LUPSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Dr IONIUC ILEANA KATERINA

 Planul cursului

• Definitie
• Istoric
• Epidemiologie
• Etiologie
• Etiopatogenie
• Tablou clinic
• Modificari biologice
• Criterii de diagnostic
• Tratament
• Complicatii
• Evolutie. Prognostic
 DEFINITIE
• Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală inflamatorie
cronică, autoimună (AI), cu tablou clinic şi imunologic
polimorf, ce evoluează cu exacerbări şi remisiuni, fiind
potenţial fatală.
• Din punct de vedere serologic se caracterizează prin
prezenţa a numeroşi Ac îndreptaţi împotriva Ag proprii, mai
frecvent implicaţi fiind Ac anti-nucleari (AAN), care sunt
prezenţi, practic, aproape la toţi pacienţii cu boală lupică.
 SCURT ISTORIC

• 1852 Rogerius a denumit această boală folosind cuvântul latinesc

lupus
• Osler a remarcat că manifestările sistemice ale lupusului pot să
apară şi în absenţa semnelor cutante.
• 1948descoperirea celulelor lupice (CL) de către Hargraves şi
colaboratorii - diagnosticarea mai facilă a bolii
•anii 1950utilizarea hormonului adrenocorticotrop a dus la
ameliorarea simptomelor bolii
•1957s-a realizat asocierea dintre LES şi AAN
• 1959 au fost descoperiţi anticorpii anti-ADN
 EPIDEMIOLOGIA BOLII LUPICE LA COPIL
INCIDENŢĂ. PREVALENŢĂ
•15-20% din cazurile de LES debutează sub vârsta de 19 ani
• debut rar sub vârsta de 5 ani, frecventa crescând cu vârsta , atingând maxim la
adolescenta
• predomina la fete; in jurul vârstei de 10 ani egalitate pe sexe
•boala copilului, este mai severă la debut, are o rată mai mare a implicării multiorganice
şi este mai agresivă comparativ cu afecţiunea adultului
• incidenţa şi prevalenţa variază funcţie de etnie şi este mai mare la hispanici,
• persoane de culoare, nord americani şi la populaţia din Asia S şi SE
•incidenţa=1-10/100.000 persoane/an
• prevalenţa=20 până la peste 200/100.000
• 5-10% din pacienţii cu vârstă pediatrică supravegheaţi în clinici de
reumatologie din America N şi Marea Britanie au lupus pediatric (LESp)
 EPIDEMIOLOGIA BOLII LUPICE LA COPIL
MORBIDITATE. MORTALITATE

• în urmă cu 30 de ani rata de supravieţuire a pacienţilor cu LES la 5 ani era

de 82,6% şi la 10 ani de 76,1%

• în prezent, studiile pediatrice recente au arătat o rată de supravieţuire la 5

ani >95%, iar la 10 ani >86%

• rata mortalităţii este legată de statusul socioeconomic şi accesul la îngrijirile

medicale, nivelul de educaţie, rasă, etnie, rata infecţiilor endemice, durata de
evoluţie a bolii, activitatea bolii, implicarea renală şi a SNC
 Morbidităţi in LESp
Sistem Morbiditate
Renal HTA, IR
SNC Afectare organică, convulsii, psihoză, tulburări
neurocognitive, cefalee, comă
Cardiovascular ATS, IM, CMP, IC, boli valvulare
Respirator Pleurezie, pneumonie, HTP
Digestiv Greţuri, vărsături, dureri abdominale, gastrită
Hematologic Anemie, leucopenie, trombocitopenie
Imun Infecţii recurente, asplenie funcţională,
malignitate (sindrom hemofagocitic, limfom
Hodgkin şi non-Hodgkin)
Osteomuscular Osteoporoză, fracturi, Necroză avasculară
Ocular Cataractă, glaucom, dezlipire de retină, cecitate

Endocrin Diabet zaharat, obezitate, tulburări de creştere,

infertilitate
 ETIOLOGIA BOLII LUPICE
Interacţiunea dintre factorii de mediu şi susceptibilitatea genetică

1)Componenta genetică
•sugerată de observarea ratei crescute a concordanţei între gemenii
•monozigoţi (24-69%) comparativ cu gemenii dizigoţi (1-5%)
•studiile intrafamiliale au arătat că prevalenţa LES este de 10 ori mai mare la o rudă
de gradul I decât în populaţia generală ; studiu de cohortă (UK)300 de pacienţi8%
din pacienţi aveau rude de gradul I cu o alta boală AI (tiroidita autoimună, AJI, SD)
•în ultimii 5 ani, Genome-Wide Association Study (GWAS) a evidenţiat peste 40
de loci asociaţi cu LES ce duc la formarea de proteine cheie implicate în imunitatea
înnăscută şi dobândită, una din regiunile cromozomiale care are cea mai puternică
legătură cu LES fiind locusul HLA, în special regiunea clasa II, - DRB1, DQA1 şi
DQB1.
 ETIOLOGIA BOLII LUPICE
Interacţiunea dintre factorii de mediu şi susceptibilitatea genetică

2)Factori hormonali

•Estrogenii cresc riscul de boală şi sunt recunoscuţi în a declanşa boala,

•Adolescentele tratate cu medicamente de substituție hormonala (nu contraceptive

orale) au un risc moderat de activare a formelor uşoară şi medie de boală

•S-a descris asocierea dintre LES şi menarha precoce, dereglările menstruale şi

menopauza precoce sau post-chirurgicală.

•În anumite modele experimentale pe şoareci s-a arătat că administrarea hormonilor

androgeni a dus la supresia bolii la ambele sexe, iar estrogenii au dus la accelerarea
bolii şi creşterea mortalităţii la ambele sexe.
 ETIOLOGIA BOLII LUPICE
Interacţiunea dintre factorii de mediu şi susceptibilitatea genetică

3)Factori de mediuacţionează
mediu ca triggeri

•Infecţiile pot modula sistemul imun sau il pot proteja împotriva autoimunităţii
si pot fi triggeri ai bolii.
S-a semnalat că expunerea la virusuri, (herpes-virus) pot duce la activarea imună
policlonală a SI, mimetism molecular şi apoi dezvoltarea LES.
La copiiasocierea dintre LES şi infecţia cu VEB, CMV.

