Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Efectele cele mai frecvent sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag
de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si
microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic.
Tumori benigne: diferentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta,
circumscrise si incapsulate, neinvazive si compresive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida,
infiltrative si neincapsulate, invazive si distructive, metastazante.
2
efect fotoelectric, efect Compton si generarea de perechi de baze. Electonii
rezultati pot provoca leziuni ale ADN printr-o interactiune directa si/sau una
indirecta (productie aberanta a radicalilor de O2, prin hidroliza apei). Leziunile
ADN sunt rupture simple sau duble ale catenelor. Rupturile situate fata in fata sau
cele separate de numai cateva baze perechi nu sunt reparabile, astfel incat acestea
devin cauza princ a efectelor biologice ale radiatiilor.
b. Radiatiile UV: Tumorile maligne cutanate sunt cele mai frecvente
neoplazii datorate radiatiilor UV, care det leziuni ale ADN. La gruparile etnice cu
pigmentare melanica crescuta, incidenta cancerului cutanat este redusa datorita
efectului protector al melaninei. Spre deosebire de carcinogeneza indusa de rad
ionizante, cea indusa de radiatiile UV necesita expuneri multiple. Efectele
cancerigene ale radiatiilor UV depind de lungimea de unda, doza administrata,
duarat si intensitatea exunerii, si de anumiti factori genetici: grosimea tegum,
pigmentarea cutanata care filtreaza radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt
a produce ionizarea tesuturilor. Mecanismul carcinogen invocate este unul direct,
prin procesele de fotoreactie, sub forma dimerizarii pirimidinelor, mutatii la nivelul
genei p53, prezente in multe tumori cutanate, au ca si consecinta deficitul de
reparare a acestor dimeri. De asemenea, se recunoaste si un efect imunosupresor
al rad UV prin distrugerea cel Langerhans (cel prezentatoare de Ag din stratul
dermic profund .
c. alte forme de radiatii: Radiatii infrarosii - incriminate in aparitia
cancerelor cutanate prin hipertermie cronica. Si campuri electromagnetice de
joasa frecventa au fost implicate in riscul de leucemii al pers expuse professional.
d. Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu expunerea la azbest
este mezoteliomul malign, dar riscul de cancer bronhopulmonar este de
asemenea crescut. Azbestul este un grup complex de fibre minerale, fiecare cu
struct unica, compozitie si reactivitate chimica diferite. Dupa inhalare, fibrele
ajunse pe supraf pleurei initiaza carcinogeneza. Sunt cito- si genotoxice, putand
induce leziuni ale AND, perturba mitoza si segregarea cromosomilor, determinand
aneuploidie. In consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in
controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de protooncogene; acestea
stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica
supraproductia fact de crestere tisulari: fact de necroza tumorala alfa, fact de
crestere epidermal, plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor
efecte sunt datorate proceselor oxido-reductive care elibereaza radicali liberi de
oxygen reactivi. Pe langa efectul direct al acestora (stresul oxidativ) , exista si
unul indirect, ca rezultat al fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine,
3
cu inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate la randul sau facilita cresterea,
selectia clonala si expansiunea celulelor cu mutatii precum si angiogeneza.
6. Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri,
dar si bacterii si paraziti reprezinta 28% din cancere in tarile slab dezvoltate si mai
putin de 8% in cele dezvoltate) .
Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea
genomului viral in cel al gazdei, rezultand in declansarea proliferarii celulare.
Oncogenele implicate sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor
proteine ce interfera cu functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente virusuri
ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt: HPV, virusurile hepatice B si C si Virusul
Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism
genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,
18, 31, 33, 45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos
invaziv de col uterin. Un fragment de ADN viral al HPV este evidentiat prin PCR in
90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-
16 si 18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism
crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif
localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular
poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali
implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si
sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistenta virusului in
keratinocyte este necesara pt transformarea maligna, insa toate tipurile
histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea
concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare,
totusi, infectia hpv persistenta si incarcatura virala crescuta cresc riscul de
dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intr-un lant ADN
circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in
2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati: initiala, de unde incepe
transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea
replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian,
insa infectia nu determina direct cancerul. In tarile in curs de dezvoltare infectia
cu EBV apare concomitent sau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV
4
exprima 6 gene localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare
si oncogeneza. Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd
capacitatea de diferentiere terminala, si o stare de imunodeficienta in relatie cu
transformarea maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o alterare
cromozomiala constanta care implica genele Ig localizate pe cromozomul 14.
Virusurile hepatice B si C:
VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele
geografice endenice. Carcinomul hepatocelular survine obisnuit dupa decade de
la infectia cronica hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de
regenerare. Exista risc mare de malignitate in cirozele datorate VHB, infectia
precede carcinomul hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare
premaligna, este asociata cu ciroza macronodulara si caracterul de purtator de
HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat
prin activarea ADN-polimeraza, enzima implicate in transcrierea copiei lantului
ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in genomul cel
infectate, unde va persista pe toata durata vietii gazdei.
Mecanisme posibile de oncogeneza:
Directe in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al
caror transfer produce rapid cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una
sau mai multe gene virale esentiale, astfel ca aceste virusuri au o replicare
deficitara, necesitand infectare simultana cu un virus helper.
Indirecte la virusurile lent transformante care se insera aproape de o
protoconcogena celulara pe care o activeaza
De transactivare valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este
realizata de proteina Tax, care, concomitent, interfereaza transcriptia unor factori
celulari si determina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2, ducand la o
stimulare autocrina a celulei.
7. Mutageneza HPV:
Virusurile ADN oncogenice det de regula infectii cu character litic,
integrarea genomului viral in cel al gazdei rezultand in declansarea proliferarii
celulare. Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism
genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,
18, 31, 33, 45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos
invaziv de col uterin. Un fragm de ADN viral al HPV este evidentiat prin PCR in
5
90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-
16 si 18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism
crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif
localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular
poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali
implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si
sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistenta virusului in
keratinocite este necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de
cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai
multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv
persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de
col uterin. Genomul hpv consta intrun lant ADN circular bicatenar, alcatuit din
circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea
active ORF, cu 2 subunitati: initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a
replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.
9.
6
converti componentele straine, lipofile care s-ar acumula in organism in forme
hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolica este esentiala pentru
epurarea componentelor toxice, metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si
determina leziuni celulare. Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:
1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale
sistemului cictocromilor P450 au loc o serie de reactii chimice numite de faza 1, in
cursul carora iau nastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu
ADN-ul cellular.
2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea subst
oxidate anterior in derivati glucuronid si sulfat sau din conjugarea cu acid
mercaptopuric sunt apoi rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este
controlat prin mecanisme genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor
organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel al expunerii la carcinogenii chimici.
La om exista o puternica variabilitate individuala a activitatii acestor enzime, ceea
ce indica un polimorfism genetic al metabolismului manifestat prin faptul ca
numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor
dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul de activare metabolica o reprez
agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita
metabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN,
sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN
este in general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura
mutatiilor reflecta specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o
anumita gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in
producerea unor tumori specifice.
7
3. diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.
4. posibilitatea aparitiei spontane.
5. fara raspuns sau prag maxim.
6. manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de
promotie.
8
13. Cancerul ca boala cu mecanisme genetice si epigenetice.
Factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza
urmatoarele teorii:
1. cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.
2. capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de capacitatea
enzimelor celulare de a-i converti intr o forma mutagenica.
3. modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare pt repararea
leziunilor ADN cresc probabilitatea aparitiei cancerului.
4. bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se asociaza cu o
incidenta crescuta a cancerului.
5. mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere mostenite in
mod asemanator cu alte trasaturi genetice.
6. mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se identifica in clona
tumorala corespunzatoare.
7. nr de mutatii necesare pt a induce aparitia unei celule maligne este de 2 sau
mai multe.
8. cele mai multe tumori contin oncogene mutante.
