PARTEA A DOUÅSPREZECEA este de 3:1 în perioada pre çi postmenopauzå.
Metabolismul
2062 Boli ale sistemului imun, Æesutului conjunctiv çi articulaÆiilor
312 Bevra Hannahs Hahn
LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC
DEFINIæIE ÇI PREVALENæÅ Lupusul eritematos siste-
mic este o boalå de cauzå necunoscutå în care Æesuturile çi
celulele sunt distruse de autoanticorpii patogeni çi complexele
imune. 90% din cazurile de boalå sunt la femei, de obicei la
vârsta procreaÆiei, dar pot fi afectaÆi de asemenea copiii, bårbaÆii
çi vârstnicii. În Statele Unite prevalenÆa LES în mediu urban
variazå între 15 pânå la 50 cazuri la 100 000 locuitori; este
mai frecventå la negrii decât la albi. PopulaÆiile hispanice çi
asiatice sunt de asemenea susceptibile la boalå.
PATOGENIE ÇI ETIOLOGIE LES rezultå din distru-
gerea tisularå determinatå de subseturi patogenice de auto-
anticorpi çi complexe imune. Råspunsul imun anormal include
1) hiperactivitate policlonalå çi antigen specificå a limfocitelor
T çi B çi 2) reglare inadecvatå a acestei hiperactivitåÆi. Aceste
råspunsuri imune anormale rezultå probabil din interacÆiunea
dintre gene susceptibile çi mediu. Argumentele pentru predis-
poziÆia geneticå includ creçterea concordanÆei pentru boalå
la gemenii monozigoÆi (24 pânå la 58%) comparativ cu cei
dizigoÆi (0 pânå la 6%), o frecvenÆå de 10 pânå la 15% a
pacienÆilor cu mai mult de un membru al familiei afectat çi
corelaÆiile anumitor gene, [în special ale complexului major
de histocompatibilitate (CMH) de clasa a IIa çi clasa a IIIa]
cu boala çi anumiÆi autoanticorpi. C4AQO, o alelå deficientå
de clasa a III-a care nu mai codificå suficient o proteinå C4A,
este cel mai frecvent marker genetic asociat cu LES la multe
grupuri etnice (gåsit la 40 pânå 50% din pacienÆi comparativ
cu 15% la lotul de control sånåtos). Cei mai mulÆi indivizi
cu deficienÆe homozigote ale fracÆiilor iniÆiale de complement
dezvoltå LES sau boli asemånåtoare lupusului. Anumite
haplotipuri extinse, cum ar fi B8, DR3, DQw2, C4AQO,
predispun la LES în unele populaÆii. Asocieri ale unei singure
gene apar între HLA clasa a IIa (în special DQ beta) çi autoanticorpii
care definesc subseturi clinice de lupus. De exemplu, titruri
înalte de IgG anti-ADN sunt asociate cu nefrita lupicå çi cu
DQB1* 0201, *0602 çi *0302 moçtenite fie cu DR2 sau DR3.
Anticorpii anti Ro/La (SS-A/SS-B) sunt asociaÆi cu dermatita
din lupusul subacut cutanat çi cu anumite gene DQA çi DQB
moçtenite cu DR3 (ocazional DR2). Anticoagulantul lupic,
corelat clinic cu tromboza, se asociazå cu DQB*0301, *0302,
*0303 çi *0602 moçtenite cu DR4 sau DR7. Genele susceptibile
DQA sau DQB din fiecare grup au în comun secvenÆe de
aminoacizi care pot determina abilitatea de a produce un
anumit anticorp particular. Studiile familiale sugereazå cå
gene nelegate de HLA conferå de asemenea susceptibilitate
la boalå çi cå femeile sunt mai predispuse decât bårbaÆii så
prezinte manifeståri autoimune ale genotipurilor lor. Cu cât
existå mai multe gene susceptibile, cu atât riscul relativ pentru
LES este mai mare; pentru cei mai mulÆi indivizi sunt necesare
cel puÆin trei sau patru gene diferite.
Factorii de mediu care determinå LES sunt în general
necunoscuÆi, cu excepÆia ultravioletelor (UV)-B (çi uneori
UV-A). Mai mult de 70% din pacienÆi sunt fotosensibili. Au
mai fost implicaÆi çi alÆi factori ca ingestia unei salate (alfalfa
sprouts) çi chimicale ca hidrazine. Cercetårile pentru o boalå
induså viral/retroviral au fost neconcludente. Deçi unele
medicamente pot induce o boalå asemånåtoare lupusului sunt
diferenÆe notabile, clinice çi de autoanticorpi, între lupusul
indus medicamentos çi lupusul spontan. Sexul feminin reprezintå
sigur un factor de susceptibilitate întrucât prevalenÆa bolii
la femei la vârsta procreaÆiei este de çapte pânå la nouå ori
mai mare decât la bårbaÆi, în timp ce raportul femei:bårbaÆi
hormonilor estrogeni çi androgeni poate fi anormal la pacienÆii
cu lupus. Hormonii sexuali pot de asemenea influenÆa toleranÆa
imunå. Råspunsul imun anormal se referå la producerea susÆinutå
de autoanticorpi çi complexe imune. Nu au fost identificate
gene pentru imunoglobuline care så codifice exclusiv pentru
autoanticorpii patogeni, deçi anumite regiuni V ale genelor
(în special VH) par så fie folosite preferenÆial çi probabil existå
o selecÆie clonalå a celulelor B secretoare de anticorpi cu
aviditate înaltå faÆå de autoantigene. Pe cele mai multe modele
de lupus la çoareci, intervenÆia celulei T este decisivå în
declançarea bolii; toate fenotipurile celulelor CD4+CD8-,
CD4-CD8+ çi CD4-CD8- sunt necesare pentru producÆia de
autoanticorpi, în LES de la om çi çoarece. Anomaliile care
permit celulelor T çi B autoreactive, hiperactivate, så domine
spectrul imun în LES uman çi la çoarece sunt multiple çi
includ defecte ale toleranÆei, apoptozei, reÆelei idiotipice,
clearence-ului complexelor imune, generårii celulelor reglatorii
çi a producÆiei de autoanticorpi care pot afecta cantitatea çi
funcÆiile celulelor vii. Structura antigenelor care stimuleazå
producerea de autoanticorpii este în investigaÆii. Unele sunt
sigur derivate din self (nucleosomii, ribonucleoproteine, antigene
de la suprafaÆa eritrocitelor çi limfocitelor), altele pot fi din
mediu extern çi mimeazå selful (de exemplu componente
ale virusului stomatitei veziculare imitå peptide ale antigenului
Sm). Unii autoanticorpi induc boala prin reacÆie directå cu
antigenele lor, cum sunt cei direcÆionaÆi împotriva antigenelor
de suprafaÆa ale eritrocitelor sau trombocitelor. AlÆii se pot
ataça membranelor celulare [cum este membrana bazalå
glomerularå (MBG)] prin încårcare cationicå sau datoritå reacÆiei
încruciçate cu constituienÆii tisulari (de exemplu unii anticorpi
anti-ADN reacÆioneazå cu laminina din MBG). Distrugerea
tisularå apare dacå aceçti anticorpi pot fixa complementul
în momentul cuplårii cu antigenul. Alterarea funcÆiei celulare
dupå legarea anticorpilor de membrane poate apare çi inde-
pendent de activarea complementului. Autoanticorpii carac-
teristici pentru LES sunt menÆionaÆi în tabelul 312-1.
