ICTERUL MECANIC

DEFINIRE

Icterul:
- semn clinic: modificarea colorației țesuturilor bogate în elastină (tegument, sclere,
mucoasă bucală sublinguală; pe seama afinității bilirubinei directe- BD pentru fibrele
elastice, mai bine reprezentate în aceste zone), cât și a urinii și fecalelor.
- sindrom clinic multifactorial: alterarea căii fiziologice de transformare a produșilor de
degradare a hemoglobinei către pigmenți biliari sau eliminării secreției biliare la nivel:
prehepatic, hepatic sau posthepatic (icter colestatic, postmicrosomial).

Icterul mecanic (chirurgical): colestază extrahepatică. Trebuie diferențiat de colestaza

intrahepatică (cu același tablou clinic și biochimic) prin mijloace paraclinice.

Unele patologii se pot manifesta atât cu colestază extra- cât și intrahepatică.

- trebuie diferențiată colestaza intrahepatică pură (ex: ciroza biliară primitivă, colangita
sclerozantă primitivă) de cea intrahepatică secundară celei extrahepatice (ex: ciroza
biliară secundară).
- obstacolele biliare extrahepatice incomplete, cu evoluție îndelungată se complică în
cele din urmă cu colestază intrahepatică 1
ETIOPATOGENIE: Cauze uzuale la adult

LITIAZA BILIARĂ
- canalară (migrată / autohtonă); compresie biliară extrinsecă, transmurală (sindrom
Mirizzi)

STENOZELE NEOPLAZICE
- carcinomul pancreatic, tumori periampulare, colangiocarcinom

STENOZELE BENIGNE DISTALE

- cicatriceale (secundar inflamatorii sau iatrogene); pancreatită sclerozantă cefalică

Tradițional: două tipologii de instalare a colestazei: icterul benign (dureros, febril,

intermitent și recidivant) vs cel malign (indolor, apiretic, progresiv, precedat de prurit)
- în practică există aspecte intricate în ambele situații
- leziunile neoplastice, tumorale (indiferent de agresivitate biologică și comportament,
de la benign la malign în funcție de diferențierea celulară- grading), se prezintă sub un
spectru patologic foarte larg: VB, CBP, pancreas cefalic 2
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

1. ANOMALII CONGENITALE
- insule de pancreas ectopic la nivel periampular
- dilatația chistică a căilor biliare, în funcție de tipul Todani.
- diverticulii duodenali juxtapapilari (cu litogeneză locală), periampulari retentivi
(compresia extrinsecă a coledoculului: sindrom Lemmel)

2. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE

- aterosclerotică, degenerativă. Compresiv pe CBP. Ruptura spontană: triada Quincke
(durere abdominală, HDS, icter)
- pseudo-anevrism secundar manevrelor endoscopice (în special al arterei hepatice
drepte)

3. CAVERNOMUL PORTAL
Secvența: hipertensiune portală- ocluzia venei porte extrahepatice- recanalizare-
biliopatie portalhipertensivă. Apar anomalii ale tractului biliar și circulație vicarantă, cu
colestază extrahepatică (inițial reversibilă, prin șunt portosistemic chirurgical) apoi
ireversibilă (stenoza biliară organică, ischemică; necesită drenaj biliar intern
chirurgical) 3
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

4. PARAZITOZE: icter prin obstrucție parazitară, rar în afara regiunilor endemice

Clonorchiaza (Clonorchis sinensis), endemică în unele regiuni din China, Coreea.

Helmintiaza (Ascaris lumbricoides), endemică în China, India.
Fascioloza (Fasciola hepatica și Fasciola gigantica), endemică în Asia Mică (în special
Turcia și unele țări balcanice).
Echinococoza (Echinocococcus granulosum). Ruptura incompletă/completă a
localizării chistului hidatic în parenchimul hepatic către CBIH sau chiar CBEH (canalul
hepatic drept). În regiunile endemice, există posibilitatea localizării chistului hidatic la
nivelul cefalopancreasului, determinând compresia extrinsecă a CBP.

5. CORPI STRĂINI ÎN CBP

Stenturi biliare (montate endoscopic sau chirurgical) devenite nefuncționale; chiar și

fragmente de tub Kehr ”uitate” în CBP
- apoziția litiazică este regula- baza de formare a unor stentoliți giganți, evoluție către
ciroză biliară secundară. Megacoledoc ce nu poate fi rezolvat pe cale endoscopică.
- istoricul de intervenții asupra CBP trebuie cercetat cu mare atenție.
4
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

6. GRANULOMATOZE: colmatare a căilor biliare.

Sarcoidoza hepatică și cea pancreatică.

Xantogranulomatoza colecistului (XGC)
Tuberculoza
- abdominală: rareori determină icter, cu caractere neoplazice
- hepatobiliară (coledocul și regiunea ampulară): imită colangiocarcinomul.
- strict pancreatică (excepțională): imită cancerul pancreatic.

