Curs 3 - Lupus Eritematos Sistemic

LUPUS ERITEMATOS
SISTEMIC
CURS 3
PROF. UNIV. DR. MIHAILOV CLAUDIA
1
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Definitie
 Boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica, caracterizata prin

pierderea pasagera a tolerantei la “self” si aparitia fenomenelor autoimune
 Este insotita de productia unei game largi de autoanticorpi, dintre care

anticorpii antinucleari (ANA) sunt cei mai reprezentativi
 Unii dintre autoanticorpi determina distrugeri celulare prin reactie imuna

de tip II (citotoxicitate), altii participa la formarea de complexe imune
 Tabloul clinic este polimorf, fiind caracteristica afectarea multiorganica

(cutanata, articulara, SNC, renala, cardiaca, pulmonara)
2
Epidemiologie
Studiile epidemiologice au demonstrat o triplare a incidentei bolii in

ultimii 40 ani, acest fapt datorandu-se si imbunatatirii permanente a metodelor
diagnostice, ceea ce a facut posibila recunoasterea si a cazurilor cu forme
usoare de evolutie
GEN
-Inainte de pubertate raportul F/B

~ 2/1
-Ulterior in perioada fertila,

raportul F/B creste pana la 12/1
-Dupa menopauza, rata incidentei

la femei scade de aproximativ 2 ori
comparativ cu cea la barbati 3
Epidemiologie
 ETNIA SI ARIA GEOGRAFICA
• LES poate apare la orice etnie si in orice regiune a lumii
• Mai des intalnita in randul Afro-Americanilor si a Asiaticilor, acestia

dezvoltand forme mai severe de boala
• Studiile au aratat ca populatia
neagra dezvolta boala la varste mai
tinere, inregistrand o incidenta si
prevalenta de 2-3 ori mai mare decat
populatia alba
• Incidenta mai crescuta in tarile slab

dezvoltate, din cauza lipsei
accesului la un regim alimentar si la
4
un stil de viata corespunzator
Epidemiologie
 VARSTA
- Boala poate apare la orice varsta, incidenta maxima fiind intre 16-45 ani
- Comparativ cu varsta adulta, la copii formele de boala sunt mult mai active
(asociere frecventa cu nefrita lupica)
- Varsta mica de debut LES este un factor de prognostic negativ
5
Etiopatogenie
Debutul LES este conditionat de interactiunea dintre susceptibilitatea

genetica, predispozitia si expunerea la diversi factori de mediu, ce reprezinta
potentiali factori trigger
 TERENUL GENETIC
- Pentru dezvoltarea LES, exista o predispozitie genetica in care sunt

implicate peste 100 gene
- Studiile genetice au demonstrat asocierea LES cu genele sistemului major

de histocompatibilitate de clasa II (mai ales de tip HLA-DR si HLA-DQ),
implicate in productia de autoanticorpi specifici
6
Etiopatogenie
 FACTORII DE MEDIU implicati:
- Gen (factori hormonali)
- Razele UV
- Infectii virale
- Vaccinari
- Dieta
- Tratament
- Fumat si consum de alcool
7
Etiopatogenie
 FACTORII HORMONALI
- Implicarea factorilor hormonali este dovedita de predominanta LES la

femeile aflate in perioada fertila si la barbatii cu sindrom Klinefelter
- La femeile cu LES s-au constatat nivele crescute ale metabolitilor

estrogenilor si nivele crescute de prolactina
8
Etiopatogenie
- Administrarea de contraceptive orale sau terapie de substitutie estrogenica

au un risc mai mare (de 1,9 ori) decat femeile neexpuse, de a face boala; in
timp ce administrarea de hormoni androgeni are un efect protectiv
- Menarha precoce a fost deasemenea considerata un factor de risc pentru

debutul LES
- Date recente sustin ideea ca persistenta antigenelor fetale dupa nastere in

circulatia sau in tesutul matern poate induce un raspuns imun de tip grefa
contra gazda.
9
Etiopatogenie
 EXPUNEREA LA RAZE UV
• Razele ultraviolete (UV), in special UV de tip B dar si de tip A intervin in

declansarea bolii, mai ales in senzoanele insorite
• 70% dintre bolnavi prezinta exacerbari ale bolii, dupa expunere la soare
• Mecanismul de actiune are la baza inducerea apoptozei keratinocitelor si

cresterea dimerilor de timina ce fac ADN-ul mai imunogenic
• Deasemenea distrugerile celulare induse de razele UV cresc eliberarea de

proteine de soc termic, care participa la activarea celulelor T autoreactive
• Radiatiile UV, mai ales cele de tip B sunt implicate si in stimularea

10
productiei de IL 1,3,6 si TNF α, ce induc exacerbarea bolii
Etiopatogenie
 INFECTIILE
• Pot juca si ele un rol important in declansarea bolii
• Implicarea virusurilor este sustinuta de evidentierea unor titruri crescute de

anticorpi antivirali (Epstein-Barr, retrovirus, polyoma virus) la pacientii cu
LES
• Deasemenea, ipoteza implicarii infectiilor (mai ales a celor virale) este

sustinuta de:
 aspectul pseudoinfectios al debutului, precum si al puseelor evolutive
 prezenta la examinarea prin microscopie electronica a structurilor cu

aspect viral (capside) in glomeruli, sinoviala si piele
 prezenta de Ac anti ARN bicaternar (aspect specific virusurilor) 11

Etiopatogenie
 VACCINAREA
• Studii recente au demonstrat ca ar exista o legatura intre vaccinuri si bolile

de tesut conjunctiv, mai ales LES
• Corelatia intre acestea au la baza oxihidroxidul de aluminiu, prezent numai

in cateva vaccinuri (anti-Pneumococic, anti-tetanus, anti-HPV, anti-
Haemophilus Influenzae)
12
Etiopatogenie
 FACTORII TOXICI
• Pot afecta homeostazia hormonilor sexuali si sunt asociati cu manifestarile

autoimune
• Expunerea la produsi obtinuti din procesarea derivatilor din petrol

(tricloretilena, organoclorinate), sunt incriminati ca si factori trigger pentru
bolile de tesut conjunctiv (mai ales LES si BMTC)
• Pulberile de silicon sunt implicate in producerea de citokine proinflamatorii

(IL-1, TNF)
13
Etiopatogenie
• Studii recente au demonstrat implicarea siliconului din implanturile

mamare ca si factor trigger pentru debutul LES dar si pentru alta boala de
tesut conjunctiv (Siliconoza) cu manifestari autoimune, cunoscuta ca
sindrom ASIA
• Acest tip de implant poate duce la scaderea componentelor complementului

si la cresterea prevalentei a Ac anti-ADNdc
- Rareori au mai fost incriminati ca fiind factori declansatori ai LES si

produsele de ingrijire a parului, corpului si cosmeticele (dar fara
confirmare prin studii)
14
Etiopatogenie
 DIETA
 Vitamina D
• La pacientii cu LES s-a constatat o scadere a valorilor vitaminei D, dar nu

s-a demonstrat ca acest lucru reprezinta o cauza sau un efect al bolii
• Valorile serice scazute au fost asociate cu perioadele de activitate ale bolii

si cu evitarea expunerii la lumina solara (recomandata pacientilor cu LES
• Cresterea nivelului seric al Vitaminei D prin administrare exogena, a

demonstrat un efect protectiv
 Acizii amino-aromatici
• Consumul unor legume poate avea actiune imuno-stimulatoare

15
Autoanticorpi
 Prezenta anticorpilor antinucleari (ANA) este de mare importanta

pentru diagnosticul bolii.
 ANA la >95% din pacientii cu LES
 ANA pot fi prezenti si in alte boli autoimune sau chiar la unii pacieni
sanatosi
 Detectarea ANA se face prin:
• imunoflorescenta indirecta
• ELISA
• Western Blot
• Imunoprecipitare 16
Rheumatology , 8th edition - Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman., 2022
ANA – anticorpi antinucleari
 Ac. anti-Sm si Ac. anti-RNP
• Aspect patat in imunoflorescenta indirecta
• Sunt directionati impotriva particulelor ribonucleoproteice nucleare mici

