Deficite imune

INTRODUCERE
• Sistemul imun nu este complet matur la naștere și poate să nu se
dezvolte în totalitate până ce copilul nu atinge vârsta școlară.

• Uneori, chiar dacă acest sistem de apărare este funcțional, un copil, in

primii 3-5 ani de viață, poate prezenta până la 5-6 episoade de infecții
respiratorii pe an.

• Imunoglobulinele transmise transplacentar oferă protecție nou

născutului și sugarului în primele luni de viață, pe măsură ce protecția
pasivă scade, apar simptome clinice legate de anomaliile celulelor B.
 INTRODUCERE
• Sistemul de apărare al gazdei se dezvolta în scopul protecției individului
față de invazia microorganismelor.
• Componentele sistemului imun sunt:
• Barierele anatomice si fizico chimice ale tegumentelor si mucoaselor.
• Sistemul imun nespecific sau înnăscut ce cuprinde celulele fagocitare. celulele
natural killer (NK), sistemul complement și alți factori plasmatici.
• Sistemul imun specific sau adaptativ ce constă în limfocitele B și T și produsele lor
de secreție.
• Elementele particulare ale sistemului imun joacă un rol specific în
apărarea gazdei și în interacțiunea strânsă cu fiecare alt mijloc de
protecție adecvată al gazdei.
DEFINITIE

• Imunodeficiențele (ID) cuprind un grup heterogen de afecțiuni,

diferite atât prin expresia imunologică și clinică, cât prin prisma
mecanismelor celulare și moleculare implicate, determinate de
defecte ale dezvoltării si/sau funcției sistemului imun.
 CLASIFICARE
• afecțiuni ale imunității adaptative (imunodeficiențe ale limfocitelor B, T sau
combinate)
• afecțiuni ale imunității înnăscute (imunodeficiențe ale fagocitului, celulelor
dendritice, complementului - prima linie de apărare împotriva
microorganismelor)

Deși manifestările clinice sunt foarte variabile cele mai multe imunodeficiențe
primare se caracterizează printr-o susceptibilitate crescută la infecții,
diagnosticul precoce și tratamentul fiind necesare pentru ameliorarea
morbidității.
CAUZELE
IMUNODEFICIENŢELOR
Imunodeficienţe primare  Defect genetic (deleţie şi/sau rearanjări ale genelor,
(congenitale) legate de obicei de cromozomul X şi cu transmitere
autosomală recesivă)
 Deficit biochimic şi/sau metabolic (ex. de ADA)
 Deficit de vitamine şi oligoelemente (biotina, vitamina
B12, Zn++)

 Anomalii de embriogeneză
Imunodeficienţe secundare  După infecţii virale(rubeolă, rujeolă, herpesvirus,
(dobândite) citomegalovirus, hepatite virale)
 Posttransfuzional
 Deficit nutriţional
 Prin utilizare îndelungată a drogurilor
 Alcoolism
 Radioterapie
 Terapie imunosupresivă
 Boli renale cronice, care necesită dializă
 Neoplazii (în special proliferări limforeticulare)
 Sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA)
• 50% - sinteza deficitara a anticorpilor,
• 10% - imunodeficienţe celulare,
• 20% - imunodeficienţe combinate,
• 18% - deficienţe ale fagocitelor
• 2% - deficienţe ale complementului.

Deficitul imun poate fi: primar, consecinţa unui deficit congenital al oricărei
dintre componente sau secundar, ca rezultat direct al unei cauze cunoscute.

În funcţie de gradul de afectare a diverselor elemente, deficitul imun poate fi

parţial sau total.
• • CRITERII MAJORE DE DIAGNOSTIC CLINIC:
• - frecvenţa crescută a infecţiilor (bacteriene, virale, micotice şi
parazitare);
• ATENŢIE LA OPORTUNIŞTI!
• - severitate + durată crescută;
• - complicaţii şi remisiuni parţiale.

• • CRITERII MODERATE
• - erupţii cutanate (eczeme, candidoză) ± abcese recurente;
• - diaree cronică ± întârziere în creştere;
• - autoimunitate ± hepatosplenomegalie.

• • CRITERII CARE FAC POSIBILĂ ASOCIEREA CU IDP

• - ataxia, telangiectazia, nanismul dizarmonic, endocrinopatii,
albinism parţial, trombocitopenia, eczeme cronice.
Paraclinic
•Teste pentru evaluarea imunităţii
•1. Imunitatea umorală
•- nivelul de Ig serice:
• electroforeză,
• imunelectroforeză,
• imunodifuziune,
•- subclase de Ig;
•- nivelul formării de Ac după imunizare:
• izohemaglutinine A şi B, heteroaglutinine, heterolizine, antistreptolizine;
• răspunsul anticorpic la imunizări uzuale (vaccin difteric/tetanic, vaccin poliomielitic);
•determinarea limfocitelor B şi a subclaselor lor pe parcursul ontogeniei
celulare, prin evidenţierea lanţurilor de Ig intracitoplasmatic;
•2. Imunitatea celulară
•- determinarea subclaselor de limfocite T: CD3, CD4, CD8 precum şi plasarea
lor ontogenică (CD5, CD7);
•- teste tegumentare cu tuberculină, candida
•- stimulare in vitro cu mitogen PHA (fitohemaglutinina)
•evidenţierea stării de activitate a limfocitelor T: CD25 (IL-2Rα), CD71 (receptor
de transferină).
•3. Imunitatea nonspecifică - fagocitoza
•- testul cu nitro-blue-tetrazolium (NBT);
•- testul Rebuck de evaluare a integrităţii răspunsului inflamator;
•- teste speciale pentru evaluarea chemotaxisului, chemokinelor şi a capacităţii
de producţie şi eliberare a citokinelor inflamatorii.
 • Alte teste
•1. Sânge periferic
•- nr. absolut de limfocite;
•- nr de trombocite.
•2. Măduva osoasă
•- evidenţierea celulelor pre-B ;
•- evidenţierea unor infecţii posibile (culturi).
•3. Ganglioni limfatici
•- histologia ajută la clasificare;
•- biopsia nu este necesară.
•4. Biopsie rectală şi intestinală
•- se recomandă în caz de IgA-D, CVID.
•5. Biopsie tegumentară
•6. Timus
•- biopsia este recomandată numai în suspiciunea de timom.
•7. Investigaţii speciale
•determinare de ADA;
•determinare de α-fetoproteină;
•- studii cromozomiale, genetice.
•8. Investigaţii privind agenţi infecţioşi posibil incriminaţi
IMUNODEFICIENTE PRIMARE (IDP)