7. PSEUDOTUMORILE INFLAMATORII

Localizare la nivelul CBP, fără caracter tumoral: leziuni hiperplazice, cu un bogat

infiltrat cronic asociat cu diverse grade de fibroză.
- stenoza progresivă a CBP imită colangiocarcinomul, confuzie alimentată și de
imposibilitatea obținerii unui rezultat citologic (sampling) concludent. Diagnostic
patologic pe piesa de rezecție chirurgicală. 5
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

8. COLANGITA ȘI COLANGIOPATIA EOZINOFILICĂ

Patologie foarte rară, etiologie necunoscută; cu evoluție autolimitată, poate răspunde la

corticoterapie. Infiltrarea transmurală a ductelor bilare de către un infiltrat eozinoflic
dens, cu decalibrarea lumenului, imitând colangiocarcinomul (diagnostic patologic pe
piesa operatorie).
- poate afecta CBP, VB, dar și joncțiunea canalelor hepatice sau regiunea ampulară.
6
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

9. PANCREATITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ

Infiltrat inflamator limfoplasmocitar și fibroză, hipertrofie pancreatică difuză.

- DD: carcinomul pancreatic, colangita sclerozantă primitivă
- două tipuri distincte (ca fenotip, histologie, criterii diagnostice, răspuns la
corticoterapie și imunosupresie):
Tipul 1: lymphoplasmatic sclerosing pancreatitis (LPSD
Principala localizare a unei boli imunitare sistemice multiorganice (IgG4-related
disease- IgG4-RD. Populații asiatice, în special bărbați, decada a 7-a.
- nivel plasmatic ridicat de γ-globuline, IgG; markeri biologici: IgG4+ sau autoAC
- asociere frecventă cu alte localizări organice (Other organ involvement- OOI):
colangită sclerozantă asociată IgG4; ficatul și VB; glandele lacrimale (sindrom
Syögren) și salivare (parotide și submandibulare); mezenterită sclerozantă; fibroza
extensivă retroperitoneală și mediastinală etc.
Tipul 2: idiopatic duct-centric pancreatitis (IDCP)
- variantă rară; populațiile vestice (Europa și America); sex indiferent; vârstă mai
tânără; serologie negativă; fără OOI; risc redus de recidivă sub corticoterapie
- asociere cu bolile inflamatorii intestinale (colita ulceroasă)
International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) 7
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

10. COLANGITA SCLEROZANTĂ

Infiltrare fibroinflamatorie difuză a căilor biliare, dificil de diferențiat de

colangiocarcinom (dar poate fi o cauză predispozantă). Două tipuri:

Colangita sclerozantă asociată IgG4: IgG4-related sclerosing cholangitis (IgG4-SC)

- colagiografic: localizare predilectă pe CBP, unică / multiplă, cu dilatații în amonte
- mucoasa epiteliului biliar nu prezintă eroziuni; relația cu colangiocarcinomul- incertă

Colangita sclerozantă primitivă (CSP): idiopatică

- afectează atât CBEH cât și CBIH, cu evoluție progresivă către ciroză biliară
secundară
- populații vestice, bărbați de vârstă medie. Asociere frecventă cu bolile inflamatorii
intestinale (colita ulceroasă, cu un fenotip particular)
- colangiografic, 2 aspecte: stricturi difuze multifocale, alternând cu dilatații pseudo-
diverticulare focale (moniliforme); aspect de arbore desfrunzit (prunedtree
appearance) la nivelul CBIH și CBP gracilă (cu aspect ftizic).
- infiltratul inflamator este situat către fața lumenală a ductului biliar: eroziuni
epiteliale- colestază cronică- colangită- carcinogeneză
- asocierea cu colangiocarcinomul: 10-15%, cu o rată de 1,5% per an 8
ETIOPATOGENIE: Cauze rare

11. LIMFOAME

Localizarea primitivă a limfoamelor non-Hodgkin la nivelul CBP sau pancreatic

- DD dificil cu carcinomul sau pancreatita cronică autoimună
Localizarea hepatică (extraganglionară) a limfomului Hodgkin, ca fenomen
paraneoplazic (Bouroncle, 1962), cu colestază intrahepatică: puncția bioptică hepatică
este esențială pentru diagnostic:
- idiopatică, reversibilă (fără distrucția canalelor biliare intrahepatice)
- ireversibilă (vanishing bile duct syndrome- VBDS), ductopenie: distrucția a peste
50% din ductele interlobulare sub efectul citokinelor eliberate de celulele limfatice

12. METATAZE SISTEMICE

Uneori DD față de localizările primitive: numai pe criterii clinice, histologice și IHC

CBEH. Origine: pulmon, sân, rinichi, melanom
Pancreas. Origine: pulmon, rinichi, tiroidă, sân, melanom, tumori neuroendocrine,
sarcoame, histiocitoză degenerată malign etc. 9
FIZIOPATOLOGIE

Imposibilitatea excreției secreției biliare din ficat în intestin: acumularea sistemică a

unor constituenți biliari cu efect toxic, deficite funcționale sistemice sau alterări
morfologice la nivelul unor țesuturi și organe, până la leziuni cauzatoare de deces.

