Tulburari de crestere si

dezvoltare
Conf Dr. Carmen Barbu
PROCES CONTINUU DIN VIATA INTRAUTERINA SI PANA LA
MATURAREA SEXUALA COMPLETA
Factori implicati in cresterea postnatala

FACTORI ENDOCRINI Factori genetici

Factori socioeconomici
Axa GH-IGF Factori psihologici
Hormonii tiroidieni Factori nutritionali
Glucocorticoizii Boli cronice
Hormonii sexuali
ETAPELE CRESTERII POSTNATALE
 Evaluarea dezvoltarii staturale

 Masurarea inaltimii + incadrarea in

 Evaluarea vitezei de
diagramele de
crestere
crestere
◼ Masurarea proportiilor corporale
– anvergura bratelor
– distanta vertex-pube si pube-sol si a
raportului dintre cele 2 valori
 Calcularea inaltimii medii parentale

 Determinarea varstei osoase

Evaluarea cresterii-masurarea inaltimii

Fig. 1 Tehnica masurarii lungimii la copii sub 2

ani
Evaluarea cresterii-masurarea inaltimii

Fig. 2 Tehnica masurarii inaltimii (la copii

care pot mentine ortostatismul)-
stadiometru Harpenden
Evaluarea cresterii-graficele de crestere
Evaluarea cresterii - scorul deviatiilor
standard pentru inaltime

SDS pentru inaltime = ( inaltimea actuala

minus inaltimea medie pentru varsta si
sex )/ SD inaltime pentru varsta si sex

EXEMPLU:
Fata de 5 ani cu inaltime 98
cm

SDS inaltime=
(98-109,61)/4=
Evaluarea cresterii-corectie pentru inaltimea
medie parentala

Calcularea inaltimii medii

parentale: Hbaieti= [(Hmama + 13 cm)
± 10 cm
Hfete
+ = ]/2
Htata [(Htata – 13 cm) + Hmama]/2
Inaltimea medie parentala=percentila 50 pentru
familia respectiva
Evaluarea cresterii-corectie pentru inaltimea
medie parentala

TATA 185 CM

MAMA 177 CM

MPH 182,5 CM
Evaluarea cresterii-corectie pentru inaltimea
medie parentala

TATA 167 CM

MAMA 155 CM

MPH 165 CM
Evaluarea cresterii-masuratorile in dinamica

PUBERTATE PRECOCE

NANISM HIPOFIZAR
Evaluarea vitezei de
crestere
Evaluarea cresterii-aprecierea proportiilor
corporale
Evaluarea cresterii - varsta
osoasa Metoda Greulich and
Pyle

Varsta osoasa 8
ani
 Statura mica

DEFINITIE:
Deficit statural >2 DS fata
de media
corespunzatoare varstei
cronologice si sexului
 CLASIFICAREA STATURII MICI
STATUR PATOLOGICA ARMONICA PRENATAL
A MICA • SGA
• Sindroamele dismorfice
VARIANTE DE DIZARMONICA • Anomaliile
• displaziile scheletale cromozomiale
NORMAL
• rahitismul
•statura mica
familiala
•intarzierea
constitutionala
a cresterii POSTNATAL
• Malnutritia
• Bolile cronice
• Medicamente
• Nanismul psihosocial
• Cauzele endocrine
 ETIOLOGIA STATURII MICI-
CAUZE ENDOCRINE
5% DIN PACIENTII CU STATURA JOASA AU
CAUZE ENDOCRINE

 Anomaliile axei GH-IGF1

 Hipotiroidismul- rar
 Boala Cushing-rar
 Pubertatea precoce
 Pseudohipoparatiroidismul
 Anomaliile metabolismului vit D
DEFICITUL DE HORMON DE CRESTERE LA COPIL
SUA:1 caz la 3480 copii si adolescenti 4-15 ani

Productia scazuta/anormala a peptidelor

hipotalamice regulatoare- GHRH

Deletiile genei GH- defect de sinteza in hipofiza

Mutatii ale genelor pentru factorii de transcriptie

Pit-1, PROP1, and HESX1.

