagnostic)

METOTREXAT
LEFLUNOMIDĂ
SULFASALAZINĂ
CICLOSPORINĂ
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
TERAPIA BIOLOGICĂ
Inhibitorii de TNFalfa

Inhibitorii de TNFα ↔ grad de recomandare A în psoriazisul

cutanat, unghial, artrita periferică, afectarea axială, entezita și
dactilita severă

ADALIMUMAB
ETANERCEPT
INFLIXIMAB
CERTOLIZUMAB PEGOL
GOLIMUMAB
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
TERAPIA BIOLOGICĂ

Inhibitorii de IL-12/IL-23

USTEKINUMAB • Ac monoclonal umanizat anti-IL12/IL-23

• Psoriazis, APs (ACR20, DLQI, HAQ, PASI75)
• Afectare unghială, entezită, dactilită, spondilită

Inhibitorii de IL-17
• Psoriazis, APs
SECUKINUMAB • Afectare cutanată, manif extra-articulare (dactilita,
entezita)
• Aprobare FDA pt adulţii cu APs activă- ian.2016

• Psoriazis
IXEKIZUMAB • APs activă (aprobare 12.2017)
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ÎN ARTROPATIA
PSORIAZICĂ
EVALUAREA ACTIVITĂȚII
BOLII
Indicele de activitate a bolii în
artropatia psoriazică (Disease Activity
Index for PSoriatic Arthritis – DAPSA)

– remisiune: DAPSA ≤ 4;
– activitate scăzută a bolii
(LDA): 4 < DAPSA ≤ 14;
– activitate moderată a bolii
(MDA): 14 < DAPSA ≤ 28;
– activitate ridicată a bolii
(HDA): DAPSA > 28.

Acosta Felquer, M. L. et al. Remission criteria and activity indices in psoriatic arthritis. Clin. Rheumatol. 33, 1323–1330 (2014); Schoels, M., Aletaha,
D., Alasti, F. & Smolen, J. S. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the DAPSA score. Ann. Rheum.
Dis. 75, 811–818 (2016).
EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT

Scorul PsARC (Psoriatic Arthritis

Response Criteria)

Scorul ACR20
 Criterii de includere a pacienţilor cu artrită psoriazică în
tratamentul biologic

1. Diagnostic cert de APs conform criteriilor CASPAR

2. Pacienți cu artrită psoriazică severă, cu activitate ridicată a bolii
(DAPSA >28), în ciuda tratamenului administrat. Pac tb să
prezinte cel puțin:
- 5/68 articulații dureroase și 5/66 tumefiate
- CRP de peste 3 ori limita superioară a valorilor nornale (mg/dl)
3. Cazuri de boală neresponsive la csDMARDs corect administrate
(atât ca doze, cât și ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea
a cel puțin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de minim 12
săpt fiecare, dintre care una de obicei reprezentată de MTX
4. Absența CI recunoscute pt terapiile biologice
 TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Măsurile
Exerciţiul fizic Terapia fizicală educative
beneficii pe termen scurt
asupra unor indici
subiectivi (anxietate,
motivarea pacientului),
fără efect asupra durerii
 TRATAMENT CHIRURGICAL

Ind:eșecul terapiei
Probabilitatea
farmacologice și non-
intervenţiei chirurgicale
farmacologice la
crește odată cu durata
pacienţii cu boală
bolii
agresivă

INTERVENȚII

artroplastie de artroplastia chirurgia

genunchi sau șold articulaţiilor mici reconstructivă a
mâinii sau piciorului

Zangger, P, Gladman, DD, Bogoch, ER. Musculoskeletal surgery in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:725. Lambert, JR, Wright, V. Surgery in
patients with psoriasis and arthritis. Rheumatol Rehabil 1979; 18:35. Zangger, P, Esufali, ZH, Gladman, DD, Bogoch, ER. Type and outcome of
reconstructive surgery for different patterns of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2000; 27:967.
 BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Ionescu - Esențialul în reumatologie, Ed. Amaltea,
2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014
3. Prof. dr. Ruxandra Ionescu – Ghiduri de diagnostic și
tratament în Reumatologie, Editura Amaltea