- variate ca severitate după modalitatea instalării colestazei în timp (acută vs

progresivă) cât și după persitența obstrucției (completă vs incompletă, intermitentă).

- intervențiile chirurgicale pentru icter mecanic: pot fi urmate de până la 10-25%

mortalitate și până la 56% morbiditate (sepsis biliar, infecția plăgii, abcese
intraperitoneale, insuficiență renală acută). Necesită o atentă evaluare anestezică urmată
de adoptarea măsurilor preventive pentru compensarea deficitelor funcționale 10
FIZIOPATOLOGIE

HIPERPRESIUNEA BILIARĂ CANALARĂ

 
- circulația bilei în CBP se desfășoară la presiune redusă. Obstrucţia se repercută
presional asupra etajelor superioare, intrahepatice (secreţia hepatică încetează la valori
ce depăşesc 20cm Hg- stupor hepatic). Tipic: obstacole litiazice complete, brusc
instalate; parenchim hepatic anterior indemn.

- regurgitare intrahepatică (inversarea sensului presional biliar pe căile preformate):

edem hepatocitar, hipertensiune limfatică în spaţiului Disse şi ulterior hipertensiune
sinusoidală, ce se poate repercuta până în circulaţia portală (iniţial centrolobulară- la
periferia acinului, apoi generalizată).

- infiltrat neutrofilic la nivelul membranei bazale a canaliculilor şi canalelor biliare,

ulterior proliferarea epiteliului biliar însoţită de infiltrat celular masiv.

- expresia finală (obstacole litiazice incomplete, prelungite): ciroza biliară secundară 11

FIZIOPATOLOGIE

ALTERAREA BARIEREI MUCOASE INTESTINALE ȘI A FUNCȚIEI

IMUNITARE

Translocația bacteriană: principala cauză de endotoxemie, sepsis (SIRS apoi MSOF),

atât la nivelul barierei mucoase intestinale cât și la nivelul sistemulului
reticuloendotelial (SRE).

Fiziologic, bacteriile din tractul intestinal și endotoxinele lor nu au acces în afara

lumenului, către circulația portală sau sistemică.
- sunt neutralizate de către sistemul limfoid intestinal (limfocitele intraepiteliale și din
lamina propria, foliculii limfoizi, plăcile Payer și complexul ganglionar mezenteric) cât
și de organele bogate în macrocite capabile de fagocitoză ale SRE (80-90% la nivel
hepatic, celulele Küpffer; splină; pulmon; măduvă osoasă).
- sărurile biliare previn multiplicarea în exces a florei intestinale și exercită un efect
detergent direct asupra toxinelor bacteriene; previn translocația bacteriană.

Translocația bacteriană: traversarea tractului gastrointestinal de către bacterii viabile,

cât și de către fragmente bacteriene sau endotoxine către alte sedii extraintestinale
(ganglioni mezenterici, ficat, splină și circulația sistemică). 12
FIZIOPATOLOGIE

Absența sărurilor biliare din intestin: alterarea competenței barierei mucoase

intestinale,
permite exacerbarea florei intestinale (Escherichia, Clostridium, Klebsiella, Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Pseudomonas, Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus
aureus sau stafilococ coagulazo-negativ); depășirea capacității imunitare locale și
endotoxemie.
- odată depășită bariera mucoasă și filtrul ganglionilor mezenterici, endotoxinele
bacteriene au acces la circulația portală și sistemică, afectând ficatul, splina, pulmonul.

Depresia capacității imunitare a SRE- în primul rând depresia imunitară a fagocitozei la

nivelul celulelor Küpffer, simultan cu insuficiența hepatocitară (scade capacitatea de
sinteză a imunoglobulinelor).

Orice intervenție chirurgicală sau endoscopică pentru icter mecanic prezintă risc de
contaminare (colonizare) septică biliară retrogradă prin:
- colangită (pe cale canalară, directă)
- căi alternative: circulația arterială și portală hepatică sau limfaticele biliare. 13
FIZIOPATOLOGIE

LEZIUNEA HEPATOCITARĂ

Intensificarea stress-ului oxidativ tisular, atât la nivel intestinal cât și la nivelul altor
organe: ficat, rinichi, creier, miocard, pulmon. Leziunile tisulare (moleculare și
celulare): dezechilibru între supraproducția de radicali acizi liberi (oxygen free
radicals) și capacitatea neutralizantă a acestora de către sistemele celulare
antioxidative- balanța redox (în primul rând sistemul glutationei).

