Sunteți pe pagina 1din 238

PATOLOGIA GONADELOR

GONADA – asigură:

= hormonogeneza – sexualizarea organismului;


=gametogeneza - perpetuarea speciei .

• Edificarea lor – etape specifice:


Figura 9.1 Procesul de sexualizare al organismului
(după B.Ionescu şi C.Dumitrache - modificat)
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ NORMALĂ
Procesul sexualizant – diferenţierea unor structuri adaptate
fecundaţiei.
Specia umană –dimorfism sexual:
=model feminin
=model masculin.
Dezvoltarea gonadelor – direcţionată de factori genetici.
Diferenţierea organelor genitale externe – prin mecanism
hormonal.
Etapele diferenţierii sunt:
= succesive
= diferite ca durată.
1. Etapa cromozomială a sexualizării

Primul stadiu al diferenţierii sexuale – momentul fecundaţiei


 stabilirea sexului genetic
= set gonozomial xx - feminin
= set gonozomial xy- masculin.
2. Etapa gonadica a sexualizării
Durata – luna1 – sfârşitul lunii a 3 ª .
• gonada nediferenţiată – cu epiteliu germinativ:
- 2 straturi :
≡ cortical
≡ medular
Orhigeneza
= începe a 7-ª săptamână embrionară
= se perfecteaza pe seama zonei medulare
Ovarogeneza
=începe a 10-ª săptămână embrionară
= se perfectează pe seama zonei corticale
Funcţia de hormonosinteză sexoidă – urmarea setului de enzime
specifice:
= calitativ este prezentă în ambele gonade
= cantitativ diferă cu sexul gonadei.
3. Etapa gonoforică a sexualizării.
- Căile genitale interne:
= încep structurarea– a 4ª săptămână de viaţă embrionară
= definitivare – luna a 3ª - embrionară
= substratul – mezonefros.
De o parte şi alta a liniei mediane – 2 ducte:
= ductele Wolff – căile genitale interne masculine:
 epididim
 duct deferent
 canal ejaculator
 vezicula seminală.
= ductele Műller - căile genitale interne feminine:
• pavilionul trompei
• trompa
• uterul
• 1/3 superioară – vagin.
3. Etapa gonoforică a sexualizării.
Sensul evoluţiei – testiculul fetal:
= produce un hormon polipeptidic- “ factor antimüllerian”.
= testosteronul fetal – activ:
 direct în ductul de aceiaşi parte
 pe cale generală – la nivel hipotalamic în
“ masculinizarea” gonadostatului.

! Important :
= receptivitatea la aceşti hormoni – limitată la câteva zile
= în lipsa  ineficienţa testiculului fetal
 ductele Wolff dispar
 ductele Müller se dezvoltă caracteristic.
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe
– Căile genitale externe:
= încep dezvoltarea din luna a 2 ª
= pâna în luna a 3 ª embrionul – aspect identic la ambele
sexe.
= cloaca – este împărţită de un repliu în două
compartimente:
 anterior – sinusul urogenital
 posterior – intestinul.
= sinusul uro-genital – este dominat de tuberculul genital
 flancat lateral – pliuri labioscrotale
 la bază – deschiderea la perineu a sinusului
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe

– Între lunile 3-5 – structurare diferită:


 Băiat:
= tuberculul se alungeşte – penisul
= repliurile genitale – fuzionează – uretra peniană
= pliurile labio-scrotale – formează scrotul ce
conţin de regulă testiculii din săptămâna 32.
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe

 Fetiţă :
= tuberculul genital – clitorisul
= repliurile genitale nefuzionate – labiile mici
= pliurile labio-scrotale – labiile mari
= perineal – vulva – 2 orificii:
 anterior – meatul urinar
 posterior – orificiul vaginal.
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe

Factorul determinant al structurării active masculine


– testosteronul

În absenţa testosteronului
= structurile evoluează – pasiv – spre tiparul feminin
 indiferent de planul genetic – XX sau XY.

Pentru feminizarea embriofetală ovarul nu este


necesar.
5. Etapa sexualizării neuro- comportamentale

 Inclusă în etajul neuroendocrin al sistemului.


Testosteronul fetal – peste un anumit prag – induce:
“ masculinizarea”
- creierului- iniţial cu potential neutru, ambigen.
- mielogenezei
- secreţiei de gonadotropine.
Absenţa testosteronului / pragul insuficient – va determina
edificarea
“ modalităţii feminine” a creierului:
= activitate secretorie pulsatilă gonadotropă –
necesară ovulaţiei / formării corpului galben.
6. Etapa sexualizării pubertare.

Presupune maturarea sexuală:


= desăvârşirea dezvoltării gonadelor
= formarea caracterelor sexuale secundare
= dobândirea capacităţii de reproducere.

La pubertate:
- nu se formează structuri sexuale noi
- se maturează gonadele
- sexualizarea unor elemente somatice
preexistente.
OVARUL ŞI FUNCŢIILE SALE

Funcţia – endocrină / exocrină - strânsă


interdependenţă.
Celulele steroidiene – cu funcţie endocrină –
situate în:
= folicul
= corp luteal
= stromă
= hil ovarian.
• Un număr infim de foliculi ajunge la maturitate,
realizând ovulaţia.

• Postovulator foliculul suferă modificări


histologice, transformându-se în corp luteal.

• Foliculii nerecrutaţi pentru ovulaţie sunt supuşi


unui proces de degenerare, devenind foliculi
atrezici.
Funcţia endocrină a ovarului

Sinteza / secreţia hormonală ovariană


= ritmică
= urmează un orar prestabilit
= ciclicitate lunară.
Produce – din colesterol:
= 17 -- estradiol – în celulele:
· tacale
· luteale
· ale granuloasei
= progesteron – în celulele luteale
= androgeni – în:
· celulele interstiţiale
· celulele Berger ale hilului
Dinamica secreţiei hormonale ciclice hipofizo - ovariene

FSH E2

LH P

1 Fază foliculară 14 Fază luteală 28 1 Fază foliculară 14 Fază luteală 28

FSH = hormon foliculostimulant; LH = hormon luteinizant; E2 = estradiol; P = progesteron


Efectele fiziologice ale hormonilor ovarieni
ESTRADIOLUL – efecte:
Metabolice:
- diminuă fracţiunile HDL, LDL, VLDL
- creşte raportul HDL/ LDL
- diminuă trigliceridele
- creşte trama proteică osoasă
- creşte absorbţia intestinală a calciului
- contracarează activitatea osteoclastelor.
Somatice:
- induce geneza caracterelor sexualesecundare
- asigură troficitatea organelor genitale externe
- caracteristicile somatotipului feminin.
Tract genital:
- dezvoltă componentele endometrului:
- creşte
· volumul miometrului
· sensibilitatea lui la ocitocină
· glera cervicală – asigură:
- în trompe
· dezvoltă epiteliul ciliar
-în vagin
· proliferează stratul bazal al mucoasei
· acidifierea pH-ului vaginal.
- creşte eficienţa / troficitatea vascularizaţiei ovariene.
PROGESTERONUL are urmatoarele efecte:
• Metabolice:
– slab efect natriuretic şi diuretic;

– stimulează activitatea osteoblastelor.


Tract genital:
= asigură faza secretorie a endometrului
= scade
· înălţimea / mobilitatea cililor celulelor tubare
· secreţia fluidului tubar.
= creşte
· pH-ul vaginal.
= miometru :
· inhibă contractilitatea corpului uterin
Sistem nervos central:
- stimulează centrul termoreglării – crescând
temperatura bazală cu 0,3-0,5oC;

- creşte pragul percepţiei dureroase- are un efect


anestezic general
Hormonii ANDROGENI
- recepţionaţi în:
= uter
= ovar
= muşchi scheletici
= creier
= bulb pilos
= etc.
- testosteronul- efectele metabolice sunt de tip anabolic:
= creşte troficitatea:
· musculatură scheletică
· uterină
· ţesut osos
· tegumente
· vascularizaţie ovar
= stimulează pulsiunile sexuale.
Reglarea funcţiei endocrine ovariene

presupune normalitatea funcţională a următoarelor


niveluri integrative:
1. Nivelul neuroendocrin
(sistemul hipotalamo - hipofizar)
 LH-RH – decapeptid

- sintetizat în:
= aria preoptică
= hipotalamusul anterior
= hipotalamusul medio-bazal

- stimulează producţia:
= direct – FSH şi LH
= indirect – steroizi ovarieni.
- Secreţia de LH-RH are
= caracter pulsatil, dar şi
= variaţii nictemerale, cu un minim
pulsatil în cursul nopţii, şi
= variaţii circadiene, cu pulsaţii
crescânde cantitativ în faza foliculară
şi scăzânde în faza luteală.
2. Nivelul paracrin şi nivelul autocrin

Nivelul paracrin (componentele tisulare endocrine ale


ovarului) şi
nivelul autocrin (celulele endocrine ale ovarului) sunt
realizate la nivelul ovarului prin intervenţia unor
factori hormonali de natură steroidiană sau peptidică
ce modulează răspunsul folicular la gonadotrofine.
Controlul hormonal al sângerării menstruale

Endometrul
- parcurge faza de :
= proliferare
= diferenţiere

- sunt paralele cu ciclul ovarian

- controlul este hormonal  estrogeno-progesteronic.