•Radiaţiile ultraviolete (în special UV-B) sunt implicate în declanşarea

şi exacerbarea manifestărilor cutanate şi sistemice la pacienţii cu LES.

•Alţi triggeri din mediu: fumatul, vopseaua de păr, dioxidul de siliciu

•Medicamentele: Hydralazina, D-penicillamina, Minocycline, Procainamide iar mai

recent blocanţi ai TNFα pot induce un Sdr. lupus- like la indivizii susceptibili.
Pacienţii cu LES au o incidenţă mai mare a alergiilor medicamentoase.
 ETIOLOGIA BOLII LUPICE
Interacţiunea dintre factorii de mediu şi susceptibilitatea genetică
3)Factori de mediu
•Medicamentele: Hidralazina, D-penicillamina, Minociclina, Procainamide,
Hidrazida iar mai recent blocanţi ai TNFα pot induce un Sdr. lupus- like la indivizii
susceptibili.
•10-15% din cazurile de lupus.
•Necesită săptămâni, luni şi chiar ani pentru a se instala
•Primul caz de Sdr. lupus-like a fost raportat în 1945 de către Hoffman, la
un tânăr de 19 ani (febră, rash, mialgii şi nefrită) după ce a primit tratament
cu Sulfadiazina.

•Ca şi LES idiopatic are o formă sistemică şi una cutanată (subacută şi

cronică). Există peste 90 de medicamente incriminate în inducerea bolii.
la copil frecvent în legătură cu utilizarea medicaţiei antiepileptice
(Difenilhidantoina, Ethosuximide şi Carbamazepine)
Factori trrigeri
-virusuri (EBV
,rubeola, LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Fact. Genetici
Paramixovirusuri etc) ETIOPATOGENIE HLA-DR2/HLA-DR3
-bacterii mai ales
atipici
-fact. hormonali
(estrogeni) DEREGLARE IMUNOLOGICA

-activ. supresoare LT-CD8

-cl cel.apoptotice deficitar -pierderea controlului idiotipic
-apoptoza celulara -dereglarea activ. LB

-eliberarea de Ag intracelulare LB autoreactiv

(prot., ac.nucleici, endosomi,lisosomi etc)
Producere de autoanticorpi
Exces IL 10
APC
-CI
-activarea complementului
Supraactivarea LT-CD4 -leziuni tisulare
 TABLOUL CLINIC
-v. medie de debut=12-13 ani; durata de timp de la primele simptome la
stabilirea dg.=1 luna-5 ani

Manifestări nespecifice de debut

febră, fatigabilitate, pierdere în greutate, anorexie, alopecie difuză,

limfoadenopatii şi hepatosplenomegalie.

Febra- 70-100% din cazuri

- de obicei de mică intensitate
- febra şi limfadenopatiile sunt mai frecvente la copii cu LES la debut
în comparaţie cu boala adultului.
 TABLOUL CLINIC
-v. medie de debut=12-13 ani; durata de timp de la primele simptome la
stabilirea dg.=1 luna-5 ani

Manifestări nespecifice de debut

Fatigabilitatea-adesea este cel mai debilitant simptom al bolii

-multifactorială, dificil de tratat

Pierderea în G- 35% din cazuri, de obicei nu depăşeste 10% din greutate

-mai pronunţată când malabs. se dator. şi altor B. asociate;

Anorexia-nu este un simptom izolat, apare la pacienţii care au şi o altă

afectarea organică cum ar fi insuficienţa renală.
 Manifestări iniţiale în LESp

Manifestări Sursa: Estes şi Christian (%) Sursa: Dubois şi Mc Gehee (%)

Artrita şi artralgii 53 46
Rash discoid 9 11
Rash malar 9 8
Alte manifestări cutanate 1 Nu sunt date disponibile
Nefrită 6 4
Serozită 5 Nu sunt date disponibile
Convulsii 3 Nu sunt date disponibile
Fenomen Raynaud 3 Nu sunt date disponibile
Anemie 2 Nu sunt date disponibile
Trombocitopenie 2 Nu sunt date disponibile
Icter 1 Nu sunt date disponibile
Reacţie fals pozitivă pentru 1 Nu sunt date disponibile
sifilis
Alte manifestări 17 16
Manifestări rare de debut în LES

•trombocitopenia
•purpura trombotică trombocitopenică
•miocardita
•pericardita
•pancreatita
•alopecia severă
•patologii ale nervilor cranieni

Manifestări în cursul perioadei de stare a bolii lupice

LES are o evoluţie imprevizibilă
poate afecta orice organ:
-în formele usoare-tegumentul
şi articulaţiile
--în formele severe afectarea renală
şi cardiacă pot pune viaţa în pericol.
Manifestări cutanate
Manifestările cutanate sunt prezente în până la 85-90% din cazuri
•rash malar “în fluture”
•fotosensibilitate
•rash anular (frecvent asociat cu Ac anti-Ro/La)
•alopecie
•fenomen Raynaud
•leziuni vasculitice (peteşii, purpură palpabilă ce poate fi confundată cu PHS )
•ulceraţii la nivelul degetelor de la mâini şi picioare-gangrene periunghiale
•leziuni nodulare (asemănătoare cu degerăturile)
•livedo reticularis
•eritem periunghial
•LE discoid, bulos
•rashul malar (“butterfly rash”)-apare în 50% din cazuri
-marginile bine delimitate
-poate avea un aspect papular
-trece peste baza piramidei nazale
-poate să nu acopere întreaga arie malară
-este specifică cruţarea şanţului nazogenian
-poate apare şi la nivel mentonier
40% din pacienţi prezintă rash fotosensibil care se vindecă fără cicatrici
 livedo reticularis Ulceraţii la nivelul degetelor de la
picioare

Livedo reticularis
•Fenomenul Raynaud- 5-20% din cazurile de LESp.
- se corelează puternic cu prezenţa AAN
 Manifestări la nivelul mucoaselor

