Sunteți pe pagina 1din 218

Prof. dr.

Stela Goia

Prof. dr. Evelina Moraru

Conf. dr. Constantin Ailioaie

Conf. dr. Aurica Rugin

Asist. dr. Alina Murgu

PE D IATR I E
Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie

Prof. dr. Stela Goia

Prof. dr. Evelina Moraru

Conf. dr. Constantin Ailioaie

Conf. dr. Aurica Rugin

Asist. dr. Alina Murgu

PE D IAT R I E
Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie

IAI 2008
3

Tehnoredactare:

Editura Vasiliana '98 este acreditat CNCSIS

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Pediatrie: boli respiratorii, boli cu mecanism imun,
hepatologie / prof. dr. Stela Goia, prof. dr. Evelina
Moraru, conf. dr. Constantin Ailioaie, ... - Iai :
Vasiliana '98, 2008
Bibliogr.
ISBN 978-973-116-076-4
I. Goia, Stela
II. Moraru, Evelina
III. Ailioaie, Constantin
616-053.2

Editura Vasiliana 98
Tel: 0332421250
Redactor: Florentin Busuioc
Aprut 2008
Iai Romnia

CUPRINS
INFECII RESPIRATORII ACUTE (Conf. dr. Aurica Rugin) .............. 7
Infecii respiratorii acute superioare .......................................................... 8
Rinofaringita acut (rceala) ................................................................ 8
Faringita acut/Faringoamigdalit acut ................................................ 12
Anginele ................................................................................................ 13
Adenoidita ............................................................................................. 14
Sinuzitele ............................................................................................... 15
Otita medie ............................................................................................ 18
Infeciile acute respiratorii inferioare (I.A.R.I.) ....................................... 21
Laringitele acute (LA) ........................................................................... 21
Epiglotita acut ...................................................................................... 21
Laringotraheobronita acut (LTB) (LA subglotic).............................. 24
Laringita striduloas (LA spasmotic, crup spasmotic) ......................... 26
Laringotraheobronita membranoas (Crupul membranos) ................... 26
Edemul laringian (angioedemul) (Edemul angioneurotic) ..................... 27
Bronita acut ........................................................................................ 27
Pneumoniile bacteriene (Prof. dr. Evelina Moraru)............................... 28
Pneumonia pneumococic (pneumonia lobar)...................................... 30
Pneumonia lobulara (bronhopneumonia) ............................................... 34
Pneumonia stafilococic (stafilococia pulmonar)................................. 38
Pneumonia cu Mycoplasma Pneumoniae............................................... 44
Pneumonia cu Pneumocystis Carinii...................................................... 45
Pneumonia viral (Conf. dr. Constantin Ailioaie).................................. 49
Broniolita acut (Prof. dr. Stela Goia) ................................................ 59
Wheezing recurent (Prof. dr. Stela Goia) ............................................. 68
Astmul bronic (Prof. dr. Stela Goia)....................................................... 72
Rinita alergic (Prof. dr. Stela Goia) .................................................... 84
Colestaza neonatal (Prof. dr. Evelina Moraru) ...................................... 86
Hepatita cronic la copil (Prof. dr. Evelina Moraru) ............................. 97
Artrita juvenil idiopatic (Conf. dr. Constantin Ailioaie) ...................... 109
Artrita reactiv (Conf. dr. Constantin Ailioaie).................................... 132
Boli autoimune (Prof. dr. Stela Goia).................................................... 141
Lupusul eritematos sistemic (LES) ...................................................... 142
Les indus medicamentos...................................................................... 158
Sindroame lupice neonatale (SLN) ...................................................... 158
Dermatomiozita ................................................................................... 159
Sclerodermia........................................................................................ 164
5

Imunodeficene primare i secundare (Conf. dr. Aurica Rugin) ........... 168


Vasculite (Asist. univ. dr. Alina Murgu)................................................... 184
ANEXE.................................................................................................... 199
BIBLIOGRAFIE SELECTIV .............................................................. 217

INFECII RESPIRATORII ACUTE


Conf. dr. Aurica Rugin
Clasificare (Arnold, 1996)
A) Infecii acute respiratorii superioare: rinofaringita acut
(guturaiul comun), faringita acut, angina acut, adenoidita, sinuzita, otita
medie.
B) Infecii acute respiratorii inferioare: laringotraheobronita acut
(LTB), bronita acut, broniolita acut, pneumonia acut.
Delimitarea este convenional, practic, deoarece majoritatea
infeciilor respiratorii afecteaz ntr-o msur mai mare sau mai mic,
deopotriv, segmentul superior i inferior al tractului respirator, simultan
sau secvenial.
Clasificarea etiologic a infeciilor acute nu este posibil deoarece
diferii ageni etiologici pot determina acelai tip de mbolnvire, dup cum
un singur agent patogen poate fi responsabil de oricare din formele de
infecie respiratorie.
Etiologia infeciilor acute respiratorii (IAR) indiferent de
localizare
90% viral: rinovirusuri (111 membri ai familiei ARN-picornaviridae),
coronavirusuri (descrise 4 grupe antigenice), VSR (din genul pneumovirus),
virusuri paragripale (5 tipuri: 1, 2, 3, 4a i 4b -ultimele dou potenial
convulsivante), virusuri gripale (A, B, C), adenovirusuri (42 tipuri
antigenice: 1, 2, 3 = IARS; 3, 4, 7, 21, epidemii de laringit acut,
conjunctivit acut IARI severe), unele enterovirusuri (Coxsackie: grupul
A, 2-6, 8, 10: herpangin i ECHO).
10% bacterian: streptococi, stafilococi, bacil difteric, germeni atipici etc.
Important:
acelai agent viral poate cauza o gam larg de forme clinice, variind ca
severitate i extindere n funcie de particularitile organismului gazd:
vrsta, sexul, terenul atopic, starea de nutriie, statusul imunologic. Astfel, la
diferii membri ai unei familii, acelai virus poate determina rinofaringit
acut la sugar, guturai la aduli, broniolit acut la sugar, crup viral la
copilul precolar, faringit acut la copilul colar, etc..
dei virusurile implicate determin n general tablouri clinice similare,
anumite virusuri au o tendin mai pronunat dect altele de a determina
forme clinice severe (ex.: adenovirusurile), afectarea n proporii diferite a
segmentului respirator superior i inferior (ex.: virusul rujeolei) i exist
7

variaii sezoniere ale prevalenei diverselor viroze (ex.: VSR are un vrf de
inciden n ianuarie martie i mai noiembrie, v. paragripal 1 are vrf n
aprilie, iulie noiembrie i ianuarie; rinovirusurile i v. paragripale 2 i 3
apar cu aceeai frecven n tot cursul anului).
severitatea manifestrilor clinice pentru aceeai boal este diferit n
funcie de vrsta copilului; de exemplu rinofaringita acut i broniolita
acut la sugarul mic (1-3 luni) asociaz tablou clinic de insufucien
respiratorie acut fa de sugarul mare (peste 4 luni), la care acest tablou
clinic poate lipsi.
Particulariti ale tipului de respiraie la copil
La nou nscut: respiraia este de tip abdominal, ritmul neregulat, cu
frecven respiratorie de 50-60 respiraii/minut la nou-nscutul prematur i
40-45 respiraii/minut la nou-nscutul la termen.
La sugar: respiraia este toraco-abdominal, ritmul regulat, cu frecven
respiratorie de 30-35 respiraii/minut; dup vrsta de 6 luni apare respiraia
spontan pe gur.
La copilul peste vrsta de 2 ani: respiraia este identic cu a adultului,
cu frecven respiratorie de 25-30 respiraii/minut la grupa de vrst 2-5 ani,
20 respiraii/minut la grupa de vrst 5-10 ani i 16 respiraii/minut la vrsta
de 15 ani.
INFECII RESPIRATORII ACUTE SUPERIOARE
RINOFARINGITA ACUT ( rceala)
Definiie
Rinofaringita acut (RA) este inflamaia acut a mucoasei nazale i
faringiene.
RA este cea mai frecvent infecie a copilului, mai ales n sezonul
rece, dar importana ei ca entitate clinic este legat de complicaiile care
pot surveni n evoluie.
Etiologie
A. Factori determinani:
1. Virusurile: peste 200 de virusuri serologic distincte, dar
principalii ageni etiologici sunt: rinovirusurile (1/3 din cazuri),
coronavirusurile (10% din cazuri), adenovirusurile (tip 1, 2, 3), VSR,
virusurile paragripale i gripale, virusul Coxsackie A21, virusul ECHO 20.
Copii contracteaz n medie 5-8 infecii/an, susceptibilitatea maxim fiind n
primii 2 ani de via.
8

2. Bacteriile, rar implicate n stadiul iniial; se pot grefa secundar pe


terenul pregtit de virusuri n 15-20% cazuri (ex.: stafilococ nou-nscut,
pneumococ, streptococ hemolitic, Haemophilus influenzae).
B. Factorii adjuvani (favorizani) sunt: vrsta mic, malnutriia,
terenul exudativ, limfatic, atopic, deficitul imun tranzitor, malformaiile
locale (despictura labio-palatin), hipertrofia vegetaiilor adenoide, refluxul
gastro-esofagian, infeciile cronice, condiiile deficitare de igien
individual i mediu (tabagism parental, contaminare n colectiviti: cree,
grdinie, coli), anotimpul rece, etc.
Patogenie
a. Rspunsul inflamator maxim la nivelul mucoasei nazale apare
dup 2-4 zile de la contactul infectant, cnd rata multiplicrii virusului este
maxim. Edemul i vasodilataia la nivelul submucoasei sunt primele
modificri, urmate de apariia infiltratului cu celule mononucleare, care,
dup 1-2 zile, sunt nlocuite cu PMN. Modificrile structurale i funcionale
ale echipamentului ciliar au drept consecin compromiterea clearance-ului
mucusului. Cel mai frecvent rspunsul inflamator este localizat la mucoasa
nazal i faringian. Edemul i hiperreactivitatea glandelor mucoase produc
obstrucia i hipersecreia din CARS.
b. Rspunsul imun (prin producerea anticorpilor specifici IgA, la
nivel local i IgG serice) contribuie la limitarea replicrii virale. n infecia
produs de rinovirusuri, interferonul i un factor nespecific, indus de infecia
cu rinovirus heterotipic, pot fi parial responsabile de mecanismul de
rezisten.
Tablou clinic
0
0
Debut cu febr 38-39 C sau hipertermie malign 39-40 C,
precedat de agitaie, indispoziie, inapeten/anorexie, strnut, frisoane.
Perioada de stare se instaleaz n cteva ore cu:
1. Semne generale: sindromul obstructiv cu respiraie zgomotoas,
oral. La sugar determin: somn agitat, febr 1-3 zile, supt dificil (sugarul
nu poate respira pe nas n timpul suptului), staionare sau scdere ponderal,
tuse iritativ, uscat, frecvent, mai ales dimineaa la trezire, vrsturi i
scaune diareice prin mecanism parenteral. La copilul mare, simptomele sunt
mai puin accentuate: uscciunea mucoasei nazale i faringiene, disfagie
(durere la nghiire), tuse iritativ, emetizant, strnut, cefalee, mialgii.
2. Semne locale (Examen ORL): rinoree (secreie nazal, seroas,
seromucoas sau mucopurulent, rar cu striuri sanguinolente); narinele i
buza superioar tumefiate, congestionate, uneori cu escoriaii. La sugar
rinoreea lipsete, secreiile nasofaringiene se preling posterior datorit
poziiei declive. Examenul faringelui evideniaz congestia pilierilor, a
vlului palatului, a luetei i a peretelui posterior al faringelui, care este
9

uneori granulat (datorit hipertrofiei foliculilor limfatici) i pe care se poate


observa o secreie vscoas, mucopurulent din cavum sau mici vezicule
herpetiforme nconjurate de o areol roie, indicnd etiologia viral, n
special herpangina cu virusul Coxsackie A. Ganglionii regionali, mai ales
cei occipitali i cervicali posteriori pot fi mrii de volum. Examenul
celorlalte aparate i sisteme este normal.
La nou-nscut, n primele 10-15 zile de via, rinofaringita poate
determina sindrom de insuficien respiratorie acut grav cu polipnee i
cianoz perioral, deoarece acesta nu tie s respire pe gur.
Diagnostic pozitiv = Anamnez + Tablou clinic + Examen ORL. Nu
sunt necesare explorri biologice, cu excepia formelor cronice de boal
pentru depistarea patologiei subjacente, care s explice cronicizarea.
Diagnostic diferenial:
1. Rinofaringite secundare bolilor eruptive infecioase i
contagioase (rujeola, tusea convulsiv, etc.)
2. Coriza luetic este afebril, nsoete alte semne de lues
congenital, iar serologia este pozitiv.
3. Rinita
difteric,
excepional
astzi,
cu
secreie
mucosanguinolent persistent.
4. Rinita alergic nu asociaz febr, rinoreea este seroas, asociaz
crize de strnut, hiperlacrimaie, iar la examenul ORL mucoasa nazal
apare palid, iar pe frotiu secreia este predominant n eozinofilie.
5. Rinita dup solveni inhalatori, cocain, marijuana.
Evoluia este benign, boala vindecndu-se n 5-7 zile.
Complicaii:
1. Suprainfecia bacterian la copiii mici: Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
2. Complicaii bacteriene de vecintate: sinuzita acut, otita medie
acut, mastoidita, celulita periamigdalian, adenita laterocervical, celulita
periorbitar. Cel mai frecvent: otita medie acut, observat la 25% din
pacienii de vrst mic, poate fi suspectat la reapariia febrei.
3. Complicaii pe tractul respirator inferior: laringite, traheobronite,
pneumonie, astm bronic la copiii cu hiperreactivitate bronic.
4. Complicaii digestive: diaree parenteral, dureri abdominale prin
limfadenit mezenteric.
5. Complicaii nervoase: meningite seroase sau purulente i
meningoencefalite.
Tratament
1. Tratament profilactic: Nu exist vaccinuri
Utilizarea gamagobulinelor sau vitaminei C nu este recomandat.
Deoarece sugarii prezint un risc crescut de complicaii se va evita pe ct
10

posibil contactul acestora cu persoanele potenial infectate care pot


transmite infecia prin intermediul obiectelor contaminate cu secreii sau
prin picturile Pflugge. Se recomand splarea frecvent a minilor i
dezinfecia suprafeelor contaminate, temperatura camerei = 18-200C,
umiditate 60%.
Administrarea de interferon intranazal (aerosoli spray cu
interferon) cu efect n prevenirea infeciei cu rinovirusuri este limitat.
2. Tratament curativ:
Nu este necesar o terapie specific
Antibioticele nu scurteaz evoluia bolii.
Tratament igieno-dietetic: Repaus la pat n perioada febril.
Sugarul/copilul nu este forat s primeasc alimentaia, dar hidratarea este
obligatorie, cu supliment hidric (ceai) n perioada febril (10-20 ml/kg peste
necesarul fiziologic pentru fiecare grad de temperatur).
Tratament simptomatic:
Combaterea febrei: Antitermice (Acetaminofen Paracetamol 30-50
mg/kg/zi, jumtate din doz la prima administrare, restul dozei la 4-6 ore)
i/sau antiinflamatorii (Ibuprofen 15-20 mg/kg/zi) administrate n primele
24-48 ore. Aspirina nu este recomandat deoarece n caz de infecie cu
virusuri gripale sau adenovirusuri exist riscul producerii sindromului Reye
(insuficien hepatic acut cu suferin neurologic).
Cnd febra este peste 38,5-390C se recomand metode fizice
(termoliza fiziologic: descoperirea parial a tegumentelor, mpachetri, bi
hipotermizante sau tergerea tegumentelor cu un burete nmuiat n ap).
Combaterea obstruciei nazale prin umidifierea aerului cu
nebulizator electronic (Forstal GJ, 1994), aspirarea secreiilor, drenarea
secreiilor (la sugarii mici, prin plasarea acestora n decubit ventral),
instilaii nazale (la sugarii mici: soluii cu ser fiziologic 9, soluii cu ser
efedrinat 0,125-0,25% cu 15-20 minute naintea meselor i nainte de
culcare pe o perioad de 4-5 zile; spray-uri nazale decongestionante),
decongestionante orale (antihistaminice i agoniti adrenergici) numai la
copii mari.
La copii NU SE VOR UTILIZA:
soluii nazale cu principii active puternice, existnd riscul de
intoxicaie deoarece mucoasa nazal la copil este mai subire, imatur i mai
bine vascularizat;
soluii nazale uleioase (Rinofug, Mentorin etc.), deoarece pot fi
aspirate uor determinnd o pneumopatie grav;
soluii nazale cu antibiotice, corticoizi sau antihistaminice
deoarece mucoasa nazal este n proces de maturare imunologic;
11

baghete cu minitampoane de vat pentru aplicarea soluiilor


decongestionante, deoarece exist risc traumatic cu epistaxis secundar, pata
vascular nazal fiind bine vascularizat.
Prevenirea convulsiei febrile: Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi, 1-2 zile pe
perioada febrei.

FARINGITA ACUT/FARINGOAMIGDALIT ACUT


Etiologia: este frecvent viral, rareori cu Streptococ hemolitic
(15% cazuri), Mycoplasma pneumoniae i Arcanobacterium hemolyticum.
Funcie de etiologie se pune diagnosticul de:
Faringit/Faringoamigdalit acut viral: - este o boal a
copilului mic, precolar i colar cu simptomatologie similar rinofaringitei
acute de la sugar. Particular, se difereniaz: faringoamigdalita cu virusul
Epstein Barr care poate nsoi semnele clinice ale mononucleozei infecioase
i herpangina determinat de virusurile Coxsackie A (2, 4, 5, 6, 8 sau 10)
care asociaz febr pn la 410C. Examenul local obiectiveaz microvezicule
de 1-2 mm diametru i ulceraii care se mresc la 3-4 mm n zilele a 3-a i a
4-a de boal. Leziunea ulcerativ este nconjurat de un halou eritematos i
poate fi localizat pe pilierii amigdalieni anteriori, palat, luet, amigdale,
pereii faringieni. Boala dureaz 3-5 zile, dac nu se suprainfecteaz
bacterian.
Faringita limfonodular acut determinat de virusurile Coxsackie
A prin hipertrofia esutului limfoid al faringelui.
Febra faringoadenoconjunctival determinat de adenovirusul tip
33 caracterizat prin: febr mare, conjunctivit i adenit.
Tratamentul faringitei acute virale este similar celui din rinofaringita
acut.
Faringoamigdalita streptococic (angina streptococic)
Elemente clinice sugestive pentru etiologia streptococic: febr (>
38C), hipertrofie amigdalian cu depozite pultacee, delimitarea net a
hiperemiei la nivelul pilierilor anteriori, picheteuri hemoragice pe pilierii
anteriori i palat, adenopatie cervical anterioar, absena tusei, rinitei,
conjunctivitei (sugereaz etiologia viral).
Paraclinic: hemoleucograma - leucocitoz cu neutrofilie; exudatul
faringian - Streptococ hemolitic grupa A. Nu se recomand determinarea
titrului ASLO n faringita streptococic deoarece acesta crete dup 3
sptmni de la infecia acut i are valoare n diagnosticul retrospectiv.
Tratament etiologic: Antibioticoterapia reduce frecvena complicaiilor
supurative locale i complicaiilor la distan: glomerolonefrita acut i
12

reumatismul articular acut (RAA). Se recomand Penicilina V (125-130 mg


de 3-4 ori/zi) sau Penicilin G (100000U/kg, maxim 1600000 U/zi), 10 zile.
Benzatinpenicilina G se poate administra intramuscular n doz unic la
pacienii noncompliani. Eritromicina (40 mg/kg/zi) este o alternativ n
alergia la penicilin. n ultimii ani s-a demonstrat rezistena la penicilin a
streptococului (25% cazuri) i de aceea nu se obine eradicarea infeciei.
Cefalosporinele (ex. Cefaclor 20-40 mg/kg/zi) sunt o alternativ cu rezultate
superioare.
Nu se recomand terapia contacilor din familie sau colectivitatea
frecventat de copil cu excepia infeciilor invazive streptococice (fasceit
necrozant, sindromul ocului toxic).
Terapia purttorilor de streptococ de grup A se face cu
benzatinpenicilin G asociat cu rifampicin sau clindamicin sau cefadroxil
doar n urmtoarele situaii: antecedente personale de RAA, existena unui
membru al familiei cu RAA, faringit recurent streptococic la un membru
al familiei (transmitere tip ping-pong), nainte de amigdalectomie,
anxietate extrem a familiei.
Terapie simptomatic: paracetamol i ibuprofen pentru combaterea
febrei i odinofagiei. Metamizolul (algocalmin) are risc de reacii adverse
hematologice severe; utilizarea lui este rezervat cazurilor care nu rspund
la terapia asociat paracetamol i ibuprofen.
Terapie chirurgical: amigdalectomia se recomand dac sunt
ntrunite urmtoarele 4 criterii: cel puin 5 episoade de faringit pe an,
simptome persistente cel puin un an, episoade severe care afecteaz
activitatea normal, odinofagie sever datorat faringitei. Vrsta minim
potrivit la care se poare realiza amigdalectomia este 4-5 ani.
ANGINELE
Definiie
Anginele sunt afeciuni caracterizate prin inflamaia acut a
sistemului faringian, interesnd inelul limfatic al acestuia i n special
amigdalele palatine.
Dup aspectul clinic se clasific n:
Angine roii (eritematoase) caracterizate prin aspectul eritematos
al amigdalelor, tumefiate i uneori dureroase. Durerea i disfagia lipsesc
adesea;
Angina flegmonoas, o form clinic grav cu aspect clinic de
flegmon amigdalian, determinat de coci patogeni, n special streptococ beta
hemolitic grup A. Clinic: se constat o inflamaie puternic a amigdalelor i
13

esutului nvecinat (cel mai frecvent unilateral} cu edem mucos i


submucos. Tumefacia amigdalei este att de mare, nct proemin spre
linia median, trgnd lueta de acea parte. Tratament: Penicilin G 100.000
u/kg/zi, eventual puncia i aspiraia puroiului sau deschiderea chirurgical
a flegmonului;
Angine albe, caracterizate prin prezena pe amigdale de exudat
sau false membrane;
Angine ulceronecrotice (angina Henoch) este o form grav de
angin ntlnit n scarlatinele severe;
Angina gangrenoas se caracterizeaz prin necroze ntinse,
ulceraii i adenopatie satelit important (gt proconsular), sialoree, stare
general grav;
Angina fuzospirilar (angina Plaut-Vincent) este o angin
ulcero-membranoas, de obicei unilateral, cu miros fetid i grad de
contagiozitate mare.
Diagnostic: examen clinic general + examen local ORL + examen
bacteriologic al exudatului faringian, care precizeaz etiologia.
n practica clinic problema central a diagnosticului o constituie
diferenierea ntre o angin bacterian i una viral. Pentru cea bacterian
pledeaz prezena exudatului, depozitele pultacee, edemul faringian, adenita
cervical dureroas, febra cu frisoane, uneori peteii pe tegumente,
leucocitoz cu polinucleoz.
Tratamentul este etiologic n funcie de antibiograma agentului
bacterian izolat.

ADENOIDITA
Poate fi acut, subacut sau cronic
Adenoidita acut este inflamaia cataral, uneori supurat, a
amigdalei faringiene Luschka. Ea este foarte frecvent la sugar i copilul
mic, izolat sau asociat unei rinite i/sau unei angine.
Clinic: Debutul este brutal sau rapid progresiv cu: febr (39-400C),
convulsii febrile, inapeten, cu una sau mai multe vrsturi, uneori diaree.
n perioada de stare: curba febril este de tip invers cu valori mari matinale.
Foarte rapid tabloul devine caracteristic: obstrucie nazal cu respiraie
oral, sforit, uneori dispnee.
Examenul ORL arat rinoree mucopurulent anterioar i posterioar
(treneu mucopurulent pe peretele posterior al faringelui), congestia
timpanului. La ascultaia pulmonului: raluri de transmisie sau ronhusuri.
14

Diagnostic: Tablou clinic + examen ORL al cavumului care


evideniaz amigdala faringian hipertrofiat.
Evoluie. Complicaii: n 3-5 zile, n majoritatea cazurilor, evoluia
este favorabil. Complicaii apar mai ales la sugar: otita acut supurat sau
mai rar laringit acut, abces retrofaringian.
Adenoidita subacut
Evoluia unei adenoidite acute poate fi prelungit, n absena
complicaiilor, cu prezena unei stri subfebrile neregulate cu sau fr
obstrucie nazal i/sau adenopatii cervicale, febr rebel la antibiotice pe
parcursul mai multor sptmni, fr rsunet asupra strii generale.
Tratamentul adenoiditei acute i subacute este similar rinofaringitei
acute la care se adaug antibiotice per os (amoxicilin, cefaclor), 5-7 zile.
Adenoidita cronic (vegetaiile adenoide)
Repetarea infeciilor rinofaringiene, a adenoiditelor acute i subacute
duc la hipertrofia amigdalei faringiene Luschka determinnd adenoidita
cronic sau vegetaiile adenoidiene.
Tabloul clinic este evocator. Copilul ine gura deschis mai ales n
timpul somnului, respiraia fiind zgomotoas (sforitoare). Vocea este
nazonat, rinoreea este persistent. Cu timpul se instaleaz un grad de
hipoxie cronic cu repercursiuni asupra dezvoltrii staturo-ponderale.
Examenul fizic evideniaz faciesul adenoidian caracterizat prin: maxilar
superior slab dezvoltat, prognatism al mandibulei, baza nasului lrgit, gura
deschis, buzele rsfrnte, buza superioar adesea iritat din cauza rinoreei.
Copilul are i un grad de hipoacuzie, care d fizionomiei sale un aer
absent, un aspect nucit.
Diagnosticul este precizat de rinoscopia posterioar i tueul
faringian, care evideniaz hipertrofia esutului limfatic faringian (vegetaiile
adenoide).
Tratament: adenoidectomia se recomand n urmtoarele situaii:
respiraie bucal persistent, facies adenoidian, pusee repetate de otit medie
(adesea asociate cu hipoacuzie de transmisie),
SINUZITELE
Definiie
Sinuzitele sunt afeciuni caracterizate prin infecia sinusurilor
paranazale, ocluzia orificiilor de comunicare (ostiumurilor) sinusale i
inflamaia mucoasei nazale sinusale.

15

Sinusurile etmoidale apar radiologic ntre a 3-a i a 12-a lun de


via; sinusurile maxilare devin vizibile ntre 3 i 6 ani, iar sinusurile
frontale ntre 8-12 ani.
Sinuzita este:
acut durata evoluiei este sub 3 sptmni;
cronic durata evoluiei este peste 6 sptmni;
recidivant mai multe recidive n cteva luni.
Etiologia este n principal bacterian: bacterii aerobe (S.
pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catharalis), bacterii anaerobe
(streptococci, Bacteroides), dar i fungi (Aspergillus, Candida), virusuri
(rinovirusuri, adenovirusuri, virus gripal tip A, virus paragripal).
Tablou clinic: tuse persistent ziua, mai intens noaptea, secreii
nazale purulente, cefalee i dureri faciale, febr, faetor oris (respiraie urt
mirositoare), dureri de gt. Persistena tusei peste 7 zile de la debutul unei
rinofaringite orienteaz diagnosticul.
Forme clinice:
A. Etmoidita acut
B. Rinosinuzita maxilar
C. Sinuzita maxilar adevrat
A. Etmoidita acut este o urgen terapeutic datorit riscului major
de complicaii oftalmologice i neurologice; este principala complicaie
sinusal a rinofaringitei la copilul de 2-3 ani. Agenii patogeni frecvent
incriminai sunt H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, germeni Gram
negativi i pozitivi.
Forme clinice: etmoidita acut neexteriorizat, etmoidita acut
exteriorizat, etmoidita acut complicat.
Etmoidita acut neexteriorizat se caracterizeaz prin context clinic
de rinofaringit acut la care se asociaz urmtoarele semne clinice care
confirm diagnosticul pozitiv: magnitudinea febrei (peste 39C), stare
general modificat, grav, toxic, edem moderat al pleoapei superioare, cu
tumefacia unghiului intern al ochiului i rdcinii nasului, cu tegumente
periorbitare roii i calde, fr inflamaie conjunctival. Examenul
oftalmologic este normal. Rinoree purulent, persistent, de aceei parte.
Diagnosticul diferenial al tumefaciei acute oculare se face cu celulita
orbitar cu paralizii oculare, dacriocistit (puroi la presiunea sacului
lacrimal), conjunctivit acut, sinuzit maxilar acut, celulit de origine
dentar, stafilococia feei. La examenul ORL prin rinoscopie anterioar, se
evideniaz puroi la nivelul orificiilor de drenaj ale sinusurilor etmoidale (la
nivelul meatului mijlociu).

16

Etmoidita acut exteriorizat se caracterizeaz prin febr peste


39C, edem palpebral superior i inferior simetric, edem conjunctival i/sau
chemozis, rinoree purulent homolateral.
Etmoidita acut complicat. Complicaiile oftalmologice (celulita
orbitar, abcesul subperiostic, abcesul orbitar) pot asocia semne clinice
specifice ca: imobilitatea globilor oculari i exoftalmia sever, midriaz
paralitic, paralizie de nervi oculomotori, edem conjunctival. Complicaiile
neurologice (tromboflebita sinusului cavernos, meningita acut, abcesul
cerebral) asociaz crize convulsive, sindrom meningean, tulburri ale
contienei pn la com profund. Aceste complicaii se asociaz uneori cu
bacteriemie ceea ce impune efectuarea de hemoculturi i a punciei lombare
la toate cazurile de etmoidit acut sever. Puncia lombar, n scopul
depistrii unei meningite acute trebuie indicat la sugarul i copilul mic cu
etmoidit acut care asociaz celulit orbitar.
Tratament
Etmoidita acut necesit un tratament specific ce se efectuiaz numai
n spital. Antibioticoterapia de prim intenie se efectueaz concomitent cu
identificarea agentului etiologic prin exudat faringian, cultura secreiei
sinusale, hemocultur i cultur LCR. Ea const n tripl asociere de
antibiotice pe cale parenteral pn la identificarea bacteriei cauzale, dup
care se continu antibioticoterapie intit dup antibiogram, pe o durat de
10-15 zile. Tripla asociere poate fi ntre un aminoglicozid (Gentamicin,
Amikacin, Netilmicin) cu o penicilin cu inhibitor de beta-lactamaz
(Augmentin) i cefalosporine de generaia a III-a (Cefotaxim, Ceftriaxon).
n etmoidita acut neexteriorizat se practic de ctre medicul ORL-ist
puncie sinusal i drenaj chirurgical sau orbitotomie intern sub control
endoscopic endonazal.
B. Rinosinuzita maxilar apare naintea vrstei de 6 ani. Etiologia
este bacterian. Principalii ageni bacterieni sunt H. influenzae, S.
pneumoniae, S. aureus, Streptococ beta-hemolitic, bacterii gram negative,
etc.. Diagnosticul pozitiv asociaz tablou clinic evocator (rinoree purulent,
tuse productiv, frecvent nocturn i matinal, cu/ fr cefalee, cu/ fr
dureri abdominale), rinoscopie anterioar pozitiv, radiografie de sinusuri cu
opacifierea sinusurilor etmoido-maxilare, leucocitoz cu neutrofilie i
sindrom inflamator moderat. Tratamentul const n administrare de
antitusive ca tratament simptomatic i antibioticoterapie pe cale general
care se adreseaz n special H. influenzae: Augmentin 60-90 mg/kg corp/zi
n trei prize, Unasyn 150 mg/kg corp/zi n trei prize, Claritromicin 10-15
mg/kg corp/zi n dou prize, pe o durat de 10-14 zile.
C. Sinuzita maxilar adevrat este relativ bine individualizat de
celelalte infecii ale cilor respiratorii superioare printr-un tablou clinic
17

evocator i anume: persistena tusei productive cu pseudoexpectoraie


purulent dup 5-7 zile de la o rinofaringit acut. Diagnosticul pozitiv este
confirmat de rinoscopie anterioar, care evideniaz puroi n fosele nazale,
congestia cornetelor mediu i inferior i rinoscopia posterioar care poate
obiectiva treneu purulent pe peretele posterior al faringelui. Nu este
obligatorie efectuarea radiografiei de sinusuri i nici CT-scan sinusal, dect
n caz de complicaie oftalmologic sau neurologic. Puncia sinusal cu
aspiraie maxilar poate permite diagnosticul etiologic specific,
antibiogram i antibioticoterapie intit.
OTITA MEDIE
Definiie
Otita medie semnific prezena la nivelul urechii medii a unui proces
inflamator, cu sau fr acumulare de lichid.
Epiteliul ce tapeteaz fosele nazale i faringele se continu prin
trompa lui Eustachio i n urechea medie. O inflamaie a rinofaringelui va
afecta concomitent i urechea medie.
Clasificare
Otita medie acut poate fi congestiv, supurat i exudativ.
Otita medie cronic
Otita medie acut congestiv se traduce prin congestia izolat a
timpanului i este consecina extensiei pe calea trompei lui Eustachio a
inflamaiei din cursul infeciilor rinofaringiene acute.
Otita medie acut supurat este o inflamaie cu debut acut i tablou
clinic zgomotos, ce intereseaz urechea medie i care se traduce prin febr,
otalgie violent, agitaie, greuri, vrsturi, convulsii, etc.. Otoreea sau
bombarea timpanului la examenul otoscopic semneaz diagnosticul.
Otita medie seroas (exudativ) se definete prin persistena unui
exudat steril n urechea medie pe o durat de timp variabil de la episodul
acut (2 sptmni 70%, 4 sptmni - 20%, 8 sptmni 5%, 12
sptmni 5%) dup tratamentul unei otite medii acute supurate.
Persistena exudatului n urechea medie pn la 16 sptmni de la
episodul acut poart numele de otit medie cu exudat rezidual, iar
persistena acestui exudat dup 16 sptmni este desemnat ca otit medie
cu exudat persistent cu risc major de otit colesteatomatoas sau de
hipoacuzie de diferite grade, ceea ce n primii 3 ani de via se soldeaz cu
tulburri n achiziiile de limbaj i n procesul educaional.

18

Etiologia otitelor
Factori determinani: bacterii (pneumococul, streptococul,
Moraxella, stafilococul, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterococul
etc.)
Factori de risc endogeni: vrsta (6 luni 3 ani), sexul (masculin),
anomalii anatomice (palatoschizis, disfuncii ereditare ale trompei lui
Eustachio), deficiene imune, poziia de decubit, corpi strini (alimentaia pe
sond nazal), factori alergici, malnutriia etc.
Diagnostic pozitiv: anamnez + examen clinic + examenul
timpanului prin timpanoscopie, timpanometrie, reflectometrie acustic +
examinarea mastoidei clinic sau radiologic + leucocitoz cu polinucleoz +
sindrom inflamator moderat.
Tratament
Tratament general: antibacterian, simptomatic, igieno-dietetic
Tratament etiologic antibacterian (n otita medie acut fr exudat,
10 zile): amoxicilin (90 mg/kg/zi, n 3 prize/po), augmentin (50 mg/kg/zi,
n 3 prize/po), cefaclor (50 mg/kg/zi, n 2-3 prize/po), cefuroxim axetil (250
mg/zi, n 2 prize sub 2 ani; 500 mg/zi, n 2 prize, peste 2 ani), claritromicin
(15 mg/kg/zi, n 2 prize/po), eritromicin (50 mg/kg/zi, n 4 prize/po),
biseptol (8-10 mg/kg/zi, n 2 prize/po).
Tratament etiologic antibacterian (n otita medie cu exudat, 14-21
zile) + Prednison sau Prednisolon 1 mg/kg/zi, n 2 prize/po, 7 zile.
Tratament etiologic antibacterian n otita medie recurent (3
episoade de otit medie cu exudat n ultimele 6 luni sau 6 episoade n
ultimele 12 luni): amoxicilin (10 mg/kg/zi, n 1-2 prize, per os, 3-6 luni),
sulfisoxazol (75 mg/kg/zi, n 1-2 prize, per os), 3-6 luni.
Tratament simptomatic (ca la rinofaringit acut): combaterea febrei,
profilaxia convulsiei febrile.
Tratament igienodietetic - hidratare.
Tratament local - paracenteza timpanului urmat obligator de
nsmnarea puroiului, cultur i antibiogram cnd bombeaz timpanul,
splturi auriculare (2-3/zi) cu ap oxigenat sau alt soluie antiseptic
slab cnd exist otoree.
Complicaii: otoantrita la sugar, otomastoidita la copilul mare,
hipoacuzia dup otita medie cu exudat persistent.
Otoantrita (otomastoidita) apare rar datorit antibioticoterapiei larg
rspndite.
La sugarul mic i nou nscut mastoida este puin dezvoltat,
nepneumatizat. Exist o singur celul, antru mastoidian, cu diametrul de
5-10 mm, rotund, neregulat. Pereii antrului sunt constituii de osul
spongios al mastoidei. n jurul antrului i fac apariia la diverse vrste
19

celelalte celule mastoidiene. Antrul este nconjurat de un plex nervos bogat


ceea ce explic frecvena declanrii sindromului neuro-toxic din otoantrita
sugarului. Puroiul din urechea medie (n otita medie acut supurat) poate
trece prin additus ad antrum n antru mastoidian cu opacifierea radiologic a
acestuia fr s fie vorba de otoantrit. Antrita presupune osteita pereilor
antrului.
Simptomatologie clinic
Sunt descrise 2 forme:
Otoantrita acut, foarte rar, datorit antibioticoterapiei.
Otoantrita latent cu semne clinice necaracteristice: stare
general grav, febr prelungit (14 zile), paloare, anoxerie, scaune diareice
i vrsturi care pot duce la sindrom neurotoxic. n antecedentele bolnavului
se depisteaz un episod otic cu 2-3 sptnni n urm, tratat incomplet cu
antibiotice. De subliniat este faptul c nu exist otoantrit acut sau latent
cu timpan normal i anamnez otic negativ.
Paraclinic: hemoleucogram cu leucocitoz i neutrofile, granulaii
toxice i uneori elemente tinere, mielocite i metamielocite; uneori
leucograma poate fi normal. Examenul ORL evideniaz supuraia otic.
Radiografia de antre arat opacifierea antrelor bilateral i modificarea
conturului lor, ceea ce corespunde unui proces de osteit, explorare care
confirm diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de febr prelungit la
sugar, adenoidit subacut, infecie de tract urinar, etc..
Complicaiile otoantritei pot fi la distan (complicaiile
septicopioemice, bronhopneumonia, pielonefrita, dispepsia) i de vecintate
(abcesul cerebral, meningita otogen, trombofeblita sinusului lateral,
paralizia de facial, labirintite).
Tratamentul este medical i chirurgical.
Tratamentul medical este, astzi mai des utilizat i const n
antibioticoterapie intravenoas: amoxicilin + acid clavulanic +
aminoglicozid, 14-21 zile i tratament simptomatic ca la rinofaringit acut.
Tratamentul chirurgical (n caz de insucces) const n antrotomie,
cnd exist factori de risc asociai: accentuarea strii de malnutriie proteincaloric, instalarea meningitei otogene, stare toxic repetat.
O complicaie postoperatorie grav este sindromul paloarehipertermie care apare n a 6-12-a or dup intervenie, mai ales cnd
pregtirea preoperatorie nu a fost suficient i a crui patogenie este nc
nelmurit, probabil o insuficien suprarenal acut.
Vindecarea dup antrotomie se instaleaz n 2-3 sptmni.
Reapariia febrei nseamn c antrul nu a fost chiuretat suficient i se
reintervine. nainte de 18 luni antrotomia se face bilateral.
20

INFECIILE ACUTE RESPIRATORII INFERIOARE (I.A.R.I.)


LARINGITELE ACUTE (LA)
Definiie
LA sunt afeciuni caracterizate prin inflamaia acut a laringelui,
determinat de diverse virusuri i bacterii.
Clasificare:
Epiglotita acut (LA supraglotic, epiglotita flegmonoas)
Laringotraheobronit acut (LA subglotic, crupul viral, LA
nebacterian, laringotraheita)
Laringita spasmodic (crupul spasmotic, LA striduloas), cu tablou
similar cu laringotraheobronita acut, dar cu debut nocturn, la un copil
sntos anterior, de obicei fr febr, cu retrocedare n cteva ore.
Laringotraheobronsita membranoas (crupul membranos, crupul
secundar bacterian, traheita bacterian).
Diagnosticul i terapia LA se face n echip: pediatru, ORL-ist,
anestezist reanimator, infecionist i radiolog.
L.A. SUNT URGENE MEDICALE, UNEORI CU
IMPLICARE MEDICO-LEGAL.
EPIGLOTITA ACUT
Este o urgen respiratorie, n care exist un risc real de obstrucie
acut a cilor respiratorii.
Inciden anual: 6/100.000 copii (Wurtele P., 1990)
Etiologie: cel mai frecvent - Hemophilus influenzae B (HIB), dar i
Streptococul hemolitic grup A, B, C, pneumococul i stafilococul auriu.
De asemenea, epiglota poate fi afectat n boli sistemice (boala Kawasaki,
boala Stevens Johnson), arsuri prin substane caustice, alergii.
Boala apare la copii mai mari, ntre 2-6 ani, dar sunt i cazuri citate
la sugar; survine n orice perioad a anului, mai ales iarna i primvara.
Anatomie patologic
Procesul inflamator afecteaz epiglota, pliurile ariepiglotice, pliurile
aritenoide i benzile ventriculare. Glota i regiunea subglotic sunt libere.
Diagnosticul pozitiv este clinic i/sau o radiografie a prilor moi a
regiunii cervicale pozitiv.
21

Tablou clinic
Debutul bolii se caracterizeaz prin dureri n gt i febr. Prinii
consult medicul cnd copilul prezint jen respiratorie (cam n 7 ore).
Bolnavul prezint dispnee, stare general alterat, prostrat i anxios, disfagie
ce face s nu-i nghit saliva (ptialism). Copilul are o poziie caracteristic:
capul n poziie flectat, cu corpul aplecat nainte (poziia cinelui care
adulmec); poziia este luat spontan, pentru evitarea cderii posterioare a
epiglotei edematoase. Gura este ntredeschis i la fiecare inspiraie copilul
are micri de protruzie a limbii, n scopul crerii unui spaiu respirator mai
larg.
SE REALIZEAZ UN TABLOU DRAMATIC DE
INSUFICIEN RESPIRATORIE DESEORI MORTAL.
Vocea este nbuit, nu rguit, stins, stridorul este discret sau
absent. Dispneea este mai ales inspiratorie, dar poate interesa ambii timpi
respiratori n cazurile grave. Ganglionii cervicali sunt frecvent hipertrofiai
i dureroi. La ascultaie murmurul vezicular este diminuat, uneori se aud
raluri sibilante sau ronflante. Tusea nu este ltrtoare, vocea nu este rguit
ca n LTB viral (laringit subglotic).
Tabloul prezentat nu este totdeauna tipic. Diagnosticul devine dificil
n 2 situaii:
cnd pacientul este adus la medic prea devreme n evoluia bolii i nu
este dispneic;
cnd infecia a difuzat la corzile vocale, situaie n care tabloul este de
LTB viral (LA subglotic).
Radiologia de pri moi cervicale pozitiv permite diferenierea de
LA subglotic.
Paraclinic
Radiografia de pri moi cervicale evideniaz o epiglotit ngroat
(semnul policeului), ngroarea plicilor ariepiglotice. Permite diferenierea
de: LTB viral (LA subglotic), corpii strini laringieni, abcesul
retrofaringian (capul n hiperextensie), obstrucia cilor aeriene superioare
prin hipertrofia vegetaiilor adenoide i amigdalelor.
Hemograma: leucocitoz cu neutrofile i deviere la stnga a formulei
leucocitare
Hemocultura: n peste 80% din cazuri hemoculturile sunt pozitive pentru
HIB.
Evidenierea aglutinrii particulelor latex poate fi un test rapid de
diagnostic al infeciei cu HIB i poate fi de ajutor n stabilirea etiologiei n
cazurile la care s-a iniiat antibioticoterapie nainte de obinerea culturilor.
Dup epiglotita determinat de HIB pacienii prezint creterea titrului de
22

anticorpi anti - HIB, n timp ce dup meningita cu HIB titrul anticorpilor nu


crete.
Diagnostic diferenial
Cel mai dificil de difereniat sunt LTB virale (LA subglotice).
Tabel I: Diagnostic diferenial ntre epiglotita acut i LA subglotic
Semne fizice
Epiglotita
Epiglotita
LTB viral
tipic
atipic
Dispnee cu debut sub 12 +++
+
++
ore
Febr peste 390C
+++
+
++
Rinoree
++
++
Ptialisme
+++
+
Voce nbuit, stins +++
Voce rguit
+
+++
Stridor
++
+++
Refuz de a se culca
+++
Complicaii
Difuzarea pe cile respiratorii inferioare: atelectazie sau edem pulmonar
(26%)
Mortalitate crescut pn la introducerea intubaiei i traheostomiei (23%) prin obstrucia sever a cilor aeriene superioare, SDRA sau oc septic.
Pneumonia i atelactazia ntunec prognosticul;
Edem pulmonar ( 6% )
oc septic (2%)
Adenita, meningita, otita medie, celulita
Tratament
Suspiciunea de epiglotit face necesar internarea n terapie
intensiv unde poate fi intubat
Este inutil i periculoas ncercarea cu orice pre de a se vedea
epiglota la examenul fundului de gt (este contraindicat n faa acestei
suspiciuni examenul faringian cu spatul deoarece se poate declana stop
respirator).
Diagnosticul este clinic, dar dac se impune laringoscopia, ea se face
sub anestezie general.
Odat stabilit diagnosticul se instituie tratamentul care este de
maxim urgen.

23

Tratamentul imediat: Bolnavul va fi inut n poziie eznd pe


timpul transportului cu administrare de oxigen. Evitarea manipulrilor
dureroase sau a injeciilor care pot produce stop respirator.
Tratament la locul de intubaie: Se instaleaz echipamentul de
monitorizare a semnelor vitale (EKG, oximetru, stetoscop, aparat de
tensiune). Se pstreaz poziia eznd a copilului. Se instituie lent i gradat
anestezia pe masc cu halotan 3-5%, innd copilul tot timpul n poziie
eznd, uor nclinat pe toracele medicului care intubeaz. Se instituie
ventilaia asistat pe balon, urmat de ventilaie controlat, pe msur ce
copilul adoarme. Se instituie o cale de administrare intravenoas. Se
administreaz (sau nu) atropin 0,01 mg/kg/doz LV nainte de intubaie. Se
efectueaz laringoscopie direct i intubare n caz de confirmare a
diagnosticului.
Toi bolnavii cu epiglotit acut trebuie intubai, preferabil pe cale
nasotraheal. Durata ventilaiei este variabil, aproximativ 48 ore.
Traheostomia este rar practicat astzi.
Tratament curativ: antibioticoterapie - cefalosporine din generaia a
III-a (cefotaxime sau ceftriaxone, 50 mg/kg/zi n 3 doze IV) sau
cloramfenicol (50-75 mg/kg/zi, la 6 ore interval), timp de 5-7 zile, maxim
10 zile. Penicilina este alegerea pentru streptococ i pneumococ. Pentru
bacilii gram negativi enterici: ceftazidime (100-150 mg/kg/zi n 3 prize) +
aminozid, ca i n infecia cu Pseudomonas la copil cu deficit imun.
Tratament profilactic: rifampicin (10-20 mg/kg/zi/doz per os, o
dat pe zi), 4 zile, la contacii din familie, aduli i copii. Introducerea
vaccinrii anti HIB este practicat n rile dezvoltate economic,
LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT (LTB)
(LA subglotic)
Este forma cea mai comun de LA la copil.
Etiologia: este aproape totdeauna viral (mixovirusuri paragripale
(tip 1, 2, 3), virusuri gripale A i B, VSR, adenovirusuri, enterovirusuri
(Coxsackie A9, ECHO 10, 11, 14), virusul rujeolic, coronavirusurile; la
copilul mare - Mycoplasma pneumoniae; la pacienii imunodeficitari
Candida.
Tablou clinic
Perioada de incubaie este de 2 - 4 zile.
Debutul este brusc cu febr, polipnee, stridor, voce normal sau
rguit, dispnee inspiratorie. Copilul nu prezint stare toxic, nu are
cianoz (cu excepia cazurilor severe), respir dificil, dar linitit. Copilul
24

accept s fie culcat. La sugar dispneea este marcat, datorit lumenului


laringian mult mai mic, spre deosebire de copilul mare sau adult la care
vocea poate fi rguit fr dispnee.
Examene paraclinice
Hemoleucograma prezint leucocitoz cu limfocitoz sau poate fi
normal. Radiografia cervical de profil sau laringoscopia devin necesare
pentru confirmarea diagnosticului n cazurile atipice. Laringoscopia aduce
informaii privind localizarea subglotic i intensitatea procesului
inflamator.
Diagnostic diferenial: epiglotita, laringotraheobronsita bacterian,
hipertrofia vegetaiilor adenoide, abcesul retrofaringian, hemangionul
subglotic, laringomalacia, stenoz subglotic, mai ales la un bolnav cu
laringit recidivant.
Complicaii: edem pumonar, laringotraheita bacterian.
Tratament
Exist trei situaii:
Insuficien respiratorie acut: oxigenoterapie+ intubaie i ventilaie
mecanic
Insuficien respiratorie iminent: intubaia nu se poate realiza tehnic; se
practic TRAHEOSTOMIE. Pe traheostom, se administreaz aerosoli cu
5-6 ml L adrenalin 1. SE REPET LA NEVOIE LA 30 MINUTE
INTERVAL. Dac starea pacientului permite, se poate temporiza i
traheostomia, dar se ncep nebulizrile cu adrenalin i oxigenotearapia.
n cazul n care pacientul este stabil sau stabilizat se recomand imediat
evaluarea gazelor sangvine: paO2 i paCO2, pulsoximetrie i efectuarea
scorului Downes (vezi anexa 1).
Msuri de ngrijire respiratorie:
Pn la oxigenoterapie, copilul este scos n aerul rece al nopii sau n
camera de baie cu duul deschis (aerosoli calzi produi de du).
Adrenalin la 30-60 minute, care se spaiaz n funcie de starea
bolnavului.
Intubaie PEP (presiune expiratorie pozitiv) sau VS-PEP (ventilaie
spontan cu presiune expiratorie pozitiv 3 cm H2O). Ventilaie mecanic.
Steroizi. Cu toate controversele legate de aceast terapie, orice
laringit subglotic ce necesit terapie intensiv, va primi steroizi, cu
excepia celor determinate de factori chimici (agent coroziv) sau fizic (fum
sau lichid cald). De prim alegere este dexametazona 0,2-0,6 mg/kg/doz la
12 ore, 2-3 zile i.v.; a doua alegere - metilprednisolonul: 1 mg/kg/doz, la
12 ore, 2-3 zile, i.v. sau hemisuccinatul de hidrocortizon, 10-15 mg/kg/zi.
Utilizarea lor dup intubare este benefic deoarece scurteaz durata
25

intubaiei i nevoia de reintubare. Pot agrava evoluia dac sunt folosii n


LTB bacterian.
Bronhodilatatoare cnd exist bronhospasm (Salbutamol)
Sedare cu midazolam, diazepam, clorhidrat sau hidroxizin
Antibiotice cnd este asociat infecia
LARINGITA STRIDULOAS (LA spasmotic, crup spasmotic)
6% din copii prezint episoade recurente de obstrucie acut
laringian. Tipic copilul se culc adesea, fr o infecie evident, sntos i
se trezete n cursul nopii cu o tuse aspr, metalic, voce rguit i stridor
inspirator pe perioad de mai multe ore, dar spre diminea se amelioreaz.
Simptomatologia reapare n urmtoarele 1-2 nopi. Uneori impune adresare
la serviciul de urgen. Laringoscopia arat edem palid alergic.
La cei mai muli dintre aceti copii exist o hiperreactivitate a cilor
respiratorii superioare i inferioare la histamina inhalat.
Corticosteroizii pot avea un rol favorabil, poate i antihistaminicele.
LARINGOTRAHEOBRONITA MEMBRANOAS
(crupul membranos)
Este o boal rar, potenial fatal, mai frecvent la sexul masculin,
cu vrsta medie de apariie 5 ani.
Etiologie
Difteria este singura laringotraheit primar, restul sunt suprainfecii
cu Staphylococcus aureus, Branhamella (Moraxella) catarrhalis,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Klebsiella pneumoniae,
Cryptosporidium (n SIDA), Aspergillus (la imunodeficieni).
Diagnosticul este precizat prin laringoscopie direct cu ocazia
intubrii cnd se remarc puroiul din trahee. Unele simptome pot fi
sugestive: tusea productiv cu eliminarea unui dop de puroi; starea toxicoseptic a bolnavului; stridorul i dispneea sunt comune altor laringite.
Bronhoscopia arat peretele traheal inflamat i edemaiat, acoperit cu
secreii groase, aderente. Cultura lavajului bronho-alveolar evideniaz
agentul etiologic.
Diagnostic diferenial cu epiglotit i LTB viral
Complicaii: infiltrate pulmonare, stop cardiorespirator, edem
pulmonar, convulsii, oc septic, obstruarea sondei endotraheale, granulom al
corzilor vocale, deces.
26

Tratament
Msuri de urgen, care variaz n funcie de starea pacientului:
Pacient instabil
- LTBM posibil, se trateaz ca o LTB viral, cu evitarea steroizilor.
- LTBM confirmat: intubaie VS-PEP (CPAP) 2-5 cm H2O cu O2
umidificat, ventilaie mecanic cu aspirarea frecvent i energic a
secreiilor. ATENIE: secreiile pot fi att de vscoase i de aderente nct
pot obstura sonda. Aspirarea la 15 minute a secreiilor este mai util dect
antibioticele.
Antibioticoterapie de prim intenie cefuroxime; a doua alegere cloramfenicol, cefotoxime; a treia alegere - vancomicin, tobramicin. Dac
bolnavul prezint stare de oc se trateaz ocul septic.
Pacient stabil (stabilizat):
- LTBM probabil: laringoscopie i dac se confirm, intubaie.
- LTBM posibil (suspiciune): supraveghere atent n terapie intensiv 24
ore - radiografie a cilor aeriene superioare sau laringoscopie (mai ales dac
starea bolnavului s-a agravat), hemoleucograma, gaze sanguine, CRP,
hemocultura; dup intubare: cultura secreiilor traheale la 3 zile interval,
culturi bacteriene, virale, serologie pentru virusurile respiratorii +
antibioticoterapie cu aspirarea secreiilor.
EDEMUL LARINGIAN (ANGIOEDEMUL)
(EDEMUL ANGIONEUROTIC)
Apare la un bolnav cu istoric de reacii alergice i se caracterizeaz
prin asocierea urticariei, edemelor faciale i dispneei de tip laringian.
Diferenierea dintre urticarie i edemul angioneurotic este neclar; leziunile
difer doar n ceea ce privete profunzimea afectrii esuturilor.
Angioedemul episodic este un sindrom caracterizat prin urticarie,
febr i eozinofilie, reversibil la tratamentul antihistaminic i corticosteroid,
reprezentind forma benign a bolii. Angioedemul ereditar este o form
grav ce poate duce la deces cu etiopatogenie diferit de a angioedemului
episodic. Se caracterizeaz prin deficitul inhibitorului C-1 esterazei, alfa
globulin care inhib activitatea fraciunii C-1 esteraza.
BRONITA ACUT
La copil aceast entitate izolat nu este individualizat, mai corect
este termenul de TRAHEOBRONIT ACUT.
27

Etiologia este aceeai ca n rinofaringita acut. De subliniat este


faptul c unii copii sunt mai susceptibili s aib traheobronite i aceasta
ine de alergie, clim, poluare i infecii cronice ale tractului respirator
superior, n special sinuzita. Secundar poate apare infecia cu Pneumococ,
Moraxella, H. influenzae.
Tablou clinic
Tipic, copilul prezint tuse uscat, neproductiv la 3-4 zile de la o
rinit. Poate acuza arsuri retrostenale sau dureri agravate de tuse. Dup 2-3
zile tusea devine productiv i expectoraia capt un aspect purulent. Apar
vrsturi secundare nghiirii secreiilor sau datorit acceselor de tuse. Dup
5-10 zile, secreiile devin mai puin abundente i tusea dispare progresiv.
Copilul este astenic, inapetent, febra poate ajunge la 38-38,50C. La
examenul clinic, raluri ronflante rare, rare sibilante, dar dac sunt afectate
bronhiile poate apare wheezingul i ralurile subcrepitante.
Explorrile paraclinice nu sunt necesare pentru cazurile comune.
Tratament - repaus la pat i hidratare pe perioada febril,
antitermice/analgezice, tapotri toracice i schimbarea poziiei mai frecvent
la sugari, calmarea tusei: codein, paxeladine (oxeladine citrat); aerosoli cu
mucolitice. Antibioticele se recomand dac exist semne de infecie
secundar. Copiii cu repetate atacuri de bronit acut trebuie explorai
pentru alte boli.
PNEUMONIILE BACTERIENE
Prof. Dr. Evelina Moraru
Bolile respiratorii sunt cele mai incidente boli n copilrie.
Pneumoniile bacteriene sunt astzi abordate prin viziunea nou impus de
fenomenul rezistenei bacteriene i tehnicile de imunizare moderne
introduse care au determinat mari schimbri n incidena i etiologia
pneumoniilor bacteriene la copil.
Emergena unor noi strategii de abordare pentru diagnostic clinic i
radiologic, precum i ghiduri noi de terapie pentru pacienii tratai n
ambulator sau spitalizai, au devenit prioritare.
Diagnosticul etiologic al pneumoniilor bacteriene este dificil,
hemoculturile sunt rareori pozitive (10-15%) i produsele patologice,
prelucrate bacteriologic, cu nalt specificitate i sensibilitate pentru
diagnostic, se obin prin metode invazive (lavaj bronhoalveolar sau puncie
crico-tiroidian, punctat pulmonar transtoracic). Pe de alt parte, relativ
frecvent se instituie terapia antiinfecioas anterior recoltrilor bacteriologice.
28

Etiologia prezumtiv se stabilete pe argumente epidemiologice n


relaie cu vrsta copilului.
Cauze principale ale pneumoniei bacteriene sunt infeciile cu
germeni tipici i atipici.
Tabel II: Ageni etiologici ai pneumoniilor bacteriene
Pneumonie bacterian tipic Pneumonie bacterian atipic
Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae

Legionella

Moraxella catarrhaalis

Chlamydia

Staphylococcus aureus
Ali Gram negative
Anaerobi
Vrsta copilului ca i predictor al etiologiei se utilizeaz astfel:
Tabel III: Etiologia pneumoniilor bacteriene funcie de vrst
Nou-nscut
1-3 luni
6 luni-5 ani
5-18 ani
Streptococ grup B Streptococcus
Streptococcus
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae
Listeria
monocytogenes
Escherichia coli
Streptococ grup D
Haemophilus
influenzae
Streptococcus
pneumoniae
Ureaplasma
urealyticum

Chlamydia
trachomatis
Bordetella
pertussis
Haemophilus
influenzae tip b
Moraxella
catarrhalis
Staphylococcus
aureus
Ureaplasma
urealyticum

Chlamydia
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Haemophilus
influenzae tip b
Moraxella
catarrhalis
Staphylococcus
aureus
Mycobacterium
tuberculosis
Neisseria
meningitidis

Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae

29

Tabel IV: Etiologii bacteriene n situaii speciale


Imunodeprimai
Mucoviscidoz
Infecii nosocomiale
Staphylococcus
Staphylococcus
aureus stafilococi
aureus
(infecii precoce)
Haemophilus
Pseudomonas aeruginosa gram negativi
influenzae
(infecii ulterioare)
Moraxella catarrhalis
Mycobacterium
tuberculosis
Pneumocystis carinii

anaerobi
infectii fungice

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC (PNEUMONIA LOBAR)


Definiie: infecie acut a plmnului, cu distribuie lobar sau
segmentar, produs de pneumococ (Streptococcus pneumoniae).
Boala se caracterizeaz clinic prin debut brusc, cu frison, febr n
platou, junghi toracic i sput hemoptoic. Tabloul clinic i evoluia natural
sunt stereotipe. Boala este caracteristic copilului mare, dei frecvena
maxim este la copiii peste 2-3 ani.
Frecvena pneumoniei pneumococice a sczut n ultimele decenii,
dar rmne etiologia frecvent n 90% din totalul cazurilor. Sexul masculin
este mai afectat.
Etiologie
Pneumococul este un germene Gram pozitiv, dispus in diplo, forma
virulent fiind cea ncapsulat (84 de serotipuri capsulare). Serotipurile 1-8
sunt responsabile de 60-65% dintre pneumoniile la adult. La copil,
serotipurile implicate sunt 14 (cel mai important), 1, 6, 19, 23.
Epidemiologie
Pneumococul este un germene saprofit, existnd purttori sntoi
(5-70%), mai ales n primii 2 ani de via i n sezonul rece.
Tabloul clinic
1. Debutul bolii
1.1 Formele tipice de boal, similare cu ale adultului, se ntlnesc la
adolescent i copilul mare. Simptomatologia este brutal, cu frison unic,
solemn, febr (39-40C), junghi toracic, tahipnee, tahicardie, cefalee,
prostraie.
1.2. Formele atipice de boal sunt caracteristice copilului mic.
Debutul este gradat, cu simptomatologie ce sugereaz afectarea cilor
respiratorii superioare, timp de 2-3 zile. Debutul propriu-zis este cu frison,
30

febr, alterarea strii generale, refuzul alimentaiei, vrsturi, durere


abdominal, declin febril, diaree, convulsii, semne de colaps cardiovascular.
Dou probleme de diagnostic diferenial sunt particulare copilului:
- apendicita acut durere abdominal parietal i febr, vrsturi,
tahicardie;
- meningita acut febr, cefalee, vrsturi, delir, semne
meningeene pozitive (la debut sau n convalescen).
La copil semnele clasice de boal sunt rar ntlnite. Alte semne
sugestive sunt: facies vultuos asimetric, herpes labial, limb sabural.
Semnele sindromului funcional respirator sunt minime (tuse,
geamt respirator, btile aripilor nasului, cianoz perioral).
Examenul fizic al pulmonului rmne negativ la debut.
2. Perioada de stare
2.1. Este manifest sindromul funcional respirator, insuficien
respiratorie, polipnee, geamt expirator, btile aripilor nasului, tiraj
intercostal, discret cianoz perioral. Tusea este iniial seac, apoi
productiv; sputa este hemoptoic, cu aspect ruginiu. Durerea toracic este
inconstant, exacerbat la tuse i apare la decubit pe partea afectat. Febra
tipic este n platou 39-40C (la vrst mic nu prezint acest caracter).
2.2. Simptomele de ordin general sunt reprezentate de astenie,
cefalee, stare general alterat; se asociaz manifestri renale (oligurie, urini
hipercrome), tulburri digestive (greuri, vrsturi, anorexie, meteorism
abdominal) sau semne meningo-cerebrale (delir, semne meningeene).
2.3. Examenul fizic evideniaz sindromul de condensare, exprimat
prin matitate sau submatitate localizat, exacerbarea vibraiilor vocale, suflu
tubar i respiraie suflant.
Ascultator se percep raluri subcrepitante i crepitante; sindromul
pleural cu frectur pleural, iar sindromul pleuretic este documentat de
matitatea lemnoas, abolirea murmurului vezicular i suflu pleuretic.
3. Rezoluia bolii se produce n cursul tratamentului dup 4-8 zile,
cu scderea febrei (crisis sau lisis) i ameliorarea sindromului funcional
respirator. La copil poate exista o recrudescen a fenomenelor generale n
aceast perioad.
Tablou biologic i paraclinic
1. Biologic
Leucocitoz (15-40 000/mmc) cu polinucleoz; leucopenia
semnaleaz, prognostic sever. Sindromul inflamator sistemic este evident:
VSH crescut, fibrinogen crescut, CRP, calcineurina prezente. Unii pacieni
prezint semne renale (densitate urinar crescut, proteinurie, cilindrurie,
eventual azotemie, urobilinogen prezent).
31

Hemocultura este pozitiv la 30% din cazurile netratate n primele 34 zile. n ser se pot evidenia antigenele pneumococice.
Analiza gazelor sanguine relev hipoxemie cu perturbarea raportului
ventilaie-perfuzie.
2. Examenul radiologic
n formele tipice, opacitate omogen, de intensitate subcostal, de
form triunghiular cu vrful la hilul pulmonar i baza la peretele toracic
(Weil, Moriquand). Pot fi afectate concomitent mai multe segmente sau
lobi, mai puin lobul superior stng.
La copilul mic imaginea este mai puin omogen, nedelimitat,
dispare rapid. Se asociaz semne de afectare pleural, discret sau franc.
Diagnosticul pozitiv
Se susine prin argumente anamnestice, clinice, radiologice.
1. Anamnestic: debut brusc, febr, frisoane, junghi toracic, febr n
platou;
2. Examenul obiectiv: sindrom de condensare pulmonar, cu
prezena sau absena pleureziei;
3. Confirmare etiologic: pneumococul n aspiratul bronic, lichid
pleural, hemocultur sau antigenele pneumococice prezente n snge sau
urin.
Diagnosticul diferenial
1. La debut, cu infecii severe extrapulmonare: septicemii,
meningite, apendicite, peritonite, osteomielite, endocardite acute, abcese
hepatice.
2. n prezena tabloului complet al bolii, cu:
2.1. Alte opaciti: atelectazii, sechestraie pulmonar, abces
pulmonar, chist suprainfectat, infarct pulmonar,
2.2. Pneumonii interstiiale (starea general, examenul fizic i
radiologic sunt diferite).
2.3. Pneumonia atipic cu Mycoplasma pneumoniae: nu exist
sindrom de condensare, iar afectarea respiratorie este difuz, cu intens
caracter tusigen. Semne extrarespiratorii sunt prezente: erupii cutanate,
eritem nodos, meningit buloas, manifestri articulare, meningoencefalit,
poliradiculonevrit, anemie hemolitic, miocardit. Exist aglutinine la
rece, iar reaciile de fixare a complementului, imunofluorescen,
hemaglutinare indirect sunt pozitive.
2.4. Pneumonia cu Haemophilus influenzae (forma lobar): debut
mai puin brutal, sput cu aspect verzui caracteristic, de mere verzi, aspect
de broniolit, asociaz piartroze, rspund greu la tratamentul
antipneumococic.
32

2.5. Pneumonia tuberculoas: asociaz adenopatii mediastinale,


evoluie trenant, rezisten la tratament, IDR pozitiv, noiune de contact
epidemiologic.
2.6. Forme abcedante de pneumonie: date de germeni Gram
negativi (E. coli, Proteus, piocianic), pneumonia tuberculoas, pneumonia
cu anaerobi, pneumonia micotic.
Tratament
1. Tratamentul curativ
1.1. Msuri generale
Pneumonia pneumococic necesit spitalizare. Se recomand repaus
la pat, diet adecvat, sedare pentru combaterea durerii toracice, antitusive,
antitermice, oxigenoterapie la nevoie, mucolitice.
1.2. Tratamentul etiologic este esenial: Penicilin 50 000 U/kg/zi,
la 6 ore, i.v. sau i.m., timp de 7-10 zile.
n cazurile cu pnemococ rezistent la penicilin se utilizeaz
Augmentin (amoxicilin + acid clavulanic) 50 mg/kg/zi n 2 prize,
cefalosporine 50 mg/kg/zi, la alergici la penicilin macrolide (claritromicin
15 mg/kg/zi n 2 prize, 10-12 zile).
1.3. Tratamentul complicaiilor: drenaj pleural n cazul pleureziei
nchistate.
2. Tratamentul profilactic
Vaccinarea antipneumococic fie cu vaccinul Pneumo23 (dup
vrsta de 2 ani), fie cu vaccinul Prevenar (care poate fi administrat din
perioada de sugar).
Vaccinarea antipneumococic este obligatorie la imunodeprimai,
mucoviscidoz, splenectomie.
Evoluie i complicaii
Sub tratament antibiotic, evoluia este rapid favorabil, febra scade
n 12-36 de ore, timp n care se amelioreaz i semnele bolii. Prelungirea
sau recrudescena febrei sugereaz o form complicat, meningit,
endocardit, empiem.
Complicaiile sunt rare n condiiile unui tratament corect. Pot fi
locale i la distan.
Complicaii locale: abces pulmonar, atelectazii, evoluie fibrozant;
pleurezie parapneumonic (serofibrinoas) 5% sau metapneumonic
(empiem), pericardite fibrinoase sau exsudative.
Complicaii la distan: meningit, septicemie pneumococic,
endocardit acut bacterian, osteoartrite, icter, ileus dinamic.

