Spectrul bolilor reumatice

în imunodeficiențele
primare

Autor: Meleșco Irina, medic rezident anul II

1
 Definiție
 Imunodeficiențele reprezintă un grup heterogen de patologii,
când una sau mai multe componente ale sistemului imun
prezintă disfuncții morfologice sau funcționale.

 Imunodeficiențele primare (congenitale) reprezintă un grup

heterogen de dereglări, a căror cauză sunt mutațiile genelor
specifice cu defecte ale unui sau câtorva componente ale
sistemului imun.

https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-
Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary- 2
Embolism-Diagnosis-and-Management-of
• La ora actuala sunt cunoscute circa 350 de IDP, în 344
dintre ele este cunoscuta gena responsabila de aparitia
bolii.

• În cele mai multe cazuri modalitatea de transmitere a bolii

este autozomal recesivă, fiind urmată de transmiterea X-
linkată, mai rar autozomal dominantă, dar există și mutații
spontane (deleții, rearanjari genice).

• Prevalența IDP nu este cunoscută cu exactitate.

• Deficiențele de anticorpi sunt cele mai frecvente,

reprezentand aproximativ jumatate din totalul cazurilor.
Cele mai reprezentative sunt deficitul de IgA (1/350-400
persoane), imunodeficiența comună variabilă (1/10 000
persoane) și agamaglobulinemia X-linkată (XLA). 3
Clasificarea IDP

4
 Factorii de risc pentru IDP

• Istoricul familial de IDP este unicul factor de risc

cunoscut.
• A se lua în considerare decesele la vârstă de sugar în
familie (în special de cauză infecțioasă).
• Cosangvinitatea.
• Procese autoimune sau patologii hematooncologice la
mai mulți membri ai familiei.

5
6
 Principiile de bază ale diagnosticului
Anamneza:
1. Infecții virale, bacteriene, micotice multiple, cu evoluție severă, care nu
răspund la tratamentul conventional;
2. Istoricul familial pozitiv

Screeningul general al imunității:

3. Hemoleucograma și trombocite
4. Concentrația serică de IgM, IgG, IgA, IgE total
5. Valoarea relativă și absolută a limfocitelor T și B și populațiilor lor
(CD3+ , CD4+ , CD8+ , CD16, CD19+), IIR (CD4/CD8+)

Examenul fizic:
6. Retard de creștere
7. Anomalii asociate (ex: facies caracteristic pentru DiGeorge, rash,
teleangectazii)
8. Prezența sau absența țesutului limfoid (timus, amigdale etc.)
7
 Manifestări dermatologice:
 Eczemă (sindromul Wiskott-Aldrich, IPEX, sindromul hiper-IgE, sindroame hipereozinofilice, deficit
de IgA);
 Păr rar, hipopigmentat (sindrom de hipoplazie păr-cartilaj, sindromul Chediak-Higashi, sindromul
Griscelli);
 Teleangectazii oculare (Ataxie-teleangectazie);
 Albinism oculocutanat (Chediak-Higashi);
 Dermatită severă (sindromul Omenn);
 Eritrodermie/dermatită exfoliativă generalizată (sindromul Omenn, SCID, boala grefă contra gazdei);
 Abcese recurente cu pneumatocele pulmonare (sindroame cu hiper-IgE);
 Granuloame și abcese recurente cu localizări neobișnuite – plămâni, ficat, rect (boala cronică
granulomatoasă);
 Abcese recurente sau celulită (boala granulomatoasă cronică, SCID, sindromul hiper-IgE);
 Granuloame cutanate (ataxie-teleangectazie, SCID, imunodeficiența comună variabilă, deficitul RAG);
 Ulcere orale (boala cronică granulomatoasă, SCID, neutropenie congenitală);
 Periodontită, gingivită, stomatită (defecte ale neutrofilelor);
 Candidoză cutanată sau unghială (defecte de celule T, defecte combinate (SCID), candidoză
mucocutanată,
sindroame cu hiper-IgE, deficiențe de IL-12, -17, -23);
 Vitiligo (defecte de celule B, candidoză mucocutanată);
 Alopecie (defecte de celule B, candidoză mucocutanată);
8
 Conjunctivită cronică (defecte de celule B).
9
 Extremități:
 Artrită (deficiențe de anticorpi, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul hiper-
IgE);
 Unghii în sticlă de ceasornic (boală pulmonară cronică – consecința infecțiilor
frecvente)

Manifestări endocrine:
 Hipoparatiroidism (sindromul DiGeorge, candidoză mucocutanată);
 Endocrinopatii autoimune (candidoză mucocutanată);
 Diabet, hipotiroidism (sindromul IPEX sau IPEX-like);
 Deficit al hormonului de creștere (agamaglobulinemie X-linkată);
 Disginezia gonadelor (candidoză mucocutanată).

Manifestări hematologice:
 Anemie hemolitică (defecte de celule B, T, ALPS);
 Trombocitopenie, trombocite mici (sindromul Wiskott-Aldrich);
 Neutropenie (sindromul hiper-IgM, boala granulomatoasă cronică, variantă a
sindromului Wiskott-Aldrich);
 Trombocitopenie autoimună (defecte de celule B, ALPS).
Manifestări scheletale:
 Dwarfism cu membre scurte (dwarfism cu membre scurte asociat cu defecte de celule
10
B, T);
 Displazie osoasă (deficit ADA, hipoplazie cartilaj-păr).
 Sindromul Wiskott-Aldrich (WAS)
Sindromul Wiskott-Aldrich (WAS) este o imunodeficiență primară combinată, X-linkată,
cauzată de mutația genei care codifică proteina WASP-reglatoare a polimerizării actinei
citoscheletale a celulelor hematopoietice.