-hiperemia mucoasei orale şi nazală -comună, dar nespecifică

- mai frecvent la nivelul palatului dur, dar pot fi şi la nivelul buzelor,
gingiilor; aspectul este de la hiperemie, leziuni peteşialeulceraţii adevărate
-pot apare şi la nivel vulvar
-ulceraţiile sunt de obicei nedureroase
Manifestari la nivelul fanerelor

-anomaliile unghiale-frecvente, dar nu specifice lupusului

-mai frecvente: onicoliza, discromiile
-alopecia este frecventă, de cele mai multe ori uşoară, rar este totală,
iar cicatricile sunt rare şi asociate de obicei cu leziunile discoide ale
scalpului; poate fi datorată terapiei sau hipotiroidismului (comun în
LES)
-modificări de troficitate ale firului de păr.
Manifestări osteoarticulare

-frecvente la debut cât şi pe parcursul bolii

-principalele manifestări sunt: artrita, artralgia şi/sau tenosinovita

Artrita din LESpoliarticulară, simetrică, fugace, dureroasă, non-erozivă,

nondeformantă, poate afecta atât articulaţiile mici cât
şi cele mari
 la puncţia articulară se constată de obicei un lichid
paucicelular, cu nivel scăzut de proteine şi C
cel mai des sunt afectate articulaţiile interfalangiene
proximale, metacarpiene, pumnii şi genunchii, dar pot
fi afectate şi articulaţiile temporomandibulare şi
sacroiliace, mai frecvent la sexul masculin
poate anunţa o recădere
 La pacienţii care se prezintă cu “artrită lupică” la mai mult de 1
an de la diagnostic este important să căutam alte cauze ale artritei
cum ar fi inflamaţia, necroza avasculară (NAV), alte afectari
articulare!!!!

Artropatia deformantă Jaccoud

non-erozivă, determină modificări “în gât de lebădă” şi devieri
ulnare marcate la copiii cu LES
se asociază cu laxitate la nivelul ligamentelor şi tendoanelor
se asociază adesea cu prezenţa FR

Nodulii reumatoizi
rari, prezenţi la pacienţii care asociază FR cu valori foarte mari
Artropatia erozivă -5% din pacienţi.

Necroza avasculară (NAV)

5-10% din pacienţii cu LES pot avea NAV şi nu mereu este asociată cu
terapia cortizonică
cauză majoră de morbiditate în LES
se asociază cu boala activă
mai frecvent la nivelul articulaţiilor soldului, oasele carpiene ale pumnului,
cap humeral, genunchi, gleznă
poate fi asimptomatică şi decelată la un examen radiologic de rutină
MRI-cea mai performantă pentru decelarea acesteia

Osteoporoza
complicaţie importanta a LES
se poate însoţi de fracturi sau tasări la nivelul corpilor vertebrali, deficit al
creşterii staturale
poate fi cauzată de lipsa vitaminei D prin evitarea expunerii solare,
utilizarea de CS şi lipsa exerciţiului fizic
la pacienţii cu risc ar trebui determinată densitatea osoasă anual sau la

fiecare 2 ani iar medicaţia profilactică trebuie începută dacă este nevoie
Manifestările musculare

mialgia-20-30% din cazuri

miozita adevărată apare mult mai rar, la 3-5% din cazuri şi asociază
valori ale CPK mai mari de 1000 UI/L

miopatia din LES poate fi secundară CT

o formă de miopatie poate fi prezentă şi la pacienţii care primesc

terapie cu antimalarice, statine

mialgia trebuie diferenţiată şi de fibromialgie, care este prezentă la

>50% din pacienţi.
 Manifestări cardiace
•Pericardita
-9-48% din cazuri; există mult mai multe cazuri subclinice, asimptomatice
-diagnosticul este confirmat de ecocardiografie
-poate fi tratată cu AINS când este o formă uşoară, dar frecvent CS sau MPD
-tamponada cardiaca şi pericardita constrictiva sunt rare

• Tulburările de conducere
-reflectă adesea boală cardiacă ischemică acută, care poate fi secundară vasculitei
coronariene

•Miocardita mediată imun este rară; majoritatea din disfuncţiile miocardice din sunt
determinate de boala ischemică sau de hipertensiunea arterială (HTA) determinată de
ateroscleroză (ATS) accelerată, vasculita coronariană sau embolia coronariană

•Endocardită Libman-Sacks poate duce atât la stenoze valvulare cât şi la

regurgitare; dg echografic

•HTAP, ATS
 Manifestări pulmonare
25-75% din cazuri

•Pleurezia >50% din pacienţi vor avea o formă de pleurezie sau efuziune
pleurală pe parcursul vieţii; +/- pericardită
- durere toracică (45-60% din pacienţi), dispnee cu ortopnee
- efuziunile sunt mai frecvent exudative de obicei unilateral, dar
pot fi şi bilaterale
- terapia - asemănătoare pericarditei, rar sunt neces. puls. cu CS.

•Pneumonia lupică acută

-dispnee, durere toracică, cu sau fără febră
-radiologic-opacităţi liniare şi îngroşare pleurală cu sau fără pleurezie,
aspecte similare cu cele din infecţii sau hemoragii pulmonare
-aspectul clasic pe CT de înaltă rezoluţie=sticlă pisată (inflamaţie tip
vascultitic) uneori cu noduli
-se poate trata cu doze mari de CS
-este rară şi poate fi fatală.
•Hemoragiile alveolare acute
-rare (5-10% cazuri de LES la copil), au o mortalitate crescută
-hemoragie cronică de mică intesnsitate cu puţine simptome precoce
-mai frecvent se prezintă cu insuficienţă respiratorie acută
-indiciile: tahipneea şi tahicardia, chair în absenţa hemoptiziei
-dacă sângerarea este acută atunci simptomele respiratorii se însoţesc de
obicei de scăderea Hb, iar radiologic se decelează o boală interstiţială
difuză.

•Boala tromboembolică

• Infectii pulmonare (virale, bacteriene, microorganisme oportuniste)

datorită imunosupresiei prin boală şi prin terapie.