Faza proliferativă
- evoluează pe seama stratului bazal al endometrului –
strat generator
- estrogenii – produc asupra celulelor endometriale –
progresiv:
= hipertrofie
= hiperplazie.
– dominanţi – produc progresiv:
= vasodilataţie intensă
= edem interstiţial
= intensificarea activităţii
enzimatice hidrolitice
= acumulare de:
 glicogen
 mucopolizaharide acide
Faza secretorie:
- controlată estrogen - progesteronic
- proliferarea endometrială – scade treptat
- se intensifică progresiv:
= edemaţierea congestivă sanguină
= activitatea de lubrefiere a glandelor mucoase
= stocarea de :
 glicogen
 glicoproteine
 prostaglandine
Faza menstruală
- este o pierdere hematică periodică
= în absenţa sarcinii
= prin descuamare parţială a endometrului
= condiţionată de scăderea sub un prag seric a:
· estrogenilor
· progesteronului
= cu sânge incoagulabil prin plasmina sintetizată local –
cu efect fibrinolitic
- endometrul – suferă:
= o deshidratare brutală
= apoi – ratatinare
= prostaglandinele sintetizate endometrial
· cresc contractilitatea uterului
· vasoconstricţia arterelor bazale cu ischemie şi necroză
în stratul superficial.
TESTICULUL ŞI FUNCŢIILE SALE
SINTEZA HORMONALA

 Celulele Leydig:
= sintetizează testosteronul plecând de la colesterol

=Testiculul adult produce aproximativ 7 mg de


testosteron zilnic.
= testosteronul
- circulă în sânge – 50% - legat de “
Testosterone Binding Globulina”
căile sintezei steroizilor testiculari
ACETAT COLESTEROL ESTERI DE COLE STEROL

20,22 DESMOLAZA
3 -HSD
PREG NENOLON PROG ESTE RON

17 HIDROXILAZA 17 HIDROXILAZA

17 - OH - PREG NENOLON
17 - OH - PROG ESTERON

17,20-DESMOLAZA 17,20-DESMOLAZA

DIHIDROE PIANDROSTERON ANDROSTENDION

17 –OH DEHIDROGENAZA 17 –OH DEHIDROGENAZA

3  OH-STEROIDDEHIDROGENAZA(3-HSD)
ANDROSTENE DIOL TESTOS TERON

AROMATAZA 5 -

REDUCTAZA

ESTRADIOL DIHIDROTE STOS TERON


= testosteronul
- este activ prin transformare:
· dihidrotestosteron (prostată, tegumente);
· 3-beta- androstendiol
- prostată
- folicul pilos
- glande sebacee
· 17-beta-estradiol
- creier
· activ ca atare în:
- fibra musculară
- testicule
- ducte Wolffiene.
Acţiunile fiziologice ale testosteronului
= morfologice:
- diferenţierea sexuală
- realizarea / menţinerea caracterelor sexuale
 primare
 secundare
= metabolice:
- creşte anabolismul proteic
- utilizarea / dispoziţia ţesutului gras
- menţinerea musculară de glicogen şi ATP
- apoziţia osoasă
- retenţie de sodiu tubular renal
- favorizează eritropoieza
- androsteronul – efect hipocolesterolemiant
- etiocolanolonul – efect pirogen.
TESTICULUL ŞI FUNCŢIILE SALE

Tubul seminifer:
- fetal – celule de susţinere – o glicoproteină = hormonul
antiműllerian
- adult – celule Sertoli – un polipeptid = inhibina = inhibă
 FSH- prioritar
 LH- parţial.
Estrogenii

= estrona ·70-90% - aromatizare


aandrogenilor

provin:

= estradiolul ·10-30% - sinteză orhitică


Controlul funcţionalităţii endocrine a
testiculului
LH-RH-ul hipotalamic  stimulează intermitent hormonii
gonadotropi

LH-ul hipofizar:
= recepţionat la nivelul membranei celulelor Leydig

Celulele Leydig mai au receptori pentru:


· PRL
· glucocorticoizi
· ACTH
Efectul activării acestora este de tip inhibitor faţă de
stimularea leydigiană indusă de LH sau HCG.
Fig. 9.4 Reglarea endocrină, paracrină şi autocrină a funcţiei celulelor Leydig (după J.M.
Saeze)
Legendă: LH= hormon luteinizant; IGF-1= insulin-like growth factor 1; A II= angiotensina II;
CRH= corticotropin releasing hormon; AVP= arginin-vasopresina; EGF= epidermal growth
factor; TGF  sau = transforming growth factor  sau ; IL-1= interleukina 1; FGF= fibroblast
growth factor; TNF = tumor necrosis factor .

LH

+
Endotelina

IGF - I + IGF - I
+
Celula Inhibina
Leydig Celule Sertoli
A - II - - Activina

CRH AVP

AVP EGF/TGF-

TGF -  TGF-
Celule
IL-1 germinative
FGF

TNF-
Spermatogeneza

Tubii seminiferi – au:

- au la exterior un manşon muscular

- stratul intern – componenta funcţională:


= celulele germinale

= celulele Sertoli.
• Celulele germinale (spermatogoniile)
– provin din gonocitele primordiale.
– prezintă un proces mitotic extrem de activ, furnizând astfel
celule pentru spermatogeneză.
– dintr-o spermatogonie iau naştere 16 spermatozoizi, iar un
ciclu spermatogenetic durează 74 de zile, ritmul de
maturare fiind decalat în timp, dar continuu.
Celulele Sertoli

= au origine mezoblastică

= multiplicarea se realizează prepubertar

= rămân constante ca număr tot restul vieţii.


Reglarea hormonală a spermatogenezei
Testosteronul – hormon strict necesar – activ pe:
= celulele Sertoli
= celulele germinale – prin mediere sertoliană
Estradiolul – produs în celulele Leydig – contrabalansează
inhibitor spermatogeneza stimulată de testosteron
Celulele Sertoli
- au receptori:
= pentru FSH- iniţiază spermatogeneza
= pentru testosteron – controlează:
• meioza
• spermiogeneza
Celulele Leydig – nu au receptori pentru FSH
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ PATOLOGICĂ

Etapele sexualizării pot fi afectate:

= calitativ

= cantitativ

= cronologic
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ PATOLOGICĂ

Consecinţele:

1) HIPOGONADISM

2) INTERSEXUALITATE

3) HIPERGONADISM
HIPOGONADISMUL

Sindrom caracterizat prin:

= scăderea producţiei gonadice de hormoni sexoizi

= consecinţele morfofuncţionale ale acestui deficit


Hipofuncţia sexoidă – poate fi produsă
in trei moduri:

= primar, hipergonadotrop – afectarea primitivă a gonadei

= secundar,hipogonadotrop – afectarea funcţionalităţii


hipotalamo-hipofizare

= rezistenţa la acţiunea hormonilor gonadotropi şi a


steroizilor sexuali – reprezintă o modalitate de realizare a
intersexualităţii.
Hipogonadismul primar (hipergonadotrop)
A) Masculin:
1.Hipogonadismul prin anomalii cromozomiale:
– sindromul Klinefelter;
– sindromul Turner masculin;
– sindromul XYY;
– disgenezia gonadală pură cu formulă gonozomială XY.
2. Hipogonadismul prin defecte enzimatice ale biosintezei de testosteron:
– deficitul de 20,22 - desmolază;
– deficitul de 3 - beta - hidroxisteroiddehidrogenază;
– deficitul de 17 - alfa - hidroxilază;
– deficitul de 17, 20 - liază;
– deficitul de 17 - cetosteroidreductază.
3. Hipogonadismul prin rezistenţă la acţiunea hormonală:
– deficitul de 5 - alfa - reductază;
– insensibilitate la androgeni completă / incompletă;
– sindromul de rezistenţă la LH.
4. Anorhitia congenitală şi anorhitia tardivă (sindromul “testiculelor dispărute“).
5. Hipogonadismul prin leziuni câştigate:
– orhită virală;
– traumatism / torsiune testiculară / castrare / criptorhidie bilaterală;
– iradiere;
– substanţe toxice endogene (uree) şi exogene (substanţe chimice – xenoestrogeni, medicamentoase);
– autoimunitate;
– boli granulomatoase.
6. Hipogonadismul de corelaţie din cursul bolilor sistemice:
– hepatopatii;
– insuficienţă renală;
– anemie cu celule falciforme;
– distrofia miotonică Steinert;
B) Feminin:
1. Disgenezia ovariană:
– disgenezia gonadală pură cu formulă gonozomială XX;
– sindromul Turner cu fenotip feminin şi variante citogenetice;
– disgenezia monoovariană;
– sindromul Down şi alte trisomii;
– sindromul ovarelor paupere;
– sindromul ovarelor afuncţionale;
– hermafroditismul;
– deficitul de 17 - alfa - hidroxilază.
2. Sindromul de castrare:
– ooforita autoimună;
– traumatisme, infecţii, intervenţii chirurgicale, toxice, iradieri,
galactozemia.
3. Menopauza.
4. Ovarul polichistic virilizant
HIPOGONADISMUL

