Sunteți pe pagina 1din 84

1.

TRASATURILE FENOTIPULUI MALIGN


Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur.
Metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile
cavitati. Celulele maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin diferentiate decate
celulele normale din tesuturile de origine. Tumorile maligne au de regula o rata
de crestere mai mare decat cele benigne. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil
clinic, celulele maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes
inconjuratoare intrun interval de sapt sau luni. Ele continua sa creasca chiar si in
conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces. Ele
comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale (creier, maduva,
plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele
cele mai frecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diagnosticului
de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si
microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta,
circumscrise si incapsulate, neinvazive si compresive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida,
infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

2. Tumori benigne vs maligne


Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile
benigne cresc prin expansiune si sunt bine incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor
vecine, pe care insa le pot comprima, prin efectul de masa, cu consecinte
negative asupra functiei acestora. Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de
sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Tumorile benigne raman
localizate si nu metastazeaza. Celule maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin
differentiate decat celulele normale din tes de origine. Este posibil ca celulele
anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent (celula stem) care a
fost blocat intr-o etapa precoce de diferentiere. Tumorile benign sunt de obicei
asemanatoare cu tesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de regula o
rata de crestere mai mare decat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu
detectabil clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes
inconj intrun interval de sapt sau luni, spre deosebire de cele benign care cresc in
general lent, in decurs de mai multi ani. Tumorile maligne continua sa creasca
chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.
Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in organe vitale (creier
maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei.

1
Efectele cele mai frecvent sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag
de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si
microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic.
Tumori benigne: diferentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta,
circumscrise si incapsulate, neinvazive si compresive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida,
infiltrative si neincapsulate, invazive si distructive, metastazante.

3. Trasaturile celulelor maligne:


Celulele maligne se pot dezvolta din orice tesut al corpului care contine
cellule capabile de divziune. Ele cresc fie mai repede, fie mai lent dar cu o rata de
crestere ce depaseste pe cea a tesuturilor inconjuratoare. Cel maligne invadeaza
si distrug tesuturile normale din jur, metastazeaza prin vasele de sange, limfatice
sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Cel maligne tind sa fie anaplazice
(anapliazia reprezinta pierderea organizarii structurale si functionale a celulelor;
modificarile morfologice constau in atipii accentuate de forma si marime) sau
mai putin diferentiate decat cel normale din tesuturile de origine. Este posibil ca
tesuturile anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent care a fost
blocat intr-o etapa precoce de diferentiere. Odata ce ajung intr-un stadiu
detectabil clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de crestere cu invazia
tesuturilor inconjuratoare intr-un interval de saptamani sau luni. Au loc mitoze
frecvente, iar tumorile sunt infiltrative, neincapsulate si metastazante.

4+5. Carcinogeneza fizica+mecanisme de mutageneza


Carcinogeneza fizica este implicate in etiologia a 5% din cancerele umane.
Carcinogeni fizici princ: radiatiile(ionizante, UV) si azbestul.
a. Radiatiile ionizante- electromagnetice: rad X si Y; corpuscular incarcate
electric: protoni, particule alfa si beta; corpuscular cu masa de repaus si arcina
electrica nula: neutron.
Mecanismele carcinogenezei radice:
Cancerele umane apar ca urmare a activarii unor protooncogene,
transformate apoi in oncogene sau prin deletia unor gene supresor tumorale.
Radiatiile sunt eficace in a determina deletii si translocatii cromosomiale. Printre
mecanismele de aparare impotriva actiunii carcinogenice a radiatiilor se numara si
cele ale repararii leziunilor AND, cel mai bine cunoscut fiind excizia nucleotidelor
lezate. Absorbtia energiei radiatiilor ionizante in materie se face prin intermediul
electronilor pusi in miscare de fotonii fasciculului incident prin 3 mecanisme:

2
efect fotoelectric, efect Compton si generarea de perechi de baze. Electonii
rezultati pot provoca leziuni ale ADN printr-o interactiune directa si/sau una
indirecta (productie aberanta a radicalilor de O2, prin hidroliza apei). Leziunile
ADN sunt rupture simple sau duble ale catenelor. Rupturile situate fata in fata sau
cele separate de numai cateva baze perechi nu sunt reparabile, astfel incat acestea
devin cauza princ a efectelor biologice ale radiatiilor.
b. Radiatiile UV: Tumorile maligne cutanate sunt cele mai frecvente
neoplazii datorate radiatiilor UV, care det leziuni ale ADN. La gruparile etnice cu
pigmentare melanica crescuta, incidenta cancerului cutanat este redusa datorita
efectului protector al melaninei. Spre deosebire de carcinogeneza indusa de rad
ionizante, cea indusa de radiatiile UV necesita expuneri multiple. Efectele
cancerigene ale radiatiilor UV depind de lungimea de unda, doza administrata,
duarat si intensitatea exunerii, si de anumiti factori genetici: grosimea tegum,
pigmentarea cutanata care filtreaza radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt
a produce ionizarea tesuturilor. Mecanismul carcinogen invocate este unul direct,
prin procesele de fotoreactie, sub forma dimerizarii pirimidinelor, mutatii la nivelul
genei p53, prezente in multe tumori cutanate, au ca si consecinta deficitul de
reparare a acestor dimeri. De asemenea, se recunoaste si un efect imunosupresor
al rad UV prin distrugerea cel Langerhans (cel prezentatoare de Ag din stratul
dermic profund .
c. alte forme de radiatii: Radiatii infrarosii - incriminate in aparitia
cancerelor cutanate prin hipertermie cronica. Si campuri electromagnetice de
joasa frecventa au fost implicate in riscul de leucemii al pers expuse professional.
d. Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu expunerea la azbest
este mezoteliomul malign, dar riscul de cancer bronhopulmonar este de
asemenea crescut. Azbestul este un grup complex de fibre minerale, fiecare cu
struct unica, compozitie si reactivitate chimica diferite. Dupa inhalare, fibrele
ajunse pe supraf pleurei initiaza carcinogeneza. Sunt cito- si genotoxice, putand
induce leziuni ale AND, perturba mitoza si segregarea cromosomilor, determinand
aneuploidie. In consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in
controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de protooncogene; acestea
stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica
supraproductia fact de crestere tisulari: fact de necroza tumorala alfa, fact de
crestere epidermal, plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor
efecte sunt datorate proceselor oxido-reductive care elibereaza radicali liberi de
oxygen reactivi. Pe langa efectul direct al acestora (stresul oxidativ) , exista si
unul indirect, ca rezultat al fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine,

3
cu inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate la randul sau facilita cresterea,
selectia clonala si expansiunea celulelor cu mutatii precum si angiogeneza.

6. Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri,
dar si bacterii si paraziti reprezinta 28% din cancere in tarile slab dezvoltate si mai
putin de 8% in cele dezvoltate) .
Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea
genomului viral in cel al gazdei, rezultand in declansarea proliferarii celulare.
Oncogenele implicate sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor
proteine ce interfera cu functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente virusuri
ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt: HPV, virusurile hepatice B si C si Virusul
Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism
genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,
18, 31, 33, 45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos
invaziv de col uterin. Un fragment de ADN viral al HPV este evidentiat prin PCR in
90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-
16 si 18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism
crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif
localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular
poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali
implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si
sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistenta virusului in
keratinocyte este necesara pt transformarea maligna, insa toate tipurile
histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea
concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare,
totusi, infectia hpv persistenta si incarcatura virala crescuta cresc riscul de
dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intr-un lant ADN
circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in
2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati: initiala, de unde incepe
transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea
replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian,
insa infectia nu determina direct cancerul. In tarile in curs de dezvoltare infectia
cu EBV apare concomitent sau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV

4
exprima 6 gene localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare
si oncogeneza. Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd
capacitatea de diferentiere terminala, si o stare de imunodeficienta in relatie cu
transformarea maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o alterare
cromozomiala constanta care implica genele Ig localizate pe cromozomul 14.
Virusurile hepatice B si C:
VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele
geografice endenice. Carcinomul hepatocelular survine obisnuit dupa decade de
la infectia cronica hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de
regenerare. Exista risc mare de malignitate in cirozele datorate VHB, infectia
precede carcinomul hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare
premaligna, este asociata cu ciroza macronodulara si caracterul de purtator de
HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat
prin activarea ADN-polimeraza, enzima implicate in transcrierea copiei lantului
ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in genomul cel
infectate, unde va persista pe toata durata vietii gazdei.
Mecanisme posibile de oncogeneza:
Directe in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al
caror transfer produce rapid cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una
sau mai multe gene virale esentiale, astfel ca aceste virusuri au o replicare
deficitara, necesitand infectare simultana cu un virus helper.
Indirecte la virusurile lent transformante care se insera aproape de o
protoconcogena celulara pe care o activeaza
De transactivare valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este
realizata de proteina Tax, care, concomitent, interfereaza transcriptia unor factori
celulari si determina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2, ducand la o
stimulare autocrina a celulei.

7. Mutageneza HPV:
Virusurile ADN oncogenice det de regula infectii cu character litic,
integrarea genomului viral in cel al gazdei rezultand in declansarea proliferarii
celulare. Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism
genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,
18, 31, 33, 45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos
invaziv de col uterin. Un fragm de ADN viral al HPV este evidentiat prin PCR in

5
90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-
16 si 18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism
crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif
localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular
poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali
implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si
sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistenta virusului in
keratinocite este necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de
cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai
multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv
persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de
col uterin. Genomul hpv consta intrun lant ADN circular bicatenar, alcatuit din
circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea
active ORF, cu 2 subunitati: initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a
replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.

8. Ca umane induse de virusuri


A. Virusuri ADN
1. Virusul Epstein-Barr: Limfomul Burrkitt, Carcinomul nazofaringian, Limfoame cu
cel B la indivizii imunosupresati precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de
Limfoame Hodgkin
2. Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom Hepatocelular, Risc de
malignitate in cirozele datorate HBV
3. Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat
4. Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman
5. Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame
B. Virusuri ARN
HTLV1 si HTLV2: Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel paroase

9.

10. Mecanisme de actiune ale carcinogenilor chimici


Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de struct
chimice. Marea majoritate trebuie initial descompusi chimic pt ca ulterior
metabolitilor active sa reactioneze cu ADN, ARN si proteine celulare. Cele mai
multe xenobiotice sunt putin solubile in apa si nu pot fi eliminate renal direct.
Rolul normal al enzimelor ce actioneaza in carcinogeneza chimica este de a

6
converti componentele straine, lipofile care s-ar acumula in organism in forme
hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolica este esentiala pentru
epurarea componentelor toxice, metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si
determina leziuni celulare. Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:
1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale
sistemului cictocromilor P450 au loc o serie de reactii chimice numite de faza 1, in
cursul carora iau nastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu
ADN-ul cellular.
2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea subst
oxidate anterior in derivati glucuronid si sulfat sau din conjugarea cu acid
mercaptopuric sunt apoi rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este
controlat prin mecanisme genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor
organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel al expunerii la carcinogenii chimici.
La om exista o puternica variabilitate individuala a activitatii acestor enzime, ceea
ce indica un polimorfism genetic al metabolismului manifestat prin faptul ca
numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor
dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul de activare metabolica o reprez
agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita
metabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN,
sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN
este in general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura
mutatiilor reflecta specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o
anumita gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in
producerea unor tumori specifice.

11. Initierea (definitie, trasaturi):


Initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a
carcinogenului chimic. E ste procesul rapid ireversibil prin care se produc
modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a
structurii genetice a unei celule, rezultand o celula cu potential evolutiv spre o
clona maligna. datorita abundentei agentilor initiatori din mediul
extern(alimentari, fizici, chimici) sau interni (hormoni, particularitati metabolice),
aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o posibilitate evidenta in toate
tesuturile cu rata crescuta de proliferare, fiind necesara cel putin o mitoza pentru
"fixarea" unei leziuni.
Trasaturi: 1. ireversibila, "cu memorie".
2. originea intr o celula stem.

7
3. diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.
4. posibilitatea aparitiei spontane.
5. fara raspuns sau prag maxim.
6. manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de
promotie.

12. Promotia si progresia:

Promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de


diviziune selectiva si de expansiune clonala prin dereglarea cresterii si diferentierii.
cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea tumorii in tesuturile
care au fost expuse in prealabil la un agent "initiator". initierea implica o serie de
modificari celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta si care sfarsesc prin
nasterea unei celule autonome. agentii promotori sunt complet lipsiti de activitate
cancerigena sau mutagena, dar cand sunt administrati in asociere cu
cocarcinogeni efectul este sinergic.
Trasaturi: 1. reversibila, non-aditiva.
2. dependenta de administrarea substantei promotor.
3. dependenta de factori exogeni sau endogeni promotori.
4. prag masurabil, dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si
promotori.
5. neoplasmul promovat este identificabil.
In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit
progresie, in care celulele formeaza progresiv o tumora maligna.
Trasaturi: 1. initial reversibila si influentata de factorii de mediu, apoi
ireversibila.
2. modificari morfologice distincte.
3. tumori benigne sau maligne.

8
13. Cancerul ca boala cu mecanisme genetice si epigenetice.
Factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza
urmatoarele teorii:
1. cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.
2. capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de capacitatea
enzimelor celulare de a-i converti intr o forma mutagenica.
3. modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare pt repararea
leziunilor ADN cresc probabilitatea aparitiei cancerului.
4. bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se asociaza cu o
incidenta crescuta a cancerului.
5. mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere mostenite in
mod asemanator cu alte trasaturi genetice.
6. mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se identifica in clona
tumorala corespunzatoare.
7. nr de mutatii necesare pt a induce aparitia unei celule maligne este de 2 sau
mai multe.
8. cele mai multe tumori contin oncogene mutante.
9. numeroase tipuri de virusuri pot induce tumori interferand activitatea
aparatului genetic al celulei gazda.

14. Oncogenele - definitie, implicare in dezvoltarea fenotipului malign:


DEF: oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui produs
alterat det producerea fenotipului malign. pentru ca o celula normala sa se
transforme intr o celula canceroasa sunt necesare in medie sase mutatii. aparitia
cancerului este explicata prin 2 mecanisme: unele mutatii-stimuleaza proliferarea
celulara, determinand o populatie numeroasa de celule tinta pt mutatiile
urmatoare, unele mutatii afecteaza stabilitatea intregului genom determinand
astfel cresterea ratei globale a mutatiilor.
Exista 3 categorii majore de gene care sunt frecvent mutate in cancer:
1. oncogenele - gene a caror actiune este de a stimula proliferarea celulara.
versiunile normale, nemutante se numesc protooncogene. versiunile mutante au
o activitate excesiva sau necorespunzatoare. sunt gene dominante si de aceea
mutatia unei singure alele este suficienta pt modificarea fenotipului celulei.
2. genele supresoare de tumori-care det inhibarea proliferarii celulare

9
3. genele mutator-responsabile pt mentinerea integritatii genomului si a fidelitatii
transferului informational.

15. Clasificarea oncogenelor


Dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:
1. oncogene care codifica factori de crestere ex: sis-PDGF, int-1-GF, int-2-FGF-like.
2. oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de receptor ex: erbB-
receptor alEGF, fms-receptor al CSF1.
3. oncogene care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica ex: mas-receptor
pt angiotensina.
4. oncogene care codifica proteine G membranare ex: N-ras-GTP-aza, H-ras-GTP-
aza.
5. oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmatice ex: mos-
serin/treonin kinaza.
6. oncogene care codifica reglatori cu localizare citoplasmatica ex: crk.
7. oncogene care codifica factori de transcriptie ex: rel, jun, fos.
8. oncogene care codifica proteine neclasificate ex: bcl-2, bcl-1.

