INFECTIILE

OSTEOARTICULARE

CURS 11 DR. UNGURIANU SORIN

 OSTEITA ACUTA SI CRONICA

ARTRITA SEPTICA

OSTEOMIELITA ACUTA

OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA

A OSTEOMIELITEI ACUTE

OSTEOMIELITA CRONICA

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
 PARTICULARITATI

► Agentul microbian ajuns la nivelul

osului sau intr-o cavitate articulara
poate determina un process inflamator
= reactie a tesutului conjuctiv situat
fie in maduva osoasa si canalele
Havers (medulohaversita), fie la
nivelul sinovialei (sinovita).
 PARTICULARITATI
Reactia specifica osoasa are drept expresie
rarefactia, necroza si proliferarea

1.Rarefactia osoasa este explicata de

hiperemia inflamatorie;
► are ca suport stimularea osteoclastelor care,
printr-un intens proces de resorbtie,
determina osteoporoza localizata.
 2.Necroza osoasa
apare atunci cand osteocitele isi inceteaza activitatea si dispar;
moartea osteocitelor se intampla atunci cand nutritia lor nu
mai este asigurata;osul necrozat se numeste sechestru si
sechestrarea este modalitatea de reactie a osului cortical.
.

3.Proliferarea osoasa (reactia periostala)

► face parte din procesul de reparatie a osului
infectat;
► apare tardiv si indica o modalitate de reactie a
organismului avand drept scop restabilirea
rezistentei unei piese scheletice slabite ca urmare
a procesului inflamator.
 PARTICULARITATI
Reactia specifica articulara

► prezenta bacteriilor la nivelul sinovialei determina,

prin modificarile calitatilor lichidului sinovial,
schimbarea defavorabila a constantelor mediului
intern articular
► lichidul sinovial are o functie macanica (lubrefierea
articulara) dar si una metabolica
► procesul inflamator intraarticular (sinovita)
interfereaza cu secretia lichidului sinovial si
conduce la modificarea calitatilor acestuia =
scaderea oxigenului si glucozei, acumularea
catabolitilor
 OSTEITA ACUTA
DEFINITIE
► este o complicatie a fracturilor deschise sau interventiilor
chirurgicale
► germenii ajung la os direct prin contaminarea plagii
ETIOLOGIE
► infectia secundara a hematomului printr-o bacteriemie (la
purtatorii unor focare de infectii)
ANATOMIE PATOLOGICA
► au loc aceleasi modificari ca si in osteomielita acuta, cu
aparitia abcesului osteomielitic, cu diferenta ca abcesul
apare la nivelul plagii si nu subperiostal si ca sediul
abcesului este variabil, spre deosebire de cel din
osteomielita acuta in care acesta se localizeaza metafizar
 OSTEITA ACUTA ASPECTE CLINICE

► in forma acuta bolnavul prezinta febra (38,5 – 39

grade C);
► durerea este localizata la nivelul unei plagi, care
este tumefiata si lucioasa
► concomitent apare roseata, caldura locala si
bombarea plagii care sugereaza o infectie a
acesteia
► in forma subacuta simptomele sunt mai sterse si
confuzia se face de regula cu existenta unui simplu
hematom local
 OSTEITA ACUTA EXAMENE PARACLINICE

► recoltarea secretiei pentru examen bacteriologic

este obligatorie
► radiografia este negativa in primele 10 zile
► examenele de laborator arata hiperleucocitoza cu
polimorfonucleare si cresterea V.S.H.
► in prezenta unei febre “in platou” (38 – 38,5 gr.C)
care apare dupa 7-8 zile, insotita de dureri si
tumefiere, singura modalitate de a demonstra ca
hematomul nu este “locuit” ramane punctia;
produsele recoltate vor fi trimise pentru examen
bacteriologic
 TRATAMENT
Profilactic
► antibioterapia sistematica de scurta durata,
inceputa preoperator in unele interventii
chirurgicale (proteze totale)

Curativ
► Antibioterapie conform antibiogramei
► imobilizarea focarului (fixator extern)
► tratament chirurgical:
- drenajul abcesului printr-o debridare secundara
sau tertiara a fracturilor deschise sau printr-o
reluare precoce a interventiilor chirurgicale in
fracturile operate (nu mai tarziu de ziua a 10-a)
 Fractura deschisa gr. II, supra si intercondiliana, operata cu
fixator extern, care a supurat fiind necesara antibioticoterapia
inca 3 sapt si care a consolidat (dreapta, la 3 luni). Se vede
pe radiografie proliferarea osoasa (reactia periostala).
 OSTEITA CRONICA

DEFINITIE
► osteitele cronice posttraumatice sunt
infectiile osoase care evolueaza la nivelul
unui focar de fractura consolidat.
► apar ca urmare a unui tratament de
principiu cu antibiotice care a mascat o
osteita acuta sau subacuta si sunt favorizate
de prezenta unui corp strain (materialul de
osteosinteza).
 ASPECTE CLINICE
► boala evolueaza in pusee
► din interogatoriu aflam ca bolnavul a suferit o
fractura deschisa sau ca a fost operat in urma cu 6
luni – 2 ani
► subiectiv prezinta dureri in dreptul fostei fracturi
► la examenul local se constata uneori si o zona
rosie, dureroasa (mai rar chiar un abces localizat
pe linia de incizie)
► punctia evidentiaza prezenta unei secretii care va
fi examinata bacteriologic
► cand abcesul fistulizeaza spontan, simptomele se
amelioreaza sau chiar dispar
 Bolnavul examinat “la rece”
(intre puseele de acutizare) prezinta:

► segmentul de membru interesat cu multiple

cicatrici operatorii sau orificii fistuloase prin
care se scurge uneori o secretie
► explorarea cu stiletul butonat a acestor
orificii ofera senzatiile cunoscute de “zahar
muiat” sau de zgomot “dur, sec”
► atrofii, redori articulare, leziuni vasculo-
nervoase
 EXAMENE PARACLINICE
► V.S.H. accelerat peste 50 mm/h,
► hiperleucocitoza cu polinucleoza
► intre pusee constantele biologice se normalizeaza
► radiografia arata un calus mai voluminous
(hiperostotic) iar in interiorul acestuia geode,
sechestre si liza in jurul materialului de
osteosinteza
► fistulografia preoperatorie vizualizeaza traiectul
fistulosprelevarea secretiei din abcesul punctionat
sau dintr-o fistula, urmata de identificarea
germenului si antibiograma, este un examen de
rutina
► germenii frecvent implicati sunt: stafilococ,
piocianic, proteus sau asociatii
 TRATAMENT

