ANTIARITMICE

CONF.DR. DANIEL VASILE

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENȚĂ MILITAR CENTRAL
“DR. CAROL DAVILA”
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
MIOCITELE CORDULUI
Faza de repolarizare
inițială Faza de platou

Faza de depolarizare

Faza de
repolarizare

Potențialul de
repaus
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
MIOCITELE CORDULUI
În repaus cardiomiocitele au un potenţial de membrană
negativ, Na+ și Cl- care domină spațiul extracelular, în
timp ce acizii organici, fosfații și K- domină spațiul
intracelular.
Faza 4= potențialul de repaus membranar (-80-95 mV)
care este menținut prin diferite pompe ionice și
mecanisme de schimb ionic (de ex. ATP-aza NA-K,
curentul Ik1 etc)
Faza 0= stimularea celulei printr-un curent provenit de
la celulele vecine determină schimburi de ioni care induc
potențialul de acțiune celular. Această fază este o
depolarizare rapidă a membranei bazată pe un flux care
aduce rapid sodiu în celulă (INa)
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
MIOCITELE CORDULUI
Faza 1= repolarizare inițială prin inactivarea INa, dar și
prin curenți ionici de K și Cl care ies din celulă
Faza 2=faza de platou este menținută prin (1) ICa- canale
de calciu de tip L, deschise ca răspuns la depolarizare; (2)
IKs- un curent lent de K.
Faza 3= faza repolarizării rapide în care canalele de Ca se
închid, iar canalele de K ce alimentează IKs rămân
deschise. În plus se produc și curenții IKr (de rectificare
rapidă întârziată) și IK1 (rectificator de intrare), rezultând
un flux pozitiv net în favoarea repolarizării. IK1 rămâne
activ și în faza 4, celelalte se închid odată ce potențialul a
ajuns la -85-90 mV. Calciul intrat în celulă este eliminat
în spațiul extracelular prin pompele de Na-Ca
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
CELULELE PACEMAKER CARDIACE
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
CELULELE PACEMAKER CARDIACE

Faza 4 este reprezentată ca o pantă instabilă în cazul

celulelor pacemaker și acest fenomen stă la baza
automatismului cardiac.
În acest fel, celulele pacemaker se depolarizează
spontan, ajungând la pragul potențialului de
pacemaker.
Membrana se depolarizează lent până la -40 mV sau
până ceajunge la ea impulsul electric de la o altă celulă
pacemaker învecinată
La baza depolarizării stă influxul de Na prin canalele
voltaj-dependente, dar și curenți auxiliari de Ca și K
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
CELULELE PACEMAKER CARDIACE

Faza 0 este dependentă de activarea canalelor de

calciu de tip L, panta fiind mai lentă decât în cazul
miocitelor doarece nu implică intrarea rapidă a
ionilor de Na
Faza 1 are la bază efluxul rapid al ionilor de K și
închiderea canalelor de calciu lente
Faza 3 este depolarizarea rapidă și rezultă din
efluxul ionilor de Ca
 MECANISMELE ARITMIILOR

AUTOMATISMUL ANORMAL
Nodul sinoatrial (NSA) este cel care generează în mod
normal frecvența contracțiilor cardiace deoarece are
panta de depolarizare (faza 4) cea mai rapidă.
De aceea, alte pacemakere mai lente sunt
depolarizate de impulsul provenit de la NSA.
Dacă alte regiuni cardiace dezvoltă un automatism
crescut , vor apărea stimuli competitivi și aritmii.
Activitatea prematură se observă în cazurile în care
instabilitatea membranei celulare miocardice determină
depolarizări precoce, cu descărcări automate anormale.
 MECANISMELE ARITMIILOR

ANOMALII ALE CONDUCERII IMPULSURILOR

Impulsurile provenite de la pacemaker sunt conduse prin
căi specializate care ajung la întreaga suprafață
ventriculară.
Reintrarea apare când se formează o cale de
conducere anormală, fie printr-o leziune miocardică, fie
printr-o perioadă refractară anormală. În acest fel se pot
producerestimulări ale miocardului ventricular, cu o
contracție prematură sau poate declanșa o aritmie
ventriculară susținută.
Conducerea întârziată apare în blocurile AV sau la
nivel distal, sub forma unor blocuri de ramură.
 EFECTUL MEDICAȚIEI ANTIARITMICE

AUTOMATISMUL ANORMAL
Prin blocarea canalelor de Na sau Ca , agenții antiaritmici
inhibă automatismul patologic, scăzând panta
depolarizării diastolice (FAZA 4) și deplasează pragul de
activare a impulsurilor spre un potențial mai puțin
negativ.
Antiaritmicele scad frecvența de producere a
impulsurilor, mai ales la nivelul celulelor pacemaker
ectopice.
ANOMALII DE CONDUCERE
Antiaritmicele previn reintrarea prin încetinirea
conducerii sau prin creșterea duratei refractare.
 CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR

CLASA DE ANTIARITMICE AGENȚI FARMACOLOGICI

CLASA I Disopiramidă, flecainidă, lidocaină,

mexiletină, procainamidă, propafenonă,
chinidină
CLASA II Metoprolol, propranolol, esmolol

