Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GONADA – asigură:
! Important :
= receptivitatea la aceşti hormoni – limitată la câteva zile
= în lipsa ineficienţa testiculului fetal
ductele Wolff dispar
ductele Müller se dezvoltă caracteristic.
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe
– Căile genitale externe:
= încep dezvoltarea din luna a 2 ª
= pâna în luna a 3 ª embrionul – aspect identic la ambele
sexe.
= cloaca – este împărţită de un repliu în două
compartimente:
anterior – sinusul urogenital
posterior – intestinul.
= sinusul uro-genital – este dominat de tuberculul genital
flancat lateral – pliuri labioscrotale
la bază – deschiderea la perineu a sinusului
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe
Fetiţă :
= tuberculul genital – clitorisul
= repliurile genitale nefuzionate – labiile mici
= pliurile labio-scrotale – labiile mari
= perineal – vulva – 2 orificii:
anterior – meatul urinar
posterior – orificiul vaginal.
4. Etapa sexualizării organelor genitale externe
În absenţa testosteronului
= structurile evoluează – pasiv – spre tiparul feminin
indiferent de planul genetic – XX sau XY.
La pubertate:
- nu se formează structuri sexuale noi
- se maturează gonadele
- sexualizarea unor elemente somatice
preexistente.
OVARUL ŞI FUNCŢIILE SALE
FSH E2
LH P
- sintetizat în:
= aria preoptică
= hipotalamusul anterior
= hipotalamusul medio-bazal
- stimulează producţia:
= direct – FSH şi LH
= indirect – steroizi ovarieni.
- Secreţia de LH-RH are
= caracter pulsatil, dar şi
= variaţii nictemerale, cu un minim
pulsatil în cursul nopţii, şi
= variaţii circadiene, cu pulsaţii
crescânde cantitativ în faza foliculară
şi scăzânde în faza luteală.
2. Nivelul paracrin şi nivelul autocrin
Endometrul
- parcurge faza de :
= proliferare
= diferenţiere
Celulele Leydig:
= sintetizează testosteronul plecând de la colesterol
20,22 DESMOLAZA
3 -HSD
PREG NENOLON PROG ESTE RON
17 HIDROXILAZA 17 HIDROXILAZA
17 - OH - PREG NENOLON
17 - OH - PROG ESTERON
17,20-DESMOLAZA 17,20-DESMOLAZA
3 OH-STEROIDDEHIDROGENAZA(3-HSD)
ANDROSTENE DIOL TESTOS TERON
AROMATAZA 5 -
REDUCTAZA
Tubul seminifer:
- fetal – celule de susţinere – o glicoproteină = hormonul
antiműllerian
- adult – celule Sertoli – un polipeptid = inhibina = inhibă
FSH- prioritar
LH- parţial.
Estrogenii
provin:
LH-ul hipofizar:
= recepţionat la nivelul membranei celulelor Leydig
LH
+
Endotelina
IGF - I + IGF - I
+
Celula Inhibina
Leydig Celule Sertoli
A - II - - Activina
CRH AVP
AVP EGF/TGF-
TGF - TGF-
Celule
IL-1 germinative
FGF
TNF-
Spermatogeneza
= celulele Sertoli.
• Celulele germinale (spermatogoniile)
– provin din gonocitele primordiale.
– prezintă un proces mitotic extrem de activ, furnizând astfel
celule pentru spermatogeneză.
– dintr-o spermatogonie iau naştere 16 spermatozoizi, iar un
ciclu spermatogenetic durează 74 de zile, ritmul de
maturare fiind decalat în timp, dar continuu.
Celulele Sertoli
= au origine mezoblastică
= calitativ
= cantitativ
= cronologic
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ PATOLOGICĂ
Consecinţele:
1) HIPOGONADISM
2) INTERSEXUALITATE
3) HIPERGONADISM
HIPOGONADISMUL
Manifestări clinice
Consecinţa deficitului hormonilor sexualizanţi.
Variază – după :
= cauza producătoare
= momentul cronologic al instalării deficitului
= intensitatea deficitului
· parţial – hipogonadism
· total – agonadism
Norma sexualizării poate fi:
= cvasinormală
= absentă
= deturnată total / parţial
Instalarea deficitului funcţional gonadic poate avea loc:
In perioada embrio-fetală:
La fete:
• nu există dezvoltare mamară,
• vulva rămâne cu caracteristici infantile
(fig. 9.1),
• menarha nu apare (amenoree primară);
Postpubertar
Bărbatul adult:
= diminuă potenţa şi libidoul
= rărirea bărbieritului
= reducerea părului corporal şi pubo-axilar
= vocea – tonalitate înaltă
= ginecomastia – inconstant în unele forme primare de hipogonadism.