Manifestări clinice
 Consecinţa deficitului hormonilor sexualizanţi.
 Variază – după :
= cauza producătoare
= momentul cronologic al instalării deficitului
= intensitatea deficitului
· parţial – hipogonadism
· total – agonadism
Norma sexualizării poate fi:
= cvasinormală
= absentă
= deturnată total / parţial
Instalarea deficitului funcţional gonadic poate avea loc:
In perioada embrio-fetală:

= afectarea testiculului  deturnarea


sensului masculin al sexualizării

= afectarea ovarului  fără expresie


clinică până la pubertate
in perioada postnatală – prepubertară:

= fără expresie clinică


in perioada prepubertară:
Indiferent de sex:
· talie înaltă – întârzierea închiderii cartilajelor epifizare
· extremităţi disproporţionat de lungi– deschidere laterală > minim 5 cm
faţă de talie
· distanţa vertex – pubis < distanţa pubis – sol
· diametrul biacromial < diametrul bitrohanterian (somatotip eunucoid )
La baieti:
· adipozitate dispusă ginoid
· ginecomastie la bărbat
· voce cu tonalitate înaltă
· piele fină
· pilozitate facio-corporală – săracă / absentă
· musculatură hipotrofică
· capacitate efort fizic – scăzută
· scrot / penis – slab dezvoltate
· testiculi mici /moi/duri/ insensibili/ volum sub 2,5 ml
· funcţia erectilă / ejacularea – absente.
Fig. 9.5 Constituţie somatică eunucoidă
Organe genitale externe masculine hipoplazice, adipozitate cu

dispoziţie ginoidă; vulvă cu caracteristici infantile (dreapta jos)


in perioada prepubertară:

La fete:
• nu există dezvoltare mamară,
• vulva rămâne cu caracteristici infantile
(fig. 9.1),
• menarha nu apare (amenoree primară);
Postpubertar
Bărbatul adult:
= diminuă potenţa şi libidoul
= rărirea bărbieritului
= reducerea părului corporal şi pubo-axilar
= vocea – tonalitate înaltă
= ginecomastia – inconstant în unele forme primare de hipogonadism.
= spermatogeneza- infertilitate prin:
= diminuarea secreţiilor glandelor sebacee şi sudoripare,
= adipozitate în exces cu dispoziţie ginoidă

Femeia adultă
= oligomenoree/amenoree secundară
= tulburări vasomotorii- bufeuri
= regresia sânilor.
= diminuarea părului pubo-axilar
= involuţia organe genitale externe/tract genital.
= anovulaţie /infertilitate
= scăderea până la dispariţie a libidoului
Explorarea paraclinică
Dozaj hormonal- bazal şi stimulat
·gonadotropilor ( FSH, LH)
· PRL
·T
· E2
• explorarea laparoscopică - pentru a constata prezenţa/absenţa
gonadelor, poziţia şi structura lor, etc.;
• efectuarea cariotipului pentru a individualiza existenţa
cromozomopatiilor;
• spermograma atestă infertilitatea sau subfertilitatea pacientului
(azoospermie, oligospermie);
• investigaţiile imagistice (CT, RMN) identifică eventuale leziuni la nivel
hipotalamo-hipofizar.
Forme clinice de hipogonadism PRIMAR
Tabelul 9.1Clasificarea hipogonadismului hipergonadotrop
(după Melvin G. Grumbach, D. M. Styne - modificat)

(A) 1. Hipogonadismul prin anomalii cromozomiale:


- sindromul Klinefelter;
M - sindromul Turner masculin;
- sindromul XYY;
A
- disgenezia gonadală pură cu formulă gonozomială XY.
S 2. Hipogonadismul prin defecte enzimatice ale biosintezei de
C testosteron:
U - deficitul de 20,22 - desmolază;
- deficitul de 3 - beta - hidroxisteroiddehidrogenază;
L - deficitul de 17 - alfa - hidroxilază;
I - deficitul de 17, 20 - liază;
- deficitul de 17 - cetosteroidreductază.
N
Tabelul 9.1Clasificarea hipogonadismului hipergonadotrop
(după Melvin G. Grumbach, D. M. Styne - modificat)

3.Hipogonadismul prin rezistenţă la acţiunea


hormonală:
- deficitul de 5 - alfa - reductază;
- insensibilitate la androgeni completă /
incompletă;
- sindromul de rezistenţă la LH.
4. Anorhidia congenitală şi anorhidia tardivă
(sindromul “testiculelor dispărute“).
Tabelul 9.1Clasificarea hipogonadismului hipergonadotrop
(după Melvin G. Grumbach, D. M. Styne - modificat)

1 5. Hipogonadismul prin leziuni câştigate:


- orhită virală;
- traumatism / torsiune testiculară / castrare /
criptorhidie bilaterală;
- iradiere;
-substanţe toxice endogene (uree) şi exogene
(substanţe chimice, medicamentoase);
- autoimunitate;
- boli granulomatoase.
Tabelul 9.1Clasificarea hipogonadismului hipergonadotrop
(după Melvin G. Grumbach, D. M. Styne - modificat)

6.Hipogonadismul de corelaţie din cursul bolilor


sistemice:
- hepatopatii;
- insuficienţă renală;
- anemie cu celule falciforme;
- distrofia miotonică Steinert;
- boli neurologice.
1. Disgenezia ovariană:

(B) - disgenezia gonadală pură cu formulă gonozomială


XX;
- sindromul Turner cu fenotip feminin şi variante
citogenetice;
F
- disgenezia monoovariană;
E - sindromul Down şi alte trisomii;
M - sindromul ovarelor paupere;
- sindromul ovarelor afuncţionale;
I - hermafroditismul;
N - deficitul de 17 - alfa - hidroxilază.
2. Sindromul de castrare:
I
- ooforita autoimună;
N - traumatisme, infecţii, intervenţii chirurgicale, toxice,
iradieri, galactozemia.
3. Menopauza.
A. Hipogonadismul primar orhitic
O mare parte din hipogonadismele primare
orhitice realizează intersexualitatea.
• Formele clinice care evoluează în general
fără ambiguităţi genitale sunt:
1. Sindromul testiculelor dispărute
“the vanishing testis”
- Dispariţia include- unul/ambii testiculi după ce acestea
au existat şi au fost competente funcţional în
edificarea structurilor masculine ale tractului genital şi a
comportamentului sexual masculin.
- Substratul bolii- disgenezie evolutivă- proces extins în timp
- Cauza – necunoscută- suspiciune:
= autoimunitate
= proces ischemic
= mutaţie genică.
- Involuţia prepubertară- absenţa sexualizării-
somatotip hipogonadic.
- Involuţia post- pubertară- involuţia sexualizării.
2. Anorhitia de castrare
- O serie de cauze, mai sus menţionate, pot „elimina” din
organism gonadele

- Simptomatologia- funcţie de momentul instalării:

= prepubertar- se edifică la pubertate:


 fenotip eunucoid
 fără pulsiuni sexuale
 sterilitate.

= postpubertar- sexualizarea pubertara va involua:


3. Sindromul Klinefelter

Caracteristici

= disgenezie orhitică cu sclerohialinizarea tubilor seminiferi


= azoospermie
= ginecomastie pubertară
= morfotip eunucoid
= cariotip- 47, XXY/ sau mozaicisme ce include clona XXY.
3. Sindromul Klinefelter
Diagnosticul se stabileşte, de regulă, la pubertate, fiind evocat
de:

= întârzierea apariţiei caracterelor sexuale secundare

= absenţa creşterii volumului testicular

· testiculi mici ≈2 ml- consistenţă crescută, insensibili.

= ginecomastie- 30-50% din cazuri- obişnuit bilaterală.