Leziunile hepatocitare sunt datorate: endotoxinelor bacteriene și cât mai ales acumulării
intracelulare de acizi biliari hidrosolubili, acțiunea deterjentă a sărurilor biliare.
- peroxidarea fosfolipidelor membranare duce la liza (solubilizarea acestora), urmată de
apoptoză (deteriorarea funcției mitocondriale și a sintezei ADN) și moarte celulară

Insuficiența hepatică (citoliza hepatică):

- identificată biochimic prin creșterea nivelelor serice ale transaminazelor serice, AST
și ALT. Valori diferite în funcție de modalitatea de instalare a icterului colostatic.
- capacitatea hepatică redusă de sinteză proteică (în special albumine, imunoglobuline,
factori de coagulare), gluconeogeneză. 14
FIZIOPATOLOGIE

INSUFICIENȚA RENALĂ

Mecanismul disfuncției renale asociate colestazei extrahepatice:

- vasoconstricția circulației renale (cu redistribuirea fluxului circulator din corticală
către medulară), secundară translocației bacteriene intestinale și circulației sistemice a
endotoxinelor bacteriene ;
- insuficiența vascularizației arteriale disponibile la nivelul rinichiului, prin scăderea
volumului circulant (depleția extracelulară a volumului plasmatic- dezechilibul
fluidelor circulante, mai ales dacă există sepsis);
- insuficiența cardiocirculatorie specifică, prin scăderea presiunii în circulația sistemică
(IRA prerenală).

La debut
- insuficiență renală nonoligurică (secundară deteriorării hemodinamice și redistribuției
volemice sistemice, vasoconstricția circulației renale)

Insuficiența renală acută (scăderea clearence-ului la creatinină și a osmolarității urinii)

- supraproducția de radicali acizi liberi (stress oxidativ), ischemia determină leziuni
nefrotoxice tisulare asupra celulelor endoteliului arteriolar renal, necroză glomerulară și
tubulară. 15
FIZIOPATOLOGIE

DEFICITUL CARDIO-VASCULAR
Acizii biliari:
- efect inotrop negativ (supresor, direct) asupra miocardului (jaundice heart); prin
influențarea conducerii și contracției (bradicardie; modificări EKG- prelungirea
intervalului PR și QT; aritmie).
- efectul vasodilatator asupra vascularizației periferice. Scăderea rezistenței periferice,
cu răspuns insuficient la substanțele vasoactive adrenergice, cum ar noradrenalina-
blunted response, expunând la complicații prin hipotensiune arterială după hemoragie.

DEFICITUL COAGULĂRII
- absenţa sărurilor biliare: malabsorbţie lipidică. Inclusiv a vitaminei K și a producției
de: fibrinogen, protrombină, factorii V, VII, IX şi X. Prelungirea timpului parţial de
protrombină (PTT) şi modificarea indicelui de protrombină (IP).
- coagulare intravasculară diseminată (CID) indusă de sepis (endotoxine)

MALNUTRIȚIA
- neoplazici cu colestază prelungită; insuficiență hepatică; malabsorbția grăsimilor și a
vitaminelor liposolubile (A,D,E,K); insuficiență pancreatică exocrină; deperdiții biliare
prelungite prin drenaj extern. Necesită suplimentare nutrițională. 16
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- CLINIC

Anamneza și examenul clinic complet: criterii pur orientative (necesită confimare

paraclinică, bioptică- uneori chiar intraoperator).

SEXUL

♀ litiază, ciroză biliară primitivă, unele neoplasme biliare sau hepatită lupică
♂ hepatopatii toxic-nutritionale (ciroză portală), neoplasm pancreatic sau hepatic, CSP.

VÂRSTA

- după 40 de ani- litiază, mai ales dacă există argumente anamnestice.

- după 65 de ani- neoplazic, mai ales dacă nu există antecedente litiazice.
- sub 20 de ani- etiologie hemolitică sau enzimatică.
- 20-40 ani- hepatită acută post/virală, medicamentoasă, toxică sau ciroză. 17
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- CLINIC

ANTECEDENTE ȘI ASPECTE EPIDEMIOLOGICE

- profesia- călătorii recente în zone cu parazitoze endemice; contactul cu bolnavi cu

HAV; administrări parenterale sau transfuzii recente;
- obiceiuri alimentare, consumul de alcool sau alte hepatotoxice, inclusiv medicamente;
- heredocolaterale- anemie hemolitică, hiperbilirubinemie congenitală, afectiuni
familiale;
- antecedentele chirurgicale, în special pe căile biliare.

INSTALAREA ȘI EVOLUȚIA ICTERULUI

Leziunile de grataj tegumentare datorate pruritului (iritația terminațiilor nervoase

cauzată prin acumularea acizilor și sărurilor biliare la frontiera dermo-epidermică, cât și
creșterea tonusului opiodergic central): colestază cronică lent instalată, adesea precede
instalarea sindromului icteric ca atare.

- icter litiazic tipic (dureros, febril, intermitent şi recidivant). Hiperbilirubinemia creşte

rapid după colică. Alternanţa sindromului icteric: sugerează natura litiazică. DD:
stenozele oddiene incomplete, pancreatitele cefalice sau tumorile ampulare. 18
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- CLINIC

- icter malign (indolor, apiretic, progresiv). Instalare lentă, greu sesizabilă, precedat de
prurit. Fără remisiuni (excepţie: ampulomul vaterian). Durerea abdominală poate lipsi
la momentul constatării icterului; sau este imprecis delimitată, necolicativă (ex: invazia
plexurilor vegetative retropancreatice).

