PATOLOGIE BILIARA

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR BILIARE
Bila, produsul de secreie extern a ficatului, este condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare, mprite topografic n ci biliare intrahepatice i ci biliare extrahepatice. Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au perei proprii) canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept i canal hepatic st ng, care prin unire la ni!elul hilului formeaz ductul hepatic comun.
!ena hepatic dreapt !en sublobular !en centrolobular sinusoide triad portal sinusoide !en centrolobular triad portal triad portal !ene sublobulare

capsula fibroas peri" !ascular #lisson

artera hepatic proprie !ena port hepatic ductul hepatic comun

Cile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliar principal (canal hepatic comun i canal coledoc) i din calea biliar accesorie (!ezicula biliar i canalul cistic).

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
119

PATOLOGIE BILIAR

infundibul (punga %artmann) &' corp

duct cistic ducte hepatice pliu poriune drept st ng spiral neted git duct hepatic comun orificii glandulare

coledoc (duct biliar comun) fund duoden (( (descendent) ampula hepatopancreatic (&ater) papila duodenal mare (&ater) duct pancreatic

Canalul cistic T iun!"iul anat#$ic $% !init su&' i# (' a t' a cistic% )i &' latu i (' canal'l' cistic )i "'&atic c#$un s' nu$')t' t iun!"i cistic *Cal#t+ Bu((',.

variante ale dispoziiei canalului cistic

unire )oas cu ductul he" patic comun aderent la ductul hepatic comun unire nalt

cistic absent sau foarte scurt

cistic anterior spiral cu fuziune pe st nga

cistic posterior spiral cu fuziune pe dreapta

care fuzioneaz cu ductul hepatic comun cducte hepatice

care fu" zioneaz cu cisticul

care fuzio" neaz coledocul

accesorii (aberante)
care fuzioneaz cu !ezicula biliar dou ducte hepatice accesorii

*ormal ficatul secret 1000-1500 ml bil / 24 ore; n perioadele interdigesti!e sfincterul +ddi este nchis, bila A (secretat de ficat) concentrndu"se n !ezicula biliar prin reabsorbia apei i de!enind astfel bil B; n cazul administrrii unui pr nz colecisto,inetic 'o-den se e!acueaz mai nt i bila . de pe coledoc, apoi bila ' din colecist (fora motrice principal), dup care apare bila C (bil recent fabricat de ficat).

PATOLOGIE BILIARA

II. LITIAZA -EZICULAR

" /eprezint o stare patologic produs de prezena calculilor n interiorul colecistului " 0ste mult mai frec!ent la sexul feminin i afecteaz toate ! rstele " 0ste cea mai frec!ent dintre afeciunile cilor biliare, apr nd cu inciden mai mare n rile dez!oltate industrial (+ccident). 0xistena calculilor n !ezicula biliar (1colecist locuit2) nu nseamn neaprat i colecistit litiazic: exist !ezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau inter!enii chirurgicale cu alt !iz, din care 345 continu s rm n asimptomatice n timp. ANATOMIE PATOLOGIC 6rezena calculilor n colecist atrage dup sine modificri ale pereilor si, cu at t mai pronunate cu c t litiaza este mai !eche: A. colecistit cronic litiazic: " perete suplu sau uor ngroat " seroas neted fr aderene " mucoasa este uor inflamat, uneori cu ulceraii la zona de contact cu calculii ce !or constitui poarta de intrare a infeciei n peretele colecistului; infeciile mici i repetate !or stimula producerea de esut fibros n grosimea peretelui i apariia aderenelor pericolecistice; B. colecistit cronic scleroatrofic: " proliferarea esutului fibros duce la ngroarea pereilor colecistului " retractarea lor total p n la mulare pe coninutul litiazic " dispariie c!asitotal a lumenului " risc de migrare a calculilor n 7'6 i de constituire a fistulelor biliare interne C. colecistit cronic sclero - hipertrofic: !ezicul mare, cu perei infiltrai sclero" lipomatos, conin nd calculi i bil de staz; pericolecistita este intens. 8n cazul absenei calculilor pateni (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea: " vezicula frag: conine achene de colesterol aderente la perei; poate fi sau nu locuit de calculi; " vezicula de porelan: impregnare calcar a pereilor colecistului. ETIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE + dat constituit, calculul biliar reprezint o structur de sine stttoare ire!ersibil care poate rm ne staionar sau poate crete n dimensiuni;