9. numeroase tipuri de virusuri pot induce tumori interferand activitatea
aparatului genetic al celulei gazda.
9
3. genele mutator-responsabile pt mentinerea integritatii genomului si a fidelitatii
transferului informational.
10
17. Genele supresoare de tumori- clasificare + exemple
Exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere
ereditare:
gena RB1-retinoblastomul familial;
gena p53-sdr Li-Fraumeni;
gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;
gena NF1-neurofibromatoza tip1;
gena NF2-neurofibromatoza tip 2;
gena WT1-tumora wilson;
gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;
gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;
gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;
gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.
11
19. ANGIOGENEZA - Definitie
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se
numeste angiogeneza.Proliferarea si supravietuirea cel tumorale este dependenta
de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.
Dupa o faza de crestre avasculara, in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,
tumora are nevoie de propriile vase de sange pentru nutritie si dezvoltare.
mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale, dar sunt
necontrolate si activate aleator. Inductia angiogenezei este mediata de o
multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele
gazdei. Printre aceste molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,
din familia factorilor de crestere a endoteliilor-VEGF, fam factorilor de
permeabilitate vasculara-VPF, angiogenina, angiotropina, fibrina, factorul de
crestere trombocitar PDGF, factorul de necroza tumorala TNF, etc.
20. Angiogeneza-etape:
Angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale
ale microcirculatiei. pentru a genera noi vase sunt necesare 3 etape:
1. distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;
2. proliferarea celulelor endoteliale.
3. migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr bazale.
Extensia angiogenezei este determinata de balanta dintre factorii de crestere care
stimuleaza neovascularizatia si cei care o inhiba. Vasele tumorale nu sunt identice
cu cela ale tesuturilor normale. Apar diferente in compozitia celulare,
permeabilitate, stabilitatea vasculara si reglarea prin factori angiogenetici. factorii
stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica FGF, act de crestere
endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara VPF, angiogenina,
angiotropina, factorul de crestere epidermal EGF, fibrina, fact de necroza
tumorala TNF, fact de crestere trobocitar PDGF.
Factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina, fragmente de heparina,
antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.
12
Angiogeneza este un proces normal, care intervine in numeroase
fenomene pentru dezvoltarea placentei, vascularizatia organelor si vindecarea
plagilor.
In aceste conditii fiziologice, angiogeneza este inalt reglata, fiind activata
numai pt perioade foarte scurte de timp si apoi oprita.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,
dar sunt necontrolate si activat aleator.
Inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care
sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei precum celulele epiteliale,
cel endoteliale, mezoteliale si leucocitele.
Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de
crestere fibroblastica(FGF), din familia de crestere a endoteliilor(VEGF), familia
factorilor de permeabilitate vasculara(VPF), IL8, angiogenina, angiotropina,
factorul de crestere epidermal(EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de crestere
trombocitar(PDGF), factorul de transformare(TGFa si beta), factorul de crestere
insulinic(IGF1) si factorul de necroza tumorala(TNF).
Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de
heparina, antiestrogenii(precum tamoxifenul), nafoxidina si clomifenul.
Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii
metastatice subclinice (metastaze oculte) si aplicarea chimioterapiei pre- sau
post-operatorii si/sau a radioterapiei la nivel cerebral, pulmonar, abdominal.
13
9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare
10. Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si rezistenta la
tratament
11. Generalizarea metastazelor
14
Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul
drenarii limfei, in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale: penetrarea in
vasele de sange; eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si
circulatia celulelor maligne(citemia); oprirea la nivelul patului capilar
parenchimatos; multiplicarea si cresterea in stroma vasculara; expansiunea
tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea
formeaza un embol local prin interactiunea cu alte celule tumorale si cu celulele
sanguine precum si prin stimularea depunerii de fibrina.
15
caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de
suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din mediul gazda:
turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.
16
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de
influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial,
apare histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara) asociata cu aparitia celulelor
dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.
17
Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori mobili
(haptotaxie) precum laminina si fibronectina
Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de stimulare a locomotiei:
"autocrine motility factors" ce implica activarea fosfolipazalor C si A2.
18
Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari
genetice.
Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea
punctelor de control a ciclului celular.
Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor
factorilor de transcriptie ADN.
Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce
implica cai de reglare positive si negative.
Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate.
Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel
macrosomal cat si la nivel microsomal.
Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta
regiuni ce contin genele supresoare.
Mutatiile AND celular pot active oncogene sau inactiva genele
supresoare.
Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor
mutatii genice ce alimenteaza progresia cancerului.
Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor
32.
19
Obiectivele registrului populational sunt:
-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe sexe, grupe de
varsta si mediul socio-economic
-evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si stabilirea tendintelor
evolutive
-determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi
inregistrate
Se observa o crestere a incidentei pentru plaman, stomac, san, cancer
colorectal cu diferente intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare unde
sunt mai frecvente cancerele de ficat, esofag, cap-gat, col uterin.
Riscul de cancer creste cu varsta, varsta medie a deceselor prin cancer fiind de
aproximativ 62 ani.
2. Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de personae cu
cancere ce sunt in viata la un moment dat sau dupa o perioada definite de timp.
Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in comunitate.
Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin intr o
comunitate si cu durata bolii si descreste cu mortalitatea si cu ratele de vindecare.
Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a bolii.
3. Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa faca cancer in
cursul vietii sale.
Indici de mortalitate:
Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din cartificatele de
decs completate de medici.
Nivelul de mortalitate este definit obisnuit pe o perioada de un an.
Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin cancer intr un
anumit moment/populatia totala in acel moment inmultit cu 100. 000.
Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in numeroase tari este
dependenta de o serie de factori demografici, diagnostici si terapeutici.
La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu vindecabilitate
scazuta(plaman, prostate, esofag, stomac) in timp ce la femei cancerele cele mai
frecvente au un prognostic bun(san, uter) .
Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in functie de:
1. Varsta: cel mai important factor pentru riscul de cancer.
Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc constant de
alungul vietii.
2. Sexul: ratele de incidenta specifice varstaei sunt mai crescute la sexul
masculine decat la sexul feminine.
20
In afara de cancerul ovarian si mamar cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei
si melanomul malign sunt mai frecvente la femei.
Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati.
3. Variatiile geografice: fiecare tumora maligna are distributia sa particulara.
4. Variatiile temporale: incidenta si frecventa unei localizari canceroase
evouleaza in timp.
21
-exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara
-profesiile care presupun expuneri la carbine, vaselina si ulei ars sunt associate cu
risc crescut pentru cancerele de piele, plaman, vezica urinara si tract
gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor
fluorescente.
-cresterea incidentei leucemiei la radiologi
-cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din exploatarile de uranium
22
37. Factori de risc iatrogeni/farmacologici:
Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol carcinogen,
medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata a avea un risc
crescut de cancer.
Agentii alchilanti(Ciclofosfamida, Busulfanul, Clorambucilul) sunt cunoscuti a
actiona asupra A D N ului intr o maniera similara cu acea a carcinogenilor chimici.
Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma
tratamentelor citostatice efectuate in perioada copilariei.
Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta
ca fiind un factor de risc important pentru cancer.
Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare
sa fie retinoblastomul.
Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.
O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat
un transplant de organ, pentru care a primit o perioada mai lunga de timp
medicatie imunosupresoare.
Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care
poate determina limfoproliferari maligne inclusive limfoame.
Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.
23
-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor
mamare avansate si precoce prezinta un risc de dezvoltare a carcinomului
endometrial
-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul
testicular.
Comportamentul sexual si reproductiv:
-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum
cele uterine, ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si
cu parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile
Papilloma
24
40. Care este relatia dintre fumat si cancerul bronhopulmonar:
Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s-ar datora iritatiei
bronsice prin expunerea la factori exogeni cum ar fi de exemplu tutunul.
Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca dupa 4 ani
de urmarire frecventa cancerului bronhopulmonar era de 4. 5 la nefumatori si 50
la fumatori raportat la 100. 000 de personae.
Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor enzyme,
legate de membrane cum ar fi aril-hidrocarbon-hidroxilaza, o oxidaza care
metabolizeaza hidrocarburile din fumul de tigara transformandu le in produsi
intermediari cu putere carcinogena.
43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai
frecvente si altele rare?
25
femei: cancerul mamar, cancerul bronhopulmonar, col uterin, colon, ovar
barbati: cancerul bronho-pulmonar, prostata, colon, gastric, sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare) , fumat 25-35% -> cancer
bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este asociata cu
cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii
reproductivi (contraceptive orale si igiena sexuala) , radiatiile ionizante, cosmice,
UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest,
factori iatrogeni: cancere induse de medicamente (chimioterapia, imunoterapia),
factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale;
Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV->
limfoame de celule T, bacterii -> H. pilory
Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru
majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a lungul
vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului
carcinogenic al expunerii la diferite substante exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele
testiculare cunosc un varf de incidenta intre 20-34 de ani iar leucemiile acute
limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la
cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre diversele tari precum in cazul
cancerului mamar pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de
crestere continua la cele de descrestere.
26
terapeutice sunt modeste. n celelalte cancere mentionate, strategiile terapeutice
moderne au condus la vindecari n procente neimaginabile altadata.
Tumorile specifice copilului n stadii incipiente se vindeca n 80-90% din cazuri.
Trebuie specificat ca n tara noastra se fac tratamente oncologice similare cu cele
occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului reprezinta premisa
esentiala vindecarii.
Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul
incidentei in functie de sex: ratele de incidenta specifice varstei sunt mai crescut
la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile
prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua
sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii
urinare, tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Incidenta
cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea
mai semnificativa o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a
crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului
fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o
frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul
masculin cu o crestere de 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte forme de
cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-
rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non
hodgkiniene) . Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai
crescute a metodologiei de estimare, totusi exista o reala componenta etiologica
ce a contribuit la aceasta crestere.
27
Bombay. Ca de stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o
incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in
Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o enorma
variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de
a dezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.
28
la o localizare canceroasa la alta si trebuie bine cunoscuti de catre medicul
practician pentru ca au valoarea unui adevarat simptom.
29
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja
existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de
boala.
Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau
preventia primara si implca testarea populatiei asimptomatice in vederea
descoperii bolii ascunse. Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de
diagnostic precoce.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja
existente, in faza asimptomatica. Simptomele alertaza pacientul care se adreseaza
medicului pentru consult. Depistarea preoce prezinta un interes esential prin
faptul ca poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic, ceea
ce scade incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de
interventii chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca
screening polivalent de masa, care poate fi inclus intr un examen de sanatate ;
aceasta comport un examen clinic general, ca actiune tintita pe localizari ce
respecta conditiile de accesibilitate anatomica, frecventa a leziunii si posibilitate
de vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii
motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de
declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea
frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu
sunt egali in fata riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand:
modul de viata, obiceiuri alimentare, fatori de mediu, profesionali, factori genetici.
30
pacient pare sa fi avut o mai lunga perioada de suprevietuire dar defapt
mortalitatea a fost neschimbata. Timpul avans diagnostic apare apare deoarece
supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele sunt depistate
precoce.
b) conceptul de preventie tertiara se bazeaza pe ipoteza ca caerele prezinta in
cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un
diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente
complicatiile bolii. Influenta cresterii tumorale se datoreaza faptului ca acele
cancere cu o evolutie lenta si deci cu un prognostic favorabil, prezinta o perioada
preclinica mai lunga in care depistarea este posibila. Cancerele depistatea in faza
clinica sunt cele susceptibile sa fie malignitatii rapid evolutive.
31
55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi
screenat?
32
precoce pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine
pot fi depistate prin examen clinic , colposcopie si examen citologic. Evolutia
naturala a cancerului cervico-uterin cu stadiile sale precursoare precum si accesul
anatomic facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt circumstante
favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau reprezinta
un model de cost-eficienta, usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des
folosit pentru screeningul cancerului de col uterin. Testul Papanicolau consta in
razuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O
bucatica de vata, o perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla
usor celulele de pe suprafata cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi
observate la microscop pentru a vedea daca sunt modificate. Acesta se numeste
frotiu Papanicolau. O noua metoda de prelevare si observare a celulelor a fost
gasita recent, in care celulele sunt puse intr-un mediu lichid inainte de a fi intinse
pe lama. La toate populatiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a
determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col uterin
ca si o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca
neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un rezultat fals-negativ (care
arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate
intarzia o interventie medicala chiar daca persoana prezinta simptome
- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca
neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule displazice din cervix nu se
transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta
celulelor maligne acolo unde nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu
mai multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de
col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de crestere a eficientei programelor de
depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin
ramane accea legata de atragerea unui numar cat mai mare de femei in actiunea
de screening.
33
Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate
prin cancer la sexul feminine. Din acet motiv interesul pentru depistarea precoce
este in mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece
tumorile de mici dimensiuni permit interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important factor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer
mamar precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de grad
1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
autoexaminarea sanilor, controlul clinic de catre personalul specializat si
mamografia.
Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii
precum: teama de autoexaminare, subiectivismul examenului, natura intima a
gestului, frica de amputatie a sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si
sa famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se recomanda ca acest examen sa
aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si
simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii
corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer
mamar.
Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii
tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind capabil sa depisteze
cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare.
Specificitatea la femeile sanatoase este de 91-95%. Atat specificitatea cat si
sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer , autoexaminare lunara la toate femeile
de peste 20 ani, examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile 20-40ani si anual dupa
40ani. La femeile cu risc crescut, autoexaminare lunara, examinare clinica la 6 luni
si mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt:
cresterea probabilitatii de vindecare; linistirea pacientelor; beneficiu de cost prin
depistarea bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.
34
2. pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical
profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer
3. pacienti cu colita ulcerativa
4. cei cu polipi adenomatosi si vilosi
Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :
Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac.
Testul hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat cu numeroase rezultate
fals positive si negative. Aproape toti polipii de colon din toate cancerele
colorectale nu pot fi detectate caci nu sangereaza.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon
sunt: la pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal annual cu inceperea de
la 40 ani, de la 50 de ani se introduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon :
nu exista dar este rezonabil a se incepe screening-ul membrilor familiilor
pacientilor cu polipoza familiala prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai
multe rude de grad 1 ce dezvolta cancer colorectal la varsta de 55ani trebuie sa
aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sau irigoscopie cu dublu
contrast la fiecare 5 ani.
Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata
ca test de screening pt aceasta boala. Pana in prezent nu exista markeri biologici
pentru acest cancer.
35
mare, deoarece PSA-ul poate fi crescut si n prostatite, infarct prostatic, rezectie
prostatica transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita limitelor acestui
screening, s-au facut eforturi pentru mbunatatirea specificitatii diagnosticului
prin determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu
vrsta, densitatea PSA n zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA
liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util n discriminarea dintre
cancer si patologia benigna, mai ales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10
ng/ml). Raportul este folositor si n stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient
cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale au avut
rezultate negative. Cu ct procentul PSA-ului liber este mai mic, cu att
probabilitatea malignitatii este mai mare.
Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin
examinarea rectala singura, 45% vor prezenta tuseu rectal normal dar cu cresterea
valorilor PSA si aproximativ 37% vor avea anomalii la ambele teste.
Pentru barbatii de rasa alba, cu istoric negativ de cancer de prostata,
depistarea precoce va incepe de la varsta de 50ani. Pentru cei ce prezinta un risc
crescut precum negrii americai sau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de
prostata, varsta de incepere a supravegherii este de 40ani cu examinari anuale.
Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere
asimptomatice, dar daca screening-ul de prostata determina scaderea mortalitatii
prin cancer de prostata aceasta nu se stie.
Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor prin boli de
piele, aceste decese putnd fi prevenite prin diagnosticare precoce si excizie.
Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele pigmentare
ale epidermului care sufera o degenerare maligna din cauza prezentei unor
defecte de la nivelul genomului lor, fie nnascute (10% din cazuri) , fie generate
de actiunea radiatiei ultraviolete si are tendinta de a metastaza. Apare mai
frecvent la persoanele care au fost expuse sau se expun mult la soare si la cele
care au suferit arsuri solare mai ales n copilarie. Medicul de familie trebuie sa
evalueze leziunile pigmentare si sa ndrume corespunzator pacientii pentru
investigarea unor potentiale maligne. n ncercarea de a nu omite vreun melanom
malign, medicul de familie va trimite pentru examinare orice nev cu aspect
neobisnuit. Daca se suspecteaza un melanom malign trebuie palpati obligatoriu
ganglionii limfatici deoarece afectarea lor nu reprezinta un prognostic bun.
36
Caracteristici ale nevul benign :
1. este o leziune de mici dimensiuni (<5mm)
2. bine circumscrisa
3. cu margini bine definite
4. colorat ntr-o singura nuanta, de la bej sau roz la maron nchis.
Caracteristicile melanomului malign:
1. diametrul >6mm
2. margini neregulate si asimetrice
3. pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul nconjurator
4. suprafata leziunii este neregulata
5. este partial proeminent si partial plan
6. are o diversitate coloristica ngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb si negru.
7. Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula memotehnica:
ABCD: Asimetrie, Bordura neregulata, Culori diverse, Diametrul>6mm
Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc crescut de
aparitie a melanomului, necesitnd examinari periodice atente, mai ales daca
leziunile sunt atipice.
37
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii.
Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei
cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile
alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factorii
genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a
caror eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce corespunde
depistarii precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul
cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor.
Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a
nivelelor de mortalitate.
Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea
de masa" ce implica interventia guvernamentala. Este cea mai eficace pentru ca
exclude optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a
comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de
convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile
evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula initiata la cancerul
invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta
faza este mai lunga, cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul
evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si
un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii
38
limfatici regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in
profunzime, gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti markeri tumorali cu
valoare prognostica si in supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele
presonale sugereaza apartenenta la o grupa de risc crescut pentru cancer.
Fumatul de tigarete creste invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si
pulmonare, a celor urinare.
Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor cresc
probabilitatea ca persoanele expuse sa aiba cancer.
Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere.
In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului
presupune 3 etape clasice:
- etapa investigatiei clinice
- etapa investigatiilor imagistice
- etapa explorarilor biologice
39
Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate
asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic si paraclinic sugestive
pentru un cancer, se poate incepe tratamentul antineoplazic.
40
d) pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau
pt a detecta o recidiva
e) in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun
tratament paleativ
41
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu
psihoza, intoleranta la glucoza, distributie anormala a tesutului adipos, sdr de
catabolism proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara proximala) si o
alcaloza metabolica hipokaliemica. Simptomele frecvente in boala Cushing
pituitar-dependenta, precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza,
vergeturile, sunt adesea absente in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de
glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea nivelelor de ACTH.
Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al
anomaliilor metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante ale morbiditatii
clinice.
C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un
cancer in absenta metastazelor osoase, cu semne biologice de hiperparatiroidism
care regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de
hipercalcemia prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
-diminuarea nivelului seric de vitamina D
-diminuarea osteocalcinei serice
-nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP ciclic .
Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si pamidronat)
D. Hipocalcemia
Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de prostata, cancerul
glandei mamare
Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa tratamentele
citostatice
Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienta cardiaca,
hipotensiune arteriala, manifestari EKG.
E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin
hipofosfatemie, hipocalcemie asimptomatica, nivele scazute de 1, 25-(OH) 2
42
vitamina D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si gatului si 50% din
tumorile osului; la adulti: mielom, neurofibromatoza si cancer al prostate.
F. Hipoglicemia
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de
crestere insulin-like II; raportul plasmatic IGF-II/IGF-I este crescut rezultand
hipoglicemia, asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a peptidului C
plasmatic si a proinsulinei.
A. Eozinofilia
Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul
adenocarcinoamelor obisnuit in stadiul metastatic si in cursul anumitor leucemii si
limfoame nonhodgkiniene. In general reprezinta un factor de prognostic
nefavorabil.
Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare a valorilor
eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o cura de radioterapie
datorita fenomenului de liza tumorala. Aceste tulburari sunt asociate secretiei
unui peptid la nivelul tumorii ce reactioneaza ca o eozinopoietina.
B. CID
CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar este mai frecvent
in: leucemia acuta, cancerul de prostata, cancerul de pancreas sau bronho-
pulmonar. Poate surveni sub forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca
forme cronice, fie simptomatice (trombocitopenie) sau relevate de testele
biologice (activarea coagularii).
Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti factori
asociati (infectii, accidente transfuzionale)
43
Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma proaspata,
concentrate leucoplachetare) si heparinoterapia.
C. Poliglobulia
Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare secundar unei cresteri a
nivelului eritropoietinei serice.
In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la hipersecretia de
EPO, printre care: hipoxia locala, secretia de catre tumora a unui factor
stimulant, modificarea tumorala a metabolismului eritropoietinei si productia de
catre tumora a EPO.
Tabloul clinic:
poliglobulie tipica: cresterea masei eritrocitare, fara splenomegalie, fara
trombocitoza sau reactie leucocitara.
Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt: hemangioblastomul
cerebelos, hepatocarcinomul, carcinoamele renale primitive, rareori si cancerele
bronho-pulmonare.
Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce la regresia
policitemiei in peste 95% din cazuri.
D. Trombocitozele
Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor maligne, a
cancerelor pulmonare, gastrice, colon, ovar, san, retinoblastoame.
Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de crestere
megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu proliferarii altor elemente din
maduva osoasa.
A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic.
Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub forma unor pete
confluente in placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile
mari, gat, ombilic, santul submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si
alte mucoaselor, sau cu o keratodermita plamo-plantara cu pahidermatoglifie. AN
44
maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor
pulmonare. Frecvent se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt
o ingrosare a dermului.
D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul
sau obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul cancerului intr-un stadiu
precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore,
nepruriginoase ce apar pe extremitatile membrelor bilateral, radacina nasului, a
pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este
frecventa. In 90% din cazuri este asociata unui carcinom epidermoid bronho-
pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni
ale mucoaselor, eruptii cutanate polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele
trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor
conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame
maligne, timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne
45
Cele mai importante SP reumatologice sunt osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre-Marie Bamberger si hipercalcemia paraneoplazica
Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger este
frecventa si caracteristica, afectand sexul masculin dupa varstele de 40 de
ani. Caracterul paraneoplazic este unanim recunoscut. Se asociaza in 80%
din cazuri cu un cancer bronho-pulmonar primitiv, cel mai frecvent
epidermoid.
Clinic asociaza: sdr articular, un sdr morfologic disacromelic, tulburari
vasomotorii si periostoza radiologica
Manifestarile articulare sunt polimorfe: artralgii simple, artrite subacute si
cronice
Hipocratismul digital uneori absent la debut, este constant dupa o perioada
de evolutie. Mainile si picioarele sunt hipertrofiate, pseudoacromegaloide.
Tulburarile vasomotorii si o hiperplazie cutanata sunt frecvente.
Periostoza se poate evidentia radiologic si prezenta sa este socotita ca
indispensabila pentru diagnostic
A. Sindromul anorexie-casexie
Este datorat secretiei de interleukina-1 si a factorului de necroza tumorala
TNF-alfa (casexina).
B. Febra
Este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este adesea
infectioasa sau medicamentoasa
Febra paraneoplazica este definita ca prezenta cresterii temperaturii
corporale fara o cauza aparenta in cursul unei neoplazii evolutive; este rebela la
tratamentele antitermice si antiinfectioase si dispare rapid dupa cura neoplaziei,
reaparand in cazul recidivelor.
