CURS 10.

Patologia
chirurgicala a cailor
biliare extrahepatice
- afectiuni congenitale
- litiaza biliara, colecistopatii
nelitiazice
-colangita sclerozanta
-tumori benigne si maligne
-icterul obstructiv

ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR

BILIARE

Bila- este condus din lobulii hepatici n duoden prin

cile biliare, mprite topografic n ci biliare
intrahepatice i ci biliare extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de:
canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare
biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au
perei proprii) canalicule interlobulare canalicule
biliare canal hepatic drept i canal hepatic stng, care
prin unire la nivelul hilului formeaz ductul hepatic
comun.

Cile biliare
extrahepatice sunt
formate din calea biliar
principal (canal hepatic
comun i canal coledoc)
i din calea biliar
accesorie (vezicula
biliar i canalul cistic).

Cai biliare extrahepatice

-anatomie-

Anatomia si rapoarte
cale biliara

Vezicula biliar - situat n fosa veziculei biliare de pe

faa visceral a ficatului.

la adult are o L= 8-10 cm i o capacitate de cca 40 ml.

Formata din
- fund (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz pe
peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea lateral
a m. drept abdominal ntlnete cartilajul coastei a IX-a),
- corp (ader de patul hepatic printr-un strat de esut conjunctiv lax
care permite decolarea n colecistectomii)
- col (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu canalul
cistic).
ganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecintate a arterei
cistice.
Vezicula prezinta elasticitate i plasticitatea pereilor i capacitatea
de resorbie selectiv urmat de concentrare.

Canalul cistic - se ntinde de la colul vezicii pn la

unirea cu ductul hepatic comun, jonciune prin care se
formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm i este situat
n hilul i pediculul hepatic.
Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea
stng este ncruciat de artera cistic (ram. artera
hepatic dreapt
Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic
i pe laturi de canalele cistic i hepatic comun se
numete triunghi cistic (Calot, Budde).

A. variante ale dispoziiei canalului cistic

variante ale dispoziiei canalului cistic

B. ducte hepatice accesorii (aberante)

variante ale dispoziiei arterei cistice

Afectiuni congenitale
cai biliare extrahepatice

Atrezia si hipoplazia biliara

Clinic- icter obstructiv sever in timpul primei
luni de viata, cu scaune decolorate.

Diagnosticul este confirmat prin explorarea

chirurgicala, cu colangiografie intraoperatorie.
Aproximativ 10% din cazurile cu atrezie biliara
pot fi tratate cu coledoco-jejunostomie pe ansa in
Y, a la Roux, procedura Kasai (portoenterostomie
hepatica). Evolutie spre colangita cronica,
fibroza hepatica extinsa si hipertensiune portala.

Chisturile coledociene -dilatatia chistica poate

interesa
- portiunea libera a caii biliare principale ( chistul
coledocian)
- diverticul in segmentul intraduodenal--- refluxul cronic
al sucului pancreatic in arborele biliar poate produce
inflamatia si stenoza cailor biliare extrahepatice,
ducand la colangita sau obstructie biliara.
50% dintre pacienti prezinta simptomatologie dupa
varsta de 10 ani. Diagnosticul -prin ecografie, CT sau
colangiografie. 1/3 din pacienti prezinta triada clasica
cu durere, icter si formatiune abdominala. Tratamentul
- chirurgical cu excizia chistului\" si anastomoza biliointestinala.
Pacientii cu chisturi coledociene prezinta un risc crescut
pentru dezvoltarea ulterioara a colangiocarcinomului.

Ectazia biliara congenitala

- canaliculi inter- si intralobulare(fibroza hepatica
congenitala)
- dilatatia chistica a cailor biliare intrahepatice principale
(boala Caroli)
BOALA CAROLI
- clinic- colangita recurenta, formarea de abcese in
interiorul si in jurul canalelor afectate si, uneori, litiaza
in portiunile dilatate ale ramurilor biliare intrahepatice.
- Imagistic- CTsi colangiografia
- Evolutie frecventa catre ciroza biliara secundara, cu
hipertensiune portala, amiloidoza, obstructie biliara
extrahe-patica, colangiocarcinom sau episoade
recurente de septicemie cu formarea abceselor
hepatice.

