Ghid Reumatologie Final

SIMONA REDNIC
REUMATOLGIE CLINICĂ
GHID DE STUDIU
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca, 2018
Simona Rednic
Siao pin Simon, Laura Muntean, Ileana Filipescu,

Maria Magdalena Tămaș, Cristina Pamfil
REUMATOLGIE CLINICĂ
GHID DE STUDIU
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca , 2018
Colectivul de autori
Simona Rednic Ileana Filipescu

Profesor universitar Șef de lucări
Clinica de Reumatologie Clinica de Reumatologie
UMF “Iuliu Haţieganu” UMF “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca Cluj-Napoca
Siao-pin Simon Maria Magdalena Tămaș

Conferențiar universitar Șef de lucări
Laura Muntean Cristina Pamfil

Șef de lucări Asistent universitar
CUPRINS
1. Ce este reumatologia și cum se prezintă bolile reumatologice? ............................................ 5

Simona Rednic
2. Monoartrite. Artrite cristaline....................................................................................................... 31

Siao-pin Simon
3. Oligoartrita.Durerea lombară.Spondilartritele........................................................................... 49
Laura Muntean
4. Poliartrita/poliartrita reumatoidă.................................................................................................. 73
Ileana Filipescu
5. Introducere în colagenoze. Lupusul eritematos sistemic. Sindromul antifosfolipidic........... 93

Cristina Pamfil
6. Alte colagenoze ............................................................................................................................ 117

Maria Magdalena Tămaș
7. Vasculite sistemice ...................................................................................................................... 149

Simona Rednic
ABREVIERI
AAN Anticorpi antinucleari

ABA Abatacept (Orencia®)
ACE Enzima conversie angiotensina
ACL Anticorpi anticardiolipina
ACR American College of Rheumatology
ADA Adalimumab (Humira®)
AGC Arterita giganto –celulară
AIJ Artrită juvenilă idiopatică
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
ANCA Anticorpi anticitoplasma neutrofilului
APL Anticorpi antifosfolipidici
ATS Ateroscleroză
AZA Azathioprina (Imuran®)
BC Boala Crohn
BEL Belimumab (Benlysta®)
BII Boli inflamatorii intestinale
BlyS B lymphocyte stimulator
BMD Bone mineral density (vezi DMO)
BMTC Boala mixta de tesut conjunctiv
CCP Peptid ciclic citrulinat
CF Ciclofosfamida (Endoxan®)
CMV Cytomegalo virus
COX Ciclooxigenaza
CPPD Cristale pirofosfat de calciu
CREST Sclerodermie limitată formă
CRP Proteina C reactiva
CS Corticosteroizi
CSS Sindrom Churg Strauss
CTZ Certolizumab (Cimzia®)
CU Colită ulcerativă
DAS Disease activity index (scor activitate in PAR)
DAS28 Disease activity index 28 (scor activitate in PAR cu 28 articulatii evaluate)
DEXA Dual-energy X-ray absorbtiometry
DLCO Capacitatea difuzie pentru monoxidul carbon (Diffusion capacity for carbon monoxide)
DM Dermatomiozita
DMARD Medicamente modificatoare de boală (disease modifying antirheumatic drugs)
DMO Densitate mineral osoasă (vezi BMD)
EMG Electromiografie
EPA Granulomatoză eozinofilică cu poliangiită (fost CSS)
ET-1 Endotelina 1
ETN Etanercept (Enbrel®)
EULAR European League against Rheumatism
F Femei, sex feminin
FR Factor reumatoid
GMB Golimumab (Simphoni®)
GPA Granulomatoză cu poliangiită (fost GW)
GW Granulomatoza Wegener
HAQ Health assessment questionnaire
HBV / HCV Virus hepatita B/ C
HLA Human leucocyte antigen
HLG Hemoleucograma
HQ Hidroxiclorochină (Plaquenil®)
HSCT Transplant hematopoetic celule stem (hematopoetic stem cell transplantantion)
HTP Hipertensiune pulmonară
IFD Interfalangiene distal
IFP Interfalangiene proximale
IL Interleukina
IFN Interferon
IFX Infliximab (Remicade®)
IVIG Imunglobuline iv
LEF Leflunomide (Arava®)
LES Lupus eritematos systemic
LB, LT Limfocit B, limfocit T
M Sex masculin
MCF Articulații metacarpofalangiene
MI Miopatii inflamatoare (DM și PM)
MMF Micofenolat mofetil
MPA Micropoliarterită
MPO Mieloperoxidaza
MTF Articulatii metatarsofalangiene
MTX Metotrexat
NAD Număr articulații dureroase
NAT Număr articulații tumefiate
OPG Osteoprotegerina
PAN Poliarterita nodoasă
PAR Poliartrita reumatoidă
PG Prostaglandine
PM Polimiozită
PMR Polimialgia reumatică
PSH Periartrita scapulohumerala
RANK Receptor activator of nuclear factor-k beta ligand
RC Articulate radiocarpiana
RTX Rituximab (Mabtera®)
SA Spondilita anchilozanta
SF-36 Short form 36 (chestionar)
SI Sacroiliace
SNC Sistem nervos central
SNRI Inhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei
SpA Spondilartrita
ScS Sclerodermie sistemica
SSj Sindrom Sjogren
SSZ Sulfasalazina
TCA Antidepresive triciclice
TCZ Tocilizumab (Roactemra®)
TNFα Factor de necroza tumorală alpha
TT Articulație tibiotarsiană
VSH Viteza sedimentare a hematiilor
1. CE ESTE REUMATOLOGIA ȘI CUM SE PREZINTĂ BOLILE REUMATICE?
1. Obiective generale
La sfârșitul lecturării ghidului de studiu studentul trebuie sa fie capabil
• Să cunoască epidemiologia afecţiunilor reumatologice şi să recunoască impactul economic şi social al aces-
tora
• Să evalueze corect prin anamneză principalele manifestări articulare (durerea, redoarea, tumefierea, tiparul
afectării articulare), ca şi afectarea altor sisteme/organe în bolile reumatice
• Să facă si să interpreteze examenul obiectiv de screening al sistemului musculoscheletal (GALS - Gait,
Arms, Leg, Spine) conform recomandărilor europene
• Să recunoască importanţa prezentării şi să sumarizeze particularităţile anamnestice și de examen clinic în
principalele boli reumatologice
• Să utilizeze sindroamele pentru ghidarea întrebărilor și gândirii clinice (poliartrita, monoartrita, oligoartrita,
durere generalizată, durere regionala, etc)
• Să caracterizeze principalele tipuri şi pattern-uri articulare pentru principalele boli reumatice
• Să recunoscă bolile reumatologice care trebuie îndrumate de urgenţă către specialistul reumatolog
• Să discute elementele anamnestice şi de examen obiectiv care diferenţiază patologia articulară de cea
periarticulară şi cea articulară inflamatoare de cea mecanică sau degenerativă
• Să înţeleagă criteriile de solicitare şi intrepretare a principalele investigaţii paraclinice utilizate în reumatolo-
gie (reactanții de fază acută (VSH, CRP), imunologie (AAN, ANCA), imagistică musculoscheletală, etc)
• Să cunoască şi înţeleagă principalele clase de medicamente utilizate în tratamentul reumatologic şi să iden-
tifice beneficiile şi riscurile farmacoterapiei (AINS, steroizi, imunomodulatoare, terapie biologică, etc)
1.1.Definiția și importanţa problemei
1.1.1. Definiția reumatologiei

Reumatologia – ramură a medicinii interne care se ocupă cu diagnosticul și tratamentul afecţiunile musculoscheletale
(incluzând bolile degenerative și inflamatorii articulare, dar și bolile autoimune sistemice, excluzând traumatismele).
“Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au încă nume și care se datorează unui
număr mare de cauze”
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
Fig.1.1. William Heberden (1710 – 1801) – medic englez, absolvent St John College, Cambridge, practica clinică la Londra
Capitolul 1: Ce este reumatologia 5

Repere istorice în reumatologie
Anul nașterii reumatologiei (annus mirabilis) – 1948
• Testul Waaler Rose (strămoșul factorului reumatoid – FR) - aglutinarea eritrocitelor de oaie de către serul
pacienților cu poliartrită reumatoidă (PAR) – Harry Rose, Erik Waaler
• Celulele lupice (străbunica anticorpilor antinucleari - AAN) – leucocit neutrofil al cărui nucleu este deplasat
spre periferie de o masă mare omogenă – Haargraves et al.
• Descoperirea corticoterapiei - Philip Hench (premiul Nobel 1950)
Figura 1.2. Celula lupică
1.1.2. Importanța problemei

• Aprox 30-40% din populație generală are simptome de afectare articulară sau durere axială (vertebrală) la
un moment dat în viaţă
• Doar 20-30% dintre aceştia au simptome suficient de exprimate pentru a solicita consult medical
• Una din 4-5 consultaţii de medicină generală se datorează afecţiunilor musculoscheletale.
• Bolile musculoscheletale au un impact important individual (durere, dizabilitate,moarte prematură), un im-
pact populaţional (majoritatea sunt cronice, persitente şi progresive) şi unul social (costuri economice directe
şi indirecte)
• Dizabilitatea datorată afecţiunilor musculoscheletale este de până la 40% în populaţia generală şi este pe
primul loc ca şi cauză de dizabilitate la persoane în vârstă de peste 18 ani (Figura 1.3)
• Prevalenţa afectării musculoscheletale este semnificativă în toate grupele de vârstă, dar creşte semnificativ
cu îmbătrânirea populaţiei, majoritatea celor peste 70 de ani având manifestări articulare
• Cu o populaţie care îmbătrâneşte şi cu o creştere a vârstei medii de viaţă este de aşteptat ca ponderea
acestei patologii să devină şi mai evidentă
• Cele mai frecvente probleme musculoscheletale sunt artroza, durerea lombară, guta, fibromialgia şi patolo-
gia abarticulara (tendinitele/bursitele)
• Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoidă (PAR), colagenozele, vasculitele, care trebuie diag-
nosticate precoce, tratate prompt şi îndrumate rapid
6 Ghid de studiu reumatologie

Figura 1.3 .Principalele cauze de dizabilitate la adulţii din SUA (adaptată după US Census Bureau, Survey of Income and
Program Participation, 2005)
1.2. Particularități ale anamnezei în bolile reumatologice

1.2.1. Durerea
• Este cel mai frecvent simptom musculoscheletal.
• Este un simptom subiectiv, care poate depinde de cauzele sale (fizice sau biologice), de percepția și întel-
egerea pacientului asupra sa, de impactul asupra funcției fizice și calității vieții și de răspunsul emoțional și
comportamental pe care îl determină.
• Experiența este diferită pentru fiecare individ și este apreciată doar de persoana care o traiește în toate
dimensiunile ei. Este o experiență bio-psiho-socială complexă și este adesea modificată și nuanțată de
aspecte legate de sex, educație, proveniență culturală, și/sau religie.
Factori de caracterizare a durerii reumatismale

Caracter temporal
Acută vs cronică
Intermitentă vs progresivă
Aditivă vs saltantă
Localizare
Generalizată vs regională
Articulară vs periarticulară (abarticulară)
Alte sedii – enteze, os, mușchi, nervi
Factori de agravare/apariție sau ameliorare:
Ciclul diurn
Efortul fizic
Inflamatorie vs mecanică
Localizarea și tipurile de durere

• În funcție de criteriul evolutiv, durerea musculoscheletală poate fi acută sau cronică.
• Cauzele principale de durere cronică sunt musculoscheletale (aproximativ 66%): patologie reumatismală
(artroze, lombalgie, reumatism abarticular ) >> cancer > cefalee etc
• Frecvența durerii cronice creşte cu vârsta: 28% între 31-60 ani; 54% > 60 ani; 90% >70 ani (Figura 1.4)

Tabel 1.1. Durerea acută vs durerea cronică
Acută Cronică
Durata < 6 săptămâni > 3 luni
Cauza, leziunea Identificabilă, evidentă Leziunea nu mai este întotdeauna identificabilă
Dispariția leziunii Dispare Poate persista
Evoluție Liniară Ciclică
Tratament Răspunde la antialgice Răspuns greu predictibil la antialgice
Caracter protectiv Da Nu neaparat
Asociere emoțională Anxietate Depresie
Figura 1.4 Principalele cauze de durere cronica la pacientii varstnici

2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 17-28.
Coloană vertebrală
Artrită/artroză
Sistem scheletal, nedeterminat
Durere simptomatică
Boală cardiacă ischemică cronică
Traumatisme, răni
Boli neurologice
• În funcție de localizare, durerea musculoscheletală poate fi generalizată sau regională.
Tabel 1. 2. Durere generalizată vs durere regională
Generalizată Regională
Durere generalizată, difuză și imprecisă cu Durere într-o singură regiune musculoscheletală
minim sau fără focus pe articulații
Umăr
“Peste tot” - axială, dreaptă și stângă, supra și Mâna
subcentură Genunchi
Lombalgie
Cervicalgie
Fibromialgie Cauze diverse: inflamatorii sau degenerative
Alte boli sistemice: Polimialgie reumatică
(PMR), PAR, lupus eritematos sistemic (LES),
hipotiroidism, hipertiroidism

• Durerea regională poate fi articulară (artrite sau boli degenerative articulare) sau periarticulară (reumatism
abarticular).
• Durerea periarticulară se diferențiază greu pe criterii anamnestice, localizarea și iradierea nefiind neapărat e-
lemente de diferențiere. Este în general locală sau regională și este caracterizată de „selectivitatea” mișcărilor
(vezi tabel 1.3). De aceea examenul obiectiv trebuie să confirme suspiciunea de afectare periarticulară prin
mișcări active și pasive care implică structura afectată și manevre de provocare.
Tabel 1.3. Durere articulară vs durere periarticulară
Articulară Periarticulară
Sensibilitate la mobilizarea articulației în toate planurile Apare/se accentuează după anumite mișcări -“selectivi-
– toate mișcările sunt dureroase tatea” mișcărilor dureroase
Sensibilitate la mobilizarea pasivă = mobilizarea activă Mobilizarea activă >> pasivă
Mobilizarea activă și pasivă limitată de colecții sau Mișcări care implică stuctura afectată – provoacă durere
distrucții intensă - manevre de producere
Mișcările de contrarezistență nu accentuează durerea Se acentuează în anumite poziții care determină compre-
Articulațiile sensibile la palparea interliniei articulare sia (ex culcat pe o parte în tendinita de rotatori)
Modificări obiective: crepitații, semne celsiene, Fără/puține modificări obiective

deformări, angulații
Boli sistemice inflamatorii (PAR, spondilartrite – SpA, Reumatismul abarticular (periarticular)

artrita idiopatică juvenilă - AIJ), artrite septice, artrite
microcristaline, artroza
Exemple de afectări abarticulare

• Epicondilita laterală - cotul tenismanului (tennis’s elbow)
• Epicondilita medială - cotul celui care joacă golf (golfer’s elbow)
• Bursita olecraniană – cotul studentului (student’s elbow)
• Tendinita de Quervain (tendonul abductor lung al policelui & extensor scurt al policelui) – mame care
alăptează, scriitori, ecografiști, endoscopiști
• Tendinita flexorului degetelor – deget “în resort” – muncă manuală grea, cățărători
• Tenosinovita extensorilor degetelor – pianişti, clape, mouse de calculator
• Bursita trohanteriană – șoldul karatistului
• Bursita ischiatică – fesa funcționarului (persoane slabe care șed timp îndelungat pe suprafețe dure), a
ciclistului
• Bursita suprapatelară – genunchiul spălătoresei
• Sindrom patelofemural – genunchiul alergătorului
• Tendinita patelară – genunchiul săritorului
• Bursita anserină – schiori, persoane obeze
• Bursita plantară metatarsiană – dansatoare, jucători squash, schiori, tocuri
• Identificarea structurii afectate – articulară, periarticulară, musculară sau osoasă - poate fi făcută de cele
mai multe ori cu precizie. Există excepții, în care durerea este predominant la alt sediu decât cel al suferinței
(durere referată). Ea are o distribuție locală, un ritm necaracteristic, un caracter disestezic, o examinare
locală normală și simptome asociate.
Exemple de durere referată

Durere periarticulară umăr – durere la inserția mușchiului deltoid
Artropatie șold – durere inghinală cu iradiere în genunchi
Sindromul de tunel carpian – parestezii degete I-III
Patologie coloană cervicală – durere interscapulovertebrală
Colecistită – durere umăr drept
• Durerea osoasă este constantă, nemodificată de mișcări sau schimbarea poziției, prezentă și în repaus,
adesea afectează somnul (fracturi, tumori, patologie metabolică, etc)
• Durerea neurogenă este distribuită pe un dermatom sau teritoriul unui nerv periferic, are caracter diseste-
zic, examenul articular normal, tardiv modificări de examen neurologic
• Sediile cele mai frecvente: sciatic, sindrom tunel carpian, sindrom ulnar
• Factori de agravare: manevra Valsalva (radiculopatii cervicale), mobilizarea coloanei (radiculopatii
lombare si cervicale) sau percuția directă (semnul Tinel pentru nervul median, ulnar)
• Caracterul durerii neuropate – arsură, înțepături, parestezii, cauzalgie, amorțeală etc
• Durerea nonorganică - în general exprimată de pacient prin cuvinte catastrofice (pot ține și de contextual
cultural): “durere zdrobitoare, covârșitoare, insuportabilă, fugace, lancinantă, epuizantă, torturantă, teribilă”
(vezi fibromialgia)
• Sediile și tiparul afectării articulare sunt sugestive pentru anumite afecțiuni reumatologice:
• Polimialgia reumatică – durere în centuri (scapulară și pelvină)
• PAR – dureri articulații mici, simetrice, fără afectarea articulațiilor interfalangiene distale (IFD)
• Guta – articulația metatarsofalangiană (MTF) I
• Artroza – articulațiile portante (coloană vertebrală, șold, genunchi, MTF I)
• Spondilartrite (SpA) – lombalgie joasă, fesalgii
Caracterul durerii
Durere inflamatorie vs durere mecanică
Tabel 1.4. Durere inflamatoare vs durere mecanică
Inflamatoare Mecanică
Intensitate mare Intensitate redusă
Tumefiere Deformări, angluații +/- tumefiere
Semne celsiene Fără semne celsiene
Însoțită de simptome generale: oboseală, scădere Fără simptome generale
în greutate
Nocturnă și matinală Diurnă
Redoare matinala prelungită Fără/scurtă redoare matinală
Ameliorată de efort Agravată de efort
Agravată de repaus Ameliorată de repaus
Răspunde bine la AINS sau CS Răspuns slab la AINS
Boli sistemice inflamatorii (PAR, SpA, AIJ), artrite Patologie degenerativă - artroza
septice, artrite microcristaline
Factori de ameliorare și agravare

• Efortul fizic sau unele mișcări
• Ciclul diurn
• Medicamente/proceduri
• Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și corticosteroizi (CS) pentru durerea inflamatorie
• Antidepresive și anticonvulsivante pentru durerea nonorganică din fibromialgie
• Rezistentă la antialgice, inclusiv la opiozi în tumori/determinări secundare osoase
• Cald sau rece, comprese, suporturi (orteze etc)
Analiza semiologică a dureririi (SOCRATES)

Site (localizarea) - Unde este durerea? Unde este sediul de durere maximă?
Onset (debut) – Când a început durerea și dacă debutul a fost brusc sau insidios? Este progresivă sau regresivă?
Este aditivă sau saltantă?
Character (caracter) - Cum este durerea ? Sugerați mai multe comparații!
Radiation (iradiere) – Durerea iradiază undeva sau e la un singur sediu? Este iradierea explicabilă?
Associations (factori de acompaniament) – Alte simptome sau semne constant asociate cu durerea?
Time course (relații temporale) - Are durerea caracteristici temporale ( ex orar, moment al zilei, durata etc)
Exacerbating/Relieving factors (factori de exacerbare și ameliorare) - Ce anume schimbă durerea? Ce o
accentuează, ce o liniștește?
Severity (severitate) – Cât de severă este durerea?
Intensitatea durerii
• Subiectivă și variabilă în funcție de mulți factori (sex, educație, boală, naționalitate, religie, credințe diverse,
etc)
• În general, nu are legătură cu severitatea bolii (discordanță)
• În general, nu permite comparația între indivizi, ci mai ales urmărirea aceluiași individ în timp
• Pentru evaluare se utilizează scale vizuale:
• Cantitative – 0-10 cm; 0-100 mm
• Semicantitative – deloc, puțin, moderat, mare, foarte mare

1.2.2. Incapacitatea funcţională, dizabilitatea, handicapul
Incapacitatea funcţionala
• Orice restricţie sau lipsă (datorată unei invalidităţi) a capacităţii de a efectua o activitate în maniera sau lim-
itele considerate normale pentru o persoană normală
• Ex: o articulaţie interfalangiană proximală (IFP) tumefiată la un violonist - nu poate mişca degetul şi mâna
Dizabilitatea
• “A nu fi capabil să desfăşori o activitate din cauza unei boli sau afecţiuni” (definiție OMS)
• Gradul dizabilităţii este influenţat nu doar de incapacitatea funcţională iniţială, dar şi de aspectele personale,
profesionale şi sociale ale persoanei respective
• Persoane cu aceiaşi incapacitate funcţională nu au obligatoriu aceiaşi dizabilitate
• Ex. o articulaţie IFP tumefiată la un violonist - nu poate cânta la vioară
Handicap
• Rezultatul interacțiunii dintre o persoană care are o infirmitate și barierele ce țin de mediul social și atitudinal
de care ea se poate lovi sau deficienţa fizică parţială sau totală, temporară sau definitivă, determinată de
o alterare organică sau psihologică şi care interferează semnificativ cu statul social al persoanei (definiția
OMS)
• Se referă mai ales la consecinţele sociale ale dizabilităţii
• Ex. o articulaţie IFP tumefiată la un violonist – pierderea locului de muncă la Filarmonică, pierdere financiară
(pensionare), statut social, profesional, familial alterat
1.3. Particularități ale examenului obiectiv în reumatologie

1.3.1. Examenul obiectiv general
Tabel 1.5. Boli reumatologice și manifestările lor extraarticulare
PAR Noduli reumatoizi, vasculită, neuropatii senzitive, keratită, episclerită
SpA Psoriasis cutanat sau unghial, uveite, boală inflamatorie intestinală, nefropatia cu IgA,
insuficiență aortică
Boală Behcet Aftoză bipolară, patergie, afectare vasculară (ex. Accident vascular cerebtal, tromboze)
Gută Tofi , afectare renala
LES Erupții polimorfe, fotosensibilitate, afte, alopecie, pericardită, pleurezie, ascită, anemie
hemolitică, leucopenie, trombocitopenie, glomerulonefrită, migrenă , neuropatii, mielita,
AVC
Vasculite sistemice Manifestări în sfera ORL, pulmonară, renală, cutanată, neurologica, manifestări generale
Sclerodermie sistemică (SSc) Fenomen Raynaud, teleangiectazii, afectare digestiva, pulmonară (fibroză sau hipertensi-
une pulmonară, cardiac, renală)
Tabel 1.6. Manifestări de organ asociate unor boli reumatologice
Febră Boala Still (PAR sistemică), febra familiala mediteraneană, sin-

Manifestări generale drome autoinflamatoare, LES, vasculite sistemice etc
Boală inflamatoare oculară (diverse) AIJ, SpA, PAR, sdr Sjögren (SSj), boala Behcet, arterita giganto-
celulară (AGC)
Boală pulmonară - pleurezie, fibroză pulmonară, PAR, ScS, dermato/polimiozită (DM/PM), vasculite ANCA pozitive
hipertensiune pulmonară (HTP)
Boală cardiacă (pericardita, miocardita, endocardita, Aortite (Takayasu, AGC), cardiomiopatii (LES, miozite), ATS pre-
coronarita, ateroscleroza - ATS) coce
Manifestări cutanate (rash, purpură, ulcerații, plăci, Psoriazis, LES, vasculite, sarcoidoza, sindrom antifosfolipidic -
indurare, fotosensibilitate) SAPL (livedo reticularis), artrita reactivă (keratoderma blenorragi-
cum), eritem cronic migrator (artrita Lyme)
Afectare digestivă Artrite enterale, artrite reactive (post infecții enterale), boala Whip-
ple etc
Afectare renală LES (nefrita lupică), vasculite sistemice necrotice , amiloidoza
Afectare hematologică LES, SSj, PAR, boala Still, sdr Felty

1.3.2. Examenul obiectiv musculoscheletal GALS (Gait Arms Leaps Spine)
• Pentru identificarea rapidă a principalelor anomalii ale sistemului musculoscheletal, precum şi pentru evalu-
area globală a capacităţii funcţionale a fost propus un examen de screening al aparatului locomotor, care
trebuie inclus în examenul obiectiv al oricărui pacient.
• În cadrul acestui screening sunt evaluate toate părţile componente ale aparatului locomotor - este cunoscut
sub acronimul „GALS” (Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre inferioare; Spine = coloa-
na vertebrală).
• Prezenţa unor anomalii la examenul de screening impune o examinare regională detaliată a sistemului mus-
culoscheletal.
• În tabelul 1.7 sunt ilustrate manevrele din cadrul examenului de screening al sistemului musculoscheletal.
• Examinarea începe cu trei întrebări de screening care evaluează principalele simptome musculoscheletale
și disabilitatea.
• Examenul obiectiv musculoscheletal cuprinde inspecţia (în repaus şi în timpul mişcărilor) şi palparea
asociată cu mobilizarea articulaţiilor. Examenul mobilităţii articulare trebuie făcut deopotrivă prin mişcări ac-
tive (efectuate de pacient) şi pasive (efectuate de examinator), comparativ pentru articulaţiile simetrice.
Tabel 1.7. Examenul de screening al sistemului musculoscheletal (după Doherty M et al, 1992)
Figură Manevră Ce se evaluează

Întrebările de screening
• Aveți dureri sau „senzație de înțepeneală” (redoare) în articulații, mușchi sau spate?
• Aveți dificultăți la îmbrăcarea completă, inclusiv încheiatul nasturilor?
• Aveți dificultăți la urcatul și coborâtul scărilor?
Pacientul se deplasează în faţă, se înto- Simetria mersului, durata diferitelor faze
arce şi vine înapoi ale mersului, poziţia corpului, viteza de
deplasare şi întoarcerea
Inspecţia pacientului se face din faţă, Postura şi simetria

spate şi lateral Deformările

Se aplică o presiune în mijlocul Puncte sensibile în fibromialgie
muşchiului supraspinos şi se face o
mişcare de rulare a tegumentelor supra-
jacente
„ Se apleacă cu mâinile în față și Flexia lombară

încearcă să atingă degetele de la picio-
are menținând genunchii extinși”
„Duce urechea spre umăr” Flexia laterală a coloanei cervicale
„Mișcă gura dintr-o parte în alta” Mobilitatea articulațiilor temporomandibu-

lare

„Duce braţele pe lângă corp cu coatele Extensia coatelor
complet extinse”
„Întinde membrele superioare în față cu Articulaţiile mici ale mâinilor

palmele în jos” Tenosinovita de extensori
„Întoarce palmele în sus” Supinaţia articulaţiei radioulnare proxi-

male şi distale
Articulaţiile mici ale mâinilor, tenosinovita
de flexori
„Face pumn” Capacitatea de prehensiune
„Face pense digitale” Mişcările de precizie

Examinatorul comprimă lateral întregul Sinovita articulaţiilor metacarpofa-
şir de articulaţii metacarpofalangiene, langiene
„ca şi cum ar strânge mâna pacientului”
(semnul lui Gaenslen)
Flexia și extensia pasivă a genunchilor Flexia genunchilor

Extensia genunchilor
Crepitații la mobilizare
Adducţia pasivă şi rotaţia internă a Flexia și rotația internă a şoldurilor

şoldurilor
Examinatorul apreciază prezența şocului Hidartroza genunchilor

rotulian
Examinatorul comprimă lateral întregul Sinovita articulaţiilor metatarsofalangiene

şir de articulaţii metatarsofalangiene, „ca
şi cum ar strânge piciorul pacientului”
• La sfârşitul examenului de screening musculoscheletal se notează principalele modificări la nivelul tuturor

componentelor sistemului musculoscheletal (vezi exemplu din tabelul 1.8)

Tabel 1.8. Notarea modificărilor constate la examenul de screening al sistemului musculoscheletal
(după Doherty M et al, 1992)
A (aspect) M (mobilitate)
Mers (Gait)
Membre superioare (Arms) X X
Membre superioare (Legs)
Coloană (Spine)
Tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale II şi III bilateral – Poliartrită reumatoidă precoce?
Figura 1.5. Abordarea clinică a pacientului reumatologic
Durere regională
Articulară Non-articulară
Infamatoare Degenerativă Localizată Generalizată

Bursite, tendinite, Fibromialgie
capsulate, PMR
entezite, musculare Sindroame miofas-
ciale
Infecțioasă/ Primară
septică, Artroza
gonococică/non-
gonococică
Secundară
Microcristalină Metabolică
Guta, pseudoguta Hemofilică
Neuropatică
Traumatică
Seropozitivă
Seronegativă
Simetrică
SA, artrită
aenterală, AP
Asimetrică
Artrita reactivă,
AP, SA

Sumar pentru evaluarea unui pacient cu simptomatologie musculoscheletală
• Durata
• Acut (ore, zile)
• Cronic (> 6 săptămâni sau luni)
• Generalizat vs regional
• Articular vs periarticular
• Numărul articulațiilor afectate:
• Monoarticular – septică, hemartroză traumatică, microcristalină, artroză
• Oligoarticular (2–4 articulații) – SpA, artrita reactivă, artroza
• Poliarticular (> 5 articulații ) – PAR, LES, infecții virale (parvovirus B19, HCV)
• Dacă mai mult de o articulație este afectată:
• Simetric vs asimetric
• Aditiv vs migrator
• Persistent vs recurrent
• Inflamator vs noninflamator (mecanic)
• Simptome constituționale
• Manifestări extra-articulare
• Comorbidități
Figura 1.6. Boli reumatice “seropozitive” vs “seronegative”
Boli reumatice
sistemice “seropozitive”
Colagenoze (boli de țesut Vasculite sistemice

conjunctiv)
PAR, LES, SPL, SSc,
PM/DR, SSj, BMTC
Vasculite vase mici Vasculite vase medii Vasculite vase mari
Vasculite asociate ANCA Poliarteriata nodoasă Artrita giganto-celulară

VAsculite non asociate ANCA Kawasaki Arteriata Takayasu
Tabel 1.9. Boli reumatologice “seropozitive” vs “seronegative”
Seropozitive Seronegative
Demografie F>M M>F
Artrite periferice Simetrice Asimetrice (în general)
Artic mici și mari Artic mari, mai ales membre inferioare
IFD rar afectate IFD frecvent afectate
Boala axială/pelvină Nu (excepție: coloana Da (mai ales articulațiile sacroiliace)
cervicală în PAR
avansată)
Entezite Nu Da
Dactilite Nu Da
Manifestări extra-articulare Noduli reumatoizi Uveita anterioară (iridociciclita)
Vasculita Ulcere orale
Sicca Psoriazis
Raynaud Diaree

1.4. Particularități ale explorarilor paraclinice în reumatologie
1.4.1. Explorări de laborator

Teste inflamație
• VSH, CRP
• Diferențiază bolile inflamatorii vs noninflamatorii
• Nespecifice - apar și în alte boli decat cele reumatologice inflamatorii (cresc şi în infecţii, neoplasme,
disproteinemii, anemii, boli rinichi etc)
• CRP mai sensibil >> VSH
• CRP ceva mai specific (mai semnificativ, mai puţine interferenţe şi alte cauze decât inflamaţia)
• VSH - anemia, renal, hiperlipemi, disproteinemii, vârsta
• Polimialgia reumatica (vasculite) – VSH foarte mare !!!
Anticorpi și autoanticorpi
• Serologia virală sau infectioasă
• În unele contexte sugestive pentru infecții – artrite intra sau postinfectioase, artrite reactive etc
• Manifestari clinice musculoscheletale sugestive pentru o boală infecțioasă - ex Lyme – spirocheta –
ELISA, Western Blot
• Viroze cu artralgii/artrite - IgM ! acută
• Autoanticorpi
• FR (factor reumatoid) – anticorpi anti-IgG (vezi capitol PAR)
• Anti-CCP (anticorpi anti-peptide ciclice citrulinate) (vezi capitol PAR)
• AAN (anticorpi antinucleari) (vezi capitol LES)
• ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmatic Antibodies) (vezi capitol vasculite sistemice)
Biochimie
• Acid uric
• Guta – sânge vs lichid sinovial (vezi artrite microcristaline)
• Limite valoarea serică – în criză, adesea normal
• Celelalte artrite microcristaline (pseudoguta) – fără markeri serici, doar cristale in lichidul sinovial
• Analize lichid sinovial (vezi monoartrita)
1.4.2. Explorări imagistice
Exporarile imagistice nu se solicită de rutină şi nu la toate cazurile, fără o argumentaţie clinică clară pentru tipul
şi sediul imagisticii !
Pentru utilizarea zilnică a imagisticii trebuie avute în vedere nu doar avantajele şi dezavantajele fiecărei tehnici,
dar şi dovezile cercetărilor pentru utilizarea fiecărei tehnici
Imagistica nu se face la toate sediile dureroase ! – sediile frecvent interesate

Ex. Rgr. mâini/picioare comparativ – PAR genunchi, RC, bazin – condrocalcinoză
• Radiografia convențională
• Artroza – diagnostic, severitate
• Patologie tumorală osoasă
• Artrite, spondilartrite - dar nu precoce, pentru încadrare, severitate și progresie
• Ecografia (ultrasonografia, US)
• Ultrasonografia este o metodă mai sensibilă pentru depistarea sinovitei decât examenul clinic
• Ecografia permite identificarea sinovitei obiectiv, ușurând și grăbind diagnosticul de artrită inflam-
atoare, mai ales de PAR (Fig 1.7)
• Este utilă în evaluarea pacienților suspectați de artrită inflamatoare, cât și pentru pacienți cu artrită
nediferențiată
• Uneori sugerează și etiologia – PAR, gută, colagenoze
• Ea trebuie practicată la toți pacienții cu PAR pentru evaluarea activității bolii și/sau a remisiei
• Poate fi utilizată pentru a ajuta puncția evacuatorie, a ghida injecțiile intraarticulare sau a permite
puncțiile
• RMN, CT, scintigrafie
• Scumpe, iradiante (CT), nespecifice
• Se recomandă în cazuri selecţionate
• Biopsie
• Necesară în unele situații - noduli reumatoizi sau tofi (PAR, guta), biopsie musculară (dermato/polimi-
ozite), glande salivare mici/parotide (sindrom Sjögren), organul afectat (vasculite, etc)
Figura 1.7. Aspecte ecografice în reumatologie a) Sinovita: masă hipoecogenă care destinde cavitatea articulară ; b)
Semnal Power Doppler identifică și masoară hiperemia intraarticulară; c) Eroziuni osoase – întreruperea suprafeței
osoase; d) Tenosinovita cu semnal Doppler (Colecția N. Rednic)
1.4.3. Artrocenteza şi examenul lichidului sinovial (vezi monoartrita)
1.5. Tratamentul farmacologic al bolilor reumatice

1.5.1. Antiinflamatoare nonsteroidiene
• Blochează sinteza prostaglandinelor (PG) proinflamatorii avand efecte antialgice, antipiretice și antiinflam-
atoare (în funcție de doză)
• Multe tipuri: saliciliați, derivați de acizi propionici, acizi acetic, acizi enolici, acizi antanilici, coxibi,etc > 100
DCI
• Blochează COX – COX-1 (constitutivă) si COX-2 (indusă) influențând secreția de prostaglandine și trom-
boxan– grade variabile de selectivitate (Fig 1.8)
• COX-2 selective/specifice – mai puține efecte secundare digestive, hemostază
• Eficacitate similară – diferenţe de reactivitate individuală (nu se cunosc mecanismele susceptibilităţii diferite)
• Toxicitate diferită
• Complicatii digestive (diferite): piroxicam, indometacin, ketoprofen, naproxen > diclofenac, ibuprofen >
coxibi
• Administrarea intrarectală sau pareneterală nu scutește de complicațiile digestive !
• Complicatii cardiovasculare (diferite) diclofenac, coxibi, ibuprofen doza mare >>aspirina, naproxen
• Alte complicații: respiratorii, cutanate, hepatice, SNC, hematologice, etc
• Terapie simptomatică majoritatea bolilor reumatismale (nu au efecte modificatoare de boală)
• Utile în tratamentul simptomatic al artritelor inflamatorii (PAR, SpA, SA, colagenoze, vasculite, artrite microc-
ristaline, septice, etc), degenerative (artroză), reumatism abarticular (bursite, tendinite, epicondilite, entezite,
etc), durerea lombară, durerea cervicală, cefalee, etc.
Factori de risc pentru toxicitatea digestivă a AINS

• Istoric de ulcer peptic sau complicaţie
• Vârstă > 65 ani
• Tratament concomitant cu steroizi si/sau anticoagulante
• Fumători
• Asocierea a două AINS sau aspirină

Strategii pentru reducerea efectelor secundare ale AINS
• Este un AINS indispensabil?
• Utilizaţi un AINS pe perioade cat mai scurte, doze cat mai mici
• Nu combinaţi două AINS între ele!
• Evaluaţi factorii de risc digestivi sau cardiovasculari ai fiecărui pacient
Figura 1.8. Mecanismul de acțiune și toxicitatea AINS prin inhibiția ciclooxigenazelor
Acid arahidonic
COX1 COX2
Fiziologică, constitutivă Inductibilă, stimuli inflamatori
PG E2, TxA2 PG!2

Vasoconstrictor&agregant pla- Vasoconstrictor&inhibitor al
chetar agregării plachetare
Integritatea mucoasei gastrice,

agregarea plachetară, funcția Durere, inflamație, febră
renală
1.5.2. Analgezice
• Analgezicele utilizate adesea pentru ameliorarea durerii, ca adjuvante la tratamentele modificatoare de
boală. În funcţie de intensitatea durerii şi de toleranţa şi siguranţa claselor noi de analgezice.
• Dozele sunt flexibile, perioada cît mai scurtă şi situaţia individuală a fiecărui pacient trebuie evaluată. O dată
decisă introducerea lor ele trebuie administrate regulat, cel puţin o perioadă scurtă.
• Paracetamol (acetaminofen)
• Analgezic, fără efect antiinflamator, efect la nivelul SNC prin intermediul COX-3
• Se administrează în artroza fără semne de inflamaţie, doza minim necesară
• Pana la 4g/zi
• Efecte secundare: hepatotoxicitate, interferențe medicamentoase (ex anticoagulante), supradoză >
10g/zi (utilizat în scop suicidar)
• Prezent în combinații antialgice cu codeină și tramadol
Tabel 1.10. Principalele medicamente antialgice utilizate în reumatologie
Medicament Doză Efecte secundare Precauţii, contraindicaţii

Paracetamol 1gr, 3-4 ori/zi Toxicitate hepatică şi renală Boală renală, hepatică, abuz
(doze mari) alcool
Paracetamol + codeină Paracetamol 600mg + Constipaţie, ameţeală, Istoric de abuz alcool, boală
codeină 30-60bmg/zi greţuri, vărsături hepatică, renală, tiroidiană
Dextropropoxifene 65 mg la 3-4 ore pana la 390 Ameţeală, greţuri, vărsături Istoric de depresie, utilizare
mg/zi concomitentă de antidepre-
sive
Tramadol 50-100mg, de 2-4 ori /zi Constipaţie, ameţeală, Istoric de abuz alcool, boală
greaţă, insomnie, confuzie hepatică, renală, astm
mai ales la vârsnici bronşic

1.5.3. Corticosteroizi
• Preparate antiinflamatoare foarte potente – utilizate inițial în PAR, extinse în toatî medicina; imunosu-
presoare și modificatoare de boală foarte eficiente
• Mecanisme acțiune genomice și nongenomice
• Acțiune antiinflamatoare puternică prin reglarea activității immune ți inflamatoare a LT și macrofagelor puține
efecte pe LB și neutrofile;
• Preparate diferite ca potență, dozaj, farmacocinetică și T1/2, toxicitate, efect mineralocorticoid
Tabel 1.11. Echivalența dozei între diversele preparate de corticosteroizi
Nume Doza echivalentă în mg
Prednison 5
Prednisolon 5
Metilprednisolon 4
Hidrocortizon 20
Dexametazona 0,75
Betametazona 0,75
• Căi diferite de administrare

• oral
• parenteral (im/iv – “pulse” – 1000mg/pulse);
• intraarticular
• Indicații: recomandari de doze si durata în diverse boli reumatologice relativ “empirice”
• Doze mici – doze mici < 10 mg : PAR, PMR, etc
• Doze mari – doze mari > 1-2 mg/kg/corp - LES, miozite, vasculite, AGC, etc
• Durată scurtă – terapie de etapă, puseul – PAR
• Durată lungă – PMR, AGC, LES, vasculite, etc
• Efecte secundare multiple!!
Efecte secundare ale corticoterapiei
• “Dependență” • miopatii • ATS

• Cushing • cataractă • insuficiență adrenaliană
• obezitate androida • glaucom, • diselectrolitemie (hipopota-
• hirsutism, osteoporoză • tulburări de dispozitie (manie, semie)
• osteonecroze psihoză) • infecții
• DZ • vergeturi • miopatie
• dislipidemie • atrofie cutanată • retard de creștere (la copii)
• HTA • echimoze
Figura 1.9. Efecte secundare ale corticosteroizilor
Întârzierea Glaucom, Obezitate androidă, Cushing,

creșterii cataractă “bufallo neck” vergeturi roșii,
la copii hirsutism
Osteoporoză, Tulburări Risc HTA,

osteonecroză, fracturi psihice crescut edeme,
fragilitate (manie), insomnii infecțios hiperglicemie, DZ

Strategii pentru reducerea efectelor secundare ale steroizilor:
• Nu începeţi tratamentul cu steroizi în absenţa unui diagnostic cert
• Evaluaţi raportul beneficiu risc atunci când recomandaţi steroizi
• Utilizaţi doza cea mai mică pentru cea mai scurtă durată posibilă
• Preferabil utilizaţi doza unică matinală
• Evaluaţi factorii de risc ai fiecărui pacient (risc osteoporoză, utilizare concomitentă de AINS sau imun-
depresoare, prezenţa HTA, insuficienţă renală, cardiac, istoric familial de glaucom, etc))
• Orice efort pentru reducerea dozelor și duratei terapiei cu cortizon trebuie facut : economizatoare (sparing) de
cortizon (MTX, AZA, scurtarea perioadei, revizuirea indicatiei, etc)
• Intreruperea terapiei cu steroizi se va face treptat cu reducerea graduală a dozelor
1.5.4. Medicamente modificatoare de boală şi imunomodulatoare, remisive sintetice și imunomodulare

• DMARD (disease modyfing antirheumatic drugs) – remisive sintetice sau medicamente modificatoare de
boala (tabel 1.12)
• “Clasa” de medicamente cu efecte imunobiologice capabile să influențeze patogenetic bolile imune
• Foarte variate chimic: antiparazitare, antibiotice, citostatice, unele specific reumatologice (ex LEF)
• Mecanisme acțiune diferite – în diverse momente ale răspunsului imun
• În general intră în acțiune lent (slow acting drugs) – intră în acțiune în 8-12 săptămâni, adesea dozele
se cresc treptat în câteva săptămâni, efectele se judecă după 3-6 luni
• Uneori combinații între ele (depinde de boală, de etapă, de activitatea acesteia, etc) – scheme de tip
step-up (se adauga treptat la un DMARD, un altul sau step-down se începe cu combinații și se reduc
una câte una)
Tabel 1.12. Principalele medicamente remisive sintetice și imunomodulatoare folosite în reumatologie (doze,
indicații, efecte secundare frecvente, monitorizare)
Nume Doză Indicație Efecte secundare Monitorizare

frecvente
Antimalarice 200 - 400 mg/zi PAR, JIA, LES, BMTC, Retinopatie Consult oftalmologic
Hidorxiclorochina SAPL, SSj, alte colage-
noze
Sigur în sarcină!
Suflasalazina 1,5 – 3 gr/z PAR, JIA, SpA, Artrite Citopenii, cefalee, rash, Hematologic la maxim 3
enterale, artrite reactive, tulburări digestive luni
AP, SA
Metotrexat 10 – 25 mg/săpt PAR, JIA, AP, LES, ScS, Citopenii, hepatotox- HBV, HCV la pornire
DM/PM, vasculite icitate, greață, stomatită, Hematologic la maxim 3
alopecie, pneumonită luni
Supliment acid folic
Leflunomid 10 – 20 mg/zi PAR, AP, LES, alte artrite Hepatotoxicitate, diaree, Sarcină
scădere ponderală, rash, HBV, HCV la pornire
teratogen Hematologic la maxim 3
luni
Azatioprina (Imu- 1 – 2,5 mg/kgc LES, miozite, ScS, Mielosupresie, hipersen- Hematologic la maxim 3
ran) BMTC, alte colagenoze, sibilitate, pancreatită luni
vasculite- sparing steriozi
PAR
Sigur în sarcină!
Micofenolat mofetil 1,5 – 3 gr/zi LES (nefropatie), vascu- Greață, diaree, tulburări Hematologic la maxim 3
(Cellcept) lite, miozite digestive, leucopenie, luni
hepatotoxicitate
Ciclosporina 2,5 – 4 mg/kgc/zi PAR, AP, LES HTA, nefrotoxicitate, TA monitorizată
(Sandimun) hirsutism Funcția renală (creatinină)
Nu dă citopenie! la 2 săptămâni
Ciclofosfamida Oral: 2 mg/kgc/zi PAR, AP, LES, alte artrite Mielosupresie, cistită Hematologic lunar
(Endoxan) Iv ”puls”: 0,5 – hemoragică, cancere Monitorizare urinară.
0,75 mg/m2/lună (vezică), sterilitate Sarcină!