16. Genele supresoare de tumori - definitie:


GST codifica produsi care suprima formarea tumorilor. Produsii genelor
supresoare de tumori actioneaza prin cateva modalit diferite: ei sunt importanti pt
reglarea progresiei ciclului celular, pot actiona in regalrea transcriptiei unor gene
specifice, pot intervenii in procesele de diferentiere si in anumite conditii pot
directiona celula catre apoptoza. Mutatiile GST det pierderea functiei. Aceste
mutatii sunt recesive, de aceea este necesara afectarea ambelor alele pt aparitia
fenotipului mutant. Natura recesiva a mutatiilor GST, permite ca statusul
heterozigot sa poata fi mostenit pe linie germinala deoarece o singura alela
defecta nu interfera dezvoltarea fetusului. Cand este mostenita o alela mutanta,
individul afecat nu mosteneste cancerul, ci predispozitia la dezv acestuia. Daca
apare o mutatie si in cea de a 2 a alela a GST si acest eveniment are loc intr o
singura cel somatica, aceasta va deveni canceroasa. La individul normal sunt
necesare 2 mutatii separate intr o singura celula pt inactivarea ambelor alele ale
GST si aparitia unei celule canceroase. De aceea individul care mosteneste o alela
anormala are un risc mai crescut de a dezv cancer, fata de u individ normal.

10
17. Genele supresoare de tumori- clasificare + exemple
Exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere
ereditare:
gena RB1-retinoblastomul familial;
gena p53-sdr Li-Fraumeni;
gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;
gena NF1-neurofibromatoza tip1;
gena NF2-neurofibromatoza tip 2;
gena WT1-tumora wilson;
gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;
gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;
gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;
gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.

18. Invazia locala - etape si mecanisme:


1. atasarea: atasarea cel maligne la structurile membr bazale se face prin
intermediul unor moleclule de adeziune axprimate pe supraf unei cel normale.
cele mai cunoscute sunt: receptorii pt laminina, integrinele si caderinele.
2. distrugerea proteolitica a membranei bazale: dupa atasarea cel
tumorale la membr bazala acestea secreta enzime hidrolitice ce vor degrada
matricea extracelulara. Liza membr bazale are loc intr o portiune localizata foarte
aproape de zona de adeziune celulara, unde cantitatea de enzime proteolitice o
depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti in matrice si ser. enz
proteazice sunt directionate catre cele 2 componente ale membr bazale:
portiunea colagenica si portiunea necolagenica. sist enzimatice implicate in
proteoliza se impart in : metaloproteaze, proteaze serice si cistein proteazele si
endoglicozidazele.
3. migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale in stroma: are loc
la nivelul zonei proteolizate a matricei extracelulare. Un eveniment important este
emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al celulei care serveste ca
organit de directionare a miscarii celulei si ca senzor de chemotaxie. Motilitatea
celulelor tumorale poate fi directionata si de factori imobili precum laminina si
fibronectina. Celulele maligne pot sa si secrete si proprii factori de stimulare a
locomotiei "autocryne motility factors"AMF, ce implica activarea fosfolipazelor C si
A2.

11
19. ANGIOGENEZA - Definitie
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se
numeste angiogeneza.Proliferarea si supravietuirea cel tumorale este dependenta
de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.
Dupa o faza de crestre avasculara, in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,
tumora are nevoie de propriile vase de sange pentru nutritie si dezvoltare.
mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale, dar sunt
necontrolate si activate aleator. Inductia angiogenezei este mediata de o
multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele
gazdei. Printre aceste molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,
din familia factorilor de crestere a endoteliilor-VEGF, fam factorilor de
permeabilitate vasculara-VPF, angiogenina, angiotropina, fibrina, factorul de
crestere trombocitar PDGF, factorul de necroza tumorala TNF, etc.

20. Angiogeneza-etape:
Angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale
ale microcirculatiei. pentru a genera noi vase sunt necesare 3 etape:
1. distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;
2. proliferarea celulelor endoteliale.
3. migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr bazale.
Extensia angiogenezei este determinata de balanta dintre factorii de crestere care
stimuleaza neovascularizatia si cei care o inhiba. Vasele tumorale nu sunt identice
cu cela ale tesuturilor normale. Apar diferente in compozitia celulare,
permeabilitate, stabilitatea vasculara si reglarea prin factori angiogenetici. factorii
stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica FGF, act de crestere
endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara VPF, angiogenina,
angiotropina, factorul de crestere epidermal EGF, fibrina, fact de necroza
tumorala TNF, fact de crestere trobocitar PDGF.
Factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina, fragmente de heparina,
antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.

21. Angiogeneza tumorala - implicatii terapeutice


Procesul de angiogeneza (neovascularizatie) este indus de tumora printr-o
varietate de factori.
Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se
numeste angiogeneza.

12
Angiogeneza este un proces normal, care intervine in numeroase
fenomene pentru dezvoltarea placentei, vascularizatia organelor si vindecarea
plagilor.
In aceste conditii fiziologice, angiogeneza este inalt reglata, fiind activata
numai pt perioade foarte scurte de timp si apoi oprita.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,
dar sunt necontrolate si activat aleator.
Inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care
sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei precum celulele epiteliale,
cel endoteliale, mezoteliale si leucocitele.
Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de
crestere fibroblastica(FGF), din familia de crestere a endoteliilor(VEGF), familia
factorilor de permeabilitate vasculara(VPF), IL8, angiogenina, angiotropina,
factorul de crestere epidermal(EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de crestere
trombocitar(PDGF), factorul de transformare(TGFa si beta), factorul de crestere
insulinic(IGF1) si factorul de necroza tumorala(TNF).
Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de
heparina, antiestrogenii(precum tamoxifenul), nafoxidina si clomifenul.
Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii
metastatice subclinice (metastaze oculte) si aplicarea chimioterapiei pre- sau
post-operatorii si/sau a radioterapiei la nivel cerebral, pulmonar, abdominal.

22. CASCADA METASTAZARII


Etapele ce survin in procesul metastazarii sunt urmatoarele:
1. Proliferarea tumorala necontrolata
2. Detasarea celulelor din tumora primara
3. Invazia matricei extracelulara:
-atasarea (ancorarea)
-distrugerea proteolitica a MB
-migrarea celulelor maligne prin bresa membranei bazale in stroma
4. Angiogeneza
5. Patrunderea celulelor tumorale in vasele de sange si linfatice
6. Circulatia celulelor tumorale si oprirea lor in organe aflate la distanta:
-metastazarea linfatica
-metastazarea hematogena
7. Supravietuirea si transportul celulelor in circulatie
8. Extravazarea (scaparea celulelor tumorale din circulatie)

13
9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare
10. Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si rezistenta la
tratament
11. Generalizarea metastazelor

23. Semnificatia clinico-biologica a procesului de metastazare


Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice definitorii ale
cancerului fiind responsabila pentru majoritatea esecurilor terapeutice si a
deceselor prin cancer.
Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din tumora
primara in alte compartimente(organe, tesuturi, umori) ale organismului sau
transferului bolii maligne de la un organ(sau de la o parte a acestuia) la un alt
organ sau tesut cu care acesta nu este in contact anatomic.
Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale de la celula
normala la o celula complet maligna care si-a dobandit fenotipul metastatic.
D. p. d. v biologic, metastazarea este un proces putin eficient, fapt
demonstrat de observatiile clinice si experimentale.
Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine clonala nu
toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare pt a da nastere
tumorilor metastatice. Etapa considerata a fi cea mai importanta pt eficacitatea
metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica sau
sanguina.

24. Tipuri demetastazare


Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si
sanguine unde acestea intalnesc un mediu ostil, ce distruge cea mai mare parte a
celulelor tumorale.
Exista 2 tipuri de metastazare: metastazarea limfatica si matastazarea
hematogena.
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire. Diseminarea
se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie, sub
forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in
aproape(permeatia limfatica)
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor
limfatici.

14
Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul
drenarii limfei, in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale: penetrarea in
vasele de sange; eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si
circulatia celulelor maligne(citemia); oprirea la nivelul patului capilar
parenchimatos; multiplicarea si cresterea in stroma vasculara; expansiunea
tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea
formeaza un embol local prin interactiunea cu alte celule tumorale si cu celulele
sanguine precum si prin stimularea depunerii de fibrina.

25. Metastazarea proces biologic ineficiecnt


Metastazarea reprezinte unul din fenomenele biologice definitorii ale
cancerului.
Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces putin eficient,
fapt demonstrat de observatiile clinice si experimentale. Studiu celulelor
tumorale murine cu anticorpi marcati a aratat ca mai putin de 0, 1% din totalitatea
celulelor maligne intrate in circulatie supravietuiesc si devin capabile sa formeze
tumori secundare metastatice.
Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi metastazele au origine
clonala (provin dintr-o singura celula) nu toate celulele sunt capabile sa parcurga
toate etapele necesare pentru a da nastere tumorilor metastatice.
Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea metastazarii
este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica si sanguina.
Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au supravietuit
sechestrari initiale si distructiei circulatorii precum si altor interactiuni potential
letale puse in actiune de organul gazda.

26. Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in cursul procesului de


metastazare
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru
celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor
tumorale circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite.
Aceste embolusuri tumorale sunt acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de
protectie si ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale
"arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor

15
caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de
suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din mediul gazda:
turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.

27. Citemia maligna


Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru
celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor
tumorale circula agregate intre ele (agregare homeotipica) sau detasate de
trombocite eritrocite, limfocite (agregare heterotipica)
Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3
saptamani. Prezenta celulor tumorale in sange (citemia) nu semnifica neaparat
metastazarea si are mica valoare ca factor prognostic pentru metastazele clinice.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor
caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de
suprafata si moleculelor de adeziune cat si a unor factori din mediul gazda,
precum turbulentele sanguine, celulele NK, macofagele si trombocitele
Metastazarea hematogena
Se dezvolta in etape secventiale:
- Penetrarea in vasele de sange
- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor
maligne
- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos
- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara
- Expansiunea tumorala

28. Circulatia celulelor maligne prin sistemul limfatic


Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea
se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie, sub
forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in
aproape.
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor
limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in
sensul drenarii limfei in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.

16
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de
influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial,
apare histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara) asociata cu aparitia celulelor
dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.

29. Teoriile metastazarii


De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea
distribuirii metastazelor in organ:
1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un
studiu pe 73 de paciente decedate prin cancer mamar semnaland ca metastazele
cele mai numeroase se intalneau in ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in
timp ce alte organe ca rinichii, cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze.
Paget stipula ca distributia metastazelor nu este intamplatoare ci favorizata de
anumite particularitati ale organelor. Teoria se numeste si "Samanta-sol"
2. Teoria hemodinamica (anatomica) - in 1929 James Ewing combatea teoria
"Seed ADN soil" sugerand ca disiminarea metastazelor este rezultatul structurii
anatomice a sistemului vascular
Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite
particularitatilor mecanice si anatomice dar metastazele la distanta sunt in functie
de tipul de cancer.

30. Locomotia celulelor tumorale


Se produce prin intermediul unor factori diferiti ca origine care joaca rol
de chemoatractanti. Chemotaxia semnifica mobilizarea directionata prin factori
solubili spre deosebire de haptotaxie ce presupune factori imobili sau
chemochinezie ce semnifica o motilitate intamplatoare. Aceste proprietati sunt
mediate printr-o varietate de factori derivati din tumora si din tesuturile gazdei
precum:
-fragmente de colagen
-fragmente de complement
-factori de crestere tumorala: FGF, PDGF, TGFbeta, IFNalfa si beta, autotaxina
etc.
-fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina si
colagenul

17
Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori mobili
(haptotaxie) precum laminina si fibronectina
Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de stimulare a locomotiei:
"autocrine motility factors" ce implica activarea fosfolipazalor C si A2.

31. Ce este cancerul?


Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor
ice invadeaza local si disemineaza la distanta.
Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara necontrolata.
Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata
de normal, este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si
continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat o.
Ca entitate patologica cancerul este definit prin:
- proliferarea necontrolata
- invazia structurilor adiacente
- capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta
Acestor proprietati li se mai adauga monoclonalitatea, instabilitatea
genica, absenta diferentierii, evolutia spontana si progresia.
Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea sistemelor de
control ale celulei care actioneaza la nivelul transductiei, reglarii proliferarii si a
diferentierii.
Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare, celulele neoplazice putand
fi considerate imature functional, scapate mecanismelor de control normale ale
organismului.
Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de
acumularea modificarilor genetice somatice ce interfera procesul normal de
control al cresterii celulare.
Cancerul este o boala genetica.
Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat de factori
genetici ereditari precum si de modificarile genetice somatice.

18
Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari
genetice.
Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea
punctelor de control a ciclului celular.
Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor
factorilor de transcriptie ADN.
Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce
implica cai de reglare positive si negative.
Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate.
Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel
macrosomal cat si la nivel microsomal.
Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta
regiuni ce contin genele supresoare.
Mutatiile AND celular pot active oncogene sau inactiva genele
supresoare.
Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor
mutatii genice ce alimenteaza progresia cancerului.
Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor

32.

33. Indicatori in etiologia descriptiva a cancerului


Indicatori de morbiditate(de boala) :
1. Incidenta: se numeste nivel brut de incidenta numarul real de cazuri
observat in fiecare an in populatie.
Stadializarea se face tinand cont de structura pe grupe de varsta a
populatiei.
Aceasta metoda permite compararea cu mai multa precizie a incidentei
cancerelor intre tare in care speranta de viata poate varia cu 20-30 ani fata de cea
a populatiei de referinta.
Incidenta este raportul dintre numarul de cazuri noi de cancer dintr un
anumit moment/populatia totala in acel moment ori 100. 000.
Registrul de cancer: este un system complex de colectare, inregistrare si
prelucrare a datelor legate de incidenta cazurilor de cancer dintr un teritoriu sau
spital.
Registrele de cancer pot fi populationale sau spitalicesti si contin datele
unui judet sau de pe ansamblul unei tari.

19
Obiectivele registrului populational sunt:
-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe sexe, grupe de
varsta si mediul socio-economic
-evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si stabilirea tendintelor
evolutive
-determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi
inregistrate
Se observa o crestere a incidentei pentru plaman, stomac, san, cancer
colorectal cu diferente intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare unde
sunt mai frecvente cancerele de ficat, esofag, cap-gat, col uterin.
Riscul de cancer creste cu varsta, varsta medie a deceselor prin cancer fiind de
aproximativ 62 ani.
2. Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de personae cu
cancere ce sunt in viata la un moment dat sau dupa o perioada definite de timp.
Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in comunitate.
Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin intr o
comunitate si cu durata bolii si descreste cu mortalitatea si cu ratele de vindecare.
Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a bolii.
3. Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa faca cancer in
cursul vietii sale.
Indici de mortalitate:
Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din cartificatele de
decs completate de medici.
Nivelul de mortalitate este definit obisnuit pe o perioada de un an.
Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin cancer intr un
anumit moment/populatia totala in acel moment inmultit cu 100. 000.
Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in numeroase tari este
dependenta de o serie de factori demografici, diagnostici si terapeutici.
La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu vindecabilitate
scazuta(plaman, prostate, esofag, stomac) in timp ce la femei cancerele cele mai
frecvente au un prognostic bun(san, uter) .
Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in functie de:
1. Varsta: cel mai important factor pentru riscul de cancer.
Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc constant de
alungul vietii.
2. Sexul: ratele de incidenta specifice varstaei sunt mai crescute la sexul
masculine decat la sexul feminine.

