Colagenozele la copii

• Colagenozele sunt un grup heterogen de boli inflamatorii sistemice,

caracterizate prin prezenţa autoanticorpilor formaţi împotriva antigenelor din
ţesutul conjunctiv, având răsunet sistemic.
•  Acestea cuprind lupusul eritematos sistemic (LES), dermatomiozita (DMJ),
sindroamele sclerodermiforme (SSc), boala mixtă de ţesut conjunctiv
(MCTD) şi sindromul Sjögren (SS).
• Incidenţa acestor boli este redusă la copil, iar dintre colagenoze, cel mai
frecvent întâlnite sunt lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita şi
sclerodermia
 Lupusul eritematos sistemic (LES)
• Lupus eritematos sistemic se consideră o afecţiune inflamatorie
cronică, cu afectare multisistemică caracterizată prin pierderea
pasageră a toleranţei la self şi apariţia fenomenelor autoimune .
• Multiplele anomalii imune întâlnite în evoluţia bolii sunt responsabile de
apariţia unei game largi de autoanticorpi dintre care cei antinucleari sunt
cei mai reprezentativi.
• Manifestările clinice şi biologice sunt urmarea distrucţiilor celulare şi
tisulare induse de autoanticorpi prin reacţia de citotoxicitate sau prin
participarea la formarea complexelor imune.
• Etiologia bolii este necunoscută. Apariţia anomaliilor imunologice este
consecinţa interacţiunii dintre factorii genetici, hormonali, imunologici cu
anumiţi factori de mediu (raze ultraviolete, infecţii, medicamente, factori
nutriţionali)
 Lupusul eritematos sistemic (LES)

•Epidemiologie
15-20% de cazuri de LES debuteaza in copilarie.

Debutul LES la copil este (în general),peste vîrsta de 10 ani,(doar în 6% sub vîrsta de 6 ani).

Predominanța feminină este netă(raportul F/M =8/1 dupa pubertate si 4/1 înainte de puberatate).
•Incidența

Prevalența LES la copii este estimată de la 10 si 20 cazuri la 100 000 populație sub vîrsta de 18
ani.

Incidența LES la copii reprezintă 2,2 cazuri la 100000 locuitori pe an și 0,7/100000 cazuri de
nefrită pe an