LITIAZA BILIAR

= prezenta calculilor in orice segment al

tractului biliar dar cel mai frecvent in
vezicula biliara.

Este cea mai frecventa afectiune a

tractului biliar

Calculii: - colesterolici
- pigmentari

Calculii: - colesterolici- precipit

colesterolul i apar achene ce
reprezint nucleul de precipitare;
calculii colesterolici puri sunt rari;
situai frecvent n vezicula biliar
- pigmentari- multipli, mici,
friabili, nchii la culoare; formai din
pigmeni biliari; apar n condiii de
staz i infecie

Calculi de colester

Calculi de colestero
+ colesteroloza

Calculi pigmentar

Calculi micsti

FACTORI DE RISC
LITOGENI
FR pentru litiaza
FR pentru litiaza
biliara
colesterolica

-Sexul, multiparitatea, ACO

-Varsta
-Genetici
-Obezitatea,diabetul zaharat
-Regimul alimentar
-Alcoolul
-Scaderea brusca in greutate
-Hipertrigliceridemia
-Hipomotilitatea intestinala
- Medicatia hipolipemianta
- Fumatul

biliara
pigmentara
- Genetici
- Varsta
- Hemoliza cronica
- Ciroza hepatica
- Afectiuni ileale
- Infectii biliare

Forme clinice litiaza veziculei

biliare

LB veziculara asimptomatica -70-80%

Decelati intamplator prin eco abdominal sau rgf.
abdominala pe gol
2.
Colica biliara-determinata de obstructia acuta ce
determina cresterea presiunii intraluminale si
distensia segmentului biliar
CLINIC durere vie, paroxistica, durata variabila, frecvent
noaptea dupa 3-4 h postprandial, localizata in
epigastru, hipocondrul drept, stang, flanc drept,
precordial
- greuri/vrsturi ce calmeaz doar parial
durerea
- sindrom dispeptic biliar- gust amar
matinal,flatulen postprandial precoce, constipaie
- cefalee migrenoid
1.

EXAMEN CLINIC: - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept

- colecistul poate fi palpat hidrops
vezicular
- durere vie la palpare, aparare musculara,
colecist palpabil

3.LB complicat

A. Complicatii infectioase

B. sindroame obstructive biliare

C. degenerative

A.Complicatii infectioase - Colecistita

acuta

proces iritativ, cu modificri ale peretelui i grefri

ale germenilor
bila este aseptic dar poate dezvolta infecii cu
flor a tubului digestiv
forme clinice: cataral, flegmonoas, gangrenoas

Colecistita acuta forma

catarala
proces inflamator acut
nesupurat, reversibil
perete colecistic ngroat, congestiv, edemaiat, cu luciul
seroasei disprut
Clinic durere n hipocondrul drept
- sensibilitate la palpare n hipocondrul drept
- Murphy pozitiv
- greuri, vrsturi
Laborator leucocitoz, sdr inflamator
Complicatii
plastronul colecistic- la peretele vezicular inflamat ader o
pelicul de fibrin i organele vecine
durere vie, permanent accentuat de micrile
respiratorii
formaiune palpabil sub rebord costal drept

Colecistita acuta forma catarala

diagnostic diferenial - ulcer duodenal perforat i
acoperit
- tumor de unghi hepatic
colonic

Tratament

chirurgical n primele 24 48 de ore colecistectomie laparoscopica

plastronul
- beneficiaz de tratament conservator, regim
alimentar lejer, repaus, ghea aplicat pe abdomen
n zona respectiv, antibioterapie
- dup 6 sptmni se poate interveni chirurgical

