CURS 12

GONADELE
ETAPELE DIFERENTIERII SEXUALE
PUBERTATEA NORMALA SI PATOLOGICA
HIPOGONADISMUL
Diferentierea sexuala
• Procesul prin care fetusul nediferentiat sexual dobandeste progresiv
caracteristici feminine sau masculine ale gonadelor si organelor
genitale interne si externe;

• Sexul genetic determina transformarea gonadei primitive in testicul

sau ovar
• OGI si OGE vor evolua catre masculinizare in prezenta hormonilor
masculini si spre feminizare in absenta hormonilor masculini
Etapele diferentierii sexuale
• etapa sexualizarii genetice
• etapa sexualizarii gonadice
• etapa sexualizarii OGI
• etapa sexualizarii OGE
• etapa sexualizarii neuro-comportamentale
• etapa sexualizarii pubertare
Etapa 1 – sexualizarea genetica
• Ovulul are un set cromozomial 23,X
• Spermatozoidul are un set cromozomial 23,X sau 23,Y

• Cromozomul Y contine pe bratul scurt o gena esentiala , SRY (sex-determining

region Y), care determina diferentierea celulelor crestei genitale cu formarea
testiculului.

• Inversarea sexuala (barbati XX sau femei XY) reprezinta o redirectionare a

fenotipului sexual in cursul dezvoltarii embrionare, aratand ca , pe langa SRY,
exista si alte gene (si pe autozomi, si pe cromozomul X) cruciale in diferentierea
testiculara
Etapa 2- sexualizarea gonadica
• Pana in saptamana a 6-a, gonada nediferentiata este formata din:
• Celule germinale
• Celule suport
• Celule steroidogenice
• In prezenta SRY: testicul
• Celule germinale: spermatogonii
• Celule suport: celule Sertoli care produc AMH (Hormon Anti-Mullerian) din sapt 8, ce inhiba
dezvoltarea ductelor Muller, impiedicand formarea de uter
• Celule steroidogenice: celule Leydig care incep sa produca hormoni masculini pana in sapt 8
• In absenta SRY: ovar
• Celule germinale: celule foliculare
• Celule suport: celule tecale
• Celule steroidogenice: celulele granuloasei care produc estrogen; fara rol in feminizarea prenatala
Etapa 3 – sexualizarea organelor genitale interne
• Gonadele sunt formate pana in sapt 6-8 de sarcina
• La acea varsta gestationala, fetusul are:
• Ducte Wolff
• Ducte Muller
• Dezvoltarea unora dintre ducte si stoparea dezvoltarii celorlalte depinde de prezenta sau absenta a doi hormoni testiculari: testosteron si
AMH.
• Intreruperea procesului normal de dezvoltare poate determina dezvoltarea fie a ambelor si a niciuneia dintre perechile de ducte , rezultand
indivizi cu morfologie intersexuala.
• Testosteronul local determina dezvoltarea ACTIVA a ductelor Wolff spre:
• Epididim
• Vas deferens
• Vezicule seminale
• In absenta testosteronului, ductele Wolff degenereaza si dispar, iar Muller se transforma PASIV in:
• Uter
• Trompe uterine
• Vagin superior
• Cu conditia sa nu existe AMH (daca este prezent, induce degenerarea derivatelor Muller)
Etapa 4 – sexualizarea organelor genitale externe
• Pana in saptamana 7, fetusul are:
• Tubercul genital;
• Sant si sinus uro-genital;
• Pliuri labio-scrotale
• La fetusul feminin, in absenta androgenilor, acestea devin:
• Clitoris
• Uretra si vagin
• Labii
• La fetusul masculin, intre sapt 8-12, sub actiunea androgenilor:
• Penis cu uretra peniana
• Scrot
• Cel mai potent androgen este dihidrotestosteronul, format din testosteron sub actiunea 5-alfa reductazei; in absenta
enzimei, masculinizarea este incompleta;
• In unele circumstante, alti androgeni (CSR) pot produce masculinizarea OGE ale fetusului feminin
Etapa 5 – sexualizarea neuro-
comportamentala
• In prezenta testosteronului, SNC (hipotalamusul) nu este programat
pentru eliberare ciclica de hormoni – model masculin
• In absenta testosteronului, hipotalamusul si hipofiza sunt programate
pentru secretie ciclica a GnRH si LH si FSH - pattern feminin