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
121

PATOLOGIE BILIAR

*u mai poate dispare dec t prin : eliminare pe cile naturale (n caz de microlitiaz posibil eliminare prin fecale 9 tamisa) 9 cea mai !eche metod de diagnostic) printr-o fistul colecisto-digestiv (cu apariie frec!ent a ileusului biliar, cel mai adesea datorit blocrii calculului n !al!ula ileocecal) ndeprtare chirurgical. Pe seciune calculul prezint : poriuni: " nucleu conin nd uneori corpi strini (celule descuamate, etc.); " corp format din straturi depuse prin apoziii succesi!e; " coa cu culoare diferit funcie de compoziia chimic a calculului. ;in studiul mecanismelor litogenezei s"a putut deduce c, dup compoziia lor, calculii sunt de < feluri: " calculi de colesterin: culoare galben, aspect muriform; pe locul = ca frec!en n zona noastr geografic; " calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusi! la pacienii cu icter hemolitic; " calculi mic!ti (cel mai des nt lnii): culoare maronie, forme !ariate (sferici, o!ali, piramidali); " calculi de bilirubinat de calciu: culoare alb"sidefie, form rotund; reprezint singura form radioopac (ceilali sunt radiotranspareni, neput nd fi descoperii prin radiografie simpl de hipocondru drept). 7a mecanisme de apariie sunt implicate: " staza (> infecie), alcalinizarea bilei (p%"ul !ezicular normal este ?, bila acid pre!enind precipitarea calculilor) " alterarea compoziiei bilei n lipide i lipopigmeni (hipersecreie de colesterol, creterea raportului colesterol @ lecitin de la A la =, hipersecreie de mucin, creterea proporiei de sruri biliare hidrofobe). " se poate !orbi despre un teren favorabil !i chiar ereditar predispozant pentru apariia litiazei biliare: maladii cu hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroz, gut, hipotiroidii, diabet, etc.), sedentarism, sarcin, anemii hemolitice (fa!orizeaz apariia calculilor pigmentari). "itogeneza trece prin # etape: " stricarea raportului dintre srurile biliare, lecitin i colesterol " nuclearea microcristalelor sub influena unor ageni nucleani (pigmeni biliari, proteine strine, exces de mucus, bacterii, malformaii ale !eziculei biliare " perioada de cretere a calculilor Dup dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele categorii: " p$n la # mm diametru !orbim de microlitiaz (se mai numete i 1litiaz malign2, datorit complicaiilor frec!ente pe care le d): sunt calculi care pot strbate cisticul i defileul oddian chiar fr colici, elimin ndu"se n duoden;

PATOLOGIE BILIARA

" calculi mici (diametru de #-% mm): pot pasa cisticul, produc nd ns dilatarea lui; strbat mai dificil papila, exist nd riscul incla!rii lor; " calculi mi)locii (%-&' mm): se incla!eaz n infundibulul !eziculei biliare, produc nd hidrocolecistul; " calculi mari (diametru peste &' mm): prin propria greutate produc ulceraii de decubit ale mucoasei colecistului, fa!oriz nd dez!oltarea unei colecistite acute sau a unei fistule biliare interne. TABLOU CLINIC Be descriu . &' i#a(' '/#luti/': a) 6erioada latent (asimptomatic): este lipsit de colici sau alte complicaii e!oluti!e (?45 din litiazici rm n fr acuze toat !iaa, reprezent nd 1purttorii de calculi2); atitudinea modern afirm c n principiu litiaza asimptomatic nu se opereaz (dac ns cu ocazia unei inter!enii cu alt !iz constai c n c mpul operator exist i un colecist locuit se recomand rezol!area concomitent a litiazei !eziculare, e!it nd transformarea e!oluti! ulterioar fa!orizat chiar de inter!enia n sine). b) 6erioada manifest: se traduce prin existena unui sindrom dispeptic biliar colica biliar: (durere paroxistic), element fundamental care susine indicaia de inter!enie chirurgical; apare de obicei n cursul serii i nopii, dup un pr nz bogat n lipide; bolna!ul este anxios, imobil, nu suport atingerea hipocondrului drept, nu adopt poziii antalgice (ulcerosul adopt cel mai adesea poziia 1n coco de puc2, aps nd epigastrul cu pumnii) semnul lui Curph- este prezent durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n epigastru subxifoidian i iradiaz interscapulohumeral drept; durata colicii este !ariabil de la :4 minute p n la cte!a zile. c) 6erioada complicaiilor: sur!ine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mai lung, ns uneori debutul suferinei se poate face chiar cu o complicaie ma)or; exist . cat'!# ii (' c#$&lica0ii1 " complicaii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor n coledoc (cu icter, hepatit colestatic, ciroz biliar secundar, pancreatit biliar acut sau cronic, papiloodit stenozant), fistule biliare interne (biliobiliare i biliodigesti!e, cu posibil ileus biliar) sau externe; " complicaii inflamator-infecioase: colecistit acut, colangit, peritonit localizat (plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizat, pancreatit acut, stare septic, etc.; " complicaii degenerative: neoplasm !ezicular. E2a$'nul #3i'cti/ este de obicei srac n date: " semnul (urph) (durere la palparea n inspir a hipocondrului drept): prezent n complicaiile acute; " palparea !eziculei biliare n hidrocolecist sau piocolecist;
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
123