33

Prognostic
Rata mortalitii a sczut de la 20-40% la sub 1%. Factorii
prognostici depind de mecanismele de aprare ale individului i de virulena
serotipului infectant.
Factori de prognostic sever sunt: vrsta mic, leucopenia, siclemia,
asplenia, imunodeficienele, afectarea pulmonar multilobar.
PNEUMONIA LOBULARA (BRONHOPNEUMONIA)
Definiie
Pneumonie bacterian acut, mai frecvent la sugar i la copilul mic,
caracterizat anatomo-patologic prin leziuni de bronhoalveolit n focare
diseminate i clinic prin sindrom respirator, cardiovascular i toxiinfecios
sever.
Etiologie
1. Factori determinani sunt bacterieni, unici sau multipli, care
succed adesea unei infecii iniial virale.
Cel mai frecvent sunt implicai:
Gram pozitivi: pneumococ, stafilococ, streptococ;
Gram negativi: Klebsiella, H. influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus;
anaerobi: diveri germeni anaerobi.
2. Factori favorizani:
- vrsta (la sugarii mici);
- tarele biologice;
- imunodeficienele;
- boli pulmonare cronice (broniectazia, malformaii bronhopulmonare,
aspiraia de corpi strini);
- boli generale: septicemia;
- manevre medicale (laringoscopia, bronhoscopia, intubaia traheal);
- corticoterapia prelungit;
- deficite imune secundare (infecia cu HIV la copil - Africa de Sud la 50% din indivizii HIV-2 pozitivi).
Patogenie i morfopatologie
1. Calea de ptrundere a germenilor n organism este cea aerogen.
2. Leziunea anatomic specific este bronhoalveolita supurat
(nodulul peribronic Charcot). Ele sunt focare de congestie pulmonar de 12 mm, confluente, diseminate. Bronhiolele conin exsudat sero-fibrinos sau
purulent cu infiltrat inflamator abundent.
34

3. Leziuni asociate: pleurezie serofibrinoas, adenopatie hilar


bilateral, leziuni degenerative viscerale, edem cerebral acut.
Tablou clinic
1. Debutul este insidios, dup un prodrom viral. Starea general se
agraveaz i apar: dispnee mixt, hipertermie (39-40C), cianoz, convulsii,
tulburri digestive.
2. n perioada de stare exist trei sindroame principale:
2.1. Sindromul respirator caracterizat prin severitatea sindromului
funcional: tiraj intercostal, geamt, tuse, dispnee mixt, expir prelungit,
uneori respiraii superficiale i micri caracteristice de piston ale capului.
Examenul fizic traduce un proces de condensare pulmonar: zone de
submatitate diseminat, murmur vezicular diminuat, respiraie suflant,
bronhofonie, raluri crepitante i subcrepitante pe ambele arii pulmonare.
2.2. Sindromul cardiovascular este manifestat prin tahicardie
sinusal, semne de colaps cardiovascular (hipertensiune arterial, puls slab
perceptibil extremiti reci, cianotice, timp de recolorare ungveal prelungit,
mai mare de 3 secunde). Pot exista i semne de cord pulmonar acut
miocardit toxi-infecioas: cardiomegalie, turgescena jugularelor,
hepatomegalie, reflux hepatojugular, tahicardie, edeme, ritm de galop,
tulburri de ritm n cadrul miocarditei hipoxice sau toxice.
2.3. Sindromul toxiinfecios este expresia tulburrilor metabolice
asociate hipoxiei, acidozei, hipercapniei, infeciei. Implic tulburri
digestive (anorexie, vrsturi, scaune diareice, meteorism abdominal prin
distensie gastric, ileus paralitic) care pot determina sindrom de deshidratare
i tulburri hidroelectrolitice i acidobazice. Apar semne de insuficien
renal funcional (oligurie, azotemie). Exist o participare a sistemului
nervos (tulburri neurosenzoriale pn la com, agitaie, obnubilare
progresiv, convulsii-meningism).
Tabloul biologic i paraclinic
1. Biologic
Hemoleucograma relev leucocitoz cu neutrofilie sau leucopenie;
teste inflamatorii modificate, hipoxie marcat, hipercapnie sau acidoz
mixt.
Diagnosticul etiologic const n izolarea germenelui prin culturi din
aspiratul traheal, lichidul pleural sau puncia-biopsie pulmonar, LCR.
Focare infecioase extrapulmonare: neurologic, ORL, renal etc.
2. Examenul radiologic este esenial pentru diagnostic. Aspectul
este de opaciti rotunde, nodulare, diseminate bilateral, alteori confluente.
Opacitile pot fi micronodulare, pseudogranulice, situate perihilar; au
contur prost delimitat, intensitate subcostal, nu se extind la periferia
cmpurilor pulmonare, interesnd doar zonele perihilare i medii. Poate
35

apare o reacie pleural sau o pleurezie franc voluminoas. Rar, focarele


pneumonice pot abceda, mai ales n caz de etiologie stafilococic,
streptococic, Klebsiella sau Gram negativi.
Forme clinice, dup aspectul radiologic i anatomopatologic, pot fi:
1. forma paravertebral frecvent la nou-nscui, prematuri i
distrofici. Opacitatea are sediu paravertebral, aspectul fiind macronodular,
confluent.
2. forma cu focare macronodulare diseminate este caracteristic
sugarului. Opacitatea este neregulat, uni sau bilateral izolat.
3. forma hiliobazal caracterizat prin focare de condensare la
nivelul regiunii hilare i paracardiac pn la unghiurile cardiopulmonare;
4. forma segmentar, pseudolobar apare la sugarii eutrofici i se
exprim prin opacitate triunghiular, segmentar, omogen, bine delimitat.
Diagnosticul pozitiv se stabilete corobornd datele clinice,
biologice i radiologice:
- coexistena sindromului respirator, cardiovascular i toxi-infecios;
- context biologic de infecie bacterian cu etiologie sugerat sau
dovedit;
- opaciti diseminate bilateral, motivnd un grav sindrom de
insuficien respiratorie.
Diagnostic diferenial se realizeaz evocnd:
1. pneumonii virale discrepana dintre sindromul fizic i
sindromul funcional respirator i absena condensrii pulmonare;
2. broniolita edematoas greu de difereniat, dar fr sindrom
toxiinfecios i cu elemente radiologice caracteristice.
3. stafilococia pleuro-pulmonar aspect particular radiologic
(interesarea pleural, pneumatocele).
4. pneumonia pneumococic la sugar relateaz elemente de
bronhopneumonie pseudolobar: evoluia febrei n lisis, semne funcionale
mai discrete, absena sindromului toxiinfecios. Evoluia bolii traneaz
diagnosticul.
5. tuberculoza pulmonar exclus prin context epidemiologic.
IDR pozitiv, BK evideniat n sput i eventuala absen a cicatricii BCG.
6. intoxicaii cu organofosforate, fr sindrom toxiinfecios, mioz
i colinesteraze serice normale.
7. insuficiena cardiac edem pulmonar acut.
Tratament
1. Msuri generale: internarea n spital este obligatorie, din cauza
evoluiei severe i a riscului vital, pentru nou-nscui se utilizeaz
incubatoarele.
36

2. Tratamentul etiologic de prim intenie, are n vedere etiologia


specific pe vrste: la sugarii sub 3 luni streptococi grup B sau D, germeni
Gram negativi, stafilococ, pneumococ. Se folosete asocierea ampicilin
100 mg/kg/zi + gentamicin 5 mg/kg/zi sau o tripl asociere
(+antistafilococic): ampicilin 100 mg/kg/zi + gentamicin 5 mg/kg/zi (sau
alt aminoglicozid netilmicina) + oxacilin 100 mg/kg/zi.
Bronhopneumonia cu Haemophilus influenzae beneficiaz de terapie
cu ampicilin sau cloramfenicol (tulpini rezistente la ampicilin) 50
mg/kg/zi sau cefalosporine gen. II sau III (cefuroxim axetil, ceftriaxon) n
monoterapie, 50 mg/kg/zi. Durata tratamentului este de 7-10 zile, i.v.
Dac evoluia este favorabil, antibioterapia se continu nc 7 zile
pn la completa vindecare.
n caz de rspuns nefavorabil, o alternativ la tratament o reprezint
Timentin (ticarcilin + acid clavulanic).
3. Tratamentul patogenic const n:
- corecia hipoxiei oxigenoterapie i corectarea concomitent a
dezechilibrului hidroelectrolitic i acidobazic cu soluii de bicarbonat de
sodiu, electrolii, glucoz;
- convulsii diazepam sau fenobarbital;
- insuficien cardiac tonice cardiace (digoxin 0,04 mg/kg/zi) i
diuretice de ans (furosemid, 1mg/kg/zi);
- edem cerebral acut manitol 1-2 g/kg/zi n perfuzie, fracionat la 4
ore, 30 minute.
4. Tratamentul simptomatic combate febra, tusea, meteorismul,
scderea ponderal.
5. Tratamentul de susinere a strii generale vitamine,
gamaglobuline intravenoase.
6. Tratamentul complicaiilor:
- abces pulmonar clindamicin sau penicilin + aminoglicozid;
- pleurezie masiv drenaj pleural.
Evoluie i complicaii
1. Complicaii metabolice: sindrom de deshidratare acut, dezechilibre
ionice, hipoglicemie, hipocalcemie;
2. Complicaii toxice: miocardit, nefrit, hepatit toxic;
3. Complicaii septice: pleurezie, abces pulmonar, septicemie, endocardit,
pericardit, meningit;
4. Complicaii mecanice: piopneumotorax.
Prognostic
Sub tratament corect evoluia este favorabil. Sugarii cu handicapuri
biologice multiple i vrst mic dezvolt uor complicaii. La aceast
categorie de pacieni mortalitatea este ridicat.
37

PNEUMONIA STAFILOCOCIC (STAFILOCOCIA PULMONAR)


Definiie: este o infecie acut pulmonar, mai frecvent la sugari
(70%) determinat de stafilococul auriu, cu evoluie stadializat, tablou
clinic sever i mortalitate mare.
Pneumonia stafilococic este o infecie pulmonar sever cu
potenial de evoluie rapid progresiv. Pneumonia stafilococic reprezint,
ca frecven, a treia localizare a infeciei stafilococice dup stafilococia
cutanat/de pri moi i dup osteomielit.
Etiologie
Factorul patogen determinant este stafilococul auriu, a crui
virulen este cauzat de enzimele i toxinele specifice:
1. Enzime extracelulare de difuziune i blocare a aparatului
leucocitar
1.1. Stafilocoagulaza determin coagularea plasmei sanguine,
blocnd accesul leucocitelor i factorilor bactericizi;
1.2. Stafilokinaza (fibrolizin stafilococic) are aciune
fibrinolitic, facilitnd difuziunea stafilococilor;
1.3. Hialuronidaza favorizeaz progresia stafilococilor n esut.
2. Toxine
2.1. Hemolizine (alfa, beta, gamma, delta) au aciune hemolitic;
2.2. Leukocidina acioneaz asupra neutrofilelor i macrofagelor,
scurtcircuitnd fagocitoza i determinnd rezisten la antibiotice. Toxin
din familia sinergohimeno-tropicelor care produce pori n membrana
celulelor pulmonare, este asociat cu proteinele S i F care au funcie de
superantigen asupra membranei celulare. Proteinele S i F favorizeaz
eliberarea de interleukin 8, leukotriene, proteaze i radicali liberi de
oxigen. Eliberarea acestor mediatori produce infiltrat inflamator i
vasodilataie. Leziunea indus de leukocidin, la nivelul membranei
celulelor, este necroza esuturilor pulmonare.
Leukocidina Panton-Valentine este din ce n ce mai frecvent
identificat la tulpinile de stafilococ care produc pneumonie stafilococic
(85% cazuri).
Stafilococii meticilinorezisteni au capacitatea de a secreta
leukocidina Panton-Valentine i deci determin forme severe de boal i
evoluie grav. Rata de supravieuire este mai mic la cei cu pneumonie
produs de stafilococ secretant de leukocidin Panton-Valentine (6 % versus
94%). Pneumonia produsa de stafilococul care posed gena leukocidinei se
nregistreaz mai frecvent la vrsta tnar, iar infecia produs de acest
38

stafilococ se manifest prin febr mare, tahicardie, hemoptizie, pleurezie i


leucopenie.
2.3. Enterotoxinele sunt produse de stafilococi coagulazo-pozitivi,
cu tropism pentru mucoasa intestinal, apar preformate n alimente i produc
toxiinfecie alimentar.
2.4. Toxin exfoliativ i epidermolitic
2.5. Penicilinaza este o beta-lactamaz care inactiveaz penicilina
i explic rezistena la penicilin a peste 90% din stafilococii aurii.
Epidemiologie
Sursa de infecie este omul bolnav sau purttorii sntoi. Portajul
cronic se regsete la 20-30% dintre aduli i la 30-50% dintre copiii ntre 46 ani, mai ales din colectiviti.
Pneumonia stafilococic apare sporadic, favorizat de infecii virale,
vrsta mic i handicapuri biologice severe, evoluie anterioar a unei
infecii cutanate. Transmiterea interuman se realizeaz prin contact direct
(mai rar) sau pe cale aerian (tuse, strnut).
Patogenie, morfopatologie
1. Poarta de intrare este cel mai frecvent aerogen, determinnd
leziuni localizate unilateral.
2. Dac modalitatea de infecie este hematogen, de la un focar
infecios aflat la distan, leziunea este bilateral.
Faza iniial debuteaz ca un tablou de pneumonie interstiial. De
la o infecie viral se formeaz un focar de condensare cu microabcese cu
centru necrotic, coninut purulent, germeni i leucocite distruse.
Faza de abcedare microabcesele conflueaz dnd natere la zone
abcedate mai mari, care se extind spre o bronie. Are loc evacuarea, cu
imagine radiologic de abces excavat. Unele zone se deschid i se evacueaz
la pleur (piotorax), atunci cnd nu exist comunicare cu o bronhie, sau la
piopneumotorax (cnd exist legtur i cu bronhia, i cu pleura).
Pneumatocelele se formeaz prin evacuarea abcesului i necroza septurilor
interalveolare.
Faza buloas pneumatocelele se extind, formnd bule de emfizem
extensiv autonom prin factor mecanic divers. Pneumatocelele exist i n
perioada de vindecare (la 6-8 sptmni de la debut).
Faza pleuretic corespunde extensiei la nivel pleural (pleurezie
purulent). Ruperea bulei de emfiem subpleural d natere la pneumotorax.
Piopneumotoraxul poate fi deschis (cu fistul larg pleuropulmonar);
nchis (pulmonul este colabat n hil); piopneumotorax cu supap (nsoit de
insuficien respiratorie grav). n timpul fazei pleuretice poate aprea i
pneumomediastinul.
39

Tablou clinic
Evoluia descris clasic presupune patru stadii: interstiial, abcedant,
pleuritic i bulos.
1. Debutul este brutal, cu febr mare, tuse, dispnee, aprute la sugar
sau la copilul mic (cu anamnez recent de viroz respiratorie sau dermit
stafilococic).
2. Perioada de stare
2.1. Manifestrile generale cuprind stare general grav, febr
crescut, tegumente palide-cenuii, perioade de letargie alternnd cu
agitaie, semne de colaps cardiovascular.
2.2. Manifestrile respiratorii funcionale cu insuficien
respiratorie: tahipnee, geamt expirator, tuse, btile aripilor nasului, tiraj
inter i subcostal, cianoz. La copilul mai mare se pot ntlni junghiul
toracic, frisoane repetate, sput piosanguinolent.
2.3. Semnele fizice sunt de brohnopneumonie i de sindrom de
condensare pulmonar: submatitate, respiraie suflant, bronhofonie, raluri
crepitante la care se asociaz sindromul pleuritic (caracteristic), empiemul
pleural fiind sugestiv pentru diagnostic i const n matitate franc, abolirea
vibraiilor vocale i a murmurului vezicular, suflu pleuritic, reducerea
excursiilor respiratorii pe partea afectat, rar pneumotorax compresiv i bule
de emfizem gigante.
n piopneumotorax se regsesc semne de epanament pleural bazal.
Emfizemul cutanat apare rar, sugerat de crepitaiile caracteristice.
n formele severe se asociaz semne de insuficien cardiac
congestiv.
Manifestrile digestive sunt reprezentate de inapeten, vrsturi,
diaree i meteorism abdominal ileus dinamic evocator pentru diagnostic.
Biologic i paraclinic
1. Biologic
Anemia este constant, alturi de leucocitoz (20-24 000/mmc) cu
polinucleoz. Leucopenia arat un prognostic sever la sugarul mic. VSH
este crescut.
Examenul bacteriologic este posibil prin accesul la produse
patologice lezionale: hemocultur, aspirat traheal sau puroi pleural pozitiv la
41% din copiii sub 2 ani i la 20% din copiii mai mari. Examenul
bacteriologic confer avantajul antibiogramei.
Puncia pleural n scop diagnostic (nu se recomand manevrele
evacuatoare) relev un puroi gros, glbui, sau lichid piosanguinolent.
Lichidul pleural exudat exsudat (proteine > 2,5-3 g/dl) i nivel sczut al
glucozei.
40

Msurarea gazelor sanguine, explorarea echilibrului acido-bazic,


puncia lombar, ionograma, grup sanguin + Rh, examene pentru fibroz
chistic sau HIV sunt necesare pentru evaluarea severitii i diagnostic
diferenial.
2. Examenul radiologic
Elementul particular al afeciunii const n dinamica foarte rapid a
modificrilor radiologice. Localizarea leziunilor la plmnul drept este n
aproximativ 65% din cazuri, iar la 20% leziunile sunt bilaterale. Examenul
trebuie repetat zilnic sau o dat la 2 zile n prima sptmn, datorit
accidentelor mecanice posibile.
2.1. n stadiul precoce aspect de bronhopneumonie: opaciti
nodulare diseminate, cu contur imprecis i densitate redus.
2.2. n evoluie opacitile sunt nlocuite cu imagini hidroaerice, se
evideniaz participarea pleural, evocatoare pentru diagnostic:
reacie pleural minim: linie bordant parial sau voalarea
sinusului costodiafragmatic;
pleurezie masiv;
pahipleurita, n evoluia tardiv
Piopneumotoraxul apare spontan, prin drenajul unei pleurezii. Se
instaleaz uneori inaparent, alteori brutal, cu tablou dramatic de insuficien
respiratorie acut. Plmnul este colabat spre hil. Exist imagini hidroaerice
n cavitatea pleural, cu posibilitatea aderenelor pleurale ulterioare.
Pneumotoraxul este mai rar, cu plmnul colabat spre hil.
Hipertransparena aeric i lipsit de desen pulmonar se observ spre
periferia hemitoracelui respectiv.
Pneumatocelele sau bulele de emfizem sunt foarte caracteristice, cu
valoare diagnostic mare (87-90%). Pot apare oricnd n evoluia bolii,
uneori tardiv n cursul reexpansionrii plmnului. Pneumatocelele
realizeaz imagini clare intrapulmonare, rotunde sau ovalare, cu contur
subire (tras cu penia).
Emfizemul moderat este rar, iar emfizemul subcutanat este sugerat
de imagini clare, n band, care decoloreaz tegumentele.
Diagnostic pozitiv
Se susine prin date anamnestice, clinice, radiologice, bacteriologice:
- debut brutal, la sugar, stare general de mare gravitate,
hipertermie, sindrom funcional respirator asociind meteorism abdominal,
paloare teroas, sindrom fizic de suferin pulmonar i pleural;
- radiologic exist o dinamic rapid a leziunilor caracteristice
(pneumonie interstiial, condensare, participare pleural, pneumatocele,
pneumotorax, emfizem);
41

- diagnosticul etiologic este posibil prin evidenierea cocilor


pozitivi- stafilococul auriu coagulazo-pozitiv.
Diagnostic diferenial
1. Pneumonii abcedante prin argumente bacteriologice,
radiologice, proba transpiraiei: pneumonia pneumococic, pneumonia
streptococic, pneumonia cu Klebsiella, pneumonia cu H. influenzae,
pneumoniile cu germeni Gram negativi, pneumonia sau bronhopneumonia
din fibroza chistic
2. abcesul pulmonar (eventual secundar aspiraiei unui corp strin
radiotransparent);
3. malformaii chistice pulmonare chist solitar, plmn polichistic
forma infectat (lipsete dinamica radiologic);
4. sechestraia pulmonar infectat;
5. agenezia pulmonar;
6. emfizemul congenital;
7. hernia diafragmatic;
8. chist hidatic evacuat;
9. plmn rahitic;
10. atelectazii ntinse;
11. pleurezii de alt etiologie;
12. pahipleurite de alte cauze.
Tratamentul stafilocociei pleuropulmonare
1. Msuri generale: internarea n spital este obligatorie.
2. Tratament etiologic ct mai precoce.
2.1. n formele uoare i medii se utilizeaz peniciline semisintetice
antistafilococice rezistente la penicilinaze, n monoterapie.
2.2. n formele severe: antistafilococice plus aminoglicozid.
Antibiotice antistafilococice:
- meticilin 200 mg/kg/zi
- oxacilin 100-200 mg/kg/zi
- dicloxacilin 60-100 mg/kg/zi p.o.
- flucloxacilin 80-120 mg/kg/zi
n formele cu sensibilitate sczut la peniciline, n oc anafilactic sau
n situaii n care exist contraindicaii, se recomand:
cefalosporine de gen. I active pe stafilococ:
Cefalotin 50-200 mg/kg/zi
Cefazolin 60-100 mg/kg/zi
cefalosporine de gen. a II-a
Cefamandol 75-150 mg/kg/zi
cefalosporine de gen. a IV-a
42

macrolide: Eritromicina, Spiramicina, Novobiocina, Lincomicina,


Clindamicina
alte preparate: Timentin (ticarcilina + acid clavulanic) 150 mg/kg/la 12
ore; Vancomicina 35-50 mg/kg/zi i.v., Targocid 10 mg/kg/zi iniial.
Tratamentul antibiotic trebuie administrat parenteral i.v. sau n
perfuzie, timp de 3-4 sptmni, apoi 2-3 luni per os.
n formele complicate cu meningit se administreaz tratament
intrarahidian cu gentamicin, tobramicin.
3. Tratamentul patogenic
Reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic;
Tonice cardiace n insuficiena cardiac;
Corecia anemiei;
Tratarea convulsiilor, a ocului infecios
n stri de imunodeficiene: gamaglobuline i.v., 300 mg/kg/zi.
4. Tratamentul complicaiilor
n emfizem i pleurezie: puncie pleural evacuatorie i drenaj
pleural aspirativ.
Emfizem cu bule mari sau pneumotorax: puncie pleural
evacuatorie.
Pleurezia impune drenajul pleural precoce deoarece se limiteaz
riscul fistulei bronhopleurale. Se recomand drenajul activ continuu, prin
toracotomie minim, iar pentru cavitile nchistate se indic drenaje
multiple. Trebuie limitat folosirea punciei evacuatoare sau aspiraia
pasiv, ca i fibrinoliticele locale.
Metodele moderne de chirurgie recomand toracoscopia videoasistat pentru debridare si decorticare. Aplicarea precoce a metodei, n
primele 48 de ore de la internare, scurteaz evoluia bolii i durata de
spitalizare.
Evoluie, complicaii, prognostic
Pneumonia stafilococic este o boal sever, cu evoluie ndelungat
i prognostic imprevizibil. Evolueaz n trei stadii:
Stadiul acut: dureaz 4-8 sptmni i cuprinde toate etapele
clinico-radiologice (pneumonie interstiial, abcedant, pleuretic, extensiv
cazeoas). n acest stadiu se produce extensia infeciei stafilococice, posibila
apariie a accidentelor mecanice i a sindromului toxiinfecios foarte grav.
Stadiul subacut: ncepe dup 4-8 sptmni i corespunde
dispariiei sindromului infecios i normalizrii parametrilor biologici i
radiologici. Poate dura pn la 1-2 ani evoluie nesechelar.
Stadiul constituirii sechelelor: dac dup 1-2 ani se menin
semnele radiologice (pahipleurita, bule de emfizem persistente) bolnavul
este vindecat, dar cu sechele.
43

Anterior erei antibioticelor, mortalitatea prin pneumonie


stafilococic era de 80-90%. Cu toate progresele terapeutice actuale, exista
nc o rat importanta de mortalitate (12-15% la copil).
Complicaiile pot aprea n orice stadiu al bolii i sunt de natur:
toxic: anemie hemolitic datorat hemolizinei, coagulare
intravascular diseminat, hepatit reactiv toxic (aciune direct a
toxinelor stafilococice), nefropatie toxic;
septic: date de diseminarea infeciei stafilococice la distan i
apar n forma septicemic: septicemia, pericardita, endocardita, artrita,
osteomielita, meningita, abces cerebral, abcese subcutanate, complicaii
septice dup manevre medicale;
mecanic: apar odat cu constituirea pneumotoraxului cu
supap, piopneumotoraxului, bulelor mari de emfizem cu deplasare
mediastinal, pneumomediastinului. Se vor suspecta n cazul modificrii
tabloului clinic general i insuficienei cardio-respiratorii brusc instalate.
Prognosticul depinde de vrst, forma clinic de boal, momentul
diagnosticrii, momentul iniierii terapiei, severitatea i brutalitatea instalrii
complicaiilor.
Prognosticul imediat al formelor necomplicate este bun. n formele
rezistente i complicate prognosticul este sever, cu mortalitate 25%.
Prognosticul ndeprtat implic susceptibilitatea crescut la infecii,
alterarea testelor funcionale respiratorii i impactul n dezvoltarea fizic.
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Definiie: este infecia pulmonar care determin un complex
pneumonic de obicei la copiii ntre 5-15 ani, dar poate surveni la orice
vrst.
Etiologie
Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton) este un germene atipic
care acioneaz intracelular. Particularitile structurale determin evoluie
lezional particular i manifestri pulmonare ct i extrapulmonare.
Epidemiologie
Rezervorul de virus este bolnavul iar transmiterea este aerian, dup
expunerea prelungit. Incubaia este de 2-3 sptmni.
Manifestri clinice
1. Debutul este insidios: indispoziie, anorexie, mialgii, cefalee i
febr.
2. Perioada de stare: tusea devine rebel, chintoas, paroxistic. Se
asociaz dureri toracice, otalgii, erupii cutanate.
44

3. Examenul fizic pulmonar extrem de discret. Exist raluri bronice


i rar raluri alveolare. Copiii mici i sugarii prezint wheezing. n evoluie
poate exista un sindrom de condensare atipic i uneori reacii pleurale.
Bolnavii asociaz anemie sever (autoimun).
Tabloul biologic i radiologic
1. Biologic: anemie, leucocitoz cu polinucleoz, creterea
anticorpilor IgG (prin reacia de fixare a complementului, reacia de
hemaglutinare pasiv > 1/256, aglutininele la rece pozitive la peste 50% din
cazuri).
2. Radiologic: infiltrat neomogen, desen peribronhovascular
accentuat, uneori opaciti masive i reacii pleurale.
Tratament eficient se face cu macrolide sistemic iniial, apoi oral. Se
recomand claritromicina 15 mg/kg/zi timp de 21 zile.
Complicaii, evoluie, prognostic
Simptomele bolii se remit n 2-3 sptmni, dar manifestrile
radiologice regreseaz lent.
Complicaiile sunt rare: abcese pulmonare, pleurezie, emfizem
mediastinal.
Complicaiile hematologice: anemie hemolitic autoimun (cu
autoanticorpi la rece), purpur trombocitopenic, aplazie medular
Complicaii neurologice i cardiace sunt posibile, ca i sindromul
Stevens-Johnson.
Cu tratament eficient vindecarea este fr sechele.
PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII
Definiie
Este o pneumonie specific ce apare la copii imunodeprimai
(imunodeficiene, prematuritate, distrofie), cu evoluie clinic i radiologic
particular.
Etiologia
Pneumocystis carinii (PC) este un microorganism ubicuitar din
grupa fungilor care determin o infecie oportunist, frecvent nosocomial.
Se gsete n trei forme: trofozoit, prechist, chist.
Chiar dac n mod obinuit o patogenitate redus, n anumite condiii
determin pneumonie: alveolo-interstiial la copiii cu imunodeficiene
congenitale sau dobndite, sugarii cu handicapuri biologice care au necesitat
manevre de reanimare, pacieni supui terapiei imunosupresoare neoplazii,
transplant de organ;
45

Alte situaii care pot asocia pneumonia cu Pneumocystis carinii sunt


prematuritatea, distrofia, bolile cronice debilitante, diareea cronic,
malformaii congenitale, hospitalismul, infecii trenante (TBC, criptococoz,
infectia cu citomegalovirus de lung durat.
Epidemiologie
Pentru patologia uman rezervorul de infecie este omul, iar infecia
interuman se transmite aerogen, direct sau indirect; apare sporadic sau ca
mici valuri epidernice n colectivitile de copii (cree, orfelinate, spitale).
Tablou clinic
1. Forma comun, evolueaz la sugarul debilitat, dup primele 5
sptmni de via, frecvent ntre 2-6 luni.
1.1. Perioada de incubaie a bolii este n medie de 60 de zile (agent
cu virulen redus).
1.2. Debutul este insidios, frecvent cu manifestri extrarespiratorii:
inapeten, stagnarea creterii n greutate, vrsturi, subfebrilitate.
1.3. Semnele respiratorii apar progresiv n cteva sptmni i sunt:
polipnee sever (60-80 respiraii/min, uneori peste 100 respiraii/min),
cianoz perioronazal, tiraj intercostal, bti ale aripilor nazale, geamt
expirator, tuse, crize de apnee, febr sau afebrilitate, secreii albe,
spumoase, la nivelul buzelor.
Copilul poate prezenta manifestri de suferin cerebral (convulsii,
com) i miocardic (tahicardie, cord pulmonar acut).
Sindromul funcional respirator extrem de grav contrasteaz cu
examenul fizic pulmonar srac sau normal (75% cazuri).
La examenul fizic se pot ntlni (rar): subcrepitante, semne de
condensare pulmonar (respiraie suflant, raluri crepitante) - pot semnifica
suprainfecia bacterian sau se pot ntlni n afara infeciei bacteriene
datorit leziunilor alveolare (pneumonie alveolo-interstiial).
Biologic i paraclinic
1. Biologic
hemoleucograma normal, absena sindromului inflamator
hipoxie i normo- sau hipercapnie (bloc alveolocapilar) i
alcaloz respiratorie sau cu hipercapnie i acidoz
evidenierea chisturilor parazitare - singura metod sigur de
diagnostic etiologic: pe frotiuri din secreii bronice sau lichid de lavaj
bronhoalveolar obinute prin:
aspiraie hipofaringian
fibroscopie cu bronhoaspiraie (inclusiv la nou-nscut)
brosaj (penaj) bronic distal
lavaj bronhoalveolar (realizat din prima lun de via)
46

pe amprente i cupe histologice din fragmente de plmn


prelevate biopsic prin aspiraie transparietal pe ac
biopsie transparietal, transbronic sau toracotomie.
metode de diagnostic seroimunologic (specificitate i
sensibilitate insuficient demonstrate):
anticorpi circulani (reacie de fixare a complementului,
imunofluorescen indirect, reacii de precipitare, ELISA)
antigene parazitare circulante (contraimunelectroforeza).
2. Examenul radiologic, n dinamic, evideniaz evoluia stadial:
infiltraie parenchimatoas, cu aspect de opaciti neomogene, de
intensitate subcostal, far limite lobare sau segmentare, perihilar, n
cmpurile pulmonare mijlocii i la nivelul vrfurilor, bazele pulmonare fiind
iniial libere i hiperclare. Extinderea infiltraiei n evoluie la nivelul
bazelor, realiznd aspectul clasic de voalare difuz, omogen, n (geam
mat), pe fondul creia se observ bronhograma aeric, hernia
mediastinal, emfizemul bazal i retrosternal). Ulterior, apar zone de
emfizem alveolar - aspect reticulat n reea sau n ochiuri de plas.
Pneumotoraxul sau pneumomediastul pot fi ntlnite n evoluia bolii.
Lipsesc adenopatia i afectarea pleural.
3. Scintigrafia pulmonar - examen de screening:
scintigrafia cu galiu 67 administrat iv - evideniaz inflamaia
esutului pulmonar indiferent de etiologie;
scintigrafia inhalatorie cu aerosoli de DTPA (dietilen-triamin
pentacetat marcat cu techneiu 99 - creterea permebilitii epiteliului
alveolar- marker precoce al atingerii pulmonare.
Diagnostic pozitiv:
vrst mic (2 i 6 luni);
pacient cu handicap biologic - malnutriie, prematuritate;
contrastul dintre sindromul funcional respirator (polipnee,
cianoz) i srcia examenului fizic pulmonar;
examen radiologic specific;
evidenierea parazitului +/- examen seroimunologic.
Diagnostic diferenial
polipneea din strile febrile
laringita acut (dispnee inspiratorie)
broniolit acut (dispnee expiratorie)
pneumonii lobulare (bronhopneumonii)
pneumonie interstiial
histiocitoza X
pneumonia gigantocelular Hecht
47

hemosideroza pulmonar esenial


tuberculoza pulmonar miliar
unele pneumonii bacteriene
Tratament
1. Tratament etiologic
Pentamidina (Lomidin, fiole de 3 ml = 120 mg) n doz de 4
mg/kg/zi, i m., n doz unic/zi, timp de 12-14 zile
Biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol)
o administrat per os, n doz de 20 mg TMP/kg/zi pn la 30
mg TMP/kg/zi, n 2 prize/zi, 2 sptmni
o administrat i.v. (n perfuzie), n doz de 15 mg TMP/kg
Asocierile pirimetamin + sulfadiazin i pirimetamin
+sulfadiazin - cele mai eficace din punct de vedere curativ i profilactic
Asocierea pirimetamin +sulfadoxin (Fansidar) se prezint i
sub form injectabil - fiole de 2 ml cu 20 mg pirimetamin i 400 mg
sulfadoxin.
2. Terapii actuale
Trimetrexat, n doz de 30 mg/m2, iv, n bolus, zilnic, 21 de zile,
singur sau n asociere cu sulfadiazin i asociat cu Leucovorin (rat ce
supravieuire - 77-88%);
Clindamicin 600 mg iv la 6 ore + Primaquin 15 mg per os, n
doz
unic, zilnic, 15-21 de zile (schem utilizat doar la aduli);
dapsona i efluornitina.
3. Tratament profilactic cu urmtoarele indicaii:
pe toat durata tratamentului imunosupresor;
copii cu risc (deficite imune congenitale i dobndite,
corticoterapie ndelungat, chimioterapie, leucemii, limfoame maligne,
transplant medular, renal, malnutriie sever).
Medicaie profilactic:
Pirimetamin 1,25 mg + Sulfadoxin 25 mg/kg/zi (la fiecare 15
zile), asociat cu acid folinic (Leucovorin) 50 mg per os la fiecare 8 zile sau 1
mg/kg/10 zile, iv
Trimetroprim 5 mg/kg/zi + sulfametoxazol 25 mg/kg/zi, n 2
prize pe zi.
Evoluie, complicaii, prognostic
n absena tratamentului - evoluie spre deces n 50-80% din cazurile
de la sugarii malnutrii i prematuri i n 100% din cazurile ce survin la
imunodeprimai. n cazurile cu evoluie favorabil sub tratament

48

ameliorarea clinic se ntlnete n 5-10 zile, iar imaginile radiologice


pot persista sptmni.
Complicaiile cele mai grave sunt: apnee, pneumotorax,
pneumomediastin, insuficien respiratore sever, edem cerebral acut.

PNEUMONIA VIRAL
Conf. Dr. Constantin Ailioaie
Definiie
Pneumonia viral reprezint una din cele mai frecvente boli ale
cilor respiratorii inferioare la copil. Pneumonia se cauzat de infecia
structurilor pulmonare la nivelul crora se produc schimburile gazoase
alveolo-capilare (ci aeriene mici, alveole, interstiiu pulmonar).
Datele eseniale pentru definirea bolii cuprind: prodomul infeciei
respiratorii superioare (coriz, febr, stare de ru, disfonie, mialgii, cefalee),
simptome respiratorii acute (tuse, tahipnee/polipnee, tiraj, submatitate
/matitate, wheezing sau raluri etc.) i modificri radiologice (infiltrate/
opaciti pulmonare).
Deoarece la vrsta de sugar i copil mic este dificil de difereniat
pneumonia de broniolit i ntruct examenul radiologic nu este accesibil
de rutin, unii autori prefer termenul de infecie de ci respiratorii
inferioare care cuprinde ambele entiti clinice att pneumonia i ct i
broniolita.
n trecut, toate pneumoniile erau etichetate drept atipice dac agentul
etiologic bacterian nu putea fi identificat prin coloraia Gram i dac
pneumonia nu rspundea la antibiotice.
Astzi avem la dispoziie o gama larg de teste rapide pentru a
determina etiologia pneumoniilor i care permit diagnosticul precoce al
pneumoniei virale. Aceste metode au o importan deosebit pentru
diagnosticul pozitiv, dar mai ales pentru atitudinea terapeutic, deoarece
multe pneumonii virale prezent manifestri similare pneumoniei
bacteriene, fcnd astfel diagnosticul dificil sau chiar imposibil pe baze
clinice.
Epidemiologie
Copiii dezvolt n fiecare an aproximativ cte ase infecii ale cilor
respiratorii. Cel mai frecvent sunt afectate cile respiratorii superioare,
deoarece primul contact al agentului viral se produce cu structurile nazale i
ale gtului. La copiii mici, virusurile cauzeaz cu aceeai frecven att
49

infecii ale cilor respiratorii superioare ct i inferioare. Aceste infecii


includ: rinofaringita, adenoidita, broniolita i pneumonia.
Rata de rspndire a infeciilor virale depinde de gazd i de tipul
virusului implicat. Povara pneumoniei virale indiferent de etiologie, poate fi
imens. Simptomele clinice pot varia de la o boal blnd la o boal ce
amenin viaa cu hipoxemie sever.
Cile de propagare ale virusului includ rspndiri pe distane scurte
(<1m) prin contactul minilor cu zonele contaminate (obiecte, tegumente,
produse biologice etc), inocularea direct pe mucoasa nazal sau
conjunctival (exemplu, rinovirusul, virusul sinciial respirator) i
rspndirea prin mici particule aerosolice (exemplu, influenza, adenovirusul).
Cel mai frecvent, infeciile virale ale cilor respiratorii se rspndesc
cnd minile copiilor vin n contact cu secreiile nazale de la o persoan
infectat. Aceste secreii conin virui. Cnd copiii i ating gura, nasul sau
ochii, viruii reuesc s ptrund i produc o nou infecie.
Mai rar, infeciile virale se rspndesc cnd copiii respir aer ce
conine microbi care au fost tuii sau strnutai de o persoan infectat. Din
diverse motive, secreiile nazale sau respiratorii de la copiii cu infecii virale
ale cilor respiratorii conin o cantitate mai mare de virui dect acelea de la
aduli infectai.
Aceste concentraii mari de virusuri, la care se asociaz o igien
necorespunztoare, fac ca infeciile copiilor s fie rspndite din aproape n
aproape i la ali copii sntoi.
Posibilitatea transmiterii este sporit atunci cnd copiii sunt adunai
n colectiviti, cum ar fi copiii din centrele de ngrijire, grdinie i coli.
Contrar a ceea ce se credea pe vremuri, factorii precum frigul, umezeala sau
oboseala, nu cauzeaz rcelile sau creterea susceptibilitii copilului la
infecie.
Din momentul n care infecia este transmis eficient prin mici
particule aerosolice, generate de tuit i strnutat, se produc izbucniri
explozive n colectiviti nchise n special n perioada lunilor de iarn.
Morbiditatea i mortalitatea prin pneumonie viral difer n funcie
de vrst, zon geografic i nivelul socio-economic.
Pneumonia este mai frecvent la copilul de vrst mic (nou nscut,
sugar, precolar) n comparaie cu copilul mare i adolescent.
Rata deceselor prin pneumonii virale este de 10-50 de ori mai mare
n rile n curs de dezvoltare, comparativ cu rile dezvoltate.
Studii recente arat c n Romnia, n anul 2003, atunci cnd
mortalitatea infantil era de 16,7, pneumonia reprezenta a doua cauz de
deces la sugar, dup bolile din perioada perinatal.
50

Ageni virali responsabili de pneumonie sunt: Virusul sinciial


respirator (VSR), virusul parainfluenza 1, 2 i 3 i virusul influenza A i B.
n funcie de modul de apariie a pneumoniei agenii virali sunt
mprii dou categorii: virusurile care dau pneumonia ca manifestare
primar i ageni virali care produc manifestri multisistemice.
Nici severitatea bolii, febra nalt, datele radiografice i nici
caracteristicile tusei nu pot diferenia cert pneumonia viral de cea
bacterian.
n general, ntr-o boal viral nu se ntlnesc: revrsatul pleural
substanial, pneumatocele, abcesul, opacitatea lobar cu expansiunea
volumului lobar i nici imaginile pulmonare rotunde
In primii doi ani de via pneumonia viral este produs cel mai
frecvent de VRS. Infecia cu VSR este sezonier, cu rate care cresc toamna,
sunt de vrf iarna i se ntorc la situaia de baz primvara. Ratele atacului
de vrf pentru VSR se produc iarna la sugarii cu vrsta n jur de 6 luni.
Infecia cu VSR este foarte important datorit incidenei,
morbiditii i mortalitii ridicate n rndul sugarilor, copiilor de vrst
mic i a celor imunodeprimai.
Majoritatea pacienilor, inclusiv sugarii, cu pneumonia prin VSR au
doar simptome respiratorii superioare, dar un procent de 25 - 40% dezvolt
broniolite i /sau pneumonie. Statisticile arat c aproximativ 20-25% din
copiii cu pneumonie care solicit spitalizare, sunt infectai cu VSR.
Dei VSR nu sufer schimbri majore antigenice periodice aa cum
se ntmpl cu virusul gripei, imunitatea lsat este incomplet. Re-infecia
la copii i la adolesceni este blnd, dar incidena bolii severe i
pneumoniei cresc o dat cu creterea vrstei.
Virusul influenza constituie o alt cauz de pneumonie i se
manifest n primele 18-72 ore de la contaminare prin simptome ale cilor
respiratorii superioare cu febr, rinoree i tuse. Suplimentar sindromului
clasic de manifestare viral, pacienii pot dezvolta broniolit, traheobronit sau pneumonie viral, care se poate complica cu una bacterian.
Virusurile Influenza au segmentat genomi RNA i sunt clasificai n
tipul A, B sau C. Tipul A este de obicei cel mai comun patogen virulent.
Virusul Influenza are n structura sa dou glicoproteine:
hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N), care sunt importante din mai multe
motive. Hemaglutinina iniiaz infectarea prin ingurgitarea reziduurilor
sialice acide celulare, n timp ce proteina N separ noul virus sintetizat de
acidul sialic pe suprafaa celular, permind astfel rspndirea virusului i
la alte celule.
Virusul Influenza i menine infectivitatea prin ndeprtarea
antigenilor procesai (un mic numr de substitueni ai aminoacizilor) i
51

transferarea (un numr mare de substitueni ai aminoacizilor) datorat


schimbrilor din structura proteinei de suprafa hemaglutinina.
Epidemiile se produc cnd are loc o comutare viral i sunt
observate chiar pandemii cu comutare viral (doi virui Influenza A schimb
genele H sau N n timpul infeciei aceleai gazde) deoarece majoritatea
oamenilor nu au o suficient imunitate la acest virus. Aceste 2 proteine sunt
inte importante ale neutralizrii prin anticorpi.
Privitor la rspndirea virusului Influenza aviar, care este un subtip
al Influenza A, poate s induc o pandemie mondial n viitorul apropiat.
Acest subtip de virus cauzeaz o mortalitate ridicat ca rezultat al unui
sindrom respirator grav. Virusul gripei aviare A - H5N1 are cteva
caracteristici redutabile, incluznd virulena crescut i transmisia de la om
la om, mai degrab dect transmisia psri - om.
La nivel mondial, au fost raportate mai mult de 200 de cazuri umane
cu virusul gripei aviare A/H5N1, A/H5, A/H7 i A/H9, care s-au soldat cu
mai mult de 50% mortalitate n special la acei pacieni infectai cu A/H5N1.
Sindromul respirator acut sever (SARS) este o infecie pulmonar
viral produs de coronavirus, denumit SARS-CoV. SARS a fost pentru
prima dat raportat Asia n luna februarie 2003. In numai cteva luni boala
se rspndete n America (de Nord i Sud), Europa i Asia.
Controlul rspndirii a fost n sfrit ndeplinit n anul 2005 prin
utilizarea unor msuri tradiionale de sntate public incluznd depistarea
i izolarea bolnavilor, carantin pentru contaci i controlul infeciei.
SARS-CoV i virusul influena H5N1 mpart o patologie similar,
dar H5N1 d o mortalitate de 4 ori mai mare dect SARS, iar copiii nu au
norocul de boal mai blnd.
Att virusurile SARS ct i H5N1 par s aib o persisten n esutul
plmnului post-mortem, prin care se pot contamina contacii. Persistena
virusului SARS ct i al gripei aviare n esutul pulmonar post-mortem al
pacientului, indic o lips a medicamentelor eficiente utilizate pentru a trata
aceste boli (incluznd Ribavirin n cazul SARS) i o rezisten a virusului
H5N1 la Oseltamivir.
Etiopatogenie
Virusurile care stau la baza etiologiei pneumoniei primare includ:
virusul Influenza tip A i B, VSR, adenovirusul, virusul parainfluenza, rinovirusul, Hantavirusul i virusul citomegalic (CMV).
Agenii virali care induc pneumonia ca parte a unui sindrom
multisistemic includ speciile contagioase de: Paramixo-virus, virusul
varicela-zoster, virusul Epstein-Barr, CMV i virusul herpes simplex.