la copil = 0,4/10.000 fete şi 0,1/10.000 băieţi anual.
Există o variaţie rasială (boala este mai frecventă la rasa neagră şi în Extremul Orient).
 Etiopatogenie
• Perturbarea de bază = o dereglare imună, care conduce la activarea
policlonală nespecifică a limfocitelor B; ca rezultat, se produce depunerea
tisulară extensivă de complexe imune circulante (CI).
• Natura CI care se depun în ţesuturi este determinată atât de factorii genetici,
cât şi de expunerea la factorii de mediu, ceea ce explică variabilitatea
expresiei clinice a LES.
• Leziunile tisulare (în special acelea de la nivel renal şi al SNC) sunt legate de
depozitarea excesivă de CI (conţinând anticorpi anti-ADN), asociate
fracţiunilor complementului. Complexele imune mediază inflamaţia imună,
care stă la baza leziunilor la nivelul organelor ţintă.
 Factorii predispozanți
• Suscebilitate genetica, (antecedente autoimune familiale):
LES şi a sindroamelor lupice,
tiroiditei autoimune,
PTI cronice,
autoanticorpilor serici la rudele de gr. 1,
deficitele componentelor complementului seric (în special C2 şi C4),
• Factorii hormonali:
recrudescenţa bolii în cursul sarcinii,
efectele nefaste ale contracepţiei cu estrogeni.
• Infecţiile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare).
• Medicamente inductoare de lupus.
• Factorii nutriționali:
Dieta bogată în grăsimi saturate
Alimente cu continut crescut de grăsimi
• Factorii de mediu (Razele Ultraviolete,heliotropismul şi infecţiile virale)
 Tabloul clinic:
• Manifestări generale – febră prelungită, fatigabilitate, anorexie, pierdere ponderală
• Manifestări la nivelul tegumentelor și mucoaselor: Rash malar – eritem facial fix
plan/elevat la nivelul 15 proeminenţelor malare cu respectarea şanţului nazolabial;
Lupus discoid – plăci eritematoase cu cruste keratozice aderente, obstrucţie foliculară;
posibil cicatrici atrofice; Fotosensibilitate – rash cutanat după expunere la radiaţii
ultraviolete; Ulceraţii mucoase (orale, nazofaringiene) nedureroase observate de medic;
livedo reticularis; alopecie difuză; xerostomie și xeroftalmie (simptome sicca)
• Afectări osteo-articulare - Artrite neerozive, afectând cel puţin două articulaţii periferice
caracterizate prin durere, tumefacţie, exudat; miozită, fibromialgii, osteonecroze
• Afectarea renală - proteinurie persistentă >0,5g/zi sau cilindrii hematici, granuloşi,
tubulari sau micşti; glomerulonefrite: mezangială, proliferativă focală, proliferativă difuză,
membranoasă, scleroză difuză; sindrom nefrotic; hipertensiune arterială; insuficiență
renală; cistită lupică
• Afectare cardiovasculară - pericardită – frecătură pericardică, semne ECG sau
evidenţierea lichidului pericardic;
• Afectare neurologică - convulsii; psihoză în absenţa unor medicamente sau a
dezordinilor metabolice ca uremia, cetoacidoza sau perturbări electrolitice; accidente
vasculare cerebrale; meningită aseptică; nevrite periferice sau craniene; tulburări de
comportament; deficite cognitive; depresie; coree; mielită transversăendocardită
Libman-Sacks, miocardită, vasculită, tromboze venoase.
 Tabloul clinic
• Afectare pulmonară - pleurită - istoric de durere pleurală, frecătură pleurală
auscultată de medic sau revărsat pleural; hemoragii pulmonare; hipertensiune
pulmonară; boală pulmonară interstițială
• Afectarea hematologică - anemie hemolitică cu reticulocitoză și test coombs
pozitiv; leucopenia
• Anomalii imunologice - Ac antinucleari: titru anormal de ANA detectaţi prin
imunofluorescenţă sau metode echivalente în absenţa medicamentelor cunoscute
care ar induce lupus medicamentos; Ac antiADNdc; Ac antiSm; teste pozitive pentru
Ac antifosfolipide: Ac anticardiolipină de tip IgG, IgM, test pozitiv pentru
anticoagulant lupic, teste serologice fals pozitive pentru sifilis >6 luni confirmate prin
teste de imobilizare sau absorbţie; complexe imune în concentrație crescută;
complement seric scăzut (C3)
Investigații paraclinice:
Investigații paraclinice:
 Criterii de diagnostic
( American College of Rheumatology – ACR )

•Erupţie facială „în fluture“,

•Lupus discoid,
•Fotosensibilitate,
•Ulceraţii mucoase (cavitate bucală, mucoasă nazală),
•Artrită neerozivă, afectând articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului
•Nefropatie:
: Proteinurie > 0,5 g/zi
Modificări ale testului Addis (cilindrurie)
•Encefalopatie: Criză convulsivă, Psihoză
•Pleurezie sau pericardită
•Citopenii (anemie şi/sau leucopenie şi/sau trombocitopenie)
•Manifestări autoimune
Serologie fals pozitivă pentru sifilis
Prezenţa celulelor LE (fenomen LE)
Anticorpi anti-SM
AAN
•Anticorpi anti-ADN nativ dublu catenar
Cel puţin 4 criterii sunt necesare pentru diagnosticul LES
 Diagnostic diferențial
• Maladii infecţioase (bacteriene, virale – Ebstein-Barr sau citomegalovirus).
• Maladii neoplazice – leucemia, limfoamele, neuroblastomul generalizat,
histiocitoza.
• Maladii cronice inflamatorii – colita ulceroasă, sarcoidoza, boala Behcet.
• Alte maladii cronice ale ţesutului conjunctiv – AJI, DMJ, boala Kawasaki, alte
vasculite, febra reumatismală acută.
• Glomerulonefrite de altă geneză
• Imunodeficienţa, boala Castelman.
• Endocardite, miocardite, pericardite de altă geneză
• Afectări neurologice de altă geneză (epilepsie, tumori cerebrale, etc.)
• Afectări pulmonare de altă geneză
• Anemia aplastică, anemia hemolitică
• Leucemia acută la debut
 Tratament

• Măsurile generale:
repaus în perioadele active ale bolii,
protecţia contra radiaţiilor ultraviolete (creme cu protecţie totală),
evitarea medicamentelor lupogene,
proscrierea contracepţiei cu estrogeni şi
tratamentul energic al infecţiei.
Datorită aspleniei funcţionale a copiilor cu LES sunt indicate vaccinările
antipneumonice şi anti-HIb, ca şi antibioticoprofilaxia
 Tratament

