Nanismul hipofizar

prof.dr. I.Gh.Totoianu asiet.univ.dr.Mihaela Stanciu

Rolul GH/IGF-1 n cretere

Hipofiza

Cretere Schelet

Ficat

Secreia, aciunile i reglarea GH

Hipotalamus

Hipofiza

Circulaie

Ficat

esut int

Reglarea i aciunile GH / IGF - 1

Hipotalamus

Hipofiza

Ficat

esutul adipos
- Efecte acute ca ale insulinei - Crete lipoliza -- Inhib lipoprotein-kinaza -- Scade transportul glucozei -- Scase lipogeneza

Muchi
-Crete transportul aa -- Crete retenia azotat -- Crete volumul esuturilir i cheltuielile energetice

Creterea n lungime i
metabolismul osos -stimul. Creterea epifizeal -- crete masa osoas

Fizio(pato)logia GH-IGF 1
GH IGF 1
Aciuni fiziologice
ESUTURI MOI - piele - inim - rinichi esuturi Dure - oase lungi - cartilaje de cretere - crete sinteza de collagen - crete numrul i volumul clulelor - crete sinteza de collagen i proliferarea condrocitelor - favorizeaz creterea periostal i n lungime a oaselor
- crete sinteza de proteine -favorizeazp mobilizarea acizilor grai - crete glicogenoliza i scade utilizarea glucozei - crete resorbia Na i a Ca

Consecinele deficirului
- subierea pielii - riduri - viceromicrie - ncetinirea/stagnarea creterii n nlime - schelet gracil

METABOLISME - proteic - lipidic - glucidic - mineral

- hipotrofie muscular -ngrare -hipoglicemie - hipotensiune arterial

Reglarea hormonal a creterii i dezvoltrii

Prenatal Insulina ( IGF-I) IGF-I IGF-II (dup organogenez)

Postnatal modificri ale axei somatotrope cretere GH (GH IGF-I) IGF-I

Definiie
COPIL nlime sub 2DS fa de talia standard pr. vrst nlime sub percentila 3 fa de talia standard pt. vrst
ADULT pt. brbai nlimea sub 140 cm pt. femei nlimea sub l30 cm

Creterea normal
Exprimare n DS
Inlimea normal pt vrst este M 2DS Inlimea copilului se compar cu nlimea standard (sex, vrst, etnie) din tabele n care sunt trecute i DS

Exprimarea n percentile
Creterea normal este ntre percentila 3 97
Talia ntre percentila 3 i 10 definete

HIPOSTATURA

Exprimarea creterii n percentile

Relaia dintre percentile i DS

Comparaie ntre exprimarea n DS i percentile

Centimetrii Centimetrii

Percentile

DS

Percentile

DS

Masculin

Feminin

Armonia creterii
Distana - sol-pube sub 1 (I) - pube- vertex peste 1 (S) Vrsta Nou-nscut 1 an 10 ani La pubertate Brbat Femeie Raportul S/I 1,9 1,7 1,o 1,1 1,1 1,2

Proporiile schelerului la adult i nou nscut, redat la dimensiuni identice.

Nanismul hipofizar este un NANISM ARMONIC

Cm Nivelul simfizi

Normal, 2 ani

Hipotiroidism, 8 ani

Nanism hipofizar, 8 ani

Normal, 8ani

Viteza creterii
Reconstruirea curbei creterii permite aprecierea ritmului creterii n cm/an

n nanismul hipofizar ritmul creterii este

foarte lent, n special dup vrsta de 2-3 ani.

Vrsta osoas
Determinarea VO este predictiv pentru talia final. Se face prin punerea n eviden a nucleilor de osificare pe radiografii.

Maturare osoas la 3 ani

n nanismul hipofizar VO este ntrziat cu 3,5 pn la 7 ani.

Vrsta osoas

natere

1 an

2 ani

3 ani

4 ani

5 ani

6 ani

7 ani

8 ani

9 ani

10 ani

11 ani

n nanismul hipofizar VO este ntrziat cu 3,5 pn la 7 ani

nlimea prinilor
nlimea prinilor permite calcularea taliei intite a copilului la vrsta adult, fiind , de fapt nlimea genetic.