• “Shrinking lung syndrome”

-disfuncţie diafragmatică şi a nervului frenic
-imagini radiologice ce relevă diminuarea volumului pulmonar, atelectazie
bazală
-simptomele pot fi ameliorate prin utilizarea CS.
 Manifestări digestive
- frecvente în LES: anorexia, greţurile şi vărsăturile, durerile abdominale, diareea

•leziunile orale (discoide, eritematoase ulcerative)

•ulceraţiile esofagiene şi disfagia-rare

•gingivită, accelerarea procesului de cariere dentară şi infecţiile orale-mai

frecv. în caz de asociere a Sdr. Sjogren, care poate coexista cu LES

•ulcer peptic -AINS şi CS;

•ischemie intestinală şi infarct cu sângerare secundară, perforaţie sau

peritonită – rar

•enteropatia lupică cu pierdere de proteine şi pseudoostrucţia-cu sau fără

inflamaţie intestinală, dar aceasta poate fi şi secundară vasculitei mezenterice şi/sau
trombozei (s-au descris şi cazuri rare de coexistenţă a LES cu boli inflamatorii
intestinale, celiachie)
 Manifestări digestive
•pancreatita are o incidenţă <5%, poate apare de la debut şi poate fi fatala

•vasculita gastrointestinală

•peritonită lupică-rezultatul implicării vaselor mici din seroasa peritoneală

sau retroperitoneu sau al perforaţiei intestinale reale

•boala parenchimatoasă hepatică - 40-50% din cazuri, icterul este rar.

-hepatomegalia+/-citoliză poate fi secundare: medicaţiei, infecţiei, infiltrării grase,
trombozei de arteră sau venă hepatică, congestiei din IC dr.
-hepatită lupică - dificil de diferenţiat de hepatită autoimună

•infecţiile intestinale

•splenomegalia-20-30% din cazuri, iar hiposplenismul poate apare tardiv în

evoluţia bolii
-o manifestare mai severă este asplenia funcţională sec. infarctului splenic
sau disfct. imune.
 Manifestări renale
-cauză importantă de morbiditate şi mortalitate; 30%-50% din pacienţi
OMS, International Society of Nephrology/Renal Pathology Society:

CLASA I- NL cu modificări mezangiale minime (frecvenţă<5%)

CLASA II- NL cu proliferare mezangială (frecvenţă 19-27%)

CLASA III- NL focală (<50% din glomeruli) (frecvenţă 15-24%)

A-leziuni active
A/C-leziuni active şi cronice
C-leziuni cronice

CLASA IV- NL difuză (≥50% din glomeruli) (frecvenţă 40-50%)

Difuz segmentală (IV-S)
Difuz globală (IV-G)
A-leziuni active
A/C-leziuni active şi cronice
C-leziuni cronice

CLASA V- NL membranoasă (frecvenţă 10-20%)

CLASA VI- NL cu scleroză avansată (≥90% din glomeruli, fără activit.

reziduală )(frecvenţă<5%)
 Manifestări neuropsihiatrice
-implicarea SNC şi a SNP-20-95% din cazurile de LES la copil şi poate fi
asociată cu leziuni acute sau cronice ireversibile ale creierului.
Manifestări la nivelul SNC Manifestări la nivelul SNP

Meningita aseptică 0-2% Poliradiculoneuropatie acută demielinizantă (Sdr.

Boala cerebrovasculară (atac ischemic tranzitor, Gullain-Barre
AVC, tromoză de sinus venos, vasculită, hemoragie) Tulburări autonomice
4-14% Mononevrita-unică/multiplă 1-2%
Sindrom demielinizant 2-3% Miastenie gravis
Cefalee (migrenă, HTIC benignă) 4-55% Neuropatia nervilor cranieni 1-4%
Tulburări kinetine (coree, parkinson) 0-6% Plexopatie-nu s-a raportat nici un caz pediatric
Mielopatie 1-2% Polineuropatie 0-2%
Convulsii (un singur episod sau epilepsie) 4-20%
Status confuzional acut 3-9%
Anxietate 1-10%
Disfuncţie cognitivă
Tulburări de dispoziţie (depresie, tulburări
maniacale) 5-9%
Psihoză 3-24%

Evaluarea afectarii SNC - EEG ,CT, RMN , CT-PET

examenul LCR : - proteine crescute >50 %, glucoza / celularitate –normala
- hipocomplementemie
- numarul de elemente sub 2000/mm3
Manifestări la nivelul altor organe
Ochii
-frecvent afectaţi în LES

-10% din pacienţi-sclerită/episclerită sau conjunctivită, uveită, glaucom cu unghi închis, retinopatia

Sdr. sicca
-mai frecvent la pacienţii mai în vârstă, pot fi prezenţi Ac anti-Ro şi Sdr. overlap.

Afectarea glandelor endocrine

-glanda tiroidă-cel mai frecvent afectată în LES

-până la 35% din pacienţii cu LES au Ac anti-tiroidieni iar 10-15% dezvoltă hipotiroidism

-s-au raportat cazuri de hipo şi hiperparatiroidism, Boala Addison, DZ tip I. Diabetul indus
cortizonic necesită tratament cu Insulină la 5-10% din pacienţi

-insuficienţa adrenală non- autoimuna poate apare secundar trombozei la pacienţii cu SAFL
sau folosire îndelungată de CS

-afectarea creşterii este frecventă şi atribuită de obicei combinaţiei dintre boala cronică şi
CS. Copiii cu LES au o incidenţă crescută a deficitului de hormon de creştere (GH)

-pubertatea întârziată şi anomaliile de menstruaţie sunt frecvente.

 MODIFICĂRI BIOLOGICE
Modificări hematologice

-prevalenţă mai mare în LESp faţă de boala adultului100% din cazuri

Anemia inflamatorie cronică ~75% din cazuri au valori ale Hb<10mg/dl; uşoară,
cu normocromie şi normocitoză,

Alte cauze de anemie sunt:

-AH autoimună (<10% din cazuri); cu toate acestea, testul Coombs pozitiv poate fi
decelat în 30-40% din cazuri

-Ac sunt îndreptaţi împotriva oricăror elemente sanguine, când sunt îndreptaţi
împotriva celulelor stem anemia aplastică.

