6-7 - Artrita Reumatoida

11/25/2019
ARTRITA REUMATOIDĂ
+ este o afecţiune inflamatoare sistemică, care se manifestă qyj of

predominant la nivelul articulaţiilor sinoviale (diartrodiale), / Pe N
unde determină un proces inflamator cronic care conduce la LO at.
distrucţii osteo-articulare ce apar precoce, sunt asive și Juach ăf )
reversibile n deficit tunc
+ Se însoțește frecvent de manifestări sistemice semnificative

goga a și variate, determinând din cauza com licaţiilor o reducere a
speranţei de viață cu 5 până la 10 ani. (PD card -mau.
( Rl “bel nou cae ua lic pp 40 000U9/9t olupă AO
2 outaa de auochalit. — coat forure Aentee „et

(=asletuă uafa bolii
11/25/2019
| Istoric
* Deși există rapoarte privind existenţa unor eroziuni
caracteristice AR la schelete de amerindieni ce datează din
epoca precolumbiană, prima descriere a bolii este de dată
recentă, fiind făcută de francezul Augustin Landre-Beauvais,
în 1800.
* Denumirea de AR a fost utilizată prima dată de britanicul
Alfred Garrod, în 1859.—> A-R
* Școala medicală franceză, și după ea cea română, au folosit
multă vreme predilect termenul echivalent de poliartrită
reumatoidă, mai rar poliartrită cronică evolutivă.
dur legați petidum oluub “ueupo

fun
peoun seu doule 2 “foecpa
“tpeea izhpuauă : cal
Gerda
* prezintă o eterogenitate considerabilă, atât în ce privește tabloul clinic,
cât și evoluţia bolii, care poate fi extrem de variabilă: de la forme ușoare,
non-erozive, uneori spontan remisive, până la forme severe, rapid
progresive, cu distrucții osteo-articulare importante și ireversibile.
* Analiza factorilor de risc genetic, profilului de auto-anticorpi și a evoluției
în timp a arătat că boala nu este o entitate nosologică unitară, ci este de
fapt constituită din mai multe subgrupuri distincte patogenic, cu
manifestări diferite și care necesită strategii terapeutice diferenţiate.
+ este cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator, iar prin
consecințele sale articulare și sistemice generează un impact semnificativ
nu numai la nivelul indivizilor afectaţi, dar și asupra sistemelor de sănătate
și societăţii în ansamblul ei.
Man Adica : ea mai omule ba: AR pri Laste. pobhia one

sal,
00 difarendiate
AMOO APOA : Coe ast per atâtuluuate 2
—9 MENU
AROVeR ovetet NB
! malo
11/25/2019
Epidemiologie 7:B Al
* Incidenţa anuală este de 40 cazuri noi la femei și 20
cazuri noi la bărbaţi la 100.000 de locuitori.
Prevalența în populația generală este de 0,5-1% P
rasa albă), cu variaţii mari în unele
(valabilă pentru asa
grupuri etnice intre 0,1% în Africa rurală și 5% la unii j
amerindieniy-> pe Tina -a susoodheei de pRecusp
Prevalenţa este mai mare în zona nord-europeana și în
America de Nord, comparativ cu zona sud-europea nă, feduleea
put
Asia și Africa.
m pate ut A | poala sdlepulică

Epidemiologie (1]) eg pet
Este de 2-3 ori mai frecventă la femei faţă de bărbați.
dar cel ţmai
Poate apărea la orice vârstă, su RĂ se
frecvent debutUul 3
[e eola după
produce între'50 şi 75 ani.
Din cauza frecvenţei mai mari a bolii la sexul feminin,
prevalența AR la femei după vârsta de 65 ani creşte la 5%.
Riscul pentru AR de-a lungul vieții (înțeles ca procentul de
indivizi care dezvoltă boala pe parcursul întregii vieţi) este
de 3,6% (1 caz din 28) la femei și 1,7% (1 caz din 59) la
bărbaţi. |. Shan ue pop ee a) uotă pet ci udata.
pâsădn 4, Meu | a Aula dai up

11/25/2019
AP A untul uhcaju
Eric aa dl
* În ciuda progreselor majore din ultimele decenii, cauza
exactă a bolii nu este cunoscută, fiind considerată O
boală cu determinism complex multifactorial.
* Apariția afecțiunii se corelează cu acţiunea a multipli
factori de risc, unii aparţinând organismului gazdă (de
exemplu factori genetici, hormonali), la nivelul căruia
reează un teren pre dispozani pe fondul căruia
„intervin factori de mediu (de ex lu furaţ, infecții),
implicaţi în declanșarea bolii.e Vadu VAGI
Melo nui ae coupe ulii poetă od
(0umoG.4keea fociotulor remi) — fonlitoxt le
Etiopatogenie
* Prezența în serul pacienților cu AR a auto- -anticorpilor
asociaţi bolii (ACPA și FR) a fost descrisă cu mulţi ani înainte
de debutul simptomatic.
* Acesta sugerează că procesul imuno-inflamator începe cu
mult timp înainte de manifestarea clinică a bolii,
determinând pierderea toleranței imunologice față de
„self” și apariția de fenomene autoimune, care prin
depășirea în timp a unui prag critic vor duce la apariţia
simptomelor și semnelor clinice, precum și a leziunilor
tisulare caracteristice bolii.
TIUORA qcoabucot LO pizoqt pe 0 „pu
, supă i. ură d. 1011
Auuntă adu | 13 e > Odată 11/25/2019
dompidu
Anti-CCP before clinical onset of RA

(Sweden)
80%
70%
83 early RA patients,
all were former blood 60% Et
donors
50% =
serum samples ds e
available from <a
bloodbank from up to 8
30%
E15 Te Tien „E
of first symptoms 20%
10%
10 8 6 4 2 90 declousțua belii
years before first symptoms
pi
În au
/
Rantapaa-Dahlqsist S. de Jong BA et al.

Arthritis Rheum 2003; 48: 2741-09
Factori de risc
+ Factori de risc intrinseci (non-modificabili, ce ţin de
organismul gazdă):
* Factori genetici
10
11/25/2019
Factori genetici
*
FE
contribuie cu până la 60% din predispoziția faţă de boală.
* studiile familiale au demonstrat o creștere a riscului de apariție a bolii la
rudele celor afectați de AR: riscul relativ (RR) de boală este de:
e %| — LA (3% Ja cei cu un părinte cu AR,
— 15% )pentru cei care au un frate/soră cu boala și
pentru gemenul monozigot al unui pacient cu AR.
* Contribuţia cea mai importantă din această predispoziţie genetică
(aproximativ 30-40%) revine genelor complexului major de
histocompatibilitate (MHC), dispuse pe braţul scurt al cromozomului 6, cu
rol important în sistemul imunitar și apariția fenomenelor de
autoimunitate.
pac, -x hu decat ,
ue pt aad cc d atstoy ROUA
11
>
ae
Se
NI
Factori genetici „+
cocainmumă.
a |etumoantăte
ASE genetică cea mai puternică a fost descrisă cu alele care codifică o tipe
secvență comună de aminoacizi în poziţiile(70474) a celei de-a treia regiu e A
hipervariabile a lanțului HLA-DRB1, numită epitop cămun („shared epitope”).
+ La rasa albă această secvență comună se găsește în alelele HLA-D cele spa
M0Băe AUb a
următoarele subti
j
9
— “0401 (numit conform unei nomenclaturi vechi: 6 rai dou Zinan ragie ii cu AR, cu un
risc relativ pentru boală de 6; OR ja & sala
— *0404 (numit conform unei nomenclaturi vechi: E E URI ii la 30% din pacienţii cu AR, cu
un risc relativ pentru boală de 5;
— *0101 (numit conform unei nomenclaturi vechi: DR1, Dw1): prezent la 24% din pacienţii cu AR, cu un
risc relativ pentru boală de 1-2.
*Secvența comună de aminoacizi este situată în zona fixatoare de antigen a
moleculei HLA, fiind posibil implicată în recunoașterea unui antigen putativ
artritogenic sau în facilitarea apariţiei de clone celulare T autoreactive, teorie
(ma „shared epitope hypothesis” (Gregersen, 1987).
(ls euater ecnti maitul e bâmpăi

12 gs e 49 AULA at Cu PA DĂ vută poa
11/25/2019
Factori genetici
posesorii de epitop
Prezenţa epitopului comun se asociază numai cu formele de AR ACPA pozitivă, iar
comun prezintă o boală mai severă și mai erozivă, cu manifestări sistemice importante.
general cu o creștere
A fost identificat un număr mare de gene non-HLA care se asociază cu apariția AR, în
modestă a RR de dezvoltare a bolii:
a enzimă
— polimorfismul nucleotidic al genei pentru PTPN22 (protein tyrosine phosphatase N22),
T și B;
implicată în funcţia celulelor a
— gena care codifică STATA (signal transducer and activator of transcription 4), un factor de transcripție
implicat în răspunsul celular Th1 și Th17;
o modificare
gena care codifică PADI4 (peptidylarginine deiminase 4), enzima responsabilă pentru
RR
—
ce constă în înlocuirea unui reziduu de arginină
post-translațională 2 po Sine
Cru Ru RLEA_
, J,
XE
4 d ră
cu unul de citrulină;
>
care codifică CTLA-4 (cytatoxic T-lymphocyte-assaciated protein 4),un inhibitor al activării

— gena
limfocitelorT.. AGĂAȚĂCEPT —» 2 Ca - Am
ului (reglatori post-
Modificările epigenetice: metilarea ADN-ului, modificarea histonelor sau a micro-ARN-
genice) sunt implicate în creșterea riscului de apariţie a AR.
transcripţionali ai expresiei
sloturi .o0le purele ala pi. (co per

13 ua: Au) clape tb a fe def de
pet Albe
Ve for atu — Kloot M mea Ami
(Ș) rmee ce look
XA
Factori de risc legaţi de sex, hormonali și de reproducere
explicată prin
Preponderenţa sexului feminin la cei afectaţi de AR poate fi cel puţin parţial
funcţiile celulelor T
efectul stimulator al hormonilor estrogeni asupra sistemului imun: ei cresc
e. Au fost, descrisi receptori estrogenic i la nivelul
helper şi inhiba funcţiile celulelor T supresoar
sinoviocitelor și celulelor T de memorie. | Ai QO 5
Nuliparitatea se asociaza cu creșterea riscului de A
Alăptarea cu durată mai mare de un an se asociaza cu reducerea riscului de AR
Riscul de debut al AR este scăzut în timpul sarcinii, dar creşte post-partum.
cazurilor prezintă
Evoluția unei AR constituite se ameliorează în timpul sarcinii, dar majoritatea
pusee de recădere după naştere.
creșterea riscului
Posibila asociere a terapiilor hormonale, inclusiv a contraceptivelor orale, cu
de AR este neconcludenta.
ori a riscului de
Greutatea mare la naştere (peste 4-4,5 kg) se asociază cu o creştere de 2-3
apariție al AR, probabil prin disaxului
fun cţi
hipotalam a ar.
o-hipofiz
je RUNA
14 Y apa rutare boală. duapă. ioreke

11/25/2019
Factori ce ţin de stilul de viaţă

lat * Dintre 'agtorii de risc de imiediu, cea mai puternică asociere cu AR a fost deserisa
ă Ciztătăa riscului de AR muie fumători se exprimă mai ales la eiSăânsle

Ey : WU purtătoare de alele pentru epitopul comun, cu o creștere de 21 de ori a riscului de
ț Ko) AR ACPA pozitivă la fumătorii cuf alelă) pentru epliopul comun, comparativ cu
) nefumătorii fără epitop comun. i cloxa
* Riscul de AR crește cu intensitatea și durata expunerii la fumat. Deşi sea îîn
timp, riscul de favorizare a bolii rămâne AAAecupie la 20 seri ani fr oprirea
fumatului. du ude e nu PP
+ Pe lângă creșterea riscului de boală, fumatul se NI cu fan mai severe de
AB. a
* Există date care arată că nu expunerea la nicotină, ci la alte component
din
e fumul
de ţigară este responsabilă de creșterea acestui risc.
- poavt fut = Ou kdp o detops

posta cu Pedtiua -o pom
Factori ce ţin de stilul de viaţă

* Interacțiunea între factorii genetici (alele pentru epitopul comun) și de mediu
(fumat) și apariția AR ACPA + constituie suportul unui model etiopatogenic care să
N explice iniţierea bolii: fumatul crește proporția de celule conţinând citrulină în
Mo (x! «-— plămâni, iar indivizii posesori de epitop comun sunt genetic predispuși să formeze
ACPA, ceea ce le crește riscul apariţiei AR.
+ Lipsa asocierii între fumat și formele ACPA - de AR sugerează că cele două variante
de AR (ACPA + și ACPA - ) constituie forme patogenic diferite ale bolii.
* A fost descrisă asocierea unei reduceri a riscului de AR la persoanele care consumă
alcool (în cantități reduse sau medii); posibila legătură cu obezitatea este însă
controversată, fiind raportată creșterea riscului de AR la femeile obeze ACPA -
+ A fost evidențiată o creștere a riscului de AR după expunerea prelungită
(ocupaţională) la dioxid de siliciu.
Miţa Xamaitua
ÎOCCA=atăt app Nade, Rol
ed cu dacțe btach ui cul
p ui
pa Seul 2 P
s
8
Lp Rom 9 NAC
Et peptuce
ZO poot ebealuuale O A
ut r 0 au Cop)
cuib
todlu oi uiw -ppl | +di
Pet cup
adorerta |
11/25/2019
Factori infecțioși
Prezenţa bolii parodontale a fost asociată cu apariția AR.

găsește în cavitatea
Porphyromonas gingivalis, un germen Gram _ne ativ, anaerob care se
bucală și care este implicat în patogenia Bolii parodontale, posedă PADI și este capabil să
unui răspuns
Peceooti
inducă citrulinarea in vivo a peptidelor, putând fi astfel implicat în apariţia
pentru epitopul
autoimun de tip ACPA la persoane predispuse genetic (purtătoare de alele
comun).
a colonizării
Studiile privind implicarea microbiomului intestinal au raportat posibila asociere
intestinale cu Prevotella copri și apariția AR
și parvovirusului 819
Titruri crescute de anticorpi îndreptaţi împotriva virusului Epstein-Barr
în apariţia bolii nu a putut fi
au fost descrise la pacienţii cu AR, dar implicarea acestora
AR a retroviru surilor (HTLV |:
dovedită; de asemenea posibila implicare cauzală în patogenia
human T-lymphotropic virus type 1), nu a putut fi demonstrată.
17 $ ssaiemia. clemtaa
Factori legaţi de statusul socio-economic
+ A fost frecvent raportată o asociere inversă între statusul

socio-economic (măsurat prin nivelul de educaţie și tipul
de ocupaţie) și riscul de AR, cu o creștere de 2 ori a
riscului de boală pentru categoriile cu cel mai redus nivel
de pregătire.
18
pup ROMVUA
e
iotapteuă 7 IT 11/25/2019
ViAU
CPA
Mecanisme patogenice în AR
* Instalarea AR este rezultatul unei interacțiuni complexe între factori predispozanţi (genetici) și
evenimente declanșatoare din mediu, care determină o modificare a toleranței imunologice a
organismului și instalarea progresivă a unei inflamații sinoviale care va determina tabloul clinic tipic
al bolii.
* În mecanismul de producere a AR intervin o multitudine de căi patogenice diferite, dar
interconectate, interesând: procesele autoimune de iniţiere și perpetuare a bolii, de inflamație
cronică tisulară și distrucție osteo-cartilaginoasă, precum și manifestările sistemice.
* Procesul de iniţiere al AR survine la indivizi predispuşi genetic, prin acțiunea accidentală a unor
elemente declanșatoare de mediu, care determină cel mai probabil activarea repetată a imunității
înnăscute, în special la nivelul mucoaselor, De exemplu elemente din fumul de țigară induc expresia
de PADI în macrofagele alveolare, enzima fiind responsabilă de formarea citrulinei, un aminoacid
care în mod normal nu există la om. Înlocuirea unui reziduu de arginină cu unul de citrulină
modifică structura tridimensională a proteinei citrulinate și o face mai sensibilă la degradare. Se
creează în acest fel neo-antigene, care vor genera un răspuns din partea sistemul imun adaptativ.
Un ii edilul
i se poate la nivelul mucoasei bucale, sub acțiunea P. gingivalis.
| fugi dup = phet eulkotluuzovte - iuclue aatheztte.
od post -tieaui0[ zar nu e Acutt erect) > Topo gunei