52

VSR reprezint cea mai comun etiologie a pneumoniei virale la


sugari i copiii de vrst mic i pare s fie responsabil de apariia ulterioar
a astmului bronic de mai trziu.
Studii recente au artat c pn la vrsta de 4 ani aproape toi copiii
au fost infectai, din care majoritatea n primul an de via. Infecia nu
determin o imunitate complet, deci re-infecia este comun, dar de obicei
este mai puin serioas.
Izbucnirile epidemice se produc tipic iarna i primvara devreme.
Prima localizare infecie implic adesea cile respiratorii inferioare, cele mai
comune boal fiind broniolita i pneumonia. Copiii care au avut broniolit
vor prezenta un risc mai mare de dezvoltare ulterioar a astmului bronic.
Copiii cu afeciuni cronice serioase (cum ar fi boala congenital de
inim, astmul, fibroza cistic sau deficiene imune) sau sugarii prematuri au
un risc crescut de pneumonii severe.
Datele actuale nu sunt suficiente pentru a nelege pe deplin a
patofiziologia i patogeneza bolilor virale.
Mecanismul afectrii esuturilor pulmonar depinde de virusul
implicat. n cteva cazuri, rspunsul imun poate contribui la exprimarea
bolii, n adiie la controlarea infeciei i la redarea sntii pierdute.
Rspunsurile imune pot fi categorisite conform cu paternurile de
citokine produse. Citokinele de tip I promoveaz imunitatea mediat celular,
n timp ce citokinele de tip II mediaz rspunsurile alergice.
Bolnavii infectai cu VSR se manifest prin broniolita acut, mai
mult dect prin simptome ale infeciei respiratorii superioare, au o imunitate
de tipul I deficitar sau o imunitate de tip II crescut.
Suplimentar la rspunsurile humorale, imunitatea mediat celular
pare s fie important pentru nsntoirea anumitor infecii respiratorii
virale. Rspunsul deficitar al tipului I de imunitate poate explica de ce
pacienii compromii imun au pneumonii virale mai severe.
Virusurile afecteaz tractul respirator i stimuleaz gazda s-i
elibereze factorii humorali multipli, inclusiv histamina, leucotrina C4 i
imunglobulina E specific infeciei cu VSR, bradikinina, Interleukina-1
(IL1), IL6, IL8 n infeciile cu rino-virusuri.
Infeciile cu VSR pot altera epiteliul pulmonar i s permit
colonizarea bacterian, pot s creasc aderarea bacterian la epiteliul
respiratori, s reduc mobilitatea mucociliar i s altereze fagocitoza
bacteriene a celulelor gazd.
n infecia cu virusul Influenza se distrug celulele pulmonare n
special din cile respiratorii superioare. Atunci cnd infecia viral atac
parenchimul pulmonar, histopatologic se remarc hemoragia alturi de o
53

lips relativ a prezenei celulelor inflamatorii. Cleareance-ul mucociliar


este diminuat i este favorizat aderarea bacterian la epiteliul respirator.
Infecia viral modific capacitatea celulele T i funcia neutrofilului
i macrofagului, care vor conduce la diminuarea capacitii de aprare local
i poate promova infecia bacterian la nivelul tractului repirator inferior.
Aa se explic de ce un procent de 53% dintre bolnavii tratai n
ambulatror pentru o pneumonie bacterian au n paralel o infecie viral.
Infecia SARS-CoV lezeaz n principal sistemul pulmonar,
realiznd o distrugere extensiv a pneumocitelor, dei au existat cteva
rapoarte referitoare i la alte sisteme afectate.
n final rezult o distrugere alveolar difuz secundar unui proces
intens de reacie imun i inflamatorie.
Gripa aviar cauzeaz o imagine asemntoare dar pare mai
fulminant i mai rapid n progresie.
Deficienele n imunitatea nnscut, humoral i celular, pot
favoriza infecia viral, ceea ce va facilita rspndirea infeciei virale spre
cile respiratorii inferiore avnd ca rezultat o inflamaie deosebit de sever.
Manifestri clinice
Debutul pneumoniei virale interstiiale este consemnat dup 1-3
sptmni de incubaie i poate fi insidios, cu anorexie, cefalee, curbatur i
semne de infecie a cilor aeriene superioare. Uneori febra poate lipsi.
n perioada de stare, semnele clinice difer dup vrsta copilului,
astfel la sugar se instaleaz rapid semnele insuficienei respiratorii acute cu
sindrom funcional marcat: cianoz perioronazal, dispnee cu polipnee (<40
respiraii /minut), bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, tuse
frecvent.
La copilul mai mare se noteaz cefalee, tuse, iniial uscat apoi
productiv, rareori cu striuri de snge, durere toracic.
Examenul fizic pulmonar este srac; de obicei se constat un
murmur vezicular mai nsprit, uneori raluri bronice, ronchusuri, respiraie
suflant.
Cu toate c n pneumonia viral wheezing-ul i stridorul laringian
pot fi predominante alturi de tuse, semne de dificultate respiratorie (tiraj,
dispnee expiratorie, bti ale aripilor nasului) i date fizice patologice
(raluri, murmur vezicular diminuat), ele nu pot fi difereniate de cele din
pneumonia bacterian.
Date paraclinice
Date de laborator
Numrul de globule albe poate fi normal sau uor sczute i nu este
util pentru a diferenia boala viral de cea bacterian, cu toate c un numr
de globule albe important crescut se ntlnete mai rar ntr-o boal viral.
54

Detectarea viral: evidenierea rapid a antigenului folosind tehnica


RT-PRC (reverse transcriptase polymerase chain reaction) poate detecta
virusul Influenza, SRV, rinovirusurile, virusul para-gripal i alte virusuri.
Secreiile nazale sau aspiratul laringotraheal sunt uor de obinut
pentru studiul SARS prin RT-PRC sau prin test specific ELISA. Testele
rapide de diagnostic cum ar fi: testele de fluorescen pentru anticorpi, sau
ELISA pentru VSR sunt mult mai bune i ar trebui fcute pentru a confirma
diagnosticul la pacienii cu un risc crescut, pentru studii epidemiologice sau
controlul infeciei.
Oximetria, ionograma plasmatic, parametrii ASTRUP, sunt
necesari n formele moderate i severe.
Culturile i examenul sputei prin coloraia Gram, nu sunt
recomandate pentru c de cele mai multe ori exist o contaminare cu
patogeni orali.
n SARS exist anomalii de laborator multiple care includ:
limfopenia, trombocitopenia i proteina C reactiv pozitiv. Nivelul crescut
al LDH (lactic dehidrogenaza) este un semn predictiv al riscului de moarte.
Date imagistice
Se recomand ca radiografia de torace s fie efectuat la bolnavii cu
suspiciune clinic de pneumonie, att pentru a depista complicaiile,
revrsatul pleural, dar i pentru a descuraja utilizarea antibioticelor la
pacienii cu broniolit sau bronit mai degrab dect la cei cu pneumonie.
De aceea, radiografia toracic va fi utilizat numai n condiiile cnd
exist: durerea toracic, dispnee sever, febr i tuse productiv, n rest nu
exist nici un argument care s motiveze aceast investigaie.
Radiografia toracic arat n mod frecvent infiltrat perihilar i
accentuarea desenului interstiial bilateral, ngroare peribronic sau noduli
bronhopneumonici. Totui, opaciti lobare ca n pneumonia bacterian se
pot ntlni i pneumonia viral. Pacienii cu infecie produs de adenovirus
pot prezenta o pneumonie sever necrozant cu dezvoltarea
pneumatocelelor.
Cnd sunt afectate cile aerifere mici, se poate ntlni hiperinflaia
pulmonar. n concluzie putem susine c nu exist date patognomonice care
s ateste pneumonia viral, iar pneumonia bacterian nu poate fi difereniat
de pneumonia viral bazat pe constatri radiografice.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se poate stabili pe baza datelor care ne arat c
boala apare mai frecvent sezonier (primvara i iarna) sau n context
epidemiologic.
Totdeauna exist o perioad prodromal mai lung sau mai scurt,
n care pacientul are coriz, anorexie, febr i la care se adaug tusea,
55

disfonia, wheezing-ul, durerile musculare i/sau cefalee (la copilul mare), iar
simptomatologia clinic obiectiv uneori poate fi similar cu cea din
pneumonia bacterian.
Datele de laborator: leucocitoz cu limfocitoz, leucopenie,
detectarea antigenului viral prin RT-PRC, teste de imunofluorescen pentru
anticorpii virali sau reacia imunoenzimatic ELISA pentru virusul sinciial
respirator i SARS, sunt foarte utile diagnosticului pozitiv.
Diagnostic diferenial
Consideraiile pentru diagnosticul diferenial n pneumonia viral
sunt aceleai ca i pentru pneumonia bacterian.
La pacienii cu wheezing proeminent trebuie excluse:
o astmul bronic
o aspiraia de corpi strini
o traheita acut bacterian sau viral
o bolile parazitare pulmonare
o sindromul de detres respiratorie acut
o broniolita
o traheobrobita
o boala pulmonar obstructiv cronic i emfizemul
o pneumonia bacterian
o pneumonia bolnavilor imunocompromii
o pneumonia cu micoplasma
o exacerbarea acut a astmului sau bronitei
Tratament
Tratamentul patogenetic i cel simptomatic sunt comune tuturor
formelor de pneumonie. Tratamentul complicaiilor este necesar n formele
severe, la copiii cu handicapuri biologice sau la care s-a suspectat
suprainfecia. Datorit faptului c nu se poate exclude definitiv o boal
bacterian, la bolnavii spitalizai ar putea fi indicat o administrare de
antibiotice cu spectru larg.
Tratamentul etiologic se poate efectua n condiiile identificrii
agentului viral incriminat, ceea ce la nceputul bolii este dificil de realizat.
Agenii anti-virali sunt utilizai pentru efectul pe care-l au n
inhibarea sintezei de ADN i replicarea viral.
Aciclovir (Zovirax) acioneaz prin nghiirea polimerazei virale
ADN (acioneaz ca un lan ADN terminator). Celulele infectate de virus l
preiau n mod selectiv. Dozele: nu sunt stabilite.
Medicamentele antivirale - inhibitorii ai neuraminidazei blocheaz
activitatea acestei enzime i previne ca noile particule ale virusului care vor
fi eliberate, s extind infecia. Se cunosc inhibitori disponibili precum
Zanamivir(Relenza) i Oseltamivir (Tamiflu).
56

Pentru terapia pneumoniei exist ageni specifici anti-virali, dup


cum urmeaz: Aciclovir, pentru pneumonia dat de varicela virus, herpes
simplex i Ganciclovir mpreun cu gamaglobulina imun utilizate la
pacienii imunocompromii i la cei infectai cu CMV.
Ganciclovir a fost utilizat cu succes la pacienii compromii imun cu
retinit din cadrul infeciei cu CMV i n acelai timp este eficace la
pacienii cu SIDA i la primitorii de transplant renal cu pneumonie dat de
CMV. Nu a dat rezultate bune la primitorii de transplantul mdular cu
pneumonia CM, dect n combinaie cu gamaglobuline administrate
intravenos.
Dozele pentru copilul mai mare de 3 luni sunt de 2.5 mg/kg I.V. la 8
ore; doza pentru retinita cu CMV este de 5 mgkg I.V. la 12 ore.
Pacienii cu risc vital crescut de infeciei cu VSR, cum ar fi cei cu
displazie bronhopulmonar, sau o afectare pulmonar sever, distrofici sau
cei grav imunocompromii, trebuie spitalizai i tratai cu Ribavirin
(Rebetol).
n cadrul pneumoniei cu virusul Influenza A i B tratamentul trebuie
nceput n primele 36 ore de la debutul simptomelor pentru a putea fi de
folos bolnavului. Sunt disponibile urmtoarele patru medicamente:
Amantadin (Symadin), Rimantadin (Flumadin) i Oseltamivir (Tamiflu) i
Zanamivir (Relenza) - este o pudr care se inhaleaz direct n plmni.
Tamiflu i Relenza au fost de utilizai pentru terapia pneumoniei din
SARS sau VSR, dar ei nu s-au dovedit eficace n prevenirea complicaiilor
serioase legate de virusul Influenza cum ar fi de exemplu pneumonia.
Din acest motiv nu se recomand la bolnavii cu pneumonie viral
produs de virusul Influenza A, dar este necesar a fi administrai n primele
48 de ore de la debutul infeciei virale la copilul cu risc crescut i care are
vrsta mai mare de un an.
Tratamentul pneumoniei cu adenovirus sau virusul parainfluenza
este numai simptomatic.
Medicamente cu aciune musculotrop - beta-agoniti, pot fi
administrate la copiii mai mari care pneumonie viral asociat cu
manifestri repiratorii de tip bronioloconstricie. Se poate folosi Albuterol
(Proventil), ca beta-agonist pentru tratamentul spasmul broniolar; relaxeaz
muchii netezi broniolari cu aciune redus asupra contractilitii
muchiului cardiac.
Doza este de: 0,1-0,15 mg/kg pe cale oral; nu mai mult de 2mg/zi.
Tratamentul n Unitatea de Primire Urgene implic urmtoarelor
msuri: administrare de oxigen dac bolnavul are dispnee, beta agoniti dac
are wheezing, rehidratare atunci cnd a pierdut multe lichide, Aciclovir cnd
se suspecteaz pneumonia cu virusul varicela sau herpes simplex, izolarea
57

bolnavului i administrare de antibiotice dac remarcm modificri


radiologice i chiar ventilaia mecanic atunci cnd se produce
decompensarea respiratorie.
Evoluie. Complicaii. Prognostic.
Pneumoniile virale evolueaz de regul spre vindecare, cu restitutio
ad integrum n 10-14 zile. Unele cazuri evolueaz sever, mbrcnd tabloul
unei insuficiene respiratorii acute severe.
La pacienii cu un risc crescut, cum ar fi: nou-nscuii, cei cu o boal
pulmonar cronic, cardiac sau imunodeficien, pot ajunge la o boal
respiratorie reactiv, alterarea funcionalitii pulmonare, la o insuficien
respiratorie persistent sau chiar deces.
Pacienii infectai cu adenovirus sau cei infectai concomitent cu
VSR sau cu un alt agent patogen viral cum este Influenza, Adenovirus,
Citomegalovirus sau parazitar precum Pneumocystis carinii au de asemenea
un prognostic prost.
Un procent de aproximativ 25% din pacienii cu SARS au patologia
pulmonar rezidual, iar cei cu SARS i grip aviar au o rat a mortalitii
ridicat. La pacienii cu pneumonie cauzat de adenovirus se poate dezvolta
o broniolit obliterant sau o infecie respiratorie cronic sever.
Broniolita sau pneumonia viral pot contribui la o boal de tract
respirator persistent, reactiv la o parte din pacieni.
Astmul bronic este cea mai comun complicaie la copiii cu infecie
sever a cilor pulmonare inferioare produs de VSR.
Broniectazia, boala pulmonar interstiial persistent (pneumonia
fibrotic i interstiial descuamativ) i plmnul afectat unilateral, pot fi
complicaiile de dup rujeol, adenovirus i pneumonia cu Influenza A i B.
Pneumonia viral sau laringotraheobronita poate predispune
pacientul la traheite bacteriene sau pneumonie ca o complicaie imediat.
Pe lng complicaiile menionate anterior se mai poate nscrie
sindromul Reye, aprut la bolnavii cu deficit ocult n ciclul ureei care
primesc Aspirin n timpul infeciei virale, mai frecvent cei cu Influenza A
i B.
Msuri de prevenire
Agenii virali sunt rspndii att prin aerosolii pe care i respirm
(cum ar fi cei din strnutat) ct i prin produsele biologice interne i externe
(de exemplu: transpiraia) cu care pot fi contaminate suprafeele.
Dac copiii i adolescenii sntoi evit persoanele care tuesc sau
strnut, i se spal frecvent pe mini, pot reduce ansele de contaminare
viral. Administrarea de lichide, vitamine i odihna suficient din timpul
unei rceli comune pot ajuta la prevenirea complicaiilor cum ar fi
pneumonia viral.
58

Deplasrile n zonele endemice pot crete ansele copilului


dumneavoastr de a dezvolta o pneumonie viral sau chiar SARS.
Atunci cnd apare o boal respiratorie sever dup o cltorie n
aceste zone sau dac n familie exist cineva care are aceast boal, trebuie
apelat imediat doctorul i evitat rspndirea acestei boli la alte persoane
prin splarea frecvent a minilor i evitarea tusei i strnutatului fa de
ceilali.
Vaccinarea este o soluie de prevenire a infeciei virale. Pacienii cu
risc crescut trebuie imunizai anual mpotriva virusului Influenza A i B. Cu
toate imunizrile fcute, infeciile cu virusul influenza pot aprea.
Vaccinarea pentru Influenza A i B este recomandat pentru
urmtoarele grupe de vrst: copiii cu vrsta ntre 6 i 23 luni. n mod
deosebit vor fi vaccinai copiii de 2 ani i mai mari care au o boal cronic
de: cord, pulmon, metabolic (cum ar fi diabetul), boala de rinichi, tulburri
de sngerare sau un sistem imun compromis(inclusiv bolnavii cu HIV
/SIDA). Trebuie vaccinai toi bolnavii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 18
ani care din anumite motive iau Aspirin zilnic, pentru c ei sunt predispui
riscului declanrii sindromului Reye n timpul unei infecii cu Influenza.
Alte vaccinri care se pot administra cu acceptul familiei sunt:
antirujeolic i antivaricela.
In afar de vaccinare atunci cnd avem suspiciunea de pneumonie
viral, copiii trebuie izolai i de luat msuri corespunztoare de igiena
individual (o bun splare a minilor).
BRONIOLITA ACUT
Prof. Dr. Stela Goia
Definiie
Broniolita este o inflamaie acut infecioas a tractului respirator
inferior, n majoritatea cazurilor de natur viral, exprimat clinic prin
bronhoobstrucie, precedat cu 48-72 ore de o rinofaringit (rinoree sau tuse
nsoit sau nu de febr), survenit n context epidemic la sugar i copilul
mic. Frecvena este maxim la vrsta de 3 6 luni la copiii cu risc crescut
(prematuri, alimentai artificial, sex masculin, expui fumatului pasiv, alte
boli asociate, locuin aglomerat, etc). Este cea mai frecvent cauz de
spitalizare la copilul mic.
Etiopatogenie
Virusul respirator sinciial (VRS) domin etiologic (50-90%) pe tot
parcursul anului, frecvena cea mai mare nregistrndu-se iarna i primavara.
59

i alte virusuri au fost incriminate etiologic (n ordinea frecvenei


procentuale): v. influenzae, v parainfluenzae, adenovirus, rinovirus,
enterovirus, v. herpes simplex cu aceleai manifestri clinice.
Broniolita cu VRS a fost, n general, considerat boala vrstelor
extreme. Pn la vrsta de 2 ani, toi copiii sunt cel puin o dat infectai cu
VRS, aproximativ 40% dezvoltnd semne de inflamaie a tractului respirator
inferior. La adult, VRS este responsabil de 3-7% din episoadele respiratorii
la btrnii fr risc i 4-10% la cei cu boli cardio-pulmonare. VRS este un
ARN simple-stranded virus aparinnd pneumovirusurilor, familia
Paramyxoviridae. Au fost identificate 2 tulpini (A i B) i un numr mare de
serotipuri i genotipuri cu patogenitate uman.
Recent au fost raportate broniolite la sugar cu metapneumovirus
uman (4 MPV) i coronavirus uman (HCoV-NL63).
Ali ageni etiologici cu inciden redus (<3%) sunt: M.
pneumoniae, Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ureaplasma urelyticum.
Rolul bacteriilor i al infeciilor mixte viro-microbiene nu a fost dovedit.
Suprainfecia bacterian i complicaia septicemic este rar n broniolita
cu VRS (1,2%), dar n formele severe care au necesitat ventilaie mecanic,
pneumonia bacterian depete 40%.
n patogenia broniolitei acute sunt implicate dou verigi principale:
efectul citopatic al virusului i mecanismele imune de rspuns local i
general. Rspunsul imun este maximal, concomitent cu faza cea mai sever
a bolii cnd replicajul viral este n declin, ceea ce explic efectele variabile,
n general reduse ale tratamentului antiviral.
Limfocitele CD4 i CD8 specifici VRS sunt efectorii principali.
Direcionarea CD4 ctre diferite proteine ale VRS este urmat de rspuns
diferit:
inducerea unei activri benefice a CD8, amplificarea rspunsului
prin anticorpi specifici, creterea producerii de Th1 (ex: interferon)
influx de eozinofile i rspuns de tip Th2 (IL4, IL5, IL10).
Participarea celulelor imunitii nnscute contribuie la dezvoltarea
procesului inflamator i hiperreactivitate bronic: neutrofilul prin IL9,
eozinofilul prin proteina cationic, monocitele i celulele dendritice prin
eliberarea masiv de citokine proinflamatorii i activarea celulelor T.
Infecia cu VRS crete riscul atarii pneumococilor la celulele
epiteliale, avnd drept consecin evoluia concomitent a broniolitei i
pneumoniei peneumococice. Sunt, de asemena, posibile coinfecii cu alte
virusuri (la copiii spitalizaiinfecii duale 70%, la cei nespitalizai - 10%).
Polimorfismul unor gene implicate n rspunsul imun (specific,
nespecific) prin particulariti HLA este, de asemenea, factor de risc pentru
broniolit:
60

- proteinele A i D ale surfactantului preiau non specific particule virale;


- rspunsul imun nnscut i prezentarea antigenului sunt restricionate
HLA;
- rspunsul specific antiviral este condiionat de citokinele Th1 sau Th2.
Cu ct vrsta este mai mic (sub 6 luni), rspunsul specific prin
interferon este mai redus. Posibilitatea de rspunsuri specifice mediate de
Th2 (finalizat prin IgE specifice) a dus la controversata implicare a
broniolitei virale n etiopatogenia astmului bronic.
Infecia viral a cilor aeriene mici determin edem, alterarea
clearence-ului mucociliar, hipersecreie de mucus i detritusuri celulare,
cauze de obstrucie broniolar parial care realizeaz mecanismul de
supap cu sechestrarea unui volum de aer, expir prelungit i producerea
emfizemului pulmonar. n cazul obstruciei complete, rezorbia aerului
pulmonar determin atelectazie. Bronhoconstricia are o participare redus
la bronhoobstrucie. Afectarea raportului ventilaie/perfuzie determin
alterarea schimburilor gazoase i hipoxemie (poate apare precoce) cu
normo- sau hipercapnie (n formele severe cnd frecvena respiratorie
depete 60 respiraii/min).
Tablou clinic
Debutul bolii survine la 2-8 zile de la un contact infectant (adult sau
copil cu infecie acut viral), manifestndu-se prin rinoree abundent, tuse,
iritabilitate. Dup 2-3 zile se instaleaz perioada de stare caracterizat prin
dispnee predominant expiratorie, polipnee (50-70/minut), agitaie, dificulti
de alimentaie, wheezing (frecvent audibil fr stetoscop), semne variabile
ca gravitate ale detresei respiratorii (bti ale aripioarelor nazale, tiraj,
geamt).
Examenul fizic evideniaz creterea diametrului antero-posterior al
toracelui, hipersonoritate, raluri crepitante, subcrepitante, ronflante
(frecvent). Alte semne clinice: tahicardie, abdomen destins, ficatul i splina
frecvent palpabile datorit coborrii lor secundare emfizemului bazal,
conjunctivit (aprox 30%), faringit (aprox 50%). n funcie de severitate se
descriu forme uoare, moderate i severe.
Forma uoar se caracterizeaz prin simptome care se remit n 2 4
zile: tahipnee (FR<50/min), wheezing, posibil tiraj intercostal minor, aport
oral de lichide i alimente normal, rare raluri sibilante la ascultaia
pulmonar, SO2>95%.
Forma moderat (tabloul clasic): tahipee (FR: 50-70/min), dispnee
expiratorie evident, wheezing, bti ale aripilor nazale, tiraj intercostal
accentuat cu tendin la generalizare, torace destins, hipersonor la percuie,
raluri sibilante i subcrepitante bilateral pulmonar, limita superioar
61

hepatic posibil cobort prin emfizem i coborrea diafragmului, SO2: 9095%.


Forma sever necesit msuri de terapie intensiv; survine de obicei
la sugarii cu boli pulmonare, cardiace sau neuromusculare preexistente,
deficite imune, sugari <12 sptmni, prematuri. Clinic, apar semne de
insuficien respiratorie (geamt expirator, cianoz perioronazal cu tendin
la generalizare marker tardiv de hipoxie, tiraj generalizat, bti ale aripilor
nazale, SO2<90%), diminuarea murmurului vezicular i dispariia ralurilor
sibilante, tulburri ale perfuziei tisulare (marmorare tegumentar, timp de
recolorare ungheal > 2sec), hipotensiune, dificulti de alimentaie,
alterarea strii generale.
Factorii de risc pentru formele severe (cu evolutie grav i
prognostic rezervat) sunt vrsta mic (sub 3 luni), prematuritatea, starea
toxic, cianoza, polipneea i hipoxemia sever, alte comorbiditi (displazia
bronhopulmonar,
anemia,
rahitismul,
imunodeficienele,
bolile
neuromusculare, erorile de metabolism), terapia imunosupresiv,
convieuirea a mai mult de 4 persoane n locuin, frai la coal, expunerea
la fum de igar.
Au fost create scoruri clinice pentru evaluarea severitii iniiale a
bolii i pentru monitorizarea evoluiei. Aceste scoruri evalueaz unul sau
mai muli din urmtorii parametri: frecvena respiratorie, prezena tirajului,
wheezing-ului, cianozei, murmurul vezicular, senzoriul, saturaia n oxigen.
Un exemplu de astfel de scor este prezentat n anexa 2.
Tabloul clasic descris mai sus caracterizeaz forma comun de boal
a sugarului mai mare i copilului mic, clasic ncadrat ca form
emfizematoas, uscat, cu evoluie frecvent benign.
La sugarii mici, mai ales prematuri, s-a descris broniolita
edematoas, umed care poate debuta cu apnee i respiraii barbotate,
evolund ca cea mai dispneizant bronhopneumopatie. Tabloul de
insuficien respiratorie grav (cianoz, extensia capului, btile aripioarelor
nazale, tahipnee, tiraj, balans toraco-abdominal, retracie xifoidian, sput
aerat) poate asocia sindrom cardio-vascular, neuro-toxic, vrsturi n za
de cafea, tulburri severe hidro-electrolitice i acido-bazice, CID.
Investigaii de laborator
1. Investigaii etiologice - studiul prezenei VRS (cel mai frecvent)
i adenovirusurilor (cauz frecvent de broniolit obliterant):
1.1. Testul rapid pentru determinarea antigenelor virale prin
imunfluorescen direct pe celule nazale exfoliate (nu este intrat n rutin)
este util pentru:
- izolarea pacientului infectat n scopul prevenirii infeciei nozocomiale;
- evitarea altor investigaii la sugarul sub 3 luni;
62

- confirmarea diagnosticului n situaii neclare;


- diagnosticul retrospectiv al wheezing-ului postbroniolitic;
- supraveghere epidemiologic.
1.2. Culturi bacteriene n faza acut - la copiii cu risc crescut de
infecie bacterian i/sau evoluie prelungit a simptomatologiei, mai ales
cei ventilai pentru forme severe de broniolit acut (culturi din aspiratul
traheo-bronic, hemoculturi).
2. Radiografia toracic este necesar n:
- forma sever de boal (risc de atelectazie);
- deteriorarea brusc a strii generale i sindromului funcional respirator;
- pneumopatie sau cardiopatie subiacent;
- prematuritate, displazie bronhopulmonar, ventilaie mecanic;
- diagnostic incert.
Modificrile radiologice sunt nespecifice i constau n hiperinflaie
(58-92% din copii), accentuarea desenului pulmonar (96%), opaciti
alveolare. Prezena atelectaziilor sugereaz risc crescut de boal sever.
3. Pulsoximetria este indicat la toi bolnavii cu detres respiratorie
(bti ale aripioarelor nazale, polipnee, geamt). Se consider hipoxemie
valori ale saturaiei n oxigen sub 92%.
4. Gazele sanguine (arteriale, capilare) pentru diagnosticul acidozei
i hipercapniei n formele severe.
5. Hemocultura nu este indicat de rutin.
6. Ionograma hipernatremie n absena deshidratrii prin secreie
inadecvat de ADH.
7. ECG risc TPSV.
8. Examen ORL - complicaiile otice sunt posibile.
9. Teste utile pentru diagnosticul diferenial n cazul unei evoluii
prelungite (peste 2 sptmni):
- culturi bacteriene i Rx toracic;
- ECG;
- reactanii de faz acut, hemoleucograma;
- bronhoscopia;
- imunograma i testul NBT (nitro blue tetrazolium);
- testul transpiraiei;
- 1 antitripsina;
- hemocultura, urocultura;
- probele funcionale respiratorii.
Diagnostic pozitiv
Ghidurile internaionale recomand urmtoarele criterii pentru
diagnosticul de broniolit acut:
63

elemente clinice de infecie viral respiratorie: rinoree (cu sauf r febr),


contact recent cu o persoan cu infecie respiratorie viral, epidemie cu
VRS;
semne de obstrucie bronic: expir prelungit, wheezing, sibilante,
hiperinflaie;
primul episod bronhoobstructiv.
De menionat:
- prezena semnelor de detres respiratorie i vrsta sub 2 ani nu sunt
specifice i obligatorii pentru diagnosticul de broniolit;
- prezena terenului atopic, a unei opaciti parenchimatoase sau accese
anterioare de sibilan nu constituie criterii de excludere a unei broniolite
acute virale.
Diagnostic diferenial
Elaborarea unui diagnostic diferenial n broniolita acut se impune
n urmtoarele situaii: forme severe, evoluie prelungit, manifestri atipice.
Se vor lua n discuie urmatoarele situaii:
- dispnee obstructiv nalt: epiglotit, laringit acut, abces retrofarigian;
- dispnee mixt: bronhopneumonie (sdr toxico-septic, sdr funcional
respirator, sdr fizic de condensare, Rx-micro sau macroopaciti bilateral
pulmonar);
- dispnee expiratorie continu sau cu exacerbri paroxistice ce pot simula
astmul bronic:
sindrom de aspiraie (lapte, alimente, coninut gastric, etc);
fistula traheo-esofagian;
inhalarea de corp strin;
anomalii vasculare de arc aortic;
diplazia bronho-pulmonar;
mucoviscidoza;
malformaiile congenitale de cord (mai ales, cu unt stnga/dreapta,
obstacole cardiace pe calea ntoarcerii venoase, cardiomegalii
importante);
malpoziii cardio-tuberozitare cu RGE;
mase mediastinale (tumori, adenopatii, chisturi);
deficitul de 1 antitripsin;
broniectazia;
anomalii ale arborelui traheo-bronic;
defictul de IgA secretor
dischinezia ciliar asociat cu agresiuni toxice;
bronhoalveolite alergice (pneumonia cu precipitine).
Dificulti de diagnostic diferenial creaz wheezing-ul recurent
postbroniolitic. Dei unii autori l consider o variant de astm bronic,
64

avnd n comun hiperreactivitatea bronic, atopia i creterea nivelelor


serice de IgE, studiile moderne ncearc s l departajeze de astm,
demonstrnd caracterul autolimitat al hiperreactivitii bronice
postbroniolitice care nu depete 4-5 ani de evoluie, contrar celei din
astmul bronic adevrat (teste funcionale respiratorii modificate chiar i n
fazele de aparent vindecare).
Profilaxia
Profilaxia infeciei nosocomiale cu VRS se face prin izolarea
bolnavului n saloane separate, splarea minilor personalului medicosanitar nainte i dup contactul cu bolnavul.
Prevenia broniolitei cu VRS (Kimpen, 2006) se poate realiza prin:
administrarea intravenoas de imunoglobuline specifice (hiperimune)
VRS la sugarii cu risc crescut;
imunizare pasiv intramuscular cu anticorpi monoclonali polivizumab
(popularitate redus n Europa). n SUA a fost administrat la prematuri cu
sau fr displazie bronhopulmonar, boli cronice pulmonare, boli
congenitale de cord; s-a obinut reducerea spitalizrii, dar nu a fost redus
mortalitatea;
medicamente care blocheaz replicarea viral (Leaman, 2005).
Vaccinurile pentru VRS sunt n curs de experimentare (Kneyber,
2004).
Tratament
Bolnavul va fi monitorizat pentru detectarea apneei, hipoxemiei,
oboselii respiratorii. Terapia de susinere const n manipulri minime,
corectarea hipoxemiei, hidratare i corectarea acidozei. n ultimii ani, a fost
recunoscut importana terapiei suportive. Cei mai muli ageni
farmacologici administrai tradiional copilului cu broniolit nu i-au
dovedit eficiena; n acest sens, se fac eforturi pentru educaia medicilor i
prinilor. Majoritatea copiilor pot fi urmrii la domiciliu. Spitalizarea este
indicat n urmtoarele situaii: vrst mic (sub 3 luni), prematuritate
(vrst gestaional sub 35 sptmni), patologie subiacent (pneumopatie,
cardiopatie, imunodeficien), stare general alterat, detres respiratorie
care mpiedic aportul de lichide, apnee, hipoxemie, circumstanele sociale
care fac imposibil urmrirea atent.
Tratamentul copilului spitalizat const n administrarea de oxigen
umidifiat pentru a menine SaO2 peste 92%, hidratare moderat, manevrri
minime. Fizioterapia toracic nu are un rol benefic i poate fi nsoit de
riscuri.
1. Msurile igieno-dietetice vizeaz asigurarea nevoilor nutriionale
i calorice corespunztoare vrstei.
65

La o frecven respiratorie peste 60/minut, bolnavul nu tolereaz


alimentaia oral; n aceast situaie, este necesar administrarea lichidelor i
electroliilor iv (msuri cu risc de hiperhidratare si edem pulmonar).
Hidratarea i alimentaia bolnavului n stare critic se face pe sonda
nazogastric sau pe cale intravenoas. Dac sonda nu este tolerat
(agraveaz detresa respiratorie), se administreaz perfuzii iv. Hiponatremia
fr deshidratare impune reducerea aportului de lichide la 2/3 din volumul
recomandat (datorit secreiei inadecvate de ADH).
2. Tratamentul simptomatic
2.1. Combatarea hipoxemiei se realizeaz prin administrarea de
oxigen purificat, umidifiat i nclzit cu izoleta, cortul, masca sau canula
nazal. Debitul i concentraia oxigenului administrat trebuie s menin
concentraia oxigenului arterial peste 92%. Dac cianoza nu dispare dupa
administrarea de oxigen pur 100%, este necesar ventilaia mecanic.
Indicaiile ventilaiei mecanice sunt:
- accentuarea detresei respiratorii;
- apneea recurent;
- hipoxia i acidoza progresiv sau persistent (pH<7,2, SaO2<85% sub
administrare de O2 la concentraii mai mari de 60%, alterarea senzoriului).
2.2. Eliberarea cilor respiratorii superioare presupune lavaj nazal
cu ser fiziologic cald urmat de aspiraie nazo-faringian, apoi aplicare de
dezinfectani chimici (Colargol 1%). Se practic nainte de alimentaie, de
terapia inhalatorie i la nevoie.
Fluidifierea secreiilor deine un rol major n contracararea
obstruciei.
Administrare de NaCl 3% n aerosoli n asociere cu
bronhodilatatoare vizeaz evitarea bronhospasmului.
Nu se recomand fizioterapia toracic pentru c bolnavul are nevoie
de manevrri blnde. Umidifierea atmosferei nu i-a dovedit beneficial.
2.3. Administrarea bronhodilatatoarelor nu are un efect favorabil
important deoarece contribuia constriciei muchiului neted este minor n
cele mai multe cazuri. Obstrucia este produs de mucus, resturi din necroza
epitelial i celulelor inflamatorii.
Epinefrina inhalat amelioreaz scorul de gravitate prin aciunea sa
asupra receptorilor adrenergici (vasoconstricie arteriolar i scderea
edemului bronic). Excesul produce efecte cardiovasculare importante:
HTA, tahicardie, bradicardie, sincopa.
Bronhodilatatorul va fi administrat la sugarii cu vrst mai mare de 6
luni cu forme severe de broniolit. Daca scorul clinic i SaO2 nu se
amelioreaz la 15-30 minute de administrare, se renun la terapia
bronhodilatatoare.
66

Ipratropium, analog sintetic al atropinei, blocnd receptorii


colinergici muscarinici produce bronhodilataie. Administrarea n aerosoli a
avut uneori, efecte benefice.
Miofilina nu este recomandat.
3. Corticosterozii nu amelioreaz prognosticul; ar putea avea un
efect favorabil la cei cu boli cronice subiacente pulmonare.
Studiile clinice actuale asupra insuficienei respiratorii induse de
infecia viral nu au acumulat criterii pentru departajarea suferinei prin
mecanism obstructiv (broniolit) versus restrictiv (pneumonia, sindrom de
detres respiratorie acut)
4. A fost propus administrarea de surfactant (sistemul surfactant
devine disfuncional prin inactivare) cu rezultate diferite n funcie de
sistemul de ventilaie aplicat.
5. Tratamentul etiologic
5.1. Tratamentul antiviral ribavirina, nucleozid analog guanozinei
care interfer cu sintezele proteice virale este recomandat sugarilor
imunocompromii (cost ridicat, rezultate divergente). Alte terapii
experimentate: oxid nitric inhalat, heliox, eritropoietin nu au dat rezultatele
ateptate.
5.2. Antibioterapia nu este indicat n mod constant deoarece
suprainfecia bacterian este rar. Este indicat la cei cu apnee recurent,
reapariia febrei, agravarea brusc, leucocitoz, pozitivarea CRP, sindrom
radiologic de umplere alveolar. Orientativ se recomand, amoxicilin
clavulanat, cefuroxima cu/fr macrolide (eritromicin, azitromicin,
claritromicin). Atenie la alergia de tip imediat la lactamine.
Evoluie i complicaii
Complicaiile episodului acut de bronsiolit sunt cu att mai
frecvente cu ct vrsta este mai mic, mai ales la copiii care ntrunesc factori
de risc pentru evoluia sever: apnee, TPSV, atelectazii, pneumatocele, otit
medie, infecii bacteriene pulmonare sau extrapulmonare (inciden redus),
secreie inadecvat de ADH.
Broniolita acut evolueaz autolimitat, vindecarea survenind n
aproximativ 12 zile. n 9-18% cazuri wheezingul i hipoxemia pot dura 3-4
sptmni. Dup un episod broniolitic, copiii pot prezenta hiperreactivitate
bronica durabil (4-12 ani), cu crize de wheezing recurent, astm bronic,
reducerea funciei pulmonare.
Dup broniolita acut cu adenovirus, exist un risc crecut (27-54%)
de broniolit obliterant ce evolueaz ca wheezing cronic, fiind o
consecin a esutului de granulaie (indus de ulceraia mucoasei care
oblitereaz broniolele i ducturile alveolare).
67

Mortalitatea este redus (0,5%), dar prezena bolilor pulmonare i


cardiace agraveaz prognosticul, mortalitatea atingnd 3-5%.
Prognosticul tardiv depinde de factori de risc individual pentru
sindrom astmatic recidivant (wheezing recurent).
WHEEZING RECURENT
Prof. Dr. Stela Goia
Definiie
Wheezing-ul recurent (WR) este o manifestare clinic caracteristic
sugarului i copilului mic caracterizat prin existena a cel puin 3 episoade
de expir uiertor n interval de 6 luni. Wheezing-ul traduce obstrucia
parial, localizat sau difuz a cilor aeriene de calibru mic.
Fenotipuri de WR
1. WR atipic poate fi asociat urmtoarelor entiti clinice: reflux
gastro-esofagian, aspiraie de corp strin/alimente, diskinezie ciliar
primitiv, malformaii pulmonare sau cardiace congenitale, broniolite
obliterante (frecvent dup infecia cu adenovirus), mucoviscidoz,
adenopatii/tumori mediastinale care determin compresiuni extrinseci ale
arborelui traheo-bronic, displazie bronhopulmonar. Urmtoarele elemente
clinico-anamnestice ridic suspiciunea de WR atipic: evoluia
cronic/persistent, legtura posibil cu alimentaia, lipsa creterii staturoponderale, existena deformrilor toracice, prezena unor zgomote anormale
sau localizarea unilateral a acestora.
2. WR tipic
2.1. WR tranzitoriu precoce ( 60% din cazurile cu vrsta sub 3 ani):
de obicei, debuteaz n primele 6 luni de via; este determinat de alterri
structurale i funcionale pulmonare. Nu asociaz istoric familial i/sau
personal de atopie. Eozinofilele serice i titrul IgE totale sunt normale.
2.2. WR atopic (20%); poate debuta la orice vrst, fr legtur cu
anotimpul rece sau infecia viral la copii cu istoric atopic familial (adesea
matern) i personal (dermatit atopic, rinit alergic). Asociaz eozinofilie
seric i valori crescute ale IgE serice.
2.3. WR nonatopic (20%) afecteaz copiii cu vrsta de 2 luni-10ani,
fiind determinat de alterarea congenital sau dobndit a tonusului bronic:
broniolit viral (WR postbroniolitic), fumat matern n timpul sarcinii (ci
aeriene de calibru mic la ft), prematuri ventilai mecanic, supraponderali
(happy wheezer). Rar asociaz dermatit atopic sau rinit alergic.
68

Cel mai frecvent este WR postbroniolitic care urmeaz infeciei cu


VRS, rinovirus, adenovirus, v gripal A i B, v paragripal 1,2, 3. Infecia
viral determin alterarea epiteliului cilor respiratorii, scderea
chemotactismului i activitii fagocitare a PMN, scderea clearence-ului
mucociliar, creterea aderenei microorganismelor patogene, eliberare de
mediatori (IL6, histamin, leucotriene, prostaglandine), hiperreactivitate
bronic i inflamaie persistent cu agravri frecvente i restitutio ad
integrum greu posibil.
Broniolita cu VRS din primele luni de via poate fi urmat de
recurene de wheezing n 42-71% din cazuri, obinuit ntre 12-24 luni, dar
posibil pn la 10-13 ani.
Studiile prospective raporteaz rezultate diferite:
broniolita cu VRS a sugarului poate produce uoare anomalii n
funcia pulmonar a adultului (VEMS) fr s predispun la astm i atopie;
broniolita cu VRS poate fi urmat de wheezing recurent n 50%
cazuri n primul an de evoluie, apoi frecvena scade cu vrsta, ceea ce
sugereaz c modificrile induse de virus n rspunsul citokinic al
monocitelor poate fi urmat de simptome astmatice mai trziu;
broniolita sever la sugarul atopic poate fi urmat de astm bronic
prin sensibilizare la aeroalergeni; experimental s-a demonstrat persistena
VRS n plmn chiar la cei cu populaie T competent. Acest aspect ar putea
fi implicat n persistena antigenului i ar facilita dezvoltarea atopiei la
individul predispus genetic
mecanismul hiperreactivitii bronice restante induse de VRS este
diferit de cel provocat de alergen (la individul sensibilizat), dar manifestrile
clinice sunt similare. Este luat n studiu rolul inervaiei senzoriale care
declaneaz remodelarea cilor respiratorii dup o infecie acut cu VRS;
creterea factorului neurotrofic central i periferic i activarea receptorului
su poate modifica reactivitatea cilor respiratorii timp ndelungat.
Investigarea sugarului i copilului mic cu WR
Departajarea fenotipic a WR pornete de la anamnez i examenul
obiectiv care vor cuta elemente sugestive pentru diagnostic:
- manifestri alergice familiale/personale sugestive pentru WR atopic;
- debut brutal cu tuse i dispnee paroxistic orienteaz spre aspiraia de
corp strin;
- sindrom de malabsorbie cu malnutriie protein-caloric evocator
pentru mucoviscidoz;
- ventilaie asistat la natere probabil displazie bronhopulmonar;
- sufluri cardiace orienteaz spre o malformaie cardiac congenital;
- mase tumorale pe radiografia toracic ridic suspiciunea de
tumori/adenopatii mediastinale sau pulmonare;
69

- deformri toracice sugereaz o boal respiratorie cronic.


Funcie de elementele clinico-anamnestice, se efectueaz o baterie
de investigaii pentru departajarea WR tipic de cel atipic: radiografie
pulmonar, IDR cu 2 U PPD, imunograma seric, dozri de IgE serice totale
i specifice, tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau pH-metrie esofagian
inferioar, testul transpiraiei, cultura din aspiratul hipofaringian inferior,
CT toracic, bronhoscopie, bronhografie, biopsie de mucoas bronic.
Evaluarea severitii atacurilor de wheezing va ine cont de
frecvena i durata simptomatologiei, afectarea alimentaiei sau somnului,
necesitatea internrii de urgen (vezi anexa 3).
Tratament
Abordarea terapeutic a WR ine cont de vrst, istoricul personal
i/sau personal de atopie, frecvena i severitatea simptomatologiei. La
primul episod de wheezing n perioada de sugar este dificil diferenierea
ntre WR postbroniolitic i debutul unui astm bronic; doar evoluia
ulterioar n timp orienteaz diagnosticul.
Clasele de medicamente recomandate n WR la sugar i copilul mic
sunt aceleai cu cele folosite n AB cu urmtoarele meniuni:
- corticoterapia inhalatorie (CTI) i-a demonstrat eficiena n WR atopic i
mai puin n WR postbroniolitic; se recomand alegerea unui preparat
potent (fluticasone dipropionat) fr efecte secundare la doze mici/medii;
- corticoterapia sistemic (oral sau parenteral) este acceptat doar n cure
scurte (3-5 zile) n episodul acut sever sau pe perioade de 3-4 sptmni n
cazurile necontrolate de CTI;
- inhibitorii de leucotriene (montelukast sodic, MoNa) sunt eficieni n WR
postbroniolitic; pot reprezenta o alternativ la dozele mici de CTI.
- bronhodilatatoarele cu aciune de lung durat (BALD): salmeterol,
formoterol sunt acceptate dup vrsta de 4-5 ani (recomandare FDA); cu
toate acestea, exist studii recente care au demonstrat eficiena acestora i
absena efectelor secundare i la copilul mic.
WR din primii doi ani de via se trateaz funcie de numrul de
atacuri i istoricul personal/familial de atopie care stabilesc treapta de
severitate (vezi anexa 4):
1. copil fr istoric de atopie
primul atac - treapta 1: bronhodilatator cu aciune de scurt durat
(BASD) la nevoie, preferabil n nebulizri
al doilea atac - treapta 2: BASD i corticoterapie oral (CTO), 5 zile
al treilea atac - treapta 3: BASD i CTO, 5 zile, apoi CTI, 3 luni
2. copil cu istoric de atopie nivelul de risc pentru astmul bronic este mai
nalt astfel, se consider:
primul atac treapta 2
70

al doilea atac treapta 3


al treilea atac treapta 4: doze medii/mari CTI i BALD.
Tratamentul WR la copilul mai mare de 2 ani ine cont de numrul
de episoade anterioare (vezi anexa 5).
Lipsa rspunsului la schemele terapeutice propuse se poate datora
administrrii incorecte sau timp insuficient a medicaiei, lipsei de
complian a familiei (corticofobie), factorilor de mediu (fumat pasiv) sau
omiterii unui WR atipic.

71

ASTMUL BRONIC
Prof. Dr. Stela Goia
Definiie
Astmul bronic (AB) este o boal inflamatorie cronic a cilor
respiratorii care produce episoade recurente de wheezing, scurtarea
respiraiei, distensie toracic i tuse separate de perioade de aparent
normalitate. Obstrucia cilor respiratorii este difuz, dar variabil ca
gravitate n diverse zone ale plmnilor i este reversibil spontan sau sub
tratament. Inflamaia se dezvolt i se autontreine pe fondul unei
hiperreactiviti bronice (HRB) preexistente pe care o agraveaz.
Reversibilitatea bronhoobstruciei poate fi uneori numai parial.
Epidemiologie
AB este cea mai frecvent boal cronic a copilului, reprezentnd
din totalul bolilor cronice sub 18 ani. Prevalena medie este de 10-15%
(variabil de la o zon geografic la alta). n Romnia unele studii sugereaz
o valoare de 3-7% la colar. Absenteismul colar prin AB este de trei ori
mai mare fa de nonastmatici.
Patogenie
1. Predispoziia genetic este susinut de:
ancheta familial pozitiv pentru AB sau alte boli alergice;
descoperirea unor alele asociate cu riscul crescut pentru HRB; cea mai
semnificativ asociere este cu cele implicate n sinteza crescut de IgE
locus pe braul lung al Cr1 (astm i alte alergii). Alte corelaii semnificative:
locus pe Cr5 (5q31-q35), Cr8 (8p23), Cr2q21, 13q32-34. Este evident c
AB este efectul de mas al ctorva erori genetice cu transmitere poligenic
mai degrab dect o singur mutaie major.
2. Hiperreactivitatea bronic este o component intrinsec a bolii
prezent n majoritatea cazurilor.
- exist i n afara crize;
- poate fi prezent la indivizi nonastmatici, frecvent la rudele copilului
astmatic;
- se manifest ca bronhoobstrucie dup efort, expunere la mirosuri
puternice sau iritani, fum, aer rece, efort fizic;
- este un indicator sensibil pentru AB i este prezent n diverse grade i n
faza intercritic;
- HRB este influenat de administrarea cronic de nedocromil, cromolin,
corticoterapie sistemic sau inhalatorie.
72

Relaia HRB cu severitatea bolii este variabil de la un bolnav la


altul, dar stabil la acelai individ cu excepia exagerrilor temporare. HRB
crete prin modificri intrinseci ale musculaturii bronice i prin alterarea
controlului vegetativ.
3. Inflamaia cronic
3.1. Componentele celulare implicate
Inflamaia cronic este declanat i ntreinut de mecanisme
specifice. Sunt implicate celulele infiltratului inflamator (eozinofile,
mastocite, limfocite, PMN, macrofage i trombocite) i celule autohtone
activate sau lizate. Micromediul creat conine mediatori comuni mai multor
tipuri de celule i mediatori specifici (vezi anexa 6).
Schematic, IgE produse n stadiul de sensibilizare sunt legate la
receptori specifici cu afinitate nalt ai mastocitelor (celule fixe care cresc
numeric prin migraia monocitelor circulante n focarul de inflamaie).
Legarea ulterioar a alergenului este urmat de degranularea mastocitelor,
eliberarea de histamin, producerea de mediatori neoformai i factori
chemotactici. Celulele endoteliale activate faciliteaz formarea infiltratului
inflamator prin molecule de adeziune i selectine. Eozinofilele astfel
acumulate i active elibereaz mediatori agresivi care amplific inflamaia
iniial i au efect histamino-eliberator (proteina bazic major, proteina
cationic, peroxidaze specifice), produc leziuni epiteliale i ngroarea
membranei bazale. Alte celule implicate: monocitele circulante,
macrofagele pulmonare, limfocitele T i B, PMN (rol important n
perpetuarea rspunsului inflamator prin eliberare de mediatori ca: hidrolaze
acide, mieloperoxidaze, preoteaze neutre, alte enzime litice i produi ai
acidului arahidonic).
Trombocitele secret amine vasoactive, serotonin, histamin,
factori histamino-eliberatori i pot interveni n exacerbri, avnd receptori
pentru IgE.
3.2. Mecanisme neurologice
Sunt implicate:
- tonusul parasimpatic crescut, stare agravat de scderea, n timp, a
reactivitii simpatice;
- reactivitatea crescut a fibrelor C i eliberarea de substan P;
- insuficiena controlului non-adrenergic non-colinergic (n studiu);
3.3. Handicapul unor mecanisme limitante ale aciunii mediatorilor
n condiii normale, celula epitelial bronic elibereaz factori care
se opun bronhoconstriciei. Proteina cationic a eozinofilului produce
descuamri epiteliale, uneori severe, avnd drept consecin scderea
factorilor bronhodilatatori i peptidului vasoactiv care se opun efectului
bronhoconstrictor al histaminei.
73

3.4. Patogenia bronhoobstruciei - factori exacerbani


Criza (acutizarea) poate fi declanat de:
- alergen (polen, praf de cas, produse animale, schimbarea
locuinei, mucegai);
- mediatori independent de IgE (aspirina, alte AINS; blocante);
- efortul, aerul rece, iritanii (fum de igar, mirosuri puternice,
vapori, gaze) acioneaz prin mecanisme puin definite, independent de IgE;
intensitatea rspunsului se coreleaz cu gravitatea inflamaiei subiacente;
- infecia viral, probabil i cea bacterian, acioneaz prin mecanism
complex mediat de IgE i independent de IgE;
- stressul este responsabil de un mecanism mai puin elucidat; a fost
demonstrat creterea producerii de citokine proinflamatorii;
- factori endocrini menstruaia, sarcina, bolile tiroidiene.
Morfopatologie
Inflamaia din cile respiratorii este cvasiconstant i esenial
pentru dezvoltarea bolii; spltura i biopsia mucoasei bronice a evideniat
prezena inflamaiei la bolnavi paucisimptomatici.
Infiltratul inflamator din peretele bronic i parenchimul nconjurtor
este bogat n eozinofile, polimorfonucleare, bazofile, mononucleare fr
organizare n noduli limfoizi sau granuloame. Epiteliul cilor respiratorii
prezint arii ntinse descumate, iar n membrana bazal se gsete o cantitate
sporit de colagen. Muchiul neted bronic este hipertrofiat. Depozitele mari
de mucus din cile respiratorii conin celule epiteliale i inflamatorii.
Manifestri clinice
Simptomatologia clinic reflect severitatea obstruciei cu nuanri
dependente de vrst. Intercritic sau cnd obstrucia este uoar, examenul
fizic al aparatului respirator este normal.
1. Criza de astm bronic
1.1 Definiie paroxism de dispnee expiratorie reversibil spontan
sau la bronhodilatataore. Reversibilitatea sub tratament bronhodilatator este
un criteriu pentru diagnosticul astmului bronic.
1.2. Factori declanani (triggeri)
Factorii care pot declana sau ntreine simptomele sunt diferii de la
bolnav la bolnav:
- alergeni din mediul exterior (polenuri, mucegaiuri) sau din cas (praf de
cas, mucegaiuri, gndaci de buctrie, animale de cas cine, pisic);
- poluani;
- infecii respiratorii;
- efort fizic sau hiperventilaie;
- alimente i aditivi alimentari;
- infecii respiratorii;
74

fumat activ sau pasiv;


emoii, stress;
refluxul gastro-esofagian;
neadresabilitatea la medic.
1.3. Fiziopatologia crizei
Obstrucia broniolar produce creterea rezistenei la expir,
nchiderea prematur a cilor aeriene, hiperinflaia plmnului, creterea
travaliului expirator i modificri ale proprietilor elastice ale plmnului.
Obstrucia este difuz, dar neuniform n diferite teritorii pulmonare.
Perfuzia unor poriuni inadecvat ventilate este urmat de anomalii ale
gazelor respiratorii, n special scderea PO2.
n stadiul precoce al atacului astmatic, PCO2 este obinuit sczut
din cauza hiperventilaiei. Odat cu agravarea procesului obstructiv
intervine o hipoventilaie alveolar cert, PCO2 crete i cnd mecanismele
tampon sunt depite, pH-ul sanguin scade.
Criza se poate nsoi de hipertensiune pulmonar, suprasolicitare
ventricular dreapt i scderea umplerii ventriculului stng.
1.4. Tablou clinic
Criza de astm la copil se carecterizeaz prin:
- anxietate;
- creterea frecvenei respiratorii (polipnee) sever la sugar,
moderat la copilul mare, uneori bradipnee la copilul mare;
- dispnee expiratorie, uneori mixt paroxistic sau cvasipermanent;
poate lipsi n astmul tusiv;
- wheezing;
- tuse seac, chinuitoare asociat dispneei i wheezingului; rareori,
este simptom unic (astmul tusiv); tusea uscat este nlocuit la sfritul
crizei de tuse productiv;
- expectoraia la copilul mare este n cantitate mic, avnd aspect de
albu de ou, dar n prezena unui numr mare de eozinofile, poate cpta
aspect glbui (confuzie cu infecia);
- senzaie de constricie toracic generat de hiperinflaia plmnului
poate fi relatat dup vrsta de 3-4 ani;
- raluri sibilante perceptibile continuu n exacerbri, dar acestea pot
lipsi cnd obstrucia este uoar sau dimpotriv, foarte sever, situaie n
care devin audibile dup iniierea terapiei bronhodilatatoare.
Semnele i simptomele menionate sunt caracterizate de urmtoarele:
- variabilitatea n timp, dispariia spontan sau sub tratament;
- apariia sau agravarea n context infecios (viral), expunere la alergen,
factori fizici/chimici iritani, fum de igar;
- absena unei corelaii perfecte ntre severitatea bolii i severitatea exacerbrilor.
75

1.5. Aprecierea gravitii crizei n funcie de vrst


Tabel V: Aprecierea gravitii crizei la sugar i copilul mic
Semne i
Criz uoar
Criz medie
Criz sever
simptome
FR (% peste
< 30
30-50
> 50
media normal)
ipt
normal
scurtat, refuzul stins
alimentaiei
tiraj
discret
retracie inter- balans toracoretracie
i subcostal
abdominal, bti ale
intercostal
aripioarelor nazale
wheezing
la sfritul
pe tot expirul
inspir-expir
expirului
coloraia
normal
discret palid
posibil cianoz
tegumentelor
ascultaie
expir uor
expir prelungit MV diminuat/absent
prelungit
SaO2
> 95%
90-95%
< 90%
PaCO2
< 35 mm Hg
35-40 mm Hg > 40 mm Hg
Tabel VI: Aprecierea gravitii crizei la copilul cu vrsta peste 6 ani
Semne i
Criz uoar
Criz medie
Criz sever
simptome
dispnee
la mers
la vorbire
n repaus
vorbire
normal
fraze scurte
cuvinte
comportament
agitat
foarte agitat
agitaie
extrem/obnubilare
FR
tahipnee
tahipnee
tahi/bradipnee
musculatura
nefolosit
folosit
balans
toracoaccesorie
abdominal
wheezing
la
sfritul zgomotos
intens n inspir i
expirului
expir/absent
FC/min
<100
100-200
>140/bradicardie
puls paradoxal absent
10-20
20-40/absent
(mm Hg)
PEF (% din
> 80
60-80
< 60
valoarea prezis)
PaO2 (mmHg)
normal
> 70 mm Hg
< 60 mm Hg
PaCO2 (mmHg) < 35 mm Hg
35-45 mm Hg
> 45 mm Hg
SaO2 %
> 95
90-95
< 90
76

1.6. Evoluia crizei


Exacerbarea astmatic poate dura cteva ore la copilul mare i cteva
zile la sugar. Sfritul crizei este anunat de o senzaie de uurare
caracterizat prin ameliorarea sindromului funcional respirator i tuse
frecvent.
1.7. Starea de ru astmatic este un paroxism de dispnee expiratorie
de severitate clinic important cu durat prelungit (peste 24 ore) i lips
de rspuns la bronhodilatatoare. Evolueaz n dou faze:
faza de lupt dominat de manifestri respiratorii: dispnee expiratorie
intens, cianoz, inspir scurt, tiraj marcat, bti preinspiratorii ale
aripioarelor nazale, respiraie regulat tahipneic, apoi progresiv
neregulat cu pauze de scurt durat, hipersonoritate pulmonar,
diminuarea murmurului vezicular.
faza de bronhoplegie (com sau precom): manifestri respiratorii
(bronhospasm nlocuit de bronhodilataie i respiraie superficial),
manifestri cardio-vasculare (tahicardie, tulburri de ritm, insuficien
cardiac, iniial HTA, apoi hTA i colaps), manifestri neuro-psihice
(agitaie, anxietate, somnolen, hiporeactivitate progresiv, com,
convulsii, stop cardiorespirator).
Reprezint trsturi indicatoare de gravitate: dispneea marcat,
cianoza, bradicardia, balansul toraco-abdominal, linitea ascultatorie,
dispariia tirajului intercostal n absena semnelor de ameliorare clinic,
starea de epuizare, diminuarea strii de contien, SaO2<91%, PaO2<60
mmHg, PaCO2 > 45 mm Hg.
2. Starea intercritic
n perioada dintre crize, copilul poate fi complet asimptomatic sau
prezint o simptomatologie minim (tuse nocturn i/sau matinal). Starea
intercritic din formele severe de astm se caracterizeaz prin obstrucie
rezidual care evolueaz spre insuficien respiratorie cronic: deformri
toracice, cianoz, hipocratism digital, hipotrofie staturo-ponderal, pubertate
ntrziat.
Persistena unor manifestri clinice intercritice reprezint elemente
de prognostic sever.
3. Condiii asociate agravante: sinuzita cronic, adenoidita cronic,
refluxul gastro-esofagia, hipersensibilitatea la aspirin, sensibilitatea la
sulfii, adminsitrarea de -blocante.
4. Forme clinice particulare
4.1. Astmul bronic la sugar i copilul mic
Are o prevalen n cretere, fiind adesea diagnosticat ca wheezing
recurent; fumatul n sarcin are un rol important. Exist importante
77

dificulti terapeutice datorit efectelor controversate la aceast vrst a


bronhodilatatoarelor i corticosteroizilor (sistemic, oral, topic), att n
exacerbri, ct i pe termen lung.
Criterii pentru diagnosticul astmului bronic la sugar i copilul mic
(modificat dup Martinez)
Criterii majore
- spitalizarea pentru o form grav de broniolit sau wheezing;
- trei sau mai multe episoade de wheezing n cadrul infeciilor
respiratorii inferioare n ultimele 6 luni;
- istoric de astm la unul din prini;
- dermatit atopic;
- sensibilizare la aeroalergeni.
Criterii minore
- rinoree n absena contextului de infecie respiratorie superioar;
- wheezing n absena contextului de infecie respiratorie;
- eozinofilie peste 5%;
- alergie alimentar;
- sex masculin.
Se apreciaz riscul pentru wheezing persistent/astm bronic dac
exist unul din primele dou criterii majore plus alt criteriu major sau dou
criterii minore.
4.2. Astmul bronic al adolescentului
n adolescen, AB se poate remite sau agrava. Problemele acestei
perioade rezult din simptomatologia intricat, non-compliana la tratament,
abuzul de pufuri de bronhodilatatoare, fumatul, sarcina.
4.3. Astmul bronic indus de efort
Este frecvent datorit nivelului crescut al activitii fizice la copii.
Obstrucia bronic este maxim la 5-15 minute dup efort, mai ales dup
alergri n aer rece i umed. Aceti copii pot face sport dac se aplic msuri
profilactice adecvate (bronhodilatator inhalat cu 5 minute nainte sau oral cu
2 ore naintea exerciiului fizic).
4.4. Astmul bronic nocturn
Simptomele (tusea i wheezingul) apar noaptea i spre diminea
datorit influenei exagerate al ritmului circadian al calibrului bronic.
Controlul simptomelor nocturne se face cu o singur doz de teofilin retard
(10 mg/kg) la culcare.
4.5. Tusea cronic variant de astm bronic
Tusea poate fi singura manifestare a bolii astmatice, fiind provocat,
probabil, de hiperreactivitatea receptorilor pentru tuse din cile respiratorii
superioare. La tratamentul intercritic adaptat treptei de severitate se asociaz
terapie de inhibiie a tusei.
78

Diagnostic pozitiv
1. Anamneza
prezena simptomelor sugestive;
expunerea la factori precipitani;
- antecedente patologice familiale: alergie mediat IgE sau astm
bronic la rudele apropiate;
antecedente patologice personale:
- alte comorbiditi alergice (dermatit atopic, rinit alergic,
sinuzit, polipoz nazal, alergie alimentar i/sau medicamentoas);
- agresiuni ale cilor respiratorii la vrst mic (displazie bronhopulmonar, broniolite virale, crup recurent, reflux gastro-esofagian,
expunere pasiv la fum de igar);
condiii de locuit
- vechimea locuinei, sistemul de nclzire i umidifiere a aerului
(central, sob cu lemne/crbuni);
- animale/gndaci de buctrie n cas;
- expunere la fum de igar;
- camera pacientului pat, perne, covoare i cuverturi, obiecte ce rein
praful;
2. Istoricul bolii
modaliti de prezentare a simptomatologiei:
dezvoltarea bolii:
impactul afeciunii asupra pacientului:
impactul afeciunii asupra familiei:
investigarea percepiei bolii de ctre pacient i familie
3. Explorarea funcional pulmonar
Reprezint un element major n aprecierea severitii episoadelor
acute i gravitii bolii i permite aprecierea obiectiv a eficienei terapiei
aplicate.
Certificarea obiectiv a diagnosticului de astm bronic se face prin:
- evidenierea limitrii (obstruciei) fluxului aerian;
- reversibilitatea (chiar i parial n formele cu vechime sau severitate
mare) a obstruciei fluxului aerian;
- variabilitatea mare a debitelor ventilatorii determinate prin probele
funcionale respiratorii - dovad indirect a HRB.
Componentele curbei flux-volum care constituie spirometria sunt:
- FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) este volumul exhalat n
prima secund msurat n litri. Aceast zon apreciaz cile respiratorii mari
i medii (normal > 85%);
- FVC este volumul total de aer eliminat ntr-un expir forat, dup un inspir
forat;
79

- FEV1/FVC acest raport msoar fluxul n aer exhalat (normal > 85%);
- FEF 25-75% (forced expiratory flow from 25 to 75%) msoar rata
fluxului de aer din ptrimea medie a FVC; reflect fluxul din cile aeriene
mici i medii;
- PEFR (peak expiratory flow rate) msoar fluxul cel mai rapid de aer i
reflect funcia cilor respiratorii mari; scderea valorilor PEFR anun un
grad de obstrucie i necesitatea administrrii de bronhodilatator.
Creterea cu cel puin 10% a PEFR sau FEV1 dup aerosoli
bronhodilatatori este puternic sugestiv pentru AB; lipsa de rspuns nu
exclude AB (status astmaticus).
4. Alte investigaii
determinarea gazelor sanguine i pH:
- PaO2 poate rmne sczut cteva sptmni dup un episod acut;
- PaCO2 crescut i acidoza lactic apar n formele severe;
- pulsoximetria util pentru sesizarea atacului i urmrirea tratamentului.
3
eozinofilie > 400/mm , eozinofile n sput i secreia nazal, determinara
IgE totale i specifice;
testarea sensibilitii cutanate la aeroalergeni i alergeni alimentari;
teste de provocare bronic la metacolin sau histamin se aplic numai
la copilul mare asimptomatic i cu funcie pulmonar normal. Provocarea
cu alergen inhalat este fidel, dar periculoas;
testarea rspunsului la efort dozat apreciaz eficiena tratamentului de
control al bolii;
aprecierea rspunsului la bronhodilatatoare;
hemoglobina, hematocritul, proteinemia markeri ai gradului de
hemoconcentrare prin deshidratare (polipnee, scderea aportului de lichide);
dezechilibre electrolitice: ionograma seric i urinar;
radiografia toracic hiperinflaie, atelectazii subsegmentare, infiltrat
peribronic, hipertransparen pulmonar, coborrea diafragmului;
EKG semne de cord pulmonar acut, tulburri de ritm i conducere,
tulburri de repolarizare ventricular;
EEG semne de suferin cerebral global prin hipoxie;
ex FO posibile semne de edem cerebral acut datorat hipoxiei i/sau
hipercapniei;
culturi din sput sau aspiratul hipofaringian inferior pentru evidenierea
infeciei bacteriene;
investigaii necesare elaborrii diagnosticului diferenial cu alte boli
nsoite de wheezing.
Diagnostic diferenial
Se face cu alte entiti clinice care asociaz dispnee expiratorie i
wheezing la copil.
80

Tabel VII: Investigaii necesare diagnosticului diferenial al


sindromului astmatic
Afeciunea
Investigaii necesare pentru excluderea
afeciunii
Reflux gastro-esofagian
pH-metrie esofagian inferioar
Mucoviscidoza
Testul transpiraiei
Deficitul de 1-antitripsin
Dozarea 1-antitripsinei n ser
Imunodeficiene umorale
Imunelectroforeza seric
Deficitul de IgA secretor
Imunelectroforeza n secreiile bronice
Aspiraia de corp strin
Bronhoscopie
Dischinezia traheo-bronic Bronhoscopie
Broniectazia
Bronhografie, CT toracic
Arcuri vasculare anormale
Tranzit baritat eso-gastro-duodenal
Broniolit obliterant
Biopsie pulmonar
Epilepsie diencefalic
EEG
Tratament
Obiectivele tratamentului n AB sunt:
suprimarea inflamaiei cronice la nivelul mucoasei bronice;
obinerea bronhodilataiei;
repermeabilizarea cilor respiratorii;
evitarea aciunii trigger-ilor pentru mpiedicarea reactivrilor procesului
inflamator;
exacerbri minime/absente;
simptomatologie diurn i nocturn minim/absent;
necesar minim de bronhodilatatoare de scurt durat (sub 1/zi, ideal
deloc);
PEF peste 80%;
efecte minime/absente ale terapiei;
activitate normal, fr absene colare datorate bolii.
1. Tratamentul atacului astmatic
Abordarea crizei de AB este diferit funcie de severitatea acesteia.
1.1. Exacerbarea uoar/medie poate fi tratat la domiciliu sau n
ambulator cu condiia complianei familiei care va fi instruit pentru
recunoaterea simptomatologiei crizei i semnelor de severitate (criterii de
spitalizare). Este necesar ancheta asupra medicamentelor administrate
nainte de prezentarea la medic (tip, doze, frecvena administrrii).
Tratamentul iniial const n administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii
cu aciune de scurt durat (BASD): Ventolin spray (50 g/puf), 3
81

administrri la interval de 20 minute n prima or cu evaluarea ulterioar a


rspunsului (vezi anexa 7):
- rspuns bun (ameliorarea simptomelor, meninerea rspunsului la BASD la
4-6 ore, PEF80%): se continu administrarea BASD la 3-4 ore, 1-2 zile,
apoi se trece la medicaia intercritic; dac pacientul primea anterior
corticoizi, se dubleaz doza pentru 7-10 zile, apoi se revine la doza iniial;
- rspuns incomplet (simptomele diminu n intensitate, dar reapar la 2-3
ore, PEF: 60-80%): se continu administrarea de BASD la care se asociaz
glucocorticoizi sistemici (GCS), eventual anticolinergice i se solicit
consultaie medical;
- rspuns absent/agravare (wheezing intens, durata ameliorrii sub 2 ore,
PEF 60% ): se continu administrarea de BASD, GCS, anticolinergice i
se face internare de urgen.
1.2 Exacerbarea sever impune internarea copilului ntr-un
compartiment de terapie intensiv n care se poate realiza monitorizarea
adecvat. Se recomand BASD:
adrenalin subcutanat (soluie 1/1000) n doz de 0,01 mg/kg, maxim 0,3
ml/doz la fiecare 15-20 minute, maxim 3 administrri;
terbutalin sc, 0,01 mg/kg, maxim 0,25 mg repetat la nevoie la interval
de 20 minute;
izoproterenol n perfuzie endovenoas (injectomat), n doz iniial de
0,1 mg/kg/min care se crete cu 0,1 mg/kg/min la fiecare 15-20 minute pn
la ameliorarea simptomelor sau pn la nregistrarea unei tahicardii de
200/minut;
salbutamol n perfuzie endovenoas lent n doz de 100 mg/1,73 m2
suprafa corporal diluat n 10 ml ser fiziologic.
Se oprete administrarea de BASD la valori ale frecvenei cardiace
peste 150/ minut la copilul mare sau 180/minut la sugar i copilul mic
Corticoterapia este esenial n atacul sever. Se poate administra:
hemisuccinat de hidrocortizon n doz start de 7 mg/kg iv, apoi 7
mg/kg/24 ore n prize repetate la 6 ore;
metilprednisolon succinat (Solumedrol) n doz de ncrcare de 2 mg/kg
iv lent n 10 minute, apoi 4 mg/kg/24 ore la interval de 6 ore;
dexametazon fosfat (Superprednol) n doz de ncrcare de 0,3 mg/kg iv
urmat de 0,3mg/kg/24 ore;
betametazon (Beclomethasone) n doz de ncrcare de 0,3 mg/kg iv i
ulterior, 0,3 mg/kg/24 ore n 4 prize iv.
Terapia cu metilxantine (teofilin) se practic doar n condiii de
spitalizare.