(snRNPs), ce contin uridine bogate in RNA (U1,U2,U4,U5,U6 RNA).
Acestea impreuna cu proteinele Sm realizeaza un complex
ribonucleoproteic denumit snRNP.
• Sunt detectabili la 10-25% dintre pacientii cu LES
17
• Ac anti-Sm se intalneste numai la pacientii cu LES si poate fi asociat cu ac

anti-RNP
• Ac anti-RNP pot fi intalniti in LES, dar pot apare si in alte boli mediate
imun, fara asociere cu Ac anti-Sm (in Boala mixta de tesut conjunctiv)
• Pacientii cu LES ce au asociat si Ac anti-RNP, sunt mai susceptibili de a

dezvolta fen. Raynaud si miozita
18
 Ac. Anti-Ro (SS-A) si Ac. Anti-La (SS-B)
- Aspect patat in imunoflorescenta indirecta
- Recunosc un grup de ribonucleotide citoplasmatice (RNPs)
- Sunt prezenti in LES la aproximativ 30% din pacienti, dar prezenta lor este
asociata si cu simptome Sicca in cadrul Sd. Sjogren, PM/DM si Scleroza
sistemica
- Ac Anti-Ro (SS-A) se asociaza frecvent cu fotosensibilitatea, leziunile

subacute tegumentare si cu lupusul neonatal cu BAV congenital
19
 Ac anti-ADNdc si Ac anti-nucleozomi
- Aspect omogen in imunoflorescenta indirecta
Ac anti-ADNdc se intalnesc la >70% din pacientii cu LES
- S-a demonstrat ca acesti Ac sunt implicati in patogenia bolii, contribuind la

formarea de complexe imune (CI) care se depun in diverse tesuturi (mai
ales glomerul) si determina leziuni la nivelul acestora
- constituie un instrument de monitorizare a evolutiei clinice a LES, nivelul

seric al acestora corelandu-se cu gradul de activitate al bolii (mai ales in
cazul nefritei lupice). In perioada de remisiune a bolii, concentratia se
reduce foarte mult
20
Ac anti-nucleozomi sunt deasemenea un marker exclusiv de LES
- studii clinice au demonstrat ca Ac anti-ADNdc sunt intotdeauna asociati cu

Ac antinucleozomi, iar ac antinucleozomi apar inaintea Ac anti-ADNdc
 Ac. Anti proteina P-ribozomala
- Aspect nucleolar in imunoflerescdenta indirecta, dar pot fi vizualizati si in

citoplasma
- Se asociaza cu manifestarile neuropsihice din LES (in special psihoza)
- Permite diferentierea intre psihoza din cadrul bolii si psihoza ca reactie

adversa la corticoterapie
21
 Ac anti-fosfolipidici (anti-PL): ac anticardiolipina, ac anticoagulant

lupic, ac antiglicoproteina(ac anti-beta2GP1)
- Intalniti si in teste fals pozitive pt sifilis (VDRL+ si TPHA-) bazat pe

prezenta unui antigen fosfolipidic – cardiolipina
- Un subtip este reprezentat de catre “anticoagulanul lupic” care prelungeste

testele de coagulabilitate fosfolipid dependente (timpul de tromboplastina);
in ciuda denumirii de anticoagulant acesti anticorpi au efecte procoagulante
si sunt asociati cu risc inalt de tromboza vasculara si pierderi fetale
- Sunt prezenti in 20-40% dintre cazurile de LES
- 50% dintre pacientii cu sdr anti-fosfolipidic se prezinta cu tromboze

venoase/arteriale si/sau morbiditate obstetricala
22
 Ac anti-antigene membranare
- Indreptati impotriva antigenelor de pe suprafata membranelor eritrocitare,

trombocitare, celulelor endoteliale, limfocitare si ale neutrofilelor
- Cei mai frecventi sunt ac anti-eritrocitari a caror prezenta poate fi

demonstrabila prin test Coombs direct la 10-50% dintre pacientii cu LES
- Ac anti-trombocitari  purpura trombocitopenica idiopatica (poate exista

singura sau in contextul LES)
- Ac anti-limfocitari  limfopenie in LES

23
 Ac anti-Ku si anti-Su
• Ac anti-Ku este un heterodimer legat de capetele terminale ale ADNdc
• Ac anti-Ku sunt prezenti la 10% dintre pacientii cu LES de rasa neagra si f.

rar la rasa alba
• Ac anti-Su determina imunoprecipitarea unor proteine si prevalenta lor este

de 10-20% in LES. Pot fi identificati si in scleroza sistemica, Sdr. Overlap
sau alte boli autoimune
24
ANA – caracteristici clinice
25
Modificari histopatologice
• Leziunile imune caracteristice LES sunt produse in mare parte prin

depunerea complexelor imune in diverse tesuturi
• In timpul formarii si depunerii lor, este activat sistemul complementului
• In succesiunea de activare, din fractiile de complement se detaseaza

multiple peptide (C3a, C5a), cu calitati proinflamatorii, vasoactive si
chemotactice pentru PMN
• Afluxul de PMN, urmat de eliberarea enzimelor lizozomale determina

aparitia leziunilor inflamatorii observate in LES
26
Structurile tisulare cele mai expuse si mai profund interesate sunt:
- Vasele sangvine
- Glomerulul renal
- Tegumentul
- Plexul coroid
27
VASCULITA
- Implica de regula vasele de calibru
redus (artere mici, arteriole, venule),
determinand suferinta parenchimului 1
tributar vasului afectat
- Leziunile initiale se caracterizeaza prin
infiltrat granulocitar si edem
perivascular (1)
- Ulterior se produce o infiltrare cu
celule mononucleare si depozit de
fibrinoid (format din fibrina, 2
imunoglobuline, complement, antigene

nucleare) (2) 28
FOTO 1, 2 - http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962007000500002
Rinichiul
- Frecvent afectat
- Glomerulii renali devin tinta depunerii complexelor imune circulante

datorita volumului mare de plasma filtrata si a incarcaturii electrice
negative a membranei bazale glomerulare
- Leziunile renale sunt urmarea atat a depunerii de complexe imune
circulante, cat s ia formarii de complexe imune “in situ”
- Depunerile se observa la nivel mezangial, subendotelial si subepitelial
- In functie de locul depunerii complexelor imune in glomerul, de

intensitatea procesului inflamator in glomerul si de raspunsul proliferativ
celular, au fost identificate 6 tipuri morfologice:
29
• Modificari histopatologice
2 3
CLASA II CASA III

CLASA I 1
Hipercelularitate mezangiala Activitate capilara
normal
5 6
4
CLASA V CLASA VI
CLASA IV Glomerulonefrita membranoasa Scleroza glomerulara avansata,
Scleroza capilara si difuza, acumulare imuna masiva, 30
infiltrat inflamator mononuclear,
mezangiala depozite subepiteliale scleroza vasculara
Afectare tegumentara – leziuni acute, subacute, cronice 1
 Leziunile acute (1)
• Eritematoase si buloase
• Cromatina distrusa sub influenta razelor ultraviolete favorizeaza formarea

ANA cu dezvoltarea unui raspuns inflamator local
• Biopsia din zona eritematoasa tipica arata subtierea epidermului,

degenerescenta membranei bazale si vacuolizarea celulelor bazale
• La nivelul dermului – infiltrat inflamator si edem important
• In imunoflorescenta directa – prezenta Ig si complement in jonctiunea

dermo-epidermica
• Infiltrate limfocitare in derm si in jurul foliculului pilos 31

