CAZURI CLINICE

AFECIUNI ASOCIATE CU PSORIAZISUL ARTROPATIC: TIROIDITA HASHIMOTO - prezentare de caz clinic CARMEN-DANIELA VINE, ELENA SEVERIN, MIHAELA PANDURU, MARIA-MAGDALENA CONSTANTIN, CARMEN SLVSTRU, G.S. IPLICA* Bucureti

Rezumat
Semnalm diagnosticarea tiroiditei Hashimoto, la o pacient cu psoriazis artropatic, fenomene Raynaud i telangiectazii cu localizare la nivelul extremitii cefalice. Tiroidita Hashimoto i psoriazisul fac parte dintr-un grup de fenotipuri, cu particulariti ce se suprapun, i care au o tendin la agregare familial. Fenomenele secundare Raynaud au fost interpretate att n contextul patologiei endocrine, ct i ca o posibil asociere n cadrul unui sindrom de overlap cu elemente de sclerodermie. Cuvinte cheie: tiroidita Hashimoto, psoriazis, fenomene Raynaud, sclerodermie.

Summary
We describe a pacient with psoriasis, Raynaud phenomenon and facial telangiectases, who was diagnosed with Hashimoto thyroiditis. Both psoriasis and Hashimoto thyroiditis belong to a group of phenotypes with characteristics that overlap and have a tendency to familial aggregation. The Raynaud phenomenon might be interpreted in the context of endocrin pathology or as a manifestation of a possible associated scleroderma. Key words: Hashimoto thyroiditis, Raynaud phenomenon, scleroderma.

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 173-178

Introducere
Psoriazisul este o afeciune inflamatorie, mediat preponderent de limfocite T (1). n literatura de specialitate, au fost raportate asocieri diverse ale acestei afeciuni, printre care i cele cu maladii endocrinologice autoimune. Asocierea ntre psoriazis, mai ales cel artropatic i boala tioidian autoimun este rar dar recunoscut (2).

Studiu de caz
Pacienta N.N. n vrst de 61 de ani, cu APP de psoriazis vulgar (evoluie de 10 ani) i artropatie psoriazic de 9 ani, a fost internat pentru apariia unor noi placarde eritematoscuamoase. Examenul obiectiv a evideniat prezena unor placarde eritemato-scuamoase supradenivelate, bine delimitate, acoperite de

scuame; semnul Auspitz i semnul spermanetului au fost prezente. Placardele erau localizate la nivelul feei de extensie a articulaiei cotului drept, la nivel gluteal stng (fig. 1), la nivelul membrului inferior stng (faa antero-extern, 1/3 superioar), i la nivel facial (suborbitar stng). Pacienta prezenta tumefierea articulaiei pumnului, bilateral, cu tergerea reliefului cubital (fig. 2) i discret limitare a micrilor de flexieextensie i rotaie, precum i tumefiere a degetelor II, III, IV de la nivelul membrului infrior drept. Subiectiv, pacienta acuza artralgii, cu caracter inflamator, localizate la nivelul articulaiilor IFD (axe digitale II i III, membrele superioare, bilateral), la nivelul articulaiilor IF ale degetelor II III IV, membrului inferior drept, i talalgii; pacienta a relatat episoade repetate de fenomene Raynaud (membre superioare,

* Departamentul de Dermato-Venerologie, Spitalul Clinic Colentina, Bucureti

173

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 173-178

Fig. 1. Plac eritemato-scuamoas- localizare gluteal stng

Fig. 2. Tumefierea articulaiei pumnului stng, cu tergerea reliefului cubital

Fig. 3. Telangiectazii localizate la nivel facial

Fig. 4. Police telescopat si pitting unghial

bilateral). Scor PASI=2.6. Scor NAPSI=4. La examenul obiectiv s-au mai decelat: facies infiltrat cu telangiectazii (fig. 3) la nivelul pomeilor i la nivel labial, torace cifotic, police telescopat, pitting unghial (fig. 4) i tireomegalie. Pe perioada amintit pacienta a urmat tratament cu Methotrexat p.o. 15 mg/ sptmn, cu evoluie favorabil a leziunilor tegumentare. La un an de la diagnosticarea bolii cutanate, pacienta a acuzat tumefierea articulaiei pumnului stng, i a IFD, ax digital II, membrului superior drept, artralgii, tratate cu AINS i prin infiltraii intraarticulare. Terapia efectut, pealocuri nesistematizat i eliminarea fr aviz medical a Metotrexatului au favorizat evoluia bolii: placardele eritematoscuamoase au evoluat extensiv, interesnd noi arii tegumentare; au aprut tumefieri i artralgii cu