Cancerele cele mai frecvent responsabile pt inducerea febrei sunt: boala
Hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele osoase, tumorile renale, mixoamele
atriale. In unele cazuri si cancerele viscerale pot determina febra dar mult mai rar.
46
C. Amiloidoza
Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate surveni in cursul
unor tumori maligne: macroglobulinemie Waldenstrom, boala Hodgkin,
limfoame non hodgkiniene, carcinoame renale, de vezica si col uterin.
Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala: purpura cutanata,
noduli subcutanati, macroglosie, alopecie, neuropatie periferica si tulburari
neuro-vegetative.
D. Sindromul Poems
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie
monoclonala si modificari cutanate. Este frecvent asociat unei proliferari
plasmocitare monoclonale. Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o
poliradiculonevrita cronica predominanta la nivelul mebrelor inferioare cu
progresie simetrica si ascendenta. Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor,
hipocratism digital si angioame cutanate.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. Survine
in cursul unei tumori carcinoide digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si
gatului) si diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuficienta cardiaca valvulara. Alte
simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm, tulburari psihice,
foarte rar manifestari articulare.
Diagnosticul este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de
acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal al serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze
favorizante cunoscute. Originea cea mai frecventa este neoplasmul
bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID
47
Tratament: anticoagulante
48
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna
unui examen anual al sanilor. Aceasta recomandare devine indispensabila la
femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a
sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitatii prin cancer mamar. Este
de retinut ca examinarea clinica este benefica numai daca este efectuata foarte
atent.
49
cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului
pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii
sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul
pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate
periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate,
si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii
neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai
frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei) ;
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand
instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o
exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent
in cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop
(ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.
50
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena);
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica
sau senzatia de defecatie incompleta);
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata);
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni).
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea,
simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea anatomica a tumorii la
nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care
evoca o tulburare a digestiei, dureri care le amintesc pe cele ale unui ulcer,
complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica),
flebite cu repetitie, febra prelungita, slabire importanta si fara cauza, anemie
feripriva.
Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele
manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii. Primul semn este o
disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si
dureroasa. Declinul starii generale este rapid. Diagnosticarea se face prin
fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe
fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca initial acuzele
sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde,
pacientul poate deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept,
uneori sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominale;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si
care se datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive: febra, astenie,
scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala
generala si scaderea libidoului.
51
75. Simptome sistemice in cancer
Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se
prezinte la medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de
tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra,
transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta clasificare trebuie
identificata in toate tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli
maligne in stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de
diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de examenul microscopic este
esential pentru diagnosticul de certitudine.
52
adenopatii limfatice sau tomodensiometrice etc) , fara a necesita adeseori
biopsierea pentru confirmare histologica.
In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu imagistica
pentru efectuarea de prelevari bioptice ghidate din organele profunde, in vederea
dagnosticului.
Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in functie de
zona explorata:
CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de electie ale:
toracelui, encefalului si ariei ganglionare lombo-aortice;
Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si
abdominala viscerala;
Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului, cautarea
metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidentierea tulburarilor de fixare
ale radioizotopilor;
Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive, strans
corelate unele de altele, in cursul carora recursul la mijloacele imagistice este
frecvent. In acelasi timp, la momentul fiecarei etape alegerea mijloacelor
imagistice utile difera in functie de sediul de organ, tipul de tumora in cauza
extensia sa clinica si altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic
al unei boli asimptomatice( ex. mamografia bilaterala) nu este justificata decat
daca rezultatele sunt strans corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare , iar
rezultatele servesc la vindecare dupa tratament.
53
fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti
in sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa
diagnosticul de certitudine se pune doar dupa examinare anatomo-patologica.
54
1. 1. Proteine oncofetale:
-alfafetoproteine(AFP) : hepatom, teratom, adenocarcinom;
-antigenul carcioembrionar(CEA) : tumori germinale, embrionare,
adenocarcinoame mamare, digestive, plaman, splina, ficat, vezica, genitale;
-proteina S-100- tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom;
-Ag factor VIII- hemangiom, sarcom Kaposi;
-alfa-1-antitripsina, beta-1-antitripsina: hepatom;
gonadotrofina corionica(HCG) : tumori trofoblastice, testicul;
1. 2. Hormoni cu secretie normala non-ectopica:
-tiroglobulina: cancer tiroida, mielom, san;
-tirocalcitonina: neoplazii multiple endocrine;
-mioglobuline: sarcoame;
-SP1: placenta;
-transferina: hepatom;
-Ag specific prostatic(PSA) : cancer de prostata;
-beta2microglobuline: mielom, limfoame;
-surfactant: cancer bronsioalveolar;
2. Enzime specifice de tesut:
-fosfataza acida prostatica;
-neuronspecificenolaza(NSE) : neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici,
melanom, hipernefrom;
-izoenzima Reagan(fosfataza alcalinaplacentara-PLAP) in cancer de san, ovar,
testicul, seminom;
-gama-glutamil-transpeptidaza: in metastaze hepatice, obstructii biliare;
3. Alte enzime neoplazice asociate tumorii: (glicoproteine, markeri de grup sau a
unor tumori individualizate) :
-CA 15-3: san, plaman, ficat, ovar;
-CA 19-9: adenocarcinoame digestive;
-CA 72-4(TAG-72) : gastric, colon, san ovar, plaman, prostata;
-CA 125: ovar, san, plaman, pancreas, ciroza;
NKI/C3 sau MB-5: melanom;
55
-erb-A cu receptor al hormonului tiroidian in ertroblastoza aviara, hepatom;
-erb-B cu recptor EGF in boli mieloproliferative;
-HER 1-2 cu receptorii in cancerul mamar;
-frs cu recptor CSF in sarcoamele feline;
4. 3. Proteinkinaze:
-src cu tirozinkinaza in sarcomul Rous;
-abl cu tirozin kinaza in limfom cu celule B, LMC;
-mos cu tirozinkinaze in sarcom murin Moloney;
4. 4. GTP legat:
-H-ras cu treonin kinaza legata GTP in sarcoamele umane , carcinoame, leucemii;
-K-ras in limfoame, leucemii, carcinoame;
-N-ras in neuroblastom;
56
Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni
maligne il reprezinta cencerul testicular. In tumorile nonseminomatoase dozarea
valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei
contribuie la definirea a 3 grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si
crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei
boli il reprezinta markerii unor limfoame maligne nonHodgkiniene, unde valorile
LDS alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc
de asemenea 3 grupe de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2
microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu
valori initial scazute prezinta supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important,
astfel pacientele cu valori initiale >100. 000 ale HCG sunt candidate de La inceput
la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai
prognosticului rezervat in carcinomul mamar, avand risc crescut de recidiva sau
metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene),
proteina M (proliferari maligne ale plasmocitelor), gamaGT (metastaze hepatice)
si fosfataza acida (metataze osoase).
57
-Ca27. 29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor.
-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale,
tractului biliar, asociat cu CEA.
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene
-Ag carcinomului epidermoid (SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer
epidermoid spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar si carcinomul scuamos
din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic,
prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia
chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilor,
astfel estrogenii, progesteronul sunt urmariti in cencerul mamar.
58
b) histologica pTNM: examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia
tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin
avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai
mare iar nr tumorilor este indicat in paranteze.
6. categoriile T, N, M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in
subgrupe, sau substadii.
59
utilizarea aceluiasi sistem este necesara pentru a elimina tendintele separatiste si
potential ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in
ingrijirea cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite,
despre pacienti similari. Sistemul TNM permite aprecierea corecta a bolnavilor in
contextul unor subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie
naturala a unei neoplazii, la identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea
tardiva la medic, in stadiile avansate de boala.
60
Pot fi grupati in 4 mari categorii:
1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.
2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala, sarcina, nivel
socio-cultural.
3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea tehnica, conditiile
terapeutice, posbilitatile de control a rezultatelor.
4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament
61
92.