Hipogonadism cu ginecomastie la un băiat în
vârstă de 17 ani cu sindrom Klinefelter
Tabloul clinic complet- realizat postpubertar

= testiculi
- mici
- duri
- insensibili
- în 7% din cazuri- criptorhidie uni/bilaterală
- În 2% din cazuri volumul orhitic este la limita
inferioară a normalului ( 4 - 6 ml)

= caracterele sexuale secundare/ restul celor


primare- mai puţin alterate:
= morfotipul
 prin statură înaltă (peste medie şi peste talia
familială) cu aspect eunucoid (diametru
bitrohanterian larg), macroskel, cu membre
superioare şi inferioare lungi, evocând un
habitus marfanoid,
 hipoandric
- statură normală
- proporţii somatice masculine prost realizate
 ginoid
- adipozitate dispusă ginoid
- apare la 10% din pacienţi.
= ginecomastia
- dimensiuni medii

- adeseori asimetrică

- fără galactoree
= tulburări psihice
- lentoare în :
· activităţi intelectuale
· învăţare
· limbaj
- dezinteres:
· şcolar
· ocupaţional
- pasivitate
- timiditate
- depresie
- egocentrism
- izolare
- instabilitate emoţională
- isterie
- impulsivitate
- tendinţa la delicvenţa
- agresivitate
4. Sindromul Turner masculin

Cuprinde:
= anomalii fenotipice care evocă morfotipul sindromului
Turner cu fenotip feminin:
• statură mică
• gât scurt/palmat
• anomalii genitale
- organe genitale externe hipoplazice
- criptorhidie
- rar anorhitie
- hipospadias
4. Sindromul Turner masculin
= anomalii fenotipice
 boltă palatină înaltă
 deformaţii toracice
 malformaţii cardiace
 urechi jos implantate
 înapoiere mintală
 ptoză palpebrală
 pliu palmar unic
= citogenetic
 cariotip 46,XY- de regulă
 mozaicisme X/XY; X/XX/XYY.
5. Criptorhidia
Terminologie:

= Criptorhidia – absenţa unuia/ ambilor testiculi din scrot-


urmare a rămânerii de-a lungul traiectului de coborâre
la orice nivel.

= Ectopia- poziţia anormală a testiculului- înafara


traiectului de coborâre
 inghinal
 abdominal

Criptorhidia bilaterală neglijată:


- poate evolua ca hipogonadism primar prepubertar
B. Hipogonadismul primar ovarian
1. Sindromul Turner- cu fenotip feminin

- Sindrom plurimalformativ determinat de absenţa


unui gonozom X, fiind definit prin:
= deficit statural
= insuficienţă ovariană
= complex malformativ somato- visceral
= set cromozomial 45, XO- sau
variante în mozaic.
- Mare variabilitate de expresie ale componentelor
sindromului
- Tabloul clinic:

= realizat complet – toate liniile celulare sunt 45, XO

= realizat incomplet în :
 mozaicisme =
46, XX/45,XO
45,XO/47,XXX;
45,XO/46,XX/47,XXX etc.
Tabel 9.2 Simptome obişnuite ale sindromului Turner pe grupe de
vârstă (după Malcolm C. Donaldson)

Greutate la naştere mică/normală


Limfedeme la nivelul mâinilor şi picioarelor
Coarctaţie de aortă (se poate manifesta şi târziu, în
Sugar
copilărie; coarctaţia şi stenoza aortică apar în
aproximativ 20% din cazuri).
Dificultăţi de hrănire

Statură mică
Probleme ale urechii medii (surditate, infecţii
Copil recurente)
Dificultăţi de concentrare şi ale activităţii nervoase
superioare
Dificultăţi în operarea cu cifre
Tabel 9.2 Simptome obişnuite ale sindromului Turner pe grupe de
vârstă (după Malcolm C. Donaldson)

Statură mică
Pubertate întârziată datorită disgeneziei ovariene
Adolescent
Obezitate
Timiditate şi dificultăţi de adaptare
Hipertensiune arterială

Statură mică
Hipertensiune arterială
Adult
Hipotiroidism
Obezitate
Izolare socială
N.B. Anomaliile renale (rinichi în potcoavă, anomalii de număr, etc.) sunt comune,
dar rareori pun probleme majore, vitale.
1. Sindromul Turner
= Prepubertar – diagnostic pus frecvent:
· aspect disarmonic, îndesat
· membre inferioare scurte
· exces ponderal – moderat.
= Caracteristici somatice:
- extremitate cefalică –
· frunte îngustă şi lată
· ochi oblici – orientaţi mongoloid
· epicantus – uneori
· ptoză palpebrală
· sclere albastre
· nistagmus
· hipertelorism
· nas înfundat cu rădăcină aplatizată
· urechi jos implantate
· pavilion auricular malformat
· facies asimetric
· păr jos implantat
- frontal
- occipital
Fig. 9.8 Facies în sindromul Turner, conformaţia şi

implantaţia urechilor şi părului occipital


Fig. 9.8 Facies în sindromul Turner, conformaţia şi
implantaţia urechilor şi părului occipital
Fig. 9.8 Facies în sindromul Turner, conformaţia şi
implantaţia urechilor şi părului occipital
Fig. 9.9 Facies în sindromul Turner cu pterigium colli - adult

(stânga) şi copii (centru şi dreapta)


1. Sindromul Turner
= Caracteristici somatice:
- buco-dentar:
 mandibulă mică – retrognatism
 comisuri labiale trase în jos
 boltă palatină ogivală
 malocluzie dentară
 erupţie dentară întârziată cu :
- vicii număr: supra/subnumerari
- vicii implantare.
- gâtul:
 scurt
 gros
 palmat – un fald tegumentar –“ pterigium coli”
amplifică imaginea craniului microcefal.
Fig. 9.10 Pterigium colli în sindromul Turner
1. Sindromul Turner

= Caracteristici somatice:

- toracele:
lăţit – “ în scut”
stern excavat
 mameloane îndepărtate.

- sistem osos:
 “ cubitus valgus”
Fig. 9.10 Mameloane îndepărtate, cubitus valgus în

sindromul Turner
1. Sindromul Turner

= Caracteristici somatice:

- bazinul:
 îngust
 alungit
1. Sindromul Turner

= Caracteristici somatice:

- cardiac- malformaţii:
defecte septale
 coarctaţie de aortă
 stenoza istmului aortic
 stenoză pulmonară
 transpoziţia vaselor mari
1. Sindromul Turner

= Caracteristici somatice:

- renal – în 50% din cazuri:


rinichi în potcoavă
 rinichi chistic
 rinichi hipoplazic
 rinichi supranumerari
 ureter bifid.
1. Sindromul Turner

= Caracteristici somatice:

- dezvoltare mintală
 normală
 şcolarizare dificilă prin dificultăţi
= cognitive
= senzoriale
1. Sindromul Turner

= Caracteristici somatice:

dezvoltarea sexuală – alterată în grade variate:


caractere sexuale secundare:
- întârziere la pubertate
- absente în forma pură 45, XO
- incomplete în mozaicism.
1. Sindromul Turner

= Prognosticul individual este condiţionat de:


• gravitatea malformaţiilor viscerale,
• riscul major al degenerescenţei maligne
a gonadei sau a ţesutului cu structură
ce evocă gonada,
• patologia autoimună asociată, în special
tiroidita autoimună limfocitară.
2. Disgenezia monoovariană

Sindrom caracterizat de:


= ovar unic – disgenetic
= contralateral – “ streak – gonad” (un ţesut fibro-
conjunctiv ce înlocuieşte structura gonadei).
Tulburări de sexualizare – în raport – gradul afectării
ovarului disgenetic
La pubertate – variabil:
= anovarie – absenţa sexualizării
= hipoovarie – pubertate întârziată / incompletă
= “ ovar pauper” – iese precoce din funcţie cu
involuţia caracterelor sexuale.
3. Sindromul ovarelor paupere

Cracteristic:

- scăderea numărului de folicului funcţionali,


unitatea hormonală a ovarului, la nivelul
ambelor ovare.

- insuficienţă ovariană consecutivă.


3. Sindromul ovarelor paupere

Sindromul :
- comun în unele disgenezii ovariene:
 sindromul Turner- mozaicism

 disgenezia monoovariană

- entitate nosologică de sine stătătoare.


3. Sindromul ovarelor paupere

Scoaterea precoce din funcţie a ovarului – consecinţe:

- pre – pubertar – pubertate imposibilă – habitus eunucoid

- intra – pubertar – variate grade de sexualizare

- post – pubertar – încetarea susţinerii sexualizării –


“menopauză precoce”

Receptivitatea hormonală este intactă.


4. Sindromul ovarelor afuncţionale – Klotz

Caracteristic – areceptivitate totală / parţială a


ovarelor la acţiunea gonadotrofinelor
4. Sindromul ovarelor afuncţionale – Klotz

Tabloul clinic–după momentul instalării areceptivităţii:


= pre-pubertar:
 amenoree secundară
 lipsa sânilor
 orgene genitale externe infantile
 pilozitate pubo-axilară – absentă / slab dezvoltată
 morfotip eunucoid.
= intra-pubertar:
 amenoree primară / secundară
 caractere sexuale primare şi secundare parţial dezvoltate –
constant imature.
= post-pubertar:
 amenoree secundară
 involuţia sexualizării
 sterilitate primară
 statură deficitară / normală.
4. Sindromul ovarelor afuncţionale – Klotz

Relativ frecvent, se poate adăuga :

= debilitate mintală

= malformaţii somatice
 cheiloskizis
 cubitus valgus
 epicantus
 arahnodactilie / acromicrie.
5. Sindromul de castrare
Dispariţia „brutală” a ovarelor realizează – o insufuicienţă ovariană
“acută”.