• Corticoterapia
 rămâne mijlocul terapeutic de bază.
 Se utilizează, în special, prednisonul, în doze de 1-2 mg/kg/zi, administrat în 2-3 prize
zilnice.
 Nu se recomandată regimul alternativ (favorizează recăderile).
 Bilanţul biologic trebuie repetat lunar, apoi la intervale progresiv mai mari.
 O scădere foarte lentă a dozelor de prednison se iniţiază indată ce se obţine controlul
clinic şi biologic al bolii. Scăderea dozelor trebuie să fie cu atât mai lentă, cu cât dozele
cotidiene sunt mai mici.
 Tratament
• Imunosupresivele
Sunt indicate în cazurile cu atingere viscerală severă.
Ciclofosfamidă i.v. (1 g/m2/administrare) au demonstrat rezultate încurajatoare, în
GN lupică difuz proliferativă
Aceste doze se administrează lunar timp de 7 luni, apoi
la interval de 3 luni pentru încă 30 luni.
Dozele se menţin pentru un număr de leucocite > 4000/mm3 şi un număr
absolut de polimorfonucleare > 2000/mm3.
Dacă numărul absolut de polimorfonucleare scade sub 1000/mm3, dozele se
reduc cu 125 mg/m2.
în cursul terapiei imunosupresive se încearcă scăderea progresivă a dozelor
de prednison, la un minimum de 0,25 mg/kg/zi.
Reducerea ulterioară a dozelor de prednison se încearcă numai după
împlinirea a 36 luni de terapie cu ciclofosfamidă.
Azatioprina (1-2 mg/kg/zi) este în mod egal activă pentru unii autori (injecţie i.v. în
caz de urgenţă).
 Tratament

• Transplantul renal
a fost efectuat în unele cazuri de nefrită lupică severă, dar
recurenţa atingerii renale s-a semnalat uneori.
• Terapiile experimentale cuprind :
ciclosporina A şi plasmaferezei (în nefropatia şi cerebrita lupică la copil),
Anticorpii monoclonali nu sunt recomandaţi în pediatrie.
 Variantele evolutive ale LES

• Acută
• Subacută
• Cronică cu perioade de exacerbări şi remisiuni
 Complicații tipice ale LES

• Insuficienţa cardiacă congestivă, renală, respiratorie

• Tromboza intracavitară
• Endocardita infecţioasă
• Sechele neurologice
 Dermatomiozita juvenilă (DMJ)

• Dermatomiozita juvenilă reprezintă o afecțiune sistemică caracterizată prin

inflamația nonsupurativă acută sau cronică a mușchilor striați și a tegumentului [10].
Prezentarea DMJ este deosebită prin modificările tegumentare şi musculare.
• Dermatomiozita juvenilă (DMJ) este cea mai frecventă miopatie inflamatorie
pediatrică. Deși reprezintă doar 5% dintre bolile reumatice ale copilului, DMJ posedă
o reputație temută în rândul pediatrilor, fiind considerată o afecțiune dificil de
diagnosticat și de tratat, cu evoluție și prognostic imprevizibile
 Epidemiologie

• Incidenţa = 3,2/1.000.000 de copii pe an, 73% din cazuri fiind la rasa caucaziană.
• Vârsta medie la debut este situată între 8 şi 12 ani,
• pacienţii cu vârsta la debut sub 7 ani au totuşi o formă mai uşoară de boală,
• sexul feminin este predominant (F/M = 2 : 1)
 Clasificarea miozitelor (după Pearson):

