Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stela Goia
PE D IATR I E
Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie
PE D IAT R I E
Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie
IAI 2008
3
Tehnoredactare:
Editura Vasiliana 98
Tel: 0332421250
Redactor: Florentin Busuioc
Aprut 2008
Iai Romnia
CUPRINS
INFECII RESPIRATORII ACUTE (Conf. dr. Aurica Rugin) .............. 7
Infecii respiratorii acute superioare .......................................................... 8
Rinofaringita acut (rceala) ................................................................ 8
Faringita acut/Faringoamigdalit acut ................................................ 12
Anginele ................................................................................................ 13
Adenoidita ............................................................................................. 14
Sinuzitele ............................................................................................... 15
Otita medie ............................................................................................ 18
Infeciile acute respiratorii inferioare (I.A.R.I.) ....................................... 21
Laringitele acute (LA) ........................................................................... 21
Epiglotita acut ...................................................................................... 21
Laringotraheobronita acut (LTB) (LA subglotic).............................. 24
Laringita striduloas (LA spasmotic, crup spasmotic) ......................... 26
Laringotraheobronita membranoas (Crupul membranos) ................... 26
Edemul laringian (angioedemul) (Edemul angioneurotic) ..................... 27
Bronita acut ........................................................................................ 27
Pneumoniile bacteriene (Prof. dr. Evelina Moraru)............................... 28
Pneumonia pneumococic (pneumonia lobar)...................................... 30
Pneumonia lobulara (bronhopneumonia) ............................................... 34
Pneumonia stafilococic (stafilococia pulmonar)................................. 38
Pneumonia cu Mycoplasma Pneumoniae............................................... 44
Pneumonia cu Pneumocystis Carinii...................................................... 45
Pneumonia viral (Conf. dr. Constantin Ailioaie).................................. 49
Broniolita acut (Prof. dr. Stela Goia) ................................................ 59
Wheezing recurent (Prof. dr. Stela Goia) ............................................. 68
Astmul bronic (Prof. dr. Stela Goia)....................................................... 72
Rinita alergic (Prof. dr. Stela Goia) .................................................... 84
Colestaza neonatal (Prof. dr. Evelina Moraru) ...................................... 86
Hepatita cronic la copil (Prof. dr. Evelina Moraru) ............................. 97
Artrita juvenil idiopatic (Conf. dr. Constantin Ailioaie) ...................... 109
Artrita reactiv (Conf. dr. Constantin Ailioaie).................................... 132
Boli autoimune (Prof. dr. Stela Goia).................................................... 141
Lupusul eritematos sistemic (LES) ...................................................... 142
Les indus medicamentos...................................................................... 158
Sindroame lupice neonatale (SLN) ...................................................... 158
Dermatomiozita ................................................................................... 159
Sclerodermia........................................................................................ 164
5
variaii sezoniere ale prevalenei diverselor viroze (ex.: VSR are un vrf de
inciden n ianuarie martie i mai noiembrie, v. paragripal 1 are vrf n
aprilie, iulie noiembrie i ianuarie; rinovirusurile i v. paragripale 2 i 3
apar cu aceeai frecven n tot cursul anului).
severitatea manifestrilor clinice pentru aceeai boal este diferit n
funcie de vrsta copilului; de exemplu rinofaringita acut i broniolita
acut la sugarul mic (1-3 luni) asociaz tablou clinic de insufucien
respiratorie acut fa de sugarul mare (peste 4 luni), la care acest tablou
clinic poate lipsi.
Particulariti ale tipului de respiraie la copil
La nou nscut: respiraia este de tip abdominal, ritmul neregulat, cu
frecven respiratorie de 50-60 respiraii/minut la nou-nscutul prematur i
40-45 respiraii/minut la nou-nscutul la termen.
La sugar: respiraia este toraco-abdominal, ritmul regulat, cu frecven
respiratorie de 30-35 respiraii/minut; dup vrsta de 6 luni apare respiraia
spontan pe gur.
La copilul peste vrsta de 2 ani: respiraia este identic cu a adultului,
cu frecven respiratorie de 25-30 respiraii/minut la grupa de vrst 2-5 ani,
20 respiraii/minut la grupa de vrst 5-10 ani i 16 respiraii/minut la vrsta
de 15 ani.
INFECII RESPIRATORII ACUTE SUPERIOARE
RINOFARINGITA ACUT ( rceala)
Definiie
Rinofaringita acut (RA) este inflamaia acut a mucoasei nazale i
faringiene.
RA este cea mai frecvent infecie a copilului, mai ales n sezonul
rece, dar importana ei ca entitate clinic este legat de complicaiile care
pot surveni n evoluie.
Etiologie
A. Factori determinani:
1. Virusurile: peste 200 de virusuri serologic distincte, dar
principalii ageni etiologici sunt: rinovirusurile (1/3 din cazuri),
coronavirusurile (10% din cazuri), adenovirusurile (tip 1, 2, 3), VSR,
virusurile paragripale i gripale, virusul Coxsackie A21, virusul ECHO 20.
Copii contracteaz n medie 5-8 infecii/an, susceptibilitatea maxim fiind n
primii 2 ani de via.
8
ADENOIDITA
Poate fi acut, subacut sau cronic
Adenoidita acut este inflamaia cataral, uneori supurat, a
amigdalei faringiene Luschka. Ea este foarte frecvent la sugar i copilul
mic, izolat sau asociat unei rinite i/sau unei angine.
Clinic: Debutul este brutal sau rapid progresiv cu: febr (39-400C),
convulsii febrile, inapeten, cu una sau mai multe vrsturi, uneori diaree.
n perioada de stare: curba febril este de tip invers cu valori mari matinale.
Foarte rapid tabloul devine caracteristic: obstrucie nazal cu respiraie
oral, sforit, uneori dispnee.
Examenul ORL arat rinoree mucopurulent anterioar i posterioar
(treneu mucopurulent pe peretele posterior al faringelui), congestia
timpanului. La ascultaia pulmonului: raluri de transmisie sau ronhusuri.
14
15
16
18
Etiologia otitelor
Factori determinani: bacterii (pneumococul, streptococul,
Moraxella, stafilococul, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterococul
etc.)
Factori de risc endogeni: vrsta (6 luni 3 ani), sexul (masculin),
anomalii anatomice (palatoschizis, disfuncii ereditare ale trompei lui
Eustachio), deficiene imune, poziia de decubit, corpi strini (alimentaia pe
sond nazal), factori alergici, malnutriia etc.
Diagnostic pozitiv: anamnez + examen clinic + examenul
timpanului prin timpanoscopie, timpanometrie, reflectometrie acustic +
examinarea mastoidei clinic sau radiologic + leucocitoz cu polinucleoz +
sindrom inflamator moderat.
Tratament
Tratament general: antibacterian, simptomatic, igieno-dietetic
Tratament etiologic antibacterian (n otita medie acut fr exudat,
10 zile): amoxicilin (90 mg/kg/zi, n 3 prize/po), augmentin (50 mg/kg/zi,
n 3 prize/po), cefaclor (50 mg/kg/zi, n 2-3 prize/po), cefuroxim axetil (250
mg/zi, n 2 prize sub 2 ani; 500 mg/zi, n 2 prize, peste 2 ani), claritromicin
(15 mg/kg/zi, n 2 prize/po), eritromicin (50 mg/kg/zi, n 4 prize/po),
biseptol (8-10 mg/kg/zi, n 2 prize/po).
Tratament etiologic antibacterian (n otita medie cu exudat, 14-21
zile) + Prednison sau Prednisolon 1 mg/kg/zi, n 2 prize/po, 7 zile.
Tratament etiologic antibacterian n otita medie recurent (3
episoade de otit medie cu exudat n ultimele 6 luni sau 6 episoade n
ultimele 12 luni): amoxicilin (10 mg/kg/zi, n 1-2 prize, per os, 3-6 luni),
sulfisoxazol (75 mg/kg/zi, n 1-2 prize, per os), 3-6 luni.
Tratament simptomatic (ca la rinofaringit acut): combaterea febrei,
profilaxia convulsiei febrile.
Tratament igienodietetic - hidratare.
Tratament local - paracenteza timpanului urmat obligator de
nsmnarea puroiului, cultur i antibiogram cnd bombeaz timpanul,
splturi auriculare (2-3/zi) cu ap oxigenat sau alt soluie antiseptic
slab cnd exist otoree.
Complicaii: otoantrita la sugar, otomastoidita la copilul mare,
hipoacuzia dup otita medie cu exudat persistent.
Otoantrita (otomastoidita) apare rar datorit antibioticoterapiei larg
rspndite.
La sugarul mic i nou nscut mastoida este puin dezvoltat,
nepneumatizat. Exist o singur celul, antru mastoidian, cu diametrul de
5-10 mm, rotund, neregulat. Pereii antrului sunt constituii de osul
spongios al mastoidei. n jurul antrului i fac apariia la diverse vrste
19
Tablou clinic
Debutul bolii se caracterizeaz prin dureri n gt i febr. Prinii
consult medicul cnd copilul prezint jen respiratorie (cam n 7 ore).
Bolnavul prezint dispnee, stare general alterat, prostrat i anxios, disfagie
ce face s nu-i nghit saliva (ptialism). Copilul are o poziie caracteristic:
capul n poziie flectat, cu corpul aplecat nainte (poziia cinelui care
adulmec); poziia este luat spontan, pentru evitarea cderii posterioare a
epiglotei edematoase. Gura este ntredeschis i la fiecare inspiraie copilul
are micri de protruzie a limbii, n scopul crerii unui spaiu respirator mai
larg.
SE REALIZEAZ UN TABLOU DRAMATIC DE
INSUFICIEN RESPIRATORIE DESEORI MORTAL.