= spermatogeneza- infertilitate prin:
= diminuarea secreţiilor glandelor sebacee şi sudoripare,
= adipozitate în exces cu dispoziţie ginoidă
Femeia adultă
= oligomenoree/amenoree secundară
= tulburări vasomotorii- bufeuri
= regresia sânilor.
= diminuarea părului pubo-axilar
= involuţia organe genitale externe/tract genital.
= anovulaţie /infertilitate
= scăderea până la dispariţie a libidoului
Explorarea paraclinică
Dozaj hormonal- bazal şi stimulat
·gonadotropilor ( FSH, LH)
· PRL
·T
· E2
• explorarea laparoscopică - pentru a constata prezenţa/absenţa
gonadelor, poziţia şi structura lor, etc.;
• efectuarea cariotipului pentru a individualiza existenţa
cromozomopatiilor;
• spermograma atestă infertilitatea sau subfertilitatea pacientului
(azoospermie, oligospermie);
• investigaţiile imagistice (CT, RMN) identifică eventuale leziuni la nivel
hipotalamo-hipofizar.
Forme clinice de hipogonadism PRIMAR
Tabelul 9.1Clasificarea hipogonadismului hipergonadotrop
(după Melvin G. Grumbach, D. M. Styne - modificat)
Caracteristici
= testiculi
- mici
- duri
- insensibili
- în 7% din cazuri- criptorhidie uni/bilaterală
- În 2% din cazuri volumul orhitic este la limita
inferioară a normalului ( 4 - 6 ml)
- adeseori asimetrică
- fără galactoree
= tulburări psihice
- lentoare în :
· activităţi intelectuale
· învăţare
· limbaj
- dezinteres:
· şcolar
· ocupaţional
- pasivitate
- timiditate
- depresie
- egocentrism
- izolare
- instabilitate emoţională
- isterie
- impulsivitate
- tendinţa la delicvenţa
- agresivitate
4. Sindromul Turner masculin
Cuprinde:
= anomalii fenotipice care evocă morfotipul sindromului
Turner cu fenotip feminin:
• statură mică
• gât scurt/palmat
• anomalii genitale
- organe genitale externe hipoplazice
- criptorhidie
- rar anorhitie
- hipospadias
4. Sindromul Turner masculin
= anomalii fenotipice
boltă palatină înaltă
deformaţii toracice
malformaţii cardiace
urechi jos implantate
înapoiere mintală
ptoză palpebrală
pliu palmar unic
= citogenetic
cariotip 46,XY- de regulă
mozaicisme X/XY; X/XX/XYY.
5. Criptorhidia
Terminologie:
= realizat incomplet în :
mozaicisme =
46, XX/45,XO
45,XO/47,XXX;
45,XO/46,XX/47,XXX etc.
Tabel 9.2 Simptome obişnuite ale sindromului Turner pe grupe de
vârstă (după Malcolm C. Donaldson)
Statură mică
Probleme ale urechii medii (surditate, infecţii
Copil recurente)
Dificultăţi de concentrare şi ale activităţii nervoase
superioare
Dificultăţi în operarea cu cifre
Tabel 9.2 Simptome obişnuite ale sindromului Turner pe grupe de
vârstă (după Malcolm C. Donaldson)
Statură mică
Pubertate întârziată datorită disgeneziei ovariene
Adolescent
Obezitate
Timiditate şi dificultăţi de adaptare
Hipertensiune arterială
Statură mică
Hipertensiune arterială
Adult
Hipotiroidism
Obezitate
Izolare socială
N.B. Anomaliile renale (rinichi în potcoavă, anomalii de număr, etc.) sunt comune,
dar rareori pun probleme majore, vitale.
1. Sindromul Turner
= Prepubertar – diagnostic pus frecvent:
· aspect disarmonic, îndesat
· membre inferioare scurte
· exces ponderal – moderat.
= Caracteristici somatice:
- extremitate cefalică –
· frunte îngustă şi lată
· ochi oblici – orientaţi mongoloid
· epicantus – uneori
· ptoză palpebrală
· sclere albastre
· nistagmus
· hipertelorism
· nas înfundat cu rădăcină aplatizată
· urechi jos implantate
· pavilion auricular malformat
· facies asimetric
· păr jos implantat
- frontal
- occipital
Fig. 9.8 Facies în sindromul Turner, conformaţia şi
= Caracteristici somatice:
- toracele:
lăţit – “ în scut”
stern excavat
mameloane îndepărtate.