20
In afara de cancerul ovarian si mamar cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei
si melanomul malign sunt mai frecvente la femei.
Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati.
3. Variatiile geografice: fiecare tumora maligna are distributia sa particulara.
4. Variatiile temporale: incidenta si frecventa unei localizari canceroase
evouleaza in timp.

34. Factori de risc exogen in cancer: factorul ocupational


Factorul occupational ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin
cancer.
Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre unele cancere si
expunerea la factorii ocupationali sau la noxele industriale.
Argumente :
-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul
chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei
cancerelor pulmonare, mezotelioamelor si cancerelor digestive.
-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene
-exista un risc crescut de cancer pulmonary la cei din industria cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara
-profesiile care presupun expuneri la carbine, vaselina si ulei ars sunt associate cu
risc crescut pentru cancerele de piele, plaman, vezica urinara si tract
gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor
fluorescente.

35. Tipuri de cancere profesionale: exemple


-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul
chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei
cancerelor pulmonare, mezotelioamelor si cancerelor digestive.
-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene

21
-exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara
-profesiile care presupun expuneri la carbine, vaselina si ulei ars sunt associate cu
risc crescut pentru cancerele de piele, plaman, vezica urinara si tract
gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor
fluorescente.
-cresterea incidentei leucemiei la radiologi
-cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din exploatarile de uranium

36. Factori de risc exogen in cancer: stilul de viata


Fumatul:
Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de
nefumatori
-fumatorii moderati prezinta un risc intermediary
-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a
celulelor tumorale
Alcoolul:
-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii orale, faringelui,
laringelui, esofagului si ficatului.
Dieta:
-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas,
san, ovarcorp uterin, prostate.
Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in
producerea cancerului de stomac.
Un consum crescut de grasimi, proteine sis are si o dieta saraca in fibre
vegetale sunt associate cu un risc crescut pentru cancerul de colon.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential
carcinogen.
O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru
a le conferi culoare, gust, aroma sau o anumita consistenta poate determina
efecte potential mutagene.
Factorii din dieta pot juca si un rol protector.

22
37. Factori de risc iatrogeni/farmacologici:
Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol carcinogen,
medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata a avea un risc
crescut de cancer.
Agentii alchilanti(Ciclofosfamida, Busulfanul, Clorambucilul) sunt cunoscuti a
actiona asupra A D N ului intr o maniera similara cu acea a carcinogenilor chimici.
Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma
tratamentelor citostatice efectuate in perioada copilariei.
Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta
ca fiind un factor de risc important pentru cancer.
Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare
sa fie retinoblastomul.
Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.
O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat
un transplant de organ, pentru care a primit o perioada mai lunga de timp
medicatie imunosupresoare.
Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care
poate determina limfoproliferari maligne inclusive limfoame.
Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.

38. Factori de risc endogen in cancer:


Hormonii:
-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar
-producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si incepe sa
descreasca la femeie dupa prima sarcina.
-acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate de unii
carcinogeni iar durata expunerii determina riscul femeii susceptibile dea dezvolta
cancer mamar
-estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor post menopauzale
si pentru profilaxia osteoporozei
-exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si netamponate cu
progesterone si cresterea riscului de cancer endometrial
-utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ riscul de cancer
mamar
-utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut de cancer
mamar

23
-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor
mamare avansate si precoce prezinta un risc de dezvoltare a carcinomului
endometrial
-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul
testicular.
Comportamentul sexual si reproductiv:
-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum
cele uterine, ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si
cu parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile
Papilloma

39. Care sunt cancerele induse de fumat? Argumentati relatia fumat-cancer


Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de
nefumatori
-fumatorii moderati prezinta un risc intermediar
-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a
celulelor tumorale
-existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de dezvoltare a
cancerului bronho-pulmonar la ambele sexe
-sistarea fumatului determina o descrestere semnificativa a riscului si mortalitatii
prin cancer pulmonar in comparatie cu cei ce continua sa fumeze
-izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si aunor
cocarcinogeni cu activitate certa in determinarea concerului: hidrocarburi
aromatice policiclice, nitrosamine, amine aromatice, hidrazina, nichel, cadmiu.
Cancerele induse de fumat sunt: bronho-pulmonar, al cavitatii bucale,
faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofagului.

24
40. Care este relatia dintre fumat si cancerul bronhopulmonar:
Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s-ar datora iritatiei
bronsice prin expunerea la factori exogeni cum ar fi de exemplu tutunul.
Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca dupa 4 ani
de urmarire frecventa cancerului bronhopulmonar era de 4. 5 la nefumatori si 50
la fumatori raportat la 100. 000 de personae.
Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor enzyme,
legate de membrane cum ar fi aril-hidrocarbon-hidroxilaza, o oxidaza care
metabolizeaza hidrocarburile din fumul de tigara transformandu le in produsi
intermediari cu putere carcinogena.

42. Dieta si cancerul

Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in


etiologia unor cancere cum ar fi cele de colon, stomac, pancreas, san, ovar, corp
uterin, prostata.
Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre
vegetale sunt asociate cu o incidenta crescuta a cancerul de colon. Incidenta
cancerului mamar este crescuta in tarile unde exista un consum crescut de grasimi
saturate.
Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina
aparitia unor substante cu potential carcinogen. Astfel, cand carnea este fripta sau
afumata se pot forma benzipiren sau alte hidrocarburi policiclice aromatice.
Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante
inalt cancerigen, motiv pentru care o mare parte din acestea au fost interzise.
Folosirea nitratilor si nitrilor ca aditivi alimentari este de aseamenea
controversata, nitritii combinandu-se cu aminele secundare, ducand la formarea
de nitrozamine in tractul digestiv.
Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector.
Consumul de legume si fructe cu un continut ridicat de fibre a fost asociat cu o
scadere a riscului de aparitie a cancerului de colon.

43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai
frecvente si altele rare?

Raportul barbati: femei 1, 5: 1

25
femei: cancerul mamar, cancerul bronhopulmonar, col uterin, colon, ovar
barbati: cancerul bronho-pulmonar, prostata, colon, gastric, sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare) , fumat 25-35% -> cancer
bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este asociata cu
cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii
reproductivi (contraceptive orale si igiena sexuala) , radiatiile ionizante, cosmice,
UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest,
factori iatrogeni: cancere induse de medicamente (chimioterapia, imunoterapia),
factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale;
Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV->
limfoame de celule T, bacterii -> H. pilory

44. Distributia ca frecventa in functie de varsta

Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru
majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a lungul
vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului
carcinogenic al expunerii la diferite substante exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele
testiculare cunosc un varf de incidenta intre 20-34 de ani iar leucemiile acute
limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la
cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre diversele tari precum in cazul
cancerului mamar pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de
crestere continua la cele de descrestere.

45. Distributia cancerelor la copii


Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute
limfoblastice si limfoamele maligne. n prezent, tratamentele citostatice moderne
permit obtinerea de vindecari n procente mari. Alta categorie de cancere la copil
sunt tumorile solide, care se dezvolta initial ntr-o regiune anatomica localizata,
metastazeaza la distanta n organe vitale, determinnd moartea. Tumorile solide
cel mai frecvent ntlnite la copii sunt: cele cerebrale, tumorile specifice copilului
(nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul),
sarcoamele osoase sau cu alte localizari. n tumorile cerebrale, rezultatele

26
terapeutice sunt modeste. n celelalte cancere mentionate, strategiile terapeutice
moderne au condus la vindecari n procente neimaginabile altadata.
Tumorile specifice copilului n stadii incipiente se vindeca n 80-90% din cazuri.
Trebuie specificat ca n tara noastra se fac tratamente oncologice similare cu cele
occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului reprezinta premisa
esentiala vindecarii.

46. Distributia cancerelor in functie de sex

Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul
incidentei in functie de sex: ratele de incidenta specifice varstei sunt mai crescut
la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile
prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua
sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii
urinare, tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Incidenta
cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea
mai semnificativa o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a
crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului
fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o
frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul
masculin cu o crestere de 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte forme de
cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-
rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non
hodgkiniene) . Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai
crescute a metodologiei de estimare, totusi exista o reala componenta etiologica
ce a contribuit la aceasta crestere.

47. Factorii varsta, implicatii practice

48. Distributia geografica a cancerului

Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga


lume, in timp ce altele prezinta incidente crescute in unele regiuni si scazute in
altele. CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord si foarte rare in

27
Bombay. Ca de stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o
incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in
Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o enorma
variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de
a dezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.

49. Tipuri de preventie in cancer


Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea
primara se refera la depistarea persoanelor susceptibile de a face cancer inainte ca
boala sa apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia
secundara si tertiara se ocupa cu screeningul propriuzis al cancerelor in populatie,
cu depistarea unor leziuni precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv
a unor cancere in stadii cat mai precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai
putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce duce la o imbunatatire
a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament
adecvat.

50. Preventia primara

Reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii. Scopul


principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin
identificarea si eventual suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in
fata riscului de cancer. In cursul ultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au
permis identificarea anumitor factori numiti "de risc" in prezenta carora
probabilitatea de a avea un cancer este crescuta. Factorii de risc sunt foarte
diverso incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu,
profesionali, factori hormono-genitali si factori genetici. Factorii de risc difera de

28
la o localizare canceroasa la alta si trebuie bine cunoscuti de catre medicul
practician pentru ca au valoarea unui adevarat simptom.

51. Preventia tertiara a cancerelor

Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si tratamentul cancerelor


deja avansate dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar
permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de
mortalitate.
Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde
preventiei secundare si tertiare. Actiunea de depistare se face prin controlul
colectiv ce implica interventia guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de
informare a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta
sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important in cadrul preventiei
individuale prin actiunea sa de educatie sanitara. Acestia au un rol de educare in
domeniul sanatatii ce le permite sa asocieze depistarii si o educatie preventiva.
(fumatul, alcoolul, alimentatia) . Medicul de familie are marele avantaj al
increderii pacientilor sai. Datorita acestor aspecte medicul de familie trebuie sa
aiba o formatie oncologica minima. De asemeni medicul de familie trebuie sa
cunoasca metodologia de depistare.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a) conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile
evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula initiata la cancerul
invaziv ; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale, cu cat aceasta
faza este mai lunga cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b) preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul
evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si
un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii.

52. Diagnosticul precoce al cancerelor

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni


dintr o populatie sunt supusi la unul sau maimulte teste destinate sa descopere
cancerele oculte.

29
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja
existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de
boala.
Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau
preventia primara si implca testarea populatiei asimptomatice in vederea
descoperii bolii ascunse. Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de
diagnostic precoce.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja
existente, in faza asimptomatica. Simptomele alertaza pacientul care se adreseaza
medicului pentru consult. Depistarea preoce prezinta un interes esential prin
faptul ca poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic, ceea
ce scade incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de
interventii chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca
screening polivalent de masa, care poate fi inclus intr un examen de sanatate ;
aceasta comport un examen clinic general, ca actiune tintita pe localizari ce
respecta conditiile de accesibilitate anatomica, frecventa a leziunii si posibilitate
de vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii
motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de
declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea
frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu
sunt egali in fata riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand:
modul de viata, obiceiuri alimentare, fatori de mediu, profesionali, factori genetici.

53. Screeningul cancerelor: principii


Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a) conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile
evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula initiata la cancerul
invaziv ; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale, cu cat aceasta
faza este mai lunga cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
Intervalul de detectie este timpul datorat precocitatii diagnosticului. Daca decesul
survine la acelasi interval de timp la care ar fi aparut oricum, atunci depistarea nu
face decat sa creasca timpul in care pacientul si medicul cunosc diagnosticul de
cancer. Daca un pacient este diagnosticat precoce fata de un alt pacient datorita
screeningului dar amandoi vor deceda in acelasi interval de timp, atunci primul

30
pacient pare sa fi avut o mai lunga perioada de suprevietuire dar defapt
mortalitatea a fost neschimbata. Timpul avans diagnostic apare apare deoarece
supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele sunt depistate
precoce.
b) conceptul de preventie tertiara se bazeaza pe ipoteza ca caerele prezinta in
cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un
diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente
complicatiile bolii. Influenta cresterii tumorale se datoreaza faptului ca acele
cancere cu o evolutie lenta si deci cu un prognostic favorabil, prezinta o perioada
preclinica mai lunga in care depistarea este posibila. Cancerele depistatea in faza
clinica sunt cele susceptibile sa fie malignitatii rapid evolutive.

54. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un test de screening?


Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de
depistare cu urmatoarele calitati:
1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,
orice disconfort determina un obstacol in examinare.
2. sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit
adevarat pozitivi dintr o populatie adevarati bolnavi. Un examen este considerat
cu o buna sensibilitate cand nivelele de adevarati pozitivi sunt crescute
3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara
boala. Un examen este considerat printr-o specificitate cand nivelul de adevarati
negativi este crescut iar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara
boala. Mamografia nu este specifica pentru cancerul de san pentru ca adesea
identifica si leziuni benigne. Specificitatea actioneaza in stadiile preclinice fara
boala la 99% din indivizi.
4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei
ce prezinta un test negativ
5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre
indivizii care prezinta un test negativ.
6. randamentul bun sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor
descoperite si numarul de pacienti examinati.
7. cost convenabil
8. fara riscuri
9. simplu de efectuat
10. sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea

31
55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi
screenat?

In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in


vedere 3 categorii de conditii ce privesc:
1. caracteristicile cancerului
2. testele screening disponibile
3. evaluarea programelor de screening
Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca
urmatoarele caracteristici:
1. cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la
populatia vizata pentru screening. Mortalitatea este cea mai frecventa si serioasa
consecinta, dar daca ea intervine doar la o populatie varstnica, rata de mortalitate
este o masura mai putin relevanta asupra gravitatii bolii.
2. asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta
3. prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a
cancerului respectiv sa prezinte o faza preclinica(asimptomatica) cu o durata care
sa permita detectarea bolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice.
4. evolutie preclinica detectabila, faza preclinica nemetastatica lunga-existenta
unei faza preclinice scurte face imposibila detectia unui cancer intr o populatie
inaintea evolutiei spre metastazare.
5. detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existe
tratamente eficace pentru cancerele detectate prin screening
6. existenta unor teste screening eficace
In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san, col uterin, colon,
melanoma malign si mai putin pentru cancerele de plaman, prostate, tiroida,
vezica urinara, stomac, ovar, testicul.