Colecistita acutaforma flegmonoasa

reprezint o colecie puruluent difuz n grosimea
peretelui vezicular
faza evolutiv avansat a colecistitei acute catarale
Simptomatologie -febr cu aspect supurativ, neregulat
- leucocitoz
plastroneaz frecvent
- Diagnosticul se confirma echografic
Tratament - n primele 24 - 48 h: colecistectomie
dup 48 h tratament de rcire, ulterior colecistectomie
Evoluie - abces pericolecistic
- fistul biliar
- rezolvare complet a abcesului

Colecistita acuta forma

gangrenoasa

SEPTIC - necroz piogen, posibilitatea

perforaiei cu abces pericolecistic
prin rupere n cavitatea peritoneal determin
peritonita biliar
VASCULAR -determinat de tromboza arterei
cistice precoce n inflamaiile peretelui vezical
vezic biliar necrotic (frunz veted)

Colecistita acuta
forma gangrenoasa
SIMPTOMATOLOGIE
simptomatologia local este atenuat
durere surd
stare subfebril
sindrom inflamator prezent
COMPLICAII
peritonita biliar (deces n 50% din cazuri)
DIAGNOSTIC
clinic
echografic
TRATAMENT
-chirurgical

B. Complicatii mecanice

hidropsul vezicular-produs de
inclavarea calculilor mijlocii n
infundibul, cu excluderea colecistului
din parcursul biliar. Tabloul clinic
-colic biliar prelungit, in HD se
palpeaza colecistul destins, exclus
Evoluia se face spre remitere spontan
sau cel mai adesea spre suprainfectare
cu transformare n hidropiocolecist sau
piocolecist; excepional poate evolua la
formare de fistul intern sau la
perforaie cu coleperitoneu.
Tratamentul de elecie este
colecistectomia laparoscopic (dup
evacuarea veziculei prin puncie
videoghidat).

Complicatii mecanice

Migrarea calculilor n CBP: calculii mici pot

progresa cu dificultate prin cistic dar se pot
inclava n papil ducnd la apariia sindromului
coledocian (durere, febr, icter) fie i minor.
Tratamentul chirurgical este complex, necesitnd
i ndeprtarea calculilor din CBP.
Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare
complicaii ale litiazei veziculare)
Pancreatita acuta biliara

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei ntre

colecist i duoden, sau ntre colecist i colon;
- Calculii voluminoi (diametru mai mare de 5 cm) se
pot inclava la nivelul duodenului producnd o ocluzie
intestinal nalt (sindrom Bouveret), dar mai ales la
nivelul valvulei ileocecale producnd ileus biliar
(ocluzie intestinal).
b) Fistule bilio-biliare: aderenele se realizeaz ntre
colul vezicular i CBP (cel mai adesea n caz de
colecistit cronic sclero-atrofic), ducnd la apariia
icterului mecanic
- tratamentul presupune, pe lng colecistectomie,
extragerea calculului din CBP i desfiinarea breei
coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj
biliar extern pe tub Kehr montat printr-o
coledocotomie efectuat n esut sntos.

Fistula colecistoduodenala

Tehnica repararii
fistulei
bilio-biliare

C. Complicaii
degenerative
la vechii litiazici se produce degenerarea
malign a peretelui vezicular n 8-10% din
cazuri;
80-90% din cancerele de colecist apar pe
un teren litiazic
vrsta predilect este de peste 60 de ani
(vechi purttori de calculi).
Histopatologic este un adenocarcinom
deosebit de agresiv, care se complic cu
icter prin compresiune. Diagnosticul e pus
cel mai adesea intraoperator. Rezultatele
postoperatorii sunt descurajante

Tratamentul chirurgical
litiaza veziculara
Se va practica

colecistectomia numai dupa excluderea altor

afectiuni
Indicatiile colecistectomiei :

-suferinta indelungata neameliorata de tratamentul

simptomatic;
-aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu
clisee tardive;
-eliminarea altor afectiuni ;
-complicatii acute
Contraindicatiile :
-suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima
suferinta veziculara.