82

Crizele severe cu rspuns inadecvat la tratament medicamentos


necesit intubaie i ventilaie asistat, n condiii de anestezie general i
blocad neuromuscular. Indicaii:
semne de epuizare respiratorie;
tulburri de contien (obnubilare, somnolen, com);
hipoxemie sever (PaO2 50 mm Hg);
hipercapnie sever (PaCO2 60 mm Hg);
tulburri hemodinamice (hTA, oc);
stop respirator.
1.3. Medicamente proscrise sau inutile n criza astmatic: sedative,
mucolitice (accentueaz tusea), kinetoterapia (accentueaz discomfortul),
hidratarea cu volume mari de lichide, antibioterapia (cu excepia infeciilor
bacteriene concomitente).
1.4. Atitudinea dup criza de AB
n caz de rspuns favorabil se trece la administrarea oral a
bronhodilatatoarelor i corticoizilor (prednison 1-2 mg/kg/zi n priz unic
matinal, 5 zile). Bolnavul se externeaz dac starea sa este stabil i
medicaia poate fi administrat cu uurin i n condiii de securitate la
domiciliu.
Tratamentul i urmrirea evoluiei crizei la domiciliu, n unitile de
urgen i n spital sunt sistematizate n anexa 7 i 8.
2. Tratamentul cronic
2.1. Evitarea factorilor de risc
Educaia bolnavului i a familiei este indispensabil pentru succesul
terapiei i urmrete contientizarea asupra caracterului cronic al bolii,
necesitatea participrii active la tratament, controlul factorilor de mediu i
eliminarea factorilor declanatori, recunoaterea exacerbrilor i msurile
imediate n criz (vezi anexa 9).
2.2. Terapia intercritic se recomand funcie de treapta de
severitate a bolii stabilit dup criterii clinico-sprimetrice (stadializare
GINA, 2007 vezi anexa 10, 11)
Se recomand administrarea medicaiei pe cale inhalatorie pentru c
aceasta realizeaz concentraie mare direct n cile respiratorii, are eficien
terapeutic mare i reacii adverse sistemice minime. Deoarece copiii mici
i nsuesc mai greu tehnica de administrare, este indicat folosirea spacerului (baby-haller), o camer de expansiune din care copilul inspir
medicamentul pulverizat sub form de particule aerosolizate.
Corticoterapia inhalatorie (CTI) cronic determin o reducere
marcat a frecvenei i severitii exacerbrilor. Trebuie utilizat doza
minim care permite meninerea controlului bolii (vezi anexa 12).
83

Bronhodilatatoarele cu aciune de lung durat (BALD) se


administreaz n asociere cu CTI cnd acetia din urm nu controleaz boala.
Antagonitii receptorilor de leucotriene (montelukast sodic, MoNa)
sunt utilizai n AB cu comorbiditi alergice (rinit), ca terapie alternativ a
dozelor mici/medii de CTI n AB persistent uor i asociat dozelor mari de
CTI n AB persistent sever.
AB intermitent cu crize severe se trateaz ca AB persistent moderat.
Controlul evoluiei AB se efectueaz la fiecare 3-6 luni sau ori de
cte ori este nevoie prin bilan efectuat de medicul specialist.
Sub vrsta de 5 ani, instituirea unui tratament antiinflamator de
prob constituie probabil cea mai fidel modalitate de afirmare a
diagnosticului de AB (vezi anexa 13).
Evoluie. Prognostic
Morbiditatea prin AB este influenat pe de o parte de
subdiagnosticare, pe de alt parte de tratamentul inadecvat.
AB este o boal cronic care persist toat viaa; n 30% din cazuri
se amelioreaz la pubertate, dar simptomele reapar n perioada de adult.
Mortalitatea are o valoare medie de 1,5-3/100 000/an cu o tendin
de cretere lent n ultimii 30-40 ani.
RINITA ALERGIC
Definiie: inflamaie mediat IgE a mucoasei nazale care afecteaz
funcia normal a nasului i determin simptome specifice.
Incidena rinitei alergice este de 20% n populaia general, dar
crete la 75% la copiii cu AB alergic.
Patogenie: inflamaia alergic a mucoasei nazale se suprapune n
mare msur celei din AB. Faza preoce a reaciei alergice se caracterizeaz
clinic prin strnut, prurit, rinoree apoas. Faza tardiv exprimat clinic la 48 ore dup expunerea la alergen este dominat de congestie i obstrucie
nazal. Se pot asocia disfuncia trompei Eustachio, respiraie bucal i
sforit nocturn, tuse cronic neproductiv, perturbarea somnului i oboseal
diurn, deficite neurocognitive.
Forme clinice
Rinita alergic sezonier (20%) simptomele au durat corelat
cu persistena alergenului (ex: sensibilizarea la polenuri de ierburi, cereale,
pomi);
Rinit alergic peren (40%) i peren cu acutizri sezoniere
(40%); este corelat cu sensibilizarea la acarieni, gndaci de buctrie,
mucegaiuri de interior, peri animale (cine, pisic).
84

Diagnostic pozitiv:
- anamnez (atopie familial i/sau personal, factori de risc din mediu);
- examen ORL (secreii nazale clare, mucoas nazal palid, hipertrofia
cornetelor nazale);
- dovedirea sensibilizrii alergice (dozri de IgE specifice, skin-prick test);
- dozarea eozinofilelor sanguine (sensibilitate redus) i nazale.
Diagnostic diferenial
Rinita alergic este subdiagnosticat la copil, fiind adesea
confundat cu infecii respiratorii recurente sau AB tusiv.
Complicaii: sinuzita alergic sau bacterian (suprainfecie), otit
medie recurent, otit cronic seroas, hipoacuzie, declanarea sau
exacerbarea unui AB preexistent.
Tratamentul presupune:
- msuri de control a mediului (vezi anexa 8);
- farmacoterapie se pot recomanda:
antihistaminice, preferabil de generaia a-II-a i a- III-a (cu efecte reduse
pe sistemul nervos): cetirizina (5 mg/zi ntre 2-11 ani, 10 mg/zi peste vrsta
de 12 ani), levocetirizina, loratadina (10 mg/zi peste vrsta de 12 ani, 5
mg/zi ntre 2-11 ani), desloratadina (5 mg/zi peste vrsta de 12 ani);
corticoterapie intranazal: fluticasone dipropionat (100-200 g/zi peste
vrsta de 4 ani), mometazone furoat (100 g/zi ntre 3 i 11 ani, 200 g/zi
peste vrsta de 12 ani);
stabilizatori de membran mastocitar
antileucotriene indicate n rinita alergic asociat cu AB.
Decongestionantele nazale au efecte secundare: congestie de
rebound n administrarea peste 3-5 zile, rinit medicamentoas n
folosirea ndelungat.
- imunoterapie - administrarea de doze crescnde de extract alergenic
specific standardizat modific rspunsul imun la urmtoarele contacte cu
alergenul prin inducerea unei populaii de limfocite T reglatoare.

85

COLESTAZA NEONATAL
Prof. dr. Evelina Moraru
Definiie, factori favorizani
Criteriile clinico-biologice de definire a colestazei sunt:
icter persistent cutaneo-mucos;
creterea valorilor serice ale bilirubinei directe peste 2 mg/dl sau
peste 15% din valoarea bilirubinei totale;
creterea nivelului de retenie seric a acizilor biliari.
Modificrile histologice hepatice i extrahepatice, iniiale i
adiacente constituie baza pato-fiziologic a manifestrilor sindromului de
colestaz.
Importana problemei:
identificarea precoce permite decizii terapeutice eficiente n timp util;
evaluarea diagnosticului etiologic trebuie fcut in 6-8 sptmini
(instalarea leziunilor de ciroz biliar se face rapid la copil n 12 sptmni);
este esenial este stabilirea argumentelor pentru diagnosticul de atrezie
de ci biliare extrahepatice i efectuarea rapid a interveniei chirurgicale;
sunt necesare:
suport nutriional
suport terapeutic medicamentos
tratament chirurgical paleativ sau/i curativ.
Afectarea funciei excretorii hepatice determin colestaz neonatal
cu un grad variabil i progresiv de instalare a unor caracteristici biochimice
i histologice. La ftul uman secreia acizilor biliari ncepe n sptmna a12-a a vieii intrauterine.
Colestaza reprezint o condiie patologic frecvent, favorizat de
imaturitatea n dezvoltarea anatomic i funcional a sistemului excretor
hepato-biliar al copilului.
Condiii patologice diverse (infecioase, metabolice, toxice) pot
reprezenta adevrai trigeri ai colestazei. Multe situaii rmn idiopatice
dupa efectuarea unui protocol complex. Diversitatea sindroamelor
colestatice creaz probleme de diagnostic diferenial de efectuat n primele 6
sptmni, eseniale pentru evoluia n unele boli (metabolice sau
malformative).
Fluxul biliar i drenajul fiziologic depinde de dou mecanisme majore:
fluxul acizilor biliari secretai i drenai activ, n relaie cu fluxul apei
osmotice (mecanism dominant la nou nscut).
86

transportul activ al altor anioni i cationi.


Deficienele ftului uman pentru secreia acizilor biliari (care ncepe
n sptmna 12) se menine i n perioada de nou nscut. Elementul pivotal
implicat n patologie este necesitatea unei concentraii limit a acidului
biliar primar reprezentat de acidul cholic, util att pentru meninerea
fluxului biliar eficient ct i pentru a asigura dezvoltarea i maturarea
sistemului excretor hepatic, printr-un important rol trofic exercitat asupra
ductelor biliare. n absena acestui prag cantitativ, fluxul biliar scade i
apare colestaza.
Colestaza neonatal sever poate fi determinat multifactorial:
deficite enzimatice congenitale n metabolismul acizilor biliari, inflamaie
hepatic, ileal, toxicitatea unor substane, diselectrolitemii (Na+), etc. Se
pot urmri n figura 1 numeroasele implicaii enzimatice i electrolitice la
nivele: hepatocitar, ductal, intestinal, renal.
Circulaia enterohepatic a srurilor biliare: srurile biliare sunt
sintetizate n ficat i excretate n ductele biliare prin intermediul unui
transportor dependent de ATP (pompa excretorie de sruri biliare = 2). Cele
mai multe sruri biliare sunt reabsorbite n ileonul terminal prin intermediul
unui transportor apical dependent de Na+ (ASBT = 3). ASBT mai este
exprimat la suprafaa apical a colangiocitelor i n tubii renali proximali.
Un anion organic transportor (5) este exprimat pe suprafaa apical a
jejunului i ileonului i mediaz absorbia srurilor biliare prin mecanism
Na+ - independent. La nivelul suprafeei bazolaterale tASBT (4) mediaz
transportul srurilor biliare n circulaia portal. tASBT mai este exprimat n
colangiocite i celule tubulare renale.
Circulaia enterohepatic a srurilor biliare este completat la nivelul
suprafeei bazolaterale a hepatocitelor de ctre un proces Na+ - dependent
(polipeptid transportor de taurocholat sodiu - dependent =1)
Tratamentul cu acizi biliari primari poate deci preveni sau trata
aceste situaii.
Etapele de conjugare i sulfonare a acizilor biliari (cu taurin i
glicin) constituie un mecanism de detoxifiere i favorizare a absorbiei
intestinale a lipidelor. Eficiena procesului de conjugare este direct corelat
cu procesele celulare citosolice de activitate enzimatic specific:
microzomalcholil-CoA-lipaza i CoA-aminoacid N acyltransferaza acizilor
biliari.

87

HEPATOCITE
COLANGIOCITE
Na

BA

TUB RENAL

BA
HCO
Na

A
BA

BA

Na
BA

BA

Sinteza hepatica
(0,2 0,6 g/d)
Filtrare /
Reabsorbtie
(? mg/d)

Retur
venos portal
(> 95%secretat biliar)

Secretie biliara
4 12 cicl/d

Strat 1
RINICHI

ENTEROCITE

Excretie urinara
(< 0,5 mg/d)

ILEON
HCO
BA
ILBP

COLON

Na
BA
BA
Excretie fecala
(0,2 0,6 g/d)

Figura 1: Circulaia enterohepatic a bilei


Rolul limitant al acizilor biliari primari asupra excreiei canaliculare
este relevant prin distribuia diferit a acizilor biliari n ficat i cile biliare.
Astfel, n prima sptmn de via, 85% din acizii biliari sunt localizai n
ficat, iar din sptmna a doua de via 85% sunt regsii n intestin.
Transportul membranar al acizilor biliari prin canaliculele biliare
este de asemenea imperfect. Canaliculele biliare se difereniaz din
invaginaiile simple dintre dou celule hepatice adiacente. Tapetarea
88

acestora cu microvili, este urmat de modificri specifice n citoscheletul


pericanalicular i apariia actinei citoplasmatice. Imaturitatea structural
a canaliculelor i a citoscheletului pericanalicular limiteaz secreia acizilor
biliari n perioada neonatal.
Etiopatogenie
Cauzele colestazei neonatale sunt diverse i includ anomalii
structurale ale tractului biliar intra i extrahepatic, agresiuni toxice,
infecioase, genetice i metabolice care produc deficiene ale procesului de
secreie i excreie biliar (anexa 14, 15)
Incidena colestazei este dominat de hepatita neonatal i atrezia
de ci biliare extrahepatice care sunt si indicaii principale pentru
transplant hepatic la copil.
n anexa 16 este prezentat incidena cirozei n evoluia diverselor
tipuri de colestaz neonatal.
Algoritm de investigare i decizie n colestaza neonatal
Colestaza definit clinic i biologic la nou nscut impune evaluarea
cu promptitudine (n primele 4-6 sptmni de via). Prin aceast viziune
unele situaii pot deveni urgene pediatrice.
1. Definirea colestazei neonatale i diagnostic diferenial corect de
prim etap
Excluderea icterului cu bilirubin indirect cauzat de inhibitori din
laptele matern.
Argumente de alert:
Anamnestice i clinice:
- icterul intensificat progresiv;
- anorexie, iritabilitate, febr, vrsturi, oprirea creterii (asociate
icterului);
- hepatomegalie;
- splenomegalie;
- fenotip particular (TORCH, Alagille, etc);
- scaune acolice, constant, progresiv cu durata mai mare de o
sptmn.
Biologice:
- bilirubina direct > 20 mg/dl;
- acizi biliari crescui;
- citoliz (aminotransferaze moderat crescute sau variabile);
- semne de deficit funcional hepatic (serumalbumine sczute sau
indice de protrombin prelungit).
2. Colestaza neonatal tranzitorie se caracterizeaz prin icter care
apare n prima sptmn, cu rezoluie spontan i este cauzat de:
89

hipoxemie, infecii, nutriia parenteral total prelungit, imaturitatea


secreiei bilei la nou nscut i prematur.
3. Excluderea sindromului de bil groas cauzat de modificarea
proprietilor reogire ale bilei:
hemoliz
intens
neonatal
(boal
hemolitic
prin
incompatibilitate Rh/ABO, hemolize constituionale, sepsis);
fototerapie, exanghinotransfuzie, fr hidratarea corect a
pacientului, deshidratare prin deficit de aport multifactorial (hipogalactie),
hiperpirexie, polipnee, etc.
Semne clinice:
absena hepatosplenomegaliei;
scaunele variabil acolice, cu evoluie spre normalizare;
stare general bun;
evoluie spontan favorabil (2-3 sptmni);
rar evolueaz spre sindrom de dop biliar care necesit investigare i
diferenierea de anomalii de jonciune coledoc/canal Wirsung.
4. Colangitele sclerozante prin colestaz intra i extrahepatic,
descrise de O. Bernard.
4.1. Colangita sclerozant neonatal cu icter i colestaz intens, cu
evoluie spre ciroz biliar, necesit transplant hepatic n prima decad a
vieii. Sunt implicate multe cauze genetice.
4.2. Colangita sclerozant cu interesarea celulelor Largerhans
(histiocitoza) asociaz semnele de colestaz cu cele de histiocitoz, prin
infiltrarea periductal fibroas cu histiocite. Nu rspunde la chimioterapie,
are evoluie progresiv, impunnd transplantul hepatic n prima sau a doua
decad a vieii.
4.3. Colangitele sclerozante autoimune se asociaz cu bolile
intestinale inflamatorii i hepatitele autoimune. Colangitele sclerozante
asociate cu deficite imune secundare sau congenitale sunt situaii n care
prinderea ductului biliar este cauzat de infecii cu citomegalovirus,
cryptosporidium sau microsporidium. Nu exist tratament eficient n prezent.
5. Evocarea i excluderea hepatitei neonatale prin anomalii
metabolice cu beneficiu evident prin terapia medical (nutriional sau
medicamentoas). Examene utile:
examenul biochimic urinar:
substane reductoare sub test de ncrcare cu lactoz (galactozemie);
dozarea acizilor biliari urinari;
aminoacizi urinari.
determinri serice n suspiciuni de boal metabolic:
activiti enzimatice (galactoz 1 fosfat uridil transferaz)
efectuate n absena transfuziilor recente (!);
90

cercetarea metaboliilor specifici pentru tirozinemie (succinil


aceton, acetat succinil acetic);
dozarea 1 antitripsinei (atenie! este sczut la nou nscut i
crete chiar n deficite n starile inflamatorii importante);
cercetarea fenotipajului PiZ pentru deficitul de 1 antitripsin;
uree sczut i amoniemie crescut (dichotomism al valorilor n
anomalii n ciclul de sintez a ureei);
investigaii specifice, eventual screening pentru hemosideroz (fier seric,
feritina seric, saturarea transferinei, studiul homozigoilor i heterozigoilor
pentru C 282Y);
cupremia, ceruloplasmina, cupruria pentru boala Wilson;
determinarea cantitativ a acizilor aminai;
dozri hormonale: hormoni tiroidieni, parathormon;
studiul mutaiilor F 508 (sau altele pentru mucoviscidoz);
screening genetic pentru anomalii cromozomiale ce pot fi implicate;
cercetarea consanghinitii;
examene oftalmologice pot sugera i susine anomalii metabolice i/sau
genetice, infecioase, prin urmtoarele modificri:
corioretinita (infecia cu CMV);
embriotoxon posterior (sindrom Alagille);
pat cireie, roie (stocaj lipidic n boala Nieman-Pick);
cataract precoce (galactozemie);
glaucom (se asociaz uneori colestazei din deficite enzimatice
ale metabolismului acizilor biliari).
Alte investigaii paraclinice:
radiografii de schelet (vertebre n fluture);
radiografii de craniu, membre;
medulograma (celule de stocaj);
studiul lichidului de drenaj biliar - alternative:
- dac este prezent, verde, pigmentat exclude atrezia de ci
biliare extrahepatice;
- cnd este absent sau srac pigmentat: excreie biliar
anormal, nu confirm atrezia de ci biliare extrahepatice, poate sugera i
hepatita neonatal;
explorri vasculare, cardiace, renale (sindromul Alagille).
6. Etiologii infecioase:
virale n cadrul sindromului TORCH:
n prezena unor argumente clinice de suspiciune (fenotip
particular, boal sistemic);
biologic: viremia cantitativ (!) pentru virusurile TORCH;
91

virale hepatitice sau sistemice cu afectare hepatic:


serologie viral i viremie (!) pentru virusurile hepatitice B, C, D;
viremie sau Ag P24 HIV;
serologie pentru lues;
hemoculturi;
culturi din LCR, urin.
n cazul investigaiilor negative pentru aceste etiologii se focalizeaz
diagnosticul spre confirmarea unei obstrucii.
7. Diferenierea obstruciei extrahepatice de obstrucia intrahepatic
Este dificil de efectuat, unele afectiuni i intric sediul lezional, dar
cea mai important din ratiuni terapeutice este argumentarea atreziei
extrahepatice.
7.1. Ultrasonografia este motivat prin:
vizualizarea coledocului i cisticului (exclude transformarea
chistic);
afirmarea absenei veziculei biliare;
studiul contraciei veziculare dup prnzuri atest permeabilitatea
cilor biliare. n atrezia de ci biliare extrahepatice vezicula nu i modific
dimensiunile (Ikeda). Metoda ecografiei poate fi optimizat prin efectuarea
ecotomografiei.
7.2. Studii izotopice
Scintigrafia hepato-biliar este considerat foarte util ca soluie
de diagnostic precoce pentru afirmarea (i diferenierea) atreziei de ci
biliare extrahepatice de alte cauze neobstructive. Prin utilizarea techneiumului
(Tc) marcat cu analogi ai acidului iminodiacetic sensibilitatea metodei este
foarte bun (Mowat, 1986).
Scintigrafia cu 99Tc marcat cu DISIDA sau (mai recent) cu trimetilbromoiminodiacetic (BRIDA) are suficient specificitate pentru secreia i
excreia bilei. Interpretarea timpului hepatic i a celui intestinal permite
orientri diagnostice cu suficient acuratee; astfel, cei doi timpi apreciaz
att integritatea funciei hepato-celulare ct i continuitatea (permeabilitatea)
tractului biliar.
Sensibilitatea metodei crete dup aciunea coleretic intens
medicamentoas. Se utilizeaz fenobarbital 5 mg/kg/zi timp de 5 zile, dar
efectuarea metodei este discutabil pentru c ntrzie intervenia chirurgical.
n atrezia de ci biliare imaginea n faza I (iniial), hepatic este
perfect dar activitatea izotopic este absent n faza a-II-a (tardiv,
componenta intestinal).
n hepatita neonatal, faza I (hepatic) este ntrziat, dar excreia n
intestin este prezent (faza a-II-a). Dup Mowat, prezena imaginii
92

scintigrafice n intestin infirm atrezia de ci biliare extrahepatice, dar


absena ei NU CONFIRM ATREZIA BILIAR. Testul nu poate
aprecia cu precizie existena componentei obstructive n colestaza
intrahepatic (Burton).
7.3. Colangiografia transhepatic per cutan i
colangiopancreatografia endoscopic retrograd (EARCP)
Acestea sunt manevre preioase prin invazivitatea mai redus dei
exist multe complicaii post intervenionale si se utilizeaz mai rar la nou
nascut. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd, dup canularea
papilei Vater i injectarea substanei de contrast n cile biliare i canalul
pancreatic evideniaz variantele de opacifiere sau lipsa opacifierii.
7.4. Biopsia hepatic (anexa 18, 19, 20, 21a/b, 22)
Pacienii care prezint colestaz necesit n explorare cel puin o
biopsie hepatic. Puncia biopsie hepatic per cutan este concludent n
definirea etiologiei, stadiului evolutiv i a particularitilor individuale n
urmtoarele condiii:
- efectuarea ei la vrsta de 4-6 sptmni (Desmet, Callea) a
pacientului (mai precoce nu poate evidenia aspecte evocatoare ale cilor
biliare iar tardiv, dup 12 sptmni se instaleaz un aspect stereotip de
evoluie cirogen cu fibroz)
- fragmentul s fie reprezentativ ca dimensiune (indicaia de 5 spaii
porte se menine dei pentru efectuarea raportului ducte bilare / numr de
spaii porte mai mic de 0,6 care definete paucitatea ductular, unii autori
recomand 10-20 de spaii porte, posibil de obinut numai prin biopsie
chirurgical);
- s fie interpretat de un anatomopatolog cu experien.
7.5. Laparatomie exploratorie urmat de:
colangiografie (pentru diagnostic);
puncie biopsie hepatic - interpretat foarte corect (n scop diagnostic).
7.6. Drenaj chirurgical Kasai dac se confirm atrezia de ci biliare
extrahepatice.
Tratamentul medical al colestazei
Tratamentul medical patogenic i simptomatic trebuie nsuit i
cunoscut de toi specialitii implicai n asistena pacienilor cu diverse
forme de colestaz: pediatri, medici de familie, chirurgi, neonatologi
deoarece indicaiile medico-chirurgicale se intric la acelai bolnav.
Colestaza creeaza o morbiditate extrem de divers, aa cum este sintetizat
n figura 2.

93

COLESTAZA
(diminuarea fluxului

Reducerea eliberarii
acizilor biliari in intestinul

Retentie /
regurgitare

Acizi biliari Prurit

Bilirubin crescuta
Icter

Scaderea concentratiei
intraluminale a acizilor biliari

Colesterol
Xantelasme

Stocare hepatica (Cu, Fe,

Malabsorbtie:

Grasimi Malnutritie
Intirzierea cresterii
Steatoree
Vitamine liposolubile:
A Piele uscata,
deficit ocular
D Osteopenie
K
Minerale (Ca

Boala hepatica progresiva


(Ciroza biliara)

Hipertensiune portala

94

Hipersplenism
Ascita
Hemoragii
(variceale si
non variceale)

Insuficienta hepatica:

Fulminanta
Cronica
Encefalopatie hepatica

Figura 2: Semne clinice n colestaza cronic (Balistreri)

Metodele curente de tratament medical sunt:


modificarea componenei acizilor biliari i/sau tratament
substitutiv;
nutriie specific i recuperare nutriional (combaterea
malabsorbiei lipidice);
ameliorarea creterii staturale;
tratamentul rahitismului hepatic;
ameliorarea dezvoltrii mentale;
tratament medicamentos specific n unele boli metabolice care
asociaz colestaz (Boal Wilson, Gaucher, mucoviscidoza,
hepatite).
1. Tratamentul cu acizi biliari reprezint un suport major n
colestazele copilului si poate fi utilizat n dou scopuri.
Medicina tradiional chinez recomanda utilizarea unei pudre din
bila de urs, desicat.
n 1957 n Japonia s-a utilizat pentru prima oar acidul
ursodeoxicolic (UDCA) purificat i combinat vitaminic. Doza recomandat
de URSOFALK sau DEURSIL este de 10 20 mg/kg/zi, n dou prize
zilnice, timp de 6 12 luni.
2. Combaterea malabsorbiei i malnutriiei
Sursa caloric lipidic trebuie administrat sub form de trigliceride
cu lan mediu (MCT) care se absorb fr dependen de acizii biliari.
Trigliceridele cu lan mediu se pot administra n formule de lapte caracteristice
sau ca suplimentare la diet (ulei cu trigliceride cu lan mediu). Nutriia
enteral cu debit constant amelioreaz de asemenea indicii nutriionali.
Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) necesit suplimentare, cel mai
corect dup determinarea nivelelor serice: determinri cantitative a
vitaminelor, metaboliilor, dozri de calciu, fosfai, indice de protrombin.
Pentru vitamina E se va aprecia raportul concentraiei serice de vitamina E
(mg/dl) / cantitatea de lipide totale (g la ) deoarece exist o valoare fals
prin dispersia n lipoproteinele plasmatice, crescute n sindromul de
colestaz. Administrarea formelor hidrosolubile ( tocoferolpolietilenglicol
1000 succinat - TPGS) se recomand n doz de 15-25 UI/kg/zi, oral,
eventual n asociere cu vitamina E tradiional. Exist veritabile protocoale
pentru vitaminele liposolubile n colestaz (vezi capitolul nutriia n bolile
hepatice)
3. Tratamentul simptomelor generatoare de morbiditate
Tratamentul pruritului
Clasic pruritul a fost atribuit creterii cantitii de acizi biliari n
piele i ser. La unii pacieni aceast corelaie nu exist iar uneori terapia de
scdere a acizilor biliari nu rezolv pruritul.
95

Colestiramina este o rin schimbtoare de ioni care crete nivelul


acidului colic, ntrerupnd circulaia enterohepatic a acizilor biliari; acidul
colic are important efect coleretic. Prin legarea anumitor molecule anionice
scade pruritul. Doza este de 0,25 - 0,5 g/kg/zi. Efectele secundare: acidoz,
steatoree, complian sczut prin solubilitate sczut i nedigerare.
Fenobarbitalul n doz de 5-10 mg/kg/zi stimuleaz colereza n
special n colestaza intrahepatic. Efecte secundare: sedare uneori
alarmant. Acidul ursodeoxicolic n doz de 15 mg/kg/zi amelioreaz
pruritul.
Rifampicina n doz de 5 mg/kg/zi (la doza de 10mg/kg/zi pot fi
efecte hepatotoxice) interfer circulaia enterohepatic a acizilor biliari.
Analogi opioizi, carbamazepina reprezint metode recente n care se
mizeaz pe rolul sistemului receptor opioid n generarea pruritului. Doza
este de 10-20 mg/kg/zi. Metode de excepie au fost ncercate: fototerapia,
plasmafereza, dializa, sistemul MARS. De asemenea, drenajul extern al bilei
a fost folosit n combinaie cu substanele coleretice. Tratamentul pentru
colestaz i prurit amelioreaz i xantoamele (depuneri cutanate de
colesterol i lipide). Pentru acestea este nevoie de suport psihologic n
special la fetie.
Tratamentul hipertensiunii portale const n:
tratamentul medical al ascitei;
regim dietetic (desodat, restricie de lichide, diuretice
administrate judicios);
profilaxia peritonitei bacteriene spontane (antibiotice pentru
gram negativi, anaerobi, fungi);
spironolactona n doze mari: 3 - 5 mg/kg/zi pn la 10 mg/kg/zi
(sub controlul sodiului i potasiului urinar);
paracenteze terapeutice;
perfuzia cu albumin,
profilaxia hemoragiilor variceale (propranolol 1 mg/kg/zi);
tratamentul hemoragiilor active (vasopresin, octreotid, unt
porto-sistemic jugular intrahepatic-TIPS);
transplant hepatic.
Paleta larga a posibilitilor terapeutice, de la cele medicale simple
pina la cele exceptionale (transplantul hepatic) releva complexitatea
problemei i necesitatea unei asistene medicale permanente cu intervenii n
etape. Este necesar o colaborare interdisciplinar.

96

HEPATITA CRONIC LA COPIL


Prof. Dr. Evelina Moraru
Definiie
Hepatita cronic (HC) este o disfuncie hepatic argumentat
clinicobiologic, cauzat de inflamaia progresiv a structurilor hepatice, cu o
durat de evoluie mai mare de 6 luni.
Reprezint cronicizarea unui proces hepatitic iniial acut, de diverse
etiologii, acceptat ca un stadiu intermediar ntre acesta i posibilitatea
evoluiei spre leziune ireversibil (ciroza hepatic). ntre aceste limite exist
diverse etape evolutive n istoria natural a bolii sau induse de terapie.
Criterii numeroase de definire sunt utilizate n stabilirea diagnosticului
pozitiv, a diverselor clasificri i aprecieri ale eficienei terapiei.
Procesul hepatitic acut este depistat rar cu certitudine, iar unii factori
etiologici apar adiional n evoluia bolii cronice, modificnd tabloul clinic
i biologic.
Criteriile de definire cronologice, etiologice, biologice, histologice,
stadial evolutive trebuie coroborate i sunt necesare pentru individualizarea
fiecrui caz. Criteriul cronologic va fi luat n consideraie iniial pentru
temporizarea PBH (puncie biopsie hepatic) la bolnavii cu anamnez
recent semnificativ n privina bolii virale acute, certificat de dovezi
serologice (Mowat 1987, 1994). PBH este investigaia princeps n
definirea bolii, dar trebuie s ofere datele complete ale cronicizrii pentru o
interpretare corect.
Etiologie i clasificri
Etiologia reprezint criteriul esenial de clasificare. Mowat,
Buligescu, Oancea, Fodor, Pascu, V. Popescu, L. urcanu, Hoofhagle,
C. Roy, Perillo, Patrick G. Quinn consider important ncadrarea ntr-una
dintre principalele categorii etiologice:
1. Hepatita cronic postviral.
2. Hepatita cronic autoimun.
3. Hepatita cronic indus de toxice (medicamentoase i
nonmedicamentoase).
4. Hepatita cronic metabolic (boala Wilson, deficit de alfa1-AT
etc).

97

Tabel VIII: Virusurile hepatitice, implicarea n cronicizarea hepatitei i


diagnosticul serologic (modificat dup Krugman, 1992 i Hsiang Ju Lin, 1997)

Tipul

VHA

VHB

VHD

VHC

G(GB-C)

Familia

Picornavirus

Hepadnavirus

Virus defectiv
Satelite ce are
nevoie de alt virus
(VHB)

Flavivirus

FIaivivirus

Calicivirus

Mecanism
Genomul

- direct
ARN
citopatic
monocatenar
-CIC

- imunitate umoral
ADN dublu catenar
i celular

- citopatic direct
ARN monocatenar

- citopatic
ARN
- imun
monocatenar

- direct
ARN
citopatic

- direct
ARN
citopatic

Manifestri
cxtrahepatice

da

Mutani
Transmitere

nu
- fecal-oral
- perinatal

Boal clinic

da
posibili
- parenteral
- intimal

nu

frecvent asociat
cu HAI

da

nu

nu
- parenteral

posibili
- parenteral
- intimal

nu
-parenteral
-percutanat

nu
- fecal-oral
- mamcopil
acut

simptomatic simptomatic sau


sau
asimptomatic
asimptomatic

- acut
coinfecie VHB
suprainfecie VHB
- cronic

discret, atipic

- acut
- posibil
cronic

Mortalitate

0,1-0,2%

1-2 sau mai mult

2-20%

1 -2% sau mai


mult

1-2%
20%la
gravide

Cronicizare

nu poate fi
trigger
pentru
HAI

da
10-80% la copil
n funcie de vrsta
contactrii infeciei
hepatocarcinom

da
70-80%
hepatocarcinom

da
>50%
hepatocarcinom

nu

Imunizare
- omolog

da

da

da

da

- heterolog

nu

nu

nu

nu

Diagnostic

98

ARN
AcIgM

ADN(PCR); AgHBs
Ac anti-HBc-IgM
IgG
AgHBe
AgHBc hepatocitar

AcIgM (boal acut)


Ag hepatocitar
(boal
cronic i acut)
AcIgA( boal
cronic)

da
?

ARN VHC(PCR)' ARN VHG


- genotipare
(PCR)
Ac VHC
-ELISA
-RIBA
serotipare

nu
ARNVHE
Ac antiVHE

HC postvirale sunt dominate etiologic la copil de hepatita viral B


(HVB) i hepatita viral C (HVC) dar se discut i intervenia altor virusuri:
Epstein-Barr, CMV, paramixovirusuri (hepatita cu celule sinciiale gigante),
arbovirusuri, infecia HIV; relaia cu statusul imun al gazdei n aceste
situaii este important i bidirecional (tabelul VI).
Tulburrile metabolice care pot determina afectare hepatic sunt:
deficitul de alfa1-antitripsin (AT), boala Wilson, galactozemia, tirozinemia,
fibroza chistic, iar dintre factorii toxici sunt implicai tetraclorura de carbon,
plumbul, Amanita phalloides, tuberculostaticele, paracetamolul, macrolidele,
metotrexatul, anticomiialele de ultim generaie.
Unele boli specifice cronice biliare i intestinale, ca i anomaliile
cilor biliare pot asocia leziuni hepatice cronice ntreinute n special de
colestaz.
HC autoimun posed o mare heterogenitate imunologic i clinic,
dominat de manifestri extrahepatice i prezeni autoanticorpilor organspecifici i nonorgan-specifici n prezena unor markeri HLA. Problemele de
diagnostic sunt dificile pentru departajarea autoimunitii de perturbrile
imune induse de virusuri.
Factorii de mediu (geografici) i genetici determin o anumit
endemicitate pentru VHB, VHC i o anumit prevalent a disfunciei imune
a gazdei. De aceea, practic se folosete o clasificare dup criteriul
seroimunologic n trei grupe mari, n scopul unei terapii eficiente.
1. HC postviral cu markeri pentru virusuri: VHB (i posibil
suprainfecie cu VHD) sau VHC, dar pot exista co- sau suprainfecii virale
n care, prin
competiie, domin replicativ unul dintre virusuri;
2. HC autoimun (HAI) cu markeri HLA i autoanticorpi
nespecifici sau specifici de organ;
3. HC seronegativ fr markeri virali sau autoimuni.
Clasificarea HAI se face n funcie de anticorpii circulani (markeri
imunoserologici).
Tabelul IX: Clasificarea hepatitei cronice autoimune
HAI

Anticorpi
antinucleari
(ANA)

TipI
+
(lupoid)
Tip II
Tip III

Ac. anti m. Ac. antimito- Anticorpi Anticorpi


neted (SMA) condriali
anti-LKMl anti-SLA
(AM)
+

+
-

+
99

LKM 1 - liver-kidney microsomal autoantibody type 1.


SLA - soluble liver antigen.
GOR - antigen ce nu este codat de HVC i de ctre genomul gazdei. Este
bine exprimat n celulele tumorale. Anticorpii anti-GOR sunt indicatori ai
hepatitei virale C asociind fenomene autoimune.
Tipul II (LKM 1 pozitiv) este particular copilului i are relaii nc
incomplet elucidate cu hepatita produs de VHC, dovedit prin anticorpi
GOR (subtip a GOR+ i subtip b GOR-).
S-a ncercat i se perfecteaz nc un consens privind caracteristicile
anatomopatologice, n ideea c leziunile sunt comune (n general), n ciuda
unor mari varieti etiologice (Sheila Sherlock). Clasificarea
anatomopatologic global dup localizarea i severitatea (extinderea)
leziunilor necroinflamatorii i fibrozei este urmtoarea:
HC persistent (HCP):
- infiltrat limfocitar strict n spaiul port;
- arhitectur tabular pstrat i membran limitant intact;
HC lobular (HCL):
- inflamaie extins n lobul;
- necroz hepatocelular intralobular;
- membran limitant intact;
HC agresiv medie (HCA medie):
- infiltrat inflamator cronic (limfoplasmocitar) cu depirea sau
- distrugerea membranei limitante i extinderea n lobul;
- piece-meal necrosis n zona periportal;
HC agresiv sever:
- aspectele descrise la HCA medie i n plus:
- septuri fibroase extinse centrolobular cu izolarea celulelor n
rozet;
- puni bridging necrosis portal-centrale i portal-portale,
necroz extins i colaps parenchimatos;
- arhitectura lobular pstrat.
Anumite aspecte sunt sugestive pentru etiologie:
- celule ground-glass pentru VHB;
- foliculi limfoizi, steatoz i anomalii biliare pentru VHC;
- celule gigante (paramixovirusuri);
- aspecte granulomatoase i corpi PAS+ (deficit de alfa1AT).
Se impun tehnici de imunohistochimie i chiar microscopie
electronic pentru elucidarea etiologic n hepatita cu celule gigante sau
granulomatoas.

100

Necroza i inflamaia reflect agresivitatea procesului (index de


activitate histologic), iar extensia fibrozei, care se asociaz, determin
ulterior regenerare nodular.
Consensul actual de clasificare histologic impune o cuantificare
adecvat a gradului necroinflamator i a stadiului fibrozei, necesare pentru
precizarea diagnosticului, evaluare prognostic i monitorizare a efectului
terapiei. S-a adoptat un sistem numeric de scor (1981), care a nlocuit
clasificarea Grupului Internaional pe criterii pur morfologice. Scorurile
numerice pentru gradul i stadiul bolii (Knodell, grila Metavir, Scheuer,
Ludwig, Bianchi, Ishak, Prodromos Hytiroglon) trebuie folosite la
diagnostic i n monitorizarea bolnavilor n timpul terapiei.
Boala necesit deci o definiie multicriterial: etiologic, histologic
prin scor numeric de grad i stadiu, form clinic, profil serologic, viremie
i biochimie. Acestea trebuie apreciate evolutiv n diverse etape terapeutice.
Gradul i stadiul leziunilor se noteaz separat.
Patogenie
Citoliza i clearance-ul virusurilor implicate sunt sub controlul
mecanismelor imune umorale i celulare. Calitatea rspunsului imun este
determinat genetic i influenat multifactorial. Virusurile hepatitice nu
sunt direct citopatice, cu excepia VHC i VHD. n special VHB modific
lipoproteinele membranare i iniiaz reacii autoimune. inta conflictului
imun, al crui efector este limfocitul T citotoxic, este AgHBc exprimat pe
membrana hepatocitar infectat. Cooperarea Th/Ts/Tc este modulat i de
interferonul endogen. Deficitul de interferon alfa endogen sau disabilitatea
sa pentru inhibarea sintezei virale i exprimarea membranar insuficient a
AgHLAII (esenial eficienei efectului citotoxic) poate determina
cronicizarea bolii. Sunt participani eseniali reactivitatea gazdei i
particularitile virusurilor (replicare, genotipuri, serotipuri, mutani).
n HAI patogenia este dominat de citotoxicitatea mediat celular la
o gazd cu susceptibilitate genetic asociat complexuhi HLA de pe cromozomul 6: Al, B8, DR3, DR4 i Dl. Suportul anti-genic are la baz i factori
de risc alelic pentru anumii epitopi (the disease susceptibility motive):
DRB1 0301-LLEQKR, DRB1 0401-LIEQKR, DRB1 1501-LLEQAR.
Mecanismul imun induce inflamaia, necroza i apoptoza celular.
Semne clinice
Debutul este nespecific. Exist o mare variabilitate semiologic, n
formele uoare copiii fiind asimptomatici sau cu simptome nespeci fice, iar
n perioada de stare, n HAI sau HCA este posibil un tablou acut hepattislike cu insuficien hepatic fulminant sau ictei, hepatomegalie, ascit i
astenie marcat. Exist n; asociate insuficienei hepatice acute senine
101

sugestive ale afectrii cronice: hepatomegalie dur asimetric (stng),


hipotrofie ponderal ete.
Tabloul clinic instalat cronic poate fi discret sau grav. Se disting
semne generale, digestive i manifestri extrahepatice.
- Semnele generale i digestive sunt dominate de:
sindrom astenovegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate,
iritabilitate, stri subfebrile neexplicate, randament colar sczut;
sindrom dispeptic i de suferin hepatic propriu-zis,
manifestat prin inapeten, intoleran la alimente colecistochinetice,
dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri
postprandiale, grea, vrsturi;
hepatomegalie cu consisten crescut, lobul stng predominant,
marginea anterioar ascuit (90% ficat dur); consistena are
importan mai mare dect dimensiunile;
splenomegalie discret (grad II), inconstant n cele virale, 60%
n HAI sau n formele cu agresivitate sever;
icter sclerotegumentar rccidivant (Roy) declanat de efort, cu
teste inflamatorii pozitive;
urine hipercrome n puseele icterice;
epistaxis (insuficien hepatocelular);
spider nevi;
n unele cazuri bolnavul se decompenseaz, se agraveaz sau
apar semne de boal imun sub interferon alfa (atenie la
reconsiderarea diagnosticului etiologic!).
- Semnele sistemice extrahepatice sugereaz n general boal
imun sau autoimun, dar pot fi asociate infeciei cronice cu VHB i n
special cu VHC:
semne de hipercorticism i hiperestrogenie (facies
cushingoid, vergeturi, acnee, eritroz facial, ginecomastie,
amenoree secundar);
semne cutanate diverse: vitiligo, eritem nodos, stelue vasculare,
eritroz palmar, erupii cutanate lupice, dermatit papuloas, lichen
plan;
semne articulare: artralgii, artrit la care se asociaz mialgii,
miozit;
semne pleuropulmonare manifestate ca pleurezii, infiltrate
pulmonare, wheezing;
semne renale: proteinurie, hematurie cu suport histologic de
glomerulite membranoase sau membranoproliferative n HAI,
hepatitele B i C;
102

semne hematologice: aplazie medular (infecie VHB, VHC i


VHG), aneme hemolitic, trombocitopenie, tulburri ale hemostazei;
semne endocrine (tiroidit, diabet zaharat, hipoparatiroidism);
semne digestive (colite, colelitiaze, colangite) care pot avea
rsunet asupra strii de nutriie.
Tabloul clinic global este corelabil cu stadiul evolutiv histologic, dar
este i condiionat de unele mijloace terapeutice (impregnare cortizonic,
efecte secundare ale terapiei antivirale).
Tablou biologic i paraclinic
Este complex i vizeaz aprecierea gradului insuficienei hepatice
(sindromul hepatopriv i alte sindroame hepatice), sindromul hematologic,
manifestrile imune i markerii virali, PBH, evaluarea anatomic hepatic i
altele.
Epuizarea parenchimului hepatic este reflectat de un grad sever de
colestaz, hipoalbuminemie, timp Quick prelungit care nu rspunde la
vitamina K, iar semne de alert sunt: scderea brusc a transami-nazelor i
albuminei, alterarea profund a coagulrii, suferina neurologic. Explorarea
global prin msurarea reteniei BSP se uziteaz mai puin astzi.
Sindromul hepatocitolitic este reflectat de: creteri ale ALT (TGP)
semnificative peste 2N (dublul valorilor normale), AST (TGO) peste 2N
(creterile sunt mari n HAI i HVB, iar valorile sunt fluctuante, chiar
normale, n HVC caracterizat printr-un
model
polifazic al
transaminazelor). Ornitin-carbamil transferaza (OCT) crescut este un test
de precocitate, iar gama-glutamil transpeptidaza (y-GT) se asociaz
sindroamelor colestatice. Citoliza este argumentat i de creterea valorilor
fierului seric.
Sindromul hepatopriv este manifestat prin sc derea albuminei,
fibrinogenului, complexului protrombinic i pseudocolinesterazelor serice.
Sindromul mezenchimal inflamator poate avea unele aspecte tipice
cu valori foarte mari ale gamaglobulinelor n HAI i la bolnavii cu deficit
imun secundar prin HIV.
Sindromul excretobiliar este demonstrat de hiperbilirubinemia cu
predominan direct pn la sindrom de colestaz tipic cu valori mari ale
bilirubinei directe, colesterolului, lipidelor, fosfatazelor alcaline, 5'nucleotidazei, -GT.
Modificrile imunologice atest perturbri nimunitatea umoral:
IgG, IgM crescute, IgA sczute, CIC (complexe imune circulante) la titru
nalt, crioglobulinemie mixt sau tip II n hepatita C, eozinofilie, scderea
fraciunilor C3, C4 ale complementului etc.
- Autoanticorpii: antinucleari (ANA), anti-muchi neted (SMA),
anti-actin (tipul I HAI), anti-LKM 1 i anti-GOR (tipul II HAI), anti-liver
103

solubil anti-gen (SLA) (tipul III HAI), inticorpi ANCA, P i C, anti-liver


citosolic (LC) i alii. Manifestrile autoimune i chiar celulele ljpice au fost
descrise clasic n toate tipurile de hepatit cronic activ. Trebuie precizat
titrul i contextul markerilor virali, deoarece exist forme atipice (sindroame
Overlap).
- Studiul populaiilor limfocitare completeaz dovada perturbrilor
imune (Th, Ts, Tc).
Markerii virali reprezint argumente serioase de diagnostic i
apreciere a indicaiei terapiei i eficienei sale.
Infecia cronic VHB este obiectivat de markeri de suprafa, AgHBs
pozitiv, n toate modelele clinice ale bolii.
Dovada trecerii prin boal: prezena Ac anti-HBc (imunizarea este
documentat de Ac anti-HBs izolai).
Markeri de replicare: AgHBc hepatocitar (imunohistochimie), AgHBe
pozitiv n ser, ADN polimeraz, ADN VHB (prin R-T, PCR sau
Ligand Change Reaction - LCR).
Markeri de seroconversie: Ac anti-HBe i Ac anti-HBs (indic evoluie
favorabil, se vor cerceta sub terapie).
o Exist ns i profile paradoxale cauzate de virusuri
mutante (AgHBe negativ, AcHBe pozitiv, ADN VHB
pozitiv).
Infecia cu VHD apare ca infecie, concomitent sau suprainfecie la un
purttor de VHB (n orice faz replicativ sau nonreplicativ). Markeri de
certitudine: AgVHD n hepatocit, Ac anti-VHD (IgM-infecie recent,
IgG-infecie veche, IgA-infecie cronic). Infecia cu VHD se coreleaz de
obicei cu agravarea bolii i grbete evoluia spre ciroz.
Infecia cronic prin VHC se demonstreaz prin teste screening ELISA
gen. I, II i III, apoi deconfirmare prin teste RIBA 1, II i III a Ac anti-VHC.
RIBA II deceleaz Ac pentru antigenele C100-3, 5(NS), C33 C(NS), C223 (C) ale proteinelor VHC.
Esenial pentru terapie este cuantificarea viremiei ARN VHC
(PCR) i genotiparea (detecia genomului viral prin amplificarea genomic
PCR). Se poate folosi serotiparea existnd o oarecare concordan cu
genotiparea (n absena PCR). Genotipul Ib rspunde mai puin la interferon
alfa, d leziuni histologice mai grave i din pcate este frecvent n ara
noastr.
Semnele hematologice sunt relevate de anemie hemolitic sau
megaloblastic, semne de hipersple-nism biologic sau aplazie medular.
n scopul unui diagnostic pozitiv etiologic i diferenial sunt
necesare determinri de: ceruloplasmin, cuprurie, alfa1-AT, tipurile HLA,
test Coombs, factor reumatoid, anticorpi HIV.
104

Puncia biopsie hepatic (PBH) percutanat este esenial n


diagnosticul pozitiv i monitorizarea terapiei (se repet la 1 an de tratament
sau iterativ n studiile de apreciere a efectelor terapiei). Se vor interpreta
individual modelul necroinflamator i extinderea fibrozei (vezi clasificarea).
Evaluarea anatomic se face prin ultrasonografie, CT hepatic,
scintigrafie cu 99Tc, colangiopancreatografie retrograd etc. Alfafetoproteina i echografia pot depista transformarea malign precoce
(hepatocarcinom).
Diagnostic pozitiv
Este sugerat de factori de risc anamnestic (transfuzii, tratamente
injectabile, mam AgHBs sau AcVHC pozitiv, hemopatii, dializ) sau
episod acut hepatitic. Se suspecteaz n prezena semnelor clinice hepatice i
sistemice, cu citoliz, hipergamaglobulinemie i markeri virali sau
autoimuni i este confirmat de modificrile histologice obinute prin PBH.
Diagnosticul diferenial se impune cu citolizele extrahepatice, icterul
de alte etiologii, hepatitele acute i/sau prelungite, hiperlipemiile cu
suferin hepatic, ciroza hepatic (distrucia arhitecturii lobulare). Tumorile
hepatice, alte maligniti nsoite de hepato-megalie, colagenozele i fibroza
hepatic congenital sunt entiti care trebuie excluse prin contextul clinic,
histologic, serologic i contextul genetic.
Tratament
Implic:
msuri igieno-dietetice;
medicamentoase;
profilaxia bolii.
Tratamentul igieno-dietetic include msuri complexe: repaus fizic,
psihic, diet echilibrat i folosirea de alimente proaspete, dietetice i bogate
caloric, dup testarea toleranei individuale. Se vor evita conservele,
alcoolul, condimentele i automedicaia. Sunt necesare dispensarizarea i
suportul psihologic.
Tratamentul medicamentos trebuie departajat pentru: formele fr
markeri virali (HAI) i formele cu markeri virali.
1. Formele fr markeri virali (HAI) pot beneficia de terapie
imunosupresiv (monoterapie sau terapie combinat).
Terapia combinat const n asociere de prednison (2 mg/kg corp/zi)
i azatioprin (1-2 mg/kgcorp/zi). Se ncepe cu doza de atac timp de 4-6
sptmni, urmat de tratament de ntreinere, cnd se menine doza de
azatioprin, iar prednisonul se scade progresiv n 2-3 luni, trecndu-se la
terapia altern (doz compatibil cu TGP/TGO normale). Tratamentul este
lung, necesit supraveghere, iar ntreruperea poate anula remisiunea i
determin recidive (Czaja).
105

Monoterapia presupune administrarea de prednison, ciclosporin,


tacrolimus (FK 506), mofetil, steroizi noi (Budesonid), andeorpi anti-celule
T sau peptide blocante HLA. Tratamentul de excepie n decompensri
rebele sau IH (insuficiena hepatic) sever este transplantul hepatic.
2. Tratamentul formelor cu markeri virali: prednisonul i imunosupresivele
sunt contraindicate (poteneaz replicarea viral), cu excepia corticoterapiei
iniiale primer naintea interferonului la copiii cu transaminaze nomale
(riscul decompen-srii) sau n cure scurte n manifestrile sistemice imune.
Tratamentul antiviral se poate administra n monoterapie sau terapie
combinat.
Condiii de tratament:
- Semne clinice prezente, dar fr decompensri.
- Citoliz cu valori (ale enzimelor hepatice) cel puin duble fa de normal
- PBH grad >2, stadiu <4.
- AgHBe pozitiv.
- ADN VHB pozitiv.
- HIV negativ.
- Mama AgHBs negativ.
Pentru HC VHB dozele i schemele acceptate sunt:
- Interferon alfa 2a, 2b sau N, n doze de 5-10 MU (milioane
uniti) x 3 / sptmn, subcutanat sau intramuscular, timp de 16-24
sptmni.
n caz de eec, recidiv sau factori predictivi de ineficien se pot
folosi:
Timozina (hormon timic).
Interleukina 2, interleukina 12.
Analogi nucleozidici generaia II (lamivudina 100 mg/zi oral,
1-2 ani) n monoterapie sau n combinaie cu interferon.
Interferon beta.
Acid ursodeoxicolic (AUDC).
Pentru HC VHB asociat cu VHD:
- Interferon alfa 9 MU x 3/sptmn, timp de 24-48 sptmni.
Pentru HC VHC:
- Interferon alfa 3 MU x 3/sptmn, 48 sptmni sau terapie de
inducie cu INT (intron alfa) 10 MU zilnic 12 zile, apoi terapie de
ntreinere n doz de 5 MU x 3 / sptmn, timp de 48 sptmni.
Se preconizeaz terapia combinat interferon alfa plus ribavirin 10
mg/kgcorp/zi n 2 prize orale pe toat durata interferonului. Rspunsul
combinaiei este mai bun i durabil (chiar pentru genotipul Ib), care
rspunde mai slab la interferon. Genotipul lb (Simmonds) domin
epidemiologic n ara noastr.
106

Metodele alternative se folosesc pentru ameliorarea rspunsului la


interferon alfa. Rspunsul la tratamentul cu interferon este prin
seroconversie HBe la 25-40% pacieni (47% dintre pacieni n cazuistica
noastr) i seroconversie HBs la 20%, iar n HC VHC cu dispariia viremiei
i rspuns biochimic susinut n 20-30% cazuri. n cazul terapiei combinate,
seroconversia HBe este de 50%, iar n hepatita C, rspunsul susinut apare la
47% din cazuri. Alte opiuni terapeutice cuprind acid ursodeoxicolic 10
mg/kg corp/zi sau 600 mg/m2/zi sau AINS, vaccin terapeutic superantigenic
pentru hepatita B, transplant medular de la imunizai, pentru hepatita B,
N-acetilcistein, flebotomie etc. Sunt necesare ns studii clinice controlate.
Argumentele pentru nceperea terapiei antivirale trebuie bine
apreciate datorit efectelor secundare precoce i tardive, a preului foarte
mare i beneficiilor controversate. Riscul infeciei cronice pe termen lung
justific ns aceste terapii, iar din experiena acumulat putem aprecia o
mai bun toleran a medicaiei antivirale la copil n comparaie cu adultul,
factorii predictivi de rspuns bun fiind mai frecveni.
Tratamentul profilactic include profilaxia hepatitelor acute cu
potenial de cronicizare realizabil prin:
limitarea i efectuarea corect a tratamentelor injectabile, transfuziilor,
albuminei umane, gamaglobulinelor;
controlul virusologic al donatorilor;
screening-ul gravidelor;
vaccinarea antihepatitic B la nou-nscui n primele 24 ore dup
natere, datorit riscului epidemiologic al zonei.
Primo-vaccinarea se face n scheme diverse cu vaccinuri: Engerix B,
Recombivax HB, Genhevac B, 10 la 0-1-6 luni intramuscular sau 0-1-2
luni pentru nou-nscui din mame HBs pozitive sau 0-1-2-6 luni pentru cei
cu deficit imun.
Imunoglobulinele specifice anti-VHB sunt utile n contaminri
accidentale i nou-nscuilor cu mame HBs pozitive n faza replicativ. Doza
este de 0,05-0,07 ml/kg corp. Acestea se vor efectua concomitent cu
vaccinarea.
Riscul transmiterii mam-copil este mare pentru VHB, fiind de 80%
dac mamele sunt n faz replicativ i 20% dac mamele sunt n faz
nereplicativ. Riscul se menine la un nivel sczut chiar n condiiile
vaccinrii la natere. Transmisia mam-copil pentru hepatita cu virus C este
mai mic, dar riscul trebuie reinut pentru situaiile n care mama are
ncrcarea ARN seric la nivele mari. Vaccinarea pentru virusul C nu este
nc posibil.

107

Evoluie. Prognostic. Complicaii


Evoluia natural este marcat de pusee de activitate i perioade de
remisiune. Fr tratament, ciroza se dezvolt n 10-20 ani, n funcie de
etiologie. Chiar n condiii de ameliorare clinicobiologic i histologic,
persistena markerilor virali B, D i C prin integrarea virusului n genomul
hepatocitar poate determina transformarea malign (hepatocarcinom).
Sub tratament evoluia este variabil i depinde de unii factori
predictivi imuni, virusologici, precocitatea diagnosticului i a instituirii
terapiei.