• Uneori se combină cu steroizii și/sau AINS
• Se continuă pe termen lung, în general nu se întrerup, ci se înlocuiesc cu altele
• Nu se întrerup în infecții sau chirurgie (eventual foarte scurt)
• Dozaje specifice, interacțiuni particulare, efecte secundare speciale, monitorizare continua !!!
• Precauții :
• Risc infecțios, imunizări (vaccinari), atenție la insuficiența hepatică și renală, precauții sarcină și
lactație, etc
1.5.5. Medicaţie remisivă biologică (tabel 1.13)

• Remisive biologice
• “Clasa” de medicamente obținute prin inginerie genetică capabile să influențeze “specific”, mai țintit anumite
citokine sau molecule
• Îndreptate împotriva:
• TNFα - Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, etc (PAR, AP, SA)
• IL-6 - Tocilizumab (PAR, boala Still)
• IL-17 - Secukimumab (SpA - AP, SA)
• CD20 - Rituximab (PAR, vasculite, unele forme LES )
• Co-stimulare CTLA-4 - Abatacept (PAR)
• Blyss - Belimumab (LES)
• Riscuri: infecții, infecții oportuniste, TBC reactivare, hepatita B, neoplazii, etc
• Supraveghere permanentă și screening la începerea tratamentului
• Vaccinuri vii atenuate NU !
• Asociate cu DMARD sintetic (MTX) în general
• Nu se asociază între ele – imunodepresie profundă !!!
Tabel 1.13 Principalele medicamente remisive biologice folosite în reumatologie (doze, indicații, efecte se-
cundare frecvente, monitorizare)
Nume Mecanism de acțiune Indicație Monitorizare

Infliximab (Remicade) Ac chimeric monoclonal PAR SpA (SA, AP) TBC
Iv la 2 luni (încărcare) antiTNFα Infecții, etc
Etanercept (Enbrel) Receptor solubil anti TNF PAR TBC
Sc săpt SA, AP
JIA
Adalinumab (Humira) Ac monoclonal umanizat PAR TBC
Sc la 2 săpt antiTNFα SA, AP
JIA
Golimumab (Simponi) Ac monoclonal umanizat PAR TBC
Sc la 4 săpt antiTNFα SA, AP
Certolizumab (Cimzia) Ac monoclonal umanizat PAR TBC

Sc la 2 săpt (încărcare) pegilat antiTNFα
Abatacept (Orencia) Ac anti CTLA4: Fc costimu- PAR inclusiv nonrespond- TBC, limfom, recăderi
Iv, sc săpt (încărcare) lare er la TNF BPOC
JIA
Tocilizumab (RoActemra) Ac monoclonal umanizat anti PAR Profil lipidic,
Iv la 4 săpt IL- 6 Promițător în Still, JIA hemoleucogramă, hepato-
sistemică toxicitate
Rituximab (Mabtera) Ac monoclonal umanizat PAR, inclusiv nonrespond- Depleție limfocitară
Iv la 6 luni (z 1,15) antiCD 20 LB er la antiTNF (infecții), nivel IgG
LES, vasculite, etc
Belimumab (Benlysta) Ac monoclonal LB Blyss/ LES Nivel IgG
Iv lunar (încărcare) BAFF
Secukinumab Ac anti-IL17 SA, AP, SpA Risc infecțios
(Cosentyx)
Sc lunar (încărcare)
1.5.6. Alte medicamente utilizate în reumatologie

• Colchicina
• Preparat care inhibă motilitatea neutrofilelor
• Utilă în atacul acut de gută: în primele minute/ore ale atacului – eficiență ↑

• 0.5 mg/1 h ameliorarea simptomelor - doze de 2-3 gr/24 h (max 6) cu reducere rapidă la 0,5 gr/24h
• Ameliorează durerea în decurs de 24 ore (90%)
• Doză cumulativă maximă = 6.0 mg
• Se mai iniţiază în pseudogută (artrită cu CPPD), febra familiară mediteraneană, pericardite şi boală
Still
• Necesară la iniţierea terapiei hipouricemiante când există risc de crize de gută
• Doza terapeutică este aproape de doza toxică
• Hipouricemiante
• Inhibitori de xantin oxidaza (allopurinol)
• Hipouricemiant potent intervenind în metabolismul acidului uric
• Nu inițiem în cursul unui atac acut !
• Acidul uric trebuie mentinut < 6 mg%
• Orice modificare a nivelului uratului seric poate exacerba/prelungi atacul
• Profilaxie cu colchicină (0.5 – 1 mg)/AINS doză mică: 3 – 6 luni la inițiere
• Folosim cea mai mică doză eficientă (în general, 100-300 mg/zi)
• Febuxostat - un alt hipouricemiant de rezervă
• Probenecid – uricosuric, la cei care elimină urinar puțin
• Alte medicamente (efect uricozuric moderat): losartan, fenofibrat, atorvastatin , etc
• Vasodilatatoare – fenomenul Raynaud, ulcere digitale şi HTP

• Blocanți calciu
• Nifedipinul şi nicardipine, în general oral, sunt considerate terapia de primă linie pentru feno-
menul Raynaud primar, dar şi pentru cel secundar colagenozelor, mai ales ScS (recomandări
EULAR de tratament pt ScS [1]). Sunt utili probabil şi în prevenţia apariţiei ulceraţiilor noi, dar
sunt puţine date în legătură cu utilitatea lor în videcarea ulceraţiilor deja apărute.
• Analogi de prostaciclină (iloprost, epoprostenol)
• Analogii de prostacicină au devenit standardul de terapie pentru pacienţii cu vasculopatie
severă în cadrul ScS cu ulcere digitale active şi severe şi sunt considerate terapia de primă linie
în tratamentul ulcerelor digitale, dar şi terapie în HTP
• Iloprost (analog de prostaciclină PGI1 Ilomedine®) și alprostadil şi epoprostenol, ambele ad-
ministrate iv în perfuzii lente şi cu precauţii de administrare şi care ajută la videcarea ulcerelor
digitale si gangenelor; schemele variază dar în general sunt perfuzii zilnice câteva zile consecu-
tive (3-10 zile) cu repetarea la intervale variabile
• Blocanți orali ai receptorilor de endotelină-1 (bosentan, ambrisentan)

• Recomandat în administrare orală în tratamentul ulcerelor digitale multiple după eşecul inhibitorilor de
calciu (impiedică apariţia ulceraţiilor noi, mai ales la pacienţii care au mai multe ulcere) şi în tratamen-
tul HT pulmonare din ScS
• Inhibitori de fosfodiestertază (sildenafil, tadalafil)

• Util în tratamentul fenomenului Raynaud, al ulcerelor digitale (mai puţine date decât pentru Bosentan)
şi HTP. Se administrează izolat sau în combinaţie cu alte vasodilatatoare pentru aceste indicaţii.
• Glucosamina, condroitina (“condroprotectoare”)

• Glucosamina 1500mg/zi şi condroitina 1200mg/zi sunt utilizate ca simptomatice (reduc durerea şi
necesarul de AINS şi antialgice) în tratamentul pe termen lung al artrozelor;
• Efectul modificator de boală, adică de stopare a distrugerii cartilajului în artroză este discutabil şi
rămâne de demonstrat
• Imunglobuline iv (IvIg)
• Câteva indicaţii pentru IvIg în reumatologie: purpura trombocitopenică în LES, dermatomiozita (mai
ales la copii), boala Kawasaki, imunosupreie necesară la pacienţi cu infecţii concomitente, etc - 400
mg/kgc/zi , iv 2-4 ore , 5 zile
1.5.7. Transplantul autolog de celule stem hematopoetice

• În unele forme severe de LES, ScS difuză, care nu răspund la terapiile clasice. Terapia pare să inducă remi-
siune, dar nu este curativă
• Presupune o imunodepresie importantă care induce riscuri imediate (risc deces 10%), iar efectele pe termen
lung nu sunt deocamdată cunoscute
• Unele manifestări autoimune noi au fost descrise după astfel de proceduri

2. FIBROMIALGIA
“Cel care studiază medicina fără cărți e ca și cum ar naviga pe mări fără hărți și busolă, dar cel ce studiază medicina fără pacienți e
ca și cum nu s-ar duce la mare deloc”
William Osler , MD, 1849-1919
2.1. Definiţie
• Fibromialgia este o afecțiune cu durere difuză (generalizată) cronică și persistentă
• Etiologie neprecizată, noninflamatoare şi nonautoimună
• Scăderea pragului la durere (hiperalgezie)
• Stimuli nondureroși pot determina durere (alodinie)
• Mecanism de ”sensibilizarea centrală” – mecanismul central al bolii
• Alte simptome: tulburări de somn și oboseală
• Simptome secundare: “redoare” matinală și tulburări cognitive
• Se asociază cu o varietate largă de condiții comorbide, inclusiv tulburări de dispoziție, migrenă și
colon iritabil
Fibromialgia este dificil de diagnosticat si tratat !!!
2.2. Mecanisme patogenetice

• Fără inflamație sau distrucție lezională în țesutul afectat – mecanism de hipersensibilizare centrală
• Disfuncție în sistemul de receptare și prelucrare a durerii este dat “prea tare”
• ↑ neurotransmițătorii excitatori (ex substanța P, glutamat, etc)
• substanța P semnificativ crecută la pacienții cu FM vs normali
• nivelul glutamat in FM se corelează cu intensitatea durerii
• ↓ neurotransmițătorii inhibitori (ex serotonina, norepinefrina, etc)
• Studii recente de neuroimagistică – mecanisme neurobiologice
2.3. Manifestări clinice

2.3.1. Simptome clinice
• Durere difuză, generalizată, cronică > 3 luni, migratorie sau constantă (permanentă, tot timpul)
• Descriere: înțeapă, apasă, arde, contractă, stoarce, epuizează
• Scală vizuală analogă (SVA) intensităţi mari > 10 (1-10)
• Tulburări de somn
• Somn neodihnitor, adormire dificilă, treziri frecvente
• Anomalii în continuitatea şi arhitectura somnului
• Rigiditate
• rigiditate matinală ! diferită de redoare matinala
• Oboseală
• Fizică, psihică sau emotională – epuizantă
Tabel 1.14. Prevalența manifestărilor clinice din fibromialgie
Durere difuză, generalizată, ”peste tot” 100%

Oboseală cronică 81%
”Redoare matinală” 77%
Tulburări de somn 75%
Parestezii, ”slăbiciuni musculare” 62%
Cefalee 52%
”Tumefieri articulare” 50%
Anxietate 47%
Depresie 33%
Xerostomie, xeroftalmie 35%
Alte simptome: dispnee, variații de greutate, sincope, disurie, etc

Tabel 1.15. Factorii care modulează simptomele (durerea) în fibromialgie
Factori modulatori ai simptomelor – alodinie

Frig 79%
Căldură 78%
Schimbări de temperatură 66%
Umiditate 59%
Somn neodihnitor 76%
Gălăgie 24%
Alți factori: lumină, mirosuri, atingere
2.3.2. Examen obiectiv general

Nimic de remarcat
Ø ? semne celsiene
Ø efuziuni articulare
Ø proliferări sinoviale
Ø neurologice
• puncte sensibile/regiuni sensibile (figura 1.10)

• centură scapulară
• braț sup/inf
• șold (fesă, trohanter)
• membru inferior proximal/distal
• mandibulă
• abdomen
• spate superior/inferior/ceafă
Figura1.10 Harta punctelor dureraose în fibromialgie

2.3.3. Suprapuneri clinice (overlap)
• Migrenă
• Cefalee “de tensiune”
• Colon iritabil
• Vezică urinară iritabilă
• Dismenoree primară
• Sindromul “picioarelor neliniştite”
• Depresie, atacuri de panică, tulburări anxioase, distimie, sindom stress postraumatic
Elemente comune pentru aceste patologii:
• predominanţă feminină
• dureri musculare
• absenţa modificărilor testelor de laborator,
2.4. Explorări paraclinice

• Nici una!!!
• Opriţi explorările!!!
• Pentru diagnostic diferențial - în unele contexte clinice mai puțin sugestive - hemoleucogramă, VSH, enzime
musculare, Ca, hormoni tiroidieni, FR, AAN, serologie Lyme, HIV, HCV
2.5. Criterii de clasificare pentru fibromialgie, 1990, respectiv 2010 (tabel 1.16, tabel 1.17)
2.6. Prognostic
• Rezervat (nu ad vitam, ci ad functionem și sanationem)
2.7. Tratament
• Self-management
• Exercitii fizice
• Educaţie
• Terapii cognitive comportamentale, alte tehnici psihoterapie
• Terapie medicamentoasă
• Antidepresive (antidepresive triciclice, inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei): amitriptilina,
duloxetina, milnacipran etc
• Antiepileptice (pregabalin)
• Alte (ciclobenzabrina, tramadol, etc)
• NU narcotice, antialgice, AINS, steroizi – risc de dependență!
PUNCTELE CHEIE: Fibromialgia

• Fibromialgia este caracterizată de durere difuză și ”sensibilitate” generalizată
• Cauza este alterarea sistemului de receptare și prelucrare al durerii cu hiperalgezie și alodinie
• Recunoașterea clinică este cheia terapiei eficiente
• Stabilirea comorbidităților (insomnie, depresie, anxietate, migrenă, colon iritabil) sunt importante atunci când
se stabilește planul terapeutic
• Nu necesită investigații paraclinice
• Terapiile nonfarmacologice, ex. exercițiile aerobice, tehnici psihoterapie cognitiv comportamentală sunt ”piatra
de temelie” a tratamentului cu condiția ca acestea sa fie susținute, contolate și adaptate
• Tratamentele medicamentoase antidepresive și/sau antiepileptice pot fi benefice la subgrupuri de pacienți

Tabel 1.16. Criteriile ACR 1990 pentru clasificarea fibromialgiei
Criteriile ACR 1990 pentru clasificarea fibromialgiei

Criteriu 1: istoric de durere generalizată
Durere difuză generalizată, cronică (minim 3 luni), definită ca prezența următoarelor:
Durere în partea dreaptă și stângă
Durere supra și sub centură (umeri, fese)
Durere axială (cervicală, toracică, lombară și toracică anterioară)
Criteriu 2: durere în 11 din cele 18 puncte la palparea digitală (presiune de 4 kg)
Revizuirea criteriilor 2010 – diferite grupuri – european, canadian
Puncte – subiectivitate, număr - < 11? suficient 6?
Tabel 1.17. Criteriile ACR revizuite 2010 pentru clasificarea fibromialgiei
Criterii 2010 REVIZUITE FIBROMIALGIE

Un pacient are criterii de diagnostic daca urătoarele 3 criterii sunt întrunite:
Index de durere generalizată peste 7 (Widespread pain index (WPI) ≥7) şi severitatea simptomelor (SS) peste ≥5
sau WPI 3 - 6 si SS ≥9.
Simptome prezente la aceiaţi intensitate în ultimele 3 luni
Pacientul nu are o altă afecţiune care să explice simptomatologia
Index de durere generalizată (widespread pain index –WPI): Notaţi ariile în care pacientul a avut durere în ultima
săptămână ? Scorul poate fi intre 0 - 19
Centură scapulară stg, centură scapulară drpt, braţ superior stg, braţ sup drpt, brat inf drpt, brat inf stg- max 6
Şold (fesă, trohanter),stg, Şold (fesă, trohanter),drpt, membru inf proximal drpt, , membru inf proximal stg, membru
inf distal stg, membru inf distal drpt - max 6
Mandibulă stg, mandibulă drpt, torace, abdomen – max 4
Spate superior, spate inferior, ceafă – max 3
Severitatea simptomelor (SS)
Oboseală
Somn neodihnitor
Simptome functionale
Pentru fiecare din cele 3 simptome marcaţi nivelul de severitate din ultima saptamana pe o scala :
0 = fara probleme
1 = uşoare probleme, uşoare sau intermitente
2 = moderate, considerabile probleme, prezente frecvent
3 = severe, persuasive, continue, afectează profund viaţa
Simptome somatice *
0 = fără simptome
1 = puţine simptome
2 = moderate simptome
3 = foarte multe simptome
Scala SS = suma scalei severitate pentru cele trei simptome + extensia (severitatea ) simptomelor somatice in general.
Scorul final intre 0 si 12
*Simptome somatice> dureri musculare, colon iritabil, oboseala/astenie, probleme gândire, cefalee, crampe dureri ab-
dominale, parestezii, ameţeli, insomnie, depresie, constipatie , greaţă, nervozitate, dureri toracice, tulburări de vedere,
febră, diaree, gură uscată, acufene, tulburări ale gustului, ulceraţii orale, ochi uscaţi, inapetenţă, alopecie, disurie, spasme
vezicale, etc
Invățați să evaluați durerea pe o scală analogă vizuală (VAS)
• Scorul VAS este măsurat prin distanța în cm de la 0 la marca tratasată de pacient sau de nota pe care
acesta o dă durerii
• Exemplul arată un pacient cu o durere de intensitate 9.
Notă - Scala VAS permite o măsurătoare cantitativă a unui simptom subiectiv (durerea) o experiență în întregime
personală. Nu ajută pentru compararea pacienților între ei, ci pentru monitorizarea în timp a unei dureri la un același
pacient sau a evoluței acesteia la un grup de pacienti. O ameliorare de 20% (2 puncte pe SVA) este considerată
semnificativă pentru durerea cronică și de 12% (1.2 puncte pe SVA) pentru durerea acută.
Scala VAS pentru intensitatea durerii
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fără Cea mai rea
Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fără Ameliorarea
ameliorarea durerii completă a durerii

3. ÎNTREBĂRI ȘI TEME RECAPITULATIVE
1. Care dintre urmatoarele caracteristi ale durerii articulare sugerează o patologie inflamatorie ?
A. Apariția sau accentuarea la efort
B. Apariția sau accentuarea în repaus
C. Nocturnă
D. Însoțită de redoare matinala
E. Însoțită de manifestări sistemice
2. Înșirați cele 5 semne cardinale ale inflamației.
3. Ce întelegeți printr-o articulație “activă”? O articulație cu:

A. Colecție (hidartroză)
B. Angulație
C. Sinovită
D. Noduli periarticulari
E. Eritem
4. Care sunt elemetele după care considerați că o durere regională are mai degrabă cauză periarticulară (burse, ten-
doane) decât articulară?
A. Se accentuează la orice mișcare articulară
B. Apare la unele mișcări articulare (selectivă)
C. Se accentuează la anumite poziții care determină compresie
D. Este mai accentuată la mișcări active
E. Este mai mare la mișcări pasive
5. Cât este schimbarea minimă pe SVA de durere de 10 cm considerată ca semnificativă:

A. 5 mm
B. 10 mm
C. 13 mm
D. 20 mm
E. 30 mm
6. Cum se clasifică durerea dpdv al mecanismului fiziopatologic ?
7. Cum se clasifică durerea dpdv al duratei ?

8. După ce perioadă de evoluție considerăm o durere ca fiind cronică?
A. 1 săptămână
B. 1 lună
C. 3 luni
D. 6 luni
E. Care vine și trece
9. Notati cu * elemetele care caracterizează durerea acută, iar cu # durerea cronică:

A. Durează peste 3-6 luni
B. Cauza declanșatoare este prezentă
C. Cauza declanșatoare nu mai este prezentă
D. Durerea persistă și după dispariția cauzei declanșatoare
E. Are caracter protectiv
F. Nu mai are caracter protectiv (devine boala însăși)
G. Se însoțește de anxietate
H. Se însoțește de depresie
10. O suspiciune de diagnostic de fibromialgie se ridică în fața căror simptome (un singur răspuns corect):
A. Un istoric de astenie profundă
B. O durere “peste tot”
C. Asocierea cu colonul iritabil și migrena
D. Puncte fibromialgice pozitive la examenul obiectiv
E. Toate cele de mai sus
11. Descrieți caracteristicile durerii din fibromialgie.
Răspunsuri corecte:
1 - b, c, d, e; 2 - tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa; 3 - a, c, e; 4 - b, c, d; 5 - d; 6 - nociceptiva si neuropata; 7 -
acuta si cronica; 8 - c; 9 - * b,e,g; # b,c,f,h; 10 - e.
Bibliografie
• Bijlsma JWJ eds . EULAR Textbook of Rheumatic Diseases , BMJ Publishing Group BMA House, London
2013
• Clinical assessment of the musculoskeletal system. A guide for medical students and healthcare profession-
als. Arthritis Research UK 2011. http.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/student-hand-
book/the-msk-examination-gals.aspx
• Da Silva, JAP. Woolf A . Rheumatology in Practice, Springer Verlag London limited, 2010
• Doherty M, Dacre J, Dieppe P et al The “GALS” locomotor screen. Ann Rheum Dis 1992: 51(10):1165-1169
• Fodor D, Muntean L, Simon Siao pin, et al Examenul clinic obiectiv general in “Semiologie medicala. Col1:
Semiologie generala. Sub redactia Dumitrascu D, Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, 2013, 97-
223
• Hakim A, Clunie G, Haq I. Oxford Hanbook of Rheumatology, Oxford University Press, Oxford 2013
• Mikuls TR, Canella AC, Moore GF et al A Color Handbook Rheumatology, Manson Publishing Ltd 2013
• MKSAP16 Medical Knowledge Self Assessment Program , ACR
• West S . Rheumatology Secrets. 2nd ed, Hanley Belus nc Philadelphia, 2002

2. MONOARTRITA. ARTRITE MICROCRISTALINE. ARTROZA
Durerea articulară reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medic. În cele mai multe cazuri,
monoartrita reprezintă o provocare diagnostică chiar și pentru clinicienii cu experiență. Necesitatea unei abordări
diagnostice corecte și rapide poate fi argumentată prin:
• perspectiva urgenței medicochirurgicale. Întârzierea diagnosticului în cazul artritei septice este în măsură
să conducă la alterarea rapidă și ireversibilă a structurilor articulare și la compromiterea definitivă a funcției.
Prin urmare, recunoașterea artritei septice, în mod special în cazul prezentărilor mai puțin tipice, reprezintă
un obiectiv primordial al evaluării diagnostice în cazurile de monoartrită acută.
• perspectiva prevalenței în creștere a unor cauze de monoartrită, în particular artrită gutoasă și artrită septică
periprostetică.
• perspectiva bolilor inflamatorii sistemice poliarticulare severe - poliartrita reumatoidă (PR), lupusul eritema-
tos sistemic (LES), boala Still a adultului, etc. - care pot debuta printr-o afectare monoarticulară.
Practic, cele trei categorii diagnostice principale care trebuie avute în vedere în fața unui pacient cu simptome mono-
articulare acute sunt: traumatismul, infecția și artropatiile microcristaline.
O primă clasificare din perspectiva frecvenței cu care apar aceste suferințe monoarticulare este în măsură sa ofere o
privire de ansamblu a problematicii abordate.
Tabel 2.a. Cauze de monoartrită
Cauze comune Cauze mai puţin frecvente Cauze rare

Artrite microcristaline Artită reactivă Amiloidoză
Artrite infecţioase (bacteriene, micobac- Hemoglobinopatii Boala Behçet
teriene, fungice, boala Lyme)
Osteonecroză Artrită psoriazică Febră familială mediteraneană
Hemartroză Artrite enterale Sinovită de corp străin
Artroză Poliartrită reumatoidă Sinovită vilonodulară pigmentară
Deranjamente interne şi leziuni de su- Tumori osoase (primitive sau meta- Osteoartropatia hipertrofică pneumică
prasolicitare statice)
Traumatisme Sarcoidoză Boală Still a adultului
Metastaze sinoviale
Cel de-al doilea sistem de clasificare, cu viză patogenetică, are menirea să orienteze îndrumarea corectă a pacienților
înspre serviciile specializate de reumatologie, boli infecțioase respectiv ortopedie.
Tabel 2.b. Cauze de monoartrită
Artrită acută Artrită cronică

Cauze inflamatorii
Comune Mai puţin frecvente
Artrita septică Artrită tuberculoasă
Artrita gonococică Artritaă fungică
Artrita indusă de cristale Alte infecţii (ex. bruceloză)
Debut monoarticular al bolilor inflamatorii poliarticulare (ex.
PR, LES, boala Still a adultului etc.)
Artrita din sindroamele autoinflamatoare
Cauze noninflamatorii
Comune Mai puțin frecvente
Hemartroză Artroză
Traumatisme articulare Artropatie neuropatică
Osteonecroză
Sinovită vilonodulară pigmentară
Capitolul 2: Durerea monoarticulară 31

2.1. GUTA
2.1.1. Generalități
• Prototipul de artropatie indusă de microcristale
• Cea mai frecventă artropatie inflamatorie la bărbați. Vârf de incidență în decada a cincea de viață. Raportul
B:F, 7(9):1, scade odată cu înaintarea în vârstă
• Prevalență
• Între 0.9% și 2.5% în funcție de țară
• În creștere - din cauza consumului de alcool, dietei bogate în purine, obezității, sindromului metabolic,
uzului de diuretice și creșterii duratei de viață
2.1.2. Hiperuricemia
• Acidul uric reprezintă produsul final al metabolismului purinelor. În condiții fiziologice (pH 7.4) 98% din
cantitatea totală de acid uric (din plasmă, lichid extracelular și lichid sinovial) se găsește sub formă de urat
monosodic (UMS). Depășirea nivelului de saturație plasmatică (6.8 mg/dl) favorizează precipitarea tisulară a
cristalelor de UMS
• Nivelul de acid uric depinde de aportul de purine din dietă, rata de sinteză/degradare a purinelor și elimin-
area renală. Aproximativ 70% din cantitatea totală de acid uric este eliminată renal prin filtrare glomerulară,
absorbție/secreție și reabsorbție tubulară
• Hiperuricemia (HU) desemnează o valoare a concentrației plasmatice a UMS > 6.8 mg/dl
• Marea majoritate a cazurilor de gută primară sunt rezultatul excreției renale suboptimale de acid uric (>
80%)
• Consecințele HU
• Artrită - atacuri recurente de inflamație acută articulară și/sau periarticulară ± tofi (depozite cristaline
de UMS)
• Nefrolitiaza urică - corelată cu nivelul uricemiei, uricozuriei și pH-ul urinar scăzut
• Nefropatie uratică cronică - rezultatul depunerii cristalelor de UMS la nivelul interstițiului renal
(medulară și piramide). Asimptomatică sau manifestă prin proteinurie, hipertensiune arterială respec-
tiv insuficiență renală cronică
• Nefropatie acută prin cristale de acid uric - insuficiență renală acută oligo-anurică prin precipitarea
cristalelor de acid uric și obstrucționarea fluxului urinar la nivelul tubilor renali si colectori (în condițiile
unei producții/eliminări excesive - ex. limfoame, chimioterapie, acidoză etc.)
2.1.3. Patogeneza inflamației acute în gută

• Faza de recunoaștere și preluare a cristalelor de UMS de către fagocite (monocite/macrofage):
• TLR-2 (toll-like receptor 2)
• Faza de activare a inflamazomilor:
• Inflamazom NLPR3 (NOD-like receptor family, pyrin domain-containing 3)
• Sinteza/eliberarea mediatorilor proinflamatori: IL-1β, IL-6, TNF-α, etc.
• IL-1 - mediatorul central în inflamația gutoasă
• Promovarea reacției inflamatorii acute
• Faza de amplificare:
• Activare a celulelor endoteliale și influx masiv de neutrofile
• Sinteza/eliberarea mediatorilor de distrucție tisulară (cartilaj, os): in principal MMPs (matrix metallo-
proteinases)
• + Hiper-nocicepție neutrofil-indusă
• Faza de rezoluție:
• Atacul acut de gută este autolimitat
• Mecansimele implicate par să aibă la bază secreția de TGF-β (rol protectiv articular), creșterea tem-
peraturii indusă de inflamație și solubilizarea consecutivă a cristalelor de UMS etc.
2.1.4. Factorii de risc pentru gută

Hiperuricemia:
• HU de durată reprezintă cel mai important factor de risc pentru gută. Riscul este direct proporțional cu nive-
lul seric
• Foarte frecventă în populația generală (prevalență până la 15-20%)
• O minoritate dintre indivizii cu HU vor dezvolta gută
• HU face parte din sindromul metabolic (alături de hipertensiunea arterială, obezitate, dislipidemie și
rezistența la insulină) și reprezintă un factor de risc independent pentru bolile cardio-vasculare
Factorii genetici:
• Bolile monogenice care interesează metabolismul purinelor și determină hiperproducție de acid uric sunt ex-
trem de rare. Pe de altă parte, guta primară/comună la bărbați manifestă adesea o puternică predispoziție
familială a cărei bază genetică este incomplet elucidată (foarte probabil poligenică)

Sexul masculin și vârsta:
• Bărbații au valori mai mari ale acidului uric seric decât femeile și o prevalență mai mare a bolii la orice
vârstă. Diferența se estompează după instalarea menopauzei când efectul uricozuric al estrogenilor dispare
• Vârsta per se reprezintă un factor de risc pentru ambele sexe - de cele mai multe ori din cauza alterării
funcției renale, creșterii consumului de diuretice și prevalenței modificărilor artrozice (modificarile artrozice
favorizează depunerea locală a cristalelor de UMS)
Dieta:
• Consumul exagerat de carne roșie și fructe de mare, îndulcitori pe bază de fructoză etc.
• Consumul exagerat de alcool:
• Berea este bogată în purine
• Metabolizarea etanolului duce la creșterea precursorilor acidului uric
• Etanolul crește nivelul de acid lactic și inhibă excreția acidului uric
Diureticele (și alte medicamente):
• Tiazidice și de ansă - factori de risc în special la vârstnici și la femei
• Aspirina - efect bimodal: dozele mici inhibă excreția de acid uric și cresc nivelul de urat, dozele mari (> 3000
mg/zi) sunt uricozurice
• Ciclosporina A - factor de risc independent pentru guta de novo la pacienții transplantați
Bolile renale:
• Guta și bolile renale sunt frecvent asociate, fiecare reprezentând un factor de risc pentru cealaltă
• Bolile primitive renale pot determina HU
• Complicațiile renale datorate gutei reprezintă consecința depunerii cristalelor de UMS în interstițiul renal
(nefropatie uratică) sau precipitării cristalelor de acid uric în sistemul tubular (nefropatia prin depunere de
cristale de acid uric/insuficiență renală acută obstructivă)
• Riscul de urolitiază este mai mare la bărbații cu gută (atât pentru litiaza urică cât și pentru litiaza comună, cu
calculi de fosfat de calciu)
Sindromul metabolic (HU, HTA, obezitate, dislipidemie și rezistența la insulină)
Tabel 2.1.1. Cauze de hiperuricemie și factori de risc pentru gută

Tabel 2.1.1. Cauze de monoartrită
Guta primară Sex masculin

Vârsta 40-50 ani
Obezitate
Istoric familial
Consum de alcool și dietă bogată în purine
Boală cronică de rinichi
Hipertensiune arterială
Sindroame genetice Deficit X-linkat de HPRT (Lesch-Nyhan) Creștere X-linkată a activității PRPP
Supraproducție de acid uric Sindrom de liză tumorală, boli mieloproliferative, anemii hemolitice, psoriazis,
traumatisme, medicamente citotoxice, alcool, etc.
Excreție deficitară a acidului uric Insuficiență renală, salicilați, diuretice, laxative, ciclosporină, levodopa, etam-
butol, pirazinamidă, alcool etc.
Intoxicație cu plumb Alterări ale funcției renale și metabolismului purinelor
Tabel 2.1.2. Prototipul pacientului cu gută

Tabel 2.1.2. Cauze inflamatorii și noninflamatorii de artrită acută și cronică
Date demografice Comorbidități

Bărbat Hipertensiune arterială
Femeie în postmenopauză Boli cardio-vasculare
Vârstă înaintată Boală cronică de rinichi
Diabet zaharat
Dislipidemie
Sindrom metabolic
Medicație folosită Stil de viață
Diuretice (tiazidice și/sau de ansă) Obezitate (IMC crescut)
Aspirină (< 325 mg/zi) Dietă bogată în purine
Ciclosporină etc. Consumator de alcool

2.1.5. Evoluția naturală a bolii
Clasic, se apreciază că evoluția naturală a bolii presupune succesiunea următoarelor etape: hiperuricemie
asimptomatică, atacuri acute intercalate cu perioade intercritice și gută cronică tofacee
Actualmente, în încercarea de a elabora o strategie optimă de screening și beneficiind de aportul metodelor imagistice
moderne (ultrasonografie, RM, DECT, microscopie) conceptul de evoluție a gutei presupune existența următoarelor
stadii:
• Stadiul A. Boală asimptomatică - risc înalt de gută dar fără depunere de cristale de UMS (screening primar):
• Indivizi cu HU, fără simptome sau dovezi de depunere a cristalelor de UMS
• Stadiul B. Boală asimptomatică - depunere de cristale de UMS, fără simptome/semne de boală (screening
secundar):
• Indivizi cu HU, fără simptome/semne de gută, cu:
• Semnul dublului contur - ecografic
• Tofi - ecografic
• Depozite de cristale de UMS - DECT
• Cristale de UMS - microscopie în lumină polarizată (tisulară și/sau lichid sinovial)
• Stadiul C. Boală simptomatică - depozite de cristale de UMS în contextul atacurilor acute precedente și/sau
actuale (screening secundar):
• Indivizi cu atacuri acute de gută (antecedente și/sau actuale)
• Stadiul D. Boală simptomatică - gută avansată care necesită intervenție de specialitate (screening terțiar):
• Indivizi cu:
• Tofi
• Artrită gutoasă cronică
• Eroziuni radiografice
2.1.6. Manifestări clinice

Tabloul clinic variază în funcție de stadiu de evoluție.
Hiperuricemia asimptomatică:
• Nivel crescut al uratului seric fără artrită, tofi sau nefrolitiază urică
• O proporție redusă a pacienților cu HU vor dezvolta boala
Atacul acut de gută:

• Atacul inițial urmează de obicei unei perioade lungi de HU asimptomatică (ani/decade)
• Atacul acut propriu-zis:
• Apariție și dezvoltare rapidă (< 24 h) a inflamației (peri)articulare - căldură, tumefiere, roșeață și du-
rere
• Debut brusc, de obicei în cursul nopții sau dimineața devreme
• Intensitatea maximă a durerii este atinsă în decurs de 8-12 h; durerea este în mod caracteristic de-
osebit de severă (± hiperestezie cutanată)
• Monoarticular (85% la debut/în fazele timpurii)
• Afectarea art. MTF-I: 60-70% la debut, 90% în cursul evoluției
• Alte articulații afectate, în ordinea descrescătoare a frecvenței: mediotars, gleznă, genunchi, art. pum-
nului, coate, articulațiile mici ale mâinii
• Sedii non-articulare: bursă olecraniană, bursă prepatelară, tendonul Ahile
• Simptome generale: febră, frison, disconfort/stare de rău - posibile
• Atacul acut remite spontan, în decurs de 3-10 zile
• Descuamarea tegumentului suprajacent - în paralel cu rezoluția atacului
Guta intercritică:
• Desemnează intervalele asimptomatice dintre atacurile acute
• În timp (în cazurile netratate) - intervale asimptomatice din ce în ce mai scurte
• Cristalele de UMS pot fi prezente și în articulațiile asimptomatice (mai ales la nivelul celor anterior simpto-
matice)
Guta cronică tofacee:

• Apare după ≥ 10 ani de gută acută intermitentă - la pacienții fără tratament și/sau tratament ineficient
• Fond dureros cronic (durere cvasicontinuă) peste care se suprapun atacuri acute, cel mai adesea poliarticu-
lare
• Tendința de afectare a membrelor superioare: pattern aditiv, ascendent. (confuzie cu poliartrita reumatoidă -
în cazurile cu topografie simetrică)
• Localizarea tofilor: în țesutul celular subcutanat (la nivelul degetelor de la mâini și picioare, genunchilor,
punctelor de presiune - fața ulnară a antebrațului), pavilionul urechii (antehelix), burse, tendoane (ex. Ahile),
noduli Heberden, membrană sinovială, os subcondral, etc.

Figura 2.1.1. Tofi la nivelul degetelor mâinii.
• Factorii de risc pentru dezvoltarea tofilor:

• Hiperuricemia severă și de durată
• Perioade îndelungate de gută activă netratată
• O medie de ≥ 4 atacuri acute/an
• Episoade acute poliarticulare și/sau cu tendința de afectare a membrelor superioare
Figura 2.1.2. Tof la nivelul bursei olecraniene.
2.1.7. Metode imagistice de diagnostic și monitorizare a răspunsului terapeutic
Radiografia convențională
• Aspect necaracteristic în stadiile incipiente - tumefiere asimetrică de părți moi periarticulare în cursul atacu-
lui acut
• În stadii tardive - artropatie gutoasă cronică
• Eroziuni: la distanță de articulatie (spre deosebire de cele din poliartrita reumatoidă, situate în imedia-
ta proximitate a suprafeței articulare), cu aspect punched out, însoțite de overhanging edge și margini
sclerotice
• Spațiu articular: prezervat până în stadiile avansate
• Osteopenie juxtaarticulară: absentă sau minimă

Figura 2.1.3. Artropatie gutoasă cronică
Ecografia
• Permite decelarea precoce a depozitelor tofacee (în țesuturile moi, articulații, cartilaj, os), eroziunilor și sino-
vitei
• Facilitează ghidarea artrocentezei
• Semnul dublului contur: 2 linii ecogene paralele, de fiecare parte a cartilajului hialin hipoecogen. Linia
profundă reprezintă corticala osoasă în timp ce linia superficială este datorată depozitelor de cristale
de UMS situate în stratul superficial al cartilajului articular hialin
• Tofii: zonă centrală hiperecogenă heterogenă înconjurată de un halou anecogen
DECT
• Dual Energy Computed Tomography permite decelarea agregatelor de cristale de UMS. Este utilizată în
cazul pacienților cu suspiciune clinică de gută tofacee la care testele diagnostice alterantive au fost necon-
cludente și/sau în diagnosticul gutei cu localizări atipice (ex. guta spinală)
Figura 2.1.4. Semnul dublului contur

RMN
• Utilă în decelarea depozitelor tofacee profunde (ex. spinale, mediotars), evaluarea extensiei afectării burse-
lor și/sau tendoanelor și a rupturilor tendinoase consecutive
2.1.8. Analize de laborator

Artrocenteza diagnostică
• Analiza lichidului sinovial (dintr-o articulație simptomatică) reprezintă cel mai important test diagnostic pentru
gută
• Prezența cristalelor de UMS tipice (aciculare, extra- și/sau intracelulare, cu birefringență negativă marcată în
lumină polarizată) permite stabilirea diagnosticului de certitudine
Alte analize de laborator

• Acidul uric seric
• HU a fost considerată pentru mult timp piatra de temelie a diagnosticului de gută. Cu toate acestea:
• Vasta majoritate a indivizilor cu HU nu vor dezvolta gută
• Nivelul uratului seric poate fi normal în cursul unui atac acut de gută
• Se recomandă evaluarea după rezoluția totală a atacului (de obicei la 2-3 săptămâni după)
• VSH crescută, leucocitoză ușoară/moderată, trombocitoză reactivă
• Uricozurie pe 24 ore
• Excreția urinară a acidului uric > 800 mg/24 ore sugerează o hiperproducție de acid uric:
• La copii și adulții tineri - de avut în vedere defecte enzimatice
• La pacienții mai în vârstă - de avut în vedere circumstanțe de turnover celular crescut (înde-
osebi boli limfo-/mieloproliferative)
• Evaluarea funcției renale: clearance creatininic - obligatorie (din perspectivă diagnostică și a terapiei cu
potențial nefrotoxic)
2.1.9. Diagnostic diferențial

În principiu, diagnosticul diferențial al gutei implică diferențierea de alte monoartrite acute (pentru atacul acut de gută)
respectiv poliartrite cu alura cronică recurentă însoțite de formațiuni nodulare (pentru guta cronică tofacee). În practica
clinică curentă, cel mai adesea, se impune diferențierea de:
Pseudogută (artrita acută indusă de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat, PFCD)

• Clinic - atacurile acute recurente interesează mai ales articulațiile mari - genunchiul (> 50%), umărul, șoldul
(foarte rar, art. MTF-I)
• Radiologic - condrocalcinoză (depuneri de cristale de PFCD în cartilajul hialin și/sau fibrocartilaj):
• La genunchi - cartilaj articular și/sau meniscuri
• La încheietura mâinii - ligamentul triunghiular al carpului
• La nivelul simfizei pubiene, labrumului acetabular, inelului fibros al discului intervertebral etc.
• Diagnostic - indentificarea, prin examinare în lumină polarizată, a cristalelor PFCD în lichidul sinovial
Tabel 2.1.3. Analiza lichidului sinovial: diferențe între cristalele de urat monosodic (UMS) și cristalele de pirofosfat de
calciu dihidrat (PFCD) la examinarea în lumină polarizată
Caracteristică Cristale UMS Cristale PFCD

Birefringență Puternică Slabă
Formă Aciculară Romboidală
Culoare (paralel cu axul polarizorului) Galbenă Albastră
Culoare (perpendicular pe axul polari- Albastră Galbenă
zorului)
Artrita septică
Artrita septică non-gonococică:

• Clinic - monoartrită cu alură subacută ± febră/frison, în prezența factorilor de risc: artropatii preexistente,
vârsta > 80 ani, diabet zaharat, bacteriemie recentă, corticoterapie etc.
• Diagnostic - identificarea germenului prin colorație Gram și culturi din lichidul sinovial (+ hemoculturi)

Artrita septică gonococică (infecția gonococică diseminată):
• Clinic:
• Sindromul dermatită-artrită - forma sistemică (60%):
• Poliartralgii/poliartrită migratorie
• Tenosinovită
• Leziuni veziculo-pustulare, pe fond eritematos, cu centru necrotico-hemoragic
• Simptome constituționale
• Artrita septică - forma localizată (40%):
• La genunchi, art. pumnului, gleznă sau cot
• Diagnostic
• Izolarea Neisseria gonorrhoeae din lichidul sinovial (și/sau din secrețiile mucoase endocervicale, ure-
trale, faringiene sau rectale, respectiv hemoculturi)
Ocazional, artrita psoriazică, artrita reactivă, reumatismul palindromic, gonartroza activată etc.
2.1.10. Principii de tratament

Măsuri nonfarmacologice:
• Scădere în greutate - treptată, cu evitarea aportului excesiv de proteine din carne și a altor alimente bogate
în purine
• Reducerea la minimum a băuturilor alcoolice (în special bere)
• Managementul sindromului metabolic (tratamentul hipertensiunii arteriale, dislipidemiei, obezitătii, rezistenței
la insulină)
Tratamentul atacului acut

• Pricipalele opțiuni terapeutice sunt reprezentate de: colchicină, AINS și corticosteroizi (în monoterapie sau în
combinație - în cazul atacurilor severe și/sau intoleranță/efecte adverse)
• Colchicină:
• Doza de încărcare 1 mg, urmată de 0.5 mg la 1 oră
• Contraindicată la cei cu insuficiență renală severă
și/sau
• AINS: în asociere cu un inhibitor de pompă de protoni atunci când este nevoie
și/sau
• Corticosteroizi p.o: prednison 30-35 mg/zi, timp de 3-5 zile
și/sau
• Corticosteroizi injecții intraarticulare: în caz de monoartrită pe o articulație accesibilă puncției
• Molecule noi: la pacienții cu contraindicații pentru colchicină, AINS și corticosteroizi sau la cei nonresponsivi
la tripla asociere:
• Canakinumab (anticorp monoclonal anti-IL-1β)
• Anakinra (antagonist al receptorului IL-1)
• Rilonacept (receptor solubil anti-IL-1ɑ si IL-1β)
Terapia hipouricemiantă
• Indicație - toți pacienții cu atacuri acute recurente (≥ 2/an), tofi, artropatie cronică și/sau litiaza renală urică
Tabel 2.1.4. Terapii hipouricemiante disponibile
Inhibitori de xantin-oxidază Uricozurice Uricază (pegylată)

Alopurinol (milurit) Probenecid Pegloticase
Febuxostat Sulfinpirazona
(Losartan)
(Fenofibrați)
• Momentul inițierii - cât mai aproape de momentul diagnosticului (după primul atac) la pacienții cu:
• Debut < 40 ani și/sau
• Valori mari ale acidului uric seric (> 8 mg/dl) și/sau
• Comorbidități - HTA, boala cardiacă ischemică, boala cronică de rinichi

• Obiectiv terapeutic
• Acid uric seric < 6 mg/dl (5 mg/dl la cei cu gută severă: tofi, artropatie cronică, atacuri frecvente)
• Consecințele atingerii/menținerii obiectivului terapeutic
• Reducerea frecvenței atacurilor acute
• Non-apariția de noi atacuri odată ce toate cristalele UMS s-au dizolvat
• Reducerea numărului/dimensiunilor/disoluția tofilor
• Influențarea favorabilă a riscului cardio-vascular și a riscului de alterare a funcției renale
• Precauții
• Inițierea terapiei hipouricemiante poate precipita apariția unui atac acut (prin mobilizarea cristalelor de
UMS)
• Modalități de prevenție a atacurilor de mobilizare:
• Începem la 2-3 săptămâni dupa rezoluția completă a atacului acut
• Inițial - doze mici. Ulterior - creștere progresivă în funcție de valoarea acidului uric și funcția
renală (clearance creatininic)
• Profilaxia atacurilor de mobilizare: doze mici de colchicină sau AINS, timp de 6 luni după atacul
acut
• Alopurinol (milurit):
• De prima linie
• Inițial 100 mg/zi. Escaladarea dozelor (cu câte 100 mg la fiecare 2-4 săptămâni) până la atingerea
obiectivului terapeutic
• Febuxostat sau uricozuric:
• În cazul în care ținta terapeutică nu poate fi atinsă cu alopurinol trecem la febuxostat (switch), 80-120
mg zilnic
sau
• Uricozuric (în monoterapie sau în combinație cu alopurinol) - probenecid 1-2 g/zi
Tabel 2.1.5. Algoritm de tratament hipouricemiant
Inițiem terapia hipouricemiantă: la 2-3 săptămâni după rezoluția completă a atacului acut + profilaxie a atacurilor de mobilizare
(6 luni, colchicină/AINS în doze mici)
Alopurinol 100 mg/zi Febuxostat 40 mg/zi
Verificăm dacă obiectivul terapeutic a fost atins (acid uric 6 mg/l)
+ 100 mg la 2-4 săptămâni + 40 mg la 2-4 săptămâni
Efecte adverse/intoleranță
Schimbăm cu febuxostat Schimbăm cu alopurinol
Obiectiv terapeutic nerealizat (la doze maxime)
Asociem un uricozuric sau avem în vedere tratamentul cu pegloticase
2.2. ARTROZA
2.2.1. Generalități
• Artroza, cea mai frecventă boală articulară (simptome articulare prezente la peste 50% din populația cu
vârsta peste 60 de ani) este definită prin prezența durerii articulare și a modificărilor radiologice caracteris-
tice, datorate degenerării cartilajului articular și modificărilor structurale articulare consecutive.
• Boala artrozică reprezintă cea mai importantă cauza de dizabilitate la populația vârstnică. Mai mult decât
atât, date recente sugerează existența unui exces de mortalitate, îndeosebi de cauză cardio-vasculară la
pacienții cu artroză, respectiv dizabilitate la mers (fără a putea exclude contribuția consumului de AINS)
2.2.2. Prevalență
• Diferită în funcție de:
• Criteriul folosit pentru definirea bolii - radiologic vs clinic
• Topografie
• Paralelă cu înaintarea în vârstă (30% la 30 ani, 85% la vârsta > 85 ani)
• În creștere - datorită creșterii duratei de viață și incidenței obezității (factor major de risc pentru artroză)

Tabel 2.2.1. Prevalența modificărilor artrozice la pacienții cu vârsta ≥ 63-65 ani
Localizare Prevalența modificărilor Prevalența formelor simp-

radiologice (%) tomatice (%)
Mână (artroză digitală) 70% 30%
Genunchi (gonartroză) 33% 15%
Șold (coxartroză) 10% 5%
2.2.3. Etiopatogeneză
• Condiția sine qua non a procesului artrozic - degenerarea și pierderea focală, neuniformă a cartilajului
articular hialin, însoțită/urmată de:
• Îngroșarea și scleroza plăcii osoase subcondrale
• Formarea osteofitelor marginale
• Tensionarea capsulei și ligamentelor (peri)articulare
• Sinovită
• Hipotrofia musculaturii de proximitate
• Procesul artrozic este expresia eșecului procesului compensator /reparator al ansamblului structurilor pro-
tective articulare (cartilaj, capsulă, ligamente/tendoane, lichid sinovial, aferențe proprioceptive, os subcon-
dral, mușchi) la alterarea biomecanicii articulare - în sensul supraîncărcării mecanice a unui cartilaj normal
și/sau a încărcării normale a unui cartilaj vulnerabil (susceptibil la acțiunea unor factori de risc pentru
inițierea și/sau progresia procesului artrozic)
• Succesiunea alterărilor structurale în artroză (sumarizată în tabele de mai jos) subliniază legătura dintre
factorii biomecanici, inflamație și alterările structurale articulare caracteristice procesului artrozic
Tabel 2.2.2. Factori patogenetici implicați în procesul artrozic
Încărcare biomecanică anormală Anomalii ale cartilajului hialin

Obezitate Vârstă
Anomalii anatomice (de dezvoltare) Boli genetice, metabolice
Instabilitate articulară Inflamație
Traumatism
Alterări biofizice Alterări biochimice
Dezorganizarea rețelei de colagen tip II Condroliză ↑↑ Citokine proinflama-
Expandarea (deșirarea) agregatelor de proteoglicani torii (IL-1) și proteaze (MMPs,
ADAMTS)
↓↓ Citokine antiinflamatorii
(TIMPs, IGF-I, TGF-β)
Distrugerea cartilajului
Tabel 2.2.3. Alterări structurale în procesul artrozic
Cartilaj articular (hialin) Os subcondral

Hipertrofie --> apoptoză condrocitară Creștere a remodelării osoase
Producție de citokine proinflamatorii (IL-1) Scleroză/îngroșare a plăcii osoase subcon-
Producție de enzime condrolitice (MMPs și drale
ADAMTS) Modificări ale arhitecturii osului trabecular
Fisuri/eroziuni cartilaginoase Aplatizare/depresiune a suprafeței articulare
Subțiere/ulcerare a cartilajului articular -->
expunerea osului subcondral
2.2.4. Factorii de risc pentru artroză

• Predispoziția genetică
• Vârsta - prevalența se corelează puternic cu vârsta: rară sub 40 ani/foarte frecventă > 60 ani
• Obezitatea (pentru gonartroză și artroza mâinii)
• Sexul feminin
• Traumatismul

• Densitatea minerală osoasă crescută (ex. osteopetroză)
• Displazia de șold (pentru coxartroză)
• Sindroamele de hipermobilitate articulară
2.2.5. Clasificare
• Primitivă (idiopatică):
• Cea mai frecventă
• Secundară:
• Obezitate
• Post-traumatică - traumatisme articulare și/sau ligamentare (ex. fractura intracapsulară, meniscecto-
mia etc.)
• Post-inflamatoare (PR, SpA, artropatii microcristaline) sau septice
• Boli metabolice/endocrine - hemocromatoză, ocronoză, acromegalie, etc.
• Sindroame de hipermobilitate articulară
• Neuropatică (artropatia Charcot)
• Boala Paget osoasă
• Osteonecroză avasculară
• Incongruență articulară, congenitală sau dobândită (ex. displazie acetabulară, etc.)
2.2.6. Aspecte clinice