Colecistectomia

Clipare cistic

Identificare cistic
Identificare artera

Litiaza CBP
15-20% din cazurile de litiaz biliar

Calculii coledocieni pot proveni din urmtoarele

surse:
- migrare din vezicula biliar -sunt calculi bine
formai,nesframicioi; daca stationeaza mai mult
timp au aspect de muc de igar sau de cartu
care muleaz coledocul=litiaz secundar
(migrat);
- calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili,
pmantoi, de obicei unici= litiaz primitiv
- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni(formai
in cazul anumitor boli parazitare sau in boala lui
Caroli) sau secundar intrahepatici
-

Litiaza CBP tablou clinic

Este dominat de apariia icterului.
Sindromul coledocian - definit prin triada
Villard-Charcot
-durere- reprezentat de colica biliar i are ca
substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar
- febr- 39-40C, adesea insoindu-se de frisoane
- icter cu colorarea sclerelor si a tegumentelor, urini
colurice (ca berea neagr), poate apare prurit
cutanat (expresie a acumulrii sangvine de sruri
biliare);

Litiaza CBP- forme

clinice

- forme dureroase: colici biliare obinuite insoite

uneori de semne minore de cale biliar (subicter
scleral, urini colurice) ce trec neobservate
- forma cu angiocolit acut caracterizat prin febra
bilioseptic a lui Chauffard: dup colici sau chiar in
absena lor apare un episod febril;
- forma dispeptic: se confund cu o colecistopatie
banal, o gastrit, un ulcer sau o pancreatit
cronic;
- forma caectizant: pierdere marcat in greutate
(15-20 kg in 2-3 luni);
- forma latent (mut).

Litiaza CBP- explorari

paraclinice
DATE DE LABORATOR:
- sindrom de retenie biliar - Br D crescut i
>70% din Br T; colesterolemie > 250 mg/dl;
fosfataz alcalin > 70UI/l)
- transaminaze serice (mai ales TGP) crescute dar
< 200 UI/ml;

Metode radioimagistice

Diagnostice

Terapeutice

Radiografia abdominal simpl

Ecografia
Computertomografia(CT)
Imagistica prin rezonan
magnetic (IRM)/
colangiopancreatografia-RM
(CPRM)
Colangiografia percutanat
(transhepatic)
Colangiopancreatografia
endoscopic retrograd (ERCP)
Colangiografie peroperatorie
Fistulografia
Colangio-CT
Radioscopia(cale de abord
puncii/catetere)
Tranzitul baritat
(deplasri/varice/ulceraii)
Ecoendoscopia

Drenajul percutanat al
coleciilor fluide hepatice,
peripancreatice

Drenaj biliar extern

Protezri biliare

Calculi micti VB

Material ecogen n colecist

i n CB

Litiaz CBIH

- Calculi
- Aer
- Snge
- Tumori
- Parazii

Litiaz VB

CT vizualizeaz calculii din CB ( hiperdeni si cu coninut

calcar) ntr-un procent ce variaz ntre 75 i 88%.

Litiaz biliar intra-/extrahepatic

(CBIH i CBP) i VB

Imagistica prin Rezonana

Magnetic

Evaluare neinvaziv a
- parenchimului hepatic i pancreatic;
- arborelui biliar;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice.

Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice ,

de CB, pancreatice, splenice.

Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (form, contur,
structur, dimensiune, modificri de vecintate);

Aspect normal

- aprecierea componentelor lezionale

(ap, grsime, snge, Fe, proteine)

Colangiografia percutanat
(transhepatic-CTH)

Injectarea de substan de
contrast iodat
hidrosolubil direct n
arborele biliar intrahepatic
(reperaj
fluoroscopic/ecografic).

CTH are indicaie n

special n bilanul icterelor
obstructive de CBP
proximal sau n cazurile n
care ERCP nu se poate
realiza.

CTH ofer o alternativ

diagnostic si terapeutic
(drenaje biliare
externe/interne).

ERCP
(colangiopancreatografia
retrograd endoscopic)

Pe cale endoscopic prin

cateterizare paplilei i
opacifierea CBP, a CBIH i
a Wirsungului cu contrast
iodat.