Castrarea:
= chirurgicală
 de necesitate
- tumori
- infecţii
- neoplazii estrogen – dependente.
= iradiere
= infecţii de vecinătate
= ooforită autoimună
= traumatisme
= procese ischemice
= intoxicaţii profesionale
= accidente
= cauze medicamentoase
5. Sindromul de castrare

Consecinţe

= la copil:
 anularea sexualizării pubertare.

 morfotip eunucoid
5. Sindromul de castrare
Consecinţe

= femeia adultă:
· absenţa hormonilor ovarieni
· hipertonia secretorie hipotalamo-hipofizară
· menstrele – se suspendă
· hipotroficitatea organelor genitale –
interne/ externe
· tegumente – pierd elasticitatea/troficitatea
· tulburări neuro-vegetative
· osteoporoza estrogen-carenţială
6. Menopauza

După vârsta de 40 ani - funcţia ovariană se


deteriorează progresiv:
- fertilitatea este anulată in decursul a 5-10 ani
- menstrele dispar
- producţia de progesteron – iniţial – scade
- producţia de estrogeni – diminuă ulterior
- se instalează insuficienţa ovariană cu
consecinţe:
= somatice
= psihice.
6. Menopauza

Termenul de menopauză semnifică oprirea


definitivă a menstruaţiei.

Menopauza – diagnostic retrospectiv –


absenţa menstrei 6-12
luni
6. Menopauza

Menopauza – eveniment al climacteriului –


perioadă a existenţei biologice a femeii ce
întruneşte o serie de evenimente ce
caracterizează evoluţia de la o perioadă
biologică activă din punct de vedere
gonadic la o perioadă de involuţie a
acestei activităţi, cu toată complexitatea şi
extinderea procesului la nivelul întregului
organism.
6. Menopauza
Menopauza „naturală” – este precedată cronologic
de:
Premenopauza
- simptomatologie dată de declinul activităţii
ovariene
- este prima etapă a climacteriului
- durează 2-10 ani.
Postmenopauza – perioada cuprinsă între ultima
menstră şi începutul “bătrâneţii” – 5 ani.

Perimenopauza – cuprinde premenopauza şi


anul următor ultimei menstre.
6. Menopauza

Menopauza precoce – oprirea menstrei înaintea


vârstei de 35 ani / sau 40-45 ani.

Menopauza tardivă – dispariţia menstrei după 55 ani

Menopauza “artificială” – prin castrare survenita


brutal:
- chirurgicala
- chimioterapie
- radioterapie.
6. Menopauza
Organele cu receptori specifici ai estrogenilor sunt influenţate
morfofuncţional de schimbările hormonale ale climacteriului.

Consecinţe clinice
- Pe termen scurt:
= alterări menstruale
= tulburări vasomotorii
= simptome de ordin psihic
- Pe termen mediu:
= tulburări trofice cutanate
= tulburări tract genital
- Pe termen lung;
= osteoporoză
= patologie degenerativă cardio-vasculară.
Hipogonadismul secundar
(hipogonadotrop)
Cauza acestui hipogonadism este:
– absenţa sau dereglarea stimulului gonadotrop.

Manifestarea clinică va fi evidentă odată cu


pubertatea şi va continua până la climacteriu,
atâta timp cât „asistenţa gonadotropă”
lipseşte.
Hipogonadismul secundar
(hipogonadotrop)

• Dispozitivele incriminate sunt


hipotalamusul şi hipofiza, separat sau
simultan.
• Termenul de „hipogonadism
hipogonadotrop” înglobează ambele
structuri.
Hipogonadismul secundar
(hipogonadotrop)
Profilul biologic caracteristic este:
= scădere / dispariţie – hormoni sexoizi:
 estrogeni / progesteron
 androgeni.
= scădere / dispariţie
 LH/FSH
 numai LH
 numai FSH.
= scăderea / alterarea ritmului secretor – LHRH – în forma
hipotalamică a bolii

= absenţa răspunsului secretor gonadotrop în forma hipofizară a bolii


la :
- LHRH
- Clomifen.
Hipogonadismul secundar

- Forme clinice ale bolii – variate, în


funcţie de cauzele şi mecanismul
realizării deficitului hormonal.
Tabel 9.3 Clasificarea hipogonadismului hipogonadotrop
(după Melvin M. Grumbach şi D. M. Styne -modificat):
1. Afecţiuni ale sistemului nervos central
• Tumori – craniofaringiom, germinom, astrocitom, gliom;
• Malformaţii congenitale hipotalamice izolate sau asociate unor
anomalii cranio-faciale sau ale liniei mediane
(displazie septo-optică, holoprosencefalie, agenezie de
„septum pellucidum”, disrafie mediană completă);
• Radioterapie craniocerebrală;
• Traumatisme craniene;A
• Alterări de tip infiltrativ/ischemic– boala Hand- Schiller–
Christian, granuloame inflamatorii, leucoze, afecţiuni
vasculare, boli infecţioase infiltrative, anemie falciformă,
hemocromatoză, etc.
2. Deficit gonadotrop izolat:
•Sindrom Kallman-De Morsier cu hipo- sau anosmie;
•Deficitul gonadotrop izolat fără anosmie;
•Sindromul LH-ului biologic inactiv;
•Hipoplazia adrenală congenitală („X–linked”);
•Insuficienţa gonadotropinică idiopatică sporadică/
familială
cu deficit de:
•LH (sindromul „eunucului fertil” la băiat),
•FSH,
•Combinat;
3. Deficit secretor idiopatic sau genetic
(posibil autoimun)
4. Deficit gonadotrop funcţional:
• Boli sistemice cronice
• Hipotiroidism
• Malnutriţie
• Diabet zaharat
• Boală Cushing,
• Hiperprolactinemie
• Anorexie nervoasă
• Bulimie
• Amenoree psihogenă
• Pubertate/Menarhă întârziată (atlete, balerine, etc)
• Consum de marijuana.
5. Sindroame plurimalformative cu determinism
hipotalamic:
• Prader–Willi–Labhart
• Laurence–Moon–Biedl–Bardet
• Babinski–Fröhlich
• Del Castillo–Trabuco-Onativa
• Aarskog
• Ataxia cerebeloasă familială
• Ihtioza congenitală
Sindromul Kallman – De Morsier

- Hipogonadism hipogonadotrop – cu:


= deficit de LH-RH
= anosmie / hipoosmie prin agenezia/hipoplazia –
lobilor olfactivi – uni/bilateral

- Incidenţă:
= băieţi : fete – 6:1
= reprezintă 41-63% în rândul bărbaţilor cu
hipogonadism hipogonadotrop.
Fig. 9.11 Hipogonadism la un băiat în vârstă de 19 ani cu sindrom

Kallman De Morsier
Sindromul Kallman – De Morsier

- Intensitatea deficitului de LH-RH – condiţionează:


= intensitatea tabloului clinic:
morfotipul eunucoid
 infantilismul genital
 absenţa/slaba dezvoltare caractere sexuale pubertare
 criptorhidie/testiculi mici de consistenta crescuta
 ginecomastie
 amenoree primară.
= este direct proporţional cu gradul afectării analizorului
olfactiv.
Sindromul Kallman – De Morsier

• sindrom plurimalformativ

• substratul histologic constă în alterarea migrării


neuronilor LH-RH secretori şi nerealizarea sinapselor
neuronale.
Sindromul Prader – Willi – Labhart

- Apare mai frecvent la băieţi

- Cauza
= o mutaţie autozomal dominantă:

deleţie interstiţială pe braţul lung al


cromozomului 15 (15q-)
Sindromul Prader – Willi – Labhart

- Clinic – se instalează treptat – cu vârsta –


evoluţie stadială:
b Stadiul 1

- hipotonie musculară – marcată / generalizată


- ameliorarea hipotoniei – după vârsta de 1-2 ani
- fără amiotrofie
- copil inactiv – dificultăţi
= mers
= mişcare
= alimentare.
b Stadiul 2
- obezitate - modificări malformative – evidente treptat:
= progresivă = frunte bombată
= generalizată = nas “cârn”
= tronculară = ochi mici
= cu bulimie. = pleoape infiltrate
- dezvoltare mintală întârziată – = fante palpebrale
I.Q. 50-80 antimongoloide
- comportamental: = strabism convergent
= prezenţi = facies rotund
= afectuoşi = boltă palatină ogivală
= sociabili - modificări malformative – evidente treptat:
= “liniştiţi” = carii multiple
= acromicrie
- uneori – neurologic: = infiltrare grăsoasă dosul
= atrofie corticală palmelor /
= atrofie picioarelor
periventriculară
= hiperlordoză
= scolioză
b Stadiul 3

– întârziere pubertară cu :
- infantilism sexual
 penis mic
 scrot hipoplazic
 criptorhidie bilateral
 testiculi atrofici
 caractere sexuale secundare
incomplete / apărute tardiv.
- scăderea toleranţei la glucide
- diabet zaharat clinic manifest.
Sindromul Laurence – Moon – Biedl – Bardet

- Boală ereditară

- Transmitere – autozomal recesiv


Sindromul Laurence – Moon – Biedl – Bardet

- Clinic caracteristic:

= obezitate generalizată – uneori monstruoasă


= retinită pigmentară
= polidactilie
= infantilism genital – evident precoce la băieţi
= diverse grade de afectare mintală: severă /
minimă
= acrocefalie cu frunte largă.
Sindromul Laurence – Moon – Biedl – Bardet

- Clinic se mai adauga:


= acrocefalie cu frunte largă.
= ocular:
 fantă palpebrală mongoloidă
 microcornee
 cataractă
 esotropie
= nas cu baza lărgită
= sindactilie
= palme lăţite –“labă de gâscă”
= anomalii viscerale:
 cardiace
 renale
= piele subţire, uneori glabră
Fig. 9. Sindrom LMBB la o fetiţă în vârstă de 5 ani
Sindromul Laurence – Moon – Biedl – Bardet

- Evoluţie – complicaţia redutabilă – cecitatea.


