MEDICAȚIA

ANTIANGINOASĂ
ANTIANGINOASELE

Antianginoasele = medicamente capabile să oprească
sau să împiedice apariția crizelor de angină pectorală
(principala manifestare a BCI)
 BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ

Se datorează hipoxiei / ischemiei care afectează o
anumită zonă a miocardului.

Boală cardiacă ischemică / Boală coronariană ischemică –

BCI

BCI = sindroame datorate evoluției progresive a

aterosclerozei coronariene

90% din cazurile de BCI – ateroscleroza coronariana

10% din cazurile de BCI – vasospasm focal coronarian
(disfuncție endotelială – angina Prinzmetal)
 CLASIFICAREA BCI

Angina pectorală

BCI cronică ce asociază IC

Infarctul miocardic acut (IMA)

Moartea subită

Sindroame coronariene acute

Apar prin modificări acute ale plăcilor de aterom

IMA

Angina pectorală instabilă

Moartea subită
 FIZIOPATOLOGIE

Grad de stenoză ~ 75% => simptomatologie favorizată de
efortul fizic

Grad de stenoză ~ 90% => simptomatologie în repaus

Cauza: scăderea perfuziei coronariene comparativ cu

necesarul de oxigen al miocardului

Placa de aterom poate suferi diferite modificări care să
agraveze brusc simptomatologia: eroziuni, fisuri, rupturi,
tromboze (formarea de trombi la nivelul plăcii
ateromatoase – cea mai importantă complicație)

Alți factori implicați: inflamația (celulele T,

macrofage,etc) și vasoconstricția coronariană (factori
plachetari și endoteliali, substanțe cu efect
vasoconstrictor).
 ANGINA PECTORALĂ

Simptomatologie:

Durere (sau disconfort) frecvent cu localizare retrosternală cu sau fără
iradiere pe brațul stâng sau spre maxilar; frecvent se corelează cu
intensitatea efortului și răspunde pozitiv la administrarea de
nitroglicerină

Dispnee

Anxietate

Oboseală, etc.

Cauza = ischemie miocardică tranzitorie

Angina stabilă = 75% stenoză – crize de angină la efort fizic ce

se ameliorează la oprirea efortului și la administrarea de NTG

Angina instabilă = 90% stenoză sau modificări bruște ale
plăcii de aterom (ruptură, formare de trombi, etc.); nu se
ameliorează la oprirea efortului sau la administrarea de NTG;
pre-infarct.

Angina Prinzmetal = spasm coronarian tranzitoriu cu
modificări EKG (supradenivelarea ST); nu este ameliorată de
repaus dar răspunde la NTG.
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ÎN
ANGINA PECTORALĂ

Profilaxia si tratamentul crizelor anginoase – cu

ANTIANGINOASE

Reducerea formarii placilor de aterom – cu

HIPOLIPEMIANTE

Reducerea riscului de formare de trombus pe placa de

aterom – cu ANTIAGREGANTE PLACHETARE
(aspirina)
MODUL DE ACȚIUNE AL ANTIANGINOASELOR
CLASELE DE ANTIANGINOASE

NITRAȚII ORGANICI

BETA-BLOCANTELE

BLOCANTELE CANALELOR DE Ca2+

 NITRAȚII ORGANICI

FD: Mecanismul de acțiune și efecte

Nitrații prezintă efect vasodilatator ce se datorează

eliberării de NO.

Nitrații se fixează pe grupări tiolice =>NITROZO-TIOLI => NO =>
stimulează guanilat-ciclaza => crește producția de GMPc =>
procese de defosforilare a complexului acto-miozinic => relaxare
musculară

Musculatura netedă (în special cea vasculară) este cea mai
sensibilă la acțiunea nitraților datorită numărului mare de
grupări tiol disponibile la acest nivel.

Numărul de grupări –SH este însă finit ceea ce duce la fenomenul
de toleranță dacă se administrează doze mari la intervale scurte.
Fenomenul de toleranță apare repede (imediat ce au fost ocupate
toate grupările tiol), dispare repede (imediat ce nitratul s-a
eliminat) și este caracteristic nitraților cu durată lungă de
acțiune.
 NITRATII – MECANISM DE ACȚIUNE

vasodilatație atât la nivelul sistemului venos (vase de capacitanță) cât și pe vasele
de rezistență (arteriole) dar venodilatația este mult mai intensă decât
arteriodilatația.

VENODILATATIA => scade marcat întoarcerea venoasă => reducerea marcată a

preS => scade volumul ventricular diastolic + scade tensiunea parietală ventriculară
necesară generării unei presiuni de ejectie eficace => scade consumul de O2 miocardic
la care se adauga coronarodilatația (inclusiv pe vascularizația colaterală) ce
îmbunătățește fluxul sanguin către miocard.

