Afectiuni reumatice la copil

( artroze, lumbago, lombosciatica, reumatismul poliarticular acut,

poliartrita reumatoida, spondilite, LES) Ciofu+Matei
31.1 Artroze
31.2 Lumbago
31.3 Lombosciarica
31.4 Reumatismul poliarticular acut
31.5 Poliartrita reumatoida
31.6 Spondilite
31.7 LES

Definitie
LES este o boala inflamatorie cronica, cu patogenie autoimuna, care afecteaza diferite organe si
sisteme si evolueaza cu exacerbari si remisiuni, fiind potential fatala. Boala evolueaza mai acut si mai
sever la copil decat la adult. Boala copilului reprezinta 20% din nr total de cazuri de LES.
Etiologie
Etiologia bolii este necunoscuta, constand probabil intr-o tulburare a reglarii imune genetic
favorizata. Exista unele cazuri (semnalate in special la adult) in care declansarea bolii poate fi pusa pe
seama unor medicamente (hidralazina, procainamida). In aceasta eventualitate, se dezvolta un sindrom
lupus –like, care este identic din punct de vedere clinic si biologic cu LES, dar care devine reversibil cand
administrarea medicamentului se intrerupe. Nr acestor cazuri reprezinta sub 10% din totalul bolnavilor.
Expunerea intempestiva la soare are de asemenea rol declansator in LES.
Patogenie
Patogenia bolii este autoimuna si exista numeroase dovezi in acest sens, cum ar fi prezena
fenomenului LE, prezenta anticorpilor antinucleari, a complexelor imune circulante, asocierea cu
scaderea complementului seric si depunerea de imunoglobuline si complement de-a lungul membranei
bazale glomerulare. Se pot pune in evidenta numerosi alti autoanticorpi.
Cauza formarii acestor autoanticorpi este necunoscuta. Se stie ca formarea autoanticorpilor este
controlata in mod normal de actiunea reglatoare a limfocitelor T (suppressor T cell). Aceste celule au un
rol esential in toleranta imunologica si in discriminarea self/nonself. Aparitia oricaror autoanticorpi este
corelata cu scaderea funciei efectoare a limfocitelor T. In experimentul pe animale, s-a observat ca
estrogenii favorizeaza (tolereaza) formarea autoanticorpilor, in timp ce hormonii androgeni au un efect
contrar. Aceasta ar explica predominenta neta a sexului feminin (raport F/B= 8/1) in LES si coincidenta
bolii cu perioada de maxima activitate hormonala la femei. In pediatrie, boala se intalneste practic dupa
10 ani si domina net la fetitite. Inainte de pubertate nu exista predominanta de sex.
S-au pus in evidenta mai multe categorii de autoanticorpi in LES, cu rol variabil in patogenia
bolii, care vor fi enumerati in continuare.
Autoanticorpii antinucleari (factori antinucleari) (ANA). Acestia sunt un grup de autoanticorpi
care reactioneaza cu variati constituenti ai nucleilor celulelor, incluzand dezoxiribonucleoproteine (DNP),

1
acid dezoxiribonucleic (ADN), rinocleoproteine (RNP), acid ribonucleic (ARN). Acest grup de
autoanticorpi nu are specificitae de organ sau de celula. Autoanticorpii fac parte din toate cele 3 clase de
imunoglobuline (IgG, IgA, IgM). Nu s-a demonstrat ca ANA ar patrunde in celulele vii si ca ar produce
afectari celulare directe, in schimb complexele imune formate din ANA, antiegnele specifice si
complement produc leziuni tisulare (in LES). Acesti autoanticorpi pot fi identificati prin metoda
imunofluorescentei, detectandu-se astfel toate tipurile de ANA. In functie de sediul fluorescentei
nucleare se pot face precizari asupra naturii anticorpilor antinucleari. ANA cu contur (outline) sau de
orice anticorp anti-ADN, relativ specifici in LES; ANA omogeni reprezinta anticorpi anti DNP iar cei de tip
punctat (speckled) sunt anticorpi anti-RNP. Tipul de fuorescenta nucleara nu trebuie considerat insa
strict specific.
