Cresterea normala si patologica

1. Fazele cresterii normale

Unul dintre modelele accptate ale cresterii lineare include 3 faza:
a. faza de ”nou nascut” care incepe la mijlocul gestatiei si apoi decelereaza
rapid pana la 3-4 ani
b. Faza de ’copilarie’ care incetineste usor in anii prepubertari
c. Faza pubertatii care inxlude saltul statural pubertar cu durata de aprox
2 ani aducand un plus de inaltime de 20-23 cm la fete si 27-30 cm la baieti
Accelerarea cresterii staturale este remarcata cu cca 2 ani mai devreme la fete
2. Masurarea taliei si hartile de crestere
a. Evaluarea cresterii necesita o masurare a taliei cu acuratete si
reproductibilitate
b. Evaluarea inaltimii unui copil se face in contextul standardelor normale ale
acestui parametru in populatia de copii a unei tari
c. In Rom in absenta unor standarde nationale se pot utiliza standardele
PRADER/OMS
d. Pt calcull DS a taliei se va utiliza urmatoarea formula
DS= (TALIA ACTUALA COPIL-TALIA MEDIE VÂRSTA)/valoarea DS takie pt
varsta
 Cresterea normala si patologica

• 97,7 % dintr-o populatie de o anumita vârsta si sex are o talie cuprinsa

intre -2 si +2 DS, si se defineste deficitul statural ca fiind o talie sub -2 DS
• Nu trebuie omis ca 2,3% din populatia normala are totusi talia sub -2DS
comparativ cu media pt vârsta, a.i. criteriile de investigare a deficitului
• De GH au oinclus ca si criteriu clinic talia sub -2.5 DSD la o sg
determinare a inaltimii
• Evaluarea vitezei de crestere se realizeaza bianual( in primii 2 ani
copii cresc nu mai mult de 15 cm/an, ulterior in copilarie nu mai mult de 6 cm/an
• O viteza mai mica de 4 cm/an sau mai mare de 8 cm/an sunt considerate
patologice si necesita investigare
 Cresterea normala si patologica
3. PROPORTIILE SCHELETULUI
Evaluarea corecta a nanismului necesita o serie de masuratori de
segmente si perimetre:
-perimetrul cranian
–anvergura brarelor
-raport vertex -pube/pube-sol sau talia sezanda
4. MATURAREA SCHELETICA
• centrii de osificare ai scheletului apar si progreseaza intr-o secventa
previzibila la copii normali a.i MATURAREA scheletului poate fi
comparate cu standardele normale pt vârsta
•Ordinea de aparitie a nucleilor de osificare apare in fig. de mai jos, si
formeaza de fapt baza VO care reprezinta sg masuratoare cantitativa
usor accesibila a maturarii somatice
Modelul normal de maturare este determinat de factorii genetici,
multipli hormoni ce include tiroxina, GH si steroizii gonadici
 Parcursul GH
■ SECRETIA de GH este pulsatila si reflecta
interactiunile a 2 hormoni
1. GH-RH
2. SOMATOSTATIN
■ Actiune la nivel hepatic
– Interactiune cu receptorul
■ Secretia este pulsatila ceea ce face ca masuratorile
aleatorii sa nu poata aprecia secretia de GH
■ Secretia de GH creste la pubertate, mai ales pe
seama amplitudinii pulsatiilor si produce valori
mari ale IGF1 caracteristice acesteti perioade
■ De la sf pubertatii productiile de GH si IGF 1
incep sa scada si continua pe toata durata vietii-
somatopauza
■ Actiunile GH- actiunile anabolice ale GH sunt
mediate de IGF 1/ totusi GH are actiuni si
distincte de IGF 1 precum efectul diabetogen spre
deosebire de IGF 1 care este hipoglcemic,
cresterea masei osoase si musculare sunt actiuni,
stimuleaza lipoliza, transportul aac in muschi,
stim sinteza hepatica de proteine, retentia azotata
si rezistenta la insulina
Peptidele IGF

■ masurarea concentratiilor serice de IGF completeaza dg de deficit de GH, dar nu este diagnostica prin ea inasasi

■ IGF 1 si IGF 2 au strucuri similare cu cea a proinsulinei

■ IGF1 intervine mai ales in cresterea postnatala, IGF2 controleaza cresterea somatica a fatului, rolul sau in cresterea
postnatala fiind minor

■ In perioada de sugar axa GH-IGF 1 are un rol redus, pp fact care controleaza cresterea fiind cei nutritionali

■ Molcuele de IGF se leaga in circulatie si tesuturi de o varietate de protine, in prezent fiind cunoscute 6 dintre ele.