► corectarea constantelor biologice modificate

(anemie, hipoproteinemie)
► Antibioterapie conform antibiogramei
► imobilizare
► tratament chirurgical: excizie, dezinfectie,
drenaj, plombaj, reconstructie
► se adauga ablatia materialului de
osteosinteza.
PROTEZA DE SOLD, HIBRIDA (CUPA NECIMENTATA, COADA CIMENTATA,
LA CARE SE VEDE OSTEOLIZA IN JURUL CIMENTULUI (DECIMENTARE
SEPTICA) APARUTA LA CATEVA SAPTAMINI POST OPERATOR
 Tratament osteita ► In cazul unor artroplastii de sold la care
coxofemurala post artroplastie postoperator persista durerea la
incarcare, la mers si care in repaus si
antibiotice, diminua,
cu sau fara febra, subfebrilitate, fara
semne externe locale de infectie,
probabil exista o infectie latenta, cronica.
► Paraclinic: leucocitoza, VSH crescut,
PRC pozitiva.
► Indicatia operatorie: extragerea protezei,
necrectomie, aplicarea unui spencer de
ciment cu antibiotic sau coabtatie si
tratament a la long conform
antibiogramei. Reinterventia de
artroplastie se va face la minim 6 luni de
la normalizarea constantelor: VSH, PRC,
formula leucocitara.
 ARTRITA SEPTICA
DEFINITIE
► este o afectiune inflamatorie aparuta in urma patrunderii si
dezvoltarii germenilor patogeni intr-o cavitate articulara
► etiologie uzuala: stafilococul, streptococul si pneumococul,
uneori gonococul sau asociatii microbiene diverse.

CAI DE INOCULARE
► infectie hematogena in cursul unei bacteremii tranzitorii cu
punct de plecare uneori discret (ex.faringele)
► propagare din vecinatate, cum ar fi in cazul migrarii unui
abces osteomielitic
► inoculare traumatica printr-o plaga articulara, ca urmare a
unui abord chirurgical sau unei injectii intraarticulare
(adeseori cu derivate din cortizon)
 ARTRITA SEPTICA
ANATOMIE PATOLOGICA
► artrita incepe printr-o sinovida acuta; in acest
stadiu fenomenele inflamatorii raman cantonate la
cavitatea articulara
► in lipsa tratamentului, infectia depaseste sinoviala
si ajunge la capsula (flegmonul capsular Payr)
► al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita
acuta apare atunci cand infectia a evoluat,
cartilajul a fost ulcerat si se dezvolta in os focare
osteitice; extremitatile articulare erodate si
resorbite, isi pierd treptat congruenta si se pot
luxa (luxatii spontane)
 al treilea stadiu
anatomopatologic,
osteoartrita acuta apare
atunci cand infectia a
evoluat, cartilajul a fost
ulcerat si se dezvolta in
os focare osteitice.
 ASPECTE CLINICE
► semne generale de infectie
► impotenta functionala la nivelul articulatiei
► in stadiul de sinovita: dureri pe interliniul articular,
reactie articulara (cu bombarea fundurilor de sac,
caldura locala), dureri la mobilizare, articulatia se
afla intr-o pozitie antalgica
► in stadiul flegmonului capsular, roseate, limfangita
si adenopatie completeaza tabloul
► tardiv: articulatie cu mobilitate redusa (anchiloza
fibroasa la adult si osoasa la copil) sau articulatie
deformata ca urmare a vindecarii osteoartritei cu
sechele .
 EXAMEN RADIOLOGIC
► radiografia initial negativa
► in stadiul de sinovita =
largirea spatiului articular
(semn indirect)
► in stadiul de flegmon
capsular = disparitia
spatiilor clare periarticulare
► semen radiografice tardive
= osteoporoza
extremitatilor osoase,
pensarea interliniului si in
final distrugerile epifizare
sau luxatia spontana
 Artrita septica de umar, pe imagine radiografica si pe RMN
osteoporoza extremitatilor osoase, pensarea interliniului si in
final distrugerile epifizare sau luxatia spontana
EXAMEN RADIOLOGIC
Examen RMN
 EXAMENE PARACLINICE

► sindrom inflamator (leucocitoza cu cresterea

polimorfonuclearelor, cresterea V.S.H.)

► punctia articulara arata prezenta puroiului

► in lichidul de aspiratie germenii vor fi

identificati iar sensibilitatea lor testul prin
antibiograma
 TRATAMENT
► trebuie aplicat de urgenta
► scop: evitarea necrozei condrocitare
► tratamentul general consta in antibioterapie conform
antibiogramei; pana la rezultatul examenului bacteriologic
tratamentul general se incepe folosind combinatie de
antibiotice cu spectru larg
► tratamentul local consta in imobilizarea articulatiei
interesate cu o atela gipsata sau folosind (la genunchi si
sold) extensia continua
► tratamentul chirurgical consta in: punctia aspiratie, lavajul
si debridarea artroscopic, artrotomia simpla
► dupa normalizarea curbei termice, cu disparitia secretiei
purulente si regresarea semnelor locale se vor incepe si
miscarile articulare pentru a recupera functia articulara;
sprijinul va fi in principiu amanat, iar reluarea sprijinului se
va face in functie de stadiul in care a fost surprinsa si
tratata
 TRATAMENT
Alte posibilitati terapeutice:
► - evolutia prelungita (sinovita tarzie) face uneori
necesara sinovectomia, urmata de extensie
transscheletica la planul patului 4 sapt. Cu
unceperea recuperarii musculare imediat iar a
flexiei extensiei , la 2 sapt., pe extensie;
► - infectiile grave amenintand cu complicatii
(septicemie si deces) fac obiectul tratamentului
chirurgical de necesitate, printr-o rezectie de
drenaj si montarea de instilatie-aspiratie;
► - rezectia-artrodeza este destinata anchilozelor
dureroase.
ARTRITA SEPTICA DE GENUNCHI
CU DISTRUCTIE MASIVA A
SUPRAFETELOR ARTICULARE SI
CU SINOVITA PURULENTA LA UN
PACIENT DE 74 ANI, LA CARE
S-A PRACTICAT ARTRODEZA
ARTRODEZA DE GENUNCHI
 OSTEOMIELITA ACUTA
ETIOLOGIE

► microbii ajung la os avand un punct de plecare, o poarta de

intrare; aceasta poate fi aparenta intr-un caz din trei
(foliculita, furuncul, panaritiu) dar de multe ori poarta de
intrare este inaparenta (infectii nazale sau faringiene)
► stafilococul auriu este agentul patogen in 90% din cazuri; alti
stafilococi sau alti germeni pot fi mai rar implicati ca agenti
etiologici
► boala se intalneste la orice varsta dar are maximum de
frecventa in perioadele de crestere intense; aceste perioade
sunt la sugarul mic (de 1-2 saptamani avand ca poarta de
intrare plaga ombilicala), la prescolar (de 5-6 ani), scolar (de
8-12 ani) si pana la varsta de 16 ani.
 ETIOLOGIE

► preponderenta masculina este constatata (mai

frecventa de 2-4 ori la baieti)
► din punct de vedere al localizarii pe os boala
afecteaza metafizele iar in ceea ce priveste
sediul pe schelet este predilecta atingerea
metafizelor fertile in asa fel incat 75% din
cazuri isi fac debutul “aproape de genunchi”
si numai 12% din cazuri “departe de cot”
(pumn si umar)
 FACTORI PREDISPOZANTI