Traumatisme, infectii, tumori, iradiere cerebrala

Absenta congenitala sau hipoplazia hipofizei

 DEFICITUL CONGENITAL DE GH

-greutate si lungime la
nastere percentila mica 5-10
-istoricul familial de statura joasa
sau consangvinitatea pot sugera
etiologie genetica
-nou-nascutii cu
hipopituitarism: defecte de
linie mediana, hipoglicemie,
micropenis
 Deficitul congenital de GH-clinica

 Deficit statural evident dupa virsta de 1 an

 Nanism antropometric armonios
 Acromicrie, adipozitate cresuta, facies
infantosenescent, riduri fine, tegumente subtiri
 Se pot asocia semne ale deficitelor celorlalti
hormoni hipofizari
 Inteligenta normala
 Virsta osoasa intirziata (aprox 2 ani)
 DEFICITUL DOBANDIT DE GH
 > 6-12 luni: viteza de crestere
redusa→statura joasa
 varsta osoasa intarziata
intarzierea eruptiei dentare,
intarzierea inchiderii
fontanelelor
 greutate/inaltime crescut,
 Adipozitate mare/masa
musculara scazuta
uneori intarzierea
dezvoltarii motorii
 hipoplazie laringiana
 pubertate intarziata 3-7 ani
 Evaluarea deficitului de GH
Teste pentru rezerva de GH- de stimulare
1.Farmacologice (insulina, clonidina, levodopa, arginina-
GHRH, propranolol)
2.Teste fiziologice (somn, efort fizic)

10% din copiii normali nu raspund la un test de stimulare:

pentru diagnostic sunt necesare 2 teste

Valoare GH considerata corespunzatoare in testele de

stimulare:>10 ng/ml

Dozare IGF1 (scazut pt virsta,sex,stad

Tanner) Varsta osoasa cu 2 ani sub virsta
cronologica
Investigatii pentru stabilirea etiologiei – imagistice: TC,
RMN subst contrast
Investigatii pentru evidentierea altor deficite hormonale-
Stimul dozaj Interval dozari observatii
Ex. fizic Urcat scari 10 min 0,10,20

Levodopa <15 kg: 125 mg 0,60,90 Greata, varsaturi

15-30 kg: 250 mg

>30 kg: 500 mg

Clonidina 0,15 mg/m2 0,30,60,90 Astenie, hTA orto
Arginina HCl iv 0.5 g/kg (max 30 g) 0, 15, 30, 45, 60
10% arginina HCl in
0.9% NaCl in 30’
Insulina (IV) 0.05- 0.1 unit/kg 0, 15, 30, 60, 75, 90, Hipoglicemie,
120 neces. suprav
Glucagon (IM) 0.03 mg/kg (max 1 0, 30, 60, 90, 120, Greata, vars
mg) 150, 180
GHRH (IV) 1 μg/kg 0, 15, 30, 45, 60, 90, Flush, gust metalic
120
Substitutia hormonala
- pana in 1986 GH uman (boala Creutzfeld
Jakob)
- GH recombinat: somatropin (191 aa)

Mod de administrare
 Subcutan 1 data/zi seara la culcare

 Doza variabila in functie de indicatie

- 0,025-0,05 mg/kg/zi copii, 0,025-0,1 mg/kgc/zi

(adolescenti) inainte de inchiderea epifizelor
Reactiile adverse ale tratamentului cu GH

 Hipertensiune intracraniana
 edeme

 Accentuarea scoliozei

 Ginecomastie

 Hiperglicemie

 Pseudotumor cerebri

 Alunecarea epifizei capului

femural
Tratamentul cu GH-indicatii aprobate

Statura mica datorata secreţiei insuficiente de hormon

de creştere la copii si adolescenti
 Sindrom Prader-Willi
Nu au deficit de GH, dar se da pt ca ajuta:
 Statura mica in sindromului Turner-fete, Noonan-baieti
 Statura mica în insuficienţa renală cronică
Statura mica la copii cu înălţime mică născuţi mici
pentru vârsta gestaţională (SGA)
 Statura joasa idiopatica
 Nanismul Laron (rezistenta la GH)

Defecte la nivelul receptorului de GH sau postreceptor

cu transmitere autozomal recesiva
GH crescut, IGF scazut sau absent
Nu raspund la tratamentul cu
GH
Raspund la administrarea
de IGF1 (Somavert)
Variante: defecte ale genei
IGF1 sau ale receptorului de
IGF1
 Displazii tiroidiene (agenezie sau hipoplazie)
 Dishormonogenezii

 Hipotiroidism secundar (deficit sau rezistenta

la TSH, rezistenta la hh tiroidieni)
 Deficit de iod

 Anticorpi materni (Trab blocanti, ATPO)

 Semne clinice in mixedemul congenital
 La nastere: infiltrat, somnolent,
tipat ragusit, macroglosie, cianoza,
icter, hernie ombilicala, abdomen
de batracian
 Greutate si inaltime normale pana
la 3 luni, apoi retard de crestere,
intarziere psihomotorie
 Daca tratamentul nu este
instituit precoce – leziuni
cerebrale ireversibile
 Pot asocia retard mental
 Varsta osoasa intarziata

 Raport vertex-pube/pube-sol anormal de

crescut pentru varsta cronologica
 Bradicardie, constipatie, raguseala,
pubertate intarziata- semne de mixedem
Varsta osoasa de 6
luni la un copil de
3 ani
 Screening neonatal
 T4 < 6 µg/dL sau TSH > 25 mU/L