- icter hepatocitar. Diferenţierea este mai netă în suferinţele hepatocitare acute (hepatite
acute: instalare lentă, cu fenomene generale zgomotoase); prezintă fluctuaţii, dar starea
generală este de la bun început modificată. Icterul din colestaza intrahepatică
determinată de hepatite colestatice prelungite sau ciroze biliare primitive este precedat
de prurit.
19
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- CLINIC

COLORAȚIA SCLERO-TEGUMENTARĂ, A FECALELOR ȘI A URINII

- icter litiazic. Nuanţă verdinică (colestază benignă), devine manifestă la BT- 3 mg%,
evidentă după 5 mg%; sclerele se colorează de la 2 mg%. Coloraţia subicterică: mai
greu percepută în lumină artificială. DD: alte situaţii ce colorează ţesutul elastic al
tegumentului, dar nu şi a sclerelor (carotenoză, ingestie de acid picric sau atebrină).
Icterul: însoţit de scaune acolice (chitoase şi grase) şi urini hipercrome. Toate sunt
intermitente, în concordanţă cu fluxul canalar.

- icter neoplazic (melas). Coloraţie tegumentară brun-negricioasă (stimularea prelungită

a melanocitelor). Leziuni tegumentare de grataj, datorită pruritului. Scaune acolice şi
hipercolurie progresivă, fără remisii; neoplasmele ampulare hemoragice pot uneori
provoca melene, mai des însă culoarea scaunului este o combinaţie argintie;

- icter flavinic, prin hemoliză (gălbui, combinaţie cu paloarea anemică) sau rubinic
(prin suferinţă hepatocitară). Icterele prehepatice şi cele hemolitice sunt acolurice,
scaunele pot fi pleiomorfe; urobilinogen urinar prezent, lipsesc în schimb pigmenţii şi
sărurile biliare.
20
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- CLINIC

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Stigmate ale altor patologii cu potenţial icteric:

- anemii hemolitice (anemie, splenomegalie);
- cancere hepatobiliopancreatice (impregnare neoplazică, tromboflebite superficiale
migratorii);
- ciroza portală (ascită, steluţe vasculare, circulaţie cavocavă vicariantă, splenomegalie,
flapping-tremor);
- ciroze biliare primitive, litiază colesterolotică (xantelasme, xantoame palpebrale şi
tegumentare);
- chiste hidatice, carcinoide, hepatita lupică (manifestari alergice cutanate);
- tezaurismoze, colagenoze (poliadenopatii cu splenomegalie);
- sifilis terţiar, boala Wilson (semne oculare).
21
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- CLINIC

EXAMENUL FIZIC AL ABDOMENULUI

Ficat:
- hepatomegalie globală, netedă, dureroasă; după colică biliară, context febril (ex: ileus
vaterian)
- hepatomegalie de colestază, nedureroasă, progresiv instalată (icter neoplazic)
- ficat tumoral (mase neregulate: metastaze) sau cirotic (atrofic)
- hepatomegalie voluminoasă, asimetrică, icter de intensitate variabilă (tumori hepatice
primitive, chiste hidatice)

Colecist (fiziologic nepalpabil), în context icteric:

- icter litiazic (rareori, datorită sclerozei parietale). Excepții: coledocul de pasaj (până la
dezinclavare); colangio-colecistita acută; litiaza CBIH migrată în CBP
- icter neoplazic: semnul Courvoisier-Terrier; colecistita acută a cancerului VB.

Splenomegalia, în context sugestiv de hipertensiune portală: elimină etiologia litiazică

sau neoplazică; nu și cavernomul portal.

Mase abdominale palpabile 22

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- BIOCHIMIC ȘI BIOLOGIC

PIGMENȚII BILIARI

Nivelele serice ale BT şi ale fracţiunilor ei (BI şi BD)- colemie; prezenţa

urobilinogenului în urină (colurie) cât şi a stercobilinogenului în fecale.

Evoluează în paralel cu bilistaza, marker biochimic pentru monitorizarea fluxului biliar.

Determinarea pigmenților biliari: element orientativ pentru diagnostiul diferențial al

sindromului icteric.

Icterele hemolitice (premicrozomiale)

- hiperbilirubinemie de tip indirect; BT de obicei nu depăşeşte 4-5 mg% (conjugarea

hepatică fiind normală). BI este insolubilă şi lipseşte din urină.
- sunt necesare teste hematologice pentru precizarea etiologiei. 23
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- BIOCHIMIC ȘI BIOLOGIC

Icterele hepatocitare

Deficit al eliminării pigmentului biliar; regurgitaţia sanguină a pigmentului conjugat

începe imediat după realizarea glicuronidării.

Colemia creşte pe seama ambelor fracţiuni, în proporție variabilă; este afectată excreţia
transhepatocitară .
- BI nu este acceptată la polul sinusoidal al hepatocitului datorită dezorganizării
celulare
- hipercolurie pe seama BD (în cazul oricărui icter postmicrosomial BD apare în urină
la valori peste 3-4 mg%).