 Leziunile subacute (2)
- Papule eritematoase care intre timp devin

scuamoase, aderente, simuland psoriazisul
sau lichenul plan
 Leziunile cronice discoide (3) 2
- Hipercheratoza si atrofie la nivelul

epidermului
- Dopuri cornoase in ostiumul folicular
- Infiltrate limfocitare in derm si in jurul 3
foliculului pilos
32
http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=0378-6323;year=2011;volume=77;issue=4;spage=418;epage=430;aulast=Sehga
https://www.dermnetnz.org/topics/discoid-lupus-erythematosus-pathology l
• Splina
- Leziunile vasculare iau forma unei

fibroze concentrice in jurul artereor,
aspectul fiind al unor formatiuni “in
1
bulb de ceapa” (onion skin) (1) http://anabible.webethan.org/spip.php?page=print-article&id_article=3491&lang=fr
• Vasculita cutanata
- De tip angeita leucocitoclastica (2)
- Necroza fibrinoida si infiltrat

inflamator (predominant neutrofilic) al
peretelui vascular 2
https://www.researchgate.net/figure/High-power-examination-shows-small-vessel-leukocytoclastic-
vasculitis-in-which-there-is_fig1_275048875
33
• Sinoviala
- Edematiata si contine depozite de fibrina
- Panusul si eroziunile osoare nu se intalnesc ca in AR
• Membranele seroase (pleura, pericard, rar peritoneu)
- edematiate, cu depozite de fibrinoid
- Revarsatele pleurale reprezinta exudate cu predominanta limfocitelor
34
Inima
- Afectarea pericardului (serozita),
miocardul, endocardul
- Endocardita verucoasa nebacteriana
Libman-Sacks (1):
 Vegetatii nebacteriene dispuse pe

valva mitrala si aortica 1
https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(17)30185-6/pdf
 Vegetatiile contin complexe imune,

fibrina si infiltrat inflamator
35
Plamanul
- Fibroza interstitiala difuza
SNC
- Este afectat ca urmare a vasculitelor necrozante cu producerea de

microinfarcte si hemoragii si a depunerii de complexe imune la nivelul
plexului coroid
Retina
- Pot apare corpii citoizi prin degenerescenta focala a fibrelor nervoase

retiniene
36
Manifestari clinice
Manifestarile clinice ale bolii sunt variate, datorita multiplelor afectari

organice si pot fi:
1. Generale, constitutionale
2. Specifice, in functie de organul afectat:

Musculoscheletala Neuro-psihiatrica
Cutaneo-mucoasa Oculara
Seroasa Gastrointestinala
Renala Hepatica
Cardiovasculara
37
Pulmonara
Manifestari clinice
MANIFESTARILE CLINICE GENERALE
- Cele comune simptome ale LES, dar sunt nespecifice
- Sunt reprezentate de:
• febra
• astenie
• anorexie
• scadere ponderala
- Pot apare la debut sau ca si complicatii ale bolii

38
Manifestari clinice
1. Astenia
 Experimentata la 85% dintre pacientii cu LES
 Frecvent se asociaza cu fibromialgie si/sau depresie, iar acesti pacienti

se plang de oboseala independent de timpul alocat odihnei si somnului
 Se coreleaza cu alte manifestari clinice ale LES: artralgii sau artrite

insotite de redoare matinala sau mialgii datorate sau un fenomenelor
miozitice
 Prezinta variatii odata cu puseele febrile pentru care terapia cu

hidroxicloroquina este eficienta in combaterea oboselii si recaderilor
febrile
39
Manifestari clinice
2. Febra
- In LES, febra este de origine necunoscuta, dar aparitia ei pune probleme de
diagnostic diferential si necesita un screening atent pentru excluderea unei
febre de origine infectioasa, medicamentoasa, paraneoplazica sau endocrina
3. Scaderea ponderala
- In asociere cu febra si limfadenopatia, poate fi atribuita infectiilor,
malignitatilor, vasculitelor, necesitand diagnostic diferential cu scaderea
ponderala ca si manifestare clinica a LES
- Deasemenea poate fi rezultatul anorexiei ce apare din cauza manifestarilor
gastrointestinale: greata si varsaturi ca si simptome de debut al LES
40
Manifestari clinice
4. Simptomatologie Sicca
- Senzatia de gura uscata (xerostomie) si cea de ochi uscati (xeroftalmie), pot

fi manifestari ale Sd. Sjogren secundar LES
- Este asociata cu prezenta Ac antiSS-A (Anti-Ro) si Ac antiSS-B (Anti-La)
- Biopsia de glanda salivara ajuta la precizarea diagnosticului
41
Manifestari clinice
MANIFESTARI CUTANATE
- apar la aproximativ 85% din pacientii cu LES
- Leziunile cutanate pot apare in diferite zone vizibile ale corpului:
• la nivelul fetei
• scalp
• gat
• maini
- reprezinta uneori un factor de stres psihologic major, cu puternic impact

supra calitatii vietii
- Pot fi prezente de la debutul bolii sau pot apare pe parcurs 42
Manifestari clinice
• Leziunile pot fi:
A. Specifice
- Acute: localizate sau generalizate
- Subacute: anulare, papuloscuamoase/psoriaziforme
- Cronice: lupus discoid, paniculita
- Intermitent: lupus tumidus
B. Nespecifice
43
Manifestari clinice
LEZIUNI CUTANATE SPECIFICE
I. Leziunile cutanate acute

- Eritem “in fluture” (“vespertilio”) prezent pe eminentele malare si piramida
nazala cu respectarea santului nazo-labial
- Eritemul se poate extinde si pe alte zone, in special cele expuse la soare
(frunte, barbie, regiunea decolteului)
- Poate dura de la cateva zile pana la cateva saptamani (rar luni)
- Frecvent poate aparea si o eruptie eritemato-maculo-papuloasa
- Evolutia este corelata cu gradul de activitate al bolii
- Se asociaza deobicei si cu afectarea inflamatorie a altor organe

44
Manifestari clinice
Arhiva personala-Prof.Dr. C. Mihailov Arhiva personala- Prof.Dr. C. Mihailov
45
Manifestari clinice
II. Leziunile cutanate subacute
 Leziuni extinse, neindurate si fotosensibile, care se vindeca fara cicatrici

care pot sa apara pe zonele expuse razelor solare (prezinta fotosensibilitate
inalta) sau se pot generaliza la intreaga suprafata a corpului cu aspect
intermediar intre aspectul rash-ului malar si cel din lupus discoid
 Initial apar ca papule eritematoase (1) sau placarde cu diametrul mic si cu

scuame aderente (2),
 ulterior sa evolueze pana la aspect papuloscuamos mimand psoriazisul sau

lichenul plan, uneori fuzioneaza luand aspect policiclic sau anular (3)
 Sunt insotite de anomalii serologice: prezenta ac anti-Ro/SSA (90%)si alte

manifestari autoimune (sdr. Sjogren)
46
Manifestari clinice
3
2
FOTO 1 – arhiva personala, Dr. Claudia Mihailov 47
FOTO 2 - https://www.kaleidoscopefightinglupus.org/the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash-information-you-need-to-know/
Foto 3 - https://www.arthritisresearch.us/lupus-erythematosus/subacute-cutaneous-lupus-erythematosus.html
Manifestari clinice
III. Leziuni cutanate cronice (Lupus

discoid)
- Pot apare in absenta manifestarilor
sistemice (strict ca o afectiune 1
Arhiva personala – Dr. C. Mihailov
dermatologica) sau in cadrul LES
- Initial apar ca papule eritematoase
sau placi scuamoase(1)
- Ulterior dermul se ingroasa, devine
2
hiperkeratozic cu o zona centrala Arhiva personala – Dr. C. Mihailov
depigmentata (2)
 Pe parcursul evolutiei zona centrala

devine atrofica(3) 48
3
https://medicine.academic.ru/138132/discoid_lupus_erythematosus
Manifestari clinice
Leziuni cutanate cronice (Lupus

discoid)
1
 Sunt dispuse:
 la nivelul fetei (1)
 scalp (cu alopecie

definitiva) (2) 2
 urechi (3)
 brate, trunchi (4)
 orice zona expusa razelor 3

solare Arhiva personala – Dr. C. Mihailov
4
https://www.ejpd.com/journal/index.php/EJPD/article/view/1866
49
http://www.dermweb.com/hairnailsmucousmembranes/lupuspage.htm
https://www.dermnetnz.org/topics/discoid-lupus-erythematosus/
http://www.jiaomr.in/article.asp?issn=0972-1363;year=2018;volume=30;issue=3;spage=302;epage=305;aulast=Bhoweer
Manifestari clinice
 Poate fi prezent si la nivelul mucoasei bucale si palatine (5)
 Noduli subcutanati, fermi se pot dezvolta ca urmare a paniculitei lobulare

cunoscuta sub denumirea de lupus profundus (6)
50
Manifestari clinice
LEZIUNI CUTANATE NESPECIFICE

