Curs 11 Infectiile Osteoarticulare (2 Files Merged)

INFECTIILE
OSTEOARTICULARE
CURS 11
DR. UNGURIANU SORIN
OSTEITA ACUTA SI CRONICA

ARTRITA SEPTICA
OSTEOMIELITA ACUTA
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA

A OSTEOMIELITEI ACUTE
OSTEOMIELITA CRONICA
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
PARTICULARITATI
Agentul
microbian ajuns la nivelul

osului sau intr-o cavitate articulara
poate determina un process inflamator
= reactie a tesutului conjuctiv situat
fie in maduva osoasa si canalele
Havers (medulohaversita), fie la
nivelul sinovialei (sinovita).
PARTICULARITATI
Reactia specifica osoasa are drept expresie
rarefactia, necroza si proliferarea
1.Rarefactia osoasa este explicata de

hiperemia inflamatorie;
are ca suport stimularea osteoclastelor care,
printr-un intens proces de resorbtie,
determina osteoporoza localizata.
2.Necroza osoasa
apare atunci cand osteocitele isi inceteaza activitatea si dispar;
moartea osteocitelor se intampla atunci cand nutritia lor nu
mai este asigurata;osul necrozat se numeste sechestru si
sechestrarea este modalitatea de reactie a osului cortical.
.
3.Proliferarea osoasa (reactia periostala)

face parte din procesul de reparatie a osului
infectat;
apare tardiv si indica o modalitate de reactie a
organismului avand drept scop restabilirea
rezistentei unei piese scheletice slabite ca urmare
a procesului inflamator.
PARTICULARITATI
Reactia specifica articulara
prezenta
bacteriilor la nivelul sinovialei determina,

prin modificarile calitatilor lichidului sinovial,
schimbarea defavorabila a constantelor mediului
intern articular
lichidul sinovial are o functie macanica (lubrefierea
articulara) dar si una metabolica
procesul inflamator intraarticular (sinovita)
interfereaza cu secretia lichidului sinovial si
conduce la modificarea calitatilor acestuia =
scaderea oxigenului si glucozei, acumularea
catabolitilor
OSTEITA ACUTA
DEFINITIE
este o complicatie a fracturilor deschise sau interventiilor
chirurgicale
germenii ajung la os direct prin contaminarea plagii
ETIOLOGIE
infectia secundara a hematomului printr-o bacteriemie (la
purtatorii unor focare de infectii)
ANATOMIE PATOLOGICA
au loc aceleasi modificari ca si in osteomielita acuta, cu
aparitia abcesului osteomielitic, cu diferenta ca abcesul
apare la nivelul plagii si nu subperiostal si ca sediul
abcesului este variabil, spre deosebire de cel din
osteomielita acuta in care acesta se localizeaza metafizar
OSTEITA ACUTA
ASPECTE CLINICE
forma acuta bolnavul prezinta febra (38,5 39

grade C);
durerea este localizata la nivelul unei plagi, care
este tumefiata si lucioasa
concomitent apare roseata, caldura locala si
bombarea plagii care sugereaza o infectie a
acesteia
in forma subacuta simptomele sunt mai sterse si
confuzia se face de regula cu existenta unui simplu
hematom local
in
OSTEITA ACUTA
recoltarea
EXAMENE PARACLINICE
secretiei pentru examen bacteriologic

este obligatorie
radiografia este negativa in primele 10 zile
examenele de laborator arata hiperleucocitoza cu
polimorfonucleare si cresterea V.S.H.
in prezenta unei febre in platou (38 38,5 gr.C)
care apare dupa 7-8 zile, insotita de dureri si
tumefiere, singura modalitate de a demonstra ca
hematomul nu este locuit ramane punctia;
produsele recoltate vor fi trimise pentru examen
bacteriologic
TRATAMENT
Profilactic
antibioterapia
sistematica de scurta durata,

inceputa preoperator in unele interventii
chirurgicale (proteze totale)
Curativ
Antibioterapie conform antibiogramei
imobilizarea focarului (fixator extern)
tratament chirurgical:
- drenajul abcesului printr-o debridare secundara

sau tertiara a fracturilor deschise sau printr-o
reluare precoce a interventiilor chirurgicale in
fracturile operate (nu mai tarziu de ziua a 10-a)
Fractura deschisa gr. II, supra si intercondiliana, operata cu

fixator extern, care a supurat fiind necesara antibioticoterapia
inca 3 sapt si care a consolidat (dreapta, la 3 luni). Se vede
pe radiografie proliferarea osoasa (reactia periostala).
OSTEITA CRONICA
DEFINITIE
osteitele cronice posttraumatice sunt
infectiile osoase care evolueaza la nivelul
unui focar de fractura consolidat.
apar ca urmare a unui tratament de
principiu cu antibiotice care a mascat o
osteita acuta sau subacuta si sunt favorizate
de prezenta unui corp strain (materialul de
osteosinteza).
ASPECTE CLINICE
boala evolueaza in pusee
din interogatoriu aflam ca
bolnavul a suferit o
fractura deschisa sau ca a fost operat in urma cu 6
luni 2 ani
subiectiv prezinta dureri in dreptul fostei fracturi
la examenul local se constata uneori si o zona
rosie, dureroasa (mai rar chiar un abces localizat
pe linia de incizie)
punctia evidentiaza prezenta unei secretii care va
fi examinata bacteriologic
cand abcesul fistulizeaza spontan, simptomele se
amelioreaza sau chiar dispar
Bolnavul examinat la rece

(intre puseele de acutizare) prezinta:
segmentul
de membru interesat cu multiple

cicatrici operatorii sau orificii fistuloase prin
care se scurge uneori o secretie
explorarea cu stiletul butonat a acestor
orificii ofera senzatiile cunoscute de zahar
muiat sau de zgomot dur, sec
atrofii, redori articulare, leziuni vasculonervoase
EXAMENE PARACLINICE
V.S.H. accelerat peste 50 mm/h,
hiperleucocitoza cu polinucleoza
intre pusee constantele biologice se normalizeaza
radiografia arata un calus mai voluminous
(hiperostotic) iar in interiorul acestuia geode,

sechestre si liza in jurul materialului de
osteosinteza
fistulografia preoperatorie vizualizeaza traiectul
fistulosprelevarea secretiei din abcesul punctionat
sau dintr-o fistula, urmata de identificarea
germenului si antibiograma, este un examen de
rutina
germenii frecvent implicati sunt: stafilococ,
piocianic, proteus sau asociatii
TRATAMENT
corectarea
constantelor biologice modificate

(anemie, hipoproteinemie)
Antibioterapie conform antibiogramei
imobilizare
tratament chirurgical: excizie, dezinfectie,
drenaj, plombaj, reconstructie
se adauga ablatia materialului de
osteosinteza.
PROTEZA DE SOLD, HIBRIDA (CUPA NECIMENTATA, COADA CIMENTATA,

LA CARE SE VEDE OSTEOLIZA IN JURUL CIMENTULUI (DECIMENTARE
SEPTICA) APARUTA LA CATEVA SAPTAMINI POST OPERATOR
Tratament osteita
coxofemurala post artroplastie
In cazul unor artroplastii de sold la care

postoperator persista durerea la
incarcare, la mers si care in repaus si
antibiotice, diminua,
cu sau fara febra, subfebrilitate, fara
semne externe locale de infectie,
probabil exista o infectie latenta,
cronica.
Paraclinic: leucocitoza, VSH crescut,
PRC pozitiva.
Indicatia operatorie: extragerea
protezei, necrectomie, aplicarea unui
spencer de ciment cu antibiotic sau
coabtatie si tratament a la long conform
antibiogramei. Reinterventia de
artroplastie se va face la minim 6 luni de
la normalizarea constantelor: VSH, PRC,
formula leucocitara.
ARTRITA SEPTICA
DEFINITIE
este o afectiune inflamatorie aparuta in urma patrunderii si
dezvoltarii germenilor patogeni intr-o cavitate articulara
etiologie uzuala: stafilococul, streptococul si pneumococul,
uneori gonococul sau asociatii microbiene diverse.
CAI DE INOCULARE
infectie hematogena in cursul unei bacteremii tranzitorii cu
punct de plecare uneori discret (ex.faringele)
propagare din vecinatate, cum ar fi in cazul migrarii unui
abces osteomielitic
inoculare traumatica printr-o plaga articulara, ca urmare a
unui abord chirurgical sau unei injectii intraarticulare
(adeseori cu derivate din cortizon)
ARTRITA SEPTICA
ANATOMIE PATOLOGICA
artrita
incepe printr-o sinovida acuta; in acest

stadiu fenomenele inflamatorii raman cantonate la
cavitatea articulara
in lipsa tratamentului, infectia depaseste sinoviala
si ajunge la capsula (flegmonul capsular Payr)
al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita
acuta apare atunci cand infectia a evoluat,
cartilajul a fost ulcerat si se dezvolta in os focare
osteitice; extremitatile articulare erodate si
resorbite, isi pierd treptat congruenta si se pot
luxa (luxatii spontane)
al treilea stadiu
anatomopatologic,
osteoartrita acuta apare
atunci cand infectia a
evoluat, cartilajul a fost
ulcerat si se dezvolta in
os focare osteitice.
ASPECTE CLINICE
semne
generale de infectie
impotenta functionala la nivelul articulatiei
in stadiul de sinovita: dureri pe interliniul articular,
reactie articulara (cu bombarea fundurilor de sac,
caldura locala), dureri la mobilizare, articulatia se
afla intr-o pozitie antalgica
in stadiul flegmonului capsular, roseate, limfangita
si adenopatie completeaza tabloul
tardiv: articulatie cu mobilitate redusa (anchiloza
fibroasa la adult si osoasa la copil) sau articulatie
deformata ca urmare a vindecarii osteoartritei cu
sechele .
EXAMEN RADIOLOGIC
radiografia initial negativa

in stadiul de sinovita =
largirea spatiului articular
(semn indirect)
in stadiul de flegmon
capsular = disparitia
spatiilor clare periarticulare
semen radiografice tardive
= osteoporoza
extremitatilor osoase,
pensarea interliniului si in
final distrugerile epifizare
sau luxatia spontana
Artrita septica de umar, pe imagine radiografica si pe RMN
osteoporoza extremitatilor osoase, pensarea interliniului si in

final distrugerile epifizare sau luxatia spontana
EXAMEN RADIOLOGIC
Examen RMN
EXAMENE PARACLINICE
sindrom
inflamator (leucocitoza cu cresterea

polimorfonuclearelor, cresterea V.S.H.)
punctia
in
articulara arata prezenta puroiului
lichidul de aspiratie germenii vor fi

identificati iar sensibilitatea lor testul prin
antibiograma
TRATAMENT
trebuie aplicat de urgenta
scop: evitarea necrozei condrocitare
tratamentul general consta in antibioterapie conform
antibiogramei; pana la rezultatul examenului bacteriologic
tratamentul general se incepe folosind combinatie de
antibiotice cu spectru larg
tratamentul local consta in imobilizarea articulatiei
interesate cu o atela gipsata sau folosind (la genunchi si
sold) extensia continua
tratamentul chirurgical consta in: punctia aspiratie, lavajul
si debridarea artroscopic, artrotomia simpla
dupa normalizarea curbei termice, cu disparitia secretiei
purulente si regresarea semnelor locale se vor incepe si
miscarile articulare pentru a recupera functia articulara;
sprijinul va fi in principiu amanat, iar reluarea sprijinului se
va face in functie de stadiul in care a fost surprinsa si
tratata
TRATAMENT
Alte posibilitati terapeutice:
- evolutia prelungita (sinovita tarzie) face uneori
necesara sinovectomia, urmata de extensie
transscheletica la planul patului 4 sapt. Cu
unceperea recuperarii musculare imediat iar a
flexiei extensiei , la 2 sapt., pe extensie;
- infectiile grave amenintand cu complicatii
(septicemie si deces) fac obiectul tratamentului
chirurgical de necesitate, printr-o rezectie de
drenaj si montarea de instilatie-aspiratie;
- rezectia-artrodeza este destinata anchilozelor
dureroase.
ARTRITA SEPTICA DE GENUNCHI

CU DISTRUCTIE MASIVA A
SUPRAFETELOR ARTICULARE SI
CU SINOVITA PURULENTA LA UN
PACIENT DE 74 ANI, LA CARE
S-A PRACTICAT ARTRODEZA
ARTRODEZA DE GENUNCHI
OSTEOMIELITA ACUTA
ETIOLOGIE
microbii ajung la os avand un punct de plecare, o poarta

de intrare; aceasta poate fi aparenta intr-un caz din trei
(foliculita, furuncul, panaritiu) dar de multe ori poarta de
intrare este inaparenta (infectii nazale sau faringiene)
stafilococul auriu este agentul patogen in 90% din cazuri;
alti stafilococi sau alti germeni pot fi mai rar implicati ca
agenti etiologici
boala se intalneste la orice varsta dar are maximum de
frecventa in perioadele de crestere intense; aceste
perioade sunt la sugarul mic (de 1-2 saptamani avand ca
poarta de intrare plaga ombilicala), la prescolar (de 5-6
ani), scolar (de 8-12 ani) si pana la varsta de 16 ani.
ETIOLOGIE
preponderenta masculina este constatata (mai

frecventa de 2-4 ori la baieti)
din
punct de vedere al localizarii pe os boala

afecteaza metafizele iar in ceea ce priveste
sediul pe schelet este predilecta atingerea
metafizelor fertile in asa fel incat 75% din
cazuri isi fac debutul aproape de genunchi
si numai 12% din cazuri departe de cot
(pumn si umar)
FACTORI PREDISPOZANTI
scaderea rezistentei organismului prin oboseala, frig,

nutritie deficitara (avitaminoza C)
traumatismul se intalneste la 1/3 din cazuri in istoricul bolii
(prin ocluzia vasculara sau hematomul posttraumatic)
caracteristicile circulatiei metafizare la copil:
- vascularizatia acestei zone este asigurata prin arterele
metafizare, ramuri ale arterelor nutritive
- arterele metafizare fac o bucla la nivelul cartilajului de
crestere pentru a se capilariza sinusoidal; intre capilare nu
exista anastomoze; sinusoidele venoase dreneaza in venele
medulare
- fluxul circulator metafizar este bogat dar incetinit,
scurgerea nu se face lin ci turbulent
- in aceasta zona s-a constatat ca reactia fagocitara este
mult diminuata.
FIZIOPATOLOGIE
SI ANATOMIE PATOLOGICA
de
la diverse focare infectioase (aparente sau