• IDP sunt anomalii cantitative şi/ sau funcţionale, determinate genetic,

ale sistemului imun specific şi nespecific.
• Agamaglobulinemia Bruton a fost prima IDP descrisă în anul 1952. In
prezent sunt identificate peste 130 de noi tulburări ale dezvoltării și
funcției sistemului imun de cauză congenitală.
 Clasificare IDP
• Anomalii ale imunitatii specifice
• Imunitatea umorală - agamaglobulinemia legată de X sau
autosomal recesivă, hipogamaglobulinemia tranzitorie a
sugarului, imunodeficiența comună variabilă, deficite ale IgA,
IgM, IgE sau IgG, sindromul hiperIgM nelegat de X, deficitul
lanțurilor kappa

• Imunitatea celulară - sindrom Nezelof, deficitul de purin

nucleosid fosforilază, deficit de gama CD3, deficit de epsilon
CD3, deficit de ZAP – 70

• Imunodeficiente combinate – Imunodeficiențe combinate

severe, sindromul Wiskott Aldrich, Ataxia – telangiectazia,
sindrom DiGeorge
Clasificare IDP

• Anomalii ale imunității nonspecifice

• Imunitate umorală - deficite ale fracțiunilor
complementului, deficit de factor I, deficit factor H,
deficit factor D, deficit de properdina
• Imunitatea celulară - neutropenia congenitală severă,
neutropenia ciclica, deficite de adeziune leucocitara,
sindrom Chediak Higashi, sindrom Schwachmann, boala
granulomatoasa cronica legata de X sau AR, deficit de
receptor ITF gama, deficit de mieloperoxidază
• Imunodeficiente combinate
• Imunodeficinete primare asociate cu boli congenitale –
sindrom Down
Clasificare OMS

• Deficit imun predominant umoral (LB)

• Deficit imun predominant celular (LT)
• Imunodeficienţe combinate LT şi LB
• Deficit imun prin lipsa/ alterarea funcţiei fagocitare
• Deficit al sistemului complement
DEFICITUL IMUN PREDOMINANT UMORAL (LB): 50%
IDP

Hipogamaglobulinemia tranzitorie a nou-născutului.

A/Hipogamaglobulinemia legată de cromozomul X.

Imunodeficienţa comună variabilă.

Imunodeficitul IgG şi IgA, cu hiperproducţie de IgM.

Hipogamaglobulinemia cu timom.

Deficitul selectiv al IgA.

Deficitul selectiv al subclaselor de IgG.

Deficitele combinate ale unor clase/subclase de imunoglobuline.

Hipogamaglobulinemia tranzitorie a sugarului.
• După primele săptămâni de viață nivelul seric al IgG materne
descrește, iar din luna a 3- a începe sinteza propriilor anticorpi,
inițial IgG, apoi IgM şi IgA.
• După luna a 4-a se poate instala hipogamaglobulinemia
tranzitorie a sugarului, dacă sinteza propriilor imunoglobuline
este întârziată, acești copii fiind predispuși la infecţii
bacteriene, de obicei respiratorii.
• Pacienții nu necesită, de obicei, terapie substitutivă cu
imunoglobuline, decât in cazurile grave, evoluția fiind
favorabilă.
• Producția de anticorpi postvaccinare este prezentă
 Agamaglobulinemia legată de cromosomul X (XLA, boala Bruton,
aplasmocitoza sau boala prin lipsă de anticorpi).

• Reprezintă prototipul deficienței celulare B pure

• Bruton, la un băiat de 8 ani, care asocia artrită septică încă de la vârsta de 4 ani și
multiple infecții pneumococice (otite medii şi pneumonii).

• Incidența bolii este de 1/100000; sexului masculin este afectat.

• Debutul bolii se situează în primii ani de viață, de obicei după luna a 6-a; bolnavii nu pot
realiza răspunsuri imune adecvate la vaccinarea diftero tetanică.

• Tabloul clinic este relativ omogen:

• Infecții piogene recurente cu Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae, stafilococi,
streptococi piogeni; uneori cu distrucții anatomice, mai ales la nivel pulmonar: bronșiectazie, boală
pulmonară cronică obstructivă; răspunsul la terapia antibiotică este, de obicei, favorabil.
• Artrite la nivelul articulațiilor mari (35%).
• Susceptibilitate crescută pentru encefalite virale, cu evoluție severă, în ciuda terapiei substitutive cu
imunoglobuline.
Agamaglobulinemia legată de cromosomul X (XLA, boala Bruton,
aplasmocitoza sau boala prin lipsă de anticorpi).

• Paraclinic se remarcă:
• absența celulelor B din sânge,
• nivelul IgG sub 100mg/dl,
• neutropenie intermitentă, mai ales în cursul infecțiilor acute,
• nivelele nedetectabile de IgM, IgA

• Tratamentul – vizează prevenirea complicaților

• administrare de imunoglobuline intravenos în doze individualizate fiecărui
pacient, lunar sau săptămânal,
• antibioticoterapie cu spectru larg sau țintită, funcție de etiologia infecțiilor
asociate.