ERCP este o metod

diagnostic i
terapeutic (drenaj biliar
endoscopic, extragerea
calculilor coledocieni,
dilatarea stenozelor biliare
sau papilosfincterotomia
endoscopic).

Complicatii litiaza CBP

1.

2.

3.

4.
5.

Infectioase: - colecistita acuta

- angiocolita acuta
Mecanice: - hidropsul vezicular
- icterul obstructiv
- ileusul biliar
Degenerative: - carcinomul de
vezicula biliara
Pancreatice: - pancreatita acuta
Hepatice: - ciroza biliara secundara

DIAGNOSTICUL
POZITIV

1.

CLINIC: - colica biliara

- persoana cu risc

2.

PARACLINIC: - ecografia abdominala

- rgf abdominala pe
gol
- CT
- colangio-RM
- ERCP

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.

LB veziculara

* colica renala dreapta

* apendicita acuta
* ulcer duodenal
* pancreatita acuta/cronica
* hernia hiatala
* carcinom flexura drepta colon
* intestin iritabil
* pneumonia bazala dreapta
* pleurezia diafragmatica dreapta
* angina pectorala/infarctul miocardic
* spondiloza cu radiculalgii

2. Litiaza coledociana
* obstructie biliara, urmata de icter: tumori de cai biliare,
ampulom, stenoze, compresii
* icter colestatic postcolecistectomie

Litiaza CBP -tratament

SFINCTERECTOMIA ENDOSCOPICA SI
EXTRAGEREA DE CALCULI DIN CBP
Criterii: - calculi in raport cu CBP
- papila accesibila endoscopic
- pancreatita, angiocolita
- pacient colecistectomizat sau
necolecistectomizat
ESWL
DISOLUTIA DE CONTACT
ENDOPROTEZE
CHIRURGICAL coledocotomia
- sfincterectomia sau
sfincteroplastia oddiana
- coledoco-duodenostomia

Tratament litiaza CBPERCP cu sfincterotomie

Litiaza CBP

Drenaj Kehr CBP

Anastomoza coledocoduodenala

Colecistopatii nelitiazice

In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt

incluse afectiunile veziculei biliare ce se caracterizeaza
prin 3 elemente functionale si morfologice:
1. Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe
fondul dureros al hipocondrului drept fara raspuns
la tratamentul medical;
2. Absenta calculilor
3. Varietatea histopatologica a leziunilor, de la
absenta oricarui substrat histopatologic pana la
diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie
cronica, degenerescenta.

I. COLECISTOZE

Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai

colesterolului cu diferite forme:
-difuze- vezicula fraga;
-localizate-infundibulare
-polipul colesterolic;
-vezicula calcara.

Polipoze: papilom, adenom;

Diverticulozele intramurale:
-forme congenitale;
-forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa)
-forme localizate (adenom al fundului vezicular).

II.COLECISTITELE CRONICE

Peretele vezicular si cistic au expresie

histopatologica de inflamatie organica, dar
fara prezenta de calculi sau incrustatii
calcare.

CAUZE INDIRECTE:
-

Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala;

Ulcere gastrice/duodenale cronice;

Gastroduodenite cronice;

Apendicita cronica- mai ales cea subhepatica,

retrocecala sau mezoceliaca;

Afectiuni genitale: salpingite, chiste ovariene,

dismenoree, fibroame uterine.

TABLOU CLINIC

Simptomatologia e polimorfa si necaracteristica;

Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara;
Durere in hipocondrul drept sau epigastru;
Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi;
Gust amar,uneori constipatie;
Scadere in greutate-31%-teama bolnavului de a se alimenta;
Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor
ameliora fenomenele;
Icterul -de obicei pasager, apare dupa colici;
Alternanta diaree-constipatie;
Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze,
hipertiroidie;
Manifestari alergice cutanate;
Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.