inaparente) germenii trec in sange = bacteremie
tranzitorie (latenta clinic)
unii germeni ajung prin artera nutritive in vasele
metafizare ale bulbului osos inflamatii trecatoare
(traduse clinic prin asa numitele dureri de
crestere
alteori se dezvolta inflamatia specifica
osteomielitei acute
fazele dezvoltarii infectiei osoase acute:
inflamatie, supuratie, necroza
Inflamatia
este reactia banala la insamantarea microbiana

faza inflamatorie evolueaza in primele 2 zile
se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudatie
exudatia determina o crestere a presiunii intraosoase deoarece tesutul
osos este rigid, lipsit de elasticitate
cresterea de presiune explica aparitia unor dureri intense si oprirea
circulatiei sanguine atat prin compresiune cat si prin tromboza
intreruperea circulatiei principale se soldeaza cu ischemia partiala a
tesutului osos; osul va fi irigat datorita surselor vasculare secundare
(vasele periostale)
edemul intraosos progreseaza spre cavitatea medulara si in lungul
canalelor Volkmann, spre suprafata osului
momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaza cu
compromiterea totala a vascularizatiei osoase
germenii pot trece in aceasta faza, in circulatia generala
(hemocultura pozitiva)
Supuratia
este cea de-a doua faza a infectiei osoase

la agresiunea microbiana organismul isi organizeaza o
bariera de aparare formata din: trombozarea circulatiei,
decolarea si ingrosarea periostala
aceasta bariera deosebit de fragila este in masura sa nu
mai permita microbilor sa treaca din focar in circulatia
generala (hemocultura negativa) dar nici a antibioticelor sa
ajunga in focar
in centrul acestei zone apar la inceput microabcese care
progreseaza spre canalul medular dar si spre suprafata
osului (abcesul subperiostal)
abcesul periostal este una din cele mai constante si
caracteristice leziuni ale osteomielitei acute
evoluand spontan, abcesul perforand periostul ingrosat, va
invada partile moi si se va deschide la exterior traversand
pielea (fistulizare spontana)
o alta posibilitate de evolutie este migrarea spre articulatie
Necroza
reprezinta
faza finala de evolutie in absenta

tratamentului
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
febra (39-40 gradeC) cu facies vultuos, transpiratii,

tahipnee, tahicardie
semnele locale pot lipsi; in absenta semnelor locale intr-un
sindrom febril fara cauza evidenta va trebui sa fie luata in
discutie si poarta de intrare osoasa
subiectiv copilul acuza durere locala spontana deasupra
genunchiului si impotenta functionala a articulatiei (refuza
sa mearga sau merge schiopatat)
inspectia deceleaza pozitia antalgica a articulatiei
genunchiului explicata de durere care determina
contractura reflexa a muschilor periarticulari
palparea este momentul principal al examenului local
deoarece cu aceasta ocazie se stabileste topografia durerii
provocate.

palparea
se executa cu un singur deget, cu

blandete si se identifica o durere circumferentiala
deasupra interliniului articular;
durerea se asociaza cu trei semen negative:
genunchiul este indemn deoarece palparea
interliniului este nedureroasa iar mobilizarea
articulatiei posibila
nu exista limfangita
nu exista adenopatie inghinala
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
in faza de debut
reumatismul
articular acut ( in care durerea

are sediul pe interliniul articular)
artrita acuta (durerea are sediul pe interliniu
si punctia este pozitiva)
limfangita si flegmonul partilor moi (situate
pe o fata a articulatiei, cu adenopatie
satelita)
fractura fara deplasare (lipsa
traumatismului, radiografie normala)
EXPLORARI PARACLINICE
in faza de debut
semne
inflamatorii nespecifice: leucocitoza

cu polimorfonucleare, V.S.H. marit, hemosau urocultura pozitiva
radiografia este normala in aceasta etapa
scintigrafia cu technetium va evidential
cresterea fixarii in regiunea metafizara
(semn patognomonic in osteomielita)
CT si RMN pot preciza diagnosticul
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

dupa
doua zile de la debut, diagnosticul

devine facil
persistenta semnelor generale
completarea semnelor locale, cu date mai
precise (inrosirea pielii la inceput, aparitia
circulatiei colaterale, impastare profunda)
aparitia abcesului subperiostic (roseata,
caldura, durere, fluctuenta, punctie pozitiva)
EVOLUTIE, COMPLICATII
Evolutia OMA in lipsa tratamentului poate

urma mai multe cai:
1.
Spre interesarea articulatiei (artrita);

depinde de varsta de debut a OMA:
- Osteomielita acuta la nou nascut si sugar
(primele 2 saptamani de viata) ;
- Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani)
- Osteomielita adultului
2.
3.
Spre necroza osoasa (sechestrare)
Spre reparatia leziunilor prin

reconstructie (reactia periostala)
Osteomielita acuta la nou nascut si

sugar (primele 2 saptamani de viata)
evolutia se face de regula cu interesarea articulara
explicatia consta in faptul ca la aceasta varsta exista numai
o macheta a viitorului cartilaj de crestere si din acest motiv
circulatia osoasa, epifizara si metafizara, este comuna
localizarea metafizara inseamna si prinderea epifizei
(situata intraarticular) si in acest fel orice osteomielita va fi
insotita si de artrita
la aceasta varsta este posibilitatea unei sechestrari masive
deoarece periostul este foarte gros si usor decolabil de
catre abcesul subperiostal
decolare vasta poate conduce la privarea vasculara a unei
intregi diafize
aparuta la aceasta varsta osteomielita acuta poate distruge
extremitatile articulare, se soldeaza cu tulburari de crestere
si deformari
Osteomielita copilului
(dupa varsta de 2 ani)
articulatia
reactioneaza numai printr-o exudatie
seroasa
osteomielita acuta se poate complica cu o artrita
acuta ca urmare a propagarii abcesului
subperiostal (lateral sau prin perforarea
cartilajului) sau prin invadare metastatica a
sinovialei
artrita face parte din evolutia normala a
osteomielitei la toate articulatiile unde cartilajul de
crestere se afla intraarticular
Osteomielita adultului
cartilajul
de crestere a disparut si circulatia

osoasa metafizara si epifizara comunica
ar trebui sa evolueze de regula cu artrita
dar aceasta evolutie este rara
periost aderent, decolarile periostice lipsesc
si sechestrarile sunt minime
2.necroza osoasa (sechestrare)

motivele
aparitiei necrozei constau in

intreruperea vascularizatiei
la periferia osului privat de vascularizatie
organismul separa osul mort de cel viu
printr-un sant de delimitare; astfel apare
sechestrul
3.reparatia leziunilor prin reconstructie

(reactia periostala)
la
nivelul focarului de infectie osoasa exista un

proces de osteoliza care se traduce prin rarefiere
osoasa
dupa 10 zile incep procesele reparatorii: sub
periostul decolat apar la inceput mici insule osoase
care se unesc sub forma unor lame concentrice
de-a lungul diafizei
aceste lame se ingroasa si se transforma in teci
osoase diafizare (21-30 zile) care se condenseaza
cu timpul = manson ce inconjura osul mortificat
TRATAMENT
trebuie
inceput in urgenta inclusiv cand

diagnosticul este numai banuit;
tratamentul
difera in functie de momentul

diagnosticului
TRATAMENT
OMA diagnosticata in primele 48 ore

calmarea durerilor (analgezice repetate)
sustinere a starii generale (deshidratarea se corecteaza prin
perfuzarea i.v. de masa lichidiana)
tratamentul cu antibiotice:
- se incepe cu flucloxacilin si acidul fusidic urmand a fi ulterior
inlocuiti conform antibiogramei (din hemocultura sau punctie)
- la copilul sub 4 ani (la care haemophilus este intalnit cu o
incidenta crescuta) sau acolo unde culturile au identificat bacilli
Gram negativi, este bine sa incepem tratamentul cu
cefalosporine din generatia a treia
- antibioticele se administreaza la inceput pe cale intravenoasa
(primele 3-4 zile) pentru a fi continuate intramuscular sau oral
(in urmatoarele 3-6 saptamani)
- tratamentul continua pana la normalizarea VSH
imobilizare gipsata cat mai rapida; in cazul localizarii infectiei la
metafiza femurala inferioara aparatului gipsat va fi pelvipedios
TRATAMENT
OMA diagnosticata dupa 48 ore

Edemul
intraosos a difuzat subperiostal

incepand decolarea periostului
la
tratamentul mentionat anterior se adauga cel

chirurgical:
- incizia pungii de decolare subperiostala
- foraje corticale cu scopul de a drena edemul
intraosos metafizar si medular
- introducerea unui drenaj instilator - aspirator
OMA diagnosticata la 4-5 zile de la

debutul bolii
Abcesului
la
subperiostal este constituit
tratamentul conservator mentionat

anterior (antibiotice si aparat gipsat) se
adauga rapid si un act chirurgical: incizia si
drenarea abcesului subperiostal.
Laurence:
Antibiotice intr-un sfert de ora, ghips
in doua ore
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A

OSTEOMIELITEI ACUTE
ETIOLOGIE
lipsa de tratament in faza acuta, tratament insufficient sau
tardiv
ASPECTE CLINICE
bolnavul mentioneaza osteomielita acuta in antecedente
semnele inflamatorii locale reapar (abces sau redeschiderea
unei fistule)
semnele generale sunt minime sau absente
segmentul de membru afectat este atrofiat
prin orificiile fistulelor se elimina secretie purulenta si mici
fragmente de os
explorarea fistulelor cu stiletul butonat ofera senzatia de
zahar muiat
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A

OSTEOMIELITEI ACUTE
EXAMENELE PARACLINICE
V.S.H. accelerat si o antibiograma pozitiva (germenul izolat
nu este obligatoriu responsabil si de infectia osoasa)
radiografia arata semen de reconstructie si distructie
osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care
ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone
transparente (geode) si zone opace (sechestre)
EVOLUTIE, COMPLICATII
puseele acute se pot vindeca aparent dupa evacuarea
abcesului (rar)
complicatii: fractura spontana sau cancerizarea traiectelor
fistuloase
Tratament
Tratament general
corectarea unor deficiente (anemie, hipoproteinemie) si stimularea
rezistentei antiinfectioase a organismului (vitamina C 500, gamaglobuline, polidin, autovaccin)
Tratament antibiotice si imobilizare
antibioterapie conform antibiogramei
! microorganismele din geode sau sechestre sunt la adapost de

antibiotice = nu trebuie sa asteptam prea mult de la acest tratament
Imobilizare se realizeaza cu ajutorul unei atele gipsate

favorizeaza vindecarea
Tratament chirurgical
dupa cel putin 10 zile de tratament conservator
timpii operatori sunt: excizie a leziunilor, dezinfectie si drenaj,
umplerea cavitatii restante, protejarea osului fragilizat
OSTEOMIELITA CRONICA
DE LA INCEPUT
Forme
clinice de infectie osoasa rare sau

exceptionale
Caractere comune:
episodul acut lipseste sau a trecut neobservat;
nu exista fistule si nici supuratie evidenta
durerea este simptomul principal
TIPURI DE OMC
OSTEOMIELITA
HIPEROSTOZANTA SI
NECROZANTA (Trelat)
ABCESUL
BRODIE (abcesul central

osos cronic)
OSTEOPERIOSTITA
(Ollier si Poncet)
ALBUMINOASA
OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI
NECROZANTA (Trelat)
clinic: durerea este pe primul plan, initial profunda si

calmata de repaus; ulterior devine foarte intense (osteita
nevralgica Gosselin)
examenul local: ingrosare diafizara dura, neregulata,
voluminoasa care sugereaza existenta unei tumori (osteita
pseudotumorala Demoulin)
examenul radiografic: asemanator cu cel din
osteomielita cronica
biopsia tumorii (banuita a fi un osteosarcom periferic
dupa aspectul radiografic) lamureste diagnosticul atunci
cand descopera de visu puroi sau cand culturile din
biopsie sunt positive (stafilococ)
tratamentul este identic cu cel din osteomielita cronica
radiografia
arata
semen de
reconstructie si
distructie osoasa;
caracteristica este
hiperostoza
periferica care
ingroasa si
deformeaza osul;
pe acest fond apar
zone transparente
(geode) si zone
opace (sechestre).
OSTEOMIELITA
HIPEROSTOZANTA SI
NECROZANTA (Trelat)
ABCESUL BRODIE
(abcesul central osos cronic)
debut prin durere locala
intermitenta, cu exacerbari nocturne; cu
timpul devine continua.
examenul local: este necaracteristic;
uneori durere la presiune in dreptul leziunii,
eventual reactie lichidiana in articulatia
vecina.
clinic:
tip I: metafizara.
-tip IA central.
-tip IB o eroziune excentrica
metafizara
tip II diafizara.
-tipul IIa: este o reacie cortical i
periostal.
-tipul IIb: abces medular n diafiza
fr distrugeri corticale, dar cu
reacie periostal.
Tip III : epifizara.
-tip IIIa: OM epifizelor.
-tip IIIb: o leziune epifizara si
metrafizara;
Tip IVa: corp vertebral.
Tip IVb: oasele plate bazin.
Tip IVc: implic oase mici.
CLASIFICARE
examenul radiografic: cavitate in centrul osului