Deoarece irigarea subendocardului are loc în diastolă, reducerea presiunii telediastolice

determinată de NTG reduce compresia extravasculară asupra vaselor
subendocardice și favorizează fluxul sanguin subendocardic.

La doze foarte mari, NTG produce arteriolodilatație cu reducerea RVP și

scăderea postS.

ameliorează simptomele de angină prin reechilibrarea necesarului de O2 cu consumul de

O2 miocardic. Necesarul de O2 este redus prin reducerea preS în principal și postS
secundar ceea ce reduce tensiunea parietală miocardică. Aportul de O2 către
subendocard este favorizat de reducerea compresiei extravasculare din jurul vaselor
subendocardice. Nitrații cresc fluxul coronarian pe coronarele cu plăci de aterom
excentrice și fluxul în vasele colaterale.
 FARMACOCINETICA NITRAȚILOR

Nitrații sunt substanțe foarte liposolubile:

se absorb foarte bine indiferent de calea de administrare

se elimină prin metabolizare hepatică

dozele mici de nitrați sunt metabolizate la prima trecere prin ficat – fenomenul de
prim pasaj hepatic

Pentru NITROGLICERINA

admin. s.l. => efectul durează minute

admin. transdermică => durata efectului = durata de menținere a dispozitivului

transdermic (patch – plasture). Deoarece în intervalul în care nu se menŃine
plasturele pot să apară dureri anginoase sau să scadă toleranŃa la efort, se
recomandă asocierea cu beta-blocant sau blocant al canalelor de calciu.

ORAL – preparate retard cu doze care depășesc capacitatea de metabolizare a

ficatului => efect de durată mai lungă (4-6 ore).

Administrarea în perfuzie venoasă este indicată pentru forme severe de boală

cardiacă ischemică (angină instabil; angină vasospastică care nu răspunde la
tratamentul obişnuit; unele cazuri de infarct miocardic acut), în edemul
pulmonar acut sau în insuficienŃa cardiacă cronică care nu a răspuns la alte
tratamente.
INDICAȚIILE NITRAȚILOR

tratamentul crizelor de angină inclusiv angină

vasospatică – NTG cp s.l. sau spray

profilaxia crizelor de angină – NTG patch,

izosorbid dinitrat (Maycor / Isodinit), izosorbid
mononitrat (Olicard), pentaeritritol tetranitratul
(Nitropector)

IMA / IC ac – p.i.v. cu NTG – risc crescut de hipoTA

cu tahicardie consecutivă
 NITRAȚI UTILIZAȚI ÎN TERAPIE

Nitroglicerina

Izosorbid dinitratul – cu acțiune prelungită.

Se utilizează pentru tratamentul de fond al anginei pectorale –
administrat după schema asimetrică. La nivel hepatic se transforma in
izosorbid mononitrat.

Izosorbid mononitratul este de metabolitul izosorbid

dinitratului, având proprietăŃi asemănătoare acestuia,
biodisponibilitate mai mare şi efect mai stabil.

Se administrează în tratamentul de fond, după schemă asimetrică sau ca

preparat retard, în doză unică zilnică.
 NITRAȚI UTILIZAȚI ÎN TERAPIE

Pentaeritritil tetranitratul (nitropector) se administrează oral în

tratamentul de fond al anginei pectorale. Are eficacitate moderată,
ceea ce îi limitează utilizarea.

Molsidomina este un compus cu proprietăŃi farmacodinamice

asemănătoare nitraŃilor, care însă nu determină toleranŃă
încrucişată cu nitraŃii.

Produce dilatarea coronarelor mari şi înlătură spasmul coronarian.

AcŃionează prin eliberare de NO, stimularea guanilat-cicalzei cu creşterea
GMPc şi vasodilataŃie consecutivă. Mecanismul de acŃiune nu depinde
de grupările tiol. Molsidomina se indică în angina pectorală de efort stabilă
sau instabilă care se asociază insuficienŃă cardiacă. Se poate administra oral
sau injectabil intravenos în urgenŃe şi în infarctul miocardic acut.
 REACȚII ADVERSE ALE NITRAȚILOR

cefalee intensă – mai ales la începutul tratamentului în

primele săptămâni după care se ameliorează

flush – înroșirea tegumentelor prin vasodilatație

tegumentară

tahicardie (palpitații) – prin activarea SNS datorită

scăderii TA

hipoTA

methemoglobinemie – după doze foarte mari administrate

accidental
 BETA-BLOCANTELE

Utilizate în toate tipurile de angină pectorală CU
EXCEPȚIA ANGINEI VASOSPASTICE.

Administrarea de beta-blocante în IMA și în tratamentul

de fond al BCI scade mortalitatea prin evenimente
cardiovasculare și reduce riscul de reinfarctizare.

De asemenea beta-blocantele reduc mortalitatea pe

termen lung dacă sunt administrate în
tratamentul IC.