ANA detectati prin tehnici e imunofluorescenta se intalnesc teoretic la toti bolnavii cu LES. Nu
sunt insa specifici acestei boli, putand fi identificati si la indivizi normali sau in alte entitati (lues, hepatita
cronica activa, pneumonii atipice, boli maligne). Nu sunt intalniti in alte boli reumatice, cum sunt RAA,
spondilita ankilopoietica, dermatomiozita, poliarterita nodoasa.
Fenomenul LE (celula LE) a fost descoperit in 1940 de Haargraves in sangele bolnavilor. Este
vorba de o celula mare (leucocit polimorfonuclear), care contine o incluzie specifica. Incluzia este
constituita din material nuclear alterat, fagocitat de leucocit.
Factorul LE (descris de Haserick in 1950), este un autoanticorp gamaglobulina (7 S IgG) care,
atasandu-se de nucleii celulari, ii face pe aestia sa devina predispusi fagocitarii. Factorul LE este astazi
identificat in grupul ANA si este un anticorp anti-DNP. Formarea celulei lupice are loc in 2 etape. Initial,
factorul LE (anticorpi anti-DNP) reactioneaza cu nuclei celulari izolati, formand mase omogene de
material nuclear alterat (corpuscul hematoxilinic). Reactia imunologica dintre acesti anticorpi si
nucleoproteina nucleului are un efect citotoxic, care are ca rezultat distrugerea cromatinei nucleare
normale. Nucleul isi modifica afinitatea tinctoriala si se coloreaza in rosu cu hematoxilina-eozina,
coloratia Feulgen fiind de asemenea pozitiva.
Corpusculii hematoxilinici pot fi fagocitati de leucocite polimorfonucleare, cu conditia ca
autoanticorpul anti-DNP sa faca parte din clasa IgG, iar complementul sa se afle in cantitate redusa. La
nastere astfel celula LE, un leucocit polimorfonuclear care a inglobat o incluzie mare, colorata in rosu-
purpuriu cu coloratia Wright, situata in citoplasma, in partea opusa nucleului.
Daca autoanticorpul anti-DNP face parte din clasa IgM, materialul nuclear alterat ramane
nefagocitat si il regasim in tesuturile afectate, drept corpuscul hematoxilinic.
Nu s-a demonstrat ca anticorpii anti-DNP ar patrunde in celulele vii si ca ar produce leziuni la
acest nivel. Demonstrarea celulelor lupice in sangele bolnavului este o metoda indirecta de depistare a
anticorpilor anti-DNP. Celulele lupice sunt mai putin constante decat ANA la bolnavii cu LES. Exceptional
de rar, ele sunt prezente in absenta ANA. S-a demonstrat prezenta lor si in alte afectiuni cum ar fi
hepatitacronica activa, sclerodermie, sindromul Stevens-Jhonson.
Celulele LE nu apar in toate cazurile pediatrice de LES, deoarece pt producerea lor este necesar
un titru relativ ridicat de anticorpi anti-DNP (IgG).
Anticorpii anti ADN sunt foarte caracteristici bolii si pot fi pusi in evidenta prin metoda
radioimuna Farr, prin precipitare in gel sau prin imunofluorescenta indirecta pe lama. Sunt de 3 tipuri: a.
Anticorpi anti ADN cu o singura spirala, mai putin specifici, care pot fi intalniti si in alte boli cu patogenie
imuna sau in sindromul lupus-like, indus medicamentos; b. Antocorpi anti ADN cu dubla sipirala, care

2
sunt foarte specifici bolii, putand fi intalniti la 70% dintre bolnavi, acesti anticorpi formeaza impreuna cu
complementul complexe imune circulante, care se depoziteaza in tesuturi (in special la nivelul
glomerulilor renali), unde initiaza un raspuns inflamator urmat de injurie tisulara; c. Anticorpi anti ADN
care reactioneaza cu ambele tipuri de acizi nucleici.