108

ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC


Conf. dr. Constantin Ailioaie
Definiie
Artrita Juvenil Idiopatic (AJI) cuprinde un grup heterogen de boli
cu debut n copilrie, care afecteaz structura esutului conjunctiv,
manifestndu-se printr-o sinovit cronic i/sau simptome sistemice
extraarticulare.
n anul 1997, n ideea uniformizrii terminologiei de definire a
grupelor omogene de pacieni i pentru a putea s se realizeze mai uor
studii fiziopatologice, imunogenetice i terapeutice, Reuniunea Ligii
Internaionale a Asociaiei pentru Reumatologie (ILAR) de la Durban a
propus criterii precise pentru diferitele categorii de reumatisme inflamatorii,
sub denumirea de Artrit Juvenil Idiopatic.
AJI se refer la bolnavii cu vrsta sub 16 ani care prezint artrit
persistent la una sau la mai multe articulaii, pentru cel puin 6 sptmni i
la care bolile inflamatorii acute, infecioase i neoplazice au fost eliminate.
Terminologia adoptat este realist, ine cont de istoria natural a
bolii, de markerii biologici ct i de asocierile genetice.
AJI este cel mai comun tip de artrit cu durere cronic care afecteaz
una sau mai multe articulaii ale corpului.
Durerea persistent din AJI ocup un loc deosebit n patologia
copilului i adolescentului, iar experienele nociceptive survenite n perioada
copilriei pot influena uneori dramatic, arhitectura i/sau organizarea
cerebral final pe ci nc necunoscute.
Efectele cumulative ale durerii cronice reumatismale din artrita
activ cresc riscul distruciilor articulare i limitrilor funcionale la adult.
AJI a fost mult timp considerat o boal autolimitat, dar studiile
publicate recent arat c ntre 50% i 70% dintre pacienii cu artrit
sistemic sau poliartrite i ntre 40% i 50% dintre pacienii cu oligoartrite
continu s aib o boal activ n timpul perioadei de adult tnr.
Cercetarea evoluiei pe termen lung a artat c ntre 25% i 50% din
fotii bolnavi cu AJI au nevoie de chirurgie major, inclusiv nlocuirea unor
articulaii mari (genunchi i old), iar un procent de 30% pn la 40% au
dizabiliti semnificative pe termen lung, cu o rat crescut de omaj.
Un procent mare din pacienii cu durere reumatismal prezint
asociat diformitilor i distruciilor articulare, tulburri de cretere
localizate sau generalizate, retard n dezvoltarea staturo-ponderal i
109

maturarea sexual, osteoporoz, infecii recurente i reacii adverse


farmacologice, care vor duce la agravarea strii de sntate sau dificulti n
viaa de zi cu zi.
Epidemiologie
AJI este cea mai frecvent boal reumatismal din patologia
pediatric, depind cu mult cazurile de reumatism articular acut.
n SUA, anual, apar ntre 5 i 18 de cazuri noi la fiecare 100.000 de
copii; prevalena global este egal cu aproximativ 30 150 de cazuri la
100.000 de copii pe an.
Incidena bolii n Europa a crescut de la 9 cazuri/100.000 copii cu
risc pe an, la 20 cazuri/100.000 copii; prevalena bolii se ridic astzi la 60
65 cazuri/100.000 copii pe an n rile industrializate.
Totui, adevrata frecven a bolii nu este bine cunoscut pentru c
raportrile difer dup autori i de la o ar la alta.
Cele mai multe date statistice raporteaz vrsta de 6 ani ca medie la
debutul bolii cu dou vrfuri de maxim inciden: ntre vrsta de 1 4 ani
i mai important, prepubertar, ntre 9 14 ani, pe un fond relativ omogen
al incidenei cuprinse ntre vrsta de 6 luni i 16 ani.
Toate statisticile raporteaz afectarea predominant a sexului
feminin, cu specificarea expres c totui, distribuia difer n funcie de
formele de exprimare clinic la debut. n formele sistemice, vrsta la debut
este situat, n general, ntre 3-5 ani, afectnd egal sexul feminin i cel
masculin.
Artritele juvenile cu debut pauciarticular sunt ntlnite mai frecvent
la copilul de sex feminin cu un raport de 4/1 fa de sexul masculin. n
cazurile care asociaz uveita, raportul poate ajunge pn la 5/1 6/1.
Formele cu debut precoce i cu anticorpi antinucleari (AcAN)
pozitivi afecteaz n special copilul de sex feminin cu vrsta sub 5 ani (2/3
sub 3 ani), au FR negativ i risc crescut de iridociclit cronic. La copiii cu
debut de AJI poliarticular, raportul pe sexe a fost de 3/1 n favoarea fetelor.
Aproximativ 20% din poliartritele cu factor reumatoid negativ
debuteaz precoce, la sexul feminin, cu AcAN pozitivi i risc crescut de
iridociclit, dar acestea nu sunt reinute drept criterii absolute pentru boal.
Etiologie
Etiologia bolii, n sensul determinrii agentului cauzal al inflamaiei
articulare cu durere cronic i manifestri sistemice este nc neprecizat.
Ca i n cazul altor boli cronice reumatismale sau ne reumatismale,
etiologia este probabil multi-factorial, situaie n care factorii de mediu
interacioneaz cu un teren genetic predispozant.
Aadar, la ora actual se consider c din punct de vedere al
factorilor determinani sunt implicate dou mari grupuri genetici i de mediu.
110

Rolul factorilor genetici


Susceptibilitatea genetic este argumentat de studiile familiale n
corelaie cu determinarea antigenelor de histocompatibilitate; boala se
asociaz cu antigenele Complexului Major de Histocompatibilitate (CHM)
clasa II i prezint un risc de apariie de 4 ori mai mare la cei cu o
specificitate serologic DR4.
n formele de AJI oligoarticulare cu debut tardiv, numeroase
cercetri noteaz prevalena de pn la 42% a moleculei HLA-B27.
Formele poliarticulare cu factor reumatoid pozitiv i debut tardiv,
asemntoare din punct de vedere clinic poliartritei reumatoide a adultului,
au o identitate genetic prin frecvena crescut a moleculei HLA - DR4 fa
de populaia martor, sntoas.
Rolul factorilor de mediu
Rolul posibil al infeciei n determinarea AJI are ca suport
observaiile prin care artrita se ntlnete, n general, la copiii care au
mecanisme de aprare deficitare sau imunodeficiene, cum ar fi:
hipogamaglobulinemia, deficiena selectiv de IgA, sau ale fraciunii C2 a
complementului.
Dintre factorii de mediu, cei mai importani sunt cei infecioi.
Faptul c unii bolnavi cu oligoartrit i uveit - posed anticorpi la
peptidoglicanii bacterieni, sugereaz posibilitatea rolului cauzal al infeciilor
bacteriene.
Etiologia viral a fost i este amplu discutat. Cu toate acestea,
metodele moderne de studiu prin microscopie electronic nu au fost capabile
s identifice virusuri lente sau noncitopatice; nici metodele de cultivare sau
hibridare ale ADN-ului sau ARN-ului nu au dat rspunsul ateptat.
n ultimul timp se discut rolul pe care l-ar juca proteinele de oc
termic i superantigenele, n mecanismul de producere a bolii. Artrita
juvenil a fost descris de unii prini sau cadre medicale ca urmnd unor
traumatisme fizice minore, aprute n special la nivelul articulaiei
genunchiului.
Este bine cunoscut faptul c stresul n anumite familii determin
apariia artritei juvenile la copilul predispus. Totui, nu a fost posibil s se
stabileasc cu certitudine dac, tulburrile psiho-sociale preced, sau urmeaz
apariia artritei.
Patogenie
Cu toate progresele realizate n tiinele moderne, cu precdere n
biologia celular i molecular, n ingineria genetic i medicin, patogenia
artritei juvenile a rmas obscur. Se presupune c agentul cauzal este un
factor declanator numai la subiecii cu o mare susceptibilitate genetic.
111

Invazia sinovialei
Procesul distructiv ncepe ntotdeauna ca o sinovit inflamatorexudativ care progreseaz spre o form proliferativ i infiltrativ. n unele
cazuri cu toate c manifestrile clinice inflamatorii regreseaz, boala
continu s aib o evoluie progresiv invalidant sau numai cu durere
persistent.
Se presupune c antigenul responsabil de declanarea bolii ar fi
localizat ntr-un oarecare loc n sinovial, de unde este ingurgitat de celulele
prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice, sinoviocite-like),
apoi supus unui proces de dergradare enzimatic iar produii proteici
nucleari modificai, vor fi exprimai pe suprafaa celulei.
In acest mod se va forma un complex trimolecular, Antigen HLA
DR - Receptor al limfocitelor T, care vor activa limfocitul T (helper) i
induce exprimarea receptorului pentru Factorul de Necroz Tumoral alfa
(TNFa) i apoi a Interleukina 1 (IL1) la suprafaa limfocitelor.
Imunitatea celular
Antigenul specific rmne n micromediu, iar clona de limfocite T
activate va continua s prolifereze.
Limfocitele T activate vor secreta un numr mare de citokine i o
serie de mediatori, care mresc activitatea fagocitar a macrofagelor.
Limfocitele Th pot fi divizate n subtipuri care mediaz funcii
distincte ale sistemului imun. Limfocitele Th1 produc gama interferon i
IL-2, nu i IL-4, IL-5 sau IL-10; limfocitele Th2 produc profilul opus de
citokine.
Supra-activitatea limfocitelor Th1 predomin la majoritatea
modelelor animale, n timp ce citokinele secretate de limfocitele Th2
mediaz procesele inhibitorii ale bolii.
Imunitatea umoral
Limfocitele T- helper vor transmite semnale limfocitelor B, pe care
le fac s prolifereze i apoi, activate, s produc anticorpi.
Pentru activarea limfocitelor B sunt necesare IL2 i IL4, eliberate de
limfocitele T activate.
Limfocitele B activate la nivelul sinovialei pot s produc anticorpi
de tipul: factorului reumatoid, gp 39, AR33, P 205, anticorpii fa de
izomeraza glucoz 6 fosfat (GPI) i anti-citrulin ciclic peptid.
Factorul reumatoid (FR) poate fi sintetizat de celulele B i celulele
plasmatice care infiltreaz sinoviala. FR are cel mai adesea o structur de tip
IgM i mult mai rar de tip IgA sau IgG. Factorul reumatoid are proprieti
de anticorp fa de moleculele IgG, care au structuri anormale, ce sunt
cuplate cu antigenul sau sunt agregate.
112

n esutul sinovial reumatoid multe proteine sunt citrulinizate, iar


anticorpii direcionai mpotriva epitopilor (peptidilarginina diminaz)
PAD, par s fie specifici pentru AJI.
Studii recente au raportat c titruri ridicate de anticorpi anti-citrulin
ciclic peptid (CCP) se coreleaz cu o boal mult mai agresiv i distructiv.
n urma reaciei dintre FR i o molecul de IgG alterat structural i
cuplat ulterior cu antigenul, se vor forma complexe imune care difuzeaz
liber n spaiul articular.
Apoi complexele imune fixeaz complementul i ulterior sunt
fagocitate de PMN, macrofage i sinoviocitele de tip A.
Aa se explic nivelul sczut al complementului i prezena
ragocitelor n lichidul articular.
Complexele imune vor activa cascada complementului i vor genera
un numr de compui biologic activi (citokine, chemokine etc.), care cresc
permeabilitatea vascular i permit exudarea celulelor i proteinelor
sanguine.
Histopatologia sinovialei i compomentelor articulare
Prin aciunea sistemului complement, kininelor, coagulare-fibrinoliz,
leucotrienelor i prostaglandinelor se declaneaz inflamaia acut.
esutul sinovial devine n mod marcant hiperplastic cu proliferarea
vaselor de snge i congestie local. Iniial se produce infiltrarea
inflamatorie cu hiperplazia sinovialei din regiunea de contact direct cu
lichidul sinovial.
Rspunsul inflamator granulomatos (panus sinovial) are loc n
tandem cu procesele proliferative i distructive ale celulelor sinoviale, care
sunt stimulate la replicare de ctre mediatorii inflamaiei secretai de
macrofag (IL1, prostaglandine, factorul activator plachetar).
Aceste procese duc la distrugerea cartilajului articular, tendoanelor,
osului, instabilitate articular, atitudini vicioase i ankiloze; ele se produc
datorit enzimelor secretate n lichidul sinovial i proliferri panusului.
Prin creterea de volum, panusul articular, va produce leziuni
importante ale cartilajului, osului subcondral, capsulei articulare i
ligamentelor.
Degradarea osului i cartilagiului de ctre esutul sinovial i panus
este mediat prin cteva familii de enzime, incluznd proteazele i
catepsinele serice (n special catepsina K), care pot degrada proteinele
structurale majore n articulaie.
Dei inhibitorii proteinici cum ar fi inhibitorii ai metaloproteinizelor,
sunt exprimai pe suprafaa celulelor combatante, balana ntre activatori i
inhibitori nclin ctre primii. Fenomenele patologice depesc capacitatea
inhibitorilor naturali locali i astfel se instaleaz un cer autoimun vicios.
113

Procesele inflamatorii locale vor induce bolii un caracter cronic, cu


perioade de remisiune i acutizare, fr o cauz bine precizat.
Rolul citokinelor
Analiza rolului citokinelor din sinovita cronic trebuie s in cont
de un paradox i anume: IL2, IL3, IL4,i IFN gama produse de celulele T,
sunt prezente n concentraii reduse n lichidul sinovial, fa de
concentraiile crescute ale: IL1, IL6, IL10 secretate de sinoviocite.GM-CSF
i TNFalfa
n funcie de cantitatea i durata de aciune a acestor citokine
catabolice, se va produce activarea celulelor mezenchimale din panusul
sinovial, a fibroblatilor, condrocitelor articulare, osteoclastelor din epifiz
i a hepatocitelor din ficat.
Sub aciunea IL1, IL6 i, probabil, IL9 sunt stimulate hepatocitele,
care produc fibrile de amiloid i proteina C reactiv, ce stau la baza
manifestrilor sistemice (febr, transpiraie tec).
Citokinele cum ar fi IL-1 sau TNF- sunt poteniali inductori ai
expresiei genei metaloproteinazelor. Condrocitele din cartilagiu,
sinoviocitele din panus i osteoclastele din oase sunt sursele primare ale
metaloproteinazelor. Receptorul activator al factorului nuclear kB (RANK)
i ligamentul RANK, joac mpreun un rol critic n activarea osteclastelor
i distrugerea osului.
Metaloproteinazele (colagenaze, stromelizina, gelatinaza) sunt
enzime sintetizate n capsula articular sub aciunea IL1, TNF alfa i
prostaglandinelor, cu rol n distrugerea membranei sinoviale, cu excepia IL-17,
care poate regla metabolismul cartilagiului. Aceste procese joac un rol
cheie n feed-back-urile responsabile de degradarea cartilajului din artrit.
Citokinele stabilesc reelele paracrine sau autocrine care pot perpetua
fenomenele inflamatorii mult timp dup ce agenii etiologici au disprut.
n mod evolutiv apar patern-uri vasculare specifice formei cronice de
boal, iar fenomenele inflamatorii acute articulare se sting ncet i astfel, se
formeaz un esut nou, cu o structur fibroas modificat.
Micrile din articulaie vor deveni lente i dificile cu un grad de
libertate redus; se produc fenomene de organizare ireductibile exprimate
prin semiankiloze sau ankiloze totale, mpreun cu calcificarea esutului fibros.
Manifestri clinice
Manifestrile clinice au un caracter polimorf, de aceea exist o
multitudine de forme clinice, asociate cu diferite grade de afectarea
articular. Dup ntrunirea de la Durban i revizuirea de la Edmonton, din
anul 2001 sunt acceptate 7 subtipuri de AJI: sistemice, oligoartrit
(persistent i extensiv), poliartrita factor reumatoid pozitiv, poliartrita
factor reumatoid negativ, entezita n raport cu artrita, reumatismul
114

psoriazic, precum i alte artrite ne ncadrabile n nici unul din tipurile


menionate.
I. Artrita sistemic, se definete ca o artrit nsoit sau precedat de
febr cotidian, cu o durat minim de 2 sptmni, asociat cu urmtoarele
simptome: erupie eritematoas fugace, hipertrofie ganglionar, hepatosplenomegalie i afectare seroaselor.
Conform mai multor studii efectuate n Europa, aceast form de
artrit reprezint 15% din ansamblul cazurilor de AJI.
Debutul poate surveni n cursul primului an de via, dar niciodat
sub vrsta de 3 luni. Vrsta la debut este situat, n general, ntre 3-5 ani
nainte de a 2-a dentiie, afectnd egal fetele i bieii.
Copiii mici sunt iritabili i anxioi, pot avea un istoric de anorexie i
scdere ponderal. Din contra, copiii mai mari par sntoi, chiar i n
timpul croetelor febrile.
Manifestri articulare
n faza de debut, semnele articulare sunt absente la 25% din cazuri,
ceea ce face diagnosticul dificil. Pe de alt parte, ele pot fi tranzitorii,
afectnd, n general n mod simetric articulaiile mari.
Artralgiile i mialgiile
Artralgiile sunt de obicei asociate cu mialgii; sunt difuze, dar pot
predomina la nivelul cotului i musculaturii paravertebrale. Ele sunt
adeseori ru tolerate din punct de vedere psihologic, nu au o semnificaie
peiorativ, nu se nsoesc de semne biologice miozitice.
Artrita
Artrita este simptomul care semneaz diagnosticului pozitiv i se
manifest prin tumefacia articular i periarticular de aspect simetric.
Localizarea iniial este n general la nivelul articulaiei pumnului,
sau genunchiului; ulterior, la glezn i articulaiile tarso-metatarsiene, coate,
old i mai trziu, la umr.
n formele difuze sunt afectate articulaiile mici, mai frecvent
metacarpofalangiene i interfalangiene, care iau aspect fusiform.
Caracterele artritei se modific pe parcursul evoluiei. Dac iniial
exista o tumefacie articular cu sau fr lichid, cu sau fr durere, dup
civa ani de la debut mobilitatea articular va fi din ce n ce mai redus.
Manifestrile de tipul poliartritei cu dispoziie simetric bilateral i
distal, n care sunt incluse i articulaiile degetelor de la mini i picioare,
sunt obinuite n evoluia bolii sistemice.
Leziunile severe ale regiunii cervicale pot antrena uneori grupele
musculare cu producerea unui torticolis invalidant. Afectarea articulaia
temporo-mandibular se produce mult mai trziu.
n aceast form de boal s-au observat pe lng remisiunea
115

manifestrilor sistemice la apariia artritei, apariia tulburrilor de cretere


locale i mai ales generale n absena iridociclitei.
Diagnosticul va fi stabilit dup eliminarea tuturor afeciunilor febrile
i eruptive, cu leziuni articulare. Se vor exclude alte forme clinice, aa
numite probabile, manifeste prin simptome unice extraarticulare, izolate,
n absena artritei i cu o durat mai mic de 6 sptmni.
Manifestrile extraarticlare
Febra se ntlnete n toate cazurile (100%), are aspect
pseudoinfecios i este prelungit; poate sau nu s rspund la tratamentul
clasic antipiretic, dar este sensibil la corticoterapie. Uneori febra precede
cu cteva sptmni sau luni, manifestrile articulare. Se nscrie n sindromul
febril prelungit, tipic prin mari oscilaii, apoi scznd rapid n 2-3 ore.
Reascensionarea termic este zilnic; aspectul curbei termice poate fi
obiectivat prin termometrizare la intervale de cte 4 ore, inclusiv noaptea.
Un dezechilibru ntre citokinele pro-inflamatorii i inhibitorii
acestora, a fost evideniat n cursul febrei nocturne; s-a observat creterea
nivelului IL6 n momentul febrei, urmat de o cretere a inhibitorului IL6 n
defervescena termic.
Manifestrile cutanate exprimate n special prin rash, sunt prezente
n 90% din cazuri i nsoesc, de obicei, acmeul febril. Rash-ul se exprim
prin macule discrete sau papule cu dimensiuni ntre 2-5mm, n nuane de roz,
dispuse pe trunchi i extremitile proximale. Dar, poate s apar i pe fa,
palme sau regiunea plantar, cu sediu variabil de la o zi la alta. Erupia cutanat
trece neobservat atunci cnd este minim, dar cteva macule, dac sunt
prezente, constituie un valoros element de diagnostic. Uneori erupia este mai
intens i are aspect urticarian nepruriginos.
Hipertrofia ganglionar este prezent n 30-40% din cazuri; rareori
exist adenopatii importante.
Splenomegalia este moderat i apare n 10-20% din cazuri, iar
hepatomegalia este aproape constant.
Revrsatele lichidiene la nivelul seroaselor sunt reprezentate prin:
pleurezie, revrsat peritoneal i pericardic.
Leziunile cardiace sunt reprezentate cel mai adesea prin afectarea
pericardului. Acestea se exprim prin simptome caracteristice: polipnee,
durere toracic, asurzirea zgomotelor cordului i frectura pericardic.
Revrsatul pericardic este n mod frecvent abundent, dar poate
rmne clinic mut i descoperit prin ecocardiografie. Invers, au fost
semnalate cazuri cu tamponad cardiac, la care s-a practicat
pericardotomie. Pericardita este de cele mai multe ori nsoit de revrsat
pleural sau peritoneal; dureaz ntre 1- 8 sptmni i nu evolueaz spre
constricie.
116

Leziunile pleuro-pulmonare, ca i alte manifestri viscerale sunt


rare; pleurezia este discret i uneori asimptomatic. Afectarea pulmonar
parenchimatoas se manifest prin infiltrat tranzitoriu.
Localizrile renale
Manifestrile renale nu reprezint o caracteristic obinuit a
formelor sistemice de A.J.I., cu excepia amiloidozei renale. Amiloidoza
localizat renal sau generalizat, exprimat iniial prin proteinurie este o
complicaie rar, dar grav. Din punct de vedere clinic, boala renal se
manifest printr-o proteinurie care poate atinge sau depi 4 g/l/24 h n 25%
din cazuri, nsoindu-se de dureri abdominale, cu sau fr diaree.
II. Oligoartrita, este o afeciune inflamatorie persistent care
cuprinde un numr de 1-4 articulaii n primele 6 luni de la debut.
Oligoartrita este cea mai frecvent categorie de boal, reprezentnd n jur de
50% din totalul AJI
n clasificarea actual sunt definite dou subtipuri:
a) oligoartrita persistent, care cuprinde un numr de pn la 4
articulaii inflamate pe toat durata bolii.
b) oligoartrita extensiv, care afecteaz un numr de 5 articulaii,
sau cumulativ mai multe, dup primele 6 luni de evoluie.
Criteriile de excludere sunt: istoricul familial de psoriazis sau de
asociere cu antigenul uman leucocitar (HLA) B27, prezena FR, o boal ce
evolueaz la un copil mai mare de 8 ani cu molecula HLA B27 pozitiv i
existena semnelor sistemice. Aceast categorie se observ ntr-un procent
de 80% din cazuri la copilul mic cu vrsta medie la debut de 3-4 ani.
Afectarea articular este asimetric, cuprinznd preferenial
articulaiile mari (genunchi, glezna, coate tec). Elementul clinic major este
uveita anterioar cronic asimptomatic care apare la 20-30% din cazuri;
aceasta poate genera complicaii oftalmologice invalidante reprezentate de:
keratopatie n band, cataract, glaucom, secluzia i ocluzia globului ocular.
Singurul examen biologic valoros n favoarea diagnosticului pozitiv
este prezena anticorpilor antinucleari (AcAN) specifici anti-histon, la 70%
din cazuri. Sindromul inflamator n aceste subtipuri de boal este moderat.
Tipajul HLA remarc asocierea cu moleculele HLA DR5, DR8 i DR4.
n procent de 30% din cazuri, boala se extinde spre poliartrit dup 6
luni de evoluie, cu un important risc distructiv osteoarticular. Dintre factorii
predictivei ai evoluiei severe se citeaz afectarea a 2 - 4 articulaii
demble, a membrelor superioare i un VSH mai mare de 20 mm, n
primele ore.
III. Poliartrita FR negativ, este definit prin afectarea inflamatorie a
5 articulaii sau mai multe, n primele 6 luni de la debut, n absena
factorului reumatoid. n general, debutul este localizat la un numr fix de
117

articulaii, extinderea lor fiind lent, ne ajungnd obligatoriu la o form


generalizat.
Dup unii autori, acest tip de artrit juvenil reprezint un procent de
pn la 30% din formele poliarticulare ale copilriei i n unele cazuri, au o
progresie rapid disabilitant.
Aceast categorie de poliartrit este mult mai sever dect
oligoartrita i adesea se asociaz cu manifestri de tip extra-articular care
cuprind: boala glandelor salivare (Sindromul Sjgren), limfadenopatiile din
cadrul Sindromului Felty sau vasculite juvenile.
Aproximativ 20% din cazuri debuteaz precoce, la sexul feminin, cu
AcAN pozitivi i risc crescut de iridociclit. Manifestrile menionate nu
trebuie s fie reinute drept criterii absolute pentru boal.
Prognosticul funcional pe termen lung este mai sever dect n
subtipurile de oligoartrite, dar mai bun dect n forma seropozitiv.
IV. Poliartrita cu FR pozitiv, este definit prin existena a cel puin 5
articulaii inflamate pe o perioad de 6 luni, n prezena FR regsit de dou
ori, la un interval de cel puin 3 luni. Sunt excluse artritele cu FR negativ i
cele cu manifestri sistemice. Dintre acestea, unele se apropie clinic i
biologic de poliartrita reumatoid a adultului, prin manifestrile articulare
distructive la nivelul genunchiului, cotului i piciorului.
Artrita n aceste forme de boal este simetric i predominant
periferic, afecteaz n mod cu totul particular, articulaiile mici ale minii.
Factorii care determin invaliditatea includ: vrsta, sexul feminin,
prezena factorului reumatoid i a anticorpilor anti-citrulin ciclic peptid (Ac.
anti CCP).
Evoluia nefavorabil este, de asemenea, asociat cu implicarea
timpurie a articulaiilor mici de la mini i picioare, cu rapida apariie a
eroziunilor cartilajului.
Forma poliarticular rmne cu evoluia cea mai sever. Din punct
de vedere funcional, cel mai grav prognostic l au pacienii cu FR pozitiv.
Studii pe termen lung arat c prognosticul este sever n 50% din cazuri
Complicaiile cele mai frecvente sunt: osteoporoza, colapsul vertebral,
nanismul, ntrzierea pubertar, infeciile intercurente virale sau bacteriene
la copiii imunodeprimai prin procesul autoimun sau medicaie remisiv.
Toxicitatea asociat cu agenii terapeutici pune o problem deosebit
n tratamentul efectiv.
V. Artrita psoriazic, se definete prin artrit i prezena
psoriazisului, fie prin artrit i cel puin dou din urmtoarele semne:
dactilit, unghii depigmentate, rash psoriaziform i istoric familal pozitiv de
psoriazis; sunt excluse formele cu FR pozitiv i cele care au asociate
manifestri sistemice.
118

Artrita psoriazic reprezint 19% din ansamblul cazurilor de AJI.


Debutul este manifest n 90% din cazuri printr-o oligoartrit periferic, care
poate evolua spre o poliartrit asimetric.
Psoriazisul cutanat este elementul inaugural al bolii n 40-45% din
cazuri; debutul simultan al manifestrilor cutanate i articulare este rar.
Particularitatea reumatismului psoriazic este reprezentat de prezena AcAN
la 60% din cazuri i asocierea cu uveita. Reumatismul psoriazic evolueaz
cu o frecven mai mare prin leziuni erozive la nivelul falangelor distale i
mai rar, prin leziuni osteolitice sacroiliace.
VI. Entezita n raport cu artrita (ERA), este definit ca un tip de
artrit din grupul AJI caracterizat prin artrit cu entezit, sau artrit i cel
puin dou din urmtoarele semne: sensibilitatea articulaiei sacro-iliace
i/sau durere rahidian de tip inflamator, prezena moleculei HLA B27,
istoric familial de reumatism cu HLA B27 pozitiv, uveit acut i debutul
artritei la un copil de sex masculin, cu vrsta mai mare de 8 ani. Pentru un
diagnostic de certitudine se vor exclude cazurile de psoriazis i existena
semnelor sistemice de boal.
Explorri paraclinice
n AJI nu exist teste de laborator specifice diagnosticului pozitiv,
ns datele de laborator i examenele imagistice au un rol deosebit alturi de
examenul fizic complet, pentru stabilirea diagnosticului i subtipului de
boal
Date de laborator
Hemoleucograma evideniaz o anemie progresiv de tip inflamator,
leucocitoz cu polinucleoz, i uneori, eozinofilie. Semnificaia leucocitozei
cu peste 20 000 / mm3, nu este nc bine elucidat.
Leucocitoza cu un numr normal sau sczut de trombocite poate
aduce n discuie un alt diagnostic sau apariia unei complicaii, cum ar fi
sindromul de activare al macrofagelor.
Feritina seric sub 60 ng/ml permite prezicerea n 80% din cazuri
a unei carene mariale i apariia unui nou puseu inflamator n boala Still.
Trombocitele pot crete dramatic pn la 900.000 / mm3, uneori
chiar i mai mult, realizndu-se o trombocitoz (fr riscul trombozei) att
n formele sistemice, ct i n cele poliarticulare severe. Creterea dramatic
a trombocitelor poate anticipa fenomenele de exacerbare ale bolii.
VSH -ul are valori uneori normale sau uor crescute n oligoartrite;
foarte crescute, peste 50 mm/h n puseele inflamatorii severe (sistemice,
poliartrite).
Proteina C-reactiv (CRP) poate constitui factorul cel mai fidel n
evaluarea rspunsului inflamator fa de terapie.
Fibrinogenul prezint o cretere important comparativ cu alte
119

componente din clasa reactanilor de faz acut(1-antitripsina,


orosomucoidul i haptoglobina).
Reactanii cu laten medie au valori crescute (n aceast categorie
sunt incluse componentele complementului seric). Complementul seric este
normal sau crescut, fraciunea C3, de asemenea normal sau crescut n ser.
Reactanii cu rspuns tardiv sunt, de asemenea, mrii. Din
aceast clas de proteine serice fac parte imunoglobulinele: dintre care sunt
crescute, n special, IgG i IgA. Creterea Ig A n boala Still are un
prognostic nefavorabil.
FR pozitiv definete formele poliarticulare seropozitive; nu se
modific sub terapia cortizonic i nici nu constituie un test de evolutivitate;
este corelat cu AcAN i prezena iridociclitei.
Anticorpi anti-citrulin ciclic peptid (CCP) mpreun cu prezena FR
sunt predictivi pentru o evoluie agresiv i distructiv
Anticorpii antinucleari (reprezint autoanticorpi care reacioneaz cu
diferite componente ale nucleului celular) pozitivi sunt nespecifici, pot fi
prezeni la 5% din populaia sntoas, procent care crete cu vrsta.
Anticorpii fa de dsDNA (double strandet DNA, DNA dublu catenar sau
nativ) pot fi detectai prin imunofluorescen, pot fi depistai n 30-40% din
cazurile cu AJI i constitui un indice predictiv n apariia iridociclitei.
Celule lupice prezente indic evoluia spre LES.
Complementul seric total, mpreun cu fraciunile C3 i C4 sunt
crescute, ca n toate bolile inflamatorii.
Tipajul HLA cu evidenierea moleculei HLA DR4 este predictiv
evoluiei defavorabile La bolnavii din grupul ERA, rolul trenului genetic
este confirmat la 80% din cazuri prin evidenierea antigenului HLA B 27.
Tipajul HLA n artrita psoriazic a artat frecvena crescut a antigenelor
HLA DR1 i DR6.
Studiul citokinelor arat c nivelul seric al IL6 este mai crescut n
formele sistemice, dect n formele poli- sau oligoarticulare, fa de nivelele de
IL1 sau FNT unde se observ contrarul; aspect exploatat de terapia cu
ageni biologici (Enbrel, Anakinra, Tocilizumab tec).
Studiul lichidului sinovial, aduce elemente importante pentru
diagnostic, mai ales n formele monoarticulare, n care trebuie excluse
artropatiile post-traumatice, artritele septice i osteoartrita tuberculoas.
Lichidul sinovial este uor tulbure, cteodat purulent, cu celularitate ntre
5.000 - 80.000/ mm3, cu PMN n cantitate variabil (60-90%), cultur
negativ. La acest nivel, FR este uneori prezent i complementul este sczut.
Prezena ragocitelor este caracteristic, dar nu patognomonic pentru boal.
Biopsia de sinovial este util n cazul unor monoartrite cronice
inflamatorii, mai ales cnd se consider etiologia de natur tuberculoas sau
120

fungic. Examenul histologic arat n mod obinuit o reacie inflamatorie


cronic nespecific.
Studiu imagistic
Radiografia convenional confirm, de obicei, un diagnostic clinic
deja fundamentat, nu detecteaz modificrile erozive timpurii. La debut,
aspectul este normal, pe parcurs apar leziuni de osteopenie, apoziii
periostale i eroziuni osoase la nivelul oaselor carpiene sau tarsiene.
Tabel X: Stadiile radiologice ale modificrilor radiologice n AJI
(dup Steinbrocker)
Stadiul I: la debut
Stadiul II: leziuni moderate
osteopenie variabil
osteopenie prezent
fr pensare articular
lacune sub/pericondrale
apoziii periostale
fr deformrii articulare
infiltrarea prilor moi.
pensarea articular.
Stadiul III: afectarea este sever
Stadiul IV: faza terminal
osteopenie
toate semnele stadiul IIII
eroziuni sub/pericondrale
fuzionarea interliniului
pensare articular
anchiloza articular
subluxaie i deformare
fr anchiloz articular
Examenul radiologic nu va fi ntreprins mai devreme de 1 an de la
debut, iar radiografiile repetate sistematic pentru a urmri evoluia bolii sau
monitorizarea terapiei sunt inutile i chiar periculoase.
Studiul dinamic al clieelor radiologice din zona cervical va
permite depistarea unei eventuale instabiliti ntre apofiza odontoid i
atlas, atunci cnd spaiul msurat dintre ele depete 5 mm.
Rezonana magnetic nuclear este foarte util n depistarea precoce
a modificrilor anatomice articulare cu evidenierea panusului i eroziunilor
cartilajului articular, atunci cnd radiografia convenional arat o imagine
normal la un pacient care acuz dureri. Imagistica prin rezonan
magnetic este capabil s furnizeze o informaie detaliat asupra severitii
inflamaiei sinoviale i s monitorizeze terapia.
Echografia aparatului locomotor constituie o metod de explorare
folosit de rutin n evaluarea modificrilor de grosime a sinovialei, natura
coninutului articular, existena bursitei i a leziunilor cartilajului articular.
Tomografia computerizat (CT) are avantaje fa de radiografia
convenional pentru c poate detecta precoce leziunile osoase. CT este
folosit n diagnosticul necrozelor avasculare, a chisturilor subcondrale,
121

patologiei tumorale, pentru identificarea ngrorilor sinoviale din regiunea


lombar etc.
Absorbiometria biofotonic cu raze X este o metod ultramodern
n depistarea leziunilor osoase inflamatorii, secundare corticoterapiei sau
carenelor.
Termografia permite msurarea parametrilor termici ai articulaiilor
superficiale, cu valoare informativ asupra zonei procesului inflamator.
Scintigrafia osteoarticular are avantajul c este foarte sensibil,
permind studiul scheletului n ansamblu; poate exclude precoce focarele
inflamator-infecioase de tipul osteomielitei.
Artroscopia este o metod endoscopic util n explorarea cavitii
sinoviale i realizarea unor microintervenii chirurgicale (extracia de corpi
strini, biopsie de sinovial, sinovectomie tec).
Examenul oftalmologic prin lampa cu fant permite explorarea
polului anterior i depistarea precoce (naintea exprimrii clinice) a
procesele inflamatorii de la nivelul umoarei apoase i corpului vitros.
Monitorizarea oftalmologic este recomand pentru depistare, bilan i
tratamentul leziunilor oculare.
Tabel XI: Monitorizarea oftalmologic n AJI n funcie de vrst
1. AJI oligoarticulare
a. < 5 ani, AcAN pozitivi, examen la 3 luni pentru 2 ani, apoi la 6 luni
b. >5 ani sau AcAN negativi, examen la 3 luni pentru 1 an, apoi la 6luni
2. AJI poliarticular FR negativ - examen la 6 luni
3. AJI forme sistemice - examen anual
4. ERA (Spondilartropatie) - avertizarea bolnavilor cu congestie
ocular. Nu este nevoie de control periodic
5. AJI poliarticular FR pozitiv - Nu necesit monitorizare
* Bolnavii vor fi supravegheai 10 ani de la diagnostic sau pn la vrsta
de12 ani.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor de anamnez, a
examenului clinic complet, a datelor biologice i imagistice.

122

Figura 3: Diagrama diagnosticului pentru un copil cu articulaie inflamat


Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se impune mai ales n etapa debutului, cnd
boala poate fi confundat cu multiple afeciuni ne reumatismale, care
prezint simptome asemntoare cu/sau fr manifestri articulare.
Oligoartrita se va diferenia de o serie de manifestri clinice care
asociaz artrita: infecii, traumatisme, boli hemati-oncologice etc.
Tabel XII: Diagnosticul diferenial n oligoartrite.
Artrite infecioase: bacteriene, fungice, parazitare, virale; post-infecioase
(RAA,reactive, etc)
Artrite imuno-cancero-hematologice: hemopatii maligne, metastaze osoase
ale tumorilor solide, osteosarcoame, deficite imunitare, coagulopatii,
hemoglobinopatii.
Alte Artrite Juvenile Idiopatice: reumatismul psoriazic, spondilartropatii,
boala Still.
Conectivite: LES, poli- sau dermatomiozit, periarterit nodoas, purpura
HS
Osteocondrite, Reumatisme de old, Epifiziolize.
Altele: Boala Behet, Maladia periodic, Sindromul Sjgren, Sarcoidoza.
123

Formele sistemice pun probleme deosebite de diagnostic diferenial


mai ales atunci cnd copilul are febr nalt cu semne sistemice fr artrit.
Tabel XIII: Diagnostic diferenial n forme sistemice
Afeciuni aprute naintea vrstei de 5 ani:
Infecii bacteriene, virale
Boala Kawasaki
Boala Caffey (hiperostoz cortical juvenil)
Leucemie, neuroblastom
Sindrom Inflamator Neurologic Cronic Cutanat i Articular (CINCA)
Febr recurent cu hiper IgD
Febr, Adenopatii, Faringit, Aftoz (FAFA)
Sarcoidoz articular
Afeciuni aprute dup vrsta de 5 ani:
Reumatism articular acut
Febr mediteranian familial
Febr de iarn familial
Boala Behcet
Purpura Henoch Schnlein (HS) [reumatoid]
Periarterit nodoas
Colonopatie inflamatorie (Boal Crohn)
Poliartrita. Diagnosticul diferenial al poliartritei ridic probleme
considerabile fa de cel al monoartritei sau oligo-artritei.
Tabel XIV: Diagnostic diferenial n forme poliarticulare
Boli auto-imune:
Lupus eritematos diseminat: predominant la sexul feminin; semne
generale, cutanate, fotosensibilitate, alopecie; leucopenie, trombocitopenie
Conectivite mixte: Sindrom Raynaud
(Sindrom Sharp) Ac AN pozitivi specifici anti-antigene solubile
Polidermatozite: Semne cutanate, semne musculare; se pot nsoi de artrite
Sclerodermie
Policondrite recurente: semne laringiene, oculare; afectare cartilaginoas
(ureche, nas)
Vasculite juvenile:
Periarterita nodoas: dureri articulare i musculare foarte importante;
leziuni cutanate la biopsie
Purpur Henoch Schnlein
Boala Behet, Maladia periodic
Sindrom Wegener
Ac ANCA cu titruri ridicate
124

Manifestri articulare n raport cu agentul infeciose:


RAA
Artrit reactiv post-streptococic
Boala Lyma (borelioza)
Ricketioze: febr, artralgii, mialgii, redoare mn i picior; reversibilitate
la Tetraciclin
Infecii microbiene
Bruceloz, Salmoneloz, Boala ghearelor de pisic.
Infecii virale: frecvente (Hepatita B, Parvovirus B19, Rubeol); rare
(Adeno/ Enterovirus,Epstein-Barr,CMV,Oreion)
Afeciuni hematologice: Leucemii
Hemoglobinopatii (Drepanocitoz homozigot)
Tulburri de cras sanguin
Deficit imunitar
Diverse
Osteomielit cronic recurent: dureri metafizare cu leziuni osteolitice;
histologie nespecific, culturi negative, relaie cu SAFO
Sindrom Muckle Wells: febr recurent, urticarie, surditate, dureri la
membre; istoric familial pozitiv, risc de amiloidoz
Boala Weber-Cristian: febr,paniculit,mialgii; sensibilitate la corticoizi i
la Ciclosporina A.
Pancreatit acut: adesea secundar unui traumatism
Noduli reumatoizi izolai: aspect histologic caracteristic, evoluie bun
spontan
Osteoartropatie hipertrofic secundar altor boli: afectare pulmonar
(mucoviscidoz, infecii cronice), afectare cardiovascular (cardiopatie
congenital), afectare digestiv (colopatie inflamatorie, ciroz)
Osteoartropatie hipertrofic
Indiferen congenital la durere (disotonie) Antreneaz uneori
artropatie
Condromalacie, epifizioliz
Tratament
Tratamentul va fi realizat de o echip pluridisciplinar, cu
participarea activ a copilului i familiei. Medicul va explica pacientului sau
familiei c boala are o evoluie cronic, uneori cu ameliorri mai puin
spectaculare.
Scopul terapiei are urmtoarele prioriti: suprimarea inflamaiei,
controlul durerii, meninerea funciei, tratamentul manifestrilor
extraarticulare i prevenirea invaliditii.
125

Msurile fundamentale cuprind: regimul igieno-dietetic, terapia


farmacologic, mijloace nefarmacologice, recuperarea musculo-scheletal,
integrarea psiho-social i creterea.
I. Msuri igieno-dietetice
Repausul la pat este impus numai de manifestrile acute, formele
poliarticulare invalidante i de complicaiile extra-articulare; n rest, copilul
va avea o spitalizare ct mai scurt i va duce o via pe ct posibil normal.
Este necesar analiza aportului nutritiv i suplimentarea cu vitamine,
n particular atenia trebuie ndreptat ctre ameliorarea sau prevenirea
scderii masei osoase prin aport adecvat de lactate, legume ce conin calciu,
mobilizare, exerciii i suprimarea inflamaiei.
II. Terapia farmacologic
n etapa actual terapia modern este aplicat n trepte i cuprinde o
palet larg de modaliti farmacologice i holistice, care se vor fi aplicate
n funcie de gravitatea bolii, intuiia evoluiei, prognosticului, bazat pe
experiena medicului.
Tratamentul farmacologic va depinde de severitatea artritei i
include: antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), analgezice, medicamentele
modificare de boal (Metotrexat, Sulfasalazina, Hidroxyclorozina,
Leflunomid, Ciclosporina), agenii biologici cum ar fi inhibitorii de TNF
alfa, ageni anti-interleukina-1 (IL1), inhibitori ai celulelor T de costimulare i ageni anti-limfocit B.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt folosite ca medicamente
de prim intenie mpreun cu kinetoterapia n toate formele de artrit
juvenil (vezi anexa 23).
Mecanismul prin care aceste substane i exercit aciunea nu este
pe deplin elucidat.
Efectul antiiflamator produs n principal prin intermediul inhibrii
ciclooxigenazelor, enzime care realizeaz sinteza de prostaglandine.
Substanele din acest grup mai produc eliberarea de ACTH (inductor de
cortizon endogen), fapt care ar putea explica parial aciunea antiiflamatorie.
Aciunea antipiretic este n parte datorat reducerii sintezei de
prostaglandine la nivel hipotalamic, secundar inhibrii izoenzimelor COX,
iar efectul analgezic ar fi dat de aciunea indirect antiinflamatorie articular
i/sau direct la nivel neuronal periferic i central.
Produsele farmaceutice care au trecut prin studii controlate n AJI
includ la ora actual: ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketoprofen,
indometacin, piroxicam, fenoprofen, sulindac i meloxicam.
Ibuprofen (Marcofen, Ibugesic) are proprieti analgezice,
antiinflamatorii i antipiretice de 20-30 ori mai mari dect ale Aspirinei.
Debutul efectului analgezic se produce la 30 minute, antipiretic sub 60
126

minute i antiinflamator la 5-7 zile de la administrarea oral.


Piroxicam, are efecte analgezice i antipiretice datorit inhibrii
sintezei de prostaglandine, leucotriene, antibradikininice i stabilizatoare de
membran lizozomal. Potena analgezic i antiinflamatorie este similar
cu cea a naproxenului, dar de aproximativ 3 ori mai mare dect a
ibuprofenului i aspirinei.
Efectul analgezic ncepe la 30 minute de la administrare, se menine
2-3 zile, iar cel antiinflamator 7-12 zile.
Naproxen este un antiinflamator activ, dar antipiretic mai redus;
realizeaz efecte analgezice la 30-60 minute i se menin 3-7 ore dup
administrare; efectul antiinflamator apare la 12-14 zile i se menine 2- 4
sptmni. Efectul analgezic este asemntor cu cel al piroxicamului i
ketoprofenului i de 3 ori mai mare dect al aspirinei i ibuprofenului.
Diclofenac sodic, are aciune antiinflamatorie mai puternic dect
naproxen, iar potena analgezic este similar cu indometacinului,
sulindacului sau codeinei i de 5-15 ori superioar naproxenului sau
aspirinei.
Ketoprofen, are o poten analgezic de 20 de ori mai mare dect a
ibuprofenului sau aspirinei, dar similar cu cea a indometacinului. Efectul
analgezic apare la 15 -20 minute de la administrare i dispare dup 3-4 ore.
Indometacin, este un foarte bun antiinflamator dup 5-7 zile de la
administrare, efect care dureaz 1-2 sptmni. Efectul analgezic ncepe la
1-2 ore de la administrare i dureaz 4-6 ore. Nu se vor asocia opioide,
antidepresive i metode nefarmacologice de combatere a durerii (ex. TENS).
Meloxicam, este un bun antiinflamator i analgezic, cu efecte
adverse minore fiind un inhibitor selectiv COX-2.
AINS convenionale inhib att forma COX1 constitutiv a
izoenzimei ciclooxigenazelor - care elibereaz prostaglandinele protectoare
ale mucoasei gastrice i renale, ct i forma COX2 indus - care stimuleaz
producia mediatorilor proinflamatori i astfel induc reacii adverse uneori
severe.
Aspirina, cu toate c era socotit de aproape toi reumatologii drept
cel mai valoros antiinflamator nesteroidian n toate formele de AJI, astzi se
utilizeaz cu mari precauii pentru c poate s induc sindromul de activare
al macrofagelor. Niciodat nu se va administra la copilul sau adolescentul cu
o infecie viral.
Dezavantajul major n utilizarea a AINS clasice este reprezentat de
tendina de a deveni ineficace i a efectelor nedorite n special
gastrointestinal i renale, datorit inhibrii COX-1 constitutive. Din acest
motiv, s-au pus pe pia la sfritul anilor nouzeci, inhibitori selectivi de
COX-2.
127

Celecoxib este un inhibitor selectiv de COX2, folosit actualmente cu


succes n artrita cronic la copil, fa de Naproxen sau Diclofenac pentru c
are reacii adverse gastro-duodenale cu o inciden mai mic.
Se administreaz de la vrsta de 5 ani n doz de 5-6 mg/kg corp/zi,
n 2 prize fr a depi 200 mg pe zi la copilul peste vrsta 12 ani.
Sub terapia cu AINS, fenomenele extra-articulare, evoluia general
i articular, nu sunt prea mult influenate de aceste medicamente.
Alte medicamente cu aciune antinociceptiv
n afar de agenii analgezici din grupa inhibitorilor sintezei de
prostaglandine - Acetaminofenul (Tylenol, Panadol), i opioidele cu efect
slab (Codein, Oxicodon, Hidrocodon), iar la nevoie fr nici o team de
dependen chiar produii de tipul morfinei (Tramadol, Metadona), pot fi
folosite n terapia durerii din AJI la copil (vezi anexa 24).
Acetaminofenul este un antipiretic, antiinflamator uor i analgezic
excelent pentru durerile moderate i poate fi folosit cu succes n combinaie
cu opioidele (Tramadol + Acetaminofen = Ultracept).
Pacienii trebuie sa fie prevenii s nu depeasc doza recomandat
(1015 mg/kg la fiecare 46 h, maxim 4 g n 24 h). Dozele mai mari i
prelungite, cauzeaz citoliz sau chiar insuficien hepatic.
Opioidele
Opioidele mpreun cu alte metode non-farmacologice (kinetoterapia
i reabilitarea, terapia psiho-comportamental, biostimularea laser, TENS,
meloterapia) pot fi considerate ca parte integrant n managementul
simptomatic din durerea articular.
Tramadolul, un opioid slab poate aduce o alinare efectiv a durerii
moderate n cazurile n care AINS i acetaminofenul au euat.
Metadona (prezint beneficiul de a aciona ca o substan
antagonist pentru receptorii N-methyl-D-aspartat) n doz de 0,1 mg/kg
corp de 2 ori pe zi, are efecte de n durerea cronic.
Dac vom considera reumatismul cronic ca un foc n cas,
antiinflamatoarele nesteroidiene supravegheaz fumul, dar nu pot stinge
focul. De aceea n terapia modern a formelor potenial severe de AJI vom
folosi precoce medicamentele modificatoare de boal sau remisive.
Medicamente remisive
Aceste medicamente au fost apreciate pentru modificarea
substanial n evoluia favorabil a bolii, participnd la inducerea
remisiunii.
Numai trei medicamente antireumatice modificatoare de boal au
fost dovedite ca eficiente n controlul activitii bolii la copiii cu AJI forme
grave, i anume: Metotrexat, Sulfazalazin i mai recent agenii biologici.
128

Metotrexat, un imunomodulator pe imunitatea mediat celular,


scade concentraiile de IL1 i leucotriene la nivel sinovial.
Dozele recomandate sunt de 10-15 mg/m2/sptmn, iar n formele
poliarticulare grave refractare, se recomand 30-40 mg/m2/sptmn.
Rspunsul terapeutic ncepe n mod obinuit n intervalul de 3-6
sptmni i pacientul poate s continue s-i mbunteasc starea pentru
urmtoarele 12 sptmni sau chiar mai mult. Durata optim a terapiei este
necunoscut.
Sulfasalazina (Salazopirina),are efect antiinflamator i imunosupresor
pe activitatea limocitelor NK. Doza este de 40-60 mg/kg n 3-4 prize
administrate la mese; doza maxim nu trebuie s depeasc 2 g/zi. Dac
rspunde bine, se poate reduce doza la 20-25 mg/kg/zi.
Srurile de aur (cu administrare i.m. sau p.o.) sunt indicate n
formele poliarticulare sau cu manifestri sistemice, cnd se vizeaz reducerea
sau ntreruperea corticoterapiei. Aciunea favorabil este dat de proprietile
biofotonice ale moleculei de Au, care scad peroxinitratul din celul.
Doza zilnic uzual este de 0,1 0,2mg/kg/zi repartizat n 1-2 prize
pe zi; dac nu se obin rezultate satisfctoare dup 4-6 luni de tratament se
poate crete doza pn la 6mg/zi.
Clorochina se administreaz la nceputul terapiei n doz de 12
mg/kg/zi i apoi, pentru ntreinere se reduce la 4-6 mg/kg/zi.
Hidroxiclorochina se administreaz n doze de 5-7 mg/kg/zi, care pot
preveni toxicitatea produsului.
Rezultatele pozitive apar dup 5-6 luni de tratament; durata terapiei
nu trebuie s depeasc mai mult de 2 ani.
D-penicilamina rmne o alternativ n cazul intoleranei la
Metotrexat, Hidroxiclorochina i Sruri de aur. Doza iniial va fi de 5
mg/kg/zi timp de o lun, apoi se va crete progresiv la 10-15 mg/kg/zi n
funcie de rspunsul terapeutic. Nu se recomand depirea acestor doze
pentru c exist riscul unor efecte toxice n particular renale.
Ciclosporina A inhib practic toate citokinele cunoscute pn n
prezent, are o aciune intens imunosupresoare, care se datoreaz capacitii
de a inhiba, n special, activitatea limfocitelor Th, cu repercusiuni asupra
sintezei de IL2. Eficacitatea a fost dovedit n special la pacienii cu
sindromul de activare al macrofagului. Dozele recomandate variaz ntre 35 mg/kg/zi; toxicitatea medicamentului la aceste doze este mult redus.
Clorambucilul este benefic la bolnavii cu forme de AJI refractare la
alte medicamente remisive i care sunt complicate cu amilodoz. Rata
ridicat a mortalitii (6%), inclusiv apariia unor neoplazii cum ar fi
leucemia, limiteaz utilizarea acestui medicament.
Talidomida a s-a dovedit eficace n tratamentul artritelor sistemice
129

refractare, att pentru manifestrile sistemice ct i pentru artrit. Avnd n


vedere efectul teratogenic, este necesar observarea atent a neuropatiilor
periferice.
Azatioprina este eficient mai ales n asociere cu corticoterapia
pentru c poate reduce dozele de cortizon, att n formele severe, ct mai
ales n AJI complicat cu amiloidoz renal. Tratamentul se ncepe cu 1
mg/kg/zi, p.o. sau i.v., doz care se poate crete pn la 2,55mg/kg/zi dup
6-9 sptmni de tratament, n cazul unor efecte clinice severe.
Clorambucilul, pare cel mai valoros n cazurile de AJI complicate cu
amiloidoz renal. Doza este de 0,1-0,2 mg/kg/zi, pe cale oral.
Ageni biologici modificatori de boal
Inhibitori de TNF alfa: Etanercept (Enbrel) este un agent biologic
liceniat pentru folosirea la copii cu vrste cuprinse ntre 4 i 17 ani, cu AJI
poliarticular activ moderat pn la sever, care nu au la tratamentul cu
metotrexat n doz maxim timp de 3 luni; se recomand s fie administrat
subcutanat, n doz de 0,4 mg/kg corp de dou ori pe sptmn.
Infliximab (Remicade) este un anticorp monoclonal uman anti-TNF
solubil i TNF legat de membrana celular. Este recomandat asocierea cu
Metotrexat ca i pentru Enbrel.
Inhibitori ai receptorilor IL1 Anakinra, este identic cu receptorul
natural antagonist IL-1 umani de non-glicosilate, (IL-1Ra), cu excepia
metioninei 1 N-terminal; se administreaz n doz de 1m/kg corp/zi
subcutanat pentru formele severe de AJI nonresponsive la tratamentul cu
metotrexat i inhibitorii de TNF alfa.
Rilonaceptul este antagonist pe ambele componente ale receptorilor
IL-1 alfa i IL-1 beta, pare a fi cel mai bun inhibitor in vivo al IL-1
comparativ cu Anakinra.
Inhibitori ai IL6 Tocilizumab, anticorp uman monoclonal al
receptorilor anti-IL-6 s-a dovedit foarte eficient n AJI sistemice severe.
Corticosteroizii
Corticoterapia pe cale sistemic, trebuie limitat numai la cazurile
excepionale, deosebit de grave, care amenin viaa sau n atunci cnd
boala este att de sever nct copilul este imobilizat la pat sau ntr-un scaun
cu rotile. Metil-prednisolon administrat cteva zile intravenos n bolusuri de
30 mg/kg/zi i-a demonstrat eficacitatea n special pentru boala Still i
formele poliarticulare grave. Corticosteroizii sistemici cu toate c sunt cele
mai puternice antiinflamatoare i stopeaz eficient aferenele nociceptive,
vor fi administrai pe numai ca o punte pentru alt medicaie, datorit
efectelor adverse majore.
Corticoterapia local, intraarticular s-a dovedit foarte eficient n
reducerea durerii i inflamaiei, cu reacii adverse minime.
130

Tratamentul iridociclitei ar trebui efectuat iniial prin corticosteroizi


topici, midriatice, timp de mai multe sptmni sau chiar luni cu reevaluare
periodic. Dac terapia local nu d rezultate, trebuie ncercat tratamentul
injectabil cu steroizi laterobulbar, subconjunctival sau dac nu, pe cale
general.
III. Metode non-farmacologice
n ciuda utilizrii pe scar larg a medicamentelor remisive i a
noilor ageni biologici cu eficacitate crescut, durerea rmne problema
major afectnd puternic activitatea zilnic i calitatea vieii bolnavului.
Dintre metodele non-farmacologice de combatere a suferinei
bolnavului cu artrit menionm: kinetoterapia, tehnici cognitivcomportamentale,
meloterapia vibraional, stimularea neuroelectric
transcutanat (TENS), laseroterapia, acupunctur i metode chirurgicale.
Kinetoterapia va fi aplicat ca o terapie de prim intenie n toate
formele de boal, mpreun cu cea farmacologic i/sau alte modaliti
terapeutice.
Terapia fizic i ocupaional trebuie iniiate precoce prin proceduri
fizice, ncepnd cu bolnavi imobilizai temporar la pat i ulterior, continuat
n sli speciale. Kinetoterapeutul trebuie s cunoasc starea bolnavului,
problemele fizice, stresul mental i s stabileasc un plan individualizat de
tratament.
Kinetoterapia i reabilitarea contribuie la ameliorarea strii
metabolice a cartilajului, la reducerea numrul de articulaii afectate,
ameliorarea durerii, oprirea evoluiei stadiului de boal. Programul are trei
reguli fundamentale:
1. tratamentul s fie simplu, nedureros i mai puin costisitor;
2. exerciiile de flexie i for s fie particularizate;
3. toate fazele tratamentului s fie conduse de medicul specialist n
balneofiziokinetoterapie.
Lasero-terapia este o metod cu viitor n controlul inflamaiei,
durerii i distruciilor articulare (anexa 25).
Stimularea Nervoas Electric Transcutanat (TENS) - poate fi o
completare efectiv pentru managementul durerii la copil, fie ca modalitate
terapeutic de sine stttoare, fie utilizat n combinaie cu alte forme de
management al durerii (anexa 26).
Meloterapia vibroacustic este un domeniu unanim recunoscut,
similar cu kinetoterapia sau terapia ocupaional (anexa 27). Fiecare obiect,
fiin, inclusiv organele noastre, au o frecven de vibraie natural,
denumit rezonan.
Sunetul focalizat, utilizat cu intenia de a ndeprta durerea copilului
cu artrit, prin rezonan n interiorul creierului, stimuleaz i elibereaz
131

molecule cu proprieti vindectoare, potennd astfel vibraia corpului, a


minii i spiritului.
Tehnicile cognitiv comportamentale (hipnoza, desensibilizarea,
gndirea pozitiv i relaxarea) folosite n managementul bolii: reduc
durerea, redau ncrederea n sine, stimuleaz sperana n vindecare.
Tratamentul chirurgical, chirurgul ortoped este integrat n cadrul
echipei pluridisciplinare i particip la: elaborarea diagnosticului prin
intervenie direct deschis pe articulaii, sau mai recent, prin artroscopie,
evitarea degradrii funciei locomotorii n stadiul inflamator prin
sinoviortez, tenosinovectomie, sinovectomie deschis sau artroscopic i
recuperarea funciei membrelor sau coloanei vertebrale n stadiul de sechele,
folosind tenocapsulotomia, osteotomia artrodeza sau artroplastia protetic.
Evoluie, complicaii, prognostic
Evoluia natural a bolii prezint o mare variabilitate i se raporteaz
n funcie de forma clinic.
AJI a fost mult timp considerat o boal autolimitat. Studii recente
arat c 70% dintre pacienii cu poliartrit i 50% cu oligoartrit, continu
s aib o boal activ n perioada de adult tnr.
In formele cu debut sistemic: 50% din cazuri vor prezinta remisiuni
fr recurene; restul de 50% vor avea poliartrit, din care: 33% cu form
distructiv sever i anomalii de cretere.
Studii longitudinale au demonstrat c bolnavii care au avut n
primele 6 luni de la debut vrsta mic, inciden crescut a manifestrilor
sistemice, asociate cu hiperleucocitoz, hipoalbuminemie i trombocitoz,
au evoluat n urmtorii 5 - 10 ani spre o poliartrit cronic distructiv
Alte studii pe termen lung au artat c ntre 25% i 50% din fotii
bolnavi cu AJI necesit intervenii chirurgicale majore, inclusiv nlocuirea
unor articulaii mari (genunchi i old) i un procent de 40% au disabiliti
semnificative i mari nevoi sociale.
ARTRITA REACTIV
Conf. Dr. Constantin Ailioaie
Definiie
Artrit reactiv este o boal reumatismal, manifest predominant
prin artropatie inflamatorie nesupurativ, dezvoltat la distan de o infecie
digestiv, genito-urinar sau stimulare antigenic.
Boala apare mai frecvent la persoanele cu predispoziie genetic,
purttoare de antigen leucocitar uman (HLA)B27.
132

Termenul de artrit reactiv este utilizat pentru a defini inflamaia


articular (cldur, durere i tumefacie) aprut dup o infecie viral,
bacterian sau oricare alt stimulare antigenic. n pofida numelui su, boala
nu se limiteaz numai la manifestri de tip artrit, ci are un caracter
sistemic.
Artrita reactiv cunoscut i sub numele de sindrom Reiter este o
boal care se exprim prin inflamaie cu durere articular persistent de
peste 6 sptmni, simptome cutaneo - mucoase, oculare, urinare i genitale.
Numele de sindrom Reiter, este un semn de omagiu adus medicului
norvegian Hans Reiter, care a descris pentru prima dat n anul 1916 boala
unui ofier german din primul rzboi mondial, care suferea de artrit, uretrit
i conjunctivit, precedate de un episod infecios diareic.
Reiter a descris triada clasic manifest prin: artrit, uretrit i
conjunctivit. In acelai an (1916), Fiessinger i Leroy public un caz
similar cu sindrom conjunctivo-uretro-sinovial secundar unei dizenterii.
Aceast boal caracterizat prin triada clasic mai sus menionat,
este ntlnit n literatura german i anglo-saxon sub numele de sindrom
Reiter, iar n literatura francez ca sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy.
Denumirea de sindrom Reiter sau Reiter-Fiessinger-Leroy este
considerat de ordinul trecutului i nlocuit cu cea actual de artrit
reactiv.
Artrita reactiv aparine prin manifestrile clinice similare cu
categoriilor de boli reumatismale juvenile de tipul spondilartropatiilor
seronegative care includ: spondilita ankilozant, artrita psoriazic,
artropatiile asociate cu boli inflamatorii intestinale i alte forme de artrite
juvenile idiopatice.
Dar, evidenierea cauzelor etiologice care declaneaz boala n
relaie cu predispoziia genetic i evoluia relativ favorabil, o deosebete
subtipurile de artrit juvenil idiopatic cu care are caractere comune.
Epidemiologie
Incidena artritei reactive este n conexiune direct cu epidemiile
produse de infeciile intestinale cu Salmonella, Shigella sau Yersinia i
variaz considerabil de la o ar la alta, dup condiiile socio-economice i
raportarea autorilor. S-a demonstrat c dintre copiii care au avut o
toxiinfecie alimentar, 1 i 2% au dezvoltat ulterior o inflamaie articular
persistent.
n acelai timp s-a dovedit c prevalena infeciilor cu Chlamidia
crete incidena artritei reactive. Studiile raportate n perioada 1988-1990, n
Norvegia arat c anual infecia cu chlamidia a indus 4 cazuri de artrit
reactiv la 100.000 subieci din populaia general, iar bolile enterice
bacteriene 5 cazuri noi pe an la 100.000 persoane.
133