În general, progresia bolii este lentă - pe parcursul mai multor ani/decenii. În acest interval pacientul poate deveni din
ce în ce mai puțin activ
• Durerea articulară:
• Simptomul inițial
• La început, aparută/exacerbată după solicitare articulară (ex. mers), ameliorată de repaus și/sau
antialgice simple
• În evoluție, mai ales în condiții de instabilitate articulară, durerea devine mai intensă, de durată și
se poate însoți de redoare matinală/post-repaus cu durată de sub 30 minute (fenomen de înghețare
articulară)
• Se corelează slab cu modificările radiologice - disociație clinico-radiologică
• Se corelează cu caracteristici imagistice ecografice și/sau RM:
• Sinovită/revărsat articular
• Edem (inflamator) al osului subcondral
• Pierdere de cartilaj cu expunerea osului subcondral
• Examenul obiectiv articular:
• În stadii initiale: mers antalgic, chiar în condițiile în care articulația este de aspect normal
• În evoluție:
• Reducerea amplitudinii mișcărilor articulare
• Cracmente la mobilizarea articulației
• Creștere în volum a articulației (tumefiere osoasă)
• Hipotrofie/atrofie a musculaturii periarticulare (ex. m. cvadriceps în caz de gonartroză) în ca-
zurile severe
• Malaliniere, deformări articulare (ex. genu varum, valgum)
• În puseu inflamator (ex. gonartroză activată):
• Minim revărsat articular și căldură locală
• Topografia afectării articulare:
• În general asimetrică, cu excepția artrozei digitale
• Mână:
• Art. interfalangiene distale (IFD) - noduli Heberden (osteofite palpabile)
• Art. interfalangiene proximale (IFP) - noduli Bouchard
• Art. carpo-metacarpiană I (CMC-I) - rizartroză
• Artroza erozivă - variantă de artroză cu componentă erozivă/inflamatorie
• Predilecție evidentă pentru sexul feminin (F:B, 12:1), în mod caracteristic după
menopauză
• Clinic, mimează artropatiile inflamatorii (ex. artrita psoriazică, poliartrita reumatoidă) dar
lipsesc simptomele sistemice
• Radiologic:
• Predilecție pentru mână: art. IFD, IFP și CMC-I
• Îngustare/dispariție a spațiului articular
• Eroziuni subcondrale tipice: centrale, însoțite de osteofite (aspect clasic de aripi de
pescăruș)
• Anchiloză osoasă
• Fără: eroziuni marginale, tumefiere fusiformă de țesuturi moi, osteopenie
periarticulară
• Genunchi:
• Compartiment femuro-tibial medial (cea mai frecventă localizare)
• Compartiment femuro-tibial lateral
• Compartiment femuro-patelar
• Combinații
• Articulația coxo-femurală:
• Polară superioară - forma comună, cel mai adesea unilaterală, cu potențial progresiv, mai
frecventă la bărbați
• Centrală (medială) - mai puțin frecventă, cu potențial progresiv redus, mai frecventă la femei
• Picior: art. metatarso-falangiană I (MTF-I)
• Coloana vertebrală:
• Lombară (L4-L5, L5-S1) și cervicală
• Disc intervertebral
• Articulații interfațetare (posterioare)
• Articulații ocolite de obicei de procesul artrozic: art. MCF, pumn, cot, gleznă, umăr
2.2.7. Investigații paraclinice

• De laborator:
• VSH/CRP normale
• FR și AAN negativi
• Lichid sinovial - non-inflamator (< 2000 leucocite/mm3, < 25% PMN)
• Imagistice
• Radiografie convențională:
• Îngustare asimetrică a spațiului articular
• Scleroză subcondrală
• Chiste subcondrale
• Osteofite
• Eroziuni (în artroza erozivă)
Figura 2.2.1 Gonartroză - aspect radiologic
• Ecografie:
• Revărsat articular/sinovită
• Eroziuni
• Osteofite
• Ghidarea puncției și evaluarea răspunsului la injectarea de glucocorticosteroizi
• RM:
• Cartilaj (morfologie, defecte localizate etc.)
• Sinovită
• Leziuni de menisc
• Leziuni ale măduvei osoase subcondrale
• Leziuni chist-like ale osului subcondral
2.2.8. Considerații diagnostice

• Primul obiectiv al demersului diagnostic constă în diferențierea artrozei de artritele inflamatorii imune și/sau
non-imune
• În general, anamneza și examenul clinic sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului de artroză
• Examinarea radiologică confirmă diagnosticul. Examinările de laborator sunt normale de obicei
Tabel 2.2.4. Artroză - diagnostic pozitiv
Manifestări clinice Examen obiectiv

Durere articulară Localizată Durere la mobilizarea articulației
Accentuată la efort Sensibilitate dureroasă la palparea interliniei articulare (ge-
Ameliorată în repaus nunchi, mână)
Topografie caracteristică Genunchi Limitarea mobilității articulare
Art. IF Cracmente
Art. CMC-I Tumefierea țesuturilor moi și/sau caldură locală* - minime sau
Șold absente
Coloană vertebrală
Confirmare radiologică Analize de laborator
Îngustare asimetrică a spațiului articular VSH/CRP normale
Scleroză subcondrală Lichid sinovial cu caracter non-inflamator (număr de leucocite
Chiste subcondrale < 2000/mm3)
Osteofite
* În caz de gonartroză activată (în puseu inflamator)

• Principalele obiective terapeutice sunt reprezentate de ameliorarea durerii și funcției articulare
• Optimizarea biomecanicii articulare
• Intervenția țintită asupra structurilor implicate (la un moment dat) în patogeneză: cartilaj, os subcon-
dral, membrană sinovială etc.
• Strategia de tratament presupune folosirea metodelor non-farmacologice, farmacologice, intraarticulare
și chirurgicale. Din păcate, în momentul de față, dispunem doar de tratament simptomatic cu eficacitate
limitată
• Non-farmacologic
• Scădere ponderală, fiziokinetoterapie, educația pacientului, terapie educațională etc.
• Farmacologic
• Analgezice - paracetamol, tramadol, opioide (oral sau transdermic)
• AINS (COX-2 selective sau non-selective) - în funcție de comorbidități (risc gastro-intestinal și/
sau cardio-vascular)
• Condroprotectoare - glucozamină și condroitin sulfat
• Anti-IL-1 - diacerein
• Antidepresive - duloxetină
• Terapie intraarticulară
• Injecții intraarticulare cu corticoizi
• Injecții intraarticulare cu acid hialuronic
• Tratament chirugical
• Artroscopie (lavaj ± debridare)
• Osteotomie
• Artroplastie totală

Tabel 2.2.5. Algoritm de tratament în gonartroză
Analgezice simple (paracetamol)

Revărsat intraarticular prezent: Revărsat intraarticular absent:
Evacuare ± injectare intra-articulară corticosteroizi AINS și/sau topice (capsaicină/AINS)
Terapie intra-articulară:
Corticosteroizi
Acid hialuronic
Tratament chirugical:
Artroscopie (lavaj, ± debridare)
Artroplastie totală
•
Perspective terapeutice
• Proceduri de regenerare a cartilajului (adresate pacienților tineri cu defecte cartilaginoase
izolate, de dimensiuni reduse, localizate la genunchi)
• Tehnica microfracturilor - penetrarea osului subcondral permite accesul celulelor stem
medulare (cu potențial de diferențiere fibroblastică și/sau condrocitară) la nivelul defectu-
lui cartilaginos și amorsarea unui răspuns reparator fibro-cartilaginos
• Implant autolog de condrocite (prelevare de condrocite din zone cartilaginoase non-
portante/non-lezate din aceeași articulație, expandare in vitro și (re)implantare în ariile
lezate
• Antagoniști IL-1
• Inhibitori de proteaze (MMP13, ADAMTS, etc.)

2.3. ÎNTREBĂRI ȘI TEME RECAPITULATIVE
1. Atacul acut de gută

A. Este localizat întotdeauna la nivelul articulației metatarso-falangiene I (podagră)
B. Poate fi însoțit de uricemie normală
C. Poate fi precedat de colici reno-ureterale
D. Reacționează favorabil la colchicină
E. Poate interesa structuri periarticulare (ex. burse)
2. În cazul unui pacient obez, în vârstă de 60 de ani, care se prezintă pentru un prim episod de monoartrită acută
MTF-I (podagră), fără febră, fără poartă de intrare pentru infecție și respectiv fără alte date patologice la examenul
obiectiv
A. Vă gândiți la un atac acut de gută
B. Faceți un test terapeutic cu colchicină
C. Vă gândiți la o artrită septică
D. Faceți un test terapeutic cu antibiotice
E. Inițiați corticoterapia orală (prednison 0.5 mg/kg/zi)
3. Care dintre examinările paraclinice conferă certitudinea diagnosticului de gută

A. Dozarea uricemiei
B. Analiza lichidului sinovial
C. Examenul ecografic
D. Răspunsul la colchicină
E. Examenul radiologic
4. Care dintre următoarele reprezintă opțiuni terapeutice în atacul acut de gută

A. Colchicină
B. AINS
C. Alopurinol
D. Corticosteroizi în administrare orală
E. Corticosteroizi intraarticular

5. Durata profilaxiei eventualelor atacuri acute determinate de inițierea terapiei hipouricemiante este de:
A. 2 săptămâni
B. 1 lună
C. 3 luni
D. 6 luni
E. 1 an
6. Care dintre următoarele structuri anatomice sunt afectate în artroza genunchiului ?

A. Osul subcondral
B. Cartilajul articular (hialin)
C. Meniscurile (fibrocartiaj)
D. Bursele periarticulare
E. Toate cele de mai sus
7. Următoarele modificări radiologice sunt caracteristice procesului artrozic:

A. Îngustare asimetrică a spațiului articular
B. Prezența osteofitelor
C. Prezența osteoporozei periarticulare („în bandă”)
D. Prezența eroziunilor marginale
E. Scleroza subcondrală
8.Care dintre următoarele nu apar în artroză ?

A. Cracmentele articulare
B. Durerea articulară
C. Redoarea articulară cu durată >30 minute
D. Febra
E. Tumefierea articulară
9. Care dintre următoarele reprezintă factori de risc pentru apariția procesului artrozic ?
A. Vârsta tânără
B. Obezitatea
C. Osteonecroza
D. Displazia congenitală de șold
E. Meniscectomia
10. Topografia caracteristică procesului artrozic:

A. Articulații metacarpofalangiene
B. Articulații metatarsofalangeiene
C. Articulații interfalangiene proximale
D. Articulații interfalangiene distale
E. Articulația trapezo-metacarpiană I
1 - b, c, d, e; 2 - a, b; 3 - b; 4 - a, b, d, e; 5 - d; 6 - e; 7 - a, b, e; 8 - c,d; 9 - b, c, d, e; 10 - c, d, e;
2.4. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

• Kuo CF, Grainge MJ, Zhang W, et al. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk fac-
tors. Nat Rev Rheumatol 2015;11:649–62.
• Zhang Y, Chen C, Choi H, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum
Dis 2012;71:1448–53.
• Zhang Y, Woods R, Chaisson CE, et al. Alcohol consumption as a trigger of recurrent gout attacks. Am J
Med 2006;119:800.e13–8.
• Richette P, Clerson P, Périssin L, et al. Revisiting comorbidities in gout: a cluster analysis. Ann Rheum
Dis 2015;74:142–7.
• Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population:
NHANES 2007-2008. Am J Med 2011;125:679–687.e1.
• Bhole V, de Vera M, Rahman MM, et al. Epidemiology of gout in women: fifty-two-year follow-up of a pro-
spective cohort. Arthritis Rheum 2010;62:1069–76.
• Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, et al. Gout-associated uric acid crystals activate the NALP3 inflammasome.
Nature 2006;440:237–41.
• Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2003;349:1647–55.

• Dalbeth N, Stamp L. Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system? Ann Rheum
Dis 2014;73:1598–600.
• Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Manage-
ment. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312–24.
• Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the
management of gout. Ann Rheum Dis. 2016;
• Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare:
twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-
group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010;62:1060–8.
• van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute
gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;(9):CD010120.
• Rainer TH, Cheng CH, Janssens HJ, et al. Oral prednisolone in the treatment of acute gout: a pragmatic,
multicenter, double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 2016;164:464–71.
• Wechalekar MD, Vinik O, Schlesinger N, et al. Intra-articular glucocorticoids for acute gout. Cochrane Data-
base Syst Rev2013;(4):CD009920.
• Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, et al. Eligibility for and prescription of urate-lowering treatment in patients
with incident gout in England. JAMA 2015;312:2684–6.
• Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD, Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute
flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol. 2004;31:2429–32.
• Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome:
a proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum. 2012; 64: 2529-2536.
• Diaz-Torné C, Perez-Herrero N, Perez-Ruiz F. New medications in development for the treatment of hyper-
uricemia of gout. Curr Opin Rheumatol 2015;27:164–9.
• Schumacher HR Jr, Becker MA, Wortmann RL, et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in
reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-
blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum 2008;59:1540–8.
• Moskowitz RW. The burden of osteoarthritis: clinical and quality-of-life issues. Am J Manag Care. 2009;15(8
Suppl):S223–9.
• Mobasheri A. Osteoarthritis year 2012 in review: biomarkers. Osteoarthr Cartil. 2012;20(12):1451–1464.
• van den Berg WB. Osteoarthritis year 2010 in review: pathomechanisms. Osteoarthr Cartil. 2011;19:338–
341.
• Goldring MB, Marcu KB. Cartilage homeostasis in health and rheumatic diseases. Arthritis Res
Ther. 2009;11:224.
• Andrew SL, Michael BE, Dongyao Y, et al. A current review of molecular mechanisms regarding osteoarthri-
tis and pain. Gene. 2013;527:440–447.
• Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of hand osteoarthritis. In:
Osteoarthritis Cartilage. 2000: 55-6.
• Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ, et al. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis
and association with pain and disability. Ann Rheum Dis. 2005;64:682–687.
• Felson DT. Osteoarthritis of the knee. NEJM. 2006;354:841–848.
• Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic Review of the Prevalence of Radiographic Primary Hip Os-
teoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2008 Nov 27.
• Altman RD, Gold GE. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis, revised. Osteoarthritis Carti-
lage. 2007;15 (Suppl A):A1–56.
• Matsos M, Harish S, Zia P, et al. Ultrasound of the hands and feet for rheumatological disorders: influence
on clinical diagnostic confidence and patient management. Skeletal Radiol 2009;38:1049–54.
• Amin S, LaValley MP, Guermazi A, et al. The relationship between cartilage loss on magnetic reso-
nance imaging and radiographic progression in men and women with knee osteoarthritis. Arthritis
Rheum 2005;52:3152–9.
• Peterfy CG, Schneider E, Nevitt M. The osteoarthritis initiative: report on the design rationale for the mag-
netic resonance imaging protocol for the knee. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:1433–41.
• Felson DT, Parkes MJ, Marjanovic EJ, et al. Bone marrow lesions in knee osteoarthritis change in
6–12 weeks. Osteoarthritis Cartilage 2012;20:1514–8.
• Hunter DJ, Zhang W, Conaghan PG, et al. Responsiveness and reliability of MRI in knee osteoarthritis: a
meta-analysis of published evidence. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:589–605.
• Keen HI, Conaghan PG. Ultrasonography in osteoarthritis. Radiol Clin North Am. 2009;47:581–94.
• Hall M, Doherty S, Courtney P, et al. Synovial pathology detected on ultrasound correlates with the severity
of radiographic knee osteoarthritis more than with symptoms. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:1627–33.
• Sakellariou, G, Conaghan, P, Zhang, W et al. (2017) EULAR Recommendations for the use of imaging in the
clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. ISSN 0003-4967.
• Brandt KD, Mazzuca SA, Buckwalter KA. Acetaminophen, like conventional NSAIDs, may reduce synovitis in
osteoarthritic knees. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1389–94.
• Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progres-
sion of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. Arthritis
Rheum 2008
• Hall M, Doherty S, Courtney P, et al. Ultrasound detected synovial change and pain response following
intra-articular injection of corticosteroid and a placebo in symptomatic osteoarthritic knees: a pilot study. Ann
Reum Dis 2014.
• Sun SF, Hsu CW, Sun HP, et al. The effect of three weekly intra-articular injections of hyaluronate on pain,
function, and balance in patients with unilateral ankle arthritis. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1720–6.

3. OLIGOARTRITA. DUREREA LOMBARĂ. SPONDILARTRITELE
3.1 OLIGOARTRITA
3.1.1 Definiţie
• Oligoartrita (termenul grecesc „oligo” - puțin) se definește prin cel puțin 2 și maximum 4 articulații afectate.
• Oligoartrita persistentă se definește ca afectarea a nu mai mult de 4 articulații pe tot parcursul evoluției bolii.
Oligoartrita extinsă afectează mai mult de 5 articulații după primele 6 luni de evoluție.
3.1.2 Etiologie
• Spondilartritele – artrita psoriazică, artrita reactivă, artritele enterale, spondilartritele nediferențiate, spondi-
lartritele axiale (spondilita anchilozantă și spondilartrita axială non-radiografică)
• Artritele infecțioase – artrita gonococică, artrita meningococică, boala Lyme, artritele induse de infecția cu
HIV, alte artrite asociate infecțiilor virale (hepatitice B, C, Parvovirus B19, etc)
• Debutul atipic al altor artropatii – poliartrita reumatoidă, artritele din colagenoze, artroza, artritele microcrista-
line (guta și condrocalcinoza), artritele din vasculite (polimialgia reumatică, boala Behҫet)
• Alte boli care pot afecta aticulațiile – sarcoidoza, artritele paraneoplazice
3.1.3 Manifestări clinice

• Oligoartrita afectează de regulă articulațiile mari ale membrelor inferioare, dar orice articulație periferică
poate fi afectată. Articulațiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii și gleznele. Cel mai adesea afectarea
articulară este cu tipar asimetric.
• În funcție de etiologie, oligoartrita se poate asocia cu inflamația structurilor periarticulare (entezite, tenosino-
vite, dactilite) și manifestări clinice sistemice. Pentru diagnosticul diferențial al diveselor cauze de oligoartrită
sunt utile și datele din istoricul bolii referitoare la vârstă, sex, antecedente heredocolaterale și personale.
Elemente clinice utile pentru diagnosticul oligoartritelor:
Date demografice (vârstă, sex)

• Adulți tineri – artrită reactivă și alte spondilartrite
• Adulți > 50 ani – artrite paraneoplazice, artrite microcristaline, polimialgie reumatică
• Bărbați – spondilartrite axiale, artrita reactivă
Antecedente heredocolaterale și personale
• Istoric familial de spondilartrite, boli inflamatorii intestinale, psoriazis, uveite – spondilartrite
• Istoric personal de diaree recurentă, scădere în greutate, febră – artrite enterale
• Istoric personal recent (ultimele 4 săptămâni) de infecție genitourinară sau enterală – artrita reactivă
Manifestări clinice asociate oligoartritei
• Manifestări clinice axiale (lombalgie inflamatoare), entezite, dactilite, manifestări oculare, cutanate, enterale -
spondilartrite
• Afte genitale și bucale, alte manifestări cutanate (eritem nodos, foliculită), testul patergiei (apariția unei papule/
pustule la 24-48 ore de la înțeparea pielii antebrațului), uveită cronică, tromboze arteriale și venoase - boala
Behҫet
• Eritem nodos, adenopatie hilară bilaterală – sarcoidoză
• Eritem cronic migrator, afectare neurologică – boala Lyme
• Leziuni cutanate (pustule necrotico-hemoragice), febră, tenosinovite, uretrită – artrita gonococică
3.1.4 Investigații paraclinice

• Investigațiile paraclinice utile pentru diagnosticul oligoartritelor sunt ilustrate în tabelul 3.1.
Capitolul 3: Oligoartrita. Durerea lombară. Spondilartritele 49

Tabelul 3.1. Investigațiile paraclinice pentru diagnosticul oligoartritelor
Metoda paraclinică Observații
Metode imagistice
• Ecografia musculo-scheletală Pentru confirmarea sinovitei și manifestărilor periferice asociate (entezite, dactilite)
• RMN RMN bazin pentru articulațiile sacroiliace, confirmare entezite, dactilite
• Radiografia standard Radiografii ale articulațiilor afectate, radiografii ale articulațiilor sacroiliace
Pot fi evidențiate leziuni strudcturale caracteristice diferitelor etiologii
Examinări de laborator
• VSH, proteina C-reactivă De regulă elevate

• Hemoleucograma Anemie cronică inflamatoare asociată bolilor reumatologice autoimune
Leucocitoză în artrite septice și microcristaline
• Teste imunologice FR, anticorpi anti-CCP, AAN
- pozitive în debutului atipic/forme precoce de poliartrită reumatoidă sau colagenoze
- negative în spondilartrite, vasculite
• Teste serologice Anticorpi anti-Chlamydia trachomatis, Borellia burgdorferi, HIV – în context clinic sugestiv
Examenul lichidului sinovial Examen bacteriologic, analiză cristale (microscopie în lumină polarizată), examen citologic
RMN = rezonanță magnetică nucleară; VSH = viteza de sedimentare a hematiilor; FR = factor reumatoid; anti-CCP = anti-Cytruli-
nated Cyclic Peptides; AAN = anticorpi antinucleari; HIV = Human Immunodeficiency Virus
3.2. DUREREA LOMBARĂ
3.2.1. Definiție, epidemiologie

• Durerea lombară (DL) este caracterizată prin durere localizată în zona cuprinsă între ultimele vertebre dor-
sale şi sacru, asociată sau nu, cu iradiere în membrele inferioare, care determină impotență funcțională și
afectarea activităților zilnice.
• Se estimează că 80% din populaţie va suferi de DL cel puţin o dată în viaţă. DL este a doua cauză ca
frecvenţă de adresabilitate în cabinetul medicului de familie. Vârful de prevaleță este atins de grupul cu
vârstă 45-60 ani
• DL de cauză mecanică este cel mai frecvent întâlnită în practica clinică. În 90% din cazuri, DL mecanică se
ameliorează în 2 - 6 săptămâni, mai ales dacă pacienţii rămân activi. Recurenţa este însă frecventă: 60-80%
din pacienţi au recidive în următorii 2 ani.
3.2.2 Etiologie
• Mecanice • Metabolice
-- Spondilartroza lombară -- Fracturi vertebrale osteoporotice
-- Tulburară de statică vertebrală -- Osteomalacia
-- Hernia de disc -- Boala Paget
-- Spondilolisteza • Dureri iradiate la nivel spinal
-- Stenoza de canal lombar -- De la organele toracice, abdomi-
-- Idiopatică (DL comună sau nespecifică) nale, pelviene: anevrism disecant
• Inflamatorii de aortă abdominală, durere
-- Spondilartrite coronariană ischemică atipică,
• Neoplazice colescistită, pancreatită, ulcer
-- Tumori primare gastro-duodenal complicat, boală
-- Metastaze inflamatorie pelvină
• Infecțioase
-- Spondilodiscita
-- Osteomielita vertebrală
-- Abcesul epidural
-- Sacroiliita infecțioasă

• În majoritatea cazurilor, la pacienții cu DL de natură mecanică este dificil de stabilit cu precizie cauza exactă,
datorită complexității structurilor afectate și prezenței unor factori de risc/cauzali multipli, incluzând factori
anatomici, dar și psihosociali. Acest tip de durere se mai numește și DL comună (nespecifică sau idiopatică).
• La 5-10% din pacienți, DL cronică este asociată cu o etiologie specifică, care adesea este gravă – acești
pacienți necesită strategii de diagnostic precoce și tratament de specialitate.
3.2.3.Manifestări clinice
În istoricul bolii este necesară evaluarea următoarelor elemente clinice:
• Durere: localizare, iradiere, caracter (arsură, amorţeală, etc), debut, durată, orar (constant/intermitent), se-
veritate, factori declanşatori (traumatisme, poziţie, miscări, repaus, etc) si factori de ameliorare
• Semne neurologice: parestezii, hipo/hiperestezie, senzaţie de greutate în membru, pareză/plegie, tulburări
motorii (de mers), tulburări sfincteriene, etc.
• Semne generale: febră, scădere ponderală, frisoane, astenie, etc.
• Boli asociate/traumatisme: neoplasme, TBC sau contacţi, alte infecţii, boli arteriale periferice, traumatisme
majore sau mici etc
• Condiţii de viaţă şi muncă: profesie, domiciliu, stil de viață, toxice, situaţie familială, etc
Examenul obiectiv al pacientului cu DL trebuie să includă:

• Examenul coloanei vertebrale:
• Inspecția - postura (curburi fiziologice/ patologice)
• Palparea - identificarea punctelor dureroase şi contracturilor musculare
• Mobilitatea coloanei vertebrale - toate direcţiile, toate pozițiile
• Examenul general: pentru excluderea unei patologii toracice, abdominale, pelviene, care ar putea fi sub-
stratul DL referate
• Examenul neurologic:
• Semnele de iritaţie radiculară – tesul de elongare a nervului sciatic (Lasègue)
• Pacientul se așează în decubit dorsal, examinatorul ridică membrul inferior perfect extins al
acestuia. Când apare durere radiculară, care se extinde mai jos de genunchi, pe un traiect
dermatomeric specific (L5: față antero-laterală membru inferior, față dorsală picior; S1: față
posterioară membru inferior, margine externă picior), în timp ce piciorul se află la un unghi între
30-70 de grade, testul este pozitiv - este posibil să existe o hernie de disc care cauzează DL.
• Mersul - antalgic, pe călcâie și vârfuri
În tabelul 3.2 sunt prezentate manifestările neurologice ale durerii radiculare lombosacrate (lombosciatica) determi-
nate de hernia de disc la nivel L4-L5 și L5-S1 (localizările cele mai frecvente).
Tabelul 3.2 . Manifestările neurologice ale durerii radiculare lombosacrate
Hernie de disc Senzitiv Motor Reflexe

(rădăcină nervoasă) osteotendinoase
L3-L4 (L4) Fața medială a piciorului Extensia genunchiului Patelar
L4-L5 (L5) Față dorsală picior Dorsiflexie picior (mersul –

pe călcâie)
L5-S1 (S1) Margine extrenă picior Flexia plantară picior Ahilean

(mersul pe vârfuri)
• Focusul major al istoricului bolii trebuie să fie identificarea acelor pacienți la care substratul DL este o
afecțiune sistemică severă (spondilartrită, infecții, boli neoplazice, fracturi osteoporotice) sau care au
afectare neurologică severă (lombosciatică cu pareză/plegie sau sindrom de coadă de cal), acești bolnavi
necesitând intervenții specifice și/sau urgente.

Semnale de alarmă (“red flags”) ale DL, care indică o patologie severă și necesitatea unei strategii de diagnostic
precoce:
• Vârsta primului episod de DL: < 20 ani; > 50 ani

• Durerea nocturnă și de repaus, durerea progresivă
• Simptome/semne generale: febră/frisoane, semne infecțioase, sindrom de impregnare malignă, manifestări de
organ
• Antecedente personale: traumatism sau infecție recente, antecedente boli maligne, osteoporoză, tratament cu
corticosteroizi, imunosupresie, utilizare droguri intravenoase
• Semne neurologice:
• Hernie de disc: semne de compresiune radiculară (test Lasègue pozitiv), iradiere în membrul inferior pe
traiect radicular, modificări de reflexe osteo-tendinoase, parestezii, pareză/plegie
• Sindrom de coadă de cal: anestezie “în șa”, retenție/incontinență urinară, incontinență fecală, deficit
motor bilateral progresiv.
În tabelul 3 sunt prezentate elementele clinice utile în diagnosticul diferențial al DL.
Tabelul 3.3. Elemente clinice de diagnostic diferențial al durerii lombare
Boala Vârsta Localizarea durerii Calitatea du- Agravare/ Semne

(ani) rerii ameliorare
DL comună 20-40 lombar, fese, regiune surdă, spasm la efort, flexie mobilitatea lombară,
posterioară coapse anterioară; contractură muscular
în repaus
Hernia de disc 30-50 lombar, iradiere în ascuțită, arsură, la efort, flexie Lasègue +,
membru, mai jos de parestezii anterioară forța musculară,
genunchi, pe traiect ROT
radicular (lombosciatică)
Spondilartroza > 50 lombar, surdă la efort, flexie mobilitatea lombară,
+/- iradiere în membru anterioară; contractură musculară
până la genunchi (pseu- în repaus
dosciatalgie)
Stenoza de > 60 lombar, ascuțită, arsură, ortostatism, postură în anteflexie,
canal lombar iradiere în membre bilat- parestezii mers; mers nesigur
eral (pseudoclaudicație) la flexie
anterioară,
poziție șezândă
Spondilita 15-40 lombar, fese, iradiere în profundă în repaus, mobilitatea spinală,
anchilozantă coapse, alternativ (sci- nocturn; manevre sacroiliace +
atica „în basculă”) la mișcări
Infecții oricare lombar, sacru ascuțită, surdă. variabil febră, sensibilitate la
profundă palpare, +/- semne neu-
rologice
Cancer > 50 regiunea osoasă profundă, în repaus, tuse sensibilitate la palpare,
afectată persistenă +/- semne neurologice
progresivă în greutate
DL = durere lombară; ROT = reflexe osteotendinoase
3.2.4. Investigații
La pacienții cu DL fără “red flags” nu trebuie făcute investigații imagistice în primele 4-6 săptămâni de evoluție.

• Investigațiile paraclinice trebuie recomandate la pacienții cu DL care au “red flags”, pe baza criteriilor clinice
(tabelul 4).
Tabelul 3.4. Investigațiile paraclinice pentru diagnosticul durerii lombare
“Red flags” Cauza posibilă Investigații

Vârsta > 50 ani Cancer RMN
Istoric de cancer Radiografie
Durere nocturnă progresivă TC
Scădere în greutate neexplicată VSH
Vârsta > 50 ani Fractură vertebrală Radiografie
Istoric de osteoporoză TC
Corticoterapie
Febra Spondilodiscită RMN

Infecție recentă VSH/proteina C-reactivă
Consumator droguri iv
Deficite neurologice la multiple sedii Sindrom de coadă de cal RMN

Anestezie “în șa”
Retenție/ incontinență urinară
Incontinență fecală
Durere iradiată în membru, Henie de disc RMN
(distribuție radiculară), > 1 lună EMG
Deficit motor semnificativ/progresiv
Durere lombară joasă inflamatoare Spondilită anchilozantă RMN sacroiliace

Vârsta < 45 ani Radiografie bazin
VSH/proteina C-reactivă
RMN = Rezonanță magnetică nucleară; TC = tomografie computerizată; VSH = viteza de sedimentare a

hematiilor; EMG = electromiografie
3.3. SPONDILARTRITELE
3.3.1 Definiţie, cadru nosologic și caracteristici spondilartrite

• Spondilartritele (SpA) sunt un grup heterogen de afecțiuni reumatologice inflamatorii care au o serie de
caracteristici comune, pe baza cărora pot fi diferențiate de poliartrita reumatoidă:
• Manifestări axiale: sacroiliita, spondilita (cu sau fără anchiloză)
• Manifestări periferice: artrita periferică asimetrică, entezite, dactilita
• Manifestări extra-articulare: uveita, psoriazisul, boli inflamatorii intestinale
• Seronegativitatea – absența FR și anticorpilor anti-CCP (Cytrulinated Cyclic Peptides)
• Absenţa nodulilor subcutanaţi
• Asocierea frecventă cu antigenul leucocitar uman HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen B27)
• Agregarea familială
• Conform criteriilor de clasificare ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group), pentru diagnosticul
de SpA sunt necesare una sau ambele criterii de intrare (lombalgia inflamatoare, sinovita asimetrică) plus o
manifestare clinică caracteristică (caseta).
Criteriile ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) pentru SpA
• Lombalgie inflamatoare
sau
• Sinovită asimetrică, predominant la membrele inferioare
plus
• Oricare din următoarele: sacroiliită, durere fesieră alternantă (în regiunea gluteală dreaptă şi stângă), entezită
(calcaneeană), istoric familial pozitiv, psoriazis, boala Crohn sau colită ulcerativă, uretrită, cervicită sau diaree
acută cu o lună anterior artritei

• Conceptual, SpA grupează entităţi nosologice diferite, dar interconectate:
• Spondilita anchilozantă (inclusiv forma axială non-radiografică)
• Artrita psoriazică (cu variantele sale axială și periferică)
• Artrita reactivă (anterior cunoscută sub eponimul de sindrom Reiter)
• Artritele enterale (din boala Crohn și colita ulcerativă)
• Spondilartritele nediferenţiate (cu manifestări caracteristice SpA, dar nu întrunește criterille pentru o
formă definită de SpA)
• Spondilartritele juvenile (cu debut sub vârsta de 16 ani)
• În fazele precoce nu este întotdeauna posibilă identificarea exactă a subtipului de SpA. La debutul bolii
este mai utilă identificarea principalelor manifestări clinice (axiale sau periferice) şi încadrarea pacientului în
funcţie de aceste criterii, care stau la baza deciziei terapeutice (tabelu 3.5).
Tabel 3.5. Clasificarea spondilartritelor în funcție de manifestările clinice dominante

(după ASAS*)
Forme predominant axiale Forme predominant periferice
Spondilita anchilozantă Artrita psoriazică

Spondilartrita axială non-radiografică Artrita reactivă
Artritele enterale
Spondilartritele nediferenţiate
*ASAS = Assessment of SpondyloArthritis International Society
• Compararea caracteristicilor clinice ale subtipurilor de SpA este ilustrată în tabelul 3.6.
Tabel 3.6. Modificări obiective posibile regăsite la examenul clinic general în diverse artropatii
SA ARe APs AE
Vârsta de debut (ani) < 40 20-50 20-50 Adult

B/F B:F= 3:1 B>F B=F B=F
Debut Insidios Acut Variabil Insidios
Sacroiliita sau 100% < 50% 20% < 20%
spondilita
Simetria sacroiliitei Simetrică Asimetrică Asimetrică Simetrică
Artrita periferică 25% 90% 95% Comună
Entezita Comună Comună Comună Ocazională
Dactilita Rară Comună Ocazională Rară
Uveita 30% 20% Ocazională Rară
Afectarea cutanată Rară Comună 100% Rară
Keratoderma Psoriazis Pyoderma, eritem nodos
HLA-B27 85-95% 40-80% < 50% 50%
SA = spondilita anchilozantă; ARe = artrita reactivă; APs = artrita psoriazică; AE = artritele enterale
3.3.2 Spondilita anchilozantă

Definiție, epidemiologie
• Spondilita anchilozantă (SA), prototipul SpA, este o boală inflamatorie cronică a scheletului axial,
caracterizată prin inflamaţia entezelor şi anchiloza articulaţiilor sacroiliace și a coloanei vertebrale.
• Prevalența SA și a bolilor înrudite din SpA este similară sau chiar superioară PAR (0.1-1.1% la rasa
caucasiană). Există mari variaţii etnice şi geografice, care reflectă prevalenţa antigenului HLA-B27 în rândul
diverselor populaţii (la amerindieni și populaţii din regiunile subarctice, excepţional întâlnită la japonezi şi
negrii africani).
• Apare de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi debutează caracteristic între 20 şi 40 de ani. De-
butul după vârsta de 40 de ani este foarte rar (< 5% din cazuri). La aproximativ 20% dintre cazurile de SA la
femei, boala începe în timpul unei sarcini.
Etiopatogeneza
• Etiopatogeneză autoimună este incomplet elucidată - se presupune că boala este rezultatul unei
predispoziţii genetice care se exprimă clinic în urma intervenţiei unor factori de mediu.
• Factori genetici
• SA manifestă o importantă agregare familială, atât a bolii ca atare (concordanță la 50-75% din geme-
nii monozigoţi), cât şi a manifestărilor clinice izolate caracteristice grupului SpA
• Gena HLA-B27 este principalul factor genetic:
• HLA-B27 este o genă normală a complexului major de histocompatibilitate (CMH) de clasa a I-a
• HLA-B27 la rasa caucasiană: 8% (doar 5% dintre aceștia dezvoltă SA)
• HLA-B27 este prezent la > 90% din pacienţii cu SA
• Riscul apariției bolii printre rudele de gradul I ale unui pacient cu SA este de 8% (comparativ cu
< 1% în populația generală)
• Alte gene: gene non-CMH implicate în procesarea antigenelor intracelulare (aminopeptidazele) și
producția de citokine (în special calea IL-17/IL-23)
• Citokine proinflamatorii
• Factorul de necroză tumorală alfa (Tumor Necrosis Factor α, TNFα)
• Calea citokinică IL-17/IL23
• Alte citokine proinflamatorii: IL-1, IL-6, IL-10, interferonul
• Răspunsul limfocitelor T
• Unele infecţii
Morfopatologie
• Structura ţintă iniţial şi predominant afectată în cadrul SA este enteza (joncţiunea dintre os şi capsula
articulară, ligamente şi tendoane).
• Procesul patologic se desfăşoară în trei etape: inflamaţia entezeală (entezita) se extinde spre osul subcon-
dral (osteita) şi spre membrana sinovială a articulaţiilor învecinate (sinovita) → distrucţii osoase şi cartilagi-
noase, care vor fi reparate prin „umplere“ cu ţesut fibros → osificarea țesutului de reparație cu formarea de
entezofite sau sindesmofite și anchiloză.
Manifestări clinice
• Manifestările clinice ale SA pot fi împărţite în musculo-scheletale şi extra-scheletale (sistemice). Debutul
obişnuit al bolii este axial, dar poate fi şi periferic sau visceral.
Manifestările axiale
• Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie în SA și are ca substrat sacroiliita. Identificarea lombalgiei
inflamatorii se face anamnestic
Caracteristicile lombalgiei inflamatorii:

• Debut insidios, durată > 3 luni, la un pacient < 50 de ani
• Iradiere caracteristică în fesă (lombalgie joasă) sau coapsa posterioară, adesea alternativ, de o parte şi alta
(pseudo–sciatică basculantă)
• Durerea este agravată de repaus, fiind de intensitate maximă în timpul nopţii (trezeşte bolnavul din somn în a
doua parte a acesteia) şi dimineaţa la trezire
• Redoare matinală prelungită > 30 minute
• Ameliorarea durerii se produce după exerciţii fizice uşoare
• Examenul obiectiv: manevre “de stress” a articulațiilor sacroiliace realizează mobilizarea osului coxal contra
sacrului sunt evocatoare pentru sacroiliită când reproduc o durere profundă percepută pe sacru sau la
nivelul feselor (fig 3.1)
• Coloana vertebrală poate fi afectată la orice nivel - simptomul principal rămâne durerea cu caracter inflama-
tor la sediul corespunzător segmentului afectat.
• Examenul obiectiv:
• Limitarea progresivă a mobilităţii coloanei vertebrale în toate planurile.
• Testele de evaluare a mobilităţii spinale permit evaluarea impotenţei funcţionale determinate de SA şi
monitorizarea evoluţiei.
• Ex: testul Schober modificat - distanţa între un punct situat la mijlocul intervalului dintre crestele
iliace postero-superioare şi un punct situat la 10 centimetri deasupra acestuia, după ce pacien-
tul execută o flexie lombară anterioară maximă (valoarea normală > 15 cm). Creşterea distanţei
între cele 2 puncte cu mai puţin de 4 centimetri indică limitarea mobilităţii coloanei lombare (fig.
3.2).
• Modificările de postură caracteristice - ştergerea lordozei lombare, aplatizarea toracelui şi bombarea
abdomenului, cifoză dorsală înaltă şi protuzia capului (fig 3.3).
Figura 3.1. Manevră pentru evidențierea durerii de origine sacroiliiacă la pacinții cu suspiciune de sacroiliită
Figura 3.2. Testul Schober
• Dureri ale peretelui toracic anterior (toracodinie) prin afectarea articulaţiilor sternoclaviculare și entezelor
costosternale → limitarea expansiunii toracice (diferenţa între expiraţia şi inspiraţia profundă, măsurată la
nivelul spaţiului IV intercostal pe toracele anterior) < 2 cm în stadiile avansate.
• Complicaţiile scheletale ale SA includ osteoporoza, fracturile vertebrale, subluxaţia atlanto-axoidiană şi
spondilodiscita aseptică.
Manifestările periferice
• Manifestările musculo-scheletale periferice ale SA includ artrita periferică, entezitele şi dactilita.
• Artrita periferică
• Poate apărea în orice moment al evoluţiei bolii, fiind un indicator de boală activă.
• În mod caracteristic, este oligoarticulară (< 5 articulaţii afectate), cu localizare predominantă la mem-
brele inferioare şi asimetrică.
Figura 3.3. Modificări de postură caracteristice la un bolnav cu spondilită anchilozantă
• Este posibilă afectarea monoarticulară (cel mai frecvent afectat este genunchiul) și poliarticulară.
• Artrita la nivelul şoldurilor (coxita) este un factor de prognostic negativ, pacienții necesitând frecvent
artroplastie totală de șold.
• Entezitele
• Entezitele reprezintă o manifestare caracteristică întregului grup al SpA – apar la 30-60% din pacienții
cu SA.
• Cel mai adesea sunt afectate inserţia pe calcaneu a tendonului lui Ahile şi a aponevrozei plantare,
care determină talalgii şi dificultăţi la mers.
• Entezitele determină dureri şi sensibilitate la palparea sediilor afectate (ex: crestele iliace, tubero-
zitatea ischiatică, coastele, etc), dar pot fi şi asimptomatice, caz în care pot fi detectate prin tehnici
imagistice.
• Dactilita
• Dactilita reprezintă inflamația unui deget în întregime („degetul în cârnat”) şi este de asemenea o
manifestare specifică SpA.
• Apare la unul sau mai multe degete de la picioare şi/sau mâini, într-o manieră asimetrică (fig 3.4).
Figura 3.4. Dactilită a degetului III stâng la un pacient cu spondilartrită

Manifestările extra-scheletale
• Manifestările extra-scheletale (tabelul 3.7) pot fi grupate în două categorii:
• Comune întregului grup al SpA (oculare, cutanate, intestinale), care sunt legate de patogeneza bolii:
se întâlnesc cu o frecvență mare (20-60%), de regulă sunt precoce, dar pot apărea în orice moment al
evoluției bolii şi se corelează cu inflamația spinală şi/sau artrita periferică. Prezența lor este indicator
de boală activă şi severă.
• Nelegate de conceptul de SpA (cardiace, pulmonare, renale şi neurologice): rare, tardive, adesea
subclinice, fără corelaţie evidentă cu manifestările musculo-scheletale.
• În formele active de boală pot apărea și manifestări generale: febră, inapetenţă, scădere în greutate, fatiga-
bilitate, astenie, alterarea somnului, anxietate şi depresie.
Tabelul 3.7. Manifestările extra-scheletale din spondilita anchilozantă
Manifestări Descriere
Oculare
Uveită anterioară Cea mai frecventă manifestare sistemică (20-40%)
Episoade de ochi roșu, dureri, cu fotosensibilitate și tulburări
vizuale
Debut brusc, unilateral
Evoluţie autolimitată, tendinţă la recurenţă şi afectare oculară
alternantă
Asociată cu HLA-B27
Cutanate
Psoriazis Cea mai frecventă manifestare cutanată (10%)
Plăci eritematoase, acoperite cu scuame
Eritem nodos Noduli de culoare roşie-violacee, sensibili, localizați pe gambe;
se asociază cu bolile inflamatorii intestinale
Pyoderma gangrenosum Ulceraţii dureroase cu evoluţie progresivă; se asociază cu bolile
inflamatorii intestinale
Intestinale
Boli inflamatorii intestinale Boala Crohn și colita ulcerativă (5-10%)
Enterită nespecifică subclinică Leziuni histopatologice la 40-60% din pacienți
Episoade de diaree, asociate cu alte semne de activitate a bolii
Cardiovasculare
Insuficienţă aortică Suflu diastolic aortic
Corelată cu prezența HLA-B27
Tulburări de conducere Blocuri atrio-ventriculare, frecvent asimptomatice
Boli cardiovasculare ischemice Asociere cu inflamația sistemică
Pulmonare
Disfuncţie ventilatorie restrictivă Prin inflamația/anchiloza articulațiilor și entezelor cutiei toracice
Fibroză pulmonară apicală Apare tardiv, poate progresa spre cavitație și colonizare cu
specii de Aspergillus
Renale
Nefropatie cu IgA Proteinurie, hematurie, depozite de IgA
Amiloidoză Sindrom nefrotic
Tardiv, în formele cu persistența inflamației
Neurologice
Sindrom de coadă de cal Dureri radiculare în membrele inferioare, anestezie „în şa”,
tulburări de micţiune şi defecare
Mielopatie Prin arahnoidita cronică
Investigații paraclinice
• Nu există teste de laborator specifice care să susţină direct diagnosticul SA.
• Proteina C-reactivă și VSH au valoare limitată în evaluarea activităţii bolii şi monitorizarea tratamentului,
deoarece 30-50% din pacienţii cu SA nu au reactanţii de fază acută crescuţi.
• HLA-B27 poate fi util pentru diagnosticul precoce. Relevanţa diagnostică depinde de prevalenţa HLA-B27
într-o anumită populaţie și de probabilitatea pretest.

Metode imagistice
Metodele imagistice sunt esenţiale pentru diagnosticul şi clasificarea SA, utilitatea acestor investigaţii fiind diferită în
funcţie de stadiul bolii.
• Radiografia convenţională
• Modificările radiografice de la nivelul articulațiilor sacroiliace:
• Sacroiliita din SA este bilaterală, simetrică (Fig 3.5).
• Radiografia articulaţiilor sacroiliace poate fi negativă în stadiile precoce ale bolii (forma de SpA axială
non-radiografică).
Stadializarea radiologică a sacroiliitei (după Calin, 1981)

• Stadiul 0: normal – margini articulare nete, spaţiu articular uniform, de lărgime normală
• Stadiul I: modificări incerte, „de impresie”
• Stadiul II: pierderea netităţii contururilor, eroziuni marginale şi scleroză adiacentă minimale, fără
alterarea lărgimii articulaţiilor
• Stadiul III: contururi estompate, modificări erozive cu pierderea spaţiului şi scleroză, evidente pe
ambele versanturi ale articulaţiei
• Stadiul IV: anchiloză osoasă totală
Figura 3.5. Radiografie antero-posterioară a bazinului : sacroiliită bilaterală stadiul III.
• Modificările radiografice caracteristice de la nivelul coloanei vertebrale includ:

• „Vertebra pătrată” - consecința remodelării osoase determinată de inflamație și neoformare
osoasă
• „Vertebra cu colţuri strălucitoare” (leziunile lui Romanus) - consecința sclerozei osoase reactive,
la nivelul colțurilor corpilor vertebrali
• Sindesmofitele - consecința procesului de neoformare osoasă, reprezintă trăsătura distinctivă a
SA. Apar ca și osificări fine la nivelul joncţiunii disco-vertebrale, cu traiect vertical; în stadiile tar-
dive de boală se unesc și formează punţi intervertebrale, cu păstrarea spaţiului discal, realizând
aspectul clasic al „coloanei de bambus” (fig 3.6)
• Prin radiografii poate fi evaluată și artrita periferică (de regulă neerozivă, dar cu potenţial de evoluţie
spre anchiloză).
Examenul radiologic nu este util pentru diagnosticul precoce al SA, dar este „standardul de aur” pentru moni-
torizarea leziunilor structurale la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi coloanei vertebrale.

Figura 3.6. Radiografie coloană în incidență antero-posterioară și latero-laterală: sindesmofite (“coloană de bambus“)
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

• RMN articulații sacroiliace evidențiază leziunile inflamatorii active (edemul osos subcondral, sinovita,
entezita, capsulita) și leziunile cronice (eroziuni, scleroză, leziuni de conversie adipoasă și anchiloză).
• Edemul osos (osteita) este cea mai precoce modificare vizibilă şi reprezintă leziunea definitorie pentru
sacroiliita activă din SA (fig 3.7).
• Alte aplicații ale RMN: evaluarea leziunilor inflamatorii de la nivelul coloanei vertebrale, articulațiilor
periferice și entezelor și diagnosticul complicațiilor (spondilodiscite aseptice, fracturi vertebrale).
RMN este metoda cea mai sensibilă pentru evidenţierea leziunilor inflamatorii precoce la nivelul articulaţiilor
sacroiliace.
• Tomografia computerizată
• Poate fi utilă în decelarea eroziunilor în stadiul preradiografic (are dezavantajul unei iradieri mari)
• Metodă de elecție pentru diagnosticul complicațiilor – spondilodiscită aseptică, fracturi vertebrale.
• Ecografia
• Este o metodă utilă pentru evaluarea inflamației, eroziunilor și hiperproducțiilor osoase, la nivelul
articulațiilor periferice și entezelor. (fig 3.8)

Figura 3.7. RMN bazin: Secvenţă coronală STIR, care evidenţiază hipersemnal cu semnificație de edem osos la nivelul
articulațiilor sacroiliace bilateral
Figura 3.8. Ecografie: secțiune în plan longitudinal la nivelul inserţiei calcaneene a tendonului lui Ahile la un pacient cu
spondilită anchilozantă
Diagnostic pozitiv
• Criteriile de la New York modificate (tabelul 3.8) au specificitate crescută pentru diagnosticul de SA, dar au
dezavantajul unui diagnostic tardiv (interval mediu de 8-11 ani între debutul simptomelor şi momentul diag-
nosticului).
• Recent a fost introdus conceptul SpA axiale, care postulează că în SA există un stadiu pre-radiologic în care
leziunile precoce de la nivelul articulațiilor sacroiliace pot fi detectate prin examenul RMN. Au fost propuse
noi criterii de clasificare a SpA axiale, în care RMN și HLA-B27 joacă un rol important în diagnosticul pre-
coce (fig 3.9 ).