Citoliză acută: colemia moderat crescută, cu fluctuaţii rapide şi scădere lentă.

Ciroză portală: creştere lentă, paralelă cu amploarea distrucţiei parenchimatoase.

Tabloul biochimic: dominat de alterarea testelor hepatice, nu de modificarea colemiei.

24
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- BIOCHIMIC ȘI BIOLOGIC

Icterele colostatice (obstructive)

Ictere postmicrozomiale: “prea-plinului” biliar determină imposibilitatea parcurgerii

unui circuit complet al pigmenților biliari

- hipercolemia (BT) pe seama BD este cu atât mai evidentă cu cât obsacolul este mai
distal (CBP), raportul BD/BI devine supraunitar. BD se elimină în cantități mari,
continuu prin urină, modificând coloraţia acesteia.

- BI nu beneficiază de eliminare urinară (nefiind hidrosolubilă), se acumulează sanguin.

Condiţia necesară pentru eliminare urinară fiind deconjugarea pe seama BD în exces
(deconjugare lizozomială difuză: intrahepatocitară sau prin hidrolazele bacteriene).

- urobilinogenul urinar lipseşte în cele mai multe cazuri (lipsa circuitul enterohepatic).
Prezența sa poate semnifica suprainfecția stazei bacteriene: urobilinogen obţinut local
sub influenţa florei reducătoare, vehiculat sanguin şi eliminat urinar.

- stercobilinogenul este de obicei absent: scaunele sunt în consecinţă acolice. 25

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- BIOCHIMIC ȘI BIOLOGIC

Nu există criterii biochimice (pigmenții biliari) pentru a diferenția colestaza

intrahepatică (obstacole la nivelul CBIH) de cea extrahepatică (CBEH):

Colestaza intrahepatică

- patologii difuze ale CBIH sau segmentare, regionale (ex: tumorale, metastatice)
- în funcție de teritoriul hepatic, creştere mai modestă a valorilor BT, fracţiunile
bilirubinei se pot prezenta în raport sensibil mai apropiat

Colestaza extrahepatică (icterul chirurgical)

Expresia completă, în funcție de patologie (icter litiazic, icter neoplazic)

- icter litiazic: hipercolemie în general modestă, intermitentă. Obstacolele litiazice
incomplete, dar prelungite: tablou biochimic combinat (de colestază mixtă, intra- şi
extrahepatică) prin evoluţie către ciroză biliară secundară.
- icter neoplazic: obișnuit hipercolemie care creşte continuu şi progresiv, fară remisiune
(BT evoluează uzual către 20 mg%). Alterarea funcției hepatice este progresivă către
insuficiență hepatică acută. 26
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- BIOCHIMIC ȘI BIOLOGIC

ENZIMELE DE RETENȚIE BILIARĂ

Indiferent de tipul colestazei (intra- sau extrahepatică), sunt excretate în bilă și

regurgitează în plasmă (fosfataza alcalină- PAL, 5'-nucleotidaza, -glutamil
transpeptidaza- GGT).

- valorile din colestaza intrahepatică sunt mai reduse prin comparaţie cu colestaza
extrahepatică (ceea ce ajută la diferenţierea celor două entităţi patologice)

- nivelele serice cresc moderat în cazul unui obstacol litiazic brusc instalat (nu există
timp suficient pentru regurgitaţie sanguină). În obstrucțiile incomplete / parţiale
creşterea nivelelor plasmatice precede colemia (hiperbilirubinemia), dar este mai lentă
(ca şi revenirea la valorile normale după rezolvarea obstacolului).

- icterul neoplazic: în mod constant creșterea bilirubinemiei este precedată de cea a

enzimelor de colestază. Relevantă pentru diagnostic, prin demonstrarea colestazei
anicterice. 27
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC- BIOCHIMIC ȘI BIOLOGIC

TESTE BIOCHIMICE ALE FUNCȚIEI HEPATICE

Hepatocitoliza (creşterea transaminazelor serice);

Deficitul sintezei hepatice: scăderea albuminelor serice, modificarea raportului A/G-
subunitar, modificarea electroforezei serice (inclusiv a -globulinelor- IgG).
Deficitul coagulării: indicele de protrombină (IP), timpul partial de trombină (PTT);
fibrinemie (PDF- produşi de degradare ai fibrinogenului; risc de CID- coagulare
intravasculară diseminată, prin circulaţia sistemică a endotoxinelor bacteriene).
- testul Kohler: administrarea exogenă de vitamină K ameliorează IP, dovedind că
hepatocitul este încă indemn funcțional (util pentru diferenţierea colestazei icterului
obstructiv de cea a icterului hepatocelular ).

La debutul icterului colestatic: probele reflectă starea funcţiei hepatice anterioare.

Icterele prelungite: deteriorare progresivă a funcției hepatice, după patologia în cauză.

