Sunteți pe pagina 1din 53

TUMORILE OSOASE

MALIGNE

Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu


PROCESUL ONCOGEN

Alterari ireversibile gradate ce


pornesc de la o faza preneoplazica
spre neoplasm:
1. INITIERE
2. PROMOTIE
3. CONVERSIA
4. PROGRESIA
Osteosarcomul

tumora maligna G2 cu celule


fusiforme
a 3-a tumora dupa leucemie
si limfom ca frecventa
1000/an cazuri noi USA
incidenta crescuta in:
- sindromul Li-Fraumeni
- retinoblastom 40%
- postiradiere
- post Paget (dupa 70 ani)
caracterizata prin productie
de osteoid tumoral
(os imatur)
Osteosarcomul

boala copilariei si
adolescentei (14-19 ani
forma osteolitica)
peste 70% intre 10-25 ani
peste varsta de 40 ani
apare osteosarcom
secundar
50% localizare in jurul
genunchiului:
- 35% extremitate femur
- 25% extremitate tibie
25% humerus proximal
schelet axial exceptional
Osteosarcomul
- Clinica -
durere:
- prin multiple fracturi in zona
tumorala
- 21% durere nocturna
forme clinice:
- 40% masa palpabila
- 32% forma sclerotica
- 22% forma osteolitica
- 46% forma mixta
radiologie:
- scleroza intramedulara
- radiotransparenta osteoidului
- distructie permeativa
Osteosarcomul
- Anatomie patologica -
osteosarcomul : Clasificare:
- este situat central si are osteosarcom osteoblastic:
grad inalt de malignitate - predomina productia de
- penetreaza cortexul si osteoid
ridica periostul osteosarcom condroblastic:
- produce metastaze in
- elemente de tesut
cartilaginos + osteoid malign
cavitatea medulara
osteosarcom telangiectazic:
microscopic se indentifica
- contine spatii sinusoidale
celula stromala (osteoidul):
osteosarcoame juxtacorticale:
- celule pleomorfe
- diferentiat parosteal
- nuclei hipercromatici si - periostal
neregulati
- mitoze atipice
forma litica forma condensanta

forma mixta

forma medulara
forma parosteala
Osteosarcom
- Aspect macroscopic -
Osteosarcom
- Aspect microscopic -

sarcoame condroblastice 25%

sarcoame osteoblastice 50%

sarcoame fibroblastice 25%


Osteosarcom
- Evoluia -
evaluarea prognosticului si conduita managementului se
face prin:
- determinarea extensiei locale a tumorii
- determinarea extensiei tumorii la distanta

forme incipienta forma evoluata metastaze


Osteosarcom
Imagistica
CT

= este complementara cu
RMN:
- realizeaza detaliere osoasa
mai bun
- utila pentru depistarea
tumorilor pelvine
Scintigrafia osoasa
poate defini:
- zonele implicate primar
- skip metastaze*
- metastaze sincrone in alte
parti ale scheletului

* controlul metastazelor pulmonare:


- Rx pulmonara
- CT
RMN
= tehnica standard pentru
aprecierea extensiei locala:
1. permite evaluarea
extensiei intramedulare
2. ajuta la determinarea
nivelului sectiunii
3. permite vizualizarea
skip metastazelor
4. evalueaza extensia
extracompartimentala a
tumorii
5. evalueaza raporturile
cu pachetul vascular
6. permite aprecierea
invaziei intraarticulare
7. ajuta la planificarea
biopsiei
Osteosarcomul
- Biopsia -
PUNCTIE ASPIRATIE St. IIA : G2 T1 M0

PRELEVAREA CU TROCAR
BIOPSIE INCIZIONALA
St.
St.
IIB : G2 T2 M0
IIIA : G1-2 T1 M1
BIOPSIE EXCIZIONALA St. IIIB : G1-2 T2 M1

Elemente determinate bioptic:


osteoblasti tumorali
productie osoasa variabila
distructie tisulara
vascularizatie anarhica
transformari:

- necrotice
- hemoragice
- cavitationale
Osteosarcom clasic
- LABORATOR -
VSH
LDH
METABOLISMUL P-Ca
- fosfataza acida
- fosfataza alcalina
ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA
HISTOCHIMIE
IMUNOHISTOCHIMIE
Osteosarcomul
- Prognostic -
A. In trecut:
tratamentul consta in amputatie cu margine radicala
la 24 luni apar metastaze pulmonare
supravietuire 5-20% pentru 2 ani
variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele
distale
B. In prezent:
imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta
segmentectomia agresiva in meta pulmonare
50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie

Indicatori pentru prognostic:


calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical
raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta
Osteosarcomul
Tratament - protocoale chimioterapice
Protocolul Rosen 10 include: B. terapie neoadjuvanta
A. terapie prin agenti multipli (multiagent preoperativ)
- HDMTx - micsorarea dimensiunilor

- Doxorubicin componentei de parti moi


- faciliteaza disectia
- Adriamicin
chirurgicala
- Cisplatin
- permite chirurgia de
- Ifosfamida tinde sa
salvare a membrului
inlocuiasca Metotrexatul
- previne dezvoltarea
clonelor rezistente
- distruge metastazele
microscopice
Osteosarcomul
Tratament chirurgia nonablativa a membrului
(conservatoare)
Cuprinde 3 faze: Conditii:
rezectia tumorii dupa reguli - pachetul vasculo-nervos
oncologice liber
reconstructia prin : - s fie posibil rezectie larg

artroplastie - seciunea osoas la 3-4 cm

artrodeza deasupra nivelului indicat


alogrefa prin scintigrafie/RMN
combinatii - rezecie extracapsular cnd
(defectul articulaia este afectat
ramas 15-20 cm) - restaurarea motilitii prin
transferul muscular de parti transfer muscular
moi pentru acoperire sau - asigurarea unei acoperiri
pentru restaurarea tisulare pentru evitarea
motricitatii infeciei
16 ani

profil aspect posterior


Rezectie-
artrodeza Juvara- Rezectie-
Mrle dAubign reconstructie cu
allogrefa
Osteosarcomul
Contraindicaii ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaii ale chirurgiei


conservatoare
(justificarea unei amputatii):

implicarea pachetului vasculo-nervos


fractura patologica
biopsie incorect plasata
infectie
varsta imatura a scheletului
implicare musculara extensiva
Osteosarcomul
juxtacortical Osteosarcom
periosteal
OS parosteal
OS periosteal
OS de suprafa de grad
nalt

Osteosarcom
parosteal
Condrosarcomul
tumora maligna primitiva cu localizare predominant
productie de tesut cartilaginos metafizara:
varsta intre 10 - 70 ani - femur 25%,
predominanta masculina - tibie, peroneu
frecventa 10 din 20% - antebrat
sarcoame - rar oase mici
Condrosarcomul

Clasificare histologica:

- condrosarcomul mezenchimal
- condrosarcomul dediferentiat
- condrosarcomul cu celule clare
- condrosarcomul
Condrosarcom extremitate distala femur stang
- rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade
genunchi -
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0):


durere sold stg. >2 ani
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Tratament: hemipelvectomie interna
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Tratament: hemipelvectomie interna
Fibrosarcomul osos

= neoplazie osoas primitiv dezvoltat din celulele


fibroblastice ale esutului conjunctiv interstiial osos

- 3-8% din tumorile osoase primitive


- 25% se dezvolt din leziuni preexistente ale osului:
- boala Paget
- displazie fibroas
- tumora cu celule gigante GTC
- osteomielita

- apare la adult ntre 35 i 40 ani


Fibrosarcomul osos
Localizare:
- 66% la nivelul oaselor lungi, n vecintatea
genunchiului, metafizar, cu extensie att
spre epifiz, ct i spre diafiz
- afectare descresctoare apoi a
urmtoarelor oase:
humerus > os iliac > extremitate inferioar
tibie > omoplat > coloan

CLINIC:
- durere continu, progresiv
- tumefacie mic, nesemnificativ, fr
compresiuni vasculo-nervoase
- fractur spontan pe os patologic 25-30%

RADIOLOGIC:
= osteoliz medular mono/poligeodic,
prost circumscris, cu extindere cortical -
cortical suflat B 26 ani
Fibrosarcomul osos
- Anatomie patologic -

MACROSCOPIC:
- esut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic,
cu sau fr necroz central
- tumora este extrem de agresiv, distruge
corticala i infiltreaz prile moi
- NU se remarc reacie periostal!