► scaderea rezistentei organismului prin oboseala, frig,

nutritie deficitara (avitaminoza C)
► traumatismul se intalneste la 1/3 din cazuri in istoricul bolii
(prin ocluzia vasculara sau hematomul posttraumatic)
► caracteristicile circulatiei metafizare la copil:
- vascularizatia acestei zone este asigurata prin arterele
metafizare, ramuri ale arterelor nutritive
- arterele metafizare fac o bucla la nivelul cartilajului de
crestere pentru a se capilariza sinusoidal; intre capilare nu
exista anastomoze; sinusoidele venoase dreneaza in venele
medulare
- fluxul circulator metafizar este bogat dar incetinit,
scurgerea nu se face lin ci turbulent
- in aceasta zona s-a constatat ca reactia fagocitara este
mult diminuata.
 FIZIOPATOLOGIE
SI ANATOMIE PATOLOGICA
► de la diverse focare infectioase (aparente sau
inaparente) germenii trec in sange = bacteremie
tranzitorie (latenta clinic)
► unii germeni ajung prin artera nutritive in vasele
metafizare ale bulbului osos – inflamatii trecatoare
(traduse clinic prin asa numitele “dureri de
crestere”
► alteori se dezvolta inflamatia specifica osteomielitei
acute
► fazele dezvoltarii infectiei osoase acute:
inflamatie, supuratie, necroza
 Inflamatia
► este reactia banala la insamantarea microbiana
► faza inflamatorie evolueaza in primele 2 zile
► se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudatie
► exudatia determina o crestere a presiunii intraosoase deoarece tesutul
osos este rigid, lipsit de elasticitate
► cresterea de presiune explica aparitia unor dureri intense si oprirea
circulatiei sanguine atat prin compresiune cat si prin tromboza
► intreruperea circulatiei principale se soldeaza cu ischemia partiala a
tesutului osos; osul va fi irigat datorita surselor vasculare secundare
(vasele periostale)
► edemul intraosos progreseaza spre cavitatea medulara si in lungul
canalelor Volkmann, spre suprafata osului
► momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaza cu
compromiterea totala a vascularizatiei osoase
► germenii pot trece in aceasta faza, in circulatia generala
(hemocultura pozitiva)
 Supuratia
► este cea de-a doua faza a infectiei osoase
► la agresiunea microbiana organismul isi organizeaza o
bariera de aparare formata din: trombozarea circulatiei,
decolarea si ingrosarea periostala
► aceasta bariera deosebit de fragila este in masura sa nu
mai permita microbilor sa treaca din focar in circulatia
generala (hemocultura negativa) dar nici a antibioticelor sa
ajunga in focar
► in centrul acestei zone apar la inceput microabcese care
progreseaza spre canalul medular dar si spre suprafata
osului (abcesul subperiostal)
► abcesul periostal este una din cele mai constante si
caracteristice leziuni ale osteomielitei acute
► evoluand spontan, abcesul perforand periostul ingrosat, va
invada partile moi si se va deschide la exterior traversand
pielea (fistulizare spontana)
► o alta posibilitate de evolutie este migrarea spre articulatie
 Necroza

► reprezinta
faza finala de evolutie in absenta
tratamentului
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
► febra (39-40 gradeC) cu facies vultuos, transpiratii,
tahipnee, tahicardie
► semnele locale pot lipsi; in absenta semnelor locale intr-un
sindrom febril fara cauza evidenta va trebui sa fie luata in
discutie si poarta de intrare osoasa
► subiectiv copilul acuza durere locala spontana deasupra
genunchiului si impotenta functionala a articulatiei (refuza
sa mearga sau merge schiopatat)
► inspectia deceleaza pozitia antalgica a articulatiei
genunchiului explicata de durere care determina
contractura reflexa a muschilor periarticulari
► palparea este momentul principal al examenului local
deoarece cu aceasta ocazie se stabileste topografia durerii
provocate.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

► palparea se executa cu un singur deget, cu

blandete si se identifica o durere circumferentiala
deasupra interliniului articular;
► durerea se asociaza cu trei semen negative:
► genunchiul este indemn deoarece palparea
interliniului este nedureroasa iar mobilizarea
articulatiei posibila
► nu exista limfangita
► nu exista adenopatie inghinala
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
in faza de debut

► reumatismul articular acut ( in care durerea

are sediul pe interliniul articular)
► artrita acuta (durerea are sediul pe interliniu
si punctia este pozitiva)
► limfangita si flegmonul partilor moi (situate
pe o fata a articulatiei, cu adenopatie
satelita)
► fractura fara deplasare (lipsa
traumatismului, radiografie normala)
 EXPLORARI PARACLINICE
in faza de debut
► semne inflamatorii nespecifice: leucocitoza
cu polimorfonucleare, V.S.H. marit, hemo-
sau urocultura pozitiva
► radiografia este normala in aceasta etapa
► scintigrafia cu technetium va evidential
cresterea fixarii in regiunea metafizara
(semn patognomonic in osteomielita)
► CT si RMN pot preciza diagnosticul
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

► dupa doua zile de la debut, diagnosticul

devine facil
► persistenta semnelor generale
► completarea semnelor locale, cu date mai
precise (inrosirea pielii la inceput, aparitia
circulatiei colaterale, impastare profunda)
► aparitia abcesului subperiostic (roseata,
caldura, durere, fluctuenta, punctie pozitiva)
 EVOLUTIE, COMPLICATII
Evolutia OMA in lipsa tratamentului poate
urma mai multe cai:
► 1. Spre interesarea articulatiei (artrita);
depinde de varsta de debut a OMA:
- Osteomielita acuta la nou nascut si sugar
(primele 2 saptamani de viata) ;
- Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani)
- Osteomielita adultului
► 2. Spre necroza osoasa (sechestrare)

► 3.Spre reparatia leziunilor prin

reconstructie (reactia periostala)
 Osteomielita acuta la nou nascut si
sugar (primele 2 saptamani de viata)
► evolutia se face de regula cu interesarea articulara
► explicatia consta in faptul ca la aceasta varsta exista numai
o macheta a viitorului cartilaj de crestere si din acest motiv
circulatia osoasa, epifizara si metafizara, este comuna
► localizarea metafizara inseamna si prinderea epifizei
(situata intraarticular) si in acest fel orice osteomielita va fi
insotita si de artrita
► la aceasta varsta este posibilitatea unei sechestrari masive
deoarece periostul este foarte gros si usor decolabil de
catre abcesul subperiostal
► decolare vasta poate conduce la privarea vasculara a unei
intregi diafize
► aparuta la aceasta varsta osteomielita acuta poate distruge
extremitatile articulare, se soldeaza cu tulburari de crestere
si deformari
 Osteomielita copilului
(dupa varsta de 2 ani)
► articulatia reactioneaza numai printr-o exudatie
seroasa
► osteomielita acuta se poate complica cu o artrita
acuta ca urmare a propagarii abcesului
subperiostal (lateral sau prin perforarea
cartilajului) sau prin invadare metastatica a
sinovialei
► artrita face parte din evolutia normala a
osteomielitei la toate articulatiile unde cartilajul de
crestere se afla intraarticular
 Osteomielita adultului