Tabel 3.8. Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante
(van der Linden şi col 1984)
Diagnostic
1. Criterii clinice:
Lombalgie „joasă” şi redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorată de repaus şi care cedează la mişcare.
Limitarea mobilităţii coloanei lombare în plan sagital şi frontal.
Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate după vârstă şi sex).
2. Criteriul radiografic: Sacroiliita bilaterală grad ≥ 2 sau unilaterală de gradul 3-4.
Gradare
SA definită = criteriul radiologic + cel puţin un criteriu clinic
SA probabilă: cele 3 criterii clinice sau criteriul radiologic izolat
Figura 3.9. Criteriile ASAS de clasificare a spondilartritelor axiale
La pacienți cu durere lombară > 3 luni și vârsta de debut < 45 ani
Sacroiliită dg. imagistic HLA-B27

plus plus
> 1 manifestare de SpA > 2 manifestări de SpA
Sacroiliită pozitivă imagistic Manifestări de SpA

• lombalgie inflamatoare
• inflamație activă la examenul
• artirtă
RMN, înalt sugestivă pentru
• entezită (calcaneană)
sacroiliita asociată SpA
• dactilită
• sacroiliită definită radiologic • psoriazis
conform criteriilor New York • Crohn/colită
modificate • răspuns bun la AINS
• istoric familial de SpA
• proteina C-reactivă ↑
Evoluție, prognostic
• Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaţii coloanei vertebrale, disabilitate
crescută, absenteism, pierderea locului de muncă şi scăderea calităţii vieţii.
• Factorii de prognostic nefavorabil includ: debutul juvenil, sexul masculin, limtarea precoce a mobilității
spinale, coxita, artrita periferică, manifestările entezitice, proteina C-reactivă/VSH crescute, fumatul, statutul
socio-economic și educațional redus
Tratament
• Strategia optimă de tratament implică asocierea măsurilor non-farmacologice şi a tratamentului farmacologic
pe toată durata bolii.
Tratamentul non-farmacologic cuprinde măsuri de educaţie a pacientulu, tehnici de posturare corectă, kinetotera-
pie, renunțarea la fumat, şi practicarea unor sporturi. La acestea se adaugă masaj, alte metode fizicale și cure bal-
neare.
Tratamentul medicamentos
• Tratamentul medicamentos se individualizează în funcție de manifestările clinice, severitatea și activitatea
bolii, factorii de prognostic și statusul clinic general (vârstă, comorbidități, etc).
• Tratamentul convențional include în principal antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), la care în cazuri par-
ticulare se adaugă corticosteroizii administrați local și medicamentele remisive clasice (sulfasalazina).
• Introducerea terapiei biologice a reprezentat un progres major în managementul SpA. În SpA axiale se
folosesc două clase de agenți biologici: inhibitorii TNF-α și inhibitorii interleukinei (IL)-17.
• AINS
• Reprezintă medicamente de primă linie în tratamentul SpA axiale.
• Determină ameliorarea promptă a inflamației și durerii (criteriu de diferenţiere a lombalgiei inflamatorii
de cea mecanică).
• Sunt recomandate în perioadele de activitate a bolii, dar pacienții cu activitate persistentă a bolii pot
necesita tratament continuu.
• Exemple preparate utilizate: diclofenac (100-150 mg/zi), indometacin (150-200 mg/zi), etoricoxib (90
mg/zi) sau celecoxib (200 – 400 mg/zi).
• Evaluarea eficacității se face la interval de 6-8 săptămâni.
• Reacţiile adverse posibile sunt cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice şi renale
• Analgezicele
• Antialgicele de tipul paracetamolului sau tramadolului se recomandă ca tratament adjuvant la pacienţii
cu răspuns insuficient, contraindicaţii sau care nu tolerează AINS.
• Corticosteroizii
• Au indicaţii limitate în SpA axiale, fiind rezervată unor cazuri particulare.
• Corticoterapia locală
• Infiltrații locale → în formele cu artrită persistentă sau entezită refractară
• Instilaţii oculare → în caz de uveită
• Corticoterapia generală
• Nu se recomandă de regulă în SpA axiale
• Se poate administra în formele cu artrită periferică trenantă sub tratamentul cu AINS.
• Medicaţia remisivă convențională
• Medicamentele remisive tradiționale – metotrexat (MTX), leflunomida (LEF), sulfasalazina (SSZ) –
NU și-au dovedit eficiența în SpA predominant axială.
• Se poate administra SSZ 2-3 g/zi la spondiliticii care au artrita periferică cu răspuns inadecvat la AINS
și la cei cu afectare oculară.
• Terapia biologică
• Recomandată la pacienţii cu SpA axiale care au semne de activitate inflamatoare persistentă în ciuda
tratamentului convenţional.
• Agenții biologici utilizați:
• Inhibitorii TNF-α: infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab
• Inhibitorii IL-17: secukinumab
• Agenții biologici pot fi utilizați în monoterapie la pacienții cu SpA axiale.
• Reduc semnificativ activitatea bolii, îmbunătățesc capacitatea funcțională și calitatea vieții la pacienții
cu SpA axiale.
• Efectul asupra progresiei radiografice este în curs de cercetare.
• Eficacitatea clinică a diferiților agenți biologici este similară asupra tuturor manifestărilor musculo-
scheletale din SpA axiale (axiale, periferice şi entezitice).
• Există diferenţe în ceea ce priveşte efectul asupra manifestărilor extra-scheletale – exemple: etaner-
cept nu este eficient în boala Crohn, secukinumab poate agrava boala Crohn.
Tratamentul chirurgical
• Pacienții cu coxită severă, care au dureri cronice și disabilitate marcată necesită artroplastie totală de șold
chiar și la vârste tinere. În cazuri particulare se poate face corectarea chirurgicală a posturii coloanei ver-
tebrale. Unii pacienți necesită intrevenții chirurgicale pentru complicațiile spinale (spondilodiscită aseptică,
fracturi vertebrale).
3.3.3. Artrita psoriazică

• Manifestările clinice din artrita psoriazică (APs) cuprind manifestările cutanate, musculo-scheletale și alte
manifestări extra-scheletale (comune întregului grup al SpA).
Manifestările cutanate
• Psoriazisul este o afecţiune cutanată cronică papulo-scuamoasă care face parte din grupul bolilor inflama-
torii mediate imun.
• APs apare la 25% din pacienţii cu psoriasis.
• Relaţia temporală a manifestările cutanate şi articulare în APs:
• înaintea manifestărilor articulare 75%
• simultan piele şi articulaţii 10%–15%
• după afectarea articulară 10%–15%
• Leziunile psoriazice
• Leziuni psoriazice tipice (80%): plăci eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame albicioase
(fig 3.10); distribuția și extensia leziunilor cutanare este variabilă de la un individ la altul – localizări

frecvente: suprafețe extensoare genunchi și coate, scalp, urechi, ombilic, regiune sacrată
• Variante de leziuni psoriazice: psoriazis gutat (plăci mici, mai puțin indurate, cu minime scuame, dis-
tribuite pe membre și trunchi), psoriazis palmo-plantar (pustular și non-pustular), psoriazisul flexurilor
• O formă particulară de pustuloză palmo-plantară și alte boli înrudite (acnee conglobată, acnee fulmi-
nans, hidrosadenită supurativă) se pot asocia cu hiperostoză sternoclaviculară și spinală, osteomielită
sterilă cronică multifocală recurentă și artrită periferică – sindromul SAPHO (synovitis, acne, pustulo-
sis, hyperostosis, osteomyelitis)
• Leziunile unghiale
• Apar la majoritatea pacienților, variind de la leziuni ușoare (unghii înţepate sau în “pată de ulei” -
leziuni cu o tentă galbenă-brună ca “pelteaua de mere” sau de culoarea somonului) până la leziuni
severe (distrofii severe, hiperkeratoză, onicoliză).
• De regulă se asociază cu afectarea articulaţiilor interfalangiene distale (IFD) şi cu o formă de artrită
progresivă.
Figura 3.10. Leziuni de psoriazis vulgar
Manifestările musculo-scheletale
• Majoritatea pacienților cu APs au afectare periferică, cel mai frecvent manifestată ca și oligoartrită
asimetrică. Unii pacienți (mai ales bărbați) au afectare axială, izolată sau în asociere cu afectarea periferică.
• Dactilita este una din trăsăturile distinctive ale APs, fiind întâlnită frecvent (30-40%). Cel mai adesea apare
la mai multe degete de la picioare și/sau mâini, cu tipar asimetric.
• Entezita este de asemenea frecventă (20-60%).
• Clasic au fost descrise 5 forme clinice de APs (tabelul 3.9)

Tabel 3.9. Formele clinice de artrită psoriazică (după Moll și Wright)
Tipar clinic Manifestări caracteristice
Oligoartrită asimetrică Oligoartrită asimetrică cu afectarea predominantă a membrelor inferioare; adesea asociată
(> 50%) cu dactilită
Poliartrită simetrică Tablou clinic de poliartrită rheumatoid-like seronegativă (FR negativ, fără noduli
(15-25%) subcutanați); adesea cu anchiloză radiocarpiană și afectarea articulațiilor IFD
Predominant artrită IFD De regulă asociată cu modificări unghiale (onicoliză) și dactilită

(5-10%)
Predominant afectare Interesare axială similară cu SA, cu unele particularități:sacroiliită unilaterală sau
spinală asimetrică, frecvent asimptomatică; parasindesmofite; afectare frecventă a coloanei cervi-
(20%) cale, încă de la debut
Artrită mutilantă Deformări severe cu telescoparea degetelor – “degete în lornetă de operă” - datorită lezi-
(1-5%) unilor osteolitice
SA = spondilita anchilozantă; FR = factor reumatoid; IFD = interfalangiene distale
Manifestările extra-scheletale
• Uveita se întâlnește cu o frecvență mai mică decât în SA. Se întâlnesc două forme de uveită: uveita
anterioară acută, recurentă (similară cu cea din SA) și o formă de uveită anterioară și posterioară, cu debut
insidios și evoluție cronică, bilaterală.
• O mare parte din pacienții cu APs au complicații metabolice (diabet zaharat, obezitate, dislipidemie, hi-
peruricemie) și boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică, arteriopatie
periferică) – se vorbește de “boala psoriazică”
• Proteina C-reactivă și VSH pot fi crescute.
• FR și anticorpii anti-CCP sunt negativi.
• HLA-B27 are utilitate limitată pentru diagnostic (asociere în principal cu forma predominant spinală).
Metode imagistice
• Radiografia convenţională
• Este utilă în diagnosticul și clasificarea APs, precum și în diferențierea APs de alte artrite cu tablou
clinic asemănător.
• Radiografii mâini și/sau picioare
• Afectare articulară asimetrică
• Leziuni distructive
• Eroziuni
• Osteoliză
• Aspect caracteristic de “stilou în călimară”
• Leziuni de hiperproducție osoasă
• Apoziţie periostală (periostită) metatarsiene/metacarpiene
• Anchiloză osoasă
• Radiografii schelet axial
• Sacroiliită unilaterală sau asimetrică
• Parasindesmofite - spre deosebire de sindesmofitele din SA, parasindesmofitele din APs sunt
mai groase, neregulate, asimetrice şi emerg la distanţă de marginea corpului vertebral.
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
• Examenul RMN este util pentru detectarea precoce a sacroiliitei (în stadiul non-radiografic), evaluarea
entezitelor, dactilitei, artritei.
• Ecografia
• În practica clinică curentă, ecografia este tot mai mult folosită ca o extensie a examenului clinic pentru
evaluarea artritei periferice, entezitelor (mai ales a celor subclinice, detectarea acestora fiind utilă
pentru diagnosticul APs) și dactilitelor. Prin tehnica power Doppler poate fi evaluată și activitatea
artritei și entezitelor.

Tratament
Strategia terapeutică este influențată de extensia și tipul afectării musculo-scheletale.
• APs predominant periferică
• Boala uşoară: AINS, corticosteroizi topic
• Boala moderată spre severă:
• AINS
• Corticosteroizi topic
• Agenți remisivi convenționali
• Metotrexat 20-25 mg/săptămână
• Leflunomida 20 mg/zi
• Sulfasalazina 2-3 g/zi
• Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg
• Apremilast
• Terapie biologică
• La pacienţii cu activitate inflamatoare persistentă, în ciuda tratamentului convențional cu
AINS şi agenţi remisivi tradiţionali
• Agenții anti-TNF-α: infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab
• Agenți anti-IL17: secukinumab
• Agenți anti-IL23/IL-12: ustekinumab
• APs predominant axială
• Boala uşoară spre moderată: măsuri generale, AINS
• Boala moderată spre severă: măsuri generale, AINS, agenţi anti-TNF α, anti-IL17
3.3.4. Artrita reactivă

Definiţie, cadru nosologic
• Artrita reactivă (ARe) este o artrită mediată imun declanșată de anumite infecții situate la distanță.
• Există două forme etiologice de ARe:
• Postenterală – cu infecţie premergătoare enterală cu Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter
• Postveneriană – cu infecţie premergătoare genitourinară cu Chlamydia (Chlamydia trachomatis este
germenul cel mai frecvent ), Ureaplasma
• ARe face parte din grupul SpA - tablou clinic similar altor SpA (întrunește criteriile EESG) şi germenii carac-
teristici asociaţi cu HLA-B 27.
• Artritele declanșate de o infecție extra-articulară neasociată cu HLA-B27 (ex. reumatismul articular acut,
bruceloza, boala Lyme, etc.) fac parte din grupul artritelor numite “postinfecţioase”.
• Denumirea de sindrom Reiter - caracterizat prin triada artrită, uretrită, conjunctivită - este un sinonim mai
vechi al ARe (un număr mic de pacienți au triada clasică).
• Primele manifestări clinice apar după o perioadă de latenţă de 1-4 săptămâni de la o infecţie genitourinară
sau gastrointestinală. La 25% din pacienţi, infecţiile trigger pot fi asimptomatice.
• Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febră, astenie, fatigabilitate, inapetenţă,
scădere în greutate) şi articulare.
• Evoluția este de regulă autolimitată, un procent mic de pacienți au tendință la cronicizare (mai ales cei HLA-
B27 pozitivi).
• În tabelul 7 sunt prezentate manifestările clinice din ARe.
Manifestările clinice ale ARe sunt:

• Manifestări musculoscheletale
• Oligoartrita asimetrică a membrelor inferioare
• Dactilita
• Entezite: ahileană sau la alte sedii, fasciita plantară
• Tendinite, tenosinovite
• Afectarea axială: sacroiliita, spondilita
• Manifestări extra-articulare
• Cutaneo-mucoase: keratoderma blenorrhagicum, variate leziuni cutanate psoriazis-like,
hipercheratoză unghială, afte bucale, eritem nodos
• Oculare: conjunctivita, uveita anterioară
• Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita circinată, cistita, cervicita
• Gastrointestinale: diaree, leziuni inflamatorii intestinale asimptomatice:
• Cardiovasculare: aortita, insuficienţa aortică, tulburări de conducere
• Renale: proteinuria, microhematuria, nefropatia cu IgA, amiloidoza renală

• Reactanții de fază acută și leucocitele sunt crescute
• Investigații bacteriene:
• Culturi bacteriene scaun, urină, faringe
• Chlamydia trachomatis din urină, secreție uretrală/cervicală prin tehnica PCR (Polymerase Chain
Reaction)
• Anticorpi față de Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Chlamydia, etc
• HLA-B27 are utilitate limitată pentru diagnostic
• Ecografie: artrită, entezite, dactilită
• RMN articulații sacroiliace, enteze afectate
• Radiografii articulații afectate, articulații sacroiliace
Tratament
• AINS - prima linie de tratament (doză adecvată, perioadă suficient de lungă)
• Coticosteroizii - intraarticular (în caz de monoartrită) sau sistemic (în forme severe sau cu manifestări sis-
temice)
• Agenții remisivi convenționali (SSZ, MTX, LEF) - în forme cronice cu artrită periferică refractară sau în
reactivări frecvente.
• Agenții anti-TNF-α s-au încercat la număr foarte mic de pacienţi cu ARe severă, rezistentă la tratamentul
convențional – eficienți, fără reactivarea infecției trigger
• Antibiotice - cure scurte, doar în prezența unei infectii trigger active (în special cu specii de Chlamydia).
3.3.5. Artritele enterale

• Manifestările reumatologice reprezintă cele mai frecvente manifestări extra-intestinale la pacienții cu boli
inflamatorii intestinale (boala Crohn și colita ulceroasă).
• Există două forme clinice de artrite enterale (AE):
• Oligoartrita periferică
• Predominant la membrele inferioare, asimetrică
• Mai frecventă în în boala Crohn decât în colita ulceroasă
• F:B = 1:1
• Acută, autolimitată, recurentă și migratoare, rar evoluează spre cronicizare
• Asociere mai frecventă cu alte manifestări extraarticulare (uveită, stomatită, eritem nodos, pyo-
derma gangrenosum)
• Evoluția artritei este paralelă cu a bolii inflamatorii intestinale (puseele articulare coincid cu cele
enterale)
• Spondilita
• Mai frecventă în colita ulceroasă decât în boala Crohn
• Mai frecventă la bărbați (B:F = 3:1)
• Adesea este asimptomatică sau minim simptomatică
• Asociere mai frecventă cu uveita și HLA-B27
• Puseele de activitate articulare sunt independente de fluctuațiile evolutive ale bolii inflamatorii
intestinale
Tratament
• AINS
• Terapia cu AINS este eficientă pentru manifestările articulare, dar poate să inducă reactivări ale BII
concomitente
• Controverse privind siguranța gastrointestinală a AINS - inhibitorii specifici COX-2 par mai bine toleraţi
– se recomandă doze mici, durată scurtă
• Corticosteroizii – intraarticular în caz de monoartrită
• Agenţii remisiv convenționalii – de preferință SSZ (eficientă pentru manifestările articulare și intestinale, bine
tolerată)
• Agenții anti-TNF-α – de preferință anticorpii monoclonali (infliximab, adalimumab)
3.4. CONCLUZII
• SpA sunt un grup de boli heterogene, dar cu manifestări clinice comune:
• Musculo-scheletale: lombalgia inflamatoare (având ca substrat sacroiliita), oligoartrita periferică
asimetrică, entezite, dactilite
• Extra-scheletale: uveita, psoriazisul, bolile inflamatorii intestinale
• Diagnosticul de SpA este în principal unul clinic, confirmarea diagnosticului făcându-se ulterior prin metode
imagistice și de laborator.
• Tratamentul se individualizează în principal în funcție de manifestările clinice:
• SpA predominant axiale – AINS și terapie biologică
• SpA predominant periferice – AINS, corticosteroizi, remisive clasice și terapie biologică
Un singur răspuns corect
1. Care din următoarele nu caracterizează lombalgia inflamatoare ?

A. Redoarea matinală peste 30 minute
B. Ameliorarea după repaus
C. Durata peste 3 luni
D. Ameliorarea după exerciţii
E. Debutul insidios
2. Care din următoarele boli nu aparţine grupului spondilartritelor ?

A. Artrita psoriazică
B. Spondilita anchilozantă
C. Artrita reactivă
D. Poliartrita reumatoidă seronegativă
E. Artritele enterale
3. Care din următoarele nu face parte dintre criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilo-
zante ?
A. Sacroiliita bilaterală
B. Lombalgia inflamatoare
C. Entezita calcaneeană
D. Limitarea expansiunii toracice
E. Limitarea mobilităţii lombare în mai multe planuri
4. Care este agentul etiologic cel mai frecvent implicat în patogeneza artritei reactive postveneriene ?
A. Chlamydia trachomatis
B. Shigella
C. Ureaplasma
D. Campylobacter
E. Yersinia
Mai multe răspunsuri corecte
5. Alegeți afirmațiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante:

A. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de primă alegere
B. Tratamentul cu metotrexat în doză de 15 mg/săptămână ameliorează manifestările axiale
C. Sulfasalazina în doză de 2-3 g/zi se recomandă pacienților la care predomină artrita periferică
D. Corticoterapia în doze mici este indicată toți pacienții cu boală activă
E. Terapia biologică se recomandă la pacienţii cu activitate inflamatoare persistentă, în ciuda tratamentului
convențional
6. Care din următoarele afirmații în legătură cu artrita psoriazică sunt false ?

A. Manifestările cutanate și articulare apar simultan la majoritatea pacienților
B. Onicoliza se asociază cu artrita interfalangiană distală
C. Sacroiliita bilaterală face parte din criteriile de diagnostic
D. Forma axială este mai frecventă la femei
E. Coloana cervicală este adesea afectată de la debut
7. Care din următoarele sunt manifestări extra-scheletale ale spondilartritelor?

A. Bolile inflamatorii intestinale
B. Stenoza aortică
C. Episclerita
D. Uveita
E. Mononeuritis multiplex

8. Care din următoarele afirmații în legătură cu artrita reactivă sunt adevărate ?
A. Este o artrită aseptică cauzată de anumite infecţii situate la distanţă
B. Manifestările clinice apar după 3 luni de la o infecţie genitourinară sau gastrointestinală
C. Apare ca urmare a infecției sinoviale cu germeni Gram-negativi
D. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extra-articulară caracteristică
E. Artrita, conjunctivita și uretrita sunt manifestările clinice caracteristice și apar la toți pacienții în perioada de
stare
9. Care din următoarele reprezintă factori de prognostic negativ la un pacient cu SA?

A. Vârsta peste 45 ani
B. Sexul masculin
C. Coxita
D. Sexul feminin
E. Nivelul socio-economic redus
10. Care dintre următoarele medicamente se folosesc în tratamentul spondilartritelor predominant axiale ?
A. Infliximabul
B. Rituximabul
C. Celecoxibul
D. Metotrexatul
E. Secukinumabul
11. Care dintre următoarele afecţiuni dermatologice se asociază cu spondilartritele ?

A. Eritemul nodos
B. Psoriazisul
C. Purpura
D. Livedo reticularis
E. Calcinoza
12. Care din următoarele pot fi cauze de lombalgie comună?

A. Osteonecroza aseptică
B. Spondilartritele axiale
C. Spondilolisteza
D. Spondilartroza
E. Metastazele vertebrale
Asocieri
13. Asociaţi investigațiile paraclinice cu manifestările de spondilartrite

A. Radiografia standard 1. Entezită Achileană
B. RMN 2. Fractură vertebrală
C. Tomografia computerizată 3. Edem osos sacroiliac
D. Ecografia 4. Sindesmofite
14. Asociaţi tipul de bolnav cu diagnosticul cel mai potrivit

A. Artrită interfalangiană distală, onicoliză 1. Artrita reactivă
B. Oligoartrită membre inferioare, diaree cronică, pyoderma gangrenosum 2. Spondilita anchilozantă
C. Lombalgie inflamatoare, sindesmofite 3. Artrita psoriazică
D. Monoartrită genunchi, antecedente recente diaree 4. Artrita enterală
15. Asociaţi tipul de bolnav cu etiologia cea mai porbabilă a lombalgiei

A. Bărbat, 33 ani, lombalgie accentuată de repaus, răspuns bun la AINS 1. Spondilartroză
B. Femeie, 65 ani, lombalgie accentuată de efort fizic 2. Spondilartrită axială
C. Bărbat, 55 ani, lombalgie cu iradiere în membru inferior drept, cu parestezii 3. Spondilodiscită
D. Femeie, 72 ani, diabetică, lombalgie severă, progresivă, febră 4. Hernie de disc
Răspunsuri corecte
Un singur răspuns corect : 1-B; 2-D; 3-C; 4-A;
Mai multe răspunsuri corecte : 5-A,C,E; 6-A,C,D; 7-A,D; 8-A,D; 9-B,C,E; 10-A,C,E; 11-A,B; 12-C,D;
Asocieri : 13- A-4, B-3, C-2, D-1; 14 - A-3, B-4, C-2, D-1; 15 - A-2, B-1, C-4, D-3

SCENARIU CLINIC
Călin, bărbat în vârstă de 24 de ani, student, se prezintă la consult reumatologic pentru dureri lombare debu-
tate de 9 luni şi accentuate progresiv în ultimele 2 luni. În urmă cu doi ani a prezentat episoade de dureri
fesiere alternante, dar de scurtă durată şi puţin intense. În prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate
nocturn și dimineața la trezire, însoţite de redoare matinală cu durata de 30-60 minute. În majoritatea nopților
este trezit de durerea lombară, care se ameliorează după câteva mișcări. A fost consultat de medicul de
familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauză discală și i-a recomandat iniţial tratament cu Tramadol
și Mydocalm, fără ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, şi-a administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/
zi, cu ameliorarea durerilor pe durata tratamentului.
Ce alte informaţii aţi dori în plus?

• Anamneză: neagă antecedente de artrită, dureri/tumefieri de tip entezitic sau tumefieri sugestive de dactilită.
De asemenea neagă antecedente de psoriazis, afectare oculară sau diaree cronică. Un unchi pe linie
paternă a fost diagnosticat cu spondilită anchilozantă
• Examenul obiectiv: sensibilitate la presiunea articulaţiilor sacroiliace, test Schober = 3 cm, expansiunea
toracică = 5 cm; fără artrite periferice, entezite sau dactilite; fără leziuni cutanate sau modificări oculare
Pe baza manifestărilor clinice sugestive se ridică suspiciunea de spondilartrită.
Ce investigaţii aţi solicita pentru confirmarea diagnosticului?

• Radiografie de bazin: fără modificări patologice.
• RMN articulaţii sacroiliace: arii extinse de edem inflamator pe ambele versante ale articulţiilor sacroiliace
bilateral.
• Laborator: VSH = 28 mm/h; proteina C-reactivă 1,8 mg/dl (VN < 0,6 mg/dl).
Care este diagnosticul?

• Se stabileşte diagnosticul de Spondilartrită axială (non-radiografică) pe baza următoarelor argumente:
sacroiliită pozitivă imagistic + criterii clinice: bărbat tânăr cu lombalgie inflamatoare cu durata > 3 luni,
răspuns bun la AINS, istoric familial de SpA, valori crescute ale reactanţilor de fază acută
Ce tratament ați recomanda?

• Kinetoterapie
• Antiiflamatoare nesteroidiene – ex. Diclofenac 3x50 mg/zi. Se monitorizează eficacitatea clinică și biologică
și se evaluează potențiale reacții adverse.
• În perspectivă, în cazul eșecului terapiei cu AINS se poate recomanda terapie biologică.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
• Adebajo A, „ABC Rheumatology”, Wiley-Blackwell Publishing Ltd, 2010
• Boloşiu HD, „Spondilita Anchilozantă”, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1989
• Braun J, Sieper J, Early diagnosis of spondyloarthritis, Nat ClinPract Rheum 2006, 2: 536-545
• da Silva JAP, Woolf AD, „Rheumatology in Practice”, Springer-Verlag London Limited, 2010
• Deodhar AA, Management of AS: new guidelines in the spotlight, Nat Rev Rheumat 2011, 7: 504-505
• Dougados M, Baeten D, Spondyloarthritis, Lancet 2011, 377: 2127–2137
• Elewaut D, Matucci-Cerinic M, Treatment of ankylosing spondylitis and extra-articular manifestations in eve-
ryday rheuatology practice, Rheumatol 2009, 48: 1029-1045
• Hakim AJ, Clunie GPR, Haq I, „Oxford Handbook of Rheumatology”, Oxford University Press, 2011
• Khan MA, “Ankylosing Spondylitis”, Oxford University Press, New York, 2009
• Khan MA, Ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies: the dramatic advances in the past dec-
ade, Rheumatol 2011, 50: 637-639
• Poddnubby D, Axial spondyloarthritis: Is there a treatmentof choice?, Ther Adv Musculoskel Dis 2013,
5:45–54
• Rudwailet M, van der Heijde, Landewé R et al, The development of Assessment of SpondyloArthritis inter-
national Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection, Ann
Rheum Dis 2009, 68: 777-783
• Sieper J, Braun J, “Ankylosing Spondylitis in Clinical Practice”, Springer-Verlag, London, 2011
• van der Heijde D, Maksymowych WP, Spondyloarthritis: state of the art and future perspectives, Ann Rheum
Dis 2010, 69:949-954
• van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A, Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A pro-
posal for modification of New York criteria, Arthritis Rheum 1984, 27:361-368
• Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D, „Ankylosing Spondylitis and the Spondyloarthropathies”,
Mosby Elsevier, 2006

4. POLIARTRITA. POLIARTRITA REUMATOIDĂ
4.1. POLIARTRITA: ABORDAREA PACIENTULUI CU AFECTARE POLIARTICULARĂ

4.1.1 Anamneza şi examenul obiectiv
Sunt etape importante în evaluarea precoce a pacientului cu acuze articulare pentru că ajută la:
• identificarea artritelor (nu doar a artralgiilor)
• excluderea altor cauze de durere (abarticulare, neurologice, vasculare, sistemice, infecțioase, etc) (tabel 4.1
si 4.2)
Tabel 4.1. Diverse boli în care se regăsesc poliartralgiile/poliartrita

(adaptat după Dieppe PA. Rheumatology 1998)
Artrite infecţioase Artrite microcristaline

Bacteriene Guta
Boala Lyme Artrita cu pirofosfat – condrocalcinoza
Endocardita bacteriană Artrita cu hidroxiapatita
Gonococ
Virale
Alte infecţii
Artrite postinfecţioase (reactive) > oligoartrite Boli reumatice sistemice
Artrite reactive (Reiter) – SpA Lupus eritematos sistemic (LES)
Reumatism articular acut Poli/dermatomiozita
Sclerodermia sistemică
Policondrita recidivantă
Vasculite sistemice – polimialgia reumatică
Boala Still
Boala Behcet
Sindroame autoinflamatoare (FMF)
Spondilartropatii ( > oligoartrite) Alte boli sistemice
Spondilita anchilozantă Sarcoidoza
Artrita psoriazică Reumatism palindromic
Artrite din bolile inflamatorii colice (CU, BC) Hipotiroidismul
Reticulohistiocitoza
Neoplasme – artrita paraneoplazică
Poliartrita reumatoidă Fibromialgia
Artroza – poliartroza, artroza primitiva Depresia
generalizată
Reumatim abarticular (bursite şi tendinite la
multiple sedii)
• caracterizarea:
• debutului (acut sau cronic)
• caracterului (inflamator sau mecanic)
• tiparului (simetric sau asimetric)
• evoluţiei (intermitentă, aditivă, permanentă)
• identificarea articulaţiilor afectate (ex articulațiile interfalangiene proximale și distale în artroză (a), respectiv
interfalangiene proximale și metacarpofalangiene în artrită (b) (fig 4.1)
• diferenţierea deformărilor articulare (artrită sau deformare cronică)
Permit evaluarea unor aspecte particulare importante (antecedente heredocolaterale și personale patologice, trama-
tisme, medicamente), a manifestărilor sistemice asociate (febră, transpiraţii, astenie, manifestări cutanate, etc), a
gradului de handicap, etc.
Capitolul 4: Poliartrita. Poliartrita reumatoidă 73

Tabel 4.2 Virusuri care determină poliartralgii/poliartrită
(adaptat după Dieppe PA. Rheumatology 1998)
Frecvent
Hepatitic – HBV și HCV
Rubeolic
Parvovirus B19
Alphavirusuri
Denga
Ocazional
Virus Epstein Barr
HIV
Urlian
Coxsackie
Echo
Adenovirus
Varicelo-zosterian
Herpes simplex
Citomegalovirus
Hepatitic A
Figura 4.1. Sediile predilecte de afectare articulară în artroză comparativ cu poliartrita reumatoidă
(colecția clinicii Reumatologie Cluj-Napoca)
Examinarea articulară permite diferenţierea dintre artrită şi deformarea osoasă. Pentru artrită pledează tumefierea
(colecţie), caldura, (roşeaţa), reducerea mobilității. Deformările osoase se însoţesc frecvent de subluxatii, crepitaţii.
Există şi situaţii cand este nevoie de aportul imagisticii (ecografie, radiografie) pentru a diferenţia între cele două
aspecte.
Incapacitatea de deplasare sau de susţinere reprezintă o urgenţă medicală. Se impune diagnosticul diferenţial cu
artrita septică (rar aceasta afectează mai multe sedii) sau artrita microcristalină (afectarea poliarticulară este rară și
poate să apară tardiv în evoluția bolii).
Existenţa unor manifestări sistemice, a leziunilor tegumentare, oculare, impune diagnosticul diferenţial cu alte pa-
tologii (tabel 4.3.).

Tabel 4.3. Modificări obiective ce pot fi regăsite la examenul clinic general în
afecțiuni reumatologice cu afectare articulară
Modificări obiective Afecţiune

Febra, semne generale Artrite infecţioase
Artrite postinfecţioase (reactive)
Boli reumatice sistemice, boala Still
Artrite microcristaline, cancer, sarcoidoza
Noduli subcutanaţi Poliartrita reumatoidă – noduli reumatoizi
Guta - tofi gutoşi
Leziuni cutanate Lupus eritematos sistemic – rash malar
Artrita psoriazică – placi de psoriazis
Boala Still – erupţie maculopapuloasă evanescentă
Artrite infecţioase - eritem cronic migrator etc
Ochi Spondilartrite– uveite
Sindrom Sjogren – keratoconjunctivite sicca
Poliartrita reumatoidă - episclerita
Vasculite - afectare retiniana
4.1.2 Investigaţii paraclinice

Nu sunt întotdeauna necesare. Se impun mai ales în cazul unor anamneze necaracteristice sau în absenţa unor
modificări obiective.
Artroza, reumatismul abarticular se pot diagnostica, în general, fără analize.
Testele de inflamaţie
• Proteina C-reactivă (PCR):
• Este mai sensibilă şi mai specifică decât viteza de sedimetare a hematiilor.
• Nu este influențată de anemie, insuficienţă renală sau alte condiţii.
• Creşte şi descreşte mai rapid (ore), în relaţie cu răspunsul de fază acută (dispare în 7 -10 zile).
• Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):
• Diferă fiziologic între sexe (mai mare la femei).
• Se modifică cu vârsta (vârsta/2 pentru bărbaţi şi (vârsta+10)/2 pentru femei).
• Creşte in sarcină.
• Există şi alte patologii care determină valori crescute: anemia, macrocitoza, insuficienţa renală, dis-
proteinemii, hiperlipemii, infecţii, neoplazii, etc.
• VSH, PCR – sunt parametrii nespecifici de inflamaţie
Alte teste de laborator:

• Anticorpi:
• Dozarea unor anticorpi pentru excluderea patologiei infecțioase(ex. teste ELISA, Western Blot pentru
identificarea spirochetei Borrelia burgdorferi).
• Identificarea tipului de Ig (ex. valori crescute ale IgM în faza acută a virozelor).
• Autoanticorpi
• Factor reumatoid (FR): nu este patognomonic afecţiunilor reumatice, este cel mai frecvent de tip IgM.
• Anticorpi antipeptid ciclic citrulinat (anti CCP): au specificitate mare pentru poliartrită.
• Anticorpi antinucleari (AAN): prezenţa lor în context clinic sugestiv orientează diagnosticul spre o
boală autoimună, dar pot fi detectaţi şi în alte boli, inclusiv la sănătoşi.
• Acidul uric:
• Poate fi normal în criza de gută.
• Se poate doza din sânge şi în lichidul sinovial.
• Nu există marker seric pentru celelalte artrite microcristaline (ex pseudoguta).
Analiza lichidului sinovial

• Ajută la stabilirea diagnosticului pozitiv şi diferenţial.
• Se evaluează: aspectul, vâscozitatea, celularitatea, procentul de polimorfonucleare, tipul de cristale, nivelul
glucozei şi al FR, existenţa unor agenţi patogeni (coloraţie Gram, culturi).

Evaluarea imagistică:
• Nu se face de rutină.
• Sunt evaluate sediile frecvent interesate clinic, nu toate sediile dureroase ( ex mâini ± picioare comparativ –
pentru poliartrită; genunchi, radiocarp, bazin – pentru condrocalcinoză)
• Radiografia: ajută la diagnostic, stadializare (ex. artroza, poliartrită).
• Ecografia (US) este mult mai sensibilă în identificarea sinovitei comparativ cu evaluarea clinică. Anumite
aspecte particulare regăsite ecografic pot sugera etiologia (ex. guta, poliartrită, colagenoze).
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN), tomografia computerizată (CT), scintigrafia sunt scumpe, iradiante,
nespecifice.
• Biopsia se impune excepţional (ex. pentru identificare nodulilor reumatoizi sau a tofilor, în vasculite, etc).
4.1.3. Evoluţie
• Diagnosticul nu este întotdeauna posibil la primul consult.
• Există “diagnostice de aşteptare” (ex. poliartrită inflamatorie precoce, artrită nediferenţiată).
• Se impune tratarea tuturor acestor entităţi.
• Există factori de predictie sugestivi pentru evoluţia poliartritelor cu debut recent, ca de exemplu:
• Durata simptomelor > 6 săptămâni
• Redoare matinală > 1 oră
• Durere la nivel articulaţiilor metacarpofalangiene (MCF) & metatarsofalangiene (MTF): squeeze test +
• FR +
• Anti CCP +
• Identificarea precoce a eroziunilor (radiologic, ecografic sau prin RMN)
4.2 POLIARTRITA REUMATOIDĂ

4.2.1. Ce ştim despre poliartrita reumatoidă (PR):
• Este o boală inflamatorie sistemică cronică de etiologie necunoscută, care afectează articulaţiile diartroidi-
ale.
• Membrana sinovială este prima afectată.
• Inflamaţia şi proliferarea sinovială determină apariția unui panus sinovial care invadează şi structurile înveci-
nate (os, cartilaj, ligamente, tendoane, etc) determinând distrucţii şi deformări.
• Afecteaza simetric, mai multe articulaţii, în special pe cele mici.
• Evoluţia naturală este în general spre anchiloză articulară.
• Laboratorul este caracterizat de existența sindromului inflamator nespecific şi de prezenţa unor autoanticorpi
(FR sau/și anti CCP).
• Terapia antiinflamatoare şi imunosupresoare este regulă.
• Există şi manifestări extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex. vasculita reumatoidă).
• Multiple citokine sunt implicate în patogenia acestei boli (TNFα , IL-1, IL-6, etc).
• Evoluţia naturală a bolii este fluctuantă şi greu de prezis.
• Este o boală care creşte semnificativ mortalitatea.
• Laboratorul ajută (mai ales în urmărirea bolii), dar diagnosticul este unul clinic.
• Există terapii specifice diferenţiate şi ierarhizate, capabile să intervină asupra evoluţiei bolii.
• Intervenţiile terapeutice trebuie făcute precoce.
4.2.2. Date demografice şi epidemiologice

• PR este cea mai frecventă patologie reumatică de tip inflamator.
• Afectează aproximativ 1% din populaţie.
• Reprezintă 10% din totalul bolilor reumatice.
• Apare în toată lumea, incidenţa şi severitatea sunt variabile (0,2 – 5,3%).
• Cea mai mare prevalenţă este în rândul nativilor americani( 5%).
• Este mai puţin frecventă între orientali (0,3%) comparativ cu occidentalii (0,5 – 2%).
• Afectează preponderent femeile (F:B = 3:1), dar diferenţele sunt mai mari la tineri.
• Cele mai afectate sunt persoanele de 35 – 45 ani, incidenţa bolii scade după 75 ani.
• Prevalenţa reală este greu de apreciat datorită diferenţelor de expresivitate clinică, severitate, progresie, etc.
• Reprezintă şi o problemă de sănătate publică prin costurile mari pe care le implică. Majoritatea sunt costuri
indirecte (65% din cheltuieli sunt determinate de reducerea productivităţii, concedieri, pensionări, pensii de
handicap).
• Multi dintre pacienţii cu PR (50%) se pensionează precoce.
• Speranţa de viață este redusă cu 7 ani la bărbați şi cu 3 ani la femei, principala cauză o reprezintă atero-
scleroza precoce.
4.2.3 PR şi femeile
• Femeile sunt afectate preponderent (raport F:B = 3:1)
• PR se ameliorează în sarcină în 75% din cazuri.
• Boala se declanşează frecvent postpartum, iar în 90% din cazuri se reactivează după 1-2 luni. Nu există
factori de prognostic pentru a aprecia evoluția ulteriorară.
• Lactația nu influențează evoluţia bolii.
• Terapia hormonală de substituţie este mai degrabă indiferentă.
• Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi folosite în trimestrul I-II, dar sunt de evitat în trimestrul III (pot de-
termina închiderea prematură a canalului arterial). Pot fi folosiți corticosteroizii în doză mică, mai ales în
perioadele de reactivare a bolii. Unele medicaţii remisive (ex metotrexat, leflunomid, ciclofosfamidă) au efect
teratogen şi se impune întreruperea lor anterior sarcinii, dar există și medicamente care pot fi utilizate în
această perioadă (ex plaquenil, sulfasalazină și azatioprina).
4.2.4. Etiopatogenie
• Cauza este necunoscută, iar etiologia este multifactorială.
Predispoziția genetică:
• Contribuţia genetică: concordanţă de 15 – 30% între gemenii monozigoţi şi 5% pentru dizigoţi.
• Riscul relativ (RR) pentru rude de gradul I este de 2 ori mai mare.
• HLA DR4 (25% din caucasieni) - shared epitope (regiunea a treia hipervariabilă a DRB-1), reprezintă un
element de severitate
• Alte gene implicate: HLA DR 1, PTPN22, Traf1, Stat4.
Factorii de mediu:
• Infecţiile (rol incert): virusul Epstein Barr,CMV, HCV, parvovirusurile (B19), HTLV-1, virusul rujeolei, germeni
intestinali (Proteus, E colii, etc).
• Fumatul favorizează inflamația cronică și stimularea imunitară nespecifică, favorizând citrulinarea proteine-
lor. Fumătorii dezvoltă mai frecvent anti CCP.
• Parodontopatii (Porphyromonas gingivalis exprimă PADI4).
Factorii favorizanţi actionează pe un teren genetic predispus şi determină dispariţia toleranţei faţă de proteinele self
(citrulinate) și apariţia unui răspuns APC, LT, LB în măduva osoasă şi ţesuturile limfoide, cu activarea unor mecanisme
microvasculare, neurologice şi biomecanice.
4.2.5. Semne şi simptome

• Debutul bolii poate fi
• Insidios (70% din cazuri)
• Acut (10-25%)
• Subacut (5-20%)
• Durerea:
• Caracter: inflamator
• Localizare: tipic poliarticulară, simetrică, la nivelul articulaţiilor mici (metacarpofalangian - MCF, inter-
falangian proximal – IFP, radiocarpian – RC, metatarsofalangian - MTF).
• Severitate: variabilă, influenţează activitatea zilnică, gradul mobilităţii, somnul, etc.
• Tumefierea articulară ± căldură locală: se impune obiectivarea tumefierii (figura 4.2).
Figura 4.2 Tumefiere articulară IFP 2 la o pacientă cu poliartrita reumatoidă la debut


• Înroşirea tegumentelor supraiacente: singurul element al inflamaţiei care lipseşte în PR.
• Reducerea funcționalității se instalează treptat.
• ± Alte dureri difuze
Simptome asociate:
• Redoarea matinală: cu durată variabilă ( >30 minute)
• Reprezintă un mijloc valoros de urmărire şi monitorizare a evoluţiei bolii.
• Simptome generale: oboseală, astenie, depresie, subfebrilități, inapetență, scădere ponderală, etc.
• Pot precede cu săptămâni sau luni alte manifestări.
Caracteristici importante ale afectării articulare în PR:

• Simetria: afectarea unei articulaţii este urmată de prinderea articulaţiei simetrice într-un interval de până la 3
luni.
• Aditivitatea: o nouă articulaţie este afectată înainte ca cea precedentă să fie ameliorată.
• Evolutivitatea: afectarea articulară este cronică, evoluează spre deformări, eroziuni şi anchiloze.
4.2.6. Examen obiectiv

• La baza examenului obiectiv stă identificarea unei articulații tumefiate și dureroasă la palpare pe linia
interarticulară, aspect numit “articulație activă”
• Durerea apare atunci când evaluatorul comprimă progresiv interlinia articulară până “i se albeşte unghia”
(fig 4.3). Sensibilitatea articulară la mâini şi picioare poate fi evaluată prin testul Gaenslen (squeeze test) (fig
4.4).
Figura 4.3. Evaluarea articulară
Figura 4.4 Testul Gaenslen (squeeze test) pentru detectarea sensibilităţii articulare

• Tumefierea (fluctuaţia) articulară este dată de efuziune sinovială şi se poate aprecia cu 2 sau 4 degete.
Aspectul tipic este de deget fusiform (Fig 4.5).
Figura 4.5. Tumefiere fuziformă a articulației MCF 3 mâna stangă, la un pacient cu PR

• Este important de exclus modificarea anatomiei locale dată de deformări şi angulări. Pentru a nu subevalua
unele cazuri de sinovită se impune completarea examenului clinic cu alte investigaţii (ex. ecografie).
Aspecte caracteristice ale afectării articulațiilor în PR:

• PR nu afectează articulaţiile IFD.
• Afectarea articulară este diferită: MCF şi IFP (91%), RC (78%),genunchi (65%), glezne (50%), picioare
(45%), etc. (fig 4.6., fig 4.7.)
Figure 4.6. Tumefiere genunchi bilateral, devierea în genu varum, vergeturi violacee la o pacientă cu PR

Figura 4.7. Artrită gleznă dreaptă la o pacientă cu PR (colecția clinicii Reumatologie Cluj-Napoca)
• Flexia articulației IFD cu hiperextensia articulația IFP creează aspectul de deget în „gât de lebadă”(fig 4.8.).
Figura 4.8 Aspecte caracteristice ale degetelor întâlnite în faze avansate ale PR („deget în ciocan”, „deget în butonieră”,
„gât de lebadă”) (colecția clinicii Reumatologie Cluj-Napoca)
• Aspectul de „deget în butonieră” apare secundar afectării tendonului extensor comun al degetelor, articulaţia
IFP este in flexie, IFD în extensie.
• Lezarea tendonului extensor al degetelor cu poziţionarea în flexie a articulaţiei IFD creează aspectul de
„deget în ciocan”.
• Tumefierea articulaţiilor RC şi MCF II,III asociată cu atrofia muşchilor interosoşi produce modificări în
„cocoaşă de camilă” (fig 4.9.).
• Adducţia marcată a primului metacarpian cu flexia MCF şi hiperextensia IFD1 determină aspetul de „deget
în Z” .
• Evoluţia în timp poate produce deviaţia cubitală a degetelor conturând aspectul clasic descris de ‘’labă de
cârtiţă’’ (fig 4.10.).

Figura 4.9 Mâini cu aspect de „cocoaşă de cămilă” la o pacientă cu PR avansată
Figura 4.10 Deviaţia cubitală a degetelor II-IV conturând aspectul descris de „labă de cârtiţă’’. Sunt prezenți și
nodulii reumatoizi (colecția clinicii Reumatologie Cluj-Napoca)
4.2.7. Manifestări extraarticulare

• Apar tardiv, în special la pacienţii seropozitivi (FR +), HLA DR4 +.
• Manifestări generale: febră, limfadenopatie, scădere ponderala, oboseală.
• Dermatologice: eritem palmar, noduli reumatoizi, vasculită (purpură) (fig 4.11).
• Oculare: episclerita, sclerita, noduli coroidieni şi retinieni.
• Pulmonare: pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie interstiţială, bronchiolita obliterans.
• Cardiace: pericardita, miocardita, vasculita coronariană, ateroscleroza.
• Neuromusculare: neuropatii compresive (ex. sindrom de canal carpian etc), nevrite periferice, mononevrite
multiplex etc.
• Hematologice: sindrom Felty, anemie, trombocitoză, limfoame.
• Altele: sindrom sicca, sindrom Sjogren secundar, amiloidoză.
4.2.8. Forme speciale de PR

4.2.9. Investigaţii
• Nu există un test diagnostic unic!
• Testele negative nu exclud diagnosticul de PR (mai ales în faza precoce).
Reactanţii de fază acută (VSH, PCR): acompaniază perioadele de activitate.