PATOLOGIE BILIAR

" palparea plastronului subcostal n colecistita acut; " apariia icterului n obstrucia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie extrinsec (sindrom (irizzi). E4PLORRI PARACLINICE1 " radiografia simpl de hipocondru drept arat numai calculii radioopaci; n caz de opacitate suspect (proiectat pe imaginea de fa n aria colecistic) trebuie fcut i imaginea de profil pentru a elimina litiaza calculi radioopaci renal (imaginea calcar trebuie s fie anterior de coloana !ertebral pentru a putea afirma litiaza biliar); " explorarea radiologic a arborelui biliar prin colecistografie pe cale oral sau calculi radiotranspareni colangiocolecistografie intravenoas are astzi indicaii limitate (permite !izualizarea funciei colecistului; nu se practic n caz de colecistit acut); " echografia este astzi explorarea cea mai uzual n patologia biliar datorit urmtoa relor considerente: este metod nein!azi! este bine tolerat (nu exist incon!enientul iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuat i n plin puseu al colecistitei acute repet ndu"se de c te ori este ne!oie) este practicabil i la bolna!ii cu bilirubinemia peste : mg5 permite stabilirea algoritmului mi)loacelor diagnostice la bolna!ii icterici (ci biliare nedilatate icter posibil medical; ci biliare intrahepatice dilatate se indic colangiografie transparietohepatic; 7'6 dilatat se indic *+CP) exploreaz concomitent i alte organe abdominale depisteaz i alte leziuni ce ar putea fi implicate n suferina biliar (chist hidatic hepatic, ciroz hepatic, pancreatit cronic sau chiar acut, litiaz pancreatic, cancer de cap pancreatic, etc.) limitele echografiei constau n lipsa de precizie a explorrii 7'6 (mai ales a coledocului retroduodenal);

PATOLOGIE BILIARA

" colangiopancreatografia endoscopic retrograd (0/76) realizat cu a)utorul unui duodenoscop cu !edere lateral, ce poate fi urmat de coledocoscopie endoscopic (realizat cu a)utorul coledoscopului de :"D mm anga)at n coledoc dup efectuarea unei sfincterotomii retrograde endoscopice) sau echoendoscopie (transductor echografic de folosin endoscopic); " colangiografia transhepatic percutan (6E7), realizat cu ace de puncie atraumatice 7hiba (diametru de 4,F mm); " n cazul optrii pentru metoda laparoscopic de tratament se efectueaz de principiu o endoscopie digestiv superioar pentru excluderea unei suferine ulceroase, iar n prezena unei suspiciuni de suferin colonic se efectueaz colonoscopie; " tomodensitometria poate fi indicat doar n cazul suspectrii de litiaz intrahepatic sau al angiocolitei complicate cu abces hepatic; " tuba ul duodenal se poate )ustifica doar pentru bilicultur, dar poate induce colic deoarece folosete substane colecisto,inetice (actual folosit doar n caz de suspiciune de infestare cu #iardia); prin centrifugare se obine sedimentul n care se poate cerceta citologia, prezena microcristalelor de colesterin sau bilirubinat de calciu, prezena excesului de leucocite i de epitelii biliare (semne de inflamaie); " scintigrafia hepatobiliar (indicaie de excepie): se utilizeaz ca radioizotop 33mEc iminodiacetic acid (%(;.), care este preluat de hepatocit i secretat n bil. P #t#c#l (' '2&l# a ' a c%il# 3ilia '1
P '#&' at# ANICTERIC " echografie " colangiocolecistografie " tuba) duodenal, " colangiografie trans!ezicular sau transcistic. ICTERIC " echografie " colangiografie endoscopic (0/76) sau transparietohepatic (6E7) " coledocoscopie endoscopic, " colangiografie trans!ezicular sau transcistic " coledocotomie " coledocoscopie " manometrie, debitmetrie.