EXPLORĂRI BIOLOGICE

Etiologia icterului, în funcție de patologia suspectată, prin determinarea valorii:

- markerilor virali, markerilor tumorali sau a testelor imunologice (IgG4, autoAC, etc). 28
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE NON-INVAZIVE

ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICĂ

Prima explorare imagistică, având valoare de screening (în 90% din situații se poate
diferenția originea hepatocitară sau mecanică a icterului). Informații morfologice
despre ficat, splină, colecist, pancreas, prezența litiazei biliare etc.

- avantaje: lipsa de invazivitate; repetabilă oricând în dinamică; larg acesibilă și

disponibilă cu costuri reduse
- dezavantaje: informația depinde de diferența de ecogenitate a structurilor (rezoluție
insuficientă); dificultăți de interpretare prin suprapunerea imaginilor gazoase intestinale
sau a ficatului; dependența de experiența exploratorului.
- poate ghida efectuarea unor manevre invazive (ex: puncția-biosie hepatică; abordul
percutan, prin puncție transparietohepatică, al CBIH dilatate).

Informația capitală: prezența / absența dilatării căilor biliare. Dilatația căilor hepatice
este înalt sugestivă pentru icterul colostatic, dar nu obligatorie; în cazul în care este
prezentă: sediul intra-, extrahepatic al dilatației.
Mai multe posibilități: 29
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE NON-INVAZIVE

Distensia CBP

Cu atât mai evidentă cu cât obstrucția biliară este mai distală.

Nu există corespondență directă între severitatea sindromului icteric și diametrul CBP.

Depinde de bruschețea instalării (ex: ileus vaterian- nu există timp suficient pentru
dilatația CBP) și capacitatea CBP de a se dilata:

- litiaza CBP. Litiaza flotantă (parțial obstructivă) nu determină o dilatație semnificativă

datorită sclerozei parietale a CBP. Expresia maximă: megacoledocul litiazic.

- carcinoamele CBP distale se asociază, de obicei, cu distensie marcată (eventual

semnul Courvoisier-Terrier ecografic, în funcție de vărsarea canalului cistic în raport
sediul tumorii). Nu și în cazul leziunilor neoplazice infiltrative.

- leziuni infiltrative non-tumorale cu caracter infiltrativ (ce nu pot fi diferențiate

ecografic de cele tumorale). 30
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE NON-INVAZIVE

Distensia CBP și a CBIH (difuză, în ambele teritorii hepatice)

În condiții fiziologice, CBIH sunt inaparente ecografic. Context sugestiv pentru un

obstacol CBP distal, dar lent instalat, cu dilatația secundară a CBIH.
- în cazul cirozei hepatice sau altor patologii hepatice, care împiedică dilataţia CBIH
datorită fibrozei, colestaza extrahepatică nu produce o dilatare semnificativă a CBIH.

Distensia CBIH segmenară, teritorială (dreaptă, stângă, la nivelul hilului hepatic sau
imediat distal de convergență, neînsoțită de cea a CBP)
- distensia izolată a CBIH sugerează un obstacol malign (ex: colangiocarcinom).

Absența dilatației CBIH, la un pacient icteric cu probe de colestază pozitive și CBP de

calibru normal
- sugestivă pentru icter hepatocitar. În absența unui deficit major al coagulării: indicație
de puncție-biopsie hepatică (recoltare bioptică pentru confirmarea hepatopatiei difuze). 31
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE NON-INVAZIVE

CT: presupune iradiere

- nativă: detaliu morfologic superior ecografiei abdominale dar, cel puțin în patologiile
benigne, nu oferă informații semnificativ mai relevante
- cu contrast iv: precizarea rapoartelor anatomice ductovasculare. Utilizare limitată de
deficiența funcției renale.
- colangiografia 3D-CT; DIC-CT- drip infusion cholangiography with CT): înaltă
rezoluție spațială, evaluarea strategiei preoperatorii a leziunilor maligne (intra-, mai rar
extrahepatice). Vizualizarea arborelui biliar: deficitară la BT > 3 mg/dl.

Colangio-RMN: nu presupune iradiere, nici administrare de contrast iv.

- de elecție în evaluarea arborelui hepatobiliar și diagnosticului icterului mecanic

- imagini de înaltă rezoluție și contrast imagistic înalt ale CBP (nivelul obstrucției
biliare; eventuala invazie intra- și extrabiliară în cazul leziunilor neoplazice)
- specificitatea în diagnosticul icterului mecanic: superioară ecografiei, cât și CT. 32
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE INVAZIVE

ABORDUL ENDOSCOPIC RETROGRAD AL CBP

Standard în icterele mecanice cu obstacol biliar distal, de etiologie obscură în urma

explorării non-invazive, cu condiția să existe posibilitatea tehnică a străbaterii papilei
duodenale. Permite:

- explorarea fluoroscopică directă prin cateterizare selectivă a CBP și injectarea de

contrast radiologic (ERCP). Orice dilatație a CBP, precizează sediul distal al
obstacolului și caracteriarea sa colangiografică; utilă și pentru diagnosticul colestazei
intrahepatice (ex: CSP, ciroze biliare primitive).