EXAMEN OBIECTIV

Manevra Murphy prezenta;

Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului

inferior;

Manevra Blumberg prezenta;

Uneori se poate palpa vezicula biliara;

FORME CLINICE

Forme simptomatice:-dureroase -postprandial tardiv

-migrenoase-femei tinere
-icterica (achene)
Forme evolutive: -cronice
-acute

TRATAMENTUL- este complex

Tratamentul medical -pe 5-6 luni; este obligatoriu

1.Tratamentul igieno-dietetic :regim alimentar -se interzic: grasimi,

afumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, rantasuri .
2. Tratamentul simptomatic: se adreseaza durerilor de fond si colicilor
biliare, stazei veziculare, diskineziilor si altor simtome. Consta in:
- analgetice si antispastice in special dupa mesele principale
- colecistokinetice- combat staza vezicularq(anghirol, colebildimineata si dupa mesele principale)
De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturi primesc
tratament corespunzator.
Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.

TEHNICA OPERATORIE

COLECISTECTOMIE CLASICA
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA
-de electie

Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu

suferinta indelungata.

TUMORILE VEZICULEI
BILIARE

TUMORI BENIGNE

Sunt foarte rare;

Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare,
facandu-se abstractie de formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul
colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipii (gastrica,
pancreatica);
Sunt in special de origine epiteliala: adenom, papilom;
Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom,
hemangiom;
Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate,
sesile sau pediculate;
Cea mai frecventa tumora benigna este adenomul :

-nu are o localizare preferentiala;

-este frecvent asociat litiazei veziculare;
-malignizarea este posibila.

In cazul papiloamelor pot fi gasite zone de carcinom in situ, riscul

crescand mai ales in cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si
extrahepatice.

TABLOU CLINIC

Majoritatea sunt asimptomatice;

Sunt descoperite intamplator;
Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.
TRATAMENT

- colecistectomia

TUMORI MALIGNE

Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului

de CBEH;
Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile
hepatocoledocului;
Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;

ETIOPATOGENIE

Varsta medie de aparitie este de 65 de ani;

Incidenta maxima este in decadele 7-8 de viata;
Predominenta la sexul feminin 3/1 fata de barbati;
Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt
bine cunoscute, dar s-au identificat o serie de factori
de risc.

FACTORI DE RISC

Litiaza veziculara- prezenta la din bolnavii cu

neoplasm vezicular. De asemenea explica si frecventa
mai mare la sexul feminin;
Vezicula de portelan- risc 25%;
Compusi chimici: nitrosamine, metilcolantren;
Refluxul pancreatico-biliar;
Chisturi coledociene;
Tumori benigne.

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic:- forma infiltrativa (mai frecventa);

-forma vegetanta (rara);

Localizare:- fundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon,

duoden);
-Infundibular (cu invazie CBP).

Microscopic: adenocarcinoame (cele mai frecvente),

carcinoame, adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide,
melanoame maligne, sarcoame, limfoame.

PROPAGARE. STADIALIZARE

Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru

agresivitatea lor;
Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:
-extensie locala directa;
-limfatica;
-vasculara;
-neurala;
-intraductala.
Propagarea limfatica intereseaza initial ganglionul cistic,
urmand cei pericoledocieni, pancreaticoduodenali si
periaortici;
Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei
este de 25-75%;

TABLOU CLINIC

In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristica mascata

de obicei de o patologie asociata- litiaza veziculara;
Durere;
Tulburari dispeptice;
Astenie;
Scadere ponderala;
Hepatomegalie;
Masa palpabila in hipocondrul drept;
Icter.

NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia

un semnal de alarma il reprezinata permanentizarea durerii in
posibila asociere cu un sdr.anemic.

Tabloul clinic cu care se interneaza pacientii este uneori acela al

unor complicatii evolutive ale neoplasmului sau litiazei:
-icter mecanic;
-colecistita acuta, uneori perforata;
-fistula biliodigestiva;
-hemoragie digestiva (mai rar).

Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular:

- Suferinta de tip colecistopatie alitiazica, cu/fara hidrops, cu
evolutie progresiva in termen scurt;
-colecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemie fara alte
cauze evidente;
- Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de
impregnare neoplazica;
- Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul
clinic se schimba;
- Litiaza biliara complicata.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Ecografie abdominopelvina;
CT;
Colecistografia si colecistocolangiografia- valoare relativa;
ERCP sau CTP;
RX abdominal simplu- vezicula de portelan- colecistectomie
obligatoriel
Angiografie selectiva;
Markeri tumorali: CEA, AFP.
Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau
specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor
de colestaza.

TRATAMENT

CHIRURGICAL- RADICAL;
-PALIATIV.

COMPLEMENTAR:- CHIMIOTERAPIC;
-RADIOTERAPIC.

FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

In stadiile incipiente limitate la mucoasa - colecistectomia,

diagnosticul fiind stabilit postoperator.

In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt

avansate - colecistectomia radicala care presupune ridicarea in bloc a
colecistului si a sectorului adiacent hepatic pe o adancime de 2-3 cm
la care se asociaza o limfadenectomie regionala ce include ganglionii
pedicolului hepatic si cei peripancreatici;

In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi s-au

obtinut supravietuiri post exereze masive , mortalitatea postoperatorie
mare le contraindica.

In cazul chirurgiei paliative, se uzeaza drenajul biliar extern total sau

foraj transtumoral cu plasare de tub Kehr.

PROGNOSTIC

Este slab;
Supravietuirea la 1 an sub 12%;
Supravietuirea la 5 ani sub 5%.

Icterul obstructiv

Definiie. Icterul este un sindrom,

care se dezvolt ca urmare a
perturbrii metabolismului
bilirubinei i se manifest prin
coloraia galben a tegumentelor,
mucoasei i sclerelor provocat de
depunerea de bilirubin, consecin
a creterii concentraiei plasmatice
peste valoarea 30-35 mmol/l.

Cauzele benigne icter benign Cauze benigne cu evoluie

malign:

Litiaza hepatocoledocian:

de migrare;
autohton;
postoperatorie:

Stenoze oddiene benigne

Compresiuni extrinseci

colecist litiazic
pseudochist de pancreas
pancreatit cronic

Parazitoze digestive:

calculi reziduali;
calculi neoformai

chist hidatic rupt n CBP

ascarizi
fasciola hepatic

Colangita sclerozant
primar
Colangita obliterant
secundar
Colangit proliferativ
Dilataia chistic a canalelor
intrahepatice boala Caroli

Cauze maligne

Intraluminale:

cancerul de coledoc
cancerul de jonciune a
hepaticelor tumora
Klatskin
ampulomul vaterian
cancerul primar i
metastatic hepatic

Stenoze postoperatorii ale

Extraluminale:
CBP
cancerul de cap de pancreas
Malformaii congenitale
adenopatie metastatic n hil
atrezia i hipoplazia cilor
biliare, chistul de coledoc
cancerul de cistic, vezicul
biliar, extins la CBP
Tumori benigne intraluminale
cancerul gastric de CBP rare
antropilorice
Coledocita, pediculita hepatic

Frecvena icterului mecanic n

dependena de localizarea
Afectarea neoplazic
Frecvena icterului mecanic
tumorii
(%)
1.Cancerul cefalului
pancreatic

40 45 %

2. Cancerul metastatic
hepatic

15 20 %

3. Cancerul veziculei biliare

89%

4. Cancerul ampulei Vater

8 10 %

5. Colangiocarcinomul

8 12 %

6. Cancerul hepatic primar

69%

Schema localizrii obstruciei a cilor biliare

Cancer Hepatic
Litiaz
intrahepatic

Chist hidatic
rupt

Coledocolitiaz
Colecistit
calculoas

Ampulom Vaterian

Pancreatit cronic
Cancerul pancreatic

Manifestrile clinice i
complicaiile icterului
obstructiv

simptome i sindroame:
sindromul dispepsiei biliare, durere,
prurit cutanat, semne generale de
intoxicaie canceroas, colurie, scaun
acolic.
dac icterul se asociaz cu angiocolita acut
purulent apare triada lui Vilard Chareot
sau pentada Dargan-Raynold.
majoritatea manifestrilor clinice sunt
identice indiferent de cauza obstruciei, ns
intensitatea constant i frecvena lor difer.