- Se coreleaza cu activitatea bolii
> Alopecia: difuza / generalizata – poate afecta scalpul, sprancenele, genele,

pilozitatea corpului
• Areata – asociata cu exacerbari ale bolii, tranzitorie, parul reapare dupa

stabilizarea bolii
• Poate evolua cu leziuni extinse, lupus discoid – ireversibila
 Leziuni urticariene (5-10%) – cu evolutie cronica si asociaza vasculita si

pustule persistente (48-72 h)
 Vasculita: purpura palpabila;

51
Manifestari clinice
> ulceratii digitale, periunghiale

dureroase, care pot evolua cu
gangrene (1)
> livedo reticularis (2) Arhiva personala – Dr. C. Mihailov
 hemoragii splinter (3) 2

3
 Sdr Raynaud secundar – 50%
 Fotosensibilitatea – 50%,
manifestari cutanate la
expunerea la raze solare UV
52
FOTO 2 - http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/lupus-erythematosus
FOTO 3 - https://www.aafp.org/afp/2010/0601/p1375.html
Manifestari clinice
LEZIUNILE MUCOASE
 Petesii si ulceratii frecvent
nedureroase localizate la nivelul
gurii (palatul dur si moale) si nasului
1
 Prezenta ulceratiilor la nivelul
mucoasei nazale, se poate complica
cu perforatie de sept nazal (1)
 De cele mai multe ori sunt
descoperite intamplator de medic in
timpul unui control de rutina (2)
2
53
http://www.fidanoski.ca/sle/
http://www.ijpd.in/article.asp?issn=2319-7250;year=2012;volume=13;issue=1;spage=41;epage=43;aulast=Kumar
Manifestari clinice
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE
 Implicarea articulara presupune prezenta artritei sau artralgiilor cu caracter

inflamator
 Frecvent la debutul clinic de LES
 Artrita consta in tumefactii dureroase articulare, tenosinovita si/sau

efuziuni lichidiene sinoviale
54
Manifestari clinice
 Artrita poate avea caracter:
• artrita este frecvent non-eroziva
• artrita eroziva cu cu deformari asemanatoare AR dar mai putin

severe( rupus)
• exista o forma particulara artropatie Jaccoud, cu deformari reductibile

aparute ca urmare a hiperlaxitatii instalate la nivelul capsulei articulare,
tendoanelor si ligamentelor. Radiografia va evidentia subluxatii si
deformari, fara eroziuni
55
Manifestari clinice
 Tenosinovita – 10-13% dintre pacientii cu LES, s-a aratat ca exista

inflamatie mai frecvent in teaca tendonului decat la nivelul sinovialei in
LES
 Mialgiile si miastenia pot fi prezente ca urmare a proceselor inflamatorii la

nivel muscular (miozita).
 Trebuie avut in vedere miopatia indusa medicamentos (corticoterapie,

statine)
 Miopatia poate insoti fibromialgia (frecventa in LES – 22%)
56
Manifestari clinice
MANIFESTARI RENALE
 Organul major cel mai frecvent implicat in LES
 Afectarea renala in LES imbraca un spectru larg de manifestari clinice si
categorii patologice
 Poate capata aspect sever cu morbiditate si mortalitate crescuta
 In 50-75% dintre cazuri afectarea renala apare in primul an de la
diagnosticare
 In ciuda progreselor facute in managementul nefritei lupice 10% dintre
cazuri evolueaza catre insuficienta renala, boala renala in stadii terminale
 Cistita inflamatorie aseptica reprezinta o provocare in realizarea
diagnosticului diferential cu glomerulonefrita lupica sau infectiile de tract
urinar 57
Manifestari clinice
MANIFESTARI RENALE
 Screeningul si evaluarea clinica este necesara deoarece multi pacienti cu

LES prezinta modificari ale examenului urinar in conditiile in care sunt
asimptomatici: hematurie, proteinurie
 Primele simptome ale afectarii renale: nicturia (ca urmare a scaderii

capacitatii de concentrare renala) si urina spumoasa (datorata proteinuriei)
 Cel mai frecvent simptom al implicarii renale in LES il reprezinta

proteinuria, ulterior putand fi intalnite: cilindrii urinari, hematurie, piurie,
cresteri ale nivelelor serice ale creatininei, HTA
58
Manifestari clinice
 Proteinurie <1gr/zi- glomerulonefrita mezangiala
 Proteinurie > 1gr/zi dar < 2 gr/24 ore + hematurie + cilindrurie –

glomerulonefrita focala sau difuza
 Proteinurie > 3,5 gr/24 ore- glomerulonefrita membranoasa sau

glomerulonefrita proliferativa
59
CLASIFICAREA OMS A NEFRITEI LUPICE
TIPUL AFECTARII MODIFICARI HISTOLOGICE PREZENTARE CLINICA PROGNOSTIC
RENALE
I. Normal sau  Depunere de complexe imune in mezangiu  Fara anomalii  Excelent
Nefrita mezangiala  Fara hipercelularitate
minima
II. Nefrica proliferativa  Hipertrofie mezangiala IIA: fara anomalii  Bun
mezangiala  Depunere de complexe imune in mezangiu IIB:
 hipercelularitate  proteinurie<1g/zi
 +/-hematurie
 ↓C3
 ↑anti ADN
III. Nefrita lupica focala  Proliferare mezangiala endoeliala  Proteinurie < 2g/zi  Moderat
 Depozite de complexe imune de-a lungul  Hematurie
capilarelor cu ingustare  Rar HTA
 Afectarea <50% din glomeruli  ↓C3
 ↑anti ADN
IV. Glomerulonefrita  >50% din glomeruli afectati  Proteinurie 1-20g/zi  Prost dar poate fi
difuza proliferativa  Depozite imune subendotelile  Hematurie cu cilindri hematici ameliorat cu terapie
 Proliferari celulare rezultand semilune  IR imunosupresoare
 Corpi hematoxilinici prezenti  Frecvent HTA
 ↓C3
 ↑anti ADN
V. Glomerulonefrita  Depozite imune granulare subepiteliale  Proteinurie 3,5-20g/zi  Moderat, reducerea
membranoasa  Clearance creatinina normal proteinuriei poate dura
 HTA tardiva mult (1-cativa ani)
 C3 si anti ADN normale
 Ac antiSm prezenti
VI. Scleroza  Scleroza glomerulara focal segmentala si  IR severa  Prost
glomerulara global;
 Semilune fibroase si scleroza vasculara
60
Manifestari clinice
MANIFESTARI CARDIOVASCULARE
 LES poate afecta toate structurile cordului
 Desi manifestarile clinice ale implicarii cardiace apar in proportie redusa,

prevaleta afectatrii cardiace a fost evidentiata anatomopatologic in
proportie net superioara (uneori pana la 100%)
1. PERICARD
 25% dintre pacientii cu LES vor dezvolta pericardita simptomatica in timp

ce marea majoritate vor dezvolta paricardita cu efuziune cu tablou silentios
 Pericardita poate fi silentioasa descoperita intamplator (EKG,

echocardiografie) sau poate fi in cantitati crescute cu simptomatologie de
tamponada pericardica 61
Manifestari clinice
 Stetacustic se identifica: diminuarea zgomotelor cardiace, frecatura

pericardica
 Poate asocia febra, dispnee si tahicardie
 Lichidul pericardic este fibrinos si exudativ continand celule inflamatorii,