► cartilajulde crestere a disparut si circulatia

osoasa metafizara si epifizara comunica
► ar trebui sa evolueze de regula cu artrita
dar aceasta evolutie este rara
► periost aderent, decolarile periostice lipsesc
si sechestrarile sunt minime
 2.necroza osoasa (sechestrare)

► motivele aparitiei necrozei constau in

intreruperea vascularizatiei
► la periferia osului privat de vascularizatie
organismul separa osul mort de cel viu
printr-un sant de delimitare; astfel apare
sechestrul
 3.reparatia leziunilor prin reconstructie
(reactia periostala)
► lanivelul focarului de infectie osoasa exista un
proces de osteoliza care se traduce prin rarefiere
osoasa
► dupa 10 zile incep procesele reparatorii: sub
periostul decolat apar la inceput mici insule osoase
care se unesc sub forma unor lame concentrice
de-a lungul diafizei
► aceste lame se ingroasa si se transforma in teci
osoase diafizare (21-30 zile) care se condenseaza
cu timpul = manson ce inconjura osul mortificat
 TRATAMENT

► trebuie
inceput in urgenta inclusiv cand
diagnosticul este numai banuit;

► tratamentuldifera in functie de momentul

diagnosticului
 TRATAMENT
OMA diagnosticata in primele 48 ore
► calmarea durerilor (analgezice repetate)
► sustinere a starii generale (deshidratarea se corecteaza prin
perfuzarea i.v. de masa lichidiana)
► tratamentul cu antibiotice:
► - se incepe cu flucloxacilin si acidul fusidic urmand a fi ulterior
inlocuiti conform antibiogramei (din hemocultura sau punctie)
► - la copilul sub 4 ani (la care haemophilus este intalnit cu o
incidenta crescuta) sau acolo unde culturile au identificat bacilli
Gram negativi, este bine sa incepem tratamentul cu
cefalosporine din generatia a treia
► - antibioticele se administreaza la inceput pe cale intravenoasa
(primele 3-4 zile) pentru a fi continuate intramuscular sau oral
(in urmatoarele 3-6 saptamani)
► - tratamentul continua pana la normalizarea VSH
► imobilizare gipsata cat mai rapida; in cazul localizarii infectiei la
metafiza femurala inferioara aparatului gipsat va fi pelvipedios
 TRATAMENT
OMA diagnosticata dupa 48 ore

► Edemul intraosos a difuzat subperiostal

incepand decolarea periostului
► la tratamentul mentionat anterior se adauga cel
chirurgical:
► - incizia pungii de decolare subperiostala
► - foraje corticale cu scopul de a drena edemul
intraosos metafizar si medular
► - introducerea unui drenaj instilator - aspirator
 OMA diagnosticata la 4-5 zile de la
debutul bolii

► Abcesului subperiostal este constituit

► la tratamentul conservator mentionat
anterior (antibiotice si aparat gipsat) se
adauga rapid si un act chirurgical: incizia si
drenarea abcesului subperiostal.
Laurence:
► “Antibiotice intr-un sfert de ora, ghips
in doua ore”
 OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A
OSTEOMIELITEI ACUTE
ETIOLOGIE
► lipsa de tratament in faza acuta, tratament insufficient sau
tardiv

ASPECTE CLINICE
► bolnavul mentioneaza osteomielita acuta in antecedente
► semnele inflamatorii locale reapar (abces sau redeschiderea
unei fistule)
► semnele generale sunt minime sau absente
► segmentul de membru afectat este atrofiat
► prin orificiile fistulelor se elimina secretie purulenta si mici
fragmente de os
► explorarea fistulelor cu stiletul butonat ofera senzatia de
“zahar muiat”
 OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A
OSTEOMIELITEI ACUTE

EXAMENELE PARACLINICE
► V.S.H. accelerat si o antibiograma pozitiva (germenul izolat
nu este obligatoriu responsabil si de infectia osoasa)
► radiografia arata semen de reconstructie si distructie
osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care
ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone
transparente (geode) si zone opace (sechestre)

EVOLUTIE, COMPLICATII
► puseele acute se pot vindeca aparent dupa evacuarea
abcesului (rar)
► complicatii: fractura spontana sau cancerizarea traiectelor
fistuloase
 Tratament

Tratament general
► corectarea unor deficiente (anemie, hipoproteinemie) si stimularea
rezistentei antiinfectioase a organismului (vitamina C 500, gama-
globuline, polidin, autovaccin)

Tratament antibiotice si imobilizare

► antibioterapie conform antibiogramei
► ! microorganismele din geode sau sechestre sunt la adapost de
antibiotice = nu trebuie sa asteptam prea mult de la acest tratament
► Imobilizare se realizeaza cu ajutorul unei atele gipsate
► favorizeaza vindecarea

Tratament chirurgical
► dupa cel putin 10 zile de tratament conservator
► timpii operatori sunt: excizie a leziunilor, dezinfectie si drenaj,
umplerea cavitatii restante, protejarea osului fragilizat
 OSTEOMIELITA CRONICA
DE LA INCEPUT

► Forme clinice de infectie osoasa rare sau

exceptionale

Caractere comune:
► episodul acut lipseste sau a trecut neobservat;
► nu exista fistule si nici supuratie evidenta
► durerea este simptomul principal
 TIPURI DE OMC
► OSTEOMIELITAHIPEROSTOZANTA SI
NECROZANTA (Trelat)

► ABCESUL BRODIE (abcesul central

osos cronic)

► OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA
(Ollier si Poncet)
 OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI
NECROZANTA (Trelat)
► clinic: durerea este pe primul plan, initial profunda si
calmata de repaus; ulterior devine foarte intense (osteita
nevralgica Gosselin)
► examenul local: ingrosare diafizara dura, neregulata,
voluminoasa care sugereaza existenta unei tumori (osteita
pseudotumorala Demoulin)
► examenul radiografic: asemanator cu cel din
osteomielita cronica
► biopsia “tumorii” (banuita a fi un osteosarcom periferic
dupa aspectul radiografic) lamureste diagnosticul atunci
cand descopera “de visu” puroi sau cand culturile din
biopsie sunt positive (stafilococ)
► tratamentul este identic cu cel din osteomielita cronica
 OSTEOMIELITA
► radiografia arata HIPEROSTOZANTA SI
semen de NECROZANTA (Trelat)
reconstructie si
distructie osoasa;
caracteristica este
hiperostoza
periferica care
ingroasa si
deformeaza osul;
pe acest fond apar
zone transparente
(geode) si zone
opace (sechestre).
 ABCESUL BRODIE
(abcesul central osos cronic)