- sistem osos:
“ cubitus valgus”
Fig. 9.10 Mameloane îndepărtate, cubitus valgus în
sindromul Turner
1. Sindromul Turner
= Caracteristici somatice:
- bazinul:
îngust
alungit
1. Sindromul Turner
= Caracteristici somatice:
- cardiac- malformaţii:
defecte septale
coarctaţie de aortă
stenoza istmului aortic
stenoză pulmonară
transpoziţia vaselor mari
1. Sindromul Turner
= Caracteristici somatice:
= Caracteristici somatice:
- dezvoltare mintală
normală
şcolarizare dificilă prin dificultăţi
= cognitive
= senzoriale
1. Sindromul Turner
= Caracteristici somatice:
Cracteristic:
Sindromul :
- comun în unele disgenezii ovariene:
sindromul Turner- mozaicism
disgenezia monoovariană
= debilitate mintală
= malformaţii somatice
cheiloskizis
cubitus valgus
epicantus
arahnodactilie / acromicrie.
5. Sindromul de castrare
Dispariţia „brutală” a ovarelor realizează – o insufuicienţă ovariană
“acută”.
Castrarea:
= chirurgicală
de necesitate
- tumori
- infecţii
- neoplazii estrogen – dependente.
= iradiere
= infecţii de vecinătate
= ooforită autoimună
= traumatisme
= procese ischemice
= intoxicaţii profesionale
= accidente
= cauze medicamentoase
5. Sindromul de castrare
Consecinţe
= la copil:
anularea sexualizării pubertare.
morfotip eunucoid
5. Sindromul de castrare
Consecinţe
= femeia adultă:
· absenţa hormonilor ovarieni
· hipertonia secretorie hipotalamo-hipofizară
· menstrele – se suspendă
· hipotroficitatea organelor genitale –
interne/ externe
· tegumente – pierd elasticitatea/troficitatea
· tulburări neuro-vegetative
· osteoporoza estrogen-carenţială
6. Menopauza
Consecinţe clinice
- Pe termen scurt:
= alterări menstruale
= tulburări vasomotorii
= simptome de ordin psihic
- Pe termen mediu:
= tulburări trofice cutanate
= tulburări tract genital
- Pe termen lung;
= osteoporoză
= patologie degenerativă cardio-vasculară.
Hipogonadismul secundar
(hipogonadotrop)
Cauza acestui hipogonadism este:
– absenţa sau dereglarea stimulului gonadotrop.
- Incidenţă:
= băieţi : fete – 6:1
= reprezintă 41-63% în rândul bărbaţilor cu
hipogonadism hipogonadotrop.
Fig. 9.11 Hipogonadism la un băiat în vârstă de 19 ani cu sindrom
Kallman De Morsier
Sindromul Kallman – De Morsier
• sindrom plurimalformativ
- Cauza
= o mutaţie autozomal dominantă:
– întârziere pubertară cu :
- infantilism sexual
penis mic
scrot hipoplazic
criptorhidie bilateral
testiculi atrofici
caractere sexuale secundare
incomplete / apărute tardiv.
- scăderea toleranţei la glucide
- diabet zaharat clinic manifest.
Sindromul Laurence – Moon – Biedl – Bardet
- Boală ereditară
- Clinic caracteristic:
- Cauze:
Sindromul adipozo – genital lezional – mai frecvent la
adult
= afectare hipotalamică:
tumori
sechele inflamatorii
afecţiuni vasculare
= afectare hipofizară:
adenom hipofizar
craniofaringiom
Fig. 10. Sindrom Fig. 11. Sindrom
adipozo-genital cu adipozo-genital cu
infantilism al
organelor genitale obezitate diencefalică
externe
Sindromul Babinski – Fröhlich
- Cauze:
Sindromul adipozo – genital funcţional
(pseudosindromul adipozo-genital)
- Prepubertar – la băieţi:
= scrot hipoplazic
= Adult:
bărbatul:
- tulburări dinamică sexuală
- scăderea ritmului de creştere a pilozităţii sexuale
- involuţie volum testicular
- hipoplazie celule Leydig
- compromitere gametogeneză
femeia:
- atrofie – sâni / tract genital
- disfuncţie secretorie ovariană / amenoree
- ovare degenerate chistic / virilism pilar.