ANA si ac anti-ADNdc
 Pericardita se incadreaza in tabloul serozitelor alaturi de pleurezie si ascita
62
Manifestari clinice
 Factori de risc pentru afectarea pericardica:
 Debut al LES la varste inaintate
 Prezenta unei afectari cardiace anterior debutului LES
 Prezenta ac anti-La/SSB
63
Manifestari clinice
2. MIOCARD
 Miocardita clinic manifesta in doar 10% dintre cazuri
 Poate evolua silentios sau poate fi prezenta simptomatologia clinica:
 Febra, durere toracica anterioara,dispnee, palpitatii.
 Tahicardia este disproportionata in raport cu febra
 Tulburari de ritm si conducere
 Astenie, tuse, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna, semne de

insuficienta cardiaca congestiva
64
Manifestari clinice
 Asociaza ale caracteristici clinice ale LES cum ar fi ulcerele mucoase
 Este identificata concordanta cu prezenta ac anti-Ro/SSA
 Poate evolua pana la disfunctie ventriculara, cardiomiopatie, insuficienta

cardiaca
65
Manifestari clinice
3. ENDOCARD
 Implicarea valvulara frecvent intalnita in LES (10-60%)
 Echocardiografia evidentiaza (60%) vegetatii valvulare in cazul

endocarditei si poate mima o tumora intracardiaca
Systemic lupus erythematosus: a companion to Rheumatology / editors, George C. Tsokos, Caroline Gordon, Josef
66
Smolen. – 1st ed
Manifestari clinice
 Endocardita Libman-Sacks mimeaza simptomatologia similara endocarditei

infectioase: febra, tahicardie, murmur cardiac, hemoragii splinter,
fenomene embolice, anemie, cresteri ale valorilor markerilor inflamatori
(VSH, PCR)
 25% dintre pacientii cu leziuni valvulare dezvolta un AVC sau embolism

periferic ce necesita interventie chirurgicala vasculara
4. CORONARE
 Vasculita coronariana, mai rara, poate fi insotita de alte manifestari LES
 Mai frecvent, patologia coronariana in LES, implica menifestari ale ATS

precoce si accelerata, ce poate genera IM la varste tinere
67
Manifestari clinice
MANIFESTARI NEUROPSIHICE
 Diagnosticarea implicarii neuropsihiatrice ramane o provocare in cazul

LES
 ACR standardizeaza paleta larga de manifestari neuropsihiatrice si

defineste clar cele 18 entitati:
68
Manifestari clinice
1. Cefaleea (prevalenta 24-72%)
 De tip migrenos sau hipertensiv
 Rezistenta la terapia antialgica narcotica
 Asociata cu activitate inalta a bolii, agravarea fenomenelor Raynaud si

prezenta ac anti-PL
 Trebuie diferentiata de durerea provocata de cresterea tensiunii

intracaraniene din tumorile cerebrale sau troboza venoasa cerebrala
69
Manifestari clinice
2. Organic brain syndrome
 Stare de disfunctie cerebrala difuza asociata cu tulburari ale constientei,

cu tulburari cognitive, schimbari de dispozitie, alterari ale afectului si
tulburari comportamentale, in absenta medicatiei inductoare, a infectiilor
sau cauzelor metabolice
 Psihoza franca poate sa fie prezenta la 60% dintre pacientii cu LES si

tinde sa apara in stadiile incipiente ale bolii cu prognostic favorabil pe
termen lung, dupa terapie intesiva imunosupresoare
 Folosirea corticoterapiei poate fi sursa unor psihoze care se remit odata cu

intreruperea terapiei corticoide iar legatura cu LES este sugerata de
agravarea psihozei la intreruperea tratamentului
 Psihoza si depresia sunt in stransa corelatie cu prezenta ac anti proteina P

ribozomala 70
Manifestari clinice
3. Convulsiile
 Localizate sau generalizate
 Risc de aparitie cresut la pacientii cu boala inalt activa la debut si cu

afectare neuropsihiatrica concomitenta
 Asociaza prezenta ac anti-Sm si anti-cardiolipina
4. AVC
 Ischemic (90%) sau hemoragic (10%)
 Perioada cu risc major de AVC o reprezinta primii 5 ani de la debut
 Pacientii mai tineri au risc crescut de a dezvolta un AVC si riscul scade

odata cu inaintarea in varsta a pacientului cu LES 71
Manifestari clinice
5. Mielita transversa
 Rara
 Reprezinta o manifestare cu potential catastrofic in LES
 Mei frecvent raportata la pacientii cu ac anti-PL
6. Meningita aseptica
 Se asociaza cu hipocomplementemie si titruri inalte de ac anti-ADNdc

72
Manifestari clinice
7. Neuropatia craniana sau periferica
 Identificata la 10% dintre pacietii cu LES
 Dintre nervii cranieni cei mai implicati sunt: oftalmic, oculomotor si

trigemen
 Simptomatologia consta in: tulburari vizuale, cecitate, edem papilar,

nistagmus, ptoza palpebrala, tinitus, hipoacuzie, vertij, paralizie faciala
 Implicarea caii de conducere vizuala post-chiasmatica poate duce la

halucinatii si cecitate corticala
73
Manifestari clinice
8. Tulburari motorii – coreea
 Apare la <2% dintre pacientii cu LES
 A fost sugerata asocierea cu prezenta ac anticardiolipina
 Se remite spontan, independet de terapie
9. Miastenia gravis
 Mai frecventa la femeile cu varsta peste 40 ani
74
Manifestari clinice
10. Psihoza, tulburari ale dispozitiei, anxietatea
 Psihoza se caracterizeaza prin prezenta unor iluzii si halucinatii
 Iluzii = impresie falsa despre o evidenta contrara
 Halucinatii = experienta perceptuala in absenta unor stimuli externi
 Depresia este experimentata de 24-57% dintre pacientii cu LES
75
Manifestari clinice
POLISEROZITA
 Pleurezie- bilaterala, cu caracter de exudat, in cantitate mica, insotita de

dureri doracice, frecatura pleurala
 Pericardita- frecvent insotita de pelurezie, asimptomatica, indentificabila

prin ecocardiografie , rar poate evolua spre tamponada
 Peritonita – rar intalnita, 5-10%, dureri abdominale, anorexie, varsaturi, rar

ascita
76
Manifestari clinice
MANIFESTARI GASTROINTESTINALE
 Poate fi implicat orice segment al tractului gastrointestinal
 Manifestarile clinice pot fi urmarea afectarii: esofagiene, vasculitei

mezenterice, bolilor inflamatorii intestinale, pancreatitei, hepatopatiilor si
peritonitei
 Aprox 50% dintre pacienti pot prezenta:
• anorexie
• greata
• varsaturi fara evidenta clara a implicarii gastro-intestinale

77
Manifestari clinice
 La nivel esofagian:
 Disfagie si odinofagie
 Dispepsie si disritmie esofagiana sunt asociate cu fenomene Raynaud
 Durerea abdominala acuta – frecvent prezenta la pacientii cu LES, poate fi

legata de afectarea vascularizatiei mezenterice (vasculita sau tromboza)
 Rectoragiile pot sa apara in cazul prezentei ulceratiilor la nivel intestinal

(evidentiate colonoscopic)
78
Manifestari clinice
 Enterita lupica afecteaza frecvent jejunul si ileonul si evolueaza cu dureri

abdominale.
 Implicarea intestinului gros poate determina simptome similare BII
 Inflamatia peritoneala poate genera sdr abdominal acut si asociaza ascita in