Anticorpii anti-eritrocitari pot face parte din toate clasele de imunoglobuline, putand fi detectati
prin testul Coombs. Prevalenta acestor anticorpi este de 10-65% dintre toti bolnavii cu LES. Se mai pot
pune in evidenta anticorpi anti-trombocitari, anticorpi anti-factor VIII (determinand un sindrom
hemofilic-like), anticorpi anti-gamaglobulina (factor reumatoid, intalnit la 30% dintre bolnavi).
Anticorpii antifofolipidici. Un scurt istoric este necesar pt a usura intelegerea datelor. In anul
1906, s-au descris pt prima data anticorpii antifosfolipidici, fixatori de complement, care reactionau cu
extract de cord bovin si erau intalniti la bolnavii cu sifilis. Antigenul a fost identificat ca fiind cardiolipina,
un fosfolipid mitocondrial. Aceasta descoperire a fost la originea reactiei VDRL, folosita timp de mai
multe decenii pt diagnosticul serologic al luesului.
Ulterior, s-a descoperit ca pacientii indemni de sifilis, dar suferind de LES, aveau reactia VDRL
pozitiva si s-a acceptat ideea de reactie fals pozitiva pt lues in LES.
A devenit clar ca printre multiplii autoanticorpi care se dezvolta in LES sunt si cei
anticardiolipinici, cunoscuti si ca anticorpi antifosfolipidici. Acestia apar in asociere cu anticorpii
anticoagulanti, testul VDRL fals pozitiv si diferite fenomene trombotice.
Abia in anul 1990 s-a escoperit ca unii dintre anticorpii anticardiolipinici (cei neasociati luesului
dar caracteristici LES) necesita pt a se uni cu caediolipina o substanta intermediara. Acest intermediar
este β 2 glicoproteina fosfolipidica de legare. Astazi, este precizat ca, de fapt, autoanticorpii
anticardiolipinici din LES sunt autoanticorpi anti β2 glicoproteina I. Ei se intalnesc in 12-30% dintre
cazurile de LES.
De fapt, s-a demonstrat ca in LES exista un adevarat subgrup de anticorpi antifosfolipidici
alcatuit din 3 subunitati si anume anticorpi anticoagulanti, anticorpi anticardiolipinici si anticorpi anti β2
glicoproteina I. Anticorpii anticoagulanti din LES se intalnesc in procent de 15-34% dintre cazuri si sunt
responsabili de prelungirea timpului de coagulare. Ceilalti sunt depistati prin metode imunologice.
Prezenta acestor autoanticorpi in LES se coreleaza cu un aspect clinic particular, cunoscut ub numele de
sindrom antifosfolipidic.
Histopatologie
Modificarile din LES, chiar in organele afectate clinic, sunt adesea minime la un examen
microscopic de rutina. Caracteristica histopatologica a bolii este prezenta corpusculilor hematoxilinici si
a fibrinoidului.
Corpusculii hematoxilinici sunt mase rotunde, colorate cu hematoxilina, avand marimea unui
nucleu (probabil nuclei degenerati), intalnite in zolene inflamate. Se considera a fi analogi incluziunilor
intracitoplasmatice din celulele LE. Fibrinoidul este o substanta amorfa, acelulara, eozinofilica,
identificata in peretele vaselor si in tesuturile afectate, reprezentand posibile depozite de complexe
imune. Compozitia fibrinoidului nu este sigura; nu este specific LES si nu are nici o legatura cu fibrina.
Morfologia glomerulara renala este interesata in LES. Leziunile pot fi de tip membranos sau
proliferativ si apar secundar depunerii de complexe imune circulante, care pot fi identificate prin
imunofluorescenta. Glomerulonefrita membranoasa se caracterizeaza prin depozite subepiteliale (de-a
lungul membranei bazale) si proliferare mezangiala. Ea se traduce clinic prin sindrom nefrotic.