■ Majoritatea IGF 1 se leaga de IGFBP3 ale carei conc serice sunt dp cu cele ale GH si depind de starea de nutritie

■ In malnutritie IGF1 si IGF BP3 scad in vreme ce GH creste

■ IGF1 este produs in majoritatea tesuturilor unde actioneaza paracrin

■ Locul major de sinteza a IGF1 este ficatul

■ IGF1 stimuleaza cresterea cartilagiilor, fiind mediatorul cresterii somatice, stim hemotopoieza, steroidogeneza
ovariana, proliferarea si diferentierea celulara.
STEROIZII GONADALI
■ Desi androgenii si estrogenii nu contribuie semnificativ la cresterea
normala pana la pubertate, ei au un rol substantial in producerea saltului
pubertar
■ Atat A cat si E stim maturarea osoasa si se pare ca in acest caz A
actioneaza dupa conversia lor in E prin aromatizare in tesutrile periferice
■ Au fost descrise la ambele sexe, cazuri in care mutatiile inactivatoare ale
rec E au fost asociate cu statura inalta si epifize deschise; aspect fenotipic
si radiologic similar se descrie la persoanele de sex masculin cu deficit de
aromataza, la care lipsa conversiei A in E det intarzierea inchiderii
cartilagiilor de crestere
■ UN raspuns de crestere normal dupa steroizi gonadici necesita rezerve
adecvate de GH
HORMONII TIROIDIENI

■ Tiroida contribuie major la cresterea postnatala

■ Hipotiroidismul postnatal produce o insuficienta de crestere severa si
practic opreste maturizarea scheletica.
■ HT au un efect direct pe cartilajele epifizare si un ef permisiv de secretie
GH
■ In absenta HT sinteza si secretia spontana si stimulata de GH este redusa
■ Tt cu HT produce o crestere initiala rapida= catch-up, insotita de o
marcata maturizare scheletica
■ Un status eutiroidian de asemenea permiite asigurarea unui salt de
crestere pubertar
GLUCOCORTICOIZII

■ Excesul endogen sau exogen produce o oprore rapida a cresterii

prin mecanism co,plex, in pp prin inducerea de fact inhibitori ai
IGF1
■ INVERS geficitul de GCS nu influenteaza In mod negativ
cresterea
Curbe staturo-ponderale
Evaluarea cresterii
■ Talie
– Culcata < 3 ani
– In picioare ≥ 2 ani
■ Optim
– La 3 luni
– Acelasi exminator
■ Viteza de crestere
– Minim 3 luni
– Ideal la 6-12 luni
■ Stadiu pubertar
CRESTEREA PATOLOGICA
■ Include atat insuficienta de crestere cat si hiperstatura
1. Nanisme- criterii de dg- inalimea cu mai mult de -2.5 (preferabil
-3 DS) sub media pt VC
- rata de crestere sub percentila a 3-a pt VC
2. Clasificare- a. ANOMALII PRIMARE ALE CRESTERII in care
defectul major este intrinsec (osteocondrodisplazii, anomalii
cromosomiale cum ar fi sdr TURNER)
b. Nanisme secundare in care insuficienta de crestere
este consecinta unor boli cronice sau endocrinopatii
c. nanism idiopatic care include si variante de normal
( nanism genetic, intarziere constitutionala)
 Insuficienta hipofizara la copil
■ TULBURAREA CREŞTERII DEVINE EVIDENTĂ
– DE LA 2 ANI IN FORMELE CONGENITALE
– DIN MOMENTUL ÎN CARE SE INSTALEAZĂ DEFICITUL IN FORMELE
CÂŞTIGATE
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE CREŞTERE:
Cauze endocrine
– Deficitul de GH de diferite etiologii
■ Deficit GHRH
■ Deficit GH / anomalii structurale
■ Deficit de receptor GH - anomalii ale acţiunii GH de generare a IGF1
(nanismul Laron)
■ Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
■ Nanismul psihosocial
– Hipotiroidismul
– Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
– Pseudohipoparatiroidismul
– Diabetul zaharat necontrolat
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE
Cauze nonendocrine
Hipostatura constituțională
Hipostatura genetic determinată
Sindromul de întârziere în creşterea intrauterină
Greutatea mică la naştere
Sindroame genetice
Sindromul Turner şi variantele sale
Sindromul Noonan
Sindromul Prader Will
Sindromul Laurence- Moon / Bardet Bied
Boli cronice
 CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE
Boli cronice
Cardiace
Pulmonare
Sindromul de malbsorbţie
Afecţiuni hepatice
Insuficienţa renală cronică a copilului
Afecţinuni hematologice – thalasemia
Boli ale ţesutului conjunctiv
Malnutriţie
 CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE
Sindroame genetice care afectează receptivitatea cartilagiilor
sau osului la IGF1
Hipocondrodisplaziile
Acondroplazia
 Cauze congenitale ale deficitului de GH
■ Deficitul congenital de GH şi variantele sale
■ Factori care afectează dezvoltarea hipofizei: anomalii ale
genelor şi factorilor de trascripţie care dirijează
dezvoltarea hipofizei
■ Defecte ale liniei mediane
– Displazia septo-optică
■ Agenezia hipofizară
■ Defectul izolat de GH
Deficitul câştigat de GH