Int a#&' at#

DIAGNOSTICUL DIFEREN5IAL se face cu: A. A6'c0iuni t# acic' (ne!ralgie"pleurodinie; afeciuni costale, pulmonare, pleurale). B. A6'c0iuni a3(#$inal'1 " (' cau7% $'(ical%: hepatite !irale, gom hepatic, tezaurismoze, intoxicaii cronice cu 6b sau alte metale grele, di!erticulit sau boli inflamatorii colonice, tbc abdomi" nal, colic o!ulatorie (Cittelschmertz), criz tabetic abdominal, zona zoster, etc.; " (' cau7% c"i u !ical%: 8. 7riza de penetraie ulceroas: sindrom dureros cu mic i mare periodicitate n antecedente, apariie dup alimentaie bogat n condimente i alimente acide, durerile
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
125

PATOLOGIE BILIAR

iradiaz para!ertebral st ng i se atenueaz la ingerare de alcaline, poziie antalgic; echografia i endoscopia traneaz diagnosticul. 9. 7olica renoureteral dreapt: prezena tulburrilor micionale (pola,idisurie) i modificrilor de sediment urinar (hematurie, cristalurie); echografia i radiografia simpl pot detecta calculii renali. .. 7olica apendicular: greu de recunoscut n formele subhepatice; dac tabloul clinic nu cedeaz la antispastice i antialgice obinuite este de preferat o laparotomie unei perforaii apendiculare. :. 6ancreatita acut: nsoete de cele mai multe ori suferina biliar i rareori apare independent de aceasta; momentul declanator este acelai (pr nz copios bogat n lipide), dar durerea iradiaz 1n bar2 i exist contrast ntre intensitatea acuzelor subiecti!e (plus alterarea strii generale) i srcia semnelor obiecti!e; determinarea amilazei i lipazei n ser i urin traneaz diagnosticul. ;. .feciuni hepatice: abces hepatic, formaiuni chistice hepatice, tumori hepatice, etc..

PATOLOGIE BILIARA

TRATAMENTUL LITIAZEI -EZICULARE 8. T ata$'nt $'(ical: ineficient n combaterea cauzei, este numai un tratament simptomatic premergtor inter!eniei chirurgicale (dup stabilirea indicaiei). 9. M't#(' c#ns' /at#a ' (tentate numai n caz de refuz al operaiei): " litoliza (disoluia chimic) presupune dizol!area chimic a calculului, printr"un tratament cu o durat de ?"AG luni cu acid chenodezoxicolic (AD mg@,gc@zi) sau acid ursodezoxicolic (G"A4 mg@,gc@zi); un bolna! din trei face un sindrom diareic acut i persistent care necesit uneori suprimarea terapiei; a fost obser!at o cretere a acti!itii serice a transaminazelor, traduc nd hepatotoxicitatea preparatului; condiii de selecie a pacienilor: calculi radiotranspareni de colesterin, absena complicaiilor acute infecioase, prezena unei funcii !eziculare normale, prezena a maxim :"D calculi cu diametrul de maxim = cm; indicaia acestui tratament decurge din contraindicaiile tratamentului chirurgical sau din refuzul bolna!ului pentru operaie; rezultate poziti!e numai n :45 din cazuri, recidi!e n G45 din cazuri (colecistul este pe loc, condiiile metabolice sunt aceleai); " litotriia extracorporeal const n proiectarea unui fascicul de ultrasunete pe !ezicula biliar n scopul sfr mrii calculilor (dificultate mare deoarece, spre deosebire de rinichi, !ezicula biliar se mic odat cu diafragmul); necesit completare cu litoliz sau papilosfincterotomie endoscopic pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate; condiii de efectuare: colecist cu funcie normal i opacifiere la colecistografia oral, cistic liber nestenozat, calculi mai mici de : cm, maxim : calculi, excluderea unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca i a litiazei coledociene; inconvenient: las pe loc rezer!orul !ezicular permi nd recidi!a litiazic (sur!ine n cel puin =D5 din cazuri, n medie la = ani), iar fragmentele rezultate se pot incla!a n cistic sau 7'6; eficacitatea metodei se afirm pe obinerea de fragmente calculoase mai mici de D mm n diametru; " litotriia !i litoextracia percutan (colecistolitotomie percutan): se abordeaz colecistul pe cale transhepatic sub ghida) radiologic sau echografic, se dezintegreaz calculul folosind ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag fragmentele i se instaleaz un drena) extern temporar al colecistului (colecistostomie temporar, timp de <G de ore); dezavanta : las colecistul pe loc; " litotriia !i litoextracia endoscopic (metod nc n curs de perfectare): iniial folosit la ndeprtarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopic tinde n ultimii ani s abordeze i rezer!orul !ezicular n scopul fragmentrii i extragerii calculilor; se ncepe cu cateterizarea coledocului i efectuarea unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (0/76) care !izualizeaz rezer!orul !ezicular i calculii, practic ndu"se apoi sfincterotomia endoscopic oddian urmat de anga)area coledocoscopului cu diametrul de :"D mm (1bab-"scope2), cu !izualizarea i dilatarea progresi! a cisticului p n se reuete trecerea sondei de litotriie mecanic, ultrasonic sau cu laser; se realizeaz distrucia calculilor i ndeprtarea fragmentelor, inter!enia termin ndu"se prin asigurarea unui drena) transcistic al !eziculei biliare, drena) care este exteriorizat prin cistic n coledoc i apoi n duoden i stomac, fiind scos nazal.
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
127