Frecvena artritei reactive n SUA este apreciat astzi la 3,5 cazuri /


100.000 copiii / an. Studii recente au demonstrat c 1-3% din toi copiii cu
uretrite nespecifice au prezentat ulterior cel puin un episod de artrit.
Artrita reactiv afecteaz toate grupele rasiale, dar este mai frecvent
la rasa alb. Atunci cnd apare la rasa neagr, vom gsi o corelaie negativ
cu molecula HLA B 27.
Artrita reactiv afecteaz mai frecvent copilul mare i n special
adolescentul de sex masculin; dar poate fi ntlnit la toate vrstele ncepnd
cu perioada de sugar. Atunci cnd boala apare dup o infecie veneric
raportul ntre sexul masculin i feminin este de 5-10:1, iar dup cea
gastroenteritic este de 1:1.
Etiopatogenie
n ceea ce privete etiologia artritei reactive, toate studiile sunt de
acord c aceasta este de natur infecioas.
Bacteria sau componenii nucleici bacterieni (ARN, ADN) au fost
identificai n lichidul sinovial sau prelevatul biotic.
Germenii bacterieni asociai cu artrita reactiv sunt n general
enterici sau venerici i cuprind: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium,
Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia,
Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, i Yersinia
pseudotuberculosis.
Totui, cauza cea mai frecvent a artritei reactive la copil o
constituie infecia cu germeni din sfera enteral.
Infeciile cu punct de plecare respirator, produse mai frecvent de
Streptococi i Mycoplasma pneumonie, pot fi la originea artritelor reactive.
Artrita reactiv poststreptococic este un termen utilizat pentru a
descrie o artrit persistent, care nu rspunde la antiinflamatoarele
nesteroidiene, n cazul copilului cu o infecie streptococic faringian
recent.
Agenii virali menionai cel mai frecvent n conexiune cu inflamaia
articular sunt: virusul rubeolic, virusurile hepatitice, parvovirusul tip B-19
etc.
Infecia cu HIV poate produce un tablou clinic foarte variat la nivelul
aparatului locomotor, de la simple artralgii pn la simptome cu o gravitate
deosebit. Cea mai frecvent manifestare musculosheletal la bolnavii
infectai cu HIV este artrita reactiv cu evoluie spre spondilartropatie
ankilozant. Sindromul lui Reiter se poate ntlni la 11% dintre pacienii
infectai cu HIV. Implicarea articular de tip spondilartropatie i a pielii
(manifestri psoriaziforme) sunt aspectele clinice caracteristice pentru
infecia HIV avansat.
134

Vaccinarea i efectele autoimune ale acesteia asupra articulaiilor, au


fost publicate recent n literatura de specialitate.
Factorii genetici joac un rol foarte important n susceptibilitatea
fa de aceast boal, pentru c un procent de 65 pn la 96% din cazurile cu
artrit reactiv sunt purttorii moleculei HLA-B27.
n patogenia artritelor reactive a fost identificate unele perturbri ale
imunitii mediate celular, ct i ale imunitii umorale; totodat sunt
implicai i ali factori. Antigenul HLA-B27 joac un rol foarte interesant n
patogenia acestei boli.
Manifestri clinice
Manifestrile la debut cuprind semne cu caracter general uoare cum
ar fi: stare de indispoziie, oboseal, inapeten, febr, la care se adaug cele
musculoscheletale (mialgii, inflamaie articular asimetric, dureri lombare
cu iradiere n regiunea fesier sau a coapselor).
Simptomele bolii de baz apar n mod obinuit pe parcursul a 1 2
sptmni i numai ocazional dup 3 4 sptmni, de la un episod de
uretrit/cervicit, diaree sau stimulare antigenic.
Triada clasic complet - artrit, uretrit, conjunctivit este ntlnit
numai la 35% din cazuri, restul au o exprimare variabil.
Anamneza i examenul fizic complet relev heterogenitatea
manifestrilor clinice pe care le putem grupa n urmtoarele categorii de
simptome:
Simptome musculoscheletale reprezentate de: mialgii, artralgii,
artrit i entezit.
Artrita debuteaz dup o agresiune antigenic, n mod tipic de o
manier asimetric, prin durere, inflamaie i impoten funcional la
nivelul articulaiilor mari, cel mai adesea genunchi sau glezn (forma
oligoarticular).
n unele cazuri poate s existe o inflamaie extins i durerea cu
disabilitate funcional s afecteze un numr mai mare de articulaii (forma
poliarticular). Cu totul ocazional, artrita reactiv lezeaz articulaiile mici
de la nivelul minilor i/sau picioarelor.
La debutul bolii sau n mod special n stadiile mai tardive, bolnavii
acuz adeseori dureri la nivelul coloanei vertebrale i a articulaiei oldului
(sacroileit).
Entezita, tendinita i tendovaginita sunt manifestri inflamatorii
musculoscheletale prezente n majoritatea cazurilor cu artrit reactiv.
Artropatia asociat cu inflamaia local a zonei de inseria a
tendonului pe os (entezopatie) este o caracteristic specific bolii; ariile cele
mei frecvent afectate sunt la nivelul oaselor calcaneene, talare i subtalare.
135

Entezita articulaiilor mici interfalangiene realizeaz aspectul comun de


falange n supozitor.
Simptome oculare: conjunctivita este cea mai comun manifestare,
exprimat prin secreii mucopurulente, chemosis i irita
Inflamaia diferitelor structuri oculare, unilateral sau bilateral,
constituie o alt manifestare clasic a tabloului clinic al bolii. Bolnavii
prezint adeseori: eritem conjunctival, senzaie de arsur, prurit, fotofobie,
durere i mai rar diminuarea acuitii vizuale. La copilul mic aceste
simptome pot trece mult timp neobservate.
Simptome genito-urinare: disurie, polakiurie, secreii uretrale,
leziuni ulcerative sau hiperkeratozice.
Artrita reactiv se nsoete uneori de cistit, prostatit i balanit
circinat (care se aseamn ntructva cu keratodermia).
Simptome dermo-cutanate: balanit circinat, keratodermie
blenoragic, ulceraii mucoase.
Aspectul cel mai interesant al leziunilor cutanate este asemnarea
deosebit cu psoriazisul, att din punct de vedere clinic, ct i histologic.
Infeciile digestive i genitourinare: recurente, aseptice.
Copiii cu artrit reactiv acuz adeseori dureri abdominale, uneori
recurente cu episoade diareice, fr ca un agent patogen s fie izolat n
coprocitogram sau coproculturi.
Alte manifestri ale bolii cuprind: limfadenopatia, splenomegalia,
epistaxis, durerile toracice produse de revrsate pleurale, cardita i
nefropatia.
Date paraclinice
Examenele de laborator vor fi orientate n funcie de datele de
anamnez care ne ghideaz gndirea clinic spre etiologia probabil
declanatoare a bolii.
Astfel c pe lng examenele uzuale cum ar fi: hemoleucogram,
sumar de urin, reactani de faz acut, vom solicita investigaii speciale
pentru dovada infeciei bacteriene (coprocitogram, coproculturi, uroculturi,
exudat faringian) sau virale.
Detectarea infeciei virale recente se poate realiza prin evidenierea
rapid a antigenului viral folosind tehnica RT-PRC (reverse transcriptase
polymerase chain reaction) sau a anticorpilor prin teste specifice ELISA.
Pentru infecia cu Chlamidia este preferabil ca n fiecare caz de
artrit reactiv s se determine direct anticorpii prin imunofluorescen sau
ADN-ul bacterian prin tehnica PCR (polymerase chain reaction). Cnd
suspicionm aceast etiologie cultura nu prezint prea mare ncredere, dar
serologia este folositoare n multe cazuri.
136

Factorul reumatoid, celulele lupice i anticorpii antinucleari sunt


negativi. Cercetarea moleculei HLA-B27 ne poate fi util atunci cnd
semnele extraarticulare nu sunt prezente. Prezena antigenului se coreleaz
cu afectarea axial, cardit i uveit.
Atunci cnd avem o hiperproteinemie cu gamapatie monoclonal
prezent mpreun cu un VSH crescut peste 60 mm/h suntem obligai s
cercetm infecia cu HIV.
Artrocenteza prin artroscopie permite studiul cavitii articulare, a
paternnurilor vasculare, lichidului articular i se impune n special atunci
cnd avem o monoartrit, pentru a exclude artrita septic.
n lichidul sinovial se ntlnesc macrofagi pline cu debriduri
nucleare i leucocite intacte.
Biopsia de sinovial ne arat o imagine histopatologic de aspectul
unei inflamaii nespecifice; n schimb imunohistochimia, tehnica PCR i
hibridarea molecular sunt utile n depistarea antigenilor infecioi.
n timpul unui puseu acut din artrita reactiv vom avea leucocitoz
cu polinucleoz, proteina C reactiv crescut, fraciunile C3 i C4 ale
complementului crescute, VSH i ali reactani de faz acut patologici; iar
n cazul evoluiei cronice toi aceti parametrii sunt uor modificai sau unii
chiar normali.
Examenul radiologic nu remarc nici o modificare n stadiul
timpuriu al bolii, dar imageria prin rezonan magnetic nuclear,
echografia articular sau tomografia computerizat pot s depisteze precoce
osteopenia i eroziunile cartilajului.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul clinic de artrit reactiv este susinut de cele 4 afectri
majore: artrit, entezit, conjunctivit i leziuni cutaneo-mucoase.
Pentru diagnosticul de artrit reactiv nu exist nici un test sau
marker paraclinic specific. In vederea susinerii diagnosticului pozitiv s-a
propus un scor clinic care trebuie s cuprind dou sau mai multe simptome
(obligatoriu unul s fie din sistemul musculoscheletal) dup cum urmeaz:
- oligoartrit asimetric
- dactilit (degete n supozitor), durerii regiunea calcaneean,
achilian sau alte entezite
- cervicit sau diaree acut nu mai mult de o lun de pn la
apariia bolii
- conjunctivit sau irit
- ulceraii genitale sau uretrit
Diagnosticul pozitiv este confirmat prin anamnez, istoricul bolii,
examenul fizic complet i investigaiile paraclinice.
137

Diagnostic diferenial
n cadrul diagnosticului diferenial trebuie s excludem afeciunile
de tipul spondilartropatiei Reiter like i alte entiti cu simptomatologie
similar:
- entezita n raport cu artrita
- bolile inflamatorii cronice intestinale
- boala lyme
- reumatismul articular acut
- artrita septic
- tenosinovitele i tendonitele
- conjunctivita, irita, uveita
- gonoreea
- sifilisul
- sarcoidoza
- alte artrite reactive i spondilartropatii juvenile.
Tratament
Dac simptomele nu cauzeaz un disconfort prea mare, cel mai bine
este ca medicaia s fie evitat, deoarece boala nu are un tratament specific.
Tratamentul farmacologic al artritei reactive poate fi mprit n dou
categorii: n primul rnd, antibioticele pentru a trata infecia iniial
declanatoare, dac aceasta persist; n al doilea rnd, terapia simptomatic
i patogenic.
n infecia tractului gastrointestinal, cilor aeriene superioare sau
tractului genital, sunt necesare antibiotice pe cale oral timp de 7-10 zile,
sau mai mult. La copilul cu vrsta mai mare de 8 ani, se folosete Doxicilina
(Vibramicina) n doz de 2-5 mg/kg/zi, per os, divizat n dou prize, fr a
depi 200 mg/zi.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene formeaz baza
terapiei, pentru c reduc inflamaia i permit astfel, o mai bun recuperare
locomotorie. Indometacin (Indocid) se administreaz la copilul peste vrsta
de 12 ani, n doz de 1-2 mg/kg/zi, per os, divizat n dou prize; cu totul
excepional 4 mg/kg/zi, fr a se depi 150-200 mg/zi. Meloxicam
(Movalis) inhibitor selectiv de COX2 se va administra la pacienii cu
probleme gastro-intestinale sau renale, n doz de 0.15 0.3 mg, pn la 15
mg/zi.
Familia i copilul mare trebuie consiliai pentru compliana la terapia
cu AINS care poate controla durerea.
n formele poliarticulare severe de artrit pot s beneficieze de
steroizi administrai intravenos n bolusuri de Metil prednisolon, sau de
administrri scurte pe cale oral cu Prednison, n doze mici.
138

Tratamentul cu steroizi administrai local intrarticular are acceptul


tuturor reumatologilor, pentru c este sigur i foarte eficient pe termen scurt.
Un procentaj mic de pacieni cu simptome severe, care nu pot fi
controlate cu nici unul dintre medicamentele menionate anterior, vor primi
medicamente de fond medicamente modificatoare de boal, sau remisive
(Metotrexat, Salazoprin, Remicade, Etanercept, Azatioprin, etc).
Sulfasalazina (Azulfidin) este folosit n managementul rectocolitei
ulceroase administrat n clisme reduce inflamaia de la nivelul colonului i
scade rspunsul inflamator sistemic prin inhibarea prostaglandin sintetazei.
Dozele pentru copii peste 2 ani sunt de 40-60 mg/kg/zi, p.o. divizate n 3-6
doze; dup ameliorarea simptomelor doza se reduce la 20-30 mg/kg/zi.
Terapia fizic i ocupaional trebuie iniiate precoce, ncepnd cu
bolnavii imobilizai temporar la pat i ulterior, continuat n sli speciale.
Tratamentul leziunilor oculare se va realiza prin administrarea de
corticosteroizi sub form de picturi, injecii subconjunctivale, sau pe cale
sistemic n cazurile severe, la care se asociaz i midriatice.
Administrarea empiric de antibiotice de tipul Eritromicinei oculare
poate s previn sau s stpneasc o infecie conjunctival sau cornean.
Leziunile de la nivelul pielii cum ar fi: keratoderma blenoragica,
balanita circinat se trateaz cu corticosteroizi (Hidrocortizon valerat
Cortaid, Dermacort, Wetcort), iar manifestrile dermatologice uoare se vor
folosi ageni keratinolitici, cum ar fi: acidul salicilic mentolat, sau; n
cazurile severe, bolnavul va primi retinoizi sau Metotrexat.
Formele foarte severe pot impune gesturi chirurgicale: sinovectomia
prin artroscopie; iar, dup terminarea creterii, artroplastia (protez total de
old) n caz de distrucie articular important.
Evoluie. Complicaii. Prognostic
Evoluia i prognosticul artritei reactive sunt, n general, bune.
Durata de evoluie a bolii variaz de la cteva zile, la cteva sptmni.
Chiar pacienii cu forme severe de boal, obligai s rmn la pat, pot s
spere n recuperarea total.
Studiile efectuate pe o perioad de 2 ani, menioneaz c 60% din
cazuri intr n remisiune, 15% prezint recderi, 25% au artrit persistent
dintre care un procent redus cu pelvispondilit.
Trebuie s menionm c recurenele sunt frecvente i ele pot fi
triggerate de noi episoade infecioase, sau de factori de stres nespecifici.
Perioada asimptomatic dintre recurene poate s dureze civa ani,
dar niciodat nu vom ti cnd artrita reactiv va reveni.

139

Msuri de prevenire
n cazurile cu simptome oculare, este recomandabil ca pacientul s
fie monitorizat prin cabinetul oftalmologic, pentru a preveni invaliditatea
ocular.
Bolnavul cu artrit reactiv poststreptococic va primi profilaxia
secundar cu derivate de betalactamine sau macrolide, pentru a preveni
recderile i leziunile cardiace.
Bolnavul i familia trebuie s evite toxiinfeciile alimentare, iar
adolescentul s-i ia precauii pentru a evita expunerile la infeciile
transmise pe cale sexual.
Fostul bolnav care cltorete n locuri unde exist un risc nalt
pentru mbolnvire prin diaree, trebuie s ia msuri speciale n ceea ce
privete pevenirea prin vaccinare, apa but i mncarea netratat termic.

140

BOLI AUTOIMUNE
Prof. dr. Stela Goia
Sistemul imun normal are abilitatea de a distinge selful de non self,
proces n care molecula HLA are un rol critic.
Autoimunitatea reprezint pierderea toleranei fa de structurile
proprii (antigene self) ceea ce poate fi consecina aciunii patogene a unor
factori din mediu (infecii, radiaii ultraviolete) sau interni (hormonali,
imunodeficiene) la indivizi predispui genetic (alele HLA corelate cu
apariia autoimunitii i alele HLA corelate cu severitatea bolii).
Autoimunitatea are o patogenie complex, n prezent fiind
incriminate:
- deformarea constelaiei antigenelor (Ag) proprii (dezveliri de Ag self sau
modificarea lor) i activarea rspunsului prin autoanticorpi;
- dereglarea reelei idiotipice de control a produciei de anticorpi (Ac);
- perturbarea reactivitii limfocitelor B i/sau T prin deficitul populaiei T
reglatoare (cu origine n timus) sau apariia de limfocite T i/sau B
autoreactive (mecanism periferic):
- perturbarea apoptozei (mutaii Fas, FasL) i diminuarea clearence-ului
celulelor apoptotice;
- reducerea clearence-ului complexelor imune;
- imunodeficienele.
n funcie de mecanismul dominant bolile autoimune pot fi
clasificate astfel:
1) Boli prin autoanticorpi:
a. autoanticorpi specifici legai de autoantigene solubile, formnd complexe
imune care se depun pe pereii vasculari, oriunde n organism, determinnd
activarea local a complementului, atragerea leucocitelor, rezultatul fiind
lezarea esuturilor. Predominana acestui mecanism lezional n LES situeaz
aceast boal ca prototip al bolilor imune.
b. autoanticorpi fa de Ag ale celulelor circulante sau Ag strine legate de
membranele celulare, rezultnd anemia hemolitic autoimun i
trombocitopenia din bolile autoimune.
2)Boli determinate preponderent de disfuncia celulelor implicate
imunologic (limfocite T, B, macrofage).
Bolile autoimune pot evolua sistemic (LES, sclerodermie, artrit
reumatoid, etc) sau organ-specific (diabet zaharat, tiroidit Hashimoto,
pemfigus vulgaris, etc) cu potenial de extindere sistemic.
141

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)


Definiie
LES este o boal autoimun multisistemic, cu evoluie n pusee,
caracterizat prin inflamaie extins vascular i a esutului conjunctiv,
precum i prin prezena Ac antinucleari i mai ales a Ac. anti ADN nativ.
Caracteristicile bolii:
este considerat prototipul pentru bolile autoimune;
prezint o paleta foarte largde anomalii imunologice;
manifestrile clinice sunt polimorfe;
evoluia natural a bolii este imprevizibil.
Cuvntul LUPUS provine din latin i a fost folosit n sec. XIII
XIX pentru a descrie dermatita dat de ulceraiile faciale recurente.
Hargraves, Richneonal, Norton 1948 au descris celulele lupice .
Diagnosticul de LES este clinic, susinut pe date de laborator. Trei
trsturi importante sugereaz diagnosticul:
1. evoluia n pusee, anamneza relevnd simptome intermitente ca: artrita,
pleurita, dermatita sau nefrita ce pot anticipa diagnosticul;
2. afectarea multisistemic, caracterizat prin semne i simptome datorate
vasculitei vaselor mici;
3. ANA aproape ntotdeauna prezeni, dar prezena lor nu este suficient
pentru diagnostic.
Testarea ANA cu specificitate pentru nADN are valoare diagnostica
crescut.
Epidemiologie
- incidena la copiii sub 15 ani 0,6 / 100000 cazuri;
- debut la orice vrst, aproximativ 15 % din cazuri debuteaz n copilrie;
- debutul sub vrsta de 5 ani este rar, frecvena crescnd cu vrsta, atingnd
maxim la adolescen;
- n jurul vrstei de 10 ani frecvena este egal pe sexe; dup pubertate
predomin la sexul feminin
Patogenie
n afara LES indus medicamentos, etiologia este necunoscut;
existena unui numr de anticorpi mpotriva constituenilor proprii indic
faptul c defectul fundamental n LES este o insuficient reglare a
mecanismelor ce susin tolerana fa de Ag proprii.
Numeroi factori pot aciona ca triggeri (independent sau cuplai)
asupra unei gazde cu predispoziie genetic, determinnd debutul LES:
tulburri imune;
dezechilibru hormonal;
142

factori ambientali (vezi anexa 28).


1. Predispoziia genetic
LES este facilitat de mecanisme care cuprind gene ale sistemului
HLA, precum i gene non HLA. Mecanismul genetic este susinut de:
- agregarea familial la peste 12 % din pacieni;
- rat crescut de concordan la monozigoti (24%) fata de dizigoi (1-3 %);
- frecvena crescut a HLA DR3 la albii europeni cu LES i HLA DR2 la
negrii americani, chinezi, japonezi.
2.Tulburri imune
2.1. Limfocitele B
Trstura imunologic central la pacienii cu LES este producerea
de autoanticorpi ndreptai fa de diferite molecule nucleare, citoplasmatice
sau de la suprafaa celulelor ca i fa de molecule solubile (IgG i factori ai
coagulrii):
1. Autoanticorpi antinucleari:
- antiADN dublu catenari (variabili cu activitatea bolii),
- antiSm (titru constant),
- antinucleosomi. Nucleosomul este unitatea fundamental a cromatinei
nucleare eliberat prin clivaj enzimatic (endonucleaze) n cursul apoptozei
celulare. Nucleosomul este imunogen major prin stimularea limfocitelor T
helper inductoare de autoanticorpi, activarea sintezei de IL-6, inhibitor al
clearence-ului celulelor apoptotice de ctre macrofage. Titrul anticorpilor
antinucleosomali este corelat cu gradul de activitate al bolii i cu nefrita
lupic (sunt specifici LES);
2. Ali autoanticorpi produi n LES: Ac antihistone, Ac ndreptai mpotriva
factorilor coagulrii, trombocitelor, imunoglobulinelor, eritrocitelor,
antineuronali,
anticitoplasma
neutrofilelor,
anti2glicoproteine,
antifosfolipide (40-50%).
De menionat semnificaia diagnostic a anticorpilor antiADN dublu
catenar. Reeaua de anticorpi idiotip/antiidiotip dereglat/defectiv n LES
duce la permanentizarea creterii concentraiei acestor autoanticorpi.
Hiperactivitatea limfocitului B se coreleaz cu activitatea bolii i se
evideniaz precoce, precednd uneori debutul LES. Limfocitul B
hiperactivat produce autoanticorpi patogeni (proces exprimat de
hipergamaglobulinemie), se comport ca celul prezentatoare de antigen,
produce citokine, influeneaz activarea limfocitului T. Macrofagele,
celulele dendritice i limfocitele B produc un factor de stimulare care
promoveaz supravieuirea limfocitului B i amplific rspunsul prin
autoanticorpi T-independent.
Complexele imune (CI) conin de obicei autoanticorpi din izotipul
IgG i autoantigene (frecvent ADN) i se depun tisular cu consum de
143

complement (C3, C4), induc eliberarea de mediatori ai inflamaiei i


determin influx de celule inflamatorii.
n LES mecanismul de clearence al complexelor imune este
deficitar. Depunerea lor tisular se afl la originea vasculitei, serozitei,
leziunilor cutanate i glomerulonefritei. Depunerea n spaiile subendoteliale
ale plexurilor coroide contribuie la encefalopatia lupic. CI induc
producerea de IFN al crui nivel seric se coreleaz cu activitatea bolii i
extinderea afectrii viscerale. Depunerea CI n spaiile subendoteliale ale
plexurilor coroide poate contribui la apariia encefalopatiei LES prin
interferarea circulaiei normale a LCR.
2.2. Limfocitele T
Dezechilibrul subseturilor limfocitelor T duce la amplificarea
funciei Thelper, diminuarea funciei supresoare, reducerea citotoxicitii
anticorpodependente, dezechilibreaz producerea de citokine, altereaz
expresia moleculelor de adeziune pe celulele imune. Rspunsul proliferativ
al limfocitului T la antigene/aloantigene/mitogeni este diminuat. Limfocitul
T CD4+ poate avea un defect intrinsec (diminuarea fosforilrilor) care i
favorizeaz autoreactivitatea. Infeciile cronice permit activarea limfocitului
T cu defect intrinsec.
Imunodeficienele congenitale pot asocia autoimunitate:
- deficiene C1q, C2, C3, C4;
- deficiene ale receptorilor complementului sau ale inhibitorilor acestora;
- deficiene ale imunitii umorale. Imunodeficiena comun variabil poate
asocia LES, dar i alte boli autoimune: ciroz biliar primitiv, tiroidit,
alopecie, vitiligo, dermatomiozit, vasculite primitive, psoriazis, sindrom
nefrotic. Diagnosticul de imunodeficien congenital la bolnavii cu LES
impune asocierea terapiei de substituie (Ig iv) la tratamentul imunosupresiv
i terapie biologic.
2.3. Macrofagele
Au o capacitate mai redus de stimulare a limfocitelor T, de fixare i
procesare a CI i de fagocitoz a celulelor apoptotice.
Apoptoza exagerat n LES permite eliberarea extracelular a Ag
intracelulare (proteine, acizi nucleici, complex Golgi, endosomi, lisosomi) i
dezvoltarea procesului autoimun. Pe de alt parte, bolnavii au un deficit al
clearence-ului celulelor apoptotice de ctre macrofage. Deficitul congenital
sau dobndit prin anticorpi antiC1q (prezent la pacienii cu nefrit lupic)
are o contribuie important la scderea clearence-ului celulelor apoptotice
contribuind la etiopatogenia i mai ales la persistena bolii.

144

3. Factori hormonali
Sexul feminin este afectat de 5-9 ori mai frecvent dect sexul
masculin, sugernd o tulburare imun modulat estrogenic. Implicarea
factorilor hormonali este susinut de:
- predominena bolilor autoimune la fete i femei tinere;
- incidena redus a LES i ameliorarea prognosticului dup menopauz;
- creterea incidenei i agravarea bolii dup consum de anticoncepionale;
- creterea riscului de LES, cancer endometrial, cancer de sn sub tratament
substitutiv cu estrogeni;
- creterea concentraiei estrogenilor n sarcin, ciclu menstrual sau dup
fertilizare in vitro este nsoit de agravarea LES.
n LES s-au raportat numeroase anomalii hormonale:
- hidroxilarea estronei crescut, rezultnd estrogen potent, feminizant;
- creterea activitii aromatazei tisulare care convertete androgenii n
estrogeni;
- creterea oxidrii testosteronului ceea ce favorizeaz predominena
estrogenilor;
- valori crescute ale estrogenilor care determin blocarea apoptozei
limfocitului B, creterea duratei de via i autoreactivitatea limfocitului
B;
- scderea seleciei celulare n timus;
- creterea moleculelor de adeziune (celule endoteliale) avnd drept efect
creterea expresivitii calcineurinei i hiperstimularea limfocitului T.
Alte modificri hormonale n bolile autoimune:
- scderea androgenilor corelabil cu creterea imunoglobulinelor i
severitatea evoluiei bolii;
- creterea prolactinei (la ambele sexe) n relaie cu gradul de activitate al
bolii;
- creterea gonadotrofinei hipotalamice care stimuleaz eliberarea din
hipofiz a LH i FSH cu rol imunostimulator;
- dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene n perioadele
de activitate a bolii (demonstrabile nainte de instituirea corticoterapiei).
4. Factori de mediu
Implicarea viral nu este perfect demonstrat; au fost identificate
structuri myxovirus like n celulele endoteliale ale celor cu LES, incluziuni
asemntoare acelora gsite n afeciunile virale nsoite de encefalomielit.
Pe de alt parte, IFN poate induce apariia acestor incluzii n limfocitele B,
in vitro. Titrurile crescute de Ac antivirali pentru rubeol, virusul Ebstein
Barr, paramixovirusuri reflect activitatea policlonal a celulelor B.
Infecia viral, bacterian sau cu germeni atipici poate declana
autoimunitatea prin diferite mecanisme (uneori asociate):
145

- activarea limfocitelor prin semnale intracelulare elaborate de virusuri


limfotrope;
- mimaj molecular (peptide ale antigenelor infectante mimeaz molecula
self);
- mecanisme de dezvelire a epitopilor (determinani ascuni) pentru care
exist clone de celule T cu specificitate adiional;
- intervenia superantigenelor.
Ali factori de mediu incriminai n patogenia LES: expunerea la
soare (radiaii ultraviolete), reacii alergice la medicamente, stress fizic
i/sau psihic important. Aceti factori pot precipita apariia simptomelor
LES sau pot exacerba boala.
Histopatologie
n organele afectate, se formeaz depozite fibrinoide n pereii
vaselor de snge. n parenchim corpii hematoxilinici sunt nuclei celulari
degenerai. Uneori, sunt prezeni noduli reumatoizi i granuloame.
Manifestri clinice
LES este o afeciune insidioas, cu evoluie cronic i pusee de
acutizare. Modificrile morfologice n LES sunt extrem de variabile
reflectndu-se n variabilitatea manifestrilor clinice i evoluia bolii. Cele
mai caracteristice leziuni rezult din depozitarea CI i se gsesc la nivelul
pielii, esutului conjunctiv, vaselor, rinichiului.
1. Semne generale: febr intermitent sau continu, stare general alterat,
scdere ponderal, astenie, anorexie.
2. Manifestri cutaneo- mucoase
Erupia cutanat din LES este extrem de variat ca distribuie i
caracter.
rash n fluture - apare la 30 % din cazuri la debut, dar dei extrem de
sugestiv pentru boal, nu este patognomonic: Este simetric, extins pe
ambele eminene malare i baza nasului, cu respectarea anului nazogenian, bine delimitat; expunerea la soare poate declana sau accentua
eritemul;
rash maculo-papulos (manifestare a vasculitei subcutanate); apare
oriunde pe suprafaa corpului, dar mai ales pe zonele expuse la soare;
ocazional are aspectul de papule angeitice la nivelul tlpilor i palmelor
asemntoare cu nodulii Osler din endocardita bacterian;
papule (ca leziune subacut) - formaiuni inelare cu marginile nlate,
rspndite pe trunchi, membre i fa; n evoluie mbrac aspectul de cruste,
hiperpigmentare, atrofie;
eritemul periunghial dat de dilatarea i torsionarea capilarelor patului
unghial, este asemntor cu cel din dermatomiozit i sclerodermie;
146

livedo reticularis apare pe membrele inferioare; semnific boala activ,


asociind prezena Ac anticardiolipin;
ulceraii bine demarcate - perimaleolar, uneori datorit vasculitei cutanate
grave evolutive spre gangren;
leziuni urticariene sau angioneurotice apar spontan sau ca reacii de
hipersensibilizare la medicamente;
nodulii reumatoizi la 5 % din cazuri;
leziunile tipice de lupus discoid sunt rare la copilul cu boala sistemic,
iar leziunile discoide izolate (simptom unic de boal) sunt foarte rare.
Aceste leziuni frecvent se vindec cu cicatrici i atrofie cutanat.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul scalpului sau membrelor, cu
distribuie asimetric;
alopecia se asociaz cu boala activ; iniial este afectat prul din regiunea
frontal - fragil i crlionat; alopecia localizata n pete este mai puin
frecvent, iar alopecia complet - foarte rar;
modificrile ungveale, inclusiv pierderea unghiilor au fost raportate la
15 % din cazuri dup o perioad ndelungat de la debutul afeciunii.
Manifestrile mucoase se asociaz ntotdeauna cu forma activ de
boal:
sunt caracteristice ulcerele superficiale, neregulate i dureroase localizate
la nivelul bolii palatine;
mai frecvent ntlnit este eritemul palatin fr ulceraie;
ulcerele aftoase ale gurii sau faringelui apar la muli copii n stadiile
precoce de boala i n exacerbri.
3. Manifestri musculo-scheletale
a. Afectarea articular este frecvent, leziunile tipice - tenosinovit
noneroziv cu deformare minim. Caracteristici:
se poate prezenta ca artralgie sau artrit;
frecvent afecteaz articulaiile mici ale minilor, pumn, coate,
glezne;
au durat scurta de 24 48 ore i pot avea caracter migrator;
durerea articular intens contrasteaz cu examenul obiectiv discret;
artrita articulaiilor mici ale minilor se nsoete de tenosinovita
feei dorsale a palmei i a articulaiei pumnului;
uneori, artrita este persistent i se caracterizeaz prin tumefacie i
impoten funcional;
artrita de tip Jaccoud din LES se poate asocia cu prezena Ac
antiV2RNP.
b. Afectarea muscular:
mialgiile i slbiciunea musculara apar cel mai frecvent la
musculatura proximal;
147

miozita se asociaz cu prezena vasculitei sistemice i implicarea


visceral;
miopatia cortizonic (niveluri serice enzimatice normale) trebuie
difereniat n stadiile avansate de boal de miozita recurent din cadrul
bolii (niveluri enzmatice serice crescute);
la un numr redus de cazuri apare miastenia gravis, fr a se
cunoate semnificaia.
c. Afectarea osoas:
- necroza osoas - pacienii tineri cu LES, mai ales la cei tratai ndelung cu
corticoizi au risc crescut; poate aprea la orice os, dar mai frecvent la nivelul
capului femural i platoului tibial.
4. Manifestri renale
Nefrita lupic este probabil prezent n grade variate la toi copii cu
LES i este un determinant major al prognosticului pe termen lung. Nefrita
este clinic evident la 75 % din cazuri i este mult mai frecvent i mai
sever dect la adult. Boala renal semnificativ se dezvolt la 2 ani de la
debut, dar uneori poate aprea mult mai trziu.
Nefrita lupic este obinuit asimptomatic, dar unii copii prezint
hematurie macroscopic sau sindrom nefrotic. De aceea, monitorizarea de
rutin a proteinuriei i hematuriei, precum si monitorizarea funciei renale
prin determinarea clerance-ului de creatinin sau ratei filtrrii glomerulare
sunt examene eseniale n supravegherea copilului cu LES.
Modificrile anatomo-patologice preced manifestrile clinice cu
cteva luni i se coreleaz cu trsturile clinice ale bolii renale.
Aspecte clinice i histopatologice ale nefropatiei LES:
Glomerulonefrita clasa I
clinic normal
normal n microscopie optic, electronic i imunofluorescen
Glomerulonefrita clasa II = mesangial
manifestri clinice minime hematurie i proteinurie moderat,
tranzitorie;
apare n 20 % din cazuri;
cretere uoar moderat a matricei mesangiale, precum i a
numrului de celule mesangiale
Glomerulonefrita clasa III = proliferativ focal
apare n 20 % din cazuri;
clinic: proteinurie moderat i hematurie, foarte rar insuficien
renal i sindrom nefrotic;
se caracterizeaz prin proliferare focal a celulelor endoteliale i
mesangiale, infiltrat cu neutrofile i uneori depozit de fibrinoid i trombi
intracapilar
148

Glomerulonefrita clasa IV = proliferativ difuz


cea mai sever leziune renal 40-50 % din cazuri;
clinic: hematurie microscopic sau macroscopic, precum i
proteinurie ce poate fi sever, cu aspect de sindrom nefrotic la 50 % din
cazuri, HTA i insuficien renal;
proliferare endotelial, mesangial i uneori a celulelor epiteliale;
prezena necrozei fibrinoide i trombilor hialini indic boala activ.
Glomerulonefrita clasa V = membranoas
apare n 15 % din cazuri;
clinic: sindrom nefrotic persistent, iar 30% prezint hipertensiune;
histologic: ngroarea peretelui capilar
Glomerulonefrita clasa VI = glomeruloscleroz
este stadiu terminal n care sindromul nefrotic, insuficiena renal i
hipertensiunea sunt frecvente.
Biopsia renal se indic n minimum trei situaii:
sindrom nefrotic la care diferenierea glomerulonefritei proliferativ
difuze de cea membranoas este important
la copii la care funcia renal este deteriorat n ciuda tratamentului
cu doze crescute de corticosteroizi
ca examen de evaluare a copiilor inclui n triaje clinico-terapeutice.
5. Manifestri cardiace
LES poate afecta pericardul, miocardul i endocardul.
5.1.Pericardita
raportat la 30 % din cazurile de boal activ
poate evolua clinic silenios sau se poate manifesta prin dureri
precordiale; este absent frectura pericardic i cardiomegalia.
5.2.Miocardita
raportat la25 % din cazuri
se caracterizeaz prin insuficien cardiac congestiv,
cardiomegalie, aritmie, scderea debitului cardiac
5.3.Endocardita
este rar i adesea asimptomatic clinic, fiind detectat
echocardiografic
sunt afectate mai ales valvele mitrale i aortice i se manifest prin
ngrori valvulare difuze ce pot fi asociate cu disfuncii (stenoze sau
regurgitri)
endocardita verucoasa Libman Sachs se caracterizeaz prin apariia
unor noduli de necroza fibrinoid de 1-3 mm la nivel valvular
Afectarea vaselor coronare: ateroscleroz coronarian la pacienii tineri cu
evoluie ndelungat a bolii tratai cu corticosteroizi.
149

6. Vasculita - afecteaz vasele mici (arteriole si venule). Criza lupic se


dezvolt adesea sub un aspect copleitor, frecvent fatal, boala sistemic
aprnd datorit vasculitei acute extinse.
Fenomenul Raynaud poate fi prezent n LES dar i n alte
conectivite; se caracterizeaz prin albirea iniiala a falangelor distale
consecutiv expunerii la frig sau stresului emoional. n faza urmtoare
cianoz, produs de anoxie i desaturare; faza reactiv de hiperemie
venoas se nsoete de durere. n evoluie - necroz vascular, ulceraii
digitale i gangren.
7. Afectarea pleuro-pulmonar clinic sau subclinic este frecvent n LES
evolund ca:
exsudate pleurale i pleurite
pneumonii acute sau cronice
hemoragia pulmonar
plmn micorat , entitate mai rar ntlnit, care apare prin
pierderea volumului pulmonar, ca urmare a disfunciei diafragmatice dup o
evoluie ndelungat
pneumotorax (ocazional)
dispnee neexplicabil i cianoz; uneori, dac aceste semne sunt
trectoare sau episodice, ele se datoreaz fenomenelor tromboembolice.
8. Afectarea SNC este a doua cauz de morbiditate i mortalitate dup
nefrita i apare la 2530 % din cazuri. Simptomatologia de vasculit acut
are la baz leziuni focale prin leziunea endoteliului de ctre Ac
antifosfolipidici. Clinic se poate prezenta prin:
- sindrom cerebral organic (afectarea funciei cognitive), psihoze funcionale
(fr afectarea funciei cognitive), convulsii ca manifestri comune;
- pareza nervilor cranieni, meningita aseptic, coree ca manifestri
ocazionale;
- mielopatie transver, paralizie, ataxie cerebeloas, cecitate cortical,
hemoragie intracranian, leziuni hipotalamice ca manifestri rare.
Manifestrile psihiatrice includ: depresie, halucinaii, delir, anxietate
sever i rar schizofrenie. n evoluie poate deveni paranoic sau cu tendine
suicide. Labilitatea emoional adesea nsoit de un afect inadecvat este
frecvent, chiar n absena altor semne de afectare a SNC.
Evoluia ndelungat a bolii se coreleaz cu o scdere a IQ.
9. Afectare adeno-hepato-splenic
9.1.Adenopatie localizat sau generalizat - peste 50 % din cazuri.
9.2.Manifestri hepatice:
hepatomegalia se depisteaz la peste 2/3 din copii cu LES, avnd obinuit
dimensiuni medii (adesea prin infiltrare gras datorat tratamentului cu
corticoizi)
150

hepatita lupic care cuprinde o serie de entiti: hepatita cronic activ cu


hipergamaglobulinemie i autoanticorpi (ANAs, Ac antimitocondriali, Ac
anti-muschi neted, dar nu Ac anti-nDNA). De menionat c, n unele cazuri,
aceti anticorpi apar dup o hepatit viral i se manifest prin persistena
semnelor clinice; hepatita granulomatoas este rar.
9.3. Afectare splenic: splenomegalie moderat; infarcte splenice sau
perisplenit manifestate prin dureri n hipocondrul stng; asplenia
funcional este rar, dar cu potenial letal prin septicemie pneumococic.
10. Afectarea gastro-intestina se exprim prin:
anorexie, scdere moderat n greutate, dureri difuze abdominale - la
debut sau n puseele de activare;
au mai fost descrise: motilitate esofagian anormal, dilataie acut
jejunal, colit nespecific, peritonit, ascit i enteropatie cu pierdere de
proteine, sindrom de malabsorbie cu diaree;
pancreatit acut care poate debuta de novo sau ca o consecin a
corticoterapiei;
tromboza arterei mezenterice precedat de grea, vrsturi sau
dureri abdominale, poate fi urmat de edem, perforaii sau necroz intestinal
durere abdominal care rspunde frecvent la administrarea de doze
moderat crescute de corticoizi.
11. Endocrinopatii imune:
- boala autoimun tiroidian este frecvent, uneori anticipeaz debutul
LES; Ac antitiroglobulin i antimicrosomiali apar la 60% din cei
diagnosticai cu boal tiroidian i n procent de 30 60 % din cei
eutiroidieni cu LES;
- diabet zaharat;
- anemie pernicioas;
- disfuncia glandelor endocrine secundar trombozei arteriale este extrem
de rar la copil.
Criterii de diagnostic a LES (Colegiul American de Reumatologie)
Prezena simultan sau n evoluie a cel puin 4 din urmtoarele
criterii stabilete diagnosticul de LES:
1. rash malar eritem fix, plat sau reliefat la nivelul eminenelor malare
2. rash lupic discoid plci eritematoase reliefate hiperkeratozice; leziunile
vechi pot mbrca aspect atrofic
3. fotosensibilitate constatat de medic sau pacient
4. ulceraii bucale sau nazale, adesea nedureroase, observate de medic
5. artrit neeroziv care afecteaz dou sau mai multe articilaii
6. nefrit tradus prin proteinurie persistent peste 0,5g/zi sau peste +++
sau cilindri celulari
7. afectare neuro-psihic
151

8. serozit: pleurit tradus prin durere sau frectur pleural sau revrat
pleural sau pericardit documentat ECG sau prin frectur pericardic sau
revrsat pericardic
9. citopenie: anemie hemolitic cu reticulocitoz sau leucopenie sub
4000/mm3 sau limfopenie sub 1500/mm3 la dou determinri sau
trombocitopenie sub 100000/mm3
10. imunoserologie pozitiv: Ac anti ADN dublu catenar sau Ac anti Ag
Sm sau celule lupice prezente sau reacie fals pozitiv pentru lues pozitiv
pentru cel puin 6 luni
11. Ac anti nucleari prezeni n absena medicaiei asociate cu LES indus
medicamentos
Investigaii
Indicatorii de faza acut n lupus sunt proporionali cu gradul de
activitate a bolii: VSH crescut, CRP prezent, hipergamaglobulinemie
policlonal, creterea alfa2globulinei.
1. Anomalii hematologice:
- Anemia prezent la 50 % din copiii cu LES, tipic pentru boal cronic
(normocitar, hipocrom); poate fi consecina hemolizei (Ac antieritrocitari,
test Coombs pozitiv)., hiperslenismului, sensibilitii la droguri. Rar
microangiopatia poate contribui la generarea anemiei.
- Trombocitopenia - apare prin staz prelungit i distrucie periferic a
trombocitelor sau ca purpur tombocitopenic autoimun. Totui,
majoritatea copiilor au un numr normal de trombocite.
- Anomalii de coagulare - tipice pentru sindromul antifosfolipidic: timpul
de activare parial a tromboplastinei este prelungit, necorectabil in vitro
prin adugare de plasm proaspt.
- Leucopenia i mai ales limfocitopenia (<150/mm3) in LES acut; uneori
leucocitoz. Copiii cu GA<2000/mm3 nu reacioneaz cu leucocitoz n
strile septicemice.
2. Anomalii imunologice:
Ac antinucleari sunt prezeni n serul bolnavilor cu boal activ.
Determinarea izolat a acestor anticorpi este insuficient pentru diagnosticul
pozitiv i pentru urmrirea evoluiei bolii (vezi anexa 29).
Ac anti DNA sunt patognomonici pentru LES n titruri crescute, fiind
prezeni la cei cu nefrit activ;
Ac anti DNA denaturat apar la aproximativ 50 % din copii cu LES, dar
sunt prezeni i n alte tulburri reumatice i infecioase; au semnificaie
diagnostic sczut;
Ac antihistone - prezena Ac antihistone i absena Ac antiDNA
sugereaz LES indus medicamentos.
Ac antiantigene nucleare nehistonice:
152

- Ag Smith (Sm) si RNP


- Ag solubil Sjogren SS-A (ro) si SS-B (lo); prezena acestora se asociaz
cu manifestrile renale i pulmonare din LES.
Ac antiGolgi sunt pozitivi naintea Ac antinucleari i debutului
simptomelor LES.
Ac antifosfolipidici:
- acioneaz prin inhibarea complexului activator al protrombinei i
agregrii trombocitare, precum i prin scderea eliberrii PG I2;
- se coreleaz cu teste fals pozitive pentru lues, prezena
anticoagulanilor circulani, tromboz arterial i venoas recurent, livedo
reticularis, embolie, coree, HTA, trombocitopenie, avort spontan.
Factorul reumatoid este prezent n 10-30 % din cazuri.
Complementul este una din investigaiile cele mai importante pentru
determinarea activitii bolii: C3, C4, C50 au valori sczute la aproximativ
90 % din cei cu nefrit (C4 este un indicator important pentru diagnosticul
de nefrit activ); exist deficite de C1q, C3/C4 genetic determinate.
CIC se determin cnd nu se pot corobora datele clinice cu Ac antiDNA
sau cu nivelul complementului seric.
3. Evaluarea afectrii SNC include:
examenul LCR: - proteine crescute >50 %, glucoz, celularitate
normal (glucoza sczut i pleiocitoz n mielita transvers);
hipocomplementemie; numrul de elemente sub 2000/mm3;
EEG,CT, RMN, tomografie cu emisie de pozitroni
4. Evaluarea renal:
examenul de urin - sediment anormal, adesea coninnd cilindri celulari,
celule grsoase; proteinurie moderat sever, indicator fidel al unei
anomalii glomerulare sau tubulare; hematuria este marca bolii active i este
important pentru urmrirea evoluiei
urocultura (infecia urinar este favorizat de tratamentul imunosupresiv)
funcia glomerular - creatinina plasmatic, clearance de creatinin,
ureea, proteinuria din 24 ore, scintigrafie;
evaluarea strii de activitate a bolii prin titrul Ac antiDNA, complement
total i fraciile C3, C4;
echografie i biopsie renal.
Tratament
Evaluarea frecvent clinic i de laborator pentru recunoaterea
bolii i recderilor reprezint atitudinea cea mai corect. LES este o boal
cronic, pe via i monitorizarea nu are limite. Consultaiile vor fi asigurate
permanent de medicul imunolog care va colabora cu ali specialiti n
funcie de organele implicate, reevalurile meticuloase fiind necesare pentru
sesizarea complicaiilor de organ.
153

1. Dieta
Tratamentul cu corticosteroizi impune o diet hiposodat, cu grsimi
puine i bogat n calciu. Tendina permanent a bolnavilor de a ncerca
remedii medicale i diete non tradiionale nu trebuie respins, dar trebuie
controlat pentru a evita pe cele care pot agrava boala (ex L canaravina).
2. Activitatea bolnavului va fi apropiat de normal pentru a menine
densitatea osoas i greutatea n parametri normali. Oboseala excesiv i
stress-ul au fost incriminate n recderi. Se va evita expunerea la soare i la
lumin fluorescent (creme protectoare aplicate la fiecare 2 ore cnd
expunerea la soare nu poate fi evitat).
3. Tratamentul medicamentos are ca obiective: obinerea unei
remisiuni ndelungate, asigurarea unei bune caliti a vieii fr exacerbri
majore i complicaii de organ, evitarea efectelor adverse ale
medicamentelor. nainte de a introduce tratamentul se exploreaz amplu
pacienii pentru un diagnostic diferenial ct mai corect.
Diverse opiuni terapeutice au fost urmate de efecte adverse
importante, contraindicaii i interaciuni medicamentoase, existnd riscuri
majore: infecii, infertilitate, boli cardio vasculare.
n 1994 un grup internaional de experi au clasificat agenii
terapeutici primari n LES n:
- tradiionali: AINS, glucocorticoizi, hidroxiclorochina, azatioprina,
ciclofosfamida;
- metotrexat tratament non-standard primar.
n funcie de mecanismul de aciune produsele moderne
medicamentoase se pot grupa n:
- imunosupresive;
- imunomodulatoare: produse i metode biologice, hormoni sexoizi.
3.1. Terapia imunosupresiv
Antimalaricele
Hidroxicloroquina inhib sinteza ADN i ARN i a proteinelor prin
interaciunea cu acizii nucleici. Acest mecanism de aciune i asigur o
varietate de efecte imunosupresive, caliti de antioxidani i
antiprostaglandine. La copil se recomand cu precauie, evitnd
administrarea pe termen lung. Doza pediatric este de 3 7 mg/Kg/zi, fr a
depi 400mg/zi. Administrarea ndelungat poate scdea necesarul de
corticosteroizi. Poate determina retinit pigmentar, boal diareic i
modificri ale SNC. Tratamentul concomitent cu cimetidin i crete nivelul
seric, iar magnezium trisilicat scade absorbia hidroxicloroquinei. Se impun:
examinare oftalmologic periodic (la 6 luni), studiul forei musculare,
investigaii gastrointestinale i ale SNC.
154

Corticosteroizii: se recomand metilprednisolon iv 30 mg/kg/doz


(maxim 1g/zi), 3 zile consecutiv, continund cu doze mai mici de prednison
(0,5 mg/kg/zi) zilnic. Experiena acumulat recomand terapia cu
metilprednisolon la intervale de 3-4 sptmni (nu mai puin de 1
sptmn); se iau n consideraie complicaiile de organ i modificrile
biologice.
n forma sistemic se poate folosi corticoterapie oral zilnic
(prednison 2 mg/kg/zi, max 60 mg/zi) pn la reducerea modificrilor
serologice (normalizarea complementului seric, negativarea Ac ADNds),
apoi reducerea treptat i lent a dozelor cu posibilitatea trecerii la regim
alternativ (5-10 mg/zi alternativ, 2-3 ani).
Se va face monitorizarea potasemiei atunci cnd sunt administrate i
diuretice; hipopotasemia crete toxicitatea digitalicelor. Fenobarbitalul,
fenitoima i rifampicina cresc metabolismul glucocorticoizilor (necesit
creterea dozei).
Complicaiile corticoterapiei de lung durat pot fi reprezentate de:
diabet zaharat, osteoporoz, osteonecroz, HTA, glaucom, cataract,
gastrit, ulcer, infecii oculte: candidoz, tuberculoz. nainte de
introducerea corticoterapiei se va efectua IDR la tuberculin.
Apariia complicaiilor corticoterapiei sau lipsa de rspuns implic
trecerea la alt terapie imunosupresiv. Pentru nefrita lupic uoar se
recomand azatioprina, iar n categoriile III IV corticosteroizii i
ciclofosfamida. Ali ageni imunosupresivi utilizai sunt: ciclosporina,
micofenolatul de mofetil, metotrexatul.
Ciclofosfamida este un agent alchilant al crui metabolit poate
interfera cu funcia normal a ADN i deci cu creterea celulelor normale i
neoplazice. Doza este de 500-750 mg/m2 iv de 3 4 ori/spt, fr a depi
1g/m2; este necesar o bun hidratare i monitorizarea leucogramei (nr de
lecocite > 200-300/mm3) la 8 10 zile. Are numerose interferene cu alte
medicamente i este nsoit de un mare risc de infecii i cistit.
Azatioprina antagonizeaz metabolismul purinelor i poate inhiba
sinteza proteinelor, ARN i ADN, interfernd cu mitozele i metabolismul
celular. Doza este de 1 -3 mg/kg/zi oral. Administrarea concomitent a
inhibitorilor enzimei de conversie poate induce leucopenie sever; are
toxicitate hepatic i renal.
Ciclosporina are multiple aciuni imunosupresive, eficiena sa fiind
legat de blocarea producerii de IL-2 i a expresiei IL-2R. Este indicat n
nefrita lupic i n manifestrile refractare la alte terapii. Doza este de 3 6
mg/kg n nefroza sever, dar se pot utiliza i doze mai mici cnd nu sunt
depistate complicaii renale.
155

Prednisolonul combinat n primele 6 luni cu ciclofosfamid i


ulterior alte 6 luni cu azatipoprina a indus remisiuni n 76% cazuri de nefrit
lupic proliferativ difuz (14% remisiuni pariale).
Reaciile adverse sunt importante: hipertricoza, HTA, nefrotoxicitatea.
Micofenolatul de mofetil este imunosupresiv prin metabolitul su
acidul micofenolic, inhibitor al sintezei nucleotidelor purinice, producnd
astfel supresia proliferrii limfocitelor i scderea formrii Ac. Este mai
eficient dect azatioprina, mai puin toxic dect ciclofosfamida i nu are
efecte mutagene. Administrarea n asociere cu corticosteroizii induce
remisiuni n nefropatiile severe, refractare la alte tratamente.
LPJ 394
conine oligonucleotide sintetice care diminueaz
producerea de Ac anti ADNds, ducnd la anergia i deleia limfocitelor B.
Este intrat n clinica uman, n tratamentul LES din 1997.
3.2. Terapia imunomodulatoare cuprinde mijloace biologice:
Ac monoclonali cu grad ridicat de specificitate, ndreptai ctre
mediatori sau molecule membranare limfocitare cu rol important n
patogenia LES. Ex: Ac anti CD154 (CD154 molecul de pe suprafaa LyT)
mpiedic cooperarea T B n producerea auto Ac;
metode de eliminare a unor factori umorali/celulari implicai
patogenetic;ex Ac anti IL-10, anti IL-6, anti TNF (infliximab).
Studiile clinice privind rezultatele terapiei imunomodulatoare la
copil sunt nc limitate datorit contraindicaiilor dependente de vrst i
costului ridicat al medicamentelor.
3.3. Alte tratamente intrate n practica clinic sunt reprezentate de:
plasmafereza;
imunoadsorbia ca alternativ a plasmaferezei, cu selectivitate nalt;
transplantul de celule stem hematopoietice;
Ac antiidiotipici;
Ac anti CD4 (coreceptor al LyT);
imunoglobuline iv 300-400 mg/kg/zi, 5 zile n trombocitopenia i
neutropenia lupic;
imunomodulatori hormonali: androgeni i antagoniti ai hormonilor
gonadotropi.
Evoluie i prognostic
LES se caracterizeaz prin evoluie prelungit, marcat de exacerbri
i remisiuni. Decesul se produce rar n cteva sptmni sau luni de la
diagnostic; remisiunile pot apare sub tratament sau uneori spontan, iar
recderile sunt datorate infeciilor sau altor evenimente.
Morbiditate
Factorii cu impact asupra calitii vieii pe termen lung sunt:
- complicaiile terapeutice;
156

- complicaiile bolii: SNC (sindrom organic cerebral, convulsii, psihoze,


disfuncii neuropsihice); ateroscleroza (ATS) (devine evident clinic la >10
ani de evoluie a bolii i se datoreaz bolii in sine, hiperlipoproteinemiei i
glucocorticoizilor), complicaii renale (dializ, transplant); cardiovasculare
(ATS, infarct miocardic, cardiomiopatii, boal valvular funcional, HTA),
musculo-scheletice (osteopenie, fracturi prin compresie, osteonecroz,
hipotrofie statural, obezitate), oftalmologice (cataract, glaucom), endocrine
(diabet, infertilitate), imunologice (infecii recurente, maligniti: limfom,
asplenie).
Infeciile recurente sunt favorizate de tratamentul cu corticoizi i
asplenia funcional. Frecvent sunt implicai: Aspergillius, Candida,
Nocardia, Clostridium perfrigens, Pseudomonas.
Mortalitate
n ultimii 30 ani exist o remarcabil ameliorare a prognosticului
bolii; sperana de via a copiilor cu LES depete 10 ani. Aprecierea
prognosticului se face n funcie de: gradul de severitate a bolii sistemice;
tipul i progresia nefritei; vasculita manifest clinic; caracterul multisistemic
al bolii.
Prognosticul este rezervat la cei cu glomerulonefrit proliferativ
difuz i la cei cu afectare persistent a SNC i bun la cei cu boala minim /
nefrit focal.
Cauzele de deces sunt: insuficiena renal; infeciile intercurente;
afectarea difuz a SNC; HTA malign; sngerri gastrointestinale i
perforaii; pancreatita acuta; hemoragia pulmonar.
LES INDUS MEDICAMENTOS
Medicamentele asociate cu sindrom lupus-like sunt reprezentate de:
clorpromazin, metildopa, hidralazin, procainamid, isoniazid,
quinidin asociere cert;
betablocante, captopril, nitrofurantoin, carbamazepin, penicilamin,
cimetidin, fenitoin, etosuximid, propiltiouracil, hidrazin, sulfasalazin,
levodopa, sulfonamide, litiu, trimetadion asociere posobil;
alopurinol, penicilin, clortalidon, fenilbutazon, sruri de aur, reserpin,
griseofulvin, streptomicin, metisergid, tetracicline, contraceptive orale
asociere puin probabil.
Elementele clinico-biologice care difereniaz lupusul indus
medicamentos de LES sunt:
frecvena egal pe sexe;
nefrita i manifestrile renale sunt rare;
157

nu exist AAN i nici hipocomplementemie;


oprirea tratamentului determin vindecarea clinic i biologic.
SINDROAME LUPICE NEONATALE (SLN)
SLN reprezint efectele asupra foetusului determinate de autoAc
materni care traverseaz placenta n 12 16 sptmni de gestaie. IgG
materne traverseaz placenta mai ales n ultimul trimestru astfel c la termen
concentraia acestor Ig la nou nscut este aproape aceeai cu cea de la
mam. Boala, ns, se dezvolt mai rar la fetus.
n majoritatea cazurilor n care mama are LES, nou nscuii sunt
asimptomatici, iar anomaliile serologice regreseaz n 24 28 zile (timpul
normal de njumtire al IgG materne). Pe de alt parte, mama poate fi
aparent asimptomatic naintea sarcinii, dar cu serologie pozitiv. Au fost
identificate 3 tipuri de sindroame corelate cu autoAc materni:
eritem anular;
bloc cardiac complet congenital cu sau fr fibroelastoz endocardic sau
anomalii structurale ale cordului;
leucocitopenie, uneori asociat cu sngerri gastrointestinale i rar
hepatit.
Incidena manifestrilor n lupusul neonatal (Kiridom 1993): bloc
cardiac congenital (54%), lupus cutanat neonatal (7%), hepatit/manifestri
gastrointestinale (8%), hematologice (6%), neurologice (1%), pulmonare
(1%).
Eritemul anular debuteaz ca o papul eritemato-scuamoas care se
extinde spre periferie lsnd o depresiune echimotic central. Apare la
cteva ore sau zile dup natere. Leziunile sunt multiple i pot aprea
oriunde, inclusiv pe scalp, fa, palme, plante sau mucoase.
Eritemul anular persist n mod obinuit cteva sptmni, uneori 2 3 ani i de obicei retrocedeaz fr urme.
Alte leziuni pot apare pe malare i adesea las modificri reziduale
atrofice sau pigmentare, mai sugestive pentru lupus discoid.
Blocul congenital complet este cea mai sever manifestare. La 22
sptmni de gestaie s-au semnalat: bradicardie fetal evolutiv spre
insuficien cardiac congestiv; hidrops fetal nonimun.
Din totalul copiilor cu bloc congenital, 1/3 aveau mame cu LES sau
care au dezvoltat ulterior o boal de esut conjunctiv, obinuit LES. Este
important recunoaterea precoce, ngrijirea copilului, naterea n camera de
urgen (cezarian) i plantarea unui peace-maker cardiac.
158