11% dintre cazuri
 Pancreatita acuta: 5-10% dintre pacientii cu LES si are o rata a mortalitatii

cu 27% mai mare decat pancreatita non-LES
79
Manifestari clinice
 Implicarea hepatica:
 Insotita de cresteri ale transaminazelor serice, LDH si foasfataza

alcalina
 Hepatita cronica activa, ciroza biliara primitiva si steatoza
 Asociata de obicei cu ac anti-PL
 Se poate datora trombozei arteriale sau venoase hepatice cu infarct

hepatic – sdr Budd-Chiarri
 Splenomegalie secundara fibrozei periarteriale

80
Manifestari clinice
MANIFESTARI PULMONARE
 Pneumonia acuta lupica caracterizata clinic prin: febra, tuse, dispnee,

durere pleuritica si rar, hemoptizie
 Pneumopatia cronica este secundara afectarii difuze a interstitiului

pulmonar, si se caracterizeaza clinic prin dispnee expiratorie, tuse
neproductiva, cianoza, raluri subcrepitante
 Afectarea functiei respiratorii de tip restrictiv cu afectarea probelor

functionale respiratorii si a DLCO
81
Manifestari clinice
 Manifestarile pleurale:
 Frecatura pleurala
 Efuziune pleurala dar in cantitate redusa (ocazional masiva), bazal,

bilaterala iar lichidul are aspect exudativ cu glucoza in concentratii
crescute, LDH scazut si prezenta ac anti-ADNdc si ANA
82
Manifestari clinice
 Hemoragia alveolara difuza
 Conditie severa in LES cu mortalitate crescuta (80-90%)
 Dispnee, tuse, febra si scadere dramatica a Hb
 50% dintre pacienti prezinta hemoptizie
 Se asociaza cu vasculita (capilarita) pulmonara
83
Manifestari clinice
 Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP)
 Se poate datora LES sau embolismului pulmonar
 Prezenta la 0.5-14% dintre pacientii cu LES
 Initial se instaleaza dispnee expiratorie cu debut si evolutie insidioasa,

ulterior cresterea progresiva a presiunii in artera pulmonara duce la
aspecte de insuficienta cardiaca
84
Manifestari clinice
 Shrinking lung sindrom (SLS- disfunctie diafragmatica)
 Dispnee inexplicabila
 Volume reduse ale ambilor plamani
 Disfunctie respiratorie de tip restrictiv
 Radiografia pulmonara evidentiaza: diafragm ascensionat si campuri

pulmonare cu aspect normal
 S-a aratat ca diafragmul are structura fibrotica, ingrosat si cu

elasticitatea alterata
85
Explorari paraclinice
- Majoritatea testelor si investigatiilor sunt efectuate in functie de

specificitatea organului implicat.
- Testele uzuale:
• HLG
• VSH
• PCR
• teste de coagulabilitate
• teste funcionale hepatice si renale
• radiografii vor duce ulterior la investigatii detaliate specific care sa

orienteze asupra gradului de afectare, activitatii bolii si conduitei 86
terapeutice ulterioare.
SDR INFLAMATOR
1. Valoarea PCR
 Normal – specific LES (artrita neeroziva)
 Crescuta – infectii intercurente, serozite, artrita eroziva (Rupus)
2. Valoarea VSH
• Frecvent crescuta in fazele acute ale bolii
• Prezenta unei gamapatii policlonale poate fi responsabila de

persistenta valorilor crescute ale VSH si in perioada de acalmie a
bolii 87
BILANT HEMATOLOGIC
 HLG + reticulocite
 Sideremie, feritina, transferina
 Test Coombs, bilirubina
1. Citopenii:
• anemie hemolitica; feripriva, inflamatorie, toxicitate

medicamentoasa
• leucopenie, limfopenie
• trombocitopenie 88
TESTE FUNCTIONALE RENALE
a) Sangvin: uree, creatinina + clearance creatinina, ac uric, ionograma
b) Urinar: sumar urina, proteinuria/24 ore, proba Addis, bps renala >
stadiul nefropatiei)
TESTE FUNCTIONALE HEPATICE
c) TGP, TGO, fosfataza alcalina, GGT, bilirubina,
d) Electroforeza proteinelor serice
e) Marker virali hepatici

89
IMUNOLOGIC:
ANA – anticorpi antinucleari: primul pas in diagnosticul imunologic al LES.

Prezenti cu multi ani inaintea declansarii clinice a bolii.
 Sensibilitate=95% dar specificitate scazuta
 Negativitatea testului ajuta la excluderea diagnosticului
90
Ac anti-ADNdc: specificitate de 95% si prezenta lor este asociata cu afectarea

renala
Ac anti-Sm: prezenti la 10-30% dintre pacienti si au character patognomonic

pt LES
Ac anti-Ro/SS-A (10-50%) si anti-La/SS-B (10-20%): fara specificitate,

prezenta lor este asociata cu aparitia sdr Sjogren secundar, forosensibilitate,
afectare SNC iar la gravidele cu LES apare bloc cardiac total congenital la fat.
91
Ac anti-ribozomali: mai putin sensibil ca ac anti ADNdc dar cu specificitate

inalta sunt asociati cu manifestarile neuropsihiatrice din LES, in special
psihoze
Ac anti fosfolipide membranare (20-40%) - anti-cardiolipina si anticoagulant

lupic cu efect trombotic si pierdere fetala la gravidele care prezinta acesti
anticorpi (prin formarea de trombi pe vasele ombilicale)
ALTE INVESTIGATII
a) Pulmonar: radiografie, CT, lavaj bronho-alveolar
b) Cardiovascular: EKG, Echocardio, echo Doppler vascular
c) Biopsie – cutanata, musculara, renala

92
CRITERII DE CLASIFICARE
Criteriile ACR 1997 revizuite in 1982: sensibilitate 96%, specificitate
96%
Diagnostic cert la ≥ 4 criterii dintre urmatoarele:
93
CRITERII DE CLASIFICARE
SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics)–2010:
Diagnostic cert la ≥ 4 criterii prezente (cel putin unul clinic si unul immunologic):
94
sensibilitate 94%,
SLICC specificitate 92%
7. Afectare renala Proteinuria>500mg/24h sau cilindrii eritrocitari

8. Afectare neurologica Convulsii, psihoza, mononevrita multiplex (in absenta altor cauze ca vasculita
sistemica)
Mielita, neuropatia periferica(in absenta: vasculitei primare, infectiei,DZ)
Status confuzional acut (in absenta cauzelor toxice/ metabolice/ medicamentoase )
9. Anemie hemolitica
10. Leucopenie/limfopenie Leucopenie<4000/mm3 (la cel putin o determinare)

Limfopenie <1000/mm3 (la cel putin o determinare)
In absenta altor cauze: sdr Felty, medicatie, hipertensiune portala, infectie
11. Trombocitopenie trombocitopenie < 100000/mm3
CRITERII IMUNOLOGICE
12. ANA-prezenti
13.Ac antiADNdc Nivele peste cele de referinta ale laboratorului care efectueaza testul sau X2
valoarea de referinta daca se testeaza prin metoda ELISA
14. Ac. antiSM
15. Ac antifosfolipidici
16. Hipocomplementemie valori scazute ale C3 si C4

95
17. Test Coombs direct In absenta anemiei hemolitice
SLICC
96
Evaluare pacient
 LES are o evolutie cronica cu exacerbari de-a lungul evolutiei care

impacteaza functiile diferitelor organe si sisteme implicate.
 Evaluarea activitatii bolii este esentiala pentru clinicianul care va lua

decizii terapeutice in contextul activitatii bolii.
 Pentru o imagine a activitatii LES se foloseste un instrument bazat pe 24 de

intrebari care evalueaza manifestarile clinice si modificari ale testelor de
laborator din ultimele 10 zile: SELENA-SLEDAI
97
SELENA – SLEDAI
98
SELENA – SLEDAI
continuare
99
SELENA – SLEDAI
continuare
100
101
Evaluare pacient
Cuantificarea activitatii bolii in functie de scorul SELENA-SLEDAI

obtinut :
 1-5 puncte : ACTIVITATE USOARA
 6-10 puncte: ACTIVITATE MODERATA
 11-15 puncte: ACTIVITATE INALTA
 >15 puncte: ACTIVITATE FOARTE INALTA
102
Evaluare pacient
Modificarile scorului SELENA-SLEDAI orienteaza conduita

terapeutica ulterioara:
 Cresteri ale scorului > 3 pct: RECADERE
 Mentinerea scor=0: REMISIUNE CLINICA
 Scaderea scorului > 3pct: EVOLUTIE FAVORABILA
 Modificarea scorului 1-3 pct: BOALA PERSISTENT ACTIVA
 Cresteri > 5 pct: INITIERE/MODIFICARE TRATAMENT 103