CLASA III Amiodaronă, dofetilid, sotalol,

dronedaronă

CLASA IV Diltiazem, verapamil

ALTE ANTIARITMICE Adenozină

Digoxină
ANTIARITMICELE
 ANTIARITMICELE

CLASA MECANISM DE ACȚIUNE

ANTIARITMICELOR

IA Blochează canalele de Na
Scad faza 0 și prelungesc repolarizarea
IB Blochează canalele de Na
Scurtează faza o în țesuturile ischemice, scurtează
repolarizarea din faza 3
IC Blochează canalele de Na
Deprimă semnificativ depolarizarea din faza 0 cu efect
minim pe repolarizare
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINETICE

CHINIDINA După o testare a Absorbție orală În IR se scade

-antiaritmic sensibilității la bună, neinfluențată doza.
-efect medicament se de alimente, La vârstnici se dau
dromotrop administrează 200 metabolizată doze mai mici.
negativ mg prima doză, iar majoritar hepatic, Nu se
-efect batmotrop dacă nu apar eliminare renală. administrează în:
negativ tulburări timp de T1/2=6-7 h, mai BAV gr.II sau
-efect inotrop 2h se continuă lung în IC, IH, IR, complet (în
negativ (reduce administrarea. la vârstnici. absența unui
debitul-bătaie) Doza recomandată Acidifierea urinii pacemaker);
Indicații: 200-400 mg de 4-6 crește eliminarea torsada vârfurilor;
FiA, TPSV, ori/zi. chinidinei. IC decompensată,
contracții Doza maxină 500 NU se miocardită acută,
atriale/ventricul mg în priză unică și administrează în miastenia gravis,
are premature 2000 mg/24h. sarcină; se elimină trombocitopenie
în laptele matern.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IA

CHINIDINA-EFECTE ADVERSE
-trombocitopenie, pancitopenie, agranulocitoză,
urticarie, erupții cutanate, febră, tinnitus, hipoacuzie,
extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară,
fibrilație ventriculară, torsada vârfurilor, bradicardie,
BAV, diaree, greață.
SUPRADOZAREA CHINIDINICĂ (CINCHONISM)
-tulburări de vedere, hipoacuzie, stare de slăbiciune,
vertigo, tinnitus, cefalee, hipotensiune, grețuri, vărsături,
diaree;
-pe ECG: lărgirea complexelor QRS, BAV, extrasistole,
tahicardie ventriculară paroxistică, BAV, asistolie, deces.
-sedare, convulsii, tulburări respiratorii, colaps vascular-
ca reacții de hipersensibilizare.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IA

TRATAMENTUL SUPRADOZĂRII CHINIDINEI

- se oprește administrarea la primele semne;
-internare imediată; monitorizare cardiovasculară,
respiratorie, renală, electrolitică, ECG continuă;
-întârzierea absorbției chinidinei- apă, lapte, cărbune
activat;
-îndepărtarea chinidinei- lavaj gastric, provocarea
emezei;
-pentru tulburările cardiovasculare- simpatomimetice;
dacă apare BAV poate fi necesară montarea unui
pacemaker temporar.
- Nu se recomandă diureză acidă forțată. Nu se dializează
peritoneal și nici nu se elimină prin hemodializă.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

PROCAINAMIDA 100-200 mg/zi iv Biodisponibilita În IR se reduce doza

Indicații: aritmii doză de încărcare te 75-95%, de încărcare la 12
ventriculare cu sau 15-18 metabolizare mg/kg, iar doza de
hepatică, prin
potențial fatal, mg/kg,perfuzie menținere la 1/3.
acetilare,
FiA, flutter lentă 25-30 min; se t1/2=2.5-8 h Induce agranulocitoză,
poate repeta, a nu se (produsul (decese în 20-25% din
depăși 1 g. părinte), 5-9 h cazurile cu acest
Pentru menținere: metabolitul său; fenomen), supresie
1-4 mg/min perfuzie Excreție renală medulară, leucopenie,
iv continuă. (40-70%), neutropenie,
Conversia la forma minimal prin trombocitopenie,
bilă.
orală: doza totală septicemie secundară,
Hemodializabilă
mg/24h se împarte , dar nu se crește anticorpii
în 4 prize zilnice cu elimină și prin antinucleari.
eliberare susținută dializă NU se dă în cazuri de
peritoneală. BAV complet, torsada
vârfurilor.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

DISOPIRAMIDA 150 mg po la 6h Biodisponibilita În IR și IH se reduc

-inotrop negativ forma cu eliberare te 60-83%, dozele.
Mai puternic rapidă, metabolizare NU se administrează
CYP3A4 și în
decât chinidina 300 mg la 12h la cei cu șoc cardiogen,
peretele
-vasoconstricție forma cu eliberare intestinal, are bloc de grad2/3,
periferică controlată. un metabolit sindrom QT lung.
Terapia Interval de dozare activ, Precauție la cei cu
aritmiilor 400-800 mg/zi T1/2=4-10h anomalii ECG, h/HK-
ventriculare, (produs emie, glaucom,
TPSV părinte),12.9 hipoglicemie, SSS,
(metabolit miastenie gravis,
activ).
retenție urinară, hTA,
Eliminare
renală 40-80% adenom de prostată,
și 15% fecală. WPW, bloc de ramură.
Se poate hemodializa.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IB
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