► clinic: debut prin durere locala

intermitenta, cu exacerbari nocturne; cu
timpul devine continua.
► examenul local: este necaracteristic;
uneori durere la presiune in dreptul leziunii,
eventual reactie lichidiana in articulatia
vecina.
► tip I: metafizara.
CLASIFICARE
-tip IA centrală.
-tip IB o eroziune excentrica
metafizara
► tip II diafizara.
-tipul IIa: este o reacţie corticală şi
periostală.
-tipul IIb: abces medular în diafiza
fără distrugeri corticale, dar cu
reacţie periostală.
► Tip III : epifizara.
-tip IIIa: OM epifizelor.
-tip IIIb: o leziune epifizara si
metrafizara;
► Tip IVa: corp vertebral.
► Tip IVb: oasele plate bazin.
► Tip IVc: implică oase mici.
examenul radiografic: cavitate in centrul osului
(geoda centroosoasa), metafizara, circulara sau
ovalara inconjurata de o zona de condensare;
inconstant reactie periostala.
examenul radiografic
 SCINTIGRAFIA
creştere a absorbţiei de radionuclizi la
tibie distală stânga.
 Tomografie computerizată
o leziune sclerotica a osului iliac
drept (in stanga), iar in dreapta, o
leziune rotunda scleroasa a sacrului.
EXAMEN RMN: Aceste imagini prezintă o leziune
hypodensa central ( lichid), inconjurata de o zona
mai ingrosata (scleroza), care se extinde prin
cartilajul de creştere în epifiza.
 diagnostic diferential:
osteita tuberculoasa,
encondromul,
sarcomul osteolitic

► biopsia stabileste diagnosticul de

certitudine; trepanatia corticalei metafizare
va conduce intr-o cavitate ce contine o
secretie lichidiana sau chiar purulenta;
► tratament: chiuretarea cavitatii si
umplerea ei cu un pedicul muscular.
 OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA
(Ollier si Poncet)
► se caracterizeaza prin aparitia unei colectii lichidiene care
evolueaza torpid
► colectia are un volum apreciabil si sugereaza un abces rece
► examenul radiografic: discreta reactie periostala sau un
mic sechestru
► punctia-biopsie negativa datorita vascozitatii colectiei si
a falselor membrane
► tratament: excizia pungii
► intraoperator: colectia contine un lichid incolor, vascos,
de consistenta albusului de ou; dupa extirparea pungii se
procedeaza la sechestrectomie.
 TUBERCULOZA
OSTEOARTICULARA
► DEFINITIE
ansamblul manifestarilor patologice consecutive
localizarii bacilului Koch (BK) la nivelul aparatului
locomotor sunt desemnate cu termenul de
tuberculoza osteoarticulara (TOA)
► FRECVENTA
in ultimii 30 ani TOA este o problema in tarile
“lumii a treia”; recent, boala apare din nou si in
tarile dezvoltate din cauza imigrarii si aparitiei unor
conditii de debilitare a organismului (alcoolism,
sindrom imunodeficitar)
 Localizare Frecventa

► Corpi vertebrali 39%

► Sold 24%
► Genunchi 18%
► Cot 6,1%
► Glezna 4,8%
► Pumn 1,8%
► Sacroiliaca 0,2%
► Alte articulatii 2,7%
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
VARSTA DE APARITIE
► TOA este posibila la toate varstele
► varfuri de aparitie in legatura cu varsta: primul intre 20-30
ani si cel de-al doilea spre 60 ani
CAUZE FAVORIZANTE
► traumatismul
► profesiile care aduc persoanele in contact cu animalele
bolnave de tuberculoza (muncitorii din abatoare, si
laboratoare, veterinarii)
► corticoterapia care redesteapta, focalizarea sau introduce
direct BK
► intoxicatia etilica
► diabetul
► toxicomania
► imigrarea
 PATOGENIE
tuberculoza evolueaza in trei perioade, conform unei
scheme descrise de Ranke

Perioada primara
► BK este introdus in organism pe cale aeriana si se
fixeaza la nivelul plamanului, unde determina din
punct de vedere anatomo-patologic complexul
primar (CP)
► primoinfectia are loc la varsta de 2-3 ani
► de cele mai multe ori CP se cicatrizeaza fara a
avea manifestari clinice si se stinge pentru
totdeauna
► rar (1-2%), aceasta primoinfectie tuberculoasa se
complica inca din aceasta perioada cu manifestari
extrapulmonare (1% osteoarticulare)
Perioada secundara
-colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen
-punctul de plecare endogen se afla in structurile ganglionare
ale CP care contine bacilli care au supravietuit
-imbolnavirea apare in urmatorii 2-3 ani care succed
primoinfectiei
-localizarea osteoarticulara este specifica acestui stadiu in care
se intalnesc 99% dintre infectiile tuberculoase osteoarticulare

Perioada tertiara
► la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare
sau secundare, pe cand la adult, atat pentru plaman cat si
pentru schelet, este vorba de o reinfectie exogena
Cai de propagare la nivel osteoarticular
► diseminarile hematogene:
au frecvent ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici
bacilii trec pe cale venoasa in inima dreapta, ajung in plamani (stau
marturie nodulii fibrozati si calcificati); de acolo in inima stanga,
circulatia generala, pentru a se raspandi la nivelul oaselor si
articulatiilor.

► diseminari limfatice:
- punct de plecare ganglionii traheo-bronsici; prin alterari ale peretelui
vasului sanguine intraganglionar BK trece in sistemul venos
- ganglionii traheobronsici pot infecta pe cale limfatica alte grupuri
ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele
superficiale de tuberculoza vertebrala, in care leziunea osoasa provine
ca urmare a acestor vecinatati cu adenitele pre- si laterovertebrale;

► diseminarea prin propagare “din aproape in aproape” implica

existenta unui focar preexistent (osteita juxtaarticulara, abces rece
migrator, adenopatie supurata) care prin evolutie afecteaza osul sau
articulatia
 ANATOMIE PATOLOGICA
Bacilul ajunge la nivelul sinovialei (sinovita)
sau la nivel osos (medulohaversita)
FAZA DE DEBUT
Sinovita – surprinsa si tratata in acest stadiu, se vindeca
► bacilul se opreste la nivelul fundurilor de sac sinoviale
► sinoviala se inflameaza, se ingroasa, devine rosie inchisa; in unele zone
se acopera de puncte mici care conflueaza = o pata alb-galbena de 2-3
mm

Medulohaversita
► bacilul se localizeaza metafizar sau epifizar
► apare ca o reactie a celulelor reticulare ale maduvei
► initial medulita acuta are caractere commune oricarei inflamatii
► ulterior apar elementele componente ale foliculului tuberculos (cellule
epitelioide, gigante, multinucleare, limfoide si reticul fibrilar)
► leziunea intrerupe fluxul vascular = sechestrarea unor lamele osoase
► procesul se insoteste de decalcifiere de vecinatate
 FAZA DE STARE
Localizarea sinoviala
► sinoviala este total invadata si apar niste excrescente rosiatice,
fongozitatile articulare, fiecare avand la capat un folicul tuberculos
pe cale de cazeificare
► sinovita se extinde cu timpul la nivelul intregului cartilaj, distruge
structurile articulatiei (meniscuri, ligamente) si intereseaza capsula
► capsula este destinsa si reprezinta o bariera naturala impotriva
difuzarii BK
► in continuare apar fisuri capsulare = abcesele reci artrifluente.