56. Screeningul cancerului de col uterin

Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in


ultimele decade in numaroase tari ale europei datorita aplicarii programelor de
depistare in care testul Papanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau
altfel, neoplazia de col continua sa ocupe un loc de frunte intre neoplaziile
feminine.
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza
lunga de evolutie preclinica, in cursul careia leziunile precanceroase si canceroase

32
precoce pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine
pot fi depistate prin examen clinic , colposcopie si examen citologic. Evolutia
naturala a cancerului cervico-uterin cu stadiile sale precursoare precum si accesul
anatomic facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt circumstante
favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau reprezinta
un model de cost-eficienta, usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des
folosit pentru screeningul cancerului de col uterin. Testul Papanicolau consta in
razuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O
bucatica de vata, o perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla
usor celulele de pe suprafata cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi
observate la microscop pentru a vedea daca sunt modificate. Acesta se numeste
frotiu Papanicolau. O noua metoda de prelevare si observare a celulelor a fost
gasita recent, in care celulele sunt puse intr-un mediu lichid inainte de a fi intinse
pe lama. La toate populatiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a
determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col uterin
ca si o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca
neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un rezultat fals-negativ (care
arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate
intarzia o interventie medicala chiar daca persoana prezinta simptome
- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca
neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule displazice din cervix nu se
transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta
celulelor maligne acolo unde nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu
mai multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de
col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de crestere a eficientei programelor de
depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin
ramane accea legata de atragerea unui numar cat mai mare de femei in actiunea
de screening.

57. Screening-ul cancerului mamar

33
Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate
prin cancer la sexul feminine. Din acet motiv interesul pentru depistarea precoce
este in mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece
tumorile de mici dimensiuni permit interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important factor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer
mamar precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de grad
1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
autoexaminarea sanilor, controlul clinic de catre personalul specializat si
mamografia.
Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii
precum: teama de autoexaminare, subiectivismul examenului, natura intima a
gestului, frica de amputatie a sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si
sa famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se recomanda ca acest examen sa
aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si
simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii
corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer
mamar.
Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii
tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind capabil sa depisteze
cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare.
Specificitatea la femeile sanatoase este de 91-95%. Atat specificitatea cat si
sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer , autoexaminare lunara la toate femeile
de peste 20 ani, examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile 20-40ani si anual dupa
40ani. La femeile cu risc crescut, autoexaminare lunara, examinare clinica la 6 luni
si mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt:
cresterea probabilitatii de vindecare; linistirea pacientelor; beneficiu de cost prin
depistarea bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.

58. Screening-ul cancerelor colo-rectale


Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colorectale:
1. Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal

34
2. pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical
profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer
3. pacienti cu colita ulcerativa
4. cei cu polipi adenomatosi si vilosi
Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :
Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac.
Testul hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat cu numeroase rezultate
fals positive si negative. Aproape toti polipii de colon din toate cancerele
colorectale nu pot fi detectate caci nu sangereaza.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon
sunt: la pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal annual cu inceperea de
la 40 ani, de la 50 de ani se introduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon :
nu exista dar este rezonabil a se incepe screening-ul membrilor familiilor
pacientilor cu polipoza familiala prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai
multe rude de grad 1 ce dezvolta cancer colorectal la varsta de 55ani trebuie sa
aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sau irigoscopie cu dublu
contrast la fiecare 5 ani.
Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata
ca test de screening pt aceasta boala. Pana in prezent nu exista markeri biologici
pentru acest cancer.

59. Screening-ul cancerului de prostate

Cancerul de prostate este una din principalele cause de deces la sexul


masculine si incidenta sa este in continua crestere.
Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin tuseu rectal
anual, ultrasonografia rectala si determinarea PSA. Eficacitatea acestor mijloace
de screening nu este clar definita.
Rolul sau consta n liza coagulului seminal dupa ejaculare, usurnd
navigarea spermatozoizilor spre cervixul uterin. PSA-ul trece n circulatia sangvina
difuznd prin stroma prostatica.
PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind
folosit pe scara larga. PSA este un excelent marker de urmarire a evolutiei
pacientilor cu cancer prostatic diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte

35
mare, deoarece PSA-ul poate fi crescut si n prostatite, infarct prostatic, rezectie
prostatica transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita limitelor acestui
screening, s-au facut eforturi pentru mbunatatirea specificitatii diagnosticului
prin determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu
vrsta, densitatea PSA n zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA
liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util n discriminarea dintre
cancer si patologia benigna, mai ales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10
ng/ml). Raportul este folositor si n stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient
cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale au avut
rezultate negative. Cu ct procentul PSA-ului liber este mai mic, cu att
probabilitatea malignitatii este mai mare.
Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin
examinarea rectala singura, 45% vor prezenta tuseu rectal normal dar cu cresterea
valorilor PSA si aproximativ 37% vor avea anomalii la ambele teste.
Pentru barbatii de rasa alba, cu istoric negativ de cancer de prostata,
depistarea precoce va incepe de la varsta de 50ani. Pentru cei ce prezinta un risc
crescut precum negrii americai sau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de
prostata, varsta de incepere a supravegherii este de 40ani cu examinari anuale.
Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere
asimptomatice, dar daca screening-ul de prostata determina scaderea mortalitatii
prin cancer de prostata aceasta nu se stie.

60. Screening-ul neoplaziilor cutanate

Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor prin boli de
piele, aceste decese putnd fi prevenite prin diagnosticare precoce si excizie.
Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele pigmentare
ale epidermului care sufera o degenerare maligna din cauza prezentei unor
defecte de la nivelul genomului lor, fie nnascute (10% din cazuri) , fie generate
de actiunea radiatiei ultraviolete si are tendinta de a metastaza. Apare mai
frecvent la persoanele care au fost expuse sau se expun mult la soare si la cele
care au suferit arsuri solare mai ales n copilarie. Medicul de familie trebuie sa
evalueze leziunile pigmentare si sa ndrume corespunzator pacientii pentru
investigarea unor potentiale maligne. n ncercarea de a nu omite vreun melanom
malign, medicul de familie va trimite pentru examinare orice nev cu aspect
neobisnuit. Daca se suspecteaza un melanom malign trebuie palpati obligatoriu
ganglionii limfatici deoarece afectarea lor nu reprezinta un prognostic bun.

36
Caracteristici ale nevul benign :
1. este o leziune de mici dimensiuni (<5mm)
2. bine circumscrisa
3. cu margini bine definite
4. colorat ntr-o singura nuanta, de la bej sau roz la maron nchis.
Caracteristicile melanomului malign:
1. diametrul >6mm
2. margini neregulate si asimetrice
3. pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul nconjurator
4. suprafata leziunii este neregulata
5. este partial proeminent si partial plan
6. are o diversitate coloristica ngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb si negru.
7. Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula memotehnica:
ABCD: Asimetrie, Bordura neregulata, Culori diverse, Diametrul>6mm
Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc crescut de
aparitie a melanomului, necesitnd examinari periodice atente, mai ales daca
leziunile sunt atipice.

61. Principiul precocitatii diagnostice in cancer

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de


oameni dintr-o populatie sunt supusi la unul sau mai multe teste destinate sa
descopere cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja
existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de
boala.
Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau
preventie primara si implica testarea populatiei asimptomatice in vederea
descoperirii bolii "ascunse" sau in stadiul preclinic.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii
deja existente, in faza simptomatica. Simptomele alerteaza pacientul care se
adreseaza medicului pentru consult.

37
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii.
Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei
cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile
alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factorii
genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a
caror eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce corespunde
depistarii precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul
cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor.
Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a
nivelelor de mortalitate.
Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea
de masa" ce implica interventia guvernamentala. Este cea mai eficace pentru ca
exclude optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a
comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de
convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile
evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula initiata la cancerul
invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta
faza este mai lunga, cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul
evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si
un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii

62. Principiul diagnosticului complet in neoplazii

Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei


prezentei bolii.
In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai certitudinea prezentei bolii
pentru luarea unei decizii terapeutice corecte. Sunt necesare mai multe informatii
asupra extinderii si agresivitatii tumorii
Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie si trebuie precizat
in cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic si alti
factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea ganglionilor

38
limfatici regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in
profunzime, gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti markeri tumorali cu
valoare prognostica si in supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele
presonale sugereaza apartenenta la o grupa de risc crescut pentru cancer.
Fumatul de tigarete creste invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si
pulmonare, a celor urinare.
Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor cresc
probabilitatea ca persoanele expuse sa aiba cancer.
Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere.
In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului
presupune 3 etape clasice:
- etapa investigatiei clinice
- etapa investigatiilor imagistice
- etapa explorarilor biologice

63. Principiul certitudinii diagnostice in cancer

Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei


prezentei bolii.
Diagnosticul de cancer trebuie stabilit cu certitudine pe baza examenului
histopatologic. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice si de
datele clinice, este sustinut de mijloacele de investigatie imagistice, biologice si
confirmat de examenul histopatologic.
Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente
agresive insotite de numeroase efecte secundare de ordin functional, estetic si
psihologic. Aplicarea acestor metode terapeutice unor pacienti care nu au
confirmarea histologica a bolii si care pot sa nu aiba cancer implica consecinte
severe de ordin medical si juridic. Din contra, la pacientii diagnosticati cu leziuni
benigne, care in realitate sunt cancere si nu au efectuat tratementul specific,
boala va continua sa evolueze pana la stadiile tardive.
In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii canceroase fara un
diagnostic de certitudine, care este conferit numai de examenul histopatologic.
Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu localizari dificil de abordat
bioptic sau in stadiile avansate ce impun inceperea unui tratament. In aceste
situatii se impune practicarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin
punctie aspirativa cu ac subtire.

39
Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate
asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic si paraclinic sugestive
pentru un cancer, se poate incepe tratamentul antineoplazic.

64. Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie clinica

Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie,


obstructie si mase compresive la nivelul tumorii primare, adenopatiilor regionale
si metastazelor.
In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne pot determina
simptome si sindroame la distanta de tumora primara, adenopatiile regionale si
metastaze.
Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen de semne si
simptome asociate unor neoplasme specifice ce nu se datoreaza invaziei tumorale
locale.
Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece acestea pot
releva un cancer.
Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe motive:
-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic
-ignorarea diagnosticului de SP
-etiologie necunoscuta
-absenta unor studii sistematice consistente
SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al metastazelor. Cele mai
caracteristice SP sunt cele produse de tumorile secretante de hormoni
polipeptidici care ajung in circulatie si actioneaza pe organele tinta, la distanta de
tumora. Evolutia SP este cel mai adesea paralela cu aceea a tumorii maligne.
In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP este mare
deoarece:
a) pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea
acestora permite diagnosticul intr-un stadiu initial
b) pot stimula boala metastatica si descurajeaza astfel aplicarea unui tratament
curativ pentru un cancer localizat
c) complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP contribuind la intarzierea
tratamentului

40
d) pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau
pt a detecta o recidiva
e) in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun
tratament paleativ

65. Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice

Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui ansamblu de


manifestari clinice si biologice legate de prezenta unei secretii hormonale ectopice
de catre un tesut canceros derivat dintr-un tesut care nu secreta in mod normal
hormonul respectiv.
A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-
Bartter)
Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind tulburari digestive
(anorexie, greturi, varsaturi) cu manifestari neuropsihice(euforie, agresivitate,
confuzie mentala)
Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul plasmatic
scade drastic (<120mEq/l) . Simptomele severe pot culmina prin coma, datorita
edemului cerebral.
Sindromul biologic este caracterizat de:
-hiponatremie de dilutie
-natriureza
-hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara
Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri este legat de un
cancer bronho-pulmonar. Criteriile de diagnostic ale secretiei inadecvate de ADH
sunt:
-sodiu seric <135mEq/l
-osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l
-osmolaritate urinara >100 mOsm/l
-natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l)
Diagnostic diferential: -hiponatremia de laborator;
-hiponatremia asociata cu depletie volemica.

B. Sindromul Cushing paraneoplazic

41
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu
psihoza, intoleranta la glucoza, distributie anormala a tesutului adipos, sdr de
catabolism proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara proximala) si o
alcaloza metabolica hipokaliemica. Simptomele frecvente in boala Cushing
pituitar-dependenta, precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza,
vergeturile, sunt adesea absente in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de
glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea nivelelor de ACTH.
Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al
anomaliilor metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante ale morbiditatii
clinice.

C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un
cancer in absenta metastazelor osoase, cu semne biologice de hiperparatiroidism
care regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de
hipercalcemia prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
-diminuarea nivelului seric de vitamina D
-diminuarea osteocalcinei serice
-nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP ciclic .
Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si pamidronat)

D. Hipocalcemia
Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de prostata, cancerul
glandei mamare
Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa tratamentele
citostatice
Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienta cardiaca,
hipotensiune arteriala, manifestari EKG.

E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin
hipofosfatemie, hipocalcemie asimptomatica, nivele scazute de 1, 25-(OH) 2

42
vitamina D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si gatului si 50% din
tumorile osului; la adulti: mielom, neurofibromatoza si cancer al prostate.

F. Hipoglicemia
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de
crestere insulin-like II; raportul plasmatic IGF-II/IGF-I este crescut rezultand
hipoglicemia, asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a peptidului C
plasmatic si a proinsulinei.

66. Sindroamele paraneoplazice hematologice

SP hematologice survin in cursul patologiei neoplazice si sunt datorate


efectului direct al tumorii si al metastazelor, infectiei, sau toxicitatii
medicamentoase, decat unui adevarat sindrom paraneoplazic.
Cele mai caracteristice SP hematologice sunt: anemia hemolitica autoimuna
(AHAI), hipereozinofilia, coagularea intravasculara diseminata (CID) , poliglobulia
paraneoplazica si trombocitozele.

A. Eozinofilia
Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul
adenocarcinoamelor obisnuit in stadiul metastatic si in cursul anumitor leucemii si
limfoame nonhodgkiniene. In general reprezinta un factor de prognostic
nefavorabil.
Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare a valorilor
eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o cura de radioterapie
datorita fenomenului de liza tumorala. Aceste tulburari sunt asociate secretiei
unui peptid la nivelul tumorii ce reactioneaza ca o eozinopoietina.

B. CID
CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar este mai frecvent
in: leucemia acuta, cancerul de prostata, cancerul de pancreas sau bronho-
pulmonar. Poate surveni sub forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca
forme cronice, fie simptomatice (trombocitopenie) sau relevate de testele
biologice (activarea coagularii).
Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti factori
asociati (infectii, accidente transfuzionale)

43
Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma proaspata,
concentrate leucoplachetare) si heparinoterapia.

C. Poliglobulia
Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare secundar unei cresteri a
nivelului eritropoietinei serice.
In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la hipersecretia de
EPO, printre care: hipoxia locala, secretia de catre tumora a unui factor
stimulant, modificarea tumorala a metabolismului eritropoietinei si productia de
catre tumora a EPO.
Tabloul clinic:
poliglobulie tipica: cresterea masei eritrocitare, fara splenomegalie, fara
trombocitoza sau reactie leucocitara.
Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt: hemangioblastomul
cerebelos, hepatocarcinomul, carcinoamele renale primitive, rareori si cancerele
bronho-pulmonare.
Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce la regresia
policitemiei in peste 95% din cazuri.

D. Trombocitozele
Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor maligne, a
cancerelor pulmonare, gastrice, colon, ovar, san, retinoblastoame.
Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de crestere
megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu proliferarii altor elemente din
maduva osoasa.

67. Sindroamele paraneoplazice dermatologice


Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce permitand descoperirea
neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat de boala.

A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic.
Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub forma unor pete
confluente in placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile
mari, gat, ombilic, santul submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si
alte mucoaselor, sau cu o keratodermita plamo-plantara cu pahidermatoglifie. AN

44
maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor
pulmonare. Frecvent se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt
o ingrosare a dermului.

B. Keratoza seboreica eruptiva


Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar se poate
intalni si in cancere cutanate si AN.