. Rolul diagnostic si prognostic al chirurgiei in cancer
Rolul diagnostic al chirurgiei este major si consta din obtinerea de tesut
tumoral in vederea examenului histologic. Ex. histologic este singurul care confera
certitudinea diagnostica de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice sa
necesite de multe ori interventia chirurgului.
Metode: biopsia aspirativa, biopsiile incizionale si cele excizionale;
a. punctia biopsie cu ac subtire presupune introducerea unui ac subtire la
nivelul tesutului suspectat si aspirarea materialului pentru examenul histologic.
b. Punctia biopsie cu ac gros presupune obtinerea unui nucleu tisular prin
introducerea unui ac special cu lumen mai mare pentru efectuarea prelevarii
tesuturilor prin punctie bioptica: Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill. Se
poate utiliza pt diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului, uterului, sfera ORL,
ficat, os si tesut moale, vezica urinara, cavitate peritoneala.
c. Biopsia incizionala presupune extirparea unui fragment tumoral (sub forma
de pana) pentru examenul histo-patologic la parafina. Este necesara
diagnosticarii maselor tumorale mari. Este preferata pentru diagnosticu tumorilor
de parti moi si al sarcoamelor osoase, formatiuni tumorale subcutanate profunde
sau musculare atunci cand alte procedee sunt insuficiente pentru stabilirea
diagnosticului.
d. Biopsia excizionala presupune indepartarea completa a formatiunii
tumorale suspecte astfel incat marginile de rezectie sa fie in tesut sanatos. Este
posibila atunci cand tumora are dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel
incat sa nu interfere cu excizia larga impusa de interventia chirurgicala definitive.
Acest tip de biopsie este preferata celei incizionale deoarece ofera tesut sufficient
pentru examenul anatomo-patologic.
62
- polipoza colonului, colita ulceratia si sdr. familial Linch II sunt associate cu
risc crescut de cancer de colon;
- carcinomul mamar- existenta pacientilor cu risc crescut de ancer mamar,
antecedente heredo-colaterale de cancere mamare, prezenta unui cancer in
antecedente, prezenta leziunilor de carcinoma lobular in situ, pot sugera
alternative terapeutica a mastectomiei bilaterale la femeile care o accepta;
- cancerul ovarian familial; incidenta familiala a cancerelor ovariene,
mamare si cele de colon si endometru pot sugera posibilitatea unei ovarectomii
bilaterale profilactice la femeile in postmenopauza, cu prezenta acestor factori de
risc;
- carcinomul cervical studiile au dovedit posibilitatea de progresie a unor
leziuni inflamatorii de col uterin (cervicite cornice) spre un carcinoma cervical
- cancerul esofagian; metaplazia cilindrica a esofagului distal este corelata cu
dezvoltarea displaziei si carcinomului esofagian;
- cancerele tiroidiene medulare (parafoliculare) ar putea fi evitate prin
tratamentul chirurgical al hiperplaziei celulelor parafoliculare diagnosticate la
persoane cu risc familial.
63
chirurgia nu mai poate obtine singura vindecarea fiind necesara asocierea unor
proceduri terapeutice adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei in cancere este unul essential si poate fi:
A. tratamentul curative, radical al tumorilor primare, singura sau in asociatie cu
alte procedure terapeutice adjuvante;
B. scop cito-reductiv, in formele avansate (de reducere a masei tumorale) ;
C. paleativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgente oncologice) ;
D. rezectia chirurgicala a metastazelor;
E. de bilant postterapeutic;
F. scop de reconstructie si reabilitare.
64
1. actiunea directa se produce prin impactul fotonilor cu ADN-ul cellular prin
excizari, ionizari, efectul Compton si formare de perechi;
2. actiunea indirecta, secundara, prin radioliza apei cu ioni H+;
65
-boala Hodgkin-creste riscul leucemiilor acute dupa asocierea chimioterapiei cu
agenti alchilanti
-iradierea leucozelor cronice si conditionarea grefei de maduva-leucemii
3. Dupa radiodiagnostic:
- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere
- examen radiologic obstretical- leucemii
4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante
-radiologi-leucemii, cancere cutanate
-industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic
-izotopi radioactivi-osteosarcom
-minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar
Aproape toate tesuturile corpului sunt susceptibile la inducerea de tumori.
Locuri unde se pot produce tumori sunt: san, tiroida, pulmon, organe digestive.
-varsta la expunere are o importanta variabila
-perioada de latenta e lunga pt cancere si mai scurta pt leucemii
-interactiunea dintre gazda si mediu joaca un rol semnificativ in inducerea
tumorilor
66
-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic si aprecierea
mai dificila a factorilor prognostici
-intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea
tumorala
-cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea cicatrizarii plagilor
postoperatoriii, fibroza, limforagie ppostradica; daca radioterapia depaseste 2
luni modificarile vasculare sunt definitive
2. Radioterapia postoperatorie
Avantaje:
-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin
constatarile chirurgicale si de unele repere intraoperatorii
Dezavantaje: -absenta efectului asupra insamantarii celuleor maligne cu
ocazia gestului chirurgical
=alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de radiorezistenta
3. Radioterapia intraoperatorie;
-consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde dupa
expunerea chirurgicala
-necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala de iradiere,
conditii speciale de sterilitate
67
Limfadenectomia regionala este n principiu obligatorie in cancere limfoide
(mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista semne clinice / paraclinice de
invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face
limfadenectomia de necesitate.
Principiile tratamentului chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste
supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind
o metoda foarte sigura de tratament (nici foarte eficace).
Indicatiile chimioterapiei n tratamentul cancerului:
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pentru
evitarea recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cnd o tumora avansata este redusa
dimensional pentru a se putea interveni chirurgical
4. tratamentul adjuvant se face n stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical
5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul
ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala
paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie).
68
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a
ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida, clorambucil, melfalan) , antibiotice
antitumorale(idarubicina, dexorubicina) , citostatice diverse(busulfan)
Citostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante: mecloretamina si
nitrozureele
69
c) sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare citostatic-rezistente
Alegerea unei scheme este indusa de:
1. in asocierile citostatice se aleg cei mai activi agenti in monochimioterapie, de
preferinta cele care induc remisiunea completa
2. se aleg citostatice cu mecanisme diferite de actiune pt a obtine efecte aditive
sau sinergice asupra tumorii
3. se aleg citostatice cu toxicitate diferita pt a permite asocierea in doze optime
ale fiecarui citostatic
4. citostaticele trebuie administrare in doze si scheme optime
5. se vor administra la intervale optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cat
mai scurte posibil dar fara a determina toxicitate asupra tesuturilor sensibile
6. se vor asocia citostatice cu mecanisme diferite de rezistenta pt a minimaliza
instalarea rezistentei incrucisate
70
108.
Chimioterapia initiala(de inductie)
-trat principal al acelor tumori reputate ca fiind chimiosensibile
-limfoame Hodgkin si non hodgkin
-carcinomul placentar
-mielom multiplu
-cancere testiculare nonseminomatoase
-cancere pulmonare cu celula mica
-unele cancere ale copilului: neuroblastomul, rabdomiosarcomul
Chimioterapia adjuvanta
-presupune adm citostaticelor sistemice dupa ce tumora prima a fost tratata
radical printr-o alta modalitate terapeutica(radio, chirurgia)
-indicata in programul terapeutic al acelor cancere ce prezinta un risc crescut de
metastazare
-cancere de colon in stadiile local avansate
-cancere testiculare non seminomatoase
-osteosarcoamele adultului
-cancere ovariene
-cancerele vezicii urinare
Chimioterapia primara(neodjuvanta, preoperatorie)
-precede tratamentul loco regional si e recomandata tumorilor local-avansate
avantaje:
-reducerea riscului de diseminare a tumorii
-actiune asupra micrometastazelor
-diminuare locala a volumului tumoral
-permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii
Inconvenient in cazul unui raspuns terapeutic nesatisfacator constau in faptul ca
nu aduce nici un beneficiu pacientului
-limfoame, bornhopulmonare, carcinoame anale, vezica urinara, laringiene,
osteogenice, mamare, esofagiene, ORL, pancreatic, gastric
109.