LIDOCAINA 1-1.5 mg/kg lent iv Debutul acțiunii Monitorizare

Terapia bolus 2-3 min. iv la 45-90 sec, constantă ECG pe
aritmiilor Se repetă 0.5-0.75 durata efectului durata administrării.
10-20 min;
ventriculare mg/kg în 5-10 min Contraindicații:
Metabolizare
până la 3 mg/kg hepatică la sdr. Adams-Stokes,
total. metaboliți BAV, bloc SA, bloc
Perfuzie continuă: 1- activi. intraventricular, în
4 mg/min iv T1/2=2.5-8h absența unui
(produs pacemaker artificial.
părinte), 2-10h ICC, șoc cardiogen,
(metaboliți BAV gr.2 și 3, sdr.
activi).
WPW.
Eliminare mai
lentă în ICC, Efecte adverse: stop
șoc, toxicitate cardiac, disritmii,
digoxinică, methemoglobinemie,
vârste avansate. convulsii, hipertermie
Eliminare malignă.
renală 90%
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IB
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

MEXILETINA 200-300 mg po T1/2-6=17h. În IR severă se dau 50-

Terapia x3/zi, se poate Metabolizare 75% din doza normală.
aritmiilor crește la 400 hepatică. În IH dăm doar 25-
Eliminare
ventriculare mgx3/zi 30% din doza
urinară 8-15%.
Maxim 1200 mg/zi Nu se elimină normală.
Se ia cu mâncare prin Precauții în ICC, hTA,
sau antiacide hemodializă și istoric de convulsii,
Concentrație nici prin dializă disfuncții hepatice.
terapeutică 0.5-2 peritoneală. Nu este eficient în
mg/l TPSV.
Efecte adverse: greață,
vărsături, ataxie, vertij,
tremor.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IC
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

FLECAINIDĂ 50 mg po x2/zi, se Biodisponibilita Se dozează cu precauție la

Terapia TPSV și poate crește cu 50 te 85-90%, se cei cu istoric de IM sau
FiA paroxistice, mg la fiecare 4 zile; metabolizează ICC.
hepatic În IR severă și moderată
Tratamentul a nu se depăși 300
CYP2D6. se reduc dozele, în IH se
tahicardiei mg/zi. T1/2=12-27h, folosește doar dacă
ventriculare Pentru TV crește în IR. beneficiile depășesc
susținute susținută- 100 mg Se poate elimina riscurile, necesită
po x2/zi se inițiază prin monitorizarea
în spital, se poate hemodializă. concentrației plasmatice.
crește cu 50 mg la Eliminare NU se administrează:
fiecare 4 zile, a nu se urinară 80-90%, BAV gr.2 sau 3, BRD
crește dacă pH asociat cu hemibloc
depăși 400 mg/zi.
este acid. stâng, în absența unui
Dacă se pacemaker.
administrează Precauții: FiA, ICC, hTA,
concomitent cu post-IM, vârstnici, IR/IH,
amiodaronă se va SSS.
reduce doza de Efecte adverse: tulburări
flecainidă cu 50%. de vedere, amețeli,
aritmii, edeme.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IC
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

PROPAFENONĂ 150 mg x3/zi po, Biodisponibilita În IH se administrează

Aritmii poate crește la 225 te 3.4%. 20-30% din doza normală
ventriculare, mg x3/zi după 3-4 Metabolizare și se monitorizează atent.
CYP2D6, Contraindicații:
TPSV, FiA, flutter zile, dacă este
CYP1A2, bradicardie, astmă, BPOC
necesar 300 mg CYP3A4, cu sever, hTA marcată, șoc
x3/zi (maxim). metaboliți cardiogenic, SSS, bAV (în
Doze reduse dacă activi. absența unui pacemaker
există lărgire de T1/2=2-10 h artificial), dezechilibre
QRS sau BAV gr.2 (metabolizatori electrolitice, ICC,
sau 3. rapizi), 10-32h miastenia gravis, sindrom
(metabolizatori Brugada, terapie
lenți). concomitentă cu
Nu se ritonavir.
hemodializează. Poate crește titrul
Eliminare prin anticorpilor antinucleari.
urină și fecale. Poate induce asistolă,
FiV, TV, torsada
vârfurilor.
ANTIARITMICELE

CLASA II
 ANTIARITMICELE DIN CLASA II
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

PROPRANOLOL PO 10-30 mg la 6- Biodisponibilita Poate exacerba BCI

Aritmii 8h te 30-70%, dacă se oprește brusc.
supraventriculare IV 1-3 mg la 1 scăzută de Se recomandă
alimente.
mg/min inițial, se discontinuare treptată
Metabolizare
Scade repetă apoi la 2-5 CYP2D6 și 1A2. 1-2 spti.
mortalitatea în min până la 5 mg T1/2=3.9-6.4h Contraindicații: astmă,
primul an după total Excreție urinară bradicardie severă,
IM inclusiv prin (96-99%). BAV gr.2 sau 3, șoc
scăderea riscului NU se cardiogen, ICC
de aritmii hemodializează. decompensată, SSS
ventriculare fără pacemaker
artificial.
Efecte adverse:
bradicardie, hTA,
artropatie, agravarea
ICC, sdr. Reynaud,
depresie, fatigabilitate.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA II
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