(geoda centroosoasa), metafizara, circulara sau
ovalara inconjurata de o zona de condensare;
inconstant reactie periostala.
examenul radiografic
SCINTIGRAFIA
cretere a absorbiei de radionuclizi la
tibie distal stnga.
Tomografie computerizat
o leziune sclerotica a osului iliac
drept (in stanga), iar in dreapta, o
leziune rotunda scleroasa a sacrului.
EXAMEN RMN: Aceste imagini prezint o leziune

hypodensa central ( lichid), inconjurata de o zona
mai ingrosata (scleroza), care se extinde prin
cartilajul de cretere n epifiza.
diagnostic diferential:
osteita tuberculoasa,
encondromul,
sarcomul osteolitic
stabileste diagnosticul de
certitudine; trepanatia corticalei metafizare
va conduce intr-o cavitate ce contine o
secretie lichidiana sau chiar purulenta;
tratament: chiuretarea cavitatii si
umplerea ei cu un pedicul muscular.
biopsia
OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA
(Ollier si Poncet)
se caracterizeaza prin aparitia unei colectii lichidiene care
evolueaza torpid
colectia are un volum apreciabil si sugereaza un abces rece
examenul radiografic: discreta reactie periostala sau un
mic sechestru
punctia-biopsie negativa datorita vascozitatii colectiei si
a falselor membrane
tratament: excizia pungii
intraoperator: colectia contine un lichid incolor, vascos,
de consistenta albusului de ou; dupa extirparea pungii se
procedeaza la sechestrectomie.
TUBERCULOZA
OSTEOARTICULARA
DEFINITIE
ansamblul manifestarilor patologice consecutive

localizarii bacilului Koch (BK) la nivelul aparatului
locomotor sunt desemnate cu termenul de
tuberculoza osteoarticulara (TOA)
FRECVENTA
in ultimii 30 ani TOA este o problema in tarile
lumii a treia; recent, boala apare din nou si in
tarile dezvoltate din cauza imigrarii si aparitiei unor
conditii de debilitare a organismului (alcoolism,
sindrom imunodeficitar)
Localizare Frecventa
Corpi
vertebrali 39%
Sold
24%
Genunchi
18%
Cot
6,1%
Glezna
4,8%
Pumn 1,8%
Sacroiliaca 0,2%
Alte articulatii 2,7%
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
VARSTA DE APARITIE
TOA este posibila la toate varstele
varfuri de aparitie in legatura cu varsta: primul intre 20-30
ani si cel de-al doilea spre 60 ani
CAUZE FAVORIZANTE
traumatismul
profesiile care aduc persoanele in contact cu animalele
bolnave de tuberculoza (muncitorii din abatoare, si
laboratoare, veterinarii)
corticoterapia care redesteapta, focalizarea sau introduce
direct BK
intoxicatia etilica
diabetul
toxicomania
imigrarea
PATOGENIE
tuberculoza evolueaza in trei perioade, conform unei
scheme descrise de Ranke
Perioada primara
BK este introdus in organism pe cale aeriana si se
fixeaza la nivelul plamanului, unde determina din
punct de vedere anatomo-patologic complexul
primar (CP)
primoinfectia are loc la varsta de 2-3 ani
de cele mai multe ori CP se cicatrizeaza fara a
avea manifestari clinice si se stinge pentru
totdeauna
rar (1-2%), aceasta primoinfectie tuberculoasa se
complica inca din aceasta perioada cu manifestari
extrapulmonare (1% osteoarticulare)
Perioada secundara
-colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen
-punctul de plecare endogen se afla in structurile ganglionare
ale CP care contine bacilli care au supravietuit
-imbolnavirea apare in urmatorii 2-3 ani care succed
primoinfectiei
-localizarea osteoarticulara este specifica acestui stadiu in care
se intalnesc 99% dintre infectiile tuberculoase osteoarticulare
Perioada tertiara
la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare
sau secundare, pe cand la adult, atat pentru plaman cat si
pentru schelet, este vorba de o reinfectie exogena
Cai de propagare la nivel osteoarticular
diseminarile hematogene:
au frecvent ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici
bacilii trec pe cale venoasa in inima dreapta, ajung in plamani (stau
marturie nodulii fibrozati si calcificati); de acolo in inima stanga,
circulatia generala, pentru a se raspandi la nivelul oaselor si
articulatiilor.
diseminari limfatice:
- punct de plecare ganglionii traheo-bronsici; prin alterari ale peretelui
vasului sanguine intraganglionar BK trece in sistemul venos
- ganglionii traheobronsici pot infecta pe cale limfatica alte grupuri
ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele
superficiale de tuberculoza vertebrala, in care leziunea osoasa provine
ca urmare a acestor vecinatati cu adenitele pre- si laterovertebrale;
diseminarea prin propagare din aproape in aproape implica

existenta unui focar preexistent (osteita juxtaarticulara, abces rece
migrator, adenopatie supurata) care prin evolutie afecteaza osul sau
articulatia
ANATOMIE PATOLOGICA
Bacilul ajunge la nivelul sinovialei (sinovita)
sau la nivel osos (medulohaversita)
FAZA DE DEBUT
Sinovita surprinsa si tratata in acest stadiu, se vindeca
bacilul se opreste la nivelul fundurilor de sac sinoviale
sinoviala se inflameaza, se ingroasa, devine rosie inchisa; in unele zone
se acopera de puncte mici care conflueaza = o pata alb-galbena de 2-3
mm
Medulohaversita
bacilul se localizeaza metafizar sau epifizar

apare ca o reactie a celulelor reticulare ale maduvei
initial medulita acuta are caractere commune oricarei inflamatii
ulterior apar elementele componente ale foliculului tuberculos (cellule
epitelioide, gigante, multinucleare, limfoide si reticul fibrilar)
leziunea intrerupe fluxul vascular = sechestrarea unor lamele osoase
procesul se insoteste de decalcifiere de vecinatate
FAZA DE STARE
Localizarea sinoviala
sinoviala este total invadata si apar niste excrescente rosiatice,

fongozitatile articulare, fiecare avand la capat un folicul tuberculos
pe cale de cazeificare
sinovita se extinde cu timpul la nivelul intregului cartilaj, distruge
structurile articulatiei (meniscuri, ligamente) si intereseaza capsula
capsula este destinsa si reprezinta o bariera naturala impotriva
difuzarii BK
in continuare apar fisuri capsulare = abcesele reci artrifluente.
Localizarea juxtaarticulara
datorita distructiilor osoase se formeaza o caverna inconjurata de o

zona neregulata de edem si fibroza (osteita tuberculoasa)
sechestre plutesc in cazeumul ce umple aceste cavitati
osteoporoza din jurul cavernelor continua sa se extinda
leziunea invadeaza tesuturile moi si formeaza o colectie purulenta
abcesul rece osifluent; acesta se indeparteaza de locul prin care s-a
exteriorizat
abcesul apare sub piele si se deschide spontan (fistulizeaza); secretia
pe care o evacueaza este galbena, cu nuante verzui sau cafenii
(cazeum)
distrugerea barierei cartilaginoase transforma osteita in osteoartrita
FAZA DE REPARATIE
foliculii
tuberculosi evolueaza spre scleroza
netratata
TOA evolueaza spre anchiloza

fibroasa sau osoasa (formele articulare) sau
osteoscleroza (formele osoase)
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT

istoric: pacient cu o primoinfectie tuberculoasa sau contact
TBC recent
semne generale: alterarea starii generale, pierderea
ponderala, inapetenta, oboseala, subfebrilitate si
transpiratii nocturne
semen locale care atrag atentia asupra unei singure
articulatii
durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei
afectate:
durere surda si intermitenta la inceput apoi creste in
intensitate, pentru a deveni intense si permanenta cu
exacerbari nocturne (crize nocturne)
impotenta functionala a articulatiei interesate este
explicata de durere si contractura musculara = schiopatare
(in localizarile la membrul inferior), limitarea treptata a
miscarii (la membrul superior si coloana)
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT

atitudinea spontan adoptata de articulatia bolnava (de
ex.genunchiul se aseaza in usoara flexie)
caracteristice sunt atrofia musculara, tumefierea articulatiei
cu disparitia reliefurilor normale (semn valabil pentru
articulatiile superficiale)
palpare: puncte dureroase pe interliniul articular,
ingrosarea sinovialei
cresterea temperaturii locale
miscarile sunt limitate in toate directiile iar incercarea de
mobilizare fortata cauzeaza dureri vii si induce spasmul
muscular de protectie
adenopatie satelita, rece si nedureroasa, (semn inconstant)
Examene paraclinice
date specifice de laborator: crestere V.S.H. peste 50 mm/h,
anemie de tip inflamator si leucocitoza (limfocitoza mai
ales)
examenul radiographic in stadiile precoce arata
osteoporoza difuza a elementelor osoase ce compun
articulatia
fixarea radioizotopului este crescuta in regiunea articulatiei
bolnave
intradermoreactia la tuberculina (IDR) are in special
valoare cand este negativa (diagnostic de excludere)
evidenta directa a BK in lichidul articular
caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin,
proteinele ce depasesc 25 g0/00, mucina care scade,
glucoza sub 50mg%, 10000-20000 celule/mm3
biopsia sinoviala poate evidential foliculul tuberculos
biopsia ganglionara are procentaje de pozitivitate intre 8090%
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STARE
semnele generale se mentin, semnele subiective se accentueaza

semnele obiective ale perioadei de stare: pozitii vicioase si abcese reci
Pozitiile vicioase
articulatiile se situeaza in anumite atitudini (in flexie de obicei) datorita

contracturii musculare antalgice
aceste atitudini sunt initial reductibile (sub anestezie, in timpul
somnului)
ulterior apar diformitati datorate unor distrugeri epifizare partiale
uneori apare luxatia spontana
Abcesul rece
este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular

evolueaza lent, are o reactie inflamatorie modesta si tendinta la
migrare
clinic abcesele apar ca niste tumori bine delimitate, fluctuente,
nedureroase, de marimi variabile, piriforme sau rotunde
exista un triplu pericol: toxic, prin absorbtia produsilor de distructie,
mecanic, prin posibilitatea de a exercita compresiuni pe organe vitale
EXAMEN RADIOGRAFIC
radiografic: micsorarea si
apoi disparitia interliniului
articular, leziuni distructive
epifizare constand in eroziuni
ale osului subcondral,
neregularitati epifizare pe
ambele parti ale articulatiei
(indicand originea sinoviala a
procesului), geode epifizare
fara reactie periostala sau
umbra abcesului rece in
partile moi vecine.
Examene paraclinice
examenele
de laborator se mentin
modificate
punctia abcesului recolteaza un puroi
caracteristic (cazeum) in care bacilul Koch
se poate evidentia in 60% din cazuri
fistulografia arata forma, lungimea,
directia si originea fistulei
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STABILIZARE

semnele generale se amelioreaza si dispar
semnele locale retrocedeaza (abcesele se usuca, fistulele
se inched)
in functie de momentul inceperii tratamentului raman sau
nu atitudini vicioase ca sechele ale vindecarii si limitarii ale
mobilitatii articulare
examenul radiografic in aceasta perioada confirma
vindecarea
- reapare desenul trabecular in zonele de osteoporoza
- apare un lizereu de condensare in jurul geodelor
(chenarul de doliu Menard)
- interliniul articular este uneori normal, pe alocuri disparut
si inlocuit cu un tesut fibros (anchiloza fibroasa) sau total
disparut iar intre extremitatile osoase exista travee osoase
(anchiloza osoasa)
FORME CLINICE
la
copil prezenta cartilajului de crestere si
interesarea acestuia poate conduce la tulburari de

osteogeneza (cresterea in exces sau oprirea
osificarii)
la adult diagnosticul este totdeauna intarziat si
boala se descopera in stadiul de evolutie;
tratamentul chirurgical scurteaza evolutia bolii
la batran TOA este mai greu de diagnosticat
deoarece evolueaza torpid
TRATAMENT MEDICAL
tuberculostatice
majore: streptomicina,
etambutolul, rifampicina si iziniazida
se administreaza in asociere tripla sau cvadrupla
pentru primele 2-3 luni si dupa acest interval se
continua cu asociere tripla sau dubla 6-12 luni
tratament de intretinere: izoniazida pana la 18 luni
scheme de administrare: 2/7, 3/7, 7/7
tuberculostatice minore: acidul paraaminosalicilic
(PAS), etionamida si pirazinamida
STREPTOMICINA
1948
IZONIAZIDA
1951
ETAMBUTOLUL
1961
RIFAMPICINA
1966
CLASA
Aminoglicozid
Hidrazida acidului nicotinic
Derivat de
Etilendiamina
Extras streptomyces
mediteranei
MOD DE ACTIUNE
Modifica codul genetic

ribosomal
Neelucidat
Inhiba sinteza
metabolica
Inhiba sinteza ARN
PREZENTARE
Flacoane 1g
Comprimate 50,100mg
Comprimate 250mg
Comprimate 300mg
CALEA DE
ADMINISTRARE
Parenteral
Local
Per os
Parenteral local
Per os
Parenteral
Per os
DOZA
1g/zi IM
1g/zi IM
1gIN SF la 4-5 zile
5-10mg/kg corp PO
15mg/kg corp PO
solutie 2,5-5%
20mg/kg corp PO
40mg/kg corp PO
-
450-600 mg PO
600-900 mg PO
-
ACCIDENTE
Toxicitate renala
Surditate
Hepatotoxicitate
Fenomene tip pelagra
Nevrita optica
retrobulbara
Hepatotoxicitate
Coloreaza secretiile
portocaliu
PRECAUTII
Audiometrie la inceperea
tratamentului
Evaluare hepatica asociere

cu vit.B6
Control oftalmologic
Evaluare hepatica
Avertizarea
pacientului
7/7
2/7
locala
Tratamentul adjuvant
repaus la pat 3-6 luni (3 luni leziuni ale MS+bazin;