• Complicații: boală pulmonară cronică obstructivă, bronșiectazii,

afecțiuni autoimune, boli maligne – limfoame, leucemii.
CAZ CLINIC
 DATE GENERALE
• R.S.E. , 2 ani 6 luni,sex masculin, mediu rural
• Motivele internarii :
1. Tuse productiva cronica
2. Monoartrita genunchi drept de 3 luni cu impotenta functionala clasa
3. Astenie fizica
4. Scadere ponderala
ANAMNEZA
• A.F. - mama , 36 ani, aparent sanatoasa
- tatal , 37 ani, aparent sanatos
- 5 frati aparent sanatosi

• A.P.F. – al 5- lea copil, nascut la termen, prin nastere naturala, GN=

2500 g, Apgar =9, alimentat natural 4 luni, ulterior diversificat
corect, vaccinat conform schemei, nu a primit profilaxia rahitismului
ANAMNEZA
A.P.P. - spitalizat la Sp. Bacau
• 1 an – Ascaridioza
• 1an 2 luni – Enterocolita acuta
• 1 an 3 luni – Bronhopneumonie
• 1 an 7 luni – Pneumonie dreapta
• 1 an 9 luni – Pneumonie dreapta
• 2 ani 1 luna – Pneumonie recidivanta lob mediu drept cu reactie pleurala
inchistata
-Larva migrans visceralis
- Obs. Corp strain intrabronsic
• 2 ani 2 luni  Spitalizat Clinica II Pediatrie Iasi
- Larva migrans visceralis
- Pleurezie inchistata scizura orizontala dreapta
- Neutropenie secundara
- Anemie carentiala
- Lambliaza
- Ascaridioza
- Hipotrofie staturo – ponderala
• 2 ani 2 luni 2 sapt - Atelectazie segment medial lob pulmonar mijlociu drept
- Artrita reactiva genunchi drept
- Larva migrans visceralis
- Anemie carentiala
- Hipotrofie ponderala
• 2 ani 3 luni
- Sepsis cu Stafilococ coagulazo negativ
- Pneumonie dreapta cu Pseudomonas aeruginosa
- Atelectazie segment medial lob mijlociu drept
- Artrita reactiva genunchi drept
- Larva migrans visceralis in convalescenta
 ANAMNEZA
Boala debuteaza insidios la virsta de aproximativ 1 an prin sindrom
febril intermitent, tuse cronica, eruptii cutanate, eliminare de
ascarizi, stagnare ponderala, transpiratii profuze, sindrom functional
respirator, wheezing persistent, simptomatologie pentru care a fost
spitalizat la Sectia Pediatrie a Sp. Bacau, unde a primit tratament cu
antibiotice cu spectru larg, albendazol 5 zile, cu ameliorarea clinica ,
dar cu persistenta radiologica a unui sindrom de lob mediu, motiv
pentru care mai este spitalizat de inca 4 ori. La virsta de 2 ani 1 luna
se ridica suspiciunea de Aspiratie de corp strain, motiv pentru care
este transferat in Clinica II Pediatrie
 ANAMNEZA
GA=8100/mmc PN=18%
(1458/mmc) L=65% M=8%
E=9% Hb=9g/dl Ht=27,7%
VEM=67µ³ HEM=21,8 pg
CHEM=32,4 g/dl
Tr = 520.000/mmc
VSH=15 mm/1h
TGP=68 UI/l
GA=9700/mmc PN=47%
L=43% M=2% E=6%
Hb=9,1g/dl Ht=27,5%
VEM=64µ³ HEM=21,2 pg
CHEM=33 g/dl
Tr = 365.000/mmc
VSH=50 mm/1h
CRP prezent
TGP=17 UI/l TGO= 27 UI/l
Glicemie=0,90 g/l
GA=16.500/mmc PN=38%
L=50% M=6% E=6%
Hb=9,0g/dl Ht=29,2%
VEM=68µ³ HEM=20,7 pg
CHEM=30,7 g/dl
Tr = 390.000/mmc
VSH=41 mm/1h
CRP prezent
TGP=13 UI/l
Uree=0,20 mg%
creatinina=0,78mg%

MF- OP absent EKG MF- OP absent - CL absent Testul sudorii ( tehnica

normal
- CL prezent
PT si electroforeza – nu s-au
lucrat
Echografie abdominala
normala
Secretie bronsica – cultura
:flora de tip orofaringian
HEMOCULTURA : 4 tuburi incorecta)
stafilococ coagulazo negativ Cl = 61,4 mmol/l
prezenti difteromorfi
Na = 47,4 mmol/l
Sputa – cultura: prezent
Pseudomonas
aeruginosa
• Radiografie toracica: opacitate de intensitate medie, ovalara, omogena,
situata la nivelul scizurii orizontale drepte ( pleurezie inchistata scizura
orizontala); emfizem difuz generalizat; cord orizontalizat.
 CT toracic
• Formatiune expansiva solida , cu dimensiuni de
2,5/1,6/3 cm situata in segmentul medial al lobului
mijlociu drept, ce nu-si creste densitatea dupa
administrare de contrast i.v. , relativ omogena si bine
delimitata, centrata de mica scizura. In rest arii
pulmonare cu aspect normal CT. Absenta adenopatiilor
mediastinale. Glande suprarenale de aspect normal CT.
• Concluzii : Atelectazie in segmentul medial al lobului
mijlociu drept delimitata inferior si posterior de mica
scizura.
MEDULOGRAMA

• maduva polimorfa, bogat celularizata; eritropoeza bine reprezentata,

hipocroma; granulopoeza blocata maturativ, deviata la stinga
(promielocite ~ 50% din granulocite, hipergranulare  blocaj toxic,
terapeutic ? Megacariopoeza plachetogena.
EXAMEN CLINIC LA INTERNARE
• Copil de 2 ani 6 luni, sex masculin
• Antropometrie: T= -2,6 DS
G= -4,3 DS Pc= -3,5 DS
• Stare generală relativ bună
• Stare de conştienţă păstrată
• Facies rotund, simetric
• Tegumente palide ,numeroase elemente maculo-
papuloase diseminate pe torace, abdomen si membre,
prurit intens si numeroase leziuni de grataj diseminate
pe tot corpul
• Mucoase palide, discreta congestie faringo-
amigdaliana
EXAMEN CLINIC LA INTERNARE
ELECTROFOREZA PROTEINELOR

Proteine totale = 65,5 g/l A/G=1,61

Albumina =61,7% 40,4 g/l
Alpha1 = 4,5% 2,9 g/l
Alpha2=17,3% 11,4 g/l
Beta = 12,9% 8,5 g/l
Gamma = 3,6% 2,3 g/l
 DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