Localizarea juxtaarticulara
► datorita distructiilor osoase se formeaza o caverna inconjurata de o
zona neregulata de edem si fibroza (osteita tuberculoasa)
► sechestre plutesc in cazeumul ce umple aceste cavitati
► osteoporoza din jurul cavernelor continua sa se extinda
► leziunea invadeaza tesuturile moi si formeaza o colectie purulenta –
abcesul rece osifluent; acesta se indeparteaza de locul prin care s-a
exteriorizat
► abcesul apare sub piele si se deschide spontan (fistulizeaza); secretia
pe care o evacueaza este galbena, cu nuante verzui sau cafenii
(cazeum)
► distrugerea barierei cartilaginoase transforma osteita in osteoartrita
 FAZA DE REPARATIE

► foliculii tuberculosi evolueaza spre scleroza

► netratata TOA evolueaza spre anchiloza

fibroasa sau osoasa (formele articulare) sau
osteoscleroza (formele osoase)
 DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT
► istoric: pacient cu o primoinfectie tuberculoasa sau contact
TBC recent
► semne generale: alterarea starii generale, pierderea
ponderala, inapetenta, oboseala, subfebrilitate si
transpiratii nocturne
► semen locale care atrag atentia asupra unei singure
articulatii
► durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei
afectate:
► durere surda si intermitenta la inceput apoi creste in
intensitate, pentru a deveni intense si permanenta cu
exacerbari nocturne (“crize nocturne”)
► impotenta functionala a articulatiei interesate este
explicata de durere si contractura musculara = schiopatare
(in localizarile la membrul inferior), limitarea treptata a
miscarii (la membrul superior si coloana)
 DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT

► atitudinea spontan adoptata de articulatia bolnava (de

ex.genunchiul se aseaza in usoara flexie)
► caracteristice sunt atrofia musculara, tumefierea articulatiei
cu disparitia reliefurilor normale (semn valabil pentru
articulatiile superficiale)
► palpare: puncte dureroase pe interliniul articular,
ingrosarea sinovialei
► cresterea temperaturii locale
► miscarile sunt limitate in toate directiile iar incercarea de
mobilizare fortata cauzeaza dureri vii si induce spasmul
muscular de protectie
► adenopatie satelita, rece si nedureroasa, (semn inconstant)
 Examene paraclinice
► date specifice de laborator: crestere V.S.H. peste 50 mm/h,
anemie de tip inflamator si leucocitoza (limfocitoza mai
ales)
► examenul radiographic in stadiile precoce arata
osteoporoza difuza a elementelor osoase ce compun
articulatia
► fixarea radioizotopului este crescuta in regiunea articulatiei
bolnave
► intradermoreactia la tuberculina (IDR) are in special
valoare cand este negativa (diagnostic de excludere)
► evidenta directa a BK in lichidul articular
► caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin,
proteinele ce depasesc 25 g0/00, mucina care scade,
glucoza sub 50mg%, 10000-20000 celule/mm3
► biopsia sinoviala poate evidential foliculul tuberculos
► biopsia ganglionara are procentaje de pozitivitate intre 80-
90%
 DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STARE
► semnele generale se mentin, semnele subiective se accentueaza
► semnele obiective ale perioadei de stare: pozitii vicioase si abcese reci

Pozitiile vicioase
► articulatiile se situeaza in anumite atitudini (in flexie de obicei) datorita
contracturii musculare antalgice
► aceste atitudini sunt initial reductibile (sub anestezie, in timpul
somnului)
► ulterior apar diformitati datorate unor distrugeri epifizare partiale
► uneori apare luxatia spontana

Abcesul rece
► este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular
► evolueaza lent, are o reactie inflamatorie modesta si tendinta la
migrare
► clinic abcesele apar ca niste tumori bine delimitate, fluctuente,
nedureroase, de marimi variabile, piriforme sau rotunde
► exista un triplu pericol: toxic, prin absorbtia produsilor de distructie,
mecanic, prin posibilitatea de a exercita compresiuni pe organe vitale
 EXAMEN RADIOGRAFIC
► radiografic: micsorarea si
apoi disparitia interliniului
articular, leziuni distructive
epifizare constand in eroziuni
ale osului subcondral,
neregularitati epifizare pe
ambele parti ale articulatiei
(indicand originea sinoviala a
procesului), geode epifizare
fara reactie periostala sau
umbra abcesului rece in
partile moi vecine.
 Examene paraclinice

► examenele de laborator se mentin

modificate
► punctia abcesului recolteaza un puroi
caracteristic (cazeum) in care bacilul Koch
se poate evidentia in 60% din cazuri
► fistulografia arata forma, lungimea,
directia si originea fistulei
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STABILIZARE
► semnele generale se amelioreaza si dispar
► semnele locale retrocedeaza (abcesele se usuca, fistulele
se inched)
► in functie de momentul inceperii tratamentului raman sau
nu atitudini vicioase ca sechele ale vindecarii si limitarii ale
mobilitatii articulare
► examenul radiografic in aceasta perioada confirma
vindecarea
► - reapare desenul trabecular in zonele de osteoporoza
► - apare un lizereu de condensare in jurul geodelor
(“chenarul de doliu” Menard)
► - interliniul articular este uneori normal, pe alocuri disparut
si inlocuit cu un tesut fibros (anchiloza fibroasa) sau total
disparut iar intre extremitatile osoase exista travee osoase
(anchiloza osoasa)
 FORME CLINICE

► la copil prezenta cartilajului de crestere si

interesarea acestuia poate conduce la tulburari de
osteogeneza (cresterea in exces sau oprirea
osificarii)
► la adult diagnosticul este totdeauna intarziat si
boala se descopera in stadiul de evolutie;
tratamentul chirurgical scurteaza evolutia bolii
► la batran TOA este mai greu de diagnosticat
deoarece evolueaza torpid
 TRATAMENT MEDICAL

► tuberculostatice majore: streptomicina,

etambutolul, rifampicina si iziniazida
► se administreaza in asociere tripla sau cvadrupla
pentru primele 2-3 luni si dupa acest interval se
continua cu asociere tripla sau dubla 6-12 luni
► tratament de intretinere: izoniazida pana la 18 luni
► scheme de administrare: 2/7, 3/7, 7/7
► tuberculostatice minore: acidul paraaminosalicilic
(PAS), etionamida si pirazinamida
 STREPTOMICINA IZONIAZIDA ETAMBUTOLUL RIFAMPICINA
1948 1951 1961 1966

CLASA Aminoglicozid Hidrazida acidului nicotinic Derivat de Extras streptomyces

Etilendiamina mediteranei

MOD DE ACTIUNE Modifica codul genetic Neelucidat Inhiba sinteza Inhiba sinteza ARN
ribosomal metabolica