PATOLOGIE BILIAR

M't#('l' n'a3lati/' (' t ata$'nt al litia7'i /'7icula ' s' &#t in(ica (#a <n litia7'l' n'c#$&licat' la 3#lna/i cu isc 3i#l#!ic $a2i$= ac'st' $'t#(' nu sunt li&sit' (' iscu i+ au # $a ' at% a insucc's'l# )i 'cla$% ('s'# i '&'t% i al' & #c'(u ii= $ai $ult+ las% &' l#c c#l'cistul *>6a3 ica (' calculi?,+ & '(is&un@n( la 'ci(i/'. .. Eratamentul de elecie al litiazei !eziculare l reprezint c#l'cist'ct#$ia; extragerea exclusi! a calculilor cu lsarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o inter!enie abandonat din cauza recidi!elor numeroase. (ndicaia absolut se pune pe existena colicii biliare. C#nt ain(ica0iil' sunt legate de tarele organice asociate i de imposibilitatea de a le compensa. (omentul operator optim este ,la rece-, adic n afara oricror complicaii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iar mortalitatea mic (4,:5). Eratamentul chirurgical se adreseaz colecistitei cronice litiazice (litiaza !ezicular necomplicat manifestat prin dureri) i litiazei !eziculare complicate. An R#$@nia '2ist% &unctul (' /'(' ' c% # ic' litia7% /'7icula %+ c"ia )i c'a sil'n0i#as%+ t '3ui' t atat% a(ical+ '/it@n( ast6'l c#$&lica0iil' /'7icula ' cu isc c 'scut &'nt u 3#lna/ *$# talitat'a aBun!' la ;C <n & '7'nta c#$&lica0iil# ,. M#(alit%0i (' '6'ctua ' a c#l'cist'ct#$i'i1 a) 6e cale clasic (colecistectomie tradiional, open cholec-stectom-, colecistectomie H ciel ou!ert): abord prin laparotomie subcostal (incizie Iocher) sau xifo"ombilical; permite explorarea direct intraoperatorie, !izual, palpatorie, colangiografic i instrumental a 7'6; modern exist i posibilitatea efecturii de echografie intraoperatorie. .ctual practicat doar n caz de contraindicaii pentru colecistectomia laparoscopic sau n caz de con!ersie a unei colecistectomii laparoscopice (n caz de s ngerare necontrolabil, etc.). 7olecistectomia poate fi executat n manier retrograd (de la cistic spre fundul colecistului, cu ligatura primar a cisticului i arterei cistice; metod elegant i nes nger nd, posibil de executat n cazul unui trigon 7alot uor accesibil), anterograd (de la fundul colecistului spre cistic, n caz de peri" colecistit intens cu nesiguran n disecia 7'6; prezint riscul mobilizrii de calculi spre 7'6) sau bipolar (se ncepe prin pensarea elementelor pediculului cistic pentru a mpiedica migrarea calculilor n cursul mane!relor ulterioare, dup care se trece la abordul anterograd cu dega)area colecistului dinspre fund spre sectorul cer!icocistic). 6osibile complicaii intra- !i postoperatorii (leziuni ale 7'6, leziuni ale arterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante din patul hepatic al colecistului, derapri ale ligaturilor de pe arter sau de pe cistic): sur!in n 4,D"A5 din cazuri. b) 7olecistectomia laparoscopic (coelioscopic): efectuat pentru prima dat n A3GF la J-on, reprezint cea mai modern metod de extirpare a colecistului; ncepe cu crearea unei camere de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneal a :"? litri de 7+= (crearea unei presiuni intraperitoneale de A4"AD mm%g), urmat de introducerea a < canule (exist = maniere de introducere a trocarelor: american " folosit i de noi " i francez) prin care se mane!reaz de la distan, sub