 Daca T4 si TSH au valori scazute posibi

hipotiroidism secundar, posibila asociere
l a
deficitului de GH
Tratamentul trebuie instituit cat mai
repede
- Substitutie cu tiroxina, 10-15 µg/kg la sugar,
2-3 µg/kg la copiii mai mari
Boala Pubertate Pseudohipoparatiroidis
Cushing precoce m
- Statura mica idiopatica
- Statura mica secundara SGA
- Sindroame genetice ce se asociaza cu statura
mica
- Displazii scheletice
- Afectiuni cronice
Cea mai frecventa cauza de statura mica (60-80%)

Statura mica in absenta unei afecţiuni sistemice, endocrine,

nutriţionale sau cromozomiale

Cuprinde un grup heterogen de copii cu cauze neidentificate

în prezent de statura joasă.

Include copiii cu:

1. Statura joasa genetica

2. Intirzierea constitutinala a cresterii si maturarii

3. Defectele heterozigote ale receptorului de GH

 Statura joasa idiopatica

Statura joasa genetica-

Istoric familial, insa fara intirzierea virstei osoase si fara pubertate
intirziata
Inaltimea finala depinde de inaltimea medie parentala

Intarzierea constitutionala in crestere si maturare

Varianta a normalului: incetinire a ritmului de dezvoltare
Asociaza pubertate intirziata, istoric familial de pubertate intirziata si
virsta osoasa intirziata
Incetinire a ritmului de crestere progresiva, ce devine evidenta dupa
2 ani
Inaltime finala sub cea predictionata
SGA (small for gestational age)
Definitia: greutatea la nastere <2 500
g 10% din nou-nascuti au SGA
90% din nou-nascutii cu SGA recupereaza pina la virsta de 4
ani Copiii cu SGA si statura joasa (>-2,5 DS) la virsta de 4
ani pot
beneficia de tratament cu hormon de crestere
Asociaza risc crescut de insulinorezistenta, toleranta alterata
la glucoza, diabet zaharatsi complicatii cardiovasculare la
virsta adulta, in special daca asociaza exces ponderal- risc
metabolic
Sindroamele genetice asociate cu
statura mica

 Sindromul Turner- trat cu GH

 Sindromul Noonan- trat cu GH

 Sindromul Prader Willi- trat cu GH

 Sindromul Laurence-Moon, Bardet-Bidle

 Sindromul Down
 Sindromul Turner

 Cariotip 45X0
Statura joasa-cea mai
frecventa manifestare clinica
(95-100%)
 Inaltime finala: 142-146 cm
Diagnosticul trebuie avut in vedere
la toate fetele cu statura joasa fara o
cauza evidenta sau cu statura joasa
raportata la familie care cresc intre
percentilele 5 si 10 in prima decada de
viata
Inaltimea finala poate fi
imbunatatita prin administrare de
CAUZA STATURII JOASE IN SINDROMUL TURNER

SHOX=short stature
homeobox-containing gene
Sindromul Down

 Trisomia 21
Cea mai frecventa cauza de
statura joasa printre
anomaliile cromozomiale
Cauza staturii joase:
incomplet elucidata
 Sindromul Prader-
Willi
Anomalii la nivelul cromozomului 15
patern sau matern
Caracteristici: hipotonie la nou-nascut,
acromicrie, intirziere in dezvoltare,
obezitate extrema
 Cauza staturii joase: productie deficitara
de GH
datorata unei disfunctii hipotalamo-
hipofizare
 Osteocondrodisplaziile

 Grup heterogen de afectiuni

caracterizate prin defecte intrinseci
la nivelul cartilajului si/sau osului
 Caracteristici comune:
1. Transmitere genetica
2. Anomalii ale formei si/sau
dimensiunilor oaselor
membrelor, coloanei, craniului
3. Anomalii radiologice ale oaselor
 Clinic: nanism dizarmonic (AB,
US:LS, circumferinta craniana)
 Diagnostic; clinic si radiologic
Bolile cronice asociate cu statura joasa

SCREENINGUL BOLII CELIACE TREBUIE

EFECTUAT LA TOTI COPIII CU STATURA
MICA !!!
EVALUAREA COPIILOR CU STATURA MICA
ISTORICUL SARCINII
-cresterea intrauterina (lungimea, greutatea la nastere)
-hipoxie sau alte traume la nastere
-toxine (fumat, alcool, medicamente, droguri)

ISTORIC GENERAL
- Date despre alimentatie si venitul familiei
- boli cronice
-evaluare psihosociala

ISTORICUL CRESTERII
-Inaltimea si greutatea raportate la graficele de
crestere
-Viteza de crestere