C. Ihtioza paraneoplazica (IP)


Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii fine.
Particular se localizeaza la nivelul pliurilor mari de flexie.
Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar non-
hodgkiniene. Diag diferential: ihtioza vulgara congenitala, sdr de ihtioza intalnit
in AIDS si pielea uscata din casexia frecveta la cei cu cancer.

D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul
sau obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul cancerului intr-un stadiu
precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore,
nepruriginoase ce apar pe extremitatile membrelor bilateral, radacina nasului, a
pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este
frecventa. In 90% din cazuri este asociata unui carcinom epidermoid bronho-
pulmonar

E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni
ale mucoaselor, eruptii cutanate polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele
trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor
conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame
maligne, timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne

68. Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare


Survin precoce, pot releva tumora.

45
Cele mai importante SP reumatologice sunt osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre-Marie Bamberger si hipercalcemia paraneoplazica
Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger este
frecventa si caracteristica, afectand sexul masculin dupa varstele de 40 de
ani. Caracterul paraneoplazic este unanim recunoscut. Se asociaza in 80%
din cazuri cu un cancer bronho-pulmonar primitiv, cel mai frecvent
epidermoid.
Clinic asociaza: sdr articular, un sdr morfologic disacromelic, tulburari
vasomotorii si periostoza radiologica
Manifestarile articulare sunt polimorfe: artralgii simple, artrite subacute si
cronice
Hipocratismul digital uneori absent la debut, este constant dupa o perioada
de evolutie. Mainile si picioarele sunt hipertrofiate, pseudoacromegaloide.
Tulburarile vasomotorii si o hiperplazie cutanata sunt frecvente.
Periostoza se poate evidentia radiologic si prezenta sa este socotita ca
indispensabila pentru diagnostic

69. Sindroamele paraneoplazice generale si cardio-vasculare


SP sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de: febra, amiloidoza,
scadere pnderala, prurit, transpiratii.

A. Sindromul anorexie-casexie
Este datorat secretiei de interleukina-1 si a factorului de necroza tumorala
TNF-alfa (casexina).

B. Febra
Este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este adesea
infectioasa sau medicamentoasa
Febra paraneoplazica este definita ca prezenta cresterii temperaturii
corporale fara o cauza aparenta in cursul unei neoplazii evolutive; este rebela la
tratamentele antitermice si antiinfectioase si dispare rapid dupa cura neoplaziei,
reaparand in cazul recidivelor.
Cancerele cele mai frecvent responsabile pt inducerea febrei sunt: boala
Hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele osoase, tumorile renale, mixoamele
atriale. In unele cazuri si cancerele viscerale pot determina febra dar mult mai rar.

46
C. Amiloidoza
Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate surveni in cursul
unor tumori maligne: macroglobulinemie Waldenstrom, boala Hodgkin,
limfoame non hodgkiniene, carcinoame renale, de vezica si col uterin.
Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala: purpura cutanata,
noduli subcutanati, macroglosie, alopecie, neuropatie periferica si tulburari
neuro-vegetative.

D. Sindromul Poems
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie
monoclonala si modificari cutanate. Este frecvent asociat unei proliferari
plasmocitare monoclonale. Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o
poliradiculonevrita cronica predominanta la nivelul mebrelor inferioare cu
progresie simetrica si ascendenta. Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor,
hipocratism digital si angioame cutanate.

Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice


si sdr carcinoide in general foarte rare.

A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. Survine
in cursul unei tumori carcinoide digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si
gatului) si diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuficienta cardiaca valvulara. Alte
simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm, tulburari psihice,
foarte rar manifestari articulare.
Diagnosticul este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de
acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal al serotoninei.

B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze
favorizante cunoscute. Originea cea mai frecventa este neoplasmul
bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID

47
Tratament: anticoagulante

70. Care sunt "semnele de alarma" ale unui cancer


Cele 7 simptome "de alarma sunt:
1) modificari ale tranzitului intestinal obisnuit, tulburari functionale digestive sau
urinare
2) modificarea aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar)
3) o plaga care nu se vindeca, o tumefactie care nu dispare
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii
5) un nodul palpabil sau o induratie in san sau oriunde altundeva
6) tulburari permanente de deglutitie
7) persistenta disfoniei sau tusei iritative

71. Simptome locoregionale in cancer


Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu exceptia
tumorilor in stadii avansate sau a organelor accesibile: san, testicol, sarcoame ale
partilor moi ale trunchiului sau extremitatilor, sistem osos, tegumente si
mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid in
dimensiuni, isi schimba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta de vindecare , sunt
accesibile inspectiei si se pot identifica relativ usor. Un semn important care
trebuie bine cunoscut de catre medic dar si de catre pacienti este caracterul
indolor al leziunilor canceroase in stadii incipiente (tumora primara si adenopatii
indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de intarziere a diagnosticului.
Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple intre care: aspectul
anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor), precum si frica
pacientilor de a fi diagnosticati cu cancer.

72. Examenul fizic in cancerul mamar


Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
-autoexaminarea sanilor;
-controlul clinic efectuat de personal calificat;
-mamografia;
Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:
Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale.
Examenul fizic mamar efectuat de personal medical este fiabil si fezabil cu conditia
ca regulile palparii si inspectiei sa fie bine cunoscute.

48
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna
unui examen anual al sanilor. Aceasta recomandare devine indispensabila la
femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a
sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitatii prin cancer mamar. Este
de retinut ca examinarea clinica este benefica numai daca este efectuata foarte
atent.

73. Semne si simptome ale tumorilor maligne pulmonare


Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care
poate determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in
restul organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare
pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia
foarte mult, de la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome
induse de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin
metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si
daca isi modifica principalele caracteristici (daca devine mai violenta, mai
chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in
timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se
prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un
procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care,
prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange
expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri
sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa
apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia neoplaziei;
- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si
se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor
din jurul plamanilor;
- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei
ajunge sa realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, insa poate fi

49
cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului
pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii
sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul
pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate
periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate,
si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii
neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai
frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei) ;
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand
instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o
exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent
in cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop
(ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.

74. Semne si simptome ale tumorilor maligne digestive


Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente.
Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci cand tumora este greu
de tratat si aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:
- durere abdominala (frecvent periombilicala);

50
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena);
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica
sau senzatia de defecatie incompleta);
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata);
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni).
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea,
simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea anatomica a tumorii la
nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care
evoca o tulburare a digestiei, dureri care le amintesc pe cele ale unui ulcer,
complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica),
flebite cu repetitie, febra prelungita, slabire importanta si fara cauza, anemie
feripriva.
Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele
manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii. Primul semn este o
disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si
dureroasa. Declinul starii generale este rapid. Diagnosticarea se face prin
fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe
fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca initial acuzele
sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde,
pacientul poate deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept,
uneori sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominale;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si
care se datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive: febra, astenie,
scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala
generala si scaderea libidoului.

51
75. Simptome sistemice in cancer
Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se
prezinte la medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de
tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra,
transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta clasificare trebuie
identificata in toate tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli
maligne in stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de
diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de examenul microscopic este
esential pentru diagnosticul de certitudine.

76. Explorari imagistice in cancer

Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica a permis ameliorarea


considerabila a depistarii tumorilor in organele abdomino-toracice sau la nivelul
SNC. In acelasi timp, nici un examen imagistic (CT, scintigrafie, ecografie sau
RMN) nu permite altceva decat interpretarea unor imagini dintre care nici una nu
inlocuieste examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de
cancer.
De asemenea, odata cu diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joaca
un rol important in definirea extensiei tumorale locale, regionale si metastatice
anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate
metastaze(imagini lacunare hepatice si osoase, imagini rotunde pulmonare,

52
adenopatii limfatice sau tomodensiometrice etc) , fara a necesita adeseori
biopsierea pentru confirmare histologica.
In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu imagistica
pentru efectuarea de prelevari bioptice ghidate din organele profunde, in vederea
dagnosticului.
Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in functie de
zona explorata:
CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de electie ale:
toracelui, encefalului si ariei ganglionare lombo-aortice;
Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si
abdominala viscerala;
Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului, cautarea
metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidentierea tulburarilor de fixare
ale radioizotopilor;
Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive, strans
corelate unele de altele, in cursul carora recursul la mijloacele imagistice este
frecvent. In acelasi timp, la momentul fiecarei etape alegerea mijloacelor
imagistice utile difera in functie de sediul de organ, tipul de tumora in cauza
extensia sa clinica si altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic
al unei boli asimptomatice( ex. mamografia bilaterala) nu este justificata decat
daca rezultatele sunt strans corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare , iar
rezultatele servesc la vindecare dupa tratament.

77. Investigatii hematologice si biochimice in cancer


Modificari biochimice - metabolism glucidic, protidic, al acizilor nucleici si,
mai putin, metabolismul lipidic si hidro-electrolitic .
Cresterea nivelului seric al transaminazelor (TGP si TGO) poate fi cauzata
de tumori mailgne hepatice, primare sau secundare.
Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se inscrie
febra prelungita, care nu cedeaza la tratamentul antibiotic. Poate fi prima
manifestare a unei boli hematologice grave, ca leucemia acuta sau a unui alt tip de
cancer hematologic. Se recomanda efectuarea, pe langa testele bacteriologice, si
a analizelor hematologice.
Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in cancere
hematologice, dar poate sugera diagnosticul si in cazul unor tumori solide. VSH si

53
fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti
in sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa
diagnosticul de certitudine se pune doar dupa examinare anatomo-patologica.

78. Ce sunt markerii tumorali?


Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in
evidenta prezenta gonadotrofinei corionice umane in urina unei femei cu
coriocarcinom placentar.
In 1938 E. R. Gutman si A. B. Gutman au evidentiat prezenta unei
fosfataze acide in tesuturile umane, confirmand supozitiile celor care
identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu cancer
de prostata. De mai mult timp fusese recunoscut ca la pacientii cu cancer probele
de sange au un caracter biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante ce
pot fi detectate in umorile organismului sunt asociate cu tumorile maligne. Aceste
substante au fost numite markeri tumorali.
Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar
(sau reapar) in concentratii crescute la un individ cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul
unor substante sau molecule a caror aparitie si acumulare este asocita cu prezenta
si dezvoltarea tumorilor maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor
substante produse de tumora. Acestea pot fi folosite pentru diagnostic,
prognostic, urmarirea tratamentului

79. Markeri tumorali: roluri


1. diagnostic si urmarire:
-determinarea in fluidele corpului: screening, diagnosticului diferential, extensia
bolii, diagnosticul precoce al recurentei, urmarirea efectelor terapiei;
-imunoscintigrafie diagnostica;
2. Tratament:
-citotoxicitate directa a Ac. monoclonali;
-conjugarea cu citotoxice, radionulizi;
-inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;

80. Clasificarea markerilor tumorali:


1. Produsi celulari specifici(proteine tisulare) :

54
1. 1. Proteine oncofetale:
-alfafetoproteine(AFP) : hepatom, teratom, adenocarcinom;
-antigenul carcioembrionar(CEA) : tumori germinale, embrionare,
adenocarcinoame mamare, digestive, plaman, splina, ficat, vezica, genitale;
-proteina S-100- tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom;
-Ag factor VIII- hemangiom, sarcom Kaposi;
-alfa-1-antitripsina, beta-1-antitripsina: hepatom;
gonadotrofina corionica(HCG) : tumori trofoblastice, testicul;
1. 2. Hormoni cu secretie normala non-ectopica:
-tiroglobulina: cancer tiroida, mielom, san;
-tirocalcitonina: neoplazii multiple endocrine;
-mioglobuline: sarcoame;
-SP1: placenta;
-transferina: hepatom;
-Ag specific prostatic(PSA) : cancer de prostata;
-beta2microglobuline: mielom, limfoame;
-surfactant: cancer bronsioalveolar;
2. Enzime specifice de tesut:
-fosfataza acida prostatica;
-neuronspecificenolaza(NSE) : neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici,
melanom, hipernefrom;
-izoenzima Reagan(fosfataza alcalinaplacentara-PLAP) in cancer de san, ovar,
testicul, seminom;
-gama-glutamil-transpeptidaza: in metastaze hepatice, obstructii biliare;
3. Alte enzime neoplazice asociate tumorii: (glicoproteine, markeri de grup sau a
unor tumori individualizate) :
-CA 15-3: san, plaman, ficat, ovar;
-CA 19-9: adenocarcinoame digestive;
-CA 72-4(TAG-72) : gastric, colon, san ovar, plaman, prostata;
-CA 125: ovar, san, plaman, pancreas, ciroza;
NKI/C3 sau MB-5: melanom;

4. Oncogene si produsul final:


4. 1. Factori de crestere:
-Sis cu omologul lantului beta-PDGF, in sarcomul simian, LMC;
-int-2 cu EGF in boli mieloproliferative;
4. 2. Receptori celulari:

55
-erb-A cu receptor al hormonului tiroidian in ertroblastoza aviara, hepatom;
-erb-B cu recptor EGF in boli mieloproliferative;
-HER 1-2 cu receptorii in cancerul mamar;
-frs cu recptor CSF in sarcoamele feline;
4. 3. Proteinkinaze:
-src cu tirozinkinaza in sarcomul Rous;
-abl cu tirozin kinaza in limfom cu celule B, LMC;
-mos cu tirozinkinaze in sarcom murin Moloney;
4. 4. GTP legat:
-H-ras cu treonin kinaza legata GTP in sarcoamele umane , carcinoame, leucemii;
-K-ras in limfoame, leucemii, carcinoame;
-N-ras in neuroblastom;

81. Rol diagnostic al markerilor tumorali


Utilitatea lor este strans corelata cu sensibilitatea si specificitatea acestora.
Markerii tumorali care tind sa isi arate utilitatea:
- PSA - are o sensibilitate crescuta, de aceea este in cadrul diagnosticului
prima al crcinoamelor prostatice in stadiile localizate, dar si in fazele de boala
metastatica. Valorile crescute preced cu 6 luni pozitivre altor teste
- betaHCG reprezinta merkerul de diagnostic al bolii trofoblastice, chiar
inaintea conifirmarii histopatologice.
- AFP - marker important al diagnosticului hepatocarcinoamelor primare si
al tumorilor germinale cu orginea in sacul vitelin. In cancerul testicular, prezenta
AFP, confirma originea vitelina a unui contingent de celule tumorale.
- Proteinele monoclonale M - sunt imunoglobuline produse de plasmocite:
Prot Bence-Jones, macroglobulinele Waldernstrom. Prezinta o specificitate foarte
crescuta la cei cu mielom multiplu, insa 40% dintre rez pozitive sunt determinate
de alte proliferari maligne.
- Calcitonina - marker important in diagnosticul tumorilor maligne
tiroidiena, cu originea in celulele proliferate C.
- AG oncofetal pancreatic (POA).
Majoritatea markerilor prezinta concentratii crescute si in alte boli
necanceroase, de aceea pentru eliminarea acestei incertitudini se recurge la
utilizarea mai multor markeri in determinarea unei boli.