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 ARTRITA REUMATOIDA
 Dificil la debutul bolii
 In stadii avansate AR prezinta eroziuni articulare radiografic
 Hipocomplementemie in LES si complement normal/crescut in AR
 Ac anti-ADNdc si ac anti-Sm prezenti doar in LES
104
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 SINDROM FELTY
 Asocierea de artrita reumatoida (eroziuni radiografic) cu leucopenie

(neutropenie) si trombocitopenie pot simula LES
 SCLEROZA SISTEMICA
 Cand sdr Raynaud este principala manifestare, capilaroscopia sustinand

diagnosticul
 BOALA MIXTA DE TESUT CONJUNCTIV
 Depistare ac anti-U1RNP transeaza diagnosticul

105
TRATAMENT
A. MASURI GENERALE
 Odihna, evitarea eforturilor fizice prelungite si privarile indelungate de

somn
 Protectie impotriva UVB si UVA (FPS>30 aplicate cu 30-60 min inainte de

expunere si apoi la fiecare 4-6 ore)
 Controlul factorilor de risc CV: oprire fumat, scadere ponderala, reducerea

nivelelor serice ale lipidelor,
 Dieta nu modifica evolutia bolii. Nu sunt recomandate suplimente nutritive

cu exceptia Vit D la cei cu deficit sau in asociere cu bifosfonati in cazurile
de consum cronic de corticosteroizi si femeilor la menopauza
106
TRATAMENT
 Pe perioada de activitate a bolii se contraindica sarcina
 Desi vaccinurile au fost incriminate in reactivarea bolii, datorita

imunosupresiei se recomanda vaccinare antigripala si antipneumococica
( NU vaccinuri cu virus viu atenuat )
 Evitarea medicatiei care induce fotosensibilitate (sulfamide, peniciline) si a

celei care este implicata in inducerea lupusului medicamentos.
107
TRATAMENT
B. MASURI FARMACOLOGICE
1. AINS (antiinflamatorii nesteroidiene)
2. CORTICOTERAPIE
3. ANTIMALARICE DE SINTEZA
4. IMUNOSUPRESOARE
5. TERAPII BIOLOGICE
6. PLASMAFEREZA
7. IMUNOGLOBULINE i.v.
8. TERAPII HORMONALE
108
9. TRATAMENT ANTICOAGULANT
TRATAMENT
1. AINS (antiinflamatorii nesteroidiene)
 80% dintre pacientii cu LES vor fi tratati la un moment dat, pe parcursul

evolutiei bolii cu AINS
 Sunt indicate pentru:
 Forme usoare de boala cu afectare articulara (inaintea corticoterapiei) in

asociere cu hidroxicloroquina
 Starile febrile
 Cefalee
 Serozite 109
TRATAMENT
 Pot fi folositi in perioadele de retragere a corticosteroizilor
 Efecte adverse:
 Ibuprofen – inducere meningita aseptica
 Hepatocitoliza (mimand afectare hepatica)
 La nivel renal: nefrita interstitiala, necroza tubulara, sdr nefrotic

necesitand intreruperea terapiei
 Evitarea AINS COX selective la pacientii cu afectiuni cardiovasculare

sau la cei cu sdr antifosfolipidic
 La nivel gastric – gastrite care pot evolua pana la ulcere cu hemoragii

digestive
110
TRATAMENT
2. CORTICOTERAPIE
 Baza rationamentului pentru folosirea acestora o reprezinta efectul

antiinflamator (pe termen scurt) si imunosupresor (pe termen lung) al
acestora in LES caracterizat de inflamatia generalizata si productia crescuta
de autoanticorpi
 Odata initiata corticoterapia este imperios necesara urmarirea instalarii

raspunsului terapeutic in vederea realizarii tapering-ului si retragerii
ulterioare a corticoterapiei
111
TRATAMENT
 Dozele si modul de administrare variaza in functie de severitatea bolii si

tipul interesarii viscerale
 CS topici – pentru rashul heliotrop (fara semne de vasculita:

Hidrocortizon (0.1-1% - cu actiune scurta) si Betametazona (0.01-0.1%
- cu actiune lunga)
 CS intralezionali – pentru lupusul discoid
 CS sistemic:
Ulterior se reduce doza cu 10%/sapt pana la doza minim eficienta pentru

perioada de mentinere a contolului optim al bolii cand se va trece pe terapie
112
alternative
TRATAMENT
3. ANTIMALARICE DE SINTEZA
 Eficiente in manifesterile cutanate, articulare, serozite, semne

constitutionale
 Hidroxicloroquina 200-600 mg/zi (≤ 5mg/kgc – datorita toxicitatii oculare)
 Beneficiul clinic apare dupa 4-6 sapt de administrare
 Efectele adverse: toxicitate oculara (poate da leziuni ireversibile),

intoleranta digestiva, pigmentari cutanate, neuropatii periferice
113
TRATAMENT
4. IMUNOSUPRESOARE
 Recurgerea la imunosupresoare se face in situatiile de rezistenta la

cortizonice , la pacientii corticodependeti , pentru a incerca reducerea si
ulterior scoaterea cortizonului si in afectarile severe (renale,nervoase)
 Rezervate cazurilor severe care evolueaza cu afectare renala, a sistemului

nervos sau cazurior de corticorezistenta sau corticodependenta
114
TRATAMENT
a) CICLOFOSFAMIDA
 Cel mai folosit imunosupresor
 Se prefera administrarea in pulsuri lunare: 10-15 mg/kgc; administrarea i.v.

confera avantajul unei actiuni rapide si posibilitatea evitarii unor efecte
adverse pe vezica urinara
– administrarea de MESNA pentru combaterea toxicitatii vezicii urinare
– aport lichidian crescut (> 2 l/zi), antiemetice
115
TRATAMENT
 Efecte adverse:
 Gastro-intestinale: anorexie,greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale
 Dermatologice: alopecie, modificari unghiale
 Hematologice: leucopenie, anemie aplastice
 Genitourinare: cistita hemoragica, fibroza vezicii urinare, insuficienta

gonadala
 Neoplazii: carcinom vezica urinara, cervix si valvular
 Cardiopulmonare: fibroza pulmonara, necroza miocardica
 Metabolice: secretie inadecvata de ADH

116
TRATAMENT
b) AZATIOPRINA ( Imuran )
 Folosita «de novo» sau dupa pulsterapia cu ciclofosfamida
 Doze: 2-2.5 mg/kgc/zi
 Efect terapeutic instalat in cateva saptamani
 Efecte secundare: intoleranta digestiva, toxicitate hepatica, posibil sdr

de hipersensibilizare (rash, febra, insuficienta renala), supresie
medulara (risc de infectii), reisc de neoplazii (limfoame)
 Se avita administrarea concomitenta a alopurinolului (creste efectul toxic

al azatioprinei) 117
TRATAMENT
c) MICOFENOLAT MOFETIL
 “de novo” sau dupa terapia cu Ciclofosfamida
 In special pentru nefrita lupica
 Doze: 2-3 g/zi
 Efecte adverse:
 toxicitate gastrointestinala: diaree, greata, varsaturi, stomatita
 Leucopenie cu risc de aparitie a infectiilor

118
TRATAMENT
d) CICLOSPORINA
 De electie pentru nefrita membranoasa
 Doze:2.5-5 mg/kgc
 Efect imunosupresor instalat in 2-3 luni
 Efecte secundare: toxicitate renala, hipertensiune arteriala; toxicitate

hepatica; cutaneomucoase (rash, hirsutism, hiperplazie gingivala)
119
TRATAMENT
e) METOTREXAT, LEFLUNOMIDA
 Folosite pentru formele usoare de boala cu afectare articulara
 Doze:
 MTX: 7.5mg-20mg/sapt in asociere cu ac folic 5-10 mg/sapt (a doua zi

dupa MTX)
 LEF: 10-20 mg/zi, in functie de activitatea bolii
120
TRATAMENT
RECOMANDARI MONITORIZARE
121
TRATAMENT
5. TERAPII BIOLOGICE
a) Belimumab ( Benlysta) – anticorp monoclonal ce inhiba molecula

stimulatoare a limfocitului B
 pentru tratamentul LES moderat-sever
 Doze: 10 mg/kg, i.v. in ziua 0, 14, 28 si apoi la intervale de 4 sapt. sau SC

in doza de 200mg /sapt
 Premedicatie cu paracetamol si antihistaminic cu 1 ora inainte
 Fara efecte demonstrate in nefrita lupica
 Nu se administreaza in cazul manifestarilor neurologice
 Pacientii cu Ac anti ADNdc si hipocomplementemie - cel mai responsivi