Figura 4.11 Noduli reumatoizi prezenţi la alte sedii (colecția clinicii Reumatologie Cluj-Napoca)
Sindromul Felty
Acesta include: PR + splenomegalie + leucopenie (neutropenie).
Primele 5 cazuri au fost publicate de către Augustus Roi Felty în 1924 în Johns Hopkins Hospital Bulletin (Baltimore).
Apare tardiv în evoluţia unei PR „stinse”, cu manifestări extraarticulare prezente, mai frecvent la femei.
Riscul infecţios este crescut.
Mai pot fi prezente: febra, scăderea ponderală, hepatomegalia, vasculita, ulceraţii, anemie, etc.
Tratamentul este dificil.
Boala Still
Aceasta include: PR + febră + leucocitoză (neutrofilie) + erupţie cutanată evanescentă.
Primele 22 cazuri au fost descrise de către Sir George Frederic Still în1896 în teza sa de dizertaţie.
Apare în special în formele de PR cu debut juvenil, dar şi la adulţii tineri.
Pot fi prezente şi alte manifestări: odinofagie, hepatomegalie, adenopatie, scădere ponderală.
Răspunde bine la corticoterapie, dar există riscul de corticodependenţă.
Se impune diagnostic diferenţial cu multiple alte entităţi.
Modificări hematologice:
• Sunt nespecifice.
• Frecvent (25-30%) apare anemia cronică specifică afecţiunilor inflamatoare cronice.
• Alte cauze de anemie: pierderi digestive de sânge (secundar administrării de antiinflamatoare), mielosupre-
sie (indusă de imunosupresoare).
• Leucocitoza poate să apară secundar corticoterapiei cronice.
• Leucopenia poate fi indusă de imunupresoare sau secundară sindromului Felty.
• Trombocitoza apare în forme severe de boală activă.
FR
• Nu este sensibil şi nici specific pentru diagnostic.
• Este prezent la 70-80% din pacienţii cu PR (apare doar la 50% din cazuri în primul an).
• Poate lipsi la 20-30% din pacienţii cu PR (e nevoie de continuarea cercetărilor pentru clarificarea anumitor
ipoteze; este un alt diagnostic sau un subset diferit de boală care impune un tratament diferit?).
• Există şi în alte boli reumatologice: sindrom Sjogren (90-100%), boală mixtă de ţesut conjunctiv, lupus er-
itematos sistemic (30-50%).
• Se poate regăsi şi în alte patologii: hepatită autoimună, sarcoidoză, hepatită virală C, infecţii cu CMV,
endocardită bacteriană subacută, tuberculoză, neoplazii, etc.
• Poate fi prezent şi la populaţia sănătoasă (5%), incidenţa creşte cu vârsta (5-25% la persoane >60 ani).
• În PR sursa principală este sinoviala proliferată.
• Valorile crescute se asociază cu severitatea bolii.
• Atunci când o poliartrită precoce este suspicionată clinic ca fiind PR, prezenţa FR ajută la confirmarea sus-
piciunii.
Anti CCP
• Sunt înalt specifici pentru PR (95%).
• Prevalenţa lor este scăzută în alte boli (0,4%).
• Coexistă cu FR în 70% din cazurile de PR, dar se regăseşte şi la pacienţi seronegativi (30%).
• Apar în procent crescut la fumători.
• Fumatul produce citrulinarea anumitor proteine (vimentina) cu apariţia anticorpilor anti CCP, care în
prezenţa shared epitop-ului, la persoane cu HLA DR4 favorizează apariţia PR.
• Pot să apară precoce, chiar anterior apariţiei manifestărilor articulare.
• Sunt factor de predicţie independent pentru apariţia eroziunilor. Coexistenţa cu FR (IgM) creşte riscul pentru
dezvoltarea eroziunilor şi o evoluţie rapid progresivă.
• Ajută în diagnosticarea şi diferenţierea unor entităţi (ex. polimialgia reumatică - PR vârstnicului, LES eroziv
– PR, artrita asociată HCV – PR, etc).
• Prezența lor se asociază cu un răspuns favorabil la tratamentul cu metotrexat şi blocanţi anti-TNFα.
Alte investigaţii paraclinice:

• AAN pot fi prezenţi (30-50% ), dar sunt necaracteristici.
• Complementul (C3, C4, CH50) este normal, scade doar dacă se asociază şi vasculita reumatoidă.
• Examenul lichidului sinovial:
• Este exudat, steril, aspect serocitrin.
• FR poate fi prezent.
• Ajută în special pentru diagnosticul diferenţial.
• Biopsia sinovială:
• Evidenţiază modificări histologice caracteristice, dar nu patognomonice.
• Este rar folosită pentru formularea diagnosticului pozitiv.
• Permite diagnosticul diferenţial cu alte artropatii inflamatorii.
Examenul radiologic:
• Este accesibil, dar are sensibilitate şi specificitate redusă.
• Are importanţă redusă în stadiile iniţiale ale bolii şi în stabilirea unui diagnostic precoce (primele modificări
radiologice apar după 6 luni sau 1-2 ani de evoluţie).
• Se efectuează comparativ la mâini şi picioare. Stiloida ulnară, articulaţiile MCF II,III; MTF IV,V sunt afectate
precoce.
• Apariţia precoce a eroziunilor sugerează o evoluţie agresivă.
• Modificările radiografice permit stadializarea bolii.
• Efectuat seriat, la anumite intervale, poate ajuta la monitorizarea evoluţiei bolii.
• Modificări radiografice posibile (fig 4.12):
• Precoce:
• Tumefieri de ţesuturi moi;
• Intermediar:
• Osteoporoza juxtaarticulară;
• Îngustare simetrică a spaţiului articular;
• Eroziuni mici, localizate în special periarticular;
• Tardiv:
• Eroziuni mari, deformări anatomice, anchiloză.
Ecografia:
Figura 4.12 Aspecte radiografice: osteoporoză „în bandă”, îngustări de spaţiu articular, eroziuni

• Este neinvazivă și reproductibilă.
• Vizualizează patologia părţilor moi, în mai multe planuri. (fig 4.13.)
• Permite identificarea şi cuantificarea sinovitei, poate fi folosită şi pentru evaluarea răspunsului la tratament
(fig 4.14.).
• Folosind tehnica Doppler se poate aprecia gradul de activitate.
• Permite detectarea precoce a eroziunilor articulare.
• Poate fi folosită pentru diagnosticul diferenţial al altor artropatii.
Figura 4.13 Examinarea ecografică a articulaţiei radio-carpiene stângi evidenţiază proliferare sinovială (colecția clinicii
Reumatologie Cluj-Napoca)
Figura 4.14 Examinarea ecografică a articulaţiei radio-carpiene stângi evidenţiază sinovită activă (proliferare sinovială cu
semnal Power Doppler prezent) (colecția clinicii Reumatologie Cluj-Napoca)
Alte investigații imagistice

Scintigrafia osoasă are specificitate redusă, nu diferențiază între artrite și tenosinovite, este iradiantă și rar folosită.
Rezonanța magnetică nucleară:
• Metoda performantă, costisitoare.
• Evidenţiază precoce primele modificări caracteristice (edemul osos), eroziunile, starea structurilor periar-
ticulare.
• Permite evaluarea răspunsului la tratament.
4.2.10. Diagnostic
Este important să diagnosticăm precoce poliartrita și să o tratăm rapid și specific pentru a prevenii apariția leziunilor
distructive osteo-articulare.
• Cele mai folosite au fost criteriile elaborate de American College of Rheumatology în 1998.
• Pentru formularea diagnosticului pozitiv trebuie să fie întrunite minim 4 din următoarele criterii, prezente de
cel puţin 6 săptămâni:
• Redoare matinală >1 oră;
• Artrită la cel puţin 3 articulaţii;
• Afectarea articulaţiilor mici: RC, MCF, IFP;
• Artrită simetrică;
• Noduli reumatoizi +;
• Factor reumatoid seric +;

• Modificări radiologice specifice + (eroziuni);
• Aceste criterii nu permit diagnosticarea în stadii precoce (sensibilitatea 92%, specificitate 89%).
În 2010 Aletaha şi colaboratorii au elaborat noi criterii care să permită diagnosticarea precoce a poliartritei. Diagnosti-
cul de PR este susţinut dacă sunt întrunite minim 6 puncte (tabel 4.4.).
Tabel 4.4. Noile criterii pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide

(adaptat după Aletaha D. Ann Rheum Dis 2010).
Domeniul evaluat Parametrii Scor (pc)

Afectare articulară 1 articulaţie mare 0
2-10 articulaţii mari 1
1-3 articulaţii mici (± articulaţie mare) 2
4-10 articulaţii mici 3
>10 articulaţii mari 5
Serologie FR negativ şi Ac antiCCP negativ 0
FR titru mic sau Ac anti CCP titru mic 1
FR titru mare sau Ac anti CCP titru mare 2
Reactanţi de fază acută PCR normal şi VSH normal 0
PCR crescut sau VSH crescut 1
Durata simptomelor <6 săptămâni O
≥6 săptămâni 1
FR=factor reumatoid, Ac anti CCP = Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat, PCR=proteina C

reactivă, VSH=viteza de sedimentare a sângelui
4.2.11. Diagnostic diferenţial

• Afectarea articulară poate fi asemănatoare în multe boli.
• Diferenţierea este mai dificilă la debut, dar este important de recunoscut care sunt elementele caracteristice
acestor patologii.
• Lupusul eritematos sistemic (LES): artropatia din LES nu este în general distructivă, afectarea
viscerală este specifică în LES, există anticorpi specifici (ADN dublu catenar, anti Sm, etc).
• Artroza: afectează mai mult vârstnicii, prinderea articulară este asimetrică, sunt afectate şi articulaţiile
IFD, sindromul inflamator este absent, există modificări radiografice specifice.
• Guta: nivelul acidului uric în sânge şi urină este în general crescut, sunt prezente cristale caracteris-
tice, aspectul radiologic şi ecografic specific ajută la diagnosticare.
• Artrita psoriazică: are tipar asimetric, manifestările cutanate şi articulare sunt specifice.
• Spondilartropatii: au tipar asimetric, afectează în special membrele inferioare, coloana vertebrală şi
articulaţiile sacro-iliace, mai frecvent la bărbaţi.
• Artrite reactive: există o legătura temporală cu infecţia, sunt necesare investigaţii paraclinice specifice.
• Altele (necesită investigaţii complexe): sclerodermie sistemică, dermatomiozită, vasculite, sarcoidoză,
boli intestinale inflamatorii cronice, neoplazii, infecţii, etc.
4.2.12. Evoluţie şi monitorizare

• Evoluţia bolii este ondulantă şi în general progresivă.
• Evaluarea activităţii artritei se impune la fiecare 1-3 luni, mai rar (la 6 luni) după reducerea activităţii sau
obţinerea remisiunii.
• Monitorizarea activităţii bolii şi a răspunsului la tratament se face folosind scorul composit DAS28 (Disease
Activity Score) pentru cele 28 de articulaţii evaluate.
• Scorul include:
• număr articulaţii dureroase din 28 (NAD28)
• număr articulaţii tumefiate din 28 (NAT28)
• VSH (mm/oră) sau PCR (mg/dl)
• starea generală de sănătate (GH) apreciată pe scală vizuală analogă (SVA).
• PR este considerată:
• intens activă: DAS28 > 5,1.
• cu activitate moderată: DAS28 între 3,2 – 5,1
• cu activitate redusă: DAS28 este < 3,2
• în remisiune: DAS28 < 2,6.
• Cele mai folosite criterii de apreciere a răspunsului la tratament sunt cele elaborate de European League
Against Rheumatism (EULAR). Se apreciază evoluţia în funcţie de scăderea DAS28:
• > 1,2 (răspuns bun)
• între 0,6–1,2 (răspuns moderat)
• < 0,6 (fără răspuns).
• Leziunile structurale se evaluează prin radiografii de mâini şi antepicioare la fiecare 12 luni, în primii ani de
evoluţie.
• Evaluarea funcţională se realizează folosind Health Assessment Questionnaire (HAQ).
4.2.13. Tratament
• Obiective:
• Ameliorarea durerilor şi reducerea tumefierilor.
• Prevenire şi stoparea procesului distructiv.
• Păstrarea funcţiei articulare şi a calităţii vieţii.
• Prevenirea handicapului şi a decesului prematur.
• Nu există prevenţie primară.
• Măsurile terapeutice generale contribuie la conservarea integrităţii funcţionale a aparatului locomotor şi
includ: educaţia pacientului, recuperarea şi terapia ocupaţională, metode psihologice.
• Tratamentul farmacologic stă la baza terapiei.
• Principii generale:
• Medicaţia remisivă trebuie administrată cât mai rapid, după formularea diagnosticului.
• Tratamentul trebuie individualizat astfel încât să se obţină remisiunea sau o activitatea redusă a bolii.
• Se folosesc medicamente agresive.
• Se poate recurge la combinaţii medicamentoase.
• Se impune tratarea comorbidităţilor.
• Terapiile administrate în PR sunt:
• Terapii remisive (de fond) (Disease Modifying Antirheumatic Drugs - DMARD):
• remisive sintetice (sDMARDs): sintetice convenţionale (csDMARDs) și țintite (tsDMARDs)
• remisive biologice (bDMARDs), care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs).
• Terapii simptomatice (de etapă):
• Antiinflamatoarele nonsteroidiene: reduc durerea și tumefierea articulara, dar nu influențează
progresia bolii. Se asociază obligatoriu cu terapii remisive. Pot induce multiple reacții adverse.
În alegerea unui preparat se ține cont și de comorbiditățile pacientului.
• Corticosteroizii: efectul lor simptomatic se instalează rapid. Se administrează oral, parenteral
sau intraarticular, în funcție de efectul dorit. Se preferă administrarea în doze mici și pe ter-
men scurt (bridge-therapy). Pot determina reactii adverse multiple (sindrom Cushing secundar,
infecții, fragilitate tegumentară, diabet zaharat, hipertensiune arterială, miopatie, osteoporoză,
psihoză, corticodependență, etc).
• Terapiile remisive sintetice :
• Efectul lor se instalează lent, după minim 6 săptămâni.
• Eficacitatea fiecărui preparat nu poate fi prezisă.
• Au toxicitate specifică care necesită monitorizare atentă.
• Se administrează precoce, continuu.
• Principalele remisive sintetice sunt: metotrexat, leflunomid, sulfasalazină, hidroxicloquină.
• Remisive de rezervă: ciclosporina A, sărurile de aur, azatioprina, ciclofosfamida. Se utilizează mai rar,
mai ales în forme ce asociază vasculita reumatoidă.
• Metotrexatul, un analog de acid folic, este preparatul de bază şi trebuie utilizat de primă intenţie
la pacienţii cu risc de artrită persistentă. Se administrează săptămânal oral sau parenteral, într-o
doză variabilă: 7,5-25 mg/săptămână. Pentru ai reduce toxicitatea se administrează concomitent
1-5 mg/săptămână de acid folic. Cele mai frecvente reactii secundare post MTX sunt: hepatice
(hepatocitoliză, fibroză hepatică, ciroză hepatică), hematologice (mielosupresie, limfoame), pulmo-
nare (fibroză pulmonară, infiltrate nodulare), mucoase (aftoză bucală), digestive (anorexie, greață,
vărsături, scădere ponderală), cutanate (alopecie, noduloză paradoxală), infecții, efect teratogen. Ele
pot să apară oricând, dar sunt mai frecvente în primele 6 luni.
• Leflunomida (LEF), antagonist pirimidinic, se adminstreză oral 20 mg/zilnic. Este mai bine tolerat.
Poate determina reacții adverse ca și MTX-ul, dar sunt mai ușoare. Cele mai frecvente sunt cele
digestive, hepatice, hematologice (leucopenie), neurologice (cefalee, neuropatii), cutanate (rash,
alopecie). Are efect teratogen și nu se recomandă de rutină la femeile tinere cu PR care își doresc o
sarcină, perioada de washout este de 2 ani.
• Sulfasalazina (SSZ) este indicată la pacienți cu boala ușoară/moderată, în doză de 2-3g/zi. Poate fi
folosită în combinații medicamentoase. Cele mai frecvente reacții adverse sunt digestive, cutanate
(rash, prurit), hepatice, neurologice. Se poate administra în sarcină.
• Hidroxicloroquina (HQ) 400 mg/zi, se recomandă în formele blande de boală sau în combinații. Se
impune monitorizare oftalmologică. Este permisă în sarcină.
• DMARD-urile se administrează secvenţial (schema numită switch), dar este posibilă şi utilizarea
aditivă (tabel 4.5)
Tabelul 4.5. Principalii agenți remisivi convenționali folosiți în tratamentul poliartritei reumatoide
(adaptat după Ghiduri de tratamente biologice în reumatologie,
Revista Română de Reumatologie, vol XXIV, Supliment)
Remisiv sintetic convențional Doza Reacții adverse semnificative

Methotrexat 7,5 - 25 mg/. săptămână, Hepatice, hematologice, pulmonare,
oral, im, sc digestive, risc teratogen
Leflunomid 10-20 mg/zi, Digestive, hepatice, hematologice,

oral neurologice,risc teratogen
Sulfasalazină 2000-3000 mg/zi, Digestive, cutanate, hepatice,

oral neurologice
Hidroxiclorochină 200-400 mg/zi, Rash, toxicitate retiniană

oral
Azathioprină 50-150 mg/zi, Hematologice, hepatice

oral
Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi, Renale, hipertensiune, hirsutism

oral
Ciclofosfamidă 1,5-2,5 mg/kg/zi,oral Hematologice, cistită hemoragică,

10-15 mg/kg/zi (Iv la 4-6 săptămâni) efect teratogen
Săruri de aur 3-6 mg/zi, oral Rash, diaree, afectare renală

50 mg/ săptămână, im
Iv = intravenos
• Terapiile sintetice tintite sunt medicamente noi introduse în arsenalul terapeutic al PR. Sunt inhibi-
tori de JAK-kinază, care pot fi folosiți în forme moderate sau severe de boală atunci când există
contraindicații sau rezultate nesatisfăcătoare la tratamentul standard. Tofacitinibul și baricitinibul sunt
cele 2 reprezentanți ai acestei clase (tabel 4.6).
Tabelul 4.6. Principalii agenți remisivi sintetici țintiți folosiți în tratamentul poliartritei reumatoide active
Remisiv sintetic țintit Mecanism de acțiune Reacții adverse semnificative

Tofacitinib blocarea activității kinazelor JAK1 și JAK3 hematologice, infecții (zona-zoster)
2X5mg/zi, oral
Baricitinib blocarea activității kinazelor JAK1 și JAK2 hematologice, infecții (zona-zoster)

4mg/zi, oral
• Terapiile remisive biologice:

• Se administrează în formele severe, active de PR, insuficient controlate de cel puţin două DMARD-uri
sintetice administrate minim 12 săptămâni fiecare, în absența unor contraindicații cunoscute.
• Se asociază cu remisivele sintetice.
• Sunt tratamente obţinute prin inginerie genetică şi pot influenţa „specific”, anumite citokine (ex
TNFα,IL-1, IL-6), limfocite (ex LB – CD20) sau molecule de costimulare (CTLA4-Ig).
• Reduc inflamatia, amelioreaza funcţia articulară, opresc distrucţia articulară la majoritatea pacienţilor.
• Inaintea iniţierii biologicului se evaluează riscul de tuberculoză, de reactivare a hepatitei virale B,C, se
exclud posibile neoplazii sau insuficienţa cardiacă severă.
• Agenții anti-TNFα sunt: anticorpi monoclonali anti-TNFα (infliximab, adalimumab, golimumab, certoli-
zumab) și receptorul solubil de TNFα (etanercept).
• Pot crește riscul de infecții, de neoplazii, pot determina agravarea insuficienței cardiace sau reacții
alergice, lupus postmedicamentos sau sindroame lupus-like. Au imunogenicitate variabilă.

• Schemele de tratament sunt diferite, preparatele biologice se administrează intravenos sau subcu-
tanat, în funcție de recomandările din ghidurile de tratament, ținându-se cont și de particularitățile și
preferințele pacienților.
• Tocilizumabul este un anticorp monoclonal blocant al receptorului pentru IL-6. Se admistrează subcu-
tanat (162 mg /săptămânal) sau injectabil (8mg/kg/lunar). Se recomandă atat în combinații cu remi-
sivele sintetice cât și în monoterapie.
• Abataceptul este receptor solubil recombinat complet umanizat blocant al co-stimulării limfocitelor T.
Se adminsitrează subcutanat în doză de 125 mg săptămânal.
• Rituximabul este un anticorp monoclonal chimeric anti-CD20. Este o terapie biologică de linia a doua,
indicat la pacienţi cu PR activă care au răspuns moderat sau au intoleranţă la unul sau mai mulţi
agenţi biologici (incluzând cel puţin un blocant de TNFα). Se administrează intravenos în doză de
2x500 mg la distanță de 2 săptămâni (tabel 4.7).
Tabelul 4.7. Principalii agenți biologici folosiți în tratamentul poliartritei reumatoide

(adaptat după Ghiduri de tratamente biologice în reumatologie,
Revista Română de Reumatologie vol XXIV, Supliment)
Remisiv sintetic biologic Mecanism de acțiune Monitorizare

Infliximab Ac chimeric monoclonal anti TNFα TBC, infecții
(Remicade, Remsima, Inflectra)
IV, 3-5 mg/kg/ la 0, 2, 6 apoi 8
săptămâni
Adalimumab Ac monoclonal umanizat anti TNFα TBC, infecții
(Humira) Sc 40mg/la 2
săptămâni
Etanercept Receptor solubil anti TNF TBC, infecții
(Enbrel, Benepali) Sc, 50 mg/
săptămână
Golimumab Ac monoclonal umanizat anti TNFα TBC
(Simponi) Sc, 50mg/lunar
Certolizumab Ac monoclonal umanizat pegilat anti

(cimzia) Sc, 2x200mg la 0,2,4 TNFα
apoi 200mg la 2 săptămâni
Abatacept Ac anti CTLA4:Fc costimulare TBC, limfom, recaderi BPOC

(Orencia) Sc,125 mg/săptămână
Tocilizumab Ac monoclonal umanizat anti IL-6 Profil lipidic, hemoleucograma,
(RoActemra) Iv, 8mg/kg/la 4 sapt hepatotoxicitate
Sc,162 mg/săptămână
Rituximab Ac monoclonal anti CD 20 LB Depletie limfocitara (infectii), nivel
(Mabtera) Iv 2x500 mg repetat IgG scăzut
la 15 zile
Iv = intravenous, Sc = subcutanat
• Conform recomandărilor EULAR revizuite în 2016 terapia în PR se administrează conform unui algo-
ritm aprobat și în țara (Figura 4.15).
• Există numeroase preparate biologice în cercetare avansată: agenți blocanți ai altor citokine cu rol
proinflamator (Il-7, IL-15, Il-17, Il-21, Il-23), medicații care inhibă o cale de semnalizare intracelulară
(JAK, Syk, BTK, NK-kB), etc.
• Tratamentul chirurgical este unul adjuvant. În stadiile precoce se poate practica sinovectomie (la o articulație
cu sinovială proliferată rezistentă la tratament), sau intervenții pentru rupturi tendinoase, sau pentru ruptura
de chist Baker,etc. În stadiile tardive artroplastia reprezintă o metodă terapeutică care ameliorează statusul
funcțional al pacientului.
• Tratamentul adjuvant balneo-fizical are ca scop ameliorarea durerii, creșterea mobilității, a tonifierii muscu-
lare și prevenirea anchilozelor articulare. Constă în special în kineto și hidroterapie aplicate în perioadele de
remisiune.

Figura 4.15. Algoritm de tratament în poliartrita reumatoidă (adaptat după Ghiduri de tratamente biologice în reuma-
tologie, Revista Română de Reumatologie, vol XXIV,Supliment,
Terapia de primă linie
Ciclosporină
Metotrexat Leflunomid Sulfasalazină Hydroxychloroquină 3-5 mg/kgc/zi
7,5-20 mg/săpt 20 mg/zi 2-3 g/zi 400 mg/zi Azatioprina
100 mg/zi
Terapia de linia a II-a

• PR activă (DAS > 5,1)
• combinație de remisive sintetice sau inițiere agent biologic (după utilizarea a cel puțin 2 remi-
sive sintetice, minim 12 săptămâni fiecare)
Terapia antiTNF α: Infliximab, Etanercept, Adalimumab Golimumab, Certolizumab pegol

sau
Tocilizumab
sau
Abatacept
sau
Tofacitinib/baricitinib
Terapia de linia a III-a
• Se aplică la: non responderi la unul sau mai mulți blocanți TNF α, Abatacept sau Tocilizumab
• Se poate continua terapia cu un alt agent anti TNF α, Rituxiamb, Abatacept sau Tocili-
zumab
4.3. CONCLUZII
• Prezentarea de tip poliarticular poate să aibă mai multe cauze, anamneza şi examenul clinic orientează
evaluarea ulterioară.
• Durata simptomatologiei este uneori foarte importantă pentru diagnostic.
• Cea mai semnificativă evolutie este spre PR, identificarea factorilor de risc reprezintă un aspect important în
evaluarea progresiei bolii.
• PR este o boală inflamatoare sistemică, cu afectare predominant articulară, care poate să determine
distrucţie şi handicap.
• Recunoaşterea este clinică, dar investigaţiile serologice (anti CCP) şi imagistice (ecografia) permit o mai
bună caracterizare a bolii.
• Tratamentul trebuie să fie iniţiat precoce, agresiv, standardizat şi adaptat formei de manifestare a bolii,
scopul acestuia fiind obţinerea remisiunii clinice.
• Baza tratamentului o reprezintă medicația remisivă.
• Monitorizarea regulată a parametrilor clinici, de laborator şi imagistici şi adaptarea tratamentului în funcţie de
rezultatele obţinute este esenţială.

1. Care este investigaţia imagistică cea mai accesibilă pentru diagnosticarea precoce a sinovitei?
A. Radiografia comparativă de mâini
B. Scintigrafia osoasă
C. Ecografia articulară
D. Tomografia computerizată
E. Rezonanţa magnetică nucleară
2. Femeie de 28 de ani se prezinta la consult pentru dureri articulare la mâini, debutate de 2 luni, dificultăţi marcate
la mobilizarea acestora în special dimineaţa şi tumefieri la câteva sedii. La examenul obiectiv degetul 2, 3 bilateral au
aspect fusiform, tumefiere de radiocarp bilateral, prehensiunea este limitată, mobilizarea este dureroasă. Care dintre
următoarele teste consideraţi că ar fi relevante pentru confirmarea diagnosticului:
A. AAN in imunofluorescenţă
B. Anti CCP
C. Hemoleucograma
D. VSH şi PCR
E. Acidul uric
3. În condiţiile în care testul ales la punctul anterior este pozitiv, care este scorul obţinut conform criteriilor de clasifi-
care 2010?
A. 6
B. 2
C. 3
D. 7
E. 5
4. Ce tratament aţi recomanda în primul rând la această pacientă?

A. Metotrexat
B. Hidroxiclorochina
C. Antiinflamator nonsteroidian
D. Prednison
E. Infliximab
5. Care din afirmaţiile referitoare la sarcină în PR este adevărată:

A. Sarcina este recomandată tuturor pacientelor cu PR
B. În general sarcina ameliorează PR
C. Sarcina reprezintă o contraindicaţie la pacientele cu PR
D. Sarcina este posibilă doar la femeile cu PR care nu necesită nici un fel de medicaţie
E. Sarcina agravează PR
Întrebări cu răspunsuri multiple
6. Care din afirmaţii sunt adevărate:

A. Cel mai frecvent debutul în PR este acut
B. Înroşirea tegumentelor supraiacente reprezintă singurul element al inflamaţiei care lipseşte în PR
C. Antiinflamatoarele nonsteroidiene asigură remisiunea în PR
D. În PR nu există prevenţie primară
E. Efectul tratamentului remisiv se instalează lent, după minim 6 săptămâni
7. Care dintre următoarele enunţuri sunt considerate principii generale de tratament în PR:
A. Medicaţia remisivă clasică trebuie administrată cât mai rapid
B. Scopul tratamentului este obţinerea remisiunii sau o activitatea redusă a bolii
C. Se folosesc medicamente agresive
D. Se recomandă tratament biologic de primă intenţie
E. Se poate recurge la combinaţii medicamentoase.
8. Care dintre următoarele afirmaţii sunt false:

A. Diagnosticul de PR este cert doar în prezenţa modificărilor obiective caracteristice
B. Membrana sinovială este prima afectată
C. Diagnosticul de PR este cert doar dacă factorul reumatoid este prezent
D. Tratamentul se iniţiază rapid, încă de la prima suspiciune
E. Evoluţia naturală a PR este spre vindecare
9. Care sunt factorii de predictie pentru evoluţia poliartritelor cu debut recent:

A. Durata simptomelor > 6 săptămâni
B. Prezenţa FR şi anti CCP
C. Durere la nivel articulaţiilor metacarpofalangiene (MCF) & metatarsofalangiene (MTF): squeeze test +
D. Redoare matinală < 1 oră
E. Prezenţa antecedentelor familiale +
10. Care dintre următoarele nu sunt considerate medicamente remisive de fond pentru tratamentul de primă linie al
PR?
A. Leflunomidul
B. Infliximabul
C. Prednison
D. Etoricoxibul
E. Metotrexatul
11. Care afirmaţii referitoare la investigaţiile paracline din PR sunt adevărate?

A. Radiografia comparativă de mâini este cea mai sensibilă
B. Nu există un test diagnostic unic
C. Trombocitoza apare în forme severe de boală activă
D. Existenţa sindromului inflamator este obligatorie pentru diagnostic
E. Coexistenţa anti CCP şi FR creşte riscul pentru o evoluţie rapid progresivă
12. Urmatoarele afirmatii despre tratamentele biologice sunt adevarate:

A. În cazuri severe se asociază între ele pentru a potenţa efectul terapeutic
B. Administrarea lor poate determina reactivare TBC
C. Se asociaza în general cu terapii remisive pentru potenţarea efectului
D. Cuprind clasa anti-TNF alfa care include sulfasalazina
E. Rar determină infecţii secundare.
13. Boala Still include:

A. PR, splenomegalie şi leucopenie (neutropenie).
B. Apare tardiv în evoluţia unei PR „stinse”, cu manifestări extraarticulare prezente
C. PR, febră, leucocitoză (neutrofilie), erupţie cutanată evanescentă
D. Apare în special în formele de PR cu debut juvenil
E. Diagnosticul este uşor de formulat, există test patognomonic
14. Care sunt cele mai importante caracteristici ale afectării articulare în PR?
A. Simetria
B. Aditivitatea
C. Impotenţa funcţională
D. Evolutivitatea
E. Severitatea
15. Care dintre următoarele sunt criterii de diagnostic pentru PR (2010)?

A. Prezenţa sinovitei obiectivată ecografic
B. Afectarea articulară > 6 săptămâni
C. Afectarea doar a articulaţiilor mici
D. FR+ , PCR+
E. Prezenţa sindromului inflamator nespecific
Un singur răspuns corect : 1-c; 2-b; 3-d; 4-a; 5-b
Mai multe răspunsuri corecte : 6-b,d,e; 7-a,b,c,e; 8-a,c,d,e; 9-a,b,c; 10-b,c,d; 11-b,c,e; 12-b,c; 13 – c,d ;14 – a,b,d: 15
– b,d,e;

• Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthri-
tis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017
Jun;76(6):960-977.
• Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis
2014; 73:492–509.
• Dieppe PA, Klippel JH. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998; 5:5.1–5.8.
• Clinical Examination as a tool for identifying the origin of musculoskeletal pain. Fouquet B. Best Practice and
research Clinical Rheumatology. Vol 17 no 1 1-15 2003.
• Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saun-
ders; 1997:626–685.
• Alberto Daniel RM, Manuel Ponce- G,Jorge Ivan GN, et al. Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies and
Severity of Interstitial Lung Disease in Women with Rheumatoid Arthritis. Journal of Immunology Research
Volume 2015 (2015), Article ID 151626.
• da Silva, J.A. Pereira, Woolf, Anthony D. Rheumatology in Practice. Springer 2010
• Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for
the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315.
• Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;
69:1580-8.
• IainB. McInnes, Georg Schett. The Pathogenesis in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2011; 365:2205-19
• Bax M, van Heemst J, Huizinga TW, et al. Genetics of rheumatoid arthritis: what have we learned? Immuno-
genetics 2011; 63:459–466
• Imboden JB. The immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Annu Rev Pathol 2009; 4:417-434.
• Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, or rheumatoid factor are normal at
presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from
Finland and the United States. J Rheumatol 2009; 36(7):1387-90.
• Curtis JR, van der Helm-van Mil AH, Knevel R, et al. Validation of a novel multibiomarker test to assess
rheumatoid arthritis disease activity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64(12):1794-803
• Yazici Y., Bergman M., Pincus T. Time to Score Quantitative Rheumatoid Arthritis Measures: 28-Joint Count,
Disease Activity Score, Health Assessment Questionnaire (HAQ), Multidimensional HAQ (MDHAQ), and
Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID) Scores. J Rheumatol 2008; 35:603–9.
• Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, or rheumatoid factor are normal at
presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from
Finland and the United States. J Rheumatol 2009; 36(7):1387-90.
• Lee DM, Phillips R, Hagan EM,et al. Quantifying Anti-CCP titer: clinical utility and association with tobacco
exposure in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68(2):201-8.
• Banwari S, Meenakshi S. Ultrasonography of hands in rheumatoid arthritis. Indian Journal of Rheumatology
2009; 4:102–111.
• Ionescu R. Esentialul in Reumatologie. Editura Amaltea. 2006.105-183/214-251
• Řstergaard M, Pedersen SJ, Dřhn UM. Imaging in rheumatoid arthritis – status and recent advances for
magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography and conventional radiography.Best
Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:1019-1044.
• Fox DA. Cytokine blockade as a new strategy to treat rheumatoid arthritis inhibition of tumor necrosis factor.
Arch Intern Med. 2000; 160:437-444
• Societatea Română de Reumatologie. Ghiduri de tratamente biologice în reumatologie. Revista Română de
Reumatologie, vol XXIV,Supliment, 2015, p 39-71
• Renoir, Jean: Renoir, My Father, Collins, 1962, p 57–67.

5. INTRODUCERE IN COLAGENOZE. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC.
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
5.1. INTRODUCERE ÎN COLAGENOZE

5.1.1. Este aceasta o colagenoză ?
Conceptul
• Definirea unei colagenoze - este o mare provocare
• Termenul - include un spectru larg de boli care au manifestări sistemice şi mecanisme imunologice, a căror
etiologie nu este întrutotul cunoscută
• Natura sistemică provine de la distribuţia ubicuitară a ţesutului conjunctiv şi a vaselor, care sunt sediul
modificărilor patologice
• Nu există criterii de diagnostic, ci doar de clasificare
• Criteriile de clasificare - utile în intenția standardizării populațiilor pentru studii clinice și încadrări
populaționale,
• Puţin utile pentru diagnosticul unui pacient individual!!!
• Există limite importante ale criteriilor!!!
• Diagnosticul este foarte dificil în fazele precoce
• >50% din pacienți nu îndeplinesc condițiile de încadrare într-o colagenoză la primele vizite
• Uneori este nevoie de 10 – 20 ani pentru întrunirea tuturor criteriilor
• Limite legate de experienţă şi frecvenţă
Terminologie
• Undifferentiated connective tissue disease (UCTD) – colagenoză nediferenţiată
• are elemente de colagenoză, dar nu îndeplinește criteriile specifice; rămâne un diagnostic de trimitere
sau de aşteptare – ex sdr. lupus-like
• Overlap syndrome – sindrom de suprapunere
• Îndeplineste criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus= PAR + LES)
• Mixed connective tissue disease (MCTD) - Boală mixtă de țesut conjunctiv
• are elemente de PAR+ LES + ScS şi anticorpi AAN de tip anti-U1RNP
Clasificarea bolilor autoimune în funcție de afectarea de organ
Tabel 5.1. Clasificarea bolilor autoimune în funcție de afectarea de organ
Boli autoimune organ specifice Boli autoimune sistemice

Glande endocrine Lupusul eritematos sistemic (LES)
Tiroidită Hashimoto, B Basedow Sclerodermia sistemică (SSc)
B. Addison Dermatomiozită (DM)
Diabet zaharat (++tip I) Polimiozită (PM)
Poliendocrinopatii Sindromul Sjogren (SSj)
Tract gastrointestinal Poliartrita reumatoidă (PR)
Anemia Biermer Boală mixtă de țesut conjunctiv (BMTC)
B celiacă Sindrom antifosfolipidic (SAPL)
Rinichi: sdr. Goodpasture
Mușchi și nervi
Miastenia gravis
Sindromul Guillain-Barré
Scleroză în plăci
Ochi: Uveită
Piele
Pemfigus, pemfigoid bulos, vitiligo
Sclerodermie localizată
Ficat
Hepatită autoimună
Ciroză biliară primitivă
Capitolul 4: Introducere în colagenoze 93

Când să suspectăm o colagenoză?
• Cazul tipic de colagenoză este o femeie între 20 – 50 de ani, dar bolile pot să apară la ambele sexe şi la
orice vârstă.
• Elementele clinice pot fi discrete la început sau, dimpotrivă, pot fi dramatice şi pot să apară în orice organ
sau sistem, depinzând de tipul de colagenoză şi de formă.
• Aceeaşi boală se poate manifestă în moduri diferite. Un pacient poate avea semne constituţionale şi mu-
cocutanate, altul renale sau neurologice.
Există însă un nucleu de manifestări comune ce sugerează colagenozele.
Tabel 5.2. Manifestări comune în colagenoze
Artralgii, artrite
Fenomen Raynaud
Mialgii
Erupții cutanate diverse/rash /fotosensibilitate
Sindrom sicca
Serozite
Manifestări generale (constitutionale): febră, oboseală, astenie, scădere ponderală
Alte manifestări: alopecie, tromboze, etc
Sindrom inflamator
Sindrom disimunitar (anticorpi, hipocomplementemie)
5.1.2. Anticorpii antinucleari
Anticorpii antinucleari (AAN) - generalități

• Sunt un element central în diagnosticul colagenozelor, dar semnificaţia clinică a pozitivităţii AAN trebuie
intrepretată corect
• Semnificația depinde de contextul clinic – se solicită numai în context clinic sugestiv!
• Testul iniţial de screening este imunofluorescenţa (IF) care are 4 aspecte şi sugerează diagnosticul şi sub-
tipurile care ar trebui testate (vezi Fig 5.1)
• Testul ELISA poate suplimentar identifica subtipurile specifice ale AAN
• Semnificația clinică a anticorpilor AAN depinde de titru și de aspectul în imunofluorescență.
• Prezenţa izolată a AAN nu stabileşte un diagnostic de colagenoză!!
• Nu se utilizează ca test screening sau pentru “pescuit în ape tulburi”
• Negativitatea AAN nu exclude o boală autoimună şi nici măcar lupusul
• AAN sunt markeri de sensibilitate pentru LES (adică 95-98% din LES au AAN +), dar specificitatea lor este
scăzută (multe alte boli au AAN +)
• AAN pozitivi apar în multe colagenoze şi în alte boli
Semnificaţia diferitelor tipare ale AAN în imunofluorescență?
Testarea AAN
• Există multe metode de a determina AAN; cele mai frecvent utilizate sunt imunofluorescența indirectă și
ELISA. Detectarea prezenței AAN este urmată de identificarea subtipurilor specifice.
• Imunofluorescența indirectă.
• În cazul prezenței anticorpilor antinucleari, aceștia se vor lega de antigenele nucleare și vor putea fi
vizulizați după adăugarea unui anticorp anti-uman flurescent (FITC sau rodopsinaB) care se va lega
de anticorpii antinucleari. În funcție de tipul de anticorp prezent și de localizarea antigenului în celulă,
se descriu pattern-uri distincte (vezi Fig 5.1.).
• Titrul de anticorpi este determinat prin diluții serice consecutive. Un test AAN este considerat pozi-
tiv dacă fluorescența este evidentă la un titru de 1:40/1:80. Titruri care pot avea semnificație clinică
pornesc de la >1:160 și se întâlnesc la până la 20% din persoanele sănătoase, în special la vârstnici.
Doar 5% din populația sănătoasă are titruri de 1:160 AAN sau mai înalte.

Figura 5.1. Tipare ale anticorpilor antinucleari în AAN în imunofluorescență (Wikipedia)
Tipar omogen, difuz Tipar anticentromer

Tipuri de anticorpi: anti-ADNdc Tipul de anticorpi: anticentromer
Tipar nucleolar Tipar pătat

(pătat cu max 6 pete) Tipuri de anticorpi (anti-antigene nucleolare solubile): anti-Ro,
Tipul de anticorpi: anti-ARN polimerază, anti-ARN ribozomal anti-La, anti-Sm, anti-URNP
În ultimul timp International Consensus on Antinuclear Antibody (ANA) Patterns (ICAP) a elaborat o nouă clasifi-
care a subtipurilor AAN în IF cu 29 pattern-uri foarte mult nuanțate. Clasificarea și imaginile în IF pot fi accesate pe
www.ANApatterns.org (Fig. 5.2).
• ELISA.
• Metoda ELISA se bazează pe reacția antigen-anticorp. Antigeni antinucleari specifici (unul sau
multipli) sunt fixați pe un suport solid care va fi incubat cu ser. Dacă anticorpii care leagă antigenul
sunt prezenți, aceștia vor rămâne legați de antigenii prefixați după îndepărtarea serului. Într-un al
doilea timp, se adaugă un al doilea anticorp uman anti-imunoglobulină conjugat cu o enzimă specifică
- acesta va fixa anticorpii deja prezenți. Reacția enzimatică va produce o modificare de culoare
proporțională cu cantitatea de antigen legată.
• Atenție! Există diferențe semnificative între rezultatele testelor AAN efectuate prin imunofluorescenta
și diferitele kituri ELISA, putând exista discordanțe între acestea. Clinicianul trebuie să fie familiarizat
cu diferențele pentru a putea interpreta corect semnificatia rezultatelor.

Figura 5.1. Tipare ale anticorpilor antinucleari în AAN în imunofluorescență (Wikipedia)
În ce boli întâlnim anticorpi antinucleari pozitivi?
Tabel 5.3. Clasificarea bolilor autoimune în funcție de afectarea de organ
Titruri medii-mari Titruri mici (varibile)

Colagenoze Neoplazii
Lupus eritematos sistemic, lupus discoid/ lupus medi- Tumori solide: ex neoplazii pulmonare
camentos Hematologice: ex leucemii
Sclerodermie Infecții
Poli/dermatomiozită Endocardită bacteriană subacută, lepră, TBC
BMTC Postvaccinal
Poliartrită reumatoidă și artrită cronică juvenilă Hepatite cronice virale
Sindrom Sjögren Ciroze
Alte boli autoimune Post-medicametos:
Hepatice terapie cu interferon, procainamidă, hidralazină
Hepatite autoimune Sarcină
Colangita sclerozantă Boli hematologice non-maligne
Ciroză biliara primitiva PTT, anemia Biermer
Tiroidă Patologii pulmonare
Tiroidita Hashimoto HTP primară, pneumoconioze, azbestoze, fibroză
B Graves pulmonară idiopatică difuză
Plămân
Fibroză pulmonară idiopatică
Asocierea dintre diferitele subtipuri de AAN și colagenoze

Tipurile diferite de anticorpii antinucleari nu sunt specifici unei singure patologii sau unei anumite forme de boală. Spre
exemplu, anticorpii anti-Ro se întâlnesc atât în LES cât și în Sjogren. Anticorpii anti-ADNdc sunt puternic asociați cu
nefrita lupică, însă prezența acestora nu este sinonimă cu dezvoltarea afectării renale, și invers, nu toți pacienții cu
nefrită lupică vor dezvolta anti-ADNdc pozitivi, ci doar aproximativ 50%.