PATOLOGIE BILIARA

control !ideo, pensele, foarfecile, electrocauterul i celelalte instrumente folosite. /ezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentrii la =< ore, externare la <G ore, rencadrarea n munc dup =": sptm ni; acuze dureroase minime, rezultate 1cosmetice2 deosebit de apreciate de paciente, risc practic absent pentru supuraie parietal, e!entraie, risc sczut de aderene postoperatorii, cost redus al spitalizrii. Contraindicaii absolute: insuficiena cardiac gra!, insuficiena respiratorie, ascita, sarcina (starea pacientului trebuie s permit realizarea unui pneumoperitoneu). Contraindicaii maniera american de plasare a trocarelor (Zucker relative: inter!enii chirurgicale anterioare !eddic etc")# 1 $ trocar din re%iunea ombilical 2 $ n sfera abdominal (proces aderenial cu trocar de pe linia a&ilar anterioar (la 2 laturi de de%et risc de leziuni la introducerea oarb a sub rebord) 3 $ trocar de pe linia medioclavicular primului trocar), colecistita acut; (la 2 laturi de de%et sub rebord) ' $ trocar plasat la obezitatea a!ansat nu mai reprezint o c(iva cm sub apendicele &i)oid puin spre st(n%a contraindicaie. 7a !ariant exist i tehnica ,gasless- sau a laparoliftului, n care camera de lucru peritoneal este obinut prin introducerea primar a unui ridictor parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului. 6osibile complicaii intra- !i postoperatorii (leziuni ale 7'6, abcese subhepatice, fistule biliare cistice, hemoragii intraoperatorii, rare supuraii ale plgii parietale prin care se extrage colecistul K obinuit cea supraombilical): sur!in n 4,:"<5 din cazuri. 0ste important de reinut c n .-/0 din cazuri colecistectomia pe cale laparoscopic nu poate fi ntreprins din moti!e obiecti!e, impun nd con!ersia n laparotomie cu execuie pe cale clasic a colecistectomiei. c) Cinilaparotomie: incizie subcostal dreapt minim (<"D cm), urmat de introducerea unui specul !aginal prin care se practic colecistectomia; s"a renunat la ea, deoarece combin deza!anta)ele celor = metode anterioare. :. C#l'cist#st#$ia const n realizarea unui drena) extern temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci c nd este posibil; este o metod rapid cu agresi!itate redus, utilizat n situaii de gra!itate excepional (colecistite acute gra!e) care sur!in la bolna!i cu teren biologic alterat; dup :"< luni se poate recurge la colecistectomie, n condiiile unui bolna! redresat biologic i n afara complicaiilor septice !eziculare; colecistostomia poate fi realizat pe cale radiologic, echografic, chirurgical sau laparoscopic, posibil sub anestezie local (n primele : cazuri, n situaii extrem de gra!e).

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
129

PATOLOGIE BILIAR

COMPLICA5II E-OLUTI-E ALE LITIAZEI -EZICULARE A. C#$&lica0ii $'canic'1 8. %idrocolecistul (hidropsul !ezicular): reprezint cea mai frec!ent complicaie me" canic a litiazei !eziculare i este produs de incla!area calculilor mi)locii n infundibul, cu excluderea colecistului din parcursul biliar. 'ila blocat n colecist se decoloreaz prin resorbia pigmenilor biliari, iar mucoasa !ezicular stimulat de staz secret mu" cus, rezult nd astfel o bil incolor (1bil al" b2). 7olecistul crete progresi! n !olum, prezent nd perei transparenti, albicioi, n tensiune; fundul !eziculei biliare poate a)un" ge n fosa iliac dreapt. Eabloul clinic este foarte caracteristic, dup o colic biliar pre" lungit palp ndu"se n hipocondrul drept for" maiunea tumoral descris, dureroas la pal" pare i mobil cu respiraia. 7olecist exclus radiologic, echografic colecist destins cu calcul incla!at. 0!oluia se face spre remitere spontan (dac spasmul i edemul de la locul incla!rii cedeaz, calculul poate recdea n ca!itatea colecistului 1!ezicul n acordeon2) sau cel mai adesea spre suprainfectare cu transformare n hidropiocolecist sau piocolecist; exist i situaii de obstacol cronic n zona cer!icocistic c nd, n absena infeciei, apare aa"numitul 1mucocel !ezicular2 (au loc procese de resorbie concomitent cu hipersecreie de mucus, rezult nd o 1peltea2 cel mai frec!ent alb); excepional poate e!olua la formare de fistul intern sau la perforaie cu coleperitoneu. Eratamentul de elecie este colecistectomia, posibil i laparoscopic (dup e!acuarea !eziculei prin puncie !ideoghidat). 9. Cigrarea calculilor n 7'6: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determin dilatarea cisticului 1cistic !iolat2), dar se pot incla!a n papil duc nd la apariia sindromului coledocian (durere, febr, icter) fie i minor. Eratamentul chirurgical este complex, necesit nd i ndeprtarea calculilor din 7'6. .. Listulele biliare interne (sunt cele mai rare complicaii ale litiazei !eziculare) (*.'. fistula 9 comunicare anormal ntre = organe ca!itare sau ntre un organ ca!itar i exteriorul organismului): a1 2istule bilio-digestive: se produc de obicei ntre colecist !i duoden, sau ntre colecist !i colon; punctul de plecare este reprezentat de ulceraiile de decubit de la ni!elul mucoasei fundului colecistului, urmate de perforarea n duoden sau colon fa!orizat de pericolecistita prealabil care solidarizeaz organele respecti!e; dac calculii nu sunt prea !oluminoi, se elimin prin materiile fecale (tamisa)).