METOPROLOL 2.5-5 mg IV 2-5 Metabolizare La fel ca la metoprolol,

FiA, flutter, min, nu peste 15 mg CYP2D6, dar risc mai mic de
TSPV,tahiaritmii în 10-15 min. t1/2=3-4h. bronhospasm.
Eliminare
acute Menținere: 25-100 Pătrunde la nivelul
urinară 95%.
mg po x2/zi SNC, la fel ca
metoprololul.

ESMOLOL Încărcare: 0.5 Debut rapid al În IR nu este necesară

Tahicardii mg/kg iv 1 min, acțiunii (la 2-10 modificarea dozelor.
supraventriculare apoi menținere: min), durata Nu este dializabil.
efectului 10-30
0.05 mg/kg/min iv Determină hTA,
min,
4 min, apoi creștere metabolizat în cefalee.
cu 0.05 mg/kg până eritrocite, Somnolență/agitație,
la 0.2 mg/kg/min. eliminat renal. greață, confuzie,
T1/2=9 min. fatigabilitate,
vărsături.
ANTIARITMICELE

CLASA III
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

AMIODARONĂ Inițiere 600 mg Absorbție lentă Contraindicații:

Aritmii (200 mgx3/zi) 8-15 și parțială. hipersensibilitate la
ventriculare, zile, dar poate fi Realizează iod, bradicardie cu nod
concentrații în
tahicardie începută terapia și sinoatrial, disfuncție
cord de 30 de
ventriculară, cu doze mai mari, ori mai mari de nod sinusal,
polimorfă/mono de 800-1000 mg/zi, decât în sânge. tulburări de conducere
morfă stabilă sub supraveghere T1/2=13-103 de grad înalt (în
ECG. zile. absența unui
Doza de întreținere Eliminare pacemaker), colaps,
100-400 mg/zi, se principală hTA, disfuncții
tatonează doza biliară, reintră tiroidiene, tratament
în circulația
minimă eficace. concomitent cu
enterohepatică.
Forma IV: 150 mg în 10 sotalol, dofetilidă, alte
min, apoi 360 mg în 6h, Nu se modifică
apoi 540 mg în 18h, doza în IR. medicamente care dau
maxim 1000 mg/zi, iar ca torsada vârfurilor,
menținere-0.5 mg/min sarcină (trim. I și II),
maxim 720 mg/zi alăptare.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III

 Efecte adverse ale amiodaronei

-manifestări oculare: microdepozite corneene și tulburări de
vedere; primele sunt reversibile la reducerea dozei sau la
oprirea tratamentului; pot apărea fotofobie, ochi uscați,
percepție de halou colorat; neuropatie optică cu edem papilar;
-manifestări cutanate: fotosensibilizare, de aceea este necesară
utilizarea unor creme fotoprotectoare sau evitarea expunerii la
soare; tratamentul îndelungat determină o colorație albastru-
gri a zonelor de piele expuse la 4-9% din pacienți; rash,
dermatită exfoliativă;
-manifestări pulmonare: pneumopatie interstițială sau
alveolară difuză, bronșiolită obliterantă organizată;
-manifestări hepatice: creșterea transaminazelor, fiind
necesară monitorizarea acestora pe durata terapiei cu
amiodaronă; rar hepatopatie acută, uneori letală; uneori
hepatită cronică;
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III

 Efecte adverse ale amiodaronei

-manifestări neurologice: neuropatie senzitivo-motorie și/sau
miopatie, în general reversibile la oprirea tratamentului;
tremor extrapiramidal, ataxie cerebeloasă, hipertensiune
intracraniană benignă;
-manifestări tiroidiene: hipotiroidie, reversibilă la oprirea
tratamentului; dacă situația clinică o impune, se poate
continua administrarea amiodaronei în asociere cu terapie de
substituție pe bază de l-tiroxină; hipertiroidism-
paucisimptomatic sau franc, diagnostic stabilit prin creșterea
T3 plasmatic, scăderea TSH, scăderea răspunsului TSH la
TRH, fiind necesară oprirea terapiei cu amiodaronă;
-manifestări cardiovasculare: agravarea aritmiei, ICC,
bradicardie.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

