LUPUSUL ERITEMATOS

Generalități.
Autoimunitatea este un fenomen biologic, analog alergiei, în care antigenele provin din ţesuturile
proprii, fiind vorba de auto-Ag, care induc formarea de auto-Ac. În mod normal celulele
imunocompetente recunosc auto-Ag şi nu formează contra lor Ac – aşa zisa “toleranţă imunologică”. În
condiţiile autoimunităţii toleranţa imunologică dispare sau scade, celulele imunocompetente formând Ac
împotriva ţesuturilor proprii.
Sub termenul de colagenoze sau maladii ale ţesutului conjunctiv sunt reunite un grup de
afecţiuni cu tablou anatomo-patologic asemănător şi patogenie autoimună, caracterizate prin modificări
difuze ale componentei intercelulare a ţesutului conjunctiv – substanţa fundamentală şi fibrele de
colagen. În evoluţia leziunilor distingem următoarele fenomene fiziopatologice: a) Răspuns imun
aberant – hiper-γ-globulinemie, titruri crescute de autoanticorpi (auto-Ac) circulanţi; b) Vascularită
autoimună; c) Degenerescenţă fibrinoidă a ţesutului conjunctiv.
Convenţional, colagenozele pot fi împărţite în 2 grupe mari: 1) Colagenoze majore – lupusul
eritematos, sclerodermia, dermatomiozita, periarterita nodoasă; 2) Colagenoze minore – reumatismul,
artrita reumatoidă, artrita psoriazică, artrita chlamidiană etc.
Lupusul eritematos (LE)
• Dermatoză de cauză necunoscută;
• Dermatoză cu mecanism patogenic autoimun;
• Dermatoză multisistemică;
• Dermatoză interdisciplinară;
• Dermatoză cu fotobiotropism;
• Dermatoză eritemato-scuamoaso-atrofică;
• Aproximativ 5 milioane suferinzi pe mapamond (prevalența – 15-50/100.000 populație,
incidența – 1-10/100.000 populație/an);
• Afectează cu predilecţie sexul feminin (60%), în special tinerii (10-40 ani) – populația aptă
de studii/muncă.
Definiţie.
Lupusul eritematos (sinonime: eritematodes, boala lupică) este o boală de cauză încă
necunoscută, dar cu mecanism patogenic cunoscut – autoimun, cu evoluţie acută, subacută sau cronică
şi tablou clinic polimorf – modificări cutanate, viscerale, hematice şi imune. O caracteristică importantă
a LE este combinaţia “leziuni de colagenoză + leziuni vasculare”.
Etiologie.
 Terenul predispozant – determinismul genetic (70% din cazuri, în comparaţie cu 28% din
martori). În familiile cu LE, la persoanele sănătoase s-au pus în evidenţă anomalii imune specifice acestei
boli.
Factorii declanşatori (triggeri):
1. Factorul infecţios. Pot interveni factorii microbieni (streptococul), ce au unele sructuri
antigenice comune cu ale anumitor ţesuturi, declanşând formarea de auto-Ac. Unii autori susţin o
posibilă etiologie virală datorită identificării în celulele endoteliale a unor particule virale din grupul
Paramixovirus.
2. Factorul medicamentos. S-a observat că unele medicamente (antiepileptice, antiaritmice, β-
blocante, antibiotice, antihipertensive etc.) sau substanțe (seruri, vaccinuri etc.) pot declanşa sau agrava
boala, prin acţiunea asupra nucleelor celulare, cărora le imprimă proprietăţi antigenice.
3. Factorul de mediu. Expunerea îndelungată la soare declanşează boala și/sau puseele de
acutizare în 33-60% din cazuri. Nu înzădar primele erupții se constată pe zonele cutanate fotoexpuse –
față, decolteu, partea distală extensorie a membrelor superioare. RUV acţionează asupra lizozomilor
celulari, cu dezintegrarea nucleoproteinelor şi transformarea lor în auto-Ag.