Blocul cardiac congenital este permanent; histologic, se


caracterizeaz prin fibroza sistemului de conducere i calcificare; poate fi
prezent i fibroelastoza miocardic sau alte modificri cardiace.
Citopenia
Scderea numrului de trombocite sau PMN se crede c reflect
hemocitopenia indus prin autoAc fa de trombocite i PMN. Este obinuit
prezent la natere, persist cteva zile sau sptmni i rar este asociat cu
boal clinic semnificativ. Datorit trombocitopeniei pot apare peteii sau
hemoragii gastrointestinale. Se pot asocia hepatosplenomegalia, creterea
nivelului enzimelor hepatice i icterul colestatic.
DERMATOMIOZITA
Definiie
Dermatomiozita, cea mai frecvent miopatie inflamatorie, este o
vasculopatie sistemic, cu manifestri cutanate specifice i arii focale de
miozit, determinnd deficit motor progesiv al musculaturii centurilor
(proximal), remisiv sub tratament imunosupresiv.
Etiologia este neclar, debutul fiind n mod frecvent declanat de un
proces infecios (Coxsachie B, streptococ hemolitic grup A) la o gazd cu
susceptibilitate genetic (Ag HLA DQA10501- 80% cazuri). Profilul
expresivitii genelor n biopsia muscular demonstreaz suprareglarea
genelor induse de IFN- i IFN-, ceea ce susine existena unui rspuns
imun la un antigen.
Epidemiologie
Sunt afectai att copiii, ct i adulii, cu o predominan la sexul
feminin. Incidena bolii este de 3,2/1 milion copii/an (13% ras alb). Nu s-a
demonstrat o relaie cu alte boli autoimune n familie i nici asocieri
sezoniere. Vrsta medie de debut este de 6,7 ani; la vrste mai mici formele
clinice sunt mai uoare i exist riscul de subdiagnostic.
Imunopatogenie
inta antigenic primar n dermatomiozit este reprezentat de
endoteliul capilarelor endomisiale. Procesul debuteaz odat cu activarea
fraciunii C3 a complementului de ctre Ac anti celule endoteliale, activare
ce determin formarea C3b, C3bNEO, C4b i compusul litic al cii
complementului (MAC). Complexul de atac membranocitolitic C5b-9
(MAC), C3b i C4b sunt detectai n serul pacienilor nc din fazele precoce
ale bolii, fiind depozitai la nivelul capilarelor naintea apariiei
modificrilor inflamatorii sau structurale de la nivel muscular. Ulterior,
treptat, se produce vacuolizarea, necroza capilar, inflamaia perivascular,
159

ischemia i distrucia fibrelor musculare. Este caracteristic atrofia


perifascicular, predominant distal, ce reflect hipoperfuzia endofascicular.
n final se reduce numrul de capilare per fibr muscular, cu dilatarea
compensatorie a lumenului capilarelor restante. Activarea complementului
determin eliberarea de citokine i chemokine cu implicarea VCAM 1 i
ICAM 1 la nivelul celulelor endoteliale i facilitarea intrrii celulelor T
activate n spaiile endomisiale i perimisiale. Prin intermediul integrinelor,
celulele T i macrofagele se leag la nivelul moleculelor de adeziune i trec
la nivel muscular prin peretele celulei endoteliale. S-a evideniat
predominena limfocitelor NK printre alte subseturi de limfocite T.
Abundena infiltratelor cu monocite-macrofage este corelat cu nivelul seric
al neopterinei (factor derivat din macrofage).
Evoluia cronic a bolii la indivizi HLA clasa II DQA1*0501 a fost
asociat cu modificri ale genei TNF ale regiunii 308 promotoare. Copiii
cu alele TNF-308A, comparativ cu bolnavii fr aceste alele au o producie
celular crescut a TNF-, evoluie cronic, necesar de tratament
imunosupresiv cu durat mai mare de 36 luni i frecven crescut a
calcificrilor.
Un antigen i/sau complexele imune activeaz celulele endoteliale i
complementul ducnd la eliberarea factorului von Willebrand din endoteliul
lezat.
Histopatologie
La nivelul vaselor se observ ngroarea intimei i infiltrat
perivascular cu mononucleare.
Muchii striai i pierd structura, prezentnd zone de
degenerescen, edem interstiial i proliferare de esut conjunctiv. Prin
fibroza excesiv i precipitarea calciului se ajunge la inflamaia cronic.
La nivelul pielii se disting zone de ngroare a epidermului i edem
al dermului, inflamaie vascular.
Manifestri clinice
Debutul bolii este adesea insidios, cu astenie, subfebrilitate, scdere
ponderal, iritabilitate.
1. Manifestri cutanate
- eritem violaceu alternnd cu zone atrofice de tegument frecvent pe
zonele expuse la soare: periorbitar, rdcina nasului, pielea proas a
capului, gt, zona decolteului, spate. Se poate asocia i edem la nivel
periorbitar i facial. n faza activ a bolii, pielea de la nivelul articulaiilor
metacarpofalangiene i interfalangieneproximale poate fi hipertrofiat,
eritematoas, cu aspect de piele de crocodil = semn Gottron;

160

- telangiactazii ale patului ungveal, infarcte ale epiteliului mucoasei


bucale, ulceraii la nivelul degetelor prin vasculopatie difuz n formele
severe de boal
- vindecarea se face cu leziuni restante hiperpigmentare.
2. Manifestri musculare apar frecvent la aproximativ 2 luni dup
apariia rash-ului caracteristic
- 3 semne majore: mialgie, tumefacie i oboseal muscular (de la
uoar la sever) la eforturi mici (urcarea treptelor, pieptnat, ridicarea de
jos care se face prin crare pe propriul corp = semnul Gowers)
- afectarea muchilor striai:
flexori ai gtului determin imposibilitatea ridicrii capului de pe
planul patului
muchii abdominali duce la imposibilitatea ridicrii din pat
muchii extrinseci ai globului ocular produce diplopie
muchii posteriori ai faringelui - se manifest ca disfagie, disfonie
muchii sfincterieni cauz de incontinen sfincterian
- afectarea musculaturii netede
la nivel gastrointestinal durere abdominal, diaree, sngerare
ocult.
n evoluie pot apare atrofii musculare i retracii tendinoase.
Exist cazuri fr afectare muscular exprimat clinic
dermatomiozita sine miozit diagnosticul se stabilete prin biopsie
muscular.
3. Afectarea altor aparate i sisteme
scderea capacitii vitale responsabil de insuficiena respiratorie de
tip restrictiv (chiar fr elemente clince de tip dispnee);
tulburri de ritm i de conducere, cardiomiopatie dilatativ;
retinit, irit, convulsii, depresii, hepatosplenomegalie, afectare
renal precoce - mai rar;
suferin articular datorat imobilizrii articulaiei prin spasmul
musculaturii afectate;
pierderea elasticitii cutanate corelat cu prezena anticorpilor fa
de Ag Pm/Scl prezent n polimiozita/slerodema (similar cu sclerodermia);
calcificri subcutanate, uneori determinnd ulceraii, infecii, dureri,
mai ales la nivelul zonelor de compresie;
simptome generale alterarea strii generale, febr, scdere n
greutate.
Investigaii paraclinice
creterea nivelului enzimelor musculare: CK, CPK, TGO, TGP, LDH,
aldolaza.
EMG evideniaz un traseu patologic n 90% din cazuri:
161

o traseu de tip miopatic, cu poteniale fibrilare, polifazice cu frecven


mare i amplitudine mic;
o traseu cu poteniale de aciune n salve repetitive, cu frecven nalt:
biopsia muscular relev infiltrat inflamator n jurul vaselor mici i
perifascicular, atrofie perifascicular, reducerea numrului capilarelor
intramusculare, necroza fibrelor musculare i regenerare; studiul
markerilor celulari din infiltratul inflamator;
dozarea creatinei urinare este un test sensibil de afectare muscular:
ANA prezeni n mai mult de 60% cazuri, complement seric normal, Ac
anti ARNt sintetaz (antiJo, anti PL7 anti PL12, anti EJ, anti KS), Ac anti
nuclear helicaz (anti Mi2), neopterina seric;
cercetarea HLA DQA1*0501;
VSH normal sau crescut;
anemie;
limfopenie nsoit de creterea limfocitelor B CD19 i scderea CD8
(deci creterea raportului CD4/CD8);
hipergamaglobulinemie global
creterea nivelului factorului von Willebrand (2/3 cazuri);
scderea densitii osoase i nivele sczute de vitamina D n faza activ
a bolii;
RMN localizarea sediului activitii bolii ghidarea EMG i a biopsiei
musculare;
radiografia pune n eviden calcinoza.
Criterii de diagnostic pozitiv
1. slbiciune (hipotonie) simetric a musculaturii centurilor i membrelor, a
flexorilor anteriori ai gtului cu sau fr disfagie sau interesarea muchilor
respiratori
2. biopsie muscular care evideniaz miozita sau necroze musculare i
infiltrate inflamatorii perivasculare
3. creterea activitii serice a enzimelor musculare
4. EMG cu aspect polifazic scurt al unitii motorii, fibrilaii musculare,
unde ascuite pozitive
5. modificri cutanate
rashul heliotrop cu edeme periorbitare
semn Gottron
Diagnosticul este cert n prezena a 4 5 criterii pozitive, probabil
dac exist 3 criterii pozitive i posibil dac sunt prezente doar dou criterii.
Diagnostic diferenial
Manifestrile musculare impun diferenierea de alte cauze de
miopatie: gripa, distrofiile musculare, miastenia gravis, afeciuni endocrine
162

sau metabolice, poliomielita, trichineloza, toxoplasmoza, LES, sdr


eozinofilie mialgie, fasciita eozinofilic.
Complicaii
- Pnemonii de aspiraie
- Infarcte intestinale progresive
- Insuficien cardiac
- Fracturi
Tratament
Obiectivul major al tratamentului este reprezentat de ameliorarea
calitii vieii prin creterea forei musculare i ameliorarea manifestrilor
extramusculare.
1. Corticoterapia
Doar manifestri cutanate Hidroxicloroquin maxim 2 mg/kgc/zi +
corticosteroizi n doze mici 0,5 mg/kgc/zi zilnic cu monitorizarea
enzimelor musculare i RMN- 10 sptmni
Afectare muscular de severitate mic corticosteroizi oral 1-2
mg/kgc/zi cu monitorizarea enzimelor musculare i RMN - 10 sptmni
Form sever de boal de la debut
- Pulsaii cu metilprednisolon 30 mg/kg/zi, maxim 1g/zi, 3 zile, ulterior
3 pulsaii sptmnal, apoi 1 pulsaie/sptmn pn la normalizarea
markerilor inflamatori
- n zilele fr metilprednisolon se va administra prednison 0,5
mg/kgc/zi
2. Imunosupresia
Dac valorile markerilor biologici serici nu rspund repede la
coticoterapie, se poate administra metotrexat 15 20 mg/m2, asociat cu acid
folic 1 mg/zi
Cazurile rezistente la corticoterapie i metotrexat pot beneficia de terapie
cu ciclofosfamid 500mg/m2. Imunosupresia consecutiv poate impune
terapie cu imunoglobuline 0,4g/kgc.
Se mai poate administra azatioprin 2-3 mg/kgc/zi 4-6 luni cu
monitorizarea hemoleucogramei
Ciclosporina a dat rezultate n cazurile cu leziuni cutanate severe.
3. Alte terapii:
Plasmafereza
Imunoglobuline iv atunci cnd valorile imunoglobulinelor scad sub 300
mg% sub medicaia imunosupresiv
Creme de protecie fr acid paraaminobenzoic mpotriva razelor
ultraviolete chiar i iarna
Aport de calciu i vitamina D (dietetic i medicamentos)
163

Tratamentul dietetic va fi adaptat severitii disfagiei: aport de alimente


semilichide sau nutriie pe sond naso-gastric. Vasculita sever la nivel
gastro-intestinal impune alimentaie parenteral i administrarea
intravenoas a medicamentelor
Tulburrile respiratorii pot fi severe, bolnavii necesitnd administrare de
oxigen, treheostomie sau chiar oxigenare extracorporeal
Terapia fizic i ocupaional. n faza acutiv sever a bolii se recomand
micri pasive; dup obinerea remisiunii biologice, se impun micri active,
recuperatorii. Nu este indicat reapusul la pat. Psihoterapia susine copilul
bolnav pentru nlturarea sentimentului de frustrare datorat handicapului
fizic.
Evoluie, prognostic
Istoria natural a bolii variaz cu vrsta i bolile asociate, nefiind
influenat de sex, severitatea debutului i evoluia bolii. Cu un tratament
adecvat se obine vindecarea n aproximativ 50% din cazuri, 1/3 rmnnd
cu disabiliti majore (mai ales cei cu pneumonii repetate sau calcinoz);
procentul ameliorrii este maxim n primii 3 ani. Fr tratament mortalitatea
atinge 40%.
Cauzele de deces pot fi: ulceraii, hemoragii perforaii
gastrointestinale, miocardit, aritmii, insuficien respiratorie.
Elemente de prognostic nefavorabil sunt: asocierea cu alte
colagenoze, tratamentul tardiv sau inadecvat.
SCLERODERMIA
Definiie
Boal cronic de etiologie necunoscut caracterizat prin fibroz
care afecteaz dermul i arterele pulmonare, renale, gastrointestinale.
Prezena anticorpilor antinucleari specifici pentru tropoisomeraza I (Scl 70)
i anticentromer sugereaz patogenia autoimun.
Epidemiologie
Copiii sunt rar afectai, reprezentnd 10% din totalul cazurilor de
sclerodermie. Frecvena maxim se situeaz la vrsta de 30-50 ani. Uneori,
sclerodermia a fost corelat cu expunerea la polivinilclorid, bleomicin,
pentazocin. La copil, forma localizat este mai frecvent dect forma
sistemic.
Patogenie
Un agent patogen neidentificat nc lezeaz celulele endoteliale
vasculare i crete expresivitatea moleculelor de adeziune. Aceste molecule
blocheaz plachetele i faciliteaz formarea infiltratelor inflamatorii. IL-1
164

eliberat de celulele inflamatorii induce eliberarea unui factor de cretere


derivat din plachete care mpreun cu ali factori din mediul citokinic creat
stimuleaz fibroblastele pentru sinteza crescut de colagen, rezultnd
fibroza dermului, grsimii subcutanate i uneori a muchilor.
Modificrile vasculare sunt responsabile de fenomenul Raynaud,
hipertensiunea reno-vascular i hipertensiunea pulmonar.
Clasificarea sclerodermiei
Sclerodermie sistemic
- difuz fibroz cutanat generalizat la nivelul trunchiului, feei,
extremitii proximale a membrelor cu afectare precoce organic
- limitat (CREST) afectare cutanat distal, uneori facial cu afectare
organic tardiv
- overlap leziuni cutanate tipice de sclerodermie cu trsturi ale altor
colagenoze
- Sclerodermie localizat
- morfee
- sclerodermie localizat la nivelul feei, scalpului (lovitur de sabie),
extremiti
Fasciit eozinofilic
Forme secundare induse de medicamente sau substane chimice
Pseudosclerodermie
Manifestri clinice
Fenomenul Raynaud, manifestare a spasmului arterial digital se
exprim clinic prin paloare, cianoz, apoi eritem (dou dintre manifestri
sunt suficiente pentru diagnostic). Fenomenul Raynaud poate preceda
modificrile cutanate i sistemice. Cnd apare izolat, ca boal Raynaud
episodic nu necesit tratament.
Scleroza sistemic debuteaz cu o faz edematoas care precede cu
cteva luni fibroza cronic. La debut apare un aspect infiltrat al degetelor,
feei dorsale a minilor i uneori a feei. Scderea edemului este nsoit de
ngroarea pielii i trecerea n stadiul de sclerodactilie (contractur n flexie
i limitarea micrii). Modificrile pielii se extind proximal de mini.
Pierderea esutului subcutanat la fa duce la subierea nasului i buzelor i
limitarea deschiderii gurii. Pe punctele de presiune (cot) apar ulceraii,
ulterior pielea capt aspect de carton. Articulaiile sunt afectate prin
contractur n flexie i deformri (cot, old, genunchi), slbiciune muscular
i atrofie. Alte modificri cronice cutanate: subierea epidermului, cderea
prului, reducerea transpiraiei, hiperpigmentri i atrofii postinflamatorii
nconjurate de depigmentri atrofice (aspect de sare i piper). n ani de
evoluie apar uneori ameliorri focale cu extindere n alte zone. Leziunile
cutanate i interstiiale pulmonare se soldeaz cu insuficien respiratorie
165

progresiv prin fibroz pulmonar, hipertensiune pulmonar i cord


pulmonar cronic. Leziunile arteriale renale se soldeaz cu episoade de
hipertensiune arterial sistemic. Leziunile digestive constau n fibroz
esofagian i dismotilitate, sindrom de malabsorbie i falimentul creterii.
Fibroza cardiac produce aritmii i insuficien cardiac.
Scleroza sistemic limitat se caracterizeaz prin fibroza
extremitilor distale, feei i trunchiului, manifestrile sistemice fiind rare.
Sindromul CREST cuprinde calcinoz, fenomen Raynaud, leziuni
esofagiene, scleroza pielii, telangiectazii, uneori hipertensiune pulmonar
sever.
Morfeea i sclerodermia liniar
- Sclerodermia liniar afecteaz pielea, interesarea sistemic fiind rar.
Leziunile cutanate se situeaz pe extremiti, trunchi i fa. Fibroza din
derm se poate uneori extinde la muchi cu pierderea total a acestora. Astfel,
n evoluie apar discrepane n creterea n lungime, contracturi n flexie,
deformri cosmetice ale feei, frunii i scalpului cu alopecie i cicatrice
(lovitur de sabie) pentru care uneori se impun corecii chirurgicale.
- Morfeea este o leziune localizat discret care poate apare oriunde pe
corp, dar n particular pe fa. Evolueaz de la inflamaie ctre induraie,
depigmentare, leziuni atrofice.
Criterii de diagnostic n sclerodermie
1. Criterii majore: modificri tipice pentru sclerodermie interesnd
ariile proximale ale articulaiilor metacarpofalangiene i metatarsofalangiene
2. Criterii minore:
Sclerodactilia: modificri cutanate limitate la degete
Cicatrici punctiforme digitale rezultate din ischemia digital
Fibroz pulmonar localizat la ambele baze, n afara unei boli
pulmonare primare.
Pentru diagnostic sunt necesare un criteriu major i 2 din cele 3
criterii minore.
La copil, sclerodermia este suspectat n prezena unui sindrom
Raynaud care evolueaz cu episoade de agravare, sclerodactilie i dispnee.
Investigaii de laborator
- prezena anticorpilor antinucleari, antiScl70 (specifici pentru
tropoisomeraza1) i anticentromer
- n perioadela de inflamaie: accelerarea VSH i anemie
- tomografia computerizat pulmonar cu rezoluie nalt pentru
evidenierea fibrozei pulmonare
- teste funcionale respiratorii
- ecocardiografia pentru evidenierea hipertensiunii pulmonare
- studii de motilitate esofagian
166

Diagnostic diferenial
- boala mixt a esutului conjunctiv: miozit, artrit, i/sau lupus
asociate cu Ac fa de ribonucleoprotein
- infiltrarea difuz digital izolat va fi difereniat de reacia alergic
sau purpura Henoch Schonlein la debut
- reacia gref contra gazd dup transplant se poate manifesta cu
sindrom scleroderma-like
- boala Raynaud fr sclerodermie
- fasciita eozinofilic fasciit cu modificri cutanate tipice pentru
sclerodermia localizat, nsoit de eozinofilie, accelerarea VSH i
modificri caracteristice bioptice cuprinznd pielea-muchii-fascia.
- pseudosclerodermia i fenilcetonuria se poate nsoi de fibroz discret
sau difuz fr alte manifestri de sclerodermie.
Tratament
n stadiile precoce (faza iniial inflamatorie) se administreaz
imunosupresive (corticoterapie i metotrexat). n formele evoluate,
corticoterapia nu pare a fi eficient i poate agrava hipertensiunea.
Dac fenomenul Raynaud persist, pentru prevenirea sau
ameliorarea ulceraiilor digitale: mnui, evitarea expunerii la frig, tratament
cu blocani de calciu (nifedipin), inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (captopril, enalapril), vasodilatatoare topice (unguent cu
nitroglicerin).
Administrarea de prostglandine E1 (alprostadil) este benefic n
formele avansate de sindrom Raynaud care compromit irigaia sanguin i
duc la gangrene sau autoamputaii.
Complicaii
- gangrene care impun amputaia degetelor
- arteriopatie sever, cauz de rupturi esofagiene, crize hipertensive
reno-vasculare, hipertensiune arterial pulmonar i cord pulmonar cronic
- malabsorbie i falimentul creterii
- deces prin boal renal i hipertensiune arterial pulmonar
Prognostic
Evoluia este variabil, imprevizibil. Unii bolnavi prezint perioade
de acalmie mai muli ani. Ali bolnavi au o evoluie progresiv spre agravare
(fr remisiuni), complicaii i deces.

167

IMUNODEFICENE PRIMARE I SECUNDARE


Conf. dr. Aurica Rugin
Funciile sistemului imun depind de integritatea anatomic i
funcional a tuturor compartimentelor: mduva osoas, timus, esut limfoid,
polimorfonucleare (PMN), monocite/ macrofage, celule dendritice i sistem
complement. Deficitul imun apare i se instaleaz atunci cnd una sau mai
multe componente ale sistemului imun prezint disfuncii morfologice i
funcionale, care au consecine patologice infecii i uneori tumori.
Deficitul imun poate fi: primar, consecina unui deficit congenital al
oricrei dintre componentele menionate mai sus sau secundar, ca rezultat
direct al unei cauze cunoscute.
Cauza imunodeficenelor
Imunodeficienele primare (congenitale) apar prin: defect genetic
(deleie i/ sau rearanjri ale genelor, legate de obicei de cromosomul x i
cu transmitere autosomal recesiv), deficit biochimic i/ sau metabolic (Ex:
deficit de adenozindeaminaz ADA), deficit de vitamine i oligoelemente
(biotina, vitamina B1, Zn)
Imunodeficienele secundare (dobndite) apar dup infecii virale
(rubeol, rujeol, herpesvirus, citomegalovirus, hepatite virale),
posttransfuzional, prin deficit nutriional, postradioterapie i terapie
imunosupresiv, boli renale cronice, care necesit dializ, neoplazii (n
special proliferri limfoganglionare, sindromul de imunodeficien
dobndit (SIDA).
n funcie de gradul de afectare a diverselor elemente, deficitul imun
poate fi parial, cnd intereseaz doar anumite populaii celulare, factori
umorali sau mediatori solubili sau total, caz n care are loc afectarea
concomitent att a rspunsului imun celular ct i a celui umoral.
n general, deficitele imunglobulinelor, complementului sau
celulelor fagocitare sunt nsoite de infecii recidivante cu bacterii piogene,
pe cnd cele ale limfocitelor T (LT) determin apariia unor infecii
generalizate, adesea mortale, virale sau parazitare, cu microorganisme
obinuite din mediu, fa de care persoanele normale sunt rezistente.
Manifestrile clinice patognomonice, care atrag atenia medicului
asupra deficitului imun, pot fi sistematizate n trei tipuri de criterii de
diagnostic:
1. Criterii majore de diagnostic: frecvena crescut a infeciilor
(bacteriene, virale, micotice, parazitare), severitatea crescut i durata
prelungit a acestora, apariia unor complicaii sau manifestri neateptate,
168

rspunsul incomplet la tratament, frecvena mare a infeciilor cu ageni


oportuniti.
2. Criterii de diagnostic moderate: erupii cutanate (eczeme,
candidoz), diaree cronic, ntrziere n cretere, abcese sau osteomielit
recurente, boli autoimune, hepatosplenomegalie.
3. Criterii care fac posibil asocierea cu strile de imunodeficien,
mai ales congenital: ataxia, telangiectazia, nanismul dizarmonic, hipoplazia
cartilagiilor i a prului, endocrinopatiile idiopatice, albinismul parial,
trombocitopenia izolat, eczeme cronice, rebele la tratament, tetania.
1.1. Imunodeficiene primare (IDP)
De la prima recunoatere a unei IDP, agamaglobulinemia, de ctre
Bruton n anul 1952, numrul acestor tulburri imune a crescut ajungnd n
prezent la peste 100 boli.
Definiie
IDP sunt mbolnviri cantitative i/ sau funcionale, determinate
genetic, ale sistemului imun specific i nespecific.
Clasificare
Dup OMS, IDP determinate genetic pot afecta una sau mai multe
componente ale sistemului imun, incluznd LT, LB, celulele NK, celulele
fagocitare i proteinele sistemului complement. Astfel, ele pot fi clasificate
n cinci grupe principale:
1.1.1. Deficit imun predominant umoral (LB)
1.1.2. Deficit imun predominant celular (LT)
1.1.3. Imunodeficiene combinate LT i LB
1.1.4. Deficit imun prin lipsa/ alterarea funciei fagocitare
1.1.5. Deficit al sistemului complement
Deoarece interaciunile dintre LT i LB sunt complexe, o clasificare
n deficite pure LT sau LB este artificial, majoritatea afeciunilor fiind
mixte.
Pe lng susceptibilitatea crescut la infecii, care n era
antibioticelor sunt uneori inute sub control, se remarc i alte caracteristici
ale IDP i anume: apariia bolilor autoimune, producerea excesiv de IgE i
creterea incidenei bolilor maligne.
n urma cercetrilor efectuate n ultimii ani s-a reuit s se
stabileasc defectele genetice care stau la baza multora dintre aceste
disfuncii imune congenitale, precum i bazele moleculare ale acestora.
1.1.1. Deficitul imun predominant umoral (LB)
IDP umorale, datorate, disfunciei celulare B, se evideniaz fie prin
absena (agamaglobulinemia) sau scderea (hipogamaglobulinemie) tuturor
claselor de imunoglobuline, fie a unei singure clase sau subclase
169

(disgamaglobulinemie). Ele reprezint aproximativ 50% din totalul IDP i


au fost descrise mai multe entiti:
1.1.1.1. Hipogamaglobulinemia tranzitorie a sugarului. La nounscut exist anticorpi materni din clasa IgG (IgM i IgA practic lipsesc).
Dup primele sptmni nivelul seric al IgG materne scade, dar din luna a 3a de via incepe sinteza propriilor anticorpi, la nceput din clasa IgG, apoi
IgM i IgA. Dac sinteza claselor proprii de imunoglobulin este ntrziat,
dup luna a 4-a se instaleaz hipogamaglobulinemia tranzitorie a sugarului,
acesta fiind predispus la infecii bacteriene, localizate n special la nivelul
tractului respirator. Procentul LT i LB este normal, n schimb, nivelul
imunoglobulinelor este sczut. Evoluia este favorabil i nu necesit n
general tratament substitutiv cu imunoglobuline intravenoase (IgIv). n
cazuri grave, terapia combinat cu IgIv i antibiotice cu spectru larg a dat
rezultate bune.
1.1.1.2. A/ Hipogamaglobulinemia legat de cromosomul X (XLA,
boala Bruton, aplasmocitoz sau boal prin lips de anticorpi).
n anul 1952, Bruton a fost primul care a descris o
hipogamaglobulinemie la un biat de 8 ani, care a dezvoltat artrit septic
nc de la vrsta de 4 ani, urmat de numeroase otite medii i pneumonii cu
pneumococ. Bolnavul este incapabil s realizeze un rspuns imun adecvat
dup vaccinarea diftero-tetanic. Boala apare la sexul masculin.
Gena defectiv n XLA (mutaie la nivelul genei Xq 21.3 Xq22),
recent identificat, codific o proteintirozinkinaz anterior necunoscut,
specific liniei LB, denumit BtK (Brutons tyrosine kinase), care este
implicat n toate stadiile de difereniere ale LB. n sindromul Bruton,
datorit lipsei funciei BtK (prin mutaie sau deleie parial a genei),
maturarea limfocitelor se oprete, prin blocaj parial de la pro- la prelimfocit B. Afeciunea reprezint o deficien umoral pur caracterizat
prin absena rspunsului imun umoral (n anticorpi), absena sau nivele joase
ale tuturor izotipurilor de imunoglobuline, lipsa LB mature, a plasmocitelor
i a centrilor germinativi din organele limfoide secundare, ns cu pstrarea
neafectat a imunitii mediate celular (IMC). Uneori, exist
imunoglobuline serice, dar la un nivel foarte sczut fa de valorile normale
(nivelul IgG reprezint 1/10, iar cel al IgA i IgM 1/100), numrul LB din
snge este mult redus (de 100 ori).
Boala se manifest n primii ani de via (de regul dup luna a 6-a)
ca rezultat al unei blocri a maturrii LB din mduva osoas, tradus prin
scderea, pn la absena LB din snge i esuturile limfatice, precum i
absena amigdalelor palatine).
Deoarece proteina BtK este exprimat i n linia mieloid, bolnavii
prezint neutropenie intermitent, mai ales n cursul infeciilor acute.
170

Complicaiile cele mai grave sunt infeciile piogene recidivante, care


rspund favorabil la antibiotice i encefalita viral, rezistent la terapia
clasic cu IgIv i de aceea cu evoluie foarte sever.
Terapia este substitutiv, asociat antibioticelor cu spectru larg,
pentru prevenirea apariiei complicaiilor.
1.1.1.3.
Imunodeficiena
comun
variabil
(CVID,
hipogamaglobulinemia comun cu expresie variabil) se manifest clinic
similar cu boala Bruton, dar apare mai trziu (la 20-30 ani), infeciile sunt
mai puin severe i sunt afectai att brbaii ct i femeile, mai ales la cei cu
HLA asemntor cu deficitul selectiv de IgA (HLA-A1, B8, DR3, DQB1).
Scderea tuturor claselor de imunoglobuline s-ar putea datora fie
unui deficit funcional intrinsec al LB, fr afectarea numeric a lor
(agamaglobulinemie B-negativ) fie unui deficit secundar, cauzat de
anomalii ale LT, care nu pot furniza astfel LB ajutorul necesar pentru
producerea eficient de imunoglobuline. Numrul LT i procentajele
subseturilor limfocitare sunt normale.
Cele mai importante manifestri clinice sunt sinuzitele recurente,
broniectazia i pneumoniile. La bolnavii cu CVID exist o inciden
crescut a producerii de autoanticorpi, boli autoimune, limfoame.
Defectele moleculare descrise n ultimii ani pun n discuie mai
multe tipuri de IDP umorale:
a) Defecte ale genelor structurale: deficit al genelor lanului greu =
agamaglobulinemia B negativ, datorit mutaiei lanului sau n cazul
altor lanuri, n absena izotipului respectiv; deficit al lanului K = toate
imunoglobulinele au doar ; deficit 5/ 141/ lan uor surogat =
agamaglobulinemia B negativ.
b) Defecte ale moleculelor intracelulare, inclusive de semnalizare: deficit de
Ig = agamaglobulinemia B negativ autosomal recesiv (prin molecula
de semnalizare a receptorului LB); mutaia genei proteinei adaptoare BLNK
(B-cell linked) = agamaglobulinemia B-negativ autosomal recesiv (prin
molecula de semnalizare a receptorului LB); mutaia genei proteinei
adaptoare BLNK (B-cell linked) = agamaglobulinemia B-negativ
autosomal recesiv.
c) Defecte ale moleculelor de adeziune: mutaii ale CD154 (CD40L) =
imunodeficien umoral cu hiper-IgM X-linkat; mutaii ale CD40 =
imunodeficien umoral cu hiper-IgM autosomal recesiv.
1.1.1.4. Disgamaglobulinemii (hipogamaglobulinemii selective)
Disgamaglobulinemiile selective (sau asociate) apar atunci cnd
exist un deficit al unei singure clase de imunoglobuline (mai rar a dou
clase), datorat lipsei sintezei sau producerii unei imunoglobline
nefuncionale. Sunt descrise deficienele izotipurilor IgA, IgM, IgG, ale
171

subclaselor de IgG i al lanului K, dar cele mai cunoscute sunt deficitele


selective de IgA i IgG.
Deficitul selectiv de IgA (IgA-D) este cea mai frecvent IDP
cunoscut (1:333), incidena la populaia alb fiind mai mare dect la alte
rase.
Boala se caracterizeaz prin nivele sczute ale IgA1 i IgA2 n ser,
sub 10 mg/dl, absena IgA secretorie (IgAs) fr diminuarea numrului de
LB (B-negativ) i cu nivele normale sau chiar crescute ale IgM i IgG.
Cauza acestui deficit nu este complet cunoscut, n prezent fiind
descris un deficit funcional localizat pe o gen nc neidentificat din
regiunea MHC II sau o anomalie la nivelul cooperrii cu LTh (secreia de
citokine TGF,IL-5, sau rspunsul LB la aceste citokine) care provoac
lipsa diferenierii terminale pentru IgA a LB. Haplotipurile HLA a acestor
bolnavi sunt similare cu cele ale unor bolnavi cu boli autoimune ca diabetul
zaharat i LES.
Clinic, unele cazuri sunt asimptomatice, iar altele se manifest prin
infecii respiratorii, digestive i urogenitale recurente (de exemplu infecii cu
Giardia), reacii atopice, sindrom de malabsorbie. La aproximativ 50% din
bolnavi este asociat ataxia-telangiectazia ereditar. Jumtate din bolnavi au
anticorpi antiIgA i din acest motiv tratamentul cu IgIv este contraindicat.
La transfuzii i/ sau la administrarea de derivai sanguini se poate produce
oc anafilactic fatal. n cazul n care este imperios necesar administrarea de
hematii, acestea trebuie splate de mai multe ori nainte de transfuzie.
Deficitul selectiv de IgG (IgG-SD) apare rar i atunci se evideniaz
doar scderea sau lipsa uneia ori a mai multor subclase, asociat sau nu cu
scderea IgA, dar cu nivele normale ale IgG total. La copii, deficiena cea
mai frecvent este IgG2, iar la aduli IgG3 sau IgG4. Scderea acestor
subclase nu afecteaz semnificativ nivelul total al IgG, deoarece IgG1
reprezint din IgG totale.
Mecanismul de producere este incomplet elucidat, fiind descris fie
defectul n comutarea izotipic a lanului greu a imunoglobulinei, fie
defectul diferenierei terminale a LB.
Clinic, IgG-SD poate fi asimptomatic. Simptomatic este deficitul de
IgG2 (IgG4) care are ca efect lipsa de anticorpi la antigeni polizaharidici ale
bacteriilor ncapsulate (S. Pneumoniae, H. Influenzae).
Terapia este substitutiv cu IgIv.
1.1.1.5. Deficitul umoral cu hiper-IgM (XHM-sindromul hiper-IgM
legat de cromosomul X, HIGM1). Bolnavii cu acest deficit imun
sintetizeaz o cantitate extrem de sczut de IgG, IgA i IgE, dar prezint
concentraii normale sau crescute de IgM policlonale. Ei au un numr
172

normal de LT i LB, iar esutul limfoid este histologic hiperplazic sau


normal.
Boala este cauzat de mutaii la nivelul genei care codific ligandul
lui CD40 (CD40L/ CD154/ gp39), situat pe cromosomul Xq26, a crei
urmare este un defect n comutarea imunoglobulinei. n prezent, se tie c
sindromul de hiper-IgM include cel puin patru boli genetice distincte:
a) Deficiena ligandului CD40 (deficiena CD154 X-linkat
XHIM) se manifest la biei, n primul sau al doilea an de via, prin
infecii recurente cu piogeni, ca i XLA, avnd i o predispoziie pentru
neutropenie, infecii oportunistice (pneumopatii cu P. Carinii sau enterite cu
Cryptosporidium) i tumori maligne, n condiiile unui numr normal de LB
i a prezenei IgM n circulaie.
n anul 1993 s-a constatat c boala se datoreaz unui defect la nivelul
liniei LT (dei iniial a fost clasificat ca fiind IDP celular B), unei
anomalii genetice localizate la nivelul cromosomului X (Xq26), care
codific CD154, ligandul CD40 de pe suprafaa LTh activate, care leag
CD40 de pe membrana LB, avnd un rol important n comutarea izotipic a
produciei de imunoglobuline. Din acest motiv bolnavii nu pot produce
dect IgM, nu posed LB cu memorie i ganglionii limfatici sunt
subdezvoltai.
Clinic au susceptibilitate crescut la infecii bacteriene cu
multiplicare extracelular, cu piogeni (meningite i septicemii cu
Pseudomonas), sau cu ageni oportuniti; inconstant pot asocia
splenomegalie cu sau fr neutropenie, trombocitopenie i anemie
autoimun datorate autoanticorpilor de izotip IgM.
Terapia de elecie este transplantul de mduv HLA-identic la vrst
mic, lunar IgIv i n caz de neutropenie sever administrarea factorului de
stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF).
b) Mutaii la nivelul CD40. Boala este asemntoare cu XHIM, dar
se transmite autosomal recesiv. Etiologia bolii const ntr-o mutaie la
nivelul unei gene de pe cromosomul 20, care codific CD40, o molecul
exprimat de LB, macrofage i celule dendritice.
c) Deficitul NEMO (Nuclear Factor kB Essential Modulator sau
IKKY) este provocat de mutaiile genei IKKY de pe cromosomul X (Xq28)
care codific o protein reglatoare necesar pentru activarea factorului
nuclear de transcripie NFKB. n absena NEMO, LB nu pot realiza
comutarea izotipic a imunoglobulinei, iar celulele prezentatoare de antigen
(APC) nu pot produce citokinele proinflamatoare TNF i IL-12.
Clinic, boala se manifest la biei prin displazie ectodermal
antihidrotic, asociat cu deficit imun, osteoporoz i edeme limfatice. Dac
173

asociaz incontinentia pigmenti poate evolua spre deces, iar infeciile la


aceti copii sunt grave.
d) Deficitul citidin-dezaminaz indus de activare (HIGM2) este o
IDP cu hiper-IgM autosomal recesiv, prezent att la biei ct i la fete,
caracterizat printr-o concentraie foarte crescut a IgM seric, cu aspect
policlonal (mult mai mare dect n XHIM) i scderea marcat a IgG, IgA i
IgE.
Boala este provocat de un defect al unei enzime exprimat de LB
din centrii germinativi citidin dezaminaza indus de activare, generat de o
mutaie a genei care codific la nivelul cromosomului 12p13. Deficitul
enzimei mpiedic diferenierea terminal LB, comutarea izotipic a
imunoglobulinei i hipermutaia somatic.
Tratamentul cu antibiotice i IgIv determin o evoluie mai benign
fa de celelalte hiper-IgM.
1.1.1.6. Deficitul imun umoral cu timom se manifest la vrsta
adult, prin infecii recurente, panhipogamaglobulinemie, deficit al
imunitii celulare i timom benign, mai frecvent cu celule fuziforme.
1.1.2. Deficitul imun predominant celular (LT)
Imunodeficienele celulare (IDC) se datoreaz unui defect primar al
activrii i funciei LT, ceea ce duce la deteriorarea puternic a reaciilor
imune mediate celular, avnd drept consecin susceptibilitatea crescut la
infecii cu microorganisme care triesc i se multiplic n interiorul celulelor
(virusuri, bacterii intracelulare, fungi i protozoare), de obicei fatale i care
nu rspund la terapie.
Diagnosticul IDC se stabilete pe baza scderii numrului LT din
sngele periferic i al rspunsului acestora la activatorii policlonali (ex:
PHA), diminuarea sau absena reaciilor de hipersensibilitate ntrziat la
antigeni obinuii (PPD, Candida) i uneori deficit de imunoglobulin,
determinat de lipsa cooperrii LTh cu LB, fiind deci un deficit combinat.
Au fost descrise dou entiti: sindromul DiGeorge i sindromul
Nezelov.
1.1.2.1. Sindromul DiGeorge (Hiperplazia timic)
Sindromul DiGeorge, descris n anul 1968, este determinat de
deficitul de dezvoltare a timusului, care are ca rezultat scderea sau absena
LT. El este datorat dismorfogenezei pungilor branhiale 3 i 4, din
sptmnile 6-12 ale gestaiei, care duc la lipsa sau hipoplazia timusului i
glandelor paratiroide, apariia unor malformaii localizate, mai ales la
nivelul feei i anomalii ale cordului i vaselor mari.
Clinic se manifest prin triada: IDC, malformaii cardiace i
hipocalcemie. Infeciile sunt virale, bacteriene i/ sau fungice, recurente sau
cronice.
174

Sindromul DiGeorge poate fi parial sau total, n funcie de aplazia,


respectiv hipoplazia timic.
Lipsa maturaiei timice face ca numrul LT sanguine, procentul
CD3, s fie sczut, iar cele existente s fie funcional deficitare.
Tratamentul const n transplant de mduv HLA-identic iar mai
recent transplantul de celule epiteliale timice.
1.1.2.2. Sindromul Nezelov este caracterizat prin deficit al LT,
asociat sau nu cu anomalii ale producerii de imunoglobulin, care determin
infecii grave, cronice, pulmonare, digestive (diaree), cutanate (candidoz),
urinare, septicemii i infecii virale severe. Uneori asociaz concentraii
serice crescute ale imunoglobulinelor serice, n special IgD i IgE.
Tratamentul este transplantul medular i de timus, asociate cu
administrarea de hormon timic i IgIv.
1.1.3. Imunodeficiene combinate LT i LB
Imunodeficienele combinate (CID) sunt un grup heterogen de
afeciuni caracterizate printr-o asociere ntre deficitul limfocitar T i B.
Frecvent, cauza o constituie anomalia primar a dezvoltrii celulelor T, iar
afectarea funciei LB apare ca efect secundar anomaliei limfocitare T.
1.1.3.1. Sindromul de imunodeficien combinat sever (SCID)
nglobeaz un grup de anomalii congenitale fatale, caracterizat prin
difereniere i funcii deficitare ale LT i LB, uneori i a celulelor NK,
limfopenie marcat, scderea imunitii celulare i tumorale.
Debutul bolii este n primele luni de via sub forma unor infecii
repetate, pneumonii, diaree, otite, septicemii, infecii persistente cu germeni
oportuniti (Pneumocistis carinii, Candida albicans), cu virusuri i fungi,
care pot fi fatale. Deoarece nu pot rejeta esuturile strine, copiii prezint
riscul ocului anafilactic la transfuzii sau chiar datorit traversrii prin
circulaie a LT materne. Imunoglobulinele serice sunt sczute sau absente,
iar dup vaccinare nu se formeaz anticorpi, timusul i organele limfoide
secundare sunt subdezvoltate sau absente, esutul limfatic timo-dependent
fiind lipsit de limfocite.
Sunt descrise mai multe variante de SCID. Cea mai frecvent este
cea legat de cromosomul X care apare numai la biei i a fost denumit
iniial agamaglobulinemia de tip elveian, iar cealalt, mai rar, este legat
de ase gene de pe cromosomi autosomali.
a) SCID legat de cromosomul X (SCID-X1) este totdeauna una
letal. Ea se manifest n primele zile dup natere, cnd se evideniaz un
numr foarte sczut de LT i NK, o producere deficitar de imunoglobulin,
cu toate c numrul LB este normal sau crescut. Ca urmare apar infecii
bacteriene, virale, fungice grave, cu caracter cronic i recidivant.
Supravieuirea la un an este foarte rar. Transfuziile de snge pot provoca
175

moartea acestor bolnavi. Gena afectat este n regiunea Xq 13 i codific un


lan (C), lan prezent n moleculele mai multor receptori de citokine.
b) Deficitul de adenozin deaminaz (ADA) este provocat de mutaii
ale genei n regiunea 20q13-ter.
Clinic se manifest prin infecii recurente, n contextul unor anomalii
scheletice. Copiii afectai nu dezvolt reacii imune celulare i nici anticorpi.
Infeciile bacteriene sau virale sunt grave i decesul survine n jurul vrstei
de 1-2 ani.
esutul limfoid poate lipsi complet, inclusiv apendicele i plcile
Peyer, iar timusul, chiar n cazurile n care exist, este hipoplazic i
nefuncional. Limfocitele n snge sunt sczute sub 500/mmc.
Tratamentul presupune transplant de mduv, hematogen, de
preferin de la un geamn (HLA identic) sau un donator haploidentic din
familie (unul dintre prini), asociat cu administrarea de anticorpi
monoclonali (anti CD11a) pentru prevenirea rejetului i a reaciei gref
contra gazd. S-a ncercat un tratament substitutiv cu PEG-PDA (ADA
bovin cuplat cu polietilenglicol), administrat s.c..Administrarea IgIv nu
este eficient n stoparea evoluiei. Terapia trebuie aplicat de urgen, n
primele 3-4 luni ale vieii. Terapia genic a dat rezultat imediat, dar pe
termen lung au dezvoltat leucemii.
c) Alte forme de SCID autosomal recesiv, ca de exemplu: deficitul
receptorului pentru IL-7, deficitul CD45, deficitul genei de activare a
recombinazei (RAG1 sau RAG2), deficitul genei Jak3, deficitul genei
Artemis.
1.1.3.2. Imunodeficienele combinate funcionale nrudite cu
SCID, au la baz alterri moleculare identificate, dar care asociaz nivel
normal sau chiar crescut ale tuturor claselor de imunoglobuline serice. Au
fost descrise mai multe tipuri de boal.
a) Ataxia telangiectazia se datoreaz disfunciei unei molecule de
semnalizare, proteinkinaza ADN-dependent, care provoac un deficit de
reparare a ADN de la nivelul genelor receptorului de antigen al LT (TCR).
Clinic asociaz infecii respiratorii recidivante cu ataxie cerebeloas,
telangiectazii oculo-cutanate, disgenezii gonadice, anomalii cromosomiale i
boli maligne. Boala apare n jurul vrstei de 2-3 ani, debuteaz prin
manifestri neurologice (sindrom piramidal, sindrom coreoatetozic), la care
se asociaz infecii bacteriene sau virale, uneori fatale. Accidente
posttransfuzionale au fost semnalate, ca i posibilitatea neoplaziilor cutanate
sau limforeticulare.
Tratamentul se bazeaz pe antibiotice cu spectru larg, administrare
de IgIv i cure prelungite de hormoni timici.
176

b) Sindromul Wiskott-Aldrich (WAS) este cauzat de o gen


defectiv de pe cromosomul X, care codific o protein denumit WASP
(WAS protein), cu rol important n polimerizarea actinei, avnd ca rezultat
defecte membranare ale LT i trombocitelor, scderea imunitii mediate
celular i producerii de anticorpi fa de polizaharide.
Clinic se caracterizeaz prin triada: eczeme, purpur trombocitopenic
i susceptibilitatea la infecii recurente cu bacterii ncapsulate (S.
pneumoniae, H. influenzae) i germeni oportuniti (P. Carinii i
herpesvirusuri). Virusul Epstein-Barr poate induce maligniti limfoide.
c) Deficitul purin-nucleozid fosforilazei (PNP) este datorat unei
muii la nivelul14q13.1. Simptomatologia este asemntore cu deficiena
ADA, dar asociaz tulburri neurologice (spastice, retard mental).
d) Candidoza mucocutanat cronic este o bol autosomalrecesiv, caracterizat prin infecii repetate cu Candida albicans ale
mucoasei, pielii i unghiilor, dificil de tratat, deficit imun heterogen i boli
endocrine autoimune: diabet zaharat, boal Addison, disfuncii gonadale.
Complicaiile cele mai grave sunt insuficiena hepatic i renal.
Tratamentul asociz antifungice cu administrarea de hormoni timici,
eventual transplant de timus.
e) Sindromul limfoproliferativ Duncan este o boal cu transmitere
recesiv, legat de cromosomul X.El se manifest prin scderea pn la
dispariie a LT, de regul dup o infecie a LB cu virusul Epstein-Barr. n
cursul evoluiei bolii pot s apar aplazie medular, limfoame, hepatite
(posibil prin comportament anormal al LTS: fie scderea pn la dispariie a
funciei supresive, favoriznd apariia limfomului B, fie exagerarea acestei
funcii,
care
conduce
n
final
la
aplazie
limfatic
i
hipogammaglobulinemie).
f) Sindromul Nijmegen se transmite autosomal recesiv, mai frecvent
la est-europeni. Clinic asociz facies de pasre, alte malformaii
congenitale, boli maligne i o ID combinat mai sever dect n ataxia
telangiectatic. Afeciunea se datoreaz anomaliilor de la nivelul genei
Nibrin, localizat n regiunea 8q21.
g) Hipoplazia cartilajelor i a prului (CHH) se caracterizeaz prin
SCID, alterri ale cartilajelor (condrodisplazie cu hiperextensibilitatea
articulaiilor braelor i picioarelor) i ale prului.
h) Alte imunodeficiene combinate funcionale:*deficitul exprimrii
complexului CD3-TCR duce la defect n activarea LT, cu infecii severe i
anemie hemolitic autoimun; *deficiena activrii LT, prin transmiterea
deficitar a semnalului stimulator, generat de legarea complexului CD3-TCR
de peptida HLA (n urma unei mutaii la nivelul genei ZAP-70), se traduce
prin scderea numrului de LT CD8; *deficitul CD8, consecin a mutaiei
177

genei care codific molecula CD8, manifestat clinic prin infecii respiratorii
recurente; *deficitul sintezei de interleukine sau receptori de interleukine;
*lipsa exprimrii MHC I datorat mutaiilor a 2 gene din locusul MHC de pe
cromosomul 6, care codific proteinele transportoare TAP1 i TAP2; *lipsa
exprimrii moleculelor MHC II (sindromul limfocitelor dezgolite sau
denudate). n general, exprimarea defectuoas a oricreia dintre aceste gene
are ca efect anomalii funcionale ale LT. Secundar se pot asocia cu
imunodeficiene B (datorate lipsei de cooperare T-B) i cu raporturi
anormale ntre subpopulaiile Th/Ts (CD4/CD8)
1.1.3.3. Imunodeficiene asociate cu boli congenitale
a) Hiperimunoglobulinemia E asociat cu infecii recidivante
(Sindromul Job) este rar, apare n primele zile dup natere i se
caracterizeaz prin infecii stafilococice recurente (abcese pulmonare,
cutanate, ale viscerelor, articulaiilor), hiperIgE, fr fenomene astmatice
sau eczeme atopice, facies modificat. Numrul i funcia LT cu memorie
este sczut. Tratamentul const n antibiotice cu spectru larg i antifungice,
n asociere cu terapie imunomodulatoare.
b) Disgenezia reticular (boala absenei granulocitelor) este o boal
rar, caracterizat prin absena nu numai a LT i LB, ci i prin lipsa celulelor
mieloide (agranulocitoz), defectul fiind la nivelul
celulelor stem
hematopoietice.
1.1.4. Deficit imun prin lipsa/alterarea funciei fagocitare
1.1.4.1. Boala granulomatoas cronic este o boal rar care apare
n copilrie i se manifest printr-un deficit, adesea fatal, al activitii
bacteriricide a PMN i macrofagelor, n ciuda terapiei agresive cu
antibiotice.
Deficitul funcional const n incapacitatea fagocitelor de a produce
anionul de superoxid, un intermediar reactiv al oxigenului, care este
bactericid. Aceasta se datoreaz alterrii unor gene care codific complexul
enzimatic implicat n reducerea oxigenului, alterare motenit autosomal
recesiv (gp67phox i p75phox) sau recesiv legat de cromosomul X (X-linkat
gp91 phox).
Clinic bolnavii prezint infecii cronice, intra i extracelulare,
supurative, ganglionare, ale oaselor, tegumentelor i viscerelor,
splenomegalie, hipergammaglobulinemie i adesea granuloame.
Terapia se face cu glucocorticoizi, sub protecie de sulfamide i
antifungice. Administrarea de IFN stimuleaz producerea de superoxid de
ctre neutrofile.
1.1.4.2. Boala Chdiak-Higashi este o boal autosomal recesiv,
determinat de o mutaie la nivelul 1q42-43, care codific o component a
complexului de transducere a semnalului asociat membranelor veziculare. n
178

consecin transportul vezicular spre lizozomi i endozomi i n interiorul


acestora este deficitar, ducnd la formarea unor lizozomi gigani care apar n
neutrofile, melanocite, hepatocite, celule Schwann, Langerhans, celule
gastrice etc.
Clinic, afectarea fuziunii lizozomilor cu fagozomii la nivelul
neutrofilelor i monocitelor conduce la infecii, a celor din melanocite la
albinism, a celulelor din sistemul nervos la defecte ale nervilor, iar n
trombocite la hemoragii. Uneori exist absena total LTC i a celulelor NK.
Tratamentul const n transplant medular.
1.1.4.3. Deficitul funciei de adeziune celular mpiedic recrutarea
neutrofilelor i macrofagelor la locul infeciei, pentru a distruge bacteriile.
El poate s apar sub dou forme:
a) Deficitul funciei de adeziune celular-1 (LAD-1) este o boal
rar, autosomal recesiv, care se manifest prin infecii recurente bacteriene
i fungice cu evoluie grav, aprute n primii ani de via. Disfuncia este
datorat mutaiilor de la nivelul cromosomului 21q22.3, care codific CD18,
ducnd la absena sau exprimarea slab a 2 integrinelor (CD11/CD18),
implicate n aderena fagocitelor la alte celule i n fagocitoz.
b) Deficitul funciei de adeziune celular-2 (LAD-2) este clinic
similar precedentei, dar este datorat unui defect al altui ligand al CAM
sialil Lewis care leag E-selectina i P-selectina, exprimate de celulele
endoteliale activate n procesele inflamatorii.
1.1.4.4. Deficitul de ingestie i fagocitare a bacteriilor este o boal
cu transmitere autosomal recesiv determinat de deficitul de tufsin un
tetrapeptid liber, cu rol n stimularea neutrofilelor i pregtirea lor pentru
ingestia i distrugerea bacteriilor. Clinic, copiii prezint susceptibilitate
crescut la infecii respiratorii i cutanate.
Tratamentul acestor imunodeficiene este transplantul de mduv
hematogen, iar n viitor terapia genic.
1.1.5. Deficite ale sistemului complement
1.1.5.1. Deficitul stadiilor iniiale ale activrii complementului (C1,
C2 sau C4) se asociaz cu un sindrom LES-like, cu rash facial, nefrit,
artrit.
1.1.5.2. Deficitul de C3 i C5, componentele C3a i C5a
(anafilatoxine) cu rol major n chemotactismul PMN i monocitelor, iar C3b
n aderen imun, se manifest clinic prin infecii bacteriene piogene
recurente.
1.1.5.3. Deficitul de C6, C7, C8 componente importante n clearenceul speciilor de Neisseria, creeaz predispoziia la infecii gonococice/
meningococice.
179

1.1.5.4. Deficitul cii alternative (properdin, factor D) se manifest


prin infecii recurente.
Clinic, aceste boli se transmit autosomal recesiv, iar principalele
manifestri care atrag atenia medicului sunt asocierea susceptibilitii
crescute la infecii cu edem i boli autoimune, mai ales prin complexe imune
circulante.
1.1.5.5. Angioedemul ereditar este o boal autosomal dominant,
datorat deficitului de inhibitor al C1-esterazei. Clinic, bolnavii prezint
recurent edeme fr urticarie pruriginoas cu diverse localizri: mucoasele
respiratoriii (risc vital), digestive (dureri abdominale violente, ascit, etc.) i
cutanate. Tratamentul este substitutiv cu inhibitori ai C1-esterazei sau cu
plasm proaspt, steroizi anabolizani, acid epsilon aminocaproic i acidul
tranexamic.
1.1.5.6. Boli prin complexe imune circulante: LES, purpura
Henoch-Schnlein, glomerulonefrite, dermatomiozita, artrita temporo
mandibular.
1.1.5.7. Hemoglobinuria paroxistic nocturn este datorat
hemolizei intravasculare mediate de complement. Boala este determinat de
deficite ale proteinelor din membran care regleaz activarea
complementului: DAF (Decay Accelerating Factor) i CD19. n timp se
produce anemie hemolitic cronic, tromboze venoase.
1.2. Imunodeficiene secundare
1.2.1. Imunodeficiene secundare altor boli: malnutriia, infeciile i
cancerul
1.2.2. Imunodeficiene iatrogene: citostatice, ciclosporina A,
tacrolimus, siralimus, glucocorticoizii, serurile antilimfocitare, iradierea,
plasmafereza, dializa, splenectomia, etc..
1.2.3. Alte imunodeficiene secundare: prin substane imunotoxice
(pesticide, erbicide, hidrocarburile polihalogenate i aromatice, metale grele,
etc.), prin stres/ oc psihic sau fizic i mbtrnirea sistemului imun.
1.2.1.1. Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA)
Infecia cu HIV duce la degradarea imunitii nnscute (nespecifice)
i a celei adaptative (specifice). Mecanismul principal este scderea LTCD4,
nsoit i de o degradare funcional a efectorilor celulari.
LTCD4 sunt recunoscute pentru rolul lor de coordonator al
sistemului imun celular i umoral, cu rol n iniierea i amplificarea aprrii
imunitare fa de virusuri, bacterii, fungi, parazii i celule tumorale.
Majoritatea infeciilor oportuniste i/ sau a neoplaziilor apar atunci cnd
numrul absolut de LTCD4 din snge scade sub 200/mmc, ca o consecin a
efectelor directe (citoliz i apoptoz) i indirecte ale infeciei cu HIV.
LTCD4 sunt importante n controlul infeciei HIV, mai ales prin meninerea
180

unei funcii adecvate a LTCD8. Ele recunosc antigenii virali prezentai de


celulele dendritice, prin moleculele MHC II. Principalii efectori celulari
implicai n rspunsul imun fa de HIV sunt LTCD8, care lizeaz celulele
infectate sub restricie MHC I.
LTCD8 determin scderea viremiei masive iniiale, iar activarea lor
coincide cu apariia simptomelor, limiteaz replicarea virusului prin liza
direct a celulei infectate i secret citokine antivirale.
Sistemul imun nu se poate adapta eficient la prezena virusului HIV
n organism. LTCD4 specifice pentru HIV sunt infectate i lizate
preferenial, ceea ce conduce i la un rspuns CD8 deficitar i la ansa
redus de stimulare imunitar postinfecie, mai ales prin vaccinare. Mai
mult, s-a descoperit c LTCD8 cu memorie sunt divizate, la rndul lor, n
celule cu memorie efectoare, care se distribuie n esuturi i celule cu
memorie centrale, care recircul n tot organismul. Stimularea antigenic
cronic din infecia cu HIV duce la diminuarea formrii celulelor cu
memorie centrale, care prolifereaz mai bine la rentlnirea cu antigenul.
Astfel, infecia viral cronic se perpetueaz prin mpiedicarea dezvoltrii
formelor de LT cu memorie cele mai utile.
Agentul cauzal este un retrovirus: virusul imunodeficienei umane
(HIV) cu dou tipuri (HIV-1 i HIV-2). Denumirea de retrovirusuri
(Retroviridae) provine de la reverstranscriptaz, o enzim a acestor virusuri
de tip ARN, care asigur un flux retur al informaiei genetice de la ARN la
ADN (invers dect n direcia obinuit ADN-ARN). Familia Retroviridae
cuprinde trei subfamilii: subfamilia Oncoviridae care cuprinde virusuri
oncogene (virusul HTLV-1, agent al leucemiei umane cu limfocite T,
virusul HTLV-2, agent al leucemiei cu celule proase, virusul HTLV-5,
ntlnit n cteva cazuri de limfom cutanat cu celule T), subfamilia
Spumaviridae care cuprinde virusuri nepatogene pentru om i subfamilia
Lentiviridae care cuprinde i HIV. O particularitate a HIV este aceea de a se
multiplica n prezena anticorpilor. Ele se menin n sngele bolnavilor, n
prezena unor titruri nalte de anticorpi, ceea ce sugereaz incapacitatea
acestora de a neutraliza in vivo virusul (problem dificil pentru obinerea
unui vaccin). Se admite c HIV se apr prin nveliul extern, care este
acoperit de proteine detaabile, care fac dificil aderena anticorpilor i prin
structura antigenic a proteinelor din nveli, care se modific n cursul
generaiilor virale, fcnd ineficace activitatea anticorpilor. HIV este
limfotrop i neurotrop. El afecteaz numai celulele care poart la suprafa
receptorul CD4. Dup intrarea n celulele int, genomul viral (ARN) se
nscrie (n ADN) i se introduce n genomul celulei gazd. Prin stimularea
celulei i prin activarea proprie a HIV, rezult noi sinteze de material viral
(acid nucleic i proteine), din care se formeaz noi virioni. Rezistena HIV
181

n mediul exterior este slab. Temperatura peste 57C distruge HIV, iar la
56C este inactivat n 30 minute. De asemenea, dezinfectantele uzuale
(alcool, ap oxigenat, detergeni) distrug virusul. Este necesar un contact
intim pentru a se putea produce infecia.
Caracterul limfotrop i neurotrop al HIV determin afectarea
sistemului imunitar, expunnd organismul la variate infecii oportuniste,
severe i dificil de controlat, afectarea sistemului nervos central
(encefalomielit, atrofie cerebral, demen progresiv) i favorizarea de
tumorogenez. Imunitatea umoral este normal sau crescut, dar incapabil
de a opri evoluia infeciei. Dup introducerea n genomul celulei gazd
ciclul replicrii virale poate rmne ntrerupt n aceast etap, HIV
rmnnd linitit la adpost de imunitatea umoral i celular timp
ndelungat (ani infecie asimptomatic, persoane HLA B27 sau B57).
Reluarea replicrii virale se produce numai prin activarea celulei infectate,
prin diferii stimuli: mitogenici, alogenici, antigenici. n organism, aceast
activare survine uneori dup 2-6 sptmni de la seroconversie, alteori mai
trziu, prin cofactori stimulani, care pot fi infecioi (virusul citomegalic,
virusul herpetic, virusul hepatitic B) sau stimuli alogenici. Prin aceast
activare se declaneaz reluarea replicrii HIV: transcrierea de ADN viral n
ARN viral i constituirea de noi proteine virale, ansamblate in virioni, care
prsesc celula printr-un proces de nmugurire. Noii virioni, echipai cu
glicoproteina GP-120 la exterior, se vor fixa pe receptorii CD4 ai
limfocitelor nc neafectate, i un nou ciclu va rencepe, cuprinznd din ce
n ce mai multe limfocite T4. Distrugerea limfocitelor T4 infectate se
produce fie prin ruperea membranei celulare de ctre virionii, care ies din
limfocit, fie printr-un proces autoimun sau poate prin acumularea de ADN
viral neintegrat n citoplasma celulelor infectate. Rezult reducerea
numeric a LTCD4 sub 600/mmc, concomitent cu o cretere tranzitorie a
LTCD8, nct raportul CD4/CD8 devine subunitar, fa de raportul CD4/CD8
= 2 la normali (60% LT4 i 30% LT8). Infecia monocitelor i macrofagelor
(posesoare de receptori CD4) este mai redus, dar devin un rezervor de HIV,
pe care l vehiculeaz (ca un cal troian) n tot organismul, inclusiv n
sistemul nervos central, prin traversarea barierei hematoencefalice.
Sursa de infecie este omul infectat cu HIV, cu sau fr manifestri
clinice. HIV a fost izolat din urmtoarele fluide umane: snge, plasm,
sperm, secreie vaginal, saliv, lacrimi, lapte uman, LCR.
Cile de transmitere sunt calea sexual, prin inocularea de snge i
derivate de la mama infectat la ft (transmitere vertical).
Clinica infeciei cu HIV evolueaz ca infecie asimptomatic, n care
bolnavul are o stare general bun, dar este purttor de HIV i este contagios
(poate persista ani de zile). Infecia acut simptomatic poate fi
182

asemntoare altor infecii virale cu febr (3 14 zile), mialgii, artralgii,


transpiraii, faringit, adenopatii periferice, iar n snge apar limfocite
atipice. La acest tablou se pot aduga manifestri de afectare organic:
neurologice (meningit, polinevrit, etc.), hepatice (hepatit cu icter) i
erupie cutanat. Evoluia infeciei acute este favorabil, trecnd n stadiu de
infecie asimptomatic, dar pstrnd riscul de a trece n stadiul de SIDA.
Urmeaz stadiul de adenopatie cronic generalizat de cel puin 3 luni, n
care biologic apare hipergamaglobulinemie i rspunsul negativ la
intradermoreacii. ntr-un alt stadiu apar manifestri clinice specifice
infeciei cu HIV: scderea n greutate, febr prelungit peste 1 lun, diaree
cronic, suprainfecii cu germeni oportuniti cu diverse localizri: cutanate,
neurologice, pulmonare, gastrointestinale, hepatice i neoplazii secundare
(sarcom Kaposi i limfoame maligne).
Diagnosticul de SIDA pentru rile n curs de dezvoltare, care nu
dispun de toate mijloacele de laborator, poate fi efectuat pe criterii clinice
(OMS, 1985) astfel: dac exist cel puin 2 semne majore, n asociere cu cel
puin un semn minor (n absena altor cauze cunoscute de imunodeficiene).
Semnele majore sunt scderea greutii corporale cu peste 10%, diaree
cronic cu durata de peste 1 lun, febr intermitent sau constant peste 1
lun. Semnele minore sunt tusea cronic, herpes zoster recidivant, dermatit
cronic pruriginoas, candidoz orofaringian i limfadenopatie generalizat.
Anomalii imunologice n SIDA sunt: limfopenie, scderea
rspunsului proliferativ al LT i LB la mitogeni, scderea produciei de IL2,
creterea formrii de complexe imune, scderea activitii celulelor NK,
scderea treptat a LTCD4, scderea producerii de interferon gama la stimuli
cu mitogeni, scderea rspunsului umoral la vaccinri, creterea
gamaglobulinelor i a imunoglobulinelor serice, anticorpi antiHIV i
viremie pozitive.
Tratamentul asociaz medicamente antivirale (zidovudina,
didanozina, zalcitabina, tenofovir, etc.) metode terapeutice de cretere a
imunitii, tratamentul infeciilor oportuniste i tratament antitumoral.