• HIPOGAMAGLOBULINEMIE ( CU NEUTROPENIE IN ANTECEDENTE)

• PNEUMONIE BAZALA DREAPTA
• ARTRITA REACTIVA GENUNCHI DREPT
• ANEMIE HIPOCROMA MICROCITARA
• HIPOTROFIE STATURO-PONDERALA
• LAMBLIAZA
IMUNOGRAMA

IgA= 0,01 g/l VN=0,20 – 1,00 g/l

IgG= 0,79 g/l VN=4,53 – 9,16 g/l
IgM=<0,13 g/l VN=0,19 – 1,46 g/l
 CITOMETRIE IN FLUX
Leucocite= 8100/mmc
Limfocite= 3224/mmc
LBCD19+ =0,1% = 3/mmc (VN=700 – 1300)
LTCD3+=95,3% =3072 ( VN = 1800 – 3000)
NKCD3- CD16+56+ = 4,5%=1394 (1000-1800)
LTCD3+CD8+=51,7%=1588 (800 – 1500)
EXPLORARE GENETICA

Mutatia genei btk ( Xq22) , intron 16 – 4S16+5G>T “splicing mutation

“ ceea ce explica agamaglobulinemia si lipsa limfocitelor B
 DIAGNOSTIC POZITIV

• AGAMAGLOBULINEMIE CONGENITALA X-LINKATA BRUTON (XLA)

• PNEUMONIE BAZALA DREAPTA/atelectazie
• ARTRITA REACTIVA GENUNCHI DREPT
• ANEMIE HIPOCROMA MICROCITARA
• HIPOTROFIE STATURO-PONDERALA
• LAMBLIAZA
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• FARA TRATAMENT SUBSTITUTIV – DECES PRIN SEPSIS
• CU TRATAMENT SUBSTITUTIV
PROGNOSTIC VITAL SI FUNCTIONAL BUN, CU EXCEPTIA ENCEFALITEI VIRALE
NON RESPONSIVE LA IG I.V.
COMPLICATII :legate de boala :infectii grave ( bacteriene, virale, parazitare,
micotice)
legate de tratament :5 % cazuri
RA obişnuite: cefalee, frisoane, mialgii, tahicardie, dureri lombare, greaţă, hTA
RA rare:
 Şoc anafilactic la pacienţii cu deficit de IgA (1/500.1000)
 Insuficienţa renală acută – rară, dar potenţial ireversibilă – la preparatele stabilizate cu sucroză, nu cu
D-sorbitol
 Tromboze, CID, boala serului, neutropenie tranzitorie
 Transmitere infecţii (parvovirus B19, VHC)
 Vasculite cutanate la pacienţi cu crioglobulinemie II
 Precipitarea unui infarct miocardic acut
 Meningită aseptică
 Hiperproteinemie, hiperviscozitate, pseuhohiponatremie
 Dermatită , alopecie
 Imunodeficienţa comună variabilă (hipogamaglobulinemia comună
cu expresie variabilă, IDCV)

• apare la vârste mai mari decât agamaglobulinemia, manifestările clinice fiind

asemănătoare, dar cu infecții de severitate mai redusă. Sunt afectate ambele sexe, în
special pacienții cu HLA asemănător cu deficitul selectiv de IgA (HLA-A1, B8, DR3, DQB1).
• este una din cele mai frecvente imunodeficiențe primare, având la bază formarea
insuficientă de anticorpi. Sunt scăzute toate clasele de imunoglobuline fie datorită unui
deficit funcţional intrinsec al LB, fie unui deficit secundar, cauzat de anomalii ale LT.
• Manifestări clinice:
• Sensibilitate crescută la infecții;
• Infecții sinusale și pulmonare recurente; bronșiectazii;
• Infecții gastro intestinale – diaree recidivantă, malabsorbție, enteropatie cu pierdere de proteine;
• Incidență crescută a afecțiunilor autoimune (anemie hemolitică, poliartrită reumatoidă,
colagenoze) și a malignităților (limfoame)
• Paraclinic:
• Scăderea nivelului seric de IgG sub 250 mg/dl însoțită sau nu de scăderea IgA sau IgM;
• Absența creșterii IgG după imunizări;
• Numărul LT şi procentajele subseturilor limfocitare sunt normale.
• Tratament – substitutiv cu imunoglobuline intravenoase asociat cu tratamentul
infecțiilor acute.
 

Deficitul selectiv de IgA este cea mai frecventă IDP cunoscută, ar

• Caracteristic:- Nivele scăzute ale IgA1 și IgA2 (10 mg/dl); + Număr normal de LB; Nivele normale sau
crescute ale IgM și IgG;
• Clinic:
• Infecții respiratorii, urogenitale și digestive recurente;
• Semne de atopie;
• Sindroame de malabsorbție;
• Frecvent se asociază ataxia-telangiectazia ereditară
• Tratament:
• contraindicată terapia cu imunoglobuline, 50% din pacienți având anticorpi antiIgA;
• tratament antiinfecțios;
• -posibilitatea de soc anafilactic la transfuzii sau administrarea de derivați sangvini.
• 

Deficitul selectiv de IgG este rar evidențiindu-se scăderea sau lipsa uneia ori a mai
multor subclase, cu sau fără scăderea nivelului de IgA. La copii, deficienţa cea mai frecventă este IgG2, iar
la adulţi IgG3 sau IgG4.
 

Deficitul umoral cu hiper-IgM – sunt sintetizate cantități foarte reduse de IgA, IgG
și IgE, dar asociază nivele normale sau crescute de IgM. LB și LT sunt în număr normal; țesut limfoid
normal sau hiperplazic.

Deficitul imun umoral cu timom manifestat de obicei la adulți.