Vocea este nbuit, nu rguit, stins, stridorul este discret sau
absent. Dispneea este mai ales inspiratorie, dar poate interesa ambii timpi
respiratori n cazurile grave. Ganglionii cervicali sunt frecvent hipertrofiai
i dureroi. La ascultaie murmurul vezicular este diminuat, uneori se aud
raluri sibilante sau ronflante. Tusea nu este ltrtoare, vocea nu este rguit
ca n LTB viral (laringit subglotic).
Tabloul prezentat nu este totdeauna tipic. Diagnosticul devine dificil
n 2 situaii:
cnd pacientul este adus la medic prea devreme n evoluia bolii i nu
este dispneic;
cnd infecia a difuzat la corzile vocale, situaie n care tabloul este de
LTB viral (LA subglotic).
Radiologia de pri moi cervicale pozitiv permite diferenierea de
LA subglotic.
Paraclinic
Radiografia de pri moi cervicale evideniaz o epiglotit ngroat
(semnul policeului), ngroarea plicilor ariepiglotice. Permite diferenierea
de: LTB viral (LA subglotic), corpii strini laringieni, abcesul
retrofaringian (capul n hiperextensie), obstrucia cilor aeriene superioare
prin hipertrofia vegetaiilor adenoide i amigdalelor.
Hemograma: leucocitoz cu neutrofile i deviere la stnga a formulei
leucocitare
Hemocultura: n peste 80% din cazuri hemoculturile sunt pozitive pentru
HIB.
Evidenierea aglutinrii particulelor latex poate fi un test rapid de
diagnostic al infeciei cu HIB i poate fi de ajutor n stabilirea etiologiei n
cazurile la care s-a iniiat antibioticoterapie nainte de obinerea culturilor.
Dup epiglotita determinat de HIB pacienii prezint creterea titrului de
22
23
Tratament
Msuri de urgen, care variaz n funcie de starea pacientului:
Pacient instabil
- LTBM posibil, se trateaz ca o LTB viral, cu evitarea steroizilor.
- LTBM confirmat: intubaie VS-PEP (CPAP) 2-5 cm H2O cu O2
umidificat, ventilaie mecanic cu aspirarea frecvent i energic a
secreiilor. ATENIE: secreiile pot fi att de vscoase i de aderente nct
pot obstura sonda. Aspirarea la 15 minute a secreiilor este mai util dect
antibioticele.
Antibioticoterapie de prim intenie cefuroxime; a doua alegere cloramfenicol, cefotoxime; a treia alegere - vancomicin, tobramicin. Dac
bolnavul prezint stare de oc se trateaz ocul septic.
Pacient stabil (stabilizat):
- LTBM probabil: laringoscopie i dac se confirm, intubaie.
- LTBM posibil (suspiciune): supraveghere atent n terapie intensiv 24
ore - radiografie a cilor aeriene superioare sau laringoscopie (mai ales dac
starea bolnavului s-a agravat), hemoleucograma, gaze sanguine, CRP,
hemocultura; dup intubare: cultura secreiilor traheale la 3 zile interval,
culturi bacteriene, virale, serologie pentru virusurile respiratorii +
antibioticoterapie cu aspirarea secreiilor.
EDEMUL LARINGIAN (ANGIOEDEMUL)
(EDEMUL ANGIONEUROTIC)
Apare la un bolnav cu istoric de reacii alergice i se caracterizeaz
prin asocierea urticariei, edemelor faciale i dispneei de tip laringian.
Diferenierea dintre urticarie i edemul angioneurotic este neclar; leziunile
difer doar n ceea ce privete profunzimea afectrii esuturilor.
Angioedemul episodic este un sindrom caracterizat prin urticarie,
febr i eozinofilie, reversibil la tratamentul antihistaminic i corticosteroid,
reprezentind forma benign a bolii. Angioedemul ereditar este o form
grav ce poate duce la deces cu etiopatogenie diferit de a angioedemului
episodic. Se caracterizeaz prin deficitul inhibitorului C-1 esterazei, alfa
globulin care inhib activitatea fraciunii C-1 esteraza.
BRONITA ACUT
La copil aceast entitate izolat nu este individualizat, mai corect
este termenul de TRAHEOBRONIT ACUT.
27
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella
Moraxella catarrhaalis
Chlamydia
Staphylococcus aureus
Ali Gram negative
Anaerobi
Vrsta copilului ca i predictor al etiologiei se utilizeaz astfel:
Tabel III: Etiologia pneumoniilor bacteriene funcie de vrst
Nou-nscut
1-3 luni
6 luni-5 ani
5-18 ani
Streptococ grup B Streptococcus
Streptococcus
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae
Listeria
monocytogenes
Escherichia coli
Streptococ grup D
Haemophilus
influenzae
Streptococcus
pneumoniae
Ureaplasma
urealyticum
Chlamydia
trachomatis
Bordetella
pertussis
Haemophilus
influenzae tip b
Moraxella
catarrhalis
Staphylococcus
aureus
Ureaplasma
urealyticum
Chlamydia
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Haemophilus
influenzae tip b
Moraxella
catarrhalis
Staphylococcus
aureus
Mycobacterium
tuberculosis
Neisseria
meningitidis
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
29
anaerobi
infectii fungice
Hemocultura este pozitiv la 30% din cazurile netratate n primele 34 zile. n ser se pot evidenia antigenele pneumococice.
Analiza gazelor sanguine relev hipoxemie cu perturbarea raportului
ventilaie-perfuzie.
2. Examenul radiologic
n formele tipice, opacitate omogen, de intensitate subcostal, de
form triunghiular cu vrful la hilul pulmonar i baza la peretele toracic
(Weil, Moriquand). Pot fi afectate concomitent mai multe segmente sau
lobi, mai puin lobul superior stng.
La copilul mic imaginea este mai puin omogen, nedelimitat,
dispare rapid. Se asociaz semne de afectare pleural, discret sau franc.
Diagnosticul pozitiv
Se susine prin argumente anamnestice, clinice, radiologice.
1. Anamnestic: debut brusc, febr, frisoane, junghi toracic, febr n
platou;
2. Examenul obiectiv: sindrom de condensare pulmonar, cu
prezena sau absena pleureziei;
3. Confirmare etiologic: pneumococul n aspiratul bronic, lichid
pleural, hemocultur sau antigenele pneumococice prezente n snge sau
urin.
Diagnosticul diferenial
1. La debut, cu infecii severe extrapulmonare: septicemii,
meningite, apendicite, peritonite, osteomielite, endocardite acute, abcese
hepatice.
2. n prezena tabloului complet al bolii, cu:
2.1. Alte opaciti: atelectazii, sechestraie pulmonar, abces
pulmonar, chist suprainfectat, infarct pulmonar,
2.2. Pneumonii interstiiale (starea general, examenul fizic i
radiologic sunt diferite).
2.3. Pneumonia atipic cu Mycoplasma pneumoniae: nu exist
sindrom de condensare, iar afectarea respiratorie este difuz, cu intens
caracter tusigen. Semne extrarespiratorii sunt prezente: erupii cutanate,
eritem nodos, meningit buloas, manifestri articulare, meningoencefalit,
poliradiculonevrit, anemie hemolitic, miocardit. Exist aglutinine la
rece, iar reaciile de fixare a complementului, imunofluorescen,
hemaglutinare indirect sunt pozitive.
2.4. Pneumonia cu Haemophilus influenzae (forma lobar): debut
mai puin brutal, sput cu aspect verzui caracteristic, de mere verzi, aspect
de broniolit, asociaz piartroze, rspund greu la tratamentul
antipneumococic.
32
33
Prognostic
Rata mortalitii a sczut de la 20-40% la sub 1%. Factorii
prognostici depind de mecanismele de aprare ale individului i de virulena
serotipului infectant.
Factori de prognostic sever sunt: vrsta mic, leucopenia, siclemia,
asplenia, imunodeficienele, afectarea pulmonar multilobar.
PNEUMONIA LOBULARA (BRONHOPNEUMONIA)
Definiie
Pneumonie bacterian acut, mai frecvent la sugar i la copilul mic,
caracterizat anatomo-patologic prin leziuni de bronhoalveolit n focare
diseminate i clinic prin sindrom respirator, cardiovascular i toxiinfecios
sever.
Etiologie
1. Factori determinani sunt bacterieni, unici sau multipli, care
succed adesea unei infecii iniial virale.
Cel mai frecvent sunt implicai:
Gram pozitivi: pneumococ, stafilococ, streptococ;
Gram negativi: Klebsiella, H. influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus;
anaerobi: diveri germeni anaerobi.
2. Factori favorizani:
- vrsta (la sugarii mici);
- tarele biologice;
- imunodeficienele;
- boli pulmonare cronice (broniectazia, malformaii bronhopulmonare,
aspiraia de corpi strini);
- boli generale: septicemia;
- manevre medicale (laringoscopia, bronhoscopia, intubaia traheal);
- corticoterapia prelungit;
- deficite imune secundare (infecia cu HIV la copil - Africa de Sud la 50% din indivizii HIV-2 pozitivi).
Patogenie i morfopatologie
1. Calea de ptrundere a germenilor n organism este cea aerogen.
2. Leziunea anatomic specific este bronhoalveolita supurat
(nodulul peribronic Charcot). Ele sunt focare de congestie pulmonar de 12 mm, confluente, diseminate. Bronhiolele conin exsudat sero-fibrinos sau
purulent cu infiltrat inflamator abundent.
34
Tablou clinic
Evoluia descris clasic presupune patru stadii: interstiial, abcedant,
pleuritic i bulos.
1. Debutul este brutal, cu febr mare, tuse, dispnee, aprute la sugar
sau la copilul mic (cu anamnez recent de viroz respiratorie sau dermit
stafilococic).