Sindromul Babinski – Fröhlich

- Distrofie adipozo-genitală – obezitate tip ginoid


+ hipogonadism
- Mai frecvent la copil

- Apare la ambele sexe


Sindromul Babinski – Fröhlich

- Cauze:
Sindromul adipozo – genital lezional – mai frecvent la
adult
= afectare hipotalamică:
 tumori
 sechele inflamatorii
 afecţiuni vasculare
= afectare hipofizară:
 adenom hipofizar
 craniofaringiom
Fig. 10. Sindrom Fig. 11. Sindrom
adipozo-genital cu adipozo-genital cu
infantilism al
organelor genitale obezitate diencefalică
externe
Sindromul Babinski – Fröhlich

- Cauze:
Sindromul adipozo – genital funcţional
(pseudosindromul adipozo-genital)

= epifenomen al unei obezităţi comune cu


perturbarea gonadostatului
Sindromul Babinski – Fröhlich

- Prepubertar – la băieţi:

= penis mic – “în buton”

= scrot hipoplazic

= testiculi mici – consistenţă crescută

= ades – uni/bilateral – criptorhidie/testiculi flotanţi


Sindromul Babinski – Fröhlich

- La pubertate – tulburări evidente la ambele sexe:


= băieţii:
 penis hipoplazic
 testiculi mici
 scrot nedezvoltat, nepigmentat
 pilozitate sexuală rară/absentă
 proporţii corporale eunucoide
= fetele:
 vulvă cu caracter infantil
 sâni hipoplazici cu “adipomastie”
 menstre absente/rare
 pilozitate pubo axilară – deficitară/absentă.
Sindromul Babinski – Fröhlich

= Adult:

 obezitate androidă / ginoidă – la ambele sexe

 funcţia gonadotropă – scade treptat


Sindromul Babinski – Fröhlich

 bărbatul:
- tulburări dinamică sexuală
- scăderea ritmului de creştere a pilozităţii sexuale
- involuţie volum testicular
- hipoplazie celule Leydig
- compromitere gametogeneză
 femeia:
- atrofie – sâni / tract genital
- disfuncţie secretorie ovariană / amenoree
- ovare degenerate chistic / virilism pilar.
Sindromul Del Castillo – Trabuco – Onativa

- Sindrom descris numai la bărbat

- Cauză foarte rară – de sterilitate masculină cu


azoospermie prin absenţa celulelor germinale
Sindromul Aarskog
- Clinic:
= dismorfii faciale:
 displazia pavilioanelor urechii
 nas mare
 hipertelorism
 maxilare hipoplazice
= nanism
= macrocefalie
= membre cu extremităţi scurte şi late
= hernie inghinală
= criptorhidism
= scrot “în desagă”
= penis hipoplazic

- Seric – hipogonadism hipogonadotrop


Fig.9.12 Evoluţia sexualizării pe parcursul tratamentului substitutiv

cu testosteron
Fig.9.12 Evoluţia sexualizării pe parcursul tratamentului substitutiv

cu testosteron
Tratamentul hipogonadismului
hipergonadotrop

- Femeie

= pilula combinată – estro – progestativă

= tratamentul secvenţial – estrogen 21 zile –


completat cu progestativ în ultimeme 10 zile.
Tratamentul hipogonadismului
hipergonadotrop
- Bărbat:
= androgeni: tratamentul este controlat periodic evaluând
testosteronemia în scopul asigurării unor doze şi a
unui ritm de administrare adecvate.

Efecte terapeutice:
= 4-6 săptămâni – se ameliorează:
 disfuncţia sexuală
 astenia
 rărirea bărbieritului
 apariţia / menţinerea caracterelor sexuale secundare.
= 6-9 luni – creşte masa:
 musculară
 osoasă.
Tratamentul hipogonadismului hipergonadotrop
- Efectele adverse – prioritar esterii 17-alfa alchilaţi – variate:
= acnee
= ginecomastie – prin aromatizarea testosteronului
= creştere ponderală
· creşte masa musculară
· retenţie de sodiu
· edemele apar foarte rar
= supresia spermatogenezei – prin supresia:
· secreţiei de LH
· sintezei de testosteron testicular.
= icter colestatic cu citoliză hepatică – reversibile la întreruperea
tratamentului.
= adenomul / carcinomul de prostată:
= modificări metabolice:
· scădere:
- HDL colesterol
- apolipoproteine A I şi A II.
· creştere
- raport LDL / HDL colesterol
- apolipoproteina B.
Tratamentul hipogonadismului
hipergonadotrop

- Eficienţa tratamentului – apreciată prioritar clinic –


calitate sexualizare:

= somatică

= psihică.
Tratamentul hipogonadismului
hipogonadotrop
- Tratamentul firesc – substitutiv:

= etrogeno – progesteronic – femeie

= androgen – bărbat
- Opţiunea terapeutică în cazul obţinerii
procreerii:
= gonadotrofine

= LHRH sintetic – administrat pulsatil:


 inoperant în leziuni distructive
hipofizare.
Tratamentul hipogonadismului
hipogonadotrop
- Măsuri terapeutice suplimentare:
= intervenţii chirurgicale corectoare / protezare
= medicaţii specifice:
· bromocriptină
· somatostatină
· hormoni tiroidieni
· etc.
= tratamentul tumorilor hipotalamo-hipofizare:
· chirurgie
· radioterapie
· medicamentos.
= psihoterapie
= regim hipocaloric în obezitate
= asistenţa socială – cazurile cu handicap mintal / neuro-motor.
Tratamentul menopauzei

• Este un tratament complex şi de actualitate.

• Atitudinea terapeutică este activă faţă de femeia


aflată la climacteriu, atât profilactic cât şi curativ.
Tratamentul menopauzei

- Este:

a) hormonal – substitutiv

b) nehormonal
a) Tratamentul hormonal

- Beneficiile tratamentului – întrec


dezavantajele / riscurile lui.
- Efectele benefice ale estrogenilor:
= dispariţia simptomelor vaso-motorii
= amendare tulburări psihice:
· anxietate
· iritabilitate
· depresie
= ameliorare activitate sexuală – prin diminuarea:
· colpitei atrofice
· “uscăciunii” vaginale
· kraurozis-ului vulvar.
= îmbunătăţire troficitate genito-urinară
= ameliorare troficitate piele / creşterea conţinutului în colagen
= evitarea pierderii de masă osoasă
= posibil diminuarea riscului cardio-vascular:printr-un efect
direct al estrogenilor asupra profilului lipidic, trombocitelor
şi peretelui vascular.
-Efectele secundare ale tratamentului cu estrogeni:
= pe termen scurt
= intensitate uşoară / medie
= rare
= dependente de doză:
= în unele situaţii clinice, incerte (trombembolism,
hipertensiune arterială, litiază biliară, neoplazii
uterine şi mamare).
Contraindicaţiile tratamentului
hormonal substitutiv:
= Relative:
 afecţiune cronică coronariană
 boală hepato-biliară cronică
 antecedente de trombembolism
 hiperlipemie
 pancreatită
 epilepsie
 miomatoză uterină
 endometrioză
 mastopatie
edeme nefrogene / cardiace
 migrenă.
= Absolute:
 boală hepatică acută şi gravă
 boală trombo-embolică – spontană/recurentă/activă
 accident vascular
 hipertensiune arterială gravă
 diabet zaharat dezechilibrat
 cancer mamar şi/sau de endometru
 hemoragie genitală neexplorată
 otoscleroză.
Componentul principal al tratamentului substitutiv îl
reprezintă estrogenii.