6 luni- leziuni ale MI+CV)
cura climatica (sanatoriala) este benefica pe o durata maxima
de 6 luni
cura dietetica are la baza o alimentatie hiperproteica si
hipervitaminizanta
Tratamentul ortopedic
indicatii ale imobilizarii:
- formele hiperalgice (pentru o perioada de 3-6
saptamani)
- cazurile cu tuberculoza osteoarticulara a
membrelor inferioare cu distructii importante
Tratamentul chirurgical
Indicat in:
scop diagnostic, cand biopsia sinoviala sau ganglionara

stabileste un diagnostic de certitudine
drenajul unui abces rece, cand acesta nu dispare dupa 3
luni de tratament medicamentos sau cand prin sediul sau
volumul sau se poate complica cu o leziune viscerala
abordarea directa a focarului tuberculos, cu scopul de a
realiza ablatia leziunilor tuberculoase
Posibilitati:
sinovectomie
exereza a unui focar osos extraarticular (chiuretaj si
plombaj)
tratamentul sechelelor:
- osteotomie pentru corectarea axelor membrelor
mobilizarea articulatiilor anchilozante prin operatii de tipul
artroplastiei
operatii de stabilizare cu ajutorul rezectiei-artrodeza
TUBERCULOZA VERTEBRALA
(Morbul lui Pott,
spondilita tuberculoasa)
coloana
este sediul cel mai comun al TOA

exista in lume peste 2 milioane de oameni
suferind de aceasta boala
ANATOMIE PATOLOGICA
infectia apare initial in corpul vertebral, spre marginea
anterioara a acestuia si in apropierea discului
discul este interesat inca din stadiile precoce
in timp, leziunile discale devin totale iar boala evolueaza si
in corpii vertebrali adiacenti discului
leziunile sunt mai pregnante la partea anterioara
sub influenta greutatii dar si a contracturii musculare, zona
bolnava sfarseste prin a ceda la apasare si se turteste;
rezulta o diformitate a coloanei numita cifoza (gibozitate)
obisnuit, este distrus total un disc si partial corpurile
vertebrelor vecine
boala poate ramane cantonata intr-un singur disc sau
cuprinde mai multe etaje vertebrale
localizarea vertebrala a TOA poate avea repercursiuni
asupra canalului rahidian prin migrarea intrarahidiana a
unui abces rece, prin compresiunea maduvei de catre o
creasta osoasa si, mai rar, prin interesarea arterei nutritive

boala
intereseaza adultul tanar

semne generale de impregnatie bacilara
durere si impotenta functionala:
- durerile pornesc de pe linia mediana
posterioara, iradiaza bilateral si simetric in
centura si sunt exaggerate de tuse si efort
- impotenta functionala apare la inceput in
ortostatism si la mers; mersul este rigid, cu
pasi mici, pentru a evita durerea.
examen
obiectiv: contractura musculara, limitarea

tuturor miscarilor unui segment rahidian si durerea
provocata la presiunea pe spinoasa vertebrei
interesate
examenul clinic al coloanei vertebrale evidentiaza
redoare, scolioza antalgica (semnul haturilor
present),durere la presiune pe una sau mai multe
apofize spinoase.
De remarcat semnul lui Alexander present in
toate TBC: pacientul care sta jos se ridica in
picioare numai cu sprijinul mainii deasupra
genunchiului.
examenul radiografic
.
examenul radiografic ramane negativ pana

la 3 luni de la debut; primul semn care
apare este osteoporoza locala de insotire
sau osteoporoza a doua vertebre adiacente
unui spatiu discal pensat (diminuarea
inaltimii discului); pensarea este totdeauna
mai marcata la partea anterioara.
punctia-biopsie (disc, corp vertebral) poate
obtine materialul necesar pentru examenul
histologic si bacteriologic.
diminuarea
inaltimii
discului;
pensarea
este
totdeauna
mai marcata
la partea
anterioara.

semnele
generale
se mentin,
semnele subiective
cresc in intensitate.
apar gibozitatile si
abcesele reci.
gibozitatea dorsala apare la

inspectie ca o cifoza angulara,
medie posterioara cu raza mica
de curbura; cifoza este
rezultatul tasarii anterior una
sau doua vertebre impreuna cu
discul dintre ele; palparea
unidigitala a spinoaselor, de jos
in sus, evidentiaza spinoasa
uneia din vertebre proemina
si degetul o agata.
gibozitatea lombara se traduce
prin stergerea lordozei.

in
regiunea cervicala apare gatul intepenit

abcesele reci migreaza departe de origine si apar
la locurile de electie;
paraplegia este cea mai frecventa complicatie a
tuberculozei vertebrale, perioada de stare (cauza
mecanica sau evolutia medulara a TBC);
CT si RMN precizeaza extensia, sediul atingerilor
pe vertebra, unghiul cifozar, interesarea tesuturilor
moi (inclusive abcesul, discul), compresiunea
maduvei.
examenul radiografic arata discutii osoase, deformarea

cuneiforma a vertebrei (vertebrelor) iar in tesuturile moi
paraspinale umbra abcesului rece.
semn patognomonic: abcesul pottic sau abcesul rece.

Pe Rx. abcesul rece apare sub forms unei opacitati uni sau
bilaterale, ce bombeaza mai mult sau mai putin lateral, de
tonalitate omogena si cu limite nete, depasind apofizele
transverse, cu imagine fuziforma. Abcesul rece de la nivelul
coloanei toracale superioare se dirijeaza prin drenaj catre
furculita sternala si foseta supraclaviculara. Abcesele din
zona coloanei toracale medii nu migraza la distanta din
cauza ligamentelor paravertebrale si stagneaza in spatial
costoverttebral posterior, sau intercostal, putand eroda
coastele. Cele din regiunea toracolombara coboara pe
teaca psoasilor in fosa lombara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE REPARATIE

semnele
generale, subiective si obiective au
disparut
persista cifoza si, eventual, sechelele
neurologice
radiografia arata ca vindecarea s-a produs
printr-o sudura a corpilor vertebrali
interesati cu pretul unei cifoze
CIFOZA DIN MORBUL POTT ESTE O CIFOZA
UNGHIULARA
TRATAMENT
Tratamentul medical singur reuseste sa opreasca
evolutia bolii dar fuziunea vertebrala nu se obtine
de regula in acest caz
este indicat in cazurile descoperite precoce
tratamentul medical se asociaza cu repausul la pat
in cazurile mai avansate
Tratamentul ortopedic este un adjuvant al
tratamentului medical chirurgical; imobilizarea pe
pat tare, pat gipsat, este indicata la copil (pentru
2-3 luni); postoperator coloana se va proteja
printr-un corset gipsat
Este indicat in cazul
distructiilor osoase
marcate care ameninta cu
o cifoza severa sau
eventual cu complicatii;
printr-un abord anterior
tesutul infectat si necrotic
este evacuat sau excizat
iar golurile rezultate se
umplu cu grefoane
costale.
in
general, la copil se recurge la tratament

conservator iar la adult tratamentul
chirurgical este mai frecvent folosit.
gibozitatile pottice vor fi tratate in servicii
neurochirurgicale prin:
- reducere lenta halo-pelvina
- abord anterior si osteotomie vertebrala de
corectie, urmata de rahisinteza
TUBERCULOZA SOLDULUI (COXALGIA)

semne generale comune cu cele descrise in alte localizari ale TOA;

durere la nivelul soldului cu iradieri pe fata interna a genunchiului;
impotenta functionala tradusa prin schiopatare;
atitudine de flexie, abductie si rotatie externa a soldului, complet
corectabila;
limitarea miscarilor soldului (extensia) datorata contracturii musculare;
atrofia musculaturii, hipotonia fesierului si cvadricepsului de partea
leziunii;
examen radiografic sarac: osteoporoza regionala
examenul radioizotopic: fixarea crescuta in regiunea soldului
IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala\ganglionara pot preciza
diagnosticul.

Se
adauga atitudinile vicioase si abcesele reci
abcesele
raman in regiune si se pot exterioriza

anterior (in triunghiul lui Scarpa), posterior (sub
muschii fesieri), extern (sub tensorul fasciei lata)
sau intern (in regiunea adductorilor); abcesele pot
migra in bazin, spatial popliteu
atitudinile vicioase: atitudine vicioasa din perioada
de debut devine din ce in ce mai greu de corectat
si este treptat inlocuita cu a doua atitudine
vicioasa, in flexie, adductie si rotatie interna
(atitudinea inversa)
examenul
radiografic:
osteoporoza
regionala
masiva,
stergerea contururilor osoase
ale articulatiei,
pensarea interliniului,
largirea cotilului, mai ales la
partea superioara,
distrugeri ale capului si
gatului femoral, ale
plafonului cotiloidian;
capul poate parasi cavitatea
cotiloida = luxatie spontana.
TRATAMENT
Tratamentul medical este acelasi cu al altor forme de TOA

Tratamentul ortopedic: repaus la pat, cateodata si
imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios (pentru 3 luni) sau

prin extensie continua
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor care sub
tratament medical si ortopedic nu evolueaza favorabil
Metodele intrebuintate sunt:
punctia evacuatorie si terapeutica a abceselor
sinovectomia simpla (mai rar) sau asociata cu evacuarea
abceselor
tratamentul osteitelor juxtaarticulare (chiuretaj, plombaj)
artrodeza, artroplastia cand componentele articulatiei au
fost compromise
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
(Tumora alba de genunchi)
semnele generale ale impregnatiei tuberculoase

durerea la nivelul genunchiului si schiopatare
hidartroza (soc rotulian present), amiotrofie cvadricipitala si ingrosarea
sinovialei (semnul lui Menard)
ganglionii inghinali si iliaci sunt interesati
examenul radiografic:
- semnele radiografice apar dupa 6 luni 2 ani de la aparitia
hidartrozei
- in faza de debut: osteoporoza locoregionala (stadiul incipient
sinovial), osteoporoza accentuata cu insule fibrogeodice si pensarea
interliniului (stadiul mai avansat cu panus sinovial)
alte explorari: IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala si ganglionara;
examenul radioizotopic arata o fixare crescuta la nivelul articulatiei
toate
semnele descrise se accentueaza: articulatia

este tumefiata genunchiul devine globulos, cu
piele lucioasa, reliefurile normale sunt sterse si
apare o circulatie colaterala (tumora alba)
atitudini vicioase: initial flexie a genunchiului, mai
tarziu se adauga subluxatia posterioara a tibiei,
rotatia externa a gambei, translatia inafara a tibiei
abcesele reci vor fi cautate pe fetele laterale ale
condililor, subcvadricipital sau inaintea capului
peroneului
examenul radiografic: deformari epifizare, geode,
subluxatii
TRATAMENT
Tratamentul medicamentos general urmeaza aceeasi schema.
Tratamentul ortopedic consta in repaus pe pat tare, extensie
continua si mai rar aparat gipsat (pentru 3 luni).
Tratamentul chirurgical consta in:
administrarea intrafocala a tuberculostaticelor

(intraarticular, in condilii femurali sau tuberozitatile tibiale)
drenarea unui abces
curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie,
plombaj)
stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea
mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia
de tuberculostatice.
TUBERCULOZA PUMNULUI
Aspectul radiografic de
inceput, arata o
osteoporoza omogena.
Modificarile radiografice
constau in osteoporoza,
stergerea contururilor
articulare, mici eroziuni
marginale, ingustarea
spatiului articular si
remanieri ale structurilor
osoase din vecinatate, cu
prezenta uneori si a
imaginilor de sechestre.
Modificarile patologice sunt localizate in special pe

osul mare sau pe scafoid.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical consta in aceeasi schema:

administrarea
intrafocala a tuberculostaticelor
drenarea unui abces
curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj,
excizie, plombaj)
stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau
pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii
executate sub protectia de tuberculostatice.
Sinovectomie, artrodeza si fixare cu scoabe la un

TBC osos al articulatiei radio-carpiene
SINOVECTOMIE SI
ARTRODEZA
RADIOCARPIANA SI
FIXARE CU PLACA CU
SURUBURI
REZECTIE ARTRODEZA DE PUMN PRIN PROCEDEUL

SAUVE - KAPANDJI
ARTROPLASTIE CU PROTEZA DE PUMN PENTRU O

SEMIANKILOZA POST TBC VINDECAT CU SECHELE OSOASE
M
U
L
T
U
M
E
S
C
TUMORILE OSOASE
CURS 12
DR. UNGURIANU SORIN
PARTICULARITATI
FRECVENTA
tumori benigne 48%
tumori maligne primitive 26%
tumori metastatice 26%
VARSTA
tumorile au varste preferate de aparitie,
exemplu:
- copil si adolescent = tumora Ewing
- pubertate = chist esential, fibrom neosifiant
- adult = limfosarcoame, mielom, condrosarcom
LOCALIZAREA
tumorile au localizari preferate, exemplu:

- tumorile falangelor sunt condroame
- extremitatea superioara a tibiei este localizarea
preferentiala pentru fibromul condromixoid, iar cea
inferioara pentru fibromul neosifiant;
tumorile intereseaza cu predilectie piesele scheletice din
jurul genunchiului, soldului, bazinul, umarul si rahisul;
este important daca tumorile se dezvolta in afara osului sau

intraosos:
- dezvoltarea in afara osului sugereaza o exostoza sau un
sarcom care a invadat partile moi
- dezvoltarea intraosoasa sugereaza un condrom sau
debutul unei tumori maligne;
in cazul tumorilor cu dezvoltare intraosoasa este important

de stabilit punctul de plecare (centrul geografic) epifizar,
metafizar sau diafizar deoarece unele tumori se localizeaza
numai in epifiza (tumora cu celule gigante)
CLASIFICAREA HISTOLOGICA
(Jaffe, Lichtenstein, Dahlin)
TIPUL
BENIGNE
MALIGNE
OSOS
(osteoblastice)
-OSTEOM
-OSTEOM OSTEOID
-OSTEOBLASTOM BENIGN
OSTEOSARCOM
CARTILAGINOS
(condroblastice)
-OSTEOCONDROM PERIFERIC
-CONDROM
-CONDROBLASTOM BENIGN
-FIBROM CONDROMIXOID
CONDROSARCOM
FIBROS
(fibroblastice)
FIBROM NEOSTEOGENIC
FIBROSARCOM
ELEMENTE
HEMATOFORMATOARE DIN
MADUVA OSOASA
(histiocite, reticulocite, limfocite,
plasmocite)
GRANULOM EOZINOFIL
(forma localizata a histiocitozei X)
-RETICULOSARCOM EWING
-RETICULOSARCOM PARKERJACKSON
-MIELOM PLASMOCITAR
ALTE TESUTURI (vascular, nervos,

grasos, notocord, adamantina)
-ANGIOM
-HEMANGIOPERICITOM (glomus)
-NEUROFIBROM
-LIPOM
-ANGIOSARCOM
-HEMANGIOENDOTELIOM MALIGN
-SCHWANOM MALIGN
-LIPOSARCOM
-CORDOM
-ADAMANTIOM
NECUNOSCUT
TUMORA GIGANTO-CELULARA
SARCOM CU CELULE GIGANTE
! Tumorile osoase trebuie diferentiate de

leziunile pseudotumorale
leziunile pseudotumorale sunt tulburari in

dezvoltarea osteocartilaginoasa aparute in
timpul cresterii scheletului;
exista pseudotumori cu localizare unica

(infarctul osos, lacuna metafizara, chistul
solitar) sau multipla (boala exostozanta,
osteocondromatoza, displazia fibroasa,
neurofibromatoza)
CLASIFICAREA CHIRURGICALA
(Enneking 1980)
GRADIENTUL TUMORAL
TOPOGRAFIA TUMORALA
METASTAZE
G
T
M
G0: tumori histologic benigne