2. Perioada de stare
2.1. Manifestrile generale cuprind stare general grav, febr
crescut, tegumente palide-cenuii, perioade de letargie alternnd cu
agitaie, semne de colaps cardiovascular.
2.2. Manifestrile respiratorii funcionale cu insuficien
respiratorie: tahipnee, geamt expirator, tuse, btile aripilor nasului, tiraj
inter i subcostal, cianoz. La copilul mai mare se pot ntlni junghiul
toracic, frisoane repetate, sput piosanguinolent.
2.3. Semnele fizice sunt de brohnopneumonie i de sindrom de
condensare pulmonar: submatitate, respiraie suflant, bronhofonie, raluri
crepitante la care se asociaz sindromul pleuritic (caracteristic), empiemul
pleural fiind sugestiv pentru diagnostic i const n matitate franc, abolirea
vibraiilor vocale i a murmurului vezicular, suflu pleuritic, reducerea
excursiilor respiratorii pe partea afectat, rar pneumotorax compresiv i bule
de emfizem gigante.
n piopneumotorax se regsesc semne de epanament pleural bazal.
Emfizemul cutanat apare rar, sugerat de crepitaiile caracteristice.
n formele severe se asociaz semne de insuficien cardiac
congestiv.
Manifestrile digestive sunt reprezentate de inapeten, vrsturi,
diaree i meteorism abdominal ileus dinamic evocator pentru diagnostic.
Biologic i paraclinic
1. Biologic
Anemia este constant, alturi de leucocitoz (20-24 000/mmc) cu
polinucleoz. Leucopenia arat un prognostic sever la sugarul mic. VSH
este crescut.
Examenul bacteriologic este posibil prin accesul la produse
patologice lezionale: hemocultur, aspirat traheal sau puroi pleural pozitiv la
41% din copiii sub 2 ani i la 20% din copiii mai mari. Examenul
bacteriologic confer avantajul antibiogramei.
Puncia pleural n scop diagnostic (nu se recomand manevrele
evacuatoare) relev un puroi gros, glbui, sau lichid piosanguinolent.
Lichidul pleural exudat exsudat (proteine > 2,5-3 g/dl) i nivel sczut al
glucozei.
40
48
PNEUMONIA VIRAL
Conf. Dr. Constantin Ailioaie
Definiie
Pneumonia viral reprezint una din cele mai frecvente boli ale
cilor respiratorii inferioare la copil. Pneumonia se cauzat de infecia
structurilor pulmonare la nivelul crora se produc schimburile gazoase
alveolo-capilare (ci aeriene mici, alveole, interstiiu pulmonar).
Datele eseniale pentru definirea bolii cuprind: prodomul infeciei
respiratorii superioare (coriz, febr, stare de ru, disfonie, mialgii, cefalee),
simptome respiratorii acute (tuse, tahipnee/polipnee, tiraj, submatitate
/matitate, wheezing sau raluri etc.) i modificri radiologice (infiltrate/
opaciti pulmonare).
Deoarece la vrsta de sugar i copil mic este dificil de difereniat
pneumonia de broniolit i ntruct examenul radiologic nu este accesibil
de rutin, unii autori prefer termenul de infecie de ci respiratorii
inferioare care cuprinde ambele entiti clinice att pneumonia i ct i
broniolita.
n trecut, toate pneumoniile erau etichetate drept atipice dac agentul
etiologic bacterian nu putea fi identificat prin coloraia Gram i dac
pneumonia nu rspundea la antibiotice.
Astzi avem la dispoziie o gama larg de teste rapide pentru a
determina etiologia pneumoniilor i care permit diagnosticul precoce al
pneumoniei virale. Aceste metode au o importan deosebit pentru
diagnosticul pozitiv, dar mai ales pentru atitudinea terapeutic, deoarece
multe pneumonii virale prezent manifestri similare pneumoniei
bacteriene, fcnd astfel diagnosticul dificil sau chiar imposibil pe baze
clinice.
Epidemiologie
Copiii dezvolt n fiecare an aproximativ cte ase infecii ale cilor
respiratorii. Cel mai frecvent sunt afectate cile respiratorii superioare,
deoarece primul contact al agentului viral se produce cu structurile nazale i
ale gtului. La copiii mici, virusurile cauzeaz cu aceeai frecven att
49
52
disfonia, wheezing-ul, durerile musculare i/sau cefalee (la copilul mare), iar
simptomatologia clinic obiectiv uneori poate fi similar cu cea din
pneumonia bacterian.
Datele de laborator: leucocitoz cu limfocitoz, leucopenie,
detectarea antigenului viral prin RT-PRC, teste de imunofluorescen pentru
anticorpii virali sau reacia imunoenzimatic ELISA pentru virusul sinciial
respirator i SARS, sunt foarte utile diagnosticului pozitiv.
Diagnostic diferenial
Consideraiile pentru diagnosticul diferenial n pneumonia viral
sunt aceleai ca i pentru pneumonia bacterian.
La pacienii cu wheezing proeminent trebuie excluse:
o astmul bronic
o aspiraia de corpi strini
o traheita acut bacterian sau viral
o bolile parazitare pulmonare
o sindromul de detres respiratorie acut
o broniolita
o traheobrobita
o boala pulmonar obstructiv cronic i emfizemul
o pneumonia bacterian
o pneumonia bolnavilor imunocompromii
o pneumonia cu micoplasma
o exacerbarea acut a astmului sau bronitei
Tratament
Tratamentul patogenetic i cel simptomatic sunt comune tuturor
formelor de pneumonie. Tratamentul complicaiilor este necesar n formele
severe, la copiii cu handicapuri biologice sau la care s-a suspectat
suprainfecia. Datorit faptului c nu se poate exclude definitiv o boal
bacterian, la bolnavii spitalizai ar putea fi indicat o administrare de
antibiotice cu spectru larg.
Tratamentul etiologic se poate efectua n condiiile identificrii
agentului viral incriminat, ceea ce la nceputul bolii este dificil de realizat.
Agenii anti-virali sunt utilizai pentru efectul pe care-l au n
inhibarea sintezei de ADN i replicarea viral.
Aciclovir (Zovirax) acioneaz prin nghiirea polimerazei virale
ADN (acioneaz ca un lan ADN terminator). Celulele infectate de virus l
preiau n mod selectiv. Dozele: nu sunt stabilite.
Medicamentele antivirale - inhibitorii ai neuraminidazei blocheaz
activitatea acestei enzime i previne ca noile particule ale virusului care vor
fi eliberate, s extind infecia. Se cunosc inhibitori disponibili precum
Zanamivir(Relenza) i Oseltamivir (Tamiflu).
56
71
ASTMUL BRONIC
Prof. Dr. Stela Goia
Definiie
Astmul bronic (AB) este o boal inflamatorie cronic a cilor
respiratorii care produce episoade recurente de wheezing, scurtarea
respiraiei, distensie toracic i tuse separate de perioade de aparent
normalitate. Obstrucia cilor respiratorii este difuz, dar variabil ca
gravitate n diverse zone ale plmnilor i este reversibil spontan sau sub
tratament. Inflamaia se dezvolt i se autontreine pe fondul unei
hiperreactiviti bronice (HRB) preexistente pe care o agraveaz.
Reversibilitatea bronhoobstruciei poate fi uneori numai parial.
Epidemiologie
AB este cea mai frecvent boal cronic a copilului, reprezentnd
din totalul bolilor cronice sub 18 ani. Prevalena medie este de 10-15%
(variabil de la o zon geografic la alta). n Romnia unele studii sugereaz
o valoare de 3-7% la colar. Absenteismul colar prin AB este de trei ori
mai mare fa de nonastmatici.
Patogenie
1. Predispoziia genetic este susinut de:
ancheta familial pozitiv pentru AB sau alte boli alergice;
descoperirea unor alele asociate cu riscul crescut pentru HRB; cea mai
semnificativ asociere este cu cele implicate n sinteza crescut de IgE
locus pe braul lung al Cr1 (astm i alte alergii). Alte corelaii semnificative:
locus pe Cr5 (5q31-q35), Cr8 (8p23), Cr2q21, 13q32-34. Este evident c
AB este efectul de mas al ctorva erori genetice cu transmitere poligenic
mai degrab dect o singur mutaie major.
2. Hiperreactivitatea bronic este o component intrinsec a bolii
prezent n majoritatea cazurilor.
- exist i n afara crize;
- poate fi prezent la indivizi nonastmatici, frecvent la rudele copilului
astmatic;
- se manifest ca bronhoobstrucie dup efort, expunere la mirosuri
puternice sau iritani, fum, aer rece, efort fizic;
- este un indicator sensibil pentru AB i este prezent n diverse grade i n
faza intercritic;
- HRB este influenat de administrarea cronic de nedocromil, cromolin,
corticoterapie sistemic sau inhalatorie.
72
Diagnostic pozitiv
1. Anamneza
prezena simptomelor sugestive;
expunerea la factori precipitani;
- antecedente patologice familiale: alergie mediat IgE sau astm
bronic la rudele apropiate;
antecedente patologice personale:
- alte comorbiditi alergice (dermatit atopic, rinit alergic,
sinuzit, polipoz nazal, alergie alimentar i/sau medicamentoas);
- agresiuni ale cilor respiratorii la vrst mic (displazie bronhopulmonar, broniolite virale, crup recurent, reflux gastro-esofagian,
expunere pasiv la fum de igar);
condiii de locuit
- vechimea locuinei, sistemul de nclzire i umidifiere a aerului
(central, sob cu lemne/crbuni);
- animale/gndaci de buctrie n cas;
- expunere la fum de igar;
- camera pacientului pat, perne, covoare i cuverturi, obiecte ce rein
praful;
2. Istoricul bolii
modaliti de prezentare a simptomatologiei:
dezvoltarea bolii:
impactul afeciunii asupra pacientului:
impactul afeciunii asupra familiei:
investigarea percepiei bolii de ctre pacient i familie
3. Explorarea funcional pulmonar
Reprezint un element major n aprecierea severitii episoadelor
acute i gravitii bolii i permite aprecierea obiectiv a eficienei terapiei
aplicate.