122
la
aceasta terapie
TRATAMENT
6.PLASMAFEREZA
 In cazuri exceptionale de alveolite hemoragice, purpura trombotica

trombocitopenica, sdr de hipervascozitate, crioglobulinemie
 Obligatoriu asociata cu Ciclofosfamida
7.Ig I.V.
 In cazuri exceptionale de trombocitopenie severa, anemie hemolitica

refractara la corticoterapie si imunosupresie, afectare neurologica rezistenta
la terapie, afectare cutanata severa
123
TRATAMENT
8.TERAPII HORMONALE
 Bromcriptina, tamoxifen
 Singurul cu efecte dovedite: danazol (pt trombocitopenii refractare)
9.TRATAMENT ANTICOAGULANT
 In tratamentul trombozelor din sdr antifosfolipidic
124
Managementul afectarii de organ
125
126
127
128
SARCINA
 Pacientele cu LES prezinta un risc crescut de nastere prematura, avorturi

spontane, moarte fetala intra-uterina sau la nastere, preeclampsie (in special
in cazul sdr antifosfolipidic)
 Sarcina poate reactiva LES
 Se recomanda un interval de minim 6 luni de remisiune sau activitate

minima pana in momentul conceptiei
 Tratamentul trebuie ghidat in functie de recomandarile FDA:
 CLASA B – corticosteroizi, IPP (cu exceptia omeprazol – clasa C),

blocante de calciu
 CLASA C – hidroxicloroquinq, ciclosporina, micofenolat, heparina,

hidralazina, antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai receptorilor
de serotonina 129
SARCINA
 Corticosteroizii sunt inactivati de placenta, exceptie fac: dexametazona si

betametazona care pot fi folosite in tratamentul LES neonatal si al blocului
cardiac congenital
 Hidroxiclorochina este considerata neteratogena dar cu latenta mare in

organism (fie se intrerupe cu 3 luni inainte de conceptie fie se continua pe
perioada sarcinii)
 MTX si LEF se intrerup la ambii parteneri cu minim 3 luni inaintea

conceperii sarcinii
 Azatioprina, desi incadrata la clasa D, poate fi folosita in sarcina in cazul

formelor severa de lupus
130
BIBLIOGRAFIE
• Ileana Claudia Mihailov. “Reumatologie”. Editura Zigotto, 2016.
• Ileana Claudia Mihailov. Codrina Ancuta. “Esentialul în Reumatologie pentru specialitatea Recuperare Medicala”.
Editura Zigotto, 2017
• Gary S. Firestein & Ralph C. Budd & Sherine E Gabriel & Iain B McInnes & James R O'Dell - Kelley and Firestein's
Textbook of Rheumatology, 10th Edition, Elsevier 2020
• Johannes W.J. Bijlsma, Eric Hachulla- EULAR Textbook on Rheumatic Diseases third edition, BMJ 2018
• Gary S. Firestein & Ralph C. Budd & Sherine E Gabriel & Iain B McInnes & James R O'Dell - Kelley and Firestein's
Textbook of Rheumatology, 10th Edition, Elsevier 2020
131
VA MULTUMESC!
132

Curs 3 - Lupus Eritematos Sistemic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 3 - Lupus Eritematos Sistemic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LUPUS ERITEMATOS

PROF. UNIV. DR. MIHAILOV CLAUDIA

 Boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica, caracterizata prin

 Este insotita de productia unei game largi de autoanticorpi, dintre care

 Unii dintre autoanticorpi determina distrugeri celulare prin reactie imuna

 Tabloul clinic este polimorf, fiind caracteristica afectarea multiorganica

Studiile epidemiologice au demonstrat o triplare a incidentei bolii in

-Inainte de pubertate raportul F/B

-Ulterior in perioada fertila,

-Dupa menopauza, rata incidentei

 ETNIA SI ARIA GEOGRAFICA

• LES poate apare la orice etnie si in orice regiune a lumii

• Mai des intalnita in randul Afro-Americanilor si a Asiaticilor, acestia

• Incidenta mai crescuta in tarile slab

- Varsta mica de debut LES este un factor de prognostic negativ

Debutul LES este conditionat de interactiunea dintre susceptibilitatea

- Pentru dezvoltarea LES, exista o predispozitie genetica in care sunt

- Studiile genetice au demonstrat asocierea LES cu genele sistemului major

 FACTORII DE MEDIU implicati:

- Gen (factori hormonali)

- Fumat si consum de alcool

- Implicarea factorilor hormonali este dovedita de predominanta LES la

- La femeile cu LES s-au constatat nivele crescute ale metabolitilor

- Administrarea de contraceptive orale sau terapie de substitutie estrogenica

- Menarha precoce a fost deasemenea considerata un factor de risc pentru

- Date recente sustin ideea ca persistenta antigenelor fetale dupa nastere in

• Razele ultraviolete (UV), in special UV de tip B dar si de tip A intervin in

• Mecanismul de actiune are la baza inducerea apoptozei keratinocitelor si

• Deasemenea distrugerile celulare induse de razele UV cresc eliberarea de

• Radiatiile UV, mai ales cele de tip B sunt implicate si in stimularea

• Pot juca si ele un rol important in declansarea bolii

• Implicarea virusurilor este sustinuta de evidentierea unor titruri crescute de

• Deasemenea, ipoteza implicarii infectiilor (mai ales a celor virale) este

 aspectul pseudoinfectios al debutului, precum si al puseelor evolutive

 prezenta la examinarea prin microscopie electronica a structurilor cu

 prezenta de Ac anti ARN bicaternar (aspect specific virusurilor) 11

• Studii recente au demonstrat ca ar exista o legatura intre vaccinuri si bolile

• Corelatia intre acestea au la baza oxihidroxidul de aluminiu, prezent numai

• Pot afecta homeostazia hormonilor sexuali si sunt asociati cu manifestarile

• Expunerea la produsi obtinuti din procesarea derivatilor din petrol

• Pulberile de silicon sunt implicate in producerea de citokine proinflamatorii

• Studii recente au demonstrat implicarea siliconului din implanturile

• Acest tip de implant poate duce la scaderea componentelor complementului

- Rareori au mai fost incriminati ca fiind factori declansatori ai LES si

• La pacientii cu LES s-a constatat o scadere a valorilor vitaminei D, dar nu

• Valorile serice scazute au fost asociate cu perioadele de activitate ale bolii

• Cresterea nivelului seric al Vitaminei D prin administrare exogena, a

• Consumul unor legume poate avea actiune imuno-stimulatoare

 Prezenta anticorpilor antinucleari (ANA) este de mare importanta

 ANA la >95% din pacientii cu LES

 Detectarea ANA se face prin:

 Ac. anti-Sm si Ac. anti-RNP

• Aspect patat in imunoflorescenta indirecta

• Sunt directionati impotriva particulelor ribonucleoproteice nucleare mici

• Sunt detectabili la 10-25% dintre pacientii cu LES

• Ac anti-Sm se intalneste numai la pacientii cu LES si poate fi asociat cu ac

• Pacientii cu LES ce au asociat si Ac anti-RNP, sunt mai susceptibili de a

 Ac. Anti-Ro (SS-A) si Ac. Anti-La (SS-B)

- Aspect patat in imunoflorescenta indirecta

- Recunosc un grup de ribonucleotide citoplasmatice (RNPs)

- Ac Anti-Ro (SS-A) se asociaza frecvent cu fotosensibilitatea, leziunile

- Aspect omogen in imunoflorescenta indirecta

Ac anti-ADNdc se intalnesc la >70% din pacientii cu LES