localizare la nivelul articulaiilor pumnului, IFP, IFD (membrul superior, bilateral) MTF bilateral, entesopatii cu localizare sterno-costal i la nivelul discurilor intervertebrale. Anamneza i examenul clinic au stabilit diagnosticul: psoriazis artropatic forma PR-like. Pe parcursul internrii, s-au efectuat consulturi interdisciplinare i explorri paraclinice. Dozrile hormonale au evideniat ATPO=247,5 UI/mL. Examenul endocrinologic a evideniat tiroida discret mrit, mobil cu deglutiia. Examenul clinic i paraclinic au stabilit diagnosticul de tiroidit Hashimoto cu status eutiroidian. Au fost recomandate dozri ale hormonilor tiroidieni, anual. n urma consultului reumatologic, a fost reafirmat diagnosticul de psoriazis artropatic

174

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 173-178

Fig. 5. Rx bazin: pensarea spaiului articular L4-L5

Fig. 7. Aspect microscopic X20 coloraie HE (seciune prin piele)

Fig. 6. Aspect microscopic X10 coloraie HE (seciune prin piele)

form PR-like (artrita RC bilateral, MTF bilateral, cifoz), posibil mutilans (aspect telescopat al policelui stng) cu recomandarea efecturii de examen radiologic pentru mini, picioare, bazin (articulaii SI) i instituirea tratamentului cu Methotrexat injectabil i efectuarea capilaroscopiei. Exmenul radiologic a evideniat: (a)

radiografia picioarelor: osteofite IF i MTF bilateral; (b) radiografia minilor: osteofite IF i MCF bilateral, fr a confirma telescoparea policelui; (c) radiografia bazinului (foto 5): pensarea spaiului articular L4-L5. Capilaroscopia a evideniat aspect capilaroscopic normal. Investigaiile de laborator efectuate au identificat: sindrom inflamator (VSH/1 ora = 36 mm), dislipidemie cu hipertrigliceridemie (TRG = 238 mg/dL) i factor reumatoid, Ac anti SCL-70 si Ac anti-centromer abseni. Pentru susinerea diagnosticului avansat s-a efectuat examen bioptic (foto 6, 7), din placardul localizat la nivel gluteal care identific epiderm ngroat, strat cornos ortokeratozic cu zone de parakeratoza ce conin resturi nucleare grupate, ale leucocitelor degenerate, acantoz cu creste interpapilare regulat alungite, uneori dilatate la extremitatea profund i coalescente cu congenerele la acest nivel. Perivascular, infiltrat inflamator ce cuprinde i rare PMN; pe alocuri,

175

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 173-178

hematii extravazate. Imaginea histopatologic a susinut diagnosticul de psoriazis. Diagnostic pozitiv. 1) Psoriazis artropatic forma PR-like pe baza datelor anamnestice, clinice i radiologice. 2) Tiroidita Hashimoto, status eutiroidian: tireomegalie decelabil prin examen clinic obiectiv, dozri ATPO (valori crescute), TSH i T4 n limite normale 3) Dislipidemie cu hipertrigliceridemie pe baza investigaiilor de laborator. Diagnostic diferenial: 1) Dermatit seboreic: criterii de includere: atingere facial prezent; criterii de excludere: localizarea suborbitar, n afara ariilor seboreice i apariia maculei eritemato-scuamoase n contextul existenei psoriazisului artropatic 2) Poliartrita reumatoid: criterii de includere: antecedente de dactilit i artralgii cu localizare la nivelul IFP (membru superior); criterii de excludere: asocierea leziunilor cutanate, clar identificate ca psoriazice, simptomatologie la nivelul IFD, absena FR, asimetria atingerilor articulare, pensarea spaiului intervertebral L4-L5 3) spondilartrit anchilozant: criterii de includere: simptomatologie axial; criterii de excludere: simptomatologie axial i periferic prezent, asocierea leziunilor cutanate, clar identificate ca psoriazice. 4) artrite cu microcristale: criterii de includere: turnover crescut la nivel cutanat ce poate duce la creterea nivelului seric al acidului uric, artralgii la nivelul IFD (membru superior) i la nivelul articulaiilor piciorului; criterii de excludere: nivel seric normal al acidului uric 5) sclerodermie: criterii de includere: telangiectazii, facies infiltrat, scleroderma-like, episoade de fenomene Raynaud, redoare a articulaiilor membrelor superioare; criterii de excludere: Ac anti-Scl70 i Ac anticentromer n limite normale i pattern capilaroscopic normal. 6) tiroidita din boala Graves: criterii de includere: tireomegalie; criterii de excludere: absena oftalmopatiei i a dermopatiei, prezena Ac ATPO n titru crescut. 7) tiroidita silenioas: criterii de includere: tireomegalie; criterii de excludere: vrsta biologic a pacientei, ce exclude instalarea imediat, post-partum a tiroiditei. 8) gua simpl: criterii de includere: tireomegalie; criterii de excludere: Ac ATPO n titru crescut.