SOTALOL Tahiaritmii Lipsa efectului de În IR este necesară

Tahiaritmii ventriculare prim-pasaj scăderea dozelor.
ventriculare simptomatice hepatic, bio- Contraindicații:
disponibilitatea
simptomatice severe: inițial 80 sensibilitate la
fiind astfel
severe, mgx2/zi, se poate crescută (75- sulfonamide, ICC
Tahiaritmii crește la 80 90%), se elimină decompensată (NYHA
supraventriculare mgx3/zi- 160 renal. IV), IM acut, șoc, BAV
simptometice, de mgx2/zi, maxim T1/2=15h. gr.2 sau 3, bloc sino-
ex. prevenirea FiA 480 mg/zi în 2-3 Se elimină în atrial, bradicardie (sub
cronice după prize. laptele matern și 50/min), QT lung, hK,
cardioversie, FiA: inițial 80 trece bariera hMg, hTA, boală
placentară.
prevenirea FiA mgx2/zi, se poate arterială periferică
paroxistice crește la 80 obstructivă avansată,
mgx3/zi afecțiuni respiratorii
(maxim). obstructive, acidoză
FiA cronică: se metabolică,
poate crește până feocromocitom netratat.
la 160 mgx2/zi
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINETI
CE

DOFETILID Conversia FiA la Biodisponibilitate Contraindicat dacă QTc

ritm sinusal peste 90%. peste 440 msec sau
normal Metabolizare peste 500 msec cu
CYP3A4 a 50% din
500 mcg po la 12h la anomalii de conducere
doza absorbită.
QTc sub 440 msec Eliminare urinară ventriculară.
Menținerea (80%), fecală IR severă contraindică
ritmului sinusal (10%). această terapie.
după conversie T1/2=10h Precauții:
-dacă scade QTc<15% BAV, bradicardie,
din valoarea inițială dezechilibru electrolitic,
se continuă doza diuretice care scad
curentă potasiul,
-dacă crește>15% se coadministrarea de
scade doza medicamente care cresc
QTc. Sucul de grepfrut
poate crește
concentrația sa.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

IBUTILID 0.01 mg/kg iv T1/2=2-12h, durata Contraindicații:

acțiunii 24h, se QT prelungit.
FiA, flutter perfuzie, repetat metabolizează prin
după 10 min la Precauții:
oxidare hepatică,
Bradicardie, ICC,
nevoie are un metabolit
activ, excreție dezechilibre electrolitice,
urinară (80%) și IM recent, medicamente
fecală (20%) concomitente care cresc
QTc

DRONEDARONĂ 400 mgx2/zi, la Absorbția este Contraindicații:

crescută de grăsimi FiA permanentă la care
FiA, flutter mese alimentare; ritmul sinusal nu mai poate
biodisponibilitate
4-15%.
fi restabilit, IC
Metabolizare decompensată, inhibitori
CYP3A4. de CYP3A4 concomitenți,
t1/2=13-19h. bradicardie, QTc peste 500
Excreție renală 6%, msec, IH severă, alăptare,
fecală 84% sarcină
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III

AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII

ANTIARITMIC FARMACOCINETICE

VERNAKALANT Inițial 3 Metabolizat prin Nu este necesară ajustarea

Conversia rapidă a mg/kg în 10 CYP2D6 dozelor la vârstnici, în IH,
unei FiA recent min, dacă nu T1/2=3h la IR.
instalate se convertește metabolizatorii rapizi Contraindicații:
(după chirurugie în 15 min la și 5.5h la cei lenți Stenoza aortică severă, TAS
cardiacă- pacienți cu ritm sinusal se sub 100 mmHg, IC clasa III
FiA de maxim 3 zile, face o nouă și IV NYHA, QT lung,
pentru ceilalți de injectare de bradicardie sinusală,
maxim 7 zile) 2mg/kg în 10 disfuncție de nod sinusal,
min. BAV gr.2 sau 3, sindrom
Maxim 5 coronarian acut.
mg/kg în 24h Se administrează doar în
mediul spitalicesc, de
personal medical special
instruit.
 ANTIARITMICELE DIN CLASA III

 AMIODARONA conține iod și este înrudită structural cu tiroxina,

ceea ce explică efectele sale asupra funcției tiroidiene. Are efecte de
clasă I, II, I II și IV și efect antianginos. Este agentul antiaritmic cel
mai utilizat în prezent.
 DRONEDARONA este un derivat de amiodaronă, mai puțin lipofil,
care se acumulează tisular mai puțin și are t1/2 mai mic decât
amiodarona. Nu are grupările iodate ale amiodaronei, deci mai
puține efecte toxice pe funcția tiroidiană. Are acțiuni de clasă I, II,
III și IV.
 SOTALOLUL are și acțiune beta-blocantă neselectivă. Are doi
stereoizomeri cu activitate diferită: l-sotalolul răspund ede acțiunea
beta-blocantă, iar d-sotalolul de efectul antiaritmic. Are cea mai
mică incidență a efectelor adverse acute sau cronice. Poate induce
torsada vârfurilor.
 DOFETILIDUL poate fi agent de primă linie pentru FiA
persistentă+IC/BCI/disfuncție de VS. Tratamentul se inițiază doar
în spital, de experți.
ANTIARITMICELE

CLASA IV
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IV
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

VERAPAMIL 2.5-5 mg iv în 2 Metabolizare Contraindicații:

CYP3A4, un Șoc cardiogen, ICC, hTA
FiA, flutter, min; 5-10 mg metabolit activ
aritmii repetate după 15- simptomatică, SSS sau BAV
(norverapamil),
gr.2 ori 3 (fără pacemaker).
supraventriculare 30 min. t1/2=4.5h,
eliminare urinară Precauții:
paroximale Pentru Stenoză aortică, BAV gr.1,
70% și fecală 9-16%
tratamentul miastenie gravis, IR, IH,
cronic: 240-480 beta-blocante
mg/zi, divizat în concomitente.
3-4 h