PREZENTARE Flacoane 1g Comprimate 50,100mg Comprimate 250mg Comprimate 300mg

CALEA DE Parenteral Per os Per os Per os

ADMINISTRARE Local Parenteral local Parenteral

DOZA 7/7 1g/zi IM 5-10mg/kg corp PO 20mg/kg corp PO 450-600 mg PO

2/7 1g/zi IM 15mg/kg corp PO 40mg/kg corp PO 600-900 mg PO
locala 1gIN SF la 4-5 zile solutie 2,5-5% - -

ACCIDENTE Toxicitate renala Hepatotoxicitate Nevrita optica Hepatotoxicitate

Surditate Fenomene tip pelagra retrobulbara Coloreaza secretiile
portocaliu

PRECAUTII Audiometrie la inceperea Evaluare hepatica asociere Control oftalmologic Evaluare hepatica
tratamentului cu vit.B6 Avertizarea
pacientului
 Tratamentul adjuvant
repaus la pat 3-6 luni (3 luni – leziuni ale MS+bazin;
6 luni- leziuni ale MI+CV)
cura climatica (sanatoriala) este benefica pe o durata maxima
de 6 luni
cura dietetica are la baza o alimentatie hiperproteica si
hipervitaminizanta

Tratamentul ortopedic
indicatii ale imobilizarii:
► - formele hiperalgice (pentru o perioada de 3-6
saptamani)
► - cazurile cu tuberculoza osteoarticulara a
membrelor inferioare cu distructii importante
 Tratamentul chirurgical
► Indicat in:
► scop diagnostic, cand biopsia sinoviala sau ganglionara
stabileste un diagnostic de certitudine
► drenajul unui abces rece, cand acesta nu dispare dupa 3
luni de tratament medicamentos sau cand prin sediul sau
volumul sau se poate complica cu o leziune viscerala
► abordarea directa a focarului tuberculos, cu scopul de a
realiza ablatia leziunilor tuberculoase
► Posibilitati:
► sinovectomie
► exereza a unui focar osos extraarticular (chiuretaj si
plombaj)
► tratamentul sechelelor:
► - osteotomie pentru corectarea axelor membrelor
► mobilizarea articulatiilor anchilozante prin operatii de tipul
artroplastiei
► operatii de stabilizare cu ajutorul rezectiei-artrodeza
 TUBERCULOZA VERTEBRALA
(Morbul lui Pott,
spondilita tuberculoasa)

► coloana este sediul cel mai comun al TOA

► exista in lume peste 2 milioane de oameni
suferind de aceasta boala
 ANATOMIE PATOLOGICA
► infectia apare initial in corpul vertebral, spre marginea
anterioara a acestuia si in apropierea discului
► discul este interesat inca din stadiile precoce
► in timp, leziunile discale devin totale iar boala evolueaza si
in corpii vertebrali adiacenti discului
► leziunile sunt mai pregnante la partea anterioara
► sub influenta greutatii dar si a contracturii musculare, zona
bolnava sfarseste prin a ceda la apasare si se turteste;
rezulta o diformitate a coloanei numita cifoza (gibozitate)
► obisnuit, este distrus total un disc si partial corpurile
vertebrelor vecine
► boala poate ramane cantonata intr-un singur disc sau
cuprinde mai multe etaje vertebrale
► localizarea vertebrala a TOA poate avea repercursiuni
asupra canalului rahidian prin migrarea intrarahidiana a
unui abces rece, prin compresiunea maduvei de catre o
creasta osoasa si, mai rar, prin interesarea arterei nutritive
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

► boala intereseaza adultul tanar

► semne generale de impregnatie bacilara
► durere si impotenta functionala:
► - durerile pornesc de pe linia mediana
posterioara, iradiaza bilateral si simetric in
centura si sunt exaggerate de tuse si efort
► - impotenta functionala apare la inceput in
ortostatism si la mers; mersul este rigid, cu
pasi mici, pentru a evita durerea.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

► examen obiectiv: contractura musculara, limitarea

tuturor miscarilor unui segment rahidian si durerea
provocata la presiunea pe spinoasa vertebrei
interesate
► examenul clinic al coloanei vertebrale evidentiaza
redoare, scolioza antalgica (semnul haturilor
present),durere la presiune pe una sau mai multe
apofize spinoase.
► De remarcat semnul lui Alexander present in toate
TBC: pacientul care sta jos se ridica in picioare
numai cu sprijinul mainii deasupra genunchiului.
 examenul radiografic

►. examenul radiografic ramane negativ pana

la 3 luni de la debut; primul semn care
apare este osteoporoza locala de insotire
sau osteoporoza a doua vertebre adiacente
unui spatiu discal pensat (diminuarea
inaltimii discului); pensarea este totdeauna
mai marcata la partea anterioara.
► punctia-biopsie (disc, corp vertebral) poate
obtine materialul necesar pentru examenul
histologic si bacteriologic.
diminuarea
inaltimii
discului;
pensarea
este
totdeauna
mai marcata
la partea
anterioara.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

► semnele generale
se mentin, semnele
subiective cresc in
intensitate.
► apar gibozitatile si
abcesele reci.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

► gibozitatea dorsala apare la

inspectie ca o cifoza angulara,
medie posterioara cu raza mica
de curbura; cifoza este
rezultatul tasarii anterior una
sau doua vertebre impreuna cu
discul dintre ele; palparea
unidigitala a spinoaselor, de jos
in sus, evidentiaza spinoasa
uneia din vertebre “proemina”
si degetul o “agata.”
► gibozitatea lombara se traduce
prin stergerea lordozei.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

► in regiunea cervicala apare “gatul intepenit”

► abcesele reci migreaza departe de origine si apar
la locurile de electie;
► paraplegia este cea mai frecventa complicatie a
tuberculozei vertebrale, perioada de stare (cauza
mecanica sau evolutia medulara a TBC);
► CT si RMN precizeaza extensia, sediul atingerilor
pe vertebra, unghiul cifozar, interesarea tesuturilor
moi (inclusive abcesul, discul), compresiunea
maduvei.
 examenul radiografic arata discutii osoase, deformarea
cuneiforma a vertebrei (vertebrelor) iar in tesuturile moi
paraspinale umbra abcesului rece.

semn patognomonic: abcesul pottic sau abcesul rece.

