ENDOCARDITA INFECTIOASA

Criterii de internare:

- de urgenta: EI sigura sau EI posibila

Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI

Criterii majore
1- hemoculturi pozitive pentru EI
 microorganisme tipice sugestive pentru EI in 2 hemoculturi diferite:
Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu sau
Enterococi dobanditi in comunitate, in absenta unui focar primar;
SAU
 microorganisme sugestive EI in hemoculturi pozitive repetate: cel putin 2
hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12 ore diferenta sau
toate cele 3 sau o majoritate de cel putin 4 culturi separate (cu prima si ultima
proba prelevate la cel putin 1 ora diferenta);
SAU
 o singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetti sau un titru de
anticorpi IgG de faza 1> 1:800

2- dovada implicarii endocardice

 ecocardiografie pozitiva pentru EI (vegetatii/abces/dehiscenta partiala
noua a unei valve protetice)
 regurgitare valvulara nou aparuta

Criterii minore
 Factori predispozanti: afectiune cardiaca predispozanta, folosirea de droguri
injectabile
 Febra: temperatura mai mare de 38 grade C
 Procese vasculare: embolie arteriala majora, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway
 Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid
 Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu indeplinesc un criteriu
major sau dovada serologica pentru o infectie activa cu un microorganism
sugestiv pentru EI

Diagnosticul de EI este sigur in prezenta a:

 2 criterii majore
 1 criteriu major si 3 minore
 5 criterii minore

Diagnosticul de EI este posibil in prezenta a:

 1 criteriu major si 1 minor
 3 criterii minore
- cronici - liste de asteptare: nu exista, EI sigura sau posibila se interneaza la momentul
diagnosticului!

Protocol de diagnostic

a) Clinic

1. Suflu nou de regurgitare valvulara

2. Eveniment embolic de origine necunoscuta
3. Sepsis de origine necunoscuta (in special daca se asociaza cu un microorganism
cauzator de EI)
4. Febra (+\- frisoane, apetit scazut, pierdere in greutate) mai ales daca este
asociata cu:
 Material protetic intracardiac (valve protetice, pacemaker, defibrillator
implantabil, petec sau conduct chirurgical)
 Endocardita infectioasa in antecedente
 Boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale
 Alte predispozitii pentru EI (ex imunosupresia, abuzul de droguri i.v)
 Predispozitie si interventii recente cu bacteriemie asociata
 Semne de insuficienta cardiaca congestiva
 Tulburare de conducere nou instalata
 Fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth,
hemoragii in aschie, leziuni Janeway, noduli Osler
 Semne si simptome neurologice focale sau nespecifice
 Embolism pulmonar sau infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte)
 Abcese periferice de cauza necunoscuta (renale, splenice, cerebrale,
vertebrale)

b) Paraclinic

Hemoculturi pozitive

 3 probe independente de hemocultura (de obicei la interval de o ora)

inoculate in conditii aerobe si anaerobe
 Hemoculturile pot fi recoltate in orice moment, nefiind necesara recoltarea
in puseu febril, deoarece bacteriemia este continua
 2,5-31% din toate cazurile de EI au hemoculturi negative

!!!Culturi negative la 48 de ore, dar tabloul clinic/echocardiografia sugereaza EI:

-se ia legatura cu laboratorul de microbiologie
-se iau in calcul investigatii suplimentare ( teste serologice; PCR; coloratie Giemsa;
tehnici imunohistochimice) – eventual prin colaborarea cu laboratoare de referinta
-se tratateaza cu un regim antibiotic de spectru larg pentru a acoperi microorganismele
posibil implicate ( O data ce microorganismul este identificat se trece la schema corecta
de antibiotice)
Obs daca microorganismul ramane neidentificat si pacientul este stabil, se considera
oprirea antibioterapiei si repetarea hemoculturilor
Analize uzuale de laborator
Hemograma, probe inflamatorii, glicemie, uree, creatinina, acid uric, ionograma
serica, transaminaze, probe de coagulare, examene urina, (daca este necesar) probe
bacteriologice din posibila poarta de intrare.