• Tip I – polimiozita idiopatică primară

• Tip II – dermatomiozita idiopatică primară
• Tip III - dermato- sau polimiozita asociată cu malignităţi
• Tip IV – dermatomiozita sau polimiozita juvenilă
• Tip V - poli- sau dermatomiozita asociată cu alte boli ale ţesutului conjunctiv
• Tip VI - miozita cu incluziuni
• Tip VII – miozita eozinofilică, miozita localizată nodulară, alte miozite
 Etiopatogenie
• Boala este declanşată de un antigen ce acţionează pe un teren susceptibil genetic
(HLA-DQA1).
• Factori infecţioşi incriminaţi:
Enterovirusul Coxsackie B pare să fie implicat in debutul DM la copil.
Alte studii sugerează apariţia bolii după infecţia cu streptococ de grup A.
• Expresia pozitivă pentru gena bolii HLA-DQA1, în biopsia musculară de la copiii
netrataţi cu DM, evidenţiază o creştere marcată a expresiei genei pentru IFN  şi
IFN .
 Manifestări clinice:
• Semne nespecifice: febră, poliadenopatie, pierdere ponderală, iritabilitate.
• Semnele clinice cutanate ale DMJ:
 Rash (eritem) heliotrop (coloraţie violacee palpebrală şi sau periorbitală cu edeme
periorbitale şi palpebrale); pe fondalul unei vasculite severe pot apărea zone de
hiperkeratoză, modificări prenecrotice, cicatrici (de obicei unghiul inferior al ochiului).
 Edeme faciale;
 Papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descuamative pe faţa dorsală a mâinilor
în regiunea articulaţiilor metacarpofalangiene şi interfalangiene); mai rar la nivelul
coatelor, genunchilor, foarte rar la nivelul maleolelor mediale și laterale. Gradul de
exprimare a papulelor depinde de gradul de hiperemie → hiperkeratoză →
descuamarea → apariția modificărilor necrotice → formarea de cicatrici atrofice.
 Alopecia;
 Teleangiectazie;
 Eritem de altă localizare: eritemul feței localizat pe față, frunte, pavilionul urechii,
bărbie etc; uneori amintește forma de ,,fluture" din LES. Leziune eritemodescuamativă
la nivelul genunchilor, malelolelor, feţei, gâtului în zonele expuse la soare;
 Sindromul vasculitic manifestat prin livedo reticular, eritem palmar, ulcere trofice.
 Manifestări clinice:
• Semnele de afectare musculară în DMJ
 Afectarea mușchilor scheletici manifestat prin slăbiciunea musculară simetrică
cu interesarea musculaturii proximale a membrelor şi flexorilor gîtului (cu greu
copilul ridică scările, braţele, dificultăţi în pieptănarea părului); mialgii spontane
sau provocate de presiunea exercitată la palpaţie; senzaţie de edem şi
induraţie musculară;
 Afectarea musculaturii respiratorii și de deglutiție – disfagia, disfonia,
modificarea timbrului vocii, dificultăți la deglutiție, refluare nazală cu risc de
aspiraţie, insuficiență respiratorie.
 Distrofie musculară și contracturi în articulațiile mari.
 Calcinoza țesuturilor moi (depunerea cristalelor de hidroxiapatită-calciu în
mușchi, țesutul adipos subcutanat și piele), debutează peste câteva luni sau
ani de la stabilirea diagnosticului și oglindește 13 activitatea bolii (se întâlnește
mai frecvent la pacienții cu sindrom vascular pronunțat, și de 2 ori mai rar la
pacienții cu evoluție recidivantă).
 Afectarea mucoaselor: cheilită angulară, stomatite, gingivite, glosite,
implicarea mucoaselor tractului respirator și de altă localizare.
 Manifestări clinice:
•Semnele de afectare articulară:
Artralgii, limitarea mișcărilor în articulații, redoare matinală, artrita în evoluţie cu
dezvoltarea degetelor în formă de bambus, datorate pierderii elasticităţii cutanate.
• Semnele de afectare a organelor interne în DMJ:
Cord – tahicardie, aritmie supraventriculară, cardiomiopatie dilatativă, pericardită, IC
congestivă;
Pulmoni – pneumonie aspirativă, IR restrictivă, mai rar afectare interstițială de tip alveolita
fibrozantă.
Gastrointestinal – esofagită, gastroduodenită, enterocolită, procese erozive, ulcere cu dureri
abdominale şi diaree (hemoragii oculte, melena, hematemeză), perforații, mediastinite,
peritonite, hepatosplenomegalie;
Afectarea sistemului nervos central – convulsii, depresie;
Afectarea oculară – retinită, irită;
Afectare renală
 Investigații paraclinice:
• Teste de laborator:
 Hemoleucograma, VSH, PCR (proteina C reactivă), fibrinogenul;
 Analiza generală a urinei;
 Biochimia serică– enzimele degradării musculare: creatinkinaza, lactatdehidrogenaza,
aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza; bilirubina .
 Factorul reumatoid- pozitiv la fiecare al 10-lea bolnav;
 Anticorpii antinucleari (ANA) – pozitiv în 50-86%;
 Anticorpi specifici miopatiilor inflamatorii – MSA;
 Anticorpi anti –Jo-1 (sunt detectați foarte rar și numai în afectare pulmonară);
 Anticorpi anti – PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-OJ – sunt anticorpi care se determină în DM cu
debut subacut şi răspuns moderat la tratament;
 Anticorpi anti-SRP – la pacienţi cu DMJ cu debut acut, sever, fără rash, răspuns insuficient la
tratament;
 Anticorpi anti-Mi-2 – asociaţi cu DMJ clasică cu debut relativ acut;
 Ac ACL pozitivi în sindromul vascular pronunțat;
 Investigații paraclinice:
• Investigații instrumentale:
 Examinarea radiologică a articulaţiilor afectate;
 Ultrasonografia organelor interne;
 ECG-dereglări metabolice în miocard, tahicardie, afectarea conductibilității, extrasistole,
micșorarea activității electrice a miocardului, modificări ischemice la nivel de mușchi cardiac;
 Radiografia pulmonilor- desen pulmonar intensificat, înfiltrate pulmonare, fibroză,
pneumotorax, rar diafragma este localizată superior datorită parezei;
 ECO cordului-în miocardită dilatarea cavităților cordului, hipertrofia pereților ventriculari și/sau
a mușchilor papilari, micșorarea funcției de pompă a cordului, în pericardite îngroșarea sau
subțierea foițelor pericardului;
 RMN musculară (obligator, nivel B de recomandare)-depistarea timpurie a edemului și
inflamației la nivel de mușchi;
 Electromiografia- modificări de tip miogen manifestat prin micșorarea amplitudinii și scurtarea
potențialului de acțiune al fibrelor musculare, activitate spontană de tip fibrilații;
 Biopsia musculară – modificări de tip inflamator și degenerativ;
 Spirografia- dereglări restrictive pulmonare.
 Diagnostic diferențial
• Miozita infecțioasă provocată de infecții virale, bacteriene, etc
• Miopatii neuromusculare (miodistrofia Duchenne, miastenia gravis, miotonia)
• Miozita din cadrul MDȚC
• Osificarea heterotopică ectopică- miozita osificantă (boala Munchmeyer)
• Dermatomiozita secundară, din cadrul patologiei oncologice
• Endocrinopatiile (hipo-, hipertireoza, hipo-, hiperparatireoza, diabetul zaharat,
miopatia steroidiană, boala Addison, acromegalia)
• Miopatiile metabolice (bolile de stocaj, miopatiile mitocondriale)
• Miopatiile toxice, medicamentoase.
 Tratament