Puncte comune n etiopatogenia tioriditei Hashimoto i a psoriazisului: Ambele afeciuni recunosc o predispoziie genetic: studii iniiale, efectuate prin metode serologice, au identificat antigenul HLA DR3 de pe cromozomul 6p, fiind semnificativ asociat cu boala Graves i cu forme atrofice de tiroidit Hashimoto (3). Predispoziia genetic n psoriazis implic mai multi loci. PSOR 1 (care contribuie n proporie de 30-50% la predispoziia genetic) este situat pe cromozomul 6p21.3 (1). Posibila asociere a celor dou afeciuni ar putea fi explicat prin studii de linkage (tendin a genelor de a fi motenite mpreun, ca o consecin a nvecinrii lor pe un singur cromozom). Tiroidita Hashimoto este o boal autoimun cu specificitate de organ, n a crei patogenez, celulele T joac un rol central. Psoriazisul a fost acceptat recent ca o afeciune mediat de limfocitele T. O presupus natur autoimun a acestei dermatoze, strnete nc controverse, cu toate c, psoriazisul ntrunete multe dintre criteriile unei afeciuni autoimune: predispoziie genetic; infeciile microbiene contribuie la declanarea bolii (mimetism molecular) att n psoriazis ct i n tioridita Hashimoto; aparent, celulele T joac un rol esenial n manifestarea ambelor boli. Cu toate acestea, natura autoimun a psoriazisului nu va putea fi declarat dect n momentul identificrii presupuselor autoantigene.(1) De asemenea, stressul i factorii hormonali (hormonii steroizi) sunt implicai n dereglarea mecanismelor imune (4) n ambele afeciuni. Model propus pentru imunopatogeneza psoriazisului: I. Rspuns la leziune nespecific: inducerea reactanilor de faz acut. II. Recrutarea leucocitelor cu inducerea citokinelor i a moleculelor de adeziune, chemotaxie. III. Rspuns regenerativ: inducerea factorilor de cretere. IV. Dezvluirea mutaiei implicat n psoriazis: interaciunea dintre celulele stem bazale activate de ctre citokine (rezidente n compartimentul proliferativ al epiteliului) i celulele T, cu ntoarcerea n circulaie a celulelor T autoreactive, cu memorie. V. Repetarea pailor IIIV cu propagarea leziunilor att la nivel local ct i la distan prin intermediul celulelor T autoreactive cu memorie, epidermotrope (2).

176

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 173-178

Evoluia bolilor 1) Psoriazis: - de la debut pn la internare: evoluia este cronic, prin pusee ce alterneaz cu remisiuni, n timpul crora leziunile cutanate sunt minime; - de la internare pn n prezent: evoluia este favorabil, cu decaparea placardelor eritematoscuamoase, dispariia maculelor eritematoscuamoase de la nivel facial, ameliorarea pn la dispariie a tumefierii articulaiei pumnului, bilateral, ameliorarea artralgiilor; - evoluie sub tratament: favorabil, cu lipsa progresiunii afectrii articulare i limitarea placardelor eritemato-scuamoase; necesit evaluare periodic a funciei hepatice; - evoluie fr tratament: posibil distrugere articular, i interesarea unor noi arii tegumentare. 2) Tiroidita Hashimoto: evoluie subclinic, status eutiroidian. Complicaiile cazului 1) Complicatii ale bolii de baz: - prezente: form cu afectare articular , cutanat i metabolic; - ce pot aprea n perspectiv: apariia fenomenului Koebner; suprainfecia (rar bacterian, cel mai frecvent cu C. Albicans) poate ntreine sau poate agrava leziunile cutanate; eczematizarea, explicabil prin intolerana la anumite tratamente locale (se va cuta o posibil sensibilizare la un preparat medicamentos administrat topic ); evoluia spre psoriazis pustulos; afectarea funciei hepatice; afectare ocular i unghial. (4) 2) Complicaii date de endocrinopatie: - nedecelabile n prezent; - n perspectiv: hipotiroidism cu posibil trecere printr-o etap de hipertiroidism. Prognosticul bolilor: 1) Psoriazisul artropatic este o form grav de psoriazis; este considerat o afeciune care nu pune n joc prognosticul vital, dar care intereseaz, prognosticul funcional. Cu toate acestea, sunt ntlnite cazuri de atingeri poliarticulare, simetrice, progresive, cu distrugeri