În concluzie, unii indivizi sunt predispuçi genetic pentru
LES. Sub influenÆa a multiple gene, adesea declançat de factori
de mediu çi puternic influenÆat de sex, pot apare diferite
sindroame clinice care reprezintå criteriile de diagnostic ale
LES. Etiologia acestor sindroame este complexå çi probabil
diferå de la pacient la pacient.
MANIFESTÅRI CLINICE La debut, LES poate interesa
numai un organ (alte manifeståri apar mai târziu) sau poate fi
multisistemic. Manifestårile clinice sunt notate în tabelul 312-2;
acelea care reprezintå criteriile pentru diagnosticul LES ale
AsociaÆiei Americane pentru Reumatism (actualul Colegiu
American pentru Reumatism) sunt prezentate în tabelul 312-3.
Autoanticorpii sunt detectaÆi de la debutul bolii. Severitatea
bolii variazå de la uçoarå çi intermitentå la persistentå çi fulminantå.
Cei mai mulÆi pacienÆi prezintå perioade de exacerbare cu perioade
de relativå acalmie. Remisiuni adevårate cu absenÆa simptomelor
çi care nu necesitå terapie apar pânå la 20% din cazuri. Simptomele
generale predominå de obicei çi includ obosealå, stare de råu
general, febrå, anorexie çi pierdere ponderalå.
Manifeståri musculoscheletale Aproape toÆi pacienÆii
prezintå artralgii çi mialgii; cei mai mulÆi dezvoltå artrite
intermitente. Durerea este adesea disproporÆionatå faÆå de
semnele fizice reprezentate de tumefacÆii simetrice fuziforme
ale articulaÆiilor [cel mai frecvent articulaÆiile interfalangiene
proximale (IFP) çi metacarpofalangiene (MCF) ale mâinii,
pumnii çi genunchii], edemaÆierea difuzå a mâiniilor çi picioa-
relor çi tenosinovite. Deformårile articulare sunt neobiçnuite,
10% din pacienÆi dezvoltând deformåri în gât de lebådå a
degetelor çi a extremitåÆii ulnare a articulaÆiilor MCF. Eroziunile
sunt rare; apar noduli subcutanaÆi. Miopatia poate fi inflamatorie
(în timpul perioadelor de activitate ale bolii) sau secundarå
tratamentului (hipopotasemia, miopatia glucocorticoidå, mio-
patia hidroxiclorochinicå). Necroza ischemicå a osului este
o cauzå frecventå a durerii de çold, genunchi sau umår, la
pacienÆii trataÆi cu glucocorticoizi.
Manifeståri cutanate Rash-ul malar („în fluture“) este
o erupÆie eritematoaså fixå, platå sau în relief pe obraji çi
piramida nazalå, adesea interesând bårbia çi urechile. Este
fotosensibil. Cicatricile sunt absente, pot apare telangiectazii.
O erupÆie eritematoaså maculopapularå mai difuzå, predominant
pe zonele expuse la soare, este de asemenea întâlnitå çi indicå
boala activå. Alopecia este de obicei limitatå dar poate fi çi
extinså; pårul se regenereazå în leziunile din LES dar nu çi
în leziunile lupusului eritematos discoid (LED). LED se
întâlneçte la aproximativ 20% din pacienÆii cu LES çi poate
fi desfigurant, întrucât leziunile prezintå atrofie centralå çi
cicatrice cu pierderea definitivå a apendicilor. Leziunile din
LED sunt circulare çi caracterizate printr-o margine în relief
eritematoaså, cicatrici, obstrucÆii foliculare çi telangiectazii.
Se întâlnesc la nivelul scalpului, urechilor, feÆei çi a ariilor
expuse la soare de pe braÆe, spate çi torace. Numai 5% din
pacienÆii cu LED dezvoltå ulterior LES. Mai puÆin frecvent,
leziunile tegumentare includ urticarie, bule, eritem multiform,
leziuni asemånåtoare cu cele din lichenul plan çi paniculite
(„lupus profundus“).
PacienÆii cu lupus eritematos cutanat subacut (LECS) reprezintå
o categorie distinctå cu dermatite extensive recurente. Artritele
çi oboseala sunt frecvente; nu se întâlneçte afectarea sistemului
nervos central çi cea renalå. Unii pacienÆi nu prezintå anticorpi
antinucleari (AAN). Cei mai mulÆi au anticorpi anti-Ro(SS-A)
sau anti-ADN monocatenar (mc) çi sunt HLA DR3, -DQw1,
sau –DQw2. Leziunile tegumentare sunt fotosensibile çi pot
fi inelare sau leziuni papuloscuamoase psoriaziforme pe braÆe,
trunchi çi faÆå; ele devin hipopigmentate dar nu laså cicatrici.
PacienÆii cu LES, LED sau LECS pot prezenta leziuni
tegumentare vasculitice. Acestea includ purpurå, noduli subcu-
tanaÆi, infarcte la nivelul patului unghial, ulcere, vasculitå
urticarianå, paniculitå çi gangrenå la nivelul degetelor. Sunt
frecvente la pacienÆii cu LES ulceraÆii superficiale, puÆin
dureroase, la nivelul gurii çi nasului.
Manifeståri renale Cei mai mulÆi pacienÆi cu LES prezintå
depozite de imunoglobuline în glomeruli, dar numai jumåtate
au nefritå manifestå clinic, definitå prin proteinurie. În stadiile
CAPITOLUL 312
Lupusul eritematos sistemic 2063
incipiente ale bolii cei mai mulÆi pacienÆi sunt asimptomatici,
deçi unii pot dezvolta edeme çi sindrom nefrotic. Examenul
de urinå aratå hematurie, cilindrurie çi proteinurie. Cei mai
mulÆi pacienÆi cu nefritå mezangialå sau proliferativå focalå
uçoarå (vezi discuÆiile din Patologie de mai jos) menÆin o
funcÆie renalå bunå. PacienÆii cu nefritå difuzå proliferativå
fac insuficienÆå renalå în absenÆa tratamentului. Deoarece
nefritele severe necesitå tratament imunosupresor agresiv cu
doze mari de glucocorticoizi çi agenÆi citotoxici în timp ce
formele uçoare nu necesitå acest tratament, biopsia renalå
ar putea furniza informaÆii care determinå tactica terapeuticå.
PacienÆii a cåror funcÆie renalå se deterioreazå rapid çi au
sediment urinar activ, necesitå tratament prompt, agresiv;
biopsia nu este necesarå decât dacå nu råspund la tratament.
Totuçi pacienÆii cu o creçtere lentå a creatininei serice >265µmol/l
(>3mg/dl) pot prezenta la biopsie un procent ridicat de glomeruli
sclerotici; este puÆin probabil ca aceçtia så råspundå la terapia
imunosupresoare çi sunt candidaÆi pentru dializå çi transplant.
PacienÆii cu anomalii urinare persistente, titru crescut de anti
ADN-ds çi/sau hipocomplementemie au riscul de a dezvolta
nefrite severe; biopsia renalå poate orienta tratamentul.