Pe Rx. abcesul rece apare sub forms unei opacitati uni sau
bilaterale, ce bombeaza mai mult sau mai putin lateral, de
tonalitate omogena si cu limite nete, depasind apofizele
transverse, cu imagine fuziforma. Abcesul rece de la nivelul
coloanei toracale superioare se dirijeaza prin drenaj catre
furculita sternala si foseta supraclaviculara. Abcesele din
zona coloanei toracale medii nu migraza la distanta din
cauza ligamentelor paravertebrale si stagneaza in spatial
costoverttebral posterior, sau intercostal, putand eroda
coastele. Cele din regiunea toracolombara coboara pe
teaca psoasilor in fosa lombara.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE REPARATIE

► semnele generale, subiective si obiective au

disparut
► persista cifoza si, eventual, sechelele
neurologice
► radiografia arata ca vindecarea s-a produs
printr-o sudura a corpilor vertebrali
interesati cu pretul unei cifoze
► CIFOZA DIN MORBUL POTT ESTE O CIFOZA
UNGHIULARA
 TRATAMENT
Tratamentul medical singur reuseste sa opreasca
evolutia bolii dar fuziunea vertebrala nu se obtine
de regula in acest caz
► este indicat in cazurile descoperite precoce
► tratamentul medical se asociaza cu repausul la pat
in cazurile mai avansate
Tratamentul ortopedic este un adjuvant al
tratamentului medical chirurgical; imobilizarea pe
pat tare, pat gipsat, este indicata la copil (pentru
2-3 luni); postoperator coloana se va proteja
printr-un corset gipsat
 Tratamentul chirurgical

Este indicat in cazul

distructiilor osoase marcate
care ameninta cu o cifoza
severa sau eventual cu
complicatii; printr-un abord
anterior tesutul infectat si
necrotic este evacuat sau
excizat iar golurile rezultate
se umplu cu grefoane
costale.
 Tratamentul chirurgical

► in general, la copil se recurge la tratament

conservator iar la adult tratamentul
chirurgical este mai frecvent folosit.
► gibozitatile pottice vor fi tratate in servicii
neurochirurgicale prin:
► - reducere lenta halo-pelvina
► - abord anterior si osteotomie vertebrala de
corectie, urmata de rahisinteza
 TUBERCULOZA SOLDULUI (COXALGIA)
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

► semne generale comune cu cele descrise in alte localizari ale TOA;

► durere la nivelul soldului cu iradieri pe fata interna a genunchiului;
► impotenta functionala tradusa prin schiopatare;
► atitudine de flexie, abductie si rotatie externa a soldului, complet
corectabila;
► limitarea miscarilor soldului (extensia) datorata contracturii musculare;
► atrofia musculaturii, hipotonia fesierului si cvadricepsului de partea
leziunii;
► examen radiografic sarac: osteoporoza regionala
► examenul radioizotopic: fixarea crescuta in regiunea soldului
► IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala\ganglionara pot preciza
diagnosticul.
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE
► Se adauga atitudinile vicioase si abcesele reci

► abcesele raman in regiune si se pot exterioriza

anterior (in triunghiul lui Scarpa), posterior (sub
muschii fesieri), extern (sub tensorul fasciei lata)
sau intern (in regiunea adductorilor); abcesele pot
migra in bazin, spatial popliteu
► atitudinile vicioase: atitudine vicioasa din perioada
de debut devine din ce in ce mai greu de corectat
si este treptat inlocuita cu a doua atitudine
vicioasa, in flexie, adductie si rotatie interna
(atitudinea inversa)
 examenul ► osteoporoza regionala
radiografic: masiva,
► stergerea contururilor osoase
ale articulatiei,
► pensarea interliniului,
► largirea cotilului, mai ales la
partea superioara,
► distrugeri ale capului si
gatului femoral, ale
plafonului cotiloidian;
► capul poate parasi cavitatea
cotiloida = luxatie spontana.
 TRATAMENT
► Tratamentul medical este acelasi cu al altor forme de TOA
► Tratamentul ortopedic: repaus la pat, cateodata si
imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios (pentru 3 luni) sau
prin extensie continua
► Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor care sub
tratament medical si ortopedic nu evolueaza favorabil
► Metodele intrebuintate sunt:
► punctia evacuatorie si terapeutica a abceselor
► sinovectomia simpla (mai rar) sau asociata cu evacuarea
abceselor
► tratamentul osteitelor juxtaarticulare (chiuretaj, plombaj)
► artrodeza, artroplastia cand componentele articulatiei au
fost compromise
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
(Tumora alba de genunchi)
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT

► semnele generale ale impregnatiei tuberculoase

► durerea la nivelul genunchiului si schiopatare
► hidartroza (soc rotulian present), amiotrofie cvadricipitala si ingrosarea
sinovialei (semnul lui Menard)
► ganglionii inghinali si iliaci sunt interesati
► examenul radiografic:
► - semnele radiografice apar dupa 6 luni – 2 ani de la aparitia
hidartrozei
► - in faza de debut: osteoporoza locoregionala (stadiul incipient
sinovial), osteoporoza accentuata cu insule fibrogeodice si pensarea
interliniului (stadiul mai avansat cu panus sinovial)
► alte explorari: IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala si ganglionara;
examenul radioizotopic arata o fixare crescuta la nivelul articulatiei
 DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE

► toate semnele descrise se accentueaza: articulatia

este tumefiata genunchiul devine globulos, cu
piele lucioasa, reliefurile normale sunt sterse si
apare o circulatie colaterala (“tumora alba”)
► atitudini vicioase: initial flexie a genunchiului, mai
tarziu se adauga subluxatia posterioara a tibiei,
rotatia externa a gambei, translatia inafara a tibiei
► abcesele reci vor fi cautate pe fetele laterale ale
condililor, subcvadricipital sau inaintea capului
peroneului
► examenul radiografic: deformari epifizare, geode,
subluxatii
 TRATAMENT
Tratamentul medicamentos general urmeaza aceeasi schema.
Tratamentul ortopedic consta in repaus pe pat tare, extensie
continua si mai rar aparat gipsat (pentru 3 luni).

Tratamentul chirurgical consta in:

► administrarea intrafocala a tuberculostaticelor
(intraarticular, in condilii femurali sau tuberozitatile tibiale)
► drenarea unui abces
► curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie,
plombaj)
► stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea
mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia
de tuberculostatice.
 TUBERCULOZA PUMNULUI
► Aspectul radiografic de
inceput, arata o osteoporoza
omogena.
► Modificarile radiografice
constau in osteoporoza,
stergerea contururilor
articulare, mici eroziuni
marginale, ingustarea
spatiului articular si
remanieri ale structurilor
osoase din vecinatate, cu
prezenta uneori si a
imaginilor de sechestre.
Modificarile patologice sunt localizate in special pe
osul mare sau pe scafoid.
 TRATAMENT

Tratamentul chirurgical consta in aceeasi schema:

► administrarea intrafocala a tuberculostaticelor

drenarea unui abces
► curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj,
excizie, plombaj)
► stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau
pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii
executate sub protectia de tuberculostatice.
Sinovectomie, artrodeza si fixare cu scoabe la un
TBC osos al articulatiei radio-carpiene
 SINOVECTOMIE SI
ARTRODEZA
RADIOCARPIANA SI
FIXARE CU PLACA CU
SURUBURI
REZECTIE ARTRODEZA DE PUMN PRIN PROCEDEUL
SAUVE - KAPANDJI
 ARTROPLASTIE CU PROTEZA DE PUMN PENTRU O
SEMIANKILOZA POST TBC VINDECAT CU SECHELE OSOASE
M
U
L
T
U
M
E
S
C