- hipersplenismul, deficitele nutriţionale, afectarea renală

 MODIFICĂRI BIOLOGICE
Leucopenia (>50% din cazuri) cu limfopenie sau granulocitopenie
- limfopenia - mai frecventă, de obicei nu necesită terapie; când
este severă (<500/mm3) ar trebui căutate fie o infecţie cu un virus
din famila herpesvirusuri sau Sdr. de activare macrofagică

- granulocitopenia - de obicei secundară depresiei centrale a

granulopoezei sau sechestrării splenice

Leucopenia este adesea un indicator bun al exacerbării bolii, dar

poate apare şi ca răspuns la medicaţia citotoxică folosită în LES.
 MODIFICĂRI BIOLOGICE
Trombocitopenia

-15-45% din pacienţi, fie ca o formă uşoară, fie ca o trombocitopenie

autoimună (<10% din cazuri), cu risc de sângerare, care răspunde la CT
şi/sau splenectomie

-poate fi o manifestare de debut în LES la copil (15% cazuri)

-mulţi pacienţi cu PTI secundar LES au trombocitopenie rezistentă, care

necesită cure prelungite de CT şi/sau multiple administrări de Ig

-splenectomia ar trebui să fie evitată datorită riscurilor crescute de

infecţie şi datorită eficienţei altor terapii

-transfuzia cu plachete este contraindicată la cei mai mulţi pacienţi cu

LES (cu excepţia cazurilor când valorile devin periculoase) deoarece
poate exista posibilitatea ca pacienţii să fie expuşi la noi Ag plachetare
care-i fac mult mai refractari.
 MODIFICĂRI BIOLOGICE
Sdr. inflamator: VSH , Fg, hiper- policlonala,  2globulinei
CRP nu creşte de obicei în LES activ (cu excepţia serozitelor şi artritei)
• CRP crescutăinvestig. pt. excluderea cu certitudine a unei infecţii
• unele studii arată că valorile crescute ale CRP pot fi utile ca marker de activitate
a bolii

Evaluarea renala
• examenul de urina :
-sediment anormal cilindri celulari /celule grasoase
-proteinurie /24 h -moderata / severa
-Cl creatinina
-hematuria este marker de activitate si cuantificare a evolutiei
- alte anomalii ce pot fi prezente: acidoza tubulara, excretie de Ig cu lanturi
scurte.
• Alte investigatii: Uree/ creatinina plasmatica ,echografie ; scintigrafie;
biopsie
 MARKERI IMUNOLOGICI
LESdereglare imună ce afectează atât imunitatea înnascută cât şi pe
cea dobândită

Marca răspunsului autoimun în LES este reprezentată de producerea

de Ac împotriva Ag nucleare (ADN nativ şi denaturat, histone, complex
ADN-histone, proteine ARN nucleare solubile-RNP)

Autoanticorpii
pot apare şi la persoane sănătoase
LEM
alte afecţiuni intrafamiliale: AR, PTI,
scleroza multipă
peste 100 de autoAg s-au decelat
a fi ţinte în LES
 Ac patogeni din LES, prevalenţa lor şi manif.
clinice cu care sunt mai frecvent asociaţi
Anticorpii Prevalenţa (%) Manifestări clinice mai
frecvente
Ac anti-ADNdc 70-80 Afectare renală, tegumentară,
boală activă
Ac anti-nucleosomi 60-90 Afectare renală, tegumentară

Ac anti-Ro 30-40 Afectare renală, tegumentară,

boală cardiacă fetală, Sdr.
Sjogren, LN, LCSA, deficit de
C2
Ac anti-La 15-20 Afectare cardiacă fetală

Ac anti-Sm 10-30 Afectare renală

Ac anti-histone LEM
Ac antifosfolipide (AcAFL) 20-30 Tromboză, pierderea
sarcinilor, livedo reticularis,
reacţie fals pozitivă pentru
sifilis
Ac anti-alfa-actinina 20 Afectare renală
Ac anti-C1q 40-50 Afectare renală
 AAN - pozitivi în peste 90% din cazuri

-sensibilitatea AAN în diverse boli poate varia foarte mult: LES-93%, SD-85%, boli
mixte de tesut conjunctiv-100%, PM/DM-61%, AR-41%, vasculita reumatoidă-33%, Sdr.
Sjogren-48%, LEM-100%, Lupus discoid-15%, AJI-57%, Fenomen Raynaud-64%, SAFL-
50%, tiroidita Hashimoto- 46%, boala Graves-35-50%, hepatita autoimună-44-71%,
colangiopatia primară autoimună-100%, HTAP primară-40%;

AAN şi alţi auto-Ac pot fi prezenţi cu ani de zile înainte de debutul clinic al
LES şi pot prezice tranziţia de la pers. neafectate la cele care vor
dezvolta boala.

AANaspect în IF
Ac anti-RNP

-nu sunt specifici pentru lupus, pot apare la pacienţii cu Sdr. Overlap

-Ac anti-Ro se corelează bine cu rashul fotosensibil;

-Ac anti-Ro si Ac anti-La se corelează cu Sdr. Sjogren, BAV congenital şi

LN (prezenţa Ac anti-Ro sau Ac anti-La sau a ambilor în sarcină conferă risc
de 1-2% de apariţie a BAV la făt)

-prevalenţă crescută a Ac anti ribosomali P în LESp, între 6-36%, funcţie

de etnie, vârstă, variabile clinice ; sunt asociaţi cu prezenţa nefritei, hepatitei
autoimune şi implicarea neurologică
Ac anti-Sm -mai specifici pentru LES, dar prezenţi doar la 10% din
caucazieni şi 30% din pacienţii afro-caraibieni

Ac ADNdc

-mai frecvenţi la copiii cu LES decât la adulţi

-reprezintă un marker de activitate al bolii, mai ales dacă se asociază
cu nivel scăzut al C3
-pacienţii pot avea nivel persistent crescut de Ac-anti-ADNdc în
absenţa evidenţei activităţii bolii timp de mai multe luni

Ac anticromatină
-prezenţi în cursul stadiului iniţial al bolii, precum şi la pacienţii cu nefrită şi
există o asociere între aceşti Ac şi boala activă
-
 Ac anticardiolipinici (AcACL)

-mai frecvenţi la copiii cu LES decât la adult deoarece au tendinţa de a

creşte după infecţii şi sunt de asemenea asociaţi cu tromboza şi
trombocitopenia
-prezenta lor se corelează cu manifestări neuropsihiatrice

Complementul

LES este una din bolile cronice care se asociază cu hipocomplementemie.