= [t+m/2 ] - 6,5cm (pt. fetie) = [t+m/2 ] + 6,5cm (pt. biei)

Ritmul creterii
Vitrza creterii
1 - 3 ani 4 - 8 ani prepubertar

cm/an
2,5 6,0 7,5

fetie (10 - 12 ani)

biei 12 - 14 ani) La pubertate 1o,o-12,0

n nanismul hipofizar nu apare puseul de cretere (saltul pubertar) la pubertate

Etiologia deficitului de GH
Congenital
displazia septo-optic hipofiz posterioar ectopic aplazie pituitar deleia genei GH GH biologic inactiv

Iatrogene
intervenii chirurgicale Iradiere

Traumatisme
accidente agresarea copiilor

Boli infecioase i infiltrative

sarcoidoz tuberculoz histiocitoz

Vasculare Psihosociale
depresii deprivare matern

Etiologie (continuare)
Tumori hipotalamice i hipofizare
craniofaringeome, glioame, pinealoame, hamartoame, neurofibroame, prolactinoame

Rezistena organelor int

Nanismul Laron (boal de receptor) Malnutriia

Etiologie (comentarii)
Craniofaringeomul
Jumtate dintre copii cu craniofaringeom sufer de nanism hipofizar.

Deficitul tranzitoriu de GH-RH

Un deficit tranzitotriu de GH-RH se ntlnete n nanismul psiho-social. Se datoreaz lipsei de cldur matern sau unui mediu familial ostil. In asemenea situaii apar dereglri funcionale n sinteza neurotransmitorilor. Scoaterea din mediu, amelioreaz creterea.

Etiologie (comentarii)
Disgenezia celulelor hipofizare secrer,de GH
Se asociaz cu malformaii (incisiv central, buz de iepure, micropenis.

Rezistena (insensibilitate) la GH
Se ntlnete n nanismul Laron. Aceeai patologie de receptor (nanism pseudohipofizar) este cauza taliei mici a pigmeilor africani.

Etiologie (comentarii)
Subnutriia
Este cea mai frecvent cauz a ncetinirii creterii. Se datoreaz scderii sintezei de IGF 1

Nanismul hipofizar idiopatic

Marea majoritate a nanismelor hipofizare (4 din 5) sunt de etiologie neprecizat.

Cauzele hipotrofiei staturale

N ABSENA UNOR SEMNE EVIDENTE
-prini cu talie mic -retard moderat (1-2 DS) -retard moderat al VO -viteza de cretere normal

-talie sub -2DS -VO sub 3 ani -ritmul cret. anormal

NANISM HIPOFIZAR
Hipostatur constituionala
hipotiroidism s.Turner boli cronice

Cauzele hipotrofiei staturale

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50% 38% 10%

Nanisme constitu ionale Nanisme simptom atice Nanisme genetice Nanism hipofizar

Exist diferene privind talia final de pn la 25 de cm n cadrul unui grup etnic.

1st Qtr

7% 3rd
Qtr

Frecvent se constat diferene de pn la 15 cm ntre frai i de 1-3 cm ntre gemeni monozigoi

Epidemiologie
Incidena nanismului hipofizar
1 caz la 5.000 de nateri

Incidena pe sexe
biei/fete : 7/1

Tablou clinic
SIMPTOME Cefalee (n caz de sindrom tumoral) Rezisten sczut la effort fizic (hipoglicemie) Complexe de inferioritate, INTELIGEN NORMAL

SEMNE
Tegumente, fine, polide Mini i picioare mici (acromicrie) Schelet gracil Microsplachnie Panicul adipos bine reprezentat

Aspect general
Copilul suferind de nanism hipofizar are aspectul unui adult n miniatur, proporiile corpului fiind pstrate (aceleai ca la copilul normal).

Faa i extremitatea cefalic

Fa ovalar, retrognatism, ochi mici, vioi, apropiai, nas mic, gur mic cu deschiderea rotund (fa de ngera, de ppu) Tenul fin, palid cu efelide n fluture pe nas i pomei. Prul scalpului, fin mtsos, drept. Dentiia, ntrziat, malformaii dentare. Vocea cu tonaliti nalte

Corp,membre organe genitale

Raportul ntre segmente este normal

Adesea este prezent adipozitatea troncular

Infantilism genital

Pubertatea
Pubertate tardiv i incomplet
Infantilism genital

Nanism hiopfizar, 16 ani

Nanism hipofizar

Ambele fetie au 9 ani

Nanism hipofizar (adult)

Talie mic Cretere grsimii abdominale

Sni mici Pilozitate axilar absent

Nanism hipofizar (adult)

Donato Calabrese cu mama sa Concettina

S. L. msoar la vrsta adult: 1,23 m.

Diagnostic diferenial

15 ani, 134cm. Nanism hipofizar

16 ani, 139 cm. Hipotiroidism

12 ani, 132 cm. S.Cushig

16 ani, 142 cm. S.Turner

14ani,130cm. Acondroplazie

Nanism condrodistrofic

Diego Velazquez,
Don Sebastian de Mora

Tablou clinic (rezumat)

Lungime la natere, normal ncetinirea creterii dup 2 - 3 ani Statur mic, armonic Infantilism genital Pubertate ntrziat Inteligen normal