4. Alţi factori incriminaţi. Există o sumedenie de alţi factori care pot induce sau întreţine un LE –
focare cronice de infecţie, traumatisme fizice, modificări hormonale (agravarea
premenstrulă/menstruală a leziunilor) etc.
Epidemiologie.
Prevalenţa bolii nu este cunoscută. Se întâlneşte la toate rasele, este de 2 ori mai frecventă la
femei, acest lucru datorându-se prezenţei a două alele dominante legate de cromozomul X (în număr
dublu faţă de bărbaţi). Afectează mai ales persoanele tinere, în decadele 3-4 de viaţă.
Patogenie.
Cu toate progresele obținute în ultimii ani, patogenia LE rămâne un puzzle complex în curs de
descifrare. În linii generale, factorii menţionaţi mai sus, prin mecanisme proprii, determină formarea de
auto-Ag, de obicei nucleoproteine alterate, procesul respectiv fiind definit/lămurit prin ceea ce noi
numim “triada Haserick”:
1. Corpi lupici – nuclee modificate / dezintegrate expulzate în exteriorul celulei;
2. Rozete lupice – nuclee modificate / dezintegrate înconjurate de polimorfo-nucleare;
3. Celule lupice – leucocite cu două nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, şi altul fagocitat,
plasat în centrul celulei (celula Hargraves).
Combinaţia circulantă “auto-Ag + auto-Ac + complement” formează CIC. De obicei, CIC sunt
eliminate din circulaţie de celulele sistemului fagocitar. Sinteza continuă a Auto-Ac faţă de
componentele self modificate (auto-Ag), determină formarea CIC care nu pot fi eliminate în ritmul
formării → în consecință, acestea se depun pe ţesuturi, producând noi leziuni, cu eliberarea de noi auto-
Ag → ceea ce determină formarea de noi auto-Ac şi, în consecinţă → formarea unei “porţii” noi de CIC.
Astfel, procesul autoimun perpetuează / avansează, dezvoltându-se un cerc vicios.
Per ansamblu, distingem 3 grupe mari de auto-Ac:
1. Ac antifosfolipidici sau antimembranari (antimembrana bazală şi anticardiolipinici);
2. Ac anticitoplasmatici (antileucocite, antieritrocite, antitrombocite etc.);
3. Ac antinucleari (FAN, anti-ADN nativ, antihistone, anti SSA, antinucleosomi).
Așadar, în LE se formează auto-Ac vizavi de cele 3 “etaje” importante ale unei celule: memrana
celulei, citoplasma celulei și nucleul celulei. Cu cât titrul de auto-Ac antinucleari este mai mare, cu atât
este mai mare și gravitatea/periculozitatea procesului autoimun. În consecință, cu atât mai
imrevizibil/nefavorabil este prognosticul maladiei.
Din alt punct de vedere, în LE se constată o dereglare funcţională a limfocitelor T şi B. Și anume:
a) Creşterea sau tendinţa spre creștere a LyT-totale sau CD3+, a LyT-helper sau CD4+ şi a LyB sau
CD19+; b) Micşorarea sau tendinţa spre micșorare a celulelor NK sau CD16+/CD56+, a LyT-reglatoare
sau CD4+/CD25+ şi a LyT-supresoare sau CD8+. Din cauza deficitului de celule supresoare se produce o
hiperreactivitate a plasmocitelor, provenite din LyB, soldată cu un exces de Ac şi CIC.
În altă ordine de idei, s-a stabilit prezența unui defect al barierei timus-sânge din corticala
timusului, care permite trecerea în circulaţie a unor LyT incapabile să recunoască selful de non-self.
Aceste Ly formează aşa numitele “clone interzise”, responsabile de apariţia auto-Ac.