82. Rol prognostic al markerilor tumorali

56
Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni
maligne il reprezinta cencerul testicular. In tumorile nonseminomatoase dozarea
valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei
contribuie la definirea a 3 grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si
crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei
boli il reprezinta markerii unor limfoame maligne nonHodgkiniene, unde valorile
LDS alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc
de asemenea 3 grupe de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2
microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu
valori initial scazute prezinta supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important,
astfel pacientele cu valori initiale >100. 000 ale HCG sunt candidate de La inceput
la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai
prognosticului rezervat in carcinomul mamar, avand risc crescut de recidiva sau
metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene),
proteina M (proliferari maligne ale plasmocitelor), gamaGT (metastaze hepatice)
si fosfataza acida (metataze osoase).

83. Rol markerilor in urmarirea pacientilor


Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare cand acestia au
valori modificate fata de noemal, in prezenta unei tumori maligne, astfel
persistenta unor valori crecute dupa aplicarea tratamentului, releva o lipsa de
raspuns la tratament, pe cand revenirea lor la normal semnifica un raspuns
favorabil. Exemplu de markeri ce pot fi utilizati:
-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in cancerele
pulmonare, tiroidiene, mamare, ovariene, de col uterin, de vezica urinara,
prostatice. este utilizat in urmarirea carcinomului colo-rectal, gastric, pancreatic,
mamar, hepatic, mdeluar, bronsic.
-AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea carcinoamelor primare ale
ficatului si a tumorilor germinale.
-betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile ovariene germinale, si
cele testiculare.
-CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar si identificarea
metastazelor.

57
-Ca27. 29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor.
-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale,
tractului biliar, asociat cu CEA.
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene
-Ag carcinomului epidermoid (SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer
epidermoid spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar si carcinomul scuamos
din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic,
prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia
chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilor,
astfel estrogenii, progesteronul sunt urmariti in cencerul mamar.

85. Stadializarea TNM


Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe, reiese din faptul ca o boala
localizata are o rata de supravietuire net superioara unei boli sistemice. Stabilirea
sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie tumorala,
cat si pentru tipul tumoral, si relatia gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea
rezultatelor postterapeutice, ajuta la schimbul de informatii intre diferite centre
medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce au fost modificate
pentru aplicarea unor localizari tumorale primare determinand 3 componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta
metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile
generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a) clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare
chirurgicala.

58
b) histologica pTNM: examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia
tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin
avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai
mare iar nr tumorilor este indicat in paranteze.
6. categoriile T, N, M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in
subgrupe, sau substadii.

86. Scopurile stadializarii TNM


In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un sistem complex ce
realizeaza o legatura esentiala intre cercetarea stintiifica si practica medicala,
oferind o contributie majora la stadializarea neoplaziei.
Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si
atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si
invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului TNM
adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a
celulelor evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1, 2, 3, 4. In functie si
de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera
foarte mult.
Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru oncologii de
pretutindeni, care sa la permita compararea materialului clinic si evaluarea
rezultatelor tratamentului. Permite de asemenea o comunicare rapida intre
doctorii de pretutindeni

87. Semnificatia prognosticului stadializarii


Stadializarea serveste ca baza de stratificare a pacientilor recrutati in diferite
protocoale, si asigura echilibrul factorilor prognostici in fiecare subgrup de
pacienti in studiu. Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile
respective.
Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce problemele de
variabilitate individuala a bolii. Raportarea rezultatelor in functie de stadiu
determina date foarte clare despre subgrupurile de pacienti ce au urmat un
anumit tratament. Stadializarea TNM permite cercetarii clinice sa obtina noi
informatii prin observatia clinica sistematica a grupelor similare de pacienti.

59
utilizarea aceluiasi sistem este necesara pentru a elimina tendintele separatiste si
potential ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in
ingrijirea cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite,
despre pacienti similari. Sistemul TNM permite aprecierea corecta a bolnavilor in
contextul unor subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie
naturala a unei neoplazii, la identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea
tardiva la medic, in stadiile avansate de boala.

88. Factorii predictive in cancer


Factorii predictivi, reprezinta orice variabila asociata cu raspunsul sau
absenta raspunsului dupa o anumita terapie. De exemplu prezenta sau absenta
receptorilor estrogenici (ER) si progesteronici (RPG) la nivelul unei tumori
mamare, ca indicator al raspunsului la terapia hormonala.
Rolul lor este de a determina raspunsul, sau absenta raspunsului unei
neoplazii la diferite metode terapeutice.

89. Factorii prognostici ai cancerului


Dupa stabilirea diagnosticului cert de malignitate si extensiei bolii, are loc
indentificare factorilor prognostici. Stadiul bolii nu reprezinta destul pentru a
elabora factori prognostici completi. Un factor prognostic reprezinta acea variabila
clinica, biologica sau terapeutica existenta la un momentul diagnosticului, sau a
tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic
asupra supravietuirii denerale sau a supravietuirii fara semne clinice de boala.
Rolul factorilor prognostici in oncologie este concretizat in:
-stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor, de predictie a raspunsului
la tratament.
-identificarea unor subgrupe de pacienti cu evolutie particulara care sa beneficieze
de o anumita terapie
-interpretarea critica a studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot
influenta rezultatele finale in termenii raspunsurilor terapeutice si a datelor de
supravietuire
-diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice
minime la pacientii cu prognostic favorabil.
Tipuri de factori prognosticie: comuni: majoritatii neoplaziilor (gradul de
diferentiere tumorala, extensia anatomica, varsta), specifici pentru anumite tipuri
de tumori: histologia, localizarea, gradul de rezecabilitate, factori absolut specifici
unei tumori: tipul de imunoglobulina, markeri tumorali.

60
Pot fi grupati in 4 mari categorii:
1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.
2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala, sarcina, nivel
socio-cultural.
3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea tehnica, conditiile
terapeutice, posbilitatile de control a rezultatelor.
4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament

90. Grupe de risc


Analiza multifactoriala a factorilor de risc a dus la identificarea unor grupe
de risc in cadrul acelorasi stadii de boala. Spre exemplu in boala non-HD, de inalta
malignitate, analiza multifactoriala a dus la elaborarea unor factori prognostici, cu
inalta semnificatie: astfel caracteristicile clinice care unt direct legate cu
supravietuirea si recidiva postterapeutica sunt: varsta. 60 ani, stressul de
performanta <70%, valorile crescute ale LDH, stadiile ANN Arbor 3 si 4, prezenta
afectarii ganglionare.
Riscul rlativ individual de decee este astfel determinat prin adaugarea
numarului de factori de prognostic adversi prezenti in momentul diagnosticului. Se
determina riscul relativ de decese in functie de grupa de risc in care se incadreaza
pacientul: risc scazut, intermediar, crescut.
In tumorile testiculare, un indice prognostic similar, a fost elaborat in urma
evidentieriiAfP. 1000ng/ml, HCG>5000 U/l, LDH>1, 5XN, si prezenta metastazelor
viscerale extrapulmonare. Au fost identificate in baza acestora 3 categorii de risc:
risc crescut cu 30-40% supravietuire la 5 ani, mediu cu 65-75% supravieturie la 5
ani, si mic cu supravietuire 82-90%.
In cancerul mamar cu axila negativa, au fost identificate grupe de risc cu
ajutorul factorilor prognostici identificati prin analiza multifactoriala. Astfel
dactorii de prognostic cu valoare semnificativa sunt: paciente 35 ani, tumori cu
dimensiuni > 1cm, grad de diferentiere scazut(3-4) , absenta receptorilor
estrogenici si progesteronici. Astfel avem si aici 3 grupe de risc:
1. scazut: tumora<1cm, ER si PR prezenti, grad de diferentiere = 1, Varsta >35
ani
2. intermediar: marimea tum: 1-2 cm, ER si PR= prezenti, Grad de dif=1-2
3. crescut: tumora >2 cm, absenta ER si PR, gr de dif=2-3, varsta < 35 ani.
Pacientele din grupa de risc crescut necesita tratament adjuvant, pe cand pt cele
din grupa cu risc intermediar, tratamentul adjuvant devine optional.

61
92.
. Rolul diagnostic si prognostic al chirurgiei in cancer
Rolul diagnostic al chirurgiei este major si consta din obtinerea de tesut
tumoral in vederea examenului histologic. Ex. histologic este singurul care confera
certitudinea diagnostica de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice sa
necesite de multe ori interventia chirurgului.
Metode: biopsia aspirativa, biopsiile incizionale si cele excizionale;
a. punctia biopsie cu ac subtire presupune introducerea unui ac subtire la
nivelul tesutului suspectat si aspirarea materialului pentru examenul histologic.
b. Punctia biopsie cu ac gros presupune obtinerea unui nucleu tisular prin
introducerea unui ac special cu lumen mai mare pentru efectuarea prelevarii
tesuturilor prin punctie bioptica: Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill. Se
poate utiliza pt diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului, uterului, sfera ORL,
ficat, os si tesut moale, vezica urinara, cavitate peritoneala.
c. Biopsia incizionala presupune extirparea unui fragment tumoral (sub forma
de pana) pentru examenul histo-patologic la parafina. Este necesara
diagnosticarii maselor tumorale mari. Este preferata pentru diagnosticu tumorilor
de parti moi si al sarcoamelor osoase, formatiuni tumorale subcutanate profunde
sau musculare atunci cand alte procedee sunt insuficiente pentru stabilirea
diagnosticului.
d. Biopsia excizionala presupune indepartarea completa a formatiunii
tumorale suspecte astfel incat marginile de rezectie sa fie in tesut sanatos. Este
posibila atunci cand tumora are dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel
incat sa nu interfere cu excizia larga impusa de interventia chirurgicala definitive.
Acest tip de biopsie este preferata celei incizionale deoarece ofera tesut sufficient
pentru examenul anatomo-patologic.

94. Rolul profilactic al chirurgiei in cancer


Se urmareste recunoasterea de catre chirurgii oncologi a leziunilor ce
prezinta un risc crescut de evolutie spre tumori maligne. Atunci cand sunt
descoperite trebuie aplicata chirurgia profilactica ce poate preveni dezvoltarea
ulterioara a malignitatii cu prognostic vital. Situatii in care chirurgia poate juca un
rol profilactic:
- criptorhidia asociata cu u risc crescut de cancer testicular ce poate fi
prevenit prin efectuarea orhiopexiei la varste cat mai precoce;

62
- polipoza colonului, colita ulceratia si sdr. familial Linch II sunt associate cu
risc crescut de cancer de colon;
- carcinomul mamar- existenta pacientilor cu risc crescut de ancer mamar,
antecedente heredo-colaterale de cancere mamare, prezenta unui cancer in
antecedente, prezenta leziunilor de carcinoma lobular in situ, pot sugera
alternative terapeutica a mastectomiei bilaterale la femeile care o accepta;
- cancerul ovarian familial; incidenta familiala a cancerelor ovariene,
mamare si cele de colon si endometru pot sugera posibilitatea unei ovarectomii
bilaterale profilactice la femeile in postmenopauza, cu prezenta acestor factori de
risc;
- carcinomul cervical studiile au dovedit posibilitatea de progresie a unor
leziuni inflamatorii de col uterin (cervicite cornice) spre un carcinoma cervical
- cancerul esofagian; metaplazia cilindrica a esofagului distal este corelata cu
dezvoltarea displaziei si carcinomului esofagian;
- cancerele tiroidiene medulare (parafoliculare) ar putea fi evitate prin
tratamentul chirurgical al hiperplaziei celulelor parafoliculare diagnosticate la
persoane cu risc familial.

95. Rolul paleativ al chirurgiei la pacientii cu cancer


Chirurgia paleativa urmareste ameliorarea calitatii vietii pacientului,
permite ameliorarea starii generale si a tulburarilor functionale. O interventie
paleativa este justificata pentru a elimina: durerea, hemoragia, infectia, ocluzia
intestinala sau complicatiile lor.
Exemple de interventii chirurgicale paleative:
-colonostomia;
-gastro-entero-anastomoza;
-cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice;
-mastectomia simpla (de toaleta) in tumorile ulcerate, suprainfectate ale sanului
care se poate practica si in prezenta metastazelor la distanta;
-amputatia toracica sau pelvina pentru tumorile dureroase ale extremitatilor;
-interventiile efectuate pentru controlul durerii;

96. Rolul curativ al chirurgiei in tratamentul cancerelor


Chirurgia ramane mijlocul therapeutic cel mai important in vindecarea
cancerelor. Aceasta afirmatie este valabila pentru tumorile limitate la organul de
origine. Extensia bolii neoplazice prin afetarea ganglionara locoregionala este un
indicator al prezentei bolii micrometastatice nedectabile. In aceste situatii

63
chirurgia nu mai poate obtine singura vindecarea fiind necesara asocierea unor
proceduri terapeutice adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei in cancere este unul essential si poate fi:
A. tratamentul curative, radical al tumorilor primare, singura sau in asociatie cu
alte procedure terapeutice adjuvante;
B. scop cito-reductiv, in formele avansate (de reducere a masei tumorale) ;
C. paleativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgente oncologice) ;
D. rezectia chirurgicala a metastazelor;
E. de bilant postterapeutic;
F. scop de reconstructie si reabilitare.

97. Integrarea chirurgiei in tratamentul multidisciplinar al cancerelor


Chirurgia este o modalitate esentiala de tratament a cancerului.
Importanta sa s-a redus considerabil datorita progreselor mijloacelor diagnostice
si terapeutice desi in cazul tumorilor voluminoase doar interventia chirurgicala
poate asigura un control local si chiar o vindecare.
Chirurgia nu trebuie sa ramana singura modalitate terapeutica si trebuie
integrate intro strategie multimodala cu asocierea tratamentelor adjuvante.
Chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu isoria naturala a tipurilor de cancer,
cu principiile si posibilitatile chirurgiei, radioterapiei, chimo-, hormono- si
imunoterapiei.
Elaborarea strategiei terapeutice globale se face in urma consultului cu
specialistii din departamentul de radio- si chimoterapie. Orice tratament
chirurgical al unei tumori trebuie insotit de examenul histopatologic.
Chirurgia oncologica constituie o ramura distincta de chirurgia generala
necesitand cunostinte de biologie tumorala, istorie naturala, factori prognostici,
radio- si chimoterapie.