3
Glomerulonefita proliferativa este fie de tip segmentar (sau focal), fie de tip difuz, aceasta ultima forma
evoluand spre scleroza glomerulara. Ingrosarea membranei bazale asociata cu degenerescenta fivrinoida
da nastere la asa-zisa leziune wire-loop. Examinarea leziunilor glomerulare prin tehnici de
imunofluorescenta dovedeste ca depozitele sunt compuse din C3, properdina, IgG si alte
imunoglobuline. In forma difuza, peretele capilar prezinta depozite subendoteliale si subepiteliale,
asociate cu depozite mezangiale.
Complexe imune similare cu cele descrise la nivelul rinichiului au fost demonstrate la jonctiunea
dermoepidermica a leziunilor cutanate lupice, in pielea indemna si la nivelul plexurilor coroide.
Leziunile renale demonstrabile prin biopsie renala in LES sunt clasificate in 4 grade de severitate
(I-IV), conform normelor internationale.
Clasa I este aspectul normal, clasa II hipercelularitate mezangiala sau cleroza mezangiala
segmentara, clasa III leziuni proliferatice focale si hipercelularitate mezangiala, clasa IV glomerulonefrita
membrano-proliferativa, inclusiv forma difuza.
Splina este sediul unor leziuni „in foi de ceapa”, realizand fibroza perivasculara concentrica.
Endocardita verucoasa Libmann0Sachs consta din vegetatii abacteriene situate la nivelul
valvulelor endocardice sau la nivelul cordajelor tendinoase.
Manifestari clinice
Debutul LES este mai mult sau mai putin acut. Se noteaza modificarea starii generale, anorexie,
pierdere in greutate. Adesea debutul este febril, pseudoinfectios (80% din cazuri). Urmeaza, in ordinea
frecventei, manifestarile articulare, variind ac gravitate de la artrita franca (migratorie) la artralgii
(intalnite la 90% din cazuri).
Manifestarile articulare pot fi asemanatoare cu cele din artrita reumatoida si afecteaza cu
predilectie articulatiile interfalangiene ale mainilor. Pare sugestiva pt boala discordanta dintre modestia
modificarilor obiective locale si gradul mare de discomfort al bolnavului. Poate fi afectata oricare
articulatie, dar nu exista decat rar deformari definitive.
Leziunile cutanate sunt polimorfe si afecteaza cu predispozitie jumatatea superioara a corpului,
fiind reprezentate de cele mai variate eruptii, de la simplul eritem al binecunoscutului etitem in fluture,
situat pe obraji si la radacina masului. Manifestarile cutanate lipsesc rar la copil, iar eritemul facial
descris este mai rar intalnit decat la adulti (lupus sine lupo).
Lupusul discoid (numai manifestari cutanate) este neobisnuit la copil. Se mai citeaza fenomen
Raynaud (15%), purpura (uneori trombocitopenica), eritem polimorf, eritem nodos, alopecie (datorita
inflamatiei foliculilor pilosi), hipo- sau hiperpigmentari, ulceratii ischemice (la nivelul cavitatii bucale in
special). 85% dintre copiii cu lupus se prezinta pt dureri articulare, rash sau ambele, eventual asociate cu
febra. Este remarcabila fotosensibilitatea leziunilor cutanate din LES.
Manifestari sistemice. Oricare organ sau sistem poate fi interesat in procesul inflamator.
Poliserozitele sunt sugestive pt boala. Pleurezia este intalnita la 1/3 dintre bolnavi, putand fi uni- sau
bilaterala; pericardita este in general benigna, rareori realizant tamponada. Se noteaza uneori infarct
miocardic. Hepatomegalia se constata la 30% dintre bolnavi, iar splenomegalia la 15% dintre cazuri.
Afectarea pulmonara sub forma de pleurezie sau pneumonie lupica se intalneste in 50% dintre cazuri.
Pneumonia poate fi adesea consecinta infectiei secundare; de asemenea, se poate instala fibroza
interstitiala pulmonara.