DEFICITUL IMUN PREDOMINANT
CELULAR (LT)

Are ca substrat un defect primar al funcției și activării LT, cu afectarea

reacțiilor imune mediate celular, determinând susceptibilitate
crescută la infecții cu microganisme intracelulare.
• Caracteristic:
• Număr scăzut de Lt din sângele periferic;
• Răspuns diminuat la activatorii policlonali;
• Reacții de hipersensiblitate întârziată absente sau diminuate
• uneori deficit de imunoglobulină
CAZ CLINIC
M.C.I. ,♂, 17 ani ,mediu R,
MOTIVELE INTERNĂRII :

Tuse productiva, cu expectoratie mucopurulenta;

Coriza, stranut;
Reevaluare clinico-paraclinica.
A.H.C. :
 Mama 41 ani, aparent sănătoasă
 Tatăl, 39 ani, aparent sănătos
 Un frate,15 ani,aparent sănătos
 Un frate decedat la varsta de 3 luni(pneumonie interstitiala)

A.P.F. :
Primul copil, Gn=3100g, naştere naturală, fără suferinţă la
naştere;
Profilaxia rahitismului şi vaccinările conform schemei
Antecedente personale patologice-1
In perioada de sugar→ numeroase episoade diareice
La 4 ani
→ ACJ monoarticulară (dg. si trat. în Cl. I Ped. cu numeroase AINS şi CT de lungă durată )
→ DSA tip ostium secundum
→ Pneumonie interstiţială
La 5 ani → Artrită septică  artrotomie cu drenaj + antibiotice
La 8 ani → numeroase recăderi infecţioase prin Pneumonii
bazale bilaterale cu S.pneumoniae si H.influenzae
(-8 episoade )
La 9 ani → HVA(Sp.Boli Infecţioase)
→ parotidită epidemică,
→ ITU cu E.coli
Continuare APP-1
La 10 ani (2002) → bronşiectazie bilaterală ( CT pulm.)
La 11 ani ( 2003)
→ imunodeficienţă primară umorală în tratament substitutiv
→ bronşiectazie bilaterală
→ ACJ formă oligoarticulară seronegativă ( în remisiune )

La 12 ani (2004)
→ varicelă –formă severă
→ imunodeficienta primara umorala, probabil x-linkata
→ bronsiectazie bazala bilaterala, suprainfectata cu S. pneumoniae si
H. influenzae
→ hipotrofie staturo-ponderala
→ anemie inflamatorie
→ nevi Sutton
→ scolioza dextroconvexa
Continuare APP-3
• La 13 ani (2005) internari in 01 ,03, 06,12 –pt tratamentul
exacerbarilor infectioasae (S.pneumoniae si H.influienzae
poz.in culturile de sputa) si tratament substitutiv cu Ig i.v.

• La 14 ani(2006/02)- Dg
Neurofibromatoza tip I (dg.
anatomopatologic)
17 ani
Decembrie 2005
Electroforeza proteinelor
VN

Serine 60,3 41,8 36,4 61,0 59,9 65,7 68,1 53-66

(%) 46,09 44,29
Α1 (%) 5,7 5,2 6,1 6,1 10,2 5,8 4,6 2-5,5
4 3
Α2 (%) 13,4 9,5 13,9 12,3 16,9 12 13,1 6-12
8,6 8,5
Β1 (%) 6,9 5,2 6 12,3 5,8 9,9 9,8 7-11
6,9 6,4
Β2 (%) 3,5 1,4 2,5 4,7 1-4

Gamm 10,2 8,9 5,5 4,5 3,5 6,2 4,4 11-21

a (% 4,3 2,9
Imunelectroforeza
2003 2005 ian 2005 Iun 2007 2009 mg/dl
mg/dl mg/dl mg/dl

Ig A 24 40 202 5,1
↓ (85-211) ↓↓↓↓
(47-268 ) (148±63)

Ig M 40 15 85 3,66 31
↓↓↓ (39-79) ↓↓↓ ↓
(70-280 ) (40-230) (59±20)

Ig G 30 560 356 ↓↓↓ 174 3

↓↓↓ recoltat (820-1070) ↓↓↓ ↓↓↓↓↓
dupa (700-1600) (946±124)
adm
.Endobulin
02.05.2002 opacitate de intensitate medie, neomogenă, difuz delimitată şi care ocupă ½ inf. a
hemitoracelui stg.
Hiluri pulmonare îngroşate, îngroşarea scizurii orizontale.
• 09.10.2002 Opacitate de intensitate medie neomogenă în câmpul pulm. mijlociu şi
inferior drept , cu reacţie scizurală dreaptă
• Pe profil – focarul de condensare se proiectează posterior. Revărsat lichidian la niv.
scizurii orizontale şi în piciorul marii scizuri .
CT pulmonar (2002)

• Bronşiectazii cilindrice în lobii inferiori , mai accentuat pe stg., unde există şi

un proces de condensare segmentară; adenopatii mediastinale în fereastra
pulmonară şi paraaortic. Zone extinse, acinare şi lobulare, uneori confluente,
segmentare, în ambii plămâni, cu aspect de “sticlă mată”, care indică prezenţa
unei pneumopatii interstiţiale de partea dreaptă .
• 12.05.2004 microopacităţi diseminate pe ambele arii
pulmonare, cu predominenţă în ½ inf.
24.10.2004 Bronşii dilatate hiliobazal bilateral
 • 03.06.2005 Bronşii dilatate bilateral hiliobazal.Opacitate care ocupă ½ inf. a
hemitoracelui stg., prin care transpare perihilar şi spre periferia toracică 3 imagini
transparente .Reacţie pleurală costomarginală stg.. Scolioză dextro-convexă
CT- PULMONAR (03/2007)
•Bronsiectazii bilaterale inferioare
•Sdr de condensare pulmonara in LIS
•Pleurezie bazala posterioara stg in cantitate
mica
•Tulburari ventilatorii difuze bilateral
•Adenopatii si ganglioni infracentrici
mediastinali
•Cateva formatiuni expansive solide toracice
tegumentare bilateral
agenezia sinusului frontal stg si a sinusului maxilar stg
EVOLUŢIE

• GREVATĂ DE PUSEE DE AMELIORĂRI ŞI RECĂDERI

• PE TERMEN LUNG → CPC

• CPC
COMPLICAŢII
• SEPTICEMIE
• MENINGITA
• OSTEOMIELITA
• ARTRITA SEPTICA
 DEFICITUL IMUN PREDOMINANT
CELULAR (LT)
Sindromul DiGeorge – poate fi parțial sau total prin aplazie sau hipoplazie timică
• Deficitul de dezvoltare a timusului, cu scăderea sau absenţa LT se manifestă clinic prin:
• ID celulară,
• malformaţii cardiace,
• hipocalcemie.
• infecţiile sunt virale, bacteriene şi/ sau fungice, recurente sau cronice.
• Biologic asociază:
• nivel scăzut al LT sangvine;
• procentul scăzut de CD3;
• LT existente sunt de obicei funcțional deficitare.
• Tratamentul constă în transplant de măduvă HLA-identică sau transplantul de celule epiteliale
timice.