 Mutația în gena WAS conduce la dezvoltarea a 3 maladii X-linkate: sindromul Wiskott-

Aldrich (deleție totală cu absența WASP), trombocitopenie X-linkată (proteina WASP
normală, dar în cantități mici) și neutropenia X-linkată;

 Tabloul clinic clasic al WAS este caracterizat prin trombocitopenie cu trombocite mici (ca
rezultat, hemoragie), eczemă și infecții recurente bacteriene, virale, fungice și rar cele
oportuniste provocate de Pneumocystis jirovecii;

11
• Diagnosticul WAS. Datorită spectrului larg de manifestări clinice, diagnosticul WAS trebuie luat
în considerare la orice băiat care prezintă sângerări și echimoze neobișnuite, trompocitopenie
congenitală cu debut precoce și trombocite mici;

• Trombocitopenia cu diametru mic de celule este aproape întotdeauna prezentă în sângele din
cordonul ombilical la nou-născut. Cel mai simplu și util test pentru diagnosticul WAS este
enumerarea trombocitelor reducerea sub 70.000 celule/mm3 și determinarea cu atenție a
dimensiunilor acestora – talie mică).

• La copiii mai mari de 2 ani se poate identifica o varietate de anomalii imunologice utile în
susținerea diagnosticului. În mod frecvent ei dispun de nivele scăzute de izohemaglutinare
antieritrocitară anti-A și anti-B, slab produc Ac anti-Streptococcus pneumonie, Pneumococcus;

• Dereglările imunității celulare sunt limfopenia, scăderea numărului de LT și activităților

proliferative; este scăzută sinteza de IL-2 și activitatea celulelor NK. Modificări se constată și în
activitatea fagocitară;

• Frecvența de înregistrare a patologiei este 1:1.000.000 populație la sexul masculin. Printre cele
mai frecvente manifestări autoimune la pacienții cu WAS sunt vasculitele asociate cu febra și rash
cutanat al extremităților, anemie hemolitică etc. Malignitățile pot apărea la orice vârstă și implică
LB, rezultând în limfoame și leucemie;
12
• Diagnosticul se confirmă prin demonstrarea scăderii sau absenței proteinei WASP în celulele
sangvine sau prin prezența unei mutații la nivelul genei WASP (testarea molecular-genetică);
• Tratamentul antimicrobian, utilizarea profilactică substitutivă cu Ig și transplantul medular
au ameliorat prognosticul de viață al pacienților cu WAS. Transferul de trombocite este
indicat dacă numărul lor este foarte mic sau pacientul sângerează; splenectomia trebuie
utilizată numai la pacienții cu trombocitopenie severă, necontrolată prin alte metode.
Profilaxia specifică cu vaccinuri vii atenuate este contraindicată.

• Transplantul medular sau de celule stem este tratamentul de elecție pentru pacienții cu WAS.

13
 Sindromul hiper-IgE
Sindrom hiper IgE (HIES) este o forma rara de IDP detreminată
genetic, cu transmitere AD (STAT3)/AR (DOCK8).
Clinic se manifestă prin dermatita cronica, infectii stafilococice
recurente cutanate, infectii pulmonare, articulare, stomatologice.
Paraclinic se prezintă prin IgE mult crescut; eozinofilie. Cel mai
des acești pacienți au colonizare pulmonara cu Aspergillus,
Pseudomonas și risc crescut de malignitati (limfom).

14
 Hiper IgE cu transmitere autosomal dominantă este întâșnit mai
frecvent, acești pacienți prezentând infectii respiratorii, cutanate,
ORL, la nivelul plămânilor cu formare de cavitati (pneumatocele),
candidiaza mucocutanata (bucala, vaginala, onicomicoza), facies
particular, hiperextensie member, anomalii dentitie primara și fracturi
recurente la traume minore.

 Forma autosomal recesivă apare în familii consangvine, manifestată

clinic prin eczema, abcese cutanate, infectii respiratoria, candidiaza si
alte infectii fungice, infectii virale severe, recurente (Herpes simplex,
Herpes zoster, Molluscum contagiosum), manifestari alergice (cu
trigger alimentar), anemie hemolitica autoimuna (AHAI), vasculita,
complicatii neurologice (encefalita), fara anomalii de tesut
conjunctiv.

15
 Paraclinic în cazurile de sindrom hiper IgE se înregistrează nivel
crescut IgE, eozinofilie (nivel mai înalt în cazurile autosomal
recesive în comparație cu cele autosomal dominante), leucocitoza in
AD-HIES, neutropenie (uneori). În imunogramă IgA, IgG, IgM pot
fi normale/scazute. În particular în AR-HIES poate fi scadere
importanta nr Lf T, IgM scazută, raspuns vaccinal specific
ineficient.

 În plan de tratament în cazul acestor pacienți se utilizează profilaxie

cu TMP/SMX pentru infectii respiratorii +/- antistafilococ pentru
infectii cutanate. În plus tratamentul infectiilor (cutanate,
respiratorii) trebuie să fie prompt, inclusiv tratamentul colonizarilor
cu Pseudomonas aeruginosa / Aspergillus, tratamentul candidiazei,
tratament de substitutie cu Ig iv/sc. Toate cele menționate au scopul
de eradicare a infecțiilor și creșterea calității vieții, unicul tratament
curative fiind transplantul de măduvă hematogenă (AR-HIES – risc 16

crescut de complicatii).
17