Conversion of arginine to Citrulline
H O
H O
NJ ||
il
)
peptidylarginine
deiminase (PAD)
e a a e
Ca
NH NH
| C5>
. au.
L-arginina residue -citrulline residue
(+EDT PI (neutra!)
———— changed sequence ]| : ;

——> Differ ent folding
—> changeincharge | ———— More senitive to degradation
-
Klareskog L. ACR, 2008
20 pu di cdarta alee Rea - sl AC |lo
arat alpi 0
Mae că ce O—O—hecimuma d (uuodului „cake 4e
P alee. îupătiutente
„sl
coulofie mut Aud 00 tou atothet, ci At aa plueatl
-ubpl. deci 11/25/2019
cam = Aa too
Mecanisme patogenice în AR:

citrulinarea & carbamilarea
în organism
Citrulinarea nu este un proces caracteristic AR, ci apare cu regularitate
apoptoză,
ca urmare a acţiunii diverșilor factori de mediu în cursul procesului de
de exemplu
ea este stimulată de procesele inflamatoare din diverse țesuturi,
plămâni și musculatura striată.
genele
Specific AR este capacitatea sistemului imun de a reacţiona la neo-anti
predispoziția
create prin citrulinare cu formarea de ACPA (care depinde de
vor lega reziduuri citrulina te pe
genetică, prin asocierea cu epitopul comun), care
un număr important de proteine proprii, pre DĂ Pui "e a, fibrinogenul,
fibrina, fibronectina, histone, colagen II. eo) jok
numită
Alte modificări post-translaţionale sunt înlocuirea lizinei cu homocitrulină,
de neo-
carbamilare, cu consecințe imunologice similare, în sensul formării
teine carbamil ate se
antigene ce vor putea favoriza apariția bolii. Anticorpii anti-pro
regăsesc la jumătate dintre pacienţii cu AR ACPA negativi.
21
(in docuurtibeulu = CARBANILARE
Prezenţa de ACPA sau FR poate să de manifestările clinice ale bolii cu mai mult de
așa-zisa fază de R)sau/ÂR preclinică, în care fenomenele de
10 ani, constituind
semn clinic
autoimunitate sistemică caracteristice AR pot fi depistate în absenţa oricărui
în timp o
sugestiv pentru acesta. Pe parcursul acestei faze asimptomatice se produce
care a
creștere a concentraţiei de auto-anticorpi (ACPA și FR), precum și o diversifi
a concentra ţiei serice de
epitopilor recunoscuţi de către aceștia, în paralel cu o creștere
citokine pro-inflamatoare.
necesită
Tranziţia către stadiul următor al bolii, de inflamație sinovială clinic evidentă,
tat de o
intervenţia unui al doilea stimul („second hit”), nespecific (posibil reprezen
e citrulina rea în articulaţi e, inițiind
infecţie sau un traumatism) și care să determin
activarea sistemulu i
procese autoimune locale față de proteinele citrulinate. Se produce
creșterea
imun înnăscut la nivel sinovial prin complexele imune formate, urmată de
de complem ent, recrutare a de celule imune și
permeabilității vasculare, cu fixarea
activarea mecanismelor inflamaţiei.
tu „atlet mun
io Tulhueae ra dot A€ pradue
22
ouă „din ll
Ț La peotu au
Lp Wa Noto
4 obiect J at
[ „doza deal
CAPS 11/25/2019
Pod iptual buDA 2 deutb-> Socola da

MIA abt
Fazele evolutive în sei AR
Factori de risc să preclinicăa Artrită precoce AR constituita

( pre-AR) (criterii de
intrinseci (fază asumptomatică) clasificare
* genetici: HLA-DRBI îndeplinite)
PTPN22
STAT4 * autoimunitate sistemică simptome R ——
PADI4 - ACPA zi . manifestări articulare
* modificări epigenetice -ER E * manifestări sistemice
semne
* sex feminini - ac. anti-prot.
E carbamila * ACPA pozitiv
nespecifice,
* FR pozitiv
inclusiv
articulare
* PCR. VSH 77Ţ
eri nseci
- Sum at
* P. gingivalis
- P. copri mpa si pe (3 -
23
Odată ce procesul inflamator sinovial este constituit, sinoviala reumatoidă se organizează
într-un țesut inflamator cu proprietăți invazive, numit pai nus, al cărei comportament local
are caracteristicile unei tumori maligne: sinoviocitele tip B (fibroblast-like)! din sinoviala
reumatoidă își modifică fenotipul, devenind invazive local, au capacitatea să migreze de la o pu BC
articulație la alta, putând explica caracterul difuz și simetric al bolii.
Una dintre primele modificări histopatologice din AR este procesul de formare de vase
sanguine noi (ne în sinovială, stimulat de factori angiogenici, asociat cu
transudarea de lichid și migrarea de limfocite în sinovială și de polimorfonucleare în lichidul
sinovial.
TNF
va stimula sinoviocitele să producă CK care activează celulele endoteliale să producă
molecule de adeziune, care determină aderarea leucocitelor la peretele vascular, facilitând
diapedeza și extravazarea acestora în sinovială.
Procesul de transmigrare leucocitară și acumularea de mononudleare în sinovială și măduva
osoasă juxta-articulară este facilitat de acţiunea unor chemokine
24
ja
11/25/2019
lare
Mecanisme patogenice în AR: populatii celu
tatul inflamaţiei sinoviale
- Tumefacţia articulară caracteristică AR este rezul
secundare activării proceselor imune.
laţie eterogenă de celule”
+ Infiltratul din sinoviala inflamată conţine o popu
ce aparţin atât imunității înnăscute (macrofage, celule dendritice,
T, B, plasmocite), precum și nu
mastocite), cât și celei adaptative (celule pb ANU,
fibroblaste sinoviale modificate, cu potenţial agresiv, inflamator și invaziv-
ERE: nf
distructiv.
| - Sinoviala inflamată se îngroașă,
j | dezvoltă proliferări viloase,
este edemaţiată și foarte bogată în celule.
pdimutoli €
25
ară din sinoviala reumatoidă
* Celulele T reprezintă principala populaţie celul
celule “CD4+ cu memorie.
(minim 50% din total), majoritatea fiind US
de Th2 și T reglatoare (Treg).
Predomină subtipul Th1 și Th17, cu un deficit și = d WU
CD28 și CD40 sunt bogat reprezentate
Moleculele co-stimulatoare li
T important. arii
contribuie la dezvoltarea unui răspuns celuja
din celularitatea sinovialei
. . . .
.
Celulele 8 și plasmocitele constituie sub(5%

. . >. Și
d A e fa 2
ra pă piața 2
.
anticorpilor ACPA şi FR
reumatoide, ele fiind responsabile de sinteza auto:
de PADI, un substrat major
* Sino iala reumatoidă exprimă nivele ridicate
pentru procesul artici de citrulinare fiind reprezentat de fibrină (fibrina
asiniueoWd Aul, pată | — Al_

ACPA).
citrulinată determină formarea locală de
„e msuhuiuivehie pdată -peună

26 acts
13
7R- mule couika Te dh (ao imuni usd
feccte Jecup
Ma TA) 11/25/2019
ecler
„couple (run cop
canp Ivarta
uactasel
up — +SEAP SA
Rae pm oda o [, cut A odă GE “lori
Mecanisme patogenice în AR .
Moeloole| fi auathert ela
clatine
* Formele de AR ACPA pozitive și FR pozitive au evoluţie clinică mai
severă, cu
dezvoltarea rapidă de eroziuni articulare și manifestări extra-articulare, prin
formarea
de complexe imune între ACPA și peptidele citrulinate, cu fixarea ulterioară a FR, care
determină activarea cascadei complementului și potențează răspunsul pro-infl
amator și
distructiv. ACPA pot fi patogenici per se, fie prin activarea macrofagelor, fie prin
stimularea osteoclastelor și producerea leziunilor osoase erozive.
*» FR sunt un grup de anticorpi îndreptaţi împotriva fragmentului Fc al IgG. FR au
două
proprietăți importante pentru patogenia bolii, care explică rolul lor pro-infla
mator:
complexele FR-IgG activează complementul, iar FR de tip !gG au capacitat
ea de a se
auto-asocia pentru a forma complexe mari, asemănătoare unei rețele.
Astfel de
complexe se regăsesc în toate structurile articulaţiilor afectate și permit concentr
area
unor elemente cu rol degradativ tisular, de exemplu componente activate ale
complementului, enzime proteolitice sau anticorpi anticolagen.
d Mea A > CAP

Gia 26 axăod _ —
os —Dosie pu E udduo „Aa uda
XORUN
canisme patogenice în AR
TI aut + MAO 04/ aarl.
Sinoviocitele tip B (fibroblast-like) au o contribuție importantă în modificările
patologice din sinoviala reumatoidă: posedă o proteină membranară numită
cadherina-A, care determină migrarea și organizarea lor în sinovie, iar acțiunea
unor factori de transcripție precum NF-kB și MAPK imprimă acestor celule un
fenotip agresiv, care le conferă proprietatea de a migra, invadând structurile
cartilaginoase și tendinoase, pa care le Bisiruig ii intermediul activării matr
,
lo: VWMP-3 sau stromelizina n EC, „CA uatricaa at
4
* Atunci când sinoviala reumatoidă de la nivelul unei articulații atinge o
masă
critică, ea invadează cartilajul, de obicei la joncţiunea cu capsula articulară.
* Concomitent cu degradarea cartilajului se produce și o distrucţie celulară a
osului subcondral, prin activarea osteoclastelor, cu apariția eroziunilor
28
„O vsiueciu
al a oară -o, puck sub ni mariaj
( 3 oxtticulodiu
atu + pet beu daia, pi LQ
7%
—Aovuta plot
11/25/2019
= amou
A. Î paul L «u uiotud aetase diută

lichidul sinovial
* Compoziţia celulară a lichidului sinovial din AR este diferită de cea din

sinoviala reumatoidă (pannus): szutrofilele, slab reprezentate în sinovială,
sunt abundente în lichidul sinovial, unde își eliberează produșii de sinteză
granulocitară: mieloperoxidaza, elastaza, lizozim, colagenaze, MMP,
prostaglandine, leukotriene (LB4), platelet activating factor (PAF), radicali
liberi de oxigen, cu rol lezional tisular major și de amplificare a inflamației
sinoviale; dintre sub-populaţiile celulare T aici predomina cea CD8+
29

reteaua citokinica
+ Iniţierea și perpetuarea procesului inflamator sinovial în AR este
controlată de o rețea complexă de citokine; deși a fost descris un număr
foarte mare de citokine implicate, intervenţia este esenţială:
— TNBĂ
— IL-6.
— granulocyte-monocyte colony stimulating factor (GM-CSF) -
Citokinele şi chemokinele activează celulele endoteliale și contribuie la

acumularea de celule imune, inflamatoare și fibroblaste sinoviale
formând panusul, a cărui proliferare va genera leziunile osoase și de
cartilaj.
30
15
l o c ă put A R
ce act a
Qk — Re fie 11/25/2019

reteaua citokinica
* __TNFeste o citokină cheie la un număr însemnat de pacienţi cu AR. Este produsă în
„(principal de macrofagele activate din sinoviala reumatoidă și are funcţii multiple: induce
„905 producţia de GM-CSF de către celulele prezentatoare de antigen (APC), crește
AP NL proliferarea celulelorT și B, induce expresia de molecule de adeziune în endoteliu,
"crește sinteza de PG și enzime proteolitice în celulele sinoviale, activează osteoclastele
prin intermediul sistemului receptor activator of nuclear factor k B ligand
(RANKL)/osteoprotegerin (OPG). induce sinteza de IL-1. Prin toate aceste mecanisme
|
W NUI S- intervine în majoritatea proceselor implicate în patogenia AR: dezvoltarea răspunsului
/ tale) bi
ameliotati
pi imun, inflamație, distrucție osteo-cartilaginoasă, CAuU O
* IL-6 este o CK pro-inflamatoare bogat reprezentată în sinoviala reumatoidă și este toc ocbuexxi
implicată în creșterea expresiei moleculelor de adeziune în endoteliu, activarea
celulelor T și B, maturarea osteoclastelor. Induce febră și este determinantul primar al
sintezei de reactanți de fază acută (proteină C reactivă) în ficat. IL-6 determină
producţia de hepcidină, fiind implicată în apariţia anemiei de tip inflamator din AR.
Vp po tea (62
L, E)

reteaua citokinica
* 11-17 este o citokină produsă de celulele Th17 și mastocite, a cărei
expresie este crescută în sinoviala reumatoidă. Exercită efecte pro-
inflamatoare și stimulează pierderea osoasă prin activarea osteoclastelor.
* GM-CSF, produs constitutiv de macrofagele sinoviale, este implicat în
inițierea răspunsului imun prin activarea celulelor T de către APC.
* Majoritatea citokinelor implicate în patogenia AR își exercita efectele de
activare celulară prin intermediul sistemului Janus kinazelor (reprezentat
de Jak1, 2, 3 și Tyk2): protein-tirozin-kinaze citoplasmatice care transmit
semnalul cuplării receptorului membranar către nucleu, prin fosforilarea
STAT (signal transducers of activators of transcription).
32
16
11/25/2019

alţi mediatori solubili ai inflamaţției
intervin complementar în patogenia AR:
complementului precum și interacțiunea sa cu
_ activarea sistemului
lui inflamator și
complexele imune este importantă pentru activarea procesu
;
atragerea celulelor sinoviale în interiorul cartilajului afectat
nt reprezentați
— metaboliţii acidului arahidonic (PG, leukotriene) sunt abunde
semnele clasice ale
în sinoviala reumatoidă, fiind responsabili nu numai de
ticulare în stadiile
inflamaţiei, dar și de stimularea resorbției osoase peri-ar
timpurii ale bolii;
— oxidul nitric și radicalii liberi de oxigen;
icate În sângele și
— neuropeptide (nivele crescute de substanţă P au fost identif
lichidul sinovial al pacienţilor cu AR);
— sistemele coagulării și fibrinolizei
33
Tabloul clinic al AR
articulațiile
AR este o boală inflamatoare cronică ce afectează în principal
sinoviale.
eficient tratată,
Artrita este de obicei simetrică și determină, dacă nu este
area unui deficit
distrugerea progresivă a articulaţiilor afectate și instal
—) pobioăteuta
FR
locomotor semnificativ. po “ouale at deodata