)istul colecisto* duodenal

PATOLOGIE BILIARA

Ta3l#ul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; n general fistulizarea e precedat de colici sau fenomene inflamatorii i se nsoete de diaree, hemoragie digesti! sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larg a colecistului n intestin). 7alculii !oluminoi (diametru mai mare de % cm) se pot incla!a la ni!elul duodenului produc nd o ocluzie intestinal nalt (sindrom 'ou!eret), dar mai ales la ni!elul !al!ulei ileocecale produc nd ileus biliar (ocluzie intestinal cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice i clinice). Comentul instalrii unei fistule colecisto"colonice este dramatic (episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dup care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo"biliar duce la pusee repetate de angiocolit care impun inter!enia chirurgical. E2&l# % i &a aclinic'1 " radiografia simpl poate e!idenia pneumobilia; " examenul baritat e!ideniaz refluxul masei opace n colecist; " irigografia e!ideniaz opacifierea colecistului n cazul fistulei colecisto"colonice; " echografia sesizeaz pneumobilia. T ata$'ntul const n colecistectomie i suturarea orificiului de comunicare de pe intestin (inter!enie dificil din cauza remanierilor inflamatorii). 8n cazul ileusului biliar se practic enterotomie la cca A4"AD cm n amonte de obstacol (n plin esut sntos) prin care se extrage calculul, cu enterorafie; fistula colecisto"duodenal se rezol! n aceeai edin operatorie numai dac starea general a pacientului o permite (de cele mai multe ori se am n =": luni). 8n cazul descoperirii unei fistule colecisto"colonice (extrem de rar se nt lnete ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul st ng) se efectueaz colecistectomie cu colorafie. b1 2istule bilio-biliare: mecanism de producere asemntor, dar aderenele se realizeaz ntre colul !ezicular i 7'6 (cel mai adesea n caz de colecistit cronic sclero"atrofic), duc nd la apariia icterului mecanic; n ma)oritatea cazurilor este !orba de o descoperire intraoperatorie. Mn calcul mare infundibular poate fora cisticul p n la desfiinarea acestuia, duc nd la formarea unei ,echivalene de fistul-. 6entru a nu produce stenozarea 7'6, inter!enia chirurgical presupune pstrarea unui gulera din colul !eziculei sau a unui lambou !ezicular care se sutureaz peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune, pe l ng colecistectomie, extragerea calculului din 7'6 i desfiinarea breei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drena) biliar extern pe tub Iehr montat printr"o coledocotomie efectuat n esut sntos.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
131

PATOLOGIE BILIAR

cistic ligaturat

+echivalena de )istul,

tehnica reparrii
)istulei bilio*biliare

- $ constituirea aderenei colecisto*coledociene

. $ constituirea )istulei colecisto*coledociene

:. 6ancreatita acut biliar: sur!ine cel mai adesea n condiiile unei colecistite acute i n cazul microcalculilor sau achenelor care paseaz n repetate r nduri defileul oddian. Eratamentul pancreatitei acute presupune i ndeprtarea spinei biliare. ;. Btenoza oddian benign: este o fibrozare a sfincterului lui +ddi consecuti! litiazei biliare cu pasa) oddian repetat. Jitiaza !ezicular se nsoete mai rar de stenoz oddian (A stenoz la A4"AD litiaze) n comparaie cu litiaza coledocian (A stenoz la D" A4 litiaze). Bimptomatologia este nespecific, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar sur!enind colici biliare; c nd stenoza este mai str ns, poate apare sindromul coledocian, simul nd o litiaz a 7'6. B. C#$&lica0ii in6'c0i#as'1 8. 7olecistita acut: este una din cele mai frec!ente complicaii ale litiazei !eziculare (A= 5 din litiaze); n A45 din cazuri este alitiazic (o form particular de colecistit acut nelitiazic este 1colecistita acut postoperatorie2, determinat de staza biliar postoperatorie, dezechilibrul hidroelectrolitic postoperator, refluxul pancreatic n 7'6, creterea ! scozitii bilei prin ocul operator i efectul secundar al anestezicelor, operaiile efectuate n !ecintatea colecistului). .natomopatologic se disting : etape e!oluti!e: " colecistita cataral: perete edemaiat, intens hiperemic, cu luciul seroasei pstrat; " colecistita flegmonoas: perete mult ngroat, cartonos, cu luciul seroasei pierdut; microscopic exist infiltraie leucocitar marcat i chiar microabcese parietale; " colecistita gangrenoas: !iabilitatea peretelui e mult alterat (1frunz !eted2); se produce migrarea transparietal a germenilor i constituirea peritonitei chiar n absena perforaiei. 8n formele flegmonoas i gangrenoas este adeseori prezent plastronul subhepatic (e!oluia de la stadiul cataral la cel gangrenos este mai lent dec t n apendicita acut). 6erforaia are loc de obicei la ni!elul fundului, determin nd abcedarea blocului subhepatic.