Tabel 5.4. Pozitivitatea AAN in diferite patologii
Patologie Pozitivitate in %
Boală mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC) 95-100%
Sclerodermie sistemică (ScS) 40-75%
Polimiozită (PM) 80%
Sindrom Sjogren (SSj) 75-90%
Sindrom Felty 100%
Artrită cronică juvenilă 16%
Poliartrită reumatoidă 25-50%
Ciroză (indiferent de cauză) 15%
Boli hepatice autoimune (hepatită autoimună, ciroză biliară primitivă) 60-90%
Alte situații: infecții (HIV, TBC, HCV, etc), medicamente, boli pulmonare, tiroidite autoimune ?
Persoane sănătoase 5-20% titru mic
Atenție!
• Diferitele tipuri de anticorpi se vor solicita ca screening în funcție de suspiciunea clinică de boală sau în
cursul bolii, atunci când aceștia au semnificație clinică pentru monitorizarea activității sau riscului pentru
anumite complicații.
• Nu toate tipurile de anticorpi se asociază cu activitatea bolii, iar solicitarea profilului integral de anticorpi este
rareori justificată după diagnostic!
Tabel 5.5. Asocierea subtipurilor anticorpilor antinucleari cu boala autoimună
Subtip AAN Boala cu care se asociază

Anti-ADNdc LES, nefrită lupică
Anti-Sm LES
Anti-Ro Sdr Sjogren, LES (erupție cutanată subacută, lupus neonatal)
Anti-La Sdr Sjogren, LES-fotosensibilitate
Anti-topoizomeraza 1 (Scl 70) Sclerodermie sistemică difuză
Anti-centromer Sclerodermie sistemică limitată
Anti-U1RNP Boala mixtă de tesut conjunctiv
Anti-Jo1 Dermatomiozită
Anti-histone LES, lupus medicamentos
5.2. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
5.2.1. Introducere
Ce știm despre lupus? Lupusul eritematos sistemic
• boală inflamatorie sistemică care afectează orice organ si sistem
• cea mai cunoscută/ frecventă dintre bolile de ţesut conjunctiv
• model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor
• asociată cu producerea de anticorpi antinucleari şi distrucţia tisulară mediată imun
• AAN prezenţi în imunofluorescenta la majoritatea pacientilor; diverse subtipuri de AAN au specificitate
diferită în funcţie de forma de boală
• spectrul clinic al LES este larg: variază de la forme foarte uşoare şi benigne la forme severe şi
ameninţătoare de viaţă
• evoluţia bolii este caracterizată de perioade de recăderi şi remisiuni
• există terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes şi care au redus semnificativ mortalitatea

Care este pacientul tipic cu LES?
• Femeie, în perioada fertilă - între 15 şi 45 de ani, deși LES poate debuta la orice varstă
• Raport femei: bărbați = 8:1 (vârste extreme 2:1); apare mai târziu la barbați
• Prevalența: rasa afroamericană (1:250) > asiatici > caucazieni (1:4000)
• Rasa neagră: de 3-4 ori mai frecventă + forme mai severe
• Manifestările cele mai frecvente: manifestări generale, artrită periferică şi erupţii cutanate
5.2.2. Etiopatogenie
Patogeneza LES este complexă și include factori genetici, de mediu și hormonali care determină o pierdere
ireversibilă a toleranței imune pentru antigene endogene. Hiperreactivitatea sistemului imun este atât celulară cât și
umorală și se traduce prin producerea a diferite tipuri de anticorpi și leziuni tisulare.
A. Factori genetici
1. Gemeni - concordanţă de 24-56% pentru gemenii monozigoţi
• DZ tip 1 – 90, poliartrita reumatoidă - 15%
2. Antecedente heredocolaterale
• Până la 4 % dintre rudele apropiate ale pacienţilor cu LES dezvoltă boala
• Frecvență mare a altor boli autoimune în familiile pacienților cu LES: poliartrită, tiroidită Hashimoto,
Sjogren, etc
3. HLA
• Etnicitate: caucasieni - HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi - HLA DR2
• Organul afectat: alela DQB1 și DR4 negativ - asociere pozitivă cu nefrita lupică
• Subtipuri de autoanticorpi: Anti SSA/Ro asociat cu HLA-DR3, DR2
4. Deficitele ereditare ale fracţiunilor complementului şi receptorilor complementului
• C1q – 87%
• C2 – 33%
• C3 – 30% - infecţii piogenice, rash, glomerulonefrite
• C4 – 75%
5. Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, afectarea de organ și răspunsul la terapie
• Studii extinse GWAS au confirmat importanța diferitelor gene în răspunsul imun, inflamație și
răspunsul tisular la injuria tisulară (PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FCGR2A, BANK1, SPP1,
IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK, KLK1, KLK3)
• Studiile genetice au confirmat importanța patogenetică a mecanismelor Toll-Like receptor și a interfer-
onului ɑ.
B. Factori epigenetici
• Reprezintă cel mai probabil, veriga lipsă dintre factorii genetici și cei de mediu
• Efecte epigenetice precum metilarea ADN sau modificările post-translaționale ale histonelor - moștenite sau
dobândite ca expunere la anumiți factori de mediu
C. Factori hormonali
• Predominanţa feminină 8:1
• Femeile cu LES
• ↑ 16 αlpha hidroxilării estronei (estrogen puternic)
• ↓ testosteron
• Bărbaţii cu LES - niveluri ↑ prolactină
• Estrogenii grăbesc evoluţia bolii experimentale la şoarecii NZB/NZW
• Anticoncepționalele cu estogeni induc activitatea LES și tromboze la pacientele cu sindrom antifosfolipidic
asociat
• Testosteronul are efect protector
• Sarcina poate declanșa boala și poate induce o reactivare a LES!
D. Factori de mediu
1. Radiatiile ultraviolete
• Fotosensibilitatea – exacerbează sau declanşează boala
• Induc creșterea legării Ac-antiRo/SS-A la celulele epidermice cu demetilarea ADN-ului
• !! Arsurile solare sunt o adevarată „baie” de antigene self
2. Medicamente
• Lupusul medicamentos: hidrazida, hidralazina, procainamida, anti-TNF, etc.
3. Virusuri
• Pot induce autoimunitate prin diferite mecanisme (ex. mimetism molecular - anticorpii anti-ADNdc
reacționează încrucişat cu ADN-ul bacterian)
• Virusul Ebstein Barr
• Virusul T-limfotrofic uman tip I, HIV, HCV, parvoviroze , etc

Mecanismele patogenetice
Toate componentele sistemului imun sunt implicate în dezvoltarea LES. Menționăm:
• un defect de clearance apoptotic cu expunerea ADN-ului si ARN-ului celular
• în cascadă are loc stimularea producției de interferon ɑ și activarea inadecvată a celulelor dendritice prezen-
tatoare de antigen care promovează autoreactivitatea
• prezența antigenelor endogene induce producția de autoanticorpi de către limfocitele B
• limfocitele T sunt incapabile de a suprima activitatea limfocitelor B, limfocitele B pot funcționa la rândul lor ca
celule prezentatoare de antigen capabile să activeze limfocitele T
• eliberarea de citokine proinflamatorii care modulează răspunsul imun și augumentează injuria tisulară
Distrucţia tisulară se face prin 2 mecanisme:

1. Leziuni mediate prin complexe imune circulante – indirect
• Depozitarea CIC în diferite organe predispuse (rinichi, piele, creier)
2. Leziuni produse de autoanticorpi – direct (fenomen izolat!)
• Ac anti celulari – leucopenie, anemie hemolitică, trombocitopenie
• Ac anti ADNdc – nefrită lupică! Modele animale
• Ac anti-Ro/SS-A – fotosensibilitate, lupus subacut, lupus neonatal, bloc atrioventricular (BAV)
• Ac Antifosfolipidici – tromboze prin reacţie cu endoteliul vascular
Manifestările clinice în LES sunt foarte variate de la un caz la altul şi chiar la acelaşi caz în cursul evoluţiei bolii.
Manifestările sunt diferite ca frecvenţă şi în diverse populaţii.
Manifestări generale (50-80%)

• Astenie, oboseală
• Altele: febră, stare de rău, anorexie, scădere ponderală, etc
Manifestări musculoscheletale (60-90%)

Manifestările musculoscheletale sunt frecvente și foarte adesea inaugurale.
• Artrite/ artralgii
• acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu
• tipar ”reumatoid” (interesează articulațiile mici ale mâinii)
• uneori asociate cu poliartrita reumatoida: RHUPUS (=rheumatoid arthritis+lupus)
• Artropatia cronică nonerozivă (artrita Jaccoud): laxitate ligamentară (Fig 5.2.)
• Osteonecroză avasculară (in special la glucocorticoizi) – cap femural, alte sedii (Fig 5.3.)
• Mialgii frecvent/ miozită rar < 5%
• Miopatie medicamentoasă (corticoterapie, antimalarice, statine, etc)
• Fibromialgie
Figura 5.2. a). Artrita la nivelul articulatiilor mici ale mainii. Debut de artropatie Jaccoud (vezi subluxatia policelui); b).
Artropatie Jaccoud (biblioteca de imagini prof. Rednic; dr Laura Damian)
Manifestări cutanate (60-75%)

1. Leziuni lupus-specifice
• Lupus acut
• Rash malar “în fluture” (Fig 5.4.)
• Eritem generalizat – arii expuse la soare, fotosensibilitate (Fig 5.5.)
• Leziuni buloase
Figura 5.3. Osteonecroza de cap femoral (Wikipedia)
Figura 5.4. Rash malar (biblioteca de imagini prof. Rednic)
Figura 5.5. Rash fotosensibil la nivelul decolteului (biblioteca de imagini dr. Laura Damian)
• Ulceratii orale, nazale sau faringiene, dureroase sau nu – dintre cele mai frecvente manifestari,
în special la debut – (Fig 5.6.)
• Lupus subacut
• Anular, policiclic, papuloscuamos, recurent, mai ales pe zone expuse la soare
Figura 5.6. Afte orale in lupus (biblioteca de imagini dr. Laura Damian)
• Lupus cronic
• Lupus discoid localizat sau generalizat
• Lupus profundus
• Leziuni cutanate cronice
• Alopecie cicatricială (Fig 5.7.)
Figura 5.7. Alopecie cicatriciala (biblioteca de imagini prof. Rednic)
2. Leziuni nespecifice
• Paniculită
• Urticarie
• Vasculită (Fig 5.8.)
• Livedo reticularis
Manifestări cardiovasculare (10-30%)

• Pericardita - Cea mai frecventă manifestare, singura manifestare cardiovasculară dintre criteriile de clasifi-
care, adesea asimptomatică, rar tamponadă ! (Fig 5.9.)
• Miocardita - rară, tablou nespecific
• Endocardita Libman-Sachs
• mitrală sau aortică
• sufluri, vegetaţii adesea multivalvulare
• asociată și cu SAPL

Figura 5.8. Vasculita asociata lupusului cu leziuni ischemice la nivelul degetului V (biblioteca de imagini prof. Rednic)
Figura 5.9. Pericardita (biblioteca de imagini prof. Rednic)
• Coronarită - rară
• Cardiomiopatia hipertensivă
• Ateroscleroza precoce
• de 55x mai frecventă ca în populația generală
• boală coronariană precoce, frecventă, mai severă
• asociată cu inflamația cronică și medicația - glucocorticoizii
• elemente de prognostic infaust
• rasa neagră
• factori socioeconomici
• organe afectate – SNC, rinichi
Manifestări pleuropulmonare (15-40%)

• Pleurezia - frecventă 30-60%, adesea asimptomatică, asociată pericarditei
• Pneumonita lupică acută - rară, greu de diferenţiat de pneumonia infecţioasă!
• Hemoragia intraalveolară - procent mare de mortalitate
• Boala interstiţială pulmonară cronică
• Hipertensiunea pulmonară - prognostic infaust !
• Embolia pulmonară - mai ales în SAPL secundar
• Shrinking lung syndrome (afectarea diafragmei)
• Infecţii pulmonare secundare terapiei imunosupresoare
Manifestări renale (30-50%)
• Severitate mare - determină prognosticul!!
• leziuni histologice renale de grade diferite
• !!!Asimptomatică - excepție sindromul nefrotic
• Trebuie căutată activ!!!
• Examen de urină + sediment
• Hematurie microscopică, proteinurie, cilindrii
• Insuficienţa renală
• acută - excepţional
• cronică – rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv
• rapid progresivă - % mic de cazuri !
• Puncţia biopsie renală
• Evaluează tipul, severitatea, natura, extensia şi reversibilitatea
• 5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 5.10)
• Pot apare mai multe tipuri histologice la acelaşi pacient în cursul evoluţiei
• Stabilește caracterului „activ” sau „cronic” al leziunilor
• Factori de prognostic infaust pentru afectarea renală
• vârsta tânără
• sexul masculin
• nivelul crescut al creatininei
• index de cronicitate > 3
• rasa neagră
• Teste serologice de urmărire pentru afectarea renală
• Anticorpii anti-ADNdc + / - se coreleaza cu activitatea bolii
• Consum de complement în puseu – ↓ C3, C4, CH50
Figura 5.10. Glomerulonefrită proliferativ difuză – clasa IV- colorație PAS (Wikipedia)
Manifestări neuropsihiatrice (10-30%)

Manifestările neuropsihiatrice includ 19 sindroame neurologice și psihiatrice diferite. Acestea pot fi primare, atribuite
LES sau secundare unor factori precum sindromul antifosfolipidic sau medicația (ex glucocorticoizi). Standardul de
aur pentru diagnosticul pozitiv si cel diferential este judecata clinicianului, deoarece nici analiza lichidului cefalorahid-
ian, nici rezonanța magnetică nu sunt specifice. Diagnosticul diferenţial al afectării cerebrale trebuie facut cu reacţia
de situaţie (anxietate/depresie), infectii, reacții adverse medicamentoase, uremie, HTA, SAPL sau boli neurologice
primare.
Evaluarea de laborator şi imagistică a afectării cerebrale include:

• Anticorpi antifosfolipidici
• RMN – nu există leziuni specifice doar în cazul AVC și nevritei optice, semnificația hiperintensităților de
semna T2 si FLAIR - necunoscută
• puncţia lombară – proteinorahie, dar nespecifică
• EEG - convulsii
• Evaluare psihologică pentru disfuncția cognitivă

Tabel 5.6. Manifestările neuropsihiatrice in LES
Afectare difuză Afectare focală

Cefalee Crize epileptice
Psihoză AVC sau AIT
Meningită aseptică Coree
Stări confuzionale acute sau sindrom cerebral organic Mielită transversă
Disfuncţie cognitivă Polineuropatii: senzitivă/motorie/ vegetativă
Modificări de dispoziţie şi afectivitate: depresie, anxietate Mononeuropatie multiplex
Sindrom scleroză multiplă-like Sindrom Guillain-Barre
Miastenia gravis
Figura 5.11. Mielita transversa (Wikipedia)
Modificări hematologice și biologice

1. Anomalii hematologice
• Anemia
• frecventă
• anemie hemolitică cu anticorpi antieritrocitari (test Coombs, feritina, etc)
• anemia asociată inflamației cronice, insuficienței renale, etc.
• Leucopenia
• pe baza de limfopenie!
• anticorpi antileucocitari
• mai rar medicamentoasă !
• Trombocitopenia
• anticorpi antitrombocitari, asociere cu SAPL
2. Anomalii biologice
• Reactanţii de fază acută
• VSH - crescut adesea, nu reflectă activitatea bolii
• CRP - de obicei normal, creşte doar în infecţii, serozită
Modificări imunologice
1. Imunglobulinele
• Gammopatie policlonală generală discretă – expresia activării policlonale a LB
• Hipocomplementemie ↓ C3, ↓ C4
• se consumă în procesele imune – rol în diagnostic + monitorizare
• se asociază frecvent cu boala renală activă
• !!! deficitele congenitale de complement - frecvente în LES
2. Autoanticorpii
• Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc.
• Anticorpii antinucleari (AAN: + IF – 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar şi in
alte boli)
Semnificația anticorpilor în LES

Până în prezent, au fost identificați peste 160 de anticorpi în LES. Semnificația clinică a majorității anticorpilor din LES
nu este însă cunoscută. Un număr mic de anticorpi au fost asociați cu manifestari clinice.
Tabel 5.7. Caracterizarea și asocierea subtipurilor de anticorpi cu manifestările clinice
Autoanticorpi Prevalență % Autoantigen Localizarea Tesut țintă

antigenului
Anti-ADNdc 50-80 ADN Nuclear Rinichi, piele
Anti-nucleozom 50-90 Histone Nuclear Rinichi, piele
Anti-Ro (SS-A) 25-40 Proteine 52 kDa sau 60 KDa Nuclear Rinichi, piele, cord fetal
Anti-Sm 10-30 snRNP Nuclear Cord fetal
Anti-nRNP 23-40 snRNP Nuclear Mușchi, vase
Anti-P ribozomal 15 60S ribosomal sub. P0, P1, P2 Nuclear Rinichi, creier, ficat
Anti-NMDA 33-50 Receptor NMDA Membrane Creier
Anti-C1q 40-50 C1q Extracelular Rinichi
Anti-α actinina 20 α actinina Citoplasma Rinichi
Anti-fosfolipidici 20-30 ß2GPI, altele Extracelular Vase
Poate avea un pacient cu lupus AAN negativi?

• Da
• 2-5 % din pacienţii cu LES activ netratat sunt seronegativi pentru AAN în IF
• majoritatea acestora au anti-Ro/SS-A, dar substratul conţine prea puţin antigen
Există AAN specifici pentru LES?

• Da
• Anti-ADNdc: sensibilitate 70%, specificitate 75-100%
• Anti-Smith (Sm): cei mai specifici pentru lupus, prezenti la 25 % din pacienti
Există asocieri specifice între tipul AAN şi anumite manifestări clinice în LES?
• Da
Tabel 5.8. Asocierea subtipurilor anticorpilor antinucleari cu boala autoimună
Anticorpi Manifestare clinică

Anti-ADNdc nefrita lupică
Anti-RNP (U1 RNP) miozită, fenomen Raynaud
Anti-Ro SS-A limfopenie, fotosensibilitate, lupus neonatal, deficienţă congenitală de
C2, sindrom Sicca-Sjogren
Anti-La SS-B lupus neonatal, sindrom Sjogren
Anti proteina P-ribosomală psihoză, depresie
Anti-RA 33, anti-CCP artrită erozivă

Pot fi utilizaţi AAN în urmărirea evoluţiei bolii ?
• NU! - Eventual pattern-ul schimbat (ex. pătat ->omogen)
• Repetarea AAN nu este necesară, decât dacă există schimbări semnificative în evoluţie
Monitorizarea activității bolii:

• Anti-ADNdc
• se dozează repetat - se urmărește pozitivarea și titrul
• creșterea titrului anunţă puseul de activitate și apariţia nefritei
• prezic ameliorarea sub tratament
• Complementul
• variază cu activitatea bolii
• scade în boala activă
• crește în remisiune
5.2.5. Diagnostic
În decursul timpului s-a încercat elaborarea unor criterii care să permită încadrarea pacientilor în patologie. Nu exista
până la ora actuală criterii de diagnostic. Criteriile de clasificare, elaborate pentru a uniformiza pacienții înrolați în
studii clinice, pot însă orienta clinicianul.
Tabel 5.9. Criteriile SLICC de clasificare a lupusului eritematos sistemic (2012)
Criterii clinice Criterii imunologice

1. Lupus cutanat acut sau subacut 1. ANA +
2. Lupus cutanat cronic 2. Anti-dsDNA +
3. Ulcerații orale/nazale 3. Anti-Sm +
4. Alopecie noncicatricială 4. Anticorpi antifosfolipidici: anticoagulant lupic sau VDRL fals
pozitiv; anticorpi anticardiolipină sau anti-β2 glicoproteină1
(două determinări+)
5. Sinovită la minim 2 articulații sau dureri articulare cu 5. Complement scăzut C3, C4, CH50
redoare matinală 6. Test Coombs direct +
6. Serozită
7. Glomerulonefrită lupică
8.Neurologic: convulsii, psihoză, mononeuritis multiplex,
mielită, neuropatie periferică sau craniană, encefalită
9. Anemie hemolitică
10. Leucopenie (L<4000/mm3 sau limfopenie <1000/mm3)
11. Trombocitopenie (<100,000/mm3)
Pentru indeplinirea criteriilor sunt necesare: 4 criterii (dintre care minim 1 clinic + 1 imunologic) SAU glomerulonefrită lupică
(bioptic) + AAN sau anti-ADNdc
5.2.6. Evoluție si prognostic

• Spectrul clinic variază de la forme uşoare şi benigne la manifestări ameniţătoare de viaţă
• Evoluția este caracterizată prin recăderi și remisiuni
• Prognostic
• Rata de supravieţuire la 10 ani – 90 %
• Rata de supravieţuire la 20 ani – 70 %
• Cauze de deces
• Infecţii ! Imunodeprimaţi
• Evenimente vasculare acute
• Decesul survine rar din cauza bolii; cel mai frecvent apare tardiv şi se datorează complicaţiilor cardio-
vasculare determinate de ATS precoce
• Mai rar boală activă: vasculită SNC, insuficienţe terminale de organ – rinichi, plămân, etc

5.2.7. Tratament
Recomandări generale
1. Fotoprotecţie
• Evitarea expunerii la soare!
• Evitarea medicamentelor cu potenţial fotosensibilizant (ex antibiotice)
• Creme cu FP 50+
2. Controlul infecţiilor
• Protecţie antibiotică în cursul procedurilor stomatologice şi endoscopice
• Vaccinarea antigripală, antipneumococică ! NU Virusuri vii atenuate
3. Factorul hormonal
• Evitarea anticoncepţionalelor
• Sarcina – intotdeauna planificată!
4. Protecţia cardiovasculară
• Evitarea factorilor de risc cardiovasculari
• Protecţie cardiovasculară – Aspirină 75mg/zi, statine
Tratament medicamentos
1. Antimalarice (Hidroxiclorochină şi clorochină)
• Eficiente predominant în manifestările cutanate, musculoscheletale şi constituţionale
• Efect fotoprotector
• Efecte imunomodulatoare şi protectoare vasculare
• Doze: 200 – 400 mg/zi (<6,5mg/kgc/24h)
• Efecte secundare rare: digestive, erupţii cutanate
• La o doză cumulativă (aprox 11 ani) - leziuni retiniene. Control oftalmologic!
• Toti pacientii lupici ar trebui urmeze tratament cu antimalarice, dacă nu au contraindicaţii sau intoleranţă
majoră
• Stilul de viaţă trebuie adaptat pentru a asigura odihnă suficientă, exerciţiu fizic cu măsură şi dietă echilibrată.
• Măsuri de reducere a stresului sunt necesare și uneori activitatea profesională trebuie regândită.
• Soarele și infectiile sunt cei mai mari duşmani ai pacientilor cu LES
2. Glucocorticoizii (GC)
• Preparate – prednison, prednisolon, metilprednisolon
• Doze și cale de administrare
• Puls terapia: 500mg-1g metilprednisolon 1-3 zile consecutiv
• Oral: prednison <0.5 mg/kgcorp sau metilprednisolon
• GC se administreaza dimineața la prima ora!
• Se fac eforturi de reducere şi întrerupere a cortizonului îndată ce starea clinică o permite
• Variante de economisire a GC: asocierea de agenţi „economisitori” (AZA, MTX, CyA) și administrarea
în puls terapie
• La doze medii și mici se preferă administrarea în doză alternă (o zi da, o zi nu) - pentru a facilita relu-
area secreției hormonale endogene
• Pacienţii care necesită doze mai mari de 10 mg prednison pe zi vor primi tratament antiosteoporotic și
supliment electrolitic (K)
• Efecte secundare - de la doze zilinice ≥6mg/zi prednison:
• Sindrom Cushing iatrogen
• Infecţii
• Osteoporoză – terapia antiosteoporotică
• Ateroscleroză
• Creștere ponderală
• SNC - psihoză cortizonică
• Dermatologice: vergeturi, fragilitate vasculară, echimoze
• Oftalmologice - cataractă, etc
• Diabet zaharat corticoindus
• Osteonecroze, rupturi tendinoase

Figura 5.12. a). Facies de luna plina; b). Ceafa de bizon – sindrom Cushing iatrogen (biblioteca de imagini prof. Rednic)
Figura 5.13. a).Vergeturi abdominale; b). Vergeturi la nivelul coapsei – sindrom Cushing iatrogen
(biblioteca de imagini prof. Rednic)
Figura 5.14. a).Vergeturi abdominale la nivelul coapsei – sindrom Cushing iatrogen (biblioteca de imagini prof. Rednic)

3. Ciclofosfamida
• Indicaţii
• Nefrită lupică
• Lupus neuropsihiatric
• Vasculită asociată
• Manifestări hematologice refractare
• Boală pulmonară severă: alveolită, hemoragie alveolară
• Administrare:
• preferențial sub forma iv intermitentă: regim EuroLupus (600mg la 2sapt x 6) sau regim NIH
0.5-1g/m2 lunar
• oral 1-3 mg/kgc
• !!! Perioade cât mai scurte 6 – 12 luni
• Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativă, infertilitate, neoplazii
4. Azatioprina (AZA)
• Indicații
• Glomerulonefrita - ca terapie de întreţinere
• Forme mai puţin severe de afectare SNC, hematologică sau pulmonară
• Doze: 2-3mg/kgc/24 h
• Efecte adverse – gastrointestinale, toxicitate medulară
5. Metotrexatul (MTX)
• Indicații: artrite, afectare cutanată
• Doze: 7,5 – 20mg/săptămână
• Efecte adverse – GI, hepatice, medulare
6. Ciclosporina A (CyA)
• Preparat de rezervă
• Forme rezistente de boală
• Doze: 1-2,5 mg /kgcorp/24h
• Efecte secundare semnificative şi frecvente – HTA, insuficiență renală
7. Micofenolatul mofetil (MMF)
• Indicații
• Tratament alternativ la ciclofosfamidă
• Terapie de inducție mai ales femei tinere care doresc sarcini
• Terapie de întreținere după ciclofosfamidă
• Afectare severă de organ
• Doză: 1-3g/24h
8. Imunglobuline iv
• Indicaţie fermă – LES cu purpură trombotică trombocitopenică sau trombocitopenii severe
• Neurolupus, copii, sarcină, imunodeprimaţi sever
9. Terapii biologice
• Rituximab - neaprobat, însă eficient și utilizat în situații severe
• Belimumab – primul tratament aprobat în LES după 50 ani (aprilie 2011)
• Alți anticorpi monoclonali în faze avansate de cercetare: dapirozumab etc.
10. Alte terapii nonmedicamentoase
• Chimioterapie mieloablativă
• Transplant autolog de celule stem
• Plasmafereză – sindrom antifosfolipidic catastrofic, neurolupus
5.3. FORME PARTICULARE DE LUPUS
5.3.1. Lupusul neonatal

Lupusul neonatal este consecința pasajului transplacentar al anticorpilor anti-Ro şi/sau anti-La și apare la ˂2% din
copii mamelor purtătoare.
Manifestări:
1. Erupţia cutanată
• cea mai frecventă manifestare
• apare la câteva zile după naştere, indusă de UV
• remite în general spontan dacă copii sunt îndepărtaţi de la UV sau soare
2. Blocul atrioventricular (BAV)
• apare in utero la 16-28 săptămâni

• screeningul în timpul sarcinii este obligatoriu!
• complicație potențial fatală sau care poate evolua cu retard important de dezvoltare
• poate fi reversibil prin administrarea de glucocorticoizi fluorinați în sarcină (ex dexametazonă).
5.3.2. Lupusul medicamentos

Manifestările clinice ale lupusului medicamentos sunt similare formei sistemice, însă diferă prin:
• severitate mai mică
• afectare majoră de organ - excepțională
• reversibilitate - în cele mai multe cazuri
• absența anti -ADNdc
• prezenta anticorpilor anti-histone
5.3.3. Lupusul și sarcina

Lupusul nu influențează fertilitatea, decât potențial prin medicație (ciclofosfamidă - toxicitate gonadală) și activitatea
bolii (scade fertilitatea în boala activă).
Sarcina la orice pacientă cu lupus este însă considerată o sarcină de risc înalt deoarece:
• poate induce o reactivarea a LES
• există un risc înalt de complicații: moarte fetală, preeclampsie, naștere prematură, hemoragie post-partum,
etc.
Tabel 5.10. Medicamentele cele mai comune inductoare de lupus medicamentos
Clasa de medicamente Denumirea comună internațională

Antibiotice Acid nalidixic
Izoniazidă
Nitrofurantoină
Minociclină
Rifampicină
Anticonvulsivante Fenitoină
Carbamazepină
Antihipertensive Metildopamină
Betablocante
Enalapril
Clonidină
Prazosin
Antinflamatoare și Penicilamină
imunomodulatoare Sulfasalazină
Mesalazină
Anti-TNF
Interferon ɑ
Interleukină 2
Antitiroidiene Propiltiouracil
Diuretice Hidroclorotiazidă
Psihotrope Clorpromazină
Litiu
Diverse L-Dopa
Simvastatină
Tabel 5.11. Principalele riscuri materno-fetale în sarcină
Reactivarea bolii
Hipertensiune arterială
Preeclampsie
Risc crescut de tromboză ++ SAPL
Prematuritate, retard de creștere intrauterină, deces in utero
Complicații materne post-partum: hemoragie și tromboze

Terapii admise în sarcină
• Hidroxiclorochina - obligatorie! reduce riscul de reactivare, de complicații trombotice
• Azatioprina, ciclosporina A
Terapii contraindicate în sarcină
• Ciclofosfamida, micofenolatul mofetil, metotrexatul
O sarcină reușită in LES presupune:

• planificarea sarcinii - minim 6 luni de boală in remisiune
• ajustarea medicației - multiple imunosupresoare au efect teratogen
• monitorizare specializată ++ mame cu anti-Ro+ și SAPL
• o echipă specializată: reumatolog-ginecolog-neonatolog
5.4. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
5.4.1. Definiții
• Sindromul antifosfolipidic (SAPL) poate fi:
• primar - când este o boală izolată
• secundar - când se asociază unei colagenoze (LES, poliartrita reumatoidă, etc)
• SAPL este o trombofilie dobandită, imună, caracterizată prin prezența anticorpilor antifosfolipidici și trom-
boze (arteriale/ venoase) sau pierderi de sarcină.
• Diagnosticul manifestărilor clinice impune confirmare imagistică (ex Doppler) sau histopatologică ! Histologic
se urmărește detectarea trombozei în absenţa modificărilor vasculitice parietale semnificative.
• Severitatea manifestărilor clinice depinde de caracterul acut sau cronic al trombozei, de sediu și de extensia
ocluziei
• Sindromul antifosfolipidic catastrofic: formă acută şi devastatoare caracterizată prin tromboze de vase mici
diseminate care evoluează cu insuficiență multuplă de organ - mortalitate > 50%
5.4.2. Criterii de clasificare a SAPL
Tabel 5.12. Criteriile de clasificare a SAPL
Criterii clinice
1. Tromboză vasculară
> 1 episod de tromboză arterială, venoasă sau de vase mici în orice țesut sau organ (confirmată imagistic)
2. Morbiditate de sarcină
>1 pierdere de sarcină după săptămâna10 de feti morfologici normali
>1 naștere prematură (<săpt 34) de feți morfologici normali datorită preeclampsiei, ecampsiei sau insuficienței placentare
> 3 pierderi consecutive înainte de săpt 10
Criterii de laborator
Anticorpi anticardiolipină AACL (IgG sau IgM) >40UI
Anticoagulant lupic
Anti-β2-glicoproteină 1 (IgG sau IgM)
Pentru diagnostic: cel puțin 1 criteriu clinic + 1 criteriu de laborator
• Anticorpii trebuie să fie pozitivi, în titru mare, în 2 determinări separate, la cel puțin 6 săptămâni distanţă
• Până la 5% din populația sănătoasă poate avea anticorpi antifosfolipidici pozitivi fără semnificație clinică!!
• Anticoagulantul lupic poate induce prelungirea timpilor de coagulare dependenți de fosfolipide (APTT,
dRVVT) și un test fals pozitiv pentru sifilis (VDRL)!
5.4.3. Manifestări clinice (tabel 5.13)
• Riscul de evenimente vasculare și de morbiditate de sarcină este asociat cu:

• Anticoagulantul lupic
• Tripla pozitivitate a anticorpilor
• Titru mare de anticorpi

Tabel 5.13. Manifestări clinice în sindromul antifosfolipidic
Frecvente (>20%) Trombembolism pulmonar

Trombocitopenie (100.000/mm3)
Pierderi de sarcină
AVC sau AIT
Migrenă
Livedo reticularis
Mai puțin frecvente (10-20%) Valvulopatie
Pre-eclampsia sau eclampsie
Naștere prematură
Anemie hemolitică
Enenimente coronariene
Rare (<10%) Epilepsie
Demență vasculară
Coree
Tromboză retiniană arterială sau venoasă
Amaurosis fugax
Hipertensiune pulmonară
Gangrenă digitală
Osteonecroză
Nefropatia din SAPL
Ischemie mezenterică
Foarte rare (<1%) Hemoragie suprarenaliană
Mielită transversă
Sindrom Budd-Chiari
Figura 5.15. Livedo reticularis (biblioteca de imagini dr. Laura Damian)
5.4.4. Tratamentul SAPL

• Profilaxia primară se adresează purtătorilor asimptomatici de anticorpi pozitivi care:
• asociază LES
• sunt expuși unor contexte înalt protrombogene: chirurgie, imobilizare prelungită, postpartum etc
• În aceste situații se recomandă controlul stric al factorilor de risc cardiovasculari și, în funcție de caz, aso-
cierea de hidroxiclorochină sau de aspirină în doză cardiovasculară (75-100mg/zi)
• Profilaxia secundară constă în tratament anticoagulant în asociere sau nu cu antiagregant și este indicat în
următoarele situații:
• tromboze venoase - INR țintă 2.0-3.0
• tromboze arteriale sau evenimente repetitive în pofida anticoagulării - INR țintă 3.0-4.0
• morbiditate de sarcină - Heparină cu greutate moleculară mică în doză profilactică sau/si antiagregant
plachetar (anticoagulantele orale sunt teratogene).

1. Care dintre următoarele simptome sau semne nu aparţine nucleului de manifestări comune care sugerează o
colagenoză?
A. Artralgii/artrite
B. Fenomen Raynaud
C. Sindrom sicca
D. Serozite
E. Grețuri/ vărsături
2. Care din următoarele rase dezvoltă LES mai frecvent şi mai sever?
A. Orientali
B. Caucazieni
C. Afroamericani
D. Hispanici
E. Africani
3. Care din următorii nu poate fi considerat factor etiologic în apariţia LES?

A. UV
B. Anticoncepţionalele
C. Virusul Ebstein Barr
D. Infecţia cu Chlamydia
E. Hidralazina
4. Care din următoarele nu este criteriu de clasificare a LES conform criteriilor SLICC 2012 (chiar dacă este o manife-
stare de lupus)?
A. Artrita
B. Afte orale
C. Rash malar
D. Endocardita
E. Leucopenia
5. Despre care din următorii anticorpi se ştie că au efect distructiv direct?

A. Ac anti ADNds
B. Ac antiRo/SS-A
C. Ac antihistone
D. Ac antieritrocitari
E. Ac antifosfolipidici
6. Următoarele afirmaţii despre AAN sunt adevărate:

A. Pot apărea şi la persoane sănătoase (5%)
B. Prezenţa lor înseamnă sigur LES
C. Există mai multe subtipuri cu semnificaţii clinice diferite
D. Apar mai frecvent la rudele sănătoase ale pacienţilor cu boli autoimune
E. Absenţa lor exclude practic diagnosticul de LES
7. Care dintre afectările cardiovasculare menţionate pot fi datorate LES?

A. Infarct miocardic
B. Insuficienţă mitrală
C. Pericardită
D. Hipertensiune pulmonară
E. Miocardită
8. Care sunt factori de prognostic infaust în LES ?

A. Rasă afroamericană
B. Afectarea renală
C. Rasa caucaziană
D. Nivelul socioeconomic coborât
E. Afectarea articulară
9. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la tratamentul LES sunt adevărate?
A. Corticoterapia este adesea utilizată ca monoterapie
B. Corticoterapia trebuie continuată toată viaţa
C. Antimalaricele nu ar trebui să lipsească din schema de tratament a nici unui pacient cu lupus
D. Micofenolatul mofetil poate fi o alternativă foarte bună atât ca terapie de atac, cât şi ca tearpie de întreţinere
E. Ciclofosfamida este rezervată afectărilor severe de organ (rinichi, SNC,vasculită, etc)
10. Care dintre următoarele nu fac parte dintre criteriile de clasificare ale sindromului antifosfolipidic?
A. Livedo reticularis
B. Avorturile spontane
C. Livedo racemosa
D. Trombocitopenie
E. Anticoagulant lupic sau anticorpi anticardiolipină
11. Următoarele afirmaţii despre tratamentul SAPL sunt adevărate:

A. Este în principal imunodepresor
B. Este în principal anticoagulant
C. Se face diferit în seropozitivtate, pentru profilaxia trombozelor sau pentru tratamentul trombozelor
D. INR trebuie să fie în jur de 2
E. În sarcină se face cu anticoagulante orale
12. Lupusul neonatal

A. Apare la peste 50% din copiii din mame lupice
B. Apare doar la mamele cu anticorpi anti-Ro
C. Cea mai frecventă manifestare clinică este blocul atrioventricular
D. Cea mai gravă manifestare clinică este erupţia cutanată generalizată
E. Blocul atrioventricular poate fi depistat antenatal
Asocieri
13. Asociaţi tipul de AAN în imunofluorescenţă cu colagenoza cea mai probabilă:

a. AAN omogen – anti-histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati – anti-Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar – anti-Scl70 3. Lupus medicamentos
d. d. AAN inelar – anti ADNds 4. Sclerodermie sistemică

a. Pacientă cu elemente de PAR si de LES 1. Colagenoză nediferenţiată
b. Pacientă cu leucopenie, artralgii şi AAN 2. Colagenoză intricată (overlap)
c. Pacientă cu sclerodactilie, mialgii, artralgii si anti RNP 3. Sclerodermie sistemică limitată
d. Pacientă cu sclerodactilie, calcinoză, disfagie şi anti-centromer 4. Boală mixtă de ţesut conjunctiv
Răspunsuri corecte
Un singur răspuns corect: 1 - e; 2 - c; 3 - d; 4 - d;

Mai multe răspunsuri corecte: 5 - a, b, d, e; 6 - a, c, d; 7 - a, b, c, d, e; 8 - a, b, d; 9 - c, d, e; 10 - a, c; 11 - b, c;
12 - b, e;
Asocieri: 13 - a-3, b-1, c-4, d-2; 14 - a-2, b-1, c-4, d-3.

• Ribero S, Sciascia S, Borradori L, Lipsker D. The Cutaneous Spectrum of Lupus Erythematosus. Clin Rev
Allergy Immunol. 2017 Jul 27. doi: 10.1007/s12016-017-8627-2.
• Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):929-39. doi:
10.1056/NEJMra071297.
• van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recom-
mendations from an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):958-67
• Bertsias GK, Pamfil C, Fanouriakis A, Boumpas DT. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus:
has the time come? Nat Rev Rheumatol. 2013 Nov;9(11):687-94.
• Moulton VR, Suarez-Fueyo A, Meidan E, Li H, Mizui M, Tsokos GC. Pathogenesis of Human Systemic Lupus
Erythematosus: A Cellular Perspective. Trends Mol Med. 2017 Jul;23(7):615-635.
• Velo-García A, Castro SG, Isenberg DA. The diagnosis and management of the haematologic manifestations
of lupus.J Autoimmun. 2016 Nov;74:139-160.
• Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-
88.
• González LA, Alarcón GS. The evolving concept of SLE comorbidities. Expert Rev Clin Immunol. 2017
Aug;13(8):753-768.
• Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus in the United States: results
from the third national health and nutrition examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713–
718.
• Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al. The classification of glomerulonephritis in system-
ic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241–250.
• The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syn-
dromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599–608.
• Pons-Estel GJ, Ugarte-Gil MF, Alarcón GS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin
Immunol. 2017 Aug;13(8):799-814.
• Ceccarelli F, Perricone C, Cipriano E, et al. Joint involvement in systemic lupus erythematosus: From patho-
genesis to clinical assessment. Semin Arthritis Rheum. 2017 Apr 4. pii: S0049-0172(16)30257-8.
• Fanouriakis A, Gergianaki I, Sidiropoulos P, Bertsias G, Boumpas DT. Evolving Concepts in Systemic Lupus
Erythematosus. Isr Med Assoc J. 2016 Dec;18(12):749-753.
• Kleinmann JF, Tubach F, Le Guern V, et al. International and multidisciplinary expert recommendations for
the use of biologics in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2017 Jun;16(6):650-657
• Yu F, Haas M, Glassock R, Zhao MH. Redefining lupus nephritis: clinical implications of pathophysiologic
subtypes. Nat Rev Nephrol. 2017 Aug;13(8):483-495.
• Chen L, Morris DL, Vyse TJ. Genetic advances in systemic lupus erythematosus: an update. Curr Opin
Rheumatol. 2017 Sep;29(5):423-433.
• Lateef A, Petri M. Systemic Lupus Erythematosus and Pregnancy. Rheum Dis Clin North Am. 2017
May;43(2):215-226.
• Vreede AP, Bockenstedt PL, Knight JS. Antiphospholipid syndrome: an update for clinicians and scientists.
Curr Opin Rheumatol. 2017 Sep;29(5):458-466.
• Arachchillage DRJ, Laffan M. Pathogenesis and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol.
2017 Jul;178(2):181-195.

6. ALTE COLAGENOZE
6.1. SCLERODERMIA SISTEMICĂ

6.1.1. Epidemiologie şi clasificare
• Sclerodermia cuprinde un spectru de afecţiuni rare, de la forme localizate la forme sistemice, de la forme
limitate la forme difuze, de la afecţiuni cauzate de factori externi la boli cu mecanism autoimun. (oxford)
• Sclerodermia sistemică (SdS) este o boală rară de ţesut conjunctiv, care are ca element central fibrozarea
tegumentului şi care implică afectare viscerală. Cele două mari forme clinice descrise ale SdS, în funcţie de
extensia afectării cutanate, sunt forma cutanată difuză şi forma cutanată limitată.
• Frecvent sunt afectate femeile, între 35 şi 64 de ani, dar boala poate apare la orice vârstă. SdS apare mai
frecvent la rasa neagră.
• Raportul femei bărbaţi este de 3:1. SdS este mai rară la copii şi la bărbaţi sub 30 ani.
• Supravieţuirea este diferită în cele două forme de ScS.
• SdS limitată: 5 ani - 79%
10 ani - 47-75%
• SdS difuză: 5 ani - 48-50%
10 ani - 22-26%
Sclerodermia şi afecţiunile scleroderma-like

Spectrul sclerodermiei şi al afecţiunilor scleroderma-like cuprinde
• Sclerodermia localizată - morfea, liniară, en coup-de-sabre
• Sclerodermia sistemică - forma cutanată difuză, forma cutanată limitată, sclerodermia sine scleroderma
• Bolile scleroderma-like şi sclerodermia indusă chimic - factori de mediu, medicamente (Tabel 6.1.)
Tabel 6.1. Spectrul bolilor scleroderma-like
Mediate imun/ inflamatorii Genetice

• Fasciita cu eozinofile • Stari progeroide (progeria, acrogeria, sdr. Werner)
• Graft versus Host Disease • Stiff skin syndrome (distrofia facială congenitală)
• Lichen sclerosus şi atrophicus
• Sdr POEMS
• Overlap sau suprapuneri (LES, DM)
Metabolice Toxice sau iatrogene
• Fenilcetonuria • Bleomicina
• Porphyria cutanea tarda • Pentazocina
• Hipotiroidismul (mixedemul) • Carbidopa
• Sdr eozinofilie-mialgie
• Toxic oil syndrome (aniline-denaturated rapeseed oil)
• Fibroza postiradiere
Depozitare Ocupaţionale
• Scleromixedem • Policlorura de vinil
• Amiloidoza sistemică • Solvenţi organici
• Fibroza sistemică nefrogenă • Siliciu
• Scleredema adultorum • Răşini epoxi
• Lipodermatoscleroza
Diagnostic diferenţial al SdS cu sclerodermia localizată şi cu afecţiunile „scleroderma-like”

• Tiparul afectării cutanate
• predominant acrală (degete, mâini, urechi, nas, regiune periorală, etc)
• simetrică
• progresivă centripet
• Prezenţa calcinozei, a teleangiectaziilor şi a anomaliilor de pigmentare
• Afectarea viscerală caracteristică SdS
• varianta denumită „scleroderma sine scleroderma” este dovada faptului că uneori, chiar în lipsa el-
ementului tegumentar care defineşte boala, poate exista o afectare a organelor interne tipică.
Capitolul 6: Alte colagenoze 117

Există caracteristici histologice şi patogenetice comune formei localizate şi celei sistemice, sugerând mecanisme pa-
togenice comune precum şi o predispoziţie genetică. De aceea biopsia cutanată nu este indicată pentru diferenţierea
celor două forme de sclerodermie.
Patogenie
Se desfaşoară cercetari promiţătoare pentru a înţelege relaţia între cele 3 mecansime patogenetice implicate:
• Sistemul imun activat (innascut, umoral si celular), disfuncţie endotelială, creşterea activităţii şi rolul fibroblastului
• Vasculopatia cu îngroşarea peretelui vascular şi ischemie secundară – răspunzătoare pentru fenomenul Raynaud,
hipertensiunea pulmonară, criza renală sclerodermică
• Fibroza – marca bolii, răspunzătoare pentru afectarea cutanată, digestivă, pulmonară interstiţială. Creşterea pro-
ductiei de colagen tip 1 şi tip 3. Factorul de crestere TGF beta, produs de limfocite şi monocite activate, joacă un
rol central în fibroza din SdS.
Procesul patogenetic pare a fi iniţiat la nivelul vaselor, cu apariţia unor modificări patologice înainte de apariţia
manifestărilor clinice. Durata hipoxiei pare să fie cea care determină comunicarea defectuoasă între celulele endote-
liale, celulele epiteliale şi fibroblaşti cu activare limfocitară, producţie de autoanticorpi, inflamaţie şi, mai ales, fibroză
tisulară. Activarea plachetară şi tromboza pot contribui în procesul patogenic. Aceste evenimente determină acumu-
larea unor constituenţi ai matricei extracelulare (ECM) care înlocuiesc arhitectura tisulară normală şi determină, în
final, insuficienţă de organ.
Figura 6.1. Evoluţia naturală a Sclerodermiei sistemice – stadiile SdS difuze si limitate, relatia intre ingrosarea dermului si
afectarea de organ, in timp. Medsger TA Jr: Classification, prognosis. In Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis,
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 17-28.
Tratamentul medicamentos se face diferit în funcţie de afectarea de organ; clasele de medicamente se vor găsi la fie-
care manifestare în parte.
Criterii de clasificare
Criteriile vechi – ACR 1980
• Criteriile ACR din 1980 s-au bazat pe consensul unor specialişti şi au elaborat 1 criteriu major, cel al afectării
cutanate, şi 3 criterii minore (Tabel 6.2.).
• Diagnosticul este acceptat atunci când există criteriul major sau două din criteriile minore
• Sensibilitate de 75%, specificitate de 72%
• Majoritatea pacienţilor, 91%, îndeplinesc criteriul major, cel cutanat.
• Limitele criteriilor sunt legate de faptul că ele au fost gândite pentru clasificare şi cercetare şi nu pentru
diagnostic.
• Ele identifică destul de corect cazul tipic de îmbolnăvire într-o populaţie nord-americană heterogenă şi
asigură faptul că studii diferite au pacienţi comparabili.
Criteriile ACR 1980 NU rezolvă în nici un fel cazuri individuale şi mai ales cazuri precoce, discrete, limitate sau cazuri în
care boala nu este clar exprimată.
Tabel 6.2. Criteriile ACR 1980 pentru clasificarea SdS, după Masi AT ert al., Arthritis Rheum 1980;23:581-590
Criteriile ACR 1980 pentru clasificarea SdS

Criteriul Major
Sclerodermie proximală Necesar 1 criteriu Major sau 2 criterii minore
• îngroşare, aderenţă şi indurare cutanată simetrică a de-
getelor şi tegumentelor proximal de MCF/MTF +/- membrul
în întregime, faţa, gâtul şi trunchiul (torace sau abdomen) Sensibilitate 97%
Specificitate 98%
Criterii minore
• Sclerodactilie 91% au criteriul Major
• Ulceraţii digitale (pitting scars) – ca expresie a ischemiei
• Fibroză pulmonară bibazală – desen pulmonar bazal
bilateral accentuat liniar sau reticulonodular fibroză difuză
(honeycombing), dar NU alte boli pulmonare Limitele criteriilor!
Criteriile noi – ACR/EULAR 2013

În 2013 au fost publicate noile criterii pentru clasificarea SdS, elaborate de ACR/EULAR (Tabel 6.3).
Tabel 6.3. Criteriile ACR/EULAR 2013. Adaptat după van den Hoogen et al., Ann Rheum Dis. 2013;72(11):1747-55
Element Sub element Scor (greutate)

Îngroşare tegumentară la nivelul degetelor, 9
extinsă proximal de MCF
Criteriu suficient!
Îngroşare tegumentară degete – sclerodactilie Degete edemaţiate (puffy fingers) 2
Sclerodactilie distal de MCF, dar proximal de IFP 4
Leziuni pulpa degetelor Ulcere digitale 2
Pitting scars (formă de “muşcături de şobolan”) 3
Teleangiectazii - 2
Capilaroscopie anormală - 2
HT pulmonară şi/sau boală interstiţială HTPulmonară 2
pulmonară Pneumopatie interstiţială 2
Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi asociaţi SdS Anticentromer 3
Anti-topoizomerază (Scl 70)
Anti- ARN polimerază
Criteriile noi au Sensibilitate de 91% şi Specificitate de 92%.