Sindromul Nezelov este un deficit al LT, asociat sau nu cu anomalii ale producerii de
imunoglobuline.
• Se exprimă prin:
• infecţii grave, trenante la nivel pulmonar, digestiv, cutanat, tract urinar;
• infecții virale severe.
• Tratament:
• transplant medular şi de timus,
• administrarea de hormon timic şi imunoglobuline.
 IMUNODEFICIENŢE COMBINATE LT
ŞI LB

Sindromul de imunodeficienţă combinată severă (SCID) – diferențiere și funcții

deficitare ale LBsi LT, uneori si ale celulelor NK, asociind importantă limfopenie.

• Boala debutează în primele zile de viață prin: infecţii repetate pulmonare digestive
otice, septicemii, infecţii persistente cu germeni oportunişti (Pneumocistis carinii,
Candida albicans), cu virusuri şi fungi, cu evoluție, uneori fatală

• variante de SCID:
• SCID legat de cromosomul X (SCID-X) întotdeauna una letală, (supraviețuirea la 1 an este
foarte rară), manifestându-se în primele zile de viață.
• Asociază:
• Număr extrem de scăzut al LT și NK;
• Producere deficitară de imunoglobuline;
• Număr LB normal sau crescut;
• Infecți grave, cronice si recidivante
• Se semnalează faptul că transfuziile de sânge pot provoca decesul copiilor afectați.

 
IMUNODEFICIENŢE COMBINATE
LT ŞI LB

• Deficitul de adenozin deaminază (ADA) – pacienții afectați nu dezvoltă reacţii

imune celulare şi anticorpi; deces de obicei la vârsta de 1-2 ani. Numărul
limfocitelor la nivel sanguin sunt sub 500/mmc.
• Clinic:
• infecţii recurente,
• anomalii scheletice,
• infecţii grave.
• Tratament:
• Transplant de măduvă, hematogenă, de preferinţă HLA identic
• Administrarea IgIv nu este eficientă în stoparea evoluţiei.
IMUNODEFICIENŢE COMBINATE LT ŞI
LB
Imunodeficienţele combinate funcţionale
 
• Ataxia telangiectazia
• Clinic:
• infecţii respiratorii recidivante
• ataxie cerebeloasă,
• telangiectazii oculo-cutanate,
• disgenezii gonadice,
• anomalii cromosomiale,
• boli maligne - neoplazii cutanate sau limforeticulare.
• Tratament:
• antibiotice cu spectru larg,
• administrare de imunoglobuline,
• cure prelungite de hormoni timici.
 
IMUNODEFICIENŢE COMBINATE
LT ŞI LB
• Sindromul Wiskott-Aldrich
• Clinic:
• eczemă,
• purpură trombocitopenică,
• susceptibilitatea la infecţii recurente cu bacterii încapsulate şi germeni oportunişti - virusul
Epstein-Barr poate induce malignităţi la nivelul țesutului limfoid.
•  
• Deficitul purin-nucleozid fosforilazei
 
• Candidoza mucocutanată cronică

• Sindromul limfoproliferativ Duncan

• Sindromul Nijmegen
•
• Hipoplazia cartilajelor şi a părului
IMUNODEFICIENŢE COMBINATE LT ŞI
LB

Imunodeficienţe asociate cu boli congenitale

 
• Hiperimunoglobulinemia E - Sindrom Job - caracterizat prin infecţii
stafilococice recurente (pulmonare, cutanate, articulare), valori mult
crescute ale nivelului IgE, fără fenomene astmatice sau eczemă
atopică, facies modificat, distrofii și malpoziții dentare. Numărul şi
funcţia LT cu memorie este scăzut. Tratamentul constă în antibiotice
cu spectru larg şi antifungice, în asociere cu terapie
imunomodulatoare.
 
• Disgenezia reticulară (boala absenţei granulocitelor) este o boală
rară, manifestată prin agranulocitoză.
 
 IMUNODEFICIENŢE COMBINATE LT ŞI
LB
Deficit imun prin lipsa/alterarea funcţiei fagocitare
 
• Boala granulomatoasă cronică - apare în copilărie manifestându-se printr-un deficit al activităţii
bactericide a polimorfonuclearelor şi macrofagelor, constând în incapacitatea fagocitelor de a produce
anionul de superoxid.
• Bolnavii prezintă:
• infecţii cronice supurative, ganglionare, osoase, cutanate sau la nivelul viscerelor,
• splenomegalie,
• hipergammaglobulinemie,
• adesea granuloame.
• Tratament:
• glucocorticoizi, sub protecţie de sulfamide şi antifungice.
• Administrarea de IFN  stimulează producerea de superoxid de către neutrofile.
 
• Boala Chediak-Higashi - boală cu transmitere AR, manifestându-se prin infecții frecvente, albinism,
afectare neurologică și hemoragii, prin afectarea trombocitelor. Necesită transplant medular. .
 
• Deficitul funcţiei de adeziune celulară - recrutarea neutrofilelor şi macrofagelor la locul infecţiei, este
afectată.
 