Mini-concluzie: LE este un sindrom complex de autoagresiune care implică reacţii imune, în
mare parte de tipul III (mediate de CIC), dar şi de tipul II, de tip citolitic-citotoxic (mediate de IgM, IgA
şi, în special, de IgG).
Clasificare.
Nu există o clasificare unanim acceptată a bolii lupice. Unii autori împart LE în 2 grupe mari:
1. LE cutanat;
2. LE sistemic.
Alţii abordează problema în funcţie de evoluţia maladiei:
1. LE fulminans;
2. LE acut;
3. LE subacut;
4. LE cronic.
Recent a apărut o nouă interpretare a bolii:
 1. LE clasic sau obişnuit;
2. LE acompaniat de sidromul antifosfolipidic (SAFL).
Tabloul clinic.
1. Lupusul sistemic:
Formele acute şi subacute poartă, de obicei, un caracter sistemic. Cele mai importante manifestări
clinice sunt:
• Manifestări generale: fatigabilitate, inapetenţă, scăderea în greutate, scăderea capacităţii de
muncă, febră, artralgii (frecvenţa – 75-100% cazuri).
• Manifestări cutaneo-mucoase: eritem facial în „fluture” sau “liliac” (“vespertilio”), eritem
solar persistent, exantem generalizat, erupţii de tip urticarian sau bulos/pelagroid, purpura
diseminată, alopecii difuze etc. (frecvenţa – 20-51% cazuri)
• Manifestări osteo-articulare: artralgii (de obicei, simetrice, distale), artrite (monoartrite sau
poliartrite), artrite deformante (reumatismul Jaccoud), osteonecroză aseptică (în formele
grave);
• Manifestări viscerale: cardiace (endocardita verucoasă non-infecțioasă aseptică Libman-
Sacks; uneori se constată și miocardite, pericardite), renale (nefrite, sindrom nefrotic,
nefroangio-scleroză, insuficiență renală), pulmonare (pleurezii, bronhopneumonii [care nu
se supun tratamentului cu antibiotice], fibroză pulmonară), digestive (hepatita lupică Kunkel,
cu prezenţa de Ac antihepatici), vasculare (vasculite urticariene, ulcer de gambă) etc.
(frecvenţa – 25-90% cazuri).
• Manifestări neuropsihice: encefalite, encefalo-meningite, convulsii, hemiplegii, monoplegii,
paraplegii, diplopie, nistagmus, psihoze acute, nevrite periferice etc. (frecvenţa – 10-30%
cazuri).
• Alte manifestări: adenopatii, splenomegalii, vasularită mesenterică, pancreatită acută, atingeri
oculare etc. (frecvenţa – 15-50% cazuri).
• Anomalii hematice: anemie hemolitică autoimună, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie
(frecvenţa – 37-100% cazuri).
• Anomalii imune: celule LE, Ac antinucleari, hiper-γ-globulinemie, factor reumatoid, reacţii
serologice fals pozitive la sifilis (frecvenţa – 22-87% cazuri).
2. Lupusul cutanat:
Formele cronice poartă, în mod obişnuit, un caracter benign, circumscris (doar la nivel cutanat).
Formele clinice de lupus eritematos cronic (LEC):
A) Tipice:
 1. LEC discoidal sau fix;
2. LEC superficial sau centrifug Biett;
3. LEC profund Kaposi-Irgang sau paniculita lupică;
4. LEC diseminat.
Forma A1 (LEC discoidal) – cea mai frecventă formă de LE: erupţii cutanate (pe zonele
fotoexpuse), fără afectări sistemice;
Formele A2 şi A3 (LEC superficial şi profund) – forme mai rar întâlnite: erupţii cutanate (pe
zonele fotoexpuse), fără afectări sistemice. Dacă în formele superficiale unica manifestare a bolii este
leziunea eritematoasă sau eritemato-scuamoasă, atunci în formele profunde se constată noduli
dermohipodermici, 2-3 cm în diametru, mobili, indolori, localizaţi predominant pe faţă, noduli care
constituie un indicator de evoluţie nefavorabilă a bolii lupice, cu risc major de afectare sistemică (lupus
de tranziţie), în special lupus-artrite şi lupus-nefrite. Există şi forme mai puţin severe, fără afectări
sistemice, dar cu serioase consecinţe de ordin inestetic → cicatrici profunde (lupus mutilans);
Forma A4 (LEC diseminat) – formă de tranziţie: erupţii cutanate (atât pe zonele fotoexpuse, cât şi
pe cele acoperite) şi tendinţa la afectări sistemice (LE sistemic).
B) Atipice:
1. Forma punctată sau Vidal;
2. Forma edematoasă/tumidus sau Gougerot;
3. Forma hipertrofică/cretaceu Devergie;
4. Forma agravată de frig sau „chilblain lupus”/Hutchinson;
5. Forma buloasă sau pemfigoidă (diferențiere cu pemfigusul fotoindus);
6. Forma ulcero-hemoragică (diferențiere cu sindromul Stevens-Johnson).
Formele B1-4 (punctată, edematoasă, hipertrofică şi agravată la frig) sunt forme cu evoluţie
relativ benignă: erupţii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fără afectări sistemice;
Formele B5 şi 6 (buloasă şi ulcero-hemoragică) sunt forme de tranziţie, cu evoluţie imprevizibilă:
erupţii cutaneo-mucoase severe, tendinţa la diseminare şi afectări sistemice.
Tabloul clinic în LEC discoidal.
A) Semnele cardinale:
1. Eritemul. La început se constată o placă sau mai multe plăci eritematoase, discoidale
(congestie persistentă a vaselor din dermul superficial), care cresc excentric şi pot conflua
formând teritorii policiclice în formă de “fluture” sau “liliac”;
2. Scuama/hiperkeratoza foliculară. Treptat în centrul eritemului apar scuame aderente, la
început fine şi transparente, apoi groase, pluristratificate;
 3. Atrofia. Ulterior în centrul plăcii eritemato-scuamoase se dezvoltă atrofia. Atrofia
cicatriceală rezultă dintr-o scleroză care înlocuieşte infiltratul dermic, ea nu survine, deci,
dintr-o ulceraţie, căci LE nu ulcerează niciodată (diferențiere cu lupus carcinom).
B) Semnele secundare:
1. Telangiectaziile;
2. Dereglările de pigmentaţie. La început hiper- (diferențiere cu chloasma de diferite
origini), apoi hipopigmentaţii (diferențiere cu vitiligo, albinism, leucotrichii);
3. Infiltratul celular, preponderent în stratul papilar al dermului.
C) Semnele suplimentare:
1. Semnul/simptomul Besnier-Meşcerski. La raclarea, cu o lamă de sticlă, a scuamelor
hiperkeratozice de pe suprafaţa plăcii discoidale, pacientul acuză o durere înţepătoare;
2. Semnul/simptomul „tocului dezbinat”/„tocului de damă” sau „limbii de pisică”. Pe partea
dorsală, dedesubt a scuamelor se evidenţiază niște “spini” sau “dopuri” foliculare;
3. Semnul/simptomul coajei de portocală. După înlăturarea completă a scuamelor orificiile
pilo-sebacee rămân întredeschise, aspectul pielii în focar amintind o coajă de portocală;
4. Semnul/simptomul Haceaturean. Prezenţa unor noduli pe pavilionul urechii.
Diagnosticul clinic al LE.
Criteriile ARA (Academiei Americane de Reumatologie), revizuite în 1997:
1. Eritem în formă de fluture – eritem fixat, plat sau proeminent în regiunea obrajilor.
2. Lupus discoid – plăci eritematoase cu cruste keratozice aderente şi dopuri foliculare,
uneori atrofie cicatriceală pe leziunile mai vechi.