La pacientele ce conservă uterul este necesară


adăugarea progestativelor pentru a frâna
acţiunea proliferativă indusă de estrogeni la
nivelul endometrului, evitând:
• hiperplazia şi
• riscul apariţiei adenocarcinomului endometrial.
b) Tratamentul nehormonal al
menopauzei
- Tulburările vaso-motorii
= Clonidină
= Veralipride
- Simptomatologia neuropsihică – sedative / anxiolitice /
antidepresive
- Regim alimentar echilibrat – calitativ / energetic
- Exerciţiul fizic
- Expunerea la soare
- Climatul psihosocial adecvat
- Respectarea demnităţii biologice a femeii la climacteriu.
INTERSEXUALITATEA
Definirea conceptului

- Intersexualitatea – consecinţa prelucrării organismului


de către inductori sexualizanţi ambigeni:

= prin hormoni sexualizanţi ambigeni – eficienţi

= prin deficitul procesului activ de masculinizare.


- Spectrul manifestărilor clinice – variabil:
= alterări segmentare fenotipice
= deturnarea sensului întregii sexualizări

- Expresia clinică depinde de:


= cauza producătoare
= momentul cronologic al acţiunii
= intensitatea acţiunii ei.
- Hermafroditismul – poate fi :

= adevărat – “verum” – gonade de sex diferit


prezente în acelaşi organism
= pseudohermafroditism – gonade unisexuate
dar cu sexualizare extragonadală de tip contrar

 masculin – gonadă – testicul

 feminin – gonadă – ovar.


- Elementul comun al tuturor formelor de
intersexualitate:
 pierderea funcţiei de
reproducere a individului.
Hermafroditismul adevărat
- Ambele structuri gonadale – testicul şi ovar – în acelaşi organism
- Consecinţe –;
= consecinţe fenotipice variate după dominanţa secretorie
hormonală
= diferenţiere tract genital – variabilă / ambiguă.
- Localizare gonade faţă de linia mediană;
= alternă – ovar pe o parte / testicul contralateral
= bilaterală – organ unic – “ovotestis”
= unilaterală – ovotestis pe o parte / ovar sau testicul
contralateral.
- Gonadele – localizate:
= de regulă intraabdominal
= într-o hernie inghinală
= diferenţiere tract genital – variabilă / ambiguă
influenţată şi de localizarea gonadelor faţă de linia
mediană:
• alternă – ovar pe o parte / testicul contralateral

• bilaterală – organ unic – “ovotestis”

• unilaterală – ovotestis pe o parte / ovar sau testicul


contralateral.
• Gonadele sunt situate, de regulă,
intraabdominal sau pot fi conţinute într-o
hernie inghinală.
- Cariotipul – variabil:

= 46,XX – cel mai frecvent – cromozom Y translocat pe un


cromozom X sau un autozom – pacienţii sunt H
Y pozitivi.

= 46,XY

= 46,XX / 46,XY – mozaicism.


- Terapeutic:
= gonada disgenetică – exereză chirurgicală –
risc degenerare malignă.
= reconstrucţie chirurgicală – sex fenotipic

= tratament hormonal la pubertate – după


sexul ales.
Pseudohermafroditismul masculin (PHM)

- Genotip – masculin – XY

- Fenotip – variabil – de la feminizare completă – la


alterarea izolată a spermatogenezei.

- Diferenţierea sexuală masculină normală are:


= o cronologie precisă

= un determinism genetic şi hormonal.


Tabel 9.11 Clasificarea tulburărilor de diferenţiere sexuală masculină

 Disgenezii orhitice cu determinism genetic:


a. disgenezia gonadală pură cu cariotip XY;
b. disgenezia gonadală mixtă
 Agenezia celulelor Leydig.
1. Tulburări ale diferenţierii
 Anorhitia congenitală.
testiculului
 Sindromul de insensibilitate leydigiană la LH endogen
 Sindromul Klinefelter şi variantele sale citogenetice
 Sindromul Turner masculin
 Alte sindroame cu determinism genetic şi sindrom plurimalformativ.

 Defecte enzimatice ale biosintezei de testosteron:


a. deficitul enzimelor de clivare a lanţului lateral al colesterolului
2. Tulburări înnăscute ale b. deficitul de 17-alfa-hidroxilază;
funcţiei endocrine a c. deficitul de 3-beta-hidroxisteroiddehidrogenază;
testiculului d. deficitul de 17-beta-hidroxisteroiddehidrogenază;
e. deficitul de 17, 20-desmolază.
 Defecte izolate ale hormonului antimüllerian (AMH)
Tabel 9.11 Clasificarea tulburărilor de diferenţiere sexuală
masculină

 Alterarea receptorului androgenic.


– formarea completă (sindromul de feminizare testiculară);
3. Tulburări ale acţiunii
– forma parţială sau incompletă
androgenice
 Alterarea metabolizării testosteromului la nivelul ţesuturilor
periferice: deficitul de 5-alfa-reductaza.

4. PHM de origine corticosuprarenală

5. Ingestia maternă de progestative şi estrogeni

6. Forme neclasificate de PHM (cu o cauză nedeterminată)


Pseudohermafroditismul feminin- PHF

- Definiţie – masculinizare variabilă ca intensitate a


organelor genitale externe la un
făt cu formulă gonozomială
XX .

- Cauza – expunerea fătului la compuşi cu efect


androgenic
- Fenotipul la naştere – mai mult / mai puţin –
masculin – funcţie de :
= cantitatea / concentraţia produşilor
androgeni
= momentul / durata – expunerii fătului la
acţiunea lor virilizantă.
- Organe genitale externe – ambigui /predominant
masculine – cu :
 mărirea clitorisului
 fuziunea labiilor pe linia mediană –
labioscrot.
- Ductele Müller – insensibile la androgenii serici –
se dezvoltă normal

- Ambiguitatea organelor genitale externe :


= similară PHF / PHM
= diferenţa – studiul cariotipului.
Pseudohermafroditismul feminin- PHF

Etiologia acestei stări patologice – variată :


Tabel 9.12 Clasificarea PHF (după Melvin M. Grumbach, Felix A. Conte)
Sursă androgeni

A ) Fetală
1. Hiperplazia adrenală congenitală
a) deficitul parţial de 21 hidroxilază
b) deficitul total de 21 hidroxilază
c) deficitul de 11 - beta - hidroxilază
d) deficitul de 3 - beta - hidroxisteroid - dehidrogenază.
2. Deficitul de P450 - aromatază placentară.
B) Maternă:
1. Iatrogenă
a) testosteron şi steroizi anabolici
b) progestogene
2. Ovar virilizant sau tumoră adrenală androgen secretantă
3. Luteom virilizant de sarcină
4. Hiperplazie adrenală maternă congenitală
PC) Nedeterminata
I. PHF indus de
androgeni

II. PHF prin alterări ale diferenţierii structurale urogenitale androgen - independente
Atitudinea medicală în intersexualitate
A.Clinic
- Aprecierea morfologiei organelor genitale externe –
3 situaţii :
= OGE – feminine
= OGE – masculine
= OGE
- ambigui
- după PRADER – 5 stadii :
 Stadiul 1 : - morfologie
feminină cu
hipertrofie clitoridiană

 Stadiul 2 :
- fuziune posterioară labii mari
- orificii ureteral / vaginal -
distincte.
• Stadiul 3 :
- fuziune completă labii mari în
jurul unui orificiu mic
- sinus uro – genital.

• Stadiul 4 :
- clitoris peniform
- prepuţ incomplet
- labioscrot orificiu
uro-genital – deschis
– hipospadias perineal
• Stadiul 5 :
- organ penian
- prepuţ circumferenţial
complet dezvoltat
- orificiu unic uro-genital
situat – extremitatea
glandului.
Fig. 9.14. OGE intersexuate: clitoris peniform, sinus uro-genital, labioscrot
- Vizualizarea organelor genitale interne– vagin / col uterin :
= dificilă la această vârstă
= mijloace :
 speculum
 genitografie.
- Gonadele
- pot fi situate :
= intraabdominal
= inghinal
= labioscrot.
- o gonadă palpabilă poate fi :
= aproape întotdeauna – testicul
= rarisim  ovotestis
 ovar ectopic.
- La adolescenţă – se evaluează :
= amenoreea primară
= ginecomastia
= pubertatea tardivă şi / sau incompleta
= pubertatea disociată – exemplu :
 prezenţa caracterelor sexuale testosteron –
dependente

 absenţa pilozităţii faciale – dependenta de


dihidrotestosteron.
Atitudinea medicală în intersexualitate

B. Paraclinic – morfologic :

- Tehnici :
= ureterografia retrogradă
= genitografia
= ecotomografia abdominală
= celioscopia pelviană
= biopsia gonadală.
Atitudinea medicală în intersexualitate

C. Paraclinic hormonal
PHF :
- diagnosticul hormonal este – urgent :
= evitarea consecinţelor lipsei cortizolului şi / sau
mineralcorticoizilor
= reducerea terapeutică a impregnării androgene.