Blocantele β adrenergice constituie actualmente

medicaŃia de primă alegere în tratamentul de fond
al anginei pectorale stabile de efort.
BETA-BLOCANTELE - FD
INDICAȚIILE BETA-BLOCANTELOR

 tratamentul profilactic al crizelor de angina

 tratamentul IMA

 HTA

 aritmii cardiace

 IC
REACȚII ADVERSE ALE BETA-BLOCANTELOR

bradicardie excesivă

BAV

agravarea IC

hipoTA

cresc riscul reacțiilor hipoglicemice prin mascarea simptomelor

de hipoglicemie

pot modifica profilul lipidic (↑ TG și ↓HDL)

beta-blocantele neselective agravează AB și bolile

vasculospastice.

cele foarte liposolubile pot agrava depresia sau pot determina

fenomene depresive la vârstnici
 CONTRAINDICAȚIILE BETA-BLOCANTELOR

bradicardie

hipoTA

BAV

DZ

pentru neselective:AB și bolile vasculospastice

Tratamentul cu beta-blocante nu se întrerupe brusc

pentru că poate apare o agravare a anginei prin
creșterea frecvenței și intensității crizelor anginoase
(creșterea sensibilității cordului la CA ca urmare a
denervării chimice realizate de beta-blocante.
 BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

1. DIHIDROPIRIDINELE – DHP – nifedipina, amlodipina
(Norvasc), nicardipina, felodipina (Plendil)

acționează predominant pe vase FĂRĂ a avea efecte pe cord (se leagă de

situsul N al canalului de calciu)

2. FENILALCHILAMINELE – verapamilul – vasodilatație și

deprimare miocardică (se leagă de situsul V al canalului de calciu)

3. BENZOTIAZEPINELE – diltiazemul - vasodilatație și deprimare

miocardică (se leagă de situsul D al canalului de calciu)
BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU - FD

Blocantele canalelor de Ca2+ determină:

 vasodilatație coronariană

 vasodilatație sistemică => scad postS în principal și mai

putin preS (acționează mai mult pe arteriole decât pe vene)

 deprimare miocardică – scad contractilitatea și frecvența

cardiacă
 INDICAȚII

 1. toate tipurile de angină, inclusiv angina vasospastică –

tratamentul de fond al BCI

 2. anti-HTA

 3. antiaritmice – verapamilul și diltiazemul

 4. de ales la pacienții cu BCI / HTA și AB deoarece produc

ușoară bronhodilatație

 5. efect tocolitic – utile la gravide pentru profilaxia nașterii

premature sau în cazuri de dismenoree severă
REACȚII ADVERSE

1. Verapamil și diltiazem – bradicardie excesivă, BAV,

efect proaritmogen, hipoTA, decompensarea unei IC;
contraindicație: asocierea cu beta-blocantele

2. DHP - arteriolodilatație excesivă => edeme gambiere,

cefalee, hipoTA cu tahicardie reflexă ușoară

Nifedipina produce tahicardie reflexă importantă –
se poate folosi ca antianginos doar ca preparate retard –
cu eliberare prelungită
 ALTE ANTIANGINOASE

NICORANDILUL (angedil), ester al azotatului nicotinamidei, este
activator al canalelor de potasiu cu acŃiune vasodilatatoare
de tip nitrat, cosecutiv căreia se produce scădera presarcinii şi
postsarcinii, cu ameliorarea muncii inimii. Se utilizează în
tratamentul de fond al anginei pectorale.

TRIMETAZIDINA (preductal) nu are efecte hemodinamice dar se

afirmă că ameliorează metabolismul celulei miocardice prin:

inhibarea oxidării acizilor graşi,

împiedicarea depleŃiei rezervelor de ATP în celulele miocardice supuse
ischemiei

scăderea cantităŃii de acid lactic cu reducerea acidozei intracelulare.

Scade de asemenea producerea de radicali liberi în zonele cu ischemie. Se

poate asocia cu alte categorii de antianginose, îndeosebi cu β blocante.
 ALTE ANTIANGINOASE

RANOLAZINA este un agent metabolic recent apărut, care ar

acŃiona prin scăderea contractilităŃii miocardice consecutiv blocării
curentului lent de sodiu şi scăderii schimburilor ionice Na+/Ca2+ la
nivelul celulei miocardice.

IVABRADINA (corlentor) scade frecvenŃa cardiacă prin

inhibarea directă a canalelor ionice de tip ”funny” (If) (canale
mixte pentru Na+ și K+ activate de scăderea potentialului
membranar sub (-45 mV) în celulele dotate cu automatism propriu) de
la nivelul nodulului sinusal. Constituie o alternativă pentru bolnavii
care nu pot beneficia de tratament cu β blocante, eficacitatea fiind
comparabilă cu a acestora.