- vizualizarea de față și endobiopsierea tumorilor ampulare și periampulare (după

papilo-sfinterotomie)

- recoltarea de material biologic pentru examenul citologic al epiteliului biliar, prin

aspirat și periaj. Interpretarea rezultatului (benign, reactiv, atipic sau malign) se face în
contextul clinic; în caz de dubiu (citologie negativă sau indecisă), FISH (fluorescence
in situ hybridisation). 33
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC

- vizualizarea directă a CBP (peroral cholangioscopy, SpyGlassTM) prin inserția pe

canalul de lucru a unui colangioscop optic (mother and baby scope), ce permite
ghidarea puncției endoscopice.

- evaluarea ecografică a invaziei tumorale prin microprobe ultrasonografice (IDUS-

intraductal ultrasonography), ce lucrează la frecvență înaltă (rezoluție înaltă parietală,
cu prețul unei penetranțe reduse) angajate prin canalul de lucru al duodenoscopului, în
canalele biliare sau pancreatice.

- rezolvarea stenozelor oddiene benigne (papilo-sfincterotomie endoscopică: drenaj

biliar intern).

- manevre endoscopice pentru a asigura clearence-ul CBP

- Dezobstrucția litizică, litotriția endoscopică (nu pentru megacoledocul litiazic);
parazitoze etc)
- Recanalizarea lumenului în icterele neoplazice (foraj transtumoral, urmat de inserția
de stenturi biliare autoexpandabile; paliație endoscopică, cu efect limitat în timp).
- Drenajul nazo-biliar: recanalizarea CBP, cu instalarea unui drenaj biliar retrograd,
trans-papilar/oddian, exteriorizat la nivelul unei fose nazale. 34
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE INVAZIVE

ABORDUL PERCUTAN TRANSHEPATIC AL CBIH

În cazul în care abordul endoscopic retrograd este imposibil tehnic ori ineficient (CBIH
dilatate situate în amonte de obstacol: teritoriul biliar hepatic drept, stâng sau a
ambelor), prin puncție percutană trans-parietohepatică.

- sub control: ecografic (B-mode); radiologic (fluroroscopic), CT; sau combinat.

- colangiografie anterogradă urmată de manevre intervenționale: drenaj biliar extern

temporar (protezare) a obstacolelor biliare neoplazice asociate cu colangită (dacă se
prefigurează un potențial de operabilitate).
Decompresia biliară selectivă relativ la teritoriul hepatic ce urmează a fi conservat
(canalele biliare principale, pentru a preveni atrofia prin lipsa drenajului biliar și a
favoriza hipertrofia compensatorie) 35
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC-
EXPLORĂRI IMAGISTICE INVAZIVE

ABORDUL TRANSMURAL AL CĂILOR BILIARE

Ecografia endoscopică (EUS- endoscopic ultrasound): combină avantajele vizualizării

imagistice ecografice, cu cele ale accesului endoscopic, prin atașarea unui transductor
ecografic la extremitatea distală a endoscopului terapeutic.

- substituie ERCP în diagnosticul litiazei CBP (fără a expune bolnavul la iradiere și

administrare de contrast radiologic), cu randament diagnostic similar colangio-RMN

- rezoluția ecografică (înaltă, datorită frecvenței de lucru a transductorului) permite

identificarea leziunilor solide de mici dimensiuni (inclusiv tumori pancreatice
incipiente; aport diagnostic superior CT)

- deși inițial o metodă diagnostică, EUS a deschis calea pentru noi proceduri invazive.

- EUS-FNAC: recoltarea endobioptică țintită, sub control ecografic, a materialului

biologic (puncție aspirativă pe ac fin, pentru examinare citologică), metodă utilă în
special pentru diagnosticul și stadializarea cancerului cefalopancreatic. 36
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ETIOLOGIC

- colangio-pancreatografie ghidată EUS (ESCP- endosonographic

cholangiopancreatography): o nouă posibilitate de abord invaziv, drenajul biliar intern
(stentare) a unora dintre obstrucțiile biliare neoplazice (EUSBD- EUS-guided biliary
drainage).

Tehnic:
- tumorile canalului segmentar III al lobului stâng: pot fi puncționate, sub control EUS,
transgastric (de la nivelul cardiei sau micii curburi), transesofagian (esofagul
abdominal, imediat deasupra cardiei)
- tumorile coledociene distale (cele mai frecvente): pot fi puncționate transduodenal
(retroperitoneal) sau prin antrul gastric (dacă duodenul este invadat tumoral).

Stentarea
- procedură hibridă EUS/ERCP: rendez-vous, anterogradă sau transmurală.
- combinarea a două posibile căi de acces (CBIH, CBP) cu trei posibilități de drenaj
(transmural, transpapilar anterograd, transpapilar retrograd). ESCP admite 6 posibilități
pentru realizarea EUSBD. 37