ice și poate
Boala asociază frecvent manifestări extra-articulare și sistem
îmbrăca un tablou clinic eterogen.
Tabloul clinic al AR în perioada de:
A! artrita ce - abola e
X debut
i d AR constituita
34
17
ouda.
foci poeeliaui că - Lu Au că «0 fu reeumuakh
11/25/2019
Tabloul clinic al AR:

artrita precoce
+ a fost identificată o fază preclinică (asimptomatică) în dezvoltarea bolii,
numită artrită precoce (pre-AR sau Ap preclinică) caracterizată prin
apariția auto-anticorpilor (ACPA și FR), precum și prin nivele crescute de
citokine pro-inflamatoare.
Ulterior se instalează o[sinovită, inițial subclinică (dar posibil de evidenţiat
cu ajutorul unor metode imagistice performante) și simptome
musculoscheletale sau generale nespecifice, care nu se încadrează într-un
ap-€ ian ostic clar de boală și ca atare sunt neclasificabile, evoluând în cele
din urmă către un tablou clinic care prezintă caracteristici suficient de
d specifica pentru a permite diagnosticul de AR.
Pt a ouea tem oruat de cbufă

să 0nouinudaltia a
julauu at -rneapecif = aebttia zucleiteai E |
fu MA "e! depca Pute bobi dul aeiută
- abloul clinic al AR
în perioada de debut
Rosu | .. ar zi al AR este deAD insidios, cu manifestări ar iculare: q
| (fumefacți&cu caracter oliarticula» şidnstalare progresivă.) (A ]
Şa mai frecvent sunt afectate articulațiile iițatargo- falangiene
interfalangiene proximale (IFP) şi metatarso-falangiene (Mi5) NICA
* "Durerea este de tip inflamator (persistă în repaus, ny este accentuată de
solicitările articulare) și se însoțește de redoare- matinal&?fdescrisă ca o senzație
de „înţepenire” a iri dimineața sau după perioade de inactivitate)— IA pOMA
frecvent cu durată mai mare de o oră.7
| vă iii articulaţiilor afectate este produsă de proliferarea sinovialei,
paul tumefacţia părților moi sau acumularea de lichid sinovial în exces, însă în acest
Stai at fi distrat,
* Simptomele articulare pot afecta capacitatea funcţională a aliati de a
îndeplini diverse activităţi, incl
usiv profesionale. trip 7 F72
*- Simauda= dot uite | “au pe

A IOXă „puseu - poeea uta Pi
du?
pupate sută molgi [Ie Cutia fa d ai bune ?

F J Otv
. e stG VRU/ Atac
?
11/25/2019
Tabloul clinic al AR Seuucteta UI felu le PRE

în perioada de debut
și genunchii) sau brusc
* Mai rar debutul este lent monoarticular (interesând mai ales umerii
mono- și oligo-articular pot evolua în
poliarticular sau intermitent rimigrator. Formele cu debut
timp către forme poliarticulare.
prin episoade de
+ A fost descrisă o formă particulară numită reumatism palindromic, caracterizată
i mari sau mici, cu durata de ore
poliartrită cu debut brusc, afectând una sau mai multe articulaţi
e de zile sau luni; între a. .-,
sau zile, spontan rezolutive, intercalate de perioade libere ASI Poptalilpu
ALU QUO A şul Auup
treime până la două treimi din cazuri evoluează către AR tipică.
de tunel - (et
. Se pot asocia manifestări extra-articulare; tendinite, țenosinovite, burite Sind |
carpian. V, VU CU Q ECU „SOUL
ne pete -. Ti : EI .
perle / «
îi sg p:
Se întâlnesc frecvent simptome generale, nespecifice: astenie, mialgii, subfebrilitate, inapetenţă ,j ru
iza
oculte
cu mai multe luni. .
3 "PL şi scădere ponderală, depresie, care pot să preceadă simptomele articulare
fi variată: 4
* Indiferent de modul de debut, evoluția ulterioară a bolii poate
de
cel mai frecvent este progresivă, cu episoade de acutizare Posibil întrerupte de perioade
noi grupe articulare;
acalmie, cu agravarea treptată a manifestărilor clinice și interesarea de
„E stiau € NE
vă
episod
sauati
mairar evoluția bolii este autolimit ică (tip palindromic)
—
pruac , CO | AOALEIEQ,
37 Suupt ad e AP
— uitată Ceae lupă Pee ee ad at

Tabloul clinic al AR constituite pf 44
de
+ în acest stadiu tabloul clinic al bolii este alcătuit dintr-o combinaţie
manifestări articulare, extra-articulare și sistemice.
AR constituita AR tardiva/distructiva
38
19
11/25/2019
Tabloul clinic al AR constituite:

manifestari articulare
* Manifestările articulare sunt reprezentate de durere și tumefacție articulară, la care se
asociază în stadiile avansate deformări articulare cauzate de leziunile ireversibile osteo-
cartilaginoase și tendinoase..
“A Durerea se manifestă în repaus, la presiune pe articulație sau la mobilizarea acesteia, și
este însoţită de redoare matinală importantă, cu durata de până la câteva ore.
| "At Tumefacţia este cauzată de inflamaţia părţilor moi (și nu excrescențelor osoase, de care
oweoțule trebuie diferențiată), în special prin proliferarea sinovialei” (sinovită proliferativă), dar și .
prin acumularea de lichid sinovial în exces (sinovită exudativă). pi ) auitexctă
* d La palpare, articulațiile ani fiz ie dau o senzaţie de în e că, iar în prezenţa
colecțiilor sinoviale, de iță. - pu > A ÎCt
* % La o examinare atentă articulațiile fectate sunt de obicei
pumentelet supraiacente, ca semn de inflamație, es
coiud, o Aufloreul delud d covittate

39

* La majoritatea pacienților cu AR sunt afectate articulațiile periferice, mai
ales cele mici de la mâini și picioare.
* Testul de compresie la nivelul mâjnii sau antepiciorului („squeeze-test”)
este de obicei pozitiv. A! PUBIO PA, La POL A Oe
* Articulațiile mari (genunchi, șOlduri, umeri)“sunt afectate în medie la 20-
50% din pacienţi.
* Afectarea este de obicei simetrică, deși în stadiile iniţiale poate fi mai
puțin evidentă, iar în cele tardive se poate manifesta cu grade variate de Y
severitate de la o articulaţie la alta.
Suiețieua unu onudeută „ui pomele
Uau juc
40
20
11/25/2019
AR
Frecvența manifestărilor articulare, extra-articulare și sistemice în
MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE
MANIFESTĂRI-ARTICULARE
frecvență tip manifestare frecvenţă
articulaţie afectată |
90-95% simptome constituţionale* 80-90%
MCF
75-90% anemie 30-70%
IFP
75-80% noduli reumatoizi 20-35%
RCC
60-80% osteoporoză sistemică 20%
genunchi
50-70% keratoconjunctivită sicca 10-20%
umeri
50-60% pleurezie/pericardită 10%
MTF
50-60% boală pulmonară interstiţială 8-10%
gleznă
40-50% sindrom de canal carpian 1-5%
coloană cervicală
40-50% episclerită, sclerită 1%
coate
20-40% vasculită reumatoidă < 1%
șold
Note: * astenie, subfebrilitate, scădere ponderală etc. —7 9o%a.
|IFP — interfalangiană proximală; MCF -—
Abrevieri: AR -— artrită reumatoidă;
RCC — radiocub itocarpi an.
metacarpofalangiană; MTF — metatarsofalangiană;
WE 7i7>p z2C07 Gemene>

odicul
pad su de axe pi Otealea, tieehbuue pulanb P dagu
manifestari articularea th LA A
OM em tu tuuț peluste
AFECTAREA MEMBRULUI SUPERIOR
IFP, determină o reducere a
+ Artrita mâinilor interesează de obicei simetric articulațiile MCF și
une. Se asociază frecvent cu
mobilităţii acestora, cu scăderea semnificativă a forţei de prehensi
lor), uneori cu formarea de
tenosinovita flexorilor palmari |inflamaţia tecii sinoviale a tendoane
noduli sau rupturi tendinoase. VU. "UUei
și scăderea forței
+ Până la 5% din pacienţi prezintă semne de sindrom de tunel carpian: disestezii
pozitivarea semnului innel
musculare la primele trei degete și partea radială a degetului IV, cu
CO 4 MON votat, pusee Oe CAI AU
du
sau Phalen.. TIDoloN
articulațiile interfalangiene distale (IFD) !!! AU
+ AR nu afectează
la acest nivel îmbracă aspectul de
+ În stadiile avansate ale bolii apar deformări articulare, care
MCF, hiperextensia IFP și flexia
deviaţie ulnară, deformarea degetelor în „gât de lebădă” (flexia
ensia interfalangienei distale), iar
IFP) sau în butonieră (flexia articulației IFP asociată cu hiperext
ui extensor al mâinii. Se pot
prin atrofia interosoșilor apare proeminenţa tendoanelor aparatul
semne de infarcte digitale. la
produce rupturi tendinoase ale extensorilor și se pot observa
pacienții care asociază vasculită reumatoidă.
Pun - „cace vouă Ap JE eieauel ol,

adie (4 i Sf cap
păolbu:
Î mal, adi o fua di amateală d
«IP 2 ao dh pohtogu
() lex dle capaulo => „feadeguarl, tag de Extern ermuua
jiatie-0 curata Ze 11/25/2019
iexdere | 1 atuul

AFECTAREA MEMBRULUI SUPERIOR
* După articulațiile mici ale mâinii, cea radio-cubito-carpiană (RCC) este cel mai des afectată. Sinovita
carpului se poate manifesta iniţial prin limitarea extensiei (flexiei dorsale): proliferarea-în—jurul i ( )
SAT stiloidei ulnare antrenează laxitatea ligamentului radio-ulnar și apariţia serul i de pian”: »OpeA HU
a stiloida ulnară se deplasează în jos și În sus ca urmare a presiunii exercitate de degetul examinator. A pi CA TIT
IC Ulterior, prin apariția de leziuni erozive se produce o subluxație volară (palmară) și alunecarea “da. ba
Su SN radială a carpului, cu subluxaţia lui laterală, feuuq
- RO tu recrea cotului este frecventă; sinovita poate fi palpată în șanțul între epicondilul lateral și
suita a
N» „SE olecran, poate determina fixarea cotului în flexie. Pot apărea bursita de olecran (frecvent bilaterală)
|
(/ A Ă şi o neuropatie compresivă a nervului ulnar, exprimată prin dis ezii ale degetelor IV și V. Faţa de
Sp extensie a cotului este localizarea cea mai frecventă pentru nodtilii ftumatoizi. (ul
AN . a , uielpereamv-- luat
“ AY Umerii sunt de obicei afectați mai târziu în cursul AR, leziunea cea mai frecventă fiind o afectare
a erozivă în articulația gleno-humerală, care determină o limitare dureroasă a mobilității umărului
xy asemănătoare unei capsulite, cu aspeșt de Ligi iiiehtejâi îi putere nocturnă; se poate produce și
ruptura coafei rotatorilor. ) beu j j 4
43 lat porta | PiCu pe purmmul. Y pirebreauiuumea

ARAL ui cloigu
i
Rut heumatouă! coat pleu li”
Tabloul aie al AR constituite: «pf
AFECTAREA MEMBRULUI INFERIOR

* Articulațiile antepiciorului, în specidl. MTE sunt frecvent afectate în AR. Leziunile
erozive determină deviația laterală a degetelor și subluxaţia plantară a capetelor
metatarsienelor. Antepiciorul își mărește diametrul transversal, dispare bolta
anterioară a piciorului, iar ca urmare a solicitării tendoanelor flexorilor apare
aspectul de degete în ciocan.
* Afectarea tarsului generează durere la mișcările de eversie/inversie ale piciorului
și se însoțește de edem și eritem pe fața dorsală a piciorului.
* Durerea la nivelul călcâiului poate fi cauzată de bursita retrocalcaneană sau de
sindromul de tunel tarsian, prin compresia nervului tibial posterior.
* Artrita gleznei determină apariția unui edem difuzîn jurul articulației tibio-talare.
i 1 Ş
AP. set)
d > —— AI DÂă
44
22
11/25/2019
Tabloul clinic al AR constituite: i

costă SU, i
manifestari articulare A fp lea
AFECTAREA MEMBRULUI INFERIOR
area sinovialei fiind ușor de evidenţiat în
Afectarea genunchiului în AR este frecventă, îngroș
prin șoc rotulian sau semnul valului.
te localizarea sa perirotuliană, iar prezența exudatului
Limitarea mobilităţii, în special a flexiei, este
des întâlnită. Mai pot apărea laxitate
genu varum sau genu valgum.
ligamentară, atrofie de cvadriceps, modificări de ax:
(Baker), evidenţiat prin palparea spaţiului
O complicaţie frecventă este chistul popliteal
Baker poate migra gambier şi se poate
popliteu sau metode imagistice: US și RM. Chistul
ă profundă sau cu tromboflebita.
rupe; necesită diagnostic diferenţial cu tromboza venoas
în formele avansate de boală, poate
Afectarea șoldului se întâlnește de regulă numai
determina limitarea mobilităţii coxo-femurale, se manife
stă prin durere inghina
ni
lă sau în zona _feuaula
medială a coapșei, posibil iradiată în genunchi la ortosta
după
tism sau mobilizare. Este evidenţiată
acroni mul mișcărilor imprimate pe
VO
a,
de mhanevra Patrick (numită şi testul FABER,
ant șoldului: Flexion, Abduction, External Rotation).
“iu ) cbud + k ta Li
nt relatată de pacienţi, este cel mai adesea

XANA
Durerea localizată în zona laterală a coapsei, frecve

legată de bursita trohanteriană.
okal: Areoluouster
xduetă * pe
SP „CeOE
Boala
45 o
unea
AFECTAREA SCHELETULUI AXIAL

este de obicei interesat de
Cu excepţia segmentului cervical, scheletul axial nu
AR. „29 doo Au OU Mu alLĂ
mai ales în formele de boală cu
Afectarea coloanei Cervicale se întâlnește
tă;
se manif estă prin durere și redoare cervicală, cu
evoluție îndelunga
tă de sinovita articulației
limitarea mobilităţii în toate planurile. Este cauza
ui transvers al axisului și
atlanto-axială, care împreună cu laxitatea ligamentul
diametrului canalului
apariţia de eroziuni pe odontoidă generează îngustarea
ale craniului. Afectarea este
medular, în special la mișcările de flexie anterioară _
to-axia! lă, cu posibilă
importantă pentru că poate determina sublux ație atlan
și compresie medulară exprimată prin hiper-
instabilitate cervicală
sfincteriene.
reflectivitate, semn Babinski pozitiv, deficite
aut da (ena aut carui.