183

VASCULITE
Asist. univ. dr. Alina Murgu
Definiie
Grup heterogen de stri clinico-patologice, ce au comun modificrile
structurale inflamatorii ale pereilor vaselor de singe, frecvent asociate cu
necroz, ocluzie vascular i ischemie tisular.
Vasculitele sunt entiti morbide, polimorfe, heterogenitatea lor fiind
determinat de:
vrst
etiologie
expresie clinic ( izolat cutanat sau multiorganic)
evoluie (autolimitat sau form malign cu risc vital)
Incidena sczut a sindroamelor vasculitice face ca raportrile s fie
sporadice sau pe serii de bolnavi din grupuri etnice teritoriale, familiale sau
din trialuri terapeutice. Pentru vasculitele primitive, incidena aproximativa
este de 0,7-5/100.000 /an.
Clasificare
Vasculitele primare nu se asociaz cu o boal de baz. Pentru
majoritatea lor nu exist teste specifice de diagnostic, algoritmul de
diagnostic sumnd:
-aspectul, mrimea, tipul vaselor implicate
-tabloul clinic
-aspecte biologice, imunologice si histologice
Vasculitele secundare sunt prezente in contextul unei boli cu
patogenie cunoscut i teste specifice de diagnostic pozitiv.
Tabel XV: Circumstane i cauze ce pot declana o vasculit secundar:
Exemplu
Cauz
Boli
infecioase/
parazitare

184

-virusuri (citomegalic, coxsackie, hepatitice, HIV, parovirus)


-bacterii(streptococ Beta hemolitic, Propionibacterium,
Stafilococ, Spirocheta, Borelia, Rickettsia, Mycobacterium,
Pseudomonas, Salmonella, Pneumococ etc.)
-fungi
-parazii

Boli imune

-colagenoze, colit ulceroas, boal Crohn, hepatit cronic


activ, ciroz biliar primar

Boli maligne -Sindroame mieloproliferative


-Tumori solide: adenocarcinom; carcinom bronic;
-Limfoame maligne
-Mixom atrial
Medicamente -Allopurinol, antiaritmice, antibiotice, antihipertensive,
anticonvulsivante, antireumatice, Bleomicina,
antiretrovirale, interferon, factori de cretere
Droguri
-Morfin,cocain
Profesie
Silicoz
Altele
-Postvaccinal
-Transplant
Nu exist o clasificare satisfctoare care s inmnuncheze
principalele caracteristici ale vasculopatiilor (topografia i morfologia
vaselor afectate, agent etiologic cunoscut sau nu, aspect histopatologic,
trsturi clinice, durata evoluiei).
Modern se utilizeaz clasificarea dup criteriile ACR (1990),care
reunete att vasculitele primare ct i cele secundare (de
hipersensibilizare), n 7 grupe:
1.Poliarterita nodoas
2.Sindromul Churg-Strauss
3.Granulomatoza Wegener
4.Vasculitele de hipersensibilizare
5.Purpura Henoch-Schonlein
6.Arteritele cu celule gigante
7.Arterita Takayasu
Imunopatogenia vasculitelor
Ca i alte boli cu mecanism imun vasculitele sunt expresia interaciunii
directe a 3 categorii de factori de risc, ce determin susceptibilitatea
individului pentru boal: factorul genetic,factori de mediu, factori ce in de
gazd.
Susceptibilitatea genetic are un rol permisiv,fr contextul celorlali
factori nu poate produce boala. Studii recente au demonstrat modul de
transmisie autosomal dominant incomplet al vasculitelor,astfel nct n
cadrul unei familii se poate realiza un polimorfism genetic. Genele de
susceptibilitate sunt localizate pe cromosomul 6 al complexului HLA.
Factorii de mediu - nu s-a confirmat un factor specific declanant,
nct, peste 50% din sindroamele vasculitice au etiologie inc necunoscut.
185

Indiferent de factorul etiologic, elementul central patogenic este cel


imunologic care de cele mai multe ori implica interventia mai multor tipuri
de mecanisme imune in cadrul aceleasi boli.
Purpura Henoch-Schnlein
Purpura Henoch-Schnlein este o vasculit leucocitoclazic
caracterizat histologic printr-o angeit a vaselor mici indus prin mecanism
imun Ig A mediat, care are manifestri clinice predominant cutanate,
articulare, gastrointestinale i renale.
Epidemiologie
Purpura Henoch-Schnlein este o afeciune proprie copilului i
adultului tnr. Este cea mai frecvent vasculit primara a copilriei.
Incidena anual medie este de 20,4 la 100.000 locuitori, mai
crescuta pe segmentul de vrst 4-6 ani (70,6 /100.000 locuitori -Anglia). n
Romnia nu sunt raportri statistice naionale privind incidena bolii. n
intervalul de vrst 2-10 ani se gsesc 75 % din cazuri, din care 50 % se
nregistreaz la copii sub 5 ani. Sunt rare cazurile descrise la sugar i copilul
mic, precum i dup vrsta de 20 de ani.
Etiopatogenie
Dei debutul bolii este precedat n 30-50 % din cazuri de o infectie
respiratorie superioar, etiologia bolii rmne nc necunoscut. Totui s-au
descris numeroi ageni infecioi, toxici cu rol de factori triggeri n
declanarea bolii atunci cnd intervin pe o anumit susceptibilitate genetic:
ageni infecioi bacterieni: Streptococcus hemolitic A, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus, Salmonella, Yersinia, Shygella, Legionella,
Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae i
parainfluenzae;
ageni infecioi virali: virusul rubeolei, virusul rujeolei, virusul
varicelo-zoosterian, adenovirus, parvovirus (n special B19), virusul
Ebstein-Barr, virusurile herpetice, virusul hepatitei B, C, HIV;
ageni parazitari: toxocara canis;
vaccinri: antipneumococic, antimeningocic, antidifteric, antirujeolic,
antivaricela,antipoliomielitic, antihepatita B;
medicamente: aspirina, penicilina, ampicilina, eritomicina, chinidina;
nepturi de insecte;
expunere la frig.
n peste 50 % din cazuri nu s-a decelat nici un factor corelat cu
apariia bolii.
Mecanismul patogenic implicat este cel al complexelor imune.
Activarea complementului att pe calea clasic (prin Ig G1, 2, 3 i Ig M) ct
186

i pe calea altern (prin Ig G4, Ig A i Ig E) determin leziuni de angeit a


vaselor mici i perivascularit.
Activarea endotelial i leucocitar, mediat de moleculele de
adeziune ( integrine, selectine, molecule,, imunoglobulin-like) i de
citokine (IL 1, IL 2, IL 6, TNF) particip la generarea rspunsului
inflamator vasculitic.
Nivele serice crescute ale factorului vascular de cretere endotelial
(VEGF) au fost obiectivate n faza acut a bolii dar i n cupele de biopsie
cutanat (imunohistochimic) demonstrnd posibila implicare n patogenia
bolii.
Totui, rolul central n patogenia bolii l are Ig A, argumentat de
evidenierea nivelelor serice crescute Ig A n sngele periferic, complexe
imune circulante ce conin Ig A i depozite de Ig A n pereii vasculari i
mezangiul renal.
Consecina acestor evenimente patogenice este elaborarea de
mediatori ai inflamaiei: prostaglandine, interleukine (IL-1, IL-6), TNF-,
TGF-beta (transforming growth factor-), endoteline (ET1) cu actiune
necrozanta asupra endoteliului vascular.
Tablou clinic
Purpura Henoch-Schnlein se caracterizeaz printr-un complex
simptomatologic.
Debutul afeciunii este variabil, apariia fenomenelor purpurice fiind
precedat uneori de febr, cefalee, alterare a strii generale, dureri
abdominale, greuri, vrsturi, artralgii, edeme ale feei i ale minilor
aprute dup o infecie a cilor aeriene superioare n 20-30 % cazuri,
vaccinare, consumul anumitor alimente/medicamente.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
1. Manifestri cutanate
Purpura non-pruriginoas palpabila este prezent la toi bolnavii,
mbrcnd un aspect polimorf (leziuni maculopapuloase, hemoragice,
urticariforme, uneori cu aspect echimotic sau peteial, rar necrotic sau
bulos). Topografia leziunilor cutanate este caracteristic, cu sediu electiv pe
regiunile declive cu dispoziie simetric, metameric, periarticular,
majoritar localizat pe: fese i membre inferioare i mai puin frecvent
generalizat, ns ntotdeauna, respect palmele i plantele.
La copilul < 2 ani tabloul clinic poate fi dominat de: febr, edem la
nivelul tarsului, carpului i al scalpului asociat leziunilor maculo-papulohemoragice n cocard periorbitare, pe fa, pavilion auricular,
extremiti,simptome caracteristice pentru edemul acut hemoragic al
sugarului i copilului mic (purpura Seidlmeyer).
187

2. Manifestrile articulare sunt de tip artralgic sau artritic, aprnd


la 60 % din cazuri. Pot preceda apariia purpurei i au evoluie autolimitat.
Sunt interesate frecvent articulaiile mari (genunchi, tibiotarsian, coate), mai
rar cele mici. Semnele inflamatorii (tumefacie, eritem, cldur local,
durere, impoten funcional) sunt rapid rezolutive. Ocazional poate fi
prezent lichid intraarticular n cantitate redus.
3. Manifestrile digestive sunt prezente la 35-85 % din cazuri cu
debut precoce, uneori prepurpuric (14-36 % cazuri), alteori instalate pe
parcursul evoluiei bolii. Tabloul clinic digestiv poate avea manifestri
variate de la:
- forme clinice uoare: dureri abdominale, hemoragii oculte, greuri i
vrsturi
- abdomen acut medical: dureri colicative pseudoapendiculare, fenomene de
intoleran gastric cu vrsturi recurente, hematemez/melen,tablou de
ileus prin pseudostenoz duodenal, semne de pseudoileita terminal,
gastroenteropatie exsudativ, colita pseudomembranoas;
- abdomen acut chirurgical (3-8 % cazuri): invaginaie/perforaie intestinal
infarct intestinal, pancreatit acut, colecistict acut,hemoperitoneu,
apendicit acut.
Simptomatologia digestiv este determinat de limfadenita
mezenteric asociat leziunilor vasculitice viscerale. n cele mai multe
cazuri leziunile sunt rezolutive, integral reversibile, numai rareori
determinnd necroz cu perforaie digestiv sau invaginaie intestinal.
4. Manifestri renale
Afectarea renal apare la aproximativ 50 % din cazuri fie n primele
2-4 sptmni de boal, fie cu ocazia recderilor ulterioare (cel mai frecvent
n primul an de evoluie a bolii), 80-90 % din bolnavii afectai avand o
evoluie spre vindecare n primul an de boal. Totui 10 % din cazuri
prezint nefropatie persistent,reziduala, dup primul an de evoluie, n 2-5
% evolund spre insuficien renal terminal.
Exprimarea clinic a implicrii renale n cadrul bolii este inconstant
(uneori poate lipsi), fiind reprezentat de: hematurie macroscopic, mai rar
hipertensiune arterial, edeme. Diagnosticul este susinut pe date de
laborator. Principalele aspecte ale
nefritei Henoch-Schnlein sunt
reprezentate de:
1. Hematurie microscopic (tranzitorie sau persistent);
2. Hematurie macroscopic (iniial sau recidivant);
3. Proteinurie major persistent hematurie microscopic;
4. Sindrom nefritic;
5. Sindrom nefrotic (impur: edeme hipoproteice, HTA, retenie
azotat, proteinurie non-selectiv, hematurie).
188

Alte manifestri: suferina SNC pn la com, hemoragie


subarahnoidian, sindrom Guillan-Bare, hemoragii subconjunctivale,
pulmonare, epistaxis recidivant, cardit, orhit.
Forme clinice de boala
1. forma clasic, descris anterior;
2. purpura Schnlein definit prin caracterul izolat al manifestrilor
articulare;
3. purpura Henoch cu expresie bisimptomatic: cutanat i digestiv;
4. purpura Seidlmeyer (edemul acut hemoragic n cocard al sugarului si
copilului mic)
5. purpura necrotic Sheldon se individualizeaz prin leziunile purpurice
cu caracter necrotic i cicatricial survenite post sau intrainfecios;
Explorri paraclinice
Investigaiile vor fi orientate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
de boal, pentru evidenierea disfunciei de organ i gradul de severitate al
acesteia (digestiv, renal) i nu n ultimul rnd pentru depistarea unor posibili
factori triggeri implicai n declanarea bolii.
Nu exist pentru purpura Henoch-Schnlein markeri de
laborator specifici pentru diagnosticul pozitiv.
n faza acut a bolii sindromul inflamator poate fi prezent cu valori
moderate pentru VSH, proteina C reactiv, fibrinogen, n 75 % cazuri.
Anemia hipo/normocrom regenerativ poate fi consecina pierderilor
sanguine digestive i/sau renale.
Asocierea unui focar infecios poate determina leucocitoz de grade
variate. n relaie cu aceste aspecte putem obiectiva uneori trombocitoz n
faza acut, dar niciodat trombocitopenie.
Testele imunologice nespecifice n aproximativ 50 % cazuri relev
n faza acut a bolii creteri ale nivelului seric Ig A, i prezena de CIC ce
conin Ig A/Ig G. n majoritatea cazurilor, valoarea complementului total i
fracia C3 este normal. Totui n 30 % cazuri att complementul total ct i
fraciile C3, C4 pot fi sczute/ crescute.
Electroforeza proteinelor serice poate fi modificat att prin
inflamaie (creteri ale 2 globulinelor) ct i prin eventualele complicaii ale
bolii (hiposerinemie secundar, pierderilor renale din sindromul nefrotic sau
prin gastroenteropatie exudativ).
Anticorpii antinucleari i factorul reumatoid sunt abseni. Anticorpii
ANCA nu sunt prezeni n mod uzual n acest tip de vasculit, totui unele
studii recente au demonstrat prezena lor n aproximativ 10 % din cazuri mai
ales a patternului p (anti MPO) asociat atingerii renale (glomerulonefrita
crescentic). n aceste situaii ei pot fi considerai markeri de severitate i
189

prognostic nefavorabil, constatndu-se c aceti bolnavi sunt, n general,


non-compliani terapeutic.
Teste care urmresc disfuncia de organ:
1. Digestiv: obiectivarea hemoragiilor oculte n scaun.
Hemoragia digestiv manifestat clinic prin hematemez i/sau
melen impune efectuarea endoscopiei i/sau colonoscopiei cu rol
diagnostic i terapeutic.
2. Renal: teste biochimice sugestive pentru disfuncia renal
S-a observat c hematuria microscopic tranzitorie se coreleaz cu o
afectare renal minim.
Titru ASLO poate fi gsit crescut n 30 % cazuri.
Alte investigaii utile n situaiile cu form atipic de boal sau
pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de boal sau complicaie n cadrul
bolii: teste imagistice (ecografie,radiografie toracica sau abdominala pe
gol , MRI, endoscopie), histologice.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic n purpura Henoch-Schnlein se va efectua
numai n msura n care completeaz diagnosticul pozitiv i orienteaz
tratamentul.
a) Biopsia cutanat va fi efectuat numai n situaiile non-concludente
diagnostic:
Modificrile histopatologice de la nivelul pielii n purpura HenochSchnlein n microscopia optic sunt de tip vasculit leucocitoclastic cu
sau fr necroz fibrinoid cu infiltrat perivascular cu PMN i extravazare
de eritrocite.Examinarea n imunofluorescen i/sau imunohistochimic
completeaz datele oferite de microscopia optic prin obiectivarea
depozitelor granulare de Ig A asociate cu C3 i fibrin, IgM uneori i Ig G
situate la nivelul peretelui vascular.
b) Biopsia renal este rar necesar pentru diagnostic, fiind n special
utilizat pentru aprecierea severitii glomerulonefritei. Va fi efectuat n
urmtoarele circumstane:
- debut prin sindrom nefrotic sau nefritic;
- proteinurie major persistent mai mult de o lun;
- modificri urinare asociate cu hipertensiunea arterial;
- agravarea retenei azotate.
n microscopia optic, n cazurile cu afectare renal minim
glomerulii pot aprea normali. La bolnavii cu afectare renal moderat sunt
evidente leziunile de proliferare focal i segmental, intra i extracapilar
precum i prezena de celule crescens.
n afectarea renal sever leziunile proliferative sunt extinse, difuze
(80% din glomeruli) asociate cu infiltrat cu neutrofile i celule crescentice n
190

majoritatea glomerulilor. Se poate obiectiva chiar atrofie tubular i infiltrat


interstiial cu mononucleare, formele severe cu semilune glomerulare
evolund spre fibroz.
Imunfluorescena i/sau imunohistochimia poate detecta depozite
Ig A IgA1;2) la nivel mezangial similar cu cele din nefropatia Ig A i
depozite mezangiale coninnd C3, IgG, IgM, fibrin, properdin. Rar s-au
obiectivat depuneri C1q sau C4.
Diagnosticul pozitiv de purpur Henoch-Schnlein este bazat pe
criterii clinico-histologice stabilite de American College of Rheumatology
(ACR,1990):
1. purpur cutanat;
2. debut < 20 ani vrst;
3. durere abdominal;
4. prezena infiltratului inflamator cu PMN n peretele vascular i /sau
perivascular la biopsie.
Diagnosticul este susinut de prezena a 2 criterii.
Diagnosticul diferenial se impune cu alte afeciuni n a cror tablou
clinic se regsete purpura cutanat: purpura trombocitopenic; vasculita
urticarian (inclusiv postmedicamentoas); vasculite secundare infeciei cu
virusuri hepatitice B,C; virusul Ebstein-Barr; infecie HIV; meningococemie
/septicemie; endocardita bacterian; vasculite secundare unor boli
autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic primar);
sindroame paraneoplazice / neoplazii; leziuni postraumatice (sindromul
copilului btut- Silvermann); alte vasculite primare (granulomatoza
Wegener, vasculita hipocomplementemic).
Sindromul artritic va fi difereniat de artrita reumatoid. Prezena
sindromului dureros abdominal impune excluderea cauzelor de abdomen
acut (medical/chirugical). Manifestrile renale vor trebui difereniate de
glomerulonefrita poststreptococic i nefropatia Ig A.
Complicaii. Prognostic.Evolutie
n general, manifestrile extrarenale ale bolii nu influeneaz
afectarea renal i nici prognosticul la distan. Complicaia renal
semneaz prognosticul bolii (1-3% cazuri).
Evoluia natural a bolii este autolimitat, aproximativ 1 an, cu
recderi i remisiuni, dar cu vindecare deplin ulterioar, fr sechele n 9596% cazuri. Mortalitatea, n faza acut a bolii (0,5-2% cazuri), este cauzat
de complicaiile digestive severe (obstrucie intestinal ) sau renale (nefrit
acut +/- HTA/convulsii), iar la distan de insuficiena renal cronic
terminal.

191

Tratament
Tratamentul formei fr afectare renal const n: repaos la pat n
faza acut, antibiotice numai n cazul n care s-a dovedit infectia de focar;
antiinflamatorii nonsteroidiene (aspirina/ibuprofen etc.) sau antalgice; n
cazul durerilor abdominale colicative se poate administra Prednison
2mg/kg/zi po., n cur scurt (2-3saptamani) sau Metilprednisolon (3
pulsaii i.v.)asociat cu inhibitori de pompa de protoni (omeprazole) sau
inhibitori H2 (ranitidine/famotidina etc.)
Corticoterapia nu previne
dezvoltarea nefropatiei.
Afectarea renal sub form de hematurie microscopic fr
afectarea funciei renale, nu impune tratament agresiv cu imunosupresoare
sau corticoterapie. n aceste situaii bolnavii vor beneficia individualizat de:
antiagregante plachetare (Dipiridamol-5 mg/kg/zi);ageni hipotensivi (dac
se impune,n faza acut de GN)
Nefropatia demonstrat numai prin PBR, impune un tratament
agresiv si precoce cu imunosupresive frecvent in asociere: pulsaii (i.v.) cu
Metilprednisolon (mai ales n GN membrano-proliferativ crescentic)
associate cu ciclofosfamid sau azathioprina sau ciclosporina A sau
mycophenolat mofetil. n formele severe, pot fi utile doze mari de
imunoglobulin (i.v).
Transplantul renal este msura ultim de rezerv, n caz de IRC
non-responsiv la terapia medicamentoas, unele studii menionnd totui
riscul recurenei nefritei post-transplant
Tratamentul chirurgical rmne de elecie n cazurile cu
complicaii digestive severe (perforaie, invaginaie, etc.)
Boala Kawasaki (sindromul muco-cutaneo-ganglionar)
Boala Kawasaki este definit ca o vasculit multisistemic acut
descris pentru prima dat in Japonia de Kawasaki n 1967, care a raportat
un lot de 50 copii diagnosticai cu un nou sindrom sindromul adenocutaneo-mucos febril, iniial considerat benign ulterior, raportndu-se
cazuri mortale din cadrul bolnavilor diagnosticai.
Afeciunea se traduce print-o arterit necrozanta a arterelor mici si
medii cu afectare predominanta coronariana, atingere care si determina
gravitatea ei.
Incidena bolii variaz de la 150/100.000 cazuri (Japonia)
10,3/100.000 (SUA) la 2,9/100.000 (Germania), cea mai expus fiind vrsta
sub 5 ani, n special bietii (1,5/1).
Etiopatogenie
Afectarea cu precdere a anumitor zone geografice si evolutia n
epidemii (n anotimpul de tranziie), a evocat implicarea etiologic a unui
192

agent infecios nc necunoscut. Incidenta relativ mare, a bolii Kawasaki


intrafamilial si la gemeni, sugereaza interferenta dintre predispozitia
genetica si diversi factori necunoscuti de mediu in declansarea bolii. Desi
numerosi agenti infectiosi au fost suspectati, pana in prezent nu s-a
demonstrat implicarea clara a nici unuia dintre ei in etiologia bolii
Kawasaki, aceasta ramnd nc necunoscut. Dintre acetia cei mai evocai
ca i posibili triggeri pentru boala au fost: rickettsii, virusuri (HIV, EbsteinBarr, Herpes virusul 6, Parvovirusul B19), treponema, acarieni, bacterii
(propioniibacterium acnes, streptococul sau stafilococul producator de
endotoxine). Cercetarile actuale efectuate in sensul descifrarii etiopatogeniei
bolii Kawasaki incearca sa raspunda intrebarii: este boala Kawasaki o
boala infectioasa, autoimuna sau ambele ?
In acest sens se discuta implicarea stafilococului sau streptococului
producator de toxina superantigenica, care realizeaza o stimulare policlonala
a unei regiuni a receptorului limfocitului T (TCR V2 si TCR - V8)
modificand abilitatea acestuia in a recunoaste autoantigenele, sugerand si
ipoteza patogeniei autoimune a bolii Kawasaki.
In consecinta un factor neprecizat produce o stimulare generalizat a
rspunsului inflamator, reflectat prin creterea nivelelor serice ale
receptorilor solubili ai IL-2 i activarea producerii de citokine implicate n
lezarea celulelor endoteliale vasculare (IL-1,IL-6, TNF, interferon gama).
Prezenta anticorpilor fat de celula endotelial si a antigenului corelat cu FVIII, indic participarea endoteliului n patogenia bolii Kawasaki.
Anomaliile profunde ale imunoreglrii au la baz o involuie timic,
scderea limfocitelor T supresor i creterea T helper. Totui, reacia
imunologic pare autolimitat, boala rezolvndu-se si n absena
tratamentului.
Anatomie patologic
Leziunea const n arterit sistemic sever, extensiv i progresiv,
caracterizat prin necroz fibrinoid i infiltrat cu polinucleare periarterial,
afectnd arterele de mrime medie/mica (coronare, subclaviculare, carotide,
iliace) Dup cteva sptmni-luni, inflamaia activ este nlocuit de un
proces de fibroz progresiv. Stenoza progresiv coronariana este rezultatul
remodelrii vasculare exprimat prin proliferare intimal i neoangiogenez.
Infiltratul inflamator poate cuprinde toate structurile inimii, inclusiv valvele;
n arterele coronare inflamaia intereseaz zona perivascular, intima i vasa
vasorum, producnd tromboze i infarct miocardic; n nervii periferici i
cranieni, muchi,ganglioni limfatici se produc focare de necroz i
microtrombi n vasele mici.
Tablou clinic
Bogat i dinamic urmeaz o evoluie fazic caracteristic.
193

Primele 10 zile (faza acuta) se caracterizeaz prin febr (38-400C)


neinfluenat de antibiotice, congestia mucoaselor (conjunctivit bilaterala
non-supurativa; angin; cheilita sub form de buze roii, fisurate survine de
obicei n a 4-5-a zi de boal, regsindu-se n 93 % de cazuri; limba zmeurie,
depapilat este un semn clinic valoros, regsit n 50 % cazuri;stomatita,
apare rar i n cazuri foarte severe), edemul extremitilor (palme, plante),
adenit latero-cervical indolora, miocardit. Artrita, manifestrile cutanate
(erupie polimorf, nepruriginos frecvent cu aspect scarlatiniform),
ectaziile coronariene, trombocitoza debuteaz n grade variabile n acest
interval.
Modificrile cardiace n faza acut a bolii sunt strns legate de
implicarea selectiv sau asociat a pericardului, miocardului, endocardului,
valvelor i arterelor coronare.Ascultatoriu se poate obiectiva tahicardie, ritm
de galop, suflu inocent corelat cu febra i/sau gradul de anemie i/sau
deprimarea contractilitii miocardice din miocardit.Electrocardiograma
(EKG) poate evidenia n aceast faz aritmie, interval PR prelungit,
modificri nespecifice ST sau T.
n a doua etap (subacut), cu durata de 2-4 sptmni, dispare febra,
adenopatia, erupia (apare descuamare periungheal, a palmelor i
plantelor), n schimb se agraveaz artrita i disfuncia miocardic secundar
dilataiilor anevrismale coronariene, cu risc crescut pentru tromboz, infarct
miocardic i moarte subit.
n etapa a treia de convalescen (6 sptmni-luni), se amelioreaz
treptat starea general, meninndu-se discret descuamare a tegumentului.
Complicaiile cardio-vasculare devin dominante (anevrisme, dilataii,
stenoze segmentare ocluzii, fibroz miocardic). Tardiv pot apare anuri
transversale la nivelul unghiilor (linii Beau) associate sau nu descuamarii
cutanate.
Investigaii paraclinice
Nu exist teste specifice biologice pentru diagnostic pozitiv in
boala Kawasaki. n faza acut se poate obiectiva anemie, leucocitoz,
(neutropenia precoce reprezint un semn de gravitate), trombocitoz,
creteri ale VSH (>50mm/1h), CRP (>70% cazuri), alterarea probelor
hepatice (5% cazuri), hipergamaglobulinemie cu cresteri ale IgG, IgM i
CIC; leucociturie/hematurie cu uroculturi negative (1/3 cazuri); AAN si
factor reumatoid obisnuit sunt absenti; ANCA si AECA pot fi prezeni.
Uneori se pot obiectiva valori serice crescute pentru Ac anticardiolipin de
tip IgA i Ig M. Pleiocitoza din LCR cu creterea numrului de limfocite
marcheaz meningita aseptic.

194

EKG evoc disfuncia ventricular posibil (QT prelungit,


supra/subdenivelare ST, microvoltaj), aritmii (TPSV, bloc AV de diverse
grade, fibrilatie atrial), ischemie (70 % cazuri).
Ecocardiografia Doppler seriat este esenial obiectivrii
leziunilor coronariene care se dezvolt n peste 60 % din cazuri.
Angiografia coronarian are o utilizare limitat la copil, urmrirea
cazurilor efectundu-se ecocardiografic. n general este abordat n situaiile
ce preced intervenia chirurgical.
Scintigrafia coronarian cu tehneiu radioactiv poate obiectiva
leziuni de ischemie miocardic la testul de efort.
Computer-tomografia poate aprecia cu o sensibilitate de 100 %
stenozele i calcificrile coronariene.
Alte teste utilizabile:
- ultrasonografia intravascular;
- rezonana magnetic nuclear (RMN- vascular).
Diagnosticul pozitiv n prezena tabloului clinic clasic descris, poate
fi relativ uor evocat. Dificultati n certificarea unui diagnostic pozitiv
precoce ridic formele atipice de boal Kawasaki i cele incomplete.
Formele incomplete de boal Kawasaki sunt caracteristice sugarului
i copilului mic (1-2 ani), totaliznd 10 % din cazuri.
n aceste situaii lipsesc o parte din criteriile clinice utile
diagnosticului pozitiv, prezena anevrismelor coronariene atestate
ecocardiografic confirmnd boala.
Criterii propuse pentru diagnosticul pozitiv (ACR,1990):
1. febr > 5 zile
2. conjunctivit bilateral
3. adenopatie cervical ( 1,5 cm), n general unilateral
4. exantem polimorf
5. enantem (modificri ale buzelor i la nivelul cavitii bucale)
6. modificri tegumentare la nivelul extremitilor n faza acut
(edem/eritem) i descuamare, n faza subacut,de convalescen.
Pentru diagnostic sunt necesare 5 din 6 criterii sau 4 i
evidenierea anevrismelor la 2 ecocardiografii succesive.
Diagnosticul diferenial se impune cu urmtoarele entiti:
1. Scarlatina exudat faringian pozitiv pentru streptococul beta
hemolitic de grup A, ASLO pozitiv, rspuns favorabil la antibiotice;
2. ocul toxic stafilococic afecteaz cu precdere
adolescentul;clinic:atingere multivisceral; diagnosticul este susinut prin
izolarea germenului.
3. Eritemul polimorf leziuni cutanate n cocard i atingeri ale
mucoasei bucale (eroziuni policiclice fibrinoleucocitare)
195

4. Exantem viral, altul dect rujeola: Mycoplasma pneumoniae,


Yersinia (copocultura), leptospiroza (beneficiaz de diagnostic serologic).
5. Exantem postmedicamentos Kawasaki-like (ex: tratament cu
carbamazepina)
6. Periarterita nodoas a sugarului i copilului, dei rar afecteaz ca
i boala Kawasaki mai ales n formele severe, arterele coronare, nct cele
doua entiti sunt superpozabile clinic ct i histologic
7. Adenopatia cervical bacterian
8. Artrita juvenil, idiopatic; infecii virale (ex: Ebstein-Barr,
adeno- sau entero-virus, virusul rujeolic); reacii de hipersensibilizare
medicamen
Evoluie i prognostic
Fr tratament boala evolueaz autolimitat, aproximativ 8 sptmni;
cu terapie remisiunea se produce n 48-72 ore cu disparitia febrei iar
leziunile cutaneo-mucoase, adenita, conjunctivita se remit n 2-3 sptmni.
Recurena bolii este foarte rar (5% cazuri). Prognosticul ndeprtat depinde
de afectarea cardiac. Infarctul de miocard i decesul poate apare n ani
(adult) dup boal nct este necesar mult precauie n afirmarea
absenelor sechelelor coronariene.
Complicaii
Prognosticul bolii depinde n mare msur de apariia complicaiilor
cardiovasculare care survin n aproximativ 50 % cazuri. Cele mai frecvente
complicaii cardiace care cresc rata mortalitii n ordinea incidenei sunt:
infarctul miocardic (82 % cazuri), ruptura anevrismal cu hemopericard (8
%), miocardita (7 %) responsabil de insuficien ventricular, altele (3 %):
pericardit, endocardit (rar), insuficien cardiac congestiv, aritmii.
Anevrismele coronariene survin ntre a 10-25 zi de la debut cu o frecven
de 15-60 %.Prognosticul cardiac depinde direct de mrimea lor:
Markeri de gravitate pentru boala Kawasaki i n acelai timp de
risc pentru dezvoltarea anevrismelor coronariene sunt: vrsta < 1 an, sex
masculin, febr, eritem prelungit, trombocitoza, creterea VSH, aritmia,
cardiomegalia, anomalii EKG.
Tratament
Tratamentul bolii Kawasaki este n continu remaniere n funcie de
informaiile acumulate, rmnnd ns un tratament patogenetic i nu
etiologic. Liniile terapeutice abordate de-a lungul vremii au cuprins:
imunoglobulinele (iv), acidul acetilsalicilic, corticosteroizii.
Imunoglobulinele (i.v) administrate precoce au redus frecvena i
severitatea anevrismelor coronariene prin scderea nivelului de
activitate a limfocitelor. Doza variaz: 0,4g/kg/zi, 4zile sau 2 g/Kg, o
singur doz, n primele 10-12 zile de boal.
196

Acidul acetilsalicilic a fost utilizat masiv din considerente


antiinflamatorii i antitrombotice, n asociere mai ales cu Ig (iv).Astfel unii
autori recomand n faza acut a bolii doze crescute 100 mg/kg/zi.
Administrarea dozelor de atac de acid acetilsalicilic se face pn la
normalizarea VSH i numrului de trombocite. n faza subacut, dozele se
scad progresiv pn la 3-5 mg/kg/zi n administrare continu, n cazul n
care s-a demonstrat prezena leziunii anevrismale coronariene.n absena
acestei complicaii, acidul acetilsalicilic va fi administrat numai pe perioada
existenei sindromului inflamator i a semnelor clinice de faz acut. n
situaiile de sensibilizare la aspirin se poate utiliza alt antiagregant
plachetar.
Urmrirea salicilemiei este foarte important deoarece n faza
precoce a bolii absorbia poate fi sczut, iar odat cu ameliorarea poate
crete pn la nivele toxice.
Corticoterapia este controversat. Studii recente, recomand n
situaiile care asociaz factori predictivi pentru o responsivitate sczut la
terapia cu imunoglobuline (i.v.) sau n situaiile cu complicaii viscerale
persistente,asocierea corticoterapiei (Metilprednisolon,i.v.) n pulsaii.
Alte mijloace terapeutice:
-Plasmafereza
-Angioplastia coronarian percutan i pontajul aortocoronarian (by pass)cnd s-au obiectivat angiografic stenoze strnse.
-Transplantul cardiac rmne soluia final pentru procentul mic
de bolnavi ce nu pot fi revascularizai datorit stenozei strnse distale
coronariene sau anevrismelor asociate cu disfuncie miocardic sever
ireversibil.

197

ANEXE
Anexa 1: Scorul Downes n laringita acut
Simptome

Punctaj
1

2
Prezent la
n aer
administrarea
Cianoz
Absent
ambiant O2 FiO2 egal
cu 0,4
Stridor
Absent
inspirator inspirator i
expirator
Tiraj
Absent
suprasternal substernal i
intercostal
Murmur vezicular
Normal
diminuat,
foarte
ronhusuri
diminuat
Interpretare: 0-2 = LA uoar; 3-5 = LA moderat; 6-8 = LA grav
Anexa 2: Scor de cuantificare a detresei respiratorii n broniolita acut
PUNCTE
0
1
2
3
4
Maxim
Wheezing
n expir
n inspir
Localizare

absent
absent
absent

absent
Tiraj
absent
Supraclavic absent
Intercostal
Subcostal

la sfrit
1/2
parial
tot
segmentar* difuz**

3/4

uor
uor
uor

sever
sever
sever

mediu
mediu
mediu

tot

4
2
2
3
3
3
17

TOTAL
* Segmentar: <2 din 4 cmpuri pulmonare
** Difuz:> 3 din 4 cmpuri pulmonare

199

Anexa 3: Scorul de severitate al detresei respiratorii n exacerbrile


wheezing-ului recurent
Scor
0
1
2
3
Frecvena
normal
Uor
Moderat
Marcat
respiratorie
crescut
crescut
crescut
Frecvena
normal
Uor
Moderat
Marcat
cardiac
crescut
crescut
crescut
Wheezing
Absent
La sfritul Tot expirul
n inspir i
expirului
expir
Detresa
Absent
Uoar
Moderat
Sever
Saturaia O2
Peste 95%
92-94%
90-92%
Sub 90%

Anexa 4: Tratamentul n trepte recomandat n WR la copiii cu vrsta sub 2 ani


Tratamentul WR la copilul cu vrsta sub 2 ani
Istoric de atopie
Primul atac: treapta 2

Primul atac: treapta 1

Al doilea atac: treapta 3

Al doilea atac: treapta 2

Al treilea atac: treapta 4

Al treilea atac: treapta 3

Treapta 1: BD la nevoie
Treapta 2: corticoterapie oral (CTO) 5 zile + BD
Treapta 3: CTO, 5 zile + CSI, MoNa, 3 luni + BD
Treapta 4: CTI (doze medii/mari) + BALD, MoNa
Treapta 5: CTO, 3-4 sptmni

200

Fr istoric de atopie

Anexa 5: Tratamentul n trepte n WR la copiii cu vrsta ntre 2 i 6 ani


Tratamentul WR la copilul cu vrsta de 2-6 ani
Fr atacuri anterioare n primii 2 ani

< 3 atacuri
treapta 2

Cu atacuri anterioare n primii 2 ani

3 Atacuri
treapta 3

Recderi dup tratament


Se repet treapta 3 (6 -12 l)

Rspuns slab
Treapta 4 (3 6 l)

< 3 atacuri
treapta 3

3 atacuri
treapta 4

Recderi dup tratament


Se repet treapta 3 (6 -12 l)

Rspuns slab
Treapta 4

Lips rspuns
Treapta 5

Lips rspuns
Treapta 5

Lips rspuns
Treapta 5

Treapta 1: BD la nevoie
Treapta 2: CTO 5 zile + BD
Treapta 3: CTO 5 zile + CTI, MoNa 3 luni + BD
Treapta 4: CTI doze medii/mari + BALD, MoNa
Treapta 5: CTO 3 -4 sptmni apoi ca n treapta 4

Anexa 6: Imunopatogenia astmului bronic

Allergic Rhinitis and Asthma Share


a Common Immunopathology
Membrane-bound

Preformed mediators
Histamine

IgE

Mast
cell

Newly formed mediators


CysLTs, PGs, PAF

Acute allergic
reaction
including
early-phase
response

Allergen
Eosinophils

T cells

Cytokines

Chronic allergic
reaction including
late-phase
response

CysLTs=cysteinyl leukotrienes; PGs=prostaglandins; PAF=platelet activating factor


Based on and modified from Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49; Kay AB N Engl J Med
2001;344:30-37.

201

Anexa 7: Aprecierea severitii exacerbrii astmatice; tratamentul la domiciliu


Aprecierea severitii (clinic, PEF)
Tratament iniial (BASD 3 administrri/1 or)
Rspuns bun

Rspuns parial

Rspuns slab

Criz uoar

Criz medie

Episod sever

PEF>80%

PEF 60-80%

PEF< 60%

Rspuns prezent la
BASD la 4 ore

Se asociaz CTO

Se repet BASD

Se continu BASD

Internare de urgen

Se continu BASD la
interval de 6 ore, 2448 ore
Programare
consultaie

Examen clinic

Consultare imediat
a medicului

Internare de urgen

BASD bronhodilatator cu aciune de scurt durat


CTO corticoterapie oral

Anexa 8: Tratamentul exacerbrii astmatice severe n spital


Apreciere iniial (clinic, PEF, VEMS, SaO2, gaze sanguine
Tratament iniial
BASD: 1 nebulizare la interval de 20 minute timp de o or
Oxigenoterapie
Corticoterapie sistemic
reevaluare
Criz medie (PEF 60-80%)
BASD la interval de o or
Corticoterapie
Se continu tratamentul 1-3 ore
Raspuns bun (ameliorare, PEF >
70%)
SaO2 >95%
Externare
Continua BASD i CTO
Supraveghere clinic

202

Criz sever (PEF < 60%)


BASD la interval de o or + anticolinergice inhalatorii
+ corticoterapie sistemic
Rspuns parial dup 1 or
(PEF 50-70%)
Tratament n spital
BASD + anticolinergice inhalatorii
Miofilin iv
Corticoterapie sistemic

Rspuns slab dup 1 or


PEF 30%

Terapie intensiv
BASD + anticolinergice
Oxigenoterapie
Miofilin iv
Corticoterapie iv
Intubaie i ventilaie
mecanic

Ameliorare

Lipsa ameliorrii

Externare cu tratament inhalator/oral

Terapie intensiv

Anexa 9: Msuri practice de evitare a factorilor trigger ai exacerbrilor


Praf de cas
Splarea la termperatur nalt a lenjeriei de
pat/hainelor
Huse impermeabile pentru perne, saltele
nlocuirea covoarelor cu suprafee de lemn/plastic
Aspiratoare filtrante de nalt performan
Fum de igar
Interzicerea fumatului
Gndaci
de Curenie sistematic, insecticide
buctrie
Animale cu blan
ndeprtarea (cel puin din spaiul de dormit)
Polenuri
Izolare n cas cu uile i ferestrele nchise, n
perioada de maxim expunere
Mucegaiuri
Atmosfer uscat n cas, tergerea suprafeelor
Activitate fizic
Permis; prevenie medicamentoas a astmului indus
de efort
Medicamente
blocante, aspirin/AINS
proscrise

Anexa 10: Stabilirea severitii bolii astmatice


Treapta de
Simptome diurne
Simptome
severitate
nocturne
Treapta I
AB intermitent
Treapta II
AB persistent
uor
Treapta III
AB persistent
moderat
Treapta IV
AB persistent
sever

PEF sau VEMS


Variabilitatea
PEF
80%
< 20%
80%
20-30%

< 1/spt (intercritic


2/lun
asimptomatic)
> 1/spt, dar < 1/zi
> 2/lun
(exacerbrile pot afecta
activitatea)
Zilnic (exacerbrile pot > 1/spt
afecta activitatea)

60-80%
> 30%

Continuu (activitate
fizic limitat)

60%
> 30%

frecvent

203

Anexa 11: Tratamentul de fond al AB la copilul cu vrst peste 5 ani


Treapta de
Medicaia zilnic (controller)
severitate
Treapta I
Nu este necesar medicaia intercritic
Treapta II
Preferabil: doze mici de CTI
Alternative: cromolyn, MoNa, nedocromil, teofilin
retard (conc seric 5-15g/ml)
Treapta III
Preferabil: doze mici CTI + BALD
Alternative: doze medii CTI sau doze mici/medii CTI
plus MoNa/teofilina
Dac este necesar:
- doze medii CTI plus BALD
- doze medii CTI plus MoNa/teofilina
Treapta IV
Preferabil: doze mari CTI plus BALD
Dac este necesar: corticosteroizi orali pe termen
lung
Anexa 12: Preparate cortizonice pentru administrare inhalatorie
Doze mici Doze medii Doze mari
Beclometazon dipropionat 100-200
200-400
> 400
Budesonide
100-200
200-400
> 400
Ciclesonide
80-160
160-320
> 320
Flunisolide
500-750
750-1250
> 1250
Fluticasone
100-200
200-400
> 400
Triamcinolone acetonide
400-800
800-1200
> 1200
Anexa 13: Tratamentul de fond al AB la copilul cu vrsta sub 5 ani
Treapta de severitate
Medicaia zilnic (controller)
Treapta I
Nu este necesar medicaie intercritic
Treapta II
De preferat: doze mici CTI
Alternative: cromolyn/LTM
Treapta III
De preferat: doze mici CTI plus BALD/doze medii
CTI
Alternative: doze mici CTI plus LTM/teofilina
Dac este necesar:
- doze medii CTI plus BALD
- alternative: doze medii CTI plus LTM/teofilina
Treapta IV
De preferat: doze medii/mari CTI plus BALD, i
dac este necesar corticosteroizi oral pe termen lung
204

Anexa 14: Clasificarea etiologic a colestazei la copil (dup Susan F. Dellert


i William F. Balistreri)
I. ANOMALII EXTRAHEPATICE
A. Atrezia biliar
B. Strictura ductelor biliare (Colangita sclerozant a nou
nscutului)
C. Chistul coledocian
D. Anomalii ale jonciunii ductului coledoco-pancreatic
E. Perforaia spontan a ductului biliar
F. Obstacol mecanic tumoral sau litiaz.
II. ANOMALII INTRAHEPATICE
A. Idiopatice
1. Hepatita neonatal idiopatic
2. Colestaza intrahepatic persistent
Displazia arterio-hepatic (sindromul Alagille)
Paucitatea ductelor intrahepatice nonsindromatic
(izolat)
Insuficiena canalelor intrahepatice
Colestaz
intrahepatic
asociat
cu
boal
hepatocelular progresiv:
Boala Byler
Sindromul Nielsen (Greenland Eskimo)
Disfuncia microfilamentelor (indienii nord americani)
3. Colestaza intrahepatic recurent:
Colestaza recurent familial benign
Colestaza recurent familial progresiv (la consanghini)
Colestaza ereditar recurent cu limfedem (Aagenaes)
B. Anatomice
1. Fibroza hepatic congenital
2. Boala polichistic infantil hepato-renal
3. Boala Caroli (dilataie chistic a ductelor intrahepatice)
C. Metabolice
1. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor
Tirozinemia
2. Anomalii ale metabolismului lipidic
Boala Wolman
Boala Nieman-Pick tip C
Boala Gaucher
205

3. Anomalii ale metabolismului glucidic


Galactozemia
Fructozemia
Glicogenoza tip I, III, IV
4. Anomalii ale metabolismului acizilor biliari primari
3-hidroxi 3 C27 steroid dehidrogenaza / izomeraza
4-3 oxosteroid 5 -reductaza
5. Anomalii ale metabolismului acizilor biliari secundari
Sindromul Zellweger (sindromul cerebrohepatorenal)
Enzimopatii peroxizomale specifice
6. Boli metabolice n care defectul specific este complex
Deficitul de 1 antitripsin (1 AT)
Fibroza chistic
Hipopituitarism idiopatic
Hipotiroidism
Hemocromatoza primitiv
Boala Wilson
Limfohistiocitoza eritrofagic familial
Deficitul de arginaz
D. Hepatite cu etiologie neprecizat
1. Infecioase
citomegalovirus (CMV)
virusul hepatitic B, C i alte virusuri hepatitice: non A
non B, non C
virusul hepatitic A forme prelungite de boal
virusul rubeolei
HIV
virusul varicelo-zosterian
virusul herpetic
virusurile Coxsackie
virusul ECHO
parvovirusul B19
reovirusul tip 3
toxoplasmoza
sifilisul
tuberculoza
listerioza
2. Toxice
colestaza asociat cu nutriia parenteral total (NPT)
206

E.

F.

sepsisul cu endotoxemie (infecii de tract urinar cu


Escherichia coli, gastroenterite severe)
medicamentoase (valproat de sodiu, tuberculostatice,
diuretice, diazepam, etc).
Anomalii genetice sau cromosomiale
1. Trisomia E
2. Sindromul Down
3. Sindromul Donahue (leprechaunism)
4. Sindromul Turner.
Diverse
1. Histiocitoza X
2. ocul sau hipoperfuzia (endotoxemii) i hipoxia
3. Obstrucia intestinal
4. Lupusul neonatal
5. Colangita autoimun
6. Hepatita autoimuna cu celule gigante, Coombs pozitiva
7. Boala Kawasaki
8. Boala hemolitic
9. Sindromul alcool-fetal
10. Hiperalimentaia
11. Colestaza drog-indus (opiu, etc)
12. Rezecie intestinal ampl n perioada neonatal.

Anexa 15: Etiologia colestazei neonatale (dup Balistreri, Tzakis, Starzl, D.


Houssin, F. Karren).
Forma clinic

Frecvena

Hepatita neonatal idiopatic


Atrezia de ci biliare extrahepatice
Deficitul de 1 antitripsin
Colestaze intrahepatice sindromatice (Alagille, Byler
etc.) i asindromatice
Sepsis bacterian

30 35 %
25 30 %
7 10 %
6%

Hepatite
CMV
v. rubeolic
v. herpetic
Disfuncii tiroidiene
Erori nnscute ale secreiei acizilor biliari

2 % (variabil
geografic)
5%
1%
1%
1%
25%
207

Anexa 16: Colestaze cu evoluie cirogen la copil (dup Altman, Krug 1982)
Boala

Incidena (%)

Atrezie biliar

26 %

Fibroz hepatic congenital

21 %

Ciroz biliar focal

16 %

Fibroza chistic
Deficit de 1 AT

8%

Chimioterapie, radioterapie

8%

Hepatit cronic activ

8 % (diferene
geografice)

Colangita sclerozant

3%

Histiocitoza X

3%

Galactozemia

3%

Glicogenoz I, III, IV

2%

Ciroz biliar congenital (multiple etiologii


metabolice)

1%

Etiologii necunoscute

1%

208

Anexa 17: Colestaze cu evoluie cirogen la copil (dup Altman, Krug 1982)
Boala

Incidena (%)

Atrezie biliar

26 %

Fibroz hepatic congenital

21 %

Ciroz biliar focal

16 %

Fibroza chistic
Deficit de 1 AT

8%

Chimioterapie, radioterapie

8%

Hepatit cronic activ

8 % (diferene
geografice)

Colangita sclerozant

3%

Histiocitoza X

3%

Galactozemia

3%

Glicogenoz I, III, IV

2%

Ciroz biliar congenital (multiple etiologii


metabolice)

1%

Etiologii necunoscute

1%

209

Anexa 18: Proliferare canalicular (ductular) si trombi biliari


(atrezie de ci biliare extrahepatice) Tricromic x400 Colectia Spitalul
Sf. Maria Iasi

Anexa 19: Hepatita cu celule gigante (hepatit neonatal) HE


x200 Colectia Spitalul Sf. Maria Iasi -.

210

Anexa 20: Hepatita cu CMV ochi de bufnita in epiteliul biliar


Colectia Spitalul Sf. Maria Iasi

Anexa 21a: Paucitate ductular tricromic x200 Colectia Spitalul


Sf. Maria Iasi

211

Anexa 21b: Paucitate ductular tricromic x200 Colectia Spitalul Sf.


Maria Iasi

Anexa 22: Boala polichistica, ficat col Szekely x100 Colectia Spitalul Sf.
Maria Iasi

212

Anexa 23: Antiinflamatoare nesteroidiene reprezentative n terapia AJI


Denumire

Doze
Doze aduli Frecvena
Forma de prezentare
(mg/kg /doz)
mg/zi dozelor/zi
8 -16 mg, a
800
4
Comprimate,
nu se depi 1200
suspensie,sirop
600 mg/zi.
0.2 0.4 mg
10 20
1-2
Pulbere, sol. inj. capsule

IBUPROFEN*
(Marcofen)
PIROXICAM **
(Feldene)
NAPROXEN**
(Naprosin)
DICLOFENAC *
(Rheumavek)

10 - 20 mg

KETOPROFEN
(Ketonal,Flexen)
INDOMETACIN**
(Indocin)

3 4 mg
(maxim 150
mg/zi)
0,5 - 1mg,
pn la 300
mg/zi
0.5 1 mg,
maxim 200
mg/zi
0.15 0.3 mg

250

500
150 - 200

2-3

Comprimate, suspensie

2-3

Comprimate,
Sol.injectabil

200 300

Comprimate,
Sol.injectabil

2-4

Capsule, supoz., sol.inj.

200
mg/zi

MELOXICAM **
7.5 15
1
(Movalis)
mg/zi
* AINS cu aciune scurt; **AINS cu aciune lung

Capsule, supozitoare

Anexa 24: Medicamente antinociceptive


Medicament
Acetaminofen
Codein
Acetaminofen
+
Codein
Acetaminofen
+
hidroxicodon
Acetaminofen
+
Oxicodon
Oxicodon

Doz
(mg/kg)
10-15
0,5-1

Suspensie
(mg/ml)
160/5; 120/5
10/5;15/5; 60/5

Tablete (mg)

0,5-1 (Codein)

120+12/5

300+30 (Tylenol)

0,1-0,2 (Hidroxicodon)

120+2,5/5
(Lorbat elixir)

500+5 (Vicodin)

10-15 (Acetominofen)

500+5 (Tylox)

0,1

1/1

80, 160, 500


15

213

Anexa 25: Terapia cu laser intravens n AJI

Anexa 26: Electrostimulare transcutanat n AJI

Anexa 27: Meloterapie vibroacustic

214

Anexa 28: Patogenia complex a LES


FACTORI DECLANATORI
Factori de mediu
Predispoziie genetic
Sistemul neuroendocrin
Hormoni sexuali

DEREGLARE IMUNOLOGIC

Clearence/apoptoz
deficiente

Deficitul activitii supresoare a limfocitului CD8


Selecia negativ a limfocitului B
Pierderea controlului idiotipic

ADN
Celule
apoptotice

Limfocit B
autoreactiv

Producere de
autoanticorpi

APC
Exces IL-10

Supraactivarea
limfocitului CD4

Complexe imune
Activarea
complementului
Leziuni tisulare
215

Anexa 29: Corelaii ntre specificitatea anticorpilor i manifestrile


clinice din LES
Tipul
Antigen
anticorpilor recunoscut
Anti-ADN ADN dublu
catenar
Anti-Sm
U1, U2, U4-6 RNP

Frecven
n LES
80-90%

Frecven n
alte boli
neobinuit

Manifestri
clinice asociate
nefrita

30-40%

Foarte specifici
pentru LES

Anti-RNP

U1 RNP

30-40%

Anti-Ro

Proteine nucleare
acide de 60 kDa

25-30%

Anti-La

Proteine nucleare
acide de 5 kDa
Topoizomeraza 1

10-15%

Histidil-ARN
sintetaza

Sub 5%

100% boala
mixt a
esutului
conjunctiv
70% n sd
Sjogren i
BAV
congenital
60% sd
Sjogren
40-70% n
slerodermia
sistemic
20% n

Boal
pulmonar
interstiial
Overlap: LES,
dermatomiozit

Anti-Scl70
Anti-Jo-1

216

Sub 5%

LES neonatal

Miozite, artrite,
dermatomiozit boal
pulmonar
interstiial

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Alagille, D., Estrada, A., Hadchovel, M., Gautier, M., Odievre, M.,
Domergues, J.P., Syndromatic paucity of intralobular bile
ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia),
Review of 80 cases, J. Pediatr., 1987, 110, 195-200.
Balistreri, W.F., Bile Acid Therapy in Pediatric Hepatobiliary Disease The
role of Ursodeoxycholic Acid, J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 1997, 24, 573-589.
Bernard, O., Cholestatic childhood liver diseases, Acta Gastro-Enterologica
Belgica, vol. LXII, July-September, 1999, 295-298.
Buckley, R.H., Primary Immunodeficiency diseases, In WE Paul (ed.),
Fundamental Immunology, 5th ed., Philadelphia, Lippincot,
2003, 1593-1620
Cassidy, J.T, and Petty, RE., Textbook of Pediatric Rheumatology, edn 5
Philadelphia: Elsevier Saunders, Eds; 2005
Cassidy, J.T., Pettz, R.E. (eds), Textbook of Pediatric Rheumatology, 4th ed
Philadelphia PA: WB Saunders 2001
Ailioaie, Constantin, Boli imune i alergice la copil. Editura
TEHNOPRESS, Iai, 2003
Cristea, V., Bujor, A, Imunodeficiene primare i secundare, In Dejica D.
Tratat de imunoterapie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 2006, 930954
Goia, Stela, Ailioaie, C, Ailioaie, Laura Marinela, Boli reumatismale i
kinetoterapia la copil. Editura TEHNOPRESS, Iai, 2004
Green Th, Granklin W, Tanz R. Pediatrics. Just in Facts, International
Edition 2005, p 590-597
International Union of Immunological Societies. Primary Immunodeficiency
Diseases. Report of An IUIS Scientific Committee, Clin.
Exp. Immunol., 111(suppl. 1)
Kimura Y., Walco G A., Treatment of Chronic Pain in Pediatric Rheumatic
Disease, Nat Clin Pract Rheumatol. 2007; 3(4):210-218
Moraru Evelina: Colestaza la copil n Chirurgia ficatului sub redactia Prof.
Dr. Irinel Popescu, Ed. Universitar Carol Davila,
Bucuresti.
Mowat A.P.: Conjugated hyperbilirubinemia. In: Mowat A.P. (ed): Liver
disorders n childhood, Butterworths, London-Boston, 1987.
217

Pleca Doina, Dragomir D. Tratamentul wheezing-ului recurent la copil.


Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai 2005, vol 109, nr 4, supl 2
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in children Global
Initiative for Asthma, revised 2006
Popescu V. Patologia aparatului respirator la copil, editura Teora,
Bucureti, 1999
Popescu V., Arion C., Dragomir D.: Colestazele nou-nscutului i
sugarului. In: Popescu V., Arion C., Dragomir D (eds):
Icterele copilului - ictere cu bilirubin conjugat, Editura
Medical, Bucureti, 1990, 28-45.
Prieur
Anne-Marie.
Rheumatologie
pediatrique.
MedecineSciences/Flammarion 1999, p 153
Richard E. Behrman, Robert M Kliegman, Hal B Jenson. Nelson Textbook
of Pediatrics, 17th Edition 2004, p 809-819
Rugin Aurica. De la semne clinice la diagnostic diferenial n pediatrie.
Editura Tehnopress, Iai, 2003
Uziel Z, Miller ML, Laxer RM. Scleroderma in children. Pediatr Clin North
Am 1995: p 1178

218

Evaluare