Pentru clasificare sunt necesare 9 puncte.
Forme de SdS
Extensia afectării cutanate este diferită în cele două forme de SdS.
SdS formă cutanată limitată

Scleroză cutanată limitată distal de coate şi de genunchi
• Fenomen Raynaud care precede (ani) afectarea cutanată
• În general fără afectare viscerală
• Apariţia tardivă a unor manifestărilor organice (10-15 ani) – a hipertensiunii pulmonare (cu sau fără intere-
sare interstiţială), a calcinozei şi teleagiectaziilor, a afectării gastro-intestinale (malabsorbţie)
• Incidenţă crescută a anticorpilor anticentromer (ACA) – 70-80% Capilaroscopie cu anse capilare dilatate
(megacapilare), dar în general fără zone avasculare
Sindromul CREST
Reprezintă un subgrup de sclerodermie sistemică formă cutanată limitată care include:
C=calcinoză
R=fenomen Raynaud
E=dismotilitate esofagiană
S=sclerodactilie
T=teleangiectazii
Sdr CREST nu este sinonim cu SdS limitată, nu recunoaşte afectare organică de tipul hipertensiunii pulmonare sau a
bolii gastro-intestinale (ex malabsorbţia).
Figura 6.2. Teleangiectazii la o pacientă cu sindrom CREST
SdS formă cutanată difuză

• Scleroză cutanată proximal de coate şi genunchi (dar si acral), faţă, trunchi
• Fenomen Raynaud care precede cu maximum 1 an sau debutează concomitent (chiar ulterior)
afectării cutanate
• Prezenţa fricţiunilor tendinoase
• Apariţia precoce şi semnificativă a afectărilor viscerale (bolii interstiţiale pulmonare, insuficienţei re-
nale oligurice, afectării gastrointestinale difuze şi afectării miocardice)
• Urmărire atentă în primii 5 ani de la debut
• Prezenţa anticorpilor anti-ADN topoizomeraza I (anti-Scl-70) – 30%-40%
• Capilaroscopie cu anse capilare dilatate (megacapilare), dar şi cu zone avasculare (deşert celular)

Fenomenul Raynaud
• Prezent la toţi pacienţii cu SdS, frecvent ca prima manifestare (uneori cu ani înainte de apariţia altor
manifestări de boală)
• Evoluţie trifazică (paloare-cianoză-roşeaţă) (Figura 6.3)
Figura 6.3. Fenomen Raynaud al mâinilor
Figura 6.4. Ulceraţii şi cicatrici pulpa degetelor

• Debut (distanţa între apariţia fenomenului Raynaud şi a celorlalte manifestări are valoare prognostică)
• Severitatea – durata, frecvenţa atacului, condiţiile de apariţie, prezenţa ulceraţiilor – initial pulpa degetelor
(Figura 6.4) , peri-maleolar, haluce, apoi pe partea extensorie a degetelor şi MCF (proeminenţe osoase),
periunghial
• Fenomenul Raynaud primar este diferit de cel secundar (Tabel 6.4)
• Modificări morfologice evidenţiate prin capilaroscopie
• Tratamentul cuprinde măsuri non-farmacologice (evitarea frigului, purtare mănuşi), farmacologice (topice
– unguente cu nitroglicerină, sistemice – vasodilatatoare nifedipină/amlodipină, analogi de prostacicline,
inhibitori de fosfodiesterază), Bosentan (inhibitor de receptor de endotelină) – pentru prevenţia recurenţei
ulcerelor
Tabel 6.4. Criterii de diferenţiere a fenomenului Raynaud secundar de cel primar
Clinic Paraclinic
• Ulceraţie • AAN
• Capilaroscopie cu megacapilare
• Morfologie arterială modificată la ecografia Power Doppler
Afectarea cutanată
• Elementul central al bolii
• Dă definiţia, diagnosticul, extensia şi severitatea bolii
• Există cazuri rare de sclerodermie sine scleroderma – afectare imonologică prezentă, afectare viscerală
caracteristică, dar fără afectare cutanată
• Etape: edem – îngroşare, aderenţă – atrofie, viteza de parcurgere a etapelor (săptămâni – ani) are rol prog-
nostic!
• SdS formă cutanată difuză cu debut precoce (<3 ani de la debut) - afectare cutanată rapid progresivă,
faţă de cea cu debut tardiv (>3 ani de la debut) - afectare cutanată stabilă
• SdS formă cutanată limitată cu debut precoce – scleroză cutanată uşoară a feţei faţă de cea cu debut
tardiv – contracturi în flexie
Figura 6.5. Calcinoza cutanată la o pacientă cu SdS

• Tiparul afectării cutanate:
• Predominant acrală (degete, mâini, urechi, nas, regiune periorală)
• Simetrică
• Progresivă centripet: degete, faţă – antebraţ, braţ, torace, abdomen = “ om în carapace”
• Însoţită de calcinoză (Figura 6.5), teleangiectazii, anomalii de pigmentare de tip “ sare şi piper”
(poikilodermie) (Figura 6.6)
• Extensia afectării cutanate se corelează cu prognosticul
• Aspecte caracteristice:
• Mâini: edem, apoi sclerodactilie, “semnul rugăciunii” (Figura 6.7), pliu cutanat aderent, “mână în
gheară”
• Faţa: dispariţia ridurilor, facies inexpresiv de “icoană bizantină”, cu microstomie, apoi de “pasăre de
pradă” (nas efilat, buze subţiri)
Figura 6.6. Anomalii de pigmentare cutanată – aspect tip sare şi piper (poikilodermie)
Figura 6.7. Semnul rugăciunii în SdS
• Scorul cutanat Rodnan modificat – permite evaluarea extensiei afectării cutanate şi evoluţiei acesteia
(Figura 6.8, 6.9.)
• Tratament – imunomodulatoare, de primă intenţie Metotrexat

Figura 6.8. Scor Rodnan – evaluarea cutanată - fără îngroşarea dermului (A), indurare marcată a dermului (B)
Figura 6.9. Zonele anatomice pentru evaluarea Rodnan -

http://www.reumatologia.org.ar/docs/est_epidemiologico_niveles_atencion_esclerodermia_prov_ba.pdf
Afectarea tractului gastro-interstinal

• Cea mai frecventă afectare viscerală 75-90% - în ambele forme de SdS
• Atrofia muscularis mucosa şi fibroza submucoasă
• Hipoperistaltism – neuropatia vegetativă datorată afectării vasculare, precum şi datorită atrofiei şi
fragmentării muscularei, depozitelor de colagen, fibrozei – 75-90% (Figura 6.10.A)

Figura 6.10. A - tranzit baritat – esofag “de stilcă”. B - ecografie - anse intestinale îngroşate
• Esofagopatia 75-90%
• Reflux esofagian
• Esofagite
• Metaplazie Barret (screening endoscopic periodic)
• Gastropatia 50%
• Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach)– in cadrul microangiopatiei;
complicaţii - hemoragii, anemie (precoce în SdS difuză, posibil relaţie cu ac anti ARNplomer-
aza)
• Hipoperistaltism, stomac mic şi rigid, saţietate precoce, meteorism abdominal
• Enteropatie 4-70%
• Sindrom de suprapopulare bacteriană, malabsorbţie, constipaţie (hipoperistaltism colic),
incontinenţă fecală, pseudoobstrucţie intestinală, diaree, sindrom de slăbire, caşexie (Figura
6.10.B)
• Alte afectări digestive: ciroza biliară, colangita sclerozantă
• Tratament
• Măsuri comportamentale şi nutriţionale
• Prokinetice - Metoclopramid
• Antisecretorii gastrice – inhibitori pompa protoni
• Antireflux – sodiu alginat! Pelicula
• Antibiotice (macrolide, quinolone)
• Probiotice
• Tratamentul complicaţiilor (anemie, hemoragie digestivă)
Afectarea pulmonară
• Principala cauză de mortalitate 25-30% din cauzele de deces
• Pneumopatia interstiţială (alveolita, fibroza)
• Pneumonia interstiţială nespecifică – cel mai frecvent aspect morfopatologic
• Forma SdS difuză: 31- 59%, progresivă, evoluţie lentă, severă, necesită ciclofosfamidă
• Forma SdS limitată: 20%, bibazilară, în general neprogresivă
• Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresivă
• Asimptomatică sau cu manifestări nespecifice şi tardive (dispnee, tuse seacă, astenie, fatigabilitate,
raluri crepitante bazale)
• Radiografie (Figura 6.11.A), probe funcţionale respiratorii (disfuncţie ventilatorie restrictivă), tomo-
grafie computerizată (CT) se efectuează precoce, cu rezoluţie înaltă, permite evaluarea extensiei şi
monitorizarea (Figura 6.11.B), DLCO – capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon – scazută la
peste 70% pacienţi cu afectare pulmonară interstiţială. Decelare precoce, predictor pentru mortalitate
• Tinde să fie asociată cu Ac anti Scl70
• Tratament cu Ciclofosfamidă şi corticosteroizi
• Hipertensiunea pulmonară (HTP)
• Forma difuză: rar (apare ca o complicaţie a bolii pulmonare interstiţiale)
• Forma localizată: 8-28%, complicaţie tardivă, prognostic infaust
• Overlap: 21 – 29%
• Clinic nespecific: dispnee, durere toracică, ameţeli, obiectiv – zgomot II întărit în focarul arterei pulmo-
nare, suflu de insuficienţă tricuspiniană sau pulmonară
• Six minutes walking test – distanţă redusă de mers cu desaturare O2 – prognostic nefavorabil în HTP
• Screening activ eco Doppler
• Cateterism cord drept – diagnostic cert PAP > 25 mm Hg în repaus şi > 30 mmHg la effort
• NT-ProBNP – biomarker cu valoare diagnostică şi prognostică pentru disfuncţia ventricolului drept
(VD)
• Tinde să fie asociată cu ACA
• Tratament – prostacicline parenteral, Bosentan (inhibitor de receptor de endotelină), Sildenafil
Alte manifestări pulmonare (rare) – pleurezie, bronşiectazii, pneumotorax
HTP este singura afectare viscerală care apare tardiv şi mai degrabă associate formelor limitate şi celor overlap.
Figura 6.11. A. Radiografie toracică - fibroză pulmonară la un pacient cu SdS; B. CT toracic – aspect de fagure de miere
în boala interstitială pulmonară din SdS

Afectarea cardiacă
• Manifestare clinică rară
• Autopsii – afectare cardiacă > 50%
• Substrat morfologic
• Disfuncţie autonomă vegetativă
• Fibroză miocardică “substitutivă” unei zone de necroză, post Raynaud coronarian
• Fibroza – punctiformă (patch), localizată – tulburări de ritm sau de conducere izolate
• Artere coronare “aparent” indemne
• Miocardită, cardiomiopatie difuză, restrictivă – alterare diastolică, primar VD – ICC
• Aritmii, tulburări de conducere – frecvente, însă rar devin simptomatice
• ATS coronariană prematură
• Clinica necaracetristică
• Holter EKG, ecocardiografie, rezonanţă magnetică - RM cardiac (Figura 6.12) (modificări inflamatorii –
edem, fibroză / rezerva coronariană)
• Tratament adaptat în funcţie de afectare – antiaritmice, pacemaker, ciclofosfamidă (miocardita), diuretice,
inhibitori ai angiotensin-convertazei (IECA)
Figura 6.12. RM cardiac – fibroza miocardică şi colectie mică perete liber ventricul stâng
Afectarea renală - Criza renală sclerodermică

• Afectare renală acută şi rapid progresivă, acompaniată de HTA malignă şi creştere a reninei plasmatice 6%
• Apare în primii 5 ani de la debutul bolii
• Afectare vasculară “marele sindrom Raynaud renal”
• HTA severă, malignă, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau grad IV (edem papilar)
• Insuficienţă renală (IR) rapid progresivă – 1 lună
• 10% din cazuri există criza renală fără HTA
• Anemie hemolitică microangiopatică, encefalopatie, convulsii
• Corticosteroizii pot creşte riscul crizei renale
• Există factori predictivi şi factori protectori pentru criza renală sclerodermică (Tabel 6.5)
• Tratamentul de elecţie – IECA în doze foarte mari!!!
• Înaintea utilizării IECA - mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilaterală, hemodializă)
• După IECA mortalitate la 3 luni 10%

Tabel 6.5. Factori predictivi şi factori protectori pentru criza renală sclerodermică
Factori predictivi pentru criza renală sclerodemică

• Interesare cutanată difuză
• Progresie rapidă a intresării cutanate
• Durata bolii <4 ani
• Ac anti RNA polimeraza III
• Asocierea anemiei
Factori protectori pentru criza renală sclerodemică

• Afectarea cutanată limitată
• Afectarea renală anterioară
Afectarea musculo-scheletală
Pacienţii cu SdS prezintă manifestări musculo-scheletale variate, de la artralgii la artrite, de la mialgii nesistematizate
la miozită, de la afectări tendinoase la modificări osoase. Afectarea musculo-scheletală contribuie la scăderea calităţii
vieţii acestor pacienţi.
Afectarea articulară
• Afectarea articulară iniţială 12-65% pacienţi
• Artralgia – cel mai frecvent simptom
• Tipar oligo- sau poliarticular
• Intermitentă sau cronică
• Forme precoce sau tardive de boală
• Sinovite decelabile clinic 16% in grupul EUSTAR (procent crescut dacă se foloseşte imagistica – ultrasono-
grafie, rezonantă magnetică (RM)
• Sinovita în formele de SdS precoce – mai degrabă asociate cu afectare cutanată difuză
• Factor de risc pentru prognostic nefavorabil (pentru HTP şi pentru afectare musculară)
• Fixări în flexie, distrucţii articulare 31%
• Suprapunere cu PR – 1-5% din cazuri (FR poate fi prezent si in SdS, de solicitat Ac anti CCP când se
suspicionează sdr Overlap)
• Radiografie – îngustări spaţiu articular (până la 30% cazuri), eroziuni osoase (5-40%).
• Ecografia / RM – decelarea colecţiilor, a sinovitei, a vascularizaţiei sinovialei, a eroziunilor osoase
Afectarea parţilor moi, musculară şi osoasă

• Afectarea tendoanelor – 10% -20%
• Frecătură tendinoasă – pumn (flexori, extensori), tibial anterior
• Mai degrabă în SdS formă difuză, cu debut precoce)
• Asociată cu boala vasculară, renală, musculară sau cu fibroza pulmonară
• Frecatura tendinoasă - predictor pentru prognostic nefavorabil!
• Sindrom de tunel carpian
• Calcinoza – 20-30% (Figura 1.13)
• Traumatismele, ischemia – contribuie în patogeneză
• Ulceraţiile digitale – predictor pentru progresia radiografică a calcinozei
• Acroosteoliza – 20% = modificari de liză osoasă la nivelul falangelor distale (Figura 6.13)
• Miopatia – 80%
• Slăbiciune musculară proximală usoară
• Enzime musculare normale/minim crescute
• Suprapunere cu miopatia inflamatoare – 5% - clinic, enzime musculare crescute, Ac anti PM-Scl pozi-
tivi, traseu miopat EMG, histologie
Alte manifestări clinice în SdS

• Ciroza biliară primitivă
• Patologie autoimună tiroidiană, hipotiroidism
• Nevralgie trigeminală, sdr. tunel carpian, neuropatie senzitivo-motorie, neuropatie autonomă
• Disfuncţie erectilă

Figura 6.13. Radiografie de mâini – acroosteoliză deget II şi III, calcinoză degete I şi V.
6.1.3. Profilul anticorpilor

• AAN pozitivi 60-80%
• Ac anti centromer (ACA) 70-80% asociaţi cu SdS limitată (Figura 6.14)
• Ac anti topoizmeraza 1 (Scl 70) 30%-40% asociaţi cu SdS difuză (Figura 6.15)
• Profilul autoanticorpilor în Sclerodermie (Tabel 6.6)
Figura 6.14. Anticorpi anticentromer –aspect in imunofluorescenta, pe celulele

HEp-20-10. https://en.wikipedia.org/wiki/Anti-centromere_antibodies

Figura 6.15. Anticorpi anti topoizomerază 1 (Scl 70)
http://asc.dental.ufl.edu/ReferenceSera.html, Autoantibody Standardization Committee Auto Ab.org, CAT#:
IS2135. ANA #09.
Tabel 6.6. Profilul autoanticorpilor în SdS
Autoanticorpi Tip de SdS Prevalenţa % Comentarii, asocieri

ACA SdS limitată 70 Asociat cu sdr CREST
Scl-70 SdS difuza 40 Predictiv pentru boala pulmonară interstiţială,
SdS limitata 15 mai ales în SdS limitată
RNA polimerază SdS difuză 20 Anti RNP pol I sau III asociată cu boala difuză
şi boala renală
U1RNP SdS difuză 10 Manifestări de suprapunere (overlap sau
BMTC)
U3RNP SdS difuză 6 Prognostic prost, HTP izolată în forma difuză
Pm-Scl-70 SdS difuză 3 Suprapunere cu miozita
Anti-M2 şi M4 SdS limitata 10-15 Mai ales în forma limitată, asociată cu ciroza
biliară primitivă
ACA şi/sau Ac anti Scl-70 sunt înalt specifici (95-99%) pentru diagnosticul de SdS (rar prezenţi la personae sănătoase
sau în alte boli autoimune)
ACA şi/sau Ac anti Scl-70 sunt înalt specifici pentru pacienţi cu sdr Raynaud iniţial – risc de a dezvolta SdS în timp –
necesită monitorizare!
Capilaroscopia
• Prezintă aspecte caracteristice pentru SdS, diferite faţă de normal (Figura 16 A-D)
• Diferite aspecte capilaroscopice sunt evidenţiate în Figura 1.16 - etapa precoce (A), faza activă (B) sau
tardivă (C), aspect normal (D)
• Elemente semiologice caracteristice – megacapilarele, hemoragiile, zonele avasculare (deşertul vascular)
• Modificările capilaroscopice împreună cu anticorpii specifici SdS sunt predictori pentru dezvoltarea bolii

Figura 6.16 A-D Capilaroscopie – aspect de boala precoce (A), faza activă (B), faza tardivă (C) si normal (D)
Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for the diagnosis and follow-
up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rheu-
matology (Oxford). 2006 Oct;45 Suppl 4:iv43-6.
Manifestări clinice sugestive pentru SdS (mai ales asociate)

• Fenomen Raynaud
• Edem, îngroşare, aderenţă a pielii
• Artralgii
• Teleangiectazii
• Fibroza pulmonară sau HTP
• Disfagie
• Sdr Sicca
• HTA şi IR
• AAN
• Capilaroscopie
6.1.4. Principii de tratament în SdS

• Îndrumare la reumatolog
• Tratament simptomatic, în funcţie de afectarea de organ şi de simptomele predominant manifeste – vezi
manifestările clinice
• Există tratamente specifice pentru diverse afectări de organ
• Măsuri generale – evitarea fumatului, măsuri comportamentale şi nutriţionale
Principii de tratament în SdS

• Diagnostic corect
• Încadrarea pozitivă într-un subset
• Stadializarea bolii în cadrul subsetului
• Discutarea terapiei modificatoare de boală, imunomodulatoare unde se potriveşte
• Stratificarea riscurilor în funcţie de afectarea de organ, serologie, factori clinici, geneticei
• Screeningul şi detectarea precoce
• Tratament precoce
• Terapie bazată pe afectarea de organ

Figura 6.15. Algoritm de disgnostic și urmărire a SdS în practica medicală
Tratament
• Fenomen Raynaud
• Inhibitori canale calciu - Nifedipin, Amlodipin, Verapamil etc.
• Inhibitori fosfodiesterază 5 (PDE-5) - Sildenafil, Tadalafil
• Prostanoizi - Iloprost
• Ulcere digitale
• Prostanoizi - Iloprost
• Inhibitori PDE-5 - Sildenafil, Tadalafil
• Antagoniști receptori endotelină (ERA) - Bosentan - mai ales în prevenția ulcerațiilor
• HT Pulmonară
• ERA - Bosentan, Ambrisentan, Macitentan
• Inhibitori PDE-5 - Sildenafil, Tadalafil
• Analogi prostaciclină - Illoprost, Trepostinil
• Riociguat - stimulator al guanilciclazei solubile (sGC)
• Cutanat
• Metotrexat
• Ciclofosfamidă, Rituximab, Micofenolat mofetil, transplant autolog celule stem - ?
• Plamân (pneumopatie interstițială)
• Ciclofosfamidă
• Transplantautolog celule stem
• Rinichi (crizarenală sclerodermiformă)
• Inhibitori ECA!!!
• Steroizii, mai ales în doze mari, pot induce criza renală, trebuie evitați sau administrați sub strictă
supraveghere
• Gastrointestinal
• IPP - previn esofagita de reflux și stricturile
• Prokinetice - tulburări de motilitate
• Antibiotic prin rotație - suprapopulare bacteriană

6. 2. DERMATOMIOZITA / POLIMIOZITA
6.2.1. Epidemiologie şi diagnostic

• Miopatiile inflamatorii idiopatice sunt boli inflamatorii rare, cu etiologie necunoscută, care afectează în primul
rând muşchii (astenie musculară proximală), dar şi pielea şi organele interne, într-un proces mediat autoi-
mun.
• Miopatiile inflamatorii idiopatice includ
• Polimiozita (PM) şi Dermatomiozita (DM) idiopatice primare (cele mai frecvente)
• Dermatomiozita juvenilă
• Miozita asociată cu neoplazia
• Miozita asociată cu alte boli de ţesut conjunctiv (Overlap syndrome) (15-20% cazuri)
• Miozita cu corpi de incluziune
• Incidenţa anulă: 0,5-8,4 cazuri/milion
• Lipsesc criteriile de diagnostic acceptate universal
• Tratate de medici din diverse specialităţi
• Femei / bărbaţi; 2,5 / 1
• Rasa neagră mai frecvet afectată decât rasa albă
• Debut: incidenţa maximă: 10-15 ani (formele juvenile) şi 45-60 ani
• Forma paraneoplazică apare la > 60 ani
• La copii predomină DM asociată cu vasculita
• La adulţi predomină DM asociată cu neoplazia sau alte colagenoze, precum şi miopatia cu corpi de incluzi-
une (MCI) (mai fecventă la bărbaţi)
• Există forma de dermatomozită amiopată în care manifestările cutanate sunt prezente, lipseşte afectarea/
musculară, dar persistă riscul de complicaţii sistemice sau de neoplazie.
• Sindromul antisintetazic – elemente clinice (miozită, manifestări cutanate, boala pulmonară intestiţială) în
asociere cu anticorpi anti-sintetazici (vezi subcapitol Forme clinice)
• Există forme rare de miozită inflamatorie – granulomatoasă, eozinofilică, osifiantă, focală, orbitală.
• Există miopatii induse medicamentos şi alte cauze de miozite sau de miocitoliză, care se impun a fi
diferenţiate de miopatiile inflamatorii idiopatice. (vezi subcapitol Cauze de miopatii).
Cauze de miopatii – diagnostic diferenţial

• Medicamente care induc miopatie: steroizi, statine, colchicina, hidroxiclorochina, ciclosporina, medicaţia
antituberculoasă
• Miopatia steroidiană - mai accentuată la nivelul membrelor inferioare, ameliorată de reducerea dozei,
CK, EMG, RMN normale, atrofie selectivă fibre tip II, facies cushingoid / alte elemente ale sdr Cushing
iatrogen
• Miopatia etanolică - creşte acumularea de lipide, fără celule inflamatorii
• Infecţii
• Virale - Retrovirus / Coxsackie/ Adenovirus/ Influenza / Hepatita B, C
• Bacteriene - Piomiozita septică / tuberculoasă
• Parazitare - Trichineloză, Cisticercoză
• Protozoare - Toxoplasmoza
• Fungice – Candidoză, Criptococoză
• Miopatii în boli endocrine:
• Hipotiroidism
• Boala Addison / hipercorticism
• Hipo/hiperparatiroidism
• Boli neurologice:
• Distrofii musculare / miopatii congenitale
• Miastenia gravis
• Boli de denervare (scleroza laterală amiotrofică)
• Sindrom Guillain-Barre
• Carcinomatoza
• Rabdomioliza
• Metabolice
• Diselectrolitemii - hipocalcemia, hipopotasemia
• Hipovitaminoze D, E
• Miopatia mirocondrială
• Boala cu depozite de glicogen
• Malnutriţie
• Creşteri ale CK în – traumatisme musculare, distrofii, boli metabolice, infarct miocardic, rabdomioliză, post
medicamentos, hipotiroidism, hipopotasemie, cetoacidoză, insuficienţă renală, varianbte de normal (masă
musculară crescută).

Patogeneza
• Cauză incomplet cunoscută, multifactorială (factori imuni, de mediu, acţionează concomitent sau succesiv, la indi-
vizi susceptibili genetic) (Figura 6.18)
Figura 6.18. Schema a patogenezei DM/PM

Dalakas MC, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies.
Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226–242
A. DM – activarea complementului şi sinteza Ac

antiendoteliali; C3 activat determină formarea de
C3b, C3b NEO şi membranolytic attack complex
(MAC) care se depozitează în jurul pereţilor cap-
ilarelor din endomissium; determină distrucţia şi
reducerea numărului de capilare prin mecanisme
complexe, distrucţia muşchilor din vecinătate
B. PM – citotoxicitatea LT stimulată prin molecule

costimulatoare BB1, ICOS şi CD 40 de pe suprafaţa
fibrelor musculare şi de liganzii lor CD28, CTLA4,
ICOS-L, CD 40 de pe LT autoinvazive. Metalopro-
teinazele facilitează migrarea, atasarea şi necroza
musculară.
Factori imuni
• Este posibilă asocierea cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, boala Graves, diabet zaharat tip I, ciroza
biliară primitivă)
• Prezenţa unor autoanticorpi specifici miozitei
Terenul genetic
• Agregare familială – mai ales miopatia cu corpi de incluziune ( 33%)
• 75% au fenotip HLA B8 DR3 – asociere cu alte boli autoimune
• HLA DR w52 frecvent asociat cu Ac anti t-ARN sintetază
Factori de mediu
• Factori infecţioşi
• Mimetism molecular între anticorpi antivirali şi structuri self
• Medicamente implicate in miopatia autoimună
• Penicilamina, Cimetidina, Zidovudina

2.1.3. Criterii de clasificare
• Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan şi Peter) Tabel 6.7.
• Se bazează pe 4 piloni:
• Astenie musculară proximală, confirmată de medic, fără o altă cauză aparentă
• Enzime musculare crescute
• EMG caracteristic
• Biopsie musculară

Tabel 6.7.
Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan şi Peter)

• Slăbiciune musculară simetrică a muşchilor extremităţilor (centuri) şi posteriori ai gâtului;
• Creşterea enzimelor serice musculare CPK, LDH, aldolaza, ALAT, ASAT
• Modificări EMG specifice - traseu miopatic (amplitudine joasă, durată scurtă, polifazic)
• Biopsie musculară cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor, regenerare, atrofie;
• Manifestări cutanate (papule Gottron / semnul Heliotrop / rash)
PM definită: criteriile 1-4; DM definită: criteriile 5,3

PM probabilă: criteriul 3; DM probabilă: criteriul 5,2
PM posibilă: criteriul 2 DM posibilă: criteriul 5,1
6.2.2. Tablou clinic în dermato/polimiozită

Manifestări generale
• Febră, astenie fizică, inapetenţă, scădere ponderală – diagnostic diferenţial cu sdr de impregnare
• Fenomen Raynaud;
Manifestări musculare
• Oboseală (astenie) musculară, reducerea forţei musculare
• Interesare simetrică, lentă
• Iniţial la nivelul musculaturii proximale (centura scapulară / pelvină), musculatura distală rar afectată,
uneori târziu în evoluţie sau în cadrul miozitei cu corpi de incluziune
• Membre inferioare (90%) – semnul “scăunelului”
• Membre superioare (85%) (dificilă ridicarea braţelor, pieptănatul) – semnul “cămăşii”
• Iniţial ± tumefiere locală, tardiv atrofie, uneori asociată cu calcinoză şi contractură musculară
• Muşchii globilor oculari nu sunt afectaţi (excepţie doar daca există şi miastenia gravis!)
• Afectarea muşchilor cefei face dificilă ridicarea de pe pernă şi menţinerea ortostatismului
• Afectarea muşchilor faringieni cu disfagie!! Prognostic infaust (şi diagnostic diferenţial cu formaţiuni TU sfera
ORL)
• Afectarea muşchilor cutiei toracice cu dispnee şi insuficienţă respiratorie
• În miozita cu incluzii
• Incapacitatea de a ține obiecte, de a întoarce cheia, strânge mâna, nasturi
• Căderea – afectarea cvadricepsului, extensorii picioarelor
• Mialgii în DM/PM – în 50% cazuri, uneori diagnostic diferenţial dificil cu polimialgia reumatică
2.2.3. Manifestări tegumentare

• Frecvenţă 40%-80%
• În general – înainte de afectarea musculară
• Papule Gottron – papule roşii violacee pe faţa dorsală a articulaţiilor mâinii (MCF, IFP), uneori plăci,
descuamare, ulceraţii
• Semn Gottron – alte sedii extensoare coate, genunchi, glezne - erupţii eritemato-maculo-papuloase ± scua-
moase);
• Pleoape “de porţelan”, rash heliotrop – semnul ochelarilor dermatomiozitici (Figura 6.19)
• Poikiloderma fotodistribuită - gât - eritem în “V“ = semnul decolteului (Figura 6.20), pe umeri = sub formă de
“şal“; (Figura 6.21)
• Semnul Holster – hiperpigmentaţie şi atrofie faţa laterală a coapselor
• Faţa dorsală a articulaţiilor mâinii, coate, genunchi - erupţii eritemato-maculo-papuloase ± scuamoase la
nivelul semnul Gottron; (Figura 6.25)
• Piele uscată şi fisurată pe faţa palmară a degetelor (“mâna de mecanic”);
• Leziunile unghiale constau în exces de creştere cuticulară (cuticular overgrowth), hiperemie sensibilă peri-
unghial (semnul “manichiurii“), telangiectazii periunghiale;
• Calcinoză tegumentară (mai ales la copii), paniculită, livedo reticularis, alopecie.
• DM amiopată – manifestări cutanate prezente, lipseşte afectarea musculară, persistă riscul de complicaţii
sistemice / neoplazie

Figura 6.19. Semnul ochelarilor dermatomiozitici
Manifestări articulare
• 25-50%
• Artralgii / artrite
• Acute sau cronice
• În general simetrice, asemănatoare cu PR
• Niciodată erozive (cu excepţia sindroamelor Overlap DM/PM cu PR)
Figura 6.20. Semnul decolteului

Figura 6.21. Semnul şalului
Figura 6.22. Semnul Gottron

Manifestări viscerale
Gastrointestinale
• Miozita 1/3 superioară esofag (musculatură striată)
• Disfuncţie cricofaringiană
• Disfagie pentru solide ± lichide (30%)
• Factor de gravitate şi prognostic sever!!
• Diaree, constipaţie;
• Atenţie la manifestări superpozabile peste cele ale unui neoplasm!!
Pulmonare
• Dispnee şi tuse;
• Disfuncţia de tip restrictiv;
• Pneumopatie interstiţială (alveolita) – fibroză pumonară - principala cauză de morbiditate şi mortalitate!!!!!
• Hipertensiune pulmonară
• Pneumonie de aspiraţie, insuficienţă respiratorie
• Infecţii oportuniste (imunosupresie)
Cardiace
• Rare
• Pericardita până la 20% din cazuri
• Miocardita este responsabilă de tulburările de ritm / Cardiomiopatie cu insuficienţă cardiacă congestivă.
6.2.3. Diagnostic paraclinic

Enzime musculare
• Enzime serice de origine musculară - Creatinkinaza (CK), aldolaza, mioglobina, transaminaza ASAT, ALAT şi
lacticodehidrogenaza (LDH);
• ASAT, LDH, aldolaza – diagnostic diferenţial – adesea diagnostic de boală hepatică!
• În cursul bolii (exc. cei cu forme amiopatice) au cel puţin o creştere a cel putin unei enzime musculare : CK
5%, aldolaza 4%, LDH 9%, ASAT, ALAT 15-17%
• CK are trei izoforme: MM (muşchi scheletic, cardiac), MB (muşchi cardiac), BB (creier şi muşchi neted);
• CK poate creşte de 10 ori faţă de normal; există diferenţe rasiale şi sexuale; mai ales miozita cu incluzii
(de 50 de ori)
• Există situaţii în care CK e normală
• prezenţa unui inhibitor circulant al CK
• forme tardive de boală cu atrofii marcate
• DM
• miozita cu corpi de incluziune
• asocierea cu neoplazie;
• Valoare pentru diagnostic, prognostic (extensia necrozei) si a severitatii bolii şi monitorizarea sub tratament;
• Uneori liza musculară precede tabloul clinic
• Alteori slăbiciunea precede liza musculară – mai ales DM
EMG
• Traseu miogen: fibrilaţii spontane de repaus asociate cu potenţiale polifazice de durata scurtă şi amplitudine
redusă şi descărcări pseudomiotonice bizare, complexe repetitive, de mare frecvenţă;
• Poate fi normală;
• Nu este specifică miopatiilor inflamatorii (traseu miogen pot avea şi alte leziuni musculare)
Biopsia
Biopsia musculară
• Din zone fără traumatisme, injecţii, etc. O biopsie normală nu exclude PM;
• Alegerea corectă a sediului biopsiei – ghidaj RMN, eco, EMG; open >> ac
• Procesarea corectă a muşchiului - criostat (histochimie), întinsă, ME
• Interpretare corectă – experienţă! modificările nu sunt patognomonice
• Infliltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor musculare, distrofie a fibrelor
• Corelaţie neclară cu nivelul enzimelor musculare
• Afectare neomogenă, parcelară
• Dermatomiozită – atrofie perifasciculară cu inflamaţie perivasculară (Figura 6.23.A); Polimiozită – inflamaţie
endomisială în jurul fibrelor care nu prezintă încă necroză (Figura 6.23.B)
Biopsia tegumentară
• Pentru DM: atrofie tegumentară, vacuolizarea celulelor bazale, dilataţie vasculară in derm, infiltrat limfocitar;
Asocierea AAN – subtipuri de boală

Autoanticorpi specifici miozitei (30% - definesc subtipuri de boală);
• Ac anti-aminoacil-t-ARN-sintetaza (inclusiv Jo-1) – 20%
Figura 6.23. A Biopsia musculară în DM (A) si în PM (B)
• Cei mai frecvenţi Ac specifici miozitei – 20% din pacienţii cu MII

• Jo-1- antihistidil-tARN sinteza - se acociază şi cu antiRo52
• Asociaţi cu boala interstiţială pulmonară (70%), artrita (57%), Raynaud (53%), mâna de maşinist
(17%) (Figura 6.24.), prognostic nefavorabil
• Alti Ac antisynthetase OJ, EJ, PL-7, PL-12, KS, Zo, şi Ha antigens
• Ac anti-SRP (signal recognition particle) – 5%
• Mai ales PM – biopsii cu necroze şi degenerescenţă, puţin infiltrat inflamator
• Miopatie severă, boala greu responsivă la tratament
• anti-MI2 7% caucazieni, 30% America centrală
• DMiozita relativ acută semn V, prognostic relativ bun, răspunde bine la tratament
Figura 6.24.. Mâna de maşinist
Autoanticorpi asociaţi miozitei

• AAN, FR, anti-RNP, anti-PM-Scl, anti-Ku, anti-SSA/SSB (apar şi în sindroamele Overlap), antiRo52,
antiRo60.
Alte investigaţii
• analize de laborator – sdr inflamator biologic, analize utile pentru diagnostic diferenţial şi pozitiv,
• ecografie musculară, RM musculară
• capilaroscopie, radiografie toracică, DLCO, CT toracic (Figura 6.25) scintigrafie miocardică, RM cardiacă

Figura 6.25. CT pulmonar: fibroză pulmonară extensivă – aspect “fagure de miere”
6.2.4. Forme clinice

Polimiozita idiopatică primară
• (33%) debut insidios, mai accentuat la nivelul centurii pelvine, 25% au disfagie, 33% au manifestări cardiace;
Dermatomiozita idiopatică primară

• (33%) edem periorbitar, calcifieri ale părţilor moi;
Dermatomiozita juvenilă
• de obicei asociată cu vasculita
• (20%) există leziuni vasculitice/necrotice în piele, rinichi, tract gastrointestinal, creier (rar);
• frecvente calcifieri (apatită) dispuse subcutanat, muscular, periarticular (calcinosis circumscripta);
insulară la debut, cu tendinţă la exulcerare
Miozita intricată cu alte afecțiuni sistemice

• SdS, LES, PR, SSj, poliarterita nodoasă (PAN)
DM ca fenomen paraneoplazic
• Neoplazii:
• Se asociază mai degrabă cu DM = papulele Gottron!!
• Aproximativ 15% din cazurile de DM
• Mai frecvent bărbaţi 45 ani
• Atenţie în primii 3 ani! (când DM precede neoplazia)
• Nu există o relaţie secvenţială sigură, dar DM poate să preceadă, să apară concomitent sau post
diagnosticului de neoplazie
• Relaţia cu PM este nesigură
• Limfoame, neoplasm de sân, ovar, plămân, colon, stomac.
• Manifestări clinice similare în boala de bază / cc pulmonar, de exemplu: vârsta, scădere ponderală, disfagie,
tuse
• Screening TU la pacienţii cu DM!
• Mai ales în forme atipice (debut tardiv, bărbaţi, forme grave, răspund puţin la tratament)
• Examinare rectală / pelvină / sân
• Analize - hemoleucograma, biochimie, examen urină
• Explorări - Rgr toracică, ecografie abdominală, test hemocult, mamografie, consult ginecologic / frotiu
cervical, CEA125 // antigen prostatic.
• Explorări digestive (endoscopii) sau alte explorări – în funcţie de fiecare caz în parte
• DM dispare după eradicarea TU

Miozita cu corpi de incluziune
• debut insidios, la bărbaţi peste 50 ani, afecteaza musculatura proximală şi distală (dificilă flexia degetelor);
căderi frecvent
• se asociază cu neuropatii periferice; biopsia evidenţiază infiltrat cu limfocite T CD8+ şi vacuole cu amiloid in
interiorul fibrelor, răspunde slab la corticoizi; prognostic infaust
Sindromul antisintetazic
• 30% din MI
• Debut acut, semne constituţionale (febră, scădere ponderală etc)
• Miozită, Raynaud, artrită, mână de mecanic, boală intersiţială pulmonară
• Ac anti-aminoacyl-transfer ribonucleic acid (tRNA) synthetase enzymes
• Nu toţi au toate elementele: Ac tRNA + 2 din următoarele: interstitial lung disease (ILD), inflammatory myo-
pathy - inflammatory polyarthritis.
• Pacienţi cu alţi Ac anti-PM-Scl sau anti-U1 ribonucleoprotein [RNP] – acelaşi tablou clinic
• Unii cu minimă sau absentă miozită – dar domină boala interstiţială (cea mai frecventă dintre miozitele ami-
opate)
• Severitate!
• Prognostic nefavorabil
Dermatomiozita amiopatică
• Grup distinct cu CADM (clinically amyopathic dermatomyositis) - dermatomyositis sine myositis
• 10 – 30% din DM
• Modificări cutanate clasice + fără slăbiciune musculară
Forme rare de miozite inflamatorii

Miozita osifiantă, miozita eozinofilică, miozita cu celule gigante, miozita localizată (focală)
6.2.5. Evoluţie şi prognostic

• Evoluţie cronică cu perioade de activitate şi remisiune;
• Prognostic
• Dependent de apariţia manifestărilor viscerale, a infecţiilor (imunosupresie legată de boală şi terapie);
• Mai bun la copii (absenţa neoplaziei)
• Calcificările frecvente la copii afecteaza funcţia articulară;
• Supravieţuire 80% (cortizon precoce, imunosupresie, monitorizare strictă);
• Prezenţa anticorpilor: anti-Jo1, anti-SRP, anti-MI2 au valoare predictivă pt răspuns la terapie
• Rezervat dat de asocierea cu neoplazii sau de forma amiopatică cu afectare pulmonară!!!
• Prognostic nefavorabil
• Întarzierea inceperii tratamentului mai mult de 6 luni de la debutul simptomelor
• Slăbiciune musculară mare la debut
• Disfagia
• Afectarea muşchilor respiratori
• Boala interstiţială pulmonară
• Malignitate asociată
• Afectare cardiacă
• Vârsta înaintată?
• NU nivelul CK, sex, rasa, rash, etc
• Mortalitate, răspuns la tratament
• Supravieţuirea 5 ani
• 1971-1985: 52 – 65%
• 2001-2006: 75 – 95%
• Cauze deces: cancer, infecţii, insuficienţă respiratorie, boala cardiovasculară
• Predictori mortalitate: vârsta, afectarea cardiovasculară şi compromiterea respiratorie
• Tip miozita
• PM < DM, miozita asociată cu colagenoza (overlap myositis).
• 100 pacienti cu MI: PM – 50% refractari la steroizi; DM – 87% răspund la steroizi, 92%
recad la reducerea CS; formele overlap - 89-100% răspund

• Igieno-dietetic: repaus la pat în faza de activitate, educaţia deglutiţiei
• În funcţie de intensitatea inflamaţiei, prezenţa manifestărilor viscerale, existenţa comorbidităţilor
• Medicamentos:
• Puţine studii clinice terapeutice în miozite
• Corticoterapie, doze mari, nu este consens asupra cât de mari
• Prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, 4-12 săptămâni, în funcţie de răspuns sau
• Metil-prednisolon: formele grave, cu afectări viscerale severe: 1g/ 3 zile consecutiv;
• Apoi reducere treptată, evaluarea răspusului (forţa musculară, enzime etc),
• Atenţie - miopatia cortizonică!
• Malignitatea – primii 3 ani – explică lipsa răspuns la corticoterapie
• Imunosupresie:
• Azathioprina
mai ales ca terapie economisitoare de cortizon
• Methotrexat
• Hidroxiclorochina – pentru DM
• Ciclosporina, Tacrolimus – necontrolate
• Ciclofosfamidă, Mycofenolat mofetil - mai ales în afectarea pulmonară interstiţială
• Imunoglobuline IV - se preferă la copii, se evită steroizii
• Plasmafereza
• Transplant de celule stem, Globuline anti-limfociteT
• Monitorizarea terapiei: testarea clinică a forţei musculare, CK, ASAT, ALAT, LDH, VSH, proteina C reactivă.
EMG
6.3. SINDROMUL SJÖGREN

6.3.1. Definitie, epidemiologie, patogeneză în Sindromul Sjögren (SSj)
• Boală autoimună care afectează predominant glandele exocrine – hipofuncţie, prin infiltrare limfocitară
• F/B 9/1
• 40-50 ani, dar poate să apară la orice vârstă
• Relatia cu virusuri – Epstein-Barr, retrovirusuri implicate în patogeneză
• Teren genetic – HLA-DR3
• Primar sau secundar (alte colagenoze - probabil cea mai frecventă suprapunere)
Triada “durere, sindrom sicca şi fatigabilitate” – importantă în SSj
6.3.2. Clasificare
• În 2016 a fost publicat primul set de criterii pentru SSj validat în acelaşi timp de ACR (Colegiul American de
Reumatologie) şi EULAR (European Leagure Against Rheumatism).
• Noile criterii de clasificare ACR / EULAR 2016 se aplică pacienţilor care îndeplinesc criteiriile de includere
(tabel 6.8) şi care nu au alte condiţii menţionate în criteriile de excludere, condiţii care pot să interfere cu
simptomatologia sau cu testele paraclinice din SSj.
Tabel 6.8. Criterii de includere pentru pacienţii cu suspiciune de SSj
Cel puţin o manifestare de tip SICCA

senzaţie de ochi senzaţie necesar de lacrimi senzaţie de necesar cosum
uscat > 3 luni recurentă de nisip artificiale de peste uscăciune a gurii lichide pentru a
in ochi 3 ori /zi > 3 luni permite înghiţirea
alimentelor uscate
SAU
Cel puţin 1 manifestare dintr-un domeniu inclus în scorul de activitate a bolii ESSDAI*
*EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index – ESSDAI este un indice compozit care măsoară
activitatea bolii la pacienţii cu SSj (Seror R, et al. RMD Open 2015).
Astfel, pacienţii care prezintă semne sistemice de boală sunt eligibili pentru aplicarea noilor criterii.

• Criterii de excludere
• Istoric de iradiere cap şi gât
• Hepatita C activă
• SIDA
• Sarcoidoza
• Amiloidoza
• Boala grefă contra gazdă
• Sindroamele IgG4.
• Noile criterii se regăsesc în tabelul 6.9:
Tabel 6.9. Criterii ACR/EULAR* pentru clasificare sindromului Sjögren primar
Domenii Puncte
1. Biopsie glande salivare cu sialadenita focală limfocitară şi scor focus ≥1 focus/4mm2 3
2. Ac anti SSA / Ro pozitivi 3
3. Scor Coloraţie oculară (“Ocular Staining Score”) ≥ 5 (sau scor van Bijsterveld ≥ 4) la cel puţin un ochi 1
4. Test Schirmer ≤ 5 mm/5 min, cel puţin un ochi 1
5. Flux salivar nestimulat ≤ 0.1 ml/minut 1
*ACR – American College of Rheumatology; EULAR – European League Against Rheumatology
• Pacienţii sunt clasificaţi ca având SS daca acumulează un scor de minim 4 puncte.

• In noile criterii s-a renunţat la criteriul compus de pozitivitatea ANA titru mare şi a FR.
• Important! Noile criterii includ ca eligibili pacienţii care prezintă semne sistemice de boală (identificate prin
indicile ESSDAI), lucru care permite diagnosticul formelor sistemice şi precoce de boală atunci când încă nu
sunt prezente simptomele sicca.
• Atenţie la diagnosticul diferenţial cu fibromialgia – simptomatologie similară (însă fără modificări obiective
clinice – paraclinice în această directie).

• Glande salivare
• parotide - tumefiere - “faţă de hârciog” (Figura 6.26), xerostomie
• submandibulare – parodontopatie, disfagie, carii dentare etc
- Ecografie, scintigrafie, sialografie
• Glande lacrimale - “fantă in S” – xeroftalmie
• xeroftalmie, senzaţie de nisip în ochi, ochi rosu – conjunctivite, keratite, keratoconjunctivita sicca cu
perforaţie - Test Schirmer, coloraţie roz Bengal, examinare oftalmologică
• Sindrom sicca: glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscăciunea mucoaselor; dispepsie, dis-
pareunie etc
• Alte cauze de sdr Sicca – vârsta, medicamente (psihotrope, antihipertensive, anticolinergice, altele), deshi-
dratare, iradiere (cap/gât)
• Alte cauze de tumefiere parotidiană – infectii, neoplazie, sialadenita cronică
• Alte manifestări - mai ales afroamericani, orientali
• Cutanate - purpură
• Articulare - artrite tip “reumatoid”
• Nefropatie interstitială – acidoza tubulară
• Neuropatii senzitive
• Semne generale – febra, fatigabilitate, mialgii, artralgii
• Asociere frecventă cu patologie tiroidiană (autoimună)
• Complicaţie – limfom!!!
6.3.4. Explorări de laborator

• VSH crescut / anemie, leucopenie, trombocitopenie
• Hipergamaglobulonemie policlonală
• Crioglobulinemie
• FR pozitiv (peste 95%)
• AAN pozitivi
• Anti Ro (SSA)
• Anti La (SSB)
Figura 6.26. “Faţă de hârciog”
• Biopsie glande salivare mici – uneori necesară

• Ecografie glande salivare
• Experţi – se corelează cu histologia: hipoecogenicitate
• Teste funcţionale glande salivare
• Sialografie, scintigrafie glande salivare
• Genetica

• Igieno-dietetic
• Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive etc
• Tratament local de substituţie
• Lacrimi artificiale, Ciclosporina picături
• Umidificarea gurii / Pilocarpina
• Corticosteroizi, imunosupresoare
• Necesare pentru unele afectări viscerale
• Hidroxiclorochină – artralgia, artrita
• Metotrexat - artrita
• Azatioprina - nefrita
• Micofenolat mofetil - boală sistemică
• Ciclosporina A - doză mică
• Ciclofosfamidă – vasculită sistemică
• Rituximab – vasculită, crioglobulinemie, anemie hemolitică, trombocitopenie
Monitorizarea în vederea apariţiei limfomului (complicaţie) trebuie făcută cu atenţie!!

Ținta principală – glandele salivare, dar şi plămân, rinichi, gastro-intestinal
Adenopatie, organomegalie, tumefiere parotidiană persistentă, dureroasă (în absenţa infecţiei)
Factori de risc pentru transformare limfomatoasă – hipergamaglobulinemie monoclonală, crioglobulinemia, hipocomple-
mentemia, tumefiere parotidiană persistentă.
6.4. POLICONDRITA RECIDIVANTĂ

Ce ştim despre policondrita recidivantă?
• Boală autoimună care afectează predominant cartilajele cu distrucţia acestora
• Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (> 5 criterii pt diagnostic)
• Artrita inflamatorie noerozivă
• Condrita auriculară bilaterală - urechi “conopidă” - “de cocker” (Figura 6.27 A și B)

Figura 6.27 A și B: Condrita auriculară
• Condrita nazală - nas “în picior de marmită” - “în şa”

• Afectare oculară: conjunctivită, keratită, episclerită, iridociclită, chemosis
• Condrita de tract respirator - Laringe!
• Disfuncţii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzorială, tinitus, vertij
• Alte afectări - articulaţii condrosternale, costocondrale
• Asociere paraneoplazică – mai ales limfoame, mielom multiplu!!!
Asocierea cu neoplasmele, mai ales cu cele hematologice (limfoame) este posibilă!
6.5. BOALA MIXTĂ DE TESUT CONJUNCTIV

6.5.1. Ce ştim despre boala mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC)?
• Boala autoimună, un overlap-sindrom caracterizat printr-o combinaţie de elemente din două sau mai multe
boli de ţesut conjunctiv, +/- PR, asociată cu prezenţa în titru crescut de autoanticorpi antiribonucleoproteină
nucleară (anti-U1-RNP);
• Contestată de unii autori – “Still crazy after all these years”
• Manifestări generale: febră, astenie fizică, mialgii, artralgii, tulburări ale motilităţii esofagiene/intestinale.
• Manifestări tegumentare: (75%) + Manifestări articulare + Manifestări musculare
• Manifestări viscerale: pulmonare, digestive, cardiace rar - mai puţin severe
• Foarte rar manifestări renale, nervoase – neuropatii periferice mai frecvente (nevralgia trigeminală!)
6.5.2. Diagnostic pozitiv: (criteriile Alacorn-Segovia)
1. Criteriul serologic: Ac Anti-U1-RNP titru >1/1600 (test de hemaglutinare)

2. Criterii clinice:
1. Mâini edemaţiate
2. Fenomen Raynaud
3. Acroscleroză
4. Sinovită
5. Afectare inflamatorie musculară
BMTC probabilă: criteriul serologic plus 3 clinice

Dacă sunt prezente primele 3 criterii - este nevoie şi de monitorizarea criteriilor 4,5 pentru Dg diferenţial BMTC/ScL.