46
23
11/25/2019

manifestari extra-articulare și sistemice
Afectarea altor structuri, non-articulare, ce aparțin aparatului locomotor,

de exemplu oase și mușchi, precum și a altor organe și sisteme se
întâlnesc la aproximativ 41 acienții cu AR, în special la cei cu forme
severe de boală, cu prezenţa e) ACPA şși i FR îîn titru mare, precum și epitop
comun, fumători. Le rele 0 a (k
Afectarea extra-articulară din AR apare ca urmare a procesului inflamator
sistemic, fiind mediată patogenic de acțiunea aceleiași rețele de citokine
care condiționează manifestările articulare și este un marker de severitate
a bolii, se însoțește de o creștere a morbidității și a mortalității premature.
47

Manifestările constituționale precum astenie, scădere ponderală, subfebrilitate,

depresie sunt frecvente și pot apărea încă de la debutul bolii, perioadă în care pot
prevala asupra manifestărilor articulare, încă discrete sau nespecifice.
Manifestări musculare
— Slăbiciunea musculară este frecvent întâlnită în AR și recunoaște mai multe
cauze, frecvent aditive. Inflamaţia sinovială este asociată cu reducerea
mobilităţii articulare, care determină atrofia musculaturii adiacente şi
reducerea forței musculare. Mai rar apar fenomene de miozită francă sau
vasculită cu localizare musculară.
— O serie de medicamente utilizate pentru tratamentul AR (glucocorticoizi,
antimalarice de sinteză) sau pentru tratamentul dislipidemiilor la pacienţii cu
AR (statine) pot genera o miopatie indusă medicamentos.
Apuoxtta „culege fose pasă

48
24
11/25/2019

MANIFESTĂRI OSOASE
+ Pierderea osoasă din AR este frecventă, semnificativă clinic și se poate întâlni sub trei forme:
— peri-articulară, ca urmare a inhibiției formării osoase cauzată de acţiunea citokinelor
de
secretate de celulele imune din vecinătate, măduva osoasă fiind înlocuită de agregate
celule limfatice; > geu Ze D.2COCA cau du ap
— focală, caracteristică AR prin apariția er ziunilor osoase, cauzate de activarea
osteoclastelor și de acțiunea invazivă a panusului.
— sistemică, generată de inflamaţia sistemică (fiind mediată în principal de TNF), de
p. reducerea gradului de mobilitate, precum și de terapia cu glucocorticoizi. Sexul feminin,
e la
APA statusul postmenopauzal și vârsta înaintată sunt elemente contribuitoare important
CM ui 04 creșterea riscului de osteoporoză. Pacienţii cu AR prezintă o creștere de 30-40% a riscului
de fracturi osteoporotice majore, inclusiv de șold, evaluarea osteodensitometrică fiind
pu i
LA) je de regulă indicată.
e XE

manifestari extra-articulare şi sistemice
u. DAgA AOMULN
MANIFESTĂRI CUTANATE „2 Nu e [ohuoceA
reprezintă cea mai frecventă manifestare cutanată a AR, fiind întâlniți la
— Nod
sunt constituiți
aproximativ o treime din pacienți, aproape întotdeauna la cei cu FR pozitivi. Histologic
dintr-o zonă centrală de necroză fibrinoidă, înconjurată ali în palisadă și la
de macrofage
periferie de limfocite. 'oQ! Au
nedul mobilizabili în țesutul
= Clinic se prezintă ca noduli cu diametru de 2-5 mm, fermimi,
subcutanat, dar atașați de planul periostal. Localizarea cea mai frecventă este subcutanată, pe
URA
Se pot dezvolta în organele interne, cel mai frecvent
ape suprafeţele de presiune (Şi exp a oleeran)
pulmonar. AL
A fost descrisă o formă particulară numită a reu ă, caracterizată prin multipli n duli
e numite
dispuși în special pe suprafața de exțensie a degetelor, asociați cu chiste osoase subcondral
geode. HTX O | aia An
și dimensiunii
— La unii pacienţi cu AR, tratamentul ku metotrexat (MTX) induce o creștere a numărului
nodulilor reumatoizi.
ular la bolnavii cu AR,
— Prezenţa nodulilor reumatoizi se asociază cu o creștere a riscului cardio-vasc
precum și cu o creștere a riscului de mortalitate prematură.
| D =
50
aa ADA A04|P4
25
11/25/2019

MANIFESTĂRI CUTANATE
sindromul Raynaud,
vasculite cutanate,
ulcerații,
dermatoze neutrofilice (precum sindromul Sweet sau pyoderma.
gangrenosum Acaradigerizaje br
rin ya
feotur “pct
a “DIE aL
neutrofile. Lu L ptlro
noa
La pacienţii cu istoric de tratament
păi cu d li se pot
observa modificări tegumentare determinate de acesta: tegumente
subțiri, atrofice asociate cu echimoze, ca urmare a fragilității vasculare
crescute.
51

MANIFESTĂRI OCULARE
Cea mai frecventă manifestare oculară a AR este keratoconjunctivita sicca
(sau sindromulde ochi uscat), care se întâlnește la 10-20% din pacienţi.
Atunci când manifestările sindromului Sjăgren_ (uscăciune oculară/orală)
însoțesc AR, acesta este definit ca fiind secundar.
=
episclerită (inflamaţia episclerei, un ţesut conjunctiv dispus între scleră și

conjunctivă, care se manifestă prin roșeaţă oculară și durere, fără secreție);
sclerită ţinflamaţia sclerei, semnificativ mai severă, exprimată prin durere
oculară intensă și roșeață importantă), care poate evolua la sleromalacie
perforans (sclerită necrotizantă, fără inflamație locală); keratită ulcerativă
periferică - ultimele, trei forme cu consecinţe funcţionale grave asupra
iii „9 £&t
cetei
„ WOlEla, șia
26
11/25/2019

MANIFESTĂRI PULMONARE
— Afectarea pulmonarg POE ecventă, deși nu întotdeauna recunoscută clinic.
— Pot apărea: pleurită și pleurezie,
ure , oală pulmonară interstițială (cu un aspect
radiologic de infiltrate difuze, reticulo-nodulare bazale, bilateral; necesită
tomografie computerizată cu rezoluţie înaltă și biopsie pulmonară pentru
AR
diagnostic; se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi, fumători, cu boală nodulară și
diferenţi erea de fibroza pulmonar ă
seropozitivă; are prognostic rezervat; necesită
indusă de MTX).
mai des
— Nodulii reumatoizi pulmonari sunt în general asimptomatici și se întâlnesc
au un
în formele seropozitive, cu nodului cutanați, sunt de obicei dispuși periferic și
diametru între 1-8 cm. Pot cavita și pot determina efuzii pleurale și fistule bronho-
sau
pleurale. Necesită diagnosticu diferenţial cu neoplaziile pulmonare (primitive
secundare), tuberculoza și midozele pulmonare.
exadleox0 e btaulue
53 N famtu a
TBC
ACE

MANIFESTĂRI PULMONARE
— Asocierea nodulozei pulmonare cu pneumoconioza la un pacient cu AR
poartă numele de sindrom Caplan. Se întâlnește la persoanele cu
expunere prelungită la praful de cărbune.
— Obstrucţia cailor respiratorii superioare a fost descrisă în caz de
afectare a articulaţiilor crico-aritenoide, cu răgușeala și. ștridor
inspirator. V AK at ex Anowata
— Este frecventă asocierea de complicaţii infecțioase (pneumonii) ca
urmare a imunosupresiei induse de boală sau de terapiile utilizate,
fiind responsabile în parte de excesul de mortalitate prematură din AR.
54
27
— |. sasa AA
a. păasiiscuauui i!
Bi ccuspi
a autdlogut 11/25/2019

MANIFESTĂRI CARDIO-VASCULARE
Pericardita este rară, la fel ca și miocardita, mai des de tip granulomatos, posibil
determinând manifestări de insuficiență cardiacă, situaţie în care trebuie făcut
diagnosticul diferenţial cu alte cauze ce pot afecta funcţia miocardului: cardiomiopatie
ischemică sau indusă de amiloid, decompensarea IC ca urmare a utilizării de AINS; prin
creșterea tensiunii arteriale și afectarea renală.
Afectarea valvulară și tulburările de ritm pot fi expresia localizării nodulozei
reumatoide la cord.
AR este un factor de risc independent pentru evoluția bolii ischemice cardiace, iar
persistența inflamaţiei este un factor major de favorizare al producerii de evenimente
cardio-vasculare și evoluţie accelerată a aterosclerozei.
Pacienţii cu AR și manifestări extra-articulare severe au o creștere semnificativă a riscului
de deces de cauză cardio-vasculară, în special prin moarte subită și infarct miocardic.
Afectarea cardio-vasculară este un contribuitor major la excesul de mortalitate
prematură din AR. | ş
4! at E
55 Lu

MANIFESTĂRI CARDIO-VASCULARE
Se înregistrează o creștere a riscului de IC, fibrilaţie atrială, accident
vascular ischemic, trombembolism venos, arteriopatie obliterantă
ateromatoasă.
. Vasculita reumatoidă se întâlnește mai ales la formele avansate de AR, cu
FR și ACPA pozitivi, interesează vasele de tip mic și mediu și are
E manifestări extrem de variate, de la infarctizări în patul unghial (frecvent
întâlnite), până la ulceraţii cutanate și gangrena extremităților digitale
(rară). Se poate manifesta ca arterită viscerală, interesând intestinul,
plămânii, cordul, splina, cu expresii clinice variate, potenţial severe;
afectarea vaselor sanguine care hrănesc nervii (vasa nervorum) poate
determina mononevrită multiplex sau neuropatie senzorială distală.
56
28
11/25/2019

MANIFESTĂRI NEUROLOGICE
descrisă în AR poate interesa nervii
— Afectarea sistemului nervos
fiind de tip sistemic
periferici sau sistemul nervos central, afectarea
mici, compresivi).
sau cauzată de factori locali (cel mai frecvent anato
mai frecventă manifestare
— Sindromul de tunel carpian este cea
neurologică.
CE poate „[letermina mielopatie
— Instabilitatea vertebrelor
compresivă o
tivă sau motorie a nervilor
— afectarea vasculitică explică afectarea senzi
periferici
SA

MANIFESTĂRI RENALE $ rule

şi se poate produce prin
— Afectarea renală directă în AR este rară
ă renală.
glomerulonefrită membranoasă sau vasculit
întâlnită este afectarea renală secundară
_ Mai frecvent
sindrom nefrotic) sau
-ariibidozei (manifestată de obicei prin
de AINS.
cea to cică ca urmare a utilizării prelungite
58
29
ip = bupeuduuă —> 69 «iti 7e el deponidale
rmedhulahe 11/25/2019
usfa deucpatue e gobollă Ad. dute fartue

$. omu
„MARIEeszău HEMATOLOGICE 3 pu dif
Anemia este frecvent întâlnită la Racire cu AR, cauza a fiind multifactorială.
ja o — Cel mai frecvent tip întâlnit este toare, de obicei ușoară (cu o
A 0Q reducere a nivelului de hemoglobină până la e normocitară, normocromă. Anemia cronică
SĂ , SE se corelează cu gradul de inflamație și este mediată
UNIRE Ac 2 de RU te și de
| blocarea fierului în depozitele medulare.
„its — Tabloul |iiermatolole poate fi complicat de suprapunerea altor j anemiei exemplu:
! ) . Va eficit de fier cauzată de pierderile digesțive Morte frecvent de
tratamentul cu AINS: sau glucocorticoizi;Ai
citară prin deficit de folat sau vitamina
meaB12, corelat
pucu ema cu
ară în AR), Mo audi

RE e puiuti a
ră indusă de unele remisive folosite
za în AR. dea Hou suedia
= În fail ate ase întâlneau frecvent tr
4% pet Jup na pute ai dulal/€ încmat“
=
: no
Ape
ui ata in f
” i, ati du emma dif - qeu de olufoeeniliat

eră defiut 7, EN-F] probă ferop. i plat dt
MANIFESTĂRI HEMATOLOGICE + - AA
— Sindromul Felty constă în asocierea unei (AR vechi) (seropozitive ) cu A
(Os) neutropenie, splenomegalie, posibil hepatomegalie, uneori anemie și
21 4 trombocitopenie, mai rar ulcere cutanate pe membrele inferioare. Riscul
de
complicații bacteriene este crescut, corelat cu scăderea numărulu
i de
neutrofile sub|1000/mm2] fiind responsabil de creșterea riscului de deces.
ou au lbi |
ga.
A
— O variantă a acestuia, numit sindrom pseudo-Felty, se caracterizează
prin
APA asocierea la neutropenie a unui număr crescut de limfocite mari granulare,
care reprezintă celule T citotoxice activate.
— AR se asociază cu o creștere riscului de afecțiuni limfoproliferative, în
special limfoame non-hodgkin. URL mu, je | 7
Ypbueelouut — „La A 2 1000/uuu? ptea pot Auufle Usocu
e Soaolefenfluuuca + ke —2 dufiaprre mon ou
30
fut
_ Dpulie e, ic Amustati
ace m
ag j. aha Pra
Explorări de laborator
+ evidenţiază prezenţa: (04! icarive)
” — inflamaţiei sistemice și articulare. Grad «ii plorm
ri
de tip
— modifică lo
aut un
oimr Deo /mu A aha.
afectării diverselor aparate și sisteme prin
— consecinţelor
boala :. 4%: Ho.
Ă Hemograma evidenţiază frecvent anemie și
ră
tramboritoză, uneori însoţite de o leucocitoză ușoa
no. totale ma apte — AMUIMIA Dei
tt fur am ret oco bule Am un mita i fe ka piă ducea za VS
(e
61
Y Amoi p t că)
Explorări de lab rator o diepantă ca
Reactanţii de faza acută: i, și VSH br geheral valori ridicate,
Neînt
a bolii și aVAng Atu ua ) TLĂ
creşterea fiind de obicei corelată cu gradul de activitate iai (le ?, UA €
urale. dia ARAL cu,
valoare predictivă pentru apariţia leziunilor struct
SRI, EA
. În 25% din cazuri modificările celor doi parametri sunt discordante între
ație . /
ele, după cum există și cazuri de AR activă cu teste de inflam
cvasinormale.
fibrinogen,
+ Determinantul major al VSH este concentrația serică de
dimensiunea și forma
evaluarea depinde însă în mare măsură de numărul,
Determinarea
hematiilor, ceea ce face metoda de evaluare imprecisă.
e făcută exclusiv
nivelului PCR nu depinde de nivelul hemoglobinei, trebui
mai mare de
cantitativ, poate fi automatizată, ceea ce-i conferă un grad
fidelitate și reproductibilitate, fiind de preferat.
na (luai idea —> Ge
îi AO ua tai ,: < fată
CANI
NU Slam
s2
o dumuliă
31
n gone A not “utullfe
11/25/2019
Explorări de laborator: auto-anticorpi