• Măsuri generale:
 Îngrijirea leziunilor cutanate (inclusiv helioprotecţie),
 terapie fizică, reducerea riscului poziţiilor vicioase şi a deformărilor articulare;
 ventilaţie asistată în caz de insuficienţă respiratorie sau tulburări de deglutiţie;
 reeducarea funcţională:
 în perioadele active ale bolii sunt indicate mişcări pasive şi atele posturale.
 în perioadele de ameliorare şi de inactivitate a bolii, terapia se intensifică
(mişcări active, practicarea unor sporturi etc)
 Tratament

• Tratamentul medicamentos:
 Preparate AINS;
 Glucocorticosteroizi pentru administrare sistemică;
 Tratament remisiv;
 Tratamentul afectărilor tegumentare şi oculare (coordonat cu dermatologul şi
oftalmologul);
 Preparate dezagregante;
Tratament de reabilitare
 Tratament

• Tratamentul medicamentos al DMJ cu preparate AINS

• Obligatoriu:
 Naproxenum (15 mg/kg/zi), de 2 ori, sau
 Ibuprofenum (40 mg/kg/zi), de 3 ori, sau
 Diclofenacum (2-3 mg/kg/zi), de 2 ori
• Tratamentul cu antigregante:
Pentoxifyllinum-perfuzie intravenoasă în doză de 20mg pe an de viață în 24H în
2 prize,10 zile
 Tratament

• Tratamentul medicamentos al DMJ cu glucocorticosteroizi:

Prednisolonum 1-2mg/kg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului
inflamator, atingerilor sistemice şi răspuns la tratament timp de o lună, după
care se pot reduce treptat dozele în 2-3 luni pînă la doza de susţinere care va fi
menţinută minimum 2 ani cu monitorizarea riscurilor corticoterapiei.
 Methylprednisolonum 15-30 mg/kg în puls-terapie - în gradul înalt al exprimării
procesului inflamator, în prezența atingerilor sistemice, în vasculita severă, în
disfagie, insuficiență respiratorie, miocardită şi răspuns modest la tratament
anterior. Puls-terapia poate fi precedată de plazmafereză (3-5 ședințe zilnice
sau peste o zi). După 6 ore de plazmafereză – intravenos metilprednizolon 10-
15 mg/kg.
!Răspunsul la glucocorticosteroizi poate fi lent în 8-12 săptămîni.
 Tratament
• Tratamentul medicamentos antireumatic de bază al DMJ (remisiv –
DMARD):
 Methotrexatum 10-15-20-25 mg/m²/săptămână, oral sau intramuscular în asociere cu acid
folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de metotrexat).
 Azathioprinum– 1-3mg/kg/zi, fiind considerat mai efectiv ca MTX, în managementul miozitelor
corticorezistente.
 Hydroxychloroquinum – 3-6mg/kg/zi, în special la pacienții cu modificări tegumentare (rash).
 Ciclofosfamidum* –0,75-1 g/m2 /lună timp de 5-6 luni; pentru formele severe, refractare la
opțiunile terapeutice existente. Ciclofosfamida este de obicei medicamentul de rezervă
datorită efectelor sale secundare.
 Ciclosporinum – 2-5mg/kg/zi – în cazurile refractare de DMJ. Durata tratamentului – 2-3 ani.
 Tratamentul biologic , cu preparate anti TNF (etanercept, infliximab) și anticorpilor
monoclonali (rituximab) actualmente în studiu.
 Evoluția bolii
Clasificarea evoluției după Spencer ș.a. (SUA, 1984):

• Evoluție monociclică (monocyclic course 40%)- fără recidive timp de 2-3 ani
• Evoluție policiclică (polycicyclic course 10-15%)- cu recidive
• Evoluție cronic prolongată (prolonged chronic course 35-40%)- evoluție persistentă
• Evoluție ulcerativă (ulcerative course <10%)- vasculită exprimată cu manifestări
tegumentare de tip ulcerativ.
 Complicații DMJ
• Calcinozele
• Lipodistrofia
• Acanthosis nigricans
• Sterilitatea
• Osteoporoza
• Cardiomiopatia dilatativă
• Fibroza pulmonară
• Pneumonia de aspiraţie
• Infarctizările intestinale
• Depresia şi oscilaţiile dispoziţiei
• Hemoragii intestinale și perforări
• Inflamarea calcinozelor
 Sclerodermia(SS)
• Sclerodermia sistemică (SS) este o maladie generalizată a țesutului conjunctiv,
care se caracterizează prin dezvoltarea manifestărilor patologice cutanate, ale
aparatului locomotor, ale organelor interne (cordului, pulmonilor, rinichilor, tractului
gastrointestinal) și dereglări vasospastice difuze, modificările fiind cauzate de
afectarea țesutului conjunctiv cu predominarea fibrozei și de alterarea vasculară de
tipul microangiopatiei obliterante.
• Sclerodermia sistemică difuză - se caracterizează prin induraţia difuză simetrică a
pielii cu includerea regiunilor distale şi proximale ale extremităţilor, ale feţii, ale
trunchiului, cu progresie rapidă a procesului tegumentar, cu afectarea precoce a
organelor interne (cord, pulmoni, tract gastrointestinal, rinichi etc.).
• Sclerodermia sistemică limitată - se caracterizează prin afectare tegumentară
simetrică, limitată în porţiunile distale ale extremităţilor şi ale feţei; progresie lentă a
leziunilor pielii, includere tardivă în proces a organelor interne, inclusiv aşa afecţiuni
ca hipertensiunea pulmonară; ciroza biliară primară, telangiectaziile tegumentare
exprimate şi calcinoza subcutanată.
• CREST – sindrom - variantă a sclerodermiei limitate ce include calcinoza, sindromul
Raynaud, disfagia, sclerodactilia, teleangiectaziile.
 Epidemiologie
• Prevalența de aproximativ 1/100000.
• Debutul în copilărie este neobișnuit: copiii sub vârsta de 10 ani reprezintă < 2% din
toate cazurile și se estimează că <10% din toți pacienții au scleroză sistemică
înainte de vârsta de 20 de ani.
 Etiopatogenie
Etiologia este necunoscută.
• Boala se caracterizează printr-o anomalie a metabolismului colagenului (proliferare
fibroblastică cu depunere excesivă de colagen în piele şi alte organe), asociată cu
anomalii vasculare (hiperplazia intimei arteriale şi susceptibilitate crescută la
vasospasm).
• Se presupune că: macrofagele, limfocitele B şi în special limfocitele T eliberează în
exces citokine care sunt responsabile de producerea leziunilor locale (la nivelul pielii
acestea sunt similare acelora din reacţia grefă contra gazdă !)
Factorii favorizanți în declanșarea SS
• Factorii infecţioşi, în special viruşii (retroviruşii, citomegalovirusul, herpes viruşii
etc.).
• Factorii toxici pot avea rol declanşator al bolii la persoanele predispuse genetic
(pulbere de siliciu, policlorura de vinil, hidrocarburi aromatice, silicon (implante de
silicon), rezinele epoxy, toluen, benzene, tricloretilen)
• Preparate medicamentoase: Bleomicina, amfetamine, Pentazocin, Cocaina, sărurile
de Aur, metalele grele, Ergotamina, ß-adrenoblocantele etc.
• Microchimerismul îndelungat.
• Anamneza heredocolaterală agravată pentru maladii autoimune.
 Clasificarea sclerodermiilor
• Sclerodermia sistemică
 Forma difuză
 Forma limitată (CREST)
 Forme de suprapunere (Overlap syndrome)
• Sclerodermia localizată
 Morfea
 . Morfea generalizată
 . Sclerodermia lineară
 La nivelul feței
 La nivelul extremităților
• Fasciita cu eozinofilie (Sindromul Schulman)
• Forme secundare
 Induse medicamentos (Bleomicina)
 Induse chimic
 După transplant de măduvă osoasă
• Pseudosclerodermii
 Scleromixedem
 După întreruperea tratametului dietetic în fenilcetonurie și reversibile la reintroducerea acestuia
• Variantele clinic-evolutive:
 Acută, rapid progresivă:
 Dezvoltarea fibrozei generalizate a pielii.
 Afectarea organelor interne în primii 2 ani de la debutul bolii.
 Subacută, moderat progresivă:
 Predomină semnele inflamatorii imune (edem tegumentar, artrită, miozită); sunt posibile formele
de suprapunere (sindromul overlap)
 Cronică, lent progresivă:
 Predomină patologia vasculară la debutul bolii cu dezvoltarea treptată a modificărilor
tegumentare, progresia modificărilor ischemice, patologia viscerală