PATOLOGIE BILIARA

0tiopatogenic se consider c microbii din intestin pot a)unge la colecist printr"o bacteriemie portal tranzitorie sau prin ascensionare pe cale biliar n condiii de staz; sunt importante soluiile de continuitate ale mucoasei colecistului generate fie de refluxul sucului pancreatic n colecist, fie mecanic prin ulceraiile de decubit date de calculi. Jeziunile ischemice date de hipertensiunea intra!ezicular din hidrops )oac de asemenea un rol. Eabloul clinic: " prezint un episod dureros prelungit (=": zile) " febr (:G,D":3N7) " leucocitoz (=4444@mm:) i creterea &B% " prezena blocului subhepatic uureaz diagnosticul Lormularea complet a diagnosticului rm ne pri!ilegiul operatorului. ;intre explorrile paraclinice doar echografia este important, art nd prezena calculilor i ngroarea pereilor colecistului (colecistografia e contraindicat). ;iagnostic diferenial: " ulcerul duodenal perforat " apendicita acut sub"hepatic " abcesul hepatic " pancreatita acut " infarctul miocardic de perete posterior. Lorme clinice: " piocolecist (empiem !ezicular): reprezint D 5 din colecistitele acute; " colecistopancreatit acut: durere n bar, stare general alterat; amilaze crescute; " colecistit acut emfizematoas: form se!er realizat prin grefarea unor germeni anaerobi (clostridium, streptococi anaerobi); apare mai ales la diabetici i e!olueaz spre stare septic gra!; radiografia simpl i echografia arat pneumobilie; perforaie colecistic n <45 din cazuri; mortalitate foarte mare. 0!oluia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie (rm ne colecistita cronic sechelar cu pericolecistit i tendin la reacutizare), sau spre perforaie cu apariie de peritonit biliar (dac se produce n primele <G de ore, mai ales la ! rstnici; mortalitate <45) sau fistulizare n duoden sau colon. Eratament: " colecistita acut este considerat o ,urgen nt$rziat" presupun nd o prim etap de tratament medical (repaus fizic i alimentar, antispastice, antialgice, pung cu ghea local, antibiotice cu concentrare bun biliar K ampicilin, cefalosporine K asociate cu gentamicin), n cazul n care m na nu este forat (se urmresc dimensiunile plastronului subcostal, febra i leucocitoza) " inter!enia se practic la %-3' zile de la debut (e preferat colecistectomia anterograd, care expune mai puin la lezarea accidental a 7'6);
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
133

PATOLOGIE BILIAR

" dac cei trei parametri de mai sus se agra!eaz, se inter!ine de urgen i se dreneaz abcesul, colecistectomia urm nd a fi practicat dup 4-/ sptm$ni. Mnii chirurgi opereaz colecistita acut ,la cald- (ntre =<"F= ore de la debut), pe considerentul c aderenele pericolecistice nu sunt nc constituite i astfel colecistectomia e mai facil. 9. 7olecistita cronic (considerat o complicaie a litiazei !eziculare): exist o form hiperplazic (sclero"hipertrofic) i o form sclero"atrofic (adesea asociaz un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic). .. 6eritonita biliar (prezentat mai sus). :. .bcesul subhepatic (prezentat mai sus). C. C#$&lica0ii ('!'n' ati/'1 " la !echii litiazici se produce degenerarea malign a peretelui !ezicular n DE8FC din cazuri; " DF"GFC din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezult nd rolul de spin iritati! al litiazei; " ! rsta predilect este de peste ?4 de ani (!echi purttori de calculi). " %istopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresi!, care se complic cu icter prin compresiune. ;iagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. /ezultatele postoperatorii sunt descura)ante.