Imagistic
 Ecocardiografie transtoracica (ETT)
 Ecocardiografie transesofagiana (ETE) - in urmatoarele situatii:
1. Proteza valvulara sau dispozitiv intracardiac
2. Calitate inferioara ETT
3. ETT pozitiva (in anumite cazuri selectionate)
4. ETT negativa, dar suspiciunea clinica inalta de EI
Obs Alte modalitati imagistice (CT, RMN, angiografie invaziva) sunt utile in cazuri
selectionate, pentru diagnosticul si managementul complicatiilor

c) Examene interdisciplinare
– in functie de particularitatile cazului:
 Boli infectioase
 Neurologie
 Chirurgie cardiovasculara
 Nefrologie

Tratament

 Dupa recoltarea hemoculturilor se initiaza un tratament antibiotic empiric

diferentiat in functie de prezenta sau nu a protezelor valvulare
 Ulterior dupa identificarea germenului tratamentul antibiotic va fi conform
antibiogramei

a) Tratament medicamentos
Regimuri antibiotice propuse pentru tratament empiric

 Valve native (durata: 4-6 saptamani)

Ampicilina- sulbactam (sau amoxicilina- acid clavulanic) 12g/zi i.v. in 4 doze cu
Gentamicina 3mg/kgc/zi i.v. sau i.m in 2-3 doze
Sau
Vancomicina 30mg/kgc/zi i.v in 2 doze cu Gentamicina 3mg/kgc/zi i.v. sau i.m in 2-3
doze cu Ciprofloxacina 1000mg/zi p.o in 2 doze (sau 800mg/zi i.v in 2 doze)

 Proteze valvulare
- Precoce (<12 luni de la interventia chirurgicala)
 Vancomicina 30mg/kgc/zi i.v in 2 doze 6 saptamani cu Gentamicina 3mg/kgc/zi
i.v. sau i.m in 2-3 doze 2 saptamani cu Rifampicina 1200mg/zi p.o in 2 doze
- Tardiv (>12 luni de la interventia chirurgicala) - acelasi tratament ca pentru
E.I. pe valve native

b) Tratament chirugical

Obs - Urgenta cu prioritate = interventia efectuata in 24 de ore

- Urgenta = interventia efectuata in cateva zile
- Electiv = interventia efectuata dupa cel putin una sau doua saptamani de
tratament antibiotic

 Indicatii in EI pe valve native ale cordului stang

a- Insuficienta cardiaca
- EI aortica sau mitrala cu regurgitare severa sau obstructie valvulara,
cauzand edem pulmonar refractar sau soc cardiogen –urgenta cu
prioritate (IB)
- EI aortica sau mitrala cu fistula intr-o cavitate cardiaca sau pericard
cauzand edem pulmonar refractar sau soc cardiogen –urgenta cu
prioritate (IB)
- EI aortica sau mitrala cu regurgitare severa sau obstructie valvulara si
insuficienta cardiaca persistenta sau semne ecografice de toleranta
hemodinamica slaba (inchidere premature a mitralei sau HTP)- urgenta
(IB)
- EI aortica sau mitrala cu regurgitare severa si fara insuficienta cardiaca –
electiv (IIaB)
b- Infectie necontrolata
- infectie necontrolata local (abces, anevrism fals, fistula, vegetatii in
crestere)- urgenta (IB)
- febra persistenta si hemoculturi positive >7-10 zile - urgenta (IB)
- infectie cauzata de fungi sau organisme multirezitente – urgenta/electiv(IB)
c- Preventia embolismului
- EI aortica sau mitrala cu vegetatii mari (> 10mm) in conditiile unuia sau
mai multor episoade embolice sub tratament corect - urgenta (IB)
- EI aortica sau mitrala cu vegetatii mari (> 10mm) si alti factori predictivi
pentru o evolutie cu complicatii (IC, infectii persistente, abcese)- urgenta
(IC)
- Vegetatii foarte mari izolate (>15mm)- urgenta (IIbC)

 Indicatii in EI legata de cordul drept (IIaC)

- Microorganisme dificil de eradicat (ex fungi cu rezistenta) sau bacteriemie
>7 zile (Ex S aureus, P aeruginosa), in ciuda unei terapii antimicrobiene
adecvate
 - Vegetatii pe valva tricuspida persistente >20mm dupa embolii pulmonare
recurente cu sau fara IC dreapta
- IC dreapta secundara regurgitarii tricuspidiene severe, cu raspuns slab la
terapia diuretica