98. Mecanisme de actiune ale radiatiilor ionizante in cancer


*leziuni letale: cauza directa este o rupture ireparabila a ambelor brate ale
helixului ADN la mai putin de 3 baze azotate decesul producandu-se prin mutatii
punctiforme si mitoze inegale proportionale cu doza si cantitatea fascicolului;
*leziuni subletale: rupture unei singure catene a lantului dublu poate fi
reparata prin ligaze;
*leziuni potential letale: initial ireparabile dar care pot fi covertite prin diferite
mecanisme de protectie celulara: hipoxie celulara cu intarzierea mitozei;

64
1. actiunea directa se produce prin impactul fotonilor cu ADN-ul cellular prin
excizari, ionizari, efectul Compton si formare de perechi;
2. actiunea indirecta, secundara, prin radioliza apei cu ioni H+;

99. Tipurile de radiatii utilizate in tratamentul cancerului


-Electromagnetice : extranucleare (radiatii X) intranucleare prin dezintegrare
(radiatii gamma)
-Corpusculare: electroni, protoni, neutroni, particule alfa, nuclee grele: heliu
argon
radiatii ionizante directe(corpusculare) : electroni, protoni, deuteroni,
pozitroni, particule alfa, nuclei;
radiatii ionizante indirecte(electromagnetice) : radiatii gamma, X, acestea
cedand energia pariculelor ionizante directe;

100. Efectele secundare acute ale radioterapiei la pacientii oncologici


raul de radiatii: oboseala, inapetenta, sindrom depresiv;
Sdr. hematopoietic: scaderea leucocitelor, a trombocitelor;

Piele: eritem, descuamare uscata si umeda, epilare


Mucoasa faringiana: Mucozita (disfagie, hipersecretie)
Esofag: Esofagita
Plaman: Pneumonita (tuse, dispnee, durere pleurala)
Intestin: gastroenterita (greturi, varsaturi, crampe, diaree)
Vezica urinara: Cistita
Rect: Proctita (tenesme)
Maduva osoasa: Citopenie (astenie, hemoragii, neutropenie febrila

101. Efectele secundare tardive ale radioterapiei


La indivizii expusi la radiatii aparitia cancerului este mai frecventa.
1. dupa radioterapie, in afectini benigne:
-in spondilita anchilopoetica iradiata frecventa leucemiilor creste de 5 ori
-dupa iradierea timusului-poate apare cancer de tiroida
-iradierea mastitei postpartum si a tumorilor benigne ginecologice-leucemii
0dupa iradierea angiofibromului juvenil- osteosarcoame
2. Dupa radioterapia antitumorala
-in cancerul de col-crestere a cancerului de rect si vezica

65
-boala Hodgkin-creste riscul leucemiilor acute dupa asocierea chimioterapiei cu
agenti alchilanti
-iradierea leucozelor cronice si conditionarea grefei de maduva-leucemii

3. Dupa radiodiagnostic:
- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere
- examen radiologic obstretical- leucemii
4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante
-radiologi-leucemii, cancere cutanate
-industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic
-izotopi radioactivi-osteosarcom
-minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar
Aproape toate tesuturile corpului sunt susceptibile la inducerea de tumori.
Locuri unde se pot produce tumori sunt: san, tiroida, pulmon, organe digestive.
-varsta la expunere are o importanta variabila
-perioada de latenta e lunga pt cancere si mai scurta pt leucemii
-interactiunea dintre gazda si mediu joaca un rol semnificativ in inducerea
tumorilor

102. Radioterapia in tratamentul multidisciplinar


Radioterapia poate fi curativa sau paleativa, avand ca scop: citoreductia
masei tumorale, obtinerea unei perioade fara simptome(durere, hemoragii) ,
supravietuire prelungita.
Indicatii exclusive:
-boala Hodgkin
-cancerele laringelui
-cancere col uterin, prostata, canal anal, rectal, pielii
1. Radioterapia preoperatorie
Avantaje:
-sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
-reducerea riscului diseminarii tumorale in cursul interventiei chirurgicale
-reducerea de volum a unor tumori voluminoase
Dezavantaje:

66
-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic si aprecierea
mai dificila a factorilor prognostici
-intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea
tumorala
-cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea cicatrizarii plagilor
postoperatoriii, fibroza, limforagie ppostradica; daca radioterapia depaseste 2
luni modificarile vasculare sunt definitive
2. Radioterapia postoperatorie
Avantaje:
-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin
constatarile chirurgicale si de unele repere intraoperatorii
Dezavantaje: -absenta efectului asupra insamantarii celuleor maligne cu
ocazia gestului chirurgical
=alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de radiorezistenta
3. Radioterapia intraoperatorie;
-consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde dupa
expunerea chirurgicala
-necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala de iradiere,
conditii speciale de sterilitate

103. Tratamente sistemice in cancer


Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:
Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei
trecand la distanta de tumora pt a inlatura si celulele diseminate peritumoral.
Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii,
agresivitatea acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului
afectat.
Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane
celule maligne. Este o terapie locoregionala ce se adreseaza tumorilor cu evolutie
locala. Trebuie sa intervina prompt pentru ca tumora sa nu metastazeze, incizia
facandu-se n tesutul sanatos din jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ n
limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular
pentru a evita diseminarea iatrogena.

67
Limfadenectomia regionala este n principiu obligatorie in cancere limfoide
(mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista semne clinice / paraclinice de
invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face
limfadenectomia de necesitate.
Principiile tratamentului chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste
supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind
o metoda foarte sigura de tratament (nici foarte eficace).
Indicatiile chimioterapiei n tratamentul cancerului:
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pentru
evitarea recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cnd o tumora avansata este redusa
dimensional pentru a se putea interveni chirurgical
4. tratamentul adjuvant se face n stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical
5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul
ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala
paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie).

104. Clasificarea agentilor citostatici citotoxici


Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
-pt chimioterapia cancerelor: efectul lor este redus dupa o singura administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata
deoarece afecteaza numai celulele in fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia
cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de
diviziune.
-un numar mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca
numar de celule din faza sensibila ar putea fi crescut.
S fazo-dependente: antimetaboliti, citarabina, hidroxiureea, metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid, corticosteroizi
Citostatice cu actiune ciclo-dependenta

68
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a
ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida, clorambucil, melfalan) , antibiotice
antitumorale(idarubicina, dexorubicina) , citostatice diverse(busulfan)
Citostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante: mecloretamina si
nitrozureele

105. Actiunea citostaticelor in raport cu ciclul celular


Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
-pt chimioterapia cancerelor: efectul lor este redus dupa o singura administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata
deoarece afecteaza numai celulele in fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia
cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de
diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de
celule din faza sensibila ar putea fi crescut
Sfazo-dependente: antimetaboliti, citarabina, hidroxiureea, metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid, corticosteroizi
Citostatice cu actiune ciclo-dependenta
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a
ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida, clorambucil, melfalan) , antibiotice
antitumorale(idarubicina, dexorubicina) , citostatice diverse(busulfan)
Citostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante: mecloretamina si
nitrozureele

106. Polichimioterapia trebuie sa indeplineasca 3 importante obiective:


a) sa determine un efect tumoricid maxim, cu toxicitate minima pt gazda
b) sa ofere un spectru de actiune care sa includa si subpopulatiile
chimiorezistente dintr-o tumora

69
c) sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare citostatic-rezistente
Alegerea unei scheme este indusa de:
1. in asocierile citostatice se aleg cei mai activi agenti in monochimioterapie, de
preferinta cele care induc remisiunea completa
2. se aleg citostatice cu mecanisme diferite de actiune pt a obtine efecte aditive
sau sinergice asupra tumorii
3. se aleg citostatice cu toxicitate diferita pt a permite asocierea in doze optime
ale fiecarui citostatic
4. citostaticele trebuie administrare in doze si scheme optime
5. se vor administra la intervale optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cat
mai scurte posibil dar fara a determina toxicitate asupra tesuturilor sensibile
6. se vor asocia citostatice cu mecanisme diferite de rezistenta pt a minimaliza
instalarea rezistentei incrucisate

107. A. Tumori chimiosensibile ce pot fi vindecate si in stadiile avansate


Coriocarcinom 90%
Tumori germinale testiculare 90%
Nefroblastom Wilms 70 90%
Sarcom Ewing 80%
Rabdomiosarcomm 70 90
Limfom Hodgkin 60 80
Leucemii acute limfoblastice la copil 70 80
Cancer bronhopulmonar small cell 7%
b. Tumori chimioresponsive dar putin vindecabile
-limfoame non-hodgkin
-cancer de col uterin
-cancer gastric
-cancere mamare avansate
-cancer ORL
-cancer vezica urinara
-tumori cerebrale
C. Tumori putin chimiosensibile
-digestive, renale, prostatice
-tiroidiene
-bronhopulmonar
-melanom

70
108.
Chimioterapia initiala(de inductie)
-trat principal al acelor tumori reputate ca fiind chimiosensibile
-limfoame Hodgkin si non hodgkin
-carcinomul placentar
-mielom multiplu
-cancere testiculare nonseminomatoase
-cancere pulmonare cu celula mica
-unele cancere ale copilului: neuroblastomul, rabdomiosarcomul
Chimioterapia adjuvanta
-presupune adm citostaticelor sistemice dupa ce tumora prima a fost tratata
radical printr-o alta modalitate terapeutica(radio, chirurgia)
-indicata in programul terapeutic al acelor cancere ce prezinta un risc crescut de
metastazare
-cancere de colon in stadiile local avansate
-cancere testiculare non seminomatoase
-osteosarcoamele adultului
-cancere ovariene
-cancerele vezicii urinare
Chimioterapia primara(neodjuvanta, preoperatorie)
-precede tratamentul loco regional si e recomandata tumorilor local-avansate
avantaje:
-reducerea riscului de diseminare a tumorii
-actiune asupra micrometastazelor
-diminuare locala a volumului tumoral
-permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii
Inconvenient in cazul unui raspuns terapeutic nesatisfacator constau in faptul ca
nu aduce nici un beneficiu pacientului
-limfoame, bornhopulmonare, carcinoame anale, vezica urinara, laringiene,
osteogenice, mamare, esofagiene, ORL, pancreatic, gastric
109.
Toxicitate hematologica
-linia eritrocitara: anemii
-linia plachetara-trombocitopenii
-linia alba-neutropenii
Este comuna tuturor citostaticelor cu exceptia BLeomicin, Asparaginaza si
Vincristina

71
E ameliorat de:
-utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg
-util factori de crestere
-util eritropoietinei
-administrarea de concentrare leuco-plachetare
Toxicitate digestiva
-greturi, varsaturi
-diaree
-constipatie
-toxicitate mucoasa
Ameliorare: antiemetice, agenti antiserotoninergici
Toxicitate cardiaca
-disritmii
-cele mai toxice sunt antraciclinele
-tahiaritmii(la adm de bolus)
-iradierea mediastinala
-Dexrazixan este agentul protector pt cardiotoxicitatea indusa de antracicline
Allopecia
Toxicitatea pulmonara
-pneumopatii interstitiale acute alergice
-cea mai frecventa poate surveni dupa BLeomicin-leziuni cu exudate fibroase,
metaplazie epidermoida a bronhioilelor terminale
-duc la fibroza pulm: Mitomicina C, Busulfan
Nefrotoxicitatea si cistita hemoragica
-injurii la nivelul tubilor renali
-risc: Cisplatinul
-hidratare energica cu ser fiziologie
Toxicitate germinala
-alchilantii=>azoospermie si amenoree secundara
-Mecloretamina=>sterilitate la cei tratati pt boala Hodgkin

110.
Reprezinta tratamentul tumorilor hormonodependente prin suprimarea
surselor de hormoni sau prin blocarea actiunii lor la nivel cellular.
Este un mijloc important si eficace pentru acele tumori ce provin din tesuturi
a caror crestere este controlata de catre hormoni precumL cancere mamare,
prostatice, endometriale, tumori neuroendocrine si tiroidiene.

72
Isi exercita efectele biologice prin legarea de complexe celulare de
recunoastere specifica numite receptori; se activeaza o enzima care declanseaza al
doilea mesager celular ce induce transcriptia ADN si sinteza proteica.
Celula normala, dar si cea neoplazica exprima receptori hormonali: care
leaga androgenii, glucocorticoizii, estrogenii si progesteronul.
Concentratia receptorilor se masoara radiochimic si se exprima in femtomoli. /
Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormoniprivative), precum:
castrarea (ovarectomie, orhiectomie, adrenalectomie, hipofizectomie) sau aditive.

111. Tipuri de hormonoterapie aditiva in cancer


Hormonoterapia utilizeaza hormonii sexuali exogeni si derivatii lor de sinteza
sau compusi nesteroidieni cu efect de antagonizare competitiva sau privativa.

A. HORMONOTERAPIA COMPETITIVA
Se realizeaza cu compusi care au o afinitate crescuta pentru receptorii
hormonali si se substituie hormonilor respectivi.
Determina inhibitia hormonilor tropi hipofizari corespunzatori.
1. Estrogenii
Au fost folositi mult in trecut in tratamentul cancerelor mamare
metastazate, la femeile in post menopauza si in cancerele de prostata diseminate.
Utilizarea acestora este restransa din cauza efectelor secundare
cardiovascularePreparatele estrogenice utilizate in cancerele mamare sunt:
Dietilstilbestrol (DES) , Estradiol, Clorotrianisen.
In cancerele de prostata, medicatia estrogenica de uz curent este
reprezentata de Clorotrianisen (Tace), Poliestradiol (Estradurin) si Estramustin
(Estracyt), preparat ce contine un amestec de estroen si alchilant.
2. Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhiba cancerul mamar
este necunoscut, desi dovezile experimentale si clinice evidentiaza inhibitia
hormonilor gonadotrofici hipofizari si a productiei de estrogeni. Androgenii
blocheaza receptorii estrogenici la concentratii de 1000 de ori mai crescute decat
estrogenii.
Androgenii sunt utilizati astazi exceptional in tratamentele cancerelor
mamare din cauza efectelor secundare (virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemii,
tromboembolii) si a rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel anabolizat.

73
Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat(Testosterone),
Metiltestosterone (Oreton) si Fluoximesteron (Halotestin).
3. Progestativele
Modul de actiune al progestinelor include o actiune indirecta aspra axului
hipotalamo-hipofizar, ce consta din inhibarea prohormonilor gonadotrofinici
hipofizari si o actiune directa, de inhibare a proliferarii celulare.
Progestinele, in particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate
importanta in tratamentul cancerelor mamare (in linia aIIa si aIIIa de tratament),
carcinoamelor endometriale si unele rezultate in cancerele ovariene si prostatice.
Progestinele determina o crestere a apetitului si castig ponderal, motiv
pentru care sunt utilizate si in terapia simptomatica.
Determina efecte secundare precum: feminizarea (mai putin DES),
castig ponderal si unele efecte cardiovasculare. Preparatele uzuale sunt:
Medroxiprogesteron acetat(Farlutal, Provera) si Megestrol acetat (Megace) .
Progestinele au fost utilizate si in tratamentul cancerelor renale
metastatice. Ratele de raspuns de 16%raportate in trecut nu au fost confimare de
studiile moderne.

4. Antiestrogenii
Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o varietate de
mecanisme: blocheaza cresterea tumorala mediata prin receptorii estrogenici si
cresterea mediata prin factorii de crestere tumorali. Medicamentul cel mai utilizat
pana recent a fost Tamoxifen (Nolvadex).
Antiestrogenii (in particular Tamoxifenul) cresc intervalul liber de boala
si supravietuirea generala cand sunt administrati ca tratament adjuvant la
pacientele cu cancere mamare in postmenopauza, cu RE+.
In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca linia I de
tratament determinand la pacientele in varsta cu RE+ si RPg+ rate de raspuns de
60-70%. Rolul antiestrogenilor la femeile postmenopauza este mai putin
binecunoscut.
Generatia a IIa de antiestrogeni are ca reprezentanti: Toremifenul,
Raloxifenul, Droloxifenul, Tat-50 si Idoxifenul.
Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greturi, varsaturi (fenomenul
de flare up in primele doua saptamani de la administrare), metroragii,
trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Administrarea de peste 5 ani a
Tamoxifenului a fost incriminata in producerea adenocarcinoamelor endometriale.

74
Toremifen (Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta pentru
receptorii estrogeni.
Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezinta si
efecte citostatice pe celulele receptor estrogen negative. Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezinta activitate antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi
Tamoxifen. Se administreaza o data pe zi. Efectele secundare sunt asemanatoare
cu ale Tamoxifenului, minus riscul de de cancerogeneza uterina.