DILTIAZEM 0.25 mg/kg iv 2 Metabolizare Contraindicații:

CYP3A4, un WPW, hTA severă
FiA, flutter, TPSV min, apoi se metabolit activ
repetă la 15 min simptomatică, SSS, BAV
(dezacetil-
gr.2 sau 3.
bolus 0.35 mg/kg diltiazem),
t1/2=3-4.5h, Precauții:
eliminare urinară și Sdr. Stevens-Johnson,
fecală necroliză epidermoliză
toxică buloasă, creșteri ale
transaminazelor
 ANTIARITMICELE DIN CLASA IV

 VERAPAMILUL are o acțiune mai puternică la nivelul inimii

decât la nivelul musculaturii netede vasculare, NIFEDIPINA
acționează invers, iar DILTIAZEMUL are efect intermediar.
 VERAPAMILUL și DIALTIAZEMUL blochează canalele de Ca
cu poartă reglată de voltaj, scăzând influxul lent de calciu care
declanșează contracția cardiacă; ele se leagă doar de canalele
deschise depolarizate, prevenind astfel repolarizarea. Astfel,
acțiunea este maximă atunci când frecvența cardiacă este
ridicată.
 Acești agenți prelungesc perioada refractară efectivă în
țesuturile dependente de calciu, de tipul nodului sinoatrial.
 Sunt mai eficiente în aritmiile atriale, de tipul tahicardiei
supraventriculare prin reintrare și scad frecvența cardiacă în
FiA și flutter atrial.
 Au proprietăți inotrop negative, de aceea sunt contraindicate
în caz de disfuncție cardiacă preexistentă.
 ALTE ANTIARITMICE
AGENT DOZĂ FARMACOCINETICĂ PRECAUȚII
ANTIARITMIC

DIGOXIN Digitalizare rapidă: Biodisponibilitate 60- Contraindicații:

-iv 8-12 mcg/kg doză
FiA, IC totală de încărcare, din
80%, debut al acțiunii BAV gr.2 sau 3,
care 50% inițial, apoi po la 0.5-2h, efect WPW, CMPH,
25% la 6-8h; maximal la 2-6h; pericardită cronică
-po 10-15 mcg/kg doza pentru forma iv 5-30 constrictivă, TV,
totală de încărcare; 50%
inițial, apoi 25% la 6-8h min efect inițial și 1.5- FiV.
Menținere: 4h efect maximal. Precauții:
-po 3.4-5.1 mcg/kg/zi Metabolizare hepatică. Cu precauție în
sau 0.125-0.5 mcg/zi, se
poate crește doza la
T1/2=1-3 zile. BAV de grad mic,
fiecare 2 spti pe baza Excreție urinară (57- prudență la cei cu
răspunsului clinic, 80%), fecală (9-13%). miocardită acută,
concentrației serice și IM acut și boli
toxicității;
-iv/im 0.1-0.4 mg pulmonare,
vârstnici, IR.
 ALTE ANTIARTMICE

 SUPRADOZAJUL DIGITALIC
-semne și simptome de toxicitate apar la concentrații de peste 3 ng/ml
-tulburări cognitive, aritmii prin afectarea nodului sinusal sau AV
(tahicardie atrială cu BAV, tahicardii joncționale, BAV), greață,
vărsături, hiperkaliemie severă
Tratament
-imediat după ingestia accidentală/în scop suicidar= lavaj gastric
pentru reducerea absorbției
-cărbune activat pentru prevenirea absorbției și legarea digoxinei în
cadrul circuitului entero-hepatic
-se corectează dezechilibrele electrolitice;
-bradicardiile răspund la atropină/pace-maker temporar;
-aritmiile ventriculare pot răspunde la fenitoină/lidocaină
-dializa nu este în mod special eficientă
-anticorpii antidigoxină Fab sunt tratamentul specific și foarte eficient
 ALTE ANTIARITMICE
AGENT DOZĂ FARMACOCINETICĂ PRECAUȚII
ANTIARITMIC

ADENOZINA 6 mg IV 1-3 sec, T1/2 <10 sec Contraindicații:

dacă nu se produce
conversia se
Durata acțiunii <10 sec BAV gr.2 sau 3
Pentru administrează 12 Metabolism în sânge și (fără pacemaker),
conversia mg IV, repetat până țesuturi SSS, astmă
TPSV la ritm la maxim 30 mg Precauții:
sinusal, Bradicardie
inclusiv a simptomatică,
TPSV AVC hemoragic
asociate cu sau ischemic
sindromul
WPW
 ALTE ANTIARITMICE

AGENT ANTIARITMIC INDICAȚII PRINCIPALE

Atropina Bradicardie sinusală

Adrenalina Stop cardiac

Izoprenalina Blocuri cardiace

Clorura de Calciu TV prin hiperpotasemie

Clorura (Sulfat) de Magneziu Fibrilaţie ventriculară

Intoxicaţie digitalică
 ANTIARITMICELE
CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR DUPĂ LOCUL DE
ACȚIUNE
NOD SINUSAL- VENTRICUL NOD A-V CĂI ACCESORII
ATRIU