i e e a
* FR și/sau ACPA sunt prezenti la 80% din pacienții cu AR, la care definesc varianta seropozitivă
de boală și au semnificaţie diagnostică și prognostică
. cel mai frecvent de izotip IgM, mai rar IgG sau IgA se asociază, în special atunci când este în
titru mare, cu forme mai severe de boală, cu potenţial eroziv mai important și o frecvență mare
de manifestări extra-articulare. Poate fi evidenţiat prin variate tehnici de laborator:
„_— tehnici clasice de aglutinare (de exemplu testul Waaler-Rose, utilizând hematii de oaie,
sau testul latex, cu particule de cauciuc natural);
*— tehnici turbidimetrice (de exemplu: nefelometria laser); ROMCO E.R — Vo
A W HO |
( tehnici tip ELISA (enzyme- linked immunosorbent assay). Y-—) det font faza tul
— Sensibilitate: 70%, specificitate: 85%
— Este pozitiv la 5%|din populația generală și se întâlnește cu frecvență mare în diverse boli:
Sjâgren (75-90%), BMIC (50-60%), LEŞ (15-35%), cri ioglobulinemia mixtă (40-100%), dar şi
bolii
în infecțioase (hepatite virale C și B, endocardite, TB), sarcoidoză, ciroză biliară
primitivă, neoplazii (în special mdle e cu cel B).
ago. sumeleaa „ali Ela, Ono
să IDD Sur 5 akum AA pei

| RA date portul - acepuula ku Ie
Explorări de laborator: auto-anticorpi *
Fiehouta dul
depistarea prezenţei anticorpilor indreptati impotriva peptidelor citrulinate, numiţi Acpă
2 +a
prin teste "ELISA de generaţia a doua sau a treia (anti-CC o ȚeI gare. detiia crește (AP
| [ iA, | /, ; / /j,
sensibilitatea testului folosesc, G
sensibilitate de 60-70% și o specificitate foarte mare,de 95%, reprezintă standardul de aur eCu CA diP
pentru
try, epistarea da la rator a AR. ra d, îe
exista te LtHsA pentru depistarea anticorpilor antivimentină (o proteină cito-scheletică [i
ubicuitară, care poate suferi un proces de citrulinare), consideraţi a avea o specificitate Masti 100)
pentru AR similară cu ACPA ler d,
Rar, prezența ACPA poate fi evidenţiată și în alte boli, de exemplu: LES, Sjâgren, artrită A2 uubal
4
psoriazică, TB activă, boală cronică pulmonară. A Aiauif
* Prezența ACPA în AR are valoare prognostică, asociindu-se cu forme mai severe și mai Dyii te aj Ă
erozive de boală. Se întâlnesc mai frecvent la pacienţii care posedă epitop comun, acesta
părând să fie mai curând un factor de risc pentru formarea de ACPA și nu pentru AR per se.
de alea mauaauepără dululia + ANA

ca. dutei
35 auttecP 32
11/25/2019
AR | Explorări de laborator
(Ala NE-A
_—
3 Anticorpii antinucleari pot fi prezenţi la
aproximativ o treime din pacienții
de boală și un prognostic
cu AR și se asociază cu forme mai severe
i o
nefavorabil.
) sunt de obicei negativi,
+ Anticorpii de tip ANCA (anticitoplasmă neutrofile sau
) sunt de obicei normale
iar nivelele de complement (C3, C4, CH50
cititi N
crescute. act
ct inflamator, cu o C
- Analiza lichidului sinovial evidenţiază un aspe (Ut u
ente/mmc, cu
celularitate cuprinsă între 2.500 și 25.000 elem JEL a/n
, nivele crescute de proteine,
predominanţă de polimorfonucleare (> 50%)
cristale și culturi negative.
dar scăzute de glucoză, fără prezenţa de
uată în diagnosticul diferenţial.
* Prezența artritei septice trebuie atent eval
min E mă se SEP „5 umi

65 - “
95- orală,
VHB,VHC | - au Ș
Explorări imagistice
ler i
+ Utilitate:
* argumentarea diagnosticului pozitiv și diferenţial
or (bo)
* evaluarea în dinamică a evoluţiei leziunil
A +0
structurale ( AXapu RRUMURULĂ. sapi
izate.
+ monitorizarea eficacităţii terapiilor util
1. Pui dp poa
2. talk ale pat.
2 Alouii să dau eul Lex
]. Ufucacă Avatar.
65
33
“aprula, AN dag
Xudoaut Îkag all oane,
pe vale opune— Nu poa 11/25/2019
| Maui
Anucludoxe. <febenute > oserane,
Explorări imagistice: radiologia convenţională
* rămâne metoda imagistică de referință pentru evidenţierea leziunilor caracteristice AR
și
permite definirea severității și extensiei afectării articulare, fiind în majoritate
a cazurilor
singura investigaţie imagistică necesară. Repetarea radiografiilor în. timp permite aprecierea
gradului de progresie a bolii.
AR UI radiografii antero-posterioare de mâini (ce trebuie să includă şi art RCC) şi antepicio
are,
> fiind prezente trei tipuri de modificări:
— osteoporoză peri-articulară,
-— Îngustarea spaţiului articular
_— eroziuni osoase
ţ În stadiile avansate de boală, se adăugă devierile de ax articular (inclusiv subluxații
),
anchiloza și modificări degenerative secundare
* Primele oCE9 st idențiabile radiologic
cloidainară,sunt erori de părți moi, la nivelul . |
articulaţiilo (IE arșiia la gtiloida ulnară; ulterior instalându-se osteoporoza== den netealusa/ee
regională, zisa „În bandă”, dispusă de obicei? în Tiru) articulaţiilot EP satu MCE/MTF,
(. humefacia poli amet
4. ORoktiiiu Ş de "pa mule

S. POnaae au przieuca| e pictedaut. > eu do caer
Exp t cita radiologiă convenţională Ta. ,
psa0 Evaluarea semicantitativă a leziunilor radiologice a fost făcută prin definirea stadiului
evolutiv A
al AR pe baza celor mai severe modificări observate, conform stadializării descrise
A O jored ge de
Steinbrocker ucise d 49 bli |
A
zi Pi
oC Studiu | senine radiogrufice deformare articulară anchiloză oboi 4LOA
| eiteoporoză, | că, modifi Si - (/
distructive. ( A A
UI osteoporoză; i d ae uşare | - =
distrucţii de cartilaj. sau de N
subcondral (eROLUNi. DUAL
III osteoporoză; distrucţii de cartilaj şi de Subluxaţie. deviere ulnară şi/sau | -
os subcondral hiperextensie
IV criteriile stadiului III alături de| subluxaţie. deviere ulnară şi/sau | anchiloză fibroasă sau
„Î, . lsanchilpză : „fhiperextensie osoasă
L_
Scorul Sharp- o metodă! mult măi precisă de evaluare a gradului de afectare
structurală articulară, prin analiza separată a eroziunilor și a îngustării de
spațiu
articular; este utilizat în studiile clinice pentru obiectivarea progresiei radi iologice
ca (na apei, „-prial au Fl Ape; atacul Adi | e

căha pe (rd)
Pe 7) 34
râd aet e d pă: sudice DA
11/25/2019
SCORUL SHARP/VAN DER HEIJDE

Jj H EI N ai bi
evaluare separata a 2 elemente,
A a pi ha n A)
pentru maini si pumni d A «
z a
Pensare spatiu articular
i E
RU, d A la (n bai |
—
Ş SU I/7 A S SN /
O = absenta Pont articulare;
a il gi, Să i
* 1= pensare localizata; si az
Sa
pete, SI)
+ 2=pensare minim 50%;
|
+ 3=pensare 50%;
* 4=ankiloza; sd pc A
. i a fii i
ui a!
* nu sunt incluse subluxatiile si pi - le a
1) | J | La | | A | TI
luxatiile! a pr e Lai
— Eroziuni— 5 = eroziuni + 50% Q YI ) Ip SS |]

distructie osoasa IN) J a
ji ale ză Ta
sea,
bugeenle adisl it „mele A | tac
(pre
69
Investigatii imagisticeț US
afectate,
+ Ultrasonografia este utila pt demonstrarea sinovitei la articulatiile
a
echografistii experimentati pot identifica sinovita inainte de apariti
manifestarilor clinice
iologic
* Ultrasonografia este utila si pt evidentierea eroziunilor in stadiu prerad
Erosion coupe longitudinale
Tenosynovite inflammatoire transversale
S = synovite
MGP = metacarpophalangienne
IP = inter phalangienne
COFER
70
'Tou Țalue_ —
Ru
“Pe 11/25/2019
ia:
Investigatii imagistice: RM
RMN, in special la maini si antepicioare este o
metoda utila in dg precoce, in special al leziunilor
erozive, inainte de stadiul radiologic, cand poate fi
evidentiat edemul osos, considerat element ,
predictor pt aparitia eroziunilor (| Xdleia 044 > ceaun CABLE
Evidentierea sinovitei necesita de obicei utilizarea
unei substante de contra
cu gadolin
stiu
7l
Diagnostic pozitiv
Recunoașterea AR in stadiu precoce este esenţială pentru iniţierea la timp a terapiei
remisive și obținerea unui control cât mai complet al procesului evolutiv al bolii, inclusiv
prevenirea sau oprirea progresiei leziunilor structurale.
Diagnosticul de AR poate fi confirmat cu relativă ușurință atunci când sunt prezente
afectarea inflamatoare poliarticulară, în special a articulaţiilor mici de la mâini și picioare,
creşterea nivelului reactanţilor de faza acută, prezenta autoanticorpilor specifici bolii, de
exemplu ACPA, precum și a leziunilor radiologice caracteristice, eroziv-distructive. Tabloul
clinic al bolii nu este întotdeauna tipic, în special în stadiile iniţiale, pretând la confuzii cu un
număr însemnat de alte afecțiuni.
Procesul diagnostic se bazează pe realizarea unei anamneze cuprinzătoare și a unui examen
fizic amănunţit, atât articular, cât și general; vor fi efectuate teste de laborator, precum şi
investigații imagistice.
Demersul diagnostic va urmări în permanenţă identificarea elementelor caracteristice bolii,
pentru fundamentarea diagnosticului pozitiv, dar și evidenţierea modificărilor tipice altor
boli, care să permită realizarea diagnosticului diferenţial.
72
36
11/25/2019
Nuă)exituti ded nhdlota i

Doo cite lt cloupiro
Diagnostic pozitiv
College of Rheumatology) și
+ Pentrua facilita recunoașterea AR, ACR (American
) au elaborat în 2010 criterii de
EULAR (European League Against Rheumatism
ri omogene de pacienţi cu AR
clasificare a bolii destinate delimitării unor grupu
pentru a fi utilizate în studiile clinice.
lor individuale, în condiţiile în
Deși nu au fost validate pentru diagnosticul cazuri
acestea reprezintă un sprijin valoros
care nu există criterii de diagnostic pentru AR,
e a bolii.
pentru clinician în vederea identificării corect
o articulaţie tumefiată și la
+ Criteriile se aplică la pacienţii care prezintă cel puţin
Sunt evaluate patru domenii, iar
care sinovita nu este explicată de o altă boală.
fiecare domeniu; pentru a
scorul rezultă din adunarea punctelor acordate pentru
cel puţin 6 puncte din 10
clasifica un caz ca fiind AR este necesar un scor de
O pati
(da
“oa0 COS
Dame a sute! ekometmu ipace cae

opel cderkebuu e Ru K
2010
1
FORM ACR/EULAR
CRITERIILE DE CLASIFICARE ALE AR CON puncte
"A. Afectarea articulară! A) |
1 articulaţie mare? - O d
A POL
II —
2-10 articula ţii mari

tn ti
ții mari)?
1-3 articulaţii mici (cu sau fără afectare de articula
fără afectar e de articula ţii mari)
4-10 articulaţii mici (cu sau
(incluz ând cel puţin o articul ație mică)
> 10 articulaţii
diagnostic)“
B. Serologie (cel puţin un test necesar pentru
FR și anticorpi anti-CCP negativi
la
O
FR sau anticorpi anti-CCP pozitivi în titru mic 3

FR sau anticor pi anti-CC P pozitivi în titru mare N
r pentru diagnostic) E!
C. Reactanţi de fază acută (cel puţin un test necesa 6 m 9 0 -)
PCR și VSH normale Ă ]
PCR sau VSH crescute , uz e AI
îD> Durata simptomelor j
i pă 0 Q _
ÎX put abl
< 6 săptămâni LU U M l
> 6 săptămâni
.
și articulațiile interfalangiene distale nu șe evaluează
1. Prumele articulații cp ia ate primele articulații metatarsofalangene
genunchii, articulații le tibio-tars iene,
2. aruculaţii mari sunt: umerii, coatele. șoldurile, a policelui, radiocubitocarpiene.
ngiene proximale. meiatarsofalanmene. interfalanguană
3. articulaţii mici sunt: metacarpofalangiene, interfala dar mai Mici sau egale cu de 3 ori VSN
a laboratorului; titrul mare se
superioară a normalului (VSN) 2
caract pt cala
decât valoarea
4. titrul mic se releră la valori mai mari
eonătuueă Au
A 4
ai 72
referă la valori mai mari de 3 ori VSN. DA - spui (A! A
74
(6 be zudapt
dedu “T NCM „Clue +
poa e
walp „TI HUF cetheeu ce lam
pt AR.
11/25/2019
Diagnostic diferenţial
* Un număr important de boli prezintă unele trăsături
asemănătoare AR și trebuiesc diferențiate de aceasta.
Elemente utile de luat în calcul sunt reprezentate de:
X- tipul și localizarea afectării articulare,
-X prezenţa manifestărilor sistemice,
-X modificări caracteristice ale investigaţiilor de laborator sau imagistice,
X evoluţia în timp a bolii,
-X probabilitatea de apariție a bolilor incluse în diagnosticul diferenţial.
75
—
Diagnostic diferenţial: boli frecvente
m
CA >” Boala artrozică poate fi confundată cu AR la pacientul de vârstă înaintată sau