Semnele fizice
- culoarea icterului intensa, uneori cu
nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie
murdar (icter melas).
- hepatomegalie la colestaz ndelungat,
palparea unei formaiuni tumorale, ficat cu
suprafaa neregulat la afectarea
metastatic, semnul Courvoisier Terrier n
majoritatea cazurilor caracteristic n
cancerul de cap de pancreas.

Obiectivul ideal n tratamentul

icterului mecanic are dou
componentele principale:
I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit
ntr-o singur edin.
II. Restabilirea adecvat a fluxului biliar
n tractul digestiv.

ICTERUL MECANIC

Icter mecanic benign

Icter mecanic malign

Chirurgia clasic
Operaii radicale

1.Rezecia
1.Rezecia
pancreatoduodenal
n caz de cancer
a p.Vater sau
de cefal pancreatic.
2. Rezecia
Rezecia de papil
3. Rezecia
pancreatoduodenal
econom
4. Rezecie
segmentar de
hepatico-coledoc
pentru cancer +
anastomoza
coledoco-jejunal
5. Rezecie
anlt (hilar)
cu sau fr
rezecia ficatului
+ anastomoz
colangio-jejunal
stng sau drept,
sau cu ambele
canale hepatice

Operaii paliative

1. Colecistojejunostomie,
colecistoduodeno- stomie,
colecisto-gastrostomie n caz de
obstrucie distal
a CBP.
2. Coledocohepaticocolangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul
transtumoral cu
drenarea intern,
sau drenarea
extern cu
montarea microjejuno-stomiei.
4. Bay-pasul
intern bilio-biliar

Chirurgia
laparoscopic

1. Colecistojejunostomie.
2. Colecistostomie + microjejunostomie sau
microgastrostomie
(Bay-pasul extern
biliodigestiv).

Endoscopia i
imagistica
intervenional

Montarea endoprotezelor
transtumorale
(calea retrograd
sau anterograd)

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia
trans-duodenal
3. Hepaticocoledocojejunostomia.
4. Bihepaticocoledocojejunostomia.
5. Colangiohepatojejunostomie.
6.Exerez de coledoc +
coledocojejunostomie.
7. Colecistojejunostomie.
8. Anastomoze biliobiliare n stricturi
limitate.

Endoscopia intervenional

1.Papilosfincterotomie cu
sau fr litextracie.
2. Coledocoduodenostomie suprapapilar.
3. Extirparea tumorilor
benigne papilei i a
ampulei Vater.
4.Dilatarea stenozelor
hepatico-coledocului i
anastomozelor biliodigestive.

Operaii radicale

1. Rezecia pancreato-duodenal n
caz de cancer a p.Vater sau de cap de
pancreas.
2. Rezecie segmentar de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunal.
3. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr
rezecia ficatului + anastomoz
colangio-jejunal stng sau drept,
sau cu ambele canale hepatice

DPC

Rezecie segmentar de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza

coledoco-jejunal

Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal Omega

Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal a la Roux

Operaii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie n caz de obstrucie distal a

CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea
intern, sau drenarea extern cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
2) Clamparea ansei aferente
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau

drenarea extern cu montarea micro-jejunostomiei

Forajul transtumoral

Bypassul bilio-jejunal

Endoscopia i imagistica
intervenional
Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrograd
sau anterograd)

Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrograd
sau anterograd)

Sfincterotomie endoscopic

Ampulom Vaterian

Complicaiile postoperatorii

Complicaii legate de metodele de deconpresie

biliar: pancreatita acut, bilioragie i hemoragie
n cavitatea peritoneal, angiocolit acut,
hemoragie dup papilosfincterotomie, perforaia
duodenului.
Complicaii legate de tratamentul chirurgical:
hemoragie i bilioragie n cavitatea peritoneal,
desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare,
bilio-digestive,
gastro-intestinale,
pancreatojejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita
acut, hemoragii gastro.intestinale, supuraia
plgii etc.