Aceste poate fi normal I fomele usoare doar cu afectare cutanata
 Celula lupică (Ac anti-DNP, auto-Ac γ globulină (7S IgG) se ataşează de
nucleii celulari făcându-i predispuşi fagocitării. Se formează în două etape, iar
demonstrarea prezenţei sale este o metodă indirectă de depistare a Ac anti-
DNP.
Ac anti factori de coagulare
-adesea se asociază cu manifestări hemoragice
-mai frecvenţi sunt Ac anti factori II, VIII, IX, XI, sau XII
-Sdr. Von Willebrand dobândit

Hipercoagulabilitatea din lupus poate avea şi alte cauze:

-ereditatea, deficitul de factori C, S sau antitrombina III;
-o cauză dobândită de hipercoag. este pierderea urinară a antitrobinei III la
pacienţii cu SN.

Alţi Ac decelaţi în LESp:

•Ac anti-eritrocitaritest Coombs
•ANCAs (IgG)
•Ac ati-lactoferină (IgG şi IgM)
•Ac anti-catepsină
•FR (IgM) este prezent în 30% din cazurile de LESp şi adesea se asociază
cu prezenţa crioglobulinelor.
 SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

-afecţiune multisistemică autoimună caracterizată prin fenomene tromboembolice,

manifestări hematologice, dermatologice şi neurologice, în prezenţa unui titru crescut
al AcAFL
- entitate izolată (SAFL primar) sau poate fi asociat cu alte afecţiuni (SAFL secundar)
– l a copil este mai frecvent SAFL secundar – LES cea mai frecventă boală asociată.
 CRITERIIL DE DIAGNOSTIC ÎN LES

1997 ACR 2012 SLICC

Manifestări 1. rash malar 1. LEA/LESA
cutanate 2. rash discoid 2. LEC
3. fotosensibilitate 3. ulceraţii orale
4. ulceraţii orale 4. alopecie noncicatricială

Articulaţii 1. artrită nonerozivă la 2/>2 articulaţii mici, 1. sinovită la 2/>2 articulaţii mici, caracterizată prin durere, sensibilitate,
caracterizată prin durere, sensibilitate sau tumefacţie, redoare matinală>/=30’
tumefacţie

Serozite 1. serozită (oricare din urmatoarele): 1. serozită (oricare din următoarele): pleurită, pleurezie tipică>1 zi, frecatură
frecatură pleurală, efuziune pleurală, pleurală, efuziune pleurală, pericardită, durere pericardică tipică>1 zi, dovadă
pericardică, EKG EKG de efuziune pericardică

Afectare 1. afectare renală (oricare din următoarele): 1. afectare renală (oricare din următoarele): raport proteine/creatinină sau
renală proteinurie>0,5g/zi, cilindri proteinurie de 0,5g/zi, cilindri hematici

Afectare 1. afectare hematologică (oricare din 1. AH

hematologică următoarele): AH cu reticulocite 2. leucopenie sau limfopenie(<4000/mm3, <1000/mm3, separat, cel puţin o
crescute, leucopenie<4000/mm3 la >/=2 data)
determinări, limfopenie<1500/mm3 la 3. trombocitopenie(<100.000/mm3), cel puţin o dată
>/=2 determinări,
trombocitopenie<100.000/mm3
Anomalii 1. Ac anti-ADNdc, Ac anti-Sm sau AcAFL 1. AAN pozitivi
imunologice pozitivi 2. Ac anti-ADNdc pozitivi (cu excepţia rc. ELISA) la 2/>2 determinări
2. AAN pozitivi (prin IF sau teste similare) 3. Ac anti-Sm
4. AcAFL (include LA, RPR fals pozitiv, Ac ACL, Ac anti β2-GP-I)
5. C scăzut (C3, C4 sau CH50)
6. test Commbs direct pozitiv în absenţa AH

DIAGNOSTIC 4 sau mai multe criterii 4 criterii (unul trebuie să fie clinic iar unul imunologic)
 TERAPIA BOLII LUPICE
După 60 de ani, tratamentul LES rămâne mai mult o artă decât o ştiinţă

- managementul bolii lupice la copil este o provocare - evoluţia imprevizibilă

- scopul tratamentului este de a obţine rapid remisiunea şi de a menţine controlul
activităţii bolii, de a minimiza efectele adverse
-tratamentul lupusului depinde de organele şi sistemele afectate, de severitatea bolii
şi poate varia de la medicaţie topică pentru leziunile tegumentare sau AINS pentru
afectarea osteoarticulară la terapia agresivă imunosupresoare şi terapia biologică.
 Remisiunea completă = absenţa semnelor de activitate a bolii
(manifestări extrarenale), sediment urinar inactiv,
proteinurie<1g/zi, nivel normal al C în condiţiile absenţei terapiei
imunosupresoare (cu excepţia dozelor mici de Prednison
(PDN)<10mg/zi)

Remisiune parţială = ameliorarea sedimentului urinar, a

funcţiei renale, proteinuriei, dar cu persistenţa unor modificări
semnificative
 MASURI IGIENO-DIETETICE

1.Evitarea expunerii la RUV/folosirea cremelor de protecţie solare

2.Repaus la pat în perioada de activitate a bolii

3.Modificarea stilului de viată: exerciţii fizice, oprirea fumatului

4.Dieta echilibrată, adaptată greutăţii corporale, suplimentare de vitamina D (800

UI/zi) şi calciu (1500mg/zi)

5.Reducerea riscului de infecţie de exemplu prin vaccinare

6. Evaluarea riscurilor cardio-vasculare şi corectarea acestora (în particular

tratamentul hipercolesterolemiei)

7.Psihoterapie

8.Sunt contraindicate contraceptivele estrogenice, sarcina

 TERAPIA ANTIINFLAMATORIE
AINS
principala indicaţie - tratamentul manifestărilor osteomusculare (mialgii, artralgii sau artrită);
se mai utiliz. în caz de manifestări sistemice uşoare,pericardită/pleurezie-forme uşoare

ANTIMALARICELE - prima linie terap. la pacienţii cu forme uşoare de LES, alături de

AINS.