Certificarea obiectiv a diagnosticului de astm bronic se face prin:
- evidenierea limitrii (obstruciei) fluxului aerian;
- reversibilitatea (chiar i parial n formele cu vechime sau severitate
mare) a obstruciei fluxului aerian;
- variabilitatea mare a debitelor ventilatorii determinate prin probele
funcionale respiratorii - dovad indirect a HRB.
Componentele curbei flux-volum care constituie spirometria sunt:
- FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) este volumul exhalat n
prima secund msurat n litri. Aceast zon apreciaz cile respiratorii mari
i medii (normal > 85%);
- FVC este volumul total de aer eliminat ntr-un expir forat, dup un inspir
forat;
79
- FEV1/FVC acest raport msoar fluxul n aer exhalat (normal > 85%);
- FEF 25-75% (forced expiratory flow from 25 to 75%) msoar rata
fluxului de aer din ptrimea medie a FVC; reflect fluxul din cile aeriene
mici i medii;
- PEFR (peak expiratory flow rate) msoar fluxul cel mai rapid de aer i
reflect funcia cilor respiratorii mari; scderea valorilor PEFR anun un
grad de obstrucie i necesitatea administrrii de bronhodilatator.
Creterea cu cel puin 10% a PEFR sau FEV1 dup aerosoli
bronhodilatatori este puternic sugestiv pentru AB; lipsa de rspuns nu
exclude AB (status astmaticus).
4. Alte investigaii
determinarea gazelor sanguine i pH:
- PaO2 poate rmne sczut cteva sptmni dup un episod acut;
- PaCO2 crescut i acidoza lactic apar n formele severe;
- pulsoximetria util pentru sesizarea atacului i urmrirea tratamentului.
3
eozinofilie > 400/mm , eozinofile n sput i secreia nazal, determinara
IgE totale i specifice;
testarea sensibilitii cutanate la aeroalergeni i alergeni alimentari;
teste de provocare bronic la metacolin sau histamin se aplic numai
la copilul mare asimptomatic i cu funcie pulmonar normal. Provocarea
cu alergen inhalat este fidel, dar periculoas;
testarea rspunsului la efort dozat apreciaz eficiena tratamentului de
control al bolii;
aprecierea rspunsului la bronhodilatatoare;
hemoglobina, hematocritul, proteinemia markeri ai gradului de
hemoconcentrare prin deshidratare (polipnee, scderea aportului de lichide);
dezechilibre electrolitice: ionograma seric i urinar;
radiografia toracic hiperinflaie, atelectazii subsegmentare, infiltrat
peribronic, hipertransparen pulmonar, coborrea diafragmului;
EKG semne de cord pulmonar acut, tulburri de ritm i conducere,
tulburri de repolarizare ventricular;
EEG semne de suferin cerebral global prin hipoxie;
ex FO posibile semne de edem cerebral acut datorat hipoxiei i/sau
hipercapniei;
culturi din sput sau aspiratul hipofaringian inferior pentru evidenierea
infeciei bacteriene;
investigaii necesare elaborrii diagnosticului diferenial cu alte boli
nsoite de wheezing.
Diagnostic diferenial
Se face cu alte entiti clinice care asociaz dispnee expiratorie i
wheezing la copil.
80
82
Diagnostic pozitiv:
- anamnez (atopie familial i/sau personal, factori de risc din mediu);
- examen ORL (secreii nazale clare, mucoas nazal palid, hipertrofia
cornetelor nazale);
- dovedirea sensibilizrii alergice (dozri de IgE specifice, skin-prick test);
- dozarea eozinofilelor sanguine (sensibilitate redus) i nazale.
Diagnostic diferenial
Rinita alergic este subdiagnosticat la copil, fiind adesea
confundat cu infecii respiratorii recurente sau AB tusiv.
Complicaii: sinuzita alergic sau bacterian (suprainfecie), otit
medie recurent, otit cronic seroas, hipoacuzie, declanarea sau
exacerbarea unui AB preexistent.
Tratamentul presupune:
- msuri de control a mediului (vezi anexa 8);
- farmacoterapie se pot recomanda:
antihistaminice, preferabil de generaia a-II-a i a- III-a (cu efecte reduse
pe sistemul nervos): cetirizina (5 mg/zi ntre 2-11 ani, 10 mg/zi peste vrsta
de 12 ani), levocetirizina, loratadina (10 mg/zi peste vrsta de 12 ani, 5
mg/zi ntre 2-11 ani), desloratadina (5 mg/zi peste vrsta de 12 ani);
corticoterapie intranazal: fluticasone dipropionat (100-200 g/zi peste
vrsta de 4 ani), mometazone furoat (100 g/zi ntre 3 i 11 ani, 200 g/zi
peste vrsta de 12 ani);
stabilizatori de membran mastocitar
antileucotriene indicate n rinita alergic asociat cu AB.
Decongestionantele nazale au efecte secundare: congestie de
rebound n administrarea peste 3-5 zile, rinit medicamentoas n
folosirea ndelungat.
- imunoterapie - administrarea de doze crescnde de extract alergenic
specific standardizat modific rspunsul imun la urmtoarele contacte cu
alergenul prin inducerea unei populaii de limfocite T reglatoare.
85
COLESTAZA NEONATAL
Prof. dr. Evelina Moraru
Definiie, factori favorizani
Criteriile clinico-biologice de definire a colestazei sunt:
icter persistent cutaneo-mucos;
creterea valorilor serice ale bilirubinei directe peste 2 mg/dl sau
peste 15% din valoarea bilirubinei totale;
creterea nivelului de retenie seric a acizilor biliari.
Modificrile histologice hepatice i extrahepatice, iniiale i
adiacente constituie baza pato-fiziologic a manifestrilor sindromului de
colestaz.
Importana problemei:
identificarea precoce permite decizii terapeutice eficiente n timp util;
evaluarea diagnosticului etiologic trebuie fcut in 6-8 sptmini
(instalarea leziunilor de ciroz biliar se face rapid la copil n 12 sptmni);
este esenial este stabilirea argumentelor pentru diagnosticul de atrezie
de ci biliare extrahepatice i efectuarea rapid a interveniei chirurgicale;
sunt necesare:
suport nutriional
suport terapeutic medicamentos
tratament chirurgical paleativ sau/i curativ.
Afectarea funciei excretorii hepatice determin colestaz neonatal
cu un grad variabil i progresiv de instalare a unor caracteristici biochimice
i histologice. La ftul uman secreia acizilor biliari ncepe n sptmna a12-a a vieii intrauterine.
Colestaza reprezint o condiie patologic frecvent, favorizat de
imaturitatea n dezvoltarea anatomic i funcional a sistemului excretor
hepato-biliar al copilului.
Condiii patologice diverse (infecioase, metabolice, toxice) pot
reprezenta adevrai trigeri ai colestazei. Multe situaii rmn idiopatice
dupa efectuarea unui protocol complex. Diversitatea sindroamelor
colestatice creaz probleme de diagnostic diferenial de efectuat n primele 6
sptmni, eseniale pentru evoluia n unele boli (metabolice sau
malformative).
Fluxul biliar i drenajul fiziologic depinde de dou mecanisme majore:
fluxul acizilor biliari secretai i drenai activ, n relaie cu fluxul apei
osmotice (mecanism dominant la nou nscut).
86
87
HEPATOCITE
COLANGIOCITE
Na
BA
TUB RENAL
BA
HCO
Na
A
BA
BA
Na
BA
BA
Sinteza hepatica
(0,2 0,6 g/d)
Filtrare /
Reabsorbtie
(? mg/d)
Retur
venos portal
(> 95%secretat biliar)
Secretie biliara
4 12 cicl/d
Strat 1
RINICHI
ENTEROCITE
Excretie urinara
(< 0,5 mg/d)
ILEON
HCO
BA
ILBP
COLON
Na
BA
BA
Excretie fecala
(0,2 0,6 g/d)
93
COLESTAZA
(diminuarea fluxului
Reducerea eliberarii
acizilor biliari in intestinul
Retentie /
regurgitare
Bilirubin crescuta
Icter
Scaderea concentratiei
intraluminale a acizilor biliari
Colesterol
Xantelasme
Malabsorbtie:
Grasimi Malnutritie
Intirzierea cresterii
Steatoree
Vitamine liposolubile:
A Piele uscata,
deficit ocular
D Osteopenie
K
Minerale (Ca
Hipertensiune portala
94
Hipersplenism
Ascita
Hemoragii
(variceale si
non variceale)
Insuficienta hepatica:
Fulminanta
Cronica
Encefalopatie hepatica
96
97
Tipul
VHA
VHB
VHD
VHC
G(GB-C)
Familia
Picornavirus
Hepadnavirus
Virus defectiv
Satelite ce are
nevoie de alt virus
(VHB)
Flavivirus
FIaivivirus
Calicivirus
Mecanism
Genomul
- direct
ARN
citopatic
monocatenar
-CIC
- imunitate umoral
ADN dublu catenar
i celular
- citopatic direct
ARN monocatenar
- citopatic
ARN
- imun
monocatenar
- direct
ARN
citopatic
- direct
ARN
citopatic
Manifestri
cxtrahepatice
da
Mutani
Transmitere
nu
- fecal-oral
- perinatal
Boal clinic
da
posibili
- parenteral
- intimal
nu
frecvent asociat
cu HAI
da
nu
nu
- parenteral
posibili
- parenteral
- intimal
nu
-parenteral
-percutanat
nu
- fecal-oral
- mamcopil
acut
- acut
coinfecie VHB
suprainfecie VHB
- cronic
discret, atipic
- acut
- posibil
cronic
Mortalitate
0,1-0,2%
2-20%
1-2%
20%la
gravide
Cronicizare
nu poate fi
trigger
pentru
HAI
da
10-80% la copil
n funcie de vrsta
contactrii infeciei
hepatocarcinom
da
70-80%
hepatocarcinom
da
>50%
hepatocarcinom
nu
Imunizare
- omolog
da
da
da
da
- heterolog
nu
nu
nu
nu
Diagnostic
98
ARN
AcIgM
ADN(PCR); AgHBs
Ac anti-HBc-IgM
IgG
AgHBe
AgHBc hepatocitar
da
?