i deformri, responsabile de impotena funcional. (5) Prejudiciul estetic este important. 2) Tiroidita Hashimoto are un prognostic bun. Pacienta prezint status eutiroidian. n evoluie, se instaleaz hipotiroidism, care rspunde favorabil la substituie hormonal. Prognosticul imediat n cazul psoriazisului artropatic este favorabil: debut la o vrst naintat, rspuns bun, att cutanat ct i articular, la instituirea terapiei cu Methotrexat injectabil. Prognosticul la distan este rezervat, psoriazisul artropatic fiind o form grav de psoriazis; nu trebuie neglijat o posibil asociere a unei osteoporoze post-cortizonice; asocierea mai multor comorbiditati: a unei afeciuni autoimune (tiroidita Hashimoto), tulburare de metabolism (dislipidemie). Tratamentul propus la momentul examinrii: Obiectivele tratamentului constau n ameliorarea calitii vieii pacientului, inducerea remisiunii leziunilor cutanate i mpiedicarea progresiunii afectrii articulare. 1) Tratamentul medicamentos: 1.1. Tratmentul simptomatic: antialgicele sunt utilizate, fr efect ns asupra atingerilor cutanate. AINS reprezint tratamentul de baz, putnd stabiliza artrita psoriazic; sunt utilizate de prim intenie, fr riscul de a agrava dermatoza. (5) 1.2. Tratament de fond: Pe parcursul internrii s-a iniiat terapia cu Methotrexat injectabil 1fiol=5 mg/ml, conform schemei: 3 fiole/sptmn=15 mg/sptmn i acid folic 5 mg/zi n zilele fr administrare de Metotrexat Utilizat n doze reduse medicamentul este eficient i bine tolerat. Pentru tiroidita Hashimoto nu este necesar instituirea vreunei forme de tratament, deoarece pacienta are status eutiroidian. Perioada de eutiroidism n tiroidita Hashimoto ar putea fi prelungit prin administrarea de corticosteroizi, dar asocierea cu psoriazisul contraindic acest tratament. Sunt utile dozrile anuale ale hormonilor tiroidieni. 2) Tratament igieno-dietetic, nefarmacologic: evit traumatismele locale i pstreaz o igien corespunztoare.

177

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 173-178

Particularitile cazului: Asocierea tiroiditei Hashimoto cu psoriazisul este rar. Nu cunoatem, n momentul de fa, influena tiroiditei Hashimoto asupra evoluiei psoriazisului artropatic, dei exist factori endocrinologici, recunoscui ca declanatori ai afeciunii cutanate (5). Diagnosticarea unei afeciuni autoimune, precum tiroidita Hashimoto, oblig la investigarea unor alte posibile patologii autoimune asociate, dac exist semne i simptome clinice sugestive (7). Prezena telangiectaziilor de la nivelul extremitii cefalice (facial i labial), faciesul infiltrat scleroderma-like, istoricul de fenomene Raynaud, ne-au fcut s suspicionm o posibil a doua afeciune autoimun asociat sdr. de overlap cu elemente de sclerodermie, infirmat prin dozrile de Ac anti-SCL 70, Ac anti-centromer i examen capilaroscopic.
Intrat n redacie: 12 septembrie 2008

2.

3. 4. 5. 6. 7.

Second, revised and enlarged edition, SpringerVerlag Wien (paginile 290, 294, 291, 304), 2005. Antonelli A, Delle Sedie A, Fallahi P, Ferrari SM, Maccheroni M, Ferrannini E, Bombardieri S, Riente L. High prevalence of thyroid autoimmunity and hypothyroidism in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2006 Oct; 33 (10): 2026-8. Charles Camisa Handbook of psoriasis a 2nd ed. Blackwell Publishing Ltd, Malden, Massachusetts (pagina 62-table 5.1, pagina 55-table 4.1), 2004. Lewis E. Braverman Diseases of the Thyroid second edition, Humana Press Inc., New Jersey (paginile 133, 130), 2003. Collge des enseignants de dermato-vnrologie de France Dermatologie connaissances et pratique (paginile 160-161), Masson, Paris, 2003. Collge Franais des Enseignants en Rhumatologie (COFER) Rhumatologie connaissances et pratique, (paginile 398, 399), Masson, Paris, 2002. Lindsey A. Criswell, Am. J. Hum. Genet. 76:561571, 2005 Analysis of Families in the Multiple Autoimmune Disease Genetics Consortium (MADGC) Collection: the PTPN22 620W Allele Associates with Multiple Autoimmune Phenotypes.

Bibliografie
1. Michael Hertl (ed.) Autoimmune Diseases of the Skin Pathogenesis, Diagnosis, Management

Adresa de coresponden:

galati1968@yahoo.com

178