Microscopic - clasificarea Broders - :


Gr. I i gr. II - tumor bine difereniat, cu
agresivitate sczut, ce conine celule
fibroblastice fuziforme cu remanieri
necrotice, hemoragice i fr mitoze
abundente
Gr. III i gr. IV - tumora slab difereniat,
cu agresivitate crescut, cu polimorfism
celular i mitoze abundente
Fibrosarcomul osos
- evoluie i prognostic -
Tratament
Metastazare hematogen n primii 2 ani n aprox. 50% din cazuri!

Predilecie de metastazare = plmnii

Prognostic sumbru - supravieuire medie de 2 ani de zile de la


diagnostic, funcie de tipul histologic, vrst i localizare.

Tratament:
= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical
1. radioterapia tumori mari inextirpabile sau recidive locale
2. chimioterapia eficace cu condiia de a fi bine intit pe tipul
histologic
3. chirurgia rezecii lrgite de tip oncologic cu/fr reconstrucie
segmentar
Sarcomul Ewing
= apartine de familia sarcoamelor cu
celule PNET (neuroblastom, limfom)
localizare:
- oase plate, schelet axial
- oase lungi, regiunea diafizara
- metafizele genunchiului la adolescenti
prezenta semnelor clinice septice:
- febra
- leucocitoza
- anemie
- Adenopatie
Radiologic Rx:
- leziune distructiva permeativa
- Decolare periostala multistratificata onion
like
Prognostic:
- frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar,
alte oase
- sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul
Ewing
- letalitate inalta Rx AP F 19 ani
Sarcomul Ewing
-Tratament -
este radiosensibil chirurgical:
(asigura control local) (considerat tratament
chimioterapia: adjuvant)
- Doxorubicin - ablatia oaselor expendable
(margini minimum 1 cm)
- Actinomicina
- amputatie primara la copil
- Ciclofosfamida
- Vincristina
- amputatia primara in fractura
pe os patologic
radioterapia:
recent se foloseste terapia
- 4500-6000 cGy 6-8 saptamani
neoadjuvanta
- se pastreaza o fascie de piele
neiradiata
- filtre compensatoare
- stimulatoare
Sarcom Ewing aripa iliaca stanga

Rezectie reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi


Mielomul multiplu

3 cazuri la 100.000
populatie
boala adultului batran
leziuni multiple cu aspect
de impuscatura cu alice
la nivel axial si
apendicular
laborator:
- anemie
- hipercalcemie
- hiperproteinemie
- electroforeza evidentiaza
proteina Bence Jones
Limfomul
limfomul osos este semn
de diseminare a bolii =
stad. IV
trebuie screening si
pentru alte localizari
diferentiere:
- limfom hodgkinian
- limfom non-hodgkinian

B 45
ani
METASTAZELE OSOASE

proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora


primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un
proces complex, tributar unor procese biochimice, precum
si unor factori genetici (oncogene / antioncogene).
din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei
bolii canceroase
1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul
diagnosticarii tumorii primitive
60% dintre metastaze in prima statie ganglionara
40% - impredictibil
Frecvena metastazelor osoase
METASTAZE OSOASE
- Clasificare -
Funcie de punctele de
plecare metastazele pot
fi:
SN - 35%
PROSTAT - 25% Metastazele pot fi:
PLAMN - 14 % - sincrone tumorii
RINICHI - 15% primare
TUB DIGESTIV - 9%
- metacrone (la
interval)
TIROIDA - 3%
ETAPELE METASTAZARII OSOASE

1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA secretie de MMP

2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR perforarea MB si a endoteliului vascular

3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA pseudopodia PMMP


indusa

4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA fixare temporara prin


intermediul receptorilor familiei integrinelor TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA
PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE
DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)

5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A


RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE

6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL


SECUNDAR
stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGF, TGF, TNF-;
stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4
Metastaze femurale
Metastaze humerale
Metastaze bazin
Metastaze coloana
Localizari multiple
METASTAZELE OSOASE
- Tratament -
Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:

- Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment


BIOPSIE

- Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA


se prefera osteosinteza centromedulara

OBS .
In caz de metastaza unica tratament similar tumorilor primitive

= rezectie oncologica + reconstructie protetica
Forme pseudosarcomatoase
Va multumesc !