Hidroxiclorochina (HCQ)
•efecte antiinflamatorii şi imuno-modulatoare
•utilă în manifestările osteomusculare, mucoase şi cutanate, protejează împotriva RUV,
•îmbunătăţeste simptome precum sicca, febra şi fatigabilitatea.
•Are rol cardioprotector prin reducerea colesterolului, a riscului de diabet şi de dezvoltare a
• plăcii de ATS, are proprietăţi antitrombotice
•-previne deteriorarea rinichilor şi SNCreduce mortalitatea
•-este administrată mai mult în menţinerea decât în inducerea remisiunii
•-d. max. de HCQ nu tb. să depăş. 5-6mg/Kgc/zi (maxim 400mg/zi), iar răsp. apare în 2-
• 3 luni
•-are ef. sec. oftalmol. ceea ce impune evaluare la 6 luni; dozele trebuie reduse în IR.
CORTICOTERAPIA
-terapia de bază în LES şi alte boli AI, mai ales în faza acută
-mai mult de 90% din copiii cu LES au primit CS la un moment dat pe parcursul bolii
-au efecte antiinflamatorii puternice şi imunosupresoare atât la nivelul SI înnascut cât
şi a celui dobândit
-indicaţiile CS: semne generale, cutanate, serozită, manifestări osteomusculare
-dozele şi rimul administrării acestora variază funcţie de organul (organele) afectat, de
severitatea bolii şi răspunsul la tratament
 •po: iniţial 6 saptamani: 2mg/Kgc/zi, maxim 60mg/Kgc/zi, divizat în 2dp/zi, 4
săptămâni, apoi într-o singură doză/zi-2 săptămâni
•în următoarele 3 luni se scade doza cu câte 10mg/lună
•când doza ajunge la 30mg/zi: se scade cu 5mg la fiecare 4-8 săptămâni, funcţie de
răspuns(de obicei recăderea apare la doza de 20-25mg/zi)
•când doza ajunge la 20mg/zi: se reduce doza treptat cu 2.5mg la fiecare 6-8
săptămâni, funcţie de răspuns (de obicei recăderea apare la doza de 10-15mg/zi)
•când doza ajunge la 10-15mg/zi trebuie trecut la regimul alternativ; la 15mg alternativ
se scade treptat cu 2,5-5mg/zi, la fiecare 3-6 luni
•iv-pulsterapie iv:MP-30mg/Kgc, maxim-1 g/zi, 3 zile consecutiv. CS se administrează
în mod obişnuit po, zilnic, dar, în situaţii ameninţătoare de viaţă sau când sunt necesare
doze>60mg/zi pacienţii pot primi pulsterapie cu MP iv (30mg/Kgc/zi, maxim 1 g/zi), deşi s-a
arătat că această modalitate de administrare nu este mai efiecientă decât cea orala cu 100-
200mg/zi (sau mai mult) şi poate creşte toxicitatea

Întotdeauna trebuie folosită doza minimă de CS!!!

Unii pacienţi nu răspund satisfăcător la agenţii CS şi asocierea unui imunosupresor

este mai efcientă.
 TERAPIA IMUNOSUPRESIVĂ
Există două indicaţii majore ale acesteia în LES la copii:
-îmbunătăţirea evoluţiei la pacienţii cu afectare renală severă (Clasa III si IV) sau
afectare neuropsihiatrică.
-ca agenţi economisitori ai CS la pacienţii cu boală moderată care sunt
corticodependenţi.

Ciclofosfamida (CYC)

-tratarea miozitei, a manifestărilor gastrointest., pulmonare, NL, afectarea NP

- doze şi ritm de administrare: po-1-3mg/Kgc/zi; iv-pulsaţii cu 500-1000mg/m2/lună;

dozele se ajustează funcţie de numărul de globule albe (scopul este să nu
fie<3000/mm3) şi de evoluţia clinică

-efecte secundare: frecvente: greţuri, infecţie, supresie medulară, leucopenie,

anemie, amenoree, alopecie, insuficienţă gonadală (în regimurile prelungite)
: mai puţin frecvente: cistita hemoragică, Cm VU, malignităţi
secundare, fibroză pulmonară, toxicitate cardiacă

- când clearanceul creatinenei scade sub 30ml/min, trebuie reduse dozele.

 Azathioprina (AZA)

-analog purinic, probabil medicamentul cel mai îndelung utilizat în tratamentul LES la
copil în comparaţie cu alţi agenţi de linia a doua şi se utilizează mai ales ca agent
economisitor de CS

-doza optimă care este de 3mg/Kgc/zi, maxim 150mg/zi

- efecte secundare: comune: tulburări gastrointestinale (greţuri, vărsături, epigastralgii,

diaree), toxicitate medulară (leucopenie şi mai puţin comun anemie sau trombocitopenie)
:mai rare: herpes zoster/alte infecţii, hepatotoxicitate, boală venoocluzivă
hepatică, pancreatită, rash, alergie, creşterea riscului de limfom, toxicitate pulmonară

- trebuie scazuta doza daca clearanceul creatininei<50ml/min.

 Mycophenolatul de mofetil (MMF)

este mai eficient ca terapie de inducţie în nefrita lupică, comparativ cu CYC

MMF are avantaje certe demonstrate faţă de AZA, ca tratament de menţinere.

este de asemenea eficient în manifestările hematologice şi dermatologice refractare

-doze şi ritm de administrare: se începe cu 500mg în două prize pe zi, iar dacă este
tolerat se creşte la 1-1,5g/zi, tot în două prize, timp de câteva săptămâni.

-efecte secundare: comune: diaree, greţuri, disconfort abdominal, infecţii;

efecte mai puţin frecvente: leucopenie,citoliză hepatică, creşterea
glicemiei, cancer de piele, HTA, tremor, rash.

-monitorizare/comentarii: scăderea dozei dacă clearance-ul creatininei <25ml/min.