Sindromul Del Castillo – Trabuco – Onativa
cu testosteron
Fig.9.12 Evoluţia sexualizării pe parcursul tratamentului substitutiv
cu testosteron
Tratamentul hipogonadismului
hipergonadotrop
- Femeie
Efecte terapeutice:
= 4-6 săptămâni – se ameliorează:
disfuncţia sexuală
astenia
rărirea bărbieritului
apariţia / menţinerea caracterelor sexuale secundare.
= 6-9 luni – creşte masa:
musculară
osoasă.
Tratamentul hipogonadismului hipergonadotrop
- Efectele adverse – prioritar esterii 17-alfa alchilaţi – variate:
= acnee
= ginecomastie – prin aromatizarea testosteronului
= creştere ponderală
· creşte masa musculară
· retenţie de sodiu
· edemele apar foarte rar
= supresia spermatogenezei – prin supresia:
· secreţiei de LH
· sintezei de testosteron testicular.
= icter colestatic cu citoliză hepatică – reversibile la întreruperea
tratamentului.
= adenomul / carcinomul de prostată:
= modificări metabolice:
· scădere:
- HDL colesterol
- apolipoproteine A I şi A II.
· creştere
- raport LDL / HDL colesterol
- apolipoproteina B.
Tratamentul hipogonadismului
hipergonadotrop
= somatică
= psihică.
Tratamentul hipogonadismului
hipogonadotrop
- Tratamentul firesc – substitutiv:
= androgen – bărbat
- Opţiunea terapeutică în cazul obţinerii
procreerii:
= gonadotrofine
- Este:
a) hormonal – substitutiv
b) nehormonal
a) Tratamentul hormonal
= 46,XY
- Genotip – masculin – XY
A ) Fetală
1. Hiperplazia adrenală congenitală
a) deficitul parţial de 21 hidroxilază
b) deficitul total de 21 hidroxilază
c) deficitul de 11 - beta - hidroxilază
d) deficitul de 3 - beta - hidroxisteroid - dehidrogenază.
2. Deficitul de P450 - aromatază placentară.
B) Maternă:
1. Iatrogenă
a) testosteron şi steroizi anabolici
b) progestogene
2. Ovar virilizant sau tumoră adrenală androgen secretantă
3. Luteom virilizant de sarcină
4. Hiperplazie adrenală maternă congenitală
PC) Nedeterminata
I. PHF indus de
androgeni
II. PHF prin alterări ale diferenţierii structurale urogenitale androgen - independente
Atitudinea medicală în intersexualitate
A.Clinic
- Aprecierea morfologiei organelor genitale externe –
3 situaţii :
= OGE – feminine
= OGE – masculine
= OGE
- ambigui
- după PRADER – 5 stadii :
Stadiul 1 : - morfologie
feminină cu
hipertrofie clitoridiană
Stadiul 2 :
- fuziune posterioară labii mari
- orificii ureteral / vaginal -
distincte.
• Stadiul 3 :
- fuziune completă labii mari în
jurul unui orificiu mic
- sinus uro – genital.
• Stadiul 4 :
- clitoris peniform
- prepuţ incomplet
- labioscrot orificiu
uro-genital – deschis
– hipospadias perineal
• Stadiul 5 :
- organ penian
- prepuţ circumferenţial
complet dezvoltat
- orificiu unic uro-genital
situat – extremitatea
glandului.
Fig. 9.14. OGE intersexuate: clitoris peniform, sinus uro-genital, labioscrot
- Vizualizarea organelor genitale interne– vagin / col uterin :
= dificilă la această vârstă
= mijloace :
speculum
genitografie.
- Gonadele
- pot fi situate :
= intraabdominal
= inghinal
= labioscrot.
- o gonadă palpabilă poate fi :
= aproape întotdeauna – testicul
= rarisim ovotestis
ovar ectopic.
- La adolescenţă – se evaluează :
= amenoreea primară
= ginecomastia
= pubertatea tardivă şi / sau incompleta
= pubertatea disociată – exemplu :
prezenţa caracterelor sexuale testosteron –
dependente
B. Paraclinic – morfologic :
- Tehnici :
= ureterografia retrogradă
= genitografia
= ecotomografia abdominală
= celioscopia pelviană
= biopsia gonadală.