3. Fotosensibilitate – rash cutanat după expunere la soare.
4. Ulceraţii în cavitatea bucală sau nasofaringe.
5. Artrită neerozivă a două sau mai multe articulaţii periferice caracterizate prin durere,
tumefiere şi exudat.
6. Serozită – pleurită sau pericardită lupică.
7. Afectare renală – proteinurie sau cilindrurie.
8. Afectare neurologică – convulsii sau psihoze.
9. Afectare hematologică – anemie hemolitică sau leucopenie sau limfopenie sau
trombocitopenie, neinduse de medicamente.
10. Modificări imune – celule LE prezente, test pentru lues fals-pozitiv.
11. Anticorpi antinucleari – AAN, Ac anti-ADN nativ, Ac anti-Sm, Ac antihistone, Ac anti-
SSA, Ac antinucleosomi.
 Afecţiunea se consideră veridică dacă sunt prezente 4 sau mai multe criterii.
Diagnosticul diferenţial al LE cutanat.
Tradiţional, se face diagnosticul diferenţial cu:
1. Rozaceea;
2. Dermatita seboreică;
3. Tinea facies;
4. Sebopsoriazisul (psoriazisul feţei şi/sau scalpului);
5. Pseudopelada de diferite origini;
6. Sarcoidoza;
7. Erizipelul feţei;
8. Lupusul tuberculos etc.
În cazul implicării mucoaselor şi semimucoaselor (aftele lupice, cheilitele lupice), vom ţine cont
de:
9. Lichenul plan;
10. Eritemul polimorf, inclusiv sindromul Rowel (LE + eritem polimorf);
11. Sifilisul (de obicei, cel secundar) etc.
Diagnosticul de laborator.
1. Analiza sângelui. În LEC discoidal, devierile hematice pot să lipsească o perioadă îndelungată
de timp (3-6 luni, uneori şi mai mult). Ulterior însă, pe măsura avansării bolii → tendința
spre anemie, leucopenie, trombocitopenie, VSH accelerat, hiper-γ-globulinemie, creşterea
CIC, scăderea nivelului complementului total şi ale unora din fracţiunile acestuia (C2, C3, C4),
identificarea auto-Ac menţionaţi anterior, prezenţa celulelor LE, prezenţa factorului
reumatoid (Waaler-Rose), uneori reacţii serologice fals pozitive la sifilis;
2. Analiza urinei. De asemenea, multă vreme fără devieri majore. Cu timpul se constată →
albuminurie, cilindrurie, hematurie;
3. Investigaţii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice etc. Modificări
specifice pentru afectarea altor organe şi sisteme: lupus cardite, lupus pulmonite, lupus
hepatite, lupus nefrite, lupus meningite, lupus vasculite etc.
Examenul histologic.
Epidermul este subţiat, cu atrofia stratului malpighian, cu degenerescenţă hidropică a celulelor
stratului bazal, cu fenomene de hipercheratoză şi paracheratoză (o explicaţie la prezenţa dopurilor
cornoase foliculare).
 Dermul este edemaţiat, cu infiltrat inflamator perivascular şi perianexial, cu vasodilataţie şi
degenerescenţă fibrinoidă. Imunofluorescenţa directă evidenţiază depozite de IgG (mai puţin IgM şi IgA)
şi complement la nivelul joncţiunii dermo-epidermice – fenomen numit „banda lupică”.
Principii de tratament.