ISTORIC FAMILIAL
-inaltimea parintilor
-MPH
-tipul de dezvoltare pubertara a parintilor /fratilor
 EXAMENUL FIZIC

INALTIME, GREUTATE
CIRCUMFERINTA CRANIANA
PROPORTIILE CORPORALE
STATUSUL PUBERTAR
MANIFESTARI SUGESTIVE
PENTRU DIVERSE
SINDROAME
 PARACLINIC - SCREENING

HLG

VSH
ION
OGR
AM
A
PRO
TEI
NE
TOT
ALE
,
A/G
 PARACLINIC-ETAPA II

CARIOTIP- la toate fetele cu statura joasa fara o cauza evidenta

TESTE DE STIMULARE PENTRU GH- dupa excluderea

altor cauze de statura mica cum ar fi hipotiroidismul,
bolile cronice, malnutritia si bolile genetice
 Hiperstaturalitatea constitutionala
 Sindromul Marfan (statura inalta,
arahnodactilie, hiperlaxitate articulara,
subluxatie a cristalinului)
 Gigantismul pituitar – secretie de GH in
exces inainte de inchiderea epifizelor
 Sindromul Klinefelter

 Hipertiroidismul
Pubertatea
/;.;
 Accelerarea vitezei de crestere in inaltime – salt
pubertar de aprox. 25 cm
 Telarha (sub actiunea estrogenilor)
 Alte modificari induse de secretia de estrogeni
(labii, mucoasa vaginala, dimensiunile uterului)
 Adrenarha – sub actiunea androgenilor SR si
ovarieni, independent de gonadarha !
 Menarha – odata cu instalarea feed-back-ului
pozitiv
Stadializarea
Tanner
 Primul semn – cresterea
volumului si
dimensiunilor
testiculare (>2,5 cm, 3
mL), datorita stimularii
tubilor seminiferi de
FSH
 Gonadarha (G1-G5)
 Adrenarha
 Accelerarea vitezei de
crestere – in stadiile
G3- G4, salt pubertar
de aprox. 28 cm
Factori ce influenteaza momentul debutului
pubertatii:
- Factori genetici
- Factori nutritionali
- Activitatea fizica
- Factori de mediu
 Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :
- la fete inainte de 8 ani (caucaziene) si 6
ani negrese
- la baieti inainte de 9 ani
 Se asociaza cu accelerarea cresterii, a
dezvoltarii somatice si a maturarii scheletice –
statura finala redusa
 Centrala (adevarata, dependenta de GnRH):
- Idiopatica mai frecvent la fetite
- Afectiuni ale SNC (tumoral)
 Incompleta (GnRH-independenta)

Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii adrenale virilizante,

adenoame cu cel Leydig, testotoxicoza familiala
Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni
Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright
 Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce, pubarha
precoce, menarha precoce- trebuie investigate pt a vedea
daca in spatele lor exista o secretie anormala de hormoni
Pubertate precoce
idiopatica
Pubertate precoce- hamartom
hipotalamic
 Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale,
infectii, expunere la hh. sexuali, AHC
similare
 Examen clinic - incadrarea in stadiile
Tanner
 Curba cresterii (viteza de crestere foarte
imp)
 Hormonal – estrogeni/testosteron, gonadotropi,
test la agonist de GnRH
 Rx pentru
determinarea varstei
osoase
 Ecografie
(dimensiuni uter,
ovare)
 CT/RMN cranian in
pubertatea precoce
centrala
 Tratamentul pubertatii
precoce Tratament antisecretor
•Obiective:
1. Tratamentul cauzei - radical
2.Supresarea secretiei de
hh.sexuali - antisecretor
3.Oprirea cresterii si a
maturizarii osoase
4. Suport psihologic
a. Pubertatea precoce de
tip central:
- Agonisti de GnRH - zilnic
sau preparate depot
b. Pubertatea precoce incompleta
- Ketoconazol
- Ciproteron acetat
 Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara la 13
ani
– fete, 14 ani – baieti
 Pubertate intarziata constitutional – ritm de
crestere normal dar la limita inferioara, statura
mica, dezvoltare scheletica < 2 DS fata de
medie
◼ Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica
secundara)
- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite
sau congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
- Insuficienta hipofizara multipla
- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa,
hipotiroidism
◼ Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica
primara)
- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara
- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana
◼ Pubertatea intarziata constitutional:
Dezvoltarea caracterelor
- Fete: 3 luni terapie cu
sexuale
estrogeni
- Baieti: 3 luni testosteron secundare,
stimuleaza
depot
◼ Hipogonadism initierea
pubertatii
permanent:
-

-In hipogonadismul hipogonadotrop –tratamentul

infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes
istoric)