• Gender identity: identificarea (personala) ca apartinand unui sex sau

altuia
• Gender role: rolul social in functie de sex
• Gender orientation: preferinta catre un anume tip de partener sexual
Etapa 6 – sexualizarea pubertara
• Vezi continuarea
PUBERTATEA
PUBERTATEA
• Stadiu in procesul de crestere si dezvoltare
• Activarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadic, cu cresterea secretiei
de sexoizi , care determina:
• Dezvolarea caracterelor sexuale secundare
• Saltul statural pubertar
• Gametogeneza
• Factorii care pot influenta pubertatea:
• Intarzierea pubertatii: Obezitate severa, Boli cronice, Malnutritie
• Pubertate precoce: obezitatea moderata
Dezvoltarea glandei mamare - Tanner
Dezvoltarea pilozitatii pubiene fete - Tanner
Stadiile pubertatii la baiat - Tanner
DEBUTUL PUBERTAR
• Varsta debutului pubertar variaza cu:
• Rasa/etnia
• Localizarea geografica
• Unii factori de mediu
• Nutritie
• Varsta medie (USA si GB – date valabile):
• 8-13 ani la fete
• 9-14 ani la baieti
MODIFICARI LA FETE
• Accelerarea cresterii
• Dezvoltarea mamara (stimulata de estrogenii ovarieni)
• Dezvoltarea labiala, aparitia unei secretii vaginale albicioase
• Dezvoltarea pilozitatii pubiene (sub actiunea androgenilor ovarieni si
CSR)
• Cresterea de dimensiuni a uterului; marirea de volum a ovarelor
• Aparitia menarhai
• Dezvoltarea completa dupa 1.5-6 ani de la debut (medie 4.2 ani)
MODIFICARI LA BAIETI
• Cresterea dimensiunilor testiculelor
• Aparitia si dezvoltarea pilozitatii pubiene
• Cresterea de dimensiuni a penisului
• Aparitia spermatozoizilor in urina de dimineata (spermarha)
• Dezvoltare completa a CSS la 2-4.5 ani de la debut (medie de 3.5 ani)
SALTUL STATURAL PUBERTAR
• Accelerarea vitezei de crestere
• Sub control endocrin complex:
• GH/IGF-I
• Sexoizi
• Cand GH/sexoizii sunt absenti – cresterea incetineste sau este absenta
• Sexoizii:
• Stimuleaza indirect IGF-I prin stimularea secretiei de GH
• Stimuleaza direct secretia de IGF-I in cartilajul de crestere (efect
paracrin)
• Stimuleaza maturarea condrocitelor si osteoblastelor - osificare
ALTE MODIFICARI DE PUBERTATE
• Creste densitatea osoasa
• Creste secretia de sebum - acnee
• Modificarea compozitiei corporale:
• Baietii au de 1.5 ori mai multa (masa osoasa, musculara si non-grasa) decat
fetele
• Fetele au de 2 ori mai multa masa grasa decat baietii
• Creste rezistenta la insulina (prin cresterea secretiei de GH) – creste
necesarul de insulina la adolescentii cu DZ I
 baieti fete
Pilozitate capilara Pate cadea odata cu varsta Durata de viata mai mare
Pilozitate faciala da Nu
Trasaturi pronuntate Delicate
Gat Gros, laringe mai larg Scurt, laringe subtire
Umeri Largi, patratosi Rotunzi, cazuti
Torace Crescut in toatre dimensiunile Mai ingust
Pilozitate corporala Mai intensa, in special torace si Redusa
membre
Glande mamare rudimentare dezvoltate
Musculatura dezvoltata Redusa, mascata de tesut adipos
Pilozitate pubiana romb triunghi
Solduri inguste Largi
Maini/picioare mari Mai mici
Coapse cilindrice Largi in portiunea superioara
Membre inferioare Mai lungi Mai scurte
PUBERTATEA ANORMALA
PUBERTATEA INTARZIATA / ABSENTA
• Absenta semnelor de dezvoltare pubertara :
• Peste 13 ani la F
• Peste 14 ani la B