1. LE acut şi subacut:
a) Glucocorticosteroizii. Se administrează prednisolon 1-1,5 mg/kg/corp/zi timp de 2 luni, după
care se scade la 0,5 mg/kg/corp/zi până în luna a 6-ea. Mai departe se tatonează doza de întreţinere,
care să menţină în limite normale VSH-ul, titrul auto-AC şi complementul seric. Doza de întreţinere
ideală este de 10-15 mg/zi. După 2-3 ani, dacă nu s-a produs nici o recidivă, se poate reduce doza la 10
mg peste o zi, timp de mai mulţi ani. În formele foarte grave, corticoterapia poate fi introdusă “în bolus”
sau sub formă de “puls-terapie”, câte 500-1000 mg prednisolon în 24 ore, timp de 3-5 zile, apoi se trece
la GCS per os.
b) Citostaticele. Dacă după 2 luni de tratament nu se observă o remisiune clinică şi biologică, se
administrează imuran 3 mg/kg/corp/zi sau ciclofosfamidă 2 mg/kg/corp/zi. Cura de citostatice nu
trebuie să depăşească 2 luni la bărbaţii tineri şi 6 luni la femeile fertile, deoarece produce modificări
ireversibile la nivelul gonadelor. Un alt citostatic, ciclosporina, nu se utilizează decât în formele
rezistente la GCS sau în cazurile ce necesită doze mari de prednisolon. În caz de nefropatie lupică
ciclosporina nu se utilizează.
c) Plasmafereza. Se recomandă în cazurile foarte grave când eficacitatea GCS rămâne incertă.
2. LE cronic.
Pentru uz sistemic:
a) Antimalaricele sau antipaludicele albe de sinteză (efect imunodepresant minor + efect
fotoprotector). Se administrează delaghil 250 mg sau plaquenil 200 mg, câte 1 tab.x2 ori în zi, timp de
3-4 săptămâni, apoi câte 1 tab. în zi, timp de 3-4 luni. După care urmează o pauză, iar la începutul
următorului sezon cald (martie, aprilie) se face din nou o cură în scop profilactic. Efecte adverse
posibile: keratopatii, retinopatii, iată de ce pacienţii vor fi examinaţi periodic la oftalmolog.
b) AINS. Se administrează AINS care inhibă: COX-1 (indometacina, naproxenul, ibuprofenul,
piroxicamul); COX-2 (meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul); COX-1 şi COX-2
(diclofenacul). Mod de administrare (în dependență de gravitatea cazului): per os, i/m, per rectum etc.
c) Vitaminoterapie. Se administrează (cu scop vazodilatant și hipofotosensibilizant) acid nicotinic
(sinonime: niacina, vitamina B3, vitamina PP), de obicei i/m în doze crescânde (megaschemă). De
asemenea, se recomandă vitaminele A, E, C (cu efect epidermotrop, antioxidant și antiapoptozic), grupul
B. Sunt binevenite complexele “multivitamine (A, E, C, B) + minerale (Zn, Mg, Se)”.
 Dacă remediile menţionate mai sus se dovedesc ineficiente sau puţin eficiente, se recomandă
următoarele grupe de preparate (aşa zisa “terapie de rezervă”):
a) Corticoterapie generală. Prednisolon, în doze moderate (30-40 mg/zi), timp de câteva
săptămâni, cu scăderea treptată a dozei, până la suspendare totală.
b) Retinoizi. Acitretine sau isotretinoin, câte 0,3-0,5 mg/kg/ corp/zi. Dă rezultate bune la 75% din
cazuri, mai ales în formele clinice de LE cu hiperkeratoză pronunţată (LE verucos).
c) Citostatice. Metotrexat, câte 10-15 mg/săptămână. Există studii care recomandă interferon α 2
în doză de 15-30 milioane unităţi i/m sau s/c.
Pentru uz local:
Creme fotoprotectoare (salol, hinină, acid paraaminobenzoic, oxid de zinc) – dimineaţa; creme
cu steroizi și keratolitice (Elocom, Advantan, Betasal, Diprosalic) – seara.
Măsuri generale pentru bolnavii cu LE: dedramatizarea noţiunii de lupus, evitarea surmenajului,
evitarea expunerii la soare sau folosirea unor haine/chipiuri speciale, reangajarea în câmpul muncii,
evitarea contraceptivelor orale etc.