nu
ARNVHE
Ac antiVHE
Anticorpi
antinucleari
(ANA)
TipI
+
(lupoid)
Tip II
Tip III
+
-
+
99
100
107
108
Invazia sinovialei
Procesul distructiv ncepe ntotdeauna ca o sinovit inflamatorexudativ care progreseaz spre o form proliferativ i infiltrativ. n unele
cazuri cu toate c manifestrile clinice inflamatorii regreseaz, boala
continu s aib o evoluie progresiv invalidant sau numai cu durere
persistent.
Se presupune c antigenul responsabil de declanarea bolii ar fi
localizat ntr-un oarecare loc n sinovial, de unde este ingurgitat de celulele
prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice, sinoviocite-like),
apoi supus unui proces de dergradare enzimatic iar produii proteici
nucleari modificai, vor fi exprimai pe suprafaa celulei.
In acest mod se va forma un complex trimolecular, Antigen HLA
DR - Receptor al limfocitelor T, care vor activa limfocitul T (helper) i
induce exprimarea receptorului pentru Factorul de Necroz Tumoral alfa
(TNFa) i apoi a Interleukina 1 (IL1) la suprafaa limfocitelor.
Imunitatea celular
Antigenul specific rmne n micromediu, iar clona de limfocite T
activate va continua s prolifereze.
Limfocitele T activate vor secreta un numr mare de citokine i o
serie de mediatori, care mresc activitatea fagocitar a macrofagelor.
Limfocitele Th pot fi divizate n subtipuri care mediaz funcii
distincte ale sistemului imun. Limfocitele Th1 produc gama interferon i
IL-2, nu i IL-4, IL-5 sau IL-10; limfocitele Th2 produc profilul opus de
citokine.
Supra-activitatea limfocitelor Th1 predomin la majoritatea
modelelor animale, n timp ce citokinele secretate de limfocitele Th2
mediaz procesele inhibitorii ale bolii.
Imunitatea umoral
Limfocitele T- helper vor transmite semnale limfocitelor B, pe care
le fac s prolifereze i apoi, activate, s produc anticorpi.
Pentru activarea limfocitelor B sunt necesare IL2 i IL4, eliberate de
limfocitele T activate.
Limfocitele B activate la nivelul sinovialei pot s produc anticorpi
de tipul: factorului reumatoid, gp 39, AR33, P 205, anticorpii fa de
izomeraza glucoz 6 fosfat (GPI) i anti-citrulin ciclic peptid.
Factorul reumatoid (FR) poate fi sintetizat de celulele B i celulele
plasmatice care infiltreaz sinoviala. FR are cel mai adesea o structur de tip
IgM i mult mai rar de tip IgA sau IgG. Factorul reumatoid are proprieti
de anticorp fa de moleculele IgG, care au structuri anormale, ce sunt
cuplate cu antigenul sau sunt agregate.
112
122
Diagnostic diferenial
n cadrul diagnosticului diferenial trebuie s excludem afeciunile
de tipul spondilartropatiei Reiter like i alte entiti cu simptomatologie
similar:
- entezita n raport cu artrita
- bolile inflamatorii cronice intestinale
- boala lyme
- reumatismul articular acut
- artrita septic
- tenosinovitele i tendonitele
- conjunctivita, irita, uveita
- gonoreea
- sifilisul
- sarcoidoza
- alte artrite reactive i spondilartropatii juvenile.
Tratament
Dac simptomele nu cauzeaz un disconfort prea mare, cel mai bine
este ca medicaia s fie evitat, deoarece boala nu are un tratament specific.
Tratamentul farmacologic al artritei reactive poate fi mprit n dou
categorii: n primul rnd, antibioticele pentru a trata infecia iniial
declanatoare, dac aceasta persist; n al doilea rnd, terapia simptomatic
i patogenic.
n infecia tractului gastrointestinal, cilor aeriene superioare sau
tractului genital, sunt necesare antibiotice pe cale oral timp de 7-10 zile,
sau mai mult. La copilul cu vrsta mai mare de 8 ani, se folosete Doxicilina
(Vibramicina) n doz de 2-5 mg/kg/zi, per os, divizat n dou prize, fr a
depi 200 mg/zi.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene formeaz baza
terapiei, pentru c reduc inflamaia i permit astfel, o mai bun recuperare
locomotorie. Indometacin (Indocid) se administreaz la copilul peste vrsta
de 12 ani, n doz de 1-2 mg/kg/zi, per os, divizat n dou prize; cu totul
excepional 4 mg/kg/zi, fr a se depi 150-200 mg/zi. Meloxicam
(Movalis) inhibitor selectiv de COX2 se va administra la pacienii cu
probleme gastro-intestinale sau renale, n doz de 0.15 0.3 mg, pn la 15
mg/zi.
Familia i copilul mare trebuie consiliai pentru compliana la terapia
cu AINS care poate controla durerea.
n formele poliarticulare severe de artrit pot s beneficieze de
steroizi administrai intravenos n bolusuri de Metil prednisolon, sau de
administrri scurte pe cale oral cu Prednison, n doze mici.
138
139
Msuri de prevenire
n cazurile cu simptome oculare, este recomandabil ca pacientul s
fie monitorizat prin cabinetul oftalmologic, pentru a preveni invaliditatea
ocular.
Bolnavul cu artrit reactiv poststreptococic va primi profilaxia
secundar cu derivate de betalactamine sau macrolide, pentru a preveni
recderile i leziunile cardiace.
Bolnavul i familia trebuie s evite toxiinfeciile alimentare, iar
adolescentul s-i ia precauii pentru a evita expunerile la infeciile
transmise pe cale sexual.
Fostul bolnav care cltorete n locuri unde exist un risc nalt
pentru mbolnvire prin diaree, trebuie s ia msuri speciale n ceea ce
privete pevenirea prin vaccinare, apa but i mncarea netratat termic.
140
BOLI AUTOIMUNE
Prof. dr. Stela Goia
Sistemul imun normal are abilitatea de a distinge selful de non self,
proces n care molecula HLA are un rol critic.
Autoimunitatea reprezint pierderea toleranei fa de structurile
proprii (antigene self) ceea ce poate fi consecina aciunii patogene a unor
factori din mediu (infecii, radiaii ultraviolete) sau interni (hormonali,
imunodeficiene) la indivizi predispui genetic (alele HLA corelate cu
apariia autoimunitii i alele HLA corelate cu severitatea bolii).
Autoimunitatea are o patogenie complex, n prezent fiind
incriminate:
- deformarea constelaiei antigenelor (Ag) proprii (dezveliri de Ag self sau
modificarea lor) i activarea rspunsului prin autoanticorpi;
- dereglarea reelei idiotipice de control a produciei de anticorpi (Ac);
- perturbarea reactivitii limfocitelor B i/sau T prin deficitul populaiei T
reglatoare (cu origine n timus) sau apariia de limfocite T i/sau B
autoreactive (mecanism periferic):
- perturbarea apoptozei (mutaii Fas, FasL) i diminuarea clearence-ului
celulelor apoptotice;
- reducerea clearence-ului complexelor imune;
- imunodeficienele.
n funcie de mecanismul dominant bolile autoimune pot fi
clasificate astfel:
1) Boli prin autoanticorpi:
a. autoanticorpi specifici legai de autoantigene solubile, formnd complexe
imune care se depun pe pereii vasculari, oriunde n organism, determinnd
activarea local a complementului, atragerea leucocitelor, rezultatul fiind
lezarea esuturilor. Predominana acestui mecanism lezional n LES situeaz
aceast boal ca prototip al bolilor imune.
b. autoanticorpi fa de Ag ale celulelor circulante sau Ag strine legate de
membranele celulare, rezultnd anemia hemolitic autoimun i
trombocitopenia din bolile autoimune.
2)Boli determinate preponderent de disfuncia celulelor implicate
imunologic (limfocite T, B, macrofage).
Bolile autoimune pot evolua sistemic (LES, sclerodermie, artrit
reumatoid, etc) sau organ-specific (diabet zaharat, tiroidit Hashimoto,
pemfigus vulgaris, etc) cu potenial de extindere sistemic.