• Conform acestei definitii - 0.6% din populatia lumii are pubertate

intarziata
• Necesita reevaluare periodica pentru a stabili daca este o intarziere
constitutionala sau daca exista cu adevarat o cauza organica
CLASIFICAREA PUBERTATII
INTARZIATE
• Intarziere constitutionala – poate exista si un istoric familial in acest
sens

• Hipogonadism hipogonadotrop (cauza hipotalamica/hipofizara)

• Hipogonadism hipergonadotrop (cauza gonadica)

HIPOGONADISMUL
HIPOGONADOTROP
• Determinat de incapacitatea :
• Hipotalamusului de a produce GnRH
• Hipofizei de a produce FSH/LH

• Conditie ireversibila ce necesita tratament substitutiv

• Cand se asociaza si deficit de GH => deficit statural sever

HIPOGONADISM HIPOGONADOTROP DE CAUZA TUMORALA
• CRANIOFARINGIOMUL:
• Origine - resturi ale pungii Rathke
• Dezvoltare supra- sau intrasellara
• Varf de incidenta – 6-14 ani
• Simptome:
• Cefalee
• Deficit statural
• Sdr poliuro-polidipsic (DI central)
• Absenta CSS la varsta pubertatii
• Semne:
• Modificari de camp vizual
• Calcificari suprasellare/intrasellare
• Paliditate /atrofie papila optica
HIPOGONADISM PRIN DEFICIT IZOLAT
DE GONADOTROPI
• Deficit de FSH/LH; GH normal;
• Inaltime normala;
• Salt statural absent
• Proportii eunucoide (raport US: LS scazut)
HIPOGONADISM CENTRAL DE ALTE CAUZE
• Sdr Laurence-Moon-Bardet-Biedl:
• Poli/sindactilie
• Obezitate diencefalica
• Statura mica
• Retad mental
• Retinita pigmentara – cecitate
• Hipogonadism central
• ANOREXIA NERVOSA
• Scadere ponderala majora
• Pacienta adolescenta/tanara
• Tulburari severe psihologice/psihiatrice; influenta sociala
• Evitarea hranei; inducerea de varsatura
• Amenoree primara/secundara
• HIPOTIROIDISMUL
• Poate intarzia toate etapele si aspectele cresterii si maturarii
• In cazuri severe de hipotiroidism primar - galactoree
HIPOGONADISMUL
HIPERGONADOTROP
• Cauza este gonadica
• Sdr Klinefelter
• Anorhidia/criptorhidia
• Sdr Turner
• Sdr pseudo-Turner (sdr Noonan, sdr Ullrich, sdr Turner masculin)
• Amenoree primara cu dezvoltare normala a CSS
SDR KLINEFELTER (disgenezia tubilor seminiferi)
• Cea mai frecventa forma de insuficienta testiculara primara
• 1:1000
• Cariotip: 47, XXY
• Inainte de pubertate:
• Raport US/LS scazut (mbr inferioare lungi)
• Testicule mici
• Retard mental
• Pubertate – de regula la varsta normala, dar incompleta: testicule mici, apare ginecomastie
• Testosteron scazut, FSH/LH crescuti
• Test Barr (cromatina sexuala - pozitiv)
• Azoospermie
CRIPTORHIDISMUL/ANORHIA
• Cariotip normal
• Testicule nepalpabile
• Testul cu gonadotropi:
• Criptorhidie (testicule prezente, ramase pe traiectul de coborare)
• Creste nivelul de testosteron
• Tratamentul gonadotrop poate ajuta coborarea
• Uneori e necesara interventia chirurgicala cu orhipexie
• In caz de testicul ectopic – identificare si indepartare chirurgicala (risc de malignizare)
• Anorhie (absenta testiculelor):
• Test negativ (testosteronul nu creste)
• Aspect infantil al OGE, masculin
• Testiculele au fost prtezente in viata intrauterina, au detrminat masculinizare, dar au degerat din variate cauze
(sdr vanishing testis)
SDR TURNER
• Cariotip 45,XO; posibile mozaicisme
• Disgenezie gonadica
• Statura mica
• Fenotip feminin cu infantilism genital
• “Streak gonade” – ovare inlocuite de bandelete fibroase, fara populatie foliculara
• Complex malformativ:
• Dimensiuni mici la nastere, limfedem
• Micrognatie
• Urechi jos implantate, gat scurt, palmat (pterygium colli)
• Anomalii viscerale (coarctatie de aorta, rinichi in potcoava)
• Fara salt statural pubertar, inaltime medie finala 143 cm
• Inteligenta normala
• Test Barr negativ
SDR PSEUDO-TURNER (Noonan, Ullrich,
Turner masculin)
• Cariotip normal
• Complex malformativ tip sdr Turner:
• Gat scurt
• Pterygium colli
• Statura mica
• Retard mental
• Poate aparea si la baieti
Amenoree primara cu dezvoltare normala a
CSS
• Profil hormonal normal
• Cauze:
• Sdr Rokitansky-Kuster-Hauser:
• Absenta congenitala/dezvoltarea anormala a vaginului si uterului
• Poate asocia anomalii majore de tract urinar, ale coloanei sau scheletice
• Himen imperforat
• Sept transvers vaginal
• Pseudohermafroditism masculin
Tratamentul pubertatii intarziate
• Intarzierea constitutionala:
• Suport psihologic
• Estrogeni-progestativ la F
• Testosteron la B
• Hipogonadism:
• Baieti
• Testosteron
• Analogi de FSH/LH
• Fete:
• E-P
• Analogi de LH/FSH
• Sdr Turner
• E-P
• Hormon de crestere (doze mai mari decat in nanismul hipofizar)
PUBERTATEA PRECOCE
DEFINITIE
• Aparitia CSS inaintea varstei de:
• 8 ani la F
• 9 ani la B
Cauze
• PPA= PUBERTATE PRECOCE ADEVARATA (completa)
• Activare prematura a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
• Secretie hormonala SI gametogeneza
• intotdeauna izosexuala