• Stadiile maladiei:
 I – debut: se depistează 1-3 zone de afectare;
 II – stadiu de generalizare: sistemică; afectare cu caracter polisistemic;
 III – stadiu tardiv: se depistează insuficiența unui sau a mai multor organe (cord, pulmoni, rinichi)
 Tabloul clinic
• Afectare cutanata:
Afectarea tegumentelor feţei: ştergerea pliurilor de pe frunte, nasul ascuţit, buzele strînse
(microstomia), pliuri radiale în jurul buzelor;
Anomalii de pigmentaţie traduse prin apariţia zonelor de hiper- şi hipopigmentare (în focar sau
punctiforme cu crearea aspectului „piper cu sare”);
La nivelul mîinilor modificările descrise reduc semnificativ mobilitatea articulaţiilor mici, realizînd
aspectul „mîinii în gheară”, fiind numite sclerodactilia
Ulcere digitale – apar pe falangele distale ale degetelor.
 Ulcere cutanate – localizate pe suprafațe supuse contactului mecanic (localizate la nivelul articulației
genunchilor, coatelor, talocrurale, calcaneene)
Calcifieri subcutanate, periarticulare, ligamentare, a proeminenţelor osoase, diverse schimbări trofice
ale unghiilor, părului, hipercheratoză. Sunt posibile detașări ale calcinatelor, cu eliminări alb-
brânzoase.
Gangrena uscată – necroza pielii și a țesuturilor subcutanate; inițierea proceselor la nivelul falangelor
distale ale mâinilor; extindere spre falangele medii cu demarcație ulterioară și posibilă autoamputare.
 Tabloul clinic
• Afectarea osteo-articulară:
sindromul articular: poliartralgii şi uneori artrite cu localizarea în articulaţiile mici şi medii
cu predominarea schimbărilor fibroase periarticulare şi formarea contracturilor.
Distrucţia articulară 18 este minimă sau absentă;
afectările tenosinoviale: prezenţa sindromului de tunel carpian şi a crepitaţiei palpabile
la mişcare în regiunea tendoanelor extensorii şi flexorii ale degetelor, în porţiunea
distală a antebraţului, a genunchilor şi a tendonului Achille;
afectarea osoasă: dezvoltarea osteolizei mai frecvent a degetelor. Osteoliza cauzează
resorbţia osului distal şi, de obicei, mult mai rar a falangei mijlocii;
• Afectarea musculară:
Miopatie fibrozantă non-inflamatorie non-progresantă – se manifestă prin slăbiciune
moderată în grupurile de mușchi proximali; creșterea neînsemnată a CK.
Miopatia inflamatorie – se manifestă prin mialgii, slăbiciune musculară proximală,
creșterea marcantă a CK, modificări inflamatorii la EMG și în biopsii.
Atrofia musculară în forma difuză a SS determinată de limitarea mișcărilor articulatorii și
apariția contracturilor.
• Afectarea TGI
Tabloul clinic
 Hipotonia esofagului
 Stricturi la nivelul esofagului – localizarea în treimea inferioară.
 Eroziuni și ulcere ale esofagului, determinate de refluxul gastroesofagian.
 Hipotonia stomacului
 Hemoragii gastrice – complicație rară, ce poate surveni în caz de apariție a
multiplelor teleangiectazii localizate la nivelul mucoasei gastrice.
 Sindrom de malabsorbție
 Hipotonia intestinului gros, caracterizate clinic prin constipație.
• Afectarea pulmonară
 dispnee de diferită intensitate, de obicei progresivă;
 tuse seacă (este deosebit de persistentă la pacienţii cu fibroză pulmonară
avansată);
 uneori, dureri toracice legate de afectarea pleurei;
 auscultativ: raluri sece la inspir, preponderent în regiunile bazale.
 Complicații pulmonare – alveolită fibrozantă; pneumoscleroză bazal-difuză;
hipertensiune arterială pulmonară.
• Afectarea cardiaca
 Deseori asimptomatică și se constată doar instrumental: - cardiomeglie; -
diverse dereglări de ritm şi de conducere;
 afectarea endocardului contribuie la formarea viciilor sclerodermice cu
evoluţie benignă. Se afectează mai frecvent valva mitrală, tricuspidă şi mai
rar cea aortică cu predominarea insuficienţei valvulare;
 pericardita clinic manifestă apare rar, este o exprimare a poliserozitei;
• Afectarea renală
 Modificări neînsemnate ale sedimentului urinar, afectarea funcției canalelor
proximale.
 nefropatia acută (criză renală sclerodermică) cu debutul rapid a hipertensiunii
arteriale maligne, deteriorare a funcţiei renale, modificarea sedimentului
urinar;
• Afectarea SNC
 Polineuropatie
 Neuropatie senzitivă trigeminală – afectarea uni- sau bilaterală cu senzații
de amorțeală, parestezie, durere.
 Explorări paraclinice
• Hemoleucograma(accelerarea VSH,anemie,leucocitoza),fibrinogenul,proteina C
reactivă,albumine,gamaglobuline(disproteinemie,hipoalbuminemie,hipergamaglobin
umie)
• Imunoglobulinele IgG,IgA,IgM;crioglobulinele serice;factorul reumatoid;complexe
immune circulante,anticorpii antinucleari;anit-Scl-70,anticorpi anticentromer,anti
RMP.
• Capilaroscopia evidentiaza o reducere a numarului de anse capilare si
largirea,distorsiunea celor ramase,zone avasculare,hemoragii.
• Cercetarea radiologica a pulmonilor,spirometria,determinarea factorilor de transfer al
gazelor,scanarea pulmonilor,lavajul bronhoalveolar,biopsia pulmonilor,cercetarea
radiologica barietata a TG,USG organe
interne,electrocardiografia,ecocardiografia,arteriografia.
 Diagnostic pozitiv