Beta-blocante Lidocaina Digoxin Disopiramida

Digoxin Procainamida Beta-blocante Amiodarona
Disopiramida Disopiramida Verapamil Flecainida
Chinidina Beta-blocante Diltiazem Procainamida
Amiodarona Amiodarona Encainid
Procainamida Mexiletin Flecainid
Verapamil Chinidina Lorcainid
Fenitoina Propafenona
 GENEZA TORSADEI VÂRFURILOR

• Blocante ale canalelor de K

• Antihistaminice
• Fenotiazine
• Antidepresive triciclice
• Ketoconazol
• Dietă proteică lichidă

Largirea QT – apariţia de complexe ventriculare prematur (CVP) –

pauză – CVP mai frecvente – alungirea suplimentară a QT – apariţia
unde U gigante
Torsada vârfurilor – responsabilă de 20% din totalul morţilor subite

Se evită Clasa IA

Medicamente utile:
Sulfat de Mg – 2g în 1-2 min, se repetă la 5-10 min
Alternativ:
Izoprotenerol sau pacing
Se administreză K, scurtarea potenţialului de acţiune
 SELECȚIA ANTIARITMICELOR

• Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii

• Cresc riscul morții subite (la cei cu risc de FV)

• Proaritmie generată prin mai multe mecanisme

Sindroamele proaritmice necesită:

- Identificare
- Întreruperea compusilor proaritmici
- Terapie bazată pe identificarea mecanismelor
patogenice
 ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

ASOCIERI PERMISE
Clasa IB ( canale de Na inactivate)
+
Clasa IA (canale de Na activate)

 Exemple

 Mexiletina + Chinidina

 Mexiletina + Procainamida

 Cea mai frecventa asociere – Clasa I + beta-blocant

 ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

Propranolol + Flecainida – este diminuat efectul

proaritmic al flecainidei dar este redus și inotropismul

Mexiletin sau Procainamida

+
Sotalol sau Amiodarona

Clasa IA + Sotalol (date clinice încă incomplete)

 ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

Mexiletina + Propranolol

Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)

Verapamil + Disopiramida

Propafenona + Chinidina / Procainamida

 ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

ASOCIERI INTERZISE
NU se asociază compuși din aceeași clasă sau subclasă!!!
Exemple:
•IA + IC
•Pentru intervalul QT prelungit, nu se adaugă:
Clasa IA sau Amiodarona sau Sotalol

NU se asociază Amiodarona cu beta-blocant (efecte beta-

blocante aditive)
GHIDURI DE TRATAMENT

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

GUIDELINES 2012
FIBRILAȚIA ATRIALĂ

ALEGEREA
PACIENTULUI/
A MEDICULUI
FIBRILAȚIA ATRIALĂ
 FIBRILAȚIA ATRIALĂ

FiA+boli cardiace subiacente de severitate

minimă/absente, fără HVS:
DRONADERONĂ
FLECAINIDĂ
PROPAFENONĂ
SOTALOL
În caz de eșec se recomandă AMIODARONĂ
 FIBRILAȚIA ATRIALĂ

FiA+boli cardiace subiacente de severitate semnificativă:

-se tratează condițiile subiacente și se previne remodelarea , cu
inhibitori ai enzimei de conversie/statine/blocanți ai
receptorilor de angiotensină
-dacă există o boală cardiacă hipertensivă cu HVS se recomandă
dronaderona, iar în caz de eșec al acesteia- amiodaronă;
-dacă nu există HVS asociată unei boli cardiace hipertensive se
recomandă dronaderonă/flecainidă/propafenonă/sotalol, iar în
caz de eșec- amiodaronă;
 FIBRILAȚIA ATRIALĂ

-dacă există o boală coronariană se recomandă sotalol de

primă linie, apoi dronaderona, iar de linia a treia
amiodarona;
-dacă pacientul prezintă insuficiență cardiacă se recomandă
amiodaronă
ANTIARITMICELE

CAZ CLINIC
 ANTIARITMICE

Pacientă în vârstă de 56 de ani se prezintă pentru

palpitații, dispnee la efort, fatigabilitate.
Neagă APP și AHC de tip cardiac
Diagnosticată cu DZ tip I, stabilizat prin terapie cu
insulină
Fumătoare, consumă ocazional de alcool
IMC=29.3 kg/m2
Simptomele relatate s-au instalat de aproximativ 7
zile
ANTIARITMICE
 ANTIARITMICE

Se evaluează cauzele urgente care ar impune

cardioversia:
-ischemie activă, simptomatică/ECG
-semne ale unei hipoperfuzii de organ
-manifestări severe de IC
Nu se detectează astfel de cauze, pacienta este stabilă
hemodinamic
 ANTIARITMICE

Evaluarea cauzelor subiacente:

TSH, fT4,
ionograma serică, teste de funcție renală,
troponina,
NT-proBNP pentru decelarea unei IC,
ecocardiografie,
radiografie toracică.
 ANTIARITMICE