G1: tumori cu malignitate histologica
mica (low grade sarcoma)
G2: tumori cu malignitate histologica
mare (high grade sarcoma)
TOPOGRAFIA TUMORALA
o formatiune se caracterizeaza prin: tumora,

capsula, zona reactiva;
d.p.v. al topografiei tumorale (T) tumora poate fi:
- intracapsulara
- extracapsulara dar in interiorul compartimentului
in care a luat nastere (intracompartimentala)
- extracompartimentala
T0: tumora intracapsulara
T1: tumora extracapsulara dar intracompartimentala
T2: tumora extracompartimentala prin evolutie sau

o tumora care isi incepe dezvoltarea in regiuni
anatomice fara limite definite
METASTAZE
difuziunea tumorala poate fi regionala sau

la distanta:
difuziunea regionala = tumora
insamanteaza zona reactiva cu noduli
sateliti
celule tumorale sar peste zona reactiva si
insamanteaza canalul medular metastaze
saritoare
difuziunea la distanta: metastaze (ficat,
pulmon);
M0 lipsa metastazelor
M1 prezenta metastazelor
CLASIFICAREA CHIRURGICALA
(Enneking 1980)
TIP
BENIGNE
1. INACTIVE
G0
T0
M0
2. ACTIVE
G0
T0
M0
3. AGRESIVE
G0
T1-2
M0
MALIGNE
IA
GRAD MIC, INTRACOMPARTIMENTAL
G1
T1
M0
IB
GRAD MIC, EXTRACOMPARTIMENTAL
G1
T2
M0
IIA GRAD MARE, INTRACOMPARTIMENTAL
G2
T1
M0
IIB
G2
T2
M0
IIIA INTRACOMPARTIMENTAL, CU METASTAZE
G1-2
T1
M1
IIIB EXTRACOMPARTIMENTAL, CU METASTAZE
G1-2
T2
M1
GRAD MARE, EXTRACOMPARTIMENTAL
EVALUAREA TUMORILOR
EVALUAREA CLINICA
EVALUAREA PARACLINICA
varsta aparitiei
localizarea pe schelet si pe osul afectat
simptome revelatoare:
- durerea
- deformarea
- fractura pe os bolnav;
! Exista forme asimptomatice in care

descoperirea tumorii este
intamplatoare.
EVALUAREA PARACLINICA
1. Radiografia conventionala
calitatea cliseelor trebuie sa fie ireprosabila
se apreciaza intinderea si agresivitatea
formatiunii
exista leziuni localizate (care pot fi tumorale) si
leziuni intinse (mai frecvent displazice sau
infectioase)
exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid
evolutive (maligne);
se pot observa trei tipuri de imagini:

- distructia osoasa (osteoliza),
- formarea osoasa (osteocondensarea)
- osteogeneza periostala
distructia osoasa (osteoliza),
Osteoliza este
imaginea osoasa
clasica in tumori.
depinde de incarcarea
calcica a zonei
radiografiate, de
activitatea
osteoclastelor, de
cresterea presiunii
osoase si hiperemia
datorata dezvoltarii
tumorii
Osteocondensarea
este apanajul tumorilor osteoformatoare
aparitia ei tine
de raspunsul
osului sanatos,
matricea
tumorala
(osteomul si
osteosarcomul
osteogenetic) si
de necroza
tumorala
apare ca rezultat al
raspunsului periostal
la agresiunea
tumorala
aspectele radiografice
sunt de : reactie
periostala continua
sau reactie periostala
intrerupta (dupa cum
osteogeneza
periostala limiteaza
leziunea sau este
depasita de cresterea
tumorii)
Osteogeneza
periostala
! Aceeasi tumora poate suferi o tranzitie de la

un stadiu la alt stadiu
! Osteoliza si osteocondensarea
pot aparea concomitent
(aspecte mixte) si traduc
tumori rapid evolutive.
! Radiografia conventionala
poate oferi date despre atingerea
partilor moi.
2. Tumodensitometria computerizata
aduce precizari asupra aspectelor

analizate si cliseul conventional
permite vizualizarea partilor moi
extraosoase aratand invadarea acestora
evidentiaza extensia regionala prin
metastaze saritoare
ghideaza limita sectiunilor chirurgicale in
exerezele largi
3. Rezonanta magnetica nucleara
poate preciza daca tumora este

benigna sau maligna;
tumorile benigne apar cu continut
omogen si limite nete iar cele
maligne cu limite sterse si continut
heterogen;
poate preciza extensia tumorala si
permite astfel stadializarea
(depisteaza metastazele saritoare).
RMN: in stanga, un osteom osteoid,

iar in dreapta un osteosarcom femur
4. Scintigrafia osoasa
se bazeaza pe administrarea unei

substante cu tropism osos important
(Tc.99) a carei radioactivitate este
apoi detectata cu ajutorul unor
camere de scintilatie.
imaginile obtinute indica frecvent
hiperfixare si rar hipofixare.
semnele scintigrafice apar precoce;
permit aprecierea extensiei tumorii
4. Scintigrafia osoasa
5. Angiografia
precizeaza raporturile tumorii cu vasele si

microvascularizatia tumorala;
arata efectele chimioterapiei preoperatorii
timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu
artera, impingerea axului vascular,
hipervascularizatia tumorala sau rigiditatea
peretelui arterial;
timpul venos este esential si arata impingerea
trunchiurilor venoase profunde, intoarcerea
precoce prin sunturi arterio-venoase, intoarcerea
precoce in reteaua superficiala, aspect neregulat
si lacunar al venelor tumorale;
angiografia preoperatorie are drept scop ocluzia
vasculara (embolizare).
5. Angiografia
timpul arterial
precizeaza
raporturile tumorii
cu artera,
impingerea axului
vascular,
hipervascularizatia
tumorala sau
rigiditatea peretelui
arterial;
6. Artrografia
ofera date despre extensia extracompartimentala
in directia articulatiei: perforarea cartilajului se
poate aprecia prin injectarea unei substante de
contrast in articulatie.
7. Radiografia pulmonara
este un examen de rutina in tumorile osoase
indicat imediat dupa descoperirea tumorii pentru
a aprecia existenta metastazelor pulmonare.
8. Investigatii de laborator
utile pentru diagnosticul mielomului (anemie,
hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie,
proteine Bence-Jones).
9. Biopsia
este indispensabila in toate tumorile osoase

exista situatii in care aspectele clinice si
paraclinice sunt asa de relevante incat putem
renunta la biopsie; in aceste eventualitati se
trece direct la tratamentul tumorii iar biopsia
piesei de exereza va confirma diagnosticul
nu trebuie minimalizata: trebuie facuta de o
echipa specializata intr-un centru care are
obisnuinta de a trata tumori si va fi incredintata
unui chirurg experimentat
biopsia trebuie facuta cu precautie: intre doua
garouri, atraumatic, folosind electrocauterul in
locul bisturiului obisnuit
9. Biopsia
incizia urmeaza una din caile de abord clasice si

este mai rar una extraanatomica; trebuie plasata
in asa fel incat sa poata fi excizata cu ocazia
interventiei chirurgicale ulterioare.
la traversarea partilor moi se merge cat mai
direct (fara discretie si decolari) spre locul de
recoltare pentru a evita insamantarea.
odata ajuns la os se procedeaza la o trepanatie a
corticalei; prin aceasta fereastra se preleveaza
tesut in vederea examenului microscopic.
pentru a evita frecventa confuzie intre o tumora
si o infectie osoasa fiecare biopsie va fi trimisa la
laboratorul de bacteriologie in vederea
insamantarii pentru cultura.
9. Biopsia
exista posibilitatea de a folosi si punctia-biopsie

transcutanata:
- numita si biopsie medicala (inchisa) este
folosita de catre reumatologi si radiologi;
- consta dintr-o punctie biopsie cu ajutorul unui
ac cu trocar sau a unei trefine mici plasate pe
locul acului de anestezie;
- se incearca sa se obtina fragmente tisulare si
lichid de aspiratie din tumora necesare
examenului histologic sau citologic;
- este utila in cazul leziunilor osteolitice;
- este posibil un reperaj mai precis daca se face
sub Roentgen-TV;
Lasa pe cei tineri sa faca amputatia si fa tu
insuti biopsia.
9. Biopsia
punctie biopsie cu
ajutorul unui ac cu
trocar sau a unei
trefine mici plasate
pe locul acului de
anestezie;
se face sub
Roentgen-TV;
este utila in cazul
leziunilor
osteolitice
STADIALIZAREA
TUMORILOR OSOASE BENIGNE
1.Tumorile benigne inactive (statice sau

latente) sunt:
clinic asimptomatice
histologic benigne (G0)
radiografic incapsulate
2.Tumorile benigne active
cresc incet
au o simtomatologie mijlocie (disfunctie)
sunt histologic benigne
radiografic raman incapsulate dar
deformeaza barierele compartimentului in
directia cortexului sau cartilajului
STADIALIZAREA
TUMORILOR OSOASE BENIGNE
3.Tumorile benigne agresive

crestere mai intensa si comportament
invaziv local
simptomatologie evidenta, adesea se
manifesta prin fracturi ale osului bolnav
caracter invaziv local dar isi pastreaza
caracterele histologic benigne (G0)
radiografic au o zona reactiva subtire =
penetreaza barierele comportamentului.
STADIALIZAREA
TUMORILOR OSOASE MALIGNE
Sarcoamele cu grad mic de malignitate

clinic uneori asimptomatice
histologic cu aspecte evident maligne (G1)
au risc mare de a recidiva local mai ales
dupa excizii nereusite; examenul
histologic al recidivelor constata trecerea
intr-un grad crescut de malignitate
au risc mic de metastazare
radiografic cresc incet
STADIALIZAREA
TUMORILOR OSOASE MALIGNE
Sarcoamele cu grad mare de malignitate
au o simptomatologie completa (dureri,
deformare, fractura)
histologic au toate caracterele de malignitate
(G2)
radiografic cresc rapid si se extind dincolo de
barierele compartimentului
Tumorile maligne metastatice

sunt reprezentate de sarcoamele cu grad mare de
malignitate care s-au extins regional sau la
distanta
PRINCIPII DE TRATAMENT A
TUMORILOR OSOASE
REGULI
tratamentul va incepe numai dupa
incadrarea histologica a tumorii, ceea
ce necesita biopsie.
tratamentul unei tumori se face de
catre o echipa medicala compusa din
radiolog, anatomopatolog, oncolog si
chirurg.
PRINCIPII CHIRURGICALE
tratamentul chirurgical consta in

ablatia tumorii prin excizie sau
amputatie.
dupa locul unde trece planul de
rezectie exista patru posibilitati de
excizie si amputatia:
1.intralezionala
2.marginala
3. larga
4. radicala
5. amputatia
1.intralezionala: planul de rezectie trece in
contact cu tesutul tumoral
exemplu: leziune de suprafata (exostoza)
sau chiuretajul unei leziuni profunde
(condrom digital)
exista riscul unei recidive;
2.marginala: planul de rezectie trece in
tesutul reactional tumoral (zona reactiva)
asa se procedeaza de regula in osteomul
osteoid;
3. larga: planul de rezectie trece in tesut sanatos,
in afara zonei reactive dar ramane in
compartimentul unde se dezvolta tumora
riscul este de a lasa pe loc metastazele regionale
se procedeaza in acest fel in cazul
osteosarcoamelor, dupa chimioterapie
4. radicala: planul de rezectie trece de aceasta
data la distanta de tumora, prin articulatiile
vecine; este o rezectie extracompartimentala
radicala
riscurile recidivei dispare
5. amputatia: indicata atunci cand tumora s-a
dezvoltat extracompartimental invadand tesuturi
moi nobile (vase, nervi).
dupa interventiile chirurgicale de excizie tumorala

raman uneori defecte osoase de unde riscul
aparitiei unei fracturi; metode de prevenire a
fracturilor:
- in defectele mici = aparat gipsat pana la
vindecare
- in defectele mari = grefare sau cimentare
- in cazul defectelor mai importante, la adult =
osteosinteza simpla sau combinata cu umplerea
defectelor cu os sau ciment.
dupa excizie tumorala importanta se pune
problema refacerii continuitatii membrului prin
procedee de reconstructie:
atunci cand excizia a sacrificat o articulatie,
pentru refacerea continuitatii si functionalitatii
membrului se opteaza intre pseudartroza,
artrodeza, artroplastie.
CHIMIOTERAPIA: 10 reguli
1.
2.
3.
4.
5.
Initial a fost folosita ca tratament paleativ in

incercarea de prelungire a vietii unui bolnav cu
metastaze.
in prezent chimioterapia adjuvanta se aplica
atat cu intentia de tratament locoregional cat si
de sterilizare a micrometastazelor in tumorile
chimiosensibile.
actioneaza ca agent citotoxic la nivelul ADN-ului
celular: celulele in faza de diviziune sunt mai
expuse sa primeasca doze letale sau subletale
si sa genereze procesul de necroza tumorala.
datorita toxicitatii sale, tratamentul se face in
cicluri de chimioterapie atunci cand drogul este
administrat sistemic.
pentru evitarea efectelor toxice se cauta
administrarea selectiva intraarteriala
(chimioembolizare) folosind artera care iriga
tumora.
CHIMIOTERAPIA
6.
7.
8.
9.
10.
droguri cunoscute si folosite in acest scop:

metotrexatul, cisplatinul si doxorubicinul;
administrarea combinata a doua si chiar trei
droguri conduce la efecte bune si foarte bune;
in ultimii ani au aparut mecanisme de
rezistenta celulara la chimioterapice;
chimioterapia este indicata in tumorile benigne
stadiul III si maligne stadiul I iar in stadiul II al
tumorilor maligne se va incerca preoperator
chimioterapia si in functie de raspunsul la
tratament se va trece la tratamentul chirurgical
raspunsul la tratament se poate aprecia
radiologic, scintigrafic sau histologic prin
determinarea procentului celulelor necrozate.
RADIOTERAPIA
actioneaza prin citotoxicitate si necroza

tumorala;
este folosita in tumori uneori cu viza
curativa| (ex.:sarcomul Ewing la copil si
plasmocitomul solitar la adult);
se administreaza cu viza simptomatica
(antalgic) in cazul metastazelor difuze
(iradieri consecutive a cate unui hemicorp)
sau in cazul bolii Kahler (iradiere sistemica
a totalitatii scheletului);
are efecte secundare nedorite asupra
cartilajelor de crestere (sterilizare),
glandelor sexuale, endocrine, cristalinului
si genereaza efecte vasculare adverse
(tromboze si stenoze);
RADIOTERAPIA
exista posibilitatea aparitiei unor cancere

radioinduse; pentru evitarea acestora in
iradierile osoase se folosesc fotoni de
mare energie avand o mare
penetrabilitate; debitele de iradiere sunt,
astfel, crescute si tratamentul scurtat;
este indicata in tumorile maligne I si II si
in cele benigne stadiul III;
metode moderne: iradierea
extracorporeala.
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI

OSTEOFORMATOARE
-OSTEOM
-OSTEOM OSTEOID
-OSTEOBLASTOM BENIGN
OSTEOMUL
este una dintre cele mai rare tumori
osoase
localizare la scheletul craniofacial
existenta tumorii la nivelul scheletului
periferic ramane discutata
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE
OSTEOMUL OSTEOID
este o tumora frecventa (10% dintre

tumorile benigne)
apare in a doua decada de viata,
intereseaza baietii in proportie de 2/1
sediul: la nivelul oaselor lungi ale
membrelor (cortical sau in osul spongios)
clinic se caracterizeaza prin dureri intense
si cu sediu precis si predominenta
nocturna: durerea se calmeaza prin
administrarea unei tablete de aspirina
OSTEOMUL OSTEOID
macroscopic are dimensiuni reduse; leziunea

specifica se afla in centrul tumorii si poarta
numele de nidus care este o mica masa (210mm) ovala in forma diafizara si rotunjita in
osul spongios, de culoare alba in centru si
inconjurata la periferie de o zona bogat
vascularizata, rosietica; nidusul se inconjura de o
reactie osoasa periostala omogena
(osteocondensare).
evolutia este constant benigna
radiografia
conventionala
descopera o zona
transparenta,
rotunda sau ovalara,
de cativa milimetri
(nidusul) inconjurata
de o condensare
osoasa corticala
avand maxim de
grosime la nivelul
nidusului si
ingustandu-se pe
masura ce se
departeaza de
acesta;
radiografia
conventionala
aceasta reactie de condensare poate masca nidusul (nidus

cortical pierdut) si atunci examenul radiografic standard
se completeaza cu cel tomografic; alteori nidusul isi
modifica aspectul deoarece prezinta in centrul sau o
calcificare.
Radiografie si tomodensiometrie a unui

Osteom osteoid vertebral
evolutia este constant benigna
Tratamentul consta in ablatia

nidusului prin exereza marginala;
lipsa nidusului in piesa de rezectie
sau recidivele fac necesara
reinterventia pentru indepartarea
nidusului.
DACA DUREREA NOCTURNA DISPARE
ATUNCI A FOST INDEPARTAT
NIDUSUL.

OSTEOBLASTOMUL BENIGN
este o tumora rara

(3% dintre
tumorile benigne si
1% dintre tumorile
primitive);
localizare la nivelul
arcului posterior al
vertebrelor si mai
rar la nivelul
membrelor;
macroscopic are
o talie
superioara in
comparatie cu
osteomul
osteoid (pana la
2 cm); tesutul
tumoral (gri,
rosu, friabil,
vascularizat) se
compune dintro
substanta
osteoida
circumscrisa de
o coaja fina de
tesut osos;
OSTEOBLASTOMUL
BENIGN

clinic, durerea este mai putin

caracteristica sau lipseste
tratamentul consta in exereza
marginala; in cazul in care rezectia
intereseaza apofizele articulare sau o
portiune mai importanta din arcul
posterior va fi urmat de o stabilizare
a coloanei prin artrodeza posterioara.
TUMORILE BENIGNE
CARTILAGINOASE
OSTEOCONDROM PERIFERIC
CONDROM
CONDROBLASTOM BENIGN
FIBROM CONDROMIXOID
EXOSTOZA OSTEOGENETICA
(osteocondromul periferic)
este cea mai frecventa tumora

benigna, cartilaginoasa
provine din noduli ai cartilajului de
crestere care herniaza prin periost in
afara osului si care au tendinta de
crestere pana la pubertate:
maturizarea scheletului se insoteste
de oprirea cresterii tumorii si
osificarea acesteia.
osteocondromul periferic
localizare: femurul
distal si tibia
proximal; rar pe
vertebre si centuri
sediul este
metafizar sau
metadiafizar
Macroscopic sunt formatiuni solitare, deobicei

pediculate cu varful ascutit, bifid sau bont orientat in
directia diafizei (agatator de cuier la femur); pe
sectiune sunt formate din tesut osos spongios acoperit
de o corticala subtire; pana la maturizare varful
exostozei ramane format din tesut cartilaginos.
Clinic poate fi asimptomatica; rar se

manifesta prin durere (explicata de bursita
la varful informatiunii, de compresiunea
nervoasa sau vasculara, de fractura la
baza exostozei) sau prin senzatia de
acrosaj la miscare.
radiografia
conventionala
deceleaza
portiunea
osoasa a
tumorii pe
cand coiful
cartilaginos
ramane
invizibil
radiografic; la
adult periferia
tumorii devine
mai precisa.
radiografia conventionala
LOCALIZARI LA NIVELUL
GENUNCHIULUI
LOCALIZARI ALE OSTEOCONDROMULUI LA

NIVELUL UMARULUI SI GLEZNEI
Tratamentul exostozei solitare este chirurgical
- indicatia operatorie se pune la sfarsitul perioadei

de crestere si consta din excizie marginala; se
ridica tumora cu baza sa de implantare
- operatia va fi motivata de simptomele enuntate,
jena estetica sau suspiciunea de transformare
maligna (durere si crestere in volum dupa
maturizarea scheletului)
-inaintea operatiei se va exclude boala

exostozanta (Ombredanne), ereditara.
EXOSTOZA FEMUR
timpi operatori
FIBROMUL CONDROMIXOID
este o tumora
cartilaginoasa rara
(2% dintre tumorile
benigne).
este situata excentric
metafizar in oasele
lungi ale membrelor
(30% din cazuri sunt
localizate in metafiza
tibiala proximala).
FIBROMUL CONDROMIXOID
histologic se
caracterizeaza prin
asocierea zonelor
fibroase cu plaje
mixoide intr-o matrice
cartilaginoasa.
simptomele sunt cele
obisnuite, dar
totdeauna discrete.
radiografia descopera imaginea caracteristica: o geoda

de 1-8 cm, cu limite nete, sediu metafizar excentric,
sufland corticala si subtiind-o
Tratamentul este chirurgical (chiuretaj cu sau fara

plombaj) iar in cazul recidivelor (10-25%) este indicata
excizia marginala sau larga.
CONDROMUL
Forma periferica (juxtacorticala)
este rara (15% din condroame)

este intalnita la adultul tanar si localizata
la oasele mainilor si picioarelor
clinic, semnul revelator este tumefacita
radiografia arata o opacitate metafizara
implantata pe corticala si a carei baza de
implantare se continua cu osul spongios
subjacent
tratamentul consta in excizie marginala
Forma periferica
(juxtacorticala)
CONDROMUL Forma centrala
este eventualitatea obisnuita (85%);

localizare la nivelul oaselor degetelor
(50%) si la radacinile membrelor;
macroscopic: tesut cartilaginos matur
(lobuli albi-albastrui inglobati intr-o
capsula);
clinic asimptomatica si pentru acest motiv
diagnosticul se face tarziu, intamplator
sau cu ocazia unei fracturi a osului bolnav
(1 din 10 cazuri).
CONDROM DE DIAFIZA FEMURALA (F. RAR)

imagini radiologice si de RMN
radiografic: geoda
clara, presarata cu
calcificari
cartilaginoase (inele
de fum); geoda are
sediul metafizar si
sufla osul iar uneori
chiar erodeaza
corticala; radiografia
sistematica a
scheletului va exclude
encondromatoza
multipla monomielica.
EXAMEN RADIOGRAFIC
CONDROM DE METACARPIAN V
Evolutie imprevizibila, posibila spre malignizare.
Tratament
- formele solitare descoperite intamplator:
supraveghere medicala.
- encondroamele care devin simptomatice
si incep sa creasca, mai ales la adult se
trateaza fie prin excizie intratumorala
(chiuretaj atent cu examinarea histologica
a intregului continut), fie prin excizie
marginala excizie marginala; in functie de
defectul osos rezultat se pune problema
unei metode de profilaxie a fracturilor.
CONDROM REZOLVAT CHIRURGICAL PRIN

EXCIZIE MARGINALA
CONDROM OPERAT
CONDROBLASTOMUL
este o tumora cartilaginoasa rara

(1% intre tumorile primitive);
sediul epifizar la oase lungi (humerus
proximal, femur distal, tibie
proximal);
semne clinice necaracteristice;
radiografia arata o
tumora calare pe
cartilajul de
crestere situata
excentric;
COMPARATIV: IN STANGA O TUMORA CU CELULE GIGANTE, LA

MIJLOC CONDROBLASTOM, IAR IN DREAPTA CONDROSARCOM
SCINTIGRAFIA SI RMN
confirma si dau indicatii operatorii
Evolutia
este imprevizibila si dominata de riscul
recidivei;
Tratamentul este chirurgical;

formele cu diametrul sub 3 cm vor fi
chiuretate; in cazul unor dimensiuni
mai mari chiuretajul va fi urmat de
plombaj cu autogrefon.
TUMORILE BENIGNE FIBROASE
fibromul neosifiant (frecvent)

- fibromul osteogenic (rar)
FIBROMUL NEOSIFIANT
apare la copii si adolescenti

clinic, tumora evolueaza asimptomatic si descoperirea este
intamplatoare; fractura este simptomul revelator o data din
10 cazuri
radiografia arata o lacuna metafizara, situata cu
predilectie in extremitatea inferioara a tibiei, excentrica, cu
marele ax paralel cu cel diafizar, mutiloculara, de 1-4 cm
lungime, bine delimitata si fara reactie periostala
exista o varianta cu localizare subcorticala numita lacuna
corticala metafizara
evolutia este benigna, fara degenerare maligna; forma
corticala poate regresa spontan
tratament:
- leziunea va fi supravegheata
- indicatiile tratamentului chirurgical: leziuni foarte
voluminoase si fara tendinta la regresie, fractura pe os
bolnav
- tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios
Fibrom neosifiant de treime distala de femur

-imagine radiologica de fata si profil
- RMN
FIBROMUL OSTEOGENIC
debuteaza in copilarie, are predominenta

feminina si se descopera ca o tumefiere a
unui os superficial (maxilar, occiput,
coaste)
localizarile craniene sunt tipice (monostice
si osteocondensante)
tabloul clinic al formei osoase unice este
sarac si pune problema diferentierii de
forma poliostotica care se insoteste si de
manifestari extraosoase (endocrine, pete
cu aspect de cafea cu lapte si
fibromixoame ale partilor moi)
radiografic: lacuna osoasa care sufla si impinge

corticala subtiind-o fara a o rupe, fara reactie
periostala si cu aspect normal al osului vecin
diagnostic diferential: condrom, fibrom

condromixoid sau chist anevrismal
diagnosticul este confirmat de biopsie
Tratament:
- leziunea va fi supravegheata
- indicatiile tratamentului chirurgical: forme
dureroase leziuni foarte voluminoase si fara
tendinta la regresie, fractura pe os bolnav
- tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os
spongios
TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEDULARA

GRANULOMUL EOZINOFIL
face parte din histiocitoza idiopatica localizata

leziunea de baza; granulomul polimorf alcatuit din
polinucleare, plasmocite si limfocite
apare la varsta copilariei (4-5 ani)
simptomatologia este nespecifica: dureri, impotenta
functionala cu sedii variabile in functie de localizarea
afectiunii; rar debut cu o fractura a osului bolnav
studiul radiografic arata o leziune osteolitica avand sediul
pe oricare dintre segmentele osoase in afara mainilor si
picioarelor; au oarecare specificitate localizarile la craniu si
rahis
- evocator pentru diagnostic este descoperirea unor lacune
craniene ovalare cu margini neregulate si fara reactie
periferica
- atingerea vertebrala tipica este reprezentata de o lacuna
intrasomatica cu respectarea discurilor vertebrale; daca nu
este surprinsa in aceasta faza osteolitica, intr-un stadiu mai
avansat vertebra se fractureaza = aspect sechelar de
vertebra plana
GRANULOMUL EOZINOFIL
diagnostic diferential: osteomielita, sindroame

metastatice
- forma localizata a bolii trebuie diferentiata de
formele diseminate in care leziunile osoase se
insotesc de atingeri viscerale, oferind aspectul
unei histiocitoze acute (sindromul Letterer-Siwe)
sau histiocitozei cronice (boala Hans-SchullerCristian)
biopsia evidentiaza aspectul caracteristic rezultat
al sectiunii membranelor: in citoplasma celulelor
tinere se gaseste o structura pentalaminara
conectata la membrana celulei (corpuri X);
acesta este motivul pentru care boala poarta
numele de histiocitoza X
evolutie: leziunile se vindeca spontan uneori cu
sechele (vertebra plana)
tratament:
- leziunile vor fi atent supravegheate

- uneori sunt indicate unele manevre
terapeutice vizand profilaxia fracturilor
(aparat gipsat, osteosinteza de protectie)
- in unele cazuri particulare (agravare,
complicatii) se accepta tratamentul
chirurgical prin exereza intratumorala
- granuloamele extinse sau inabordabile
chirurgical vor fi tratate prin injectarea de
corticoizi sau radioterapie
HEMANGIOMUL
TUMORA DE ORIGINE OSOASA
CU CARACTER VASCULAR
O tumora putin frecventa