141
144
3. Factori hormonali
Sexul feminin este afectat de 5-9 ori mai frecvent dect sexul
masculin, sugernd o tulburare imun modulat estrogenic. Implicarea
factorilor hormonali este susinut de:
- predominena bolilor autoimune la fete i femei tinere;
- incidena redus a LES i ameliorarea prognosticului dup menopauz;
- creterea incidenei i agravarea bolii dup consum de anticoncepionale;
- creterea riscului de LES, cancer endometrial, cancer de sn sub tratament
substitutiv cu estrogeni;
- creterea concentraiei estrogenilor n sarcin, ciclu menstrual sau dup
fertilizare in vitro este nsoit de agravarea LES.
n LES s-au raportat numeroase anomalii hormonale:
- hidroxilarea estronei crescut, rezultnd estrogen potent, feminizant;
- creterea activitii aromatazei tisulare care convertete androgenii n
estrogeni;
- creterea oxidrii testosteronului ceea ce favorizeaz predominena
estrogenilor;
- valori crescute ale estrogenilor care determin blocarea apoptozei
limfocitului B, creterea duratei de via i autoreactivitatea limfocitului
B;
- scderea seleciei celulare n timus;
- creterea moleculelor de adeziune (celule endoteliale) avnd drept efect
creterea expresivitii calcineurinei i hiperstimularea limfocitului T.
Alte modificri hormonale n bolile autoimune:
- scderea androgenilor corelabil cu creterea imunoglobulinelor i
severitatea evoluiei bolii;
- creterea prolactinei (la ambele sexe) n relaie cu gradul de activitate al
bolii;
- creterea gonadotrofinei hipotalamice care stimuleaz eliberarea din
hipofiz a LH i FSH cu rol imunostimulator;
- dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene n perioadele
de activitate a bolii (demonstrabile nainte de instituirea corticoterapiei).
4. Factori de mediu
Implicarea viral nu este perfect demonstrat; au fost identificate
structuri myxovirus like n celulele endoteliale ale celor cu LES, incluziuni
asemntoare acelora gsite n afeciunile virale nsoite de encefalomielit.
Pe de alt parte, IFN poate induce apariia acestor incluzii n limfocitele B,
in vitro. Titrurile crescute de Ac antivirali pentru rubeol, virusul Ebstein
Barr, paramixovirusuri reflect activitatea policlonal a celulelor B.
Infecia viral, bacterian sau cu germeni atipici poate declana
autoimunitatea prin diferite mecanisme (uneori asociate):
145
8. serozit: pleurit tradus prin durere sau frectur pleural sau revrat
pleural sau pericardit documentat ECG sau prin frectur pericardic sau
revrsat pericardic
9. citopenie: anemie hemolitic cu reticulocitoz sau leucopenie sub
4000/mm3 sau limfopenie sub 1500/mm3 la dou determinri sau
trombocitopenie sub 100000/mm3
10. imunoserologie pozitiv: Ac anti ADN dublu catenar sau Ac anti Ag
Sm sau celule lupice prezente sau reacie fals pozitiv pentru lues pozitiv
pentru cel puin 6 luni
11. Ac anti nucleari prezeni n absena medicaiei asociate cu LES indus
medicamentos
Investigaii
Indicatorii de faza acut n lupus sunt proporionali cu gradul de
activitate a bolii: VSH crescut, CRP prezent, hipergamaglobulinemie
policlonal, creterea alfa2globulinei.
1. Anomalii hematologice:
- Anemia prezent la 50 % din copiii cu LES, tipic pentru boal cronic
(normocitar, hipocrom); poate fi consecina hemolizei (Ac antieritrocitari,
test Coombs pozitiv)., hiperslenismului, sensibilitii la droguri. Rar
microangiopatia poate contribui la generarea anemiei.
- Trombocitopenia - apare prin staz prelungit i distrucie periferic a
trombocitelor sau ca purpur tombocitopenic autoimun. Totui,
majoritatea copiilor au un numr normal de trombocite.
- Anomalii de coagulare - tipice pentru sindromul antifosfolipidic: timpul
de activare parial a tromboplastinei este prelungit, necorectabil in vitro
prin adugare de plasm proaspt.
- Leucopenia i mai ales limfocitopenia (<150/mm3) in LES acut; uneori
leucocitoz. Copiii cu GA<2000/mm3 nu reacioneaz cu leucocitoz n
strile septicemice.
2. Anomalii imunologice:
Ac antinucleari sunt prezeni n serul bolnavilor cu boal activ.
Determinarea izolat a acestor anticorpi este insuficient pentru diagnosticul
pozitiv i pentru urmrirea evoluiei bolii (vezi anexa 29).
Ac anti DNA sunt patognomonici pentru LES n titruri crescute, fiind
prezeni la cei cu nefrit activ;
Ac anti DNA denaturat apar la aproximativ 50 % din copii cu LES, dar
sunt prezeni i n alte tulburri reumatice i infecioase; au semnificaie
diagnostic sczut;
Ac antihistone - prezena Ac antihistone i absena Ac antiDNA
sugereaz LES indus medicamentos.
Ac antiantigene nucleare nehistonice:
152
1. Dieta
Tratamentul cu corticosteroizi impune o diet hiposodat, cu grsimi
puine i bogat n calciu. Tendina permanent a bolnavilor de a ncerca
remedii medicale i diete non tradiionale nu trebuie respins, dar trebuie
controlat pentru a evita pe cele care pot agrava boala (ex L canaravina).
2. Activitatea bolnavului va fi apropiat de normal pentru a menine
densitatea osoas i greutatea n parametri normali. Oboseala excesiv i
stress-ul au fost incriminate n recderi. Se va evita expunerea la soare i la
lumin fluorescent (creme protectoare aplicate la fiecare 2 ore cnd
expunerea la soare nu poate fi evitat).
3. Tratamentul medicamentos are ca obiective: obinerea unei
remisiuni ndelungate, asigurarea unei bune caliti a vieii fr exacerbri
majore i complicaii de organ, evitarea efectelor adverse ale
medicamentelor. nainte de a introduce tratamentul se exploreaz amplu
pacienii pentru un diagnostic diferenial ct mai corect.
Diverse opiuni terapeutice au fost urmate de efecte adverse
importante, contraindicaii i interaciuni medicamentoase, existnd riscuri
majore: infecii, infertilitate, boli cardio vasculare.
n 1994 un grup internaional de experi au clasificat agenii
terapeutici primari n LES n:
- tradiionali: AINS, glucocorticoizi, hidroxiclorochina, azatioprina,
ciclofosfamida;
- metotrexat tratament non-standard primar.
n funcie de mecanismul de aciune produsele moderne
medicamentoase se pot grupa n:
- imunosupresive;
- imunomodulatoare: produse i metode biologice, hormoni sexoizi.
3.1. Terapia imunosupresiv
Antimalaricele
Hidroxicloroquina inhib sinteza ADN i ARN i a proteinelor prin
interaciunea cu acizii nucleici. Acest mecanism de aciune i asigur o
varietate de efecte imunosupresive, caliti de antioxidani i
antiprostaglandine. La copil se recomand cu precauie, evitnd
administrarea pe termen lung. Doza pediatric este de 3 7 mg/Kg/zi, fr a
depi 400mg/zi. Administrarea ndelungat poate scdea necesarul de
corticosteroizi. Poate determina retinit pigmentar, boal diareic i
modificri ale SNC. Tratamentul concomitent cu cimetidin i crete nivelul
seric, iar magnezium trisilicat scade absorbia hidroxicloroquinei. Se impun:
examinare oftalmologic periodic (la 6 luni), studiul forei musculare,
investigaii gastrointestinale i ale SNC.
154
160
Diagnostic diferenial
- boala mixt a esutului conjunctiv: miozit, artrit, i/sau lupus
asociate cu Ac fa de ribonucleoprotein
- infiltrarea difuz digital izolat va fi difereniat de reacia alergic
sau purpura Henoch Schonlein la debut
- reacia gref contra gazd dup transplant se poate manifesta cu
sindrom scleroderma-like
- boala Raynaud fr sclerodermie
- fasciita eozinofilic fasciit cu modificri cutanate tipice pentru
sclerodermia localizat, nsoit de eozinofilie, accelerarea VSH i
modificri caracteristice bioptice cuprinznd pielea-muchii-fascia.
- pseudosclerodermia i fenilcetonuria se poate nsoi de fibroz discret
sau difuz fr alte manifestri de sclerodermie.
Tratament
n stadiile precoce (faza iniial inflamatorie) se administreaz
imunosupresive (corticoterapie i metotrexat). n formele evoluate,
corticoterapia nu pare a fi eficient i poate agrava hipertensiunea.
Dac fenomenul Raynaud persist, pentru prevenirea sau
ameliorarea ulceraiilor digitale: mnui, evitarea expunerii la frig, tratament
cu blocani de calciu (nifedipin), inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (captopril, enalapril), vasodilatatoare topice (unguent cu
nitroglicerin).
Administrarea de prostglandine E1 (alprostadil) este benefic n
formele avansate de sindrom Raynaud care compromit irigaia sanguin i
duc la gangrene sau autoamputaii.
Complicaii
- gangrene care impun amputaia degetelor
- arteriopatie sever, cauz de rupturi esofagiene, crize hipertensive
reno-vasculare, hipertensiune arterial pulmonar i cord pulmonar cronic
- malabsorbie i falimentul creterii
- deces prin boal renal i hipertensiune arterial pulmonar
Prognostic
Evoluia este variabil, imprevizibil. Unii bolnavi prezint perioade
de acalmie mai muli ani. Ali bolnavi au o evoluie progresiv spre agravare
(fr remisiuni), complicaii i deces.