5. Antiandrogenii
Sunt steroidieni sau nesteroidieni (puri).
a. Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali ce
exercita efecte dule: de blocare a receptorului citosolic de androgen si de supresie
a productiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al
estrogenilor.
b. Antiandrogenii nesteroidieni sau puri nu suprima eliberarea
gonadotrofinelor si testosteronului, dar sunt puternic inhibitori ai atasarii
nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului de prostata
metastazat.
Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid,
Casodex, iar dintre cei steroidieni, , Ciproteron acetat(Androcur) .
Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate
hepatica reversibila.
Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacientii cu
cancere prostatice avansate, dar fara efecte secundare digestive ale Flutamidului,
cu semiviata de 6 zile, fapt ce face posibila administarea sa intermitenta.

112. Tipuri de hormonoterapie supresiva (ablativa)


Hormonoterapia ablativa consta in suprimarea sursei principale de
hormone (ovar, testicul) prin chirurgie sau radioterapie.
Ovarectomia chirurgicala sau radiologica in cancerele mamare si
orhiectomia in cancerele prostatice reprezinta manevrele hormonoterapice
curente.
Avantajele acestei metode constau in faptul ca efectul terapeutic se
instaureaza rapid, fara fenomenul de exacerbare simptomatica (flare up), iar
pretul de cost este scazut.

75
Chirurgia, ca metoda hormono-supresiva, este eficace in cancerele
mamare (ovarectomie) si prostatice (orhiectimia subcapsulara). Alte proceduri
chirurgicale hormono-supresiva precum hipofizectomia adrenalectomia sunt
proceduri abandonate astazi si inlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de
eficace. De exemplu, cancerul mamar ce prezinta receptori estrogenici (RE) si
progesteronici(RE>50fmol/mg proteina) are o mare probabilitate de a raspunde la
terapia antiestrogenica cu Tamoxifen.
In cancerele mamare avansate, ovarectomia bilaterala este
echivalenta cu castrarea radiologica. Raspunsul depinde de statusul receptorilor
homonali, ratele de raspuns de 60-75%sunt inregistrate in tumorile cu RE+, iar
durata medie a raspunsului este de 6 luni. Indicatiile principaleale
hormonoterapiei supresive in cancerele mamare sunt > formele metastatice
(cutanat, osos si pleuropumonar) si cancerele local-avansate, la femeile in
premenopauza. Ratele de raspuns depind de statusul receptorilor RE (%din
totalitatea cazurilor neselectate).
In cancerele mamare, indicatia de hormonoterapie este bazata pe
statusul receptorilor estrogenici.
Hormono-responsivitatea este sugerata de evolutia lenta a bolii,
raspunsul favorabil la hormonoterapiile anterioare si localizarile metastatice
extraviscerale (cutanate si osoase).
Un raspuns initial favorabil este un argument pentru continuarea
hormonoterapiei in caz de recidiva.
In cancerul de prostata, orhiectomia bilaterala este rezervata
cazurilor cu metastaze sau cu evolutie locoregionala dominata de tulburari de
mictiune. Interventia suprima 95% din secretia de testosteron. Dupa orhiectomie
se obtine o ameliorare evidenta a simptomelor clinice in peste 50%din cazuri si un
efect antalgic evident asupra metastazelor osoase. Durata remisiunii este in medie
de 9-12 luni (cu extreme care dureaza ani). Castrarea chirurgicala la barbat
determina o descrestere rapida a hormonilor androgeni circulanti la un nivel bazal
care este socotit de referinta pentru alte forme de supresie gonadala androgenica.
Raspunsul la terapia hormonala determina diminuarea simptomelor
(paleatie) dar nu tind sa modifice sau sa vindece boala. Aceste raspunsuri sunt
limitate in timp si amelioreaza numai calitatea vietii.
Cancerul mamar: ovarectomie, antiestrogeni (Tamoxifen, Toremifen),
progestine (Megestrol), inhibitori de aromataza (Aminoglutetimid), inhibitori de
LH-RH. (Zoladex)

76
Cancerul prostatic: orhiectomia, analogi de lH-RH, antiandrogeni,
estrogeni
Cancerul endometrial: progestine (Megestrol)
Tumori neuroendocrine: analogi de somatostatin
Leucemii limfocitare si limfoame: glucocorticoizi (Prednison).

113. Imunoterapia in cancer


Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate in terapia cancerelor.
Citokinele sunt proteine solubile produse de celulele normale ce afecteaza
cresterea si metabolismul propriei celule (autocrinie), a celulelor vecine
(paracrinie) sau altor celule la distanta (inclusiv cele tumorale), prin interactiunea
cu receptorii de suprafata ai celulelor sistemului limfoid si si hematopoietic. Desi
au fost izolate peste 50 de citokine, numai un numar redus
dintre acestea au patruns in practica clinica.
Citokinele ca agenti terapeutici:
1. IL-1 experimenetal este atat un chemoprotector cat si un radioprotector,
protejand animalele de experienta impotriva dozelor mielosupresive ale agentilor
citotoxici. Aceasta a fost studiata in procesele de vindecare a leziunilor, ca
adjuvant in studiul vaccinurilor tumorale si in asociatie cu chimio- si radioterapia,
insa nu joaca inca un rol in medicina clinica.
2. IL-2 este o citokina produsa de limfocitele T activate care, dupa ce se leaga de
un receptor specific de suprafata al limfocitelor T. Indicatiile clinice actuale ale IL-
2 sunt: in carcinoamele renale metastatice, in tratamentul melanomului malign.
Toxicitatea IL-2 este dependenta de doza si se manifesta prin febra, oligurie,
hipotensiune, sindrom edematos, efecte cardio-vasculare.
3. IL-4 stimulea limfocitele B si impreuna cu IL-2 este un factor de crestere pentru
celulele T citotoxice. Nu se poate defini pana in prezent un rol clar in terapia
cancerului.
4. IL-6 are o gama larga de efecte biologice, inducand secretia unor proteine de
faza acuta; joaca un rol in cresterea limfocitelor B, in diferentierea lor, servind ca

77
factor de crestere in mieloame, contribuind si la determinarea casexiei
neoplazice.
5. IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra limfocitelor T pe modele
murine. In doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determina descresterea
tumorii.
6. IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei limfoide, jucand un
rol in activarea celulelor T. Este in curs de studiu pentru activitatea sa
antitumorala.

Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al celulelor infectate
viral, care protejeaza impotriva altor infectii virale. Mecanismele de actiune al IFN
sunt: actiune antivirala, cresterea expresiei antigenelor majore de
histocompatibilitate (MHC) si a antigenelor tumorale asociate, efecte
antiangiogenetice si de stimulare a apoptozei.
Sunt 3 clase majore de IFN: ALFA, BETA SI GAMA.
1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu celule"paroase" (tricoleucocite,
hairy cell), cu malignitate a celulelor B, ce se prezinta adesea cu complicatii
(pancitopeniesi splenomegalie) . Efecte secundare ale IFN-alfa: febra, mialgii,
edeme, in relatie cu doza administrata.
2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFN-alfa deoarece actioneaza
pe acelasi receptor. Este utilizat in tratam sclerozei multiple, dar exista putine
date cu privire la activit sa anti-tumorala.
3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o gama mai larga de
proprietati imunobiologice fata de IFN-alfa. Activeaza monocitele si macrofagele,
regleaza expresia receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor asociate
tumorii. Este utilizat in profilaxia infectiilor din bolile cronice ale
polimorfonuclearelor.

Factorii de necroza tumorala (TNF)


Factorii de necroza tumorala (TNF) sunt citokine produse de
macrofagul activat sub forma de TNF alfa si beta (limfotoxine), ce actioneaza pe
acelasi receptor de suprafata si poseda activiatati biologice variate. Activitatea
TNF consta in:
-efecte imunomodulatorii, prin stimularea expresiei MHC si interactiune cu alte
citokine;
-factor de crestere pentru fibroblaste;
-activarea procoagulazei la nivelul celulelor endoteliale;
78
-efect anti-viral si efect citotoxic, posibil prin inductia radicalilor oxigen;
-activarea osteoclastelor.
Desi determina efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative
sistemice in cancer, posibil deoarece toxcitatea (hipotensiunea) limiteaza dozele
ce pot fi administrate sistemic. TNF pare sa joace un rolin casexia neoplazica.
Tratamentul siatemic cu TNF a fost abandonat datorita toxicitatii severe
(coagulopatii, insuficienta pulmonara, citopenie) .

114. Terapia directionata (tintita)


Antigenele tumorale de suprafata, receptori ai factorilor de crestere pot fi
utilizati ca tinte a terapiilor cu toxine citotoxice, radionuclizi sau agenti
chimioterapici.

1. Imunotoxina
Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana (precum cele extrase din
pseudomonas Aeruginosa) au fost conjugate cu anticorpii monoclonali si utilizate
in scop terapeutic. Aceasta strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene si a leucemiei limfatice cronice.

2. Radioimunoterapia
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva
unor tinte preconizate ar prezenta multiple avantaje fata de radioterapia externa,
in termenii index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost
utilizat cu succes in tratamentul limfoamelor nonhodkiniene, refractare la
chimioterapie.
Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in
prezent, in tratamentul unor tumori solide.

3. Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce
asociaza portiunea citotoxica a genelor bacteriene (ex. toxina difterica sau
exotoxina speciilor de Pseudomonas) si liganzi-tinta (citokine: IL2) . Aceste gene

79
pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice care exprima recetori de inalta
afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica" s-a dovedit foarte
activa in neoplaziile ale caror ceule exprima receptorul IL2, in special Mycosis
fungoides.

4. Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele
tehnologiilor de conjugare si ca urmare a dezvoltarii agentilor citostatici specifici.
Au fost elaborati anticorpi conjugati cu doxorubicina, care au fost studiati in
tratamentul tumorilor solide; rezultatele nu au fost staisfacatoare. Posibilitatea de
administrare a Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie. Alte
asociatii anticorp-citostatic sunt in curs de studiu.

117. EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC


Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic,
imagistic, biologic, din cadrul a doua observatii independente, la interval de cel
putin 4 saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a
celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare tumorala in timpul
terapiei dupa un interval de minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai
mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale, cresterea cu mai putin de 25% a
leziunilor existente.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau
aparitia de noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala
stationara(BS) , raspuns partial sau raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada
de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a
fost obtinut RC sau RP.

POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR

80
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor
constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor
in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul
oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile
sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile
economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.

EVALUAREA RASPUNSULUI OBIECTIV LA CHIMIOTERAPIE


-se face in termenii raspunsului la tratament, timpului de mentinere a remisiunii
bolii (supravietuirea fara semne de boala) si a timpului total de supravietuire.
Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dupa chimioterapie este
aprecierea raspunsului tumorii la tratament (in general dupa minimum 2 cicluri de
CHT) .
Raspunsurile la tratament au in vedere doua tipuri de leziuni: masurabile si
evoluabile.
1. Leziunile masurabile - pot fi masurate efectiv prin examinare clinica sau
imagistica:
a. unidimennsional, precum: leziuni pulmonare ce nu sunt complet inconjurate
radiografic de parenchim pulmonar, mase abdominale palpabile sau mase de
tesut moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru;
b. bidimensional, in cele 2 diametre maxime, de ex un nodul cutanat sau o
adenopatie superficiala;
2. leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se
pot masura, de ex:
- leziuni metastatice osoase osteolitice;
-infiltrate difuze pulmonare.
3. Leziunile neevaluabile includ:
-metastazele osteoblastice osoase;
-ascita, pleorezia, pericardita;
-leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie;
-limfangita carcinomatoasa.

81
118. CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ACTIV (CHIRURGIE,
RADIOTERAPIE, CHIMIOTERAPIE)
CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI
a) contraindicatii absolute:
-bolile neoplazice in stadiul terminal;
-administrarea la gravide(se initiaza tratamentul numai dupa intreruperea sarcinii
sau dupa primul trimestru de sarcina) ;
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-pacienti cu neoplazii demostrat curabile prin interventie chirurgicala cu intentie
de radicalitate sau radioterapie curativa;
-insuficienta medulara recenta.
b) Contraindicatii relative:
-situatiile in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de insuficienta
renala, hepatica sau cardiaca (dozele de citostatic se administreaza in functie de
valoarea constantelor biologice) ;
asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice;
-chimiorezistenta tumorii;
-copii de varste sub 3 luni;
-persoane varstnice, debilitate;
-pacienti necooperanti.
Contraindicatii care impun adaptarea dozelor sau inlocuirea unor citostatice cu
altele:
-depresia psihica sau lipsa de cooperare;
-varsta mai mare de 75 de ani;
-indicele de performanta 3-4(IK<70%);
-anemie, hiponatremie.

119. TRATAMENTELE ONCOLOGICE PALIATIVE


- sunt tratamentele care care amelioreaza sau care nlatura simptomele
unei boli pentru un timp scurt, fara sa suprime cauza bolii.
Totalitate a actiunilor destinate sa atenueze simptomele unei boli (intre care, in
particular, durerea pe care aceasta o provoaca), fara a o vindeca totusi. Ingrijirile
paliative sunt acordate indeosebi bolnavilor aflati in faza terminala a unei boli
incurabile.
- Ingrijirile fizice constau in punerea sub oxigen, in schimbarea pozitiilor
bolnavului, in administrarea de medicamente si, eventual, in practicarea unor
interventii chirurgicale de confort. Lupta impotriva durerii intense si continue pe

82
care o provoaca, de exemplu, unele cancere in faza terminala se bazeaza pe
administrarea de analgezice majore (opiacee), uneori administrate la cerere prin
mici doze intrarahidiene (in lichidul cefalorahidian). Blocajul chirurgical, prin
sectionarea unuia sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite
durerea poate, de asemenea, sa fie avut in vedere.
- Compania psihologica permite lupta impotriva anxietatii, a depresiei, a
fricii, a revoltei sau a regretului legat de apropierea mortii, sau contra rusinii
cauzate de sentimentul de neputinta sau de gradul de decadere.
- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in unitati specializate, dar
si la domiciliul bolnavului, de catre un personal format in acest scop, si in
colaborare stransa cu familia si cu medicul curant.
Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice, radioterapie, chirurgie
toate acestea vizand aspectul paleativ al bolii.
Chimioterapia - poate fi curativa intr-un numar redus de cazuri cu boala
metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa, obtinand remisiunea sau stabilizarea
bolii. Un status de boala stationara poate fi un rezultat terapeutic convenabil in
grupa de prognostic nefavorabil.
-poate determina si efect antalgic asupra metastazelor osoase sau
hepatice.
Chirurgia - in stadiu metastatic, atunci cand este necesara, chirurgia tumorii
primare trebuie sa fie cat mai putin mutilanta vizand in primul rand intentia
paleativa (derivatii digestive sau pulmonare).
Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in controlul
simptomelor precum durerea, hemoragia. Iradierea metastazelor osoase este
indicata datorita efectului antalgic (metastazele hepatice sunt foarte dureroase).
Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina potentialul fizic,
psihic, social in limitele induse de boala si de efectele planului terapeutic; aceasta
incepe precoce, din momentul diagnosticului si se continua fara intrerupee.

120. Urmarirea postterapeutica

POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR


Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor
constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor
in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de
centrul oncologic respectiv.

83
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile
sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile
economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.

EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC


Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul
clinic din cadrul a doua observatii independente, la interval de cel putin 4
saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a
celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare tumorala in timpul
terapiei dupa un interval de minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai
mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau
aparitia de noi leziuni.

De asemenea, se folosesc termenii de:


- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala
stationara(BS) , raspuns partial sau raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada
de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a
fost obtinut RC sau RP.

84