4 i medie, în special în cazul afectării articulaţiilor mici ale mâinilor și mai ales în
formele de artroză erozivă.
*
Artroza de mâini interesează frecvent articulațiile IFD (unde se asociază cu noduli
Heberden) și MCF | (rizartroza policelui).
-
Tumefacţia articulară din artroză este dură, osoasă și nu moale, ij ca în AR;
redoarea matinală este de durată mai scurtă. JRRCO PN Pee (30 )
Testele de inflamație și autoanticorpii sunt de obicei absenţi. (FR 46 pecl i îr)5 /â
(Ra * Aspectul radiologic din artroze prezintă osteofite și îngustări ale spaţiului articular.
* Manifestările sistemice sunt absente, i
* este important din cauza frecvenţei mari a artrozei și afectării uzuale a articulaţiilor
mâinilor la femei. | Atatare ic NET
/ pe că
i p- Peuctuotdl
2.
d.
Jumefacttă
EPA:
luă 7
, ECO
o400.0Q lui
D - Hobendem 3. fadoate mata ceată V
38
£ i - QACOO A
z tosctus di Dad
11/25/2019
O
Diagnostic diferenţial: boli frecvente
ta (condrocalcinoza) pot avea distribuţie
. “Artritele microcristaline: guta şi pseudogu
frecventă a articulaţiilor interfalangiene, în
poliarticulară în formele cronice, cu interesarea tofilor,
(care nu sunt implicate în AR), iar prezenţa
special la femei. Afectează însă adesea IFD
3 a hiperuricemiei, identificarea cristalelor de urat mono
c lichidul sinovial sau în tofi și a
sodiîn
cata ANCA UB
te diagnosticul diferenţial.
modificărilor caracteristice imagistice permi (e E Îpke0
tate ligamentară) prezintă
Fibromialgia și sindromul de hipermotilitate (hiperlaxi (NO I AC JĂ
diferenţiate de tabloul AR pe baza absenței
poliartralgii difuze, care de obicei pot fi ușor 48 RU
r a modificărilor imagistice...
rpiloşi
sinovitei, sindromului inflamator, autoantico
a,
parvovirus B19, virus hepatitic B și C, rubeol
Poliartrite virale pot fi asociate infecţiei cu: debut: deter mină de 227
e tabloul clinic al AR în faza de
alfavirusuri, HTLV-1. Acestea pot să mimez nu |ARI RITE]
e întotdeauna acute și tranzitorii (care
obicei poliartralgii, mai rar poliartrite, aproap ent o
c AR). În unele cazuri FR pot fi prezenţi (frecv
depășesc pragul de 6 săptămâni caracteristi deaun a absenţ i, la fel VW
titru mic; ACPA sunt însă întot
asociaţi infecţiei cu VHC), de obicei însă în o
ive.
AS și modificările articulare eroziv-distruct
Diagnostic diferenţial:
boli mai putin frecvente
| |
lare, cu afectare simetrică de IFP,
'Artrita psoriazică, în special formele poliarticu arok eunu
favoarea diagnosticului de APs „lă
MCF și RCC poate fi dificil de diferențiat de AR. În puţin simetric (+70 ) Aj
pledează prezenţa p ului cutanat sau unghial, caracterul mai
relevă hei de| PA Î
al artritei, afectareai|FD, p a asociată a dactilitei şi entezitei. Serologia
titruri mici de FR), iar aspectul d Sa )
de obicei absenţa FR și ACPA (unii pacienţi pot avea get LOC
(de obicei mai grosolane decât în
radiologic asociază la leziunile eroziv-distructive î AR.
să juxta-articulară.
AR), modificări productive cu neoformare osoaartri Tabloul
te la articulațiile „mâinilor.
Polimialgia reumatică poate asocia artralgii/
afectând umerii și șoldurile.
clinic este dominat de prezența mialgiilor proximale, teristice AR, în
leziunile imagistice carac
FR și ACPA sunt de obicei absenți. Lipsesc
icări de bursită și tenosinovită la nivelul
schimb ultrasonografia depistează modif
centurilor.
78
39
11/25/2019
A
boli mai putin frecvente

Bolile reumatice sistemice inflamatorii, precum: lupusul eritematos sistemic,
sindromul
Sjăgren, scleroza sistemică, poli/dermatomiozita, boala mixtă /nediferențiată
de țesut
conjunctiv, vasculitele sistemice pot prezenta artralgii sau artrite, în cadrul unui
tablou clinic
complex. Fiecare dintre aceste boli prezintă trăsături clinice sau de laborator caracteristice,
care nu se întâlnesîn
c AR. Afectarea articulară din aceste boli este mai puțin simetrică și nu
se însoțește de deformările articulare tipice AR. Atunci când apar deformări articulare,
de
exemplu în fartropatia Jaccoud [întâlnită în LES și sindromul Sjâgren), acestea nu
se produc ca
urmare a distrucţiei articulare, ci ca urmare a creșterii laxității structurilor capsulare
și
tendinoase peri-articulare, fiind uşor reductibile. Eroziunile articulare și îngustarea
de spaţiu
articular sunt absente. Deși FR poate fi prezent (în titru mic), ACPA este de regulă
absent.
Artritele periferice asociate spondilartritelor, artritelor reactive și artritelor enteropat
ice p
-
prezintă manifestări articulare ce pot mima forme particulare de AR. Se caracteriz

ează prin
oligo-artrită sau mono-artrită de articulaţii mari, cu caracter asimetric, iar în cazul
afectării
degetelor asociază dactilita. Sunt frecvent prezente alte semne: entezopatii, durere
lombo-
sacrată, uveită, uretrită, manifestări de boală inflamatoare intestinală, sacroiliită, HLA-B27. FR
și ACPA sunt absente. E ia
boli mai putin frecvente me kmpuale
|N O | “A Artr
dinita
boala Lyme se manifestă prin artralgii migratorii și artrite intermitente sau
i X
E
PN
persistente, ce interesează cel mai frecvent genunchii, umerii, gleznele, RCC.
Majoritatea pacienților provin din zone endemice și prezintă eritem migrator sau alte
o] manifestări ale bolii. Diagnosticul este în principal serologic.
- o. .. - . a - . - Ă
Artritele infecțioase sunt de obicei mono-articulare, iar diagnosticul este confirmat

prin
identificarea germenului patogen în lichidul sinovial.
Artropatia paraneoplazică: pacienţii cu diverse neoplazii pot prezenta artralgii
sau
poliartrite, în cadrul unui sindrom paraneoplazic. Artritele sunt non-erozive,
seronegative și au o evoluție clinică dependentă de cea a neoplasmului asociat. O formă
|
particulară este osteoartropatia hipertrofică, care asociază hipocratism digital, dureri
pneuwhuca
articulare și leziuni periosteale, fiind cel mai frecvent asociatăâncerului pulmonăă
——— _ INI 5 2
Pacienţii cu sindroame mielodisplazice asociază frecvent mani =. festărisa articulare
=
ce
seamănă cu AR și la jumătate din cazuri preced modificările hematologice.
80
40
11/25/2019
Evoluţia clinică a bolii. Complicaţii. Prognostic

e
Tabloul clinic al afecțiunii constituite este extrem de variabil, de la
forme blânde, interesând câteva articulaţii, până la forme
poliarticulare, sever evolutive, interesând aproape toate articulațiile
periferice. Variabil este și gradul de afectare articulară, cu diferențe
mari în ce privește caracterul eroziv-distructiv al bolii de la un
pacient la altul.
Prezentarea clinică a AR este polimorfă, fiind alcătuită dintr-o
combinaţie variabilă de manifestări articulare și
musculoscheletale cu simptome și semne constituționale și de
afectare sistemică, viscerală.
al
Evoluţia clinică a bolii. Complicaţii, Prognostic

APA ala. Î e e atata S
Evoluția AR în timp este variabilă, majoritatea pacienţilor prezentând o
fluctuaţie periodică a intensității simptomelor și semnelor bolii, cu
perioade de acutizare (pusee), ce alternează cu perioade de acalmie, dar
care de obicei are o evoluție lent progresivă, pe parcursul a ani sau zeci de
ani.
Pentru a înţelege evoluția în timp a bolii trebuie făcută distincţie între
două aspecte: gradul de activitate a bolii și evoluţia leziunilor structurale.
Conceptul de activitatea bolii se bazează pe nivelul procesului inflamator
(articular și sistemic), acesta fiind determinantul major al evoluției bolii în
timp și al fluctuaţiei, spontane sau sub tratament, a semnelor și
simptomelor sale. Leziunile structurale sunt ireversibile și cumulative,
fiind consecinţa procesului distructiv ce caracterizează boala.
Viera» putu =) „CUT.

82
[. dex Abeuct ue pp
cumulatuiue "> ROmpromulea fcuebiu 4l
esa AtaY
a. cât de actuă e beata ->aputara talam
11/25/2019
Pentru a permite evaluarea globală a gradului de deficit funcţional

generat de boală se foloseste clasificarea funcţională Steinbrocker
Clasificarea funcțională Steinbrocker

clasa | capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exercitării
normale a profesiei și a activităţilor cotidiene, fără limitare.
clasa ÎI] activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere şi cu
scăderea mobilităţii articulare.
clasa III capacitatea funcţională este limitată la o mică parte din
activităţile casnice şi de autoîngrijire.
clasa IV infirmitate importantă; pacientul este imobilizat la pat sau în
scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji.
83
Evoluţia clinică a bolii. Complicaţii. Prognostic

* Factorii de prognostic negativ sunt reprezentaţi de: seropozitivitate pentru ACPA și
FR, un status funcţional scăzut (cu scor HAQ sub 1), numărul mare de articulaţii
interesate, creșterea importantă a reactanților de faza acută (PCR, VSH), prezenţa
afectării extra-articulare și a leziunilor radiologice. erozive În primii 2 ani de boală.
* Prognosticul formelor active de AR este rezervat, la aceasta contribuind nu numai
leziunile articulare și instalarea deficitului funcţional, dar și complicațiile sistemice
și viscerale ale bolii, care determină scurtarea duratei de viață cu 5-10 ani și o rată
a mortalității de 2-2,5:1 comparativ cu persoane de aceeași vârstă și sex fără AR.
+ Principalele cauze de mortalitate prematură la bolnavii cu AR sunt reprezentate
de patologia cardio-vasculară (42%), cu o creștere de 2 ori față de populaţia
generală; cancere, incluzând boli limfoproliferative și neoplasme pulmonare (14%);
infecţii, în special pneumonii (9%) cu o creștere de 5 ori a riscului comparativ cu
populaţia generală; hemoragii digestive secundare utilizării AINS (4%)
| decta Peg _s 8 deteae cei CULA.

84
pie “hu Ouaafet

42
în ec At ui
AU — ANS
1472572019
Consecințele AR și evaluarea acestora

* Pacienţii cu AR necesită evaluări periodice clinice, de laborator și '
imagistice care să cuantifice gradul de activitate a bolii și evoluţia în timp | MW 0.
a leziunilor articulare, apariţia manifestărilor sistemice/viscerale, dar și
eventualele reacții adverse induse de tratamentul administrat.
* Având în vedere manifestările polimorfe ale AR și faptul că parametrii
clinici, de laborator și imagistici la un pacient nu au o evoluţie liniară sau
întotdeauna corelată între ei, evoluţia AR poate fi urmărită cu mai mare
acuratețe nu prin compararea unor parametri individuali, ci prin utilizarea Gu
de indici compoziți, care prezintă avantajul unei valori unice, cantitative,
ușor de urmărit în timp și care rezultă din combinaţia mai multor indici x Tubierbuui
e a Y ata
funaxe aa de actul. koală |

btoehiiu: eri ua
nod,
Joe de A)
.
WS INDICI COMPOZIŢI DE EVALUARE A ACTIVITĂŢII BOLII
alia
activitatea bolii
scor componente remisiune joasă moderată înalră
1.] DAS28-VSH/CRP NAD/28: NAT/28, VSH (mm/h) sau < 26 2,0-3.2 >3,2-s5.|] >5.1
(disease activity score) | CRP (my/dL); PGA (mm) Di
criterii de răspuns EULAR folosind DAS28,

scăderea DA528 A NAS
[ nivel DAS atins | > 12 Di = 16
“—DASIB <ă2 răspuns bun răspuns moderat fără răspuns
3.2< DAS28=5,l răspuns moderat răspuns moderat Fără răspuns
DAS28 > 5.1 răspuns moderat fără răspuns fără răspuns
| 2. |SDAI NAD/28; NAT?25, CRP (meldL): 25,3 >3, 3-11 >11-<26 >36
2
4 dal (simplified disease | PGA (cm): EGA (cm) a, uda

activity index)
m
- formulă: SDAI = NAD/28 + NAT/28 + PCR + PGA + EGA |

lea b) „|CDAI NAD/28: NAT/28:; PGA (cm): EGA =2.8 >2,8-10 >10-<22 >22
(Clinical disease activity | (cm) NU Q
pâlc index)
Pe f. formulă. CDAI= NAD!/28 * NATI28 > PGA + EGA
cab 4. [remisiunea CACR-Ț- SDALS33:
EULAR, 2011) - CDAL= 2.3;
- boolean*: NAD/28 < |. NAT28 = 1, PGA = | cm, CRP 2 | mgydL. toate elementele fiind prezente
concomitent
tuaicliate dureroase dia 2 de artac laur POR = prteisăi rez tn aj
TA 2 exaluatur ghihal assessmeut [evaluarea stărn genere se sănătate a par icurului de către Med pe us seară inalogă vizual, in can NA] 1928 « auzaniinul «de arbeulatn
pe ce Siură ună legă vrut. iu mn sau em. VSH
vagdl i POA - patent giobal assessment levalmareau stra penele ude sănditate «le către parent sea de seuimentare a hematulor irarzu hi)
* detinația rermsiunii cwnterm ACR+EILAR 2011 nu aceuptă uuhzatea DAS2X, cour inberată punea LINĂ
* hoselez modahtale pareiilară de aruilă statstazd
26 Ad ial
WAR
SQA: oval pbobală po. 43
11/25/2019
AR
de do copeutaed ea
* Având în vedete potenţialut' rapid evolutiv al AR către instalarea precoce a
leziunilor structurale ireversibile, este extrem de important ca tratamentul
bolii să înceapă cât mai devreme
de la debutul bolii.
căror alegere este condiţionată de stadiul evolutiv al AR. Atunci când boala
be ț este la început, obiectivul terapiei trebuie să fie reprezentat de obținerea
AQ 0
EEE ia
niifiar atunci când afecțiunea se găsește
aia, f d
deja într-un stadiu clu ati
Up
3 evolutiv avansat obiectivul tratamentului devine obţinerea unei ac
i 4
i. Ulterior schema terapeutică trebuie adaptată la răspunsul mu duci e pă,
obținut, ceea ce presupune o monitorizare continuă, prin repetarea XRMUNUNAA
periodică a procesului de evaluare și ajustarea tratamentului pentru
atingerea și apoi menţinerea țintei (principiul „tight control!”)
. <poucbuol ea) bouxl dup > tus Ckapuulieă
voluore cula surmdied sun aueetia
stiti compexelu
Tratamentul AR
Având în vedere rolul fundamental al inflamaţiei atât
în determinismul semnelor și simptomelor bolii, cât
și în progresia leziunilor structurale, instalarea
deficitului funcţional și a manifestărilor sistemice,
obiectivul principal al terapiei AR este reprezentat de
controlul eficient al procesului inflamator.
ÎDAS-32| -aa6 aus grad de ziipucor feextambd — “teo
pigeunoră dute at: alui suma zure
OU au dt cats
88
ih nd mu aubă ide — Ami