• Deficitul de ingestie şi fagocitare a bacteriilor
 
CAZ CLINIC
• P.B., sex M, 12 ani, spitalizat pentru sdr febril prelungit
• AHC: - mama: 50 ani –BPOC
- frate: 25 ani cu infectii bacteriene recurente
operat pentru abces hepatic – 2 recurente

• APP: - infectii cutanate recurente , conjunctivite

repetate stafilococice din mica copilarie
- abces hepatic operat – 10 ani –Staphilococcus
aureus
elemente clinice
 Date paraclinice
• Anemie – Hb 9g/l
• GA = 43200/mmc
• PMN = 66%, L = 26%, M = 2%, E = 1%, Metamielocite =
5%.
• Hemocultura: Staphylococcus aureus (s. Vancomicina)
• PT= 82 g%0

• Gammaglobuline = 29,8 g%0

• IgG = 2050 mg%, IgA = 450 mg%, IgM = 190 mg%,

• Rx toracic: stafilococie pulmonara
• Echo: abces hepatic, 99/ 74 mm, recadere
• medulograma: plasmocitoza cu eosinofilie
• Immunofluorescetapt chist hidatic – negativa
 Paraclinic
• NBT = 0% - 4% (martor = 94%)
• NBT mama = 50% (martor = 82%)
• NBT fratele bolnav= 4% (martor = 94%)

DIAGNOSTIC

BOALA GRANULOMATOASA CRONICA X-

LINKATA
STAFILOCOCIE PULMONARA
ABCES HEPATIC
CONJUNCTIVITA PURULENTA AO
• TRATAMENT: Vancomicina 21 zile

• Evolutie: favorabila a focarelor pulmonare, oculare, hepatice

si a leziunii cutanate post interventie chirurgicala

• Sub tratament cronic cu Biseptol si Intraconazol infectiile

cutanate au reaparut
IMUNODEFICIENŢE COMBINATE LT ŞI
LB

Deficite ale sistemului complement

 
• Deficitul stadiilor iniţiale ale activării complementului (C1, C2 sau C4) asociază
cu rash facial, nefrită, artrită, un sindrom LES-like.
 
• Deficitul de C3 şi C5 - infecţii bacteriene recurente.
 
• Deficitul de C6, C7, C8 - predispoziţie la infecţii gonococice sau meningococice.
 
• Deficitul căii alternative (properdină, factor D) - infecţii recurente.
•  Boli prin complexe imune circulante: Lupusul eritematos sistemic,
glomerulonefrita, purpura Henoch-Schonlein, dermatomiozita.
 
• Hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
 ANGIOEDEMULEREDITAR
• Boală rară (prevalență între 1/10.000 şi 1/50.0000 cu transmitere
autosomal dominantă, putând exista și mutații spontane (istoricul familial
negativ nu exclude diagnosticul), cu debut de obicei în copilărie asociind
manifestări cutanate, respiratorii şi/sau digestive. Este determinată de
producția scăzută (tipul I) sau deficitul funcţional( tipul II) al C1-inhibitor
esterazei.

• Suspectăm un AEE la un pacient cu angioedem recurent, cu durată de peste

24 ore, neinsoțit de urticarie, fără prurit, nonresponsiv la terapia cu
antihistaminice, precedat de un rash serpiginos. Atacurile abdominale se
caracterizează prin dureri recurente, colicative, inexplicabile, cu o durată de
peste 6 ore;pot include vărsături, diaree, greaţă şi meteorism. Pot simula
urgențe chirurgicale, si frecvent se adresează Clinicilor de specialitate. Rar
pot asocia: colaps cardiovascular, diaree hemoragică, pancreatita acută,
invaginație intestinală, afazie, hemiplegie, pierderea cunoștinței.
 CRITERII DIAGNOSTIC AE
Criterii clinice
Majore
Colică abdominală
autolimitată fără etiologie
clară, deseori recurentă şi
deseori cu o durată de peste 6
ore
Angioedem cutanat
autolimitat fără urticarie, fără
prurit, deseori recurent şi
deseori cu o durată de peste
12 ore
Edem laringian recurent
Criterii de laborator
Minore
Anamneza familială de Nivel C1-Inhibitor esterazei
angioedem recurent şi/sau <50% din normal la 2
durere abdominală şi/sau determinări separate cu
edem laringian pacientul în stare bazală şi la
vârsta de peste un an
Nivel funcţional de C1-
Inhibitor esterazei <50% din
normal la 2 determinări
separate şi la vârsta de peste
un an
Mutaţia genei C1-Inhibitor
esterazei care alterează
sinteza proteică şi/sau
funcţia sa

Diagnosticul poate fi stabilit în prezenţa unui criteriu clinic major şi a unuia de laborator
 TRATAMENT AE
• Urgența majoră - atacul acut.
• administrarea de adrenalină 0,1-0,5 mg (iv lent) sau 0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare
20-30 min (soluţie 1:1000).
• În anumite cazuri poate fi necesară intubația orotraheală.
• Derivatul plasmatic de C1 inhibitor esterază, ca tratament substitutiv, se poate utiliza
atât în urgenţă cât şi pentru profilaxie pe termen scurt şi lung.
• Se mai pot utiliza inhibitori de kalikreină şi antagonişti de bradikinină sau se
administrează plasmă solvent-detergent tratată sau plasmă proaspătă congelată.
• Tratamentul profilactic :
• derivatul plasmatic de C1-INH în doze de 10-20 unităţi/kg,
• androgenii (stimulează producţia hepatică de C1-INH) (Danazol, Stanozolol) în doza
minimă eficientă,
• agenţi antifibrinolitici (eficienţă mai redusă decât androgenii: acid tranexamic sau acid
epsilon aminocaproic).
Medicația androgenică sau fibrinolitică, impune monitorizare specifică, periodică a
tensiunii arteriale, a funcțiilor hepatice și renale, a hemoleucogramei.
Strategia terapeutica a pacientului imunodeficient