Sistemul nervos În LES poate fi interesatå orice regiune
a creierului, meningele, måduva spinårii, nervii cranieni çi
periferici. Interesarea sistemului nervos central (SNC) poate
fi unicå sau multiplå çi adesea apare când sunt semne de
activitate ale LES çi la nivelul altor organe. Cea mai frecventå
manifestare este disfuncÆia cognitivå uçoarå. Cefaleea este
frecventå çi poate fi de tip migrenå sau nespecificå. Pot apare
convulsii de orice tip. Manifeståri mai puÆin frecvente includ
psihoza, sindroame organice cerebrale, infarcte focale, tulburåri
extrapiramidale, disfuncÆie cerebeloaså, disfuncÆie hipotalamicå
cu secreÆie inadecvatå de hormon antidiuretic (ADH), pseudo-
tumori cerebrale, hemoragie subarahnoidianå, meningitå
asepticå, mielitå transverså, nevritå opticå, paralizie de nervi
cranieni çi neuropatie perifericå senzitivomotorie. Se întâlneçte
frecvent depresia çi anxietatea, raportate de obicei ca fiind
în cadrul bolii cronice çi nu a LES activ.

Tabelul 312-1

Autoanticorpii la pacienÆii cu LES

IncidenÆa % Antigen detectat SemnificaÆie clinicå
Anticorpi 98 Multipli antigeni nucleari Substraturile de celule umane sunt mai sensibile decât cele murine.Teste
antinucleari repetate negative fac diagnosticul de LES improbabil
Anti-ADN 70 ADN (ds) Anti-ADN ds sunt relativ specifici pentru boalå; cei anti-ADNss nu sunt.
Titruri crescute se asociazå cu nefrita çi activitatea clinicå
Anti-Sm 30 Proteine complexate cu 6 Specific pentru LES
specii de ARN nucelar
mic
Anti-RNP 40 Proteine complexate cu Titruri înalte se întâlnesc în sindroame cu semne de polimiozitå, lupus,
U1 ARN sclerodermie çi boalå mixtå de Æesut conjunctiv. Dacå sunt prezenÆi la
pacienÆii cu LES fårå anti-ADN, riscul de nefritå este mic.
Anti-Ro(SS-A) 30 Proteine complexate cu AsociaÆi cu sindromul Sjogren, lupusul subacut cutanat, deficienÆa
y1- y5 ARN moçtenitå de C‘, lupusul cu AAN negativi, lupusul la båtrâni, lupusul
neonatal,cu bloc congenital atrioventricular. Poate produce nefritå
Anti-La(SS-B) 10 Fosfoproteine AsociaÆi întotdeauna cu anti-Ro. Riscul pentru nefritå este mic dacå sunt
prezenÆi.Se asociazå cu sindromul Sjogren
Antihistone 70 Histone Mai frecvenÆi în lupusul indus medicamentos (95%) decât în cel spontan
Antifosfolipide 50 Fosfolipide Trei tipuri – anticoagulantul lupic (AL), anticardiolipina (aCL) çi reacÆie
VDRL fals pozitivå. AL çi aCL (în special titruri crescute de IgG) se
asociazå cu tromboza, avorturile spontane, trombocitopenia çi boalå
valvularå cardiacå
Antieritrocit 60 Eritrocite O proporÆie micå din aceçti pacienÆi dezvoltå hemolizå
Antitrombocit SuprafaÆa trombocitelor Asociat cu trombocitopenia
Antilimfocit 70 SuprafaÆa limfocitelor Probabil asociaÆi cu leucopenia çi anomalii ale funcÆiei celulei T
Antineuronal 60 SuprafaÆa neuronalå çi a În unele studii titruri crescute de IgG se coreleazå cu lupusul difuz SNC
limfocitului
Anti-P ribozomal 20 Proteina P ribozomalå În unele studii, anticorpii din ser se coreleazå cu psihoza sau depresia
datoritå LES cu afectare SNC
 PARTEA A DOUÅSPREZECEA Tabelul 312-3
2064 Boli ale sistemului imun, Æesutului conjunctiv çi articulaÆiilor
Criteriile din 1982 pentru clasificarea lupusului eritematos
sistemic
Tabelul 312-2
1. Rash malar Eritem fix, plat sau reliefat pe eminenÆele
Manifestårile clinice ale LES malare
2.Lupus discoid Plåci eritematoase în relief cu cruste chera-
Procentul de pacienÆi
pozitivi în cursul bolii tozice aderente çi obstrucÆii foliculare;
pot fi prezente cicatrici atrofice
Sistemice 95 3.Fotosensibilitate
Obosealå, astenie, febrå, anorexie, 4.Ulceratii orale Includ ulceraÆiile orale sau nazofaringiene
greÆuri, scådere ponderalå observate de medic
Musculoscheletice 95 5.Artrite Artrite neerozive, afectând douå sau mai
Artralgii/mialgii 95 multe articulaÆii periferice caracterizate
Poliartrite neerozive 60 prin tumefiere, durere sau exudat
Deformåri la nivelul mâinii 10 6.Serozita Pleurita sau pericarditå afirmatå pe ECG
Miopatii/miozitå 40/5 sau frecåtura pericardicå sau evidenÆierea
Osteonecrozå ischemicå 15 lichidului pericardic
Cutanate 80 7.Afectare renalå Proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare
Rash malar 50 decât 3 + sau cilindrii celulari
Rash discoid 15 8.Afectare neurologicå Convulsii fårå alte cauze sau psihozå
Fotosensibilitate 70 fårå alte cauze
UlceraÆii orale 40 9.Afectare hematologicå Anemie hemoliticå sau leucopenie (mai
Alte erupÆii – maculopapulare, puÆin de 4000/µ l sau limfopenie (mai
urticariene, buloase, lupus puÆin de 1500/ µl) sau trombocitopenie
subacut cutanat 40 ( mai puÆin de100.000/µ l) în absenÆa
Alopecie 40 medicamentelor ce o pot induce
Vasculite 20 10.Anomalii imunologice Preparate pozitive pentru celule LE sau
Paniculite 5 anticorpi anti ADN dc sau anti-Sm sau
Hematologice 85 VDRL fals pozitiv
Anemie (din boli cronice) 70 11.Anticorpi antinucleari Titru anormal de anticorpi antinucleari
Anemia hemoliticå 10 (AAN), determinaÆi prin imunofluores-
Leucopenie(<4000/mm3) 65 cenÆå sau orice altå tehnicå echivalentå,
Limfopenie (<1500/ mm3) 50 în orice moment, în absenÆa medica-
Trombocitopenie (<100000/ mm3) 15 mentelor cunoscute a induce AAN
Anticoagulant circulant 10-20
Splenomegalie 15 Dacå sunt prezente patru din aceste criterii în orice moment pe
Limfadenopatie 20 parcursul bolii, diagnosticul de lupus sistemic poate fi pus cu o
Neurologice 60 specificitate de 98% çi o sensibilitate de 97%
DisfuncÆie cognitivå 50 SURSÅ :
Criteriile publicate de EM Tan çi colab.în Arthritis Rheum
Sindroame organice cerebrale 35 25:1271,1982
Psihozå 10
Crize comiÆiale 20
Cefalee 25 oligoclonale, creçterea sintezei de Ig çi anticorpi antineuronali
Alte afectåri SNC (vezi text) 15 pot fi de asemenea întâlnite. PuncÆia lombarå trebuie efectuatå
Neuropatie perifericå 15
Cardiopulmonare 60 ori de câte ori simptomele SNC ar putea fi rezultatul unei
Pleuritå 50 infecÆii, în special la pacienÆii imunodeprimaÆi. Tehnicile de
Pericarditå 30 tomografie computerizatå (TC) çi angiogramele sunt foarte
Miocarditå 10 probabil pozitive când sunt prezente deficite focale neurologice,
Endocarditå (Libman- Sachs) 10
Pleurezie 30
fiind mai puÆin utile în cazul manifestårilor difuze. RezonanÆa
Pneumonie lupicå 10 magneticå este cea mai sensibilå tehnicå radiograficå de detectare
Fibrozå interstiÆialå 5 a modificårilor din LES; modificårile sunt adesea nespecifice.
Hipertensiune pulmonarå <5 Måsuråtorile de laborator ale activitåÆii bolii adesea nu se
SDRA/hemoragie <5 coreleazå cu manifestårile neurologice. Problemele neurologice
Renale 50
Proteinurie>500mg/24h 50 (cu excepÆia deficitelor ca urmare a unor infarcte mari) de
Cilindrii celulari 30 obicei se amelioreazå cu terapie imunosupresoare çi /sau cu
Sindrom nefrotic 25 timpul; recurenÆele sunt observate la aproximativ o treime
InsuficienÆå renalå 5-10 din pacienÆi.
Gastrointestinale 45 Sistemul vascular Tromboza vaselor de orice mårime
Nespecifice ( anorexie, greÆuri,
dureri uçoare, diaree) 30 poate constitui o problemå majorå. Deçi vasculita poate produce
Vasculitå cu sângerare sau perforaÆie 5 trombozå, existå tot mai multe date cå anticorpii antifosfolipide
Ascitå <5 (anticoagulantul lupic, anticardiolipinå) sunt asociaÆi cu
Enzime hepatice anormale 40 producerea de trombi fårå inflamaÆie. În plus, modificårile
Tromboze 15 vasculare degenerative dupå ani de expunere a vaselor sanguine
Venoase 10
Arteriale 5 la complexe imune circulante çi hiperlipidemia ca urmare a
Avorturi 30 (din sarcini) terapiei cu glucocorticoizi predispun pacienÆii cu lupus la
Oculare 15 boalå coronarianå degenerativå. Astfel la unii pacienÆi trata-
Vasculitå retinianå 5 mentul anticoagulant este mai indicat decât cel imunosupresor.
Conjunctivitå/ episcleritå 10
Sindrom sicca 15
Manifeståri hematologice Anemia bolii cronice se întâl-
neçte la cei mai mulÆi pacienÆi cu lupus activ. Hemoliza apare
într-o proporÆie micå la acei pacienÆi cu test Coombs pozitiv;
Diagnosticul de laborator al lupusului cu localizare la nivelul råspunde de obicei la doze mari de glucocorticoizi; cazurile
SNC poate fi dificil. Electroencefalograma este anormalå la rezistente pot beneficia de splenectomie. Leucopenia (de obicei
aproximativ 70% din pacienÆi çi de obicei evidenÆiazå anomalii limfopenia) este frecventå dar se asociazå rar cu infecÆii recurente
focale çi difuze. În lichidul cefalorahidian (LCR) se înregistreazå çi nu necesitå tratament. Trombocitopenia uçoarå este frecventå;
creçterea nivelului proteinelor la 50% din pacienÆi, iar celulele trombocitopenia severå cu sângerare çi purpurå apare la 5%
mononucleare sunt crescute la 30% dintre pacienÆi; benzi dintre pacienÆi çi poate fi tratatå cu doze mari de glucocorticoizi.
Ameliorarea pe termen scurt poate fi obÆinutå prin administrarea
de gammaglobulinå intravenos. Dacå trombocitele nu se refac
la niveluri acceptabile în 2 såptåmâni, poate fi luatå în discuÆie
adåugarea de agenÆi citotoxici çi /sau splenectomia.
Anticoagulantul lupic (AL) aparÆine unei familii de anticorpi
antifosfolipide. PrezenÆa lui este recunoscutå dupå prelungirea
timpului parÆial de tromboplastinå çi lipsa de corectare a acestuia
dupå adåugare de plasmå normalå. Testele cu sensibilitate
mai mare includ timpul Russell cu venin de viperå çi testul
fosfolipidelor neutre cu creier de iepure. Anticorpii anti
cardiolipinå (aCL) sunt detectaÆi prin tehnica de imunoabsorbÆie
legatå de enzime (enzyme-linked immunosorbent assays
-ELISA). Manifestårile clinice ale AL çi aCL includ trombo-
citopenia, tromboze recurente arteriale çi venoase, avorturi
recurente çi valvulopatii cardiace. Dacå AL se asociazå cu
hipoprotrombinemia sau trombocitopenia pot apare sângeråri.
Mai rar apar anticorpi anti factori de coagulare (VIII, IX); ei
produc sângeråri. Sindroamele hemoragipare råspund de obicei
la glucocorticoizi; sindroamele trombotice nu råspund la
glucocorticoizi.
Sistem cardiopulmonar Pericardita este cea mai frecventå
manifestare a lupusului cardiac; revårsatele lichidiene pot
apare çi duc rareori la tamponadå; pericardita constrictivå
este rarå. Miocardita poate induce aritmii, moarte subitå çi
sau insuficienÆå cardiacå. InsuficienÆa valvularå (deobicei
aorticå sau mitralå) este o sechelå neobiçnuitå a endocarditei
Libman Sachs çi poate fi o surså de emboli cerebrali; acest
sindrom se asociazå probabil cu anticorpii antifosfolipide.
Infarctele de miocard sunt de obicei urmarea bolii degenerative,
deçi pot fi çi reuzultatul vasculitei.
Pleurezia çi revårsatele pleurale sunt manifeståri obiçnuite
ale LES. Pneumonia lupicå determinå febrå, dispnee, çi tuse.
Examenul radiologic aratå infiltrate fugace çi/ sau arii de
atelectazie; acest sindrom råspunde la glucocorticoizi. Totuçi
cea mai frecventå cauzå de infiltrate pulmonare la pacienÆii
cu LES este infecÆia. Pneumonia interstiÆialå ducând la fibrozå
apare ocazional; faza inflamatorie råspunde la tratament; fibroza
înså nu. Hipertensiunea pulmonarå este o manifestare gravå
çi neobiçnuitå. Manifestårile pulmonare rare cu mortalitate
crescutå includ sindromul de detreså respiratorie çi hemoragia
masivå intraalveolarå.
Sistem gastrointestinal Simptomele gastrointestinale (GI)
frecvente includ greaÆå, diaree çi discomfort abdominal.
Simptomele pot fi urmarea unei peritonite lupice çi pot vesti
un episod acut. Vasculita intestinului este cea mai periculoaså
manifestare exprimatå prin durere acutå abdominalå cu caracter
de crampå, vårsåturi çi diaree. Poate apare perforaÆia intestinului
çi de regulå necesitå intervenÆie chirurgicalå imediatå. PacienÆii
cu pseudoobstrucÆii au dureri abdominale; examenul radiologic
aratå anse dilatate ale intestinului subÆire care poate fi edematos;
intervenÆia chirurgicalå trebuie evitatå dacå nu este prezentå
o obstrucÆie francå.Terapia glucocorticoidå este utilå pentru
toate aceste sindroame GI. Unii pacienÆi au tulburåri de motilitate
similare celor din sclerodermie; ei nu beneficiazå de steroizi.
Pancreatita acutå poate apare çi poate fi severå, fiind rezultatul
LES activ sau al terapiei cu glucocorticoizi sau azatioprinå.
Nivelurile crescute ale amilazei reflectå pancreatita, inflamaÆia
glandelor salivare sau macroamilazemia. Valorile crescute
ale transaminazelor serice sunt obiçnuite la pacienÆii cu LES
activ, dar nu se asociazå cu leziuni hepatice semnificative;
se normalizeazå pe måsurå ce boala este tratatå.
Manifeståri oculare Vasculita retinianå este o manifestare
serioaså; orbirea poate apare în câteva zile çi trebuie instituitå
o imunosupresie agresivå. Examinarea aratå îngustarea arterio-
lelor retiniene çi prezenÆa corpiilor citoizi (exudate albe) adiacenÆi
vaselor. Alte manifeståri includ conjunctivita, episclerita, nevrita
opticå çi sindromul sicca.
PATOLOGIE Leziunile cutanate Leziunile LES acut,
LED çi LESC prezintå modificåri histopatologice similare
reprezentate prin degenerescenÆa stratului bazal al epidermei,
CAPITOLUL 312
Lupusul eritematos sistemic 2065
ruperea joncÆiunii dermo-epidermice (JDE) çi infiltrate mono-
nucleare în jurul vaselor çi apendicilor în dermul superior.
În LED predominå obstrucÆia folicularå çi hipercheratoza.
În LES activ sunt observate depozite de Ig çi C‘ la JDE în
tegumentul lezional la 80 pânå la 100% din cazuri çi doar în
50%, în tegumentul neafectat; proporÆia este mai scåzutå în
timpul remisiunii. Numai 50% din leziunile LESC sunt pozitive
pentru depunerea de Ig çi C‘. Depunerea de Ig la JDE nu
este specificå pentru LES. Leziunile vasculitice deobicei
evidenÆiazå angeitå leucocitoclasticå.
Leziuni renale Glomerulonefrita (GN) este determinatå
de depunerea de complexe imune, circulante sau formate in
situ, în mezangiu sau MBG. Biopsia renalå ar trebui luatå în
considerare când rezultatele ar putea influenÆa atitudinea
terapeuticå. InformaÆii privind localizarea depozitelor imune,
aspectul histologic al distrugerilor renale, gradul de activitate
çi cronicitatea leziunilor sunt toate utile în stabilirea prognos-
ticului çi selectarea tratamentului adecvat. În formele uçoare
de GN, cu probabilitate micå så inducå insuficienÆå renalå,
depozitele de Ig sunt localizate în mezangiu çi examenul
histologic nu evidenÆiazå modificåri sau proliferare mezangialå.
Dacå Ig çi C‘ sunt depozitate în afara mezangiului în capilarele
MBG prognosticul se înråutåÆeçte. Modificårile histologice
care trebuiesc tratate cu imunosupresie agresivå includ GN
focalå proliferativå, membranoproliferativå çi difuzå proliferativå
(vezi capitolul 275). Poate apare progresia de la leziunile
focale la cele difuze. Modificårile membranoase fårå proliferare
sunt neobiçnuite dar au un prognostic mai bun decât GN
proliferativå. Indicii de activitate çi cronicitate indicå severitatea
çi reversibilitatea leziunilor. Leziunile active reversibile asociate
cu risc crescut de progresie cåtre insuficienÆa renalå sunt necroza
glomerularå, semilunele celulare epiteliale, trombii hialini,
infiltrate inflamatorii interstiÆiale çi vasculita necrozantå.
Modificårile ireversibile puÆin probabil så råspundå la imuno-
supresie çi sunt asociate extrem de frecvent cu insuficienÆa
renalå incluzând scleroza glomerularå, semilunele fibroase,
fibroza interstiÆialå çi atrofia tubularå. La pacienÆii cu indice
crescut de cronicitate tratamentul lupusului trebuie så fie
determinat de manifestårile extrarenale.
DATE DE LABORATOR Diagnosticul de LES este
confirmat de prezenÆa anticorpilor antinucleari (tabelul 312-1).
Anticorpii antinucleari (AAN) reprezintå cel mai bun test
screening. Dacå substratul pentru test conÆine nuclei umani
(WIL- 2 sau celule HEP- 2) mai mult de 95% din pacienÆii
cu lupus vor fi pozitivi. Un test AAN pozitiv nu este specific
pentru LES; AAN apar çi la unii indivizi normali (de obicei
în titru scåzut); frecvenÆa creçte cu vârsta. Alte boli autoimune,
infecÆii virale, procese inflamatoare cronice çi anumite medi-
camente induc AAN. Astfel, un test pozitiv susÆine diagnosticul
de LES, dar este nespecific; un test negativ face diagnosticul
puÆin probabil, dar nu imposibil. Anticorpii anti-ADN dublu
catenar (ADNds) çi anti-Sm sunt relativ specifici pentru LES;
alÆi anticorpi prezentaÆi în tabelul 312-1 nu sunt specifici.
Totuçi determinarea profilului complet al autoanticorpilor
pentru fiecare pacient ajutå la stabilirea subsetului clinic de
boalå. Titruri serice crescute de AAN çi anti-ADNds çi niveluri
scåzute ale complementului de obicei reflectå activitatea bolii,
în special la pacienÆii cu nefritå. Titrul complementul hemolitic
funcÆional total (CH50) reprezintå cea mai sensibilå apreciere
a activitåÆii complementului deçi, în aceeaçi måsurå, då cele
mai multe erori. Nivelurile cantitative de C3 çi C4 sunt utilizate
pe scarå largå. Valori foarte scåzute ale CH50 cu valori normale
ale C3 sugereazå o deficienÆå moçtenitå a componentelor
complementului, care se asociazå frecvent cu LES çi negativitate
pentru AAN.
Anomaliile hematologice includ anemia (de obicei normo-
cromå normocitarå çi ocaziunal hemoliticå), leucopenia,
 PARTEA A DOUÅSPREZECEA
2066 Boli ale sistemului imun, Æesutului conjunctiv çi articulaÆiilor

limfopenia çi trombocitopenia. Viteza de sedimentare a eritro-

citelor se coreleazå cu activitatea bolii la unii pacienÆi.
Sumarul de urinå çi creatinina sericå trebuie efectuat periodic
la pacienÆii cu LES. În nefrita activå examenul de urinå
evidenÆiazå de obicei proteinurie, hematurie çi cilindrii granulari
sau celulari. Proteinuria måsuratå pe 24 ore creçte în timpul
perioadelor de activitate. (De urmårit discuÆia din subcapitolul
„Patologie“ pentru descrierea biopsiei renale).
SARCINA Fertilitatea este normalå la pacientele cu
LES, dar se întâlnesc frecvent avorturi spontane çi nou-nåscuÆi
morÆi (10 pânå la 30%), în special la femeile cu AL çi/sau AAN
aCL. Tratamentul femeilor cu pierderi fetale anterioare çi
anticorpi anticardiolipinå este controversat. OpÆiunile sunt:
nici o intervenÆie, doze mici de aspirinå pânå în ultima
lunå, doze mici de aspirinå asociate glucocorticoizilor zilnici
în doze mari çi de douå ori pe zi heparinå subcutan în
doze anticoagulante; sunt argumente care susÆin fiecare
abordare.
Sarcina are efecte variate pe activitatea LES. Boala se
agraveazå într-o proporÆie micå, în special în primele 6 såptåmâni
postpartum. Dacå sunt absente manifestårile renale sau cardiace
çi activitatea LES este controlatå, sarcina poate fi duså la
termen în siguranÆå la cele mai multe paciente, cu naçterea
de copii normali. Glucocorticoizii (exceptând dexametazona
çi betametazona) sunt inactivaÆi de enzimele placentare çi
nu produc anomalii fetale; ei trebuie folosiÆi pentru suprimarea
activitåÆii bolii. Lupusul neonatal, produs prin transmisia
anticorpilor materni anti- Ro prin placentå, constå din erupÆie
tegumentarå çi (rar) bloc atrioventricular permanent. Se poate
întâlni de asemenea trombocitopenie tranzitorie datoritå
anticorpilor antiplachetari materni. FIGURA 312-1 Algoritm pentru diagnosticul LES. AAN, anticorpi
DIAGNOSTIC DIFERENæIAL AsociaÆia Americanå antinucleari; ARA, AsociaÆia Americanå pentru Reumatism; BæC,
pentru Reumatism a publicat criteriile pentru LES (tabelul boalå de Æesut conjunctiv; HC, Hemogramå completå; * Tirul AAN>1:80
312-3). Când existå patru manifeståri, oricare de pe listå,
se stabileçte diagnosticul de LES. Boala la debut limitatå
la câteva sisteme este mai dificil de clasificat; pot trece ani ToÆi pacienÆii au AAN çi cei mai mulÆi au anticorpi antihistone.
pentru un pacient pânå så fie îndeplinite criteriile. Bolile Anticorpii anti-ADNds çi hipocomplementemia se întâlnesc
cu care LES poate fi confundat includ artrita reumatoidå, rar, ceea ce reprezintå un criteriu important în diferenÆierea
variate forme de dermatitå, boli neurologice ca epilepsia, lupusului indus medicamentos de lupusul idiopatic. Se poate
scleroza multiplå çi tulburåri de ordin psihiatric, boli hemato- întâlni anemia, leucopenia, AL, aCL, trombocitopenia, crioglo-
logice ca purpura trombocitopenicå idiopaticå. Multe boli buline, factor reumatoid, VDRL fals pozitiv çi test Coombs
autoimune prezintå date similare astfel încât clasificarea direct pozitiv. Prima måsurå terapeuticå este întreruperea
exactå poate fi dificilå. Boala mixtå de Æesut conjunctiv administrårii medicamentului incriminat; la cei mai mulÆi
are tråsåturi de LES, artritå reumatoidå, polimiozitå çi pacienÆi simptomele se amelioreazå în câteva såptåmâni. Dacå
sclerodermie, acompaniate de titruri crescute de de anticorpi simptomele sunt severe se indicå o curå scurtå (2 pânå la 10
anti-RNP (capitolul 314); pacienÆii au o incidenÆå scåzutå såptåmâni) de glucocorticoizi. Rar simptomele persistå mai
a nefritei çi a manifestårilor SNC çi o incidenÆå crescutå a mult de 6 luni; AAN pot persista ani. Cele mai multe din
manifestårilor pulmonare çi evoluÆia bolii spre sclerodermie. medicamentele cunoscute a induce lupus se pot administra
Posibilitatea unui lupus indus medicamentos trebuie avutå în siguranÆå la pacienÆii cu LES idiopatic.
întotdeauna în vedere. Figura 312-1 prezintå un algoritm PROGNOSTIC SupravieÆuirea pacienÆilor cu LES este
pentru diagnosticul LES. de 90 pânå la 95% la 2 ani, de 82 pânå la 90% la 5 ani, de
LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS Multe medi- 71 pânå la 80% la 10 ani çi de 63 pânå la 75% la 20 ani.
camente pot determina un sindrom asemånåtor lupusului Urmåtorii factori se asociazå în multiple studii cu un prognostic
printre care procainamida, hidralazina, izoniazida, clor- sever: (mortalitate de aproximativ 50% în 10 ani) valori
promazina, D-penicilamina, practolol, metildopa, chinidina, crecute ale creatininei serice (>1,4 mg/dl), hipertensiunea,
interferon α çi posibil hidantoina, ethosuximide çi contra- sindromul nefrotic (proteinurie în 24 ore >2,6g), anemia,
ceptivele orale. Sindromul este rar cu toate medicamentele hipoalbuminemia çi hipocomplementemia în momentul
expuse, cel mai frecvent întâlnindu-se la procainamidå çi diagnosticului çi starea socioeconomicå precarå. AlÆi factori
hidralazinå. care se asociazå cu prognostic rezervat în unele studii dar
Existå o predispoziÆie geneticå pentru lupusul indus medi- nu în toate include trombocitopenia, afectarea serioaså a
camentos, determinatå în parte de rata acetilårii medicamentului. SNC, anticorpii antifosfolipide çi altå raså decât cea Cauca-
Procainamida induce AAN la 50 pânå la 75% din indivizi în zianå. Invaliditatea la pacienÆii cu LES este frecventå. Totuçi
câteva luni; hidralazina induce AAN în 25-30% din cazuri. 20% dintre pacienÆi prezintå o remisiune a bolii (cu o duratå
10 pânå la 20% din indivizii cu AAN pozitivi dezvoltå simptome medie de 5 ani) indiferent de severitatea bolii în momentul
asemånåtoare lupusului. Cele mai frecvente sunt manifestårile diagnosticului. Aproximativ 50% dintre aceçtia råmân în
sistemice çi artralgiile; poliartrita çi pleuropericardita apare remisiune pentru decade çi probabilitatea remisiunii creçte
în 25-50% din cazuri. Manifestårile renale çi SNC sunt rare. cu fiecare decadå de la stabilirea diagnosticului. Evenimentele
tromboembolice reprezintå cauze frecvente de deces în a CAPITOLUL 312
Lupusul eritematos sistemic 2067
doua decadå.

TRATAMENT
Nu existå tratament curativ în LES. Remisiunile complete
sunt rare. Astfel, pacientul çi medicul trebuie så adopte o
strategie terapeuticå care 1) så controleze puseele acute
severe de boalå çi 2) så stabileascå strategii de înteÆinere
în care simptomele så fie suprimate la un nivel acceptabil,
de obicei cu preÆul unor efecte adverse medicamentoase.
Aproximativ 25% dintre pacienÆii cu LES prezintå forme
uçoare de boalå, fårå manifeståri care så punå viaÆa în pericol,
deçi durerea çi oboseala pot fi invalidante. Aceçti pacienÆi
trebuie trataÆi fårå glucocorticoizi. Artralgiile, artritele,
mialgiile, febra çi serozitele uçoare se pot ameliora cu
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) incluzând salicilaÆii.
Trebuie menÆionat cå efectele adverse ale AINS manifestate Uçor, fårå risc vital
sau organic
prin creçteri ale transaminazelor serice, meningitå asepticå
çi disfuncÆie renalå sunt frecvente în LES. Dermatitele din
LES, astenia, artritele pot råspunde la antimalarice. Doze
de 400mg de hidroxiclorochinå zilnic pot ameliora leziunile
tegumentare în câteva såptåmâni. Efectele adverse sunt rare
çi includ toxicitate retinianå, rash, miopatie çi neuropatie.
Examinåri oftalmologice regulate trebuie efectuate cel puÆin
anual, deoarece toxicitatea retinianå apare prin cumularea
dozelor. Alte terapii pentru eritemul facial includ creme
protectoare pentru soare (este recomandat FP>15), gluco-
corticoizi topici sau administraÆi intralezional, chinacrinå,
retinoizi çi dapsonå. Studii recente aratå cå doze orale zilnice
de dihidroepiandrosteron (DHEA) pot scådea activitatea
bolii la pacienÆii cu forme uçoare de LES. Glucocorticoizii
sistemici trebuie rezervaÆi pentru pacienÆii cu boalå invalidantå
care nu au råspuns la tratamentele menÆionate.
Manifestårile severe cu potenÆial letal ale LES çi care
råspund la imunosupresoare trebuie tratate cu doze mari
de glucocorticoizi (1 pânå la 2 mg/Kg pe zi). Când boala
este activå, glucocorticoizii trebuie administraÆi în mai multe
prize la 8 sau 12 ore. Dupå ce boala este controlatå, tratamentul
se administreazå într-o singurå dozå dimineaÆa; aceasta trebuie
apoi reduså imediat ce manifestårile clinice ale bolii o permit.
Ideal, pacienÆii ar trebui så fie trecuÆi treptat la o terapie FIGURA 312-2 Algoritm pentru diagnosticul LES. GC, gluco-
corticoizi; Doze mari GC, metilprednisolon 1000mg/zi, IV x 3, apoi
alternantå, cu o singurå dozå matinalå administratå la douå oral, 1-2 mg/kg/zi prednison, sau 1-2 mg/kg/zi prednison oral.
zile, a unui glucocorticoid cu acÆiune scurtå (prednison,
prednisolon, metilprednisolon) pentru a minimaliza efectele
adverse. Este posibil ca în zilele fårå steroid boala så se ore se poate adåuga vitamina D 50.000 unitåÆi de o datå
reactiveze, situaÆie în care trebuie reluatå administrarea zilnicå pânå la trei ori pe såptåmânå (monitorizare pentru hiper-
cu cea mai micå dozå unicå doveditå a suprima manifestårile calcemie). Terapia de substituÆie cu estrogeni (TSE) se va
bolii. PacienÆii cu boalå lupicå acutå, incluzându-i pe cei lua în discuÆie la menopauzå. Sunt discuÆii în ceea ce priveçte
cu GN proliferativå, pot fi trataÆi cu „pulsuri“ de metilpred- posibilitatea ca contraceptivele orale sau TSE så determine
nisolon, 1000mg intravenos 3 pânå la 5 zile, urmate de acutizåri ale bolii la unii pacienÆi; aceste terapii trebuie
glucocorticoizi în doza de întreÆinere zilnicå sau alternantå. interzise pacienÆilor cu istoric de tromboze. Calcitonina çi
Puseele de boalå sunt controlate mai rapid prin aceastå bifosfonaÆii sunt de asemenea utili pentru prevenirea çi tratarea
modalitate de abordare, dar este neclar dacå se modificå çi osteoporozei.
evoluÆia bolii pe termen lung. Folosirea agenÆilor citotoxici (azatioprina, clorambucil,
Efectele nedorite ale terapiei cronice cu glucocorticoizi ciclofosfamida) în LES este probabil beneficå pentru controlul
includ habitus cushingoid, creçtere ponderalå, hipertensiune, bolii active, reducerea frecvenÆei puseelor de boalå çi reducerea
infecÆii, fragilitate capilarå, acnee, hirsutism, accelerarea necesarului de steroid. PacienÆii cu nefritå lupicå fac mai
osteoporozei, osteonecrozå ischemicå, cataractå, glaucom, rar insuficienÆå renalå dacå sunt trataÆi cu combinaÆii de
diabet zaharat, miopatii, hipokaliemie, menstruaÆii neregulate, glucocorticoizi çi ciclofosfamidå; azatioprina ca al doilea
iritabilitate, insomnie çi psihozå. Dozele de prednison de drog este mai puÆin beneficå dar este totuçi eficientå. Totuçi
15 mg zilnic (sau mai puÆin) date înainte de amiazå, de supravieÆuirea generalå nu diferå, probabil din cauzå cå
obicei nu suprimå axul hipotalamo-hipofizar. Unele efecte insuficienÆa renalå conduce mai degrabå la dializå sau
adverse pot fi minimalizate; hiperglicemia, hipertensiunea, transplant decât la deces. Efectele adverse nedorite ale agenÆilor
edemele çi hipokaliemia trebuie tratate; infecÆiile trebuie citotoxici sunt reprezentate de supresia måduvei osoase,
så fie identificate çi tratate precoce; imunizårile cu vaccin creçterea numårului infecÆiilor cu germeni oportuniçti cum
gripal çi pneumococic sunt sigure çi pot fi administrate ar fi herpes zoster, insuficienÆå ovarianå ireversibilå, hepato-
dacå boala este stabilå. Pentru reducerea riscului de osteo- toxicitate (azatioprina), toxicitate la nivelul vezicii urinare
porozå la cei mai mulÆi pacienÆi se suplimenteazå doza de (ciclofosfamida), alopecie çi risc crescut de malignitate.
calciu (1000mg zilnic); la cei cu calciurie >120 mg în 24 Azatioprina este cel mai puÆin toxic medicament; dozele
 PARTEA A DOUÅSPREZECEA
2068 Boli ale sistemului imun, Æesutului conjunctiv çi articulaÆiilor
orale recomandate sunt de 2 pânå la 3mg/kg pe zi. Ciclo-
fosfamida este cel mai eficace dar çi cel mai toxic medicament.
Dozele pentru pulsterapia intravenoaså (10 pânå la 15 mg/kg)
o datå la fiecare 4 såptåmâni au o toxicitate mai scåzutå
pentru vezica urinarå decât dozele orale zilnice, dar pot
produce supresie medularå severå. Ciclofosfamida se poate
de asemenea administra zilnic, oral (1,5 –2,5 mg/kg/zi).
Dupå ce activitatea bolii a fost controlatå timp de câteva
luni se poate reduce doza çi chiar este potrivitå o administrare
discontinuå. Figura 312-2 prezintå algoritmul pentru trata-
mentul LES.
Unele manifeståri ale LES nu råspund la imunosupresie,
cum ar fi tulburårile de coagulare, unele anomalii comporta-
mentale çi GN în faza finalå. Pentru prevenirea trombozelor
se recomandå terapia anticoagulantå; administrarea cronicå
de warfarinå în doze relativ mari (cu menÆinerea INR între
2,5-3) este eficientå pentru prevenirea trombozelor arteriale
çi venoase la pacienÆii cu sindrom antifosfolipidic; efectele
aspirinei çi heparinei asupra trombozei arteriale nu sunt
clare. Drogurile psihoactive pot fi folosite acolo unde este
necesar. GN membranoaså „purå“ poate så nu råspundå la
imunosupresie; poate fi încercat un tratament câteva såptåmâni
çi dacå nu se obÆine o ameliorare evidentå acesta se întrerupe.
În cele mai multe studii, supravieÆuirea pacienÆilor cu lupus
supuçi dializei sau dupå transplant este similarå cu cea a
pacienÆilor cu alte forme de glomerulonefritå.
Au fost studiate mai multe terapii experimentale, printre
care plasmafereza însoÆitå de ciclofosfamidå intravenos,
ciclosporina, gamaglobuline intravenos, iradiere limfaticå
totalå, DHEA, anticorpi anti-limfocite T çi administrarea
de molecule care întrerup al doilea semnal al limfocitelor
T activate sau blocheazå citokinele proinflamatoare sau
care stimuleazå limfocitul B.
BIBLIOGRAFIE
ARNETT FC: The genetic basis of lupus erythematosus, in Dubois’
Lupus Erythematosus, 5th ed, D Wallace, BH Hahn (eds). Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996
BALOW JE et al: Lupus nephritis. Ann Intern Med 106:79, 1987
BOUMPAS DT et al: Systemic lupus erythematosus: Emerging concepts.
Part 1: Renal, neuropychiatric, cardiovascular, pulmonary and
hematologic disease. Ann Intern Med 122:940, 1995
BOUMPAS DT et al: Systemic lupus erythematosus: Emerging concepts.
Part 2: Dermatologic and joint disease, the antiphospholipid antibody
syndrome, pregnancy and hormonal therapy, morbidity and mor-
tality, and pathogenesis. Ann Intern Med 123:42, 1995
CALLEN JP: Treatment of cutaneous lesions in patients with lupus
erythematosus. Dermatol Clin 8:355, 1990
EBLING FM, HAHN BH: Pathogenic subsets of antibodies to DNA.
Int Rev Immunol 5:79, 1989
GINZLER E, S CHORN AK: Outcome and prognosis in systemic lupus
erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 14:67, 1988
KIMBERLY RP: Glucocorticoids. Curr Opin Rheumatol 6:273, 1994
NAKAMURA RM, T AN EM: Update on autoantibodies to intracellular
antigens in systemic rheumatic diseases. Clin Lab Med 12:1,
1992
NOSSENT HC et al: Systemic lupus erythematosus after renal trans-
plantation: Patient and graft survival and disease activity. Ann
Intern Med 114:183, 1991
SAMMARITANO LR, GHARAVI AE: Antiphospholipid antibody syndrome.
Clin Lab Med 12:41, 1992
THEOFILOPOULOS AN: The basis of autoimmunity: Part I. Mechanisms
of aberrant self-recognition. Part II. Genetic predisposition. Immunol
Today 16:90, 150, 1995
313 Peter E. Lipsky
ARTRITA REUMATOIDÅ
Artrita reumatoidå (AR) este o boalå cronicå multisistemicå
de cauzå necunoscutå. Deçi existå o varietate de manifeståri
sistemice, tråsåtura caracteristicå a AR este sinovita inflamatorie
persistentå, afectând de obicei articulaÆiile periferice într-o
distribuÆie simetricå. PotenÆialul inflamaÆiei sinovialei de a
induce distrucÆii ale cartilajului çi eroziuni osoase çi modificåri
ulterioare în integritatea articulaÆiei reprezintå marca bolii.
În ciuda potenÆialului såu distructiv, evoluÆia AR poate fi
destul de variabilå. Unii bolnavi pot prezenta numai o suferinÆå
oligoarticularå de duratå scurtå cu leziuni articulare minime,
în timp ce alÆii pot avea o poliartritå progresivå continuå cu
insuficicenÆå funcÆionalå marcatå.
EPIDEMIOLOGIE ÇI GENETICÅ PrevalenÆa AR este
de aproximativ 0,8% din populaÆie (între 0,3 çi 2,1%); femeile
sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent decât bårbaÆii.
PrevalenÆa creçte cu vârsta çi diferenÆele între sexe scad în grupul
de vârstå înaintatå. AR este observatå pe tot globul çi afecteazå
toate rasele. Totuçi, incidenÆa çi severitatea par så fie mai mici
în Africa ruralå subsaharianå çi la negrii din Caraibe. Debutul
este cel mai frecvent în a patra çi a cincea decadå de viaÆå, 80%
dintre toÆi bolnavii dezvoltând boala între 35 çi 50 de ani. IncidenÆa
AR este de peste 6 ori mai mare la femeile de 60-64 de ani
comparativ cu femeile în vârstå de 18-29 de ani.
Studiile familiale indicå o predispoziÆie geneticå. De exemplu,
AR severå este întâlnitå cu o frecvenÆå de aproximativ patru
ori mai mare decât cea prevåzutå, la rudele de gradul întâi
ale bolnavilor ce prezintå autoanticorpul factor reumatoid;
aproximativ 10% dintre bolnavii cu AR vor avea o rudå de
gradul întâi suferindå. Totuçi, gemenii monozigoÆi au o proba-
bilitate de cel puÆin patru ori mai mare så fie concordanÆi
pentru AR decât gemenii dizigoÆi, care au un risc de a dezvolta
AR similar cu descendenÆii care nu sunt gemeni. Aproximativ
15-20% dintre gemenii monozigoÆi sunt concordanÆi pentru
AR, ceea ce implicå faptul cå alÆi factori decât cei genetici
joacå un important rol etiopatogenic. Unul dintre factorii
genetici majori ai etiologiei AR este produsul genei HLA-DR4
a complexului major de histocompatibilitate clasa a II-a. 70%
dintre bolnavii cu AR clasicå sau definitå exprimå HLA-DR4
în comparaÆie cu 28% dintre indivizii de control. O asociere
cu HLA-DR4 a fost notatå la multe populaÆii, inclusiv albii
nordamericani çi europeni, indienii Chippewa, japonezi çi
populaÆia nåscutå în India, Mexic, America de Sud çi China
sudicå. La un numår de grupuri, ce includ evreii din Israel,
indienii din Asia çi indienii Yakima din America de Nord
nu este o asociere între dezvoltarea AR çi HLA-DR4. La
aceçti indivizi, este o asociere între AR çi HLA-DR1 la primele
douå grupuri çi cu HLA-Dw16 la ultimul. Analiza molecularå
a antigenelor HLA-DR a oferit o vedere în interiorul acestor
date aparent disparate. Molecula HLA-DR este compuså din
douå lanÆuri, un lanÆ α nepolimorfic çi un lanÆ β foarte polimorfic.
VariaÆiile alelice în molecula HLA-DR reflectå diferenÆele
în aminoacizii lanÆului β, cu modificårile majore de aminoacizi
în cele trei porÆiuni hipervariabile ale moleculei. Fiecare dintre
moleculele HLA-DR care este asociatå cu AR are aceeaçi
sau o foarte similarå secvenÆå de aminoacizi în cea de a treia
regiune hipervariabilå a lanÆului β al moleculei (tabelul 313-1).
Astfel, lanÆurile β ale moleculelor HLA-DR asociate cu AR,
incluzând HLA-Dw4 (DRβ1*0401), HLA-Dw14 (DRβ1*0404),
HLA-Dw15 (DRβ 1*0405), HLA-DR1 (DR β 1*0101) çi
HLA-Dw16 (DR β1*1402), conÆin aceiaçi aminoacizi de la
poziÆia 67 la 74, cu excepÆia unei singure modificåri a unui
aminoacid bazic (argininå → lizinå) în poziÆia 71 a HLA-Dw4.
Toate celelalte lanÆuri β au modificåri de aminoacizi în aceastå
regiune care altereazå fie încårcåtura lor fie hidrofobicitatea.
Aceste rezultate aratå cå o secvenÆå particularå de aminoacizi