Apare la adult intre 30 -60 ani
Predominent la sexul feminin
Clinic: primul semn = fractura
Localizari: 90% la nivelul coloanei vertebrale
10% la nivelul metafizelor
Hemangiomul vertebral
determina o imagine
caracteristica, datorita
remanierii structurii
osoase.
Corpul vertebral
prezinta mici imagini de
intensitate redusa,
delimitate de septuri,
care confera imaginii
aspect tigrat sau de
grilaj.
Pe profil, imaginea
capata aspect striat, cu
bombarea tumorii in
canalul rahidian.
EXAMEN
RADIOLOGIC
Examenul radiografic trebuie

completat cu RMN pentru
confirmarea diagnosticului si
conduitei terapeutice.
La nivelul oaselor tubulare, hemangiomul determina aparitia unei zone

de osteoliza neomogena, cu travee ce dau aspect radiar. Compacta
osului este subtiata, iar diafiza, in dreptul zonei de osteoloza, se
largeste si ia aspect fuziform. In dreapta imaginea pe RMN.
Hemangiom de genunchi, imagine radiografica si RMN
TRATAMENT
HEMANGIOMUL SI CHISTUL ANEVRISMAL

sunt singurele tumori osoase benigne in
care este utilizata radioterapia.
Dozele sunt de 1500 2000 r., cu efect
antalgic si cu oprirea evolutiei formelor
active.
Localizarile pe oasele boltii si in metafize
au indicatie chirurgicala: churetaj,
plombaj cu grefoane.
HEMANGIOPERICITOM
TUMORA CU CELULE GIGANTE
sinonime: osteoclastomul sau tumora cu

mieloplaxe
se situeaza in zona de tranzitie intre tumorile
benigne si maligne, fiind etichetata cu termenul
de tumora semimaligna (tranzitionala)
frecventa: 2-5% dintre tumorile maligne si 1315% dintre tumorile primitive benigne ale osului
- este frecventa intre 20-40 ani (75% din tumori)
si rara dupa 60 ani
- exista o usoara predominenta la sexul feminin
- localizarea pe schelet: 50% dintre tumori au
sediul in metafiza inferioara a femurului sau
superioara a tibiei
- localizarile sunt deobicei unice
tabloul clinic nu este caracteristic
este frecventa intre 20-40 ani (75% din

tumori) si rara dupa 60 ani: exista o usoara
predominenta la sexul feminin
radiografia conventionala
descopera o zona litica, epifizara,

situata excentric si reducand
corticala la o dunga fina;
formele inactive au imagini lacunare
septate (fagure de miere, bule de
sapun) cu respectarea corticalei;
in formele active (agresive) osteoliza
progreseaza si septurile dispar.
IMAGINE RADIOGRAFICA DE TUMORA CU CELULE

GIGANTE; IN STANGA TIP I, IAR IN DREAPTA, TIP II
radiografia conventionala descopera o zona

litica, epifizara, situata excentric si reducand
corticala la o dunga fina;
Formele inactive au imagini lacunare

septate (fagure de miere, bule de sapun)
cu respectarea corticalei
In formele active (agresive) osteoliza

progreseaza si septurile dispar.
RMN DE TUMORA CU CELULE GIGANTE DE TREIME

INFERIOARA DE FEMUR: IN STANGA O FORMA LITICA,
IAR IN DREAPTA O FORMA MIXTA, IN BULE DE SAPUN
Biopsia este indispensabila:
- macroscopic
tumora are un
aspect evocator:
masa tumorala de
culoare rosie
bruna, moale,
friabila, cu necroze
si anevrisme
situata excentric in
epifiza, careia ii
subtiaza corticala
- microscopic: celule mici, mononucleare si

gigante, multinucleare (cu 12-100 nuclei) numite si
osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin
Biopsia este indispensabila:
- examenul microscopic stabileste gradul

histologic al tumorii in functie de
anomaliile constatate:
tipul I (50%)- tumori calme;
tipul II (35%)- tumori care au cateva
atipii nucleare (active);
tipul III (15%) se incadreaza tumorile
cu caractere patente de malignitate
(agresive, sarcoame cu mieloplaxe)
- examenul microscopic stabileste gradul

histologic al tumorii in functie de anomaliile
constatate: tipul I (50%)- tumori calme;
tipul II (35%)
- tumori care au cateva atipii nucleare
(active);
In tipul III (15%) se incadreaza tumorile cu

caractere patente de malignitate agresiva,
(sarcoame cu mieloplaxe)
tratament
- va tine cont de gradul histologic

- in general, tratamentul este chirurgical
- in tumorile tip I si II se opteaza pentru excizie
intralezionala prin chiuretaj, urmata de plombaj
cu autogrefoane spongioase
- in tumorile agresive, recidivate sau cu un
anumit sediu (peroneu, rotula) se practica excizia
larga
- in tumorile extinse in partile moi (probata TDM,
RMN) si tumorile tratate initial prin alte metode si
care au recidivat se practica amputatia
- chimioterapia va fi folosita numai in formele
maligne
TUMORA CU CELULE
GIGANTE GR. II: REZECTIE
ONCOLOGICA, PLASTIE
CU PERONEU SI FIXARE
CU PLACA CU SURUBURI
TUMORA CU CELULE
GIGANTE GR. II:
REZECTIE ONCOLOGICA
TUMORA CU CELULE GIGANTE, DE PILON TIBIAL, OPERATA:

CHIURETAJ SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC
TUMORA CU CELULE GIGANTE, CHIURETAJ, ARMARE

CU CUIE STEINMAN SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC
TUMORA CU CELULE GIGANTE OPERATA CU GREFON ILIAC SI

ARMARE CU LAMA PLACA: CONTROL POST OPERATOR SI LA 10 ANI
TUMORA CU CELULE GIGANTE LA CARE EXAMENUL BIOPSIC

EXTEMPORANEU ARATA UN STADIU II, OPERATA CU GREFA DE
RECONSTRUCTIE SI PROTEZA CIMENTATA GHEPARD
TUMORA CU CELULE GIGANTE TIP III (SARCOM) OPERATA PRIN

REZECTIE ARTRODEZA TIP JUVARA
TUMORE CU CELULE
GIGANTE DE SACRU
(REZECTIE DE SACRU)
RECIDIVA LA 10 ANI : REZECTIE SI PROTEZARE CU PROTEZA

SPECIALA ARTICULATA CU CUPA SPECIALA DE
RECONSTRUCTIE HEMIBAZIN
TUMORA CU CELULE GIGANTE

(IN STANGA RADIOGRAFIE SI RMN, IAR IN DREAPTA,
RECONSTRUCTIE CU ALOGRELA SI PROTEZA TOTALA
DE GENUNCHI)
TUMORA CU CELULE GIGANTE DE EPIFIZA DISTALA DE RADIUS

OPERATA: REZECTIE,PLASTIE CU CUBITUS SI ARTRODEZA
CUBITOCARPIANA, CU ROLUL DE A PROTEJA MOBILITATEA
CARPIENELOR SI USOARA FLEXIE EXTENSIE A PUMNULUI
TUMORA CU CELULE GIGANTE DE EPIFIZA PROXIMALA DE

FEMUR, OPERATA INITIAL CU GREFE SPONGIOASE SI FIXARE
CU COMPLEX DHS, RECIDIVATA LA 2 ANI, RELUATA PRIN
REZECTIE SI ARTROPLASTIE CU PROTEZA MODULARA
TUMORE CU CELULE GIGANTE DE VERTEBRA L5 OPERATA:

CHIRETAJ, PLOMBAJ CU GREFE OSOASE SI FIXARE CU TIJE SI
SURUBURI PEDICULATE
OSTEOSARCOMUL
(SARCOMUL OSTEOGENIC)
FRECVENTA
cea mai frecventa tumora maligna a osului
mai frecventa la sexul masculin (60%)
apare in a doua decada de viata
LOCALIZARE PREFERENTIALA
in jurul genunchiului (in 50% din cazuri)
alte sedii: humerus proximal, femur proximal si
bazin
HISTOLOGIE
caracteristica este formarea de tesut osos de
catre celulele tumorale
apar calcificari ale tesutului osteoid care conduc
la scleroza neregulata
ASPECTE CLINICE
debut clinic prin descoperirea unei mase de os

sensibile (durere si tumefiere), durerea fiind
variabila ca intensitate
durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari
nocturne si este descrisa de bolnav ca o senzatie
de ruptura a osului (osteocopa)
tumefierea este mai rar semnul revelator,
prezenta la oasele superficiale sau in formele
evoluate de boala se descrie ca o ingrosare a
osului cu sediu metafizar, de consistenta ferma si
facand corp comun cu osul
in momentul diagnosticului osteosarcomul este
de obicei evoluat (stadiul IIB) iar tumora a
invadat partile moi, metastazele saritoare sunt
prezente la 20% dintre pacienti iar cele
pulmonare la 10%
initial
osteoliza
centrala,
fina
eroziune
corticala
ulterior la
nivelul
unei
metafize
apar
imagini de
osteoliza
(central)
EXAMEN RADIOLOGIC
EXAMEN RADIOLOGIC
osteocondensare
sau imagini
mixte cu rupturi
ale corticalei si
reactie periostala
(triunghiul lui
Codman, raze
de soare, foc
de ierburi)
Imagini mixte
cu rupturi ale corticalei si reactie periostala
Exista si osteosarcoame periferice care se gasesc

situate mai spre diafiza, care nasc de la suprafata
osului si nu din canalul medular
(sarcoame parosteale).
Imagini RMN ale unui osteosarcom
STADIALIZAREA
TUMORII
se face cu ajutorul
examenului clinic, a
radiografiei
conventionale, TDM,
RMN, angiografie,
radiografie toracica,
biopsie;
evolutia este variabila
in functie de
precocitatea
diagnosticului.
Osteosarcom parosteal, cu imagine de condensare si

spiculi, reactie Codman, in iarba de foc, la nivelul capului
humeral (imagine radiografica si RMN)
Sarcom parosteal de treime proximala de tibie

( imagine radiografica de profil si sectiune RMN)
Imagini RMN pentru un osteosarcom de treime

inferioara de femur
SCINTIGRAFIE
Scintigrafia cu Th.99 a
scheletului pune in
evidenta atat tumora
primara (in cazul de
fata, la nivelul treimii
distale a femurului
stg.) cat si eventualele
metastaze osoase care
pot aparea in stadiul
avansat al bolii.
OSTEOSARCOM
DE HUMERUS:
radiografie
scintigrafie
RMN
radiografie
pulmonara cu
metastaze
TRATAMENT
Protocolul propus de Rosen (1981):
chimioterapie preoperatorie:
are scopul de sterilizare a metastazelor
chimioterapia preoperatorie se incepe cu metotrexat si

adriablastina
tratament chirurgical:
survine la 3-4 saptamani dupa chimioterapie
consta in excizia tumorala larga :in bloc cu o zona de tesuturi

sanatoase
zona de securitate va fi de 4-5 cm grosime (in plan transversal)

si la 5-7 cm de tumora (in plan cranio-caudal)
limitele rezectiei vor fi fixate prin TDM,RMN si scintigrafie
piesa excizata va fi oferita medicului anatompatolog pentru

reconfirmarea diagnosticului si evaluarea chimiosensibilitatii
(compararea procentelor necrozelor din prelevantul bioptic cu
cel din piesa operatorie)
reconstructia urmeaza rezectiei

chimioterapie postoperatorie:
este identica sau modificata in functie de eficienta primului

tratament apreciata anatomo-patologic
in cazul unui raspuns nefavorabil (mai mult de 5% celule

tumorale viabile) se modifica protocolul de chimioterapie
TRATAMENT
Indicatiile amputatiei:
Chimiorezistenta;
sarcoame voluminoase si ulcerate;
sarcoame cu fractura pe osul bolnav;
prezenta metastazelor saritoare;
aparitia metastazelor pulmonare;
varsta sub 10-12 ani;
sediul tumorii intr-un compartiment fara limite
anatomice;
Amputatia se va face daca este posibil cu o
articulatie deasupra tumorii.
TRATAMENT
Tratamentul extensiei tumorale

chimioterapie
tratament cu interferon
imunoterapie activa specifica (cu limfocitele
membrilor familiei bolnavului)
imunoterapie activa nespecifica
metastazele perceptibile se trateaza prin
chimioterapie si prin exereza
Roentgenterapia
in prezent se foloseste numai iradierea
pulmonara profilactica
solutie de viitor: iradiere extracorporeala si
replantare
OSTEOSARCOM FEMURAL OPERAT PRIN

REZECTIE ARTRODEZA JUVARA
CONDROSARCOMUL
FRECVENTA
12-25% intre tumorile maligne
25% in ansamblul tumorilor osoase
apare dupa 30 ani (in medie la 45 de ani),
predominent la persoane de sex masculin
este rara la extremitati si intereseaza predilect
trunchiul si centurile
localizarea pe os este metafizara (dar exista si
forme diafizare, epifizare)
HISTOLOGIE
tumora este maligna si produce tesut cartilaginos
tumorar (pur) sau asociat cu tesut fibros; tumora
nu produce niciodata tesut osos
ASPECTE CLINICE
simptomele de debut sunt necaracteristice
(durere si tumefiere)
rar (4%), apare o fractura a osului bolnav
EXAMEN RADIOLOGIC
geoda centrala, policiclica; cu corticala
integra si fara reactie periostala
(condrosarcom central-rar)
masa cartilaginoasa dezvoltata in partile
moi (al carei volum poate fi banuit dupa
calcificarile intratumorale cu aspect
conopidiform), aderenta la os
(condrosarcom periferic-frecvent)
Condrosarcom central, cu celule clare