Tabel 6.10. Diagnostic diferențial în cadrul colgenozelor
Examen clinic/paraclinic BMTC LES SdS PM SSj PR

Fenomen Raynaud +++ + ++++ + + +
Hipomotilitate esofagiană/ ++ + ++++ ++ Rar Rar
disfagie
Boala pulmonară ++ +++ +++ +++ + +
Miozita +++ + + ++++ + ++
Sinovita/ artrita ++ ++ + + + ++++
Sclerodactilie +++ + ++++ + + +
Sindrom Sicca ++ + + + ++++ ++
6.6. CONCLUZII
• Colagenozele există!
• Colagenozele sunt boli polimorfe, multisistemice, dar totuşi au un nucleu de manifestări clinice şi paraclinice
comune care le face reconoscibile
• Uneori criteriile de colagenoză se întrunesc după perioade lungi de evoluţie – diagnostic de aşteptare
• Alteori există criterii pentru 2 colagenoze - se identifică (şi se tratează) principala manifestă clinic
• Fiecare are criterii de evaluare a gradului de activitate şi a prognosticului
• Există complicaţii sau asocieri clinice specifice (ex DM paraneoplazică, limfomul în SSj, asocierea policon-
drita limfoproliferare, etc)
• Tratamentul se va decide în funcţie de tipul colagenoză, organul predominant afectat, gradul de activitate şi
prognostic
• Monitorizarea şi urmărirea clinică obligatorii
• Complicaţii la distanţă în timp – ateroscleroza precoce!
6.7. INTREBĂRI ŞI TEME RECAPITULATIVE
1. Femeie cu sindrom CREST diagnosticat în urmă cu 17 ani, prezintă anticorpi anticentromer şi acuză dispnee de
câteva luni. Care este principala manifestare pulmonară a acestei forme?
A. Alveoluta
B. Bronşiolita obliterantă
C. Fibroza pulmonară
D. Hiprtensiunea pulmonară
E. Pleurezia
2. Femeie de 45 ani diagnosticată cu SdS difuză în urmă cu un an, se prezintă la camera de gardă cu confuzie si HTA
severă (200/100 mmHg). Laboratorul evidenţiază retenţie azotată recentă (nu o avea la explorările de acum 2 luni)..
Ce medicament trebuie administrat cât mai repede?
A. Clonidină
B. Prednison IV
C. Ciclofosfamidă
D. Labetalol
E. Enalapril
3. Ce formă de boală malignă apare mai frecvent ca şi complicaţie a sindromului Sjogren?

A. Mielom mltiplu
B. Leucoză
C. Melanom
D. Limfom
E. Cancer pancreatic
4. Femeie de 43 ani cu artrită a articulaţiilor mici ale mâinilor, cu mialgii, boală pulmonară interstiţială, fotosensibilitate
şi rash cutanat nespecific, sindrom sicca şi fenomen Raynaud cu AAN pozitivi 1/640 pătaţi, FR pozitiv, anti U1RNP
pozitivi. Care este diagosticul cel mai probabil?
A. Boală mixtă de ţesut conjunctiv
B. Colagenoză nedifernţiată
C. Lupus eritematos sistemic
D. Sindrom Sjogren
E. Dermatomiozită
5. Pacient cu afectare musculară proximală bruscă, febră, fenomen Raynaud, boală pulmonară interstiţială şi aspect
clasic de “mână de mecanic”. Care dintre următorii autoanticorpi sunt specifici pentru acest sindrom?
A. AAN
B. Anti Jo-1
C. Anti Mi-s
D. Anti SRP
6. Care dintre următoarele elemente poate ajuta la diferenţierea între fenomenul Raynaud primar şi cel secundar unei
colagenoze?
A. AAN pozitivi
B. Ulceraţii ale pulpei degetelor
C. Durerea severă
D. Capilaroscopia cu megacapilare
E. Vârsta pacientului
7. Următoarele afirmaţii despre manifestările clinice din scelrodermie sunt adevărate

A. Fenomenul Raynaud nu lipseşte niciodată din tabloul clinic
B. Afectarea digestivă este cea mai frecventă afectare viscerală
C. Afecatrea renală este frecventă şi, în general, uşoară
D. Extensia afectării cutanate este corelată cu prognosticul şi supravieţuirea
E. Există sclerodermie fără afectare cutanată
8. Care dintre următoarele sunt criterii de clasificare pentru miopatiile inflamatorii?

A. Manifestările generale – febră, scădere ponderală
B. Traseu miogen caracteristic
C. Enzimele musculare crescute
D. Erupţia cutanată caracteristică
E. Biopsia cutanată
9. Următoarele afirmaţii despre tratament în unele colagenoze sunt false

A. În Sindromul Sjogren tratamentul local al sdr Sicca nu este de obicei suficient
B. DM necesită în general doze mari de cortizon
C. SdS necesită, în general, doze mari de cortizon
D. Tratamentul crizei renale sclerodermice este ciclofosfmida
E. IgIv reprezintă tratmentul de elecţie al miopatiilor inflamatorii la copii
10. Care dintre următorii sunt factori predictivi pentru apariţia crizei renale sclerodermice?
A. utilizarea dozelor mari de cortizon
B. interesarea cutanată limitată
C. boala veche
D. prezenţa cardiomiopatiei sclerodermiforme şi/sau pericarditei
E. anticorpii anti Scl70
11. Care dintre următoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante?
A. Artrita inflamatorie nonerozivă
B. Condrita nazală
C. Afectarea oculară
D. Condrita laringiană
E. Afectarea articulaţiilor condrosternale

12. Asociaţi subtipul de AAN în ELISA cu colagenoza cea mai probabilă
A. Anticentromer 1. Sclerodermie sistemică difuză
B. Anti Scl 70 2. Dermatomiozită
C. Anti Mi-2 3. BMTC
D. Anti RNP 4. Sindrom CREST
13.Asociaţi subtipul de AAN cu forma clinică de miozită

A. Ac anti Mi-2 1. Dermatomozita, erupţie în şal şi decolteu
B. Ac anti Jo-1 2. Polimiozită intricată cu sclerodermie
C. Ac anti SRP 3. Polimiozită cu afectare pulmonară interstiţială, R Rayndaud, mână de
maşinist
D. Ac anti PM-Sc 4. Polimiozită severă
Un singur răspuns corect: 1 - D, 2 - E, 3 - D, 4 - A, 5 - B;
Mai multe răspunsuri corecte 6 - A,B,D, 7 - A, B, D, E, 8 - B, C, D, E, 9 - A, C, D, 10 - A, D, 11 - A, B, C, D, 12 -A-4,
B-1, C-2, D-3, 13 - A-1, B-3, C-4, D-2.

• Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
• Van den Hoogen, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American
college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013
Nov;72(11):1747-1755.
• Varga J Systemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2008;66(3):198-202.
• LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and
pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205.
• Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(1):35-42.
• Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al: Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics
of systemic sclerosis in a large U.S. population. Arthritis Rheum. 2003,48:2246-2255.
• Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther 2007;9(Suppl. 2):S6.
• Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of disease activity, severity, func-
tional status, and psychologic well-being. Rheum Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273.
• Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991; 325:1487–98
• Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362:971–82
• Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis syndrome. In Myology. Eds AG
Engel, C Franzini-Armstrong. New York: McGraw-Hill, 2006;1335–83
• Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary Muscle 8th edn. Eds G
Karpati,D Hilton-Jones, K Bushby, RC Griggs. Cambridge: Cambridge University Press, 2010:427–452
• Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis. Harrison’s Principles of Internal
Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson, J Loscalzo.
New York, NY: McGraw-Hill, 2008;2696–2703
• Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis and therapies. Curr Opin
Pharmacol 2010;10:346–352
• Dalakas MC, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies. Neuropathology and Applied
Neurobiology 2011;37: 226–242
• Anaya JM, Talal N. Sjögren’s syndrome and connective tissue diseases associated with other immunologic
disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins;
1997:1561-1580
• Swanton J,I senberg D. Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All These Years, Rheumatic Dis-
ease Clinics of North America, 2005;31:421- 436
• Hakim A, Clunie G, Haq I (eds). Oxford Handbook of Rheumatology. 3rd ed. Oxford University Press, 2011
• Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjogren’s Syndrome. A Consensus and Data-Driven
Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):9-16
• Seror R, Bowman SJ, Brito-Zeron P, et al. EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index (ESSDAI): a
user guide. RMD Open 2015;1:e000022. doi:10.1136/rmdopen-2014- 000022

7. VASCULITELE SISTEMICE
7.1 DEFINIȚIE ȘI CARACTERISTICILE VASCULITEI

• Vasculitele sunt un grup clinic heterogen de boli datorate inflamației peretelui vascular
• Leziune a peretelui vascular produsă prin inflamaţie cu infiltrat inflamator și necroză
• Manifestările clinice sunt consecința inflamației, a pierderii integrității cu distrucția peretelui vascular (ruptu-
ra, anevrism, etc) și/sau stenozei vasului cu ischemie sau necroză
• Pot interesa vasele de orice calibru, artere și vene deopotrivă
7.2 CLASIFICAREA VASCULITELOR SISTEMICE

• După calibrul vasului afectat
• După mecanismele afectării
• După organul afectat etc
7.2.1. Clasificarea după calibrul vasului afectat
Figura 7.1. Clasificarea vasculitelor după calibrul vasului afectat
Publicată http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4029362/ sub licența „Creative Commons cu atribuire și distribuire în condiții

identice”(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)
Vase mari
Arterita giganto-celulară (AGC, arterita Horton, arterita temporală)
Boala Takayasu (BT)
Vase mijlocii
Poliarterita nodoasă (PAN)
Boala Kawasaki
Vasculitele de SNC
Vase mici
Granulomatoza eozinofilică cu poliangiită (EGPA) (Sindrom Churg-Strauss)

Capitolul 7: Vasculitele sistemice 149

Granulomatoză cu poliangiită (GPA) (Granulomatoza Wegener)
Poliangiită microscopică (MPA) (Micropoliarterită)
Vasculită Ig A (Purpura Schonlein-Henoch)
Vasculită crioglubulinemică
Vasculită de hipersensibilitate (Angiita de hipersensibilitate)
Vasculite secundare infecții virale, colagenoze sau medicamente
7.2.2. Clasificare după mecanisme patogenetice
Boli asociate ANCA

ANCA pozitive ± PR3 + sau MPO +
Granulomatoză cu poliangiită (GPA) granulomatoză Wegener
Granulomatoză eozinofilică cu poliangiită (EGPA) sindrom Churg Strauss
Poliangiită microscopică (MPA), micropoliarterită
Glomerulonefrite pauci-imună necrotică crescentică
Boli prin complexe imune
Vasculită cu IgA (purpură Schonlein-Henoch)
Vasculită hipersensibilitate (urticariană)
Vasculită crioglobulinemică (crioglobulinemia mixtă “esențială” secundară HCV)
Mecanisme diverse
Boală Behcet
Sindroame paraneoplazice
Vasculite infecțioase
Vasculite secundare colagenozelor: reumatoidă, lupică
7.2.3. Clasificare după organul afectat
După organul afectat

Un singur organ (ex. vasculite SNC, vasculite cutanate)
Mai multe organe (multisistemice GPA, PAN, etc)
7.3 VASCULITE DE VASE MARI

Vase mari – aorta și ramurile sale (ex. subclavie, carotidă, trunchi brahiocefalic, etc)
7.3.1. Boala Takayasu

• Vasculită granulomatoasă care interesează aorta și ramurile sale mari.
• Vârstă - sub 40 ani (criteriu de clasificare) – aprox 15-25 ani în Japonia (diagnosticată tardiv - 40 ani Eu-
ropa) (32).
• Sex feminin - femei 90% >> bărbați.
• Rară - incidenţă mai mare Asia (150 cazuri/milion/an) vs SUA și Europa (2 cazuri/million/an).
• Predispoziție genetică – diferită: HLA B52 asiatici, alte asocieri caucazieni.
Mikito Takayasu (1860-1930), medic oftalmolog japonez, descrie în 1908 la Annual Meeting of the Japan Ophthalmology
Society - a peculiar “wreathlike” appearance of the blood vessels in the back of the eye (retina) in young women without
pulse.
2 componente majore care pot fi disociate în timp:
1. Inflamaţie generalizată (manifestări constituţionale)
• febră, pierdere ponderală, mialgii difuze, anorexie
• tablou pseudoinfecţios, autolimitat clinic – sindrom febril, “pseudoinfecțios”, rar recunoscut
2. Manifestări ischemice (insuficienţă vasculară) – diferite în funcție de vasul inflamat/stenozat

• Tinitus, ameţeli, cefalee, sincope, AVC, tulburări de vedere, claudicaţie maseterină, atrofia muşchilor feţei
• Claudicaţia braţului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera subclavie, boală fără puls
• Tulburări de vedere – până la cecitate (modificările oculare mai rar descrise în Europa și America)
• Ischemie coronariană, insuficiență aortică, cardiomiopatie cu ICC
• Anevrisme aortice și stenoze aortice
• Ischemie renală – stenoză artere renale – HTA vasculară
• Ischemie mezenterică
• Claudicație membre inferioare
Explorări paraclinice
• Angiografie - confirmare diagnostic (avansat) + evaluarea extensiei bolii; invazivă, preferată atunci când se
practică și dilatația (angioplastia)
• AngioRMN si angioCT - evidențiază obstrucțiile și îngustări arteriale la diverse sedii, eventual inflamația
peretelui vascular (utilă în monitorizare mai ales CT)
Figura 7.2. Angiografie RMN de ax aortic și carotidian – artera carotidă comună stângă cu stenoză semnificativă 75%;
ocluzie completă a subclaviei stângi; stenoză arteră vertebrală stângă 60%
Figura 7.3. Angiografie RMN - artera subclavie stângă cu stenoză completă, artera carotidă comună stanâgă cu stenoză
semnificativă 75%; carotida dreaptă cu stenoză importantă; stenoză artera vertebrală stângă 60%

Figura 7.4. Angiografie RMN - stenoze semnificative artere renale bilateral cu circulație colaterală; artere iliace comune
subțiri, filiforme
• Ecografie Doppler – evidențiază îngroșarea peretelui vascular, reducerea lumenului și creșterea vitezei de
circulație în arterele accesibile examinării
Figura 7.5. & 7.6. Ecografie arteră carotidă cu peretele gros, fără delimitarea intimă-medie-adventiție (datorită fibrozei și
inflamației), lumenul mult îngustat - subțiri, filiforme

Figura 7.5 & 7.6. Ecografie arteră carotidă cu peretele gros, fără delimitarea intimă-medie-adventiție
(datorită fibrozei și inflamației), lumenul mult îngustat - subțiri, filiforme
Figura 7.7. Ecografie Doppler: stenoză arterială carotidiană - viteza maximă sistolică crescută. Viteza crescută confirmă
ecografic stenoza și îi măsoară severitatea
• PET scan cu FDG fluorodeoxiglucoza - captare crescută la nivelul peretelui aortei și ramurilor sale; utilă în
detectatrea inflamației vasculare și mai puțin a stenozelor și obstrucțiilor vasculare; mai utilă în monitorizare
- distinge între îngroșare prin fibroză și inflamație.

Figura 7.8. PET scan: captare difuză vizibilă la nivelul pereților crosei aortice, respectiv porțiuni din aorta descendentă:
captări similare pe întreg traiectul trunchiului brahiocefalic, artere carotide comune și carotide bilateral
Criterii de clasificare ACR 1990 - min 3 criterii (90,5%, 97,8%)

Tabel 7.1. Criterii de clasificare în boala Takayasu
Criterii de clasificare în boala Takayasu ACR 1990

min 3 criterii (90,5%, 97,8%)
1. Vârsta la debut < 40 ani

2. Claudicație a extremităților
3. Reducerea pulsului la arterele brahiale
4. Diferența TA > 10 mmHg
5. Sufluri arteră subclavie sau ramuri aortice
6. Anomalii arteriografice
Îngustări sau ocluzii ale aortei sau ramurilor primare ale acesteia, mai ales superior, mai ales focal sau segmentar
Tratament
1. Prednison – doze mari, 1 mg/kg/zi (cu reducerea dozei)
• Se pot reversa stenoze, ameliora simptomele de ischemie ! administrat precoce
• Răspuns minim dacă fibroza e instalată și boala nu mai e activă sau dacă sunt tromboze
• Activitatea? Ce urmarim? clinica? VSH, CRP? AngioCT? Angio RMN? PET scan
2. Terapie imunosupresoare
• În prima linie MTX, AZA, CF în formă severă sau cei care sunt nonresponder - mai ales în scopul
‘economiei” de cortizon
3. Chirurgie
• dilatare (stenturi, angioplastii), by-pass-uri - în faze inactive; restenozări rapide și frecvente - ne-
tratate medicamentos
7.3.2. Arterita giganto-celulară și polimialgia reumatică

• Vasculită sistemică afectând ramurile aortei (de grad 2-5), în special arterele extracraniene ale capului şi
mai ales artera temporală
• Alte denumiri: arterita temporală, arterita Horton
• AGC evoluează împreună cu polimialgia reumatica
Tabel 7.2. Caracteristici AGC – PMR
Arterita gigantocelulara (AGC) Polimialgia reumatica (PMR)

Definiție Vasculită afectând ramurile aortei (de grad 2-5), în Boală a vârstnicului, manifestă prin durere şi redoare
special artera temporală şi alte artere extracraniene cu durată de cel puţin 4 săptămâni la nivelul muscu-
ale capului laturii gâtului şi centurilor. Forma prevasculitică de
AGC
Epidemiologie Peste 50 ani – 20-30 la 100 000 locuitori. Incidență Peste 50 ani – 50 la 100 000 locuitori Similar cu
diferită funcţie de vârstă, rasă, etnicitate. Mai AGC
frecventa descendenți din nordul Europei; mai rară
în sudul Europei, Asia si Afroamericani. Femei de
2-3 ori mai frecvent decât bărbații.
Asociere 50-70% din pacientii cu AGC au PMR 15-20% din pacienţii cu PMR au AGC
Polimialgia reumatica – diagnostic

• Manifestări constituţionale: febră/subfebrilităţi, anemie, pierdere ponderală
• Durere şi redoare la nivelul musculaturii cervicale şi a centurilor; pot debuta asimetric, dar devin bilaterale
rapid
• Sindrom inflamator - VSH, CRP foarte mare
• Ecografia evidențiază la umeri (bursită subdeltoidiană şi/sau tenosinovită de biceps şi/sau sinovită
glenohumerală) şi la şolduri ( sinovită şi/sau bursită trohanteriană)
• Răspuns prompt la doze mici (10-20 mg) de corticosteroizi, tratament pe termen lung ( aprox. 18-24 luni),
doze tatonate şi reduse la minim
• Eventual imunosupresoare “steroid-sparing” (ex MTX, AZA)
• Tratament de durată lungă (ani) - urmărit prin clinică și VSH
AGC – diagnostic
Manifestări clinice AGC
De 2 tipuri:
• Semne de inflamaţie sistemică
• Febră (cauză de sindrom febril prelungit la vârstnici), astenie, scădere ponderală
• Semne de insuficienţă circulatorie determinată de vasculită
• Ischemie arterială în funcţie de artera afectată (temporală, vertebrală, oftalmică, ciliare posterioare, etc)
• Cefalee tenace, de regulă destul de severă, nocturnă, 75% din cazuri
• Sensibilitate scalp, mai ales temporală la purtarea de ochelari, la pieptănat sau la aşezarea capului pe pernă
• Sensibilitate arterei şi zonei temporale la palpare, sinuoasă („şarpele lui Hippokrates”), nodulară şi îngroşarea
vasului
• Tulburări de vedere (amauroză fugace, diplopie, vedere înceţoşată, etc) - urgenţă majoră în absenţa tratamen-
tului promp - pierderea vederii (cecitate)
• Claudicaţie maseterină sau linguală (înalt specifică pentru GCA), trismus, claudicaţia limbii, disfagie dureroasă
• Accidente ischemice tranzitorii, vertebro-bazilar
• Sindrom de arc aortic (claudicaţia braţului, puls şi TA asimetrică, tuse, etc)
Investigaţii
• Parametrii inflamatori - VSH, CRP crescuţi la majoritatea pacienţilor
• Ecografia arterei temporale - semnul “haloului”, zonă hipoecoică în jurul arterei, ingroșarea peretelui arterial
(edem, fibroza, etc), reducerea lumenului

Figura 7.9. Artera temporală vizibilă, sensibilă, cu traseu sinuos (“şarpele lui Hippokrates”) http://clf1.medpagetoday.
com/media/images/49xxx/49333.jpg
Figura 7.10. Ecografia arterei temporale - semnul “haloului” zonă hipoecoică în jurul arterei
Figura 7.11. Ecografia arterei temporale - îngroșarea peretelui arterial (edem, fibroză, etc), reducerea lumenului

Figura 7.12 Aspectul morfopatologic al AGC: Colorație Hematoxilină Eozină. 40x . Arteră de calibru mediu cu infiltrat in-
flamator mixt transmural și periarterial, cu aglomerare de macrofage de-a lungul intimei (laminei elastice interne) și cu
necroza fibrinoidă a peretelui; fibroza și îngroșarea marcată a intimei, care îngustează 80% din lumenul arterei cu infiltrate
inflamator cu celule gigante multinucleate în peretele vascular (colecția Carmen Georgiu, UMF Cluj)
Figura 7.13. Aspectul morfopatologic al AGC. Colorație Verhoeff (pentru elastic) 100x. Lamina elastică internă de culoare
neagră, întreruptă focal (fagocitată de macrofage gigante), alături de fibroza marcată a intimei arteriale.
• RMN şi PET-CT - evaluează mai bine extensia afectării şi activitatea în peretele vascular
• Biopsie arteră temporală - sensibilitate şi specificitate înaltă (95%), între criteriile de clasificare, preferabil
bilateral, înaintea instituirii steroizilor

Criterii de clasificare AGC
Tabel 7.3. Criterii de clasificare arterită giganto-celulară
Criterii de clasificare arterită giganto-celulară ACR 1990

min 3 criterii (93,5%, 91,2%)
1. Vârsta la debut > 50 ani
2. Cefalee recentă
3. Anomalii ale arterei temporale
• Durere, sensibilitate, reducere pulsații, vizibila
4. VSH crescut >> 50mm/h
5. Anomalii la biopsia arterială
Semne de vasculită cu infiltrat inflamator mononuclear sau granulomatos, în general cu celule gigante multinucleate
Complicatii
• Cecitate !!!
• Anevrisme aorta și ramuri emergente - de 17 ori mai multe anevrisme aortă toracică; de 2.4 ori mai multe
aortă abdominală
Tratament
• Corticoterapie în doze mari (min. 40-60mg/kgc/zi), pentru a evita pierderea vederii, uneori pulse iv !!! –
efecte secundare ale corticoterapiei la vârstnici
• Trat imunosupresoare - MTX, AZA, economizator de cortizon
• Aspirină
O istorie în imagini
Figura 7.14. Jan van Eyck (1390 – 1441) “Fecioara împreună cu canonicul Van der Paele” (1436) – canonic la biserica Saintt
Donato din Bruges – are artera temporal vizibilă şi sinuoasă şi se ştie că avea tulburări de vedere şi redoare matinală
By Jan van Eyck (circa 1390–1441) - The Yorck Project: 10.000 Meisterwerke der Malerei. DVD-ROM, 2002. ISBN 3936122202.
Distributed by DIRECTMEDIA Publishing GmbH., Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=150765
7.4. VASCULITELE DE VASE MIJLOCII ŞI MICI
7.4.1. Abordarea diagnostică la suspiciunea de vasculită

Manifestări clinice frecvente în vasculitele de vase medii/mici (tabel 7.4.)

Tabel 7.4. Manifestări clinice frecvente ale vasculitelor de vase medii/mici
Constituționale
Febră, scădere ponderală, anorexie
Cutanate
Purpură palpabilă a extremităţilor inferioare uzual, recurentă (Fig 7.13)
Ulcerații, pyoderma gangrenosum, livedo reticularis, leziuni nodulare, ischemie digitală, necroze ( Fig 7.14)
Renal
Hematurie, proteinurie şi insuficienţă renală
Insuficienţă renală rapid progresivă
Tract respirator superior (ORL) şi inferior (plamân)
ORL: Sinuzită, rinită, otită medie, stenoză subglotică
Plaman: Dispnee, infiltrate nodulare şi leziuni cavitare
Hemoptizie, hemoragie pulmonară (Fig 7.15)
Ochi
Uveite, retinite, proptosis, chemosis
Cord
Claudicație membre, durere toracică, blocuri tranzitorii, hipokinezie ventriculară segmentară, infarcte,
miocardită, endocardită, pericardită
Afectare gastrointestinală
Durere abdominală tipică, hematochezie, ischemie mezenterică şi rareori perforaţie intestinală; poate
mima pancreatita sau hepatita
Sistem nervos central şi periferic
Mononeuritis multiplex, polineuropatie senzitivă sau motorie, confuzie, alterare statusului mental,
cefalee, AVC, meningită aseptică, etc
Figura 7.15. Leziuni cutanate în vasculitele sistemice: purpură, ulceraţii, ischemie digitală, pyoderma gangrenosum

Figura 7.16. Tomografie computerizată pulmonară la pacientă cu suspiciune de vasculită sistemică –
multiple formațiuni nodulare, diseminate pe ambii câmpi pulmonari – biopsia chirurgicală
a confirmat diagnosticul de GPA
Biopsia tisulară a organului afectat este luată în considerare pentru a determina:

• Dimensiunea şi distribuţia vaselor afectate
• Caracteristicile histologice ale inflamaţiei vasculare
• Necroză a peretelui vascular
• Prezenţa granuloame/celule gigant
• Complexe imune şi/sau depuneri de complement
• Sediul biopsiei – organe cu manifestări clinice
Figura 7.16. Vasculită intr-un vas splenic cu infiltrate inflamatorii în peretele și în jurul peretelui vascular într-un caz de
boala Behcet ( colorație HE x200. Colecția Dr. Gheban D)

Teste de laborator utile pentru confirmarea diagnosticului vasculitelor ANCA +
• ANCA: anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
• Ac IgG îndreptați împotriva unor structuri antigenice din citoplasma neutrofilelor
• asociaţi cu boli autoimune, mai ales cu vasculitele sistemice (ANCA-associated vasculitis), unele
glomerulonefrite
• determinare prin IF si ELISA – 2 subtipuri
Prognostic
• Fără tratament - supravieţuirea la 1 an - rezervată
• Semne de prognostic rău:
• HTA necontrolată
• Anuria (IR – cauză de deces la 65% din pacienţi)
• Infecţii oportuniste regula – greu de diagnosticat, nuanțat, tratat
Tabel 7.5.
pANCA perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies cANCA cytoplasmic (classical) anti-neutrophil cytoplasmic
antibodies
Antigene cationice (+); migrează și se localizează perinuclear Aspect difuz granular citoplamatic. 90% împotriva proteinazei
(nucleul -) 90% impotriva Mieloperoxidaza (MPO), mai rar 3 (PR3).
lactoferină; elastază; catepsină G;
Vasculite sistemice: Poliangiita microscopica (MPA), sdr Churg Vasculite: Granulomatoza cu poliangiita (GPA). Titrurile ANCA
Strauss (EGPA), glomerulonefrite rapid progresive (crescent), pot înregistra fluctuații în cursul bolii – valoare prognostică şi
Alte boli: rectocolita ulcerohemoragică, vasculită reumatoidă monitorizare.
etc. Reacţii încrucişate cu AAN !!!
https://upload.wikimedia.org/wikipedia /commons/ https://upload.wikimedia.org/wikipedia/co mmons/thumb/a/

thumb/9/90/P_anca.jpg /220px-P_anca.jpg a6/C_anca.jpg/220p x-C_anca.jpg
Tratament
Tratamentele se fac după tipare oncologice, agresive
Inducţia remisiunii
Tratamente combinate adesea includ corticoterapie (doze mari), ciclofosfamida (pulse iv) sau micofenolat mofetil
(MMF ); în formele rezistente, nonresponsive sau amenințătoare de viata: biologic Rituximab (ANCA +)

Menţinerea remisiunii
• Scheme mai simple care includ corticoterapie (doze mici), medicamente mai puţin agresive (AZA, MTX,
MMF)
• Adăugarea terapiilor antivirale unde este cazul
• Tratamentul manifestărilor de organ
7.4.2. Poliarterita nodoasă
Descrisă de Kussmaul şi Maier în 1866 la un croitor ambulant, cu o boală caracterizată prin febră, pierdere
ponderală, dureri abdominale, polineuropatie care au condus la paralizie şi deces în câteva săptămâni. La
autopsie arterele aveau un aspect nodular - periarterita (termen revizuit - poliarterita)
Manifestări clinice ale PAN

• Manifestări variate de la constituţionale, abdominale, renale, genitale, cardiace, musculoscheletale, cutanate
(noduli Kussmaul) sau de sistem nervos central sau periferic
• Diversitatea manifestărilor se regăseşte în varietatea criteriilor
Tabel 7.6. Criterii de clasificare pentru poliarterita nodoasă
Criterii de clasificare pentru PAN ACR 1990

1. Scădere ponderală > 4 kg
2. Livedo reticularis
3. Durere testiculară spontană sau sensibilitate
4. Mialgie / slăbiciune musculară mai ales membre inferioare
5. Mononeuropatie sau polineuropatie
6. HTA diastolică > 90 mmHg
7. Creatinină sau uree serică crescută
8. Virus hepatic B HBV
9. Anomalii arteriografice (anevrisme, ocluzii vase viscerale)
Pentru diagnostic sunt necesare 3 sau mai multe criterii
Figura 7.18. Perete vascular cu infiltrate inflamatorii în peretele și în jurul peretelui vascular și dilatație anevrismală în po-
liarterita nodoasă (colorație HE x200. Colecția Dr. Gheban D)

Manifestările de laborator nu sunt caracteristice
• Leucocitoză, eozinofilie, trombocitoză, anemie, proteinurie, hematurie microscopică;
• ANCA negativ în general (<30% pozitiv, mai ales p);
• Angiografia selectivă evidenţiază stenoze şi anevrisme (semnul rozariului)
• Biopsia - standardul de aur în diagnostic (cutanată, nerv sural, rinichi)
• Poate apărea asociat infecţiei cu virus hepatic B – screening pentru HBV la pacienţii cu PAN
7.4.3. Granulomatoza Wegener (granulomatoza cu poliangiita GPA)

• Boală rară, caracterizată prin inflamaţie granulomatoasă la nivelul tractului respirator superior (ORL), inferior
(plămân) şi/sau rinichi (glomerulonefrită rapid progresivă)
Figura 7.19. CT pulmonar cu accentuare pulmonară interstiţială cu aspect de ‘sticlă mată’ cu importantă îngroșare a
interstițiului perilobular și intralobular, dar şi cu nodule de dimensiuni variate la pacientă cu GPA
Tabel 7.7.
Manifestări ORL – în general apar primele

epistaxis recurent
otită mucopurulentă/ hemoragică,
sinuzită recurentă
ulceraţii mucoase
perforaţia septului nazal
nas “în şa”
Manifestări pulmonare
tuse, hemoptizie, dispnee
noduli, infiltrate sau cavitati pulmonare (figura 7.17)
hemoragie alveolară
Manifestări renale – determină prognosticul
glomerulonefrita rapid progresivă (proteinurie, hematurie, cilindrii, insuficiență renală)
• Pacienţii pot avea şi alte manifestări variate (cutanate, osteoarticulare, SNC, oculare, etc)
• Laborator – cANCA pozitiv util în diagnostic, prognostic, monitorizare; mai ales în formele active şi generali-
zate
• Biopsia din sfera ORL sau plămân evidenţiază vasculită granulomatoasă necrozantă

Tabel 7.8. Criterii de clasificare pentru granulomatoza cu poliangiită (GPA)
Criterii de clasificare pentru sindromul Churg Strauss ACR 1990

1. Astm
Istoric de wheezing, raluri bronșice în expir
2. Eozinofilie > 10%
3. Mono sau polineuropatie
4. Infiltrate pulmonare, non fixe
Migratorii, tranzitorii pe radiografii
5. Anomalii sinusale paranazale
Istoric de sinusită cronică sau acută
6. Eozinofile în biopsia extravasculară
Biopsia arterială, arteriolară sau venulară cu acumulări de eozinofile
7.4.4. Poliangiita microscopică (MPA)

• Boală din categoria sindroamelor reno-pulmonare (cu Goodpasture şi LES)
• Predomină componentă renală (HTA severă recent instalată, hematurie microscopică, cilindrurie, isuficienţă
renală rapid progresivă, etc)
• Laborator – pANCA (anti MPO) aprox 80%
7.4.5. Sindromul Churg-Strauss (granulomatoza eozinofilică cu poliangiită EGPA)

• Combină componenta alergică şi granulomatoasă
• Triada: astm, hipereozinofilie şi vasculită
• Astmul precede vasculita cu luni/ani, se agravează progresiv şi necesită corticoterapie orală zilnică
• Hipereozinofilia este moderată şi răspunde la tratamentul imunosupresor
• Alte manifestări: rinită alergică, infiltrate pulmonare variabile, purpura, ulceraţii cutanate, neuropatii, eventual
nefrită interstiţială, excepţional afectare glomerulară
• Biopsia evidenţiază granuloame intra- şi extravasculare cu eozinofile
Fig 7.20. Granulomatoză Wegener. Colorație Hematoxilină Eozină. 200x.

În stânga imaginii se observă o arie de necroză fibrinoidă marginită de un infiltrat inflamator mixt (neutrofile, dar și mac-
rofage epitelioide și o celulă gigantămultinucleată de tip Langhans – în partea inferioară a imaginii). Adiacent (în dreapta
imaginii) se observăo arteriolă cu necroză fibrinoidă a peretelui. (colecție Dr Carmen Georgiu, UMF Cluj)

Figura 7.21 Granulomatoză Wegener. Colorație Hematoxilină Eozină. 100x
Arteră de calibru mic cu un infiltrat inflamator mixt transmural. (colectie Dr Carmen Georgiu, UMF Cluj)
Figura 7.22. Vasculită Churg Strauss. Colorație Hematoxilină Eozină. 400x

Infiltrat inflamator eozinofilic în jurul unei arteriole din hipoderm. (colectie Dr Carmen Georgiu, UMF Cluj)
7.4.6. Vasculita cu IgA (Purpura Schonlein-Henoch)

• Formă specială de vasculită de vase mici caracterizată de depozitarea de complexe imune care conţin IgA
• Apare mai ales la copii şi tineri
• Uneori postinfecţios, 30% după infecţii cu Streptococ hemolitic
• Triada: cutanat, gastrointestinal şi renal
• Purpură palpabilă (pe fese, membrele inferioare, feţele extensoare ale antebraţelor)
• Dureri abdominale, greţuri, vărsături, hematochezie, abdomen acut

Tabel 7.9. Criterii de clasificare pentru granulomatoza eozinofilică cu poliangiită (EGPA)
Criterii de clasificare pentru GW ACR 1990

1. Inflamație nazală sau orală
Ulcere orale dureroase sau nedureroase / secreție nazale sinusale purulente
sau sanguinolente
2. Radiogarfie toracică anormală
Noduli, infiltrate fixe, cavități
3. Sediment urinar patologic
Hematurie (micro, macro > 5 hematii/camp), cilindrii hematici
4. Inflamație granulomatoasă la biopsie
Inflamație granulomatoasă în pereții arteriali și/sau peri sau extravascular
• Glomerulonefrită (de la membranoasă la proliferativă difuză cu semilune, uneori sindrom nefrotic; rareori cu
cronicizare şi evoluţie spre insuficienţă renală )
• Alte manifestări: artrită simetrică (mai ales membre inferioare, genunchi şi glezne), miozită, semne
constituţionale
• Elevarea IgA (nu e obligatorie)
• Biopsie cu depozite de IgA în IF (cutanat, rinichi, intestin, etc)
• Tratament corticosteroizi (bine pentru afectarea articulară, cutanată, gastrointestinală; rinichi – doze mari,
combinaţie cu imunosupresoare)
7.4.7. Vasculita crioglobulinemică

• Crioglobuline - anticorpi care precipită în ser la frig şi redevin solubili la cald
• Tip I: monoclonale, fără activitate de FR, asociate cu boli hematologice maligne, clinic - hipervâscozitate
• Tip II, III: mixte- conţin atât IgG cât şi IgM care au activitate de FR – monoclonal (II), policlonal (III)
• Formele mixte policlonale (tip III) se asociază cu boli reumatice autoimune şi cu boli virale hepatice cronice
(mai ales HCV)
• 5% din pacienţii cu HCV dezvoltă vasculită crioglobulinemică
• 80% din pacienţii cu vasculită crioglobulinemică au hepatită virală C
Fig 7.23. Pacient cu HCV tip C si vasculită crioglobulinemică şi ulceraţii şi gangrenă digitală

Clinic:
• bolnav cu hepatită virală C, fără legatură cu severitatea hepatitei și în afară și absența activității acesteia
• purpură palpabilă (vasculită leucocitoclastică biopsie), ulceraţii cutanate, neuropatie vasculitică, artralgii/ar-
trite, fenomen Raynaud, livedo reticularis, sindrom SjÖgren sau sindrom sicca, glomerulonefrită (Fig 7.19)
Biologic:
• Crioglobuline, fracţiuni complement normal/scăzut, markeri infecţie virală HCV! (80% din pacienţi)
Tratament:
• Corticosteroizii – foarte bine pentru afectarea articulară, gastrointestinală, discutabil pe afectarea renală;
imunosupresoare în unele situaţii – azatioprină, ciclofosfamidă, terapie biologică Rituximab; plasmafereză
• Tratamentul imunosupresor îngreunat de prezenţa VHC – terapia antivirală necesară
7.5. CONCLUZII
• Vasculitele sistemice sunt boli cu manifestari polimorfe, dar cu un trunchi de manifestări comune
• Manifestări generale: febră, stare generală alterată
• Tegumentele, plămânul, rinichii, sfera ORL, ochii, SNC sau periferic
• Predomină la unul sau două sedii
• Uneori suprapuneri între două vasculite – overlap
• Anticorpii ANCA pot subîmpărţi grupul
• Tratament agresiv
• Terapie inducție – doze mari steroizi, ciclofosfamidă, eventual Rituximab
• Terapii de întreţinere – doze mici steroizi, azatioprina, metotrexat
• Recăderi posibile
• Suprainfecţii regula
1. Care dintre următoarele simptome sau semne nu aparţine nucleului de manifestări comune care sugerează o
vasculită ?
A. Artralgii/artrite
B. Glomerulonefrita cu semilune
C. Infiltrate nodular pulmonare
D. Serozite
E. Hematochezie, dureri abdominale
2. Care din următorii nu poate fi considerat factor etiologic în apariţia unei vasculite primare?
A. Radiațiile UV
B. Virusul hepatitic B
C. Streptococul beta-hemolitic
D. Stafilococul aureu
E. Virusul hepatitic C
3. Care din următoarele elemente de laborator nu este asociat cu poliangiita cu granulomatoză (granulomatoză We-
gener)?
A. Anemie hemolitică
B. Consumul de complement
C. Hematurie microscopică, cilindrii hematici
D. cANCA
E. VSH şi CRP mari
4. Care din următoarele tipuri de vasculite se asociază cu infecţia streptococică ?

A. Granulomatoza cu poliangiită (Wegener)
B. Granulomatoza hipereozinofilică cu poliangiită (Churg Strauss)
C. Vasculita cu IgA (Schonlein Henoch)
D. Vasculita crioglobulinemică
E. Poliarterita nodoasă

5. Care din următorii anticorpi sunt implicați în patogeneza vasculitelor primare ?
A. Ac anti-mieloperoxidaza
B. Ac antiendoteliali
C. Ac antihistone
D. Ac anti-proteinaza -3
E. Ac antifosfolipidici
6. Următoarele afirmaţii despre ANCA sunt adevărate:

A. Există mai multe subtipuri cu semnificaţii clinice diferite
B. Apar mai frecvent la rudele sănătoase ale pacienţilor cu vasculite
C. Absenţa lor exclude diagnosticul de granulomatoza Wegener
D. Pot apărea şi în alte boli decat vasculite
E. Anticorpii pANCA apar în poliangiita microscopica
7. Care dintre afectările cardiovasculare menţionate se asociaza mai frecvent cu boala Takayasu ?
A. Infarct miocardic
B. Insuficienţă tricuspidiana
C. Anevrismele aortice
D. Cardiomiopatia dilatativă
E. Hipertensiunea reno-vasculară
8. Care sunt factorii de prognostic infaust în vasculitele sistemice ?

A. Hemoragia pulmonara
B. Glomerulonefrita necrozantă rapid progresiva
C. Absența ANCA
D. HTA necontrolată
E. Afectarea articulară
9. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la tratamentul vasculitelor sistemice nu sunt adevărate ?
A. Corticoterapia este adesea utilizată ca monoterapie
B. Inductia remisiunii se poate face cu antimalarice
C. Corticoterapia trebuie continuată toată viaţa
D. Ciclofosfamida este o terapie uzuala de întreţinere
E. Azathioprina și metotrexatul sunt terapii de menținere a remisiunii
10. Care dintre următoarele elemente clinice sau de laborator vă sugerează purpura Schonlein Henoch ?
A. Barbat de 50 de ani
B. Hematurie microscopică
C. Purpură cutanată
D. HTA
E. Dureri abdominale
11. Următoarele afirmaţii despre afectarea renală din vasculite sunt adevărate:
A. Afectarea renală nu este niciodată prezentă în vasculita crioglobulinemică
B. Poliangiita microscopica face parte din sindroamele “renopulmonare”
C. Leziunea renală tipica din purpura Schonein-Henoch este glomerulonefrita cu depozite de IgA
D. Glomerulonefrita din Wegener se asociaza cu c-ANCA
E. În sindromul Churg Strauss afectarea renală este regula
12. Arterita giganto-celulara

A. Apare la persoane în varsta de peste 50 ani
B. Poate fi exclusă dacă arterele temporale sunt insensibile la palpare
C. Determină frecvent erupţie cutanată
D. Poate să determine claudicație masticatorie
E. Nu apare în absența polimialgiei reumatica
Asocieri
13. Asociaţi modificarea biologică cu vasculita
A. pANCA 1. sindromul Churg-Strauss
B. AgHBs 2. poliarterita nodoasă
C. antiPR3 3. vasculita crioglobulinemică
D. antiHCV 4. granulomatoza Wegener
14. Asociaţi manifestarea clinică cu tipul de vasculită
A. sinuzita maxilară recurentă 1. arterita gigantocelulară
B. cefalee severă 2. boala Takayasu
C. claudicaţie membru superior 3. granulomatoza Wegener
D. glomerulonefrita rapid progresivă 4. poliangiita microscopica

A. Pacientă cu astm, hipereozinofilie si polineuropatie 1. granulomatoza Wegener
B. Pacient de 15 cu dureri abdominale, hematochezie, artrite si purpură 2. vasculită crioglobulinemică
cutanată
C. Pacient cu artrite, purpură, polinevrite și transaminaze moderat crescute 3. vasculita cu IgA
D. Pacient cu rinita muco-purulentă și sangvinolenta şi cu distrucție de sept 4. sindrom Churg-Strauss
nazal
Un singur răspuns corect: 1-d; 2-a; 3-a; 4-c;
Mai multe răspunsuri corecte: 5-a,b,d; 6-a,d,e; 7-a,c,d,e; 8-a,b,d; 9-a,b,c,d; 10-b,c,d,e; 11-b,c,d; 12-a,d;
Asocieri: 13- a-1, b-2, c-4, d-3; 14 - a-3, b-1, c-2, d-4; 15 - a-4, b-3, c-2, d-1
7.6 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

• Basu N, Watts R, Bajema I, et al EULAR points to consider in the development of classification and diagnos-
tic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010;69:1744-1750
• Bijlsma JWJ ed EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group Ltd, 2012. 616-719
• Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a Eu-
ropean League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative Ann Rheum
Dis 2015; 74: 1799-1807
• Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, et al. The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica:
revisiting the concept of the disease. Rheumatology (Oxford). 2016
• Hakim AJ, Clunie GPR, Haq I Oxford Handbook of Rheumatology. Primary vasculitides. Oxford Univ
Press,3rd ed 2013: 405-431
• Eleftheriou D, Brogan PA. Therapeutic advances in the treatment of vasculitis. Pediatr Rheumatol Online J.
2016;14(1):26.
• Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international
consensus conference. Arthritis Rheum. 1994; 37(2):187-192.
• Lazarus B, John GT, O’Callaghan C, et al Recent advances in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associ-
ated vasculitis. Indian J Nephrol. 2016;26(2):86-96.
• Leeb BF, Bird HA, Nesher G, et al EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica: results of an initia-
tive of the European Collaborating Polymyalgia Rheumatica Group (subcommittee of ESCISIT) Ann Rheum
Dis, 2003; 62: 1189 - 1194.
• Mikuls TR, Cannella AC, Moore GDF et al A Color Handbook of Rheumatology. Vasculitis. Manson Pub Ltd
2013, 151-181
• Ninan J, Lester S, Hill C. Giant cell arteritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016 ;30(1):169-88.
• Weiner M, Segelmark M. The clinical presentation and therapy of diseases related to Anti-neutrophil cyto-
plasmic antibodies (ANCA). Autoimmun Rev. 2016
• Yates M, Watts RA, Bajema AM, et al EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-
associated vasculitis. Ann Rheum Dis, 2016-209133

Ghid Reumatologie Final

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Reumatologie Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SIMONA REDNIC

Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”

Siao pin Simon, Laura Muntean, Ileana Filipescu,

Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”

Simona Rednic Ileana Filipescu

Siao-pin Simon Maria Magdalena Tămaș

Laura Muntean Cristina Pamfil

1. Ce este reumatologia și cum se prezintă bolile reumatologice? ............................................ 5

2. Monoartrite. Artrite cristaline....................................................................................................... 31

5. Introducere în colagenoze. Lupusul eritematos sistemic. Sindromul antifosfolipidic........... 93

6. Alte colagenoze ............................................................................................................................ 117

7. Vasculite sistemice ...................................................................................................................... 149

AAN Anticorpi antinucleari

1.1.Definiția și importanţa problemei

1.1.1. Definiția reumatologiei

Capitolul 1: Ce este reumatologia 5

Figura 1.2. Celula lupică

1.1.2. Importanța problemei

6 Ghid de studiu reumatologie

1.2. Particularități ale anamnezei în bolile reumatologice

Factori de caracterizare a durerii reumatismale

Localizarea și tipurile de durere

Capitolul 1: Ce este reumatologia 7

Figura 1.4 Principalele cauze de durere cronica la pacientii varstnici

Sistem scheletal, nedeterminat

Boală cardiacă ischemică cronică

• În funcție de localizare, durerea musculoscheletală poate fi generalizată sau regională.

Tabel 1. 2. Durere generalizată vs durere regională

8 Ghid de studiu reumatologie

Tabel 1.3. Durere articulară vs durere periarticulară

Sensibilitate la mobilizarea pasivă = mobilizarea activă Mobilizarea activă >> pasivă

Modificări obiective: crepitații, semne celsiene, Fără/puține modificări obiective

Boli sistemice inflamatorii (PAR, spondilartrite – SpA, Reumatismul abarticular (periarticular)

Exemple de afectări abarticulare

Exemple de durere referată

Factori de ameliorare și agravare

Analiza semiologică a dureririi (SOCRATES)

10 Ghid de studiu reumatologie

1.3. Particularități ale examenului obiectiv în reumatologie

Tabel 1.5. Boli reumatologice și manifestările lor extraarticulare

PAR Noduli reumatoizi, vasculită, neuropatii senzitive, keratită, episclerită

Tabel 1.6. Manifestări de organ asociate unor boli reumatologice

Febră Boala Still (PAR sistemică), febra familiala mediteraneană, sin-

Capitolul 1: Ce este reumatologia 11

Figură Manevră Ce se evaluează

Inspecţia pacientului se face din faţă, Postura şi simetria

12 Ghid de studiu reumatologie

„ Se apleacă cu mâinile în față și Flexia lombară

„Duce urechea spre umăr” Flexia laterală a coloanei cervicale

„Mișcă gura dintr-o parte în alta” Mobilitatea articulațiilor temporomandibu-

Capitolul 1: Ce este reumatologia 13

„Întinde membrele superioare în față cu Articulaţiile mici ale mâinilor

„Întoarce palmele în sus” Supinaţia articulaţiei radioulnare proxi-

„Face pumn” Capacitatea de prehensiune

„Face pense digitale” Mişcările de precizie

14 Ghid de studiu reumatologie

Flexia și extensia pasivă a genunchilor Flexia genunchilor

Adducţia pasivă şi rotaţia internă a Flexia și rotația internă a şoldurilor

Examinatorul apreciază prezența şocului Hidartroza genunchilor

Examinatorul comprimă lateral întregul Sinovita articulaţiilor metatarsofalangiene

• La sfârşitul examenului de screening musculoscheletal se notează principalele modificări la nivelul tuturor

Capitolul 1: Ce este reumatologia 15

Figura 1.5. Abordarea clinică a pacientului reumatologic