167
genei care codific molecula CD8, manifestat clinic prin infecii respiratorii
recurente; *deficitul sintezei de interleukine sau receptori de interleukine;
*lipsa exprimrii MHC I datorat mutaiilor a 2 gene din locusul MHC de pe
cromosomul 6, care codific proteinele transportoare TAP1 i TAP2; *lipsa
exprimrii moleculelor MHC II (sindromul limfocitelor dezgolite sau
denudate). n general, exprimarea defectuoas a oricreia dintre aceste gene
are ca efect anomalii funcionale ale LT. Secundar se pot asocia cu
imunodeficiene B (datorate lipsei de cooperare T-B) i cu raporturi
anormale ntre subpopulaiile Th/Ts (CD4/CD8)
1.1.3.3. Imunodeficiene asociate cu boli congenitale
a) Hiperimunoglobulinemia E asociat cu infecii recidivante
(Sindromul Job) este rar, apare n primele zile dup natere i se
caracterizeaz prin infecii stafilococice recurente (abcese pulmonare,
cutanate, ale viscerelor, articulaiilor), hiperIgE, fr fenomene astmatice
sau eczeme atopice, facies modificat. Numrul i funcia LT cu memorie
este sczut. Tratamentul const n antibiotice cu spectru larg i antifungice,
n asociere cu terapie imunomodulatoare.
b) Disgenezia reticular (boala absenei granulocitelor) este o boal
rar, caracterizat prin absena nu numai a LT i LB, ci i prin lipsa celulelor
mieloide (agranulocitoz), defectul fiind la nivelul
celulelor stem
hematopoietice.
1.1.4. Deficit imun prin lipsa/alterarea funciei fagocitare
1.1.4.1. Boala granulomatoas cronic este o boal rar care apare
n copilrie i se manifest printr-un deficit, adesea fatal, al activitii
bacteriricide a PMN i macrofagelor, n ciuda terapiei agresive cu
antibiotice.
Deficitul funcional const n incapacitatea fagocitelor de a produce
anionul de superoxid, un intermediar reactiv al oxigenului, care este
bactericid. Aceasta se datoreaz alterrii unor gene care codific complexul
enzimatic implicat n reducerea oxigenului, alterare motenit autosomal
recesiv (gp67phox i p75phox) sau recesiv legat de cromosomul X (X-linkat
gp91 phox).
Clinic bolnavii prezint infecii cronice, intra i extracelulare,
supurative, ganglionare, ale oaselor, tegumentelor i viscerelor,
splenomegalie, hipergammaglobulinemie i adesea granuloame.
Terapia se face cu glucocorticoizi, sub protecie de sulfamide i
antifungice. Administrarea de IFN stimuleaz producerea de superoxid de
ctre neutrofile.
1.1.4.2. Boala Chdiak-Higashi este o boal autosomal recesiv,
determinat de o mutaie la nivelul 1q42-43, care codific o component a
complexului de transducere a semnalului asociat membranelor veziculare. n
178
n mediul exterior este slab. Temperatura peste 57C distruge HIV, iar la
56C este inactivat n 30 minute. De asemenea, dezinfectantele uzuale
(alcool, ap oxigenat, detergeni) distrug virusul. Este necesar un contact
intim pentru a se putea produce infecia.
Caracterul limfotrop i neurotrop al HIV determin afectarea
sistemului imunitar, expunnd organismul la variate infecii oportuniste,
severe i dificil de controlat, afectarea sistemului nervos central
(encefalomielit, atrofie cerebral, demen progresiv) i favorizarea de
tumorogenez. Imunitatea umoral este normal sau crescut, dar incapabil
de a opri evoluia infeciei. Dup introducerea n genomul celulei gazd
ciclul replicrii virale poate rmne ntrerupt n aceast etap, HIV
rmnnd linitit la adpost de imunitatea umoral i celular timp
ndelungat (ani infecie asimptomatic, persoane HLA B27 sau B57).
Reluarea replicrii virale se produce numai prin activarea celulei infectate,
prin diferii stimuli: mitogenici, alogenici, antigenici. n organism, aceast
activare survine uneori dup 2-6 sptmni de la seroconversie, alteori mai
trziu, prin cofactori stimulani, care pot fi infecioi (virusul citomegalic,
virusul herpetic, virusul hepatitic B) sau stimuli alogenici. Prin aceast
activare se declaneaz reluarea replicrii HIV: transcrierea de ADN viral n
ARN viral i constituirea de noi proteine virale, ansamblate in virioni, care
prsesc celula printr-un proces de nmugurire. Noii virioni, echipai cu
glicoproteina GP-120 la exterior, se vor fixa pe receptorii CD4 ai
limfocitelor nc neafectate, i un nou ciclu va rencepe, cuprinznd din ce
n ce mai multe limfocite T4. Distrugerea limfocitelor T4 infectate se
produce fie prin ruperea membranei celulare de ctre virionii, care ies din
limfocit, fie printr-un proces autoimun sau poate prin acumularea de ADN
viral neintegrat n citoplasma celulelor infectate. Rezult reducerea
numeric a LTCD4 sub 600/mmc, concomitent cu o cretere tranzitorie a
LTCD8, nct raportul CD4/CD8 devine subunitar, fa de raportul CD4/CD8
= 2 la normali (60% LT4 i 30% LT8). Infecia monocitelor i macrofagelor
(posesoare de receptori CD4) este mai redus, dar devin un rezervor de HIV,
pe care l vehiculeaz (ca un cal troian) n tot organismul, inclusiv n
sistemul nervos central, prin traversarea barierei hematoencefalice.
Sursa de infecie este omul infectat cu HIV, cu sau fr manifestri
clinice. HIV a fost izolat din urmtoarele fluide umane: snge, plasm,
sperm, secreie vaginal, saliv, lacrimi, lapte uman, LCR.
Cile de transmitere sunt calea sexual, prin inocularea de snge i
derivate de la mama infectat la ft (transmitere vertical).
Clinica infeciei cu HIV evolueaz ca infecie asimptomatic, n care
bolnavul are o stare general bun, dar este purttor de HIV i este contagios
(poate persista ani de zile). Infecia acut simptomatic poate fi
182
183
VASCULITE
Asist. univ. dr. Alina Murgu
Definiie
Grup heterogen de stri clinico-patologice, ce au comun modificrile
structurale inflamatorii ale pereilor vaselor de singe, frecvent asociate cu
necroz, ocluzie vascular i ischemie tisular.
Vasculitele sunt entiti morbide, polimorfe, heterogenitatea lor fiind
determinat de:
vrst
etiologie
expresie clinic ( izolat cutanat sau multiorganic)
evoluie (autolimitat sau form malign cu risc vital)
Incidena sczut a sindroamelor vasculitice face ca raportrile s fie
sporadice sau pe serii de bolnavi din grupuri etnice teritoriale, familiale sau
din trialuri terapeutice. Pentru vasculitele primitive, incidena aproximativa
este de 0,7-5/100.000 /an.
Clasificare
Vasculitele primare nu se asociaz cu o boal de baz. Pentru
majoritatea lor nu exist teste specifice de diagnostic, algoritmul de
diagnostic sumnd:
-aspectul, mrimea, tipul vaselor implicate
-tabloul clinic
-aspecte biologice, imunologice si histologice
Vasculitele secundare sunt prezente in contextul unei boli cu
patogenie cunoscut i teste specifice de diagnostic pozitiv.
Tabel XV: Circumstane i cauze ce pot declana o vasculit secundar:
Exemplu
Cauz
Boli
infecioase/
parazitare
184
Boli imune
191
Tratament
Tratamentul formei fr afectare renal const n: repaos la pat n
faza acut, antibiotice numai n cazul n care s-a dovedit infectia de focar;
antiinflamatorii nonsteroidiene (aspirina/ibuprofen etc.) sau antalgice; n
cazul durerilor abdominale colicative se poate administra Prednison
2mg/kg/zi po., n cur scurt (2-3saptamani) sau Metilprednisolon (3
pulsaii i.v.)asociat cu inhibitori de pompa de protoni (omeprazole) sau
inhibitori H2 (ranitidine/famotidina etc.)
Corticoterapia nu previne
dezvoltarea nefropatiei.
Afectarea renal sub form de hematurie microscopic fr
afectarea funciei renale, nu impune tratament agresiv cu imunosupresoare
sau corticoterapie. n aceste situaii bolnavii vor beneficia individualizat de:
antiagregante plachetare (Dipiridamol-5 mg/kg/zi);ageni hipotensivi (dac
se impune,n faza acut de GN)
Nefropatia demonstrat numai prin PBR, impune un tratament
agresiv si precoce cu imunosupresive frecvent in asociere: pulsaii (i.v.) cu
Metilprednisolon (mai ales n GN membrano-proliferativ crescentic)
associate cu ciclofosfamid sau azathioprina sau ciclosporina A sau
mycophenolat mofetil. n formele severe, pot fi utile doze mari de
imunoglobulin (i.v).
Transplantul renal este msura ultim de rezerv, n caz de IRC
non-responsiv la terapia medicamentoas, unele studii menionnd totui
riscul recurenei nefritei post-transplant
Tratamentul chirurgical rmne de elecie n cazurile cu
complicaii digestive severe (perforaie, invaginaie, etc.)
Boala Kawasaki (sindromul muco-cutaneo-ganglionar)
Boala Kawasaki este definit ca o vasculit multisistemic acut
descris pentru prima dat in Japonia de Kawasaki n 1967, care a raportat
un lot de 50 copii diagnosticai cu un nou sindrom sindromul adenocutaneo-mucos febril, iniial considerat benign ulterior, raportndu-se
cazuri mortale din cadrul bolnavilor diagnosticai.
Afeciunea se traduce print-o arterit necrozanta a arterelor mici si
medii cu afectare predominanta coronariana, atingere care si determina
gravitatea ei.
Incidena bolii variaz de la 150/100.000 cazuri (Japonia)
10,3/100.000 (SUA) la 2,9/100.000 (Germania), cea mai expus fiind vrsta
sub 5 ani, n special bietii (1,5/1).