Toxicitate hematologica
-linia eritrocitara: anemii
-linia plachetara-trombocitopenii
-linia alba-neutropenii
Este comuna tuturor citostaticelor cu exceptia BLeomicin, Asparaginaza si
Vincristina
71
E ameliorat de:
-utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg
-util factori de crestere
-util eritropoietinei
-administrarea de concentrare leuco-plachetare
Toxicitate digestiva
-greturi, varsaturi
-diaree
-constipatie
-toxicitate mucoasa
Ameliorare: antiemetice, agenti antiserotoninergici
Toxicitate cardiaca
-disritmii
-cele mai toxice sunt antraciclinele
-tahiaritmii(la adm de bolus)
-iradierea mediastinala
-Dexrazixan este agentul protector pt cardiotoxicitatea indusa de antracicline
Allopecia
Toxicitatea pulmonara
-pneumopatii interstitiale acute alergice
-cea mai frecventa poate surveni dupa BLeomicin-leziuni cu exudate fibroase,
metaplazie epidermoida a bronhioilelor terminale
-duc la fibroza pulm: Mitomicina C, Busulfan
Nefrotoxicitatea si cistita hemoragica
-injurii la nivelul tubilor renali
-risc: Cisplatinul
-hidratare energica cu ser fiziologie
Toxicitate germinala
-alchilantii=>azoospermie si amenoree secundara
-Mecloretamina=>sterilitate la cei tratati pt boala Hodgkin
110.
Reprezinta tratamentul tumorilor hormonodependente prin suprimarea
surselor de hormoni sau prin blocarea actiunii lor la nivel cellular.
Este un mijloc important si eficace pentru acele tumori ce provin din tesuturi
a caror crestere este controlata de catre hormoni precumL cancere mamare,
prostatice, endometriale, tumori neuroendocrine si tiroidiene.
72
Isi exercita efectele biologice prin legarea de complexe celulare de
recunoastere specifica numite receptori; se activeaza o enzima care declanseaza al
doilea mesager celular ce induce transcriptia ADN si sinteza proteica.
Celula normala, dar si cea neoplazica exprima receptori hormonali: care
leaga androgenii, glucocorticoizii, estrogenii si progesteronul.
Concentratia receptorilor se masoara radiochimic si se exprima in femtomoli. /
Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormoniprivative), precum:
castrarea (ovarectomie, orhiectomie, adrenalectomie, hipofizectomie) sau aditive.
A. HORMONOTERAPIA COMPETITIVA
Se realizeaza cu compusi care au o afinitate crescuta pentru receptorii
hormonali si se substituie hormonilor respectivi.
Determina inhibitia hormonilor tropi hipofizari corespunzatori.
1. Estrogenii
Au fost folositi mult in trecut in tratamentul cancerelor mamare
metastazate, la femeile in post menopauza si in cancerele de prostata diseminate.
Utilizarea acestora este restransa din cauza efectelor secundare
cardiovascularePreparatele estrogenice utilizate in cancerele mamare sunt:
Dietilstilbestrol (DES) , Estradiol, Clorotrianisen.
In cancerele de prostata, medicatia estrogenica de uz curent este
reprezentata de Clorotrianisen (Tace), Poliestradiol (Estradurin) si Estramustin
(Estracyt), preparat ce contine un amestec de estroen si alchilant.
2. Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhiba cancerul mamar
este necunoscut, desi dovezile experimentale si clinice evidentiaza inhibitia
hormonilor gonadotrofici hipofizari si a productiei de estrogeni. Androgenii
blocheaza receptorii estrogenici la concentratii de 1000 de ori mai crescute decat
estrogenii.
Androgenii sunt utilizati astazi exceptional in tratamentele cancerelor
mamare din cauza efectelor secundare (virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemii,
tromboembolii) si a rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel anabolizat.
73
Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat(Testosterone),
Metiltestosterone (Oreton) si Fluoximesteron (Halotestin).
3. Progestativele
Modul de actiune al progestinelor include o actiune indirecta aspra axului
hipotalamo-hipofizar, ce consta din inhibarea prohormonilor gonadotrofinici
hipofizari si o actiune directa, de inhibare a proliferarii celulare.
Progestinele, in particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate
importanta in tratamentul cancerelor mamare (in linia aIIa si aIIIa de tratament),
carcinoamelor endometriale si unele rezultate in cancerele ovariene si prostatice.
Progestinele determina o crestere a apetitului si castig ponderal, motiv
pentru care sunt utilizate si in terapia simptomatica.
Determina efecte secundare precum: feminizarea (mai putin DES),
castig ponderal si unele efecte cardiovasculare. Preparatele uzuale sunt:
Medroxiprogesteron acetat(Farlutal, Provera) si Megestrol acetat (Megace) .
Progestinele au fost utilizate si in tratamentul cancerelor renale
metastatice. Ratele de raspuns de 16%raportate in trecut nu au fost confimare de
studiile moderne.
4. Antiestrogenii
Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o varietate de
mecanisme: blocheaza cresterea tumorala mediata prin receptorii estrogenici si
cresterea mediata prin factorii de crestere tumorali. Medicamentul cel mai utilizat
pana recent a fost Tamoxifen (Nolvadex).
Antiestrogenii (in particular Tamoxifenul) cresc intervalul liber de boala
si supravietuirea generala cand sunt administrati ca tratament adjuvant la
pacientele cu cancere mamare in postmenopauza, cu RE+.
In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca linia I de
tratament determinand la pacientele in varsta cu RE+ si RPg+ rate de raspuns de
60-70%. Rolul antiestrogenilor la femeile postmenopauza este mai putin
binecunoscut.
Generatia a IIa de antiestrogeni are ca reprezentanti: Toremifenul,
Raloxifenul, Droloxifenul, Tat-50 si Idoxifenul.
Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greturi, varsaturi (fenomenul
de flare up in primele doua saptamani de la administrare), metroragii,
trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Administrarea de peste 5 ani a
Tamoxifenului a fost incriminata in producerea adenocarcinoamelor endometriale.
74
Toremifen (Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta pentru
receptorii estrogeni.
Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezinta si
efecte citostatice pe celulele receptor estrogen negative. Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezinta activitate antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi
Tamoxifen. Se administreaza o data pe zi. Efectele secundare sunt asemanatoare
cu ale Tamoxifenului, minus riscul de de cancerogeneza uterina.
5. Antiandrogenii
Sunt steroidieni sau nesteroidieni (puri).
a. Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali ce
exercita efecte dule: de blocare a receptorului citosolic de androgen si de supresie
a productiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al
estrogenilor.
b. Antiandrogenii nesteroidieni sau puri nu suprima eliberarea
gonadotrofinelor si testosteronului, dar sunt puternic inhibitori ai atasarii
nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului de prostata
metastazat.
Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid,
Casodex, iar dintre cei steroidieni, , Ciproteron acetat(Androcur) .
Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate
hepatica reversibila.
Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacientii cu
cancere prostatice avansate, dar fara efecte secundare digestive ale Flutamidului,
cu semiviata de 6 zile, fapt ce face posibila administarea sa intermitenta.
75
Chirurgia, ca metoda hormono-supresiva, este eficace in cancerele
mamare (ovarectomie) si prostatice (orhiectimia subcapsulara). Alte proceduri
chirurgicale hormono-supresiva precum hipofizectomia adrenalectomia sunt
proceduri abandonate astazi si inlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de
eficace. De exemplu, cancerul mamar ce prezinta receptori estrogenici (RE) si
progesteronici(RE>50fmol/mg proteina) are o mare probabilitate de a raspunde la
terapia antiestrogenica cu Tamoxifen.