Methotrexate (MTX)
-în managementul artritei rezistente şi în afectarea cutanată la pacienţi cu LES , ca
agent economisitor de CS

-nu este eficient în LES cu afectări majore

-doze şi ritm de administrare: până la 15mg/m2/săptămâna, maxim

25mg/săptămâna, po/sc; se asociaza acidului folic

-efecte secundare: ulceraţii orale, greţuri, diaree, căderea uşoară părului,

leucopenie; mai puţin frecvente: pneumonie, infecţie, supresie medulară,
osteoporoză, fibroză hepatică.

-monitorizare/comentarii: necesită înjumătăţirea dozei dacă clearance-ul

creatinină=10-50ml/min şi oprirea dacă scade sub 10ml/min, scăderea dozelor
dacă apare citoliză hepatică; are efect teratogen în sarcină.

Ciclosporina, Tracolimus

--există unele dovezi că Tracolimusul este eficient în trat.de inducţie pentru NL

-Ciclosporina se poate folosi pentru scăderea necesarului de CS la pacienţii cu

funcţie renală normală. Doza=2-5mg/Kgc/zi în două dp.
 TERAPIA BIOLOGICA
1. Terapie anti-celule B: mAbs Rituximab, Ofatumumab, Ocrelizumab şi
Veltuzumab (anti-CD20), Epratuzumab (anti-CD22), Belimumab (anti-BAFF) şi
Atacicept (anti-BAFF, APRIL)

2. Terapie anti-citokine: anti-TNFα (Infliximab), anti receptor TNF

(Etanercept), Medi-546, anti-IL-10, anti-IL-1, anti-receptor IL-1 (Anakinra), anti-
IL-18, anti-IL-6 (Tocilizumab), anti-IL-15, anti-INFα (Rontalizumab, Sifalimumab,
ASG-009).
3. Terapia anti-celule T-anti-CTLA-4-Ig (Abatacept)-blochează legarea
dintre celulele prezentatoare de Ag şi celulele T; anti-CD40L

4. Terapie anti-complement-anti-C5 (Eculizumab).

Alte terapii utilizate in boala lupică: Ig iv, antioxidanţi, Ac anti-IgE,

plasmafereza, terapii hormonale, transplantul de măduva autolog, terapia
genica.
Forma uşoară de boală
-are doar manifestări cutanate sau articulare
-sunt suficiente AINS pentru a menţine sub control artralgiile, utilizarea cremelor
de fotoprotecţie pentru a preveni rash-ul
-dacă nu se obţine controlul se poate folosi HCQ

Forma moderată de boală

-au şi alte organe afectate, dar care nu pun viaţa în pericol
-necesită CS, doza mica fiind adeseori suficientă;
-când se obţine controlul se scade doza treptat până la doza minimă eficientă
-scăderea rapidă a dozei poate duce la recădere
-AZA este adesea utilizată pentru a controla boala şi pentru a scădea doza de CS
necesară

Forma severă de boală

-afectări severe de organe ce pot pune viaţa în pericol, precum manifestările
cerebrale,renale sau vasculita de organ
-iniţierea rapidă a dozelor mari de imunosupresive
-o dată ce terapia de inducţie s-a efectuat cu succes se pot utiliza medicamente
mai puţin toxice pentru menţinerea remisunii, cum ar fi AZA
-pe studii prospective s-a arătat că MMF este eficient în terapia de inducţie în NL
proliferativă şi se poate folosi ca alternativă în loc de AZA
DIALIZA SI TRANSPLANT RENAL
Exacerbari sistemice

Pierderea controlului terapeutic

IRC terminala

Supravietuirea posttransplant : →80% la 5 an; -45 % la 10 ani

posibila recurenta nefritei pe rinichiul transplantat .
 COMPLICATII
• complicatiile terapeutice
• ATS ce devin evidente clinic la >10 ani de evolutie a bolii si se
datoreaza bolii in sine , hiperlipoproteinemiei si CSR
• renal  dializa, transplant
• SNC  sindrom organic cerebral, convulsii, psihoze, disfunctii
neuropsihice
• musculo-scheletic  osteopenie, fracturi prin compresie,
osteonecroza, hipotrofie staturala, obezitate
• oftalmologic  cataracta, glaucom
• endocrin  diabet, infertilitate
• imunologic  infectii recurente, malignitati (limfom), asplenie
• Infectiile recurente sunt favorizate de tratamentul cu CSR si
asplenia functionala. Frecvent sunt implicati : Aspergillius,
Candida, Nocardia, Clostridium perfrigens, Pseudomonas .
 
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• evolutie prelungita, marcata de exacerbari si remisiuni
• rar deces in citeva saptamini/ luni
• remisiune sub tratament / uneori chiar spontana
• recaderi spontane /datorate infectiilor sau altor evenimente

MARKERI PROGNOSTICI
• gradul de severitate a bolii sistemice
• tipul si progresia nefritei (rezervat in GN prolifer.difuza si in
afectarea persistenta a SNC; bun la cei cu boala minima / nefrita
focala )
• vasculita manifesta clinic
• caracterul multisistemic al bolii
Cauzele de deces -LES
• insuficienta renala cronica, infectiile
intercurente
• afectarea difuza a SNC, HTA maligna
• singerari GI si perforatie
• pancreatita acuta
• hemoragie pulmonara
 MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ
LUPICĂ

• frecvenţa vizitelor la medic poate fi de la o dată/săptămânade două ori/lună

pentru pacienţii instabili, care necesită o monitorizarea mai strânsă şi până la
de două ori pe an pentru cei care au intrat în remisiune sau au o activitate
minimă a bolii

• pentru cei care sunt sub tratament cronic monitorizarea este impusă (pe lângă
supravegherea bolii în sine) şi de determinarea toxicităţii medicamentelor

• se apreciază că, în medie, un pacient are o recădere o dată la 1-2 ani

 •În lume - 5 milioane de
persoane care suferă de o
formă de lupus

•70% dintre aceştia au LES,

iar 90% din bolnavi sunt femei
cu vârsta între 15 44 ani

•În Europa sunt 500.000 de

persoane cu LES, din care 9000
locuiesc în România