 Indicatii in EI pe proteza valvulara (EPV)

a- Insuficienta cardiaca
- EPV cu disfunctie protetica severa (dehiscenta sau obstructie)
determinand edem pulmonar refractar sau soc cardiogen –urgenta cu
prioritate (IB)
- EPV cu fistula intr-o cavitate cardiaca sau pericard cauzand edem
pulmonar refractar sau soc cardiogen –urgenta cu prioritate (IB)
- EPV cu disfunctie protetica severa si insuficienta cardiaca persistenta-
urgenta (IB)
- Dehiscenta protetica severa fara insuficienta cardiaca – electiv (IB)
b- Infectie necontrolata
- infectie locala necontrolata (abces, anevrism fals, fistula, vegetatii in
crestere)- urgenta (IB)
- EPV determinate de fungi sau organisme multirezitente- urgenta/electiv
(IB)
- EPV cu febra persistenta sau hemoculturi positive >7-10 zile - urgenta (IB)
- EPV determinate de stafilococi sau bacterii gram negative–
urgenta/electiv(IIaC)
c- Prevenirea embolizarii
- EPV cu embolii recurente in ciuda tratamentului antibiotic adecvat -
urgenta (IB)
- EPV cu vegetatii mari (> 10mm) sau alti factori predictivi pentru o evolutie
cu complicatii (IC, infectii persistente, abcese)- urgenta (IC)
- EPV cu vegetatii foarte mari izolate (>15mm)- urgenta (IIbC)

 Principii de tratament in EI legata de dispozitive cardiace (EIDI)

- Tratament antibiotic indelungat si inlaturarea dispozitivului (IB)
- Inalturarea dispozitivului trebuie luata in calcul cand EIDI este
suspicionata in baza unei infectii ascunse fara o alta sursa aparenta de
infectie (IIaC)
- La pacientii cu endocardita pe valva nativa sau pe proteza valvulara si cu
dispozitiv intracardiac, fara dovada de infectie asociata dispozitivului,
extragerea acestuia poate fi luata in calcul (IIbC)

Monitorizare (cum se urmareste evolutia in spital prin analize, imagistica, etc. si ce

tratament primeste pacientul zilnic)

 Teste de laborator
  Hemograma-leucocitoza se remite dupa 1-2 saptamani de tratament;
antibioticele de tip penicilina pot determina granulocitopenie
 Proteina C reactiva- valorile scad dupa 1-2 saptamani de tratament,
mentinandu-se la valori usor crescute 4-6 saptamani; persitenta unor valori mult
crescute =marker al persitentei infectiei sau al aparitiei altor complicatii septice
 Creatinina serica- datorita potentialului nefrotoxic al unor clase de antibiotice
(aminoglicozide, glicopeptide); ajustarea terapiei in functie de clearance-ul
creatininei

 Imagistic
 Ecocardiografie
- Cat mai repede daca este suspectata o complicatie a EI (un suflu nou,
embolism, persistenta febrei, IC, abces, BAV) (IB)
- Repetat in evolutia EI necomplicate pentru detectarea complicatiilor
silentioase si pentru monitorizarea dimensiunilor vegetatiilor.Momentul si
felul investigatiei (ETT/ETE) depinde de informatiile obtinute initial, de tipul
de microorganism si de raspunsul initial la terapie (IIB)

Durata estimata a spitalizarii

- EI posibila/confirmata care nu are fenomene de instabilitate hemodinamica se

va transfera in 4-7 zile in Clinica Boli Infectioase pentru tratament de
specialitate; medicii infectionisti vor solicita examen cardiologic la externare si
oridecateori este necesar.
- EI necomplicata pe valva nativa 2-6 saptamani
- EI necomplicata pe proteza valvulara > 6 saptamani

La externare

 ETT pentru evaluarea morfologiei si functiei cardiace si valvulare

 Recomandare pentru profilaxia EI in caz de manevre cunoscute cu potential de
producere a bacteriemiei (proceduri stomatologice cu risc)
Doza unica cu 30-60 de minute inainte de procedura
AMOXICILINA sau AMPICILINA 2g p.o. sau i.v (adulti) ; 50 mg/kgc p.o sau i.v
(copii)
Alergie la Penicilina : CLINDAMICINA 600mg p.o sau i.v (adulti) ; 20mg/kgc p.o sau
i.v (copii)