■ Tumori hipotalamice sau hipofizare

■ Histiocitoza X
■ Infecţii ale SNC în copilărie
■ Traumatisme craniene
■ Accidente vasculare cerebrale
■ Iradierea craniană
■ Hidrocefalia
■ Sindromul de şa goală
Anomalii ale acţiunii GH
Nanism Laron
 Insensibilitatea la acţiunea
GH
 nanismul Laron
 Deficitul primar de IGF1
 Pigmeii
 Deficitul de receptor pentru
IGF1
 Nanismul psihosocial
 Defectul de receptivitate a
cartilagiilor la acţiunea IGF1
Evaluarea unui copil cu tulburare de creştere
■ Date asupra naşterii
– talia şi greutatea la nastere,
– traumatisme neonatale
hipoxie neonatală,
– micropenis,
– icter prelungit
■ Istoricul personal
– traumatisme craniene,
– iradiere craniană,
– infecţii ale SNC
■ Boli cronice
– Anemie
şi – sindrom de malabsorbţie
– boli cardiovasculare severe
– insuficientă renală cronică,
■ Istoricul familial
– talia părintilor şi fraţilor
– istoric familial de statură
mică
– consanguinitate
– pubertate tardivă/precoce
Evaluarea unui copil cu
tulburare de creştere
Examenul fizic
■ Determinări auxologice trebuie să fie efectute cu acelaşi
stadiometru si dacă este posibil de acelaşi examinator
■ Proporţia dintre segmente, circumferinţa craniană
■ Microfalus
■ Patternul de creştere
– atunci cînd există date retrospective
■ Teste de screening
– determinarea vârstei osoase
– GH – teste de stimulare
– IGF1
– Glicemie
– creatinină şi uree
Radiografie de pumn pentru vârsta osoasă

Radiografie de pumn pentru vârsta

osoasă
raportul vârsta înălţimii / vârsta osoasă subunitar (=0,75)
 Aspectul clasic al deficitului
hormonului de crestere

Examenul fizic
■ Inaltime sub – 2,5 SD faţă
de talia normală pentru
vîrstă apreciata pe tabelele
de crestere
■ Microfalus
■ Istoric traumatism perinatal
■ Hipoglicemie neonatala sau
episoade de hipoglicemie
apărute dupa instalarea
reducerii ritmului de
creştere
Aspectul clasic al deficitului
hormonului de crestere
Examenul fizic
■ Nanism armonios cu păstrarea proportiilor dintre
segmente
■ Copilul are aspect de păpuşă cu trăsăturile adunate
catre zona centrala a feţei
■ Efelide faciale
■ Discretă obezitate abdominală
■ Acromicrie
■ Intelect normal in raport cu vîrsta
– dar inserţie socială dificilă datorită complexelor
 Diagnosticul paraclinic
■ Determinarea markerilor acţiunii GH
– IGF1,
– IGFBP3 (>500 mg/ml chiar si la copii mici)
■ mai reduse cu -2DS faţă de normal
■ Determinarea celorlalți hormoni hipofizari
– TSH, ACTH, PRL, FSH, LH
■ Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a
defictului de GH
– testul la GH-RH sau GH secretagoge, minim 2 teste obligatorii
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar deficitul de GH