Atitudinea medicală în intersexualitate
C. Paraclinic hormonal
PHF :
- diagnosticul hormonal este – urgent :
= evitarea consecinţelor lipsei cortizolului şi / sau
mineralcorticoizilor
= reducerea terapeutică a impregnării androgene.
- dozajul seric :
= 17-OH-progesteron – deficit 21- hidroxilază
= dezoxicortizol – deficit 11-hidroxilază.
= testosteron
= dihidrotestosteron
= Δ 4 – androstenedion
Atitudinea medicală în intersexualitate
D. Paraclinic cito – genetic
E. Terapeutic propriu-zis
• secundară;
- sinechie uterină
- anorexie nervoasă
forma completă
forma parţială.
Cu intersexualizare a caracterelor sexuale
- biopsic – histologic:
albuginee îngroşată
stromă hiperplaziată
foliculi chistici cu teaca internă:
hiperplaziată
uneori luteinizată
d) Hormonal:
- caracteristic:
· afectare secreţie gonadotropi: valori
crescute ale LH-ului şi valori normale
sau scăzute ale FSH-ului.
· hiperandrogenism
· hiperprolactinemie moderată
· hiperinsulinism
Hiperestrogenismul este constant la aceste
paciente şi se caracterizează prin creşterea
nivelului seric al estronei. Sursa principală a
estronei o reprezintă conversia periferică a
androstendionei prin aromatizare, prioritar, la
nivelul ţesutului adipos.
– tumori androgen-secretante
corticosuprarenale sau ovariene, cu evoluţie
rapidă a instalării tabloului clinic de
impregnare androgenă marcată.
– un deficit enzimatic corticosuprarenal parţial,
cu instalare tardivă a tabloului clinic. Este
esenţială evidenţierea creşterii nivelului seric
al 17–OH progesteronului şi a eliminării
urinare crescute de pregnanetriol.
- Amenoreea secundară :
Sarcina
Amenoreea "post pilulă”
- este funcţională – nu depăşeşte 3 luni după
oprirea medicaţiei.
- peste 3 luni – posibilă cauză organică
polichistoză ovariană
prolactinom
sarcină
atrofia endometrului sub progestative.
- Amenoreea secundară :
Amenoreea – postpartum / post-abortum :
- obstrucţii tract genital – sinechie :
cervicală
istimică
uterină.
- Sindrom Sheehan
naştere dificilă
colaps hemoragic
agalactie precoce
involuţie caractere sexuale
secundare.
- Amenoreea secundară :
Sindromul ovarelor polichistice virilizante
poate evolua cu bradi-, spaniomenoree
şi apoi amenoree;
Menopauza precoce
– clinic, prezintă bufeurile caracteristice
– seric,
»FSH crescut
»estradiol şi a progesteron scăzut
– incidenţă familială crescută.
- Amenoreea secundară :
Sindromul amenoree – galactoree :
- tumoral – prolactinom
- medicamentos :
contraceptive
neuroleptice
antiemetice
rezerpinice
antidopaminergice
- Amenoreea secundară :
Amenoreea – epifenomen al unor :
boli generale:
- tuberculoză
- insuficienţă renală
- cardiopatii grave
- hepatopatii severe
boli endocrine
hipopituitarism
hipotiroidism
hipercorticism
variaţii mari ponderale :
obezitate masivă
anorexie mintală.
- Amenoreea secundară :
Amenoreea idiopatică
- tablou clinic – normal
- examen ginecologic – relaţii normale
- răspuns menstrual la :
progestative
clomifen.
- după LH-RH – apare ovulaţia.
- valori serice – normale :
estrogeni
prolactină.
Diagnosticul amenoreei este :
orientativ :
- clinic
- anamnestic
precizat de investigaţii :
- hormonale
- imagistice
- histologice
- citogenetice
Tratamentul specific – condiţionat de particularităţile etiologice.
Se are în vedere:
• eliminarea procesului lezional responsabil de
hipogonadism / hipergonadism;
• corectarea imperfecţiunilor anatomice ale tractului genital
şi/sau ale caracterelor sexuale;
• tratamentul substitutiv hormonal în acord cu sexul
pacientului având drept scop realizarea sexualizării sau
întreţinerea ei;
• tratamentul „antihormonal”, adresat cauzei excesului
secretor hormonal, produs în condiţii tumorale sau
netumorale, şi consecinţelor clinico-metabolice ale
acestuia;
• tratarea bolilor generale implicate în realizarea tulburării
menstruale;
• combaterea sterilităţii şi recuperarea fertilităţii.