Dezvoltarea pubertară.

Pubertatea
precoce si tardivă.

Dudnic Irina, grupa 101

 PUBERTATEA FIZIOLOGICĂ
 Vârsta fiziologică de debut este cuprinsă
între 8 – 13 ani la fete şi 9 – 14 ani la
băieţi şi depinde de o serie de factori
exogeni (factori socio-economici,
alimentari, afectivi) şi endogeni (genetici).
 Modificările fizice caracteristice
pubertăţii sunt diferenţiate pe sexe
 1. Dezvoltarea pubertară feminină
parcurge următoarele stadii:

- Telarha (dezvoltarea glandelor mamare)

- Pubarha (dezvoltarea pilozitatii pubiene)
- Adrenarha (dezvoltarea pilozitatii axilare)
- Menarha (aparitia menstrelor – initial neregulate,
apoi regulate, lunare) – apare la 2,5-5 ani de la
debutul pubertatii.
 Vulva se orizontalizează, se dezvoltă labiile mari
si mici, clitorisul și se hiperpigmentează.
 Uterul dobândeşte forma matură de „pară“ şi
poziţie anteflectată, raportul dintre corp şi col
devine supraunitar.
 Volumul ovarian creşte de la cca 1 ml în
perioada prepubertară la 2 – 10 ml în cursul
pubertăţii. Se observă un aspect
„micropolichistic“ al ovarelor, cu cel puţin 6
foliculi cu diametrul de cel puţin 4 mm.

 Comportamentul se
modifică,apare interes
pentru sexul opus.
 2. Modificările specifice pubertăţii la băieţi :

Debutul pubertăţii la băieţi este marcat de creşterea

volumului testicular (>4ml). Celulele Leydig secretă
testosteron, tubii seminiferi se dezvoltă, iar
spermatogeneza apare încă de la 11 – 15 ani, iar
ejacularea apare în medie la 13,5 ani.

Urmează apariţia pilozităţii pubiene şi axilare;

pilozitatea facială şi corporală apare la un interval
mai mare (vârsta de 15 – 16 ani).

Datorită impregnării androgenice a cartilajului cricoid

se produce modificarea tonalităţii vocii.
 3. Modificări caracteristice ambelor sexe :

1) Maturarea osoasă;
2) Ritm de creștere accelerat;
3) În perioada copilăriei, repartiţia masei
corporale, scheletice şi a ţesutului adipos
este identică la ambele sexe. În cursul
pubertăţii raportul se modifică în favoarea
baieţilor, în ceea ce privește masa corporală şi
scheletică (1,5/1) şi în favoarea fetelor, în ceea
ce priveşte ţesutul adipos (2/1).
 Pubertatea precoce
 Apariţia caracterelor sexuale secundare
înaintea vîrstei de 8 ani la fete şi,
respectiv, 9 ani la băieţi se defineşte ca
pubertate precoce.
 Incidenţa sa în populaţia generală este
mică (0,6%).
 Repartiţia pe sexe arată o predominanţă
netă la sexul feminin (23:1).
 Clasificare:
În funcţie de implicarea axului hipotalamo-
hipofizar, PP poate fi :

I. PP adevărată, GnRH dependentă;

II. Falsă PP (pseudoPP), GnRH
independentă;
 Criterii de diagnostic
1) Tabloul clinic
Principalele manifestări clinice în PP sunt:
 apariţia şi dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare şi creşterea staturală rapidă, similar
pubertăţii fi ziologice, diferit fiind doar
momentul în care acestea se instalează.

La fete:
 • prima manifestare clinică o reprezintă
dezvoltarea glandelor mamare.
 • în paralel are loc un salt de creştere staturală
La băieţi:
 creşterea testiculilor (volum testicular >2,5
cm3) este semnul relevant pentru debutul
pubertăţii.