ORB 5 pala „da (0 EQ Lut casa
fOR0 a meumaluluu aa
11/25/2019
Principiile generale de management în AR

diagnosticul precoce al bolii;
aplicarea terapiei sub îndrumarea unui medic reumatolog;
utilizarea metodelor cantitative, de preferinţă a indicilor compoziți pentru
pna aaa II
evaluarea periodică a"activităţii bolii și monitorizarea răspunsului la tratament;
elaborarea unei strategii terapeutice pe termen lung, de tip „treat to target”,
având ca obiectiv terapeutic obţinerea remisiunii sau cel puţin a unei activităţi
joase a bolii, urmărind un control strict al acesteia [„tight control”);
alegerea schemei terapeutice în funcţie de severitatea și activitatea bolii, prezenţa
comorbidităţilor (care pot contraindica unele terapii), răspunsul la tratamentele
utilizate anterior;
utilizarea p e la toţi pacienţii cu AR activă;
89
Principiile generale de management în AR
utilizarea de agenţi antiinflamatori (glucocorticoizi şi AINS) numai ca soluții

terapeutice adjuvapte, asociate celor remisive;
4N
Je peloka 40
monitorizarea riscului de reacții adverse post-medicamentoase;; „orare
aaa
instituirea unei scheme terapeutice complexe, incluzând alături de tratamentul

farmacologic şi terapiile non-farmacologice: recuperare medicală, terapie
ocupaţională, chirurgie;
asocierea unor acțiuni profilactice, pentru reducerea riscului cardio-vascular,
infecțios (incluzând un program activ de vaccinare), oprirea fumatului;
educația pacientului şi implicarea acestuia în elaborarea și aplicarea schemei
terapeutice, în vederea asigurării unei complianţe cât mai bune pe termen lung.
90
45
11/25/2019
Tratamentul farmacologic al AR
se bazează pe utilizarea sistematică și obligatorie a unor medicamente care au o influenţă pe
termen lung asupra evoluţiei bolii, în sensul că pot preveni apariţia leziunilor structurale sau
pot încetini ritmul de progresie al acestora și instalarea deficitului funcțional, motiv pentru
care sunt numite medicații remisive (zise și „de fond”) sau modificatoare de boală [disease-
modifying antirheumatic drugs - DMARDS)
* În funcţie de tipul moleculei și de modalitatea de producere, acestea se clasifica în:
e DMARD sintetice, molecule de dimensiuni mici, produse prin procedee de sinteză
chimică, la rândul lor de două subtipuri:
* DMARD sintetice convenționale (utilizate de mai multă vreme, cu un mecanism de
acțiune imprecis definit, ce interferă mai multe căi patogenice ale bolii)
* DMARD sintetice țintite (recent introduse în terapie, cu acţiune specifică asupra
unei ţinte moleculare precis definită);
A AE DMARD biologice, care sunt molecule de dimensiuni mari (de obicei glicoproteine),
U produse prin procedee de inginerie genetică, în culturi de celule vij, la suc lor acestea aa
ss ÎN pot fi originale sau biosimilare > O | lă “ COTA pt == dama
91 A N pleiunido.eă - copu da du
Sigssrh Îi
Preparate DMARD sintetice utilizate în ităta mentul AR,
numele preparatului doza uzuală de doză de
întreținere "a ÎNCĂQare_j| la
DMARD sintetice convenționale : 7 1 U* API LUAL
„metotrexat 20-25 mg/skpi. poe, im nu se începe cu o doză de 10 mg/săpt.; creștere graduală până la 20-
25 mg/săpt. în 4-8 săpt : comedicaţie cu acid folic (10 mg/săpt )
leflunomid 20 mg/zi po opţional doză de încărcare asociată mai des cu reacții adverse
- gastrointestinale
sulfasalazină 2-3 gizi po nu se începe cu o doză de 0.5-l g/zi. creştere graduală până la 2-3
/zi în 4-8 săpt
hidroxiclorochină 400 mg/zi po nu administrat singur numai în formele de AR ușoară sau în
> ba au Ploaia 4 „combinație _cu alte DMARD
DY ARD sintetice țintite ? SAATULECU
UI A A ULUI 7. The (IA,
Tofacitinib 5X2 mgjzi po N? nu 1] AFilsotinib alţi inhibitori de JAK Kinaze în dezvoltare
Baricitinib 4 mg/zi po
Upadacitinib 15mg/zi po
DYLARD sintetice convenționale de rezervă
; ciclosporina A 3-5 mg/kg/zi po nu preparate rezervate pentru cazurile de AR activă şi severă, cu
azatioprină 1-3 meg/kg!/zi po nu afectare sistemică semnilicativă (d ex afectări viscerale sau
Ş ciclofosfamidă 0.3-1 g/m?flună Tia vasculită) sau care nu au indicație/neresponsive la celelalte
NS
DMARD, inclusiv biologice
săruri de aur 30 mg/săpt im da pentru forma | indisponibile în multe țări; rată mare de reacții adverse (> 10%)
3-6 mg/zi po im
| Atrevuri AR — artă peumateală DMARID dsesase-rmondubetag artirbeumatie drag, în = enravenas. pa UT 05-37 — SURE LARA. E INTFAITIURA Ur ]
92
46
11/25/2019
Preparate DMARD biologice utilizate în tratamentul AR

numele tipul de moleculă țintă moleculară: doza uzuală de doză de comentarii
preparatului celulară întreținere încărcare
blocanți de INFu__
infliximab ac. monoclonal himeric TNI 3-7,5 me/kg/4-8 da biosimilare aprobate
săpt. în
etanercept protemă de fuziune Ig(i-Fe TNFa 50 mg/săpt se nu hiosimilare aprobate

receptor
adalimumab ac. monoclonal uman TNFa 40 mg/2 săpt sc nu biosimilare în dezvoltare
fragment Fab de ac. TNFa 200 mg/2 săpt da -

certolizumab
monoclonal uman se
ac. monoclonal uman TNFa 50 mg/lună sc nu -
golimumab
A mrenemees. pui peri vi Subutanal ÎNNE fum neose tatne |

| Ema pa a Aare DEARID Asa mtefyimg anurheumaa mg ÎL măericulzma II RTesepiurtă penena micriculumă
U
e deoulaule O TNTaue
!
- dponuakea
NY? : activ
ploa orei 2 z p parea Enea
Preparate DMARD biologice utilizate în tratamentul AR

nipul de moleculă țintă inoteculară: doza uzuală de doză de comentarii
numele
preparatului celulară întreținere încărcare
alte mecanisme de acţiune

ac. monoclonal himeric receptorul CD20 (celula | 1000 mg/6 luni nu biosimilare în dezvoltare
rituximab
B) în
abatacept protemă de fuziune |gG-Fe mhibiţa costimulării 125 me/săpt. se nu există și formă cu administrare
receptor cel. T, macrofage îv
Tocilizumab ac, monoclonal umani IL-6R 162 mg/săpt nu sirukumab (anti-lL.6) în

Sarilumab scfiv dezvoltare
anakinra proteină recombrnantă umană IL-] 100 mg/zi sc nu utilizare lhmitată, din cauza
raportului risc/beneficiu
nefavorabil comparativ cu alte
terapii biologice
Pete de sabeneanau TINE amr nfs fite |

[ie TI TTREII oăiEpe ardariurrara pes ID picrialmă IP TeeploTal penleu merită n earaveney ee
94
47
11/25/2019
STRATEGIA TERAPEUTICĂ ÎN AR
=> precizarea obiectivelor terapeutice:
e remisiune/activitate joasă a bolii
e păstrarea structurii şi funcţiei articulare, a calităţii vieţii
=> modalităţi terapeutice:
> tratament remisiv* e Precoce
e aoresiv
e dinamic, adaptat funcţie de răspunsul obţinut
+ gluco-corticoizi, AINS, analgezice
precauţii:
e raport favorabil risc/beneficiu
» prevenirea reacţiilor adverse medicamentoase
e atenție la comorbidităţi
> terapii non-farmacologice: reeducare funcţională, chirurgie date
> profilaxie: reducerea riscului cardio-vascular, infecțios, Gica fumatului
> implicarea pacientului în alegerea și implementarea schemei terapeutice
BRE i N IapAUă
95
TORLL . hotul | ae cepe teeolonm REMAUA
d co d muerea loRc dec finau pulun phieserila

Reco ma nd ăr il EULA privind managementul AR
* reprezintă un consens european asupra utilizării terapiilor remisive

și glucocorticoizilor, precum și a strategiilor indicate pentru
obţinerea de rezultate optime, publicate în 2010, recomandările au
fost actualizate în 2013 și 2016 și includ 4 principii generale și 12
recomandări privind diverse aspecte ale tratamentului bolii.
* Astfel, terapia remisivă trebuie începută de îndată ce diagnosticul
de AR a fost confirmat, în condiţiile în care acesta trebuie precizat
cât mai devreme de la debutul bolii, inclusiv prin referire la criteriile
de clasificare 2010 ACR/EULAR, care favorizează recunoașterea
timpurie a bolii.
96
48
11/25/2019
Recomandările EULAR privind managementul AR
+ Obiectivul terapeutic urmărit este obţinerea:

— remisiunii susținute a bolii, ori de câte ori este posibil (cel
mai frecvent în formele de boală depistate timpuriu, cu
iniţierea precoce a tratamentului) și care să fie menținută
ulterior în timp;
. opun.
cazurile la care nu se poate obţine remisiunea (cel mai

frecvent în formele constituite de boală, în care există
leziuni structurale importante).
97
* Tratamentul remisiv se începe cu utilizarea unui DMARD sintetic

convențional, între acestea, în absenţa contraindicaţiilor,
metotrexatul este întotdeauna prima alegere și trebuie să facă
parte din prima strategie terapeutică în orice caz de AR activă.
+ Metotrexatul este remisivul sintetic convențional cel mai eficient și
cel mai bine tolerat; este ieftin și are reguli clare de prescriere și
monitorizare. Este importantă optimizarea dozei în caz de răspuns
insuficient, până la 20-25 mg/săptămână și eventual trecerea de la
forma orală la cea injectabilă (biodisponibilitatea orală fiind
variabilă).
98
49
11/25/2019

* La pacienții la care metotrexatul este contraindicat sau care au dezvoltat
intoleranţă la acesta, se pot folosi remisive sintetice convenţionale alternative:
leflunomid sau sulfasalazina. Hidroxiclorochina are o eficacitate clinică și de
inhibiţie a progresiei radiologice mai redusă comparativ cu alte terapii de fond,
motiv pentru care se utilizează numai în asociere cu alte remisive sintetice
convenţionale sau singură în formele foarte ușoare de AR.
* La pacienții naivi la remisive sintetice convenţionale, acestea se pot folosi
i singure sau în combinaţie (de exemplu MIX + SSZ, MTX + SSZ + HCQ, LEF + SSZ,
i LEF + HCQ, SSZ + HCQ etc.) în funcţie de agresivitatea bolii și de toleranța
pacientului, dar aceste asocieri nu sunt în mod deosebit recomandate.
+ De menţionat ca monoterapia cu metotrexat și glucocorticoizi
are o eficacitate
similară asocierii de DMARDs e convenţionale, dar o toleranță mai bună.
J e toanda (laudă
99 A | Sr cued 4]
Ul
Nu tEF. n| alura
* Tratamentul de scurtă durată cu g/ucocorticoizi trebuie indicat la iniţierea sau
modificarea terapiei cu remisive' sintetice convenţionale, în asociere cu acestea, în
diverse doze și scheme de administrare (inclusiv-în puls — terapie intravenoasă).
aere
ee
+ Este demonstrată capacitatea glucocorticoizilor de a potenţa efectului remisivelor
sintetice convenționale, inclusiv proprietatea lor de a reduce progresia leziunilor
structurale.
* se recomandă limitarea duratei terapiei la minimum posibil (dar nu mai mult de 3
luni).
* În cazul afectării predominante a unei arti ulații se poate folosi administrarea
intra-articulară de glucocorticoizi. Y A
* Sunt necesare precauții speciale legate de comorbidități și de riscul mare de reacţii
adverse, în special în cazul utilizării de doze mari sau pe termen lung.
=
100 |,
toubaieapo N ll
pRoore |
! Can A
les 9
50
ră ramai ș A ,
| ro au Asau Sau (gs
n n
p
“ubutataf 11/25/2019
na?
QuAR
OR i nuvrte / că
+ În formele active de AR monitorizarea evoluției bolii sub tratament

trebuie să fie frecventă (la fiecare (1-3 lini),) utilizând indici
compoziţi și definiția ACR/EULAR 2011 pe emisiune.
+ Ulterior, după atingerea țintei terapeutice, evaluarea se poate face
mai rar, de exemplu la 6 luni. În cazul în care nu se obține o
ameliorare după 3 luni de la iniţierea terapiei remisive (conform
definiţiei răspunsului terapeutic după EULAR) sau ţinta terapeutică
nu a fost atinsă după 6 luni, se impune ajustarea schemei de
tratament, b cui cÂR ————— CU 0a NTy
că po
a Ge
!Rum XEE “AN
A
101
IT
Sant rrom Î__s pr a Comlnua-o Dr
juna da 6 dur Ad xout
AU nush
* Dacă ținta terapeutică nu a fost atinsă cu prima strategie remisivă

utilizată, în absența unor factori de prognostic negativ, se recomandă
(9 administrarea unui alt preparat remisiv sintetic convențional (de exemplu
leflunomidă sau sulfasalazină), fie în asociere, cu primul utilizat, fie în locul
LA
acestuia. Qual
+ În cazul în care sunt prezenți factori de prognostic negativ (de exemplu un cat
N nivel ridicat-al activității bolii, seropozitivitate pentru ACPA și FR, apariţia
d de leziuni structurale
precoce articulare) în cazul lipsei de răspuns la
primul tratament remisiv sintetic convenţional se recomandă asocierea la
remisiv_ biolagic, fie a unui remisiv sintetic țintit (de
m
acesta fie a unui
exemplu tofacitinib. sau baricitinib).
2 dl
$ pusa cauileel. aie -
Jauaore. : Ceieloliaurmob
Aimale 42 adm ob cu alele | 11/25/2049
Nuucu fiu ȘI „AP adus: fupreetonia | Oa mu, mono XeIN

* Medicul curant poate alege ca primă soluție terapeutică
4 fie un biologic: respectiv oricare dintre următoarele (nu există date
științifice care să justifice acordarea unei preferinţe sau priorităţi unei clase
terapeutice):
— inhibitori ai TNF: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol,
golimumab, originale sau biosimilare (atunci când acestea sunt disponibile);
— inhibitori ai co-stimulării celulelor T: abatacept;
— inhibitori ai receptorului pentru IL6: tocilizumab; sarilumab
ber nță
e ceptorului CD2
4 fie un remisiv sintetic țintit (de exemplu tofacitinib sau baricitinib),
103 Bubaseuuab ML AC fa <Q pleumă AY,