Nu se detectează modificări semnificative pe

analizele și investigațiile efectuate, cu excepția:
glicemie a jeun de 179 mg/dl,
HbA1c 8.2%,
colesterol total 266 mg/dl.
Se decide inițierea terapiei de control a ritmului
cardiac, în momentul examinării acesta fiind de
105/min
 ANTIARITMICE

Beta-blocantele sunt excluse de prezența diabetului

zaharat
Digoxinul are nevoie de mult timp pentru a-și face
simțit efectul, de aceea nu este recomandat pentru
controlul acut al ritmului cardiac
Amiodarona este recomandată în special dacă există
și IC
S-a ales un calciu-blocant de tipul diltiazemului 20
mg iv
 ANTIARITMICE

Răspunsul nu a fost satisfăcător, astfel încât s-a

administrat o nouă doză bolus de 25 mg după 15 min
de la prima doză
Răspunsul a fost bun de această dată, obținându-se o
AV de 79/min și s-a trecut pe tratament de
întreținere orală cu diltiazem 240 mg/zi
40-70% din pacienți se estimează că se vor converti
spontan la ritm sinusal în 24h
 ANTIARITMICE

După 3 zile pacienta de monitorizare nu se

convertește la ritm sinusal
ECG-ul Holter arată că ritmul s-a menținut sub
90/min, dar simptomele persistă
Se decide conversia chimică la ritm sinusal
Conform Ghidurilor American Heart Association/
American College of Cardiology/Heart Rhythm
Society (2014) pentru cardioversie cele mai susținute
de dovezi recomandări sunt flecainida, dofetilida,
propafenona, ibutilida
 ANTIARITMICE

Se administrează propafenonă 450 mg/zi, iar

pacienta era deja pe un calciu-blocant non-
hidropiridinic, pentru blocarea nodului AV, ceea ce
este recomandabil
Pacienta s-a convertit la ritm sinusal, ajungând la
AV=88/min
S-a recomandat terapie de întreținere cu
propafenonă 150 mgx2/zi
ANTIARITMICELE

TESTE GRILĂ
 ANTIARITMICELE

Digoxina este recomandată în:

A. Stopul cardiac
B. Bradicardie
C. Fibrilație atrială
D. Tahicardie ventriculară
E. Hipotensiune artrială
 ANTIARITMICELE

Adenozina are indicație în:

A. Bradicardie sinusală
B. Bloc atrio-ventricular
C. Boală de nod sinusal
D. Tahicardie ventriculară
E. Astm bronșic
 ANTIARITMICELE

Antiaritmicele din grupa IA au următoarele

proprietăți, cu excepția:
A. scad viteza fazei 0
B. prelungesc potențialul de acțiune
C. scad viteza de conducere
D. deprimă panta fazei 4
E. tratează tahiaritmiile atriale
 ANTIARITMICELE

Care din următorii agenți farmacologici fac parte din

clasa de antiaritmice IB:
A. procainamida
B. lidocaina
C. propafenona
D. flecainida
E. metoprolol
 ANTIARITMICELE

În cazul unui pacient cu astm bronșic sunt

contraindicate medicamentele din următoarea clasă
de antiaritmice:
A. Grupa IA
B. Grupa IB
C. Grupa IC
D. Grupa II
E. Grupa III
 ANTIARITMICELE

Clasa de antiaritmice III are la bază acțiunea asupra:

A. Canalelor de Na
B. Canalelor de Ca
C. Canalelor de K
D. Canalelor de Na și canalelor de Ca
E. ATP-azei Na/K
 ANTIARITMICELE

Una din următoarele afirmații referitoare la

adenozină este falsă:
A. este utilizată în conversia TPSV la ritm sinusal
B. are timp de înjumătățire foarte scurt
C. nu se administrează în astmul bronșic
D. se metabolizează exclusiv hepatic
E. are o durată foarte redusă de acțiune
 ANTIARITMICELE

Care din afirmațiile referitoare la dronaderonă este

adevărată:
A. Este un derivat de sotalol
B. Are efecte toxice majore pe funcția tiroidiană
C. Eficace în terapia fibrilației ventriculare
D. Folosită în terapia flutterului atrial
E. Are acțiuni exclusiv de clasă II
 ANTIARITMICELE

Flecainida se caracterizează prin:

A. nu se reduc dozele în insuficiența renală
B. nu se elimină prin hemodializă
C. eficientă în tratamentul tahicardiei
ventriculare susținute
D. este un antiaritmic de clasă IA
E. eliminarea sa crește dacă pH urinar este bazic
 ANTIARITMICELE

Flecainida se caracterizează prin:

A. nu se reduc dozele în insuficiența renală
B. nu se elimină prin hemodializă
C. eficientă în tratamentul tahicardiei
ventriculare susținute
D. este un antiaritmic de clasă IA
E. eliminarea sa crește dacă pH urinar este bazic
 ANTIARITMICELE

Disopiramida este caracterizată prin:

A. efect inotrop pozitiv
B. vasodilatație periferică
C. eficiență în terapia TPSV
D. nu se metabolizează hepatic
E. este un agent din clasa III de antiaritmice