• PPP= PSEUDO-PUBERTATE PRECOCE (incompleta)

• Secretie autonoma de sexoizi
• Izosexuala , in acord cu sexul pacientului
• Heterosexuala(in opozitie fata de sexul pacientului)
• Fara gametogeneza
• Mai rara decat PPA
Caracteristici
• Accelerarea vitezei de crestere
• Dezvoltare somatica
• Maturare scheletica, avans de varsta osoasa
• Statura – initial peste media varstei, in final statura mica (osificare
precoce a cartilajelor de crestere)
• Dezvoltare CSS
• Rapid, complet in PPA; gametogeneza
• Partial, uneori in dezacord cu sexul pacientului in PPP; fara gametogeneza
Tratamentul pubertatii precoce
PPA
• Analogi de GnRH –
• Reduc raspunsul pituitar la GnRH endogen
=> reduc sinteza de sexoizi
• Administrareinjectabila lunar
• Control periodic al varstei osoase
• Tratament pana la varsta normala a
pubertatii
• Neurochirurgie – in etiologia tumorala (mai
frecvent la B)
PPP
• Tratamentul cauzei
• Stoparea administrarii exogene de sexoizi
• Chirurgie in etiologia tumorala
• Glucocorticoizi in sdr adreno-genital
(hiperplazia adrenala congenitala)
• In ginecomastie: testolactona, dihidrotestosteron,
chirurgie

• Reducerea secretiei de gonadotropi

• Medroxiprogesteron
• Cyproteron acetat