N (oo „dlucQ
sli TNT > „poata icla „act clecuuielluui acute
ALE Recomandăr
Mugu — ile EULAR
aukituglu. 3privind
poetul. managemen tul AR
precgaypuout + de ud. apatal
V
* Orice terapie biologică se administrează asociat cu un remisiv sintetic
convențional (de regulă unul, cel mai frecvent utilizat fiind metotrexatul,
pentru care se recomandă o doză minimă de 10 mg/săptămână), care este
menţinut și după iniţierea biologicului. În cazul în care nu este posibilă
utilizarea concomitentă a niciunui remisiv sintetic convenţional, inhibitorii
IL-6 și remisivele sintetice ţintite pot prezenta unele avantaje comparativ
cu alte biologice.
* Tratamentul biologic inițiat este continuat atâta vreme cât pacientul
răspunde la terapie și nu dezvoltă reacţii adverse care să impună oprirea
terapiei. Evaluarea răspunsului la tratament se face periodic (de obicei la
fiecare 6 luni sau mai des, la nevoie).
(NOMICEPI Oac rulcâț ÎL i eu fue puseu
„arăt up «u 3 «8t4 IW,

i pe ale vaci TDo UEM Laup
1
are Xe 52
a a (r-6 boala cul] — sah kE Ib-b

| ge ++ couucuteoual acardeiue
NT T
_—Aosug «apt UN
— Meaparat
|
11/25/2018
Dacă ținta terapeutică nu a fost atinsă după 6 luni cu primul tratament biologic
administrat sau dacă bolnavul a dezvoltat o reacţie adversă ce impune oprirea
respectivului tratament, se recomandă utilizarea altei terapii biologice sau a unui
remisiv sintetic țintit (pe care pacientul nu l-a mai încercat);
Dintre terapiile biologice se poate alege oricare dintre următoarele opțiuni:
— _unalt inhibitor TNF (pe care pacientul nu l-a mai încercat);
- abatacept;
— tocilizumab;
— rituximab (cu excepţia situaţiilor menționate anterior, acest preparat biologic este prin definiţie de
linia a doua, fiind indicat numai la pacienţii care nu au răspuns la un inhibitor TNF).
Aceeași modificare a schemei de tratament se repetă ori de câte ori este nevoie,
respectiv dacă pacientul nu răspunde la terapie, pierde în timp răspunsul inițial sau
dezvoltă o reacţie adversă care să impună oprirea terapiei.
a. MUA
105
Mu alpi Ju preodlun AQ cate mu
jad dea
Puutenuol acmJ4 ADpeăup
Din cauza numărului mare de terapii remisive sintetice și biologice

disponibile, precum și riscului important de reacţii adverse, câteva
preparate remisive sintetice convenţionale (ciclosporina A,
azatioprina, ciclofosfamida, sărurile de aur) au în prezent o
indicație foarte limitată în PR, rezervată doar formelor refractare
sau cu manifestări extra-articulare grave, care nu au răspuns la nicio
altă terapie sintetică sau biologică, sau care au dezvoltat reacții
adverse la alte remisive sintetice sau biologice.
106
53
ape = )eedateexea expune La un)
4
|. Ay eu acecaai el, 11/25/2019

a. Ap, sodui nuâi taxa
(pt că pezicat sate uale pi olrtaup)
7] i 7] - îi n Ap ) la ui j. R A
Dot cald e eul. Auieeulă, cel putu [a luni

”
Ap)
Având în vedere dezideratul reducerii riscurilor expunerii pe termen lung la terapii

biologice, se recomandă ca la pacienții aflați în remisiune stringentă (definită
conform criteriilor ACR/EULAR 2011), persistentă pentru o perioadă mai lungă (de
regulă peste 12 luni), medicul curant să ia în calcul, de comun acord cu pacientul, o
reducere treptată („tapering”) a tratamentului biologic administrat, în sensul
scăderii progresive a dozelor sau creșterii intervalului între administrări, dar cu
menţinerea neschimbată a terapiei remisive sintetice convenţionale asociate.
Aceasta reducere se face în trepte, monitorizând evoluţia pacientului, cu
posibilitatea revenirii în orice moment la dozele sau intervalele iniţiale în cazul
unui puseu evolutiv de boală. Doar după o perioadă lungă de remisiune stringentă
persistentă, menţinută după eventuala oprire a terapiei biologice, medicul curant,
de comun acord cu pacientul, ar putea lua în calcul și reducerea treptată a
terapiei remisive sintetice.
ae co le /t ez estp. usfluuab ar mate

Ay da mad cara
A Buget da 1 |
107
AUatodutt (00 wj atacau bO 3 AM0pt

| n Piocon 0 3 năpt Aepa 2
Înainte de iniţierea sau modificarea terapiei remisive se impune efectuarea unor
explorări paraclinice prealabile, care să evidenţieze prezenţa unor eventuale
contraindicaţii și să reducă riscul reacţiilor adverse; ulterior acestea trebuie
repetate periodic pe parcursul terapiei, făcând parte din procesul de monitorizare
al pacientului cu AR, alături de evaluarea periodică a activităţii bolii.
Testele de laborator trebuie să includă cel puţin hemograma, reactanţii de faza
acută (CRP, VSH), aminotransferazele, creatinina și ureea; screeningul pentru
prezenţa infecțiilor cu virusuri hepatitice B și C este obligatoriu la toți pacienţii (la
unii dintre aceștia putând fi necesar un tratament antiviral prealabil iniţierii
tratamentului remisiv).
Bolnavii care au indicație de, arepiclorg hină vor necesita o examinare
oftalmologică &E70 (A pp Gui — ned «oala
cei cu indicație de tratament biologic trebuie evaluaţi pentru prezenţa
tuberculozei latente Sudul OTU
ode
Racoclexa 5 (Ur 3 Aeema auauu. kala
„ve sMheauzeteeprm m da„ta Asa
54
11/25/2019
Administrarea de agenți antiinflamatori: AINS și glucocorticoizi în AR,

este în general utilizată pentru efectul său simptomatic, doar ca terapie
asociată celei remisive, pentru perioade scurte de timp, în special în
perioada de iniţiere a tratamentului de fond (până la instalarea efectului
acestuia) sau în cursul puseelor evolutive ale bolii. Ocazional se pot foloși
analgezice, precum paracetamol sau tramadol /* AQ A AEM
Nevoia utilizării de preparate analgezice la un pacient cu AR la care
procesul inflamator este bine controlat, atrage atenţia asupra posibilității
asocierii altor boli care să explice simptematelosla dureroasă, cum ar fi
fibromialgia.
biudlje- AMEROpU, : paică A iN copi
NTONMIALA
109
Evoluţia naturală a AR este marcată de perioade de exacerbare, cunoscute

ca pusee, ce pot necesita administrarea temporară de glucocorticoizi (oral
sau sub formă de puls intravenos), AINS și analgezice, precum și
optimizarea terapiei remisive deja administrate (de exemplu creșterea
dozei de metotrexat sau sulfasalazină).
Persistenţa în timp a procesului inflamator sau severitatea puseului atrag
atenţia asupra necesităţii schimbării terapiei remisive.
110
55
11/25/2019
Terapii non-farmacologice și măsuri profilactice

* Un număr de intervenţii non-farmacologice destinate reducerii riscului de
complicații și comorbidități sau de reacţii adverse induse de terapie sunt
componente importante ale strategiei terapeutice complexe în AR. Dintre
acestea trebuie amintite:
— educația pacientului în legătură cu fundamentele bolii, inclusiv
opțiunile terapeutice disponibile, cu o prezentare echilibrată a
beneficiilor previzibile și potenţialelor riscuri; pacientul trebuie să fie
un partener activ în definirea și aplicarea strategiei terapeutice
utilizate;
— intervenții psiho-sociale, programe de self-management (de ex
Arthritis Self-Management Program dezvoltat de universitatea
Stanford)
11

— un program echilibrat de repaus și activitate articulară, terapie fizică
și ocupațională (electro- și hidroterapia au rol foarte limitat, numai în
perioadele de acalmie a bolii, fiind interzise în timpul puseelor);
% utilizarea de orteze pentru a preveni i cuptlok” aderă de »
articulare; preveni Alenatbtea cubi leAmon Lu
2» metode chirurgicale, ce pot merge de la sinovectomii (clasice$ sau
tă artroscopice) în formele cu afectare preponderentă a unei articulaţii
mari, tendinoplastii, extirparea chistului Baker, până la intervenţii de
protezare articulară, în foomele, cu distrucți
cj osțeo-aru
e oeuIee, bulă
.
importante Li Qul la, auWA o
— consiliere nutriţională, inclusiv pentru evitarea riscului de diabet în
cazul utilizării de glucocorticoizi;
112 cuutăLă AMR. Aauallă —) Mmoneelemue

pe
1 zelopuel -> 100hop FOMuooetu,

Ag Gica: nush arhonatalla
( nou -auuk eqeclaxe i-a at Duar Pic)
11/25/2019
acțiuni preventive pentru reducerea riscului cardio-vascular (controlul

nivelului de lipide, tensiunii arteriale, renunţarea la fumat);
reducerea riscului de infecţii, inclusiv prin aplicarea unui program activ
de vaccinare (anti-gripală, anti-pneumococică, anti-zosteriană),
oprirea temporară a terapiei remisive în caz de infecție severă;
reducerea riscului de osteoporoză (aport adecvat de vitamină D și
calciu, expunere solară, evitarea medicațiilor predispozante, depistare
prin DXA);
metode contraceptive la persoanele cu potențial fertil, pentru ambele
sexe, în special în timpul terapiilor remisive.
N 9 (useleăt egmeom î5e
etujațau 2 bv abbit de pacea
113 Cod etolia mu keduu abulut de pooceera, jecrtial str):
fe) spe
Hk da 7 AL A senahegenu (
Tratamentul AR în stadii avansate de boală PA ATIV

articulare
La pacienţii cu AR la care boala evoluează către stadii avansate, cu leziuni
fiind
semnificative, simptomatologia poate fi prezentă în absenţa procesului inflamator,
determinată de modificările secundare, de tip degenerat iv. În aceste cazuri este
rilor
importantă evaluarea atentă a pacientului, pentru a identifica originea manifestă
de
articulare: mecanică sau cauzată de un puseu inflamator (asociat frecvent cu creșteri
că
CRP și VSH, anemie, subfebrilitate și inflamație locală articulara), abordarea terapeuti
fiind complet diferită.
Dacă prezenţa inflamaţiei va fi gestionată ca orice puseu evolutiv de boală (remisive,
e și
glucocorticoizi, AINS), în absenţa acesteia terapia se bazează mai mult pe analgezic
orteze
metode non-farmacologice, incluzând terapia fizică și ocupaţională, utilizarea de
și chirurgia articulară.
Obiectivele terapiei în formele avansate de AR sunt reprezentate de reducerea durerii,
ea
slăbiciunii musculare și asteniei, protecţia structurilor articulare afectate și menţiner
funcţiei articulare restante.
114
57
and
Za Dbri-tt-e [)
har fTĂ
lntatete 4 Mi p cieut Co
= ati 11/25/2019
Căitenuiu de clasfate
De reţinut
+ AReste cea mai frecventă boala inflamatoare articulară.
* Instalarea AR este rezultatul unei interacțiuni complexe între factori predispozanţi
(sex feminin, genetici) și evenimente declanșatoare din mediu (fumat, infecţii),
care determină o modificare a toleranţei imunologice a organismului și instalarea
progresivă a unei inflamații sinoviale şi sistemice care va determina tabloul clinic
tipic al bolii,
„„« AR afectează articulațiile sinoviale, artrita fiind de obicei poliarticulară și
2005 simetrică (tipic: IFP, MCF, RCC, MTF). Dacă nu este eficient tratată, determină
distrugerea progresivă a articulaţiilor afectate și instalarea unui deficit locomotor
semnificativ. Asociază frecvent manifestări extra-articulare şi sistemice și poate
îmbrăca un tablou clinic eterogen.
* AR se asociază frecvent cu prezența ACPA și FR, precum și creșterea CRP și VSH (în
perioadele de activitate a bolii); leziunea imagistică cea mai caracteristică este
eroziunea articulară. ua
| acte ul Pep hd al saltea,
dap colet pphedup d a fabtua
115
De reţinut
* AR necesită metode cantitative de evaluare (de preferință indici compoziți) a
gradului de activitate a bolii și a stadiului evolutiv.
* AReste o boală severă, cu prognostic rezervat, iar instalarea timpurie a leziunilor
distructive ireversibile impune inițierea precoce a terapiei.
* Fundamentul terapiei AR este reprezentat de medicația remisivă, sintetică și APP
biologică; ea trebuie inițiată de îndată ce a fost confirmat diagnosticul, cât mai ;
devreme faţă de debutul bolii; dintre remisive, metotrexatul este prima opțiune. CU NTX.
* Strategia terapeutică în AR presupune alegerea unui obiectiv terapeutic (ideal:
remisiunea) și adaptarea schemei de tratament printr-un control strict al bolii,
pentru atingerea obiectivului stabilit.
* Întimpul managementului AR, este importantă asigurarea unui raport
beneficiu/risc favorabil, evitarea complicaţiilor și a reacțiilor adverse
medicamentoase.
116
58

6-7 - Artrita Reumatoida

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6-7 - Artrita Reumatoida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

11/25/2019

+ este o afecţiune inflamatoare sistemică, care se manifestă qyj of

+ Se însoțește frecvent de manifestări sistemice semnificative

( Rl “bel nou cae ua lic pp 40 000U9/9t olupă AO

2 outaa de auochalit. — coat forure Aentee „et

dur legați petidum oluub “ueupo

Man Adica : ea mai omule ba: AR pri Laste. pobhia one

m pate ut A | poala sdlepulică

pâsădn 4, Meu | a Aula dai up

Anti-CCP before clinical onset of RA

Rantapaa-Dahlqsist S. de Jong BA et al.

(ls euater ecnti maitul e bâmpăi

care codifică CTLA-4 (cytatoxic T-lymphocyte-assaciated protein 4),un inhibitor al activării

sloturi .o0le purele ala pi. (co per

14 Y apa rutare boală. duapă. ioreke

Factori ce ţin de stilul de viaţă

ă Ciztătăa riscului de AR muie fumători se exprimă mai ales la eiSăânsle

- poavt fut = Ou kdp o detops

Factori ce ţin de stilul de viaţă

Prezenţa bolii parodontale a fost asociată cu apariția AR.

Factori legaţi de statusul socio-economic

+ A fost frecvent raportată o asociere inversă între statusul

| fugi dup = phet eulkotluuzovte - iuclue aatheztte.

od post -tieaui0[ zar nu e Acutt erect) > Topo gunei

———— changed sequence ]| : ;

Klareskog L. ACR, 2008

20 pu di cdarta alee Rea - sl AC |lo

Mecanisme patogenice în AR:

Pod iptual buDA 2 deutb-> Socola da

Factori de risc să preclinicăa Artrită precoce AR constituita

Celulele 8 și plasmocitele constituie sub(5%

asiniueoWd Aul, pată | — Al_

„e msuhuiuivehie pdată -peună

d Mea A > CAP

Mecanisme patogenice în AR:

* Compoziţia celulară a lichidului sinovial din AR este diferită de cea din

Mecanisme patogenice în AR:

Citokinele şi chemokinele activează celulele endoteliale și contribuie la

Mecanisme patogenice în AR:

Mecanisme patogenice în AR:

Mecanisme patogenice în AR:

locomotor semnificativ. po “ouale at deodata

Tabloul clinic al AR:

Pt a ouea tem oruat de cbufă

*- Simauda= dot uite | “au pe

pupate sută molgi [Ie Cutia fa d ai bune ?

Tabloul clinic al AR Seuucteta UI felu le PRE

— uitată Ceae lupă Pee ee ad at

Tabloul clinic al AR constituite:

coiud, o Aufloreul delud d covittate

Tabloul clinic al AR constituite:

WE 7i7>p z2C07 Gemene>

Pun - „cace vouă Ap JE eieauel ol,

Tabloul clinic al AR constituite:

43 lat porta | PiCu pe purmmul. Y pirebreauiuumea

AFECTAREA MEMBRULUI INFERIOR

Tabloul clinic al AR constituite: i

nt relatată de pacienţi, este cel mai adesea

Durerea localizată în zona laterală a coapsei, frecve

AFECTAREA SCHELETULUI AXIAL

aut da (ena aut carui.

Tabloul clinic al AR constituite:

Afectarea altor structuri, non-articulare, ce aparțin aparatului locomotor,