■ Determinarea cauzei hipofizare sau

hipotalamice a deficitului de GH
– testul la GH-RH sau GH secretagoge
– Contrareglare hipoglicemie
■ 0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min
– Hipoglicemie insulinemică
– Test la arginină
– Test la clonidina
Diagnosticul etiologic al nanismului hipofizar

 Radiografie de craniu şi şa turcească

 şa mică, în omega
 pneumatizarea slabă a sinusurilor
 calcificări supra‑ sau/şi intraselare in craniofaringiom, TBC
 Determinarea anamnestică a condiţiilor anterior menţionate pentru
apariţia afecţiunii
 IRM hipotalamo-hipofizar
 anomalii de linie mediană,
 tumori hipofizare sau hipotalamice
 sindrom de şa goală
 DEFICITUL DE GH ŞI
PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Tratamentul nanismului hipofizar - deficitului de GH

GH recombinant
 Monitorizarea tratamentul
nanismului hipofizar
■ Vîrsta osoasă
– anual
■ Teste tirodiene
– la 6 luni sau dacă rata de
creştere se reduce
■ IGF1, IGFBP3
– la 3 -12 luni
■ Hb A1 C la 12 luni
■ Efecte adverse la orice
vizită
■ Ajustarea dozei
– bazată pe răspuns: dacă acesta
se reduce se iau in calcul alte
afecţiuni, malnutriţie
■ Dacă deficitul hipofizar
este pluritrop
– se adminitrează glucocorticoizi
şi hormoni tiroidieni
■ Pubertatea se induce mai
târziu pentru a permite o
prioadă de creştere
prelungită
■ In 1869 se nastea, în Maramureș,
Shimshon Isac Ovici(1868–1923),
afectat de nanism hipofizar (piticism),
se putea lăuda cu performanța de a fi
ajuns capul celei mai numeroase familii
de pitici din lume.   Douăzeci de ani
mai târziu, familia Ovici înregistra,
însă, un record mult mai amar: a fost
una din cele două familii extinse care
au supraviețuit infernului de la
Auschwitz.
■ și-au format propriul grup artistic,
Trupa de Teatru Liliput (sau „Circul de
pitici” cum îi spuneau localnicii), care
în anii 1920-1930 a cunoscut un succes
deosebit, cu turnee în România,
Ungaria și Cehia 
■ La începutul celui de Al Doilea Război
Mondial, familia Ovici număra 12
membri, șapte dintre ei fiind pitici, iin
mai 1944 toți cei 12 au fost deportați la
Auschwitz-Birkenau,
La Auschwitz, întreaga familie Ovici a fost preluată de Josef Mengele, medicul
lagărului. „Îngerul morții” s-a arătat imediat interesat de ei și i-a separat de restul
deținuților pentru a-i putea monitoriza. Mengele era curios să afle cum de unii
membri ai familiei sunt pitici iar alții sunt de statură medie, gândindu-se că va putea
dezlega astfel secretul piticismului. Pentru a-i ține pe Ovici sănătoși pentru
experimentele sale, doctor Mengele le-a oferit condiții de igienă, mâncare și haine
mult mai bune decât pentru ceilalți deținuți din lagăr.

Familia Ovici a fost supusă mai multor teste, inumane, care depășeau, evident,
limitele oricărei deontologii medicale. Ei urmau să fie uciși de îndată ce Mengele ar
fi terminat experimentele. Șansa, însă, le-a surâs: au apucat să se vadă eliberați pe
27 ianuarie 1945.
Casa le-a fost jefuită, dar au reușit să-și recupereze bijuteriile și banii
ascunși înainte de a fi deportați la Auschwitz. Au plecat, apoi, cu toții, mai întâi la
Sighet și de acolo în Belgia. În mai 1949, au emigrat în Israel. Și-au reluat turneele
rebotezați în trupa Cei șapte pitici de la Auschwitz. Cabareturile lor s-au bucurat de
un succes extraordinar, cu public numeros.
În 1955, s-au pensionat și și-au cumpărat o sală de cinema. Prima născută dintre
piticii Ovici, Rozika, a murit în 1984, la vârsta de 98 de ani. Ultimul supraviețuitor
al familiei, Perla Ovici, a murit în 2001.