4
 53% dintre bolnavu acuza simptomatologie digestiva (greturi, anorexie, varsaturi, dureri
abdominale). Melena este consecinta leziunilor vasculare ale mucoasei intestinale.
Hepatita lupuca, manifestata clinic prin hepatomegalie asociata cu tulburari functionale severe,
poate fi de asemenea intalnita, izolat sau asociata cu alte manifestari ale LES.
Afectarea renala este de obicei mai grava si mai frecventa la copil, in comparatie cu boala
adultului. Se pot intalni edeme, HTA, sindrom nefritic sau sindrom nefrotic, dar numai biopsia renala
precizeaza tipul de modificare histologica.
Modificarile oculare includ edem periorbital, conjunctivita recurenta, cheratoconjunctivita,
modificari retiniene cu hemoragii si exsudate.
Relativ frecvent au fost comunicate necroza osoasa aseptica a capului femural, probabil
secundara vasculitei, amenoree primara sau secundara la adolescente.
Sindromul antifosfolipidic se manifesta prin tromboze vasculare. El poate fi primitiv (fara relatie
cu vreo BAI) sau secundar (asociat cu BAI). LES este de departe cea mai frecventa BAI care se asociaza cu
sindrom antifosfolipidic, deci, daca se exclude o forma primitiva, identificarea acestui sindrom este
practic sinonima cu LES. Sindromul se dezvolta dupa o evolutie lunga a LES (5-10 ani). Cea mai pregnanta
caracteristica este tendinta la tromboze arteriale si venoase, in special tromboze venoase profunde si
embolii pulmonare, iar la femei avorturi repetate. Aceste manifestari clinice trebuie sa fie dublate de
demonstrarea anticorpilor antifosfolipidici sau a anticorpilor anticoagulanti, pt a putea defini sundromul
antifosfolipidic.
Afectarea nervoasa se manifesta prin convulsii, accidente vasculare cerebrale, nevrita periferica
sau tulburari psihice (tulburari de personalitate sau psihoza franca).
Fenomenul lupic la nou nascut este descris la copiii nascuti din mame care sufera de LES. Cea
mai constanta modificare clinica este un rash cutanat discoid care dispare dupa cateva luni. Se asociaza
modificari cardiace (bloc atrio-ventricular total, fibroelastoza), anemie, leucopenie si trombocitopenie
tranzitorie. Anticorpii materni care au traversat placenta se fixeaza pe sistemul de conducere cardiac al
nou-nascutului, unde produc bloc atrio-ventricular total, dar acest efect nu este constatat pe cordul
adult. Vasculita poate conduce chiar la infarct miocardic, cauza posibila de deces al acestor copii.
Fenomenul apare datorita traversarii transplacentare a autoanticorpilor de origine materna, responsabili
de manifestarile bolii la nou-nascut. Toate aceste modificari se amendeaza in cateva saptamani, o data
cu disparitia autoanticorpilor de origine materna, dar severitatea blocului atrio-ventricular impune
uneori pacing.
Examene de laborator
Sindromul biologic din LES este dominat de disproteinemia marcata, foarte caracteristica bolii.
Se remarca hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie policlonala; cresc α2 globulinele (mai ales cand
exista afectare renala de tip sindrom nefrotic). Asocierea cu sindrom nefrotic se caracterizeaza prin
hipogamaglobulinemie si scaderea transferinei serice. VSH are valori mari (de obicei peste 100 mm/ora).
In serul bolnavului pot fi puse in evidenta crioglobuline, complexe imune care precipita la temperaturi
scazute, alcatuite din agregate de IgM, IgG si complement (antigenul fiind ADN).