Diagnostic - prima evaluare

lungimea la natere (anamneza gestaiei i a naterii) anamneza general (boli cronice, traumatisme craniene) anamneza psiho-social (acas, la coal) Itinerarul creterii (date de acas, de la coal) dezvoltarea somatic (armonia creterii), malformaii? dezvoltarea psihic dezvoltarea sexual nlimea prinilor; calcularea nlimii prezise) NLIMEA I GREUTATEA ACTUAL Calcularea deficitului de cretere (n DS sau percentile)

Diagnostic - etapa a II-a

In funcie de suspiciunea clinic
hemogram, vsh, electrolii, biochimie TSH, T3, T4 Test Barr, cariotip Rtg mn (pentru vrsta osoas) Rtg. Genunchi (pentru cartilajele de cretere

Diagnostic
Sugereaz nanismul hipofizar
retard statural sub 2DS sau sub percentila 3 ncetinirea creterii sub 5 cm/an v.statural sub v.osoas sub v.cronologic cartilajele de cretere deschise

Diagnostic - etapa a III-a

Explorarea funciei somatotrope
Este inutil s se dozeze GH Profilul GH/24 de ore Teste de stimulare cuplat . Insulin+arginin .glucagon+propranolol

Criterii biologice pentru deficitul de GH

-cretere a GH sub 10 ng/ml la 2 teste farmacologic -secreie nocturn a GH sub 3 ng/ml

Diagnostic
Deficitul total de GH
GH sub 5 ng/ml(dup
stimulare)

Deficitul parial de GH
GH ntre 3 i 10 ng/ml (dup stimulare)

n caz de discordan ntre datele clinice i biologice se recurge la dozarea IGF1

Diagnostic - etapa a IV-a

Cnd apare suspiciunea clinic de tumoare hipohizar sau para hipotalamo-hipofizar se recurge la examinare:

CT RMN ex. Oftalmologic ex. neurologic

Diagnostic - etapa a V-a

Nanismul hipofizar se poate asocia cu insuficien gonadic, hipotiroidism,hipocorticism i/sau diabet insipid.

n astfel de situaii se dozeaz: - FSH/LH - TSH - ACTH

Scopul tratamentului
- recuperarea deficitului de cretere - diminuarea efectelor psihosociale ale - BMI - reducerea riscului bolilor cardiovasculare, a diabetului etc - tratamentul trebuie s fie continuu nanismului

- intreruperile scad efectul asupra creterii

Tratament
Disponibil
GH uman recombinat. Se administreaz zilnic, sc.

Doza
12-15 UI/mp/spt. (0,5 UI/kgc/spt.

Indicaii
deficitul de GH parial total disfuncii neuro-secretorii

Criterii pentru tratamentul cu GH

nlimea sub 2 DS viteza de cretere sub 5 cm/an, dup 3 ani VO la fetie sub 12 ani VO la biei sub 14 ani REZULTATE n primul an ctig de 7-lo cm n al doilea an 6-8 cm n urmtorii ani 3-5 cm

Alte efecte ale tratamentului cu GH

Beneficii asupra: Compoziiei corpului
Profilului lipidic Tensiunii arteriale Comportamentului psihosocial

Nu se influieneaz negativ: Maturarea osoas

Debutul pubertii Metabolismul glucidic

Tratamentul cu GH
Efecte secundare lipodistrofie local
rar, HIC benign (cefalee) apariia de nevi pigmentari

Supraveghere
trimestrial (nlime, greutate, std.pubertal bianual: vrsta osoas

Decizia terapeutic
Excluderea altor cauze de nanism Vrsta 4 ani nlimea < -2.5 SD

Tratament pentru 1 an (GH, 0.033 mg/kgc/zi sau 1 mg/m2/zi)

Monitorizare Viteza creterii < +1 SD

Oprirea tratamentului Investigaii patient pentru alte cauze de nanism

Viteza creterii > +1 SD

Continuare cu 0.033 mg/kgc/zi pn la normalizarea nlimii

Monitorizare
Se recomand ca pacientul s fie urmrit de un pediatru endocrinolof ntr-un serviciu de specialitate examen clinic (greutate, nlime):din 6 n 6 luni examen radiologic (vrsta osoas): anual dozri ale: IGF 1, IGFBP-3, TSH, T3, T4, OGTT, HbA1c (anual) Ritmul creterii: inainte de tratament : 2-3 cm/an dup 1 an de tratament: 10-12 cm/an dup 2-3 de tratament : 7-9 cm/an Este foarte important s se recupereze deficitul ponderal nainte de pubertate

Criterii pentru sistarea tratamentului cu GH

Talia peste 160cm i VO peste 13 ani la fete Talia peste 170cm i VO peste 15 ani la biei Ineficacitate asupra vitezei de cretere