 Alte semne clinice pot apărea în formele

neurogene şi includ:
 semne neurologice (convulsii, semne de HIC),
oftalmologice (modificări ale FO, tulburări de
vedere) etc.
Maturizarea psiho-emoţională este discordantă
faţă de cea somatică şi sexuală, motiv pentru
care dezechilibrele emoţionale la aceşti copii
sunt frecvente.
 Investigaţii paraclinice

a. Dozările hormonale evidenţiază:

– în sânge: valori crescute ale:
• gonadotropilor hipofizari (FSH, LH);
• steroizilor sexuali (estradiol/progesteron la fete; testosteron la
băieţi).

– în urină: valori crescute ale metaboliţilor hormonilor sexuali

(17 cetosteroizi, pregnandiol).

Activarea axului hipotalamo-hipofizar la fete este confirmată de

valorile LH > 6 UI/L, respecti v raport LH /FSH > 0,3
La băieţi datele sunt limitate. Se consideră semnificative pentru
diagnostic valori ale LH peste 10 UI/L (metoda cu
imunofluorescenţă).
 Testul de provocare cu GnRH
(0,1 mg/m2 s.c.) relevă:
 creştere de tip pubertar a gonadotropilor
cu răspuns LH (> 7 UI /ml) mai mare
după stimulare decât răspunsul FSH şi
 raport LH / FSH > 0,3.

 În prepubertate răspunsul FSH este mai

mare decât răspunsul LH, iar raportul
LH /FSH se inversează.
b. Radiografia radio-carpiană (sau de pumn)
obiectivează avansul vârstei osoase faţă de vârsta
cronologică (cu 1-2 ani).
c. Radiografia de şa turcă, CT sau RMN cranian pot
evidenţia factorul cauzator în cazul PP neurogene.
d. Ecografia pelvină relevă modificări sugestive ale
organelor genitale interne datorate impregnării
estrogenice:
o volum uterin > 2 ml (sau lungime > 34 mm);
o evidenţierea endometrului diferenţiat;
o ovare cu volum crescut şi prezenţa a mai mult de 6
foliculi ovarieni cu diametru > 4 mm.
e. Rareori se efectuează examen citologic vaginal care
relevă modificări specifice (pH acid, celule epiteliale
superficiale > 30%).
 Tratament
Obiective:
 supresia temporară a pubertăţii până la
vârsta corespunzătoare instalării ei;
 înlăturarea cauzei organice (excizia
tumorii etc.) acolo unde este cazul;
 susţinerea psiho-emoţională a pacienţilor
pentru evitarea complicaţiilor nedorite
(sarcini accidentale la vârste mici).
 Terapeutic:
 Medicamentos:
 Desensibilazarea hipozei cu analogi ai GnRH (i/m, 28
zile). După oprirea tratamentului, axul hipotalamo-hipofi
zar îşi reia acti vitatea, cu revenirea la normal a
nivelurilor serice de hormoni sexuali şi instalarea
menarhei în circa 6-12 luni de la întrerupere.

 Tratamentul etiologic se recomandă în formele

neurogene.

 !!! Formele incomplete (telarha precoce şi variantele,

adrenarha precoce) nu necesită tratament, DAR necesită
monitorizare.
 Pubertate tardivă
 Absenţa caracterelor sexuale secundare
sau dezvoltarea pubertarăincompletă la
vârsta considerată fi ziologică pentru
aceasta (vârsta medie de declanşare a
pubertăţii la un anumit grup populaţional
± 2DS) se defi neşte ca pubertate
întârziată sau retard pubertar.
 Fiziologic, debutul pubertăţii:

• la fete, are loc corespunzător unei vârste osoase

de 10,5-11 ani, independent de vârsta
cronologică. Se consideră retard pubertar
absenţa instalării caracterelor sexuale secundare
la o vârstă > 12 ani sau oprirea evoluţiei
pubertăţii la fetele care au prezentat debutul
pubertăţii la vârsta fiziologică. De asemenea, se
consideră întrerupere a pubertăţii şi un interval
mai mare de 5 ani între debutul pubertăţii
(telarha) şi apariţia menstrelor (menarha).
La băieţi, pubertatea
fiziologică se declanşează când vârsta
osoasă atinge 13 ani, indepedent de vârsta
cronologică.
 Se consideră retard pubertar absenţa
debutului instalării caracterelor sexuale
secundare la vârsta de 12 ani sau oprirea
evoluţiei pubertăţii la băieţii la care
aceasta a debutat la vârsta fiziologică.
 Etiologia
Include toate cauzele de hipogonadism hipo- şi
hipergonadotrop prepubertare.
Dintre cauzele cele mai frecvente ale retardului
pubertar enumerăm:
 întârzierea constituţională a creşterii şi pubertăţii;
 boli sistemice cronice;
 malnutriţia şi hipotrofia ponderală;
 activitatea fizică intensă;
 hipotiroidismul;
 afecţiunile hipotalamo-hipofi zare;
 cauzele gonadale.
 Criterii de diagnostic
1. Tabloul clinic
 Din anamneză sunt importante:
• istoricul familial (statura şi debutul pubertăţii la părinţi);
• evoluţia ritmului de creştere;
• modul de alimentaţie şi starea de nutriţie;
• istoric de boală cronică;
• acti vitate sporti vă intensivă (sport de performanţă).
 Examenul clinic va urmări:
• indicii antropometrici (T,G);
• calcularea taliei ţintă: în funcţie de părinţi: T ţintă = (T
mamei + T tatălui) / 2 ± 6,5 cm;
• stabilirea vârstei, taliei faţă de vârsta cronologică;
• elemente clinice sugestive pentru o suferinţă cronică ce
poate întârzia dezvoltarea somatică sau pubertară a copilului.
 2. Investigaţii paraclinice
Evaluarea radiologică pentru stabilirea vârstei osoase
(VO) prin radiografie radio-carpiană (sau de pumn)
reprezintă primul pas în evaluarea paraclinică.
• Dacă vârsta osoasă este întârziată faţă de cea
cronologică (VO < VC), este vorba, cel mai adesea,
de pubertate întârziată constituţional.
• Dacă vârsta osoasă corepunde vârstei cronologice la
care pubertatea ar trebui să apară (VO = VC), dar
caracterele sexuale secundare nu debutează, cel mai
frecvent vorbim de o cauză organică
a retardului pubertar.
3. Evaluarea hormonală:
 De primă intenţie se vor determina valorile serice ale
FSH şi LH şi, respectiv, ale hormonilor sexuali periferici
(Estradiol, Progesteron/Testosteron). Ulterior,
investigaţiile vor include: hormonul de creştere,
prolactina, hormonii tiroidieni (TSH şi T4) şi, în funcţie
de caz, cortisolul.

 Pentru clarificarea diagnosticului vor fi necesare şi o

serie de consulturi interdisciplinare (geneti c,
ginecologic, psihiatric, neurologic, oftalmologic) etc.
 Tratament
 La fete inducerea medicamentoasă a pubertăţi se face cu estrogeni
(etinilestradiol 1-2 g /zi p.o. sau 0,3 mg estrogeni conjugaţi/zi).
Dozele se cresc progresiv la 10 g într-o perioadă de 18-24 de luni; la
acest moment sau la apariţia hemoragiilor uterine disfuncţionale se
asociază preparate progesteronice (medroxiprogesteron 2,5-5 mg/zi)
timp de 7 zile, la fiecare 4 săptămâni, cu creşterea progresivă a
numărului de zile la 12-14/ lună. Se ajunge la o doză optimă de 20-
30 g/zi, după care se poate trece la folosirea contraceptivelor orale).

 La băieţi se iniţiază tratament cu androgeni, respectiv testosteron

(50 mg i.m. la 3-4 săptămâni) timp de 3-4 luni, după care se face o
pauză de 3-4 luni, timp în care se monitorizează dezvoltarea
pubertară clinic (volumul testicular) şi paraclinic. Oxandrolonul
poate fi folosit ca variantă la testosteron dupa vârsta de 10 ani.
Tratamentul cu hormon de creştere în retardul de creştere staturală
şi pubertară este controversat.