- dozajul seric :
= 17-OH-progesteron – deficit 21- hidroxilază
= dezoxicortizol – deficit 11-hidroxilază.

- reluare dozaj – după dexametazon – verifică eficacitatea


frenajului.
PHM :

- Se apreciază nivelul seric :

= testosteron

= dihidrotestosteron

= Δ 4 – androstenedion
Atitudinea medicală în intersexualitate
D. Paraclinic cito – genetic

- Explorarea cito-genetica cuprinde :


= evidenţiere corpuscul Barr
= identificare în celulele din interfază – prin fluorescenţă – cromozom Y
· număr “corpusculi fluorescenţi” – corespunde numărului de
cromozomi Y.
= studiul cariotipului – în culturi :
· limfocite
· fibroblaşti
· în material bioptic gonadic
= studiul morfologiei gonozomilor :
· braţ lung / scurt
· deleţii
· mutaţii
· etc.
= examinarea dermatoglifelor
= ancheta familială – anomalii sexuale în – familie / fratrii
Exemplu : testiculul feminizant :
· se transmite recesiv – X-linkat
· penetranţă variabilă
- în familie
- descendenţi colaterali.
Atitudinea medicală în intersexualitate

E. Terapeutic propriu-zis

- Alegerea unui sex “util” – copilului

“ Orice pseudohermafroditism feminin este o fată şi orice


pseudohermafroditism masculin este o fată potenţială “.
E. Terapeutic propriu-zis

- Sexul civil – de preferinţă până la vârsta


de 2 ani
E. Terapeutic propriu-zis

- Substituţia hormonală – în sensul sexului ales


E. Terapeutic propriu-zis
- Testiculii disgenetici – pot degenera în
15-40% din cazuri :
= gonadoblastom
= disgerminom

- Castrarea – metodă terapeutică profilactică.


TULBURĂRILE CICLULUI
MENSTRUAL
Amenoreea

- Definiţie – absenţa menstruaţiei :


 înafara stării de
- sarcină
- puerperiu
- alăptare.
 primară – dacă :
- vârsta cronologică – este 16 ani
- nu are nici o activare a sexualizării
până la 18 ani.
 secundară
- a trecut de la ultima menstră – 6 luni.
- Întârzierea apariţiei menstrei :

 între 35 zile – 3 luni – bradimenoree

 între 3 şi –6 luni – spaniomenoree.


Hipogonadismul feminin cuprinde:

• amenoreea primară sau

• secundară;

Există, însă, şi amenoree fără hipogonadism


(malformaţii de tract genital inferior).
Existenţa amenoreei implică precizarea:

– sediului şi etiologiei leziunii precum şi

– consecinţele dezechilibrului hormonal frecvent


asociat.
Caracteristici clinico-etiologice
ale tipurilor de amenoree :
- Amenoreea primară :
Fig 9.15. Algoritm diagnostioc

 Cu caractere sexuale secundare normal dezvoltate :


- imperforaţia de himen

- diafragm membranos vaginal

- agenezie vaginală – Rokitanski-Kűster

- sinechie uterină

- anorexie nervoasă

- întârziere constituţională/familială – menarhă

- sarcină – foarte rar.


· Absenţa caracterelor sexuale secundare :
- sindrom Turner / sindroame paraturneriene
- disgenezia gonadică pură
- tumori hipofizare
- leziuni endocraniene supraselare :
 craniofaringiom
 tumori hipotalamice
 hidrocefalie
 sechele – meningită tuberculoasă bazilară
 encefalită.
- displazie olfacto-genitală – Kallman – De Morsier.
- întârzierea pubertară familială
- întârziere pubertară – prin boală invalidantă :
 cardiopatii decompensate
 hepatopatii
 insuficienţă renală
 malnutriţie
 malabsorbţie.
- stres cronic
 fizic
- sport de performanţă
- muncă fizică excesivă
 psihic
- detenţie
- război
- carenţă afectivă.
Cu sexualizare incompletă :

- sindromul testiculului feminizant –


sindromul Morris

 forma completă

 forma parţială.
Cu intersexualizare a caracterelor sexuale

- ovarul polichistic virilizant

Definiţie: entitate patologică ovariană


caracterizată de:
Ovarul polichistic virilizant
a) Clinic
– boala debutează la pubertate şi evoluează progresiv cu tulburări menstruale ce vor
sfârşi ca amenoree secundară.
– hirsutismul
· debut la pubertate ca hipertricoză
· este progresiv  intensitate
 areal
· asociază:  acnee
 seboree
 calviţie – model masculin
 hipertrofie clitoridiană
 virilizare somatică - tegumente
- musculatură
- voce groasa
virilizare comportamentală · agresivitate
· depresie
· complexe inferioritate
· iniţiative comportamentale
masculine.
 în 40% din cazuri – obezitate androidă.
„acantosis nigricans” - unele cazuri
 rezistenţă la insulină –instalată progresiv
Hirsutism, golfuri temporale, obezitate
în ovarul polichistic virilizant
b) Imagistic:

- ecografia pelvină – identifică / cuantifică:

 extinderea procesului de chistizare ovariană

 măsurarea volumului mediu ovarian (VMO)


c) Anatomopatologic:

- biopsic – histologic:
 albuginee îngroşată
 stromă hiperplaziată
 foliculi chistici cu teaca internă:
 hiperplaziată
 uneori luteinizată
d) Hormonal:

- caracteristic:
· afectare secreţie gonadotropi: valori
crescute ale LH-ului şi valori normale
sau scăzute ale FSH-ului.
· hiperandrogenism

· hiperprolactinemie moderată

· hiperinsulinism
Hiperestrogenismul este constant la aceste
paciente şi se caracterizează prin creşterea
nivelului seric al estronei. Sursa principală a
estronei o reprezintă conversia periferică a
androstendionei prin aromatizare, prioritar, la
nivelul ţesutului adipos.
– tumori androgen-secretante
corticosuprarenale sau ovariene, cu evoluţie
rapidă a instalării tabloului clinic de
impregnare androgenă marcată.
– un deficit enzimatic corticosuprarenal parţial,
cu instalare tardivă a tabloului clinic. Este
esenţială evidenţierea creşterii nivelului seric
al 17–OH progesteronului şi a eliminării
urinare crescute de pregnanetriol.
- Amenoreea secundară :
 Sarcina
 Amenoreea "post pilulă”
- este funcţională – nu depăşeşte 3 luni după
oprirea medicaţiei.
- peste 3 luni – posibilă cauză organică
 polichistoză ovariană
 prolactinom
 sarcină
 atrofia endometrului sub progestative.
- Amenoreea secundară :
 Amenoreea – postpartum / post-abortum :
- obstrucţii tract genital – sinechie :
 cervicală
 istimică
 uterină.
- Sindrom Sheehan
 naştere dificilă
 colaps hemoragic
 agalactie precoce
 involuţie caractere sexuale
secundare.
- Amenoreea secundară :
 Sindromul ovarelor polichistice virilizante
poate evolua cu bradi-, spaniomenoree
şi apoi amenoree;
 Menopauza precoce
– clinic, prezintă bufeurile caracteristice
– seric,
»FSH crescut
»estradiol şi a progesteron scăzut
– incidenţă familială crescută.
- Amenoreea secundară :
 Sindromul amenoree – galactoree :
- tumoral – prolactinom
- medicamentos :
 contraceptive
 neuroleptice
 antiemetice
 rezerpinice
 antidopaminergice
- Amenoreea secundară :
 Amenoreea – epifenomen al unor :
boli generale:
- tuberculoză
- insuficienţă renală
- cardiopatii grave
- hepatopatii severe
boli endocrine
 hipopituitarism
 hipotiroidism
 hipercorticism
variaţii mari ponderale :
 obezitate masivă
 anorexie mintală.
- Amenoreea secundară :
 Amenoreea idiopatică
- tablou clinic – normal
- examen ginecologic – relaţii normale
- răspuns menstrual la :
 progestative
 clomifen.
- după LH-RH – apare ovulaţia.
- valori serice – normale :
 estrogeni
 prolactină.
Diagnosticul amenoreei este :
 orientativ :
- clinic
- anamnestic
precizat de investigaţii :
- hormonale
- imagistice
- histologice
- citogenetice
Tratamentul specific – condiţionat de particularităţile etiologice.
Se are în vedere:
• eliminarea procesului lezional responsabil de
hipogonadism / hipergonadism;
• corectarea imperfecţiunilor anatomice ale tractului genital
şi/sau ale caracterelor sexuale;
• tratamentul substitutiv hormonal în acord cu sexul
pacientului având drept scop realizarea sexualizării sau
întreţinerea ei;
• tratamentul „antihormonal”, adresat cauzei excesului
secretor hormonal, produs în condiţii tumorale sau
netumorale, şi consecinţelor clinico-metabolice ale
acestuia;
• tratarea bolilor generale implicate în realizarea tulburării
menstruale;
• combaterea sterilităţii şi recuperarea fertilităţii.