In cancerele mamare avansate, ovarectomia bilaterala este
echivalenta cu castrarea radiologica. Raspunsul depinde de statusul receptorilor
homonali, ratele de raspuns de 60-75%sunt inregistrate in tumorile cu RE+, iar
durata medie a raspunsului este de 6 luni. Indicatiile principaleale
hormonoterapiei supresive in cancerele mamare sunt > formele metastatice
(cutanat, osos si pleuropumonar) si cancerele local-avansate, la femeile in
premenopauza. Ratele de raspuns depind de statusul receptorilor RE (%din
totalitatea cazurilor neselectate).
In cancerele mamare, indicatia de hormonoterapie este bazata pe
statusul receptorilor estrogenici.
Hormono-responsivitatea este sugerata de evolutia lenta a bolii,
raspunsul favorabil la hormonoterapiile anterioare si localizarile metastatice
extraviscerale (cutanate si osoase).
Un raspuns initial favorabil este un argument pentru continuarea
hormonoterapiei in caz de recidiva.
In cancerul de prostata, orhiectomia bilaterala este rezervata
cazurilor cu metastaze sau cu evolutie locoregionala dominata de tulburari de
mictiune. Interventia suprima 95% din secretia de testosteron. Dupa orhiectomie
se obtine o ameliorare evidenta a simptomelor clinice in peste 50%din cazuri si un
efect antalgic evident asupra metastazelor osoase. Durata remisiunii este in medie
de 9-12 luni (cu extreme care dureaza ani). Castrarea chirurgicala la barbat
determina o descrestere rapida a hormonilor androgeni circulanti la un nivel bazal
care este socotit de referinta pentru alte forme de supresie gonadala androgenica.
Raspunsul la terapia hormonala determina diminuarea simptomelor
(paleatie) dar nu tind sa modifice sau sa vindece boala. Aceste raspunsuri sunt
limitate in timp si amelioreaza numai calitatea vietii.
Cancerul mamar: ovarectomie, antiestrogeni (Tamoxifen, Toremifen),
progestine (Megestrol), inhibitori de aromataza (Aminoglutetimid), inhibitori de
LH-RH. (Zoladex)
76
Cancerul prostatic: orhiectomia, analogi de lH-RH, antiandrogeni,
estrogeni
Cancerul endometrial: progestine (Megestrol)
Tumori neuroendocrine: analogi de somatostatin
Leucemii limfocitare si limfoame: glucocorticoizi (Prednison).
77
factor de crestere in mieloame, contribuind si la determinarea casexiei
neoplazice.
5. IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra limfocitelor T pe modele
murine. In doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determina descresterea
tumorii.
6. IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei limfoide, jucand un
rol in activarea celulelor T. Este in curs de studiu pentru activitatea sa
antitumorala.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al celulelor infectate
viral, care protejeaza impotriva altor infectii virale. Mecanismele de actiune al IFN
sunt: actiune antivirala, cresterea expresiei antigenelor majore de
histocompatibilitate (MHC) si a antigenelor tumorale asociate, efecte
antiangiogenetice si de stimulare a apoptozei.
Sunt 3 clase majore de IFN: ALFA, BETA SI GAMA.
1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu celule"paroase" (tricoleucocite,
hairy cell), cu malignitate a celulelor B, ce se prezinta adesea cu complicatii
(pancitopeniesi splenomegalie) . Efecte secundare ale IFN-alfa: febra, mialgii,
edeme, in relatie cu doza administrata.
2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFN-alfa deoarece actioneaza
pe acelasi receptor. Este utilizat in tratam sclerozei multiple, dar exista putine
date cu privire la activit sa anti-tumorala.
3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o gama mai larga de
proprietati imunobiologice fata de IFN-alfa. Activeaza monocitele si macrofagele,
regleaza expresia receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor asociate
tumorii. Este utilizat in profilaxia infectiilor din bolile cronice ale
polimorfonuclearelor.
1. Imunotoxina
Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana (precum cele extrase din
pseudomonas Aeruginosa) au fost conjugate cu anticorpii monoclonali si utilizate
in scop terapeutic. Aceasta strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene si a leucemiei limfatice cronice.
2. Radioimunoterapia
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva
unor tinte preconizate ar prezenta multiple avantaje fata de radioterapia externa,
in termenii index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost
utilizat cu succes in tratamentul limfoamelor nonhodkiniene, refractare la
chimioterapie.
Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in
prezent, in tratamentul unor tumori solide.
3. Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce
asociaza portiunea citotoxica a genelor bacteriene (ex. toxina difterica sau
exotoxina speciilor de Pseudomonas) si liganzi-tinta (citokine: IL2) . Aceste gene
79
pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice care exprima recetori de inalta
afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica" s-a dovedit foarte
activa in neoplaziile ale caror ceule exprima receptorul IL2, in special Mycosis
fungoides.
4. Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele
tehnologiilor de conjugare si ca urmare a dezvoltarii agentilor citostatici specifici.
Au fost elaborati anticorpi conjugati cu doxorubicina, care au fost studiati in
tratamentul tumorilor solide; rezultatele nu au fost staisfacatoare. Posibilitatea de
administrare a Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie. Alte
asociatii anticorp-citostatic sunt in curs de studiu.
80
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor
constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor
in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul
oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile
sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile
economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.
81
118. CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ACTIV (CHIRURGIE,
RADIOTERAPIE, CHIMIOTERAPIE)
CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI
a) contraindicatii absolute:
-bolile neoplazice in stadiul terminal;
-administrarea la gravide(se initiaza tratamentul numai dupa intreruperea sarcinii
sau dupa primul trimestru de sarcina) ;
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-pacienti cu neoplazii demostrat curabile prin interventie chirurgicala cu intentie
de radicalitate sau radioterapie curativa;
-insuficienta medulara recenta.
b) Contraindicatii relative:
-situatiile in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de insuficienta
renala, hepatica sau cardiaca (dozele de citostatic se administreaza in functie de
valoarea constantelor biologice) ;
asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice;
-chimiorezistenta tumorii;
-copii de varste sub 3 luni;
-persoane varstnice, debilitate;
-pacienti necooperanti.
Contraindicatii care impun adaptarea dozelor sau inlocuirea unor citostatice cu
altele:
-depresia psihica sau lipsa de cooperare;
-varsta mai mare de 75 de ani;
-indicele de performanta 3-4(IK<70%);
-anemie, hiponatremie.
82
care o provoaca, de exemplu, unele cancere in faza terminala se bazeaza pe
administrarea de analgezice majore (opiacee), uneori administrate la cerere prin
mici doze intrarahidiene (in lichidul cefalorahidian). Blocajul chirurgical, prin
sectionarea unuia sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite
durerea poate, de asemenea, sa fie avut in vedere.
- Compania psihologica permite lupta impotriva anxietatii, a depresiei, a
fricii, a revoltei sau a regretului legat de apropierea mortii, sau contra rusinii
cauzate de sentimentul de neputinta sau de gradul de decadere.
- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in unitati specializate, dar
si la domiciliul bolnavului, de catre un personal format in acest scop, si in
colaborare stransa cu familia si cu medicul curant.
Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice, radioterapie, chirurgie
toate acestea vizand aspectul paleativ al bolii.
Chimioterapia - poate fi curativa intr-un numar redus de cazuri cu boala
metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa, obtinand remisiunea sau stabilizarea
bolii. Un status de boala stationara poate fi un rezultat terapeutic convenabil in
grupa de prognostic nefavorabil.
-poate determina si efect antalgic asupra metastazelor osoase sau
hepatice.
Chirurgia - in stadiu metastatic, atunci cand este necesara, chirurgia tumorii
primare trebuie sa fie cat mai putin mutilanta vizand in primul rand intentia
paleativa (derivatii digestive sau pulmonare).
Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in controlul
simptomelor precum durerea, hemoragia. Iradierea metastazelor osoase este
indicata datorita efectului antalgic (metastazele hepatice sunt foarte dureroase).
Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina potentialul fizic,
psihic, social in limitele induse de boala si de efectele planului terapeutic; aceasta
incepe precoce, din momentul diagnosticului si se continua fara intrerupee.
83
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile
sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile
economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.
84