Hemograma demonstreaza pancitopenie (de cauza imuna). Se pot evidentia anticorpi
antieritrocitari (test Coomb pozitiv) si antitrembocitari. Trombocitopenia poate fi o modalitate de debut
in LES. Examenul de urina poate demonstra semnele afectarii glomerulare (hematurie, leucociturie,
cilindrurie, proteinurie), in timp ce valorile crescute ale ureei, acidului uric, creatininei sau scaderea

5
clearance-ullui la creatinina sunt semne de insuficienta renala. Testele functionale hepatice pot fi
afectate, dar cresterea activitatii transaminazelor poate fi secundara saliciloterapiei.
Cercetarea modificarilor imunologice din lupus poate releva prezenta celulelor lupice, a ANA
(prin imunofluorescenta indirecta), a anticorpilor anti-ADN (metoda radioimuna), prezenta factorului
reumatoid (reactiile laex si Waaler-Rose pozitive), reactii fals pozitive pt lues (se pozitiveaza pentru ca
apar anticorpi impotriva antigenului cardiolipinic). Complementul seric este constant scazut daca exista
afectare renala. Cercetarea ANA ar putea fi utilizata ca test screening de diagnostic, examenul
imunologic fiind teoretic pozitiv in toate formele active de LES.
Diagnostic
Tabloul clinic extrem de polimorf al acestei boli face ca diagnosticul sa fie extrem de dificil. S-au
facut incercari de identificare a unor criterii de diagnostic in LES. Astfel au fost publicate criteriile
Asociatei Americane de Reumatologie din 1982, care se utilizeaza si in prezent:
 Rash malar
 Rash discoid
 Fotosensiblitate
 Ulceratii bucale
 Artrita la 2 sau mai multe articulatii
 Serozita:
o Pleurita
o Pericardita
 Afectare renala:
o Proteinurie persistenta
o Cilindri celulari
 Tulburari neurologice
o Convulsii
o Psihoza
 Tulburari hematologice
o Anemie hemolitica
o Leucopenie
o Limfopenie
o Trombocitopenie
 Tulburari imunologice
o Celule LE
o Anticorpi anti-ADN
o Reactii fals pozitive pt lues
 Anticorpi antinucleari
Aceasta clasificare utilizeaza 11 criterii. Diagnostucul de LES devine probabil daca exista 4 sau
mai multe criterii, in serie sau simultan in timpul intervalului de urmarire.
Aceste criterii sunt aplicabile in diagnosticul bolii lupice la adult. Nu s-au publicat criterii de
diagnostic pt LES la copil, desi boala are o serie de particularitati clinico-biologice si evolutive la aceasta
varsta.

6
 Evolutie si prognostic
LES este o boala grava, potential fatala. Se caracterizeaza prin evolutie in puseuri, alternand cu
perioada de acalmie, desi remisiunile de lunga durata nu sunt specifice bolii copilului.
Evolutia bolii este variabila, neregulata si imprevizibila. LES la copil are evolutie mai grava decat
la adult, iar decesul survine prin insuficienta renala cronica, afectare nervoasa sau insuficienta cardiaca
ireversibila terapeutic, infarct miocardic.
Mai pot interveni negativ, scurtand durata de viata a bolnavului, infectii si neoplazii la copiii
indelung tratati cu cortizon sau cu medicamente imunosupresoare.
Prognosticul bolnavilor pare a fi mai bun decat in trecut, 90% dintre acestia avand o
supravietuire de peste 5 ani. LES la copil nu mai este etichetat in prezent drept o boala constant fatala.
Cea mai grava evolutie o au bolnavii care prezinta leziuni de glomerulonefrita proliferativa de tip
difuz. Doar 40% dintre acesti bolnavi cunosc o supravietuire peste 5 ani. Daca afectarea renala lipseste
de la inceput, nu se instaleaza nici mai tarziu. Bilantul renal (biologic si morfologic) este necesar pentru
prognostic si este obligatoriu sa fie stabilit inainte de initierea tratametului.
Tratamentul medicamentos
Este greu de evaluat in privinta rezultatelor, din cauza exstentei unor remisiuni spontane ale
bolii.