• Terapia de substitutie cu imunoglobuline umane. Mentinerea unui

nivel seric de IgG peste valoarea de 5 g/l este suficienta pentru a
preveni cele mai multe infectii sistemice , prin administrarea
intravenoasa de IgG, 400 mg/kg, la intervale de o luna.
• Principiile terapiei antibiotice nu difera de cele folosite la alti
pacienti, cu exceptia ca suspiciunea de infectie bacteriana trebuie sa
fie intotdeauna foarte mare
• Mentinerea unei igiene pulmonare corecte cu drenaje posturale
regulate, kinetoterapie respiratorie.
Infectia hiv
• Infecţia HIV (Human Immunodeficiency Virus) şi SIDA (Sindromul
Imunodeficienţei câştigate) la copil reprezintă cea mai cercetată
imunodeficienţă secundară, privind diagnosticul şi terapia.
• Epidemiologie - ?
• Majoritatea cazurilor de infecţie HIV la copil apar prin transmitere
verticală mamă-copil în timpul sarcinii, naşterii şi alăptării. Un program
de prevenire a acestei transmiteri poate reduce prevalenţa infecţiei la
copil, care este în scădere în ţările dezvoltateeconomic.
 Factori de risc
1. Sex neprotejat cu o persoană infectată;
2. Utilizarea drogurilor injectabile;
3. Copilul se poate infecta în timpul sarcinii, naşterii sau alăptării
(transmitere verticală –95% din cazuri). Rata transmiterii verticale, în
absenţa terapiei antiretrovirale este de 20-30% în primele luni de sarcină şi
de 50-80% în timpul naşterii (transmitere masivă).
Utilizarea terapiei antiretrovirale la gravidă şi la copil a redus rata
transmiterii la 2% (unii autori propun terapie şi în perioada alăptării). Fără
tratament, sugarul infectat vertical cu
HIV poate deceda în primii 2 ani de viaţă.
Condiţiile de definire – OMS - CDC

• - infecţii bacteriene multiple şi recurente sub vârsta de 6 ani;

• - candidiaza traheo-bronşică sau pulmonară;
• - cancer cervical la copilul cu vârsta ≥ 6 ani, adolescent sau adult;
• - coccidioidomicoză diseminată sau extrapulmonară;
• - criptosporidiază cronică intestinală (cu durată > 1 lună);
• - retinită cu citomegalovirus (CMV) (cu scăderea vederii);
• - encefalopatie HIV;
• - infecţia cu herpes simplex: ulcere cronice (cu durată > 1 lună), bronşită,
pneumonie,
• esofagită (debut la vârsta peste 1 lună);
• - histoplasmoza diseminată sau extrapulmonară;
• - isosporiază cronică intestinală (cu durată > 1 lună);
Condiţiile de definire – OMS - CDC

• - sarcom Kaposi;
• - limfom imunoblastic;
• - infecţia cu Mycobacterium tuberculosis cu orice localizare,
Mycobacterium avium şi Mycobacterium kansasii;
• - pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (carini);
• - pneumonia recurentă după vârsta de 6 ani;
• - leucoencefalopatia multifocală progresivă;
• - septicemia recurentă cu Salmonella;
• - toxoplasmoza craniană, cu debut la vârsta > 1 lună;
• - wasting syndrome.
Criteriile de laborator pentru infecţia HIV-1

1. La vârsta ≥ 18 luni şi copii cu vârsta < 18 luni născuţi din mame

HIV negative:
Infecţia HIV există dacă este pozitiv 1 criteriu din următoarele:
• Anticorpi anti HIV pozitiv sau testul combinat antigen/anticorp
pozitiv;
• Test virusologic pozitiv (teste cantitative şi calitative).
2. Copil cu vârsta < 18 luni născuţi din mame HIV pozitive sau status HIV
necunoscut:
- Infecţia HIV există dacă sunt pozitive 3 teste din următoarele (test
virusologic pozitiv):
• HIV-1 NAT-ADN sau ARN;
• Testul HIV-1 p24;
• Cultură virală HIV pozitivă;
• Secvenţa nucleotidelor HIV (genotipare) pozitivă;
- Dacă datele testului sunt cunoscute, infecţia HIV există dacă sunt pozitive
una sau ambele din următoarele:
• confirmarea primului test pozitiv, prin alt rezultat pozitiv la unul din
testele virusologice de mai sus;
• anticorpi anti HIV negativi şi HIV-NAT negativ sub vârsta de 18 luni.
Copilul este neinfectat dacă sunt îndeplinite ambele condiţii din
următoarele:
• Test HIV-NAT (ARN sau ADN) negativ;
• Cel puţin una din următoarele:
• Cel puţin 2 teste HIV-NAT negative recoltate la vârstă mai mare de 1 lună, dar
unul recoltat după vârsta de 4 luni;
• Cel puţin 2 teste serologice (anticorpi anti-HIV) negative recoltate după vârsta
de 6 luni.
Manifestările clinice ale infecţiei HIV

• sunt variate şi nespecifice.

• Limfadenopatia asociată cu hepatosplenomegalia pot fi semne ale
infecţiei precoce.
• Pe parcursul primului an de viaţă candidiaza orală, falimentul creşterii
şi întârzierea în dezvoltare pot fi manifestări ale infecţiei.
Diagnosticul de laborator al infecţiei
HIV/SIDA
• Testele serologice pentru HIV (determinarea anticorpilor anti-HIV) sunt
utilizate de rutină la adult şi copilul ≥ 18 luni. Situaţia sugarului şi
copilului mic este diferită, deoarece anticorpii antiHIV materni persistă
pentru multe luni (studiile variază între 10-18 luni).
• Testele virusologice sunt recomandate la copilul cu vârsta sub 18 luni,
dar şi pentru confirmare la copilul cu vârsta peste 18 luni şi la adult
(viremie, componente virale, culturi virale)
Tratamentul infecţiei HIV

Clasele de medicamente utilizate în schema iniţială sunt:

1. Inhibitori de nucleozid (nucleotid)-revers-transcriptază: Abacavir,
Didanosine,
Emtricitabine, Lamivudine, Stavudine, Tenofovir, Zidovidine etc.;
2. Inhibitori nonnucleozid-revers-transcriptază: Delavirdine, Efavirenz
etc.;
3. Inhibitori de protează: Amprenavir, Indinavir etc.;
4. Inhibitori de integrază: Dolutegravir etc.;
5. Inhibitori de fuziune: Enfuvirtide
6. Antagonist CCR5: Maraviroc.
Factorii de risc pentru deces sunt

• - procentul CD4 <15%;

• - asocierea tabloului clinic de SIDA, mai ales pneumonia cu P. jirovecii,
infecţia cu CMV,
• sepsis şi insuficienţă renală.