• Criterii majore:afectarea sclerodermica a pielii,raspîndită proximal de articulațiile

metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene.
• Criterii majore:
Sclerodactilia
Ulcerații digitale și/sau cicatrice pe falanga distală
Fibroza bazală pulmonară bilaterală
• Notă: prezența criteriului major sau a doua din cele trei minore este necesară
pentru stabilirea diagnosticului de SS veridică.
 Tratament
•Agenți antifibrozanți:
D-penicilamina
Matecasol
Preparate enzimatice-lidaza,ronidaza,hialuronidaza.
•Agenți imunosupresivi:
Ciclofosfamida
Metotrexatul
Ciclosporina A
Glucocorticoizi
•Tratament patogenetic:
Blocante canalelor de calciu
Antagoniștii receptorilor α1-adrenergici
Analogi ai prostaciclinei
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Inhibitorii fosfodiesterazei
Antagoniștii receptorilor endotelinei
 Complicații
• Ulcere, necroze, gangrene digitale
• Hipertensiune pulmonară
• Hipertensiune arterială
• Boală de reflux gastroesofagian, reflux-esofagită
• Sindrom de malabsorbţie
• Complicații ale tratamentului

Prognostic
Evoluția sclerodermiei este variabilă,de la stabilizări obținute după cîțiva ani la
progresiunea neîncetată a bolii către deces prin boală terminală pulmonară,cardiacă
sau renală.