(radiografie de fata, profil si CT)
Condrosarcom de bazin,
imagini RMN SI Rx.
EVOLUTIE:
extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta
evolutie indelungata permite extensia locoregionala prin
invadare progresiva a structurilor vecine
TRATAMENT
radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile

cartilaginoase
tratamentul chirurgical este singura posibilitate terapeutica
procedeul chirurgical se raporteaza la stadializarea tumorii:
- in tumorile descoperite in stadiul I: excizie larga
- in tumorile descoperite in stadiul IIA : pot fi tratate de aceeasi

maniera dar rata recidivelor creste
- in tumorile descoperite in stadiul IIB: amputatia care poate fi

indicata si in stadiul IIA pentru prevenirea recidivelor
metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin

exereza
COMDROSARCOM PERIFERIC DE CONDIL FEMURAL INTERN,

RADIOGRAFII SI CT, INAINTE SI DUPA PLOMBAJ CU CIMENT
ACRILIC CU MERTOTREXAT
FIBROSARCOMUL
FRECVENTA
este o tumora rara (3-5%) care nu are preferinta
de sex;
tumora intereseaza adultul tanar;
pe diafiza oaselor lungi, la unirea diafizei cu
metafiza, fie ca fibrosarcom medular (central
frecvent), fie ca fibrosarcom periostal (periferic
rar)
HISTOLOGIE
este o tumora maligna primitiva in care
proliferarea celulara se face spre linia
fibroblastica
varietatea
medulara: leziune
osteolitica, rau
delimitata, fara
condensare sau
reactie periostala
varietatea
periostala: o
umbra situata in
partile moi in
contact cu osul.
EXAMEN
RADIOGRAFIC
DIAGNOSTIC
nu este nici clinic nici radiografic: ne vom

gandi la aceasta posibilitate in situatia in
care o leziune evoca o tumora maligna
dar niciuna in particular (Lichtenstein);
biopsia descopera o masa tumorala situata
in canalul medular, de culoare alb-gri cu
aspect fibros, fasciculat si zone de necroza
sau hemoragie;
examenul histologic trebuie sa specifice
daca tumora este primitiva sau a rezultat
prin transformarea unei leziuni benigne.
PROGNOSTIC
este mai bun decat in osteosarcoame dar ramane
incert, depinzand de stadiul in care a fost surprinsa
tumora dar si de varsta pacientului (prognostic mai
bun la tineri), de tratamentul aplicat.
TRATAMENT
in stadiul IA (formele diferentiate) =
excizie larga
in stadiul IIB (formele nediferentiate) =
tratament chirurgical asociat cu chimiosau radioterapie
cand excizia larga devine imposibila =
amputatia si dezarticulatia
TUMORA EWING
FRECVENTA
este cea mai frecventa tumora maligna osoasa
primitiva la copil
apare la varsta de 10-15 ani
are o discreta predominenta masculina
60% din cazuri pe oasele plane (omoplat, craniu,
bazin) si 40% pe oasele lungi
localizarea pe osul lung este obisnuit
metadiafizara sau diafizara
HISTOLOGIE
are originea in elementele medulare
hematoformatoare
are origine neurectodermica
aproape constant exista o anomalie cromosomica
DIAGNOSTIC CLINIC
tumora se descopera de obicei in stadiul IIB cand
apar semnele clinice (durere si tumefiere)
uneori (25%) exista un context inflamator (febra,
astenie, slabire); semnele inflamatorii indica un
prognostic negativ.
EXAMEN RADIOLOGIC
osteoliza insotita de reactie periostala
osteocondensarea se poate intalni in cazul
localizarii tumori la bazin si coaste
extensia in partile moi, vizibila radiografic,
poate masca leziunile subjacente
EXAMEN BIOPTIC
masa tumorala albicioasa, stralucitoare, opaca, cu zone
necrotico-hemoragice, proliferare celulara difuza si
monomorfa cu celule rotunde, mici, avand nuclei
voluminosi rotunzi sau ovalari
TRATAMENT
chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in
cicluri de 90 de zile; ciclurile de chimioterapie se repeta de
6 ori (18 luni in total)
tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea se
face prin cobaltoteraoie cu doze de 60Gy timp de 6
saptamani pentru oasele lungi si 45 Gy timp de 4
saptamani pentru oasele plate
indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate fi
rezecat in intregime (peroneu, coasta, clavicula), cand
reconstructia este usoara, cand radioterapia este
contraindicata sau cand tumora s-a complicat cu fractura
osului bolnav.
LIMFOSARCOMUL OSOS
PARKER SI JACKSON
FRECVENTA
3% dintre tumorile maligne
se intalnesc la adult (intre 40 si 60 de ani)
se localizeaza pe oasele lungi
HISTOLOGIE
se dezvolta pe seama celulelor maduvei osoase
prin proliferarea celulelor reticulare diferentiale
provenind probabil dintr-o susa limfoida
sunt considerate echivalentul osos al
reticulosarcoamelor ganglionare
DIAGNOSTIC
semne clinice necaracteristice (dureri,

tumefiere, fractura)
semne radiografice: liza insotita de
osteocondensare si reactie periostala 2/3
din cazuri
bilantul extensiei tumorale se face prin
teleradiografii (exista localizari multiple in
20% din cazuri)
studierea extensiei se continua cu ajutorul
imageriei (local), scintigrafia hepatica si
radiografia pulmonara (metastaze) si
biopsie medulara (atinge maduva)
EXAMEN BIOPTIC
masa tumorala moale, friabila, albicioasa
encefaloida, care infiltreaza cavitatea medulara si
distruge corticala.
Examenul histologic este necaracteristic
TRATAMENT
radio- si chimioterapie ca in sarcoamele
nehodgkiniene (radioterapie locala uneori si
ganglionara si chimioterapie ciclica si secventiala)
corticoterapie
indicatiile tratamentului chirurgical:
- recoltare pentru biopsie
- osteosinteza fracturilor pe os bolnav
- amputatia, in cazul tumorilor voluminoase si
ulcerate
MIELOMUL MULTIPLU
FRECVENTA
apare cu predilectie la persoanele de sex masculin cu varsta

de 40-70 de ani
localizare preferentiala pe scheletul axial interesand oasele

plate si scurte
HISTOLOGIE
apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare ale

maduvei osoase
elementul caracteristic este nodulul mielomatos; o masa

moale, gelatinoasa, colorata brun rosiatic ce intereseaza
osul dar si unele viscere
ANATOMIE PATOLOGICA
resorbtie osoasa neurmata de reconstructie
erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si

periostale, fragilizarea osului si fractura pe os bolnav
ASPECTE CLINICE
stare generala alterata: astenie, febra neregulata

in cursul puseelor evolutive, slabire, interesare
renala (hematurie, oligurie si chiar anurie si
uremie), interesare pulmonara, gastrointestinala
durerile sunt ciclice, profunde
fracturile patologice sunt localizate mai ales la
vedere
perceperea de tumefactii osoase: formatiuni
rotunde si renitente, semn inconstant dar de
mare valoare pentru diagnostic
exista trei forme clinice: forma unica, forma
multipla, forma difuza
EXPLORARI PARACLINICE
radigrafia conventionala: osteoliza multifocala cu

sediul pe scheletul axial (craniu ciuruit de
alice), tasari vertebrale dorsolombar sau cervical
rar o geoda singulara sufla osul
TDM, RMN si scintigrafia completeaza diagnosticul
examenele de laborator arata: anemie,VSH
crescut, hiperuricemie, hipercalcemie,
hiperproteinemie si existenta unei paraproteine
termosolubile care se elimina in urina (proteina
Bence-Jones)
punctia sternal descopera prezenta de plasmocite
tinere cu atipii
TRATAMENT
mieloamele sunt foarte sensibile la

terapia radianta
chimioterapia adjuvanta este
benefica mai ales in formele difuze
tratamentul chirurgical indicat numai
in profilaxia fracturilor pe os bolnav
TUMORILE OSOASE SECUNDARE
(metastazele)
FRECVENTA
sunt cele mai frecvente tumori ale osului
frecventa maxima: metastazele cancerelor
epiteliale
localizare frecventa: craniu, vertebre,
coaste, bazin, femur proximal
localizare rara: distal la nivelul membrelor
cancere osteofile: san, pulmon, prostata,
rinichi, tiroida
cancere ce dau rar metastaza osoase:
digestive, genitale
FIZIOPATOLOGIE
colonizarea osului se face pe cale sanguina
ASPECTE CLINICE
dureri situate la nivelul osului interesat; la
inceput insiduoase si localizate, intense,
rezista la analgicele obisnuite si au o
recrudescenta nocturna
uneori fractura pe os patologic este primul
semn al metastazei
uneori metastaza apare ca prin simptom
(metastaza revelatoare investigatiile vor
viza in prima intentie prostata si pulmonul
Tumefactia regiunii
durere la palpare si
mobilizare;
antecedente de
neoplasm;
In imagine o
metastaza de
metacarp I pa un
pacient cu
adenocarcinom
EXAMEN RADIOLOGIC
radiografia
conventionala
arata o leziune
litica (frecvent),
condensata (10%
metastazele
prostatei si
sanului) sau mixta
(rar)
EXAMENE PARACLINICE
TC si RMN arata extensia metastazei in

partile moi
pot exista si metastaze nedecelabile
radiografic; pentru descoperirea
metastazelor latentese practica
scintigrafia
tehnicile angiografice aprecieaza
raporturile metastazei cu vasele dar si
vascularizatia tumorii in vederea unei
eventuale embolizari
punctia-biopsie confirma identitatea
tesutului recoltat din metastaza cu a
tumorii primitive sau face diagnosticul
diferential
TC si RMN arata extensia metastazei in partile moi.

In imaginile RMN de jos se vad metastaze vertebrale la L2
L3, la o persoana de 32 de ani cu neolpasm pulmonar
SPERANTA DE SUPRAVIETUIRE
dupa aparitia unei metastaze:
Cancer
Cancer
Cancer
Cancer
de
de
de
de
san.................16-22 luni
rinichi...............7-15 luni
prostata............9-12 luni
plaman.............1-5 luni
TRATAMENT
este complex radioterapic,

chimioterapic, hormonal, imunologic;
la nevoie se va adresa durerii si
hipercalcemiei (datorata osteolizei)
tratamentul chirurgical difera in
functie de topografia metastazei
radioterapia urmeaza tratamentului
chirurgical
al metastazelor oaselor lungi
are drept scop profilaxia fracturilor sau

tratamentul curativ al fracturilor.
se urmareste suprimarea durerilor si
asigurarea functiei imediat dupa operatie
(nu se asteapta consolidarea) pentru un
timp egal cu speranta de supravietuire.
se folosesc mijloace de osteosinteza solida
ca: osteosinteza centromedulara cu focar
inchis cu alezaj si blocare statica pentru
diaiza femurala si osteosinteza fasciculata
a diafizei humerale.
al metastazelor oaselor lungi
daca soliditatea montajului lasa de dorit

(nu pare suficienta pentru mers) se
foloseste osteosinteza cu focar deschis
completata cu cimentare acrilica
in cazul metafizelor sunt indicate
osteosintezele cu lama-placa
la nivelul epifizelor se practica artroplastia
daca fractura a aparut, se practica
osteosinteza de confort care se bazeaza
pe metodele enumerate anterior.
Metastaza unica
Trohanterodiafizara la o pacienta
de 50 de ani cu
neoplasm mamar
operat.
chiuretarea metastazei, armarea
femurului cu tije
Ender si
cimentarea
defectului osos
cu ciment acrilic
cu metrotrexat.
Tratament
PACIENTA CU NEOPLASM UTERIN DIAGNOSTICAT TARDIV O

DATA CU APARITIA FRACTURII PE OS PATOLOGIC (IN DREAPTA)
ARMATA CU TIJA K, DE CONFORT, CARE LA UN AN DEZVOLTA O
ALTA METASTAZA PE CELALALT HUMERUS
al metastazelor rahidiene
scop: ameliorarea durerilor si prevenirea

complicatiilor medulare neurologice
consta in:
interventii de decompresiune (neurochirurgicale):
laminectomia posterioara decompresiva asociata
cu exereza tumorii (daca este posibil)
interventii de stabilizare (ortopedice):
osteosinteza (placa de pontaj, material
Harrington, ciment mulat in santuri dupa
laminectomie), corporectomia anterioara asociata
cu reconstructia corpului vertebral
laminectomia si corporectomia se pot asocia
interventie de stabilizare
corporectomia
anterioara asociata
cu reconstructia
corpului vertebral
cu ciment acrilic cu
metrotrexat, la o
metastaza
vertebrala unica
aparuta la un
pacient cu neo
pulmonar operat.
Tratamentul chirurgical al metastazelor

oaselor late si scurte
(coaste, pelvis, clavicula si omoplat)
exista metode specifice ce tin de localizare

(excizie atunci cand este posibil)
metastazele craniene, relativ frecvente, au
indicatii chirurgicale numai atunci cand
sunt voluminoase.
M
U
L
T
U
M
E
S
C

Curs 11 Infectiile Osteoarticulare (2 Files Merged)

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 11 Infectiile Osteoarticulare (2 Files Merged)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INFECTIILE

DR. UNGURIANU SORIN

OSTEITA ACUTA SI CRONICA

OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA

microbian ajuns la nivelul

rarefactia, necroza si proliferarea

1.Rarefactia osoasa este explicata de

3.Proliferarea osoasa (reactia periostala)

bacteriilor la nivelul sinovialei determina,

forma acuta bolnavul prezinta febra (38,5 39

secretiei pentru examen bacteriologic

sistematica de scurta durata,

- drenajul abcesului printr-o debridare secundara

Fractura deschisa gr. II, supra si intercondiliana, operata cu

Bolnavul examinat la rece

de membru interesat cu multiple

(hiperostotic) iar in interiorul acestuia geode,

constantelor biologice modificate

PROTEZA DE SOLD, HIBRIDA (CUPA NECIMENTATA, COADA CIMENTATA,

In cazul unor artroplastii de sold la care

incepe printr-o sinovida acuta; in acest

radiografia initial negativa

Artrita septica de umar, pe imagine radiografica si pe RMN

osteoporoza extremitatilor osoase, pensarea interliniului si in

inflamator (leucocitoza cu cresterea

articulara arata prezenta puroiului

lichidul de aspiratie germenii vor fi

ARTRITA SEPTICA DE GENUNCHI

microbii ajung la os avand un punct de plecare, o poarta

preponderenta masculina este constatata (mai

punct de vedere al localizarii pe os boala

scaderea rezistentei organismului prin oboseala, frig,

la diverse focare infectioase (aparente sau

este reactia banala la insamantarea microbiana

este cea de-a doua faza a infectiei osoase

faza finala de evolutie in absenta

DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

febra (39-40 gradeC) cu facies vultuos, transpiratii,

DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

se executa cu un singur deget, cu

articular acut ( in care durerea

inflamatorii nespecifice: leucocitoza

DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

doua zile de la debut, diagnosticul

Evolutia OMA in lipsa tratamentului poate

Spre interesarea articulatiei (artrita);

Spre necroza osoasa (sechestrare)

Spre reparatia leziunilor prin

Osteomielita acuta la nou nascut si

reactioneaza numai printr-o exudatie

de crestere a disparut si circulatia

2.necroza osoasa (sechestrare)

aparitiei necrozei constau in

3.reparatia leziunilor prin reconstructie

nivelul focarului de infectie osoasa exista un

inceput in urgenta inclusiv cand

difera in functie de momentul

OMA diagnosticata in primele 48 ore

OMA diagnosticata dupa 48 ore

intraosos a difuzat subperiostal

tratamentul mentionat anterior se adauga cel

OMA diagnosticata la 4-5 zile de la

subperiostal este constituit

tratamentul conservator mentionat