Etiopatogenie
Afectarea cu precdere a anumitor zone geografice si evolutia n
epidemii (n anotimpul de tranziie), a evocat implicarea etiologic a unui
192
194
197
ANEXE
Anexa 1: Scorul Downes n laringita acut
Simptome
Punctaj
1
2
Prezent la
n aer
administrarea
Cianoz
Absent
ambiant O2 FiO2 egal
cu 0,4
Stridor
Absent
inspirator inspirator i
expirator
Tiraj
Absent
suprasternal substernal i
intercostal
Murmur vezicular
Normal
diminuat,
foarte
ronhusuri
diminuat
Interpretare: 0-2 = LA uoar; 3-5 = LA moderat; 6-8 = LA grav
Anexa 2: Scor de cuantificare a detresei respiratorii n broniolita acut
PUNCTE
0
1
2
3
4
Maxim
Wheezing
n expir
n inspir
Localizare
absent
absent
absent
absent
Tiraj
absent
Supraclavic absent
Intercostal
Subcostal
la sfrit
1/2
parial
tot
segmentar* difuz**
3/4
uor
uor
uor
sever
sever
sever
mediu
mediu
mediu
tot
4
2
2
3
3
3
17
TOTAL
* Segmentar: <2 din 4 cmpuri pulmonare
** Difuz:> 3 din 4 cmpuri pulmonare
199
Treapta 1: BD la nevoie
Treapta 2: corticoterapie oral (CTO) 5 zile + BD
Treapta 3: CTO, 5 zile + CSI, MoNa, 3 luni + BD
Treapta 4: CTI (doze medii/mari) + BALD, MoNa
Treapta 5: CTO, 3-4 sptmni
200
Fr istoric de atopie
< 3 atacuri
treapta 2
3 Atacuri
treapta 3
Rspuns slab
Treapta 4 (3 6 l)
< 3 atacuri
treapta 3
3 atacuri
treapta 4
Rspuns slab
Treapta 4
Lips rspuns
Treapta 5
Lips rspuns
Treapta 5
Lips rspuns
Treapta 5
Treapta 1: BD la nevoie
Treapta 2: CTO 5 zile + BD
Treapta 3: CTO 5 zile + CTI, MoNa 3 luni + BD
Treapta 4: CTI doze medii/mari + BALD, MoNa
Treapta 5: CTO 3 -4 sptmni apoi ca n treapta 4
Preformed mediators
Histamine
IgE
Mast
cell
Acute allergic
reaction
including
early-phase
response
Allergen
Eosinophils
T cells
Cytokines
Chronic allergic
reaction including
late-phase
response
201
Rspuns parial
Rspuns slab
Criz uoar
Criz medie
Episod sever
PEF>80%
PEF 60-80%
PEF< 60%
Rspuns prezent la
BASD la 4 ore
Se asociaz CTO
Se repet BASD
Se continu BASD
Internare de urgen
Se continu BASD la
interval de 6 ore, 2448 ore
Programare
consultaie
Examen clinic
Consultare imediat
a medicului
Internare de urgen
202
Terapie intensiv
BASD + anticolinergice
Oxigenoterapie
Miofilin iv
Corticoterapie iv
Intubaie i ventilaie
mecanic
Ameliorare
Lipsa ameliorrii
Terapie intensiv
60-80%
> 30%
Continuu (activitate
fizic limitat)
60%
> 30%
frecvent
203
E.
F.
Frecvena
30 35 %
25 30 %
7 10 %
6%
Hepatite
CMV
v. rubeolic
v. herpetic
Disfuncii tiroidiene
Erori nnscute ale secreiei acizilor biliari
2 % (variabil
geografic)
5%
1%
1%
1%
25%
207
Anexa 16: Colestaze cu evoluie cirogen la copil (dup Altman, Krug 1982)
Boala
Incidena (%)
Atrezie biliar
26 %
21 %
16 %
Fibroza chistic
Deficit de 1 AT
8%
Chimioterapie, radioterapie
8%
8 % (diferene
geografice)
Colangita sclerozant
3%
Histiocitoza X
3%
Galactozemia
3%
Glicogenoz I, III, IV
2%
1%
Etiologii necunoscute
1%
208
Anexa 17: Colestaze cu evoluie cirogen la copil (dup Altman, Krug 1982)
Boala
Incidena (%)
Atrezie biliar
26 %
21 %
16 %
Fibroza chistic
Deficit de 1 AT
8%
Chimioterapie, radioterapie
8%
8 % (diferene
geografice)
Colangita sclerozant
3%
Histiocitoza X
3%
Galactozemia
3%
Glicogenoz I, III, IV
2%
1%
Etiologii necunoscute
1%
209
210
211
Anexa 22: Boala polichistica, ficat col Szekely x100 Colectia Spitalul Sf.
Maria Iasi
212
Doze
Doze aduli Frecvena
Forma de prezentare
(mg/kg /doz)
mg/zi dozelor/zi
8 -16 mg, a
800
4
Comprimate,
nu se depi 1200
suspensie,sirop
600 mg/zi.
0.2 0.4 mg
10 20
1-2
Pulbere, sol. inj. capsule
IBUPROFEN*
(Marcofen)
PIROXICAM **
(Feldene)
NAPROXEN**
(Naprosin)
DICLOFENAC *
(Rheumavek)
10 - 20 mg
KETOPROFEN
(Ketonal,Flexen)
INDOMETACIN**
(Indocin)
3 4 mg
(maxim 150
mg/zi)
0,5 - 1mg,
pn la 300
mg/zi
0.5 1 mg,
maxim 200
mg/zi
0.15 0.3 mg
250
500
150 - 200
2-3
Comprimate, suspensie
2-3
Comprimate,
Sol.injectabil
200 300
Comprimate,
Sol.injectabil
2-4
200
mg/zi
MELOXICAM **
7.5 15
1
(Movalis)
mg/zi
* AINS cu aciune scurt; **AINS cu aciune lung
Capsule, supozitoare
Doz
(mg/kg)
10-15
0,5-1
Suspensie
(mg/ml)
160/5; 120/5
10/5;15/5; 60/5
Tablete (mg)
0,5-1 (Codein)
120+12/5
300+30 (Tylenol)
0,1-0,2 (Hidroxicodon)
120+2,5/5
(Lorbat elixir)
500+5 (Vicodin)
10-15 (Acetominofen)
500+5 (Tylox)
0,1
1/1
213
214
DEREGLARE IMUNOLOGIC
Clearence/apoptoz
deficiente
ADN
Celule
apoptotice
Limfocit B
autoreactiv
Producere de
autoanticorpi
APC
Exces IL-10
Supraactivarea
limfocitului CD4
Complexe imune
Activarea
complementului
Leziuni tisulare
215
Frecven
n LES
80-90%
Frecven n
alte boli
neobinuit
Manifestri
clinice asociate
nefrita
30-40%
Foarte specifici
pentru LES
Anti-RNP
U1 RNP
30-40%
Anti-Ro
Proteine nucleare
acide de 60 kDa
25-30%
Anti-La
Proteine nucleare
acide de 5 kDa
Topoizomeraza 1
10-15%
Histidil-ARN
sintetaza
Sub 5%
100% boala
mixt a
esutului
conjunctiv
70% n sd
Sjogren i
BAV
congenital
60% sd
Sjogren
40-70% n
slerodermia
sistemic
20% n
Boal
pulmonar
interstiial
Overlap: LES,
dermatomiozit
Anti-Scl70
Anti-Jo-1
216
Sub 5%
LES neonatal
Miozite, artrite,
dermatomiozit boal
pulmonar
interstiial
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Alagille, D., Estrada, A., Hadchovel, M., Gautier, M., Odievre, M.,
Domergues, J.P., Syndromatic paucity of intralobular bile
ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia),
Review of 80 cases, J. Pediatr., 1987, 110, 195-200.
Balistreri, W.F., Bile Acid Therapy in Pediatric Hepatobiliary Disease The
role of Ursodeoxycholic Acid, J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 1997, 24, 573-589.
Bernard, O., Cholestatic childhood liver diseases, Acta Gastro-Enterologica
Belgica, vol. LXII, July-September, 1999, 295-298.
Buckley, R.H., Primary Immunodeficiency diseases, In WE Paul (ed.),
Fundamental Immunology, 5th ed., Philadelphia, Lippincot,
2003, 1593-1620
Cassidy, J.T, and Petty, RE., Textbook of Pediatric Rheumatology, edn 5
Philadelphia: Elsevier Saunders, Eds; 2005
Cassidy, J.T., Pettz, R.E. (eds), Textbook of Pediatric Rheumatology, 4th ed
Philadelphia PA: WB Saunders 2001
Ailioaie, Constantin, Boli imune i alergice la copil. Editura
TEHNOPRESS, Iai, 2003
Cristea, V., Bujor, A, Imunodeficiene primare i secundare, In Dejica D.
Tratat de imunoterapie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 2006, 930954
Goia, Stela, Ailioaie, C, Ailioaie, Laura Marinela, Boli reumatismale i
kinetoterapia la copil. Editura TEHNOPRESS, Iai, 2004
Green Th, Granklin W, Tanz R. Pediatrics. Just in Facts, International
Edition 2005, p 590-597
International Union of Immunological Societies. Primary Immunodeficiency
Diseases. Report of An IUIS Scientific Committee, Clin.
Exp. Immunol., 111(suppl. 1)
Kimura Y., Walco G A., Treatment of Chronic Pain in Pediatric Rheumatic
Disease, Nat Clin Pract Rheumatol. 2007; 3(4):210-218
Moraru Evelina: Colestaza la copil n Chirurgia ficatului sub redactia Prof.
Dr. Irinel Popescu, Ed. Universitar Carol Davila,
Bucuresti.
Mowat A.P.: Conjugated hyperbilirubinemia. In: Mowat A.P. (ed): Liver
disorders n childhood, Butterworths, London-Boston, 1987.
217
218