Formele clinice usoare (exceptionale la copil) nu necesita tratament. Formele medii fara
manifestari renale, cu valori normale ale complementului seric, in care predomina fenomenele
articulare, pot beneficia de aspirina 90-100 mg/kg/zi sau de alte medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene. Majoritatea formelor clinie ale copilului sunt insa severe, cu glomerulonefrita lupica si
scaderea marcata a complementului seric, de aceea corticoterapia este considerata tratamentul de
electie al bolii. Dozele de 1-2 mg/kg/zi sunt considerate medii; in formele extrem de severe doza se va
majora la 60 mg/m2/zi si se pot asocia si forme medicamentoase injectabile (metilprednisolon).
Corticoterapia sistemica suprima activitatea bolii si prelungeste viata bolnavului. Se conteaza pe
inhibarea inflamatiei, a formarii complexelor imune si a activarii celulelor efectoare (aceasta ultima
actiune nu este suficient demonstrata). Durata tratamentului depinde de afectarea renala, dar este in
general lunga (mai multe luni). Se vor urmari febra si starea clinica a bolnavului; VSH poate sa prezinte
valori ridicate chiar in perioada remisiunilor. Rezultatele clinice se obtin lent, dupa 3-4 sapt. Corectarea
modificarilor hematologice se obtin in a 2a luna de tratament, iar ameliorarea functiei renale dupa 10-16
sapt. Dupa o doza de atac de 2 mg/kg/zi de prednison, care se mentine circa 2 luni, se scade lent, cu 10%
din doza la cateva sapt, pana se ajunge la o doza de intretinere de 10-15 mg/zi, care poate fi
administrata timp indelungat (sapt, luni). In formele clinice grave, cu nefrita membrano-proliferativa
difuza, doza de prednison recomandata va fi mult mai mare, de 2-3 mg/kg/zi. Sunt considerate eficiente
pulse-therapy cu metiprednisolon administrat iv, in 3 zile succesive, in doza de 30 mg/kg, nedepasind 1
g/doza.
Convulsiile sau alte manifestari ale SNC ar trebui tratate cu doze mari de prednison (sunt
asociate de obicei formelor severe de boala). Nu se cunosc recaderi ale acestor manifestari daca boala
este bine controlata.
Pentru sindromul antifosfolipidic se vor folosi anticoagulante din categoria heparinelor cu
greutate moleculara mica.

7
 Tratamentul nefritei lupice este extrem de dificil si va fi afaptat formei clinice si histopatologice,
stabilita prin biopsie renala. Dificultatile i-au determinat pe unii autori sa considere ca tratamentul
nefritei lupice este mai mult o arta decat o stiinta. Puls terapia cu ciclofosfamida a imbunatatit
remarcabil supravietuirea pe termen lung a copiilor cu LES si nefrita. Scopul acestei terapii agresive este
de a controla manifestarea clinica si de a opri progresia afectarii renale spre stadiile terminale,
ireversibile. Una dintre scheme prevede un bolus de ciclofosfamida lunar, timp de 6 luni, urmat de
administrarea unor doze repetate la interval de 3 luni, pana la un tratament total de acoperire pt 36
luni. In acest interval, copilul va primi si o doza mica de prednison (0,25-0,5 mg/kg/zi). Administrarea de
ciclofosfamida va fi precedata de 24 ore de hidratare iv cu o cantitate de lichide de perfuzie de 2 l/m 2/24
ore. Doza de ciclofosfamida este de 500-750 mg/m2 (mai mica in cazul pacientilor cu leucopenie,
trombocitopenie sau creatinina serica de peste 2 mg/dl). Doza se va creste cu 250 mg/m 2 , in lunile
urmatoare, pana la 1 g/ m2/doza. Pentru reducerea varsaturilor se vor adauga antiemetice de tip
Ondansetron, 0,15 mg/kg, doza maxima pediatrica fiind 9 mg. Daca leucopenia sau semnele de boala
extrarenala persista, se poate administra alternativ puls-terapie cu metilprednisolon, 30 mg/kg/doza,
maxim 1 g/doza, 3 zile succesiv.
Puls-terapia cu ciclofosfamida este relativ sigura si eficace, cu reducerea indexului de activitate a
bolii renale la biopsii renale succesive, ceea ce permite reducerea dozelor de prednison. Sub acest
tratamet, poate disparea si amenoreea. Unele recaderi au fost semnalate dupa cele 36 luni de
tratament, reclamand reluarea dozelor sau administrarea lor lunara. Trebuie urmarite efectele pe
termen lung sau accidentele tratamentului cu ciclofosfamida, precum: infertilitate, neoplazii, infectii
oportuniste, sepsis, cataracta, cistita hemoragica, alopecie, infectie cu herpes-zoster.
Mai recent, s-a utilizat acidul micofenolic, inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei, agentul
medicamentos care blocheaza proliferarea limfocitelor T si B precum si formarea de autoanticorpi,
cunoscut pentru utilizarea lui in prevenirea rejetuli de grefa de organ. Desi exista mai multa experienta
la adult, microfenolat mofetil pare eficient in formele agresive de nefrita lupica, cu creatinina de peste 3
mg/dl. Cu acest medicament s-au obtinut remisiuni in 77% dintre cazuri, obiectivate prin normalizarea
valorilor complementului, a proteinelor urinare, a sedimentului urinar, a albuminei serice si a creatininei
serice. Succesul terapeutic este legat si de severitatea leziunilor renale inainte de inceperea
tratamentului.
Insatisfactia obtinerii unor rezultate spectaculoase si de durata in LES in unele cazuri severe a
condus la incercari terapeutice „eroice”, cum ar fi plasmafereza si administrarea de gamaglobulina iv in
doze mari. Despre efectul administrarii de IGIV in tratamentul BAI exista o vasta literatura. In unele
entitati, cum ar fi dermatomiozita non-responsiva la corticoterapie, exista studii controlate care
raporteaza rezultate incurajatoare. Pentru LES la copil nu exista astfel de studii, dar efectele cunoscute
ale IGIV pledeaza pt rolul benefic al acestora intr-o paleta mai larga de BAI, inclusiv LES. In afara
anticorpilor naturali pe care ii contin, cu rol in controlul unor infectii severe, preparatele de IGIV contin
auto-anticorpi naturali polireactivi, care pot reactiona cu alti autoanticorpi complementari, inhiba
limfocitele B autoreactive, neutralizeaza citokinele si blocheaza anticorpii anti Fas (DC95) care transmit
semnale apoptotice catre celule, blocheaza receptorii Fc ai macrofagelorm atenueaza leziunile mediate
de complement, scad inflamatia mediata de catre complexele imune circulante, neutralizeaza
autoanticorpii circulanti. Avand in vedere toate aceste actiuni extrem de complexe, ca si rezultatele
clinice obtinute in practica, utilizarea IGIV in tratamentul unor forme selectionate de LES non-responsive

8
la tratament este de incercat. Oricum, ele si-au dovedit utilitatea si eficienta in cazul autoanticorpilor
antifactor VIII, in sindromul antifosfolipidic, polimiozita, boala Crohn si LES. Nu se stie inca daca actiunea
benefica in aceste boli se datoreaza mentinerii unui nivel crescut de concentratie serica a
imunoglobulinelor sau „varfurilor” de concentratie care apar in timpul administrarii produsului. Dozele
mari de IGIV pot fi intovarasite de unele efecte adverse, cum sunt greturi, varsaturi, cefalee, agitatie,
HTA, dar si meningita aseptica, insuficienta renala acuta, anafilaxie (in special prin sensibilizarea la IgA a
pacientilor cu deficit de IgA).
Tratamentul LES impune urmarirea pe termen lung a pacientului (practic toata viata), pentru
sesizarea eventualelor recidive, recaderi sau efecte pe termen lung ale acestor terapii